Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии. Диагностика ребенка: виды и методы
Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.
Роды «на дому»
Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)
Медицинский осмотр
(см. алгоритм осмотра)
Чсс≥100 в 1мин
40 в 1мин≤ЧД≤60 в1мин
Движения активные
Рефлексы живые
Крик громкий
Чсс≤100 в 1мин
40 в 1мин≥ЧД≥60 в1мин
Гипотония, Гипорефлексия
Санация ВДП, О 2 маска, ИВЛ мешком «Амбу»
Состояние улучшилось?
Интубация, адреналин эндотрахеально 0,3-0,5 мл/кг, ЗМС
Состояние улучшилось?
Сбор анамнеза, постановка диагноза
(см. алгоритм сбора анамнеза)
Да Нет
Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин
Первичный туалет новорождённого
Госпитализация
Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.
Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)
Цвет и температура кожных покровов
Состояние пупочной ранки
Состояние нервной системы
Оценка внешнего дыхания
Оценка гемодинамики
Живот, физиологические отправления
Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:
Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)
Оценкой зрелости (стр. 5)
Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)
Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)
Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:
Возраст матери
Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)
Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)
Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока
Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)
Гинекологические заболевания матери
Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности
Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику
Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)
Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности
Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции
Срок настоящей беременности
Длительность безводного промежутка
Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :
Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)
Оценка по шкале Апгар 2
Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме
1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.
2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).
Шкала Апгар
|
Отсутствует | |||
|
Отсутствует |
Брадипноэ, нерегулярное |
Громний крик, дыхание ритмичное |
|
|
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей) |
Отсутствуют |
Кашель, чихание |
|
|
Мышечный тонус |
Активные движения |
||
|
Цвет кожных покровов |
Бледность/цианоз |
Акроцианоз |
Пример описания анамнеза:
Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.
Описание статуса новорождённого:
Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)
Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)
Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)
Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)
Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)
Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)
Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)
Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)
Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)
Слизистые (влажные/ сухие)
Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)
Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)
Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)
Симптом «белого пятна» в секундах
Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)
Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)
Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)
Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)
При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого
Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.
1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.
2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.
3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.
4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.
5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.
6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения
7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин
8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.
9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.
Оценка зрелости новорождённого
Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.
Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации
|
Гестация | ||
Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:
Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.
В неонатальной практике приняты следующие сокращения:
ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр
ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)
НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)
Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.
Оценка полученных данных
Новорождённый ребёнок с
Разлитым цианозом
Бледностью/ мраморностью кожных покровов
Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту
Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту
Сатурацией кислорода менее 85%
Длительностью симптома «белого пятна» более 4”
Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.
Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.
Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.
Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:
Вытереть насухо
Завернуть в сухую пелёнку
Накрыть полиэтиленовой плёнкой
Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)
Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.
Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:
Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1
Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)
Желательно не использовать воздуховод
Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)
Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2
После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3
ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг
1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:
Подозрение на диафрагмальную грыжу
Меконий (кровь) в околоплодных водах
Гестационный возраст менее 27 недель
Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин
2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:
|
Диаметр интубационной трубки |
Вес ребёнка |
3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:
6см+масса ребёнка (в кг)
Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :
Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации
Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины
Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.
Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1
При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин
При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час
1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.
Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).
Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные
Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода
Малый размер плода для гестационного возраста
Замедленный рост плода неуточненный
Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении
Крайне малая масса тела при рождении
Крайняя незрелость
Другие случаи недоношенности
Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока
В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:
ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)
ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)
НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)
Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.
Методика объективного обследования ребенка
Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.
После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.
Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
Методика обследования по системам
Кожа и подкожная клетчатка.
Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.
Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.
Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.
Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.
Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.
Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.
Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.
Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).
Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.
Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.
Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.
Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.
Исследование подкожно-жирового слоя.
Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).
Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.
Исследование периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.
Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.
Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.
Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).
Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.
Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).
Исследование мышечной системы.
При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.
Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.
Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.
Исследование костно-суставной системы.
Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.
Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).
При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.
Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.
Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.
Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).
Методика оценки физического развития .
Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.
Измерение длины детей до года.
Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.
Измерение длины детей старшего возраста .
Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.
Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.
Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.
Особенности обследования ребенка
Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.
Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.
Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).
Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.
Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:
У маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;
Дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;
Важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;
Собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;
Методика исследования ребенка
Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.
Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.
Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.
При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;
2)история жизни;
3)история развития заболевания.
Паспортные данные
В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.
Анамнез жизни
Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:
1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.
2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.
3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние
здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.
4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.
5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.
6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.
7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки (музыка, иностранные языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).
8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.
Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.
9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.
10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.
11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.
12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.
13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.
14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.
15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболеваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.
Физическое развитие
Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.
Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.
Прибавка длины тела на первом году жизни:
1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);
4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);
7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);
10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).
Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы . Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:
1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.
Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.
Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; - 1 см ежемесячно.
В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.
Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.
Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.
Нервная система
Менингеальные симптомы
а)ригидность затылочных мышц - необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции-боль в затылке;
б)симптом Кернига - попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции - боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);
 |
в) симптом Брудзинского - резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);
Координаторные пробы
Устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии - падает в пораженную сторону);
Пальце-носовая и колено-пяочная проба
Эндотелиальные пробы
А. Симптом жгута - наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.
Б. Симптом щипка - необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,
В. Дермографизм - реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период(в норме до 2-х минут) дермографизма.
Определение эластичности кожи - захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.
Толщина подкожно-жирового слоя - захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме - складка составляет 1,0-1,5 см).
Тургор тканей -сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.
Характеристика патологических элементов кожи;
а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.
Костно-мышечная система
Дыхательная система
II. Анамнез.
Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.
III. Осмотр.
Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:
Лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;
Грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;
Наличие одышки - ее характер, частота дыхания;
Пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;
IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей - во время крика).
V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.
Правила проведения сравнительной перкуссии:
Проводится строго в симметричных участках;
Спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;
Сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;
Сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.
Положение пальца-плессиметра:
При перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;
При перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей - горизонтально, межлопаточной - параллельно позвоночнику.
Положение больного во время обследования:
При перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;
(См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)
Правила проведения перкуссии легких:
Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;
Проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;
Проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);
У самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;
Маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).
VI. Аускультация. Общие правила аускультации:
Проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;
По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;
Предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;
В одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.
VII.Осмотр зева.
Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков - нёбными дужками, снизу - корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.
Правила осмотра зева:
- повернуть ребенка лицом к свету;
- левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
- шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
- при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;
Шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.
При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.
Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.
Рис.9. Непосредственная перкуссия
(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)
Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)
Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии
Перкуторные звуки:
Перкуторные звуки:
1.Ясный легочный звук - над неизмененной легочной тканью.
2.Тупой звук (бедренный) - тихий короткий звук. В норме - над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.
3.Укороченный или притуплённый - при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).
4.Тимпанический звук - громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме - над верхним отделом желудка.
 |
5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12
Сердечно-сосудистая система
Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответствовать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.
У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.
Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.
Артериальное давление (АД) у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:
70 + N , где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.
У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:
80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.
Рис. 13. Точки аускультации
Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.
Верхушечный толчок - отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) - усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину - разлитой, локализованный; локализацию.
Сердечный толчок - колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).
При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) - II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца - сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.
Система кроветворения
Система пищеварения
Мочевыделительная система
Эндокринная система
Особенности обследования в педиатрии
- Корреспонденты на фрагмент
- Поставить закладку
- Посмотреть закладки
- Добавить комментарий
- Судебные решения
Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет
Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)
1. Приветствовать родителей и ребёнка
2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком
3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску
6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития
7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)
8. Провести объективный осмотр ребёнка
9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)
10. Оценить психофизическое развитие ребёнка
11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка
12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)
Оценить цвет кожных покровов, ладоней
Выявить наличие высыпаний на коже, их характер
Определить наличие центрального цианоза
Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)
Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз
Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность
Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы
13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)
14. Объективно исследовать органы дыхания
Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,
Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)
Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность
Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД
Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание
Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких
15. Объективно исследовать органы кровообращения
Провести визуальный осмотр области сердца
Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)
16. Объективно исследовать органы пищеварения
Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка
Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)
Осмотреть область живота
Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота
Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей
(кровь, слизь)
17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)
18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка
19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей
20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии
21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ
22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения
23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное
24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов
25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)
27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет
28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком
29. Заполнить форму №039/у
Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка
1. показ геометрической фигуры
2. обследование с помощью практических действий
3. сравнение фигур, разных по цвету и размеру
4. сравнение геометрических фигур с предметами, схожими по форме
5. закрепление особенностей геометрической фигуры во время рисования, лепки, аппликации
Для закрепления знаний воспитатель использует дидактические игры и упражнения: «Найди такую же», «Волшебный мешочек», «Назови геометрическую фигуру»
Средняя группа – продолжается формирование знаний о форме предметов, ознакомление с геометрическими фигурами. Дети учатся различать и называть квадрат, прямоугольник, круг, треугольник, шар, куб, цилиндр; обследуя их форму, выделять характерные признаки, находить вокруг себя предметы, подобные по форме знакомым геометрическим фигурам (шару, кубу, кругу и т.д.). В процессе обучения осознается, что форма не зависит от размера, цвета.
С новыми геометрическими фигурами детей знакомят, сравнивая их с уже известными треугольник с квадратом, сначала сравнивают попарно, а затем по 3 – квадрат, прямоугольник, треугольник.
Ознакомление с формой начинается с восприятия геометрических фигур на основе зрительного и двигательного анализатора, выделяют ее характерные особенности и запоминают название. От непосредственного сравнения предметов с геометрическими образцами они переходят к словесным описаниям их формы и обобщениям. Сравнивают фигуры в определенном порядке:»Как называются эти фигуры? Какого цвета? Размера? Из чего сделаны? Чем отличаются? Чем похожи?»
Большое значение имеют приемы – практические действия с моделями (катают, ставят), накладывание, прикладывание, обследование по контуру, группировка и упорядочивание, дидактические игры.
Старшая группа – детей знакомят с тем, что геометрические фигуры можно разделить на плоские и объемные. Дети обследуют их форму, выделяют особенности, находят сходство и отличие, сравнивают их с геометрическими фигурами как эталонами.
Обследование становится более детальным.
Приемы: сравнение геометрических фигур, накладывание, прикладывание, измерение условной меркой. Вся работа строится на сравнении и сопоставлении их моделей. Детей знакомят с овалом. Сравнивают с кругом. Особое внимание в этой группе уделяют изображению геометрических фигур – выкладыванию из счетных палочек, полосок бумаги. Выявляя существенные признаки подводят к обобщенному понятию – четырехугольник.
Подготовительная к школе группа – углубление представлений и понятий о геометрических фигурах как эталонах формы предметов. Основной прием- обследование полное, развернутое. Детей учат различать многоугольники (треугольник, четырехугольник, пятиугольник, шестиугольник), называть и показывать их элементы (стороны, углы, вершины), называть и показывать их элементы. Игры «Найди, какая фигура в ряду», «Какой фигуры не достает»
