Тазовое предлежание плода: причины, упражнения для переворота ребенка, особенности родов. Ягодичное предлежание плода

О том, что такое тазовое предлежание плода, или ТПП, вероятно, слышали многие, но что именно имеется в виду? В медицинской практике встречаются многие случаи, одни из них происходят чаще, а другие - достаточно редко. Беременность здесь не является исключением - сколько необычных родов было принято акушерами, что впору можно сочинить целый роман, причем в нескольких томах.

Но тема нашей статьи касается именно положения ребенка накануне родов. Коснемся того, каким оно должно быть и какими последствиями грозит его неправильная позиция. А также разберем особенности положения вниз ногами, что можно сделать в этом случае.

Общие сведения о тазовом предлежании

Беременность представляет собой сложный физиологический процесс, предсказать течение которого невозможно. До определенного момента времени ребенку в утробе матери свободно, и он может плавать, как ему захочется. Однако по мере его развития он подрастает, и места становится все меньше. В связи с этим он занимает определенное положение и остается в таком состоянии до самых родов.

В некоторых случаях ребенок до 35 недель может несколько раз сменить свое положение в матке, которое в медицинской практике именуется неустойчивым. Однако к более позднему сроку он занимает определенную позицию, и в большинстве случаев его голова при этом направлена вниз. Это зовется головным предлежанием. Но иногда он может принять положение ножками вниз, что, в свою очередь, зовется тазовым (или ножным) предлежанием, что нежелательно. Ниже для наглядности есть фото тазового предлежания.

Специалисты в области акушерства и гинекологии подобное положение ребенка считают патологией, поскольку это усложняет протекание не только самой беременности, но и непосредственно родов. Зачастую это становится одной из основных причин отклонений в детском развитии.

Существует теория, согласно которой имеется зависимость между развитием вестибулярного аппарата ребенка и его позицией в матке. Поскольку этот орган равновесия на ранних сроках беременности пока еще только на стадии развития, то патологию диагностировать невозможно. Выявить ее у ребенка можно лишь после его рождения.

До наступления 33-34 недели ребенок может активно и беспрепятственно двигаться. В этом случае тазовое положение выявляется у 35% беременных. Что касается предродового периода, то подобного рода патология встречается у 4% беременных женщин.

Виды патологии

Что характерно, как и у практически каждого заболевания, у тазового предлежания имеется несколько видов, причем каждый из них подразделяется еще на подвиды. К ягодичному предлежанию относятся следующие:

• В чистом виде - из всех случаев тазового или ножного предлежания данный подвид наблюдается у 75% беременных. К малому направлены лишь ягодицы ребенка, в то время как его ноги располагаются вдоль тела.
• Смешанная патология - здесь ноги плода согнуты и вместе с ягодичками устремлены к выходу матки. Такая поза встречается в 20-24% случаев.

У ножного предлежания на один подвид больше:

• Полное - к области женского таза обращены обе ноги плода.
• Неполное - в этом случае лишь одна нога занимает неправильное положение.
• Коленное - такой подвид является рекордсменом по количеству зарегистрированных случаев - всего лишь 0,3%. Здесь уже к тазу повернуты колени ребенка.

Как отмечают многие специалисты, тазовое предлежание плода на 32 неделе беременности считается самым опасным, поскольку может спровоцировать выпадение пуповины либо конечностей ребенка. Не исключается также и асфиксия при родах. Если размер таза женщины отличается внушительными размерами, то при простом ягодичном предлежании в ходе родов осложнений не возникнет.

Причины нехарактерного положения плода

Зачастую врачи не в состоянии выяснить, по какой именно причине ребенок принимает нежелательное положение перед родами. Тем не менее некоторые факторы выделить можно. С точки зрения современной медицины к ним можно отнести генетическую предрасположенность. Иными словами, если будущая мама сама родилась в таком положении, то и ее дети могут родиться таким же образом. В то же время эта теория пока мало изучена, хотя многие акушеры в последнее время тоже придерживаются именно ее.

Установить точную причину тазового предлежания ребенка очень трудно. Практически всегда найдется одно или два обстоятельства, ведущие к этому. То, какую именно позу принимает ребенок, зависит от множества факторов, причем как в отношении плода, так и его мамы. Рассмотрим для начала так называемые материнские причины, а потом коснемся некоторых особенностей развития плода.

Проблемы с маткой

Среди основных причин неправильного предлежания ребенка в утробе матери - отклонения в развитии детородного органа. К характерным из них можно отнести седловидную матку, двурогую матку и удвоение детородного органа. В некоторых случаях такие патологи выявляются именно во время беременности.

Не редкостью является и миома матки. В частности, речь идет о больших размерах доброкачественной опухоли, что чисто на механическом уровне создает препятствие для переворота ребенка вниз головкой. Не менее серьезную опасность представляют миоматозные узлы, которые прорастают в полость матки.

Еще одна причина тазового предлежания ребенка - это снижение тонуса матки и ее сократительной способности. Такое состояние характерно для тех женщин, которые уже рожали, причем не единожды, и в их анамнезе зафиксированы случаи абортов или процедуры выскабливания. У тех женщин, которым прошлось делать кесарево сечение (КС) либо миомэктомию, остаются рубцы. В результате сократимость средней мышечной оболочки стенки матки снижается, и ребенку сложнее принять «удобную» позу.

Предлежание плаценты тоже играет важную роль. Под этим понимают которое может быть полным или частичным. При нормальных условиях зев должен быть свободен, а плацента - располагаться не ниже 7 см от внутреннего зева. Его перекрытие создает ограничение по растяжению нижней части матки. У ребенка также мало возможностей для необходимого переворота.

"Вина" пуповины

Причиной тазового предлежания плода может явиться длина пуповины. И если она короткая - меньше 40 см, то чисто механически это тоже создает проблемы для перемещения плода в полости матки. Но если ее длина находится в пределах нормы, то не исключены случаи самопроизвольного обвития пуповиной. Нередко это может произойти на сроке беременности от 23-й до 24-й недели. В этом случае ребенок не может выполнить переворот по причине механического натяжения петли пуповины.

Околоплодная жидкость

В некоторых случаях причина тазового положения плода может заключаться в многоводии или маловодии.

При многоводии из-за увеличения количества околоплодной жидкости создаются предпосылки к многократной смене положения плода в полости детородного органа. В течение всего периода беременности ребенок рискует принять позу вниз ногами. Но, помимо этого, есть и другой не менее опасный риск: пуповина может обвиться не только вокруг тела ребенка, но и шеи.

При маловодии количество околоплодной жидкости, наоборот, снижено, что тоже создает помехи для свободного передвижения плода в полости матки и приводит к тазовому предлежанию. У него просто нет возможности принять необходимое и единственно правильное положение - головкой вниз.

Здесь же можно рассмотреть один интересный случай, когда ожидается появление не одного малыша, а нескольких. Речь идет о многоплодной беременности. При двойне практически всегда один ребенок располагается как нужно (голова направлена вниз), а у другого книзу обращен уже таз. То же самое касается и тройни.

Опять-таки, это обусловлено ограничением пространства в полости матки. С рождением первого малыша родовые пути расширяются, в результате этого проблем с продвижением второго ребенка не возникает.

Костная структура

При анатомическом сужении таза либо деформации костей у женщины плоду тоже довольно трудно принять нужную позу. Такая особенность в анатомии женщины может наступить вследствие травм или перенесенного какого-либо заболевания. Зачастую его провоцирует рахит, туберкулез костей или же выраженный сколиоз.

Некоторые особенности развития плода

Самая главная сложность при тазовом предлежании - кесарево сечение, лишь в некоторых случаях можно обойтись без него. Но об этом немного позднее, а пока, как и было обещано, затронем те особенности внутриутробного развития ребенка, из-за которых он не может принять нужное положение. Прежде всего, это касается пороков развития плода, причем они должны иметь выраженный характер.

К примеру, бывает увеличение щитовидной железы либо же случаи гидроцефалии, когда голова ребенка превышает допустимые размеры. К счастью, такая аномалия встречается довольно редко, а обнаружить ее не составит труда с помощью УЗИ. А данное исследование, как известно, отличается высокой достоверностью. И если подобный или какой-либо другой случай с яркой выраженностью диагностируется, принимается решение о прерывании беременности в связи с медицинскими показаниями.

Если размеры плода маленькие, то он свободно может «барахтаться» в утробе матери, как ему вздумается. Обычно это может говорить о задержке внутриутробного развития.

Возможные последствия

К каким осложнениям может привести нежелательное положение ребенка? Может, все не так плохо, как кажется, и роды при тазовом предлежании пройдут гладко? Тут сразу стоит уточнить, что поза ребенка, при которой у него ноги направлены вниз, таит в себе серьезную опасность, причем не одну. В большинстве случаев именно ножное предлежание провоцирует угрозу преждевременных родов. Помимо этого, может развиваться гестоз или фетоплацентарная недостаточность.

В результате это негативным образом влияет на формирование многих систем организма, включая нервную и эндокринную. Также такие состояния нередко служат причиной снижения количества околоплодных вод, гипоксии плода, нарушения его развития.

Только этим все далеко не ограничивается, до родов при тазовом предлежании плода могут быть и следующие случаи:

• Ближе к окончанию срока вынашивания отстает в развитии продолговатый мозг, работа гипофиза нарушается.
• В яичках или яичниках, в зависимости от пола ребенка, может начаться кровоизлияние. В некоторых случаях отекают ткани организма, в результате чего герминогенные клетки погибают. В итоге это приводит к азооспермии (мужскому бесплодию в тяжелой форме), гипогонадизму (недостаточность яичек вследствие снижения уровня половых гормонов) и прочим патологиям.
• Существенно ограничивается поступление необходимого «живительного» газа к плоду, вплоть до кислородного голодания.
• Сердце начинает работать в учащенном режиме.
• Как особенно тяжелый случай - развитие ДЦП.

Однако это все может грозить плоду еще в утробе матери. Но если риск преждевременных родов миновал, то после появления ребенка ему становится очень трудно адаптироваться к окружению. Многие отзывы о тазовом предлежании это подтверждают. Антистрессовая устойчивость заметно снижена.

Тем не менее, каждой беременной женщине необходимо учитывать, что ножное предлежание плода на сроке до 34-35 недель еще не является патологией.

Признаки тазовой патологии

Самостоятельно определить тип ТПП довольно сложно, тем не менее есть единственно достоверный признак - это толчки, которые ощущаются лишь в области низа живота, тогда как в других отделах они выражены меньше или вообще отсутствуют. Еще один признак, по которому можно судить о ТПП, - это сердцебиение ребенка. При головном предлежании оно четко выслушивается ниже пупка, в то время как при обратном положении плода работа сердца ощущается на одном уровне с пупком либо выше него.

Как показывает практика, многие беременные женщины даже не подозревают о ТПП, лишь в ходе проведения диагностических исследований выявляется тазовое предлежание плода на неделе 32-й или на другом сроке. Вдобавок, как теперь уже понятно, аномальное положение ребенка отрицательным образом сказывается на нем. Поэтому необходимо планово посещать женскую консультацию и не отказываться от необходимого обследования.

Диагностирование ТПП

Чтобы установить точное положение ребенка в полости матки, применяют несколько способов:

• наружное обследование (пальпация живота);
• исследование влагалища;
• проведение УЗИ.

При наружном осмотре врач ощупывает живот будущей матери для определения смещения головки ребенка относительно дна матки. Она в этом случае располагается выше нормы. Также выявляют и прочие признаки ТПП. Однако в некоторых случаях пальпация живота не даст результата. Это касается тех женщин, которые отличаются более полным телосложением либо хорошо развитыми брюшными мышцами. Также сюда можно отнести двойную беременность, повышенный тонус матки.

В ходе исследования влагалища можно обнаружить мягкое и крупное образование непосредственно у низа детородного органа, коим являются ягодицы ребенка.

Окончательно убедиться в точности диагноза и необходимости проведения кесарева при тазовом предлежании можно при помощи УЗИ. Помимо ягодичного предлежания, данное исследование позволит выявить и прочие признаки:

• Снижение околоплодных вод.
• Характер прикрепления плаценты.
• Смещенное положение головки.

В некоторых случаях врач может назначить дополнительное обследование наподобие допплерографии и КГТ. Это позволит установить функциональное состояние ребенка.

Что делать будущей маме?

Что остается делать женщине, если обнаружено, что ее ребенок занял нежелательную позицию, а до родов остается немного? Неужели нет никакого выхода?! Не стоит отчаиваться! Как известно, ребенок самостоятельно принимает нужно положение, готовясь к родам, что обычно происходит с наступлением 5-го месяца беременности.

Но если в ходе планового обследования на более позднем сроке (более 35 недель) он по-прежнему находится ножками вниз, необходимо принимать меры. Только впадать в панику не следует, так как стресс не идет на пользу ни малышу, ни самой матери. К тому же пока время еще есть.

Помимо регулярных посещений гинеколога и прочих нужных обследований на предмет тазового предлежания плода, что делать можно еще? Следует соблюдать режим дня. В частности, необходим полноценный и спокойный сон, в течение дня надо больше отдыхать, избегать стрессовых ситуаций. А что касается питания, то необходимо придерживаться дробного рациона. То есть принимать пищу небольшими порциями, но часто в течение дня.

Медицинское сопровождение

Особенности ТПП таковы, что при нехарактерном положении ребенка в утробе матери нужно пристальнее следить за протеканием беременности. С приходом 38-39 недели ей будет предложена госпитализация в клинику с целью определить дату и метод родоразрешения. Само обследование состоит из нескольких плановых пунктов:

• Первым делом изучается история болезни женщины и ее прошлые беременности, если таковые были.
• Исследуется общее состояние будущей матери, причем не только физическое, но и эмоциональное.
• При тазовом предлежании плода на поздних неделях беременности уточняется более точный ее срок на основе полученных данных ультразвукового исследования и даты последней менструации.
• Определяется характер тазовой патологии (ягодичное либо ножное предлежание), степень готовности шейки матки к родам, состояние плаценты и плодного пузыря.
• Определяются размеры таза женщины.
• Оценивается состояние развития ребенка. То есть выясняется его вес, количество околоплодной жидкости, имеются какие-либо отклонения и прочее.
• Также определяется пол ребенка и степень разгибания головы. Что характерно, мальчики сложнее всего переносят родовой стресс.

На основе полученных данных в ходе этих исследований выбирают тот или иной способ родоразрешения.

Эффективная методика

Что еще может помочь в ситуации тазового предлежания? Как перевернуть ребенка, чтобы не было опасных последствий?

Для этого существует целый комплекс упражнений:

• «Мостик». Для этого упражнения нужно выбрать плоскую поверхность - кровать, диван, но все же лучше пол. Нужно будет лечь, после чего под поясницу положить 2 или 3 подушки, при этом таз будет выше головы на 20-30 см. Оставаться в этом положении надо 10-15 минут. Делать упражнение следует 2-3 раза в день перед едой. В этом случае голова ребенка начинает упираться в дно матки, в результате чего у него возникает чувство дискомфорта, и он начинает поворот, чтобы устранить его.
• Дыхание. Следует принять исходное положение, расставив ноги на ширине плеч, руки должны быть опущены. На вдохе поднимать руки, обращенные ладонями вниз, до уровня плече. Одновременно с этим нужно подниматься на носки, слегка прогибая поясницу вперед. После этого можно медленно опускаться. Повторять по 4 раза за подход.
• Не менее эффективна гимнастика при тазовом предлежании под названием «Поворот». Для этого упражнения нужна твердая поверхность, опять-таки, выручит пол. Нужно принять положение лежа и повернуться на тот бок, в сторону которого обращена спинка ребенка. Согнуть и прижать к себе ноги и полежать таким образом 5 минут. После этого следует глубоко вдохнуть, выдохнуть и повернуться на другой бок через спину. Тоже полежать в течение 5 минут и выполнить вдох-выдох. Дыхание должно быть свободным и ровным. В зависимости от положения плода надо выпрямить ту ногу, что снизу (при поперечном) или ту, что сверху (при тазовом). Теперь на каждом вдохе ее следует прижимать к животу, а на выдохе выпрямлять. Движения выполнять следует медленно и в течение 10 минут.
• «Мостик-2». Снова принять положение лежа, стопами упереться в пол, руки должны быть вдоль тела. Совершая вдох, поднимать таз вверх, задержаться на несколько секунд, на выдохе опускать его. После этого на следующем вдохе следует напрячь мышцы промежности, а при выдохе - расслабить. Повторить этот комплекс несколько раз.

Все эти плода необходимо выполнять именно в том порядке, в каком они приведены выше. В этом случае мышцы будут плавно включаться в работу, что позволит избежать резкой перегрузки организма. В том случае, когда ребенок повернулся как нужно, следует продолжать выполнять лишь последнее упражнение в качестве профилактики до самых родов. По мнению многих специалистов, эффективность такого метода составляет 75%.

Особенности родов при ТПП

В тех случаях, когда на 38-й неделе беременности ситуацию не удалось исправить, женщина направляется в стационар и, в зависимости от ситуации, вбирается оптимальный способ родоразрешения. Это могут быть естественные роды, к чему стремится каждая мама, или же хирургическое вмешательство (кесарево сечение).

Оба способа отличаются своими показаниями. Поводами для кесарева при тазовом предлежании могут служить:

• Предлежание ножного либо ягодичного (смешанного) характера, учитывая, что это первые роды.
• Масса плода менее 2 кг либо больше чем 3,5 кг.
• Низкое расположение плаценты.
• Расширенные вены в районе половых органов.
• Анатомическое сужение таза.
• Наличие гестоза.
• Миома матки или прочие отклонения в ее развитии.
• На детородном органе имеется рубец.
• Первородящие женщины 30 лет и старше.

Естественные роды могут пройти без осложнений, если:

• Размеры таза позволяют беспрепятственно проходить ребенку по родовому пути.
• Женщина и ее ребенок находятся в удовлетворительном состоянии.
• Организм женщины полностью готов к родам.
• Только ягодичное предлежание.

В том случае, когда выбор будущей матери пал на естественные роды при тазовом предлежании, женщине необходима специальная подготовка. Для этого назначается прием седативных и общеукрепляющих препаратов, включая спазмолитики. При этом врач должен контролировать курс медикаментозной терапии! В подготовке нуждается и шейка матки. Это проводится с помощью специальных инъекций и гелей, которые вводят во влагалище. Но если шейка матки по-прежнему закрыта, то проводится операция.

Неправильное положение ребенка в полости матки не является приговором - женщина может родить, согласно природным законам. Однако при существующей угрозе как в отношении матери, так и ребенка, ничего не остается, как прибегнуть к КС.

В качестве заключения

Тазовая патология - это тот случай беременности, когда многое зависит от действий не только самой женщины, но и медицинского персонала. Задача акушеров-гинекологов заключается в неусыпном и постоянном контроле за пациенткой, назначении полезных и специальных упражнений. Результатом таких совместных действий станет рождение здорового ребенка.

Ну и самое главное - не стоит впадать в панику, если врач поставил неутешительный диагноз - "тазовое предлежание". Что делать в этом случае, подскажет специалист. Также каждой будущей матери стоит читать полезную информацию не только касательно темы данной статьи, но и как протекает беременность в целом. Недаром есть одна хорошая поговорка: предупрежден - значит, вооружен!

Тазовое предлежание плода - размещение ребенка вдоль полости матки, при этом ножки и ягодицы направлены в малый таз. Некоторые женщины делают различные упражнения при тазовом предлежании плода, но без рекомендаций лечащего врача такие мероприятия не рекомендуются.

Примерно на 20 неделе ребенок в утробе переворачивается, то есть принимает позу головкой вниз, спинка его обращена в левую сторону. Такое размещение плода правильное, называется головное предлежание. В такой позе рождаются все дети, за исключением 10 %.

Этиология

Существуют различные причины формирования тазового предлежания плода. Препятствовать правильному положению плода в матке могут такие факторы:

• наличие миомы в нижнем отделе матки;
• неправильная форма таза (особенно если таз узкий);
• наличие новообразований внутренних органов таза;
• заболевания: цефалоцеле, и другие;
• низкое положение и .

Слишком высокий мышечный тонус нижнего отдела матки и низкий в верхнем сегменте. В такой ситуации головка отворачивается от таза и поворачивается к верху матки. Такое сокращение мышц матки, особенно в третьем триместре, возникает из-за неправильно развитого органа. Это может случиться вследствие его воспалений, частых выскабливаний, большого количества родов, тяжелых родов.

Негативное действие на тонус мышц матки оказывает рубец, образовавшийся после проведения кесарева. Есть еще причина, влияющая на такое положение - большая активность плода, которая может начаться при:

• большом объеме околоплодных вод;
• задержке физического развития;
• недоношенности.

Малая подвижность происходит при таких состояниях:

• изменение формы органа при развитии аномалий;
• небольшое количество околоплодной жидкости;
• обвитие плода пуповиной, пострадать может любая часть тела;
• слишком короткая пуповина.

Учеными были проведены некоторые наблюдения, в ходе которых был установлен такой факт: если женщина была рождена в тазовом предлежании, тогда в период вынашивания плод примет такую же позу. Это говорит о том, что одна из причин - генетическая предрасположенность. Ныне ученые еще не до конца изучили этот вопрос.

Если последующая беременность у женщины протекает на фоне тех же негативных факторов, что и предыдущая, тогда риск повторного появления патологии очень высок.

В некоторых случаях бывает тяжело установить причину такого положения малыша, кроме того, факторы могут сочетаться.

Но все же основными причинами тазового предлежания называют:

• узкий таз роженицы, имеющий неправильную форму;
• патологические изменения органа, например, сформированный рубец, патология развития, воспаления;
• наличие новообразований;
• болезни, при которых происходят сбои в вегетативной нервной системе;
• частые выскабливания, многочисленные и сложные роды;
• отсутствие или избыток околоплодных вод, задержка физического развития плода, кислородное голодание.

Несмотря на это, ребенок все же старается занять наиболее удобное для себя положение, кроме того, выбранную позу ему «подсказывает» инстинкт самосохранения.

Классификация

Тазовые предлежания в акушерстве делят на ягодичные и ножные:

1. Ягодичные. Только ягодичное, то есть неполное - это означает, что только ягодицы малыша направлены в сторону таза, ножки будут вытянуты вдоль тела. Такое положение - предлежание плода тазовое продольное, наблюдается в семидесяти процентах случаев.
2. Смешанное ягодичное.Означает, что ко входу в таз развернуты не только ягодицы, но и ножки, которые согнуты в коленях и тазу. Такое положение плода встречается у двадцати трех процентов рожениц.

Ножные (наблюдаются у десяти процентов беременных) разделяются на такие подвиды:

• полное, когда к тазу развернуты обе ноги;
• неполное - только одна ножка;
• коленное - к тазу направлены колени малыша (такое предлежание встречается в 0,3 процентах случаев).

Классификация проводится на основании особенностей, которые вызвал биомеханизм начавшихся родов.

Если у плода предлежание ягодичное, таз роженицы не узкий, тогда женщина может родить самостоятельно, без осложнений. Когда предлежание плода ножное или смешанное, необходимо прибегнуть к кесареву сечению, потому что в этом случае прогноз для здоровья и жизни ребенка неблагоприятный.

Ножное предлежание самое неблагоприятное, ведь могут появиться тяжелые осложнения.

Симптоматика

Тазовое предлежание в сравнении с головным более опасно, потому что может случиться:

• самопроизвольный аборт;
• возникнет , то есть произойдет сбой в работе почек, кровеносных сосудов и головного мозга беременной;

Вышеописанные состояния могут повлиять на развитие нервной, эндокринной и других систем малыша. Тазовое предлежание, которое диагностировано на 32 неделе протекающей беременности, начинает замедлять развитие продолговатого мозга. Вследствие этого возникают перицеллюлярный и периваскулярный отеки, истощается один из слоев надпочечников, снижаются защитные реакции плода.

При тазовых предлежаниях у плода развиваются пороки:

• сердца;
• центральной нервной системы;
• желудочно-кишечного тракта;
• опорно-двигательного аппарата.

Если происходят нарушения плаценты в плане кровотока, тогда у плода появляется:

• кислородное голодание;
• учащенное сердцебиение;
• снижается двигательная активность.

Когда начинаются роды при тазовом предлежании плода, у женщины часто снижается интенсивность родового процесса. При смешанно-ягодичном или ножном предлежании проявляются более сложные изменения.

Диагностика

Если беременность протекает нормально, без осложнений, тогда к двадцать четвертой неделе плод переворачивается головкой вниз. Однако в периоде трех месяцев положение может изменяться неоднократно. В это время происходят разнонаправленные сокращения матки, то есть отдельных ее участков. Такие сокращения сохраняют правильный кровоток в матке и плаценте. Изменение позы плода может проходить по нескольку раз в день. Свою окончательную позу ребенок принимает к тридцать пятой неделе. Если это тазовое предлежание, тогда необходимо готовиться к родовой деятельности при такой патологии.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что поставленный диагноз «тазовое предлежание плода» на тридцать пятой неделе будет верным. Если его ставят на более ранних сроках беременности, тогда вывод врача ошибочный. Чтобы диагностировать тазовое предлежание, применяют два вида исследования:

• наружный акушерский осмотр;
• влагалищный осмотр.

При тазовых предлежаниях дно матки находится высоко над лобком, а это нехарактерно для определенного срока беременности.

Во время наружного осмотра врач определяет большую, круглую, твердую и подвижную часть - это головка малыша. При ягодичном предлежании во время влагалищного осмотра врач пальпирует мягкую объемную часть, на ней четко прощупывается паховый сгиб, копчик и крестец. Врач не должен в процессе пальпации определять пол малыша, потому что можно повредить половые органы.

Если предлежание ножное или смешанно-ягодичное, тогда можно нащупать стопы. Их можно отличить от кисти ребенка тем, что легко определяется пяточный бугорок и коротенькие пальчики, которые расположились на одной линии.

Ножные предлежания распознать проще всего. Чаще всего возникают проблемы с определением ягодичного, которое можно спутать с лицевым или лобным.

Чтобы правильно определить предлежание, необходимо провести ультразвуковое исследование. В качестве дополнительной диагностики используются:

• эхография;
• допплерография;
• кардиотокограмма;
• компьютерная кардиоинтервалография.

УЗИ поможет поставить верный диагноз. Эхография определит предлежание плода и его разновидность. Для этого лучше использовать трехмерную эхографию.

Лечение

Беременную с тазовым предлежанием плода определяют в стационар. В основном это происходит уже на тридцать девятой неделе. Специалисты стационара проведут необходимые обследования и подберут способ родоразрешения. Выбор метода проходит только в индивидуальном порядке, потому что зависит от многих причин:

• количество предшествующих беременностей и родов;
• возраст роженицы;
• срок беременности;
• готовность организма к родам;
• размер таза женщины и многое другое.

Нельзя сказать однозначно, что необходимо кесарево при тазовом предлежании малыша. Но если оно сочетается с осложняющими причинами, тогда назначается только операция.

Операция кесарево будет назначена по показаниям, если:

• женщине более тридцати лет, и это первые роды;
• пациентка страдает нефропатией;
• экстрагенитальная патология;
• нарушение жирового метаболизма;
• узкий таз;
• крупный плод, более четырех килограмм;
• нарушение кровотока;
• несовместимость резуса крови плода и беременной;
• тазовое предлежание и ножное предлежание.

Возможны естественные роды при диагностированном тазовом предлежании, если нет никаких осложнений здоровья у матери и будущего ребенка. Малыш должен быть доношенным, некрупным.

Необходимо, чтобы при тазовых предлежаниях механизм родов был самопроизвольным. В первом периоде родовой деятельности беременная должна не вставать с кровати и лежать только на боку, когда определяется позвоночник плода - это поможет снизить риск возникновения осложнений. Сердцебиение плода и сокращение матки в этот период необходимо строго контролировать. Во втором периоде медицинским персоналом проводится пособие. Ребенок рождается в течение пяти – десяти минут. При необходимости проводится разрез промежности.

Рождение малыша естественным путем, если диагностировано ножное предлежание, возможно только у женщин, рожавших ранее, с доношенной беременностью, небольшим плодом. К тому же необходим письменный отказ роженицы от кесарева.

После рождения малышей с тазовым предлежанием им необходимо особое внимание. Кислородное голодание, которое перенесли новорожденные, может дать осложнения на нервную систему. Но если врачи оказали квалифицированную помощь, дальнейшее развитие таких детей не будет отличаться от других.

Возможные осложнения

Ребенок, который был рожден в тазовом предлежании, нередко страдает от осложнений:

• внутричерепные травмы;
• патологии позвоночника;
• нарушение тазобедренных суставов.

Если шея ребенка была обвита пуповиной или малыш наглотался околоплодных вод, необходима реанимация. Сразу после рождения таких детей их должен осматривать невролог.

Что касается роженицы, то после родоразрешения у женщины возникают такие осложнения:

• разрыв или вынужденный разрез промежности;
• разрыв шейки матки;
• разрыв влагалища;
• повреждения тазовых костей.

Как избежать возможных осложнений, подскажет лечащий врач.

Профилактика

Меры профилактики, которые способствуют нормальному родоразрешению, таковы:

• необходимо выявить причины, по которым может случиться тазовое положение плода;
• придерживаться физиологического протекания беременности;
• профилактика лекарственными средствами и своевременное выявление причин, грозящих выкидышем;
• предупреждение крупного плода;
• гимнастика при тазовом предлежании плода;
• заранее сообщить женщине об операции кесарево сечение;
• правильная подготовка женщины к предстоящим родам;
• профессионально проведенные роды;
• оказание особого внимания малышу после родов.

Все профилактические действия направлены на коррекцию нарушений, возникающих в период беременности и родов как у матери, так и у ребенка.

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

• Ягодичные предлежания:

1. Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
2. Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

• Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

1. Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
2. Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
3. Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

• Материнские факторы:

1. – сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
2. Аномалии развития матки ( , седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
3. Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
4. Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов ;
5. Послеоперационный рубец на матке ;
6. Изменение у многорожавших .

• Плодовые факторы:

1. Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
2. Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
3. – из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
4. – анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
5. Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

• Плацентарные факторы :

1. – состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
2. Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
3. – к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
4. – чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

• Пальпация живота при общем осмотре беременной . Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
• При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
• является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

• Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
• В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

• Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
• Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

• Анатомически узкий таз;
• Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
• Рубец на матке;
• Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
• Разгибательное положение головы плода
• Ножное предлежание плода;
• Задний вид тазового предлежания плода;
• Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• Предлежание плаценты или пуповины
• Возраст первородящей старше 30 лет;
• Длительное бесплодие в анамнезе;
• Хроническая гипоксия плода;
• Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

• Хорошее состояние матери и плода;
• Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
• Согнутая головка плода;
• Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
• Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

• Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
• Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
• Аномалии родовой деятельности : первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
• Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
• Преждевременная происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
• Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.

Совсем недавно особое тазовое предлежание ребенка не считалось серьезной патологией в акушерской практике. Но сегодня мнение специалистов, затрагивающее этот вопрос, изменилось. Это связано с вероятностью возникновения осложнений родовой деятельности и достаточно большим процентом врожденных отклонений развития малыша.

Определение и виды

Соответствующее норме, продольное положение плода диагностируется на 25 неделе беременности. Если сравнивать с остальными частями тела, голова ребенка на момент рождения имеет наибольший диаметр. Поэтому с ее проходом во время родов врачи связывают самые большие трудности.

Бывают случаи, когда малыш занимает в материнской утробе не вертикальное, а поперечное положение: его ягодицы или ножки опущены вниз, что чаще всего диагностируется на 26 неделе беременности.

Выделяют следующие виды тазового положения младенца:

1. Ягодичное положение – самый распространенный вид, при котором ко входу прилегают ягодицы младенца, ножки подогнуты к животику, головка ребенка и его ручки плотно прижаты к груди.
2. Смешанное или разнотипное положение, характеристика такого предлежания: ко входу прилегают ягодицы и стопы малыша.
3. Ножное положение – при котором ко входу прилегают стопы обеих ног или одной ножки.
4. Коленное положение – ребенок в утробе будто стоит на коленках. Этот вид отмечается в медицинской практике довольно редко.

В течение всей беременности малыш постоянно переворачивается и меняет тем самым свое расположение. Вследствие чего вертикальное положение плода на 20 неделе может поменяться, и на 29 неделе врач обнаружит тазовое положение. И наоборот, при тазовом предлежании плода на 20 неделе сложно сделать окончательный вывод, что такое положение останется до момента начала родового процесса.

Причины

Каждая роженица должна знать, чем опасно тазовое предлежание плода. Ведь в самом процессе родов могут возникнуть внезапные серьезные осложнения, которые неблагоприятно влияют на здоровье младенца и его мамы. К ним относят: удушье малыша, разрывы родовых путей у матери, повреждение позвоночника или внутричерепные травмы у младенца. С целью избежания нежелательных последствий, нужно постараться помочь ребенку при тазовом предлежании на 35 неделе беременности изменить свое положение.

Причины тазового предлежания плода:

• пониженный маточный тонус;
• различные аномалии женских детородных органов, обнаруженные при диагностировании;
• избыточное и недостаточное накопление околоплодных вод;
• специфические отклонения развития ребенка;
• особенности плаценты.

Чаще всего при тазовом предлежании плода на 37 неделе беременности показано кесарево сечение. Но иногда возможны естественные роды, требующие ежеминутного контроля доктора.

Признаки

Будущая мама не чувствует особенное необычное расположение малыша в своей утробе. При тазовом предлежании плода при беременности у беременной не возникает никаких болевых ощущений или другого дискомфортного состояния. Но этот факт не может означать, что проблемы вовсе не существует.

Признаки тазового предлежания:

• На 34 неделе беременности отмечается более заметное выпирание матки над лобком.
• При тазовом предлежании плода на 30 неделе наблюдается более отчетливое прослушивание сердцебиения малыша в месте пупка матери, а также немного левее или правее от него.
• При тазовом предлежании плода на 33 неделе прощупывается необычное расположение ребенка при исследовании влагалища: прощупывается его копчик при диагностированном ягодичном предлежании, бугорок пяточки и более маленькие пальчики (не такие длинные, как на ручках) при ножном положении.

Специальная гимнастика

На практике, если диагностировано тазовое предлежание плода на 21 неделе беременности, далеко не обязательно такое положение ребенка сохранится до самых родов. К примеру, может наблюдаться изменение положения плода на 34 неделе. Тазовое предлежание плода на 32 неделе можно изменить, делая необходимые гимнастические элементы.

Рекомендуемая гимнастика при тазовом предлежании плода включает в себя следующие действия:

1. Тазовое предлежание плода на 31 неделе можно изменить, если беременная будет делать 10 поворотов или перекатов в лежачем положении с одного бока на другой. Выполнять упражнение нужно трижды в день.
2. На 31 неделе беременности женщине рекомендуется выполнять такое несложное задание: лежа на спине, положить под поясницу небольшую подушку. Спина должна быть поднята примерно на 20–30 см. В заданном положении оставаться от 3 до 12 минут. Выполнять упражнение трижды в день натощак.

Выполнение указанных упражнений при тазовом предлежании плода женщина может начинать с 31–34 недели после разрешения лечащего врача. Возможными противопоказаниями могут быть рубцы на матке после перенесенных хирургических вмешательств, особое положение плаценты, токсикоз на поздних сроках.

Другие способы изменения положения

Помимо специально гимнастики будущая мама может носить бандаж, который также способен повлиять на изменение положения малыша в утробе. Помимо этого, существует мнение, что при данной патологии полезно спать на левом боку.

Если упражнения, не приносят значащий результат и положение плода продольное так и не диагностируется, лечащий врач может посоветовать специально разработанную процедуру наружного поворота малыша. Проводить ее можно под ультразвуковым наблюдением плода на 36 неделе в больничных условиях. При осуществлении процедуры используются специальные вещества, расслабляющие маточный тонус.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3-5 %.

Классификация

Различают ягодичные и ножные предлежания.

• Ягодичные предлежания:
  • чисто ягодичное (неполное) предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги вытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63-75 %);
  • смешанное ягодичное предлежание - во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости 20-24 %).
• Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13 %):
  • полное - предлежат обе ноги плода;
  • неполное - предлежит одна нога плода;
  • коленное - предлежат колени плода (частота встречаемости 0,3 %).

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.

Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, выпадение петель пуповины и мелких частей плода.

Что провоцирует Тазовые предлежания плода

Причины тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из нижеперечисленных.

Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз при:

• миоме матки (особенно в нижнем сегменте);
• анатомическом сужении и аномальных формах таза;
• опухоли яичников и других органов таза;
• гидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;
• предлежаний плаценты и ее низком расположении.

Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в IIIтриместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

Повышенная подвижность плода при:

• многоводии;
• анэнцефалии, микроцефалии;
• задержке развития плода;
• недоношенности.

Ограничение подвижности плода при:

• различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);
• маловодий;
• обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;
• абсолютной короткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний относят:

• аномальные формы и анатомическое сужение таза;
• структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);
• объемные образования органов таза;
• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).
• фетоплацентарная недостаточность и как следствие - аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

Патогенез (что происходит?) во время Тазового предлежания плода

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

• угроза и преждевременное прерывание беременности;
• гестоз;
• фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании.

В 33-36 нед начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37-40 нед. Имеет место перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность нейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное истощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко обнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные кровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в дальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и др.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы плодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади просвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети плодовой части плаценты. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2-3 раза чаще встречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, что проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только изолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус плода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. Наиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном предлежании.

Диагностика Тазового предлежания плода

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22-24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11-13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34-35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза "тазовое предлежание плода" целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая ко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка справа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и возникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании плода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.

Лечение Тазового предлежания плода

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др. Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.

• Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
• Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
• Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
• Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени "зрелости" шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
• Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
• С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода. При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.

Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает "незрелость" шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

• возраста пациентки;
• данных анамнеза;
• срока беременности;
• сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
• готовности организма к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головы плода.

Кесарево сечение

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70 %. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

• ножном предлежании плода;
• заднем виде тазового предлежания;
• разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

• анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
• разгибательное положение головы плода;
• ножное предлежание плода;
• задний вид тазового предлежания плода;
• смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• масса плода более 3500 или менее 2000 г;
• предлежание плаценты и низкое ее расположение;
• предлежание пуповины;
• рубец на матке;
• рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
• устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• тяжелый гестоз;
• гемолитическая болезнь плода;
• задержка развития плода;
• выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
• тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• миома матки больших размеров;
• аномалии развития матки;
• отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
• отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
• перенашивание беременности в сочетании с "незрелой" шейкой матки;
• возраст первородящей старше 30 лет;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
• наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Роды через естественные родовые пути

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полная соразмерность таза матери и плода;
• достаточная биологическая готовность организма к родам;
• наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания;
• согнутая головка плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

При "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейке матки накануне родов для подготовки организма к родам наиболее физиологически обоснованным является применение препаратов на основе простагландина Е2, которые вводят в шеечный канал или во влагалище в виде геля (препидил, простин Е2). При отсутствии эффекта от подготовки шейки матки к родам пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Первый период

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во внимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей реактивности его сердечно-сосудистой системы.

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3-4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3-5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии - на тазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих - от 4 до 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Каждые 2-3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40 % раствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1-2 мл 1 % раствора, агапурин или трентал - 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. Для обезболивания родов возможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со спазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев при использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой деятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

• оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
• установить период родов;
• произвести измерения таза;
• выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
• определить состояние роженицы и плода;
• принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся:

• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• выпадение петли пуповины и мелких частей плода;
• аномалии родовой деятельности;
• затяжное течение родов;
• острая гипоксия плода;
• хорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40-60 % наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 ч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

• Если шейка матки после излития околоплодных вод квалифицируется как "незрелая" или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.
• Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была "зрелой", а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то приступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное введение препарата простагландина F2α (2,5 мг) с окситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для родовозбуждения препарата простагландина Е2. Для внутривенного капельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг препарата разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для профилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10-20 мг седуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой деятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель пуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, затяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить акушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить состояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить вопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены "незрелостью" шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при соблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов в течение 2-3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их биомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет интранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при тазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном порядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, учитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при возникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное родоразрешение.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

• предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
• "незрелая" шейка матки при излитии околоплодных вод;
• развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
• отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
• дискоординация родовой деятельности;
• острая гипоксия плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Второй период

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

• рождение до пупка;
• рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
• рождение плечевого пояса и ручек;
• рождение головки.

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых предлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения отражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости от вида тазового предлежания.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу и образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является крыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры - нижний край лобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками или позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием родовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка плода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.

Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым размером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и обычно к ее разрыву.

Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, препятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает предпосылки для травмы позвоночника.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц (при первой позиции - на левой, при второй - на правой). При ножном предлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого рождения и она имеет округлую форму.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем внутримышечного введения фентанила 0,05- 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 мг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. Однако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его сердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления ножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. Физиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, который выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому каналу.

Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна проводят пудендальную анестезию (0,5-1 % раствор новокаина 10 мл или 1 % раствор лидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но облегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение промежности.

При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. Рассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить спазмолитики (но-шпа 2,0-4,0). Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики слабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина и простина F2α (в половинной дозировке).

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при задержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода.

В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует относить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового ребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной помощи.

Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях плода

Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу.

К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При задержке рождения головы плода используют метод М

Профилактика Тазового предлежания плода

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:

• Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
• Сохранение физиологического течения беременности.
• Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.
• Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
• Использование корригирующей гимнастики.
• Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
• Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
• Эффективная подготовка организма к родам.
• Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
• Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
• Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
• Рациональное ведение послеродового периода.
• Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тазовые предлежания плода

Гинеколог

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем