مجلس الخبراء متعدد التخصصات لوضع توصيات (بروتوكول) "إدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر تجلط الدم ومضاعفات الحمل في f. إدارة الحمل الفسيولوجي توصيات لتدبير المرأة الحامل

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أقوم بزيارة - (موصى به حتى 12 أسبوعًا)
مستشار	- أخذ التاريخ ، وتحديد المخاطر - تحديد الأمراض المعدية السابقة (الحصبة الألمانية ، والتهاب الكبد) (انظر الملحق أ) - التوصية بمدرسة ما قبل الولادة - التوصية بزيارة أخصائي مع ممثل الأسرة - توفير المعلومات مع فرصة مناقشة المشاكل وطرح الأسئلة ؛ قدمي معلومات شفهية مدعومة بفصول الولادة والمعلومات المطبوعة. (انظر المثال الملحق ز)
فحص:	- مؤشرات الطول والوزن (احسب مؤشر كتلة الجسم (BMI) (2 أ) ؛ مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع: - مؤشر كتلة الجسم المنخفض -<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29.0 - تتم إحالة المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم غير طبيعي لاستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - قياس ضغط الدم ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - الفحص بالمرايا - تقييم حالة عنق الرحم والمهبل (الشكل ، الطول ، التشوهات الندبية ، الدوالي) ؛ - فحص التوليد الداخلي ؛ - يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية للكشف عن أمراض الأورام ؛ - الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14 من الحمل: للتشخيص قبل الولادة ، توضيح عمر الحمل ، الكشف عن الحمل المتعدد.
الدراسات المعملية: مطلوب:	- CBC وتحليل البول - سكر الدم عند مؤشر كتلة الجسم أعلى من 25.0 - فصيلة الدم وعامل Rh - مزرعة البول - الفحص (قبل 16 أسبوعًا من الحمل) - اختبار العدوى المنقولة جنسيًا فقط في حالة الأعراض السريرية (انظر الملحق أ) - مسحة لعلم الخلايا السرطانية (مرفق) - فيروس نقص المناعة البشرية (استشارة ما قبل الاختبار بنسبة 100٪ ، مع الموافقة - الاختبار) ، (انظر الملحق ب) - RW - الواسمات الجينية البيوكيميائية - HBsAg (إجراء اختبار HBsAg عند إدخال تمنيع الغلوبولين المناعي لحديثي الولادة من حامل HBsAg في الملحق ب GOBMP)
نصيحة إختصاصية	- معالج / طبيب عام - أخصائي في علم الوراثة فوق سن 35 ، تاريخ من التشوهات الخلقية للجنين ، تاريخ 2 من حالات الإجهاض ، زواج الأقارب
	- حمض الفوليك 0.4 مجم يومياً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
ثانيًا الزيارة - في فترة 16-20 أسبوعًا
محادثة	- مراجعة ومناقشة وتسجيل نتائج جميع اختبارات الفرز التي تم اجتيازها ؛ - لتوضيح أعراض مضاعفات هذا الحمل (نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - تقديم معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ، "العلامات التحذيرية أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز) - يوصي بفصول للتحضير للولادة
فحص:	- قياس ضغط الدم - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم من 20 أسبوعًا (يُطبق على مخطط الحمل) (انظر الملحق هـ)
الفحص المخبري:	- تحليل البول للبروتين - الواسمات الجينية البيوكيميائية (إذا لم يتم إجراؤها في الزيارة الأولى)
البحث الآلي:	- الفحص بالموجات فوق الصوتية (18-20 أسبوعًا)
الإجراءات العلاجية والوقائية:	- تناول 1 غرام من الكالسيوم يوميًا مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل ، وكذلك عند النساء الحوامل اللائي يتناولن كمية منخفضة من الكالسيوم حتى 40 أسبوعًا - تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-125 مجم مرة واحدة يوميًا مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل تصل إلى 36 أسبوعًا
ثالثا الزيارة - في فترة 24-25 اسبوعا
مستشار	- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب السائل الأمنيوسي ، وحركة الجنين) - إذا لزم الأمر ، مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء - توفير المعلومات مع فرصة مناقشة المشاكل ، الأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز)
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) (انظر الملحق هـ) - نبضات قلب الجنين
الفحوصات المخبرية:	- تحليل البول للبروتين. - الأجسام المضادة في عامل الدم السلبي Rh
الإجراءات العلاجية والوقائية:	- إدخال مضاد الغلوبولين المناعي البشري المضاد D من 28 أسبوعًا. النساء الحوامل المصابات بعامل الدم Rh-negative بدون عيار الأجسام المضادة. بعد ذلك ، لا يتم تحديد عيار الجسم المضاد. إذا كان الأب البيولوجي للطفل لديه دم سلبي Rh ، فلن يتم إجراء هذه الدراسة وإدخال الغلوبولين المناعي.
رابعا الزيارة - في فترة 30 - 32 أسبوع
محادثة	- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب السائل الأمنيوسي ، وحركة الجنين) ، والعلامات المزعجة - إذا لزم الأمر ، مراجعة خطة إدارة الحمل واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء ، في حالة وجود مضاعفات - الاستشفاء - توفير معلومات مع إمكانية مناقشة المشاكل والأسئلة ؛ "خطة الولادة" (انظر الملحق هـ)
فحص:	- إعادة قياس مؤشر كتلة الجسم لدى النساء بمعدل منخفض مبدئي (أقل من 18.0) - قياس ضغط الدم ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يتم تطبيقه على مخطط الحمل) - نبض قلب الجنين - تسجيل إجازة ما قبل الولادة
البحث المخبري:	- RW ، HIV - تحليل البول للبروتين - تعداد الدم الكامل
الزيارة الخامسة - في غضون 36 أسبوعًا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب السائل الأمنيوسي ، وحركة الجنين) - توفير المعلومات مع فرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة ؛ "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:	- فحص الولادة الخارجي (وضع الجنين) ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ضغط الدم. - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على الجرافيجرام) - فحص الولادة الخارجي - نبض قلب الجنين - تحليل بروتين البول
سادسا الزيارة - في مدة 38-40 اسبوع
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب السائل الأمنيوسي ، وحركة الجنين) - إذا لزم الأمر ، مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء - توفير المعلومات مع فرصة مناقشة المشاكل ، أسئلة؛ - "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:
سابعا الزيارة - في مدة 41 أسبوعا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، والنزيف ، وتسرب السائل الأمنيوسي ، وحركة الجنين) ، والعلامات المزعجة - إذا لزم الأمر ، مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - مناقشة قضايا الاستشفاء للولادة.
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - فحص الولادة الخارجي (وضعية الجنين) ؛ - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على غرافيغرام) - فحص الولادة الخارجي - نبض قلب الجنين - تحليل بروتين البول

بناءً على التاريخ وبيانات الفحص البدني والاختبارات المعملية ، يتم تحديد عوامل الإنذار السلبية التالية.

أولا - علم الاجتماع البيولوجي:
- عمر الأم (حتى 18 سنة ؛ أكثر من 35 سنة) ؛
- سن الأب فوق 40 ؛
- الأخطار المهنية للوالدين ؛
- التدخين وإدمان الكحول وإدمان المخدرات وتعاطي المخدرات ؛
- مؤشرات وزن وطول الأم (الطول 150 سم أو أقل ، الوزن 25٪ أعلى أو أقل من المعتاد).

ثانيًا. تاريخ أمراض النساء والولادة:
- عدد المواليد 4 أو أكثر ؛
- الإجهاض المتكرر أو المعقد ؛
- التدخلات الجراحية في الرحم والملاحق ؛
- تشوهات الرحم.
- العقم
- إجهاض
- الحمل غير النامي (ملحوظة) ؛
- الولادة المبكرة؛
- ولادة جنين ميت
- الوفاة في فترة حديثي الولادة ؛
- ولادة أطفال يعانون من أمراض وراثية وتشوهات في النمو ؛
- ولادة أطفال بوزن منخفض أو كبير ؛
- مسار معقد من الحمل السابق ؛
- أمراض النساء البكتيرية والفيروسية (الهربس التناسلي ، الكلاميديا ​​، تضخم الخلايا ، الزهري ،
السيلان ، وما إلى ذلك).

ثالثا. أمراض خارج الجهاز التناسلي:
- القلب والأوعية الدموية: عيوب القلب واضطرابات ارتفاع ضغط الدم.
- أمراض المسالك البولية.
- اعتلال الغدد الصماء.
- أمراض الدم
- مرض الكبد؛
- أمراض الرئة؛
- أمراض النسيج الضام.
- الالتهابات الحادة والمزمنة.
- انتهاك الارقاء.
- إدمان الكحول والمخدرات.

رابعا. مضاعفات الحمل:
- قيء المرأة الحامل.
- التهديد بالإجهاض ؛
- نزيف في النصف الأول والثاني من الحمل ؛
- تسمم الحمل.
- مَوَهُ السَّلَى.
- قلة السائل السلوي
- قصور المشيمة.
- حمل متعدد؛
- فقر دم؛
- تحسس عامل Rh و AB0 ؛
- تفاقم العدوى الفيروسية (الهربس التناسلي ، تضخم الخلايا ، إلخ).
- ضيق الحوض تشريحيا.
- الوضع غير الصحيح للجنين.
- تأخر الحمل
- الحمل المستحث.

للتقييم الكمي للعوامل ، يتم استخدام نظام تسجيل ، مما يجعل من الممكن ليس فقط تقييم احتمالية حدوث نتيجة غير مواتية للولادة تحت تأثير كل عامل ، ولكن أيضًا للحصول على تعبير كلي عن احتمالية جميع العوامل.

بناءً على حساب تقييم كل عامل بالنقاط ، يميز المؤلفون درجات الخطر التالية: منخفضة - حتى 15 نقطة ؛ متوسط ​​- 15-25 نقطة ؛ مرتفع - أكثر من 25 نقطة. الخطأ الأكثر شيوعًا في تسجيل النقاط هو أن الطبيب لا يلخص المؤشرات التي تبدو غير مهمة بالنسبة له.

معلومات مماثلة.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

مراقبة الحمل الطبيعي ، غير محدد (Z34.9)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

المصادقة بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية
وزارة الصحة رقم 18 بجمهورية كازاخستان مؤرخ في 19 سبتمبر 2013

الحمل الفسيولوجي- مجرى الحمل بدون مضاعفات حسب عمر الحمل.
الحمل عالي الخطورة هو حمل من المحتمل أن يتطلب المزيد أو يتطلب بالفعل تدخلًا متخصصًا. لذلك ، يُقترح تصنيف جميع حالات الحمل الأخرى على أنها حالات حمل منخفضة الخطورة أو عادية أو غير معقدة (تعريف منظمة الصحة العالمية).

I. مقدمة

اسم البروتوكول:"إدارة الحمل الفسيولوجي"
كود البروتوكول:
كود (أكواد) ICD-10:
Z34 - مراقبة مجرى الحمل الطبيعي:
Z34.8
Z34.9

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
IUI - عدوى داخل الرحم
مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم
الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي - الأمراض المنقولة جنسياً
الرعاية الصحية الأولية - الرعاية الصحية الأولية
منظمة الصحة العالمية - منظمة الصحة العالمية
الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية
فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية

تاريخ تطوير البروتوكول:ابريل 2013

مستخدمي البروتوكول: القابلات والعيادات الخارجية وأطباء التوليد وأطباء النساء

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا يتعاون المطورون مع شركات الأدوية وليس لديهم تضارب في المصالح

التشخيص

طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

معايير التشخيص: وجود علامات حمل مشكوك فيها وموثوقة.

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أقوم بزيارة - (موصى به حتى 12 أسبوعًا)
مستشار		- جمع سوابق المريض ، وتحديد المخاطر - الكشف عن الأمراض المعدية السابقة (الحصبة الألمانية والتهاب الكبد) (انظر الملحق أ) - يوصي بمدرسة ما قبل الولادة - التوصية بزيارة أخصائي مع ممثل الأسرة - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل وطرح الأسئلة. قدمي معلومات شفهية مدعومة بفصول الولادة والمعلومات المطبوعة. (انظر المثال الملحق ز)
فحص:		- مؤشرات الطول والوزن (حساب مؤشر كتلة الجسم (BMI) (2 أ) ؛ مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع: - انخفاض مؤشر كتلة الجسم -<19,8 - عادي - 19.9 - 26.0 - فائض - 26.1-29.0 - السمنة -> 29.0 - تتم إحالة المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم غير طبيعي لاستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - قياس ضغط الدم. - الفحص في المرايا - تقييم حالة عنق الرحم والمهبل (الشكل ، الطول ، التشوهات الندبية ، الدوالي) ؛ - فحص التوليد الداخلي ؛ - يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية للكشف عن أمراض الأورام ؛ - الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14 من الحمل: للتشخيص قبل الولادة ، توضيح عمر الحمل ، الكشف عن الحمل المتعدد.
البحث المخبري: إلزامي:		- التحاليل العامة للدم والبول - سكر الدم مع مؤشر كتلة الجسم أعلى من 25.0 - فصيلة الدم وعامل الريزوس - خزان. مزرعة البول - الفحص (حتى 16 أسبوعًا من الحمل) - اختبار العدوى التناسلية مع الأعراض السريرية فقط (انظر الملحق أ) - مسحة لعلم الأورام (تطبيق) - فيروس نقص المناعة البشرية (استشارة ما قبل الاختبار بنسبة 100٪ ، مع الموافقة - الاختبار) ، (انظر الملحق ب) -R.W. - الواسمات الجينية البيوكيميائية - HBsAg (لإجراء فحص HBsAg عند إدخال تحصين الغلوبولين المناعي لحديثي الولادة من حامل HBsAg في الملحق ب GBMP)
نصيحة إختصاصية		- معالج / طبيب عام - اختصاصي في علم الوراثة يزيد عمره عن 35 عامًا ، تاريخ من التشوهات الخلقية للجنين ، تاريخ اثنين من حالات الإجهاض ، زواج الأقارب
		- حمض الفوليك 0.4 مجم يومياً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
ثانيًا الزيارة - في فترة 16-20 أسبوعًا
محادثة		- مراجعة ومناقشة وتسجيل نتائج جميع اختبارات الفرز التي تم اجتيازها ؛ - معرفة أعراض مضاعفات هذا الحمل (نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز) - التوصية بفصول التحضير للولادة
فحص:		- قياس ضغط الدم - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم من 20 أسبوعًا (يطبق على مخطط الحمل) (انظر الملحق د)
الفحص المخبري:		- تحليل البول للبروتين - الواسمات الجينية البيوكيميائية (إذا لم يتم إجراؤها في الزيارة الأولى)
البحث الآلي:		- الفحص بالموجات فوق الصوتية (18-20 أسبوعًا)
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- تناول 1 جرام من الكالسيوم يومياً مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل ، وكذلك عند النساء الحوامل اللائي يتناولن كميات منخفضة من الكالسيوم حتى 40 أسبوعًا - تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-125 مجم مرة واحدة يوميًا مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل حتى 36 أسبوعًا
ثالثا الزيارة - في فترة 24-25 اسبوع
مستشار		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز)
فحص:		- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) (انظر الملحق د) - ضربات قلب الجنين
الفحوصات المخبرية:		- تحليل البول للبروتين - الأجسام المضادة في العامل الريصي السلبي في الدم
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- إدخال مضاد الغلوبولين المناعي البشري المضاد D من 28 أسبوعًا. النساء الحوامل المصابات بعامل الدم Rh-negative بدون عيار الأجسام المضادة. بعد ذلك ، لا يتم تحديد عيار الجسم المضاد. إذا كان الأب البيولوجي للطفل لديه دم سلبي Rh ، فلن يتم إجراء هذه الدراسة وإدخال الغلوبولين المناعي.
رابعا الزيارة - في فترة 30 - 32 أسبوع
محادثة		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات مقلقة - إذا لزم الأمر ، قم بمراجعة خطة إدارة الحمل واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء ، في حالة وجود مضاعفات - الاستشفاء "خطة الولادة" (انظر الملحق هـ)
فحص:		- إعادة قياس مؤشر كتلة الجسم لدى النساء ذوات خط الأساس المنخفض (أقل من 18.0) - قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تسجيل إجازة ما قبل الولادة
البحث المخبري:		- RW ، فيروس نقص المناعة البشرية - تحليل البول للبروتين - تحليل الدم العام
الزيارة الخامسة - في غضون 36 أسبوعًا
محادثة		- توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:		- فحص الولادة الخارجي (وضع الجنين) ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ضغط الدم. - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سادسا الزيارة - في مدة 38-40 اسبوع
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سابعا الزيارة - في مدة 41 أسبوعا
محادثة	- التعرف على أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات تنذر بالخطر - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - مناقشة قضايا الاستشفاء للولادة.
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - فحص الولادة الخارجي (وضع الجنين) ؛ - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج

: المسار الفسيولوجي للحمل وولادة مولود حي كامل المدة.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي: لا

العلاج الطبي:حمض الفوليك ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، مستحضرات الكالسيوم

علاجات أخرى: لا
التدخل الجراحي: لا

إجراءات إحتياطيه: تناول حمض الفوليك

مزيد من إدارة: الولادة

تتم الرعاية الأولى من قبل قابلة / ممرضة / طبيب عام خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة (بموجب الأمر رقم 593 الصادر في 27 أغسطس 2012 ، "اللوائح الخاصة بأنشطة منظمات الرعاية الصحية التي تقدم رعاية التوليد وأمراض النساء"). الفحص بعد الولادة بستة أسابيع لتحديد مجموعة الفحص الطبي حسب الأمر رقم 452 بتاريخ 03.07.12. "بشأن التدابير الرامية إلى تحسين الرعاية الطبية للحوامل ، والمرأة أثناء الولادة ، والنفاس ، والنساء في سن الإنجاب".

أهداف فحص ما بعد الولادة:
- تحديد المشاكل الموجودة في الرضاعة الطبيعية ، والحاجة إلى استخدام موانع الحمل واختيار وسيلة منع الحمل.
- قياس ضغط الدم.
- إذا كان من الضروري تحديد مستوى الهيموجلوبين في الدم ، فأرسل ESR إلى العيادة ؛
- إذا ظهرت علامات تلوث ، يجب مراجعة طبيب النساء والتوليد.
- إذا كنت تشك في أن الطفل يعاني من أي أمراض ذات طبيعة وراثية ، فمن الضروري إحالة المرأة لاستشارة الطبيب.

نشاط العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج:
- لا توجد مضاعفات أثناء الحمل ؛
- الكشف في الوقت المناسب ، وتقديم المشورة ، إذا لزم الأمر ، في المستشفى في حالة حدوث مضاعفات ؛
- لا يوجد وفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. رعاية ما قبل الولادة: رعاية روتينية للمرأة الحامل السليمة. التعاون الوطني 2. مركز صحة المرأة والطفل بتكليف من المعهد الوطني 3. التفوق السريري. الطبعة الثانية © 2008 المركز الوطني المتعاون لصحة المرأة والطفل. نُشرت الطبعة الأولى عام 2003 4. البروتوكول السريري "إدارة الحمل الطبيعي (حمل منخفض الخطورة ، حمل غير معقد)" ، مشروع الأم والطفل ، روسيا ، 2007 5. العناية الروتينية قبل الولادة بالحقن المجهري لإدارة إرشادات العمل للرعاية في المستشفى. أغسطس 2005 ، 80 دولارًا 6. مبادئ توجيهية للرعاية الفعالة أثناء الحمل والولادة Enkin M ، Keirs M ، Neilson D et al. 2009. 8. إرشادات كوكرين. الحمل والولادة. 2010 9. أوامر MZRK رقم 452 بتاريخ 03.07.12 "بشأن تدابير تحسين الرعاية الطبية للحوامل ، والمرأة أثناء الولادة ، والنفاس ، والنساء في سن الإنجاب" 10. الأمر رقم 593 بتاريخ 27/12/08. "بشأن الموافقة على تنظيم أنشطة المنظمات الصحية التي تقدم رعاية التوليد وأمراض النساء"

معلومة

الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول:

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل: ميشينا م. - طبيب نساء وولادة من أعلى فئة ، مقيم كبير في قسم التوليد 2 في JSC "NSCMD".

المراجعون:كودايبيرجينوف ت. - كبير أطباء التوليد وأمراض النساء المستقل في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، ومدير المؤسسة الحكومية الجمهورية "المركز الوطني لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة".
Kobzar N. N. - مرشح في العلوم الطبية ، وطبيب من أعلى فئة في طب التوليد وأمراض النساء ، والصحة الاجتماعية ومنظمة الرعاية الصحية ، رئيس. قسم أمراض النساء والتوليد ، KRMU.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:تتم مراجعة البروتوكول مرة واحدة على الأقل كل 5 سنوات ، أو عند استلام بيانات جديدة تتعلق بتطبيق هذا البروتوكول.

طلبأ

الحصبة الألمانية

المرض لا يشكل خطرا على الأم ؛
هناك خطر حدوث عيوب جنينية إذا ظهرت على الأم أعراض العدوى قبل الأسبوع السادس عشر من الحمل ؛
- للوقاية ، البرنامج الحكومي الأكثر فعالية للتطعيم الشامل للأطفال في السنة الأولى من العمر والمراهقات ، وكذلك النساء في فترة ما بعد الولادة ؛
· يجب تقديم الفحص لجميع النساء الحوامل في الزيارة الأولى اللاتي ليس لديهن دليل موثق على التطعيم (2 أ) ؛
· التطعيم العرضي للنساء اللواتي يحملن فيما بعد لا يعتبر مؤشراً على إنهاء الحمل بسبب سلامة اللقاح الحي للجنين.
يجب عزل النساء المشتبه في إصابتهن بالحصبة الألمانية عن النساء الحوامل الأخريات (أو المحتملات الحوامل) ، ولكن بعد اختفاء العلامات السريرية للعدوى ، لا يشكلن خطرًا على الآخرين
إذا لم يتم تطعيم المرأة ضد الحصبة الألمانية أو أوصي بإدخال اللقاح بعد الولادة

طلبفي

داء المبيضات المهبلي -

عدوى لا تؤثر على الحمل.
· يعتمد تشخيص داء المبيضات المهبلي على الفحص المجهري للإفرازات المهبلية. يتم استخدام الثقافة لتأكيد التشخيص.
لا ينصح بفحص داء المبيضات المهبلي.
يشار إلى علاج العدوى فقط في وجود المظاهر السريرية: بوتوكونازول ، كلوتريمازول ، إيكونازول ، تيركونازول أو نيستاتين. ومع ذلك ، من المهم للغاية أن نتذكر أن تأثير الأدوية التي تتناولها الأم عن طريق الفم على الطفل غير معروف.
- ليست هناك حاجة لدخول المستشفى أو عزل النساء المصابات بداء المبيضات المهبلي عن النساء الأخريات.
· يجب أن يكون المولود مسكنًا مع والدته ، ويمكن أيضًا أن يرضع.

البيلة الجرثومية عديمة الأعراض
معدل الانتشار - 2-5٪ من حالات الحمل ؛
· يزيد من مخاطر الولادة المبكرة ، ولادة الأطفال الصغار ، والتهاب الحويضة والكلية الحاد عند النساء الحوامل (في المتوسط ​​، يتطور لدى 28-30٪ من أولئك الذين لم يتلقوا علاج البيلة الجرثومية بدون أعراض) ؛
التعريف - وجود مستعمرات بكتيرية -> 10 5 في 1 مل من جزء متوسط ​​من البول ، تحدده الطريقة الثقافية (المعيار الذهبي) دون الأعراض السريرية لالتهاب المثانة الحاد أو التهاب الحويضة والكلية ؛
· الاختبارات التشخيصية - مزرعة البول في منتصف الطريق - ينبغي تقديمها لجميع النساء الحوامل مرة واحدة على الأقل عند التسجيل (1 أ) ؛
للعلاج ، يمكن استخدام الأمبيسلين ، الجيل الأول من السيفالوسبورينات ، والتي أظهرت نفس الفعالية في الدراسات ؛
• يجب أن يكون العلاج مستمراً أثناء الحمل بنتائج إيجابية للثقافة ، ومعيار العلاج الناجح هو عدم وجود بكتيريا في البول.
• تعتبر جرعة واحدة من العوامل المضادة للبكتيريا فعالة أيضًا كدورة لمدة 4 أيام و 7 أيام ، ولكن نظرًا لتقليل الآثار الجانبية ، يجب استخدام جرعات مفردة ؛
من المنطقي استخدام الأدوية التي تم تحديد الحساسية لها ؛
يجب أن يتم علاج الأشكال الشديدة من عدوى MVS (التهاب الحويضة والكلية) في مستشفى متخصص (المسالك البولية)

التهاب الكبد ب
أثناء الحمل ، لا يختلف مسار وعلاج التهاب الكبد الحاد عن العلاج خارج الحمل ؛
غالبًا ما تحدث إصابة الطفل داخل الأوعية (90٪) ؛
· يجب إجراء فحص دم لالتهاب الكبد B (مرتين لكل حمل) لجميع النساء الحوامل لتحديد النساء اللاتي يحملن HBsAg ، للوقاية الفعالة من الأطفال المولودين لمثل هذه الأمهات - الغلوبولين المناعي البشري المضاد لـ D + التطعيم في اليوم الأول من الحياة (1 ب) ؛
· المرضى - حاملي HBsAg لا يشكلون خطراً على الحياة اليومية للموظفين والنساء الأخريات ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهم في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

التهاب الكبد ج
هو أحد الأسباب الرئيسية لتليف الكبد وسرطان الخلايا الكبدية وفشل الكبد.
لا توجد طرق فعالة للوقاية والعلاج - لذلك من المنطقي اقتراح عدم إجراء الفحص الروتيني لالتهاب الكبد C (3 أ) ، فقد يكون من الأنسب دراسة المجموعة المعرضة للخطر فقط (مستخدمو الأدوية الوريدية الذين لديهم تاريخ من نقل الدم. الدم ومكوناته ، غير اجتماعي ، إلخ). د.) ؛
· ولكن مع ارتفاع معدل انتشار التهاب الكبد C بين السكان والقدرة المالية للمنطقة ، يمكن إجراء الفحص الروتيني بقرار من السلطات المحلية ؛
· المرضى - لا يشكل حاملو فيروس التهاب الكبد C خطراً في الحياة اليومية للموظفين وغيرهم من النساء ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهم في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

التهاب المهبل الجرثومي
لوحظ مسار بدون أعراض في 50 ٪ من النساء الحوامل ؛
· تُظهر تجارب معشاة ذات شواهد أن فحص ومعالجة النساء الحوامل الأصحاء (غير المشتكين) من دسباقتريوز المهبل لا يقلل من خطر الولادة المبكرة أو المضاعفات الأخرى مثل تمزق الأغشية قبل الأوان (1 أ) ؛
في النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة
مؤشرات لتعيين العلاج هي وجود أعراض سريرية ، وخاصة شكاوى المرأة من الحكة ، والحرق ، والاحمرار في الفرج ، والإفرازات الغزيرة برائحة كريهة ؛
العلاج - ميترونيدازول لمدة 7 أيام (حسب نظام التشغيل أو محليًا) ، ولكن لم يتم إثبات سلامة الجنين لمدة تصل إلى 13 أسبوعًا من الحمل.

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)
- يعتمد خطر الانتقال العمودي على مستوى الحمل الفيروسي للمرأة الحامل وحالة المناعة ؛
· خطر الانتقال الرأسي دون وقاية في البلدان المتقدمة هو 15-25٪ ؛
3 مراحل للوقاية:
- الوقاية الكيميائية أثناء الحمل والولادة ؛
- عملية قيصرية اختيارية قبل بدء المخاض ، مع وجود الدورة الشهرية اللامائية<4 часов;
· - رفض الرضاعة الطبيعية يقلل من مخاطر الانتقال الرأسي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري إلى 1٪.
· يجب تقديم اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لجميع النساء الحوامل مرتين أثناء الحمل (عند التسجيل وخلال 30-32 أسبوعًا من الحمل) (1 أ) ؛
- يجب أن تخضع مرافق التوليد لاختبارات سريعة لفحص النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية غير المعروف ؛
- يُطلب من المتخصصين في الرعاية الصحية الذين يراقبون المرأة الحامل المساعدة بنشاط في تعزيز الالتزام بالعلاج ؛
· ينتمي بعض المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (+) إلى فئة الأشخاص الذين يعانون من سوء التكيف الاجتماعي ، لذلك ينبغي إيلاءهم مزيدًا من الاهتمام في مسائل العنف المنزلي المحتمل ، والتدخين ، وإدمان الكحول ، وإدمان المخدرات ؛
· لا يشكل المرضى الناقلون خطراً في الحياة اليومية للموظفين وغيرهم من النساء ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهن في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

الكلاميديا
أكثر الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي شيوعًا في المنطقة الأوروبية ؛
· يزيد من خطر الولادة المبكرة ، تأخر النمو داخل الرحم ، وفيات الولدان.
• انتقال المرض من الأم إلى الطفل يؤدي إلى التهاب الملتحمة والالتهاب الرئوي في 30-40٪ من الحالات.
· من الضروري تقديم معلومات حول طرق الوقاية من التهاب الملتحمة أثناء الولادة - وضع مرهم التتراسيكلين أو الإريثروميسين في ملتحمة الوليد بنهاية الساعة الأولى بعد الولادة ؛
لا ينبغي تقديم تحري الكلاميديا ​​عديمة الأعراض لأنه لا يوجد دليل جيد على فعاليتها وفعاليتها من حيث التكلفة (3 أ) ؛
"المعيار الذهبي" لتشخيص الكلاميديا ​​هو تفاعل البوليميراز المتسلسل.
علاج عدوى المتدثرة التناسلية غير المعقدة أثناء الحمل (العيادات الخارجية):
- اريثروميسين 500 مجم اربع مرات يوميا لمدة 7 ايام او
- أموكسيسيلين 500 مجم ثلاث مرات يومياً لمدة 7 أيام أو
- أزيثروميسين أو كليندامايسين.

عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV)
- يظل الفيروس المضخم للخلايا أهم سبب للعدوى الفيروسية الخلقية بين السكان.
- تكاد تكون مخاطر انتقال عدوى الفيروس المضخم للخلايا مرتبطة بشكل حصري بالعدوى الأولية (1-4٪ من جميع النساء) ؛
دورتان محتملتان لعدوى الفيروس المضخم للخلايا بين الأطفال حديثي الولادة المصابين من الأمهات قبل الولادة:
- عدوى معممة (10-15٪ من الأجنة المصابة) - من تضخم متوسط ​​في الكبد والطحال (مع اليرقان) حتى الموت. مع الرعاية الداعمة ، يبقى معظم الأطفال حديثي الولادة المصابين بمرض الفيروس المضخم للخلايا على قيد الحياة. وعلى الرغم من ذلك ، يعاني 80٪ إلى 90٪ من هؤلاء الأطفال حديثي الولادة من مضاعفات في السنوات الأولى من العمر ، والتي قد تشمل فقدان السمع وضعف البصر ودرجات متفاوتة من التخلف العقلي ؛
- شكل بدون أعراض (90٪ من جميع الأجنة المصابة) - في 5-10٪ من الحالات ، قد تتطور مشاكل سمعية أو عقلية أو تنسيق بدرجات متفاوتة ؛
- خطر حدوث مضاعفات لدى النساء المصابات على الأقل 6 أشهر قبل الإخصاب لا يتجاوز 1٪.
· لا ينبغي تقديم الفحص الروتيني لجميع النساء الحوامل بسبب استحالة إثبات وجود عدوى أولية عملياً ، وعدم وجود علاج فعال لعدوى الفيروس المضخم للخلايا ، وصعوبة تشخيص العدوى وتورط الجنين (2 أ) ؛
يمكن إنهاء الحمل قبل 22 أسبوعًا في حالات نادرة للغاية مع:
- الإصابة الأولية المؤكدة للأم ؛
- نتائج إيجابية لبزل السلى.
- نتائج الموجات فوق الصوتية غير النوعية (تشوهات جنينية ، تأخر في النمو).

داء المقوسات
· معدل الانتشار في كازاخستان منخفض بشكل عام ، لذلك لا يتم تقديم الفحص الروتيني (2 أ) ؛
• طريق الانتقال من الأم إلى الطفل عبر المشيمة ، ويمكن أن يسبب الوفاة داخل الرحم ، وتضخم النمو داخل الرحم ، والتخلف العقلي ، وضعف السمع والعمى ؛
· يرتبط خطر انتقال العدوى بشكل أساسي بالعدوى الأولية.
يعتمد خطر إصابة الجنين على عمر الحمل:
- أقل نسبة (10-25٪) عندما تصاب الأم بالعدوى في الثلث الأول من الحمل - لوحظت آفات شديدة في 14٪ من الحالات ؛
- أعلى نسبة (60-90٪) عندما تصاب الأم بالعدوى في الثلث الثالث من الحمل - تكاد لا تظهر الآفات الحادة ؛
العلاج - سبيرامايسين (لا ينصح به قبل الأسبوع الثامن عشر من الحمل) ، بينما لا يوجد دليل موثوق به على فعالية العلاج في الوقاية من العدوى الخلقية وآفات الجنين ؛
يجب تقديم معلومات حول الوقاية من داء المقوسات (وغيره من أنواع العدوى المنقولة بالغذاء) في أول زيارة لأخصائي الرعاية الصحية:
- لا تأكل اللحوم النيئة وغير المطبوخة جيدًا ؛
- تنظيف الخضار والفواكه وغسلها جيدًا قبل تناولها ؛
- غسل اليدين وأسطح المطبخ والأطباق بعد ملامسة اللحوم النيئة والخضروات والفواكه والمأكولات البحرية والدواجن ؛
- ارتداء القفازات أثناء البستنة أو ملامسة الأرض ، والتي يمكن أن تكون ملوثة ببراز القطط. بعد العمل ، اغسل يديك جيدًا ؛
- إذا أمكن ، تجنب لمس وعاء القط أو صندوق القمامة ، إذا لم يكن هناك مساعد ، فارتد القفازات دائمًا ؛
- لا تدع القطط تخرج من المنزل ، ولا تأخذ القطط المشردة إلى المنزل أثناء الحمل ، ولا ينصح بإعطاء القطط اللحوم النيئة أو المصنعة بشكل غير كافٍ ؛
· المرضى الذين أصيبوا بداء المقوسات لا يشكلون خطراً على العاملات والنساء الأخريات وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهن في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

الهربس التناسلي
· انتشار النقل في كازاخستان مرتفع في معظم المناطق ؛
لا يوصى بالفحص لأن النتائج لا تغير الإدارة (2 أ) ؛
يختلف تلف الجنين على نطاق واسع - من مسار بدون أعراض إلى تلف الجلد فقط ، في الحالات الشديدة - تلف العين والجهاز العصبي والأشكال المعممة ؛
• خطر إصابة المولود بالعدوى مرتفع في حالة العدوى الأولية للأم قبل الولادة مباشرة (حتى أسبوعين) (خطر يصل إلى 30-50٪) - من الضروري تقديم الولادة عن طريق CS ؛
خطر منخفض للغاية للعدوى المتكررة<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· لا تعتبر العدوى بالعقبول مؤشرا على دخول النساء إلى المستشفى. يجب على النساء اللواتي يتبين أنهن يتمتعن بالشكل النشط أثناء الولادة ممارسة النظافة الشخصية عند ملامسة الطفل ، ويجب ألا يلتقطن طفلًا آخر. لا حاجة للعزل.

مرض الزهري
· يتباين الانتشار بين السكان بشكل كبير في مختلف المناطق ، لكنه يظل مرتفعًا نسبيًا.
- يتم إجراء الفحص لجميع النساء مرتين أثناء الحمل (عند التسجيل وفي الأسبوع 30) (2 أ) ؛
· المرضى المصابون بمرض الزهري معرضون بدرجة عالية لخطر الإصابة بأمراض منقولة جنسياً أخرى ، لذا يجب أن يُعرض عليهم اختبارات إضافية ؛
العلاج - البنسلين ، يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية ؛
لا تحتاج المرأة التي تلقت دورة علاجية مناسبة لمرض الزهري إلى عزلها عن النساء الأخريات ولا تشكل خطرًا على طفلها ؛
· الاستشارة والعلاج والمراقبة - لدى طبيب الأمراض التناسلية.

مرض الدرن
عند الإصابة في فترة حديثي الولادة - خطر كبير للوفاة ؛
شكل نشط من مرض السل - مؤشر للعلاج (أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد وإيثامبوتال). هذه الأدوية آمنة للحوامل وللجنين.
يجب استبعاد الستربتومايسين والإثيوناميد والبروتيوناميد بسبب خطرها ؛
من الضروري إبلاغ الأم الحامل بإدارة فترة ما بعد الولادة:
- العزلة عن الطفل غير مطلوبة ؛
- الرضاعة الطبيعية ممكنة ، واستخدام جميع الأدوية المضادة للسل أثناء الرضاعة الطبيعية ليست خطيرة ؛
- من الضروري مواصلة العلاج الكامل للأم ؛
- يجب أن يتلقى الطفل علاجًا وقائيًا ؛
· من الضروري الحصول على معلومات حول الظروف المعيشية للطفل الذي لم يولد بعد ، ووجود أشخاص يعيشون في نفس الشقة أو المنزل مصابين بنوع نشط من مرض السل لاتخاذ الإجراءات في الوقت المناسب عند خروج المولود من قسم الولادة.

الملحق C

وزن المرأة.قياس زيادة الوزن في كل زيارة غير معقول ، وليس من الضروري نصح النساء بوضع قيود غذائية للحد من زيادة الوزن.

قياس الحوض.لا ينصح بقياس الحوض الروتيني. لم تظهر بيانات قياس الحوض السريرية ولا بالأشعة أنها ذات قيمة تنبؤية كافية لتحديد عدم التطابق بين حجم رأس الجنين وحوض الأم ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل من خلال المراقبة الدقيقة لمسار المخاض (2 أ).

التسمع الروتيني لقلب الجنينليس له قيمة تنبؤية ، لأنه لا يمكنه إلا الإجابة على السؤال: هل الطفل على قيد الحياة؟ لكن في بعض الحالات ، يمكن أن يمنح الثقة للمريض أن كل شيء على ما يرام مع الطفل.

عد حركات الجنين.يؤدي التسجيل الروتيني إلى اكتشاف أكثر تواترًا لانخفاض نشاط الجنين ، واستخدام أكثر تواترًا لطرق إضافية لتقييم حالة الجنين ، وزيادة تواتر دخول النساء الحوامل إلى المستشفى وزيادة في عدد الولادات المستحثة. أهمية أكبر ليست الكمية ، ولكن الخصائص النوعية لحركات الجنين (1 ب).

تسمم الحمل.
- يجب تقييم خطر الإصابة بمقدمات الارتعاج في الزيارة الأولى لتحديد الجدول الزمني المناسب للزيارات السابقة للولادة. تشمل عوامل الخطر للزيارات المتكررة بعد 20 أسبوعًا ما يلي: الولادة الأولى القادمة ، والعمر فوق 40 ؛ تاريخ من تسمم الحمل لدى الأقارب (الأم أو الأخت) ، مؤشر كتلة الجسم> 35 في الزيارة الأولى ، الحمل المتعدد ، أو أمراض الأوعية الدموية الموجودة (ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري)
- عندما يتم قياس ضغط الدم أثناء الحمل ، يجب أخذ عينة من البول لتحديد بروتينية
- يجب إخبار النساء الحوامل بأعراض تسمم الحمل الشديد ، حيث إن وجودها قد يترافق مع نتائج أسوأ للأم والطفل (صداع ، عدم وضوح الرؤية أو وميض في العينين ؛ ألم معتدل أو شديد تحت الأضلاع ؛ قيء ؛ بداية سريعة لحدوث أعراض تسمم الحمل. انتفاخ الوجه واليدين والقدمين)

الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الثاني من الحمل.وجدت دراسة عن الأهمية السريرية للفحوصات الروتينية بالموجات فوق الصوتية في أواخر الحمل زيادة في الاستشفاء قبل الولادة والولادة المستحثة دون أي تحسن في نتائج الفترة المحيطة بالولادة (1 ب). ومع ذلك ، فقد تم إثبات جدوى الموجات فوق الصوتية في حالات سريرية خاصة:
- في تحديد العلامات الدقيقة للنشاط الحيوي أو موت الجنين ؛
- عند تقييم تطور الجنين المشتبه به في تأخر النمو داخل الرحم ؛
- عند تحديد توطين المشيمة ؛
- تأكيد الحمل المتعدد المزعوم ؛
- تقييم حجم السائل الأمنيوسي في حالة الاشتباه في وجود بولي أو قلة السائل السلوي ؛
- توضيح وضعية الجنين.
- في إجراءات مثل وضع خياطة دائرية على عنق الرحم أو دوران الجنين الخارجي على الرأس.

الموجات فوق الصوتية دوبلر للشرايين السرة والرحمية. لا ينبغي إجراء تخطيط الصدى الروتيني للشريان السري باستخدام دوبلر.

الإجهاد وعدم الإجهاد CTG.لا يوجد دليل على استخدام CTG قبل الولادة كفحص إضافي لرفاهية الجنين حتى في حالات الحمل عالية الخطورة (1 أ). في 4 دراسات لتقييم تأثير CTG الروتيني ، تم الحصول على نتائج متطابقة - زيادة في وفيات الفترة المحيطة بالولادة في مجموعة CTG (3 مرات!) ، مع عدم وجود تأثير على تواتر العمليات القيصرية ، ولادة أطفال بدرجة أبغار منخفضة ، الاضطرابات العصبية عند الأطفال حديثي الولادة والاستشفاء في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. يشار إلى استخدام هذه الطريقة فقط مع انخفاض مفاجئ في حركات الجنين أو مع نزيف قبل الولادة.

الملحق هـ
جرافيدوغرام

يعد الحفاظ على مخطط الحمل إلزاميًا في كل زيارة في الثلث الثاني والثالث من الحمل. يُظهر مخطط الحمل ارتفاع قاع الرحم (VDM) بالسنتيمتر (على المحور الرأسي) المقابل لعمر الحمل (على المحور الأفقي). يجري بناء رسم بياني للتغيرات في VDM أثناء الحمل. من المهم عدم إيجاد الارتفاع المقاس لقاع الرحم بين السطور ، ولكن من المهم إيجاد موازاة بينهما.

الملحق هـ

خطة الولادة

(تستكمل مع العامل الصحي)
اسمي _______________________________________________
من المتوقع تاريخ الاستحقاق __________________________________________
اسم طبيبي _______________________________
سيكون طبيب طفلي هو _________________________
الشخص الداعم أثناء الولادة سيكون ________________

سيكون هؤلاء الأشخاص حاضرين عند ولادة ______________________

__ التثقيف قبل الولادة في الرعاية الصحية الأولية

أنشطة للآباء
__ مستشفى الولادة

__ دورات ما قبل الولادة بعد الرعاية الصحية الأولية

هل تريد إخبار أي شيء إضافي عن نفسك (نقاط مهمة ، مخاوف ، قلق) _____________________________________________________________

هدفي:
__ حتى لا يدعمني ويطمئني إلا الأشخاص المقربون مني وممرضة
__ تقديم مسكنات طبية للألم بالإضافة إلى الدعم والراحة
__ أخرى ، اشرح ___________________________________

__ المرحلة الأولى من المخاض (تقلصات)
يرجى التحقق من التدابير المريحة التي ترغبين في أن تقدمها لك ممرضة التوليد أثناء المخاض:
__ ارتدي ملابسك الخاصة
__ يمشي
__ ضغط ساخن / بارد
__ الكثير من الوسائد
__ استخدام الجرم السماوي العام
__ استمع إلى موسيقاي المفضلة
__ ركز على موضوعك المفضل
__ تدليك
__ التخدير فوق الجافية

ولادة طفل

ستساعدك ممرضة التوليد في العثور على أوضاع مريحة مختلفة في المرحلة الثانية من المخاض. أي مما يلي ترغب في تجربته:
__ وضعية منتصبة أثناء الولادة
__ على الجانب
__ لا تريدين استخدام كرسي التوليد

بعد ولادة طفلي ، أود:
__ لـ _______________ لقطع الحبل السري
__ ضعي الطفل على بطني بعد الولادة مباشرة
__ ملفوفة في بطانية قبل تسليمها لي
__ اجعل طفلك يرتدي قبعة وجوارب خاصة به
__ لأقوم بملقط طفلي لأول مرة
__ لتصوير أو التقاط صور أثناء الولادة

أحداث غير متوقعة أثناء الولادة

إذا كنت بحاجة إلى مزيد من المعلومات حول ما يلي ، اسأل طبيبك أو ممرضة التوليد:
الملقط / الاستخراج بالمكنسة الكهربائية
__ بضع السلى
__ بضع الفرج
__ مراقبة الجنين
__ تحريض المخاض
__ تحفيز رودوستين
__ الولادة بعملية قيصرية

منذ الولادة وحتى التفريغ

يعتبر قسم التوليد لدينا أنه من الضروري للأم والطفل البقاء معًا لمدة 24 ساعة. سوف يدعمك العاملون الصحيون ويساعدونك في رعاية طفلك عندما يكون في نفس الغرفة التي تعيش فيها.

انا ذاهب الى:
__ أرضعي طفلك
__ إعطاء المزيد من الطعام أو المكملات لطفلي

خلال إقامتي في القسم ، أود أن:
__ كن مع طفلك في جميع الأوقات
__ أن أكون حاضراً أثناء فحص طفلي من قبل طبيب حديثي الولادة
__ التواجد أثناء الإجراءات لطفلي
__ ليطلعني ممرض على كيفية تحميم طفلي
__ استحم طفلي بنفسي
__ هل تم ختان طفلي
__ قم بتطعيم طفلك بـ BCG والتهاب الكبد B.
__ آخر_____________________________________________________________________________

سيساعدني الأشخاص التالية أسماؤهم في المنزل

________________________________________________________

اقتراحاتكم وتعليقاتكم

أرغب في زيارتي بعد خروجي من المستشفى:
__ نعم. من؟________________________________
__ لا
__ غير مقرر

تاريخ التوقيع _________________________________

توقيع الأخصائي الذي جمع المعلومات _________________________________

الملحق ز

كيف تعتنين بنفسك أثناء الحمل

· إن الاعتناء بنفسك جيدًا أثناء الحمل سيساعدك ليس فقط على الحفاظ على صحتك ، ولكن أيضًا على صحة طفلك الذي لم يولد بعد. بمجرد أن تعتقدين أنك حامل ، اتصلي على الفور بعيادة رعاية الحمل. إذا تم تأكيد الحمل وتم تسجيلك ، راجعي طبيبك بانتظام وفقًا للجدول الزمني المحدد.
· تناول الأطعمة الصحية (انظر أدناه لمزيد من المعلومات). سيزيد وزنك حوالي 8-16 كجم ، اعتمادًا على وزنك قبل الحمل. الحمل ليس الوقت المناسب لفقدان الوزن.
· النوم أو الراحة عند الحاجة. لا ترهق نفسك ، لكن لا تسترخي تمامًا أيضًا. يحتاج كل شخص إلى النوم بشكل فردي ، ولكن بالنسبة لمعظم الأشخاص ، فإن ثماني ساعات في اليوم كافية.
لا تدخن وتجنب التواجد حول المدخنين. إذا كنت تدخن ، توقف عن التدخين في أسرع وقت ممكن!
- لا تشرب أي مشروبات كحولية (بيرة ، نبيذ ، كحول ، إلخ). طبعا المخدرات غير واردة!
- لا تتناول أي حبوب أو أدوية أخرى غير تلك التي وصفها طبيبك. تذكر أن الأعشاب والصبغات العشبية / الشاي هي أيضًا أدوية.
· خلال فترة الحمل ، يجب أيضًا تجنب الروائح القوية والنفاذة (مثل رائحة الطلاء أو الورنيش). يجب أيضًا اتخاذ الاحتياطات عند التعامل مع المنظفات والمنظفات المنزلية: اقرأ تعليمات الملصق بعناية واتبعها ، وارتدِ القفازات ولا تعمل في منطقة سيئة التهوية.
· إذا كان لديك قطة ، اطلب من أحد أفراد الأسرة تنظيف مرحاضها ، أو تأكد من استخدام قفازات مطاطية (يوجد مرض - داء المقوسات ، ينتقل عن طريق براز القطط وخطير على النساء الحوامل). من جميع النواحي الأخرى ، لا تشكل حيواناتك الأليفة خطرًا عليك وعلى طفلك.
التمارين البدنية مفيدة لك ولطفلك. إذا لم تكن هناك مشاكل (انظر أدناه للحصول على قائمة مفصلة بالمشكلات) ، يمكنك الاستمرار في أداء نفس التمارين التي كانت قبل الحمل. تعتبر رياضة المشي لمسافات طويلة والسباحة طرقًا جيدة وملائمة بشكل خاص للبقاء نشيطًا وتنشيط الدورة الدموية والتحكم في زيادة الوزن.
· العلاقات الجنسية أثناء الحمل طبيعية وآمنة لصحتك. لن يؤذي طفلك أيضًا. لا تقلقي إذا زادت الرغبة الجنسية أو انخفضت بسبب التغيرات الهرمونية - فهذا أمر طبيعي أيضًا لكل امرأة على حدة. هناك العديد من الاحتياطات التي يجب عليك اتخاذها. نظرًا لأن حجم بطنك سيزداد تدريجيًا ، فقد تحتاج إلى تجربة أوضاع مختلفة للعثور على الوضع الأكثر راحة. لا ينصح بالاستلقاء على ظهرك. إذا كنت قد تعرضت للإجهاض أو الولادة المبكرة في الماضي ، فقد ينصحك طبيبك بالامتناع عن الجماع. وإذا كنت تعانين من نزيف مهبلي أو بدأ الألم أو بدأ السائل الأمنيوسي في التسرب ، استبعد الاتصال الجنسي واستشر الطبيب في أسرع وقت ممكن.
· لا تترددي في سؤال طبيبك أو ممرضة التوليد للحصول على معلومات وإعلامهما إذا كنت تشعرين بتوعك. حان الوقت الآن للحصول على معلومات حول فوائد الرضاعة الطبيعية وطرق تنظيم الأسرة للنساء المرضعات.

طعام صحي لك ولطفلك
· بالطبع ، التغذية الجيدة مهمة لصحتك ونمو طفلك وتطوره. الأكل الصحي أثناء الحمل لا يقل أهمية عن الأكل الصحي في أي وقت آخر في حياة المرأة. لا توجد منتجات "سحرية" ضرورية بشكل خاص للمسار الطبيعي للحمل. هناك عدد قليل جدًا من المنتجات "الممنوعة". بالطبع ، يجب أن تتجنب الأطعمة التي لديك حساسية منها ؛ حاول أيضًا أن تأكل أقل قدر ممكن من الحلويات والأطعمة الدسمة.
· من حيث التركيب ، يجب أن تشبه وجباتك الهرم: الجزء الأكبر ، "الأساس" ، يتكون من الخبز والحبوب والحبوب والمعكرونة. يجب أن تأكل هذه الأطعمة أكثر من أي أطعمة أخرى. تشكل الفواكه والخضروات ثاني أكبر مجموعة غذائية أساسية. تتكون المجموعة الثالثة ، الأصغر من منتجات الألبان ، وكذلك اللحوم وبيض الفاصوليا والمكسرات. يوجد في أعلى الهرم دهون وزيوت وحلويات ينصح بتناولها بكميات قليلة. إذا كانت لديك أي أسئلة حول نظام غذائي صحي ، فاطلب من طبيبك المساعدة.
- تحتاج المرأة الحامل إلى مزيد من الحديد وحمض الفوليك. تناول الأطعمة الغنية بالحديد (البقوليات والخضروات الورقية والحليب والبيض واللحوم والأسماك والدواجن) وحمض الفوليك (البقوليات والبيض والكبد والبنجر والملفوف والبازلاء والطماطم). تناول أيضًا الفيتامينات وأقراص الحديد إذا أوصى طبيبك بها.
- إذا لم يكن لديك شهية جيدة ، تناول وجبات صغيرة 5-6 مرات في اليوم بدلاً من 3 وجبات كبيرة.
- اشرب ثمانية أكواب من السوائل ويفضل الماء يوميا. لا تشرب أكثر من ثلاثة أكواب يوميًا من المشروبات المحتوية على الكافيين (الشاي والقهوة والكولا) أو المشروبات التي تحتوي على نسبة عالية من السكر. لا ينصح بشكل خاص بتناول الشاي والقهوة مع الطعام (الكافيين يتعارض مع امتصاص الحديد).

الانزعاج المرتبط بالحمل

الحمل هو وقت التغيرات الجسدية والعاطفية. خلال فترات معينة من الحمل ، تشعر العديد من النساء ببعض الانزعاج. لا تقلق. هذه مشاكل شائعة ستختفي بعد ولادة الطفل. المضايقات الأكثر شيوعًا هي:
كثرة التبول ، خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى والأخيرة.
زيادة التعب خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى. احصل على قسط وافر من الراحة وتناول الأطعمة الصحية ومارس التمارين الرياضية الخفيفة. سيساعدك هذا على الشعور بتعب أقل.
غالبًا ما يختفي الغثيان في الصباح أو في أوقات أخرى من اليوم بعد الأشهر الثلاثة الأولى. حاول أن تأكل كعك جاف أو قطعة خبز في الصباح الباكر. تجنب الأطعمة الحارة والدسمة. تناول القليل ولكن في كثير من الأحيان.
قد تظهر الحموضة المعوية في الشهر الخامس من الحمل. لتجنب ذلك ، لا تشرب القهوة أو الصودا التي تحتوي على الكافيين. لا تستلقي أو تنحني مباشرة بعد الأكل ؛ نام مع وسادة تحت رأسك. إذا استمرت الحموضة المعوية ، فاطلب المشورة من طبيبك.
- قد تعانين من الإمساك أثناء الحمل. اشرب ما لا يقل عن 8 أكواب من الماء والسوائل الأخرى يوميًا وتناول الأطعمة الغنية بالألياف مثل الخضروات الخضراء وحبوب النخالة. ستساعدك هذه الكمية من الماء أيضًا على تجنب التهابات المسالك البولية.
قد ينتفخ الكاحلين أو القدمين. ارفع ساقيك عدة مرات في اليوم. النوم على جانبك لتقليل التورم.
في الأشهر الثلاثة أو الأربعة الأخيرة من الحمل ، قد تحدث آلام أسفل الظهر. ارتدِ أحذية مسطحة ، وحاول ألا ترفع أشياء ثقيلة ؛ إذا كان لا يزال يتعين عليك رفع الأثقال ، فاحني ركبتيك وليس ظهرك.

إنذار

اتصل بمقدم الرعاية الصحية الخاص بك على الفور إذا كان لديك أي من الأعراض التالية:
إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.
إفرازات سائلة وفيرة من المهبل.
صداع مستمر ، عدم وضوح الرؤية مع وجود بقع أو ومضات في العين ؛
تورم مفاجئ في اليدين أو الوجه.
ارتفاع درجة الحرارة إلى 38 درجة مئوية أو أكثر ؛
حكة شديدة وحرقان في المهبل أو زيادة الإفرازات المهبلية.
حرق وألم أثناء التبول.
- آلام شديدة في البطن لا تهدأ حتى عند الاستلقاء والاسترخاء.
أكثر من 4-5 تقلصات في غضون ساعة ؛
- إذا أصبت بطنك أثناء السقوط ، أو في حادث سيارة ، أو إذا أصابك أحدهم ؛
- بعد ستة أشهر من الحمل - إذا كان طفلك يقوم بأقل من 10 حركات خلال 12 ساعة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

تم تكريس مجلس الخبراء متعدد التخصصات ، الذي عقد في سانت بطرسبرغ في 17 يونيو 2017 ، لوضع توصيات لإدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بالجلطات ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء.

في هيكل مضاعفات الحمل ، هناك دور مهم ينتمي إلى المضاعفات المرتبطة بالاضطرابات في نظام الإرقاء ، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين: مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) ومضاعفات الولادة المناسبة (تسمم الحمل ، متلازمة فقدان الجنين ، تأخر نمو الجنين ، انفصال المشيمة الخ). يعتمد التسبب في هذا الأخير على انتهاك الدورة الدموية الجنينية مع تجلط الدم في منطقة دوران الأوعية الدقيقة في المشيمة.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي أثناء الحمل

حاليًا ، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) هو المجموعة الآمنة الوحيدة من مضادات التخثر للوقاية من الجلطة وعلاجها عند النساء الحوامل. في حالة عدم وجود دراسات عشوائية أو مقارنة كبيرة ، والتي يصعب إجراؤها على النساء الحوامل ، يمكن استخدام الأدوية في هذه المجموعة ، وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة ، في الحالات التي تفوق فيها الفائدة المتوقعة مخاطر المضاعفات المتوقعة. يتم اتخاذ قرار وصف الأدوية (في حالة عدم الحاجة إلى رأي جماعي لفريق متعدد التخصصات) من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد.

تحدد التوصيات الدولية والروسية بوضوح عوامل الخطر الخاصة بـ VTEC ومؤشرات الإدارة الوقائية لـ LMWH (المشار إليها فيما يلي باسم thromboprophylaxis) ، بالإضافة إلى تكتيكات علاج المضاعفات التي تم تطويرها. وفقًا لهذه التوصيات ، يتم اتخاذ قرار وصف العلاج الوقائي الخثاري باستخدام LMWH أثناء الحمل أو بعد الولادة بشكل فردي وفقًا لتقسيم المريض إلى طبقات حسب عوامل الخطر الواردة في الجدول. 1 ، التين.

يجب على النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTE (باستثناء النساء المصابات بـ VTE واحد المرتبط بجراحة كبرى في غياب عوامل الخطر الأخرى) أن يتلقين thromboprophylaxis مع LMWH طوال فترة ما قبل الولادة.

يجب إعطاء جميع النساء اللواتي لديهن أربعة عوامل خطر نشطة أو أكثر (بخلاف VTEC و / أو أهبة التخثر) وقائيًا LMWH طوال فترة الحمل حتى الولادة و 6 أسابيع بعد الولادة.

يُنصح جميع النساء اللواتي لديهن ثلاثة عوامل خطر نشطة (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة تخثر وراثية و APS) باستخدام LMWH بشكل وقائي من الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل حتى الولادة وفي غضون 6 أسابيع بعد الولادة (مع تقييم مخاطر VTEC الإلزامي بعد الولادة ).

يُنصح جميع النساء اللواتي لديهن عاملان من عوامل الخطر النشطة (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة التخثر الوراثي و APS) باستخدام LMWH بشكل وقائي لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة.

يُنصح النساء اللواتي يدخلن المستشفى أثناء الحمل في أقسام أمراض النساء مع القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه للنساء الحوامل أو متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) أو الشلل القسري للخضوع للوقاية من التخثر LMWH في حالة عدم وجود موانع مطلقة (نزيف نشط).

يُنصح النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTEC المرتبط بـ APS بتلقي العلاج الوقائي الخثاري بجرعات أعلى من LMWH (50٪ ، 75٪ ، أو جرعة علاجية كاملة) أثناء الحمل وحتى 6 أسابيع بعد الولادة أو قبل التحول إلى العلاج بمضادات التخثر الفموية ، إذا لزم الأمر. يجب معالجة النساء الحوامل المصابات بـ APS بالاشتراك مع أخصائي أمراض الدم و / أو أخصائي أمراض الروماتيزم من ذوي الخبرة في هذا المجال.

تعتبر الطفرات غير المتجانسة في جينات FV (Leiden) أو FII (G20210A) أو الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد عوامل خطر ضعيفة للتجلط في النساء دون أي مظاهر سريرية لـ VTEC (الجدول 1). في حالة وجود ثلاثة عوامل خطر إضافية في هؤلاء المرضى ، ينبغي النظر في الوقاية من التخثر قبل الولادة مع LMWH لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عاملين إضافيين من عوامل الخطر ، يجب أخذ الوقاية من التخثر في الاعتبار من الأسبوع 28 من LMWH لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عامل خطر إضافي واحد أو التهاب الوريد الخثاري بدون أعراض ، يوصى بتخثر LMWH في غضون 10 أيام من فترة ما بعد الولادة.

يجب إحالة النساء المصابات بمضاد الثرومبين عديم الأعراض ، أو البروتين C ، أو نقص البروتين S ، أو اللائي لديهن أكثر من عيب محب للخثار (بما في ذلك طفرة متماثلة اللواقح لعامل V Leiden ، أو جين البروثرومبين ، أو مجموعة من النقل غير المتجانسة لهذه الطفرات) خبير (أخصائي أمراض الدم ، طبيب توليد ذو خبرة في إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الإرقاء) لمعالجة مشكلة الوقاية من التخثر قبل الولادة. يوصى أيضًا بهذه الفئة من المرضى بالوقاية من التخثر في غضون 6 أسابيع بعد الولادة ، حتى في حالة عدم وجود عوامل خطر إضافية.

الوقاية الخثارية السابقة للولادة في المرضى الذين يعانون من VTEC السابقة ، إذا تمت الإشارة إليها ، يجب أن تبدأ أثناء الحمل في أقرب وقت ممكن.

يتم تحديد توقيت الوقاية من التخثر في وجود عوامل الخطر العابرة من خلال الحالة السريرية:

• في حالة القيء الذي لا يقهر عند النساء الحوامل ، فمن المستحسن وصف التخثر مع LMWH حتى يتم حل الحالة ؛
• مع OHSS ، LMWH الخفيف يجب أن يتم العلاج الوقائي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ؛
• في حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة إلى الشديدة ، من الضروري إجراء العلاج الوقائي باستخدام LMWH في غضون 3 أشهر بعد حل المتلازمة ؛
• أثناء الحمل عن طريق الإخصاب في المختبر (IVF) ووجود ثلاثة عوامل خطر أخرى ، من الضروري إجراء الوقاية من التخثر باستخدام LMWH بدءًا من الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي بعد الولادة

في النساء مع اثنين أو أكثر من عوامل الخطر المستقرة المدرجة في الجدول. 1 ، ينبغي النظر في استخدام LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة بجرعات وقائية مناسبة لوزن الجسم.

يجب على جميع النساء اللواتي خضعن لعملية قيصرية طارئة أن يتلقين الوقاية من التخثر مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة. في النساء اللواتي خضعن لعملية قيصرية مخططة ، ينبغي النظر في الوقاية الخثارية مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة في حالة وجود عوامل خطر إضافية (الجدول 1).

في جميع النساء المصابات بالسمنة من الدرجة الثالثة (مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 أو أكثر) ، ينبغي النظر في الاستخدام الوقائي لـ LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة بجرعات مناسبة لوزن الجسم.

يجب إعطاء الجرعة الأولى للوقاية الخثارية من LMWH ، إذا لزم الأمر ، بعد الولادة خلال اليوم الأول ، ولكن ليس قبل 6 ساعات بعد الولادة التلقائية وليس قبل 8-12 ساعة بعد الولادة القيصرية ، بشرط أن يكون الإرقاء موثوقًا.

في النساء اللواتي لديهن تاريخ من تجلط الدم و / أو التخثر و / أو تاريخ عائلي من VTE ، يجب أن يستمر التخثر لمدة 6 أسابيع ؛ في النساء بعد الولادة القيصرية ، أو المصابات بالسمنة أو الأمراض الجسدية المصاحبة ، وكذلك مع زيادة مدة الإقامة في المستشفى لأكثر من 3 أيام ، يجب أن يستمر العلاج الوقائي الخثاري لمدة 10 أيام.

في النساء اللواتي لديهن عوامل خطر إضافية مستمرة (أكثر من 10 أيام بعد الولادة) ، مثل الاستشفاء لفترات طويلة ، أو عدوى الجرح ، أو جراحة ما بعد الولادة ، يجب أن يمتد التجلط إلى 6 أسابيع أو حتى تختفي عوامل الخطر الإضافية.

لا ينبغي استخدام الطرق الإقليمية للتسكين ، إن أمكن ، لمدة 12 ساعة على الأقل بعد إعطاء جرعة وقائية من LMWH وخلال 24 ساعة بعد إعطاء جرعة علاجية من LMWH.

لا ينبغي أن تدار LMWH في غضون 4 ساعات من التخدير النخاعي أو بعد إزالة القسطرة فوق الجافية. لا ينبغي إزالة القسطرة فوق الجافية في غضون 12 ساعة من آخر حقنة LMWH.

مؤشرات لاختبار أهبة التخثر من حيث الوقاية من VTE

في الوقت الحالي ، مؤشرات اختبار أهبة التخثر محدودة بشكل كبير ؛ يجب أن يتم ذلك فقط إذا كانت النتائج ستغير إدارة المريض. يجب إجراء الفحص قبل بداية الحمل لأن الحمل يمكن أن يؤثر على نتيجة البحث.

يجب اعتبار المرأة التي لديها العديد من الأقارب الذين أصيبوا بجلطات حاملة لنقص مضاد الثرومبين ، وقد يؤثر اكتشافها على قرار الوقاية.

يجب فحص النساء المصابات بـ VTEC غير المبرر بحثًا عن الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد (مضاد تخثر الذئبة ، ومضاد الكارديوليبين IgG / IgM ، و β2-glycoprotein IgG / IgM) لاستبعاد APS.

يعد وجود تاريخ من الخثار أو الخثار غير المبرر المرتبط باستخدام الإستروجين أو الحمل مؤشرًا للوقاية. في هذه الحالة ، لن تكون هناك فائدة إضافية من اختبار أهبة التخثر.

يمكن أن تتأثر أساليب الوقاية من VTEC باكتشاف أنواع معينة من أهبة التخثر أثناء الحمل: إذا تم الكشف عن نقص في مضاد الثرومبين أو APS ، تتغير جرعة الأدوية المستخدمة للوقاية من التخثر ، والتي تحدد مدى ملاءمة هذا الفحص.

الوقاية من المضاعفات التوليدية المرتبطة بأمراض نظام الإرقاء (خطر الإصابة بالخثار الوريدي)

بالنظر إلى أن فرط تخثر الحمل الفسيولوجي يساهم في تجلط الدم المرضي (المظاهر السريرية للميل إلى تجلط الدم) ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في المجمع الجنيني ، فإن تقييم المخاطر ليس فقط للتخثر ، ولكن أيضًا المضاعفات التوليدية ضروري لكل امرأة في مرحلة التخطيط وأثناء الحمل.

لم يتم تحديد معايير تقييم المخاطر وتكتيكات الوقاية من المضاعفات التوليدية المرتبطة بتنشيط نظام الإرقاء بشكل نهائي حتى الآن. في المجتمعات المهنية لأطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء الدم وأخصائيي الإرقاء وأخصائيي التخدير والإنعاش والمتخصصين في تقنيات الإنجاب المساعدة ، تستمر المناقشات ويتم التعبير عن الآراء من الرفض الكامل للوصفة الوقائية لـ LMWH لاستخدامها العشوائي في جميع النساء الحوامل تقريبًا.

استنادًا إلى الخبرة الواسعة للعديد من المدارس في سانت بطرسبرغ (أطباء التوليد وأمراض النساء وأخصائيي أمراض الدم وأخصائيي التشخيص المختبري وأخصائيي الفيزيولوجيا المرضية) ، مع مراعاة الحاجة إلى تطوير مناهج واستراتيجيات مشتركة لضمان استمرارية إدارة النساء اللواتي يعانين من مضاعفات أو ارتفاع خطر حدوث مضاعفات الحمل ، توصلت مجموعة من الخبراء نتيجة مناقشة نشطة والنظر في وجهات نظر مختلفة إلى الاستنتاجات التالية.

تُعد بيانات Anamnestic ، بما في ذلك التاريخ التوليدي والجسدي والعائلي للمرأة ، رائدة في تقييم مخاطر المضاعفات التوليدية المرتبطة بأمراض الإرقاء ، ويجب تقسيمها إلى طبقات مرارًا وتكرارًا في كل امرأة في وقت واحد وحتى قبل إجراء اختبارات الفحص ، بما في ذلك تحديد تركيز D-dimers.

يتضمن تاريخ الولادة الشخصي المرهق ما يلي:

1) متلازمة فقدان الجنين:

• حالة واحدة أو أكثر من حالات الإنهاء التلقائي للحمل لمدة تزيد عن 10 أسابيع (باستثناء الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض) ؛
• ولادة جنين ميت من الناحية الشكلية ؛
• وفاة الأطفال حديثي الولادة كمضاعفات للولادة المبكرة ، وتسمم الحمل (تسمم الحمل الشديد) و / أو قصور المشيمة ، الذي أكده الفحص النسيجي ؛
• ثلاث حالات أو أكثر من الإجهاض التلقائي لمدة تصل إلى 10 أسابيع مع استبعاد الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض ؛

2) تسمم الحمل (تسمم الحمل الشديد) / متلازمة HELLP ، انفصال المشيمة المبكر ؛
3) تأخر نمو الجنين.
4) ثلاث حالات فشل أو أكثر من العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (باستثناء التلقيح الاصطناعي بسبب عقم الذكور).

عند تقييم مخاطر حدوث مضاعفات الولادة ، يُنصح أيضًا بمراعاة ما يلي:

1) تاريخ الولادة العائلي المثقل: الإجهاض المعتاد ، ولادة جنين ميت أو تسمم الحمل الشديد لدى الأقارب) ؛
2) تاريخ الخثار الشخصي المتفاقم: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات إقفارية عابرة ، نوبات قلبية ؛
3) تاريخ خثاري عائلي متفاقم: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات قلبية في أقارب الخط الأول الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا ؛
4) التاريخ الجسدي الشخصي المرهق: أمراض الرئة والقلب ، أمراض المناعة الذاتية الجهازية (على سبيل المثال ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، أمراض الأورام ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الدوالي (الدوالي القطعية) ، السمنة (مؤشر كتلة الجسم> 30 كجم / م 2) ، التهابات أمراض الأمعاء ، المتلازمة الكلوية ، داء السكري من النوع الأول ، فقر الدم المنجلي ، التدخين ، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ؛
5) أن يكون عمر الحامل أكثر من 35 سنة.

يجب إجراء التقسيم الطبقي لمخاطر مضاعفات الحمل المرتبطة بأمراض الإرقاء ، إن أمكن ، قبل بداية الحمل ، في وقت إثبات حقيقة الحمل أو التسجيل في الرحم ، ثم مرارًا وتكرارًا ، اعتمادًا على مسار الحمل.

تشمل عوامل خطر الولادة لمضاعفات الحمل التي نشأت على خلفية هذا الحمل ما يلي:

1) الحمل المتعدد.
2) استخدام ART (تحريض الإباضة ، أطفال الأنابيب) ؛
3) OHSS ؛
4) تسمم شديد في النصف الأول من الحمل.

التحليل الجيني لتجلط الدم ، وتحديد مستوى الهوموسيستين والأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي الاختبارات المعملية الرئيسية في تقييم مخاطر فقدان الحمل وتشكيل مضاعفات الولادة.

لا شك في أن داء التخثر الوراثي ، بما في ذلك نقص مضاد الثرومبين ، والبروتين C ، والبروتين S ، وطفرة جين العامل الخامس لتخثر الدم (طفرة لايدن) وطفرة جين البروثرومبين G20210A ، هي عوامل خطر لمضاعفات الولادة المرتبطة بالمشيمة بسبب تكوين الخثرة الدقيقة و ضعف الدورة الدموية الجنينية. ينتشر تعدد الأشكال للمكونات الأخرى لنظام الإرقاء على نطاق واسع بين السكان ؛ ولم يتم إثبات أهميتها السريرية في تكوين الخثار ومضاعفات الولادة.

قد يكون حمل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مهمًا لتطوير مضاعفات الحمل. المعايير الرئيسية لتشخيص APS وفقًا للتوصيات الدولية هي الذئبة المضادة للتخثر ، والأجسام المضادة المضادة للكارديوليبين والأجسام المضادة لـ β2-glycoprotein I (فئة IgG و IgM). ومع ذلك ، فإن الاختبارات الإضافية للأجسام المضادة الأخرى (الملحق الخامس ، البروثرومبين ، فسفاتيديل سيرين ، فوسفاتيديلينوسيتول ، حمض الفوسفاتيديليك ، الحمض النووي مزدوج الشريطة ، العامل المضاد للنواة ، وما إلى ذلك) قد يكون مفيدًا في النساء اللواتي لديهن تاريخ من مضاعفات الولادة ولكن دون معايير سريرية أو معملية واضحة. AFS الكلاسيكي. ومع ذلك ، لا يمكن مناقشة تقييم وجودهم والاستنتاجات السريرية ، بما في ذلك تعيين الحماية المضادة للتخثر ، إلا بالاقتران مع بيانات وبيانات عن الحمل الحالي بمشاركة فريق متعدد التخصصات.

قد تكون نتيجة التقييم الشامل للبيانات السريرية والمخبرية والسريرية أساسًا لاستخدام الأدوية في النساء الحوامل التي تقلل من احتمالية التخثر في مستويات الصفائح الدموية والبلازما.

LMWHs هي الأدوية المفضلة للوقاية من المضاعفات بوساطة المشيمة عند النساء الحوامل.

يجب على المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الوراثي المعروف وعوامل الخطر التوليدية المرتبطة بهذا الحمل أن يفكروا في وصف LMWH بجرعات وقائية في فترة ما قبل الولادة.

مع مزيج من تاريخ الولادة المثقل ، والتاريخ الجسدي و / أو العمر فوق 35 عامًا ، ضع في اعتبارك وصف العوامل المضادة للصفيحات (جرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك - 50-100 مجم يوميًا) و / أو الجرعات الوقائية من LMWH. يتم اتخاذ القرار كجزء من فريق متعدد التخصصات.

في حالة الـ APS المؤكدة (الجدول 2) ، بدون وجود تاريخ للتخثر ، يوصى بجرعات منخفضة من الأسبرين (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط مع إضافة LMWH بجرعة وقائية من لحظة تأكيد الحمل الرحمي.

في حالة عدم اكتمال المعايير السريرية والمخبرية لـ APS والتاريخ التوليدي المعقد ، بغض النظر عن وجود عوامل خطر إضافية ، يوصى بجرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط أو الجرعات الوقائية من LMWH من لحظة تأكيد الحمل في الرحم. يتم اتخاذ القرار كجزء من فريق متعدد التخصصات.

يجب تقييم الاختبارات المعملية الإضافية التي تقيم درجة اضطرابات فرط التخثر ، مثل اختبار توليد الثرومبين ، وديناميكا التخثر ، وتصوير التخثر / القياس ، عند النساء الحوامل بحذر. في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات كافية لتنفيذ هذه الاختبارات في الممارسة السريرية العامة أو لاتخاذ قرارات سريرية بناءً على نتائجها في مريض فردي.

يمكن أن يؤدي تصحيح الاضطرابات في نظام الإرقاء في الوقت المناسب ، مع مراعاة جميع البيانات السريرية والمخبرية ، إلى تقليل مخاطر حدوث مضاعفات للأم والجنين بشكل كبير.

الأدب

1. مياكيس س ، لوكشين م د ، أتسومي ت.وآخرون. بيان الإجماع الدولي حول تحديث معايير التصنيف لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) // J Thromb Haemost. 2006 ؛ 4: 295.
2. جياناكوبولوس B.، Passam F.، Ioannou Y.، Krilis S. A.كيف نشخص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الدم. 2009 ؛ 113: 985.
3. Bertolaccini M. L.، Gomez S.، Pareja J. F.وآخرون. اختبارات الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: نشر الشبكة // Ann Rheum Dis. 2005 ؛ 64: 1639.
4. الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد. تقليل مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي أثناء الحمل والنفاس. الدليل الإرشادي Green-top No. 37 أ. لندن: RCOG ؛ 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. آخر وصول: 11/10/2016.
5. كجيلبيرج يو ، فان رويجين إم ، بريمي ك ، هيلغرين إم.طفرة العامل الخامس لايدن والمضاعفات المتعلقة بالحمل // Am J ObstetGynecol. 2010 ؛ 203: 469 هـ 1.
6. سعيد ج. م ، هيجينز ج.ر ، موسى إ.وآخرون. تعدد الأشكال الموروثة للتخثر ونتائج الحمل في النساء اللائي لا يولدن // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 5.
7. رودجر إم إيه ، بيتانكورت إم تي ، كلارك ب.وآخرون. ارتباط العامل الخامس لايدن وطفرة جين البروثرومبين ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لدراسات الأتراب المحتملين // PLoS Med. 2010 ؛ 7: e10002927.
8. Silver R.M ، Zhao Y. ، Spong C. Y.وآخرون. جين البروثرومبين G20210 A طفرة ومضاعفات الولادة // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 14.
9. هانسن إيه تي ، شميدت إم ، هورفاث-بوهو إي ، بيدرسن إل ، روثمان ك.ج ، هفاس إيه إم ، سورنسن إتش تي.ما قبل التصور الجلطات الدموية الوريدية ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة // J Thromb Haemost. 2015 ؛ ١٣: ١٦٣٥-١٦٤١.
10. Girardi G. ، Redecha P. ، Salmon J. E.يمنع الهيبارين فقدان الجنين الناجم عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد عن طريق تثبيط تنشيط المكمل // طب الطبيعة. 2004 ؛ المجلد 10 ، 11 ؛ 1222-1226.
11. نيلسون إس إم ، جرير آي أ.الدور المحتمل للهيبارين في المساعدة على الحمل // تحديث الإنجاب البشري ، 2008 ؛ المجلد. 14 ، رقم 6 ، ص. 623-645.
12. روفير-كويرينيا P. ، دأنجيلوك أ ، موغيري ن.يمنع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحريض الالتهام الذاتي للعدلات المنشطة وتشكيل مصائد خارج الخلية للعدلات // فارماكول ريس. 2017 ؛ 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. شيمر إي.وآخرون. الحويصلات الدقيقة للنساء الحوامل اللواتي يتلقين الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يحسن وظيفة الأرومة الغاذية // Thromb Res. 2016 ؛ 137. 141-147.
14. Tormene D. ، Grandone E. ، de Stefano V.وآخرون. المضاعفات التوليدية والانصمام الخثاري الوريدي المرتبط بالحمل: تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على الوقاية منها في ناقلات العامل V Leiden أو البروثرومبين G20210 A الطفرة // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (مارس) ، ص. 397-599.
15. Bouvier S.، Cochery-Nouvellon E.، Lavigne-Lissalde G.وآخرون. نسبة حدوث نتائج الحمل في النساء المصابات بتجلط الدم من الدراسة القائمة على الملاحظة NOH-APS // الدم. 2014 ؛ 123: 414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y.وآخرون. إلقاء الضوء على Thrombophilias الموروثة التأثير على الحمل // J Perinat Neonat Nurs. 2016 ، مارس ، المجلد. 30 ، رقم 1 ، 36-44.
17. بيتس س م ، جرير آي أ ، ميدلدورب س.وآخرون. VTE ، التخثر ، العلاج المضاد للتخثر ، والحمل: العلاج المضاد للتخثر والوقاية من التخثر ، الطبعة التاسعة: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة للكلية الأمريكية لأطباء الصدر // الصدر. 2012 ؛ 141: e691S.
18. لجنة النشرات التطبيقية - التوليد ، الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد. نشرة الممارسة رقم 132: متلازمة Antiphospholipid // Obstet Gynecol. 2012 ؛ 120: 1514.
19. إمبسون م ، لاسير م ، كريج ج.س ، سكوت جيه آر.فقدان الحمل المتكرر مع الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: مراجعة منهجية للتجارب العلاجية // Obstet Gynecol. 2002 ؛ 99: 135.
20. Tincani A.، Branch W.، Levy R. A. et al. علاج المرضى الحوامل الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الذئبة. 2003 ؛ 12: 524.
21. Derksen R. H.، Khamashta M. A.، Branch D. W.إدارة متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية التوليدية // التهاب المفاصل الرومات. 2004 ؛ 50: 1028.
22. كوته دبليو إتش ، روت إن إس ، سيلفر آر.الأجسام المضادة للفوسفوليبيد والتكاثر: متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // Am J Reprod Immunol. 1999 ؛ 41: 133.
23. فيشمان بي ، فالاخ-فاكنين إي ، سريدني ب.وآخرون. ينظم الأسبرين إنتاج الإنترلوكين 3: شرح إضافي للتأثيرات الوقائية للأسبرين في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // J Rheumatol. 1995 ؛ 22: 1086.
24. الجمعية الأمريكية للطب التناسلي 56 الاجتماع السنوي. 21-26 أكتوبر 2000. سان دييغو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية. الملخصات // Fertil Steril. 2000 ؛ 74: S1.
25. Stevens S.M، Woller S.C، Bauer K.A، Kasthuri R.، Cushman M.، Streiff M.، Lim W.، Douketis J.D.إرشادات لتقييم وعلاج أهبة التخثر الوراثية والمكتسبة // J Thromb Thrombolysis. 2016 ؛ 41: 154-164.
26. المبادئ التوجيهية السريرية الروسية (بروتوكول). الوقاية من مضاعفات الانسداد الوريدي في أمراض النساء والتوليد. 2014 ، 10.

مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي- تجلط الأوردة العميقة (DVT) ، تجلط الأوردة السطحية (SVT) والانسداد الرئوي (PE).
أهبة التخثر- حالة تتميز بالميل إلى تجلط الدم المرضي في الأوعية الدموية ذات التوطين المختلف (الأوردة بشكل رئيسي) بسبب انتهاكات تكوين الدم وخصائصه.
أهبة التخثر الوراثي- نقص مضادات التخثر الطبيعية - مضاد الثرومبين ، البروتين C ، البروتين S ، طفرة في جين العامل الخامس لتخثر الدم (طفرة ليدن) وطفرة في جين البروثرومبين G20210A. يتم تقييم حالة نظام مضادات التخثر وفقًا لنشاطها الوظيفي كجزء من دراسة مخطط تجلط الدم ؛ يتم عرض النتيجة في٪. تم الكشف عن الطفرات في جينات عوامل التخثر V و II باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل (تشخيص PCR). يعد النقل المتماثل للأليل المرضي نادرًا للغاية وهو عامل خطر صارم للتخثر (زيادة الخطر من 7 إلى 80 مرة). يشير النقل غير المتجانسة إلى عوامل خطر ضعيفة (3.5-6 مرات). لا يؤثر أي من داء التخثر الوراثي على حدوث الانتكاسات ، باستثناء نقص مضاد الثرومبين ، ثم بدرجة ضعيفة (زيادة الخطر بمقدار 2.6 مرة) (2016).
متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS)- شكل مكتسب من أهبة التخثر ، وهو اضطراب مناعي ذاتي متعدد الأجهزة مع تلف انسداد في الأوعية الدموية (الشرايين والأوردة) نتيجة تكوين الأجسام المضادة لمجمعات البروتين الفوسفوليبيد في الأغشية السيتوبلازمية. يتم تشخيص APS وفقًا للمعايير الدولية المعتمدة في سيدني في 2005: وجود علامات سريرية (تجلط وريدي أو شرياني وفقدان الجنين ، مصنفة حسب عمر الحمل) وعلامات معملية (مضاد تخثر الذئبة المستمر و / أو الأجسام المضادة المستمرة إلى Cardiolipin IgG / IgM و / أو 2-glycoprotein IgG / IgM في عيار متوسط ​​/ مرتفع) (الجدول 2). الأشكال الأخرى من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (الأجسام المضادة للملحق الخامس ، البروثرومبين ، الفوسفاتيديل سيرين ، إلخ) ليست أساسًا لتشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، لكنها تعتبر عامل خطر لمضاعفات الحمل.
فرط الهوموسستئين في الدم- شكل مختلط (وراثي ومكتسب) من أهبة التخثر ، يتميز بزيادة مستوى الهوموسيستين في الدم ، بما يتجاوز 15 ميكرومول / لتر ، ومرتبط بشكل ضعيف بالتخثر الوريدي والشرياني. التركيزات المتوسطة والعالية من الهوموسيستين (31-100 ميكرو مول / لتر و> 100 ميكرو مول / لتر) هي عوامل خطر أكثر شدة ، خاصةً مع التدخين.

م. أ. ريبينا * ،
بابيان ** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
تي في فافيلوفا *** ،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
إ. زازرسكايا *** ، دكتوراه في العلوم الطبية
M. S. Zainulina **** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
ت.م.كورزو * ،مرشح العلوم الطبية
S. A. Bobrov * ، 1مرشح العلوم الطبية
E. A. Kornyushina ***** ،مرشح العلوم الطبية

* FGBUVO SZGMU لهم. I. I. Mechnikov وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،سان بطرسبورج
** FGBU RosNIIGT FMBA من روسيا ،سان بطرسبورج
*** FGBU SZFMITS im. V. A. Almazova وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،سان بطرسبورج
**** مستشفى سان بطرسبرج الحكومية للميزانية الصحية للأمومة رقم 6 im. الأستاذ. في إف سنيجيريفا ،سان بطرسبورج
***** ميزانية الدولة الاتحادية المعهد العلمي البحث العلمي بمعهد أجير لهم. أوتا ،سان بطرسبورج

مجلس الخبراء متعدد التخصصات لوضع التوصيات (البروتوكول) "إدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر تجلط الدم ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء" / M. A. Repina ، L.P. Papayan ، T. V. Vavilova ، I. E. تي إم كورزو ، إس إيه بوبروف ، إي إيه كورنيوشينا.

للإقتباس: الطبيب المعالج رقم 11/2017. أرقام الصفحات في العدد: 57-64
العلامات: الحامل ، التخثر ، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، فرط الهوموسستئين في الدم

تم إنشاء نظام مراقبة ما قبل الولادة في أوروبا في بداية القرن العشرين. كان هدفها الرئيسي هو خفض المستوى المرتفع لوفيات الأمهات. وكان ذلك منطقيًا للغاية ، لأن المرأة الحامل تخضع لإشراف أخصائي لفترة أطول بكثير مما كانت عليه أثناء الولادة ، مما يعني أن هناك المزيد من الفرص لمنع مضاعفات الحمل المختلفة. لكن هذه التوقعات لم تكن مبررة بالكامل. تؤثر الرعاية السابقة للولادة على وفيات الأمهات لسبب واحد فقط هو تسمم الحمل. غير فعالتبين أنه: توزيع النساء حسب الفئات المعرضة للخطر (بناءً على التقييم الرسمي لكل ثلاثة أشهر) ، ومراقبة صارمة لوزن المرأة الحامل (قياس الوزن في كل موعد) ، وقياس الحوض الروتيني ، وما إلى ذلك. تبين أن بعض الأنشطة باهظة الثمن وأيضًا لم تحقق النتائج المتوقعة ، على سبيل المثال ، مكملات الحديد الروتينية الموصوفة طبيًا لتقليل فقر الدم أثناء الحمل وبعد الولادة + الاختبار الروتيني للأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي. فعالتبين أنه: تطوير البروتوكولات السريرية لإدارة المضاعفات التوليدية ، وتقديم المشورة للنساء الحوامل وأسرهن حول حالات الطوارئ ، وتوزيع التدفقات لضمان أكثر الموظفين تدريباً في أنسب الظروف (الإقليمية للرعاية).

على الرغم من ذلك ، في بلدنا ، في كثير من الأحيان ، تتحول عملية حمل الطفل إلى سلسلة لا نهاية لها من الزيارات إلى عيادات ما قبل الولادة ، وزيارات متكررة لأخصائيي ضيق أثناء فترة الحمل ، واجتياز العديد من الاختبارات والخضوع بشكل متكرر لأنواع معينة من البحث. في الوقت نفسه ، حتى هذه النسخة المحسّنة من الرعاية السابقة للولادة ليس لها أي تأثير على النتيجة ، أي الحفاظ على صحة الأم والطفل ، على الإطلاق أو إلى حد ضئيل للغاية. أثبتت الدراسات التي بدأتها منظمة الصحة العالمية في 4 دول ذات أنظمة مختلفة لرعاية النساء الحوامل (بما في ذلك كوبا ، التي يشبه دوائها إلى حد كبير اللغة الروسية) والتي شملت أكثر من 50 ألف مشارك ، أنه من أجل تقليل عدد المضاعفات من الأم و 4 زيارات ما قبل الولادة كافية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن جدوى رؤية النساء المصابات بحمل غير معقد من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء موضع تساؤل أيضًا بعد نتائج عدة تجارب معشاة ذات شواهد. مع ضيق الوقت بشكل دائم ، تواجه الأخصائية خيارًا صعبًا: تكريس وقت أقل للمرضى ذوي الحمل الطبيعي من أجل التركيز على مساعدة النساء اللواتي يعانين من مضاعفات ، أو قضاء معظم وقتهن في مراقبة العملية الفسيولوجية ، لكن سريعًا يفقدن مؤهلاتهن . في الوقت نفسه ، تركز القابلات والممارسون العامون في البداية على توفير الرعاية لحالات الحمل العادية ، والتي من المرجح أن تكون أكثر انسجاما مع احتياجات النساء وأسرهن. في معظم البلدان المتقدمة ، حيث توفر القابلات الرعاية الرئيسية للولادة ، فإن معدلات الاعتلال والوفيات النفاسية والفترة المحيطة بالولادة والطفولة المبكرة هي الأدنى.

بالطبع ، من غير المحتمل أن تكون 4 زيارات أثناء الحمل مناسبة لمعظم النساء. أربع زيارات هي الحد الأدنى الذي يضمن الجودة ، أي نتائج جيدة بأقل تكلفة. ولكن حتى 7-10 زيارات لعيادة ما قبل الولادة يجب أن تتغير ، أولاً وقبل كل شيء ، من الناحية النوعية. يجب أن تكون المهام الرئيسية للموظفين الذين يقدمون المساعدة في فترة ما قبل الولادة هي تقديم أقصى دعم نفسي ممكن للأسرة وتقديم المشورة عالية الجودة في جميع القضايا التي تهم المرأة نفسها أولاً وقبل كل شيء. بالإضافة إلى ذلك ، يعد التحضير للولادة والتغذية والعناية بالطفل أمرًا مهمًا. هذا البروتوكول هو نظرة حديثة لرعاية ما قبل الولادة ، محاولة لإعادة النظر في موقف المهنيين الطبيين تجاه العديد من الإجراءات الروتينية التي ليس لها دليل على فعاليتها ، وتخطيط المراقبة والتعليم ، مع مراعاة مصالح المستهلك ، أي ، المرأة الحامل وعائلتها.

تم تطويره كجزء من مشروع "الأم والطفل". هنا يمكنك الحصول على أحدث المعلومات حول إدارة الحمل (تبين أن العديد من الإجراءات المعيارية غير فعالة في الواقع) ، بالإضافة إلى رؤية جديدة للعلوم الطبية حول أسلوب الحياة "الحامل".

الحمل عالي الخطورة هو حمل من المحتمل أن يتطلب المزيد أو يتطلب بالفعل تدخلًا متخصصًا. لذلك ، يُقترح تصنيف جميع حالات الحمل الأخرى على أنها حالات حمل منخفضة الخطورة أو حالات حمل عادية أو غير معقدة.

يجب أن تحصل جميع النساء الحوامل على رعاية ما قبل الولادة ، والحق في اختيار مؤسسة ومهني طبي يقدم الرعاية.

يجب أن تكون جميع النساء الحوامل على دراية كاملة بلغة يمكنهم فهمها حول الأغراض والنتائج المحتملة لأي اختبارات فحص وأي علاج وعقاقير موصوفة أثناء الحمل ، بما في ذلك الأغراض الوقائية.

لكل امرأة حامل الحق في رفض أي بحث إطلاقا أو تأجيله لفترة. يجب أن تكون مؤشرات تعيينهم واضحة تمامًا للمرضى.

يمكن إدارة الحمل من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء أو القابلة المدربة(1 ب)في عيادة ما قبل الولادة البلدية أو مؤسسة طبية من أي شكل آخر من أشكال الملكية التي لديها ترخيص مناسب لذلك.

يتم تحديد عدد الزيارات وتواترها بناءً على احتياجات المرأة نفسها أو مسار الحمل الحالي.(2 أ)، ولكن ليس أقل من 4 (1 ب). يتم تحديد مدة كل زيارة أيضًا حسب رغبة المريض ؛ في الوقت نفسه ، يجب أن تكون مدة الزيارة الأولى ، وكذلك الحضور المكرس لمناقشة نتائج الاستطلاع ، أطول من المعتاد المعتاد.

تقييم المخاطر

يعد توزيع النساء الحوامل في مجموعات منخفضة وعالية الخطورة أمرًا ضروريًا لتقديم المساعدة المناسبة وفي الوقت المناسب ، لا سيما للنساء اللائي يتم تضمينهن في مجموعة المخاطر العالية. لا يمكن القول عن أي حمل أنه لا يوجد احتمال لحدوث مضاعفات معينة. هناك دائمًا احتمال أن تتغير العملية نحو الأسوأ. ومع ذلك ، لا ينبغي النظر إلى الحمل بتشاؤم. يجب دائمًا التعامل مع الحمل على أنه طبيعي (فسيولوجي) في البداية ، ولكن يجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية متيقظين لعلامات الخطر الحالي أو الوشيك. وبالتالي ، في الوقت الحاضر ، يجب أن تكون المبادئ الرئيسية لرعاية ما حول الولادة هي:

احترام جميع النساء ؛

بروتوكولات الرعاية الفردية ؛

إعادة تقييم حالة الأم والجنين خلال كل زيارة.

لا ينبغي استخدام تقييم رسمي لمخاطر الفترة المحيطة بالولادة على أساس التسجيل (خاصة تلخيص هذه الدرجات عبر الأشهر الثلاثة الأخيرة) لبعض عوامل الخطر ، لأنه غالبًا ما يؤدي إلى تدخلات غير ضرورية دون تغيير نتائج الفترة المحيطة بالولادة.

بدلا من ذلك ، يقترح أن تذهبمن الرعاية المركزة على المخاطر إلى الرعاية المركزة على المشكلة.

أسلوب الحياة

العمل أثناء الحمل

لا يوجد أساس للتوصية بالتوقف عن العمل في حالة الحمل غير المصحوب بمضاعفات(3 ب)، ولكن من الضروري استبعاد المجهود البدني الثقيل ، مثل حمل الأحمال الثقيلة ، والتلامس مع السوائل والغازات العدوانية ؛

في الزيارة الأولى ، من الضروري توفير جميع المعلومات القانونية المتاحة حول المزايا والحقوق والمزايا لجميع النساء الحوامل ، سواء من لديه وظيفة دائمة أو ربات البيوت ، وأسرهن(4) ;

من الضروري شرح معنى ومكونات شهادة الميلاد وتوقيت إصدارها ؛

عند تأكيد الحمل ، إصدار شهادة لتقديمها في مكان العمل أو الدراسة لتغيير جدول العمل أو طبيعته - استبعاد النوبات الليلية أو الطويلة ، والتحويل إلى العمل الخفيف ؛

أثناء الملاحظة ، ناقش مقدمًا مسائل إصدار الإجازة المرضية والشروط والأحكام.

التربية البدنية والرياضة

لا يوجد سبب للحد من ممارسة الرياضة والرياضة أثناء الحمل غير المصحوب بمضاعفات(1 ب);

من الضروري تحذير المرأة الحامل من الأخطار المحتملة لبعض الرياضات ، على سبيل المثال ، جميع أنواع فنون الدفاع عن النفس ، والتزلج ، والقفز بالمظلات ، والرياضات الآلية ، والغوص ، وما إلى ذلك ، لأنها تشكل خطرًا كبيرًا للإصابة في البطن ويمكن أن تسبب

تلف الجنين.

الحياة الجنسية

لا يوجد سبب للحد من الحياة الجنسية أثناء الدورة الفسيولوجية للحمل(3 أ).

التدخين

تقديم معلومات عن العلاقة بين التدخين أثناء الحمل وخطر انخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكرة(1 أ);

تنظيم العمل لإيقاف ، أو على الأقل تقليل عدد السجائر المستهلكة ، والتي قد تشمل الاستشارات الفردية أو الجلسات الجماعية ، وتوزيع المؤلفات أو الأفلام الخاصة.

هناك حاجة إلى سياسة حكومية للترويج لأضرار التدخين. تحقق أكبر قدر من النجاح من خلال البرامج الخاصة للحد من انتشار التدخين. يجب أن يكون الأطباء والقابلات الذين يعتنون بالنساء الحوامل أكثر المشاركين نشاطاً في هذه السياسة.

كحول

تم إثبات التأثير السلبي للكحول على الجنين بما يزيد عن جرعة قياسية واحدة (15 مل من الكحول النقي يوميًا ، أو ما يصل إلى 30 مل من المشروبات الروحية ، أو كوب صغير من النبيذ غير المدعم ، أو حوالي 300 مل من البيرة الخفيفة) ؛

من الضروري إقناع المريض بالتوقف تمامًا عن شرب الكحول أثناء الحمل أو عدم تناول أكثر من جرعة قياسية واحدة من الكحول مرة أو مرتين في الأسبوع.

المخدرات

تم إثبات التأثير السلبي لأية أدوية على الجنين ؛

من الضروري إقناع المريض بالتوقف عن تناول الأدوية تمامًا ؛

تقديم رعاية طبية متخصصة.

يجب أن تكون النساء الحوامل المدخنات أو يتعاطين المخدرات أو الكحول أكثر استهدافًا من قبل متخصصي الرعاية السابقة للولادة. من الضروري استخدام جميع الموارد المتاحة لمساعدة هذه الفئة من المرضى.

هواءرحلات

يجب الإبلاغ عن أن الرحلات الطويلة تشكل خطورة على الإصابة بتجلط الدم الوريدي ، للوقاية منه يوصى باستخدام الجوارب الضاغطة أو الضمادات أثناء الرحلة.(3 أ);

لم يلاحظ أي آثار أخرى على الحمل ؛

معظم شركات الطيران لديها قيود اعتمادًا على عمر الحمل (غالبًا لا يُسمح لها بالسفر بعد 34-36 أسبوعًا).

السفر بواسطة السيارة

من الضروري تذكر الاستخدام الإلزامي لأحزمة الأمان ، ويجب أن يكون الحزام نفسه أسفل البطن أو فوقه (من الناحية المثالية ، يجب استخدام أجهزة خاصة بحزامين)(3 أ).

السفر السياحي

من الضروري تذكير النساء الحوامل بأهمية الحصول على تأمين مناسب عند السفر إلى الخارج وبوليصة تأمين طبي إلزامي لجميع الرحلات داخل روسيا ؛

قدمي النصيحة قبل التخطيط لرحلتك مع الاختصاصي أو القابلة أو طبيب الحمل.

تغذية الحامل

لا يتطلب الحمل تغييرات في النظام الغذائي

مبادئ الأكل الصحي

من الضروري استهلاك مجموعة متنوعة من الأطعمة ، يجب أن يكون معظمها من منتجات نباتية وليست حيوانية ؛

يجب استهلاك الخبز ومنتجات الدقيق والحبوب والبطاطس عدة مرات في اليوم ؛

تناول الخضار والفواكه عدة مرات في اليوم ، ويفضل أن تكون طازجة ومزروعة في منطقة الإقامة ؛

التحكم في تناول الدهون مع الطعام (لا تزيد عن 30٪ من السعرات الحرارية اليومية) ؛

استبدال الدهون الحيوانية بالدهون النباتية ؛

استبدال اللحوم الدهنية ومنتجاتها بالبقوليات والحبوب والأسماك والدواجن واللحوم الخالية من الدهون ؛

استهلك الحليب ومنتجات الألبان (الكفير ، اللبن الرائب ، الزبادي ، الجبن) التي تحتوي على نسبة منخفضة من الدهون ؛

اختيار الأطعمة منخفضة السكر واستهلاك السكر باعتدال ، والحد من السكر والمشروبات السكرية ؛

تجنب الإفراط في تناول الملح ، لكن لا داعي لتقليل كمية الملح. من ناحية ، يجب ألا يتجاوز إجمالي كمية الملح في الطعام ملعقة صغيرة (6 جم يوميًا) ، من ناحية أخرى ، يجب اعتبار مستوى تناول الملح على أنه تفضيل فردي. من المستحسن ، خاصة في المناطق التي تعاني من نقص اليود ، استخدام الملح المعالج باليود ؛

يجب أن يكون الطهي آمنًا. سيساعد التبخير أو الطهي في الميكروويف أو الخبز أو الغليان على تقليل كمية الدهون والزيت والملح والسكر المستخدم في عملية الطهي.

الفيتامينات والعناصر النزرة

تعد إضافة الفيتامينات الصناعية إلى النظام الغذائي أثناء الحمل أمرًا نادرًا للغاية. فقط مع التغذية غير العقلانية للغاية ، وكذلك في المناطق التي يتضور فيها السكان جوعًا ، كان استخدام الفيتامينات فعالًا.

الاستخدام الروتيني لحمض الفوليك بجرعة 400 ميكروغرام يوميًا قبل الحمل وفي الأسابيع الـ 12 الأولى من الحمل يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بعيوب الأنبوب العصبي في الجنين (انعدام الدماغ ، السنسنة المشقوقة) ؛ يجب نصح جميع النساء بتناول حمض الفوليك(1 أ);

لا يوجد دليل على الاستخدام الروتيني لحمض الفوليك للوقاية من فقر الدم ؛

لم يُشار إلى الاستخدام الروتيني لمكملات الحديد بسبب نقص التأثير على نتائج الفترة المحيطة بالولادة. تقلل مكملات الحديد من حدوث فقر الدم مع مستويات الهيموغلوبين< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1 أ);

قد تكون جرعة يومية تزيد عن 700 ميكروغرام من فيتامين (أ) مسخية ، لذلك يجب تجنب مكملات فيتامين (أ) الروتينية(4) . بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون لدى المرأة الحامل معلومات عن المنتجات التي تحتوي على تركيز عالٍ من فيتامين أ ، مثل الكبد أو المنتجات منه ؛

يشار إلى إعطاء المزيد من اليود في المناطق التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالفساد المستوطن.

الأعشاب والصبغات العشبية والحقن هي أدوية أيضًا ويجب عدم تناولها بدون وصفة طبية من الطبيب. إن سلامة مثل هذه الأدوية لكل من الجنين وصحة المرأة الحامل غير معروفة.

الأدوية

يُنصح باستبعاد استخدام أي عقاقير أثناء الحمل ، إلا في الحالات التي تشكل خطورة على حياة وصحة المريضة.

يجب على أي طبيب يصف العلاج لامرأة في سن الإنجاب أن يفكر في احتمال حدوث حمل ؛

عمليا لا يمكن تصنيف أي من الأدوية على أنها ماسخة أو غير مسخية دون تحليل الجرعات ، ومدة الاستخدام ، وعمر الحمل ؛

تم اختبار عدد قليل جدًا من الأدوية للتأكد من سلامة استخدامها أثناء الحمل ، أي يمكن التعرف عليها على أنها آمنة تمامًا ؛

أخطر الفترات لتأثير الأدوية على الجنين هي 15-56 يومًا بعد الحمل ، باستثناء الأدوية الخافضة للضغط من مجموعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (على سبيل المثال ، كابوتين ، هوبتين ، رينيتيك) ومضادات مستقبلات AT II

(على سبيل المثال ، losartan ، eprosartan) ، والتي يمكن أن يؤدي استخدامها في الثلث الثاني والثالث من الحمل إلى قلة السائل السلوي بسبب ضعف نمو وعمل الكلى الجنينية ؛

يُنصح بوصف أدوية مثبتة بالفعل أثناء الحمل ، حاول استبعاد استخدام الأدوية الجديدة التي ظهرت للتو في سوق الأدوية ؛

من المستحسن استخدام الحد الأدنى من الجرعات الفعالة في أقصر وقت ممكن ؛

في حالة وجود أمراض مزمنة خارج تناسلية لدى المرأة الحامل ، يجب وصف العلاج (اختيار الدواء ، والجرعة ، وتكرار الإعطاء ، ومدة الدورة) مع الاختصاصي الضيق المناسب.

يجب أن يفهم المهنيون الطبيون بوضوح التغيرات الجسدية والنفسية في جسم الوالدين المستقبليين ومراحل نمو الجنين من أجل تقديم المعلومات والمشورة الصحيحة عند الضرورة (انظر الملاحق).

عدم الراحة أثناء الحمل

الحمل ليس مرضا. بالطبع ، الموافقة على هذا البيان ، مع ذلك ، يجب الاعتراف بأن هناك الكثير من الأعراض التي يمكن اعتبارها في حالة أخرى ، في امرأة غير حامل ، مظهرًا من مظاهر المرض. هذه الظروف بحد ذاتها لا تشكل خطورة على النمو الطبيعي للجنين ولا تؤدي إلى أي مضاعفات ، لكن الانزعاج الذي تعاني منه المرأة الحامل يؤثر أحيانًا بشكل كبير على أدائها ومزاجها وإدراكها العام للحمل. الحد من تأثير هذه الأعراض

جزء مهم من رعاية ما قبل الولادة. لا ينبغي أن يقتصر العامل الصحي على العبارات: "كل هذا طبيعي ، لا تقلق!" أو "هذا لا يشكل خطرًا على طفلك" ، إلخ. فقط الاستشارة الجيدة الإدارة ، وربما تتكرر ، يمكن أن تساعد المريض حقًا.

الغثيان والقيء ، باستثناء حالات القيء المفرط أثناء الحمل (ICD-X - O21)

سبب غير معروف

غالبًا ما يتجلى في حالات الحمل المتعددة ؛

يحدث الغثيان في 80-85٪ من جميع حالات الحمل والقيء - حتى 52٪ ؛

الحالات الشديدة - القيء المفرط الذي يؤدي إلى الجفاف واضطرابات الكهارل - لا تحدث أكثر من 3-4 حالات لكل 1000 حالة حمل وتتطلب علاج المرضى الداخليين ؛

لاحظت 34٪ من النساء ظهور أعراض مزعجة خلال الأسابيع الأربعة الأولى بعد آخر دورة شهرية ، 85٪ - في غضون 8 أسابيع ؛

أبلغ حوالي 90٪ من النساء الحوامل عن انخفاض في الأعراض بحلول الأسبوع 16 إلى 20 من الحمل ؛

الباقي ملاحظة الغثيان في الصباح في المستقبل ؛

لا يوجد تأثير على نتائج الحمل وتطور الجنين(1 ب)ولكن يمكن أن تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المريض.

نصائح للمرأة:

تناول القليل من البسكويت الجاف أو شريحة من الخبز في الصباح الباكر ؛

تأكل في كثير من الأحيان وفي أجزاء صغيرة.

علاج:

غير دوائية:

- الزنجبيل على شكل مساحيق أو شراب ، 250 مجم 4 مرات في اليوم - تقليل شدة الغثيان والقيء بعد 4 أيام من الاستخدام ؛

- الضغط على نقطة نيجوان (حوالي 3 أصابع عرضية فوق الرسغ) ؛

الدوائية:

– مضادات الهيستامين - بروميثازين (ديبرازين ، بيبولفين). من الضروري تحذير المريض من النعاس المحتمل كأثر جانبي ؛

– ميتوكلوبراميد (سيروكال) ، بسبب سلامة غير معروفة ، لا يمكن التوصية به كدواء من الدرجة الأولى ويمكن وصفه في الحالات الشديدة بشكل خاص ؛

– هناك دليل على فعالية فيتامين ب ، لكن سميته غير واضحة ، لذلك لا يمكن التوصية باستخدامه في الوقت الحالي ؛

– هناك بيانات عن فعالية فيتامين ب 12 لكن لم يتم إثبات سلامته.

حرقة في المعدة

التسبب في المرض غير واضح ، ربما يتعلق بالحالة الهرمونية ، وتغيير نشاط المعدة ، مما يتسبب في ارتداد معدي مريئي ؛

يعتمد التردد على عمر الحمل: في الأثلوث الأول يحدث ما يصل إلى 22 ٪ ، في الثاني - 39 ٪ ، في الثالث - ما يصل إلى 72 ٪ ؛

ليس له أي تأثير على نتائج الحمل وتطور الجنين ، ولكنه قد يؤثر على نوعية حياة المريضة.

نصائح للمرأة:

تأكل في كثير من الأحيان وفي أجزاء صغيرة ؛

تجنب الأطعمة الحارة والدهنية.

تجنب شرب القهوة والمشروبات الغازية التي تحتوي على مادة الكافيين.

لا تستلقي أو تنحني بعد الأكل ؛

أثناء النوم ، يجب أن يكون رأسك على وسادة عالية ؛

للحموضة ، اشرب الحليب أو الكفير ، أو تناول الزبادي.

علاج:

يمكن استخدام مضادات الحموضة في الحالات التي تستمر فيها حرقة المعدة على الرغم من التغييرات في نمط الحياة والنظام الغذائي(2 أ).

إمساك

قد يترافق مع انخفاض في تناول الطعام الغني بالألياف ، وكذلك مع تأثير البروجسترون على نشاط المعدة ، ونتيجة لذلك ، زيادة مدة تفريغ الطعام منها ؛

يتناقص التكرار مع زيادة عمر الحمل: في 14 أسبوعًا - 39 ٪ ، في 28 أسبوعًا - 30 ٪ ، في 36 أسبوعًا - 20 ٪.

نصائح للمرأة:

اشرب ما لا يقل عن 8 أكواب من الماء والسوائل الأخرى يوميًا ؛

تناول الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية ، مثل الخضروات الخضراء والحبوب مع النخالة (يقلل القمح والنخالة من الإمساك بمقدار 5 مرات).

علاج:

في الحالات التي لا يساعد فيها استخدام الطرق الفسيولوجية ، فمن المعقول وصف المسهلات التي تزيد من حجم السائل في الأمعاء (الأعشاب البحرية ، بذور الكتان ، أجار أجار) وتحفز التمعج (اللاكتولوز) ، وكذلك تليين تناسق البراز (دوكوسات الصوديوم). ثبت سلامتها للاستخدام طويل الأمد أثناء الحمل والرضاعة ؛

إذا لم تؤد مجموعات المسهلات هذه إلى تحسن الحالة في فترات زمنية قصيرة ، يشار إلى تعيين أدوية مسهلة (بيساكوديل ، مستحضرات السنا) ؛

يجب عدم استخدام الملينات والمزلقات المالحة (الزيوت المعدنية) أثناء الحمل.

البواسير

8-10٪ من النساء الحوامل يظهرن شكاوى مميزة في الثلث الثالث من الحمل ؛

يساهم كل من الحمل نفسه وانخفاض النظام الغذائي للنخالة في حدوثه.

نصائح للمرأة:

تغييرات في النظام الغذائي - زيادة في نسبة الأطعمة الخشنة والليفية ؛

مع الحفاظ على الأعراض السريرية ، من الممكن استخدام الكريمات التقليدية المضادة للبواسير ؛

العلاج الجراحي أثناء الحمل نادر للغاية.

الوريد

نصائح للمرأة:

أخبر النساء أن هذا عرض شائع ، وليس ضارًا ، باستثناء المشاكل الجمالية ، والشعور بعدم الراحة العام ، والحكة في بعض الأحيان ؛

يمكن أن تقلل الجوارب الضاغطة من التورم في الساقين ، ولكنها لا تمنع توسع الأوردة(2 أ).

ألم في الظهر

معدل الانتشار مرتفع - من 35 إلى 61 ٪ من النساء الحوامل يشتكين من آلام في أسفل الظهر ؛

أبلغ 47-60٪ من المرضى عن الأعراض الأولى خلال الفترة من الشهر الخامس إلى الشهر السابع من الحمل ؛

في معظم الحالات ، تزداد شدة الألم في المساء.

يرتبط الألم بتغيير في وضع المرأة الحامل وكتلة الرحم الحامل و

استرخاء العضلات الداعمة نتيجة عمل الاسترخاء ؛

ليست علامة على حالة مرضية ، على سبيل المثال ، من أعراض الإجهاض المهدد ، ولكنها تؤثر بشكل كبير على نشاط المرأة الحامل أثناء النهار واستحالة النوم الجيد ليلاً.

نصائح للمرأة:

ارتداء أحذية بدون كعب

تجنب رفع الأحمال الثقيلة إذا كان عليك رفع الأثقال ، فاحني ركبتيك وليس ظهرك ؛

يمكن أن تكون التمارين المائية والتدليك والجلسات الفردية أو الجماعية في مجموعات خاصة مفيدة.

تشنجات الساق

الأسباب غير واضحة.

يزعج ما يقرب من 50 ٪ من النساء الحوامل ، وغالبًا في الليل في الأسابيع الأخيرة من الحمل ؛

ليست من علامات أي مرض ، ولكنها تسبب قلقًا كبيرًا لدى النساء ؛

لا يوجد سبب لوصف الأدوية Mg ، Na ، Ca ، حيث لا يوجد دليل على فعاليتها ؛

أثناء النوبات ، يُنصح بالتدليك وتمارين شد العضلات.

إفرازات مهبلية

تتغير كمية ونوعية الإفرازات المهبلية أثناء الحمل ، وغالبًا ما تنتبه النساء إلى زيادة كمية الإفرازات ، والتي لا تعد في معظم الحالات علامة على وجود مرض ؛

شكاوى من رائحة كريهة ، حكة ، وجع يمكن أن تكون أعراض التهاب المهبل الجرثومي ، التهاب المهبل المشعرات أو القلاع (التهاب القولون المبيضات) ؛

في بعض الأحيان ترتبط هذه العلامات نفسها بحالات فسيولوجية أو مرضية ، مثل جلدي الفرج وردود الفعل التحسسية ؛

لا يؤثر داء المبيضات المهبلي على الحمل ، ولا توجد صلة بأمراض الجنين ، لذا فإن الفحص والتعرف النشط على النساء المريضة لا معنى له ؛

ومع ذلك ، عندما تظهر شكاوى ، فإن أفضل علاج هو وصف إيميدازول: ميكونازول (جينيزول 7 ، جينو داكتارين ، كليون- D 100) أو كلوتريمازول (أنتيفونجول ، ينامازول 100 ، كانستين ، كانيزون ، كلوتريمازول) لدورة أسبوعية ؛

إن سلامة وفعالية العلاج الفموي لداء المبيضات المهبلي غير معروف ، لذلك لا ينبغي استخدام هذه المجموعة من الأدوية.

نصائح للمرأة:

عادة ما تكون بعض الزيادة والتغيير في الإفرازات المهبلية من سمات الحمل الطبيعي ؛

في حالات الرائحة الكريهة والحكة والألم ، يجب عليك الاتصال بأخصائي طبي لإجراء فحص إضافي.

الفحص السريري للحوامل

الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم

يعتبر مفهوم معدل زيادة الوزن أثناء الحمل بشكل عام والأسابيع والشهور والفصول الثلاثة أمرًا فرديًا للغاية ؛

لا ينبغي استخدام ما يسمى بزيادة الوزن المرضية لفترة معينة من الحمل كمعيار لتقييم مسار الحمل وتشخيص أي مضاعفات (على سبيل المثال ، تسمم الحمل) أو توقع ولادة الأطفال الصغار بسبب القيمة التنبؤية المنخفضة للغاية من هذا المؤشر ، من ناحية ، والقلق الشديد للمرأة الحامل حول هذا - من ناحية أخرى ؛

يجب تحديد وزن المرأة وطولها في الزيارة الأولى لحساب مؤشر كتلة الجسم(2 أ) ؛

مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع:

o انخفاض مؤشر كتلة الجسم -< 19,8;

ا عادي - 19.9 - 26.0 ؛

ا فائض - 26.1-29.0 ؛

o السمنة -> 29.0 ؛

المرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم غير الطبيعي ، وخاصة أولئك الذين يعانون من انخفاض الوزن والسمنة ، يستحقون المزيد من الاهتمام.

فحص الثدي

يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية للكشف عن أمراض الأورام ؛

لا يوجد تحضير خاص للرضاعة الطبيعية أثناء الحمل(1 ب).

فحص أمراض النساء

(قد يتأخر حتى الزيارة الثانية إذا كان المريض غير جاهز)

عرض في المرايا:

ا تقييم عنق الرحم (الشكل والطول) ؛

ا تحليل لعلم الأورام (مسحة) ؛

ا في حالة وجود تغيرات مرضية في عنق الرحم ، يجب أن يُعرض على المريضة تنظير مهبلي.

دراسة ثنائيةقد لا يتم إجراؤها بشكل روتيني ، نظرًا لأن دقة تأكيد وجود الحمل أو توضيح عمر الحمل منخفضة ، يتطلب تشخيص الحمل خارج الرحم استخدامًا إلزاميًا لدراسات إضافية ، وانتشار التكوينات التي تشغل الفضاء في الحوض الصغير ( الأكياس) منخفضة ، خاصة وأن المرأة الحامل سيُطلب منها الخضوع للموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الأولى ، والتي ستكون طريقة أفضل وأكثر دقة لتحديد وتأكيد جميع التشخيصات الموصوفة أعلاه.

فحص الدم

فقر دم

– تزيد مستويات الهيموغلوبين المنخفضة والمرتفعة من خطر انخفاض الوزن عند الولادة والولادة المبكرة ؛

– السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم في جميع أنحاء العالم هو نقص الحديد في جسم المرأة الحامل.

– من ناحية ، هذا نتيجة لزيادة استهلاك الحديد بسبب نمو الجنين ، ومن ناحية أخرى ، زيادة كبيرة نسبيًا في حجم بلازما الدم (تصل إلى 50٪) وزيادة أقل في حجم كرات الدم الحمراء (تصل إلى 20٪) ؛

- الأسباب الأخرى لفقر الدم - الثلاسيميا أو فقر الدم المنجلي - نادرة جدًا في روسيا ؛

– يوصى بقاعدة الحمل في الثلث الأول والثالث من الحمل للنظر في مستوى Hb \ u003e 110 جم / لتر ؛ في الثلث الثاني من الحمل بسبب فقر الدم الفسيولوجي (أقصى زيادة نسبية في حجم البلازما لحجم كريات الدم الحمراء) - \ u003e 105 جم / لتر(1 أ) ؛

– مستوى الهيموغلوبين< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– عند فحص فقر الدم في اختبار الدم العام ، يكفي تحديد مستوى Hb فقط ؛

– يجب قياس مستويات الهيموغلوبين مرتين أثناء الحمل(2 أ) - عند التسجيل وخلال 28-30 أسبوعًا ؛

– في الوقت نفسه ، لم يؤد الاستخدام الروتيني لمستحضرات الحديد بمستويات طبيعية أو منخفضة بشكل معتدل (100 جم / لتر) من الهيموغلوبين إلى تحسن في معايير الفترة المحيطة بالولادة والمراضة والوفيات بين كل من النساء الحوامل والأطفال ، مع تقليل عدد المرضى مع مستويات الهيموغلوبين< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

النساء الحوامل اللواتي يعانين من انخفاض معتدل في مستويات الهيموغلوبين لفقدان الدم بعد الولادة ؛

– إذا تم تحديد ذلك ، يجب إعطاء مستحضرات الحديد (كبريتات) لكل نظام تشغيل لفترة طويلة لا تقل عن 3 أشهر بجرعة معدلة بشكل فردي.

تحديد فصيلة الدم وعامل الريزوس

– تحديد هذه المؤشرات مهم للوقاية من مرض انحلال الجنين وحديثي الولادة ومشاكل نقل الدم المحتملة ؛

– يتم تحديد فصيلة الدم وعامل ريسس في أول زيارة للمرأة(2 أ) المعلومات المتعلقة بالنتائج إلزامية يتم إدخالها في بطاقة الصرف أو أي مستند آخر يكون دائمًا في يد المرأة الحامل ؛

– مع دم المريض Rh- سلبي - عرض الخضوع لعملية مماثلة

اختبار والد المستقبل للطفل ؛

ا من الضروري تحديد وجود الأجسام المضادة لعامل Rh في الدم في الزيارة الأولى وفي 26-27 أسبوعًا مرة أخرى (مع نتيجة سلبية للتحليل الأول) للوقاية من مضادات D في الوقت المناسبالحفاظ على الحمل الطبيعيالمناعي(2 أ) ، باستثناء حالات الانتماء السلبي Rh للأب المستقبلي ؛

– عند اكتشاف الأجسام المضادة في دم المرأة الحامل ، من الضروري التحكم في عيارها. يعتمد عدد الاختبارات وتواترها على الحالة السريرية المحددة ، يجب استشارة النساء اللواتي لديهن عيار عالي من الأجسام المضادة في مؤسسة ذات مستوى أعلى ، ويفضل أن تكون مؤسسة ثالثة.

فحص أمراض الجنين

الكشف عن متلازمة داون

– انتشار السكان - 6.2 لكل 10000 حالة حمل (1: 1613) ؛

– 80٪ من الأطفال المصابين بمتلازمة داون يعانون من إعاقات ذهنية شديدة ، أما الـ 20٪ الباقية فقد يعانون من إعاقات متوسطة أو لا يعانون من مثل هذه الاضطرابات على الإطلاق ؛

– يعتمد انتشار المتلازمة على عمر الأم:

في سن العشرين - حالة حمل واحدة من بين 1440 حالة ؛

في 35 عامًا - 1 لكل 338 ؛

في سن 45 - 1 في 32 ؛

– يعد فحص متلازمة داون فعالاً للغاية ، لكن لا يجب الإصرار على رفض المرأة الخضوع للفحص ؛

- يجب تقديمه فقط إذا كان لدى المنشأة مرافق تقديم المشورة قبل وبعد الاستشارة التي تشرح الفوائد والمخاطر المرتبطة بهااختبارات ، وكذلك نتائج الحصول على نتائج إيجابية ؛

– من الضروري أيضًا وجود معدات قياسية عالية الجودة للمسح بالموجات فوق الصوتية ، وموظفين ذوي خبرة ، فضلاً عن القدرة على مراقبة فعالية الاختبار ؛

– إذا تم استيفاء هذه الشروط ، يوصى بإجراء اختبار معقد (متكامل) ، والذي يتضمن الموجات فوق الصوتية عند 10-14 أسبوعًا من الحمل لقياس سماكة مساحة ذوي الياقات البيضاء ، وكذلك الاختبارات المصلية في الأسبوع 11-14 و 14-20 ؛

– النتائج الإيجابية للاختبار الشامل هي مؤشر على بزل السلى (خطر الإجهاض يصل إلى 1 ٪). بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن احتمال اكتشاف علم الأمراض (الحساسية) في الاختبار المعقد هو 90 ٪ ، واحتمال النتيجة الإيجابية الخاطئة هو 2.8 ٪. أي ، مقابل كل تسعة أجنة مصابة بمتلازمة داون ، هناك واحد سليم

جنين مدرج خطأً على أنه مريض ؛

– عندما يتم تأكيد وجود علم الأمراض من خلال الاختبارات الغازية والتنميط النووي ، يُعرض على المرأة إنهاء الحمل ، ويفضل أن يكون ذلك في مستشفى من المستوى الثالث.

فحص التشوهات الهيكلية

– يتم تقديمه لجميع النساء الحوامل لمدة 18-20 أسبوعًا ، بينما يمكن اكتشاف بعض التشوهات الهيكلية الإجمالية ، مثل انعدام الدماغ ، خلال الموجات فوق الصوتية الأولى ؛

– تعتمد جودة الفحص (النسبة المئوية للحالات الشاذة المكتشفة) على:

عمر الحمل؛

النظام التشريحي للجنين ، حيث يتم تحديد الحالات الشاذة ؛

خبرة ومهارات الباحث.

جودة المعدات

مدة الدراسة (في المتوسط ​​، يجب أن يستغرق تنفيذ بروتوكول الموجات فوق الصوتية 30 دقيقة) ؛

ا في حالة الاشتباه في وجود تشوهات هيكلية ، تتم دعوة المرأة الحامل للخضوع لفحص أكثر تفصيلاً في مركز الاستشارات الإقليمية.

فحص العدوى

خصائص برنامج الفحص الناجح

– يجب أن يكون المرض مشكلة صحية عامة ؛

– تاريخ المرض معروف.

– اختبارات الفحص دقيقة وموثوقة ؛

– تم إثبات فعالية العلاج.

– تستحق برامج الفحص الأموال التي يتم إنفاقها.

معظم حالات العدوى التي يتم تشخيصها أثناء الحمل لا تستحق الكثير من القلق ، لأنها في أغلب الأحيان لا تؤثر على مسار الحمل أو خطر الإصابة بالعدوى داخل الرحم أو أثناء الولادة. لذلك ، من المهم بالنسبة لأولئك الذين يديرون المرأة الحامل عدم فرض قيود غير ضرورية على الحمل وعدم إهدار الموارد المتاحة دون تفكير.

بالطبع ، يمكن أن تكون بعض أنواع العدوى خطيرة على الأم و / أو الطفل ، لكن مثل هذه العدوى تقع في أقلية كبيرة. لا ينبغي إجراء فحص للعدوى إذا كانت نتيجة هذا الفحص غير عملية - أي إذا كان علاج المرأة بنتيجة اختبار إيجابية لا يمكن إجراؤه بسبب الموارد المحلية المحدودة أو عدم وجود علاجات فعالة مثبتة. لا ينبغي أن تعامل المرأة الحامل بطرق لم تثبت فائدتها أثناء الحمل.

لا ينبغي عزل المرأة الحامل عن طفلها ، أو عن أفراد الأسرة الآخرين ، أو عن المرضى الآخرين ما لم يكن هناك خطر جسيم عليها أو على الآخرين نتيجة لهذا الاتصال.

لا ينبغي دخول المرأة إلى المستشفى لتلقي العلاج إلا إذا كان العلاج في العيادة الخارجية غير ممكن. في حد ذاته ، يمكن أن تشكل الإقامة في المستشفى خطرًا على كل من الأم والطفل (بسبب عدوى المستشفيات بشكل أساسي).

لا ينبغي التوقف عن الرضاعة الطبيعية إذا كانت الأم مصابة بعدوى. يجب نصحها بالتوقف عن الرضاعة الطبيعية فقط إذا كان هناك خطر محدد يمكن تحديده على الطفل نتيجة لهذا الاتصال.

نظرًا لانتشار العدوى المنقولة جنسيًا وفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B و C بين السكان ، يجب على العاملين في مجال الرعاية الصحية اتباع الاحتياطات العامة عند علاج جميع النساء. أي ، اتبع القاعدة:علاج جميع المرضى دون استثناء كما لو كان معروفًا أنهم مصابون.

البيلة الجرثومية عديمة الأعراض

– معدل الانتشار - 2-5٪ من حالات الحمل ؛

– يزيد من خطر الولادة المبكرة ، ولادة الأطفال الصغار ، والتهاب الحويضة والكلية الحاد عند النساء الحوامل (في المتوسط ​​، يتطور في 28-30 ٪ من أولئك الذين لم يتلقوا علاج البيلة الجرثومية بدون أعراض) ؛

– التعريف - وجود مستعمرات بكتيرية> 10 5 في 1 مل من جزء متوسط ​​من البول ، تحدده الطريقة المزروعة ("المعيار الذهبي") بدون أعراض سريرية لالتهاب المثانة الحاد أو التهاب الحويضة والكلية ؛

– يجب تقديم دراسة تشخيصية - زراعة الجزء الأوسط من البول - لجميع النساء الحوامل مرة واحدة على الأقل عند التسجيل(1 أ) ؛

– للعلاج ، يمكن استخدام النيتروفوران والأمبيسلين والسلفوناميدات والجيل الأول من السيفالوسبورينات ، والتي أظهرت الدراسات نفس الفعالية ؛

– يجب وصف العلاج بعد الأسبوع الرابع عشر من الحمل لاستبعاد أي تأثير سلبي محتمل على نمو الجنين ؛

– معيار العلاج الناجح هو عدم وجود البكتيريا في البول.

– جرعة واحدة من العوامل المضادة للبكتيريا فعالة مثل الدورات التي تستغرق 4 و 7 أيام ، ولكن بسبب الآثار الجانبية الأقل ، يجب استخدام جرعات مفردة ؛

– من المنطقي استخدام الأدوية التي تم تحديد الحساسية لها ؛

– يجب أن يتم علاج الأشكال الشديدة من عدوى MVS (التهاب الحويضة والكلية) في مستشفى متخصص (المسالك البولية).

الفحص الروتيني قبل الولادة

جحيميجب قياسه في كل زيارة للكشف عن علامات ارتفاع ضغط الدم. يعد ارتفاع ضغط الدم علامة فقط وقد يشير أو لا يشير إلى وجود تسمم الحمل.

قواعد قياس ضغط الدم

يتم إعطاء القراءات الأكثر دقة بواسطة مقياس ضغط الدم الزئبقي (يجب معايرة جميع الأجهزة المستخدمة مقابل ذلك)(1 ب).

يجب استرخاء المريض بعد الراحة (10 دقائق على الأقل).

الوضعية - نصف جالس أو جالس ، يجب أن تكون الكفة على مستوى قلب المريض.

يجب أن يتوافق طرف جهاز قياس الضغط مع محيط ذراع المريض العلوي (أكثر أفضل من الأصغر).

يكفي القياس من جهة.

يتم تقدير مستوى الضغط الانقباضي من خلال نغمة كوروتكوف الأولى (المظهر) ، والضغط الانبساطي - بواسطة V (التوقف).

يجب تسجيل المؤشرات بدقة 2 مم زئبق. فن.

تحليل البول لوجود البروتين (بام) .

يمكن استخدام أي تحليل للبول للفحص ، على الرغم من أنه يجب تحليل إفراز البروتين الكلي في حجم البول اليومي للحصول على البيانات الأكثر اكتمالا ودقة.

قياس ارتفاع الوقوف لقاع الرحم (VDM) للتنبؤ بانخفاض الوزن عند الولادة. أيضًا ، قد يكون هذا الاختبار مفيدًا للفحص لمزيد من التحقيق في تأخر نمو الجنين المحتمل. يتم تحسين جودة هذه الدراسة من خلال استخدام مخطط الحمل ، والذي يجب أن يكون في كل بطاقة صرف.

جس البطن. لا يكون تحديد الموضع الدقيق للجزء الحالي من الجنين دقيقًا دائمًا قبل 36 أسبوعًا وقد يسبب إزعاجًا للمرأة.(3 أ)، ولكن في 36 أسبوعًا ، من الضروري تحديد العرض التقديمي.

فحص حالة الساقين لوجود دوالي في كل زيارة. في الوقت نفسه ، لا ينبغي اعتبار وجود الوذمة (باستثناء الوذمة الشديدة أو التي تحدث بسرعة في الوجه أو أسفل الظهر) كعلامات لحالة مرضية ، لأن وذمة الأطراف السفلية تحدث بشكل طبيعي في 50-80٪ من النساء الحوامل.

الفحوصات الروتينية , التي لا ينصح بها , لأن فعاليتها غير متوفرة أو مثبتة

وزن المرأة. قياس زيادة الوزن في كل زيارة غير معقول ، وليس من الضروري نصح النساء بوضع قيود غذائية للحد من زيادة الوزن.

قياس الحوض. لقد ثبت أن بيانات قياس الحوض لا السريرية ولا الإشعاعية لها قيمة تنبؤية كافية لتحديد التناقض بين حجم رأس الجنين وحوض الأم ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل من خلال المراقبة الدقيقة لمسار الولادة.(2 أ).

التسمع الروتيني لقلب الجنين ليس له قيمة تنبؤية ، لأنه لا يمكنه إلا الإجابة على السؤال: هل الطفل على قيد الحياة؟ لكن في بعض الحالات ، يمكن أن يمنح الثقة للمريض أن كل شيء على ما يرام مع الطفل.

عد حركات الجنين . يؤدي التسجيل الروتيني إلى اكتشاف أكثر تواترًا لانخفاض نشاط الجنين ، واستخدام أكثر تواترًا لطرق إضافية لتقييم حالة الجنين ، وزيادة تواتر دخول النساء الحوامل إلى المستشفى وزيادة في عدد الولادات المستحثة. أهمية أكبر ليست الكمية ، ولكن الخصائص النوعية لحركات الجنين(1 ب).

الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الثاني من الحمل . وجدت دراسة عن الأهمية السريرية للتصوير بالموجات فوق الصوتية الروتينية في أواخر الحمل زيادة في الاستشفاء قبل الولادة والولادة المستحثة دون أي تحسن في نتائج الفترة المحيطة بالولادة.(1 ب). ومع ذلك ، فقد تم إثبات جدوى الموجات فوق الصوتية في حالات سريرية خاصة:

عند تحديد العلامات الدقيقة للنشاط الحيوي أو موت الجنين ؛

عند تقييم تطور الجنين المشتبه به في تأخر النمو داخل الرحم ؛

عند تحديد توطين المشيمة ؛

عند تأكيد الحمل المتعدد المشتبه به ؛

عند تقييم حجم السائل الأمنيوسي في حالة الاشتباه في وجود تعدد أو قلة السائل السلوي ؛

عند تحديد موضع الجنين ؛

لإجراءات مثل خياطة محيط عنق الرحم أو

الدوران الخارجي للجنين على الرأس.

الإجهاد وعدم الإجهاد CTG . لا يوجد دليل يدعم فحص CTG قبل الولادة باعتباره فحصًا إضافيًا لرفاهية الجنين في حالات الحمل عالية الخطورة.(1 أ). في 4 دراسات لتقييم تأثير CTG الروتيني ، تم الحصول على نتائج متطابقة - زيادة في معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة في مجموعة CTG (3 مرات!) مع عدم وجود تأثير على حدوث CS ، ولادة أطفال لديهم درجة أبغار منخفضة ، واضطرابات عصبية في الأطفال حديثي الولادة والاستشفاء في PETE حديثي الولادة. يشار إلى استخدام هذه الطريقة فقط مع انخفاض مفاجئ في حركات الجنين ، ونزيف ما قبل الولادة وأي حالات أخرى مرتبطة بخطر الإصابة بالجنين (تسمم الحمل ، وانعدام المعاوضة من مرض السكري ، وما إلى ذلك).

الحد الأدنى من الزيارات الممكنة لطبيب التوليد – طبيب نسائي أو قابلة أثناء الحمل

من الناحية المثالية ، يجب أن يكون قبل الحمل من قبل 12 أسابيع

مجموعة سوابق:

ا تاريخ أمراض النساء والولادة:

معلومات عن الدورة الشهرية وطرق منع الحمل. تساعد معرفة ميزات الدورة الشهرية على تحديد تاريخ الولادة المتوقع بدقة أكبر. من المهم أن تضع في اعتبارك أنه لدى أولئك الذين يتناولون موانع الحمل الفموية ، يمكن أن يؤدي انقطاع الطمث الذي حدث بعد إلغائها إلى حسابات خاطئة. تأكد من تحديد ما إذا كان قد تم استخدام موانع الحمل داخل الرحم (إذا كان الأمر كذلك ، فقم بتدوين تاريخ الإزالة) ؛

معلومات حول أمراض النساء في الماضي والحمل والولادة. ويلاحظ العدد الإجمالي لحالات الحمل ونتائجها: الولادة العاجلة أو المبكرة ، والإجهاض التلقائي أو المحرض ، والحالة الصحية للأطفال. لكل ولادة ، يتم ملاحظة ميزات الدورة والمدة وطريقة الولادة والمضاعفات وحالة ووزن الوليد. قد يشير الإجهاض التلقائي المتكرر في الثلث الأول أو الثاني من الحمل إلى أمراض وراثية أو قصور عنق الرحم أو الإصابة ؛

إذا كانت هناك عملية قيصرية في سوابق المريض ، فناقش مع المرأة مسألة إمكانية الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية.

من الضروري جمع المستندات حول العملية السابقة.

ا الأمراض والتدخلات الجراحية السابقة.

ا الأخطار المهنية وتناول الأدوية في وقت مبكر

شروط الحمل.

ا الآثار الجانبية للأدوية ، تاريخ الحساسية.

ا تاريخ العائلة. معرفة ما إذا كان هناك أي أمراض وراثية وحالات الحمل المتعدد في الأسرة.

ا عوامل اجتماعية. يسألون عن الأسرة والوضع الاجتماعي والاقتصادي للمرأة ، والصدمات النفسية وسوء المعاملة في الماضي ، والعادات السيئة. من المهم أن تتذكر أنه ليس من السهل على كل امرأة أن تعترف بأنها تدخن أو تستخدم الكحول أو المخدرات.

ا المظاهر المصاحبة تشمل الغثيان ، القيء ، آلام البطن ، الإمساك ، الصداع ، الإغماء ، إفرازات من الجهاز التناسلي ، التبول المؤلم أو المتكرر ، الوذمة ، الدوالي ، البواسير.

فحص طبي بالعيادة.

تعبئة بطاقة صرف وبطاقة مراقبة (يفضل نسخة إلكترونية).

قياس وزن وطول المرأة وحساب مؤشر كتلة الجسم.

قياس ضغط الدم.

فحص أمراض النساء (قد يتأخر حتى الزيارة الثانية): الفحص في المرايا ، أخذ مسحة لأورام الخلايا ، الفحص اليدوي.

التحاليل المخبرية:

o فحص الدم (خضاب الدم) ؛

س ثقافة البول.

ا الدم من أجل التهاب الكبد B ، C ، HIV ، RW ؛

ا تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.

الإحالة للموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14.

الاستشارة حول نمط الحياة والتغذية.

توفير المعلومات التالية (بما في ذلك الخطية): أرقام الهواتف وعناوين المؤسسات الطبية التي تقدم المساعدة في حالات الطوارئ. معلومات عن السلوك في حالات الطوارئ.

إصدار كتيبات ومراجع وكتب عن الحمل والولادة وفترة النفاس (يفضل تنظيم مكتبة خاصة بالحوامل).

14-16 أسابيع

قياس ضغط الدم.

OAM.

الإحالة للموجات فوق الصوتية في الأسبوع 18-20 (للمركز الاستشاري).

18-20 أسابيع

الموجات فوق الصوتية.

22 أسابيع

مناقشة نتائج الموجات فوق الصوتية.

قياس ضغط الدم.

OAM (البروتين الكلي).

26 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

30 أسابيع

إصدار إجازة مرضية (إذا لزم الأمر) وشهادة ميلاد.

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

توفير معلومات عن دورات الإعداد للولادة.

التحاليل المخبرية:

افحص الدم (خضاب الدم) ؛

اOAM.

االدم من أجل التهاب الكبد B ، C ، HIV ، RW.

33 أسابيع

مناقشة نتائج الاستطلاع.

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

36 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

تحديد جزء التقديم ، في عرض المؤخرة - اقتراح تناوب خارجي في 37-38 أسبوعًا.

مناقشة مكان الميلاد ، تنظيم زيارة للمؤسسة المختارة.

38 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

40 أسابيع

قياس ضغط الدم.

قياس WDM (مخطط الحمل).

OAM (البروتين الكلي).

41 أسبوع

قياس ضغط الدم.

OAM (البروتين الكلي).

اقتراح تحريض المخاض أو الفحص اليدوي لتقييم عنق الرحم وانفصال القطب السفلي للمثانة الجنينية - في هذه الحالة ، اقتراح إجراء فحص إضافي بمقدار شكل مختصر للملف الفيزيائي الحيوي للجنين.

ظروف خاصة أثناء الحمل

ج صخرة الحمل > 41 أسابيع

تعتبر الولادات طبيعية في الأسبوع 37-42 من الحمل ، بينما يزداد خطر فقدان ما قبل الولادة اعتمادًا على الفترة: على سبيل المثال ، في الأسبوع 37 ، يكون خطر الإملاص 1/3000 ولادة ، في 42 أسبوعًا - 1/1000 ولادة ، في 43 أسبوعًا - 1/500 ولادة ؛

تسمح لك الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الأول من الحمل بتحديد مدة الحمل بدقة أكبر من بداية الدورة الشهرية الأخيرة ، وتقلل من احتمالية تحفيز المخاض في حالة الحمل المزعوم بعد فترة الحمل ؛

لا يوجد دليل يدعم التحريض الروتيني للولادة قبل 41 أسبوعًا من الحمل. من ناحية أخرى ، يمكن أن يؤدي التحريض الروتيني للولادة عند 41 أسبوعًا أو أكثر إلى تقليل وفيات الفترة المحيطة بالولادة ، ومن ناحية أخرى ، من الضروري إجراء حوالي 500 تحريض مخاض ، دون إغفال المضاعفات المحتملة لهذا الإجراء ، لاستبعاد حالة واحدة من وفيات الفترة المحيطة بالولادة ؛

من الضروري إعطاء المريض فرصة لاختيار مستنير: تحريض المخاض إذا كانت الظروف موجودة أو المراقبة الدقيقة للجنين ؛

إذا كانت هناك شروط لتحريض المخاض الآمن نسبيًا [المستوى 2 أو 3 مرافق التوليد ، وتوافر المرافق للتحضير الفعال لعنق الرحم (البروستاجلاندين ، أشكال الهلام فقط للاستخدام الموضعي أو المهبلي أو داخل عنق الرحم)] ، يجب تقديم تحريض المخاض في الأسبوع 41(1 أ) ;

من الضروري تزويد المريضة بالمعلومات الكاملة حول الطرق المختلفة للحث على المخاض ، حول الفوائد والمضاعفات المرتبطة بكل منها ، حتى تتمكن من الحصول على موافقة مستنيرة ؛

في حالة رفض تحريض المخاض ، من الممكن الاستمرار في مراقبة العيادة الخارجية للمرأة الحامل في ظروف LC أو جناح الولادة بزيارات على الأقل مرتين في الأسبوع وفحص إضافي لحالة الجنين بمبلغ: الموجات فوق الصوتية (المؤشر الأمنيوسي) + CTG (اختبار عدم الإجهاد) ، إن أمكن - الحبل السري دوبلر الوعائي ؛

في حالة حدوث تغييرات مرضية أو مشبوهة بناءً على نتائج الاختبار ، فإن الاستشفاء العاجل في مستشفى من المستوى 2 على الأقل ضروري لإجراء فحص إضافي وإمكانية الولادة ؛

قبل التحريض الرسمي للمخاض ، يجب أن يُعرض على النساء فحص مهبلي لتقشير القطب السفلي للكيس الأمنيوسي(1 ب) ;

للوقاية من وفاة واحدة قبل الولادة ، يلزم إجراء 500 تحريض مخاض.

للاقتباس:إيغناتوفا جي إل ، بلينوفا إي في ، أنتونوف ف. توصيات من اختصاصي أمراض الرئة لإدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الرئة المختلفة. 2015. رقم 18. ص 1067-1073

أثناء الحمل ، تحدث تغيرات وظيفية وتشريحية كبيرة في مختلف أعضاء وأنظمة جسم المرأة ، بهدف خلق ظروف مواتية لنمو الجنين وترتبط بالتكيف مع زيادة حجم الرحم. للوقاية والعلاج الفعال لأمراض الرئة ، وكذلك مضاعفات الولادة في حالة تطورها على خلفية أمراض الرئة ، من الضروري أن يكون لديك فهم واضح لهذه التغييرات. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، يظهر تورم في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي ، وخاصة الأنف ، بسبب تأثير هرمون الاستروجين. إلى جانب أعراض التهاب الأنف التي لوحظت في 30٪ من النساء الحوامل ، فإن هذه الميزة هي سبب الاستعداد لنزيف الأنف وزيادة خطر الإصابة برضوض في الأغشية المخاطية.

الأدب

1. كيلباتريك سي جيه ، هوبر ج. تأثير الحمل على الصرع: دراسة 37 حالة حمل // Aust.N.Z.J.Med. 1993. No. 23. R. 370–373.
2. فيشر يو يا ، أوبروتيستوفا إيه إن ، بريو جي بي. العوامل المساهمة في حدوث مرض السل عند النساء الحوامل والنساء اللواتي أنجبن ، ودور المؤشر الحراري للفيلم التلامسي في فحصهن. 1995. رقم 6. S. 40-43.
3 - بيتشينكو أ. التغيرات الفسيولوجية في جسم المرأة أثناء الحمل: كتيب. في أمراض النساء والتوليد. م: الطب ، 1996. T. II. كتاب. أنا S. 168-198.
4. زايتسيف أ.أ ، سينوبالنيكوف أ. الأنفلونزا: التشخيص والعلاج // المجلة الطبية الروسية. 2008. رقم 16 (22). س 1494 - 1496.
5. سيستون أ. جائحة إنفلونزا 2009 A (H1N1) مرض فيروس بين النساء الحوامل في الولايات المتحدة / A.M. سيستون وآخرون. // JAMA. 2010 المجلد. 303 (15). ص 1517-1525.
6. بيرس إم نتائج الفترة المحيطة بالولادة بعد إصابة الأم 2009 / H1N1: دراسة أترابية وطنية // BMJ. 2011 المجلد. 342. ص 3214.
7. CDC. المبادئ التوجيهية لتطعيم النساء الحوامل: من توصية اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها 2007 مايو. متاح من: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. توصيات لتنظيم وتطعيم الحوامل والنفاس ضد الأنفلونزا A (H1N1): كتاب المعلومات رقم 15-4 / 3108-07 بتاريخ 11/12/2009. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Chuchalin A.G. ، Sinopalnikov A.I. ، Kozlov RS ، Tyurin I.E. ، Rachina S.A. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين: توصيات عملية للتشخيص والعلاج والوقاية: دليل للأطباء. م ، 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. قرار وزارة الصحة الروسية بتاريخ 12 نوفمبر 2012 رقم 572 ن "بشأن الموافقة على إجراء تقديم الرعاية الطبية في مجال التوليد وأمراض النساء (باستثناء استخدام التقنيات الإنجابية المساعدة)".
11. رامزي بي إس ، رامين ك. الالتهاب الرئوي في الحمل // Obstet. جينيكولول. كلين. 2001 المجلد. 28. رقم 3. ص 49.
12. ليم دبليو إس ، ماكفارلين جيه تي ، كولثورب سي إل علاج التهابات الجهاز التنفسي السفلي المكتسبة من المجتمع أثناء الحمل // Am.J.Respir.Med. 2003 المجلد. 2. رقم 3. ص 221 - 233.
13. جمعية أمراض العدوى الأمريكية / إرشادات إجماع الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر حول إدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين // Clin.Infect.Dis. 2007 المجلد. 44. ص 27-72.
14. Goodnight W.H.، Soper D.E. الالتهاب الرئوي أثناء الحمل // Crit.Care Med. 2005 المجلد. 33. رقم 10. ملحق. ص 390 - 397.
15. Laibl V.R.، Sheffield J.S. الأنفلونزا والالتهاب الرئوي في الحمل // Clin.Perinatol. 2005 المجلد. 32. ص 727-738.
16. العلاج المضاد للبكتيريا: دليل عملي / محرر. إل. ستراشونسكي. م ، 2000.
17. Babylonskaya S.A. تحسين إدارة الربو القصبي عند النساء الحوامل: ملخص الرسالة. ديس. ... كان. عسل. علوم. م ، 2005.
18. Ovcharenko S.I. الربو القصبي: التشخيص والعلاج // RMJ. 2002. المجلد 10. العدد 17.
19. Pertseva T.A.، Chursinova T.V. الحمل والربو القصبي: حالة المشكلة // صحة أوكرانيا. 2008. رقم 3/1. ص 24 - 25.
20. المبادئ التوجيهية السريرية الاتحادية لتشخيص وعلاج الربو القصبي. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. المبادرة العالمية للربو 3. 2014. (جينا). http://www.ginasthma.org.
22. ماسولي م ، فابيان د. ، هولت س ، بيسلي ر. العبء العالمي للربو. 2003. 20 ص.