رائحة الأجسام الكيتونية في البول. الكيتونات في البول لدى شخص بالغ

أجسام الكيتون (أجسام الأسيتون) هي منتج تحلل طبيعي. تتشكل باستمرار في بلازما الدم البشري. وفي الجسم السليم يكون إنتاجها صغيراً جداً بحيث لا تسبب أي ضرر.

تدخل أجسام الكيتون إلى الكلى من خلال نظام الترشيح من الدم. يكاد يكون من المستحيل اكتشاف عدد صغير منهم في المختبر. أما إذا كانت زيادة الأجسام الكيتونية في تحليل البول كبيرة، فهذا يدل على وجود عملية مرضية في الجسم.

يحدث زيادة في مستوى أجسام الكيتون في البول (بيلة كيتونية) في الجسم على خلفية نقص الجلوكوز. يمكن أن يكون سبب هذه الحالة عوامل مختلفة: مرض السكري، والصيام، وزيادة الضغط النفسي والعاطفي والجسدي، والتسمم بالكحول، والتسمم.

إذا تم العثور على الكيتونات في البول، وأسبابها غير معروفة، فمن الضروري اتخاذ تدابير عاجلة لإزالتها من الجسم وتحديد سبب البيلة الكيتونية. سيسمح ذلك بالعلاج المناسب وتطبيع مستوى الأسيتون في البول بسرعة.

غالبًا ما تكون البيلة الكيتونية عند البالغين مؤشرًا على تطور مرض السكري. ولكن قد يكون لهذه الحالة أسباب أخرى. في 90٪ من الحالات، تظهر الكيتونات في البول عند النساء الحوامل والأطفال دون سن 12 عامًا.

البيلة الكيتونية ليست خطرة على الأطفال إذا اختفى الأسيتون في البول عند الفحص المتكرر. عادة يصف الطبيب نظامًا غذائيًا خاصًا وأدوية لتطهير الجسم، وبعد بضعة أيام يتكرر التحليل. إذا لم تكن هناك أمراض خطيرة، فلن يتم اكتشاف الأسيتون في البول مرة أخرى.

من غير المرجح أن يتساءل البالغون عن ماهية أجسام الكيتون في البول، ولكن إذا ظهرت مثل هذه المؤشرات في التحليل، فهذا يشير إلى تطور الحالة المرضية ويتطلب إجراءات تصحيحية عاجلة. الأسيتون، الذي يتراكم في كبد شخص بالغ، يمكن أن يصبح مهددا للحياة.

في تحليل البول، يتم الإشارة إلى وجود أجسام الكيتون بالرموز KET. التحليل الذي تكون فيه قيمة KET أعلى من 0.5 ملغ سيشير إلى وجود فائض في الكيتونات في البول.

تتوفر طريقة سريعة لتحديد ما إذا كانت الكيتونات مرتفعة في البول في المنزل. تبيع الصيدليات اختبارات للتشخيص الذاتي لمستويات الرقم الهيدروجيني للبول. عندما يتلامس شريط الاختبار مع البول وتكون الكيتونات موجودة، فإنه يتحول إلى لون يجب بعد ذلك مقارنته بمخطط الألوان.

عندما يظهر الأسيتون في البول، يتراوح نطاق الظلال المحتملة على شريط الاختبار من اللون الوردي الفاتح إلى اللون الأرجواني. كلما كان اللون أكثر ثراءً، زاد حمض البول، مما يشير بشكل غير مباشر إلى زيادة محتوى أجسام الكيتون.

من المهم أن نعرف أن مرض السكري لا يتم الإشارة إليه فقط من خلال التركيز العالي لأجسام الكيتون في البول، ولكن أيضًا من خلال زيادة مستويات الجلوكوز.

سيتم الإشارة إلى تطور الحماض الكيتوني السكري عن طريق اختبار البول مع ارتفاع قيمة الكيت في وجود نسبة عالية من السكر. تشير هذه الحالة إلى نقص الأنسولين على المدى الطويل والتكوين المفرط للمنتجات الأيضية.

أسباب البيلة الكيتونية

قد يشير ارتفاع مستوى الأسيتون في البول إلى اضطرابات مؤقتة في عمليات معينة في الجسم وإلى أمراض خطيرة. تم العثور على آثار الكيتونات في بول البالغين والأطفال على خلفية الحالات التالية:

• الصيام والنظام الغذائي على المدى الطويل.
• انتهاك التمثيل الغذائي للدهون والكربوهيدرات.
• النشاط البدني المكثف.
• انخفاض حرارة الجسم أو ضربة الشمس.
• تطوير فقر الدم.
• الأمراض الفيروسية والمعدية.
• داء السكري.
• اضطراب تكون الدم، سرطان الدم.
• الأورام في الدماغ.
• أمراض الأورام في الجهاز الهضمي.
• التسمم بأملاح المعادن الثقيلة.
• تناول بعض الأدوية.
• القيء.
• الاعتماد المزمن على الكحول، مما يؤدي إلى تغيرات مدمرة في الكبد.

يمكن أن يكون سبب ظهور KET في اختبار البول هو اتباع نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات والحمى الطويلة والتسمم والأمراض المعوية المعدية.

يتعرض المرضى أيضًا للخطر بعد الجراحة، حيث يزداد تكسير بروتينات الدم على سطح الجرح، كما أن فقر الدم الناتج عن فقدان الدم يمكن أن يؤدي إلى تفاقم العملية. يمكن أن تظهر الكيتونات في البول بسبب عدم تناول كمية كافية من السوائل، وكذلك عند تناول كميات كبيرة من المنتجات الحيوانية.

لكن هذه ليست قائمة كاملة بالأسباب التي قد تؤدي إلى ظهور أجسام الكيتون في البول. العديد من الأمراض الأخرى يمكن أن تسبب الحماض، لذلك لا يمكن استخلاص أي استنتاجات دون الفحص والتشاور مع أخصائي.

بيلة كيتونية عند الأطفال

غالبًا ما يكون سبب اكتشاف الأسيتون في بول الأطفال هو الإرهاق أو التوتر أو الحمل العاطفي الزائد أو الرحلة الطويلة. يحدث الحماض أيضًا على خلفية الأمراض الفيروسية والمعدية والالتهابات المعوية، خاصة إذا كان المرض مصحوبًا بحمى شديدة أو قيء متكرر.

بالإضافة إلى ذلك، تشير الكيتونات الموجودة في البول لدى الأطفال دون سن 12 عامًا إلى عدم تناول كمية كافية من السوائل في الجسم، فضلاً عن اتباع نظام غذائي غير صحيح وغير متوازن.

يمكن بسهولة تصحيح الزيادة المؤقتة والطفيفة في مستوى أجسام الكيتون لدى الأطفال، وفي أغلب الأحيان لا تسبب أمراضًا خطيرة.

ومع ذلك، فإن البيلة الكيتونية عند الأطفال قد تشير أيضًا إلى اضطرابات خطيرة في الجسم، مثل ورم في المخ، وفشل الكبد، ومرض السكري، وخلل في وظيفة الغدة الدرقية. لذلك، من المهم، عند اكتشاف مؤشر KET في اختبار بول الطفل، إجراء دراسات متكررة لمنع تطور الأمراض.

الكيتونات في البول أثناء الحمل

عادة، يجب ألا يكون لدى المرأة الحامل أي أجسام كيتونية في بولها. إذا أظهر التحليل وجود KET في البول، فغالبًا ما تتم الإشارة إلى المرأة الحامل لدخول المستشفى.

على الرغم من حقيقة أن ارتفاع الأسيتون لدى المرأة الحامل لا يشير دائمًا إلى أمراض خطيرة، إلا من خلال فحص المرضى الداخليين، سيتمكن الأطباء من معرفة ما يعنيه هذا بالضبط وسبب وجود مؤشر ket في البول.

عادة، في النساء الحوامل، هناك فائض من قاعدة أجسام الكيتون في الجسم على خلفية التسمم، وخاصة مصحوبة بالقيء المتكرر.

أو يمكن أن تتطور البيلة الكيتونية على خلفية تسمم الحمل (تسمم الأشهر الثلاثة الأخيرة) بسبب التغيرات الهرمونية واستهلاك كميات كبيرة من الأطعمة الغنية بالبروتينات والدهون. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون الحمل والأمراض من هذا النوع مترابطين للأسباب التالية:

• الأمراض الفيروسية والبكتيرية.
• داء السكري.
• تلف الكبد.
• أمراض الأورام.

قد يكون وجود الأسيتون في البول خطيرًا على المرأة الحامل. لا تهدد البيلة الكيتونية حياة الطفل وصحته فحسب، بل تهدد الأم أيضًا.

يمكن أن تؤدي هذه الحالة إلى الإجهاض والولادة المبكرة وحتى الغيبوبة. إذا شعرت المرأة الحامل بتوعك، ولاحظت تعباً شديداً، ونعاساً، وفي الوقت نفسه كان لديها كيتونات في بولها، فإن هذه الحالة تتطلب العلاج في المستشفى.

الأعراض المصاحبة

وتترافق عملية التراكم المفرط للأجسام الكيتونية في الجسم مع علامات غير مباشرة يسهل التعرف عليها قبل إجراء الاختبار.

ستتم الإشارة إلى البيلة الكيتونية من خلال رائحة الأسيتون الكريهة من الفم، والتي قد تكون مصحوبة بزيادة التعب والغثيان وحتى القيء.
بالإضافة إلى هذه العلامات، قد يكون لدى الأطفال أيضًا أعراض علم الأمراض مثل:

• انخفاض في النشاط البدني.
• بشرة شاحبة
• انخفاض الشهية.
• آلام في البطن في منطقة السرة.

يتم ملاحظة الأعراض المذكورة أحيانًا على خلفية ارتفاع درجة حرارة الجسم (37-39 درجة).

التشخيص

يعد تشخيص الأجسام الكيتونية في البول دراسة طبية مهمة تسمح للشخص بالتعرف على مستوى التسمم بالأسيتون في الجسم. يمكن أن تسبب بيلة الكيتون في حالة متقدمة ضررًا خطيرًا للشخص، لذلك عند اكتشاف الأسيتون في البول، من المهم تحديد السبب الدقيق لهذه الحالة المرضية.

يجب أن يتم التفسير النهائي لاختبار البول العام في وجود أجسام الكيتون من قبل الطبيب فقط. لا تشمل طرق تشخيص وجود الأسيتون في الجسم اختبار البول فحسب، بل تشمل أيضًا فحص الدم، والذي بفضله سيكون من الممكن تحديد مستوى أكثر دقة لأجسام الكيتون في الدم.

وبناء على اختبارات معملية إضافية، سيتمكن الطبيب من تحديد ما إذا كان داء السكري هو السبب وراء اكتشاف الكيتونات في البول، أو ما إذا كانت هذه الحالة المرضية قد نشأت على خلفية مرض آخر.

يتم تحديد القيمة الفاصلة، التي تعد بمثابة مؤشر لمزيد من المراقبة لحالة المريض، عند مستوى 0.5 مليمول / لتر في اختبارات الدم. تشير القراءة التي تزيد عن 1-2 مليمول/لتر إلى التسمم بالكيتونات على المدى الطويل.

للتأكد من تشخيص مرض السكري، بالإضافة إلى دراسة عامة لمستوى الأجسام الكيتونية في البول والدم، يتم إجراء فحص الدم للجلوكوز. إذا لم يُظهر تحديد مستويات الجلوكوز وجود فائض عن القاعدة، فسوف تحتاج إلى البحث عن سبب آخر لعلم الأمراض.

العلاج والنظام الغذائي للبيلة الكيتونية

الهدف الرئيسي من علاج البيلة الكيتونية هو إزالة الأسيتون من الجسم. تشمل تدخلات المرضى الداخليين الحقن بالمحلول الملحي في الوريد والعلاج الدوائي. لكن دخول المستشفى بسبب ارتفاع مستويات الكيتونات في البول ليس ضروريًا دائمًا.

يمكنك تقليل الأسيتون في البول في المنزل. أول شيء ضروري هو إزالة السموم من الجسم بمساعدة المواد الماصة المعوية، وكذلك استعادة توازن الماء.

من المهم تصحيح الحالة ومنع زيادة الكيتونات في الدم والبول من خلال التغذية السليمة. يتضمن النظام الغذائي لعلاج الكيتونوريا التوصيات التالية:

• بادئ ذي بدء، من الضروري استبعاد اللحوم الدهنية ومنتجات الألبان والأطعمة المعلبة واللحوم المدخنة والوجبات السريعة من النظام الغذائي؛
• يحظر الكحول والقهوة والكاكاو والشوكولاتة.
• يُنصح بإزالة الفطر والطماطم والحمضيات من القائمة؛
• من المفيد تضمين الأطعمة الغنية بالألياف في نظامك الغذائي، وكذلك تناول العصائر ومشروبات الفاكهة وكومبوت التوت والفواكه المجففة، وتنويع نظامك الغذائي بالحبوب.

يتم وصف جرعات الأنسولين لمرضى السكري. لأمراض الكبد، يشار إلى الأدوية التي تدعم وظيفة هذا الجهاز. وينصح جميع المرضى دون استثناء بشرب الماء القلوي (صودا الخبز).

إذا تم اكتشاف البيلة الكيتونية في الوقت المناسب، فسيتم إجراء العلاج الصحيح والتغذية المتوازنة، ويكون تشخيص تصحيح الحالة المرضية مناسبًا.

يتطور بسبب اضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ويتطلب اهتماما وثيقا، لأنه يمكن أن يسبب تطور غيبوبة الحمض الكيتوني. سنعرفك في هذا المقال على أسباب الحماض الكيتوني وأعراضه وأسس العلاج.

الكيتونات (أو أجسام الكيتون) الموجودة في البول هي مجموعة من المواد العضوية التي يتم تصنيعها في الكبد أثناء تكسير الدهون وإطلاق الجلوكوز. وهي تتكون من الأسيتون، بيتا هيدروكسي بيوتيريك وحمض الأسيتون أسيتيك.

عادة، يتم تكسير هذه المركبات بسرعة، ويتم إخراج جزء صغير منها من خلال الكلى. يوجد عدد قليل جدًا منهم في البول لدرجة أنه لا يتم اكتشافهم حتى أثناء التحليل الروتيني.

عندما يكون وجود الكيتونات في البول ليس خطيرا

قد تظهر الكيتونات في بول مرضى السكر بسبب عدم الالتزام بنظام غذائي منخفض الكربوهيدرات. إذا لم يرتفع مستوى دم المريض على هذه الخلفية إلى 13 مليمول / لتر أو أعلى، فإن نتائج الاختبار هذه ليست سببًا لوصف العلاج.

لماذا يتطور الحماض الكيتوني؟

الحماض الكيتوني السكري هو نتيجة لاضطرابات استقلاب الكربوهيدرات. لا يمكن تقسيم الكربوهيدرات التي تدخل جسم المريض إلى قواعد سكرية، ويؤدي نقص الأنسولين إلى عدم قدرة الخلايا على امتصاص الجلوكوز كمصدر للطاقة. ونتيجة لذلك، يستخدم الجسم الاحتياطيات من احتياطيات الدهون ويعالجها بشكل مكثف. ولهذا السبب، لا تتأكسد الدهون والبروتينات بشكل كامل وتشكل الأسيتونات، التي تتراكم في الدم ثم تظهر في البول.

تظهر الكيتونات في البول في النوع الأول من مرض السكري عندما يرتفع مستوى الجلوكوز في الدم إلى 13.5-16.7 مليمول / لتر أو عندما تكون نسبة الجلوكوز في البول أكثر من 3٪. في غياب العلاج في الوقت المناسب، يمكن أن يؤدي الحماض الكيتوني إلى تطور غيبوبة الحماض الكيتوني.

كقاعدة عامة، يكون الحماض الكيتوني في مرض السكري نتيجة للتشخيص المتأخر أو نتيجة للعلاج غير المناسب:

• عدم كفاية إدارة الأنسولين.
• رفض إدارة الأنسولين.
• الحقن المفقودة عن طريق الخطأ.
• مراقبة غير منتظمة لمستويات الجلوكوز في الدم.
• تعديل غير صحيح لجرعة الأنسولين اعتمادا على قراءات جهاز قياس السكر.
• ظهور حاجة إضافية للأنسولين بسبب تناول كميات كبيرة من الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات أو تطور مرض معدي.
• إدارة الأنسولين الذي تم تخزينه بشكل غير صحيح أو انتهت صلاحيته؛
• عطل في مضخة الأنسولين أو قلم الأنسولين.

يمكن أن تساهم الحالات التالية في تطور الحماض الكيتوني لدى مرضى السكري من أي نوع:

• أو العمليات الالتهابية.
• إصابات؛
• الحمل؛
• تناول مضادات الأنسولين: الجلوكورتيكوستيرويدات، مدرات البول، الهرمونات الجنسية.
• العمليات الجراحية
• تناول الأدوية التي تقلل من حساسية الأنسجة للأنسولين: مضادات الذهان، وما إلى ذلك؛
• استنزاف إفراز الأنسولين في مرض السكري من النوع 2 اللا تعويضية.

في بعض الأحيان يكون سبب تطور الحماض الكيتوني هو أخطاء الأطباء:

• إعطاء الأنسولين في الوقت المناسب لمرض السكري من النوع 2؛
• التشخيص المبكر لمرض السكري من النوع الأول.

كيفية اكتشاف وجود الكيتونات في البول

يمكن استخدام الطرق التالية للكشف عن الكيتونات في البول:

• تحليل البول في المختبر - يتم تحديد النتائج على أنها "+" (+ - رد فعل إيجابي ضعيف يدل على وجود آثار الكيتونات، ++ أو +++ - رد فعل إيجابي يدل على وجود الكيتونات في البول، ++ ++ - رد فعل إيجابي بقوة يشير إلى وجود عدد كبير من الكيتونات في البول)؛
• شرائط الاختبار - يتم غمس الاختبار في البول لبضع ثوان، ويتم تفسير النتائج من خلال مقارنة اللون الموجود على الشريط والمقياس المرفق على العبوة.

في المنزل، في حالة عدم وجود شرائط الاختبار، يمكنك معرفة وجود الكيتونات في البول باستخدام الأمونيا. ويجب إضافة قطرة منه إلى البول. سوف يشير تلوينه باللون القرمزي المشرق إلى وجود الأسيتون.

أعراض

في معظم الحالات، يتطور الحماض الكيتوني السكري على مدار عدة أيام، وأحيانًا خلال 24 ساعة.

في البداية يبدأ المريض بالانزعاج من الأعراض التي تشير إلى ارتفاع نسبة السكر في الدم ونقص الأنسولين:

• عطش واضح
• الرغبة المتكررة في التبول.
• ضعف؛
• فقدان الوزن غير المبرر
• جفاف الجلد والأغشية المخاطية.

إذا تركت دون علاج، يزداد الحماض ويتطور الكيتوزيه:

• رائحة الأسيتون من الفم.
• القيء والغثيان.
• تنفس كوسماول (عميق وصاخب).

يؤدي تفاقم هذه الحالة إلى اضطرابات في الجهاز العصبي:

• الخمول والخمول.
• التهيج.
• النعاس.
• غيبوبة ما قبل الغيبوبة والغيبوبة الحمضية الكيتونية.

علاج

يمكن أن تكون حالة المرضى الذين يعانون من الحماض الكيتوني شديدة.

يجب أن يبدأ علاج الحماض الكيتوني عند العلامات الأولى، والتي يُشار إلى وجودها من خلال نتائج اختبارات الدم والبول.

يتم إدخال المريض المصاب بالحماض الكيتوني السكري في المرحلة الأولية (مع الحفاظ على الوعي وغياب الأمراض المصاحبة الشديدة) إلى المستشفى في قسم العلاج أو الغدد الصماء. ويتم إرسال المرضى الذين يعانون من حالة أكثر خطورة إلى وحدة العناية المركزة.

ولوضع خطة العلاج الصحيحة، يقوم القسم بمراقبة العلامات الحيوية باستمرار.

تتضمن الخطة العلاجية الأنشطة التالية:

• العلاج بالأنسولين؛
• القضاء على الجفاف.
• القضاء على الحماض.
• تجديد الشوارد المفقودة.
• علاج الأمراض التي تسبب مرض السكري المعقد.

أي طبيب يجب أن أتصل؟

يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من مرض السكري باستمرار من قبل طبيب الغدد الصماء، وتناول الأدوية اللازمة وإجراء جميع الاختبارات الموصى بها. إذا كنت تشك في تطور الحماض الكيتوني، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور أو استدعاء سيارة إسعاف.

التنقل السريع للصفحة

يبدأ تشخيص أي مرض تقريبًا باختبارات البول المعملية القياسية. توفر مؤشرات البحث معلومات مفيدة وتوجيهًا أوليًا في تشخيص العديد من الأمراض.

بعد كل شيء، يزيل البول من الجسم كمية كبيرة من الأملاح والمواد العضوية والعناصر الخلوية والعناصر السامة التي يتم امتصاصها في الدم. تتيح دراسة هذه المؤشرات للأطباء تشخيص حالة الأعضاء والأنظمة الداخلية ومدى قدرة الجهاز المناعي على البقاء.

الكشف عن الكيتونات في البول- هذه هي البيلة الكيتونية، وهي حالة وجود مواد البروبانون (الأسيتون) في البول ومنتج وسيط لأكسدة الدهون - أحماض الأسيتو أسيتيك والهيدروكسي بوتيريك.

وفي الحالة الطبيعية للجسم لا توجد هذه المواد في البول، لأن أكثر من 45 ملغ. تتم إزالة أجسام الأسيتون (الكيتون) من الجسم يوميًا عن طريق الجهاز الإخراجي.

أسباب وجود الكيتونات في البول

يبدأ تراكم الكيتونات في البول - نقص الجلوكوز في الجسم. وعند نقصه، تبدأ عملية تكسير الدهون لتجديد احتياطيات الطاقة الداخلية في الجسم.

يتم ضمان الاتساق الممتاز لهذه العملية متعددة المراحل بواسطة حمض الكيتو (حمض الأكسالوسيتيك)، الذي ينشأ في عمليات أكسدة الجلوكوز. ولكن مع نقصه، يحاول الجسم بشكل مستقل إنتاج الجلوكوز.

لكن كمية الجلوكوز والأحماض الكيتونية المتكونة في هذه العملية ليست كافية لضمان عمليات التمثيل الغذائي الطبيعية. لذلك، يتم تشغيل آلية مختلفة لتبديد الدهون من خلال تكوين الكيتونات المتعددة.

في الشخص السليم، المستوى الطبيعي للكيتونات في البول لا يتجاوز 50 ملغ. الادخار في اليوم الواحد. يعد تجاوز مستوى الكيتون في البول مؤشرا واضحا على سير العمليات المرضية في الجسم.

هناك العديد من العوامل التي تثير تركيز هذه المواد الضامة في جسم الإنسان. يمكن أن يكون الكثير منها مهددًا للحياة. يمكن أن تكون عملية تراكمها نتيجة لعدد كبير من العوامل:

• انخفاض حرارة الجسم الشديد.
• الصيام لفترات طويلة.
• الحمل والارتعاج الذي يحدث خلاله (ارتفاع شديد في ضغط الدم).
• أمراض التهابات الجهاز التنفسي الحادة.
• السرطان وتطور فرط كاتيكولامين الدم، نتيجة لذلك؛
• الأطعمة البروتينية غير المحدودة في النظام الغذائي.
• فقر الدم والسكري والحماض الحوت وفرط الأنسولين وغيرها من الحالات المرضية.
• غيبوبة دماغية (ارتفاع السكر في الدم) ؛
• اضطرابات الجهاز الهضمي والتسمم الشديد والتسمم (الحماض) ؛
• حمى شديدة ومجهود بدني.
• التسمم بالكحول والأيزوبروبرانول.
• أنواع مختلفة من الجليكوجين.

تعتمد عملية تصنيع المركبات العضوية بواسطة الكبد، وخاصة مركبات الكيتون، على الطريقة والنظام الغذائي. يمكن أن تتعطل بسبب الاضطرابات في عمليات التمثيل الغذائي.

في بعض الأحيان، يكون العامل المسبب للبيلة الكيتونية ناتجًا عن اختلال التوازن التقويضي الذي يعطل تحلل الدهون والكربوهيدرات المتوفرة في الطعام. في هذه الحالة، يمكن تنظيم تقليل احتمالية حدوث الاضطرابات من خلال اتباع نظام غذائي متوازن.

تتجلى علامات تطور مرض السكري في البول الكيتوني نتيجة زيادة نسبة السكر في البول، وتكون رائحته شبيهة برائحتها مثل الفاكهة وتشبه التفاح الفاسد.

• يعد اكتشاف حمض الأسيتيك (إيثانويك) والأجسام الكيتونية في البول دليلاً على تفاقم المرض، وينتقل إلى مرحلة سريرية أكثر خطورة من الدورة.

في هذه الحالة، تحدث اضطرابات عالمية في استخدام السكر، مما يؤدي إلى ظهور غيبوبة السكري (ارتفاع السكر في الدم).

تطور الحالة الكيتونية مع علامات زيادة مستويات الكيتونات في البول يرجع إلى اضطرابات في عمليات التمثيل الغذائي. في كثير من الحالات، يكون ظهورها نتيجة لانهيار البروتين الدهني الناجم عن العمليات الجراحية. في هذه الحالة، تتراكم أجسام الكيتون والأحماض العرقية ليس فقط في البول، ولكن أيضًا في بلازما الدم.

ماذا تعني الكيتونات في بول الطفل؟

يتم تشخيص المرض عند الأطفال في كثير من الأحيان أكثر من المرضى الأكبر سناً - ولكن هذا لا يعني أن وجود الكيتونات في بول الطفل يشير بالضرورة إلى تطور البيلة الكيتونية.

قد يكون وجود الأسيتون في بول الأطفال أحد علامات الحماض الكيتوني غير السكري - وهي متلازمة القيء الأسيتون الدوري، والتي تتجلى بشكل متزايد بسبب انخفاض جهاز المناعة لدى الطفل. يتم تسهيل تطور علم الأمراض من خلال: الحمى المنخفضة الدرجة والالتهابات والنظام الغذائي غير المتوازن والإجهاد.

قد يشير اكتشاف الكيتونات في بول الطفل إلى حدوث اضطرابات في عمليات التمثيل الغذائي للدهون في جسم الطفل. عند الأطفال الصغار جدًا، يتم العثور على الأسيتون (الكيتونات) في البول بعد العلاج بالمضادات الحيوية، وذلك بسبب ضعف المناعة وفشل وظائف الكبد، التي لا تستطيع التعامل مع إزالة الأسيتون.

وتظهر علامات وجوده في البول:

• القيء الفوري بعد الشرب أو الأكل.
• فقدان الشهية بسبب الغثيان المستمر.
• آلام تشنجية في البطن.
• رائحة القيء من الفم والحمى.
• زيادة في حجم الكبد.

قد تكون الحالة المرضية مصحوبة بالجفاف. يأخذ جلد الطفل مظهرًا شاحبًا وجافًا، ويكون اللسان جافًا. يظهر احمرار غير طبيعي على الخدين، ويضعف الطفل ويشعر بالخمول. تنخفض كمية البول بشكل حاد.

يمكن أن تظهر اضطرابات الجهاز العصبي على شكل فرط النشاط وزيادة الإثارة، تليها حالة من السبات العميق والنعاس. الأطفال دون سن 12 عامًا معرضون للخطر.

إنه نادر جدًا، ولكن هناك أمراض خلقية (داء الليوسين). ويعود سبب زيادة الكيتونات في البول في هذه الحالات إلى الاضطرابات الأيضية للأحماض الأمينية، والتي تتجلى في اضطرابات في الجهاز العصبي المركزي، وانخفاض قوة العضلات، وتخلف النمو ونقص السكر في الدم، ورائحة محددة للبول، تذكرنا بالرائحة. من شراب القيقب. مسار المرض شديد وينتهي بالموت.

غالبًا ما يتم تفسير وجود الكيتونات في البول أثناء الحمل عن طريق عدم توازن البروتين والكربوهيدرات في النظام الغذائي للأم الحامل.

إن عدم وجود كمية كافية منها يدفع الجسم إلى البحث عن مصدر بديل للطاقة. خلال فترة الحمل الطبيعية، يجب أن يكون وجود المواد العضوية في البول في حده الأدنى أو يكون غائباً تماماً.

يختلف المعيار المسموح به لأجسام الكيتون عند النساء الحوامل في حدود 15-160 ملغ. لكل ديسيلتر قد يشير تجاوز التركيز إلى العديد من العمليات المرضية التي تظهر:

• مرض السكري لدى النساء الحوامل (الحمل)، والذي يمكن أن يكون له تأثير ضار على نمو الجنين.
• مرض كلوي؛
• خطر الإعاقة العقلية للجنين بسبب التعرض لفترات طويلة للكيتونات.
• آفات الأوعية الدموية.
• ظهور علامات انخفاض كثافة العظام والحماض الكيتوني لدى النساء.
• الولادة المبكرة.

زيادة تركيز الأسيتون في البول يزيد من خطر وجوده في الدم، وهو أمر خطير بشكل خاص بالنسبة للنساء الذين لديهم تاريخ من مرض السكري من النوع 1 والنوع 2 وعلامات الاضطرابات الأيضية (استقلاب الغذاء).

إذا كان ظهور الكيتونوميا بطبيعته لمرة واحدة، فهو ليس خطيرًا ولا ينبغي أن يسبب القلق. ولكن، مع المظاهر الدورية، خاصة في أواخر الحمل، تتطلب هذه الحالة تشخيصا دقيقا.

سبب وجود الكيتونات في البول عند النساء الحواملقد يكون بسبب:

• استراحة طويلة في التغذية.
• نظام غذائي منخفض الكربوهيدرات أو عالي الدهون.
• التسمم وفقدان الكربوهيدرات الناجم عن الغثيان والقيء.
• مرض السكري غير المنضبط.
• الالتهابات والإجهاد.
• وجود فرط نشاط الغدة الدرقية والأمراض في عمليات التمثيل الغذائي.

تركيز غير طبيعي من الأسيتونيتم تشخيصه في بول النساء الحوامل بمستوى التراكم:

1. التركيز المنخفض يعادل 20 مل / ديسيلتر. ناجمة عن التسمم أو النظام الغذائي غير السليم.
2. قيمة معتدلة، حيث يكون مستوى الأسيتون 30 أو 40 مل/ديسيلتر. قد يكون نتيجة للمجاعة الحادة.
3. زيادة التركيز المقابلة لمستوى يتجاوز 80 مل. – مؤشر لتطور مرض السكري لدى النساء الحوامل (الحمل).

أفضل خيار لمراقبة الحالة هو الفحص المنتظم، مما سيساعد على منع تشوهات الحمل في الوقت المناسب.

علامات وجود الأجسام الكيتونيةتظهر عند النساء الحوامل:

• فرط التعرق (التعرق الزائد) والتعب.
• الدوخة والصداع.
• عطاس (العطش المستمر) ؛
• علامات رائحة الفم الكريهة (رائحة الفم الكريهة من الفم)؛
• ألم في البطن.

الكيتونات في البول - ماذا تفعل؟

شرائط اختبار لتحديد الكيتونات في صورة البول

يمكن اكتشاف وجود الكيتون في البول بشكل مستقل باستخدام اختبار بسيط للغاية يمكن شراؤه من أي سلسلة صيدليات.

هو شريط يكتشف الكيتونات في البول ومستواها باستخدام مقياس ألوان خاص. تتوافق الألوان المختلفة على المقياس مع مستوى معين من شدة المرض.

مؤشر خاص مطبق على الشريط يعرض مستوى المواد الكيتونية. عندما يتلامس مع البول، يتحول إلى لون يتوافق مع مستوى معين على مقياس الألوان.

يعتمد نجاح عملية علاج البيلة الكيتونية، في المقام الأول، على تحديد العامل المسبب الذي أدى إلى زيادة الأسيتون في البول، ومستواه وحالة المريض. يتضمن بروتوكول العلاج العلاج الدوائي وتصحيح النظام الغذائي.

1. تقييد الغذاء الكامل.
2. كل نصف ساعة تحتاج إلى تناول ملعقة صغيرة من الجلوكوز بنسبة 10٪؛
3. محلول ملحي بكمية 20 مل. ممزوجًا بنفس الكمية من الجلوكوز بنسبة 10% لإدارة الحقن الشرجية الدقيقة؛
4. في حالة عدم وجود تأثير حقنة شرجية، يتم إجراء الحقن العضلي أو الوريدي للمحلول الملحي. الحل و5٪ الجلوكوز.
5. غسيل المعدة فعال أيضًا - جسديًا. محلول بمحلول صودا واحد بالمائة؛
6. يوصف الكارامين والكافيين (حسب المؤشرات).

في حالة وجود تركيزات عالية من الكيتون، يتم إدخال المريض إلى المستشفى بشكل عاجل. يتم وضع بروتوكول العلاج مع الأخذ بعين الاعتبار استخدام العلاج الدوائي وتصحيح التغذية. يتكون العلاج الدوائي من الأدوية التي تقضي على الأعراض المرضية:

• الاستعدادات الممتزة؛
• محاليل الإماهة؛
• أدوية الحقن للقضاء على ردود الفعل القيء.
• مسكنات الألم؛
• علاج الفيتامينات المعقدة.

تساهم مغلي الفواكه المجففة والزبيب وشاي البابونج في تحسن كبير في حالة المريض. المياه المعدنية القلوية غير الغازية ومحاليل الإماهة الفموية "Regidron" أو "Orosol" تقلل بشكل كبير من التسمم.

إذا كانت مستويات الأسيتون مرتفعة، فمن المستحسن شرب الكثير من السوائل. تتم استعادة توازن الماء باستخدام عملية التسريب في الوريد. من أجل منع القيء الشديد وفقدان السوائل من الجسم، يوصف حقن الدواء "Cerucal".

كمواد ماصة تساعد في القضاء على التسمم وربط الكيتون، يتم استخدام المستحضرات الممتزة - "Sorbex" أو "Polifepam" أو الكربون المنشط أو "Polysort".

• في الحالات الشديدة والحالة الصحية السيئة للغاية، يوصف للمريض الحقن الشرجية المطهرة.

الميزات الغذائية

أسباب تطور علم الأمراض فردية في كل حالة محددة. يمكنك منع وإزالة الأسيتون الزائد من الجسم باتباع نظام غذائي متوازن، وهي توصية إلزامية وفعالة. يجب أن يتكون النظام الغذائي من:

• من اللحوم المطهية أو المسلوقة والأسماك غير الدهنية؛
• العصيدة والوجبات الأولى من الخضار؛
• عصائر الفاكهة والمشروبات؛
• محاصيل اليقطين الفاكهة والخضروات.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الداء الكيتوني، فإن إثراء الجسم بمجمعات المعادن والفيتامينات مفيد جدًا. يتم إعاقة امتصاص الكربوهيدرات عن طريق المخللات والأطعمة الساخنة والحارة والمدخنة والحمضيات.

يساهم تسمم الكحول في الاكتئاب العقلي، مما يعني أنه من الضروري رفض العوامل الاستفزازية بشكل قاطع.

أجسام الكيتون (كيتون، كيت)

أجسام الكيتونهو مفهوم عام لثلاثة منتجات أيضية تتشكل في الكبد: الأسيتون, خلّيّو حمض بيتاهيدروكسي بيوتيريك.

عادة، تكون أجسام الكيتون غائبة في تحليل البول العام. على الرغم من أنه في الواقع يتم إخراج كمية صغيرة من أجسام الكيتون في البول يوميًا. لا يمكن تحديد هذه التركيزات بالطرق التقليدية المستخدمة في المختبرات، لذلك من المقبول عمومًا أنه لا توجد أجسام كيتونية في البول عادةً.

يتم الكشف عن الأجسام الكيتونية في اختبار البول العام عندما يكون هناك اضطراب في استقلاب الكربوهيدرات والدهون، والذي يصاحبه زيادة في عدد الأجسام الكيتونية في الدم (كيتون الدم).

في الظروف العادية، يستمد الجسم الطاقة بشكل رئيسي من الجلوكوز. يتراكم الجلوكوز في الجسم، وخاصة في الكبد، على شكل مادة خاصة - الجليكوجين. يشكل الجليكوجين احتياطيًا من الطاقة يمكن تعبئته بسرعة إذا لزم الأمر للتعويض عن النقص المفاجئ في الجلوكوز. عندما يكون هناك نقص في الجلوكوز في الجسم، يتم تكسير الجليكوجين بواسطة الإنزيمات إلى الجلوكوز الذي يدخل الدم.

أثناء الإجهاد الجسدي والعاطفي، أثناء الأمراض ذات درجة الحرارة المرتفعة وغيرها من تكاليف الطاقة المتزايدة، يتم استنفاد احتياطيات الجليكوجين، ويبدأ الجسم في تلقي الطاقة من احتياطيات الدهون. عندما تتحلل الدهون، تتشكل أجسام الكيتون، والتي تفرز في البول.

بالمقارنة مع البالغين، فإن احتياطيات الجليكوجين لدى الأطفال أقل بكثير، ويبدأون في استخدام الدهون مبكرًا، ونتيجة لذلك، يتم اكتشاف بيلة الكيتون في تحليل البول. عند الأطفال حديثي الولادة، تكون الزيادة في أجسام الكيتون في البول ناتجة دائمًا تقريبًا عن نقص التغذية.

إذا تم اكتشاف الجلوكوز مع أجسام الكيتون في اختبار البول العام، فهذه علامة أكيدة على الإصابة بمرض السكري.

تظهر أيضًا أجسام الكيتون في اختبار البول العام نتيجة الجفاف. توجد في البول أثناء فقدان الوزن المفاجئ، وحالات الحمى، والصيام، والتسمم الشديد مع القيء الشديد والإسهال.

أجسام الكيتون (الأسيتون) في البول أثناء الحمل

قد تشير أجسام الكيتون في البول أثناء الحمل إلى وجود التسمم المبكر. لا ينبغي تجاهل ذلك، لأن أجسام الكيتون تسمم الجسم بالأسيتون وبالتالي يمكن أن تعقد مسار الحمل.

يتم التعبير عن مستوى أجسام الكيتون في البول بالمليمول / لتر أو يشار إليه بالإيجابيات. يحدد عدد الإيجابيات مستوى أجسام الكيتون:

(+) – رد فعل إيجابي ضعيف؛

(++) و (+++) - إيجابي؛

(++++) - إيجابي بشكل حاد.

الأجسام الكيتونية هو مصطلح يجمع مجموعة من المواد (الأسيتون، حمض الأسيتو أسيتيك، حمض بيتا هيدروكسي بيوتيريك) التي يتم تصنيعها بواسطة الكبد أثناء عملية التمثيل الغذائي. يتم استخدام تعريفات أخرى لهذه الظاهرة في الأدبيات - بيلة كيتونية، بيلة أسيتونية، أسيتون في البول. الأسيتون هو أكثر ما نسمعه، وربما يكون هذا المفهوم أقرب إلى الأشخاص العاديين، وإذا تم اكتشاف جميع أجسام الكيتون، فعندئذ فقط معًا. هذه هي الطريقة التي حدث بها استبدال المفاهيم.

يتشكل الأسيتون بكميات صغيرة، ويتم التخلص منه بسرعة ولا يتم اكتشافه أثناء البحث. هذا هو المعيار، لكن عندما يظهر التحليل وجود الكيتونات، فهذا يعني حدوث عطل وظيفي.

أسباب البيلة الكيتونية

كالعادة، يتم تشخيص الأسيتون من خلال اتباع نظام غذائي غير صحيح (عندما يحتوي الطعام في الغالب على بروتينات وقليل من الكربون)، ولكن يمكن أيضًا تحفيز تكوينه عن طريق:

• درجة حرارة مرتفعة
• انخفاض تناول السوائل.
• الطقس الحار
• النشاط البدني الثقيل.
• نظام غذائي خاطئ
• تخلف بعض وظائف البنكرياس لدى الأطفال دون سن الثانية عشرة.

الكيتونات المتكونة بسبب ما سبق تختفي خلال أيام قليلة بسبب زوال السبب. وإذا كشف التحليل عنها لأكثر من خمسة أيام، فهذا مؤشر للذهاب إلى الطبيب، لأن بعض الأمراض الخطيرة يمكن أن تصبح مصدرها أيضًا. على سبيل المثال:

• سرطان الأمعاء الدقيقة والمعدة.
• ورم في المخ
• داء السكري.
• سرطان الدم
• الانسمام الدرقي (التوليف المفرط لهرمونات الغدة الدرقية ، وتسريع عملية التمثيل الغذائي ، ونتيجة لذلك ، عمل الأعضاء مع زيادة الحمل) ؛
• فقر الدم مع انهيار خلايا الدم الحمراء.
• ارتجاج.
• إدمان الكحول المزمن.
• التسمم.
• التسمم بالمعادن الثقيلة.

وجود أجسام كيتونية في بول الطفل

يتم إنتاج الكيتونات بسبب عدم كفاية إنتاج الإنزيمات الغذائية وضعف التمثيل الغذائي للدهون (خاصية مرتبطة بالعمر مميزة لعمر يصل إلى اثني عشر عامًا).

أعراض البيلة الكيتونية عند الأطفال ستكون:

• الغثيان والألم في منطقة السرة.
• الخمول والضعف والنعاس.
• صداع؛
• رائحة التفاح الفاسد من الفم.
• اضطرابات الشهية.
• زيادة في حجم الكبد.
• زيادة في درجة الحرارة
• بشرة شاحبة.

عند الطفل يكشف التحليل عن وجود الأسيتون للمشاكل التالية:

• إرهاق؛
• وجود نزلات البرد.
• التغذية غير المتوازنة أو غير الكافية.
• ضغط؛
• الإثارة المفرطة.

للقضاء على البيلة الكيتونية، يكفي إزالة أسباب وعواقب حدوثها. من الضروري تنفيذ مجموعة من الإجراءات لإزالة الأسيتون - إعطاء الطفل الكثير من الماء على فترات مدتها خمسة عشر دقيقة بجرعات صغيرة. يُنصح باستخدام الإلكتروليتات والشاي الحلو والمياه المعدنية الثابتة. لحساب الحجم المطلوب من السائل، تحتاج إلى الالتزام بنسبة - 120 ملليلتر لكل كيلوغرام من الوزن. ويجب أيضًا الحفاظ على مستويات كافية من الجلوكوز. يحتاج هؤلاء المرضى الصغار إلى نظام غذائي خاص، ولكن هذا في غياب القيء. سوف تكون هناك حاجة إلى اتباع نظام غذائي لاستعادة التمثيل الغذائي للكربوهيدرات. ستساعد القائمة الصحيحة على استقرار صحة الطفل وإزالة الأسيتون.

لتحسين الحالة، يمكنك إجراء الحقن الشرجية التطهيرية بمحلول 1-2٪ من بيكربونات الصوديوم أو الماء البارد.

إذا لم يختفي الأسيتون أو تفاقمت الحالة، فمن الضروري دخول المستشفى والعلاج الداخلي اللاحق.

في المستقبل، تحتاج إلى زيادة استهلاكك للكربوهيدرات سهلة الهضم وإزالة الأطعمة الكيتونية من نظامك الغذائي:

• البرتقال.
• الفطر (الفطر ممنوع منعا باتا للأطفال دون سن السابعة) ؛
• مرق دهني
• اللحوم والأسماك الدهنية.
• ماء مالح.
• كاكاو؛
• اللحوم المدخنة
• طماطم؛
• قهوة؛
• كريم والقشدة الحامضة.
• مخلفاتها.
• حميض؛
• أطباق مطاعم الوجبات السريعة؛
• المنتجات ذات الأصباغ والمواد الحافظة؛
• الصودا.

ولمنع تكون الكيتونات عند الطفل يجب اتباع الخطوات التالية:

1. تنظيم وجبات مجزأة صحية ومغذية، دون فواصل زمنية طويلة بين الوجبات.
2. القيام بالوقاية من الأمراض المعدية. للقيام بذلك، من المهم الحصول على جميع التطعيمات الوقائية المطلوبة.
3. الحفاظ على نمط حياة صحي. المشي في الهواء، والألعاب في الهواء الطلق، ولكن دون إرهاق الطفل، والنوم الصحي (القاعدة لا تقل عن ثماني ساعات ولا تزيد عن عشر ساعات) سيساعد في ترتيب التحليل السلبي.

يحتاج الآباء بشكل خاص إلى الانتباه إلى حقيقة أن أسباب تكوين الكيتونات قد تكون مرتبطة بداء السكري من النوع الأول، والذي يتطور في سن مبكرة. لهذا السبب عليك أن تكون على اطلاع وأن يكون لديك شرائط اختبار الكيتون في المنزل.

أجسام الكيتون أثناء الحمل

لا تسبب آثار الكيتونات العرضية قلقًا خطيرًا؛ فهذا أمر طبيعي. عادة ما يتم تفسير تكوينها من خلال زيادة الضغط على الجسم في الجزء الأول من الحمل أو الجفاف بسبب القيء المتكرر. إذا ظهر الأسيتون على مدى فترة طويلة من الزمن، فهذا مؤشر على تسمم الحمل، وهو محفوف بالمضاعفات لكل من الطفل والمرأة الحامل نفسها (حتى الإجهاض والموت).

قد تكمن أسباب البيلة الكيتونية في:

• أمراض الكبد.
• المجاعة؛
• سوء التغذية
• الأمراض المعدية
• سكري الحمل
• الاضطرابات الهرمونية.
• أمراض الأورام.

إذا كان حدوث الأسيتون مرتبطًا بالتسمم، فيجب زيادة تناول السوائل، ويفضل محاليل الإلكتروليت بجرعات صغيرة على فترات مدتها عشر دقائق. عندما لا يكون الأكل ممكنًا، يتم استخدام قطارات تحتوي على الفيتامينات والجلوكوز لإطعام الطفل. ولمنع ظهور الكيتونات في المستقبل، عليك الالتزام بنظام غذائي وعدم تخطي الوجبات. إذا تكونت الكيتونات بسبب أمراض أخرى، فإن العلاج ضروري.

للوقاية من بيلة الأسيتون، يجب أن تكون وجبات المرأة الحامل صغيرة ومتكررة، مع تناول السوائل (يفضل المياه المعدنية غير الغازية) في أجزاء صغيرة.

تحديد أجسام الكيتون في البول

يمكنك إجراء اختبار الكيتون بنفسك في المنزل. للقيام بذلك، تحتاج إلى شراء شرائط اختبار المؤشر، والتي أساسها هو الاختبار القانوني (عندما يصل الأسيتون إلى منطقة المؤشر، مشربة بكاشف خاص، يصبح ملونًا). يمكن فهم ما تعنيه النتيجة باستخدام المقياس الموجود في المجموعة. بناءً على شدة اللون الناتج، يتم التوصل إلى نتيجة حول تركيز الكيتونات.

شرائط الاختبار هي الطريقة الأكثر ملاءمة وأبسط لتشخيص البيلة الكيتونية. سيسمح لك استخدامها الصحيح بتحديد حالة الجسم بسرعة، ما عليك سوى إجراء التحليل وفقًا للتعليمات:

1. خذ شريط اختبار واحد وأغلق الأنبوب بإحكام.
2. قم بغمس الاختبار في البول لبضع ثوان حتى يصبح المؤشر رطبًا.
3. لإزالة البول الزائد، من المناسب تمرير الشرائط على طول حافة الحاوية لتحليلها.
4. نقوم بفك تشفير النتائج من خلال مقارنة اللون الناتج للشريط بالمقياس.

ويمكن أن يكون تفسير النتائج على النحو التالي:

• نتيجة سلبية (طبيعية).
• إيجابية ضعيفة. وهذا يعني أن محتوى الكيتون لا يزيد عن واحد ونصف مليمول / لتر ويمكن علاجه في المنزل.
• إيجابي. يصل محتوى الكيتون إلى 4 مليمول/لتر، مما يعني أن حالة المريض متوسطة الخطورة؛ ويمكن تقديم المساعدة في المنزل ولكن تحت إشراف الطبيب.
• إيجابية بقوة. يصل محتوى الأسيتون إلى عشرة مليمول / لتر - وهي حالة خطيرة للغاية تتطلب دخول المستشفى.

كما ترون، يمكن لأي شخص إجراء التحليل، والتشخيص نفسه لن يكون مكلفا ولن يتطلب مهارات خاصة. الشيء الرئيسي هو جمع المواد بشكل صحيح (الإجراءات التحضيرية، حاوية معقمة)، وإلا فإن النتيجة ستكون خاطئة. إذا كانت النتيجة لا تزال تحيرك، تحقق مرة أخرى. من المحتمل أن يكون قد حدث خطأ أثناء البحث.

وبالإضافة إلى الاستخدام المنزلي، تستخدم شرائط الاختبار في المختبرات والمراكز الطبية والمستوصفات والمصحات والمستشفيات للحصول على

اليوم، يتم إنتاج هذه الاختبارات من قبل شركات مثل: شركة Siemens الألمانية، وشركة Beijing Condor-Teco Mediacl Technology الصينية، وشركة DAC-SpectroMed المولدافية، وشركة Erba LaChema التشيكية، وشركة YD Diagnostic الكورية، وشركة Biosensor AN الروسية، وشركة Bioscan الروسية، وشركة Norma الأوكرانية وشركة الأوكرانية. فارماكو.