Низкое предлежание плаценты. Беременность и роды при низкой плацентации Низкое плацентарное предлежание при беременности психосоматика заболеваний
В норме плацента крепится в верхней части матки и, когда ребенок рождается, еще некоторое время остается внутри, снабжая малыша кислородом и позволяя спокойно сделать первый вдох. Однако иногда плацента оказывается не на месте - она частично или полностью перекрывает «выход» из матки и, соответственно, ребенок никак не может покинуть «свой дом» первым. Осложнение редкое, но, увы, не экзотическое.
Как же протекают беременность и роды при предлежании плаценты?
Плацента - новый орган беременной
Многие будущие мамы с волнением ожидают рождения малыша, отслеживая его рост по неделям и даже по дням. Но мало кто задумывается, что вместе с малышом внутри женщины появляется и развивается уникальный новый орган - . И орган, между прочим, немаленький - весит целых полкило! Если же говорить о ее функциях, то становится понятно, что не «целых», а «всего» полкило.
Во-первых, она позволяет забрать из крови матери воду, электролиты, питательные и минеральные вещества, витамины, а главное - кислород. Но при этом кровь мамы и малыша не смешивается - не чудо ли?
Во-вторых, удалить из организма малыша все лишнее, в первую очередь - углекислый газ, ведь малыш дышит, хоть и не делает вдохов и выдохов.
В-третьих, плацента вырабатывает (или способствует выработке) различных гормонов: в их числе и хорионический гонадотропин, и прогестерон, пролактин, и эстрогены, и это еще далеко не полный список.
Наконец, плацента - это своеобразный «сторож», забирающий из крови матери полезные вещества (например, некоторые антитела, которые обеспечивают ребенку иммунную защиту с рождения) и не пропускающий вредные.
” Здоровая плацента, которая растет и развивается вместе с ребенком, это залог его здоровья и благополучия. Но она может пострадать, если окажется «в ненужном месте, в ненужное время».
Расположение плаценты: сверху, сбоку, снизу
Наилучшее место расположения плаценты - вверху (там, где располагается дно матки) на задней стенке (сторона матки, «обращенная» к позвоночнику). Почему?
Во время роста матка растягивается спереди и книзу - там ее стенка становится тоньше, кровоснабжение, соответственно, хуже. Передняя стенка матки более уязвима - случайное падение или удар могут прийтись прямо по плаценте, в то время сзади она надежно защищена телом матки и околоплодными водами. Но самое главное, стенка матки растягивается, а вот плацента - не столь эластична. Если она расположена спереди и снизу, то плацента просто «не успевает» за стенкой матки, и постоянно «открепляется».
Чем ниже расположена плацента (особенно если речь идет о передней стенке), тем более она уязвима. Если от ее края до шейки матки остается 5-6 сантиметров, то говорят о - состоянии, требующем особого внимания врачей и самой беременной.
” Однако бывает, что плацента располагается так низко, что частично или полностью закрывает цервикальный канал - «проход» в шейке матки, который должен приоткрыться во время родов.
Если роды будут проходить естественным образом, то первой «родится» плацента. В этот момент прекратится кровоснабжение ребенка, еще нерожденному малышу в буквальном смысле «перекроют кислород». Шансы на выживание при естественных родах - минимальны.
” К счастью, это достаточно редкое осложнение - встречается не чаще 1% от общего числа родов. И только в 20 случаях всех предлежаний наблюдается полное предлежание, когда плацента полностью перекрывает область внутреннего зева.
Почему возникает предлежание плаценты
Когда оплодотворенная яйцеклетка попадает из маточной трубы в тело матки, она естественным образом оказывается в самом ее верху, где и находятся выходы из труб. Обычно прикрепление плодного яйца к стенке матки происходит немедленно, именно поэтому плацента в большинстве случаев оказывается закрепленной сверху, у дна матки.
” Если прикрепление по каким-то причинам не произошло, плодное яйцо под действием силы тяжести опускается все ниже и ниже, пока, наконец, не «отыщет» место, где может закрепиться. Иногда благоприятный участок отыскивается только у внутреннего зева матки - именно там и начинает расти плацента.
Но почему прикрепление не происходит там, где предусмотрено природой? Причина в повреждении внутреннего слоя эндометрия. Это может быть следствием:
воспаления;
операции (аборта, кесарева сечения, удаления новообразований или вросшей плаценты во время предыдущих родов);
новообразований (например, миомы матки)
эндометриоза;
пороков развития матки;
многоплодной беременности.
” Предлежание плаценты редко встречается при первой беременности, однако чем больше у женщины беременностей, тем выше вероятность осложнения.
Как проявляется предлежание плаценты
Расположенная столь неудачным образом, плацента постоянно «отрывается» от растягивающихся стенок матки. Поэтому у таких беременных часты маточные кровотечения. Порой они начинаются уже в первом триместре, а на второй половине срока - практически всегда. Любые сокращения матки (в том числе тренировочные схватки) провоцируют их усиление.
” После частичной отслойки плаценты кровоточит насыщенная кровеносными сосудами стенка матки. У эмбриона, как мы уже упоминали, независимая система кровообращения, и он кровь не теряет. Однако его развития страдает из-за ухудшения снабжения кислородом и питательными веществами.
Также факторами, провоцирующими кровотечение могут быть:
кашель или чихание, провоцирующие напряжение брюшной стенки;
напряжение при дефекации, особенно при запорах;
интимная близость;
гинекологический осмотр;
баня, сауна и горячая ванна.
Болевых ощущений при этом обычно не возникает, часто кровотечение начинается и заканчивается внезапно для самой беременной. Оно может быть как скудным (мажущие кровянистые выделения), так и пугающе обильным.
Развитие беременности при предлежании плаценты
Положение плаценты может меняться в ходе беременности. Ведь это живой действующий орган, у которого одни участки могут отмирать, другие, напротив, разрастаться. К тому же стенка матки может растянуться ниже плаценты, и она, таким образом, поднимется. Важно, чтобы врач контролировал ее положение - обычно это делается при помощи УЗИ на 12-16й, 20-22й и 36-й неделях беременности, но при необходимости врач может проводить исследование и чаще.
” С точки зрения миграции плаценты благоприятно как раз ее расположение на передней стенке матки: она растягивается сильнее и, соответственно, больше вероятность, что и плацента поднимется.
Если же предлежание плаценты сохраняется, то будущей маме это грозит анемией - организму во время беременности и так приходится увеличивать объем циркулирующей крови (примерно на литр), и если необходимо компенсировать еще и регулярную кровопотерю, то уровень гемоглобина может упасть до критического. У малыша, соответственно, возникает гипоксия, которая замедляет его развитие и негативно сказывается на развитии мозга малыша.
Но самое опасное - это, конечно, отслойки плаценты. Чем больше площадь, отделившаяся от стенки матки, тем хуже снабжение малыша кислородом и питательными веществами. В крайнем случае это может привести к внутриутробной гибели плода.
” Если отслоилось не более четверти площади плаценты, то прогноз для ребенка относительно благоприятен. Отслойка более 1/3 площади плаценты чаще всего приводит к гибели плода.
Приблизительно у каждой третьей беременности с предлежанием плаценты наблюдается пониженное артериальное давление.
Предлежание плаценты. Что делать?
Лежать! Это, конечно, некоторое преувеличение, но все же главное правило для беременной с предлежанием плаценты - максимальный покой. Никаких физических и эмоциональных нагрузок (стресс тоже может вызвать спазм матки) и никакой интимной жизни. Тем не менее, если нет регулярных обильных кровотечений, в первой половине беременности женщина может оставаться дома и заниматься несложными бытовыми вещами.
Начиная с 24-й недели беременных с предлежанием плаценты, особенно полным, госпитализируют. Что ждет беременную в стационаре?
Постельный режим. Даже при отсутствии кровотечения его соблюдение жизненно важно для здоровья малыша.
Лечение, направленное на предотвращение любых сокращения матки. Периодические спазмы - это совершенно нормальное явление, а в конце беременности они и вовсе необходимы: так организм готовится к родам. Однако для предлежащей плаценты они губительны.
Лечение анемии и проявлений . Необходимо компенсировать маме и ребенку нехватку кислорода и питательных веществ, возникающих из-за постоянных отслоек плаценты.
” В стационаре беременность стараются по возможности продлить до 37-38 недель.
Как рожать с предлежанием плаценты
Увы, при полном предлежании плаценты возможность естественных родов совершенно исключена. Ведь чтобы освободить путь ребенку, плацента должна полностью отделиться и выйти из матки. А как только он отделится, ребенок лишится кислорода и рефлекторно попытается вдохнуть - попросту утонет во внутриутробной жидкости. Вот почему беременных не выписывают из стационара, даже если у них нет кровотечений. Внезапно начавшееся кровотечение, падение артериального давления, критические показатели гемоглобина - все это прямые показания к экстренному кесареву сечению.
Также кесарево сечение выполняют при наличии рубцов на матке, многоплодной беременности и неправильном положении плода, что особенно часто встречается при предлежании плаценты.
” При неполном (краевом) предлежании плаценты акушер-гинеколог действует «по ситуации». Основным ориентиром становится наличие кровотечения.
Если ребенок расположен правильно, кровотечения нет или оно небольшое, шейка матки готова к раскрытию, то производится вскрытие плодного пузыря. Ребенок опускается и прижимает своей головой плаценту к стенке матки, не давая ей отслоиться. Одновременно малыш давит на шейку матки, заставляя ее раскрываться быстрее. Ели кровотечение не только не останавливается, но даже усиливается, проводится экстренная операция.
” Естественные роды при неполном предлежании плаценты возможно, но в реальности проходят не более чем в 25-20% случаев. Слишком много благоприятных обстоятельств должно сойтись: и правильное расположение ребенка, и прекращение кровотечения под давлением плода, и высокая степень зрелости шейки матки, и активная родовая деятельность.
Еще одна проблема родов с предлежанием плаценты, это… отделение последа после рождения ребенка! Казалось бы, в чем проблема - плацента и так норовила отслоиться на протяжении 9 месяцев. Однако матка после родов сокращается неравномерно. Сильнее всего - верхний отдел, где находится дно матки. А растянутый нижний сокращается гораздо дольше и слабее. Поэтому, во-первых, участки плаценты, которые не отделились в ходе потуг, потом отделяются с большим трудом. А во-вторых, после ее отделения возникают обильные маточные кровотечения, поскольку слабые спазмы «не пережимают» мелкие кровеносные сосуды.
Как избежать предлежания плаценты
Вероятно, если вы только задумались о предстоящей беременности, вам хочется избежать такого неприятного осложнения, как предлежание плаценты. Для этого нужно:
избегать прерывания беременности, особенно медицинских абортов (на сроке до 12 недель), отдавая предпочтение другим способом контрацепции;
вовремя и до конца лечить любые воспалительные заболевания репродуктивных органов;
при наличии гормональных нарушений следовать всем рекомендациям гинеколога-эндокринолога.
К счастью, даже полное предлежание плаценты - не приговор. Акушеры помогут вам выносить и родить здорового ребенка, главное - спокойствие и точное соблюдение всех врачебных рекомендаций!
Подготовила Анна Первушина
Предлежание плаценты, или низкая плацентация при беременности - одно из серьезнейших осложнений во время вынашивания плода. Низкое предлежание плаценты считается аномалией течения беременности и чаще развивается во второй ее половине. Патология характеризуется креплением плаценты в области нижней части матки, в результате чего частично или полностью закрывается внутренний зев органа.
Предлежание плаценты при беременности часто исчезает самопроизвольно, когда она смещается в верхние отделы матки (миграция плаценты), но, в целом, опасность гибели плода остается очень высокой - 7-25%. Ребенок может умереть из-за недоразвития в результате преждевременных родов или острой гипоксии на фоне недостаточности плацентарного кровообращения. Погибнуть из-за патологии может и мать: кровотечение при предлежании плаценты вызывает смерть у 1-3% беременных.
Какую роль играет плацента
Плацента - ткань, сплетенная из сосудов матери и плода и содержащая защитную мембрану (гемоплацентарный барьер). Она формируется ко 2-й неделе беременности, крепясь к стенке матки. Еще около 10 недель плацента растет, развивается и достигает зрелости. Основные функции плаценты (детского места):
- насыщение крови плода кислородом и выведение из нее углекислого газа;
- снабжение плода питательными веществами и удаление отходов его жизнедеятельности;
- продукция гормонов, поддерживающих течение и развитие беременности, а также подготавливающих молочные железы к выработке молока;
- иммунологическая защита плода.
Если расположение плаценты нормальное, она крепко присоединена к задней или боковой стенке матки с переходом на дно органа и отделяется только в родах. Низкое прикрепление плаценты (предлежание) вызывает различные нарушения в течении беременности, и это состояние требует, чтобы больной была оказана неотложная помощь.
Виды расположения и предлежания плаценты
Как уже было сказано, физиологически естественным является расположение плаценты на задней стенке матки и на ее боковых стенках или дне матки. Миометрий этих зон лучше васкуляризован, то есть детское место будет оптимально снабжаться кровью. Изредка детское место прикрепляется к передней стенке матки. Точное место ее закрепления можно узнать при проведении УЗИ в 3-м триместре беременности: расположение плаценты в норме составляет 5 и более сантиметров от внутреннего зева матки.
Основная классификация предлежания плаценты основана на данных УЗИ и включает такие типы:
- Полное предлежание плаценты (окончательное закрытие отверстия шейки матки). Этот вид патологии не позволит ребенку попасть в родовые пути и является очень опасным для матери и плода.
- Неполное предлежание плаценты (частичное закрытие внутреннего зева матки). Такое положение плаценты тоже неправильное, но небольшое отверстие в области шейки матки все же остается. Роды естественным путем в этом случае возможны довольно редко.
- Низкое предлежание детского места. Плацента находится ниже, чем 5 сантиметров от шейки матки, но не закрывает внутренний зев. При такой патологии возможны естественные роды.
Есть еще одна классификация, согласно которой выделяют четыре степени предлежания плаценты:
- Первая - край детского места отдален от внутреннего зева матки на 3 см. и более.
- Вторая - низ плаценты расположен у самого входа в цервикальный канал шейки (частичное предлежание плаценты).
- Третья - нижняя часть детского места закрывает вход в цервикальный канал шейки, но большая часть плаценты находится на задней или боковой стенке матки.
- Четвертая - детское место своей средней частью полностью располагается на внутреннем зеве матки. Отличительная особенность патологии - нахождение равных частей плаценты на задней и передней стенке матки.
По третьей классификации тип предлежания дифференцирует по расположению плаценты в процессе родов. Оно может существовать в таких формах:
- боковое предлежание плаценты;
- центральное предлежание плаценты;
- переднее предлежание плаценты;
- предлежание плаценты по задней стенке матки (заднее).
Почему возникают нарушения в расположении плаценты
Низкая плацентация при беременности может развиваться под влиянием двух групп факторов. Первые из них связаны с особенностями состояния женщины, вторые - с характеристиками плодного яйца.
Причины низкой плацентации, которые зависят от состояния здоровья женщины, могут быть такими:
- хронические воспалительные болезни матки и шейки;
- проведенные операции на матке и наличие рубцовых изменений органа;
- аборты в прошлом;
- наличие миомы матки;
- эндометриоз;
- многократные роды в анамнезе;
- недоразвитие матки или шейки матки;
- многоплодная беременность;
- болезни нервной и эндокринной системы;
- истмико-цервикальная недостаточность.
Отмечено, что неправильное расположение плаценты чаще отмечается у женщин, которые рожают повторно. Среди общего числа патологий у первородящих их доля составляет всего 20%.
Плодное яйцо также может обуславливать нижнее предлежание. Так, различные нарушения прикрепления плодного яйца и несвоевременное его расположение на стенке матки приводит к запоздалому началу процессов формирования плаценты. Иногда плодное яйцо опускается слишком низко на стенке, поэтому происходит неправильная плацентация.
Признаки предлежания плаценты
Симптомы низкой плацентации могут не проявляться клинически при низком расположении плаценты без перекрытия внутреннего зева матки. Обычно полное или неполное предлежание плаценты (3 и 4 степень патологии) выражаются повторяющимися кровотечениями разной интенсивности. В процессе родов кровотечения появляются у 2/3 женщин, во время вынашивания плода - у 1/3.
В большинстве случаев признаки низкой плацентации нарастают постепенно, к третьему триместру, но иногда выделения с кровью появляются уже с первого триместра. Перед кровотечением женщину могут беспокоить ноющие боли в животе и ощущения сокращения матки. При частичном предлежании кровотечения чаще происходят в родах или в конце беременности, при полном - диагностируются внезапно на любом сроке беременности.
Выделения имеют яркий цвет и могут вытекать из влагалища ночью или во время отдыха, но чаще их провоцирует физическая работа, длительное нахождение на ногах, дефекация, половой акт. Симптомы предлежания плаценты из-за частых кровотечений могут выражаться анемией, потерей работоспособности, высокой утомляемостью. Это сильно вредит плоду, ведь он не получает нужное количество кислорода и питательных веществ. Вследствие этого могут развиваться серьезные осложнения патологии, в том числе - выкидыш или преждевременные роды. Кровотечение при предлежании плаценты может случаться и в родах, причем, чем больше степень патологии, тем интенсивнее может быть кровопотеря. В этом случае женщине требуется неотложная помощь и оперативное родоразрешение.
Осложнения предлежания плаценты
Неправильная плацентация - тяжелое состояние, грозящее множеством осложнений. Если плацента низко расположена, высок риск ее отслойки из-за неспособности растягиваться за стенкой матки при росте плода. Из-за отслойки плод испытывает острую гипоксию, так как отделенный участок детского места не может полноценно выполнять свои функции.
Полное предлежание часто влечет за собой гестоз , недоразвитие плода из-за хронической гипоксии, неправильное расположение плода в матке, самопроизвольный выкидыш с массивным кровотечением.
Последствия низкой плацентации 3 и 4 степени могут быть серьезными и для матери. Рецидивирующие кровотечения приводят к анемии и гипотонии вплоть до развития шокового состояния или летального исхода. Если срок беременности позволяет провести искусственные роды, порой спасти жизнь мамы и малыша может только экстренное кесарево сечение.
Диагностические мероприятия при предлежании плаценты
В большинстве случаев патология выявляется при проведении УЗИ-исследования матки с наполненным мочевым пузырем. В обязательном порядке выполняют УЗИ в 12,20,30 недель, при этом измеряют толщину плаценты и тип ее расположения. Если у женщины наблюдается кровотечение, УЗИ проводится внепланово.
Обязательным является выяснение анамнеза беременности, в том числе - наличие в прошлом операций, абортов, осложненных родов. Диагностика предлежания плаценты также может включать аккуратное влагалищное исследование, при этом развитие патологии врач заподозрит по присутствию шероховатой ткани плаценты в области шейки матки. Запрещено выполнять ручное обследование при полном предлежании во избежание внезапной отслойки плаценты. Любые методы диагностики в этом случае проводятся в стационаре, где неотложная помощь пациентке может быть оказана экстренно.
Лечение предлежания плаценты
Если беременность составляет менее 35 недель, а состояние женщины и плода удовлетворительное, по возможности проводится медикаментозное лечение предлежания плаценты. Назначается строгий постельный режим, а также динамическое наблюдение за плодом и интенсивностью кровотечений. Строго воспрещаются секс, физические нагрузки.
Не существует медикаментов, которые могли бы приподнять детское место или позволить ему прикрепиться к другой области матки. Иногда низкая плацентация при беременности самоустраняется, так как происходит ее миграция из-за увеличения толщины миометрия, но часто приходится проводить курсы интенсивной терапии. В нее могут входить такие препараты (таблетированно, внутримышечно, внутривенно в зависимости от состояния женщины):
- спазмолитики, токолитики (бета-адреномиметики) для улучшения растяжения нижних отделов матки;
- специальные препараты для уменьшения тонуса миометрия матки;
- препараты железа с целью ликвидации железодефицитной анемии (у беременных с повторяющимися кровотечениями);
- лекарства для оптимизации плацентарного кровообращения;
- глюкоза, магнезия (внутривенно);
- витамины и т. д.;
- глюкокортикостероиды (для предупреждения дыхательных расстройств у плода, применяются в родовом периоде).
Если кровотечения необильные, а предлежание плаценты частичное, то консервативное лечение в течение всей беременности способно помочь сохранить плод. Но когда после возвращения домой у женщины вновь появляются выделения крови, она должна срочно вызвать скорую помощь и отправиться в стационар. К сожалению, при неудовлетворительном состоянии матери и наличии серьезного кровотечения беременность прерывают по жизненным показаниям.
Родоразрешение при предлежании плаценты
Если в результате консервативных мер удалось продлить беременность до 36 недель, проводится вынужденное родоразрешение. Но о сроке беременности не думают и проводят экстренную операцию, если у женщины:
- высокий объем кровопотери (более 200 мл.);
- выраженная анемия, падение давления;
- полное предлежание в сочетании с открывшимся кровотечением.
При нормальном донашивании плода низкая плацентация при беременности также обуславливает выбор метода родоразрешения согласно показаниям. Так как полное предлежание приводит к закрытию внутреннего зева матки, то не существует возможности проникновения головки плода в малый таз. Полное предлежание - абсолютное показание к кесареву сечению. Также оперативное родоразрешение проводится, если имеются:
- отслойка плаценты;
- неправильное расположение плода;
- многоводие;
- возраст женщины старше 30 лет;
- многоплодная беременность;
- рубцы на матке.
При частичном предлежании возможно осуществление родов естественным путем. Обязательные условия для этого - головное предлежание плода, «зрелость» шейки матки, активная родовая деятельность. Если возникает спонтанное кровотечение, выполняют прокол плодного пузыря. Это необходимо для того, чтобы головка плода при входе в таз прижала предлежащую часть детского места к стенкам матки, что поможет остановить кровотечение и провести нормальные роды. При отсутствии готовности шейки к родам или при слишком маленькой головке плода потребуется экстренное кесарево сечение.
Чтобы не допустить низкой плацентации во время беременности, следует не делать аборты, а также своевременно выявлять все болезни и нарушения работы репродуктивной сферы и проводить их полноценное лечение.
И. С. Сидорова,
В. В. Хачапуридзе,
М. А. Ботвин
Основной причиной гибели женщин служит кровотечение с последующим развитием ДВС-синдрома. Низкая плацентация в этом процессе занимает четвертое место после гппотонпи, разрывов матки и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Наряду с кровотечением в различные сроки беременности и в родах отмечены осложнения в виде задержки развития внутриутробного плода, нарушение функции фетоплацентарного комплекса, увеличение частоты невынашивания и соответственно повышенно частоты перинатальной заболеваемости и смертности.
Низкая плацентация - это расположение плаценты в нижних отделах матки, когда ее нижний полюс локализуется до 6 см от уровня внутреннего зева. Вариантом низкой плацептацип является предлежание плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев.
Для выяснения причин аномальной плацентации необходимо рассмотреть физиологические основы имплантационного и плацентационного периодов и их влияние на формирование этой патологии. Известно, что имплантация происходит на 6-8-й день внутриутробной жизни эмбриона, на стадии бластоцисты, при соответствующей подготовке трофобласта и усиленной децидуальной реакции. К концу вторых суток от начала имплантации зародыш полностью погружается в слизистую матки. Для жизнеобеспечения развивающегося плода необходим орган, связывающий организмы матери и плода. Таким органом является плацента.
Процесс имплантации довольно сложен и делится на несколько стадий: транспорт и расположение бластоцисты вблизи средней линии передней или задней поверхности матки; ориентация эмбриональным полюсом к маточному эпителию; фиксация на поверхности слизистой и разрушение блестящей оболочки; первый контакт бластоцисты с маточным эпителием с образованием сцепления за счет микроворсинок; прикрепление бластоцисты, в результате чего микроворсинки сглаживаются; слипание; проникновение клеток трофобласта в клеточный слой матки; пенетрация базальной мембраны; погружение бластоцисты в строму; разрушение сосудов стенки матки. В этом сложном процессе, происходящем между клетками трофобласта и эпителием матки, различают два основных этапа имплантации: тесное противостояние и собственно слипание, при этом адгезия предшествует пенетрации.
Чем обусловлен выбор места имплантации, до настоящего времени окончательно не установлено. На этот вопрос существуют различные точки зрения. Н. И. Цирельников (1980) считает, что выбор места имплантации обусловлен наиболее благоприятными условиями для внедрения бластоцисты, так как в области контакта с трофобластом из маточного эпителия полностью исчезают липиды и снижается активность неспецифической эстеразы. По мнению М. В. Федоровой и Е. П. Калашниковой (1985), имплантация происходит в зоне эпителиальных островков с находящимися под ними спиралевидными артериями, которые, подвергаясь пролиферации, перемещаются под поверхностный эпителий, ближе к поверхности слизистой матки.
Для обеспечения потребностей растущего плода необходимо поступление значительного количества крови к формирующейся плаценте. Очевидно поэтому место имплантации ориентировано к зоне наилучшего кровоснабжения, более того, имплантация происходит в основном там, где у основания эпителия матки проходит кровеносный сосуд.
Процесс имплантации зависит не только от состояния эндометрия, но и от степени зрелости элементов трофобласта бластоцисты. Незрелость бластоцисты в момент попадания в полость матки может служить причиной нидации яйцеклетки в нижних отделах матки.
Вслед за процессом имплантации следует процесс плацентации, причем резкой границы между этими процессами нет. В период плацентации плод переходит на плацентарное кровообращение, ворсинки, расположенные в базальной оболочке, в месте наилучшего кровоснабжения, интенсивно растут и разветвляются, образуя хорион (Говорка Э., 1970; Карлсон Б., 1983). Период плацентации, начинающийся с третьей недели развития зародыша, характеризуется быстрой васкуляризацией ворсин. Ветвистый хорион вместе с базальной отпадающей оболочкой матки образует плаценту. Полностью плацента формируется к 14-18 нед беременности, хотя существует мнение, что ее масса увеличивается до 36-37 нед, но после 24 нед беременности этот процесс выражен незначительно.
К низкой плацентации может привести патология ворсинчатого хориона, что нередко имеет место у женщин с генитальным инфантилизмом, нарушениями функции яичников, так как у них наблюдается несвоевременная прегравидарная перестройка эндометрия и происходит нидация бластоцисты в нижние отделы матки. Все факторы, способствующие развитию низкой плацентации, условно можно разделить на факторы экстрагенитального и генитального характера. Непосредственными факторами, способствующими неправильной плацентации, служат дистрофические и атрофические процессы в эндометрии, возникающие в результате перенесенных воспалительных процессов в матке, внутриматочных вмешательств по поводу самопроизвольных или искусственных абортов. Среди факторов, способствующих низкой плацентации, в отдельную группу следует выделить патологию шейки матки в виде эрозий, эндоцервицитов, истмоцервикальной недостаточности. Так, из общего числа женщин с низкой плацентацией у 26,4 % отмечены перенесенные воспалительные процессы, у 32,3% - патология шейки и у 16,4% - сочетание воспалительного процесса с патологией шейки. Из генитальных факторов заслуживают внимания генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубец на матке, миома матки.
К экстрагенитальным факторам относятся хронические заболевания, вызывающие нарушения кровообращения в органах малого таза, в частности заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также различные инфекции и интоксикации.
Низкая плацентация чаще наблюдается у повторнородящих женщин. Однако за последние годы эта патология все чаще встречается у повторнобеременных первородящих, что, очевидно, связано с увеличением частоты предыдущих внутриматочных вмешательств и остаточными явлениями перенесенных воспалительных процессов.
Неподготовленность слизистой оболочки матки в момент попадания бластоцисты в связи с секреторной недостаточностью служит основной причиной низкой плацентации среди первобеременных. К группе риска по развитию пизкой плацентации следует относить женщин, имеющих в анамнезе:
- перенесенные воспалительные процессы матки и придатков;
- эрозии, эндоцервициты, кольпиты, истмоцервикальную недостаточность;
- перенесенные аборты и самопроизвольные выкидыши, осложненные воспалительными процессами;
- перенесенные оперативные вмешательства на матке, миома матки;
- нейроэндокринные нарушения (генитальный инфантилизм, бесплодие, нарушение функции яичников);
- экстрагепитальную патологию, сопровождающуюся застойными явлениями в малом тазе.
Клинико-диагностические методы выявления низкой плацентации, применявшиеся до недавнего времени, представляют определенные трудности и имеют ограниченное применение. Такие методы, как сцинтиграфия, рентгенография, ангиография, небезвредны для организма матери и плода и могут быть применены только при наличии строгих показаний. Учитывая профилактическое направление медицины, возникла необходимость изыскания достоверных п безвредных методов диагностики с целью профилактики возможных осложнений при различных патологических состояниях.
Внедрение ультразвуковых методов исследования позволило решить ряд сложных проблем. В частности, ультразвуковая плацентография позволяет диагностировать аномальную плацентацию в самые различные сроки беременности и проводить исследования неоднократно в течение беременности. Доказано отсутствие отрицательного действия ультразвуковых волн на организм матери и плода.
Повторное эхографическое исследование при низкой плацентации является необходимым, так как в процессе беременности месторасположение плаценты может несколько измениться, что известно как феномен "миграции" плаценты.
"Миграция" плаценты в основном обусловлена морфофункциональной перестройкой миометрия в процессе беременности, а также особенностями строения и функции плаценты, которая с целью компенсации потребностей плода "растет" из менее обеспеченной кровотоком части матки к более васкуляризованпой, в результате чего наблюдается атрофия в нижних частях и активное развитие в верхней части плаценты.
Вместе с тем, ультразвуковое исследование позволяет диагностировать нарушения в развитии внутриутробного плода в результате сопоставления показателей (замеров) основных параметров его развития с данными гестационного возраста для данного конкретного срока беременности. Визуализация плаценты позволяет проследить процесс "миграции", определить ее структуру, толщину, что имеет прогностическое значение в диагностике состояния плода и течения беременности. Эхографически формирование плаценты проявляется в утолщении участка хориона будущей плаценты.
Критериями эхографии плаценты служат: хориальная пластинка, проявляющаяся в виде линейного очертания на плодовой стороне плаценты, внутренняя эхоструктура ткани плаценты и базальной пластинки, которые визуализируются в более поздние сроки беременности. В процессе прогрессирования беременности линейность хориальной пластинки нарушается, а в плацентарной ткани появляются включения. Наиболее благоприятным для развития беременности является локализация плодного яйца в верхних или средних отделах матки, тогда как низкая имплантация потенциально свидетельствует о возможном ее прерывании.
Как уже было сказано, в процессе прогрессирования беременности плацента может сместиться на некоторое расстояние от внутреннего зева. Риск развития осложнений у такого контингента женщин значительно превышает риск развития осложнений при первоначально нормальной плацентации.
Частота низкой плацентации в зависимости от срока беременности различна. По нашим данным, в первом триместре беременности низкая плацентация отмечается в 24%, во втором - в 40% и в третьем - в 7,7% случаев. Наиболее часто низкая плацентация регистрируется в сроки 14-16 нед. Несколько меньшее число случаев низкой плацентации в первом триместре, очевидно, связано с незавершенностью процесса формирования плаценты. Следует отметить, что частота низкой плацентации в зависимости от стенки локализации плаценты различна.
В процессе беременности наблюдается динамическое уменьшение числа случаев низкой плацентации, однако при локализации плаценты на задней стенке матки к родам частота низкой плацентации более чем в 2 раза выше частоты низкой плацентации на передней стенке. Более быстрая "миграция" плаценты, локализованной на передней стенке матки, по всей вероятности, связана с несколькими факторами.
- Более интенсивной перестройкой миометрия передней стенки матки, что способствует лучшей "миграции" плаценты, расположенной на данной стенке матки.
- Более интенсивным процессом атрофии концевых ворсин плаценты, локализованной на передней стенке матки.
Немаловажное значение имеет и увеличение сократительной активности матки, в частности передней стенки нияшего сегмента. При сроке до 24 нед сократительная деятельность матки примерно одинакова (р>0,05) независимо от стенки преимущественной локализации плаценты, тогда как в более поздние сроки беременности наблюдается повышение возбудимости матки при локализации плаценты на задней стенке, что в период интенсивной перестройки миометрия способствует худшей "миграции" плаценты, локализованной на этой стенке матки.
- Более благоприятным кровоснабжением задней стенки матки по отношению к передней.
Остается дискутабельным вопрос о сроках окончания "миграции" плаценты. Одни исследователи считают, что окончание этого процесса происходит в срок 31-32 нед, тогда как другие считают, что "миграция" завершается между 30-35 нед. Мы убедились, что "миграция" в основном продолжается до 36 нед беременности, причем при локализации плаценты на задней степке матки этот процесс выражен значительно хуже, чем при ее расположении на передней стенке матки. Однако исследователи сходятся во мнении, что необходимо динамическое наблюдение за состоянием плаценты вплоть до выхода ее из зоны низкой плацентации.
Течение беременности при низкой плацентацин характеризуется разнообразной клинической картиной. На первый план выступают кровотечения и симптомы угрозы прерывания беременности. Особенностью кровотечений является то, что их характер трудно предугадать, они возникают в основном внезапно, часто повторяются, что может привести к развитию анемии различной степени выраженности. Установлено, что частота кровотечений в родах составляет 5,6% в группе женщин, где низкая плацентация диагностирована в ранние сроки беременности, и в 28,8% случаев в группе, где эта патология обнаружена в третьем триместре беременности.
Кровотечения во время беременности тесно связаны с исходом беременности. В группе женщин, у которых появились кровотечения при сроке беременности до 20 нед, преждевременные роды наблюдались в 2 раза чаще, чем у женщин без кровотечений на ранних сроках беременности. Более того, в случаях кровянистых выделений в процессе беременности у женщин с низкой плацентацией в 2 раза чаще наблюдается преждевременная отслойка плаценты по сравнению с бессимптомным течением беременности.
Таким образом, эхография в конце первого и во втором триместрах беременности у женщин группы риска по развитию низкой плацентацин позволит своевременно диагностировать это осложнение и предупредить невынашивание и гипотрофию плода. Подтверждением этого служит показатель преждевременного родоразрешения, который у пациенток с кровянистыми выделениями в первые 18-20 нед беременности достигает 34 %, причем беременность чаще всего прерывалась до 35-й нед.
В механизме развития кровотечения при низкой плацентации выделяют два основных момента: состояние возбудимости и тонуса матки и прочность связи плодного яйца со стенкой матки, причем основным фактором служит повышение сократительной активности матки. Как известно, с ранних сроков беременности матка находится в определенном тонусе, составляющем 6-10 мм рт. ст. Физиологические ее сокращения во время беременности необходимы для сохранения миометрального и маточно-плацентарного кровотока, так как тонус матки определенным образом регулирует приток артериальной крови и отток венозной из венозных синусов, расположенных между слоями миометрия. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но и нарушается координированный характер сокращений матки, что приводит к частичной отслойке плаценты.
В диагностике сократительной активности матки используют наружную гистерографию, что позволяет диагностировать нарушение сократительной активности при отсутствии клинических проявлений. В первом триместре беременности, когда еще невозможно провести гистерографию, определенную помощь в диагностике угрозы оказывает эхография. Признаком угрозы служит локальное выбухание участка миометрия.
При проведении гистерографического исследования в различные сроки беременности при локализации плаценты на передней и задней стенке матки было выявлено, что различия появляются с 25 нед и достигают наивысших значений к первой половине третьего триместра, что совпадает с периодом наибольшего растяжения матки. Так, в сроки 25-29 нед эффективность маточной активности при локализации плаценты на передней стенке матки составила 1,26 ± 0,09 усл. ед., тогда как при локализации на задней стенке этот показатель равнялся 1,61±0,14 усл. ед.; в срок 30-36 нед эти показатели составляли соответственно стенкам локализации плаценты 2,08±,17 и 2,66±0,19 усл. ед.
Определенное влияние на повышение сократительной активности матки при низкой плацентации оказывает и снижение влияния "прогестеронового блока" плаценты в наиболее мощных отделах матки (дно и частично тело).
Таким образом, основными симптомами осложнений при низкой плацентации являются кровотечение и повышение сократительной активности матки. Кровотечение может возникнуть независимо от срока беременности, часто носит повторяющийся характер, причем, чем ниже локализация плаценты, тем чаще наблюдаются кровотечения во время беременности. Частота кровотечений в первом триместре составила 25,4 %, во втором - 10,4 % и в третьем - 8,9 %. Сократительная активность матки с увеличением срока беременности прогрессивно увеличивается. Угроза прерывания беременности при низкой плацентации составляет: в первом триместре - 44,8 %, во втором - 29,4 % и в третьем - 19,4 %. Частота преждевременного родоразрешения при низкой плацентации составляет 14,1-42,8%, а перинатальная смертность-3,6 - 28,2 %, причем наибольшее количество преждевременных родоразрешений наблюдается в сроки 35-36 нед беременности.
В процессе прогрессирования беременности отмечаются замедление роста плаценты и ускорение роста плода, требующее максимального напряжения функции плаценты. Однако особенности строения и сосудистая система нижнего сегмента не могут полностью удовлетворить эти возрастающие потребности. Развивающаяся гипоксемия активизирует сократительную деятельность матки, что носит защитный характер, способствуя перемещению крови в межворсинчатых пространствах. В то же время повышение тонуса и возбудимости матки может привести к ишемии миометрия, нарушению связи плаценты с децидуальной оболочкой и соответственно - нарушению маточно-плацентарного кровотока, плацентарной недостаточности. В конечном итоге развивается хроническая первичная относительная плацентарная недостаточность, служащая причиной внутриутробной задержки развития и гипотрофии плода.
Диагноз недостаточности плаценты основывается на сопоставлении клиники течения беременности, развития плода, его биометрии и плацентографии, кардиотахограммы и содержания гормонов, отражающих функцию фетоплацентарного комплекса. При ультразвуковом исследовании наблюдается истончение плаценты и распространение ее по стенкам матки, то есть увеличивается пространственное соотношение между плацентой и стенками матки. Со стороны морфофункционального состояния плаценты наблюдаются неравномерное утолщение базальной мембраны синтиция плодоплацентарного барьера; разрастание коллагеновых волокон; увеличение аморфного вещества; расширение барьера между базальной мембраной синцития и капиллярами ворсин.
Состояние плода зависит от количества крови, протекающей через плаценту в единицу времени. Для компенсации потребностей плода в процессе беременности происходит непрерывное развитие капилляров резорбционных ворсин с некоторым увеличением их количества и приближением их к трофобласту. Все это способствует увеличению площади обменной поверхности между кровыо матери и плода, сближая потоки материнской и фетальной крови.
Однако плацента, истончаясь, растет не только вширь, но и при недостаточном кровоснабжении - вглубь. Рост плаценты вглубь выражается врастанием или прорастанием ворспн плаценты стенок матки. При патологическом исследовании маток, удаленных по поводу гипотонических кровотечений и предлежания плаценты, в большинстве случаев обнаружено истинное врастание ворсин хориона.
Диагностическим признаком задержки роста плода , связанной с нарушением маточно-плацентарного кровотока, является уменьшение еженедельного прироста бипариетального размера головки плода. Этот показатель является наиболее важным, отражающим рост и развитие внутриутробного плода. Он позволяет оценить степень зрелости плода при неизвестном сроке беременности, а также установить степень отставания в развитии плода при известном сроке беременности. При сопоставлении показателей ультразвуковой биометрии с гестационным возрастом плода отмечено, что при отставании показателей бипариетального размера на 2-2,5 нед имеет место умеренная гипотрофия, в при разнице в 3-4 нед, как правило, развивается выраженная гипотрофия, и рождение жизнеспособного ребенка в этом случае сомнительно.
Другими показателями, отражающими состояние развитие внутриутробного плода, являются диаметр груди, животика и длина бедра плода, в также толщина плаценты, которая при низкой плацентации, как правило, тоньше и занимает две и более стенки матки. Большую площадь занимали плаценты, первоначально локализованные на передней стенке матки ("распластанные" плаценты).
Для более достоверного суждения о состоянии плода в клинике проводят комплексное исследование. В частности, при гипотрофии задержка роста головного мозга, отражающаяся на показателях бипариетального размера, выявляется сравнительно поздно. При действии патологического фактора, нарушающего развитие плода, раньше отмечается замедление роста печени, что находит отражение в средних размерах диаметра животика. Кроме того, бипариетальный размер может зависеть и от индивидуальных особенностей женщины, ее роста, массы, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии.
Одним из показателей функционального состояния плода во время беременности является оценка сердечной деятельности и ее изменение под влиянием различных патологических состояний. Для этих целей используется кардиотахография, которая позволяет оценить синхронность регистрации сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки. На основании показателей кардиотахографии судят о резервных возможностях плода, соотношениях между симпатической и парасимпатической нервной системой.
Для оценки состояния плода в последнее время используют такие показатели, как базальный ритм, его вариабельность, стабильность ритма, частота и продолжительность акцелераций и децелераций и их взаимосвязь с сократительной активностью матки. Для выявления нарушений жизнедеятельности плода по характеру частоты и ритма его сердечной деятельности используют стрессовые и нестрессовые тесты. Основой стрессового теста является уменьшение маточно-плацентарного кровотока во время сокращения матки. У здорового плода оно не приводит к особым изменениям его реактивности. При гипоксии дополнительная нагрузка в виде сокращения матки способствует выявлению недостаточности компенсаторных механизмов.
Нестрессовый тест проводится без каких-либо дополнительных нагрузок и считается реактивным при повышении частоты сердцебиения плода в ответ на его движение на 15-17 ударов при длительности не менее 15 с. За 30 мин наблюдения должны иметь место 2-5 акцелераций. В случаях ареактивного нестрессового теста наблюдается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также увеличение частоты гипоксии плода.
Более широкое применение нестрессовых тестов связано с тем, что для их проведения нет противопоказаний, их можно проводить в амбулаторных условиях и интерпретация акцелераций более легкая, чем поздних децелераций при стрессовом тесте. Результаты исследования при помощи кардиотахографии при низкой плацентации показали, что по мере "миграции" плаценты показатели состояния внутриутробного плода значительно улучшаются.
В заключение следует отметить, что для более качественной оценки состояния плода необходимо проводить комплексное исследование в группе женщин повышенного риска на перинатальную патологию, к которой, в частности, относится низкая плацентация. Немаловажное значение для оценки функции фетоплацентарной системы имеет и определение концентрации гормонов.
Таким образом, тщательное наблюдение и соответствующие профилактические и лечебные мероприятия способствуют уменьшению числа осложнений со стороны матери и плода.
Вопрос о рациональном ведении беременности при низкой плацентации остается важным и актуальным. Коррекция нарушений тесно связана с этиопатогенезом низкой плацентации. В настоящее время наряду с общепринятыми методами ведения беременных с данной патологией, включающими применение препаратов спазмолитического, седативного действия, магнезиальной, общеукрепляющей и витаминотерапии, хорошо зарекомендовал себя метод ушивания шейки матки в различных модификациях. Механизм действия этого метода до конца не изучен, однако предполагают, что так как низкая плацентация сочетается с истмоцервикальной недостаточностью, то создание физиологических условий в шейке матки способствует лучшей ее "миграции".
Противопоказаниями к наложению швов служат третий триместр беременности, наличие как явного, так и латентного воспалительного процесса в шейке матки, во влагалище, деформации шейки матки старыми разрывами, укорочения шейки. Кроме того, наложение швов во время беременности может в дальнейшем осложниться дистонией, разрывами, ригидностью шейки, шеечно-влагалищными свищами и др., что приводит к увеличению частоты оперативного вмешательства. Более того, наложение швов может сопровождаться повышением сократительной активности матки и кровотечением.
Как известно, при низкой плацентации в процессе развития осложнений немаловажное значение имеет нарушение маточно-плацентарного кровотока, в связи с чем необходим поиск других методов воздействия на процессы "миграции", нормализации сократительной активности матки и коррекции нарушений функции фетоплацентарного комплекса.
В последние годы в литературе появились сообщения об эффективности применения препаратов группы β-миметиков при низкой плацентации, которые способствуют сохранению физиологической координированности сократительной активности матки, уменьшению частоты осложнений со стороны развития плода. Токолитики хорошо зарекомендовали себя при лечении нарушений функции фетоплацентарной системы, повышенной возбудимости матки, при профилактике внутриутробной задержки развития плода. По механизму действия препараты данной группы способствуют увеличению поступления крови к плаценте в единицу времени, улучшают маточно-плацентарный кровоток, увеличивают межворсинчатое пространство.
Наряду с применением препаратов токолитического ряда с целью коррекции нарушений фетоплацентарной системы и повышения компенсаторной способности плаценты применяются препараты антиагрегантного действия. Представителем этой группы препаратов является трентал, который может быть применен как профилактическое средство для предотвращения нарушений транспортной функции плаценты и маточно-плацентарного кровотока.
Оказывая антиагрегантное действие на тромбоциты, трентал улучшает реологические свойства крови, не влияя на системную гемодинамику, способствует увеличению межворсинчатого пространства, в определенной мере препятствует деструкции плаценты.
Таким образом, применение препаратов токолитического и антиагрегаитного действия при низкой плацентации способствует нормализации повышенной возбудимости матки (сохраняя физиологические сокращения маточной мускулатуры), увеличению маточноплацентарного кровотока, улучшает микроциркуляцию в межворсинчатом пространстве, препятствует агрегации тромбоцитов, способствует предотвращению такого грозного осложнения беременности, как врастание и прорастание ворсин хориона в стенку матки.
Дозы и методика введения препаратов зависят от клиники проявления осложнения, данных ультразвукового, гистерографического, кардиотахографического и гормонального исследования.
С целью более дифференцированного назначения лекарственных препаратов при низкой плацентации следует выделить наиболее критические сроки беременности, которыми являются:
- 8-10 нед - эхография позволяет четко определить месторасположение плодного яйца, место формирования будущей плаценты, выявить жизнедеятельность эмбриона, обнаружить доклинические признаки угрозы прерывания беременности. Частота угрозы прерывания беременности в эти сроки составляет 35,9 %;
- 24-28 нед - период замедления интенсивности роста плаценты по отношению к интенсивному росту плода. В этот период очень важно выявление несоответствия данных биометрии гестационному возрасту, признаков плацентарной недостаточности. Это период интенсивной "миграции" плаценты. Угроза преждевременного прерывания беременности составляет 29,3 %;
- 30-35 нед - период структурной и функциональной зрелости плаценты. При этом отмечаются максимальное растяжение миометрия, интенсивное формирование нижнего сегмента. С помощью ультразвукового сканирования выявляются задержка во внутриутробном развитии плода, характер "миграции" плаценты и окончание этого процесса, особенности структуры плаценты. Кроме того, возможна оценка функции фетоплацентарной системы, состояния плода, сократительной активности матки. В этот период наиболее ярко выражены гемодинамические нарушения, связанные с уменьшением площади взаимодействия между организмами матери и плода, и усиление функциональной несостоятельности плаценты, что выражается в прогрессировании плацентарной недостаточности. Частота угрозы преждевременных родов составляет 18,5 %.
При отсутствии клинических проявлений осложнений, положительной динамике эхографии и нормальных показателях гистерографии ультразвуковое исследование проводят через 4-5 нед. В случаях отклонений в течении беременности и отсутствия "миграции" плаценты исследования проводят в среднем через 2 нед. Наблюдение за беременными с низкой плацентацией включает ведение в женской консультации и дородовом отделении родильного дома. В первом триместре ведение состоит в соблюдении лечебно-охранительного режима, прекращении половой жизни, полноценном сне не менее 8-10 ч. В конце первого триместра при появлении болей или выделений рекомендуется назначение препаратов спазмолитического действия, свечей с папаверином, настоя пустырника, корня валерианы. Со второго триместра наряду с лечебно-охранительным режимом с профилактической целью женщины получают спазмолитики (но-шпа по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 6-7 дней с перерывом 4-5 дней). При необходимости но-шпа назначалась и в виде инъекций; также применялись свечи с папаверином (по 1 свече 1-2 раза в день), трентал, эуфиллин, теофиллин, седативные препараты.
Препараты токолитического действия назначают не ранее 20 нед беременности. В амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах, не превышающих 10 мг в сутки (по 1/2 - 1/4 таблетки 1-2 раза в день). Назначение препаратов токолитического ряда сочетают с препаратами спазмолитического действия, что позволяет снизить дозу токолитиков в 2-3 раза. В конце второго триместра беременности наряду с препаратами спазмолитического и токолитического ряда применяют антиагреганты, в частности трентал по 100 мг 2-3 раза в день, а также курантил, теоникол. При локализации плаценты на передней стенке трентал назначали с 24-26 нед беременности, на задней стенке - с 30 нед. С профилактической целью желательно применять препараты железа с фолиевой кислотой.
При клиническом проявлении заболевания во втором и третьем триместрах беременности показано стационарное лечение.
В стационарных условиях внутривенно проводится токолиз (при отсутствии противопоказаний). Партусистен вводят в дозе 0,5 мг на 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Скорость введения - не более 8-20 капель в минуту на фоне применения препаратов изоптинового ряда с целью снижения побочных действий. После прекращения выделений из гениталий партусистен следует чередовать с тренталом в дозе 100 мг на 5 % растворе глюкозы со скоростью введения 20-40 капель в минуту. Вместе с препаратами токолитического и антиагрегантного действия назначают спазмолитики, седативные препараты, магнезиальную терапию. Сочетанное комплексное назначение препаратов позволяет снизить дозу препаратов токолитического ряда.
После уменьшения сократительной активности матки, как правило, улучшается маточно-плацентарный кровоток и процесс миграции плаценты. Применение препаратов продолжают в таблетированной форме в минимальных оптимальных дозах. В среднем курс лечения продолжается 3-4 нед. При необходимости после 7-10-дневного перерыва его повторяют.
В начале третьего триместра при отсутствии миграции плаценты пациентку следует госпитализировать до конца беременности. Плановая госпитализация осуществляется не позднее 36 пед.
Необходимо отметить, что при предлежании плаценты оперативное родоразрешение проводят при сроке 36 нед беременности в плановом порядке, так как наличие подготовительных схваток в более поздние сроки может способствовать отслойке и развитию патологической кровопотерп. При родоразрешении через естественные родовые пути показаны ранняя амннотомия и активное ведение послеродового периода с иглой в вене с целью профилактики патологической кровопотерп. Амниотомия производится при соответствующей подготовке шейки матки.
Масса новорожденных в зависимости от проводимой терапии при низкой плацентацин различна, причем она существенно различается в зависимости от стенкн локализации плаценты. При расположении плаценты на передней стенке матки у женщин, не получавших при беременности препараты токолитического и антиагрегантного действия, масса новорожденных составила 3057,4±105,9 г, тогда как у женщин, получавших эти препараты - 3315,5±83,6 г. При локализации плаценты на задней стенке показатели массы соответственно составили 3018,8±102,7 и 3495,5±80,1 г.
Таким образом, учитывая особенности течения беременности при низкой плацентации, необходимо активное ведение подобного контингента женщин на протяжении всей беременности. Проводя своевременные профилактические мероприятия и исследования, можно предупредить осложнения течения беременности и развития внутриутробного плода.
Источник : [показать] .
ББК 57.16 А43 УДК 618. (03)
Сидорова Ираида Степановна, доктор мед. наук, проф., Шевченко Тамара Кузьминична, доктор мед. наук, проф., Михайленко Емельян Трофимович,
доктор мед. наук, Лопухин Вадим Олегович, канд. мед. наук, Ботвин Михаил Афанасьевич, канд. мед. наук, Рязанова Елена Сергеевна, канд. мед.
наук, Хачапуридзе Валерий Владимирович, канд. мед. наук, Макаров Игорь Олегович, канд. мед. наук, Гуриев Теймураз Дударович, канд. мед. наук,
Минкина Галина Николаевна, канд. мед. наук
Рецензент - доктор медицинских наук, профессор И. 3. Закиров
Руководство для последипломной подготовки врача акушера-гинеколога составлено преподавателями факультета усовершенствования врачей I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и преподавателями Ташкентского ГИУВ.
В нем с современных позиций освещены основные разделы акушерской патологии. Представлены особенности течения и ведения беременности по триместрам ее развития и вопросы этиопатогенеза, клиники, профилактики и терапии позднего токсикоза, аномалии родовой деятельности, гипотонических кровотечений, узкого таза, многоплодной беременности. Представлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного при различных экстрагенитальных заболеваниях матери, а также проблемы акушерской патологии при крупном плоде.
Для акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.
Содержит 8 рисунков.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Предлежание плаценты – определение
Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки . Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово "praevia" состоит из двух: первое предлог "prae" и второе корень "via". "Prae" означает "перед", а "via" – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально "расположенная на пути плода плацента".Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".
Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.
Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.
В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .
При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.
Виды предлежания плаценты и их характеристика
В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1.
Полное предлежание;
2.
Неполное предлежание;
3.
Низкое предлежание (низкое расположение).
Полное предлежание плаценты
Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.Неполное (частичное) предлежание плаценты
При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.
Низкое (нижнее) предлежание плаценты
В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:
- I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
- II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
- III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
- IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).
Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:
- Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
- Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
- Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).
Центральное предлежание плаценты
В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.Боковое предлежание плаценты
В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.Краевое предлежание плаценты
В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)
Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)
Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.
Предлежание плаценты – причины
Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления "выбирается" плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1.
Маточные факторы (зависящие от женщины);
2.
Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).
Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.
В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:
- Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
- Роды, протекавшие с осложнениями;
- Аномалии строения матки;
- Недоразвитие матки;
- Истмико-цервикальная недостаточность;
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Эндоцервицит.
К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:
- Воспалительные заболевания половых органов (аднексит , сальпингит , гидросальпинкс и т.д.);
- Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
- Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
- Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
- Недоразвитие половых органов;
- Воспалительные заболевания половых органов;
- Миома матки;
- Эндометриоз;
- Патология шейки матки.
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:- Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
- Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
- Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
- Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.
Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.
Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.
На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.
УЗИ-диагностика
УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.
Предлежание плаценты – симптомы
Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.Кровотечение при предлежании плаценты
Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.
Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.
В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:
- Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови" характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
- Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.
Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.
Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:
- Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
- Высокое стояние дна матки;
- Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.
Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения
Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:- Угроза прерывания беременности;
- Железодефицитная анемия;
- Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
- Тазовое или ножное предлежание плода;
- Хроническая гипоксия плода;
- Задержка развития плода;
- Фетоплацентарная недостаточность.
Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.
Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.
Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.
Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.
Предлежание плаценты – принципы лечения
К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.
После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:
- Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал , Но-шпа , Папаверин и т.д.);
- Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
- Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин , Курантил , Витамин Е, фолиевая кислота , Трентал и т.д.).
- Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
- Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
- Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
- Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
- Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
- Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.
Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:
- Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
- Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
- Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
- Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
- Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
- Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
- Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
- Глюкоза вводится внутривенно.
Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:
- Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
- Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления ;
- Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
- Кровотечение при полном предлежании плаценты.
Роды при предлежании плаценты
При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.Кесарево сечение при предлежании плаценты
Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши , потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.
Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.
Роды через естественные пути
Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:- Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
- Готовая к родам шейка матки;
- Регулярные схватки достаточной силы;
- Головное предлежание плода.
Секс и предлежание плаценты
К сожалению, секс при предлежании плаценты противопоказан, поскольку фрикционные движения полового члена могут спровоцировать кровотечение и отслойку плаценты . Однако при предлежании плаценты противопоказан не только классический вагинальный секс, но и оральный, и анальный, и даже мастурбация, поскольку половое возбуждение и оргазм приводят к кратковременному, но весьма интенсивному сокращению матки, что также способно спровоцировать кровотечение, отслойку плаценты или преждевременные роды.Плацента – уникальный орган, который появляется только в период беременности и соединяет организмы женщины и плода. Через плаценту будущий ребенок получает кислород, витамины и питательные вещества из организма матери.
Формирование этого органа завершается к 16 неделе беременности, однако вплоть до 36 недели плацента продолжает расти, поскольку потребность малыша в вышеуказанных элементах увеличивается. Как и любой физиологический процесс, развитие плаценты может протекать с отклонениями, и одной из возможных патологий является низкое предлежание плаценты при беременности.
Что такое низкое предлежание плаценты
Чтобы ответить на этот вопрос, придется вспомнить о том, как происходит оплодотворение. Как правило, после выхода из маточных труб эмбрион прикрепляется к задней или передней стенке матки, ближе к ее дну, которое располагается сверху. Впоследствии на этом месте начинает формироваться плацента.
Но случается так, что в силу ряда причин оплодотворенная яйцеклетка закрепляется в нижней части матки, в области зева. В этом случае имеет место низкая плацентация. Но когда плацента смещается до такой степени, что начинает перекрывать собой выход из матки, медики говорят о низком предлежании плаценты.
Чем опасно низкое предлежание плаценты при беременности
Во-первых, со временем ребенок начинает все сильнее давить на нижнюю часть матки. Если плацента расположена низко, она также подвергается избыточному давлению со стороны плода. Это приводит к ухудшению кровоснабжения и может обернуться отслойкой плаценты или вагинальным кровотечением, что, в свою очередь, создает угрозу прерывания беременности.
Впрочем, не стоит преждевременно бить тревогу. На практике только в 10% случаев исходом низкого предлежания плаценты становится выкидыш. Нередко с увеличением срока вынашивания плацента просто поднимается вверх и становится на свое место, причем произойти это может как в середине беременности, так и перед самыми родами.
Симптомы и причины низкого предлежания плаценты
Беременные с таким диагнозом сталкиваются с пониженным артериальным давлением, поздним гестозом, наблюдается гипоксия плода. Однако если низкая плацентация не успела перейти в предлежание, выраженных признаков данной патологии будущая мама может не наблюдать. Как правило, определяют низкое предлежание плаценты на 20 неделе беременностислучайно, при проведении планового УЗИ.
В критических ситуациях у женщины могут проявляться общие симптомы, характерные для угрозы прерывания беременности: тянущие боли в пояснице и внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Необходимо прислушиваться к сигналам своего организма – отслойка плаценты происходит без выраженных болевых ощущений, и определить ее можно только по присутствию крови в выделениях.
Что касается причин, гинекологи называют несколько предпосылок, которые могут способствовать низкому расположению плаценты у беременных. Одна из них – анатомические особенности репродуктивных органов женщины, причем это могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные в результате воздействия негативных факторов патологии. Хронический эндометрит, миома матки, осложненные первые роды, многоплодная беременность, курение – все эти факторы способны спровоцировать низкое предлежание плаценты при беременности.
Низкая плацентация может возникнуть на фоне перенесенных в прошлом воспалительных процессов, половых инфекций, сосудистых заболеваний органов малого таза, а также хирургических вмешательств в области половой системы. В группу риска попадают также будущие мамы старше 35 лет, которые рожают не первого ребенка и неоднократно делали аборты.
Лечение низкого предлежания плаценты
Главная проблема состоит в том, что медикаментозная терапия при низком предлежании плаценты невозможна. В большинстве случаев остается только ждать, что спустя некоторое время плацента займет более подходящее место самостоятельно. Это не только возможный, но и наиболее вероятный вариант: увеличение размеров матки способствует изменению положения плаценты.
Беременной, которой гинеколог поставил такой диагноз, следует выполнять следующие рекомендации:
- Избегать резких и быстрых движений, не бегать, не прыгать, отказаться от физических нагрузок;
- По возможности свести к минимуму передвижение в общественном транспорте;
- Отказаться от сексуальных контактов;
- В положении лежа и сидя придавать ногам возвышенное положение;
- При появлении мажущих кровянистых выделений немедленно обращаться к доктору, а в случае сильного кровотечения вызывать бригаду скорой помощи;
- Если врач настаивает на стационарном лечении в отделении патологии беременности, не отказываться.
Особенности родов при низком предлежании плаценты
Если к 37-38 неделе беременности плацента так и не поднялась на положенное место, способ родоразрешения определяют в зависимости от ситуации. Если расстояние между шейкой матки и плацентой составляет более 6 см, роды протекают естественным путем. В том случае, когда расстояние немного меньше, беспокоиться также не стоит – скорее всего, роды пройдут нормально.
Если врач посчитает, что плацента расположена слишком близко в зеву, он может проколоть плодный пузырь, в результате чего плацента будет прижата к матке головкой ребенка. Однако и в такой ситуации роженица должна находиться под наблюдением опытных специалистов.
Когда плод в матке расположен неправильно (ножками вперед), проводят плановое кесарево сечение. При полном перекрытии родовых путей низкое предлежание плаценты также является основанием для оперативного родоразрешения.
И все же в большинстве случаев прогноз является благоприятным. Если вам поставили такой диагноз, настройтесь на лучшее, выполняйте рекомендации врача, и все будет в порядке: кроха родится своевременно, естественным путем и без осложнений.
Текст: Инга Стативка
4.76 4.8 из 5 (25 голосов)
