Какие моральные дилеммы возникают в биоэтике? Этические проблемы репродуктивных технологий Искусственная инсеминация клетками мужа.
Биомедицинская этика - Учебное пособие (Асеева И.А.)
Занятие 6. новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза
Этические аспекты искусственной инсеминации.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали.
Моральные дилеммы суррогатного материнства.
Религия и проблемы репродукции человека.
Литература
Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы / Материалы «круглого стола» // Вопросы философии. 1992, №10; Вопросы философии. 1994, №3.
Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.55-66.
Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.222-241.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.105-122.
Темы рефератов и докладов
Искусственное оплодотворение: плюсы и минусы для человека, семьи, общества.
Последствия экстракорпорального оплодотворения для здоровья детей.
Психологические проблемы суррогатного материнства.
Отношение религии к новым репродуктивным технологиям.
Этические аспекты искусственной инсеминации
Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.
Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».
Технологии репродукции человека таковы:
искусственная инсеминация - искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;
экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;
«суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.
Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.
Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений.
Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.
Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.
С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.
Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.
Экстракорпоральное оплодотворение и вопросы морали
Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.
Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.
Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.
И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».
Моральные дилеммы суррогатного материнства
Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.
В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.
Религия и проблемы репродукции человека
Свое отношение к новым репродуктивным технологиям определяет и Церковь. Для католицизма нет предмета обсуждения, ситуация изначально ясна. Исходя из традиционного для католиков понятия, ненарушаемого естественного закона, отношение к искусственному оплодотворению отрицательное.
В православии рассмотрение проблем, порождаемых новыми репродуктивными технологиями гораздо дифференцированнее. Искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, исходя из интересов ребенка, ибо он лишается возможности воспитаться в полноценной семье и отец неизвестен. Недопустимо искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия мужа, поскольку ложь разрушает узы брака. При наличии согласия мужа некоторые деятели церкви считают эту процедуру возможной. Другие же считают недопустимым всякое зачатие вне естественного полового общения. Особенно серьезные возражения вызывает оплодотворение спермой донора: чуждое вторжение в брачные отношения разрушает супружескую верность.
Однако некоторые авторитетные богословы считают искусственное оплодотворение вполне уместным способом использования медицинских знаний, что позволяет христианскому браку реализовать одну из главных целей – продолжение рода.
Что касается суррогатного материнства, то здесь христианская религия полностью единодушна в своем осуждении этого новшества, и аргументы серьезны. Применение этого метода пренебрегает глубочайшей, древнейшей духовной, эмоциональной связью, возникающей между матерью и младенцем с момента зачатия. Последствия этого разрыва действительно пока совершенно не исследованы. И еще аргумент – ребенок, рожденный суррогатной матерью, обречен на кризис идентичности, кто его настоящая мать.
Фенόмен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики
и асептики (крупнейшие достижения научной медицины ХIХ в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.
Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего – применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Как уже говорилось, в 1959 г. во Франции впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на клиническом, патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.
Смерть мозга – это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая стволовые, при работающем сердце.
Хотя длительность этого состояния всего несколько дней (редко – неделя и крайне редко – две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического и даже философского, а для кого-то – богословского, порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.
Не менее сложные моральные дилеммы возникают и там, где жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения; первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. (в 2010 г. это научное достижение удостоилось Нобелевской премии). И снова перед медициной и обществом встали вопросы уровня морально-этических дилемм: не повлияет ли негативно на институт семьи практика использования донорских гамет (к этой проблеме особенно "чувствительна" религиозная мораль), как повлияет на социальный и моральный статус детей их происхождение
с помощью новых репродуктивных технологий, когда его социальные
и биологические родители не совпадают (имеет ли он право, став взрослым, знать своего биологического отца, свою биологическую мать) и т. д.
Главным из этих биоэтических вопросов, конечно, является вопрос
о статусе эмбриона – признаем мы его уже заслуживающим имени "человек" или речь идет еще только о "потенциальном человеке".
Технология оплодотворения "в пробирке" позволяет осуществить оплодотворение в лабораторных условиях (если говорить точнее – в чашке Петри, а не в пробирке). И далее, когда уже идет процесс клеточного деления новой жизни, человеческий эмбрион остается в лабораторных условиях – до того момента, как примерно на третьи сутки после оплодотворения его перенесут в матку. Этические нормы и стандарты, а в конечном счете – юридическое регулирование этой медицинской практики зависит от решения вопроса о статусе эмбриона.
По сути дела, этот же вопрос находится в центре моральных и философских споров об аборте. Спор Полемика представителей двух альтернативных подходов к решению проблемы аборта, а именно "права женщины на аборт" и "права плода на жизнь", в своей философской части содержит тот же роковой вопрос – признавать ли за эмбрионом или плодом статус "человека".
Пациент с диагнозом "смерть мозга", как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статуса, обладают какими-то существенными признаками живого человека и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.
Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (лат. individum – неделимый, особь).
Зигота (а также морула, т. е. 3-4-дневный зародыш) – это всего лишь клетка (клетки), в которой(-ых) однако содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы исключительно важен с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых двух-трех делений (до этапа 8-клеточного эмбриона) – это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Именно поэтому современная эмбриология обозначает этот первоначальный этап человеческого бытия как "проэмбрион". Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения
"в пробирке". Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее
и разовьется организм-индивидуум), и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма)?
Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза (между прочим, именно благодаря созданию и дальнейшему развитию новейших технологий искусственного оплодотворения современная наука сделала огромный скачок в изучении эмбриогенеза человека), чем точнее
и подробнее мы фиксируем временные точки возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители
и т. д., тем больше мы убеждаемся, что рационально-научный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципе ограничен – на этом пути невозможно определить признаки "человека как такового".
Теперь, наконец, можно ответить на поставленный выше вопрос: почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику
с ее морально-этическими дилеммами? Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек "наполовину жив",
но и "наполовину мертв", эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) – в определенном смысле "уже человек", но в другом, не менее определенном смысле, "еще не человек". Вот почему так трудно разрешимы моральные дилеммы, встающие перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или "пылают страсти" в обществе – разрешать или запретить аборты.
Таким образом, в "добиоэтическую эру" медицина имела дело с "жизнью" и "смертью" как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть "чисто природными", но стали артефактами (заметим, что смерть мозга – это ятрогенное состояние, и вне современного реанимационного отделения
такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1984 г. в нашей стране пациенты с диагнозом "смерть мозга" считались живыми, а с 1984 г. такие пациенты считаются мертвыми, однако такой подход юридически не распространяется на детей (хотя несовершеннолетний в 17 лет в плане физиологии, клинических проявлений имеющейся у него патологии, многих параметров социального статуса и прочего ближе к взрослому, чем к ребенку в обыденном понимании).
Такие же "размытые" границы между определениями "еще не человек" и "уже человек", когда речь идет об аборте. Например, новорожденный, хоть и глубоко недоношенный, хоть и с инкурабельными врожденными уродствами, в силу чего он обречен умереть в ближайшее время, все равно считается "человеком", из чего прежде всего следует его "право на жизнь". А вот эмбрион или даже плод, когда принимается решение об аборте, "права на жизнь" не имеет. Допустим, речь идет о практически доношенном плоде, причем без какой-либо патологии (которому природой уготован запас здоровья, может быть, на очень долгую жизнь), однако
в ситуации санкционированных обществом показаний к аборту его жизнь совершенно легально может быть прервана (ныне действующее российское законодательство допускает по медицинским показаниям аборт "независимо от срока беременности"). Так поступать можно, лишь изначально считая, что как эмбрион, так и плод еще не носят имя "человек". Зыбкость этой философской предпосылки есть гарантия того, что проблема аборта неразрешима, что она обрекает современное общество не только на философские споры, бесконечные биоэтические "за" аборт и "против" него, но
и на социальные напряжения, порождающие общественные движения, гражданские инициативы, связанные с проблемой аборта, и все это находит отражение в политической борьбе партий, депутатских фракций и т. п.
Чтобы более убедительно раскрыть главную особенность биоэтики как науки о моральных дилеммах современной медицины, продолжим анализ проблемной ситуации "смерть мозга". Подчеркнем, что понятие смерти мозга означает "клинический диагноз". Но ведь клинический диагноз ставится только живому человеку. Смерть мозга как смерть человека означает: эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!).
Воспроизведем еще раз исходное определение смерти мозга (которое мы приводили выше): это необратимое отсутствие у пациента, находящегося на ИВЛ, всех функций головного мозга (включая стволовые) при работающем сердце. Подчеркнем, что научные методы клинической диагностики выявляют у таких пациентов отсутствие функций головного мозга. Обратим внимание и еще на одно обстоятельство: при сегодняшнем уровне развития медицины наблюдение десятков, сотен тысяч таких клинических случаев позволяет говорить о необратимости этого состояния.
Однако далее возникает вопрос: что происходит со структурой головного мозга, когда в полном соответствии с "Инструкцией" пациенту поставлен диагноз смерти мозга. Согласно А. Э. Уолкеру: "В случаях смерти мозга данные микроскопического исследования головного и спинного мозга варьируют в широких пределах: от практически полной сохранности ткани мозга до резкой дезинтеграции структур нервной ткани" . Крупнейший отечественный специалист-клиницист по проблеме смерти мозга профессор Л. М. Попова писала: "Достоверным морфологическим признаком смерти мозга является некроз полушарий головного мозга, мозжечка, ствола, I и II шейных сегментов спинного мозга … Процесс заканчивается лизисом мозгового вещества с вытеканием мозгового детрита … Морфологический диагноз смерти мозга может быть поставлен спустя
12–24 ч после установления ее клинического диагноза … Если прошло 5-6 ч после установления клинического диагноза смерти мозга и в условиях ИВЛ наступила смерть в результате остановки сердца, то морфологически в мозге еще не обнаруживается характерных признаков некроза вещества мозга" .
По крайней мере, часть внешних наблюдателей состояния пациента на ИВЛ, которому поставлен диагноз смерти мозга, безоговорочно не согласится, что этот человек уже умер. В самом деле, его тело теплое, на крупных периферических сосудах определяется пульс, у него изредка наблюдаются непроизвольные движения конечностей (спинальные автоматизмы) и т. д. Если же эти скептики будут посвящены в научную сторону дела, в частности, ознакомятся с вышеприведенными суждениями А. Э. Уолкера
и Л. М. Поповой, то их сомнения еще больше укрепятся.
Да, это точка зрения обывателя, однако и с самых строгих научных позиций следует считать, что проблема смерти мозга – открытая научная проблема. И любые вновь открывающиеся научные факты в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как возможные новые "аргументы в защиту жизни".
Таким образом, оценка состояния смерти мозга как моральной дилеммы вытекает из "размытости" границы жизни и смерти, из принципиальной неочевидности "факта смерти" при установлении такого диагноза.
Теперь можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшийся в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся "размытыми", когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, нуждается в биэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, философов, юристов и т. д.). Однако, с нашей точки зрения, знание основ биоэтики должно стать частью общего образования.
Базисное понятие бракаДостоинство официальных заявлений церкви заключается в предоставлении необходимых указаний для всех, кто участвует в общественных прениях. Определяются основные пункты или направления, вокруг которых разворачиваются дискуссии, независимо от их исхода. Но этические позиции церкви не освобождают от необходимости дальнейших уточнений; позиции, которые занимает церковь, не являются специфичными для какой-либо определенной конфессии и не определяются полностью мирским взглядом на мир. Мораль универсальна и потому допускает универсальное общение.
Одна из истин, обсуждаемых в подобных дискуссиях - базисное понимание брака и полового акта.
Те, кто убеждены в фундаментальной связи принципиальных аспектов репродукции с институтом брака, используют эти принципы в составлении протоколов гомогенной инсеминации. Репродуктивная медицина связана этой логикой; она не может провозглашать собственные критерии или нормы. В рамках такого подхода расширение протоколов до квазигомогенной инсеминации становится бессмысленным.
Ответственность за социальный контекст сексуальности и репродукции теряет свое значение. Главным критерием становится забота о ребенке, в первую очередь - предоставление ему семьи в виде стабильной гетеросексуальной пары. Это условие наиболее важно для формирования и развития зрелой и цельной взрослой личности, а также становления его идентичности. В этой связи возникает вопрос к врачу: независимо от легальности процедуры, можно ли подобное допущение интерпретировать как доказательство толерантности к ответственности? Главная цель современных реформ законодательства в сфере наследования, частично касающихся данного аспекта, заключается в защите прав незаконно рожденного ребенка.
Этические возражения усиливаются, если желание выходит за рамки такой социально одобренной позиции. И тогда уже неважно, выражает ли желание иметь ребенка один из родителей или гомосексуальная пара. В любом случае желание удовлетворяется ценой ребенка. Следует отметить, что поддерживающая функция социального контекста игнорируется; ребенок лишается защиты.
Подобное наблюдается, если женщина из-за преклонного возраста частично или полностью утрачивает способность исполнять родительские обязанности. Родители существуют для ребенка, а не ребенок для родителей. Этот фундаментальный принцип обязательно должен учитываться в каждом конкретном случае.
Искусственная инсеминация спермой донора будет и дальше вызывать негативное отношение, так как связана с непреодолимыми затруднениями. Обвинений в сходстве с "супружеской неверностью" можно избежать, так как это понятие содержит элемент предательства со стороны индивида, а предательство далеко не всегда применимо к ситуации искусственной инсеминацией. Подобное ограничение не позволяет полностью преодолеть все контраргументы, которые приводились выше. Они рождаются вследствие разделения двух понятий - генетического и юридического родителя. Сточки зрения процесса зарождения ребенка телесный и духовный аспекты взаимоотношений разделяются, в связи с чем возникает опасность внедрения дуалистической антропологии.
Несомненно, ребенок сталкивается с проблемой неопределенности генетической идентичности.
Приводит ли это к формированию подсознательного страха утраты чувства собственной принадлежности к семье? В конечном итоге самосознание индивида зависит от знания собственного происхождения. Было бы несправедливым отказывать индивиду в удовлетворении такого законного требования, при чем общество также испытывает негативные последствия подобного отказа. В своем совершенно понятном желании иметь детей супруги не должны игнорировать социальной ответственности, которая возлагается на них при рождении ребенка: цена за удовлетворение этого желания - полная утрата чувства гармонии.
Концепция усыновления, которая актуализируется при обсуждении данного вопроса, представляется не более чем семантической уловкой. Эта концепция предусматривает совершенно противоположную трактовку исходного понятия: полная утрата ребенком возможность иметь истинных родителей интерпретируется как предоставление ребенка бесплодной паре. В такой ситуации супруги должны задаться следующим вопросом: является ли усыновление в его классическом понимании полноценной альтернативой желанию иметь собственного ребенка? Тем более что супруги могут просто смириться с судьбой бесплодной пары.
Причем такой подход способствует укреплению супружеских отношений и освобождению энергии, что обеспечивает более близкие и прочные межличностные отношения, выходящие за рамки интимных аспектов брака.
Репродуктивная медицина содержит открытое противоречие классическому учению церкви. Это противоречие касается базисной антропологии полового акта, в первую очередь - проблемы неразделимости двух символических его значений. В течение длительного времени данная проблема служит предметом этической дискуссии, причем в ученых кругах церкви уже подвергается обсуждению и отдельный ее аспект - ответственность родителей. Вопрос заключается в следующем: заслуживает ли процесс произведения потомства, изолированный от двуединого смысла полового акта (что происходит при использовании репродуктивных методик, направленных на устранение гнета бесплодия), подобного осуждения? Становится ли понимание связи между выражением супружеской любви и готовностью к искусственному оплодотворению слишком ограниченным в том случае, если феноменологическая природа полового акта становится главным направлением дискуссии?
Можно констатировать запоздалое установление необходимых различий в понятиях в результате теологических этических дискуссий. Эти дискуссии были направлены на формулирование более гибкой интерпретации собственно человеческой активности. Понятие исключительности полового акта, несомненно, является важным показателем, но ни в коей мере не является критерием для его моральной оценки. Последняя требует учитывать все многообразие факторов и обстоятельств. Если супруги сознательно соглашаются с потенциальными последствиями искусственной репродукции как удовлетворения желания иметь детей, то их решение, несомненно, следует рассматривать как достоверное выражение супружеской любви. Официальное учение объединяет два значения полового акта, тогда как техническая сепарация становится противовесом такому стремлению к объединению. Моральные оценки репродуктивной технологии должны учитывать это обстоятельство. Интерпретация репродуктивных методик в качестве технологической угрозы одному из наиболее спонтанных человеческих актов представляется неадекватной реальному положению вещей.
Забота о психосоциальном благополучии
Главная цель учреждений репродуктивной медицины - благополучие ребенка. В то же время необходимо учитывать также психологические и социальные факторы. Один из них - свобода партнеров в принятии решения обратиться за помощью в институт репродукции: супруги не должны подвергаться репродуктивным процедурам вследствие эмоционального или психологического давления любого рода, иначе, несомненно, возрастает риск негативных последствий для ребенка. Поэтому необходимо, чтобы супруги тщательно оценили возможность и адекватность альтернативных решений проблемы. Партнеры, которые могут непредвзято оценить все возможные альтернативы, достигают более полного понимания собственного желания иметь потомство и родительских чувств.
В этом отношении весьма полезна консультация квалифицированного психолога, особенно если бесплодность угрожает целостности брака. В такой ситуации появление ребенка не может полностью решить проблему, тем более что возникает опасность сублимированного, но вполне реального пренебрежительного к нему отношения. Последнее, в свою очередь, может оказать негативное влияние на последующее развитие ребенка. Возможно, ожидания в сублимированной форме направляются на ребенка, который, даже при всех возможных усилиях, не сможет удовлетворить их полностью. Нежелательные последствия подобных заблуждений прослеживаются во всех аспектах супружеских отношений. Ребенок никогда не станет "средством терапии" для неустойчивых отношений между супругами. Поэтому возможные варианты следует рассматривать на более глубоком уровне; удовлетворение желания иметь ребенка вполне может выступать в ряду различных способов уклонения супругов от необходимости более глубокой эмоциональной или психологической терапии. Ничто не может заменить такой терапии в коррекции эмоционального или психологического дистресса.
Моральная оценка суррогатного материнства в разных его проявлениях представляет более легкой и не требует углубленного рассмотрения проблемы. Беременность не ограничивается физиологическими процессами и, конечно, не должна подвергаться коммерциализации. Между беременной женщиной и будущим ребенком устанавливается глубокая и интимная связь. Эти отношения невозможно разорвать в результате простого соглашения сразу после родов, не применяя откровенно насильственных методов. Более того, нельзя игнорировать тот факт, что разрешение возможных конфликтов вследствие такого разрыва становиться крайне затруднительным. Кто должен принимать решение в случае высокого риска осложненной беременности? Может ли приемная мать нести всю ответственность или генетическая мать также имеет право на участие в принятии решения и, если да, какова степень ее участия? Можно ли предусмотреть потенциальный риск, зафиксировав право отказа в контрактной форме? Можно ли оформить подобный контракт юридически? В этой связи возникают неразрешимые конфликты в отношении ребенка, который, будучи вовлеченным в ситуацию, полностью лишен права голоса. Поэтому моральные аспекты проблемы, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.
Телесная неприкосновенность эмбриона
Логика защиты человеческой жизни привязана к оценке эмбриона как личности. От данного утверждения зависит ответственность за помощь слабому и больному плоду. Этическое решение вопроса указывает, в первую очередь, на ответственность врача, применяющего репродуктивную методику, а также на биолога. Такое решение возвращают к необходимости внимательного рассмотрения термина "логика". Это значит, что обязанность защиты человеческой жизни остается качественно неизменной на всех этапах развития человека, так как речь идет о том, что называют равными правами на жизнь и защиту от физического повреждения. Защиту жизни нельзя ранжировать - это означало бы грубое нарушение логического смысла обсуждаемых понятий.
Из центрального тезиса вытекает множество заключений, все из которых требуют дальнейшего развития. В энциклике "Evangelium vitae" обсуждается проблема "запасного" эмбриона, который оценивается как угроза девальвации ценности человеческой жизни и превращения человека в объект для манипуляций. Сегодня можно возразить, что достижения медицинской технологии снимают необходимость такой интерпретации. Требование переноса по возможности всех эмбрионов, созданных in vitro, в женский организм может быть выполнено, в связи с чем подобные опасения рассеиваются. Само собой разумеется, что супруги должны быть готовы принять факт множественной беременности в случае ее возникновения. Недопустимо сначала спровоцировать опасную ситуацию, а потом уклониться от ее последствий, особенно ценой нарушения неоспоримых прав человека. Никто не имеет права преднамеренно отказать эмбриону в праве на выживание, даже если эмбрион, созданный "in vitro "-технологией, должен получить качественную оценку. С точки зрения обязанности поддержания жизни этот критерий приобретает наибольшее значение. Определение уровня точности для оценки потенциальной способности эмбриона к выживанию составляет практическую проблему. Руководящим принципом в случае сомнений в жизнеспособности должно стать предоставление шанса эмбриону.
В рамках наиболее точного определения категория "личность" может использоваться в отношении эмбриона даже на самых первых этапах его формирования. Таким образом, эмбрион приобретает независимость и, следовательно, обосновывается отказ от экспериментов над человеческим материалом. Понятие индивидуального никогда не ограничивалось исключительным средством достижения конечной цели независимости от собственного "Я". Подобный вариант категорического императива определяет активность исследователей, которые разделяют упомянутые выше антропологические предпосылки. Право внедряться в телесную целостность эмбриона на первых стадиях его развития следует рассматривать именно в этом аспекте. Преднамеренное нарушение или игнорирование телесной цельности эмбриона недопустимо, так как в этом случае ребенок, независимо от его состояния - первый, кого затрагивает процесс терапии - полностью утрачивает свое значение как абсолютного приоритета в достижении поставленной цели. Однозначность подобной позиции может определять строгие ограничения для деятельности исследователя, так нельзя говорить о принятии индивидуумом возможного риска, если индивид не выражает свободного и информированного согласия. Несомненно, позиция эмбриона в данном аспекте остается наиболее слабой и уязвимой.
За этим следует заключение о неприемлемости генетических манипуляций с эмбрионом. В основе такого утверждения лежит понятие права на подлинное генетическое наследование, которое имеет непосредственное отношение к потенциальной возможности лечения эмбриона. В связи с этим затрагиваются не только последствия подобных исследований, но и необходимость защиты от опасных евгенических взглядов. Манипуляции, ранее выполнявшиеся на зародышевом материале, например, смесь спермы от разных доноров, становятся предметом аналогичных опасений. Если такой метод является единственным способом избежать передачи генетических дефектов, супруги должны решить для себя, не слишком ли высока цена за собственное потомство. Очевидно, что эти рассуждения касаются и гамет донора.
Можно возразить, что абсолютную генетическую идентичность полностью верифицировать не удается, а медицинские технологии лишь ускоряют естественный процесс и ничего более. Подобное возражение не представляется убедительным, так как предполагаемый риск не только осознанно провоцируется, но и преципитируется. Остается открытым вопрос обоснованности сходных опасений в случаях определения пола по евгеническим показаниям, так как трудно согласиться с мнением о вреде эмбриону вследствие подобных процедур. Спецификация любого рода - при строгих ограничениях - должна учитывать неопределенную опасность неконтролируемого прорыва заградительного барьера.
Еще один аспект - расширяющееся применение метода микроинъекций (интрацитоплазматические инъекции спермы; ИКСИ) в случаях мужского бесплодия. Можно предполагать манипулятивный характер процедуры: врач произвольно выбирает клетки спермы и вводит их в яйцеклетку, тогда как в естественных условиях невозможно контролировать, какие именно из множества поступающих сперматозоидов достигнут яйцеклетки. Данное опасение не имеет оснований, так как селекция не является целенаправленной. Более того, если бы это было возможным, то подобная помощь в естественных условиях пошла бы только на пользу в достижении поставленной цели, так как могла бы способствовать повышению шансов наступления беременности. Это позволило бы предотвратить врожденные аномалии без нарушения закона и обвинения с позиций натуралистической концепции индивидуума с соответствующими евгеническими взглядами. Такие процедуры также могли бы способствовать отказу от гетерогенной инсеминацией, и ни один из вариантов манипулятивного использования этих процедур не может дискредитировать их адекватного и законного применения.
Ответственность за телесную целостность предусматривает обязанность по возможности максимального снижения риска для жизни. Медицинский исследователь и клиницист работают с природным материалом, который доступен не только для эмпирической научной оценки; они также привносят в данные дополнительные представления, которые выходят за рамки эмпирических показателей и гуманизируют их. Критерием для принятия решения служит не Природа сама по себе, а исходная концепция индивида. Именно в такой перспективе решаются проблемы риска для жизни, которые обязательно возникают. Следовательно, можно считать полностью обоснованным отказ от замораживания оплодотворенных яиц (криогенное консервирование) - за исключением пронуклеарной стадии - в связи с непропорционально высоким риском для благополучия будущего ребенка. Полностью предотвратить все факторы риска невозможно: с этой точки зрения показательна сама Природа, которая всегда амбивалентна и постоянно сопряжена с риском. Теологическая мораль принимает это: ее ментальные категории не могут и не скрывают очевидных фактов реальности.
Введение
Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?
Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.
Российский философ Л. Коноваловаотмечает, что проблемы, с которыми имеет дело медицинская этика, самые насущные и массовые. Это наиболее «драматические» события в жизни человека: болезни, потеря близких, страдания, смерть. Каждый из нас может столкнуться с этими проблемами, врач или нет, неважно, все могут оказаться в эпицентре этого, причем оказаться неподготовленными нравственно. Именно поэтому моральные проблемы, с которыми сталкивается врач, становятся актуальными для философии и этики.
Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.
В «Клятве Гиппократа» говорится «... при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.
Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...»
Но в нашей жизни не все подчиняется юридическим законам. К примеру, нет поправки, которая говорит врачу, что делать, если правда о состоянии здоровья может плохо сказаться на самочувствии больного. К сожалению, артист Евстигнеев умер именно так, когда в Лондоне, перед операцией, ему начали рассказывать, что именно будет происходить. Врач Терри Льюис пришел в палату с листом бумаги: «Вот ваше сердце, в нем четыре сосуда. Три из них забиты полностью, а четвертый - на 90 процентов. Ваше сердце работает только потому, что в одном сосуде есть 10 процентов отверстия». И у пациента не выдержало сердце.
Как же поступать?
Возможно, не стоит говорить пациенту о всей правды. Вот, что пишет аноним на сайте russiansinsweden.blogspot.ru. «Я человек слабый. Я не хочу, чтобы мне в лицо сказали: «Вам жить осталось 2 недели.»Я думаю, со мной сразу инсульт случится. А самое смешное будет, если это окажется врачебной ошибкой. Не те анализы, не туда посмотрели, пробирку не домыли,и т.д.Я за то чтобы мне сказали: положение серьезное, будем лечить, и вы уж, деточка, постарайтесь нам помогать.»
В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).
В древней Индии при обряде посвящения врачей им давали такое наставление: «Даже зная, что жизнь пациента подходит к концу, ты не должен говорить об этом, потому что если ты сделаешь это, то нанесешь удар пациенту и его близким».
С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».
За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.
В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицинская этика» высказана позиция: «Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с нимив отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента».
Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.
Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.
Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».
Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.
Было проведено анкетирование среди студентов Саратовского Государственного Медицинского университета им. В.И. Разумовского. В опросе участвовало 105 человек. 68 % опрашиваемых женского пола, 32 % - мужского.
Результаты
В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)
Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).
Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)
Обсуждение
По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.
1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе - психического.
2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.
