Главная › Тесты › Бронхиальная астма при беременности влияние на плод. Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма при беременности влияние на плод. Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак - приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основа профилактики - ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения - в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма - наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД - главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности - главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой - метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности - у 26%, ЗРП - у 27%, гипотрофию плода - у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении - у 33%, гестозы - у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
- гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
- антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения - наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток - ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения - эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой - признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний легких у беременных. В связи с увеличением числа людей, склонных к аллергии, в последние годы участились случаи бронхиальной астмы (от 3 до 8% в разных странах; причем каждое десятилетие количество таких больных увеличивается на 1-2%).
Это заболевание характеризуется воспалением и временной непроходимостью дыхательных путей и возникает на фоне повышенной возбудимости дыхательных путей в ответ на различные воздействия. Бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения - например, после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений. Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием, когда в ответ на воздействие аллергена возникает спазм бронхов, проявляющийся удушьем.

РАЗНОВИДНОСТИ

Различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую формы бронхиальной астмы.
Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, фарингит, бронхит, ангина); в этом случае аллергеном являются микроорганизмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой, на ее долю приходится более 2/3 всех случаев болезни.
При неинфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы аллергеном могут быть различные вещества как органического, так и неорганического происхождения: пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника и др.), лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон и др.), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч.). При возникновении неинфекционно-аллергической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность.

СИМПТОМЫ

Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют три стадии ее развития: предастма, приступы удушья и астматический статус.
Все формы и стадии заболевания встречаются и во время бере-
менности.
К предастме относятся хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма. Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет.
В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. При инфекционно-аллергической форме астмы они появляются на фоне какого-либо хронического заболевания бронхов или легких.
Приступы удушья обычно легко распознать. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, насморк, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного приступообразного кашля, мокроты нет. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Женщина садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем становится реже - до 10 дыхательных движений в минуту. Лицо приобретает синюшный оттенок. Кожа покрыта испариной. К концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.
Астматический статус - это состояние, при котором тяжелый приступ удушья не прекращается в течение многих часов или нескольких суток. В этом случае те лекарства, которые обычно принимает больная, оказываются неэффективными.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности.
Бронхиальная астма обычно начинается до беременности, но может впервые появиться и во время нее. У некоторых из таких женщин матери также страдали бронхиальной астмой. У одних больных приступы удушья развиваются в начале беременности, у других - во второй половине. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный.
Бронхиальная астма, начавшаяся до беременности, во время нее может протекать по-разному. По некоторым данным, во время беременности у 20% больных сохраняется то же состояние, что было до беременности, у 10% наступает улучшение, а у большинства женщин (70%) заболевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения.
Течение астмы обычно ухудшается уже в I триместре беременности. Во второй ее половине заболевание протекает легче. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих.
Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин).
После родов течение бронхиальной астмы улучшается у 25% женщин (это больные с легкой формой заболевания). У 50% женщин состояние не изменяется, у 25% - ухудшается, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу приходится увеличивать.
У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз (у 37%), угроза прерывания беременности (у 26%), нарушения родовой деятельности (у 19%), быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм (у 23%), могут родиться недоношенные и маловесные дети. У беременных с тяжелой формой бронхиальной астмы отмечается высокий процент самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и операций кесарева сечения. Случаи гибели плода до и во время родов отмечаются лишь при тяжелом течении заболевания и неадекватном лечении астматических состояний.
Болезнь матери может повлиять на здоровье ребенка. У 5% детей астма развивается в первый год жизни, у 58% - в последующие годы. У новорожденных первого года жизни часто возникают болезни верхних дыхательных путей.
Послеродовой период у 15% родильниц, больных бронхиальной астмой, сопровождается обострением основного заболевания.
Больные бронхиальной астмой при доношенной беременности обычно рожают через естественные родовые пути, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, наблюдавшиеся во время беременности, неэффективность проводимого лечения служат показанием для досрочного родоразрешения в 37-38 недель беременности.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку плод часто находится в состоянии гипоксии (кислородного голодания), следует вводить минимальное количество лекарств. Если течение астмы во время беременности не ухудшается, потребности в лекарственной терапии нет. При легком обострении заболевания можно ограничиться горчичниками, банками, ингаляциями физиологического раствора. Вместе с тем следует иметь в виду, что тяжелая и плохо леченная астма представляет гораздо большую опасность для плода, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения. Но во всех случаях беременная, страдающая бронхиальной астмой, должна применять лекарства только по назначению врача.
Основное лечение бронхиальной астмы включает бронхорасширяющие (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные (интал и глюкокортикоиды) средства.
Наиболее широко применяются препараты из группы симпатомиметиков. К ним относятся изадрин, эуспиран, новодрин. Их побочным действием является учащение сердцебиения. Лучше пользоваться так называемыми селективными симпатомиметиками; они вызывают расслабление бронхов, но это не сопровождается сердцебиением. Это такие препараты, как сальбутамол, бриканил, сальметерол, беротек, алупент (астмопент). При ингаляционном применении симпатомиметики действуют быстрее и сильнее, поэтому при приступе удушья делают 1-2 вдоха из ингалятора. Но эти лекарства могут применяться и как профилактические средства.
К симпатомиметикам относится также адреналин. Его инъекция способна быстро ликвидировать приступ удушья, но он может вызвать спазм периферических сосудов у женщины и плода, ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Эфедрин не противопоказан во время беременности, но он малоэффективен.
Небезынтересно, что симпатомиметики нашли широкое применение в акушерстве для лечения невынашивания беременности. Дополнительным благоприятным эффектом этих препаратов является профилактика дистресс-синдрома - нарушений дыхания у новорожденных.
Метилксантины - наиболее предпочтительные средства лечения астмы во время беременности. Эуфиллин при тяжелых приступах удушья вводят внутривенно. В качестве профилактического средства применяют эуфиллин в таблетках. В последнее время все большее распространение получают ксантины продленного действия - производные теофиллина, например теопек. Препараты теофиллина благотворно влияют на организм беременной женщины. Они улучшают маточно-плацентарное кровообращение и могут применяться для профилактики дистресс-синдрома у новорожденных. Эти препараты увеличивают почечный и коронарный кровоток, снижают давление в легочной артерии.
Интал применяется после 3 месяцев беременности при неинфекционно-аллергической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не назначается. Интал используется только для профилактики бронхоспазма, но не для лечения уже развившихся приступов астмы: это может привести к усилению удушья. Принимают интал в виде ингаляций.
Среди беременных женщин все чаще встречаются больные тяжелой формой бронхиальной астмы, вынужденные получать гормонотерапию. Обычно они негативно относятся к приему глюкокортикоидных гормонов. Однако во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии - недостатка кислорода в крови, от которого очень серьезно страдает плод.
Лечение преднизолоном должно проводиться обязательно под наблюдением врача, который устанавливает начальную дозу, достаточную, чтобы за короткий срок (1-2 дня) ликвидировать обострение астмы, а затем назначает более низкую поддерживающую дозу. В последние два дня лечения к таблеткам преднизолона добавляют ингаляции бекотида (бекламида) - глюкокортикоида, оказывающего местное действие на дыхательные пути. Этот препарат безвреден. Он не прекращает развившийся приступ удушья, а служит профилактическим средством. Ингаляционные глюкокортикоиды являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения и профилактики бронхиальной астмы. При обострениях астмы, не дожидаясь развития тяжелых приступов, дозу глюкокортикоидов следует увеличить. Для плода применяемые дозы не опасны.
Холинолитики - средства, уменьшающие сужение бронхов. Атропин вводят подкожно при приступе удушья. Платифиллин назначают в порошках профилактически или для прекращения приступа бронхиальной астмы - подкожно. Атровент - производное атропина, но с менее выраженным влиянием на другие органы (сердце, глаза, кишечник, слюнные железы), с чем связана его лучшая переносимость. Беродуал содержит атровент и беротек, о котором упоминалось выше. Он применяется для подавления острых приступов удушья и для лечения хронической бронхиальной астмы.
Хорошо известные спазмолитики папаверин и но-шпа оказывают умеренное бронхорасширяющее действие и могут использоваться для подавления легких приступов удушья.
При инфекционно-аллергической бронхиальной астме нужно стимулировать выведение мокроты из бронхов. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки рта. Отхаркивающие средства служат в качестве разжижающих мокроту и способствующих выведению содержимого бронхов; они увлажняют слизистую, стимулируют откашливание. Для этой цели могут служить:
1) ингаляции воды (водопроводной или морской), физиологического раствора, раствора соды, подогретых до 37°С;
2) бромгексин (бисольвон), мукосольвин (в виде ингаляций),
3) амброксол.
3%-ный раствор иодида калия и солутан (содержащий иод) беременным противопоказаны. Могут применяться отхаркивающая микстура с алтейным корнем, терпингидрат в таблетках.
Полезно питье лекарственных сборов (если у вас нет непереносимости на компоненты сбора), например, из травы багульника (200 г), травы душицы (100 г), листьев крапивы (50 г), березовых почек (50 г). Их нужно измельчить, смешать. 2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, кипятить 10 мин., затем настаивать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.
Рецепт другого сбора: листья подорожника (200 г), листья зверобоя (200 г), цветки липы (200 г) измельчить и смешать. 2 столовых ложки сбора залить 500 мл кипятка, настаивать 5-6 ч. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой в теплом виде.
Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.) показаны только при легких формах неинфекционно-аллергической астмы; при инфекционно-аллергической форме астмы они вредны, т. к. способствуют сгущению секрета бронхиальных желез.
В лечении бронхиальной астмы у беременных возможно использование физических методов: лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений, облегчающий откашливание, плавание, индуктотермия (прогревание) области надпочечников, иглорефлексотерапия.
Во время родов лечение бронхиальной астмы не прекращается. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается лекарственная терапия.
Лечение астматического статуса должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо, чтобы больная устранила факторы риска обострения болезни. При этом очень важно удаление аллергена. Это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих аллергию (апельсины, грейпфруты, яйца, орехи и др.), и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).
В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если она связана с химическими веществами, играющими роль аллергенов (химикатами, антибиотиками и др.).
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами, отхаркивающими средствами, для профилактического назначения препаратов, расширяющих бронхи, или для увеличения их дозы. При обострении астмы на любом сроке беременности проводится госпитализация, лучше - в терапевтический стационар, а при симптомах угрозы прерывания беременности и за две недели до срока родов - в родильный дом для подготовки к родам.
Бронхиальная астма, даже ее гормонозависимая форма, не является противопоказанием для беременности, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или о досрочном родоразрешении больной.

Беременные, больные бронхиальной астмой, должны регулярно наблюдаться у акушера и терапевта женской консультации. Лечение астмы - сложное, и им должен руководить врач.

Считалось серьезным препятствием для вынашивания беременности. Зачастую с таким диагнозом, если приступы были частыми, женщинам запрещали беременеть и рожать. Но на сегодняшний день отношение к этому диагнозу существенно пересмотрели, и врачи во всем мире уже не считают наличие бронхиальной астмы поводом для запрета на вынашивание и даже естественное рождение крохи. Но совершено очевидно, что в течении такой гестации есть свои особенности, нюансы, и со стороны врачей необходимо специфическое отношение к женщине и вынашиваемому ею плоду, о которых нужно знать заранее.

Что такое бронхиальная астма?

На сегодняшний день бронхиальную астму относят к одной из распространенных патологий бронхолегочной системы в период беременности. Особенно это справедливо в отношении атопической (аллергической) разновидности астмы, что связано с увеличением общего числа женщин-аллергиков.

Обратите внимание

По данным аллергологов и пульмонологов, число случаев астмы составляет от 3-4 до 8-9% всех аллергиков, и постоянно их количество увеличивается приблизительно на 2-3% за десятилетие.

Если говорить о природе патологии – это хронически текущий воспалительный процесс в области слизистых бронхов с одновременным формированием их сужения, временного спазма гладкомышечных элементов, что уменьшает просвет дыхательных путей и затрудняет дыхание.

Приступы связаны с повышением реактивности (возбудимости) стенок бронхов, их аномальными реакциями в ответ на различные типы воздействий. Не стоит думать, что бронхиальная астма – это всегда аллергическая патология, такое состояние дыхательного тракта возможно после перенесенных травм мозга, тяжелых инфекционных болезней, из-за резко выраженных эндокринных расстройств и прочих влияний . В большей части случаев развитие астмы провоцируется влиянием аллергенов, причем в некоторых случаях изначально формируется более легкая форма патологии ( с ), а затем уже переход в поражение бронхолегочной системы и астматические приступы с формированием одышки, хрипов и удушья.

Варианты астмы: аллергия и не только

По своей природе различают два типа бронхиальной астмы – это инфекционно-аллергическое течение и аллергическая, без участия инфекционного фактора. Если говорить о первом варианте, такая бронхиальная астма может формироваться после перенесенных серьезных инфекционных поражений дыхательной системы – это , тяжелые , или . В качестве провокаторов и аллергизирующих компонентов при ней выступают различные возбудители, чаще микробного или грибкового происхождения.

Инфекционно-аллергическая форма относится к одной из самых распространенных среди всех вариантов течения, на эпизоды ее развития приходится до 2/3 от всех вариантов астматических приступов у женщин.

Если говорить об атопической (чисто аллергической, без микробов) бронхиальной астме, то для нее в качестве аллергенов могут выступать различные вещества, имеющие как органическое (растительное, животное, искусственный синтез) происхождение, так и неорганическое (вещества окружающей среды). Наиболее распространены такие провокаторы как ветроопыляемая пыльца, пыль бытовая или профессиональная, уличная, компоненты шерсти, пера, пуха животных, птиц. Могут также становиться провокаторами приступов пищевые компоненты – это цитрусы, яркие ягоды с высоким аллергенным потенциалом, а также некоторые виды медикаментов (салицилаты, синтетические витамины).

Отдельное место отводится профессиональным, химическим аллергенам, которые в виде взвеси, пыли, аэрозоля попадают в воздух и в респираторную систему. Это могут быть различные соединения парфюмерии, бытовой химии, лаки и краски, аэрозоли и т.д.

Для атопической астмы и ее развития крайне важна имеющаяся у женщины наследственная предрасположенность к любой аллергии.

Как проявляются приступы?

Вне зависимости от того, в какой форме имеется бронхиальная астма у пациентки, в ее развитии выделяется три стадии, которые могут последовательно сменять друг друга. Это пред-астма, затем типичные астматические приступы (с , свистами или удушьем), постепенно переходящие в формирование астматического статуса. Все эти три варианта вполне вероятны и при наступлении беременности:

Если говорить о пред-астматическом состоянии , для него типичны приступы обструктивного, астматического бронхита или частые пневмонии с наличием бронхоспазма. Однако эпизодов выраженного удушья, типичных для бронхиальной астмы – пока еще не наблюдается.
На начальной стадии астмы типичные приступы с удушьем возникают время от времени, а на фоне инфекционно-аллергической формы состояния могут проявиться при обострении каких-либо хронических бронхолегочных заболеваний (бронхиты, пневмония). Астматические приступы обычно легко распознаются, начало их обычно приходится на ночное время, они могут продолжаться в пределах нескольких минут, хотя возможно затяжное течение – от часа и более.
Обратите внимание

Приступам удушья могут предшествовать определенные предвестники – это ощущение жжения с сильным першением горла, насморк либо чихание, чувство давления, резкого стеснения в груди.

Сам приступ обычно стартует как упорный кашель без мокроты, после которого появляется резко затрудненный выдох, почти полная заложенность носа и ощущение сжатия в груди. Чтобы легче дышалось, женщина присаживается и напрягает вспомогательные мышцы в области грудной клетки и шеи, плечевого пояса, что помогает выдыхать с усилием воздух. Типично шумное и хриплое дыхание со свистами, которые слышны на расстоянии. Изначально дыхание учащается, но затем за счет гипоксии дыхательного центра наступает его урежение до 10-15 дыханий в минуту. Кожа пациентки покрывается испариной, лицо может становиться красным или синюшным, под конец приступа при кашле может отделяться комочек вязкой, похожей на осколки стекла, мокроты.
возникновение астматического статуса – крайне опасное состояние, угрожающее жизни обоих. При нем возникающий приступ удушья длительно не прекращается на протяжении нескольких часов, а тои суток подряд, а дыхательные расстройства выражены в максимальной степени. При этом все лекарства, которые обычно принимаются пациенткой, не дают никакого эффекта.

Бронхиальная астма: влияние приступов на плод

На фоне беременности закономерно происходят гормональные изменения в организме будущей матери, а также специфические отклонения работы иммунной системы, чтобы не отторгался плод, который наполовину состоит из генов отца. Поэтому в это время течение бронхиальной астмы может как ухудшиться, так и улучшиться. Естественно, что наличие приступов будет негативно отражаться и на состоянии самой беременной женщины, а также течении беременности.

Нередко бронхиальная астма имеется еще до наступления беременности, хотя вполне возможно ее развитие уже в период гестации, особенно на фоне имевшихся ранее аллергических проявлений, в том числе и поллиноза. Прослеживается также и наследственная предрасположенность, склонность к астме у родных беременной, в том числе и наличие астматиков.

Приступы удушья могут начатья с первых недель, либо присоединяются во второй половине гестационного срока. Наличие астмы в ранние сроки, аналогично проявлениям раннего , может спонтанно исчезать во второй половине. Делать предварительные прогнозы в таких случаях для женщины и ее ребенка будут наиболее благоприятными.

Течение приступов по триместрам

Если астма имелась еще до беременности, то во время гестации ее течение может быть непредсказуемым, хотя врачи и выявляют определенные закономерности.

Примерно у 20% беременных состояние остается на прежнем уровне, как было и до беременности, примерно 10% матерей отмечают облегчение приступов и значительное улучшение, а у оставшихся 70% болезнь протекает гораздо тяжелее, чем ранее.

В последнем случае преобладают как средней тяжести, так и тяжелые приступы, которые возникают ежедневно, а то и несколько раз в сутки. Периодически приступы могут затягиваться, эффект от лечения достаточно слабый. Нередко первые признаки ухудшения отмечаются уже с первых недель первого триместра, но ко второй половине гестации становится легче. Если в течение предыдущей беременности была динамика в позитивную или негативную сторону, последующие гестации обычно повторяют сценарий.

Астматические приступы в период родов – это редкость, особенно если с профилактической целью женщинам применяют в этот период бронхолитические или гормональные средства. После рождения ребенка примерно у четверти женщин и легкой степенью астмы возникает улучшение состояния. Еще 50% не отмечает изменений в состоянии, а у оставшихся 25% состояние становится хуже, и они вынуждены принимать постоянно гормональные препараты, дозы которых постоянно увеличиваются.

Влияние бронхиальной астмы на женщину и плод

На фоне имеющейся бронхиальной астмы женщины чаще, чем здоровые, страдают от ранних токсикозов беременности, у них выше угроза и расстройства в родовой деятельности . Нередко могут быть стремительные или быстрые роды, из-за чего высоки проценты родового травматизма как самой мамы, так и малыша. Также у них нередко рождаются маловесные или недоношенные малыши.

На фоне тяжелых приступов высок процент и , а также . Серьезные осложнения для плода и его гибель возможны только при крайне тяжелом состоянии и неадекватном лечении. Но наличие болезни матери может негативно влиять на ребенка в дальнейшем. Около 5% малышей могут страдать от астмы, которая развивается в первые три года жизни, в последующие годы шансы на нее достигают 60%. Новорожденные склонны к частым патологиям со стороны респираторного тракта.

Если женщина страдает от бронхиальной астмы и беременность доношена по срокам, роды ведутся естественным путем, так как возможные приступы удушья можно легко купировать. Если приступы частые или угрожает астматический статус, эффективность лечения низкая, могут возникать показания для досрочного родоразрешения после 36-37 недель.

Проблема терапии астмы при гестации

Длительное время специалисты считали, что основу болезни составляет спазм гладкомышечных элементов в бронхах, что приводит к приступам удушья. Поэтому основу лечения составляли препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом. Только в 90-е годы прошлого столетия было определено, что основа астмы – это хроническое воспаление, имеющее иммунную природу, причем бронхи остаются воспаленными при любом течении и тяжести патологии, даже когда нет обострений. Открытие этого факта привело к изменению принципиальных подходов к терапии астмы и ее профилактики. Сегодня базовыми лекарствами у астматиков являются противовоспалительные препараты в ингаляторах.

Если же говорить о беременности и сочетании ее с бронхиальной астмой, то проблемы связаны с тем, что при гестации она может плохо контролироваться медикаментами. На фоне приступов самым большим риском для плода становится наличие гипоксии – дефицит кислорода в материнской крови . Из-за астмы подобная проблема становится в несколько раз острее. Когда формируется приступ удушья, его ощущает не только сама мать, но и плод, который полностью от нее зависит и резко страдает от недостатка кислорода. Именно частые приступы гипоксии приводят к нарушениям в развитии плода, а в критические периоды развития могут привести даже к нарушениям в закладке тканей и органов.

Для рождения относительно здорового малыша необходимо полноценное и адекватное лечение, которое полностью соответствует тяжести бронхиальной астмы. Это не позволит участиться приступам и усилиться гипоксии.

При беременности лечение должно быть обязательным, и прогнозы для тех женщин, у которых астма полностью под контролем относительно здоровья детей очень благоприятны.

Планирование беременности, подготовка к ней

Важно подойти к беременности при бронхиальной астме со всей ответственностью, заранее ее на фоне всех необходимых мероприятий по лечению и профилактике. Важно предварительное посещение пульмонолога или аллерголога с подбором базового лечения, а также обучения самоконтролю за состоянием и ингаляционному введению препаратов. Необходимо при аллергической природе приступов провести тесты и пробы, чтобы максимально полно определить спектр опасных аллергенов и исключить контакт с ними. Сразу после зачатия женщине необходимо пристальное наблюдение врача, запрещается прием каких-либо препаратов без его разрешения. Если имеются сопутствующие патологии, также проводится лечение с учетом состояния и наличия астмы.

Мероприятия по профилактике приступов и обострений

Категорически запрещено курить при беременности и даже контактировать с табачным дымом . Его компоненты приводят к раздражению бронхов и формированию их воспаления, повышению реактивности иммунной системы. Важно донести эту информацию до будущего отца, если он курит, риск рождения ребенка астматика повышается в 4 раза.

Не менее важно исключить возможные контакты с аллергенами, которые наиболее часто провоцируют приступы астмы, особенно в теплое время года. Есть также и варианты круглогодичной аллергической астмы, для которой нужно создание особого гипоаллергенного быта, снижающего нагрузку на организм женщины и приводящего к облегчению течения болезни, снижению риска осложнений. Это позволяет уменьшить (но не отменить совсем) лекарственные препараты при гестации.

Чем лечат бронхиальную астму у беременных

Зачастую женщины при беременности стараются отказаться от приема медикаментов, но это не случай с астмой, ее лечение просто необходимо. Тот вред, который могут нанести плоду тяжелые приступы, которые не контролируются, а также эпизоды гипоксии, гораздо опаснее для плода, чем те возможные побочные эффекты, которые вероятны при приеме медикаментов . Если же отказаться от лечения астмы, это может грозить женщине астматическим статусом, тогда погибнуть могут оба.

Сегодня в лечении предпочитается применение топических ингаляционных препаратов, которые действуют местно, обладают максимальной активностью в области бронхов при этом создавая минимально возможные концентрации средств в плазме крови. В лечении рекомендовано применять ингаляторы без фреона, у них обычно имеются маркировки «ЭКО» или «Н», есть на упаковках фраза «без фреона». Если это дозированный аэрозольный ингалятор, стоит применять его в комбинации со спейсером – это дополнительная камера, в которую аэрозоль поступает с баллона до вдоха пациента. За счет спейсера эффект от ингаляций повышается, устраняются проблемы с использованием ингалятора и уменьшается риск побочных эффектов, которые возможны из-за попадания аэрозоля на слизистые глотки и рта.

Базовая терапия: что и зачем?

Для того, чтобы контролировать состояние женщины в период беременности, необходимо применение базисной терапии, подавляющей процесс воспаления в бронхах. Без нее борьба только с симптомами болезни приведет к прогрессированию патологии. Объем базисного лечении подбирает врач, учитывая степень тяжесть астмы и состояние будущей матери. Эти медикаменты нужно принимать постоянно, каждый день, вне зависимости от того, каково самочувствие и есть ли приступы. За счет такого лечения можно значительно уменьшить число приступов и их тяжесть, а также снизить необходимость приема дополнительных лекарств, что помогает в нормальном развитии ребенка. Базисная терапия проводится всю беременности и на протяжении родов. Затем она проводится уже и после рождения крохи.

При легком течении патологии применяют гормоны (препараты Тайлед или Интал), а если астма возникла при беременности впервые, начинают с Интала, но если адекватный контроль за ней не достигается, тогда их заменяют гормональными ингаляционными препаратами. При беременности применяют из этой группы Будесонид или Беклометазон, если же астма была и до гестации, она контролировалась каким-либо другим гормональным препаратом, можно продолжить терапию им же. Препараты подбирает только врач, на основании данных состояния и показателей пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха).

Чтобы контролировать состояние дома, сегодня применяют портативные приборы – пикфлоуметры, измеряющие показатели дыхания. На их данные ориентируются врачи, когда составляют план терапии. Измеряют показания дважды в день, утром и в вечернее время, до приема препаратов. Данные регистрируют графиком, и потом показывают врачу, чтобы он оценил динамику состояния. При наличии «утренних провалов», низких показателей, важно проводить коррекцию терапии, это признак возможного обострения астмы.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных // РМЖ. Медицинское обозрение. 2015. №4. С. 224

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения ; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5-7% , в детской популяции этот показатель составляет около 10% . У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% , в России - от 0,4 до 1% . В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) . Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев . Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин . В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности , а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения .

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов .

Изменения респираторной системы при БА в период беременности

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения . В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 . Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) . По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки . В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов . Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) . Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения .

Течение беременности и развитие плода при БА

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) . Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза .

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками . Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% . Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела .

Ведение и лечение беременных, страдающих БА

Согласно положениям GINA-2014 , основными задачами контроля БА у беременных являются:

клиническая оценка состояния матери и плода;
устранение и контроль триггерных факторов;
фармакотерапия БА в период беременности;
образовательные программы;
психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоуметрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) .

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Обострение БА у беременных

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

Стартовая терапия:

β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация <90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
продолжить введение селективных β2-агонистов (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер каждый час.

При отсутствии эффекта:

будесонид суспензия – 1000 мкг через небулайзер;
добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15 капель, т. к. он имеет категорию В.

При дальнейшем отсутствии эффекта:

преднизолон – 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту).

При неэффективности проводимой терапии и отсутствии в лечении до обострения заболевания пролонгированных теофиллинов:

ввести теофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках;
вводить β2-агонисты и суспензию будесонида каждые 1–2 ч.

При выборе терапии необходимо учитывать категории риска назначения лекарственных средств для беременных, установленных Physicians Desk Reference:

бронхолитики – все категории С, кроме ипратропия бромида, фенотерола, которые относятся к категории В;
ИГКС – все категории С, кроме будесонида;
антилейкотриеновые препараты – категории В;
кромоны – категории В.

Лечение БА во время родов

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию (табл. 4). В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения PGF2α, который способен стимулировать бронхоконстрикцию .

Вакцинопрофилактика при ведении беременности

При планировании беременности необходимо провести вакцинацию против:

краснухи, кори, эпидемического паротита;
гепатита В;
дифтерии, столбняка;
полиомиелита;
возбудителей респираторных инфекций;
вируса гриппа;
пневмококка;
гемофильной палочки типа b.

Сроки введения вакцин перед беременностью:

Вирусные вакцины:

краснуха, корь, эпидемический паротит – за 3 мес. и более;
полиомиелит, гепатит В – за 1 мес. и более;
грипп (субъединичные и сплит-вакцины) – за 2–4 нед.

Анатоксины и бактериальные вакцины:

дифтерия, столбняк – за 1 мес. и более;
пневмококковая и гемофильная инфекции – за 1 мес. и более.

Схема вакцинации перед беременностью:

Начало вакцинации – не менее чем за 3 мес. до зачатия.

I этап – введение вакцин против краснухи, кори (за 3 мес.), эпидемического паротита, гепатита В (1-я доза), гемофильной палочки типа b.

II этап – введение вакцин против полиомиелита (за 2 мес., однократно), гепатита В (2-я доза), пневмококка.

III этап – введение вакцин против дифтерии, столбняка (за 1 мес.), гепатита В (3-я доза), гриппа (табл. 5).

Сочетание вакцин может меняться в зависимости от состояния женщины и сезона.

Наиболее важна при подготовке к беременности вакцинация против пневмококковой, гемофильной инфекции типа b, гриппа для женщин, имеющих детей, поскольку именно они являются главным источником распространения респираторных инфекций.

БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.

Литература

Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность // Врачебное дело. 1991. № 12. С. 10-13.
Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М., 2013.
Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. № 1. С. 14-16.
Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24-25.
Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. 1998. № 1. С. 32-36.
Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171-193.
Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435-440.
European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90-103.
Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582-585.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

ощущение царапанья в горле;
чихание, насморк;
стеснение в грудной клетке;
упорный кашель без мокроты;
дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
лицо приобретает синюшный оттенок;
кожа покрыта испариной;
к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
соблюдайте гипоаллергенную диету;
избавьтесь от вредных привычек;
не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева