Интердисциплинарен експертен съвет за разработване на препоръки (протокол) „Лечение на бременни жени с риск от тромбоза и усложнения на бременността при f. Водене на физиологична бременност Препоръки за водене на бременни жени

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Посещавам – (препоръчва се до 12 седмици)
Консултиране	- снемане на анамнеза, идентифициране на риска - идентифициране на минали инфекциозни заболявания (рубеола, хепатит) (вижте Приложение A) - Препоръчайте училище за пренатална бременност - Препоръчайте посещение при специалист с представител на семейството - Предоставете информация с възможност за обсъждане на проблеми и задаване на въпроси ; Предлагайте устна информация, подкрепена от курсове по раждане и печатна информация. (вижте примерно приложение G)
Преглед:	- индикатори за височина и тегло (изчислете индекса на телесна маса (ИТМ) (2a); ИТМ = тегло (кг) / височина (m) на квадрат: - нисък ИТМ -<19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациенти с ИТМ извън нормата се насочват за консултация с акушер-гинеколог - измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - преглед в огледала - оценка на състоянието на шийката на матката и вагината (форма, дължина, цикатрициални деформации, разширени вени); - вътрешен акушерски преглед; - рутинно изследване на млечните жлези се извършва за откриване на онкопатология; - Ултразвук на 10-14 седмица от бременността: за пренатална диагностика, изясняване на гестационната възраст, откриване на многоплодна бременност.
Лабораторни изследвания: Задължителни:	- КВС и анализ на урината - Кръвна захар при ИТМ над 25.0 - Кръвна група и Rh фактор - Култура на урина - Скрининг (преди 16 гестационна седмица) - Тест за полово предавани инфекции само при клинични симптоми (виж Приложение А) - Намазка за онкоцитология (прикачен файл) - HIV (100% предтестово консултиране, със съгласие - изследване), (виж Приложение B) - RW - биохимични генетични маркери - HBsAg (провеждане на тест за HBsAg при въвеждане на имуноглобулинова имунизация на новородено, родено от носител на HBsAg в GOBMP приложение B)
Експертен съвет	- Терапевт / личен лекар - Генетик на възраст над 35 години, анамнеза за вродени малформации на плода, анамнеза за 2 спонтанни аборта, кръвно родствен брак
	- фолиева киселина 0,4 mg дневно през първия триместър
II посещение - в периода от 16-20 седмици
Разговор	- Преглед, обсъждане и записване на резултатите от всички преминати скринингови тестове; - за изясняване на симптомите на усложненията на тази бременност (кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода) - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси, "Предупредителни знаци по време на бременност" (вижте примерно Приложение G) - Препоръчайте класове за подготовка за раждане
Преглед:	- измерване на кръвно налягане - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката от 20 седмици (прилага се към гравидограмата) (вижте Приложение E)
Лабораторно изследване:	- изследване на урината за белтък - биохимични генетични маркери (ако не е направено при първото посещение)
Инструментални изследвания:	- скрининг ултразвук (18-20 седмици)
Терапевтични и превантивни мерки:	- прием на калций 1 g на ден с рискови фактори за прееклампсия, както и при бременни жени с нисък прием на калций до 40 седмици - прием на ацетилсалицилова киселина в доза 75-125 mg 1 път на ден с рискови фактори за прееклампсия до 36 седмици
III посещение - в периода от 24-25 седмици
Консултиране	- идентифициране на усложнения от тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на околоплодна течност, движение на плода) - при необходимост преразглеждане на плана за водене на бременността и насочване и консултация с акушер-гинеколог - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблемите, въпроси, "Предупредителни знаци по време на бременност" (вижте примерно Приложение G)
Преглед:	- измерване на кръвно налягане. - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) (виж Приложение Е) - сърдечна дейност на плода
Лабораторни изследвания:	- Анализ на урината за белтък - Антитела при Rh-отрицателен кръвен фактор
Терапевтични и превантивни мерки:	- Въвеждането на анти-D човешки имуноглобулин от 28 седмици. бременни жени с Rh-отрицателен кръвен фактор без титър на антитела. Впоследствие не се извършва определяне на титъра на антителата. Ако биологичният баща на детето има Rh-отрицателна кръв, това изследване и въвеждането на имуноглобулин не се извършват.
IV посещение - в периода 30-32 седмици
Разговор	- идентифициране на усложнения от тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода), тревожни признаци - при необходимост преразглеждане на плана за водене на бременността и консултация с акушер-гинеколог, при наличие на усложнения - хоспитализация - Предоставяне информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; „План за раждане“ (Вижте Приложение E)
Преглед:	- Повторно измерване на ИТМ при жени с първоначално нисък показател (под 18,0) - измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) - сърцебиене на плода - регистрация на отпуск преди раждане
Лабораторни изследвания:	- RW, HIV - анализ на урината за белтък - пълна кръвна картина
V посещение - в рамките на 36 седмици
Разговор	- Идентифициране на симптоми на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода) - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; „Кърмене. Следродилна контрацепция»
Преглед:	- външен акушерски преглед (положение на плода); - преглед на краката (разширени вени) - измерване на кръвно налягане; - измерване на височината на дъното на матката (прилага се към гравиграмата) - външен акушерски преглед - сърдечен ритъм на плода - анализ на протеин в урината
VI посещение - в периода 38-40 седмици
Разговор	- идентифициране на симптоми на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на околоплодна течност, движение на плода) - при необходимост преразглеждане на плана за водене на бременността и насочване и консултация с акушер-гинеколог - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми , въпроси; – „Кърмене. Следродилна контрацепция»
Преглед:
VII посещение - в период от 41 седмици
Разговор	- идентифициране на симптоми на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода), тревожни признаци - ако е необходимо, преразглеждане на плана за водене на бременност и насочване и консултация с акушер-гинеколог - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; - Обсъждане на въпроси за хоспитализация за раждане.
Преглед:	- измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - външен акушерски преглед (позиция на плода); - измерване на височината на фундуса на матката (нанася се върху гравиграма) - външен акушерски преглед - сърдечна дейност на плода - анализ на белтък в урината

Въз основа на анамнезата, данните от физикалния преглед и лабораторните изследвания се идентифицират следните неблагоприятни прогностични фактори.

I. Социобиологичен:
- възраст на майката (до 18 години; над 35 години);
- възрастта на бащата е над 40 години;
- професионални рискове на родителите;
- тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания, злоупотреба с вещества;
- показатели за тегло и ръст на майката (ръст 150 см или по-малко, тегло 25% над или под нормата).

II. Акушерска и гинекологична история:
- брой раждания 4 или повече;
- повтарящи се или усложнени аборти;
- хирургични интервенции на матката и придатъците;
- малформации на матката;
- безплодие;
- спонтанен аборт;
- неразвиваща се бременност (NB);
- преждевременно раждане;
- мъртво раждане;
- смърт в неонаталния период;
- раждането на деца с генетични заболявания и аномалии в развитието;
- раждане на деца с ниско или голямо телесно тегло;
- усложнено протичане на предишна бременност;
- бактериално-вирусни гинекологични заболявания (генитален херпес, хламидия, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Екстрагенитални заболявания:
- сърдечно-съдови: сърдечни дефекти, хипер и хипотензивни нарушения;
- заболявания на пикочните пътища;
- ендокринопатия;
- заболявания на кръвта;
- чернодробно заболяване;
- белодробни заболявания;
- заболявания на съединителната тъкан;
- остри и хронични инфекции;
- нарушение на хемостазата;
- алкохолизъм, наркомания.

IV. Усложнения на бременността:
- повръщане на бременни жени;
- заплахата от аборт;
- кървене през I и II половина на бременността;
- прееклампсия;
- полихидрамнион;
- олигохидрамнион;
- плацентарна недостатъчност;
- многоплодна бременност;
- анемия;
- Rh и AB0 ​​изосенсибилизация;
- обостряне на вирусна инфекция (генитален херпес, цитомегалия и др.).
- анатомично тесен таз;
- неправилно положение на плода;
- закъсняла бременност;
- предизвикана бременност.

За количествена оценка на факторите се използва точкова система, която позволява не само да се оцени вероятността от неблагоприятен изход от раждането под действието на всеки фактор, но и да се получи общ израз на вероятността от всички фактори.

Въз основа на изчисляването на оценката на всеки фактор в точки авторите разграничават следните степени на риск: ниска - до 15 точки; среден - 15–25 точки; висок - над 25 точки. Най-честата грешка при оценяването е, че лекарят не сумира показатели, които му се струват незначителни.

Подобна информация.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Проследяване на нормална бременност, неуточнена (Z34.9)

акушерство и гинекология

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването
№ 18 на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 19 септември 2013 г

Физиологична бременност- протичане на бременността без усложнения според гестационната възраст.
Високорисковата бременност е бременност, която има вероятност да изисква допълнителна или вече изискваща намеса на специалист. Поради това се предлага всички други бременности да бъдат класифицирани като нискорискови, нормални или неусложнени бременности (дефиниция на СЗО).

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:"Водене на физиологична бременност"
Код на протокола:
Код(ове) по МКБ-10:
Z34 - проследяване протичането на нормална бременност:
Z34.8
Z34.9

Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане
IUI - вътрематочна инфекция
BMI - индекс на телесна маса
ППИ - инфекции, предавани по полов път
ФОЗ - първична здравна помощ
СЗО - Световна здравна организация
Ултразвук - ехография
ХИВ - човешки имунодефицитен вирус

Дата на разработване на протокола:април 2013 г

Потребители на протокола: амбулаторни акушерки, общопрактикуващи лекари, акушер-гинеколози

Индикация за липса на конфликт на интереси:разработчиците не си сътрудничат с фармацевтични компании и нямат конфликт на интереси

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Диагностични критерии: наличие на съмнителни и надеждни признаци на бременност.

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Посещавам - (препоръчва се до 12 седмици)
Консултиране		- събиране на анамнеза, идентифициране на риска - откриване на минали инфекциозни заболявания (рубеола, хепатит) (вижте Приложение А) - Препоръчайте пренатално училище - Препоръчайте посещение при специалист с представител на семейството - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми и задаване на въпроси; Предлагайте устна информация, подкрепена от курсове по раждане и печатна информация. (вижте примерно приложение G)
Преглед:		- показатели за височина и тегло (изчислете индекса на телесна маса (ИТМ) (2а); BMI = тегло (kg) / височина (m) на квадрат: - нисък ИТМ -<19,8 - нормално - 19,9-26,0 - излишък - 26,1-29,0 - затлъстяване - >29.0 - пациенти с ИТМ извън нормата се насочват за консултация с акушер-гинеколог - измерване на кръвно налягане; - преглед в огледала - оценка на състоянието на шийката на матката и вагината (форма, дължина, цикатрициални деформации, разширени вени); - вътрешен акушерски преглед; - рутинно изследване на млечните жлези се извършва за откриване на онкопатология; - Ултразвук на 10-14 седмица от бременността: за пренатална диагностика, изясняване на гестационната възраст, откриване на многоплодна бременност.
Лабораторни изследвания: Задължителен:		- Общ анализ на кръвта и урината - кръвна захар с ИТМ над 25,0 - кръвна група и Rh фактор - резервоар. уринокултура - скрининг (до 16 седмица от бременността) - изследване за генитални инфекции само с клинични симптоми (виж Приложение А) - намазка за онкоцитология (приложение) - ХИВ (100% консултиране преди теста, със съгласие - тестване), (вижте Приложение Б) -R.W. - биохимични генетични маркери - HBsAg (за провеждане на изследване за HBsAg при въвеждане на имуноглобулинова имунизация на новородено, родено от носител на HBsAg в GBMP Приложение B)
Експертен съвет		- Терапевт/личен лекар - Генетик над 35 г., анамнеза за вродени малформации на плода, анамнеза за 2 спонтанни аборта, кръвно родствен брак
		- фолиева киселина 0,4 mg дневно през първия триместър
II посещение - в периода от 16-20 седмици
Разговор		- Преглед, обсъждане и записване на резултатите от всички преминати скринингови тестове; - откриване на симптомите на усложненията на тази бременност (кървене, изтичане на околоплодна течност, движение на плода) - Осигурете информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси, "Предупредителни знаци по време на бременност" (вижте примерно Приложение G) - Препоръчайте курсове за подготовка за раждане
Преглед:		- измерване на кръвно налягане - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката от 20 седмици (прилага се към гравидограмата) (вижте Приложение D)
Лабораторно изследване:		- анализ на урината за белтък - биохимични генетични маркери (ако не са направени при първото посещение)
Инструментални изследвания:		- скрининг ултразвук (18-20 седмици)
Терапевтични и превантивни мерки:		- прием на калций 1 g на ден с рискови фактори за прееклампсия, както и при бременни жени с нисък прием на калций до 40 седмици - приемане на ацетилсалицилова киселина в доза от 75-125 mg 1 път на ден с рискови фактори за прееклампсия до 36 седмици
III посещение - в периода от 24-25 седмици
Консултиране		- идентифициране на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода) - Осигурете информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси, "Предупредителни знаци по време на бременност" (вижте примерно Приложение G)
Преглед:		- измерване на кръвно налягане. - преглед на краката (разширени вени) (вижте Приложение D) - сърцебиене на плода
Лабораторни изследвания:		- Анализ на урината за белтък - Антитела при Rh-отрицателен кръвен фактор
Терапевтични и превантивни мерки:		- Въвеждането на анти-D човешки имуноглобулин от 28 седмици. бременни жени с Rh-отрицателен кръвен фактор без титър на антитела. Впоследствие не се извършва определяне на титъра на антителата. Ако биологичният баща на детето има Rh-отрицателна кръв, това изследване и въвеждането на имуноглобулин не се извършват.
IV посещение - в периода 30-32 седмици
Разговор		- идентифициране на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода), тревожни признаци - при необходимост преглед на плана за водене на бременност и консултация с акушер-гинеколог, при наличие на усложнения - хоспитализация "План за раждане" (Вижте Приложение E)
Преглед:		- Повторно измерване на ИТМ при жени с ниско изходно ниво (под 18,0) - измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) - сърцебиене на плода - регистрация на отпуск преди раждане
Лабораторни изследвания:		- RW, ХИВ - анализ на урината за белтък - общ кръвен анализ
V посещение - в рамките на 36 седмици
Разговор		- Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; „Кърмене. Следродилна контрацепция»
Преглед:		- външен акушерски преглед (положение на плода); - преглед на краката (разширени вени) - измерване на кръвно налягане; - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) - сърцебиене на плода - анализ на урината за белтък
VI посещение - в периода 38-40 седмици
Разговор	- идентифициране на симптоми на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода) - при необходимост ревизия на плана за водене на бременност и насочване и консултация с акушер-гинеколог - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; – „Кърмене. Следродилна контрацепция»
Преглед:	- измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) - външен акушерски преглед - сърцебиене на плода - анализ на урината за белтък
VII посещение - в период от 41 седмици
Разговор	- идентифициране на симптоми на усложнения на тази бременност (прееклампсия, кървене, изтичане на амниотична течност, движение на плода), тревожни признаци - при необходимост ревизия на плана за водене на бременност и насочване и консултация с акушер-гинеколог - Предоставяне на информация с възможност за обсъждане на проблеми, въпроси; - Обсъждане на въпроси за хоспитализация за раждане.
Преглед:	- измерване на кръвно налягане; - преглед на краката (разширени вени) - външен акушерски преглед (положение на плода); - измерване на височината на фундуса на матката (прилага се към гравидограмата) - външен акушерски преглед - сърцебиене на плода - анализ на урината за белтък

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението

: Физиологичното протичане на бременността и раждането на живо доносено новородено.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение: не

Медицинско лечение:фолиева киселина, ацетилсалицилова киселина, калциеви препарати

Други лечения: не
Хирургична интервенция: не

Превантивни действия: прием на фолиева киселина

По-нататъшно управление: раждане

Първият патронаж се извършва от акушерка / медицинска сестра / общопрактикуващ лекар през първите 3 дни след раждането (Със заповед № 593 от 27 август 2012 г. „Правилник за дейността на здравните организации, предоставящи акушерска и гинекологична помощ“). Преглед 6 седмици след раждането за определяне на диспансерна група, съгласно заповед № 452 от 03.07.12г. „За мерките за подобряване на медицинските грижи за бременни жени, родилки, родилки и жени в детеродна възраст“.

Цели на прегледа след раждане:
- Идентифициране на съществуващи проблеми с кърменето, необходимостта от използване на контрацептиви и избор на контрацептивен метод.
- Измерване на кръвно налягане.
- Ако е необходимо да се определи нивото на хемоглобина в кръвта, изпратете ESR в клиниката;
- Ако има признаци на инфекция, насочете се към акушер-гинеколог.
- Ако подозирате, че детето има някаква патология от наследствен характер, е необходимо да насочите жената за консултация с лекар.

Лечебна дейност и безопасност на диагностичните и лечебни методи:
- без усложнения по време на бременност;
- своевременно откриване, консултиране, ако е необходимо, хоспитализация в случай на усложнения;
- няма перинатална смъртност.

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Пренатални грижи: рутинни грижи за здрава бременна жена. Национален сътрудничещ 2. център за женско и детско здраве, поръчан от Националния институт за 3. клинични постижения. 2-ро издание © 2008 Национален сътрудничещ център за женско и детско здраве. 1-во издание, публикувано през 2003 г. 4. Клиничен протокол „Водене на нормална бременност (бременност с нисък риск, неусложнена бременност)“, Проект „Майка и дете“, Русия, 2007 г. 5. Рутинни пренатални грижи ICSI Насоки за управление на раждането за болнични грижи. Август 2005 г., $80 6. Насоки за ефективна грижа по време на бременност и раждане Enkin M, Keirs M, Neilson D et al. 2009. 8. Насоки на Cochrane. Бременност раждане. 2010 г. 9. Заповеди на MZRK № 452 от 07.03.12 г. „За мерките за подобряване на медицинските грижи за бременни жени, родилки, родилки и жени в детеродна възраст“ 10. Заповед № 593 от 27.08.12 г. „За одобряване на регламента за дейността на здравните организации, предоставящи акушерска и гинекологична помощ“

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА:

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация: Мишина М.Ш. - акушер-гинеколог от най-висока категория, старши ординатор на акушерско отделение 2 на JSC "NSCMD".

Рецензенти:Кудайбергенов Т.К. - Главен акушер-гинеколог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, директор на Републиканското държавно предприятие „Национален център по акушерство, гинекология и перинатология“.
Кобзар Н. Н. - кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория по акушерство и гинекология, социална хигиена и организация на здравеопазването, гл. Катедра по акушерство и гинекология, KRMU.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни, свързани с прилагането на този протокол.

ПриложениеА

рубеола

заболяването не представлява опасност за майката;
съществува риск от дефекти на плода, ако майката развие симптоми на инфекция преди 16-та седмица от бременността;
· за превенция, най-ефективната държавна програма за всеобща универсална ваксинация на деца от първата година от живота и юноши, както и жени в следродилния период;
· трябва да се предложи скрининг на всички бременни жени при първото посещение, които нямат документално доказателство за ваксинация (2а);
· случайна ваксинация на жени, които впоследствие забременеят, не е индикация за прекъсване на бременността поради безопасността на живата ваксина за плода;
жените, за които се подозира, че развиват инфекция с рубеола, трябва да бъдат изолирани от други бременни (или потенциално бременни) жени, но след изчезването на клиничните признаци на инфекция те не представляват опасност за другите
Ако жената не е ваксинирана срещу рубеола или препоръчайте въвеждането на ваксината след раждането

ПриложениеIN

Вагинална кандидоза -

инфекция, която не засяга бременността.
· Диагнозата на вагиналната кандидоза се основава на микроскопия на вагинален секрет. Културата се използва за потвърждаване на диагнозата.
Не се препоръчва скрининг за вагинална кандидоза.
Лечението на инфекцията е показано само при наличие на клинични прояви: бутоконазол, клотримазол, еконазол, терконазол или нистатин. Въпреки това е много важно да запомните, че ефектът от лекарствата, приемани през устата от майката върху детето, е неизвестен.
· Няма нужда от хоспитализация или изолация на жени с вагинална кандидоза от други жени.
· Новороденото трябва да е в съжителство с майка си, като може и да бъде кърмено.

Безсимптомна бактериурия
разпространение - 2-5% от бременностите;
· увеличава риска от преждевременно раждане, раждане на малки деца, остър пиелонефрит при бременни жени (средно се развива при 28-30% от тези, които не са лекувани за асимптоматична бактериурия);
дефиниция - наличие на бактериални колонии -> 10 5 в 1 ml средна порция урина, определени чрез културен метод (златен стандарт) без клинични симптоми на остър цистит или пиелонефрит;
· диагностично изследване - средна уринна култура - трябва да се предложи на всички бременни жени поне веднъж при регистрация (1а);
За лечение може да се използва ампицилин, цефалоспорини от 1-во поколение, които са показали същата ефективност в проучванията;
• лечението трябва да бъде продължително по време на бременност с положителни резултати от посявка, критерият за успешно лечение е липсата на бактерии в урината;
• еднократна доза антибактериални средства също е ефективна като 4-дневен и 7-дневен курс, но поради по-малко странични ефекти трябва да се използват еднократни дози;
Логично е да се използват лекарства, за които е установена чувствителност;
Лечението на тежки форми на MVS инфекция (пиелонефрит) трябва да се извършва в специализирана болница (урологична)

Хепатит Б
по време на бременност протичането и лечението на острия хепатит не се различава от лечението извън бременността;
Инфекцията на дете най-често се случва интранатално (90%);
· кръвен тест за хепатит B (2 пъти на бременност) трябва да се предложи на всички бременни жени за идентифициране на жени носителки на HBsAg, за ефективна профилактика на деца, родени от такива майки - човешки анти-D имуноглобулин + ваксинация на първия ден от живота (1b);
· Пациентите - носители на HBsAg не представляват опасност в ежедневието за персонала и другите жени, както и за техните деца, поради което не трябва да бъдат изолирани в антенатален и следродилен период.

Хепатит С
е една от основните причини за чернодробна цироза, хепатоцелуларен карцином, чернодробна недостатъчност;
Няма ефективни методи за профилактика и лечение - следователно е логично да се предложи да не се провежда рутинен скрининг за хепатит С (3а), може би е по-подходящо да се изследва само рисковата група (употребяващите интравенозни лекарства с анамнеза за преливане на кръв и нейните компоненти, асоциални и др.). d.);
· но при високо разпространение на хепатит С сред населението и финансовия капацитет на региона може да се извършва рутинен скрининг по решение на местните власти;
· Пациентите - носители на вируса на хепатит С не представляват опасност в ежедневието за персонала и другите жени, както и за техните деца, поради което не трябва да бъдат изолирани в антенаталния и следродилния период.

Бактериална вагиноза
Безсимптомно протичане се наблюдава при 50% от бременните жени;
· РКИ показват, че скринингът и лечението на иначе здрави бременни жени (без оплаквания) за вагинална дисбиоза не намалява риска от преждевременно раждане или други усложнения като преждевременно разкъсване на мембраните (1а);
при бременни жени с анамнеза за преждевременно раждане
индикация за назначаване на лечение е наличието на клинични симптоми, особено оплакванията на жената от сърбеж, парене, зачервяване на вулвата, обилно отделяне с неприятна миризма;
лечение - метронидазол за 7 дни (per os или локално), но безопасността за плода не е доказана до 13 седмица от бременността.

Вирус на човешката имунна недостатъчност (HIV)
· рискът от вертикално предаване зависи от нивото на вирусния товар на бременната и състоянието на имунитета;
· рискът от вертикално предаване без профилактика в развитите страни е 15-25%;
3-степенна профилактика:
- химиопрофилактика по време на бременност и раждане;
- планово цезарово сечение преди началото на раждането, с безводен период<4 часов;
· - отказът от кърмене намалява риска от вертикално предаване на HIV инфекцията до 1%;
· Тест за ХИВ трябва да се предлага на всички бременни жени два пъти по време на бременност (при регистрация и в 30-32 гестационна седмица) (1а);
· акушерските заведения да разполагат с бързи тестове за изследване на бременни с неизвестен ХИВ статус;
· здравните специалисти, които наблюдават бременна жена, са длъжни активно да помагат за изграждането на придържане към лечението;
· някои пациенти с ХИВ (+) статус принадлежат към групата на социално неадаптираните, така че трябва да им се обърне повишено внимание по въпросите на възможно домашно насилие, тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания;
· Пациентите-носители не представляват опасност в ежедневието за персонала и другите жени, както и за техните деца, поради което не трябва да бъдат изолирани в антенаталния и следродилния период.

Хламидия
най-разпространената ППИ в европейския регион;
· повишава риска от преждевременно раждане, IUGR, неонатална смъртност;
· предаването от майка на дете води до неонатален конюнктивит и пневмония в 30-40% от случаите;
· необходимо е да се предостави информация за методите за профилактика на конюнктивит по време на раждане - поставяне на тетрациклинов или еритромицин маз в конюнктивата на новороденото до края на първия час след раждането;
не трябва да се предлага скрининг за асимптоматична хламидия, тъй като няма убедителни доказателства за тяхната ефективност и рентабилност (3а);
„Златен стандарт“ за диагностициране на хламидия е PCR;
лечение на неусложнена генитална хламидийна инфекция по време на бременност (амбулаторно):
- еритромицин 500 mg четири пъти дневно в продължение на 7 дни, или
- амоксицилин 500 mg три пъти дневно в продължение на 7 дни, или
- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусна инфекция (CMV)
· CMV остава най-важната причина за вродени вирусни инфекции в популацията;
· рискът от предаване на CMV инфекция е почти изключително свързан с първична инфекция (1-4% от всички жени);
Два възможни курса на CMV инфекция при новородени, заразени от майки преди раждането:
- генерализирана инфекция (10-15% от заразените фетуси) - от умерено уголемяване на черния дроб и далака (с жълтеница) до смърт. С поддържащи грижи повечето новородени с CMV заболяване оцеляват. Въпреки това, 80% до 90% от тези новородени имат усложнения през първите години от живота, които могат да включват загуба на слуха, зрителни увреждания и различна степен на умствена изостаналост;
- безсимптомна форма (90% от всички инфектирани фетуси) - в 5-10% от случаите могат да се развият слухови, умствени или координационни проблеми в различна степен;
· рискът от усложнения при жени, които са били заразени най-малко 6 месеца преди оплождането, не надвишава 1%;
· Рутинният скрининг не трябва да се предлага на всички бременни поради невъзможността за практическо доказване на наличието на първична инфекция, липсата на ефективно лечение на CMV инфекцията, трудното диагностициране на инфекцията и засягането на плода (2а);
Прекъсването на бременността преди 22 седмици е възможно в изключително редки случаи при:
- потвърдена първична инфекция на майката;
- положителни резултати от амниоцентеза;
- неспецифични ултразвукови находки (фетални аномалии, изоставане в развитието).

Токсоплазмоза
· разпространението в Казахстан като цяло е ниско, така че не се предлага рутинен скрининг (2a);
• пътят на предаване от майка на дете е трансплацентарен, може да причини вътреутробна смърт, IUGR, умствена изостаналост, увреждане на слуха и слепота;
· рискът от предаване е свързан основно с първичната инфекция;
Рискът от инфекция на плода зависи от гестационната възраст:
- най-ниска (10-25%), когато майката се зарази през първия триместър - тежки лезии се наблюдават в до 14% от случаите;
- най-висок (60-90%), когато майката се зарази през третия триместър - почти никога не се срещат тежки лезии;
лечение - спирамицин (не се препоръчва преди 18-та седмица от бременността), докато няма надеждни доказателства за ефективността на лечението за предотвратяване на вродени инфекции и фетални лезии;
информация за превенцията на токсоплазмоза (и други хранителни инфекции) трябва да бъде предоставена при първото посещение при медицински специалист:
- не яжте сурово и недопечено месо;
- добре почиствайте и измивайте зеленчуците и плодовете преди консумация;
- измийте ръцете и кухненските повърхности, съдове, след контакт със сурово месо, зеленчуци и плодове, морски дарове, птици;
- носете ръкавици по време на работа в градината или контакт със земята, която може да бъде замърсена с котешки изпражнения. След работа измийте добре ръцете си;
- ако е възможно, избягвайте да докосвате купата или тоалетната на котката, ако няма помощник, винаги носете ръкавици;
- не пускайте котки извън къщата, не вземайте бездомни котки в къщата по време на бременност, не се препоръчва да давате на котки сурово или недостатъчно преработено месо;
· Пациентите, преболедували от токсоплазмоза, не представляват опасност за персонала и другите жени, както и за техните деца, поради което не трябва да бъдат изолирани в предродилния и следродилния период.

Генитален херпес
· разпространението на превоза в Казахстан в повечето региони е високо;
Скринингът не се препоръчва, тъй като резултатите не променят управлението (2a);
Увреждането на плода варира в широки граници - от безсимптомно протичане до увреждане само на кожата, в тежки случаи - увреждане на очите, нервната система, генерализирани форми;
• рискът от инфекция на новороденото е висок при първична инфекция на майката непосредствено преди раждането (до 2 седмици) (риск до 30-50%) - необходимо е да се предложи раждане чрез КС;
Много нисък риск от повторна инфекция<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· херпетичната инфекция не е индикация за хоспитализация на жени. Жените, при които се установи активна форма по време на раждане, трябва да спазват лична хигиена при контакт с бебето и да не вземат друго бебе. Не е необходима изолация.

Сифилис
· разпространението сред населението варира значително в различните региони, но остава сравнително високо;
· скринингът се предлага на всички жени два пъти по време на бременност (при регистрация и на 30-та седмица) (2а);
· Пациентите със сифилис са изложени на висок риск от други ППИ, поради което трябва да им се предложи допълнително изследване;
лечение - пеницилин, може да се извършва амбулаторно;
жена, която е получила адекватен курс на лечение за сифилис, не трябва да бъде изолирана от други жени и не представлява риск за детето си;
· консултация, лечение и контрол - при венеролог.

Туберкулоза
При заразяване в неонаталния период - висок риск от смъртност;
активна форма на туберкулоза - индикация за лечение (изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутал). Тези лекарства са безопасни за бременни жени и за плода;
стрептомицин, етионамид и протионамид трябва да бъдат изключени поради тяхната опасност;
Необходимо е бъдещата майка да бъде информирана за управлението на следродилния период:
- не се изисква изолация от детето;
- кърменето е възможно, употребата на всички противотуберкулозни лекарства по време на кърмене не е опасна;
- необходимо е да продължи пълния курс на лечение на майката;
- детето ще трябва да получи превантивно лечение;
· е необходима информация за условията на живот на нероденото дете, наличието на хора, живеещи в същия апартамент или къща с активна форма на туберкулоза, за навременни мерки при изписване на новородено от родилното отделение.

Приложение В

Теглото на жената.Измерването на наддаването на тегло при всяко посещение е неразумно и не е необходимо да се съветват жените да правят диетични ограничения, за да ограничат наддаването на тегло.

Пелвиметрия.Не се препоръчва рутинна пелвиметрия. Нито клиничните, нито радиографските данни от пелвиметрията са показали достатъчна прогностична стойност за определяне на несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката, което се открива най-добре чрез внимателно наблюдение на хода на раждането (2а).

Рутинна аускултация на сърцето на плоданяма прогностична стойност, тъй като може да отговори само на въпроса: детето живо ли е? Но в някои случаи може да даде увереност на пациента, че всичко с детето е наред.

Преброяване на движенията на плода.Рутинният скоринг води до по-често откриване на намалена фетална активност, по-често използване на допълнителни методи за оценка на състоянието на плода, по-чести хоспитализации на бременни и увеличаване на броя на изкуствените раждания. По-голямо значение имат не количествените, а качествените характеристики на движенията на плода (1б).

Прееклампсия.
- Рискът от развитие на прееклампсия трябва да се оцени при първото посещение, за да се определи подходящ график за пренатални посещения. Рисковите фактори за по-чести посещения след 20 седмици включват: първо предстоящо първо раждане, възраст над 40 години; анамнеза за прееклампсия при близки роднини (майка или сестра), ИТМ >35 при първото посещение, многоплодна бременност или съществуващо съдово заболяване (хипертония или диабет)
- Винаги, когато се измерва кръвното налягане по време на бременност, трябва да се вземе проба от урина за определяне на протеинурия
- Бременните жени трябва да бъдат информирани за симптомите на тежка прееклампсия, тъй като наличието им може да бъде свързано с по-лоши резултати за майката и детето (главоболие, замъглено зрение или трептене в очите; умерена или силна болка под ребрата; повръщане; бърза поява на подуване на лицето, ръцете и краката)

Рутинен ултразвук през втората половина на бременността.Проучване на клиничното значение на рутинните ултразвукови прегледи в късна бременност установи увеличение на пренаталната хоспитализация и индуцираното раждане без никакво подобрение в перинаталните резултати (1b). Въпреки това е доказана приложимостта на ултразвука в специални клинични ситуации:
- при определяне на точните признаци на жизнена активност или смърт на плода;
- при оценка на развитието на плода със съмнение за IUGR;
- при определяне на локализацията на плацентата;
- потвърждение на предполагаемата многоплодна бременност;
- оценка на обема на амниотичната течност при съмнение за поли- или олигохидрамнион;
- изясняване на позицията на плода;
- при процедури като налагане на циркулярен шев на шийката на матката или външна ротация на плода върху главата.

Доплер ултразвук на пъпна и маточна артерия. Не трябва да се предлага рутинна доплер ултрасонография на пъпната артерия.

Стрес и нестрес CTG.Няма доказателства за използването на антенатална CTG като допълнителна проверка за благосъстоянието на плода дори при високорискови бременности (1а). В 4 проучвания, оценяващи влиянието на рутинната КТГ, са получени идентични резултати - увеличение на перинаталната смъртност в групата на КТГ (3 пъти!), без ефект върху честотата на цезаровите сечения, раждането на деца с нисък скор по Апгар, неврологични заболявания при новородени и хоспитализация в интензивно отделение за новородени. Използването на този метод е показано само при внезапно намаляване на движенията на плода или при пренатално кървене.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г
ГРАВИДОГРАМА

Поддържането на гравидограма е задължително при всяко посещение през втория и третия триместър. Гравидограмата показва височината на фундуса на матката (VDM) в cm (по вертикалната ос), съответстваща на гестационната възраст (по хоризонталната ос). Изгражда се графика на промените в VDM по време на бременност. Важно е да не намирате измерената височина на дъното на матката между линиите, а да ги успоредите.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

План за раждане

(Попълва се със здравния работник)
Моето име _______________________________________________
Очаквана дата на падежа _______________________________________
Името на моя лекар _______________________________
Лекарят на детето ми ще бъде __________________________
Подкрепящото лице по време на раждането ще бъде ________________

Тези хора ще присъстват на раждането на ______________________

__ Предродилно обучение в ФМЗ

Занимания за татковци
__ Родилна болница

__ Предродилни курсове извън ПЗК

Искате ли да кажете нещо допълнително за себе си (важни моменти, страх, притеснение) ________________________________________________________________

Моята цел:
__ За да ме подкрепят и успокояват само близки хора и медицинска сестра
__ За осигуряване на медицинско облекчаване на болката в допълнение към подкрепата и комфорта
__ Друго, обяснете ___________________________________

__ Първа фаза на раждане (контракции)
Моля, проверете какви утешителни мерки бихте искали вашата акушерка да ви предложи по време на раждане:
__ Облечете собствените си дрехи
__ Разходка
__ Топъл/студен компрес
__ Много възглавници
__ Общо използване на кълбо
__ Слушай любимата ми музика
__ Фокусирайте се върху любимата си тема
__ Масаж
__ Епидурална анестезия

Раждане на дете

Вашата акушерка ще ви помогне да намерите различни удобни позиции във втория етап на раждането. Кое от следните бихте искали да опитате:
__ Изправено положение по време на раждане
__ На страната
__ Не искам да използвам акушерския стол

След раждането на детето ми бих искала:
__ За _______________ да пререже пъпната връв
__ Сложете бебето по корем веднага след раждането
__ Увит в одеяло, преди да ми го даде
__ Накарайте детето си да носи собствена шапка и чорапи
__ За да повия бебето си за първи път
__ Да снимате или снимате по време на раждане

Неочаквани събития по време на раждане

Ако имате нужда от повече информация за следното, попитайте Вашия лекар или акушерка:
Форцепс/вакуумна екстракция
__ Амниотомия
__ Епизиотомия
__ Мониторинг на плода
__ Трудова индукция
__ Родостимулация
__ Раждане чрез цезарово сечение

От раждането до изписването

Нашето АГ отделение счита за необходимо майката и детето да останат заедно 24 часа. Здравните работници ще ви подкрепят и ще ви помагат да се грижите за детето си, когато то или тя е в същата стая като вас.

Аз ще:
__ Кърмете бебето си
__ Давайте допълнителна храна или добавки на моето бебе

По време на престоя си в отдела бих искал да:
__ Бъдете с детето си през цялото време
__ Да присъствам на прегледа на детето ми при неонатолог
__ Да присъствам по време на процедури за моето дете
__ Да накарам медицинска сестра да ми покаже как да къпя бебето си
__ Къпя бебето си сама
__ Да обрежат детето ми
__ Ваксинирайте детето си с BCG и хепатит B
__ Друго________________________________________________________________________________

Следните хора ще ми помогнат вкъщи

________________________________________________________

Вашите предложения и коментари

Желая да бъда посетен след изписване от болницата:
__ Да. СЗО?________________________________
__ Не
__ Не е решено

Подпис ___________________________ дата _________________________________

Подпис на специалиста, събрал информацията ________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

Как да се грижим за себе си по време на бременност

· Добрите грижи за себе си по време на бременност ще ви помогнат да поддържате не само собственото си здраве, но и здравето на нероденото си дете. Веднага щом смятате, че сте бременна, незабавно се свържете с предродилната клиника. Ако бременността е потвърдена и сте регистрирани, посещавайте редовно Вашия лекар според установения график.
· Яжте здравословни храни (вижте по-долу за повече информация). Ще качите около 8-16 кг в зависимост от това колко сте тежали преди бременността. Бременността не е време за отслабване.
· Спете или почивайте, когато имате нужда. Не се изтощавайте, но и не се отпускайте напълно. Нуждата от сън на всеки човек е индивидуална, но за повечето са достатъчни осем часа на ден.
Не пушете и избягвайте да сте около пушачи. Ако пушите, откажете се възможно най-скоро!
· Не пийте никакви алкохолни напитки (бира, вино, спиртни напитки и др.). Разбира се, за лекарства не може да става и дума!
· Не приемайте никакви хапчета или други лекарства, освен предписаните от Вашия лекар. Не забравяйте, че билките и билковите тинктури/чайове също са лекарства.
· По време на бременност също трябва да избягвате силни и остри миризми (като миризмата на боя или лак). Трябва да се вземат предпазни мерки и при работа с домакински почистващи и перилни препарати: прочетете внимателно инструкциите на етикета и ги следвайте, носете ръкавици и не работете в лошо проветриво помещение.
· Ако имате котка, помолете някой от семейството да й почисти тоалетната или задължително използвайте гумени ръкавици (има заболяване – токсоплазмоза, предава се чрез котешки изпражнения и е опасно за бременни). Във всички останали отношения вашите домашни любимци не представляват опасност за вас и вашето дете.
Физическите упражнения са полезни както за вас, така и за вашето дете. Ако няма проблеми (вижте по-долу за подробен списък с проблеми), можете да продължите да правите същите упражнения, както преди бременността. Туризмът и плуването са особено добри и удобни начини да останете активни, да стимулирате кръвообращението и да контролирате наддаването на тегло.
· Сексуалните отношения по време на бременност са нормални и безопасни за вашето здраве. Те също няма да навредят на вашето дете. Не се притеснявайте, ако сексуалното желание се е увеличило или намаляло поради хормонални промени – това също е нормално за всяка жена поотделно. Има няколко предпазни мерки, които трябва да вземете. Тъй като коремът ви постепенно ще се увеличава, може да се наложи да опитате различни позиции, за да намерите най-удобната. Не се препоръчва да лежите по гръб. Ако в миналото сте имали спонтанен аборт или преждевременно раждане, Вашият лекар може да Ви посъветва да се въздържате от полов акт. И ако имате вагинално кървене, болка или околоплодна течност започне да изтича, изключете сексуалния контакт и се консултирайте с лекар възможно най-скоро.
· Не се колебайте да попитате Вашия лекар или акушерка за информация и да ги уведомите, ако се чувствате зле. Сега е моментът да получите информация за ползите от кърменето и методите за семейно планиране за кърмещи жени.

Здравословна храна за вас и вашето дете
· Разбира се, доброто хранене е важно както за вашето здраве, така и за растежа и развитието на вашето дете. Здравословното хранене по време на бременност е също толкова важно, колкото и здравословното хранене във всеки друг момент от живота на жената. Няма "вълшебни" продукти, които са особено необходими за нормалното протичане на бременността. Има много малко "забранени" продукти. Разбира се, трябва да избягвате храни, към които сте алергични; опитайте се също да ядете възможно най-малко сладкиши, мазни храни.
· По структура вашите хранения трябва да приличат на пирамида: най-широката част, „основата“, се състои от хляб, зърнени храни, зърнени храни и тестени изделия. Трябва да ядете тези храни повече от всяка друга. Плодовете и зеленчуците са втората по големина основна група храни. Трета, още по-малка група са млечните продукти, както и месото, бобовите яйца и ядките. На върха на пирамидата са мазнините, маслата и сладкишите, които се препоръчва да се приемат в минимални количества. Ако имате някакви въпроси относно здравословното хранене, помолете Вашия лекар за помощ.
· Бременните жени се нуждаят от повече желязо и фолиева киселина. Яжте храни, богати на желязо (бобови растения, зеленолистни зеленчуци, мляко, яйца, месо, риба, птици) и фолиева киселина (бобови растения, яйца, черен дроб, цвекло, зеле, грах, домати). Вземете също витамини и таблетки желязо, ако лекарят ви ги препоръча.
· Ако нямате много добър апетит, яжте малки хранения 5-6 пъти на ден вместо 3 големи хранения.
· Пийте осем чаши течност, за предпочитане вода, дневно. Не пийте повече от три чаши на ден напитки с кофеин (чай, кафе, кола) или напитки с високо съдържание на захар. Особено не се препоръчва да пиете чай и кафе с храна (кофеинът пречи на усвояването на желязото).

Дискомфорт, свързан с бременността

Бременността е време на физически и емоционални промени. В определени периоди от бременността много жени изпитват известен дискомфорт. не се притеснявай Това са често срещани проблеми, които ще изчезнат след раждането на бебето. Най-честите неудобства са:
Често уриниране, особено през първите три и последните три месеца.
Повишена умора, особено през първите три месеца. Почивайте си много, яжте здравословни храни и правете леки упражнения. Това ще ви помогне да се чувствате по-малко уморени.
Гаденето сутрин или по друго време на деня често преминава след първите три месеца. Опитайте се да ядете сухи сладки или парче хляб рано сутрин. Избягвайте пикантни и мазни храни. Яжте малко, но често.
Киселини могат да се появят в петия месец от бременността. За да го избегнете, не пийте кафе с кофеин или сода; не лягайте и не се навеждайте веднага след хранене; спи с възглавница под главата си. Ако киселините продължават, потърсете съвет от Вашия лекар.
· Може да получите запек по време на бременност. Пийте поне 8 чаши вода и други течности на ден и яжте храни, богати на фибри, като зелени зеленчуци и зърнени трици. Това количество вода също ще ви помогне да избегнете инфекции на пикочните пътища.
Глезените или краката могат да се подуят. Повдигнете краката си няколко пъти на ден; спете на ваша страна, за да намалите подуването.
През последните 3-4 месеца от бременността може да се появи болка в кръста. Носете плоски обувки, опитайте се да не вдигате тежки неща; ако все пак трябва да вдигате тежести, свийте коленете, а не гърба.

Аларми

Обадете се незабавно на вашия доставчик на здравни услуги, ако имате някой от следните симптоми:
кърваво изпускане от гениталния тракт;
Обилно течно течение от влагалището;
постоянно главоболие, замъглено зрение с петна или светкавици в очите;
внезапно подуване на ръцете или лицето;
повишаване на температурата до 38º C или повече;
силен сърбеж и парене във влагалището или повишено вагинално течение;
Парене и болка по време на уриниране;
· силна болка в корема, която не отшумява дори когато легнете и се отпуснете;
повече от 4-5 контракции в рамките на един час;
· ако сте наранили стомаха си при падане, автомобилна катастрофа или ако някой ви е ударил;
· след шест месеца от бременността – ако бебето ви прави по-малко от 10 движения в рамките на 12 часа.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Интердисциплинарният експертен съвет, проведен в Санкт Петербург на 17 юни 2017 г., беше посветен на разработването на препоръки за управление на бременни жени с риск от тромбоза и усложнения на бременността на фона на активиране на системата за хемостаза.

В структурата на усложненията на бременността важна роля играят усложненията, свързани с нарушения в системата на хемостазата, които могат да бъдат разделени на две групи: венозни тромбоемболични усложнения (ВТЕУ) и собствено акушерски усложнения (прееклампсия, синдром на загуба на плода, забавяне на растежа на плода, отлепване на плацентата и др.). Патогенезата на последното се основава на нарушение на фетоплацентарната циркулация с тромбоза в зоната на плацентарната микроциркулация.

Фармакологична профилактика на тромбоемболични усложнения по време на бременност

Понастоящем хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) са единствената безопасна група антикоагуланти за профилактика и лечение на тромбоза при бременни жени. При липса на големи рандомизирани или сравнителни проучвания, които са много трудни за провеждане при бременни жени, лекарствата от тази група, в съответствие с инструкциите на производителя, могат да се използват в случаите, когато очакваната полза надвишава риска от очаквани усложнения. Решението за предписване на лекарства (при липса на необходимост от колегиално мнение на мултидисциплинарен екип) се взема от акушер-гинеколог.

Международните и руските препоръки ясно определят рисковите фактори за VTEC и показанията за профилактично приложение на LMWH (наричани по-нататък тромбопрофилактика), както и тактиката за лечение на усложненията, които са се развили. В съответствие с тези препоръки решението за предписване на тромбопрофилактика с употребата на LMWH по време на бременност или след раждане се взема индивидуално според стратификацията на пациента по рискови фактори, представени в таблица. 1, фиг.

Жени с анамнеза за ВТЕ (с изключение на жени с единичен ВТЕ, свързан с голяма операция при липса на други рискови фактори) трябва да получават тромбопрофилактика с НМХ през целия антенатален период.

Всички жени с четири или повече активни рискови фактора (различни от предишна VTEC и/или тромбофилия) трябва да получават профилактичен LMWH през цялата бременност до раждането и 6 седмици след раждането.

Всички жени с три активни рискови фактора (с изключение на предишна VTEC и/или наличие на наследствена тромбофилия и APS) се препоръчва да използват LMWH профилактично от 28-та седмица на бременността до раждането и в рамките на 6 седмици след раждането (със задължителна следродилна оценка на риска от VTEC ) .

На всички жени с два активни рискови фактора (с изключение на предишна VTEC и/или наличие на наследствена тромбофилия и APS) се препоръчва да използват LMWH профилактично най-малко 10 дни след раждането.

Жени, хоспитализирани по време на бременност в гинекологични отделения с неконтролируемо повръщане на бременни жени, синдром на хиперстимулация на яйчниците (СОХС) или принудителна имобилизация, се препоръчва да се подложат на LMWH тромбопрофилактика при липса на абсолютни противопоказания (активно кървене).

Жени с анамнеза за свързана с APS VTEC се препоръчва да получат тромбопрофилактика с по-високи дози LMWH (50%, 75% или пълна терапевтична доза) по време на бременност и до 6 седмици след раждането или преди преминаване към перорална антикоагулантна терапия, ако е необходимо. Бременните жени с APS трябва да бъдат лекувани заедно с хематолог и/или ревматолог с опит в тази област.

Хетерозиготните мутации в гените FV (Leiden), FII (G20210A) или антифосфолипидните антитела се считат за слаби рискови фактори за тромбоза при жени без никакви клинични прояви на VTEC (Таблица 1). Ако при тези пациенти са налице три допълнителни рискови фактора, трябва да се обмисли антенатална тромбопрофилактика с LMWH най-малко 10 дни след раждането; ако са налице два допълнителни рискови фактора, трябва да се обмисли тромбопрофилактика от седмица 28 на LMWH за най-малко 10 дни след раждането; при наличие на един допълнителен рисков фактор или асимптоматична тромбофилия се препоръчва тромбопрофилактика с LMWH в рамките на 10 дни след раждането.

Жени с асимптоматичен дефицит на антитромбин, протеин С или протеин S или които имат повече от един тромбофилен дефект (включително хомозиготна мутация на фактор V Leiden, протромбиновия ген или комбинация от хетерозиготно носителство на тези мутации) трябва да бъдат насочени към експерт (хематолог, акушер с опит в управлението на бременни жени с патология на хемостазата) за решаване на въпроса за пренаталната тромбопрофилактика. Тази категория пациенти също се препоръчва тромбопрофилактика в рамките на 6 седмици след раждането, дори при липса на допълнителни рискови фактори.

Антенаталната тромбопрофилактика при пациенти с предишен VTEC, ако е показана, трябва да започне по време на бременност възможно най-рано.

Моментът на тромбопрофилактиката при наличие на преходни рискови фактори се определя от клиничното състояние:

• при неукротимо повръщане на бременни се препоръчва назначаването на тромбопрофилактика с НМХ до отшумяване на състоянието;
• с лек OHSS профилактиката с LMWH трябва да се проведе през първия триместър на бременността;
• при умерен до тежък OHSS е необходимо да се проведе профилактика с LMWH в рамките на 3 месеца след отзвучаване на синдрома;
• по време на бременност чрез ин витро оплождане (IVF) и наличието на три други рискови фактора е необходимо да се проведе тромбопрофилактика с LMWH, като се започне от първия триместър на бременността.

Фармакологична профилактика на тромбоемболични усложнения след раждане

При жени с два или повече стабилни рискови фактора, посочени в табл. 1, трябва да се обмисли използването на LMWH в рамките на 10 дни след раждането в профилактични дози, подходящи за тяхното телесно тегло.

Всички жени, които са имали спешно цезарово сечение, трябва да получат тромбопрофилактика с LMWH в рамките на 10 дни след раждането. При жени с планирано цезарово сечение трябва да се обмисли тромбопрофилактика с LMWH в рамките на 10 дни след раждането, ако са налице допълнителни рискови фактори (Таблица 1).

При всички жени със затлъстяване степен III (ИТМ 40 kg/m 2 или повече) трябва да се обмисли профилактичното използване на LMWH в рамките на 10 дни след раждането в дози, подходящи за тяхното телесно тегло.

Първата тромбопрофилактична доза LMWH, ако е показана, трябва да се приложи след раждането през първия ден, но не по-рано от 6 часа след спонтанното раждане и не по-рано от 8-12 часа след цезарово сечение, при условие че хемостазата е надеждна.

При жени с анамнеза за тромбоза, тромбофилия и/или фамилна анамнеза за ВТЕ, тромбопрофилактиката трябва да продължи 6 седмици; при жени след цезарово сечение, със затлъстяване или съпътстваща соматична патология, както и с увеличаване на продължителността на престоя в болницата за повече от 3 дни, тромбопрофилактиката трябва да продължи 10 дни.

При жени с допълнителни персистиращи (повече от 10 дни след раждането) рискови фактори, като продължителна хоспитализация, инфекция на раната или следродилна операция, тромбопрофилактиката трябва да се удължи до 6 седмици или докато допълнителните рискови фактори изчезнат.

Регионалните методи за аналгезия не трябва да се използват, ако е възможно, най-малко 12 часа след прилагане на профилактична доза LMWH и в рамките на 24 часа след прилагане на терапевтична доза LMWH.

LMWH не трябва да се прилага в рамките на 4 часа след спинална анестезия или след отстраняване на епидуралния катетър. Епидуралният катетър не трябва да се отстранява в рамките на 12 часа след последната инжекция с НМХ.

Показания за изследване за тромбофилия по отношение на превенцията на ВТЕ

Понастоящем показанията за изследване за тромбофилия са значително ограничени; трябва да се направи само ако резултатите ще променят лечението на пациента. Изследването трябва да се проведе преди началото на бременността, тъй като бременността може да повлияе на резултата от изследването.

Жена с няколко роднини, които са имали тромбоза, трябва да се счита за носител на антитромбинов дефицит и откриването му може да повлияе на решението за профилактика.

Жените с непровокиран VTEC трябва да бъдат изследвани за антифосфолипидни антитела (лупус антикоагулант, антикардиолипин IgG/IgM и β2-гликопротеин IgG/IgM), за да се изключи APS.

Анамнеза за непровокирана тромбоза или тромбоза, свързана с употреба на естроген или бременност, е индикация за профилактика. В този случай няма да има допълнителна полза от теста за тромбофилия.

Тактиката за предотвратяване на VTEC може да бъде повлияна от откриването на определени видове тромбофилия по време на бременност: ако се открие дефицит на антитромбин или APS, дозата на лекарствата, използвани за тромбопрофилактика, се променя, което определя целесъобразността на това изследване.

Предотвратяване на акушерски усложнения, свързани с патология на системата за хемостаза (тромбофилен риск)

Като се има предвид, че физиологичната хиперкоагулация на бременността допринася за патологична тромбоза (клинични прояви на склонност към тромбоза), включително тези с нарушения на микроциркулацията в фетоплацентарния комплекс, оценката на риска от не само тромботични, но и акушерски усложнения е необходима за всяка жена на етапа на планиране и по време на бременност.

Критериите за оценка на риска и тактиката за предотвратяване на акушерски усложнения, свързани с активирането на хемостатичната система, все още не са окончателно определени. В професионалните среди на акушер-гинеколози, хематолози-хемостазиолози, анестезиолози-реаниматори, специалисти по асистирани репродуктивни технологии продължават дискусиите и се изказват мнения от пълното отхвърляне на профилактичното предписване на НМХ до безразборното им приложение при почти всички бременни жени.

Въз основа на обширния опит на различни школи в Санкт Петербург (акушер-гинеколози, хематолози, специалисти по лабораторна диагностика, патофизиолози), като се има предвид необходимостта от разработване на общи подходи и стратегии за осигуряване на непрекъснатост на управлението на жени с усложнения или висока риск от усложнения на бременността, група експерти в резултат на активна дискусия и разглеждане на различни гледни точки стигнаха до следните изводи.

Анамнестичните данни, включително акушерската, соматичната и фамилната анамнеза на жената, са водещи при оценката на риска от акушерски усложнения, свързани с патологии на хемостазата, и трябва да бъдат стратифицирани многократно при всяка жена едновременно и дори преди планираните скринингови тестове, включително определяне на концентрацията на D-димери.

Обременената лична акушерска история включва:

1) синдром на загуба на плода:

• един или повече случаи на спонтанно прекъсване на бременността за период от повече от 10 седмици (с изключение на анатомични, генетични и хормонални причини за спонтанен аборт);
• мъртво раждане на морфологично нормален плод;
• неонатална смърт като усложнение на преждевременно раждане, прееклампсия (тежка прееклампсия) и / или плацентарна недостатъчност, потвърдена от хистологично изследване;
• три или повече случая на спонтанен аборт до 10 седмици с изключение на анатомични, генетични и хормонални причини за спонтанен аборт;

2) прееклампсия (тежка прееклампсия) / HELLP синдром, преждевременно отлепване на плацентата;
3) забавяне на растежа на плода;
4) три или повече неуспешни АРТ (с изключение на изкуствено осеменяване поради мъжки фактор на безплодие).

При оценката на риска от акушерски усложнения също е препоръчително да се вземат предвид:

1) обременена семейна акушерска история: обичаен спонтанен аборт, мъртво раждане или тежка прееклампсия при роднини);
2) утежнена лична тромботична история: тромбоза с различна локализация, инсулти, преходни исхемични атаки, инфаркти;
3) утежнена фамилна тромботична анамнеза: тромбоза с различна локализация, инсулти, инфаркти при роднини по първа линия на възраст под 50 години;
4) обременена лична соматична история: белодробни и сърдечни заболявания, системни автоимунни заболявания (например системен лупус еритематозус), онкологични заболявания, артериална хипертония, разширени вени (сегментни разширени вени), затлъстяване (ИТМ> 30 kg / m 2), възпалителни заболяване на червата, нефротичен синдром, захарен диабет тип 1, сърповидно-клетъчна анемия, тютюнопушене, интравенозна употреба на наркотици;
5) възрастта на бременната жена е над 35 години.

Стратифицирането на рисковете от усложнения на бременността, свързани с патологията на хемостазата, трябва да се извърши, ако е възможно, преди началото на бременността, по време на установяване на факта на маточна бременност или регистрация и след това многократно, в зависимост от хода на бременността.

Акушерските рискови фактори за гестационни усложнения, възникнали на фона на тази бременност, включват:

1) многоплодна бременност;
2) използването на АРТ (индукция на овулация, IVF);
3) OHSS;
4) тежка токсикоза от първата половина на бременността.

Генетичният анализ за тромбофилия, определянето на нивото на хомоцистеин и антифосфолипидните антитела са основните лабораторни тестове за оценка на риска от загуба на бременност и образуване на акушерски усложнения.

Наследствените тромбофилии, включително дефицит на антитромбин, протеин С, протеин S, мутация на гена на фактор V на кръвосъсирването (мутация на Leiden) и мутация на гена протромбин G20210A, са несъмнени рискови фактори за акушерски усложнения, свързани с плацентата, поради образуване на микротромби и нарушена фетоплацентарна циркулация. Полиморфизмите на други компоненти на системата за хемостаза са широко разпространени в популацията, клиничното им значение при образуването на тромбоза и акушерски усложнения не е доказано.

Носителството на антифосфолипидни антитела може да бъде значимо за развитието на усложнения при бременност. Основните критерии за диагностициране на APS в съответствие с международните препоръки са лупусен антикоагулант, антикардиолипинови антитела и антитела към β2-гликопротеин I (IgG и IgM клас). Въпреки това, допълнително изследване за други антитела (анексин V, протромбин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилова киселина, двойноверижна ДНК, антинуклеарен фактор и др.) може да бъде полезно при жени с анамнеза за акушерски усложнения, но без ясни клинични или лабораторни критерии за класически AFS. Оценката за тяхното наличие и клиничните заключения, включително и за назначаване на антикоагулантна протекция, обаче могат да се обсъждат само в съчетание с анамнестичните данни и данните за настоящата бременност с участието на мултидисциплинарен екип.

Резултатът от цялостна оценка на анамнестичните, клиничните и лабораторните данни може да бъде основа за употребата на лекарства при бременни жени, които намаляват тромботичния потенциал в съдово-тромбоцитните и плазмените нива.

LMWH са лекарствата на избор за превенция на плацентарно-медиирани усложнения при бременни жени.

Пациенти с известна наследствена тромбофилия и акушерски рискови фактори, свързани с тази бременност, трябва да обмислят предписване на LMWH в профилактични дози в пренаталния период.

При комбинация от обременена акушерска история, соматична анамнеза и / или възраст над 35 години, помислете за предписване на антиагреганти (ниски дози ацетилсалицилова киселина - 50-100 mg на ден) и / или профилактични дози LMWH. Решението се взема като част от мултидисциплинарен екип.

В случай на потвърден APS (Таблица 2), без анамнеза за тромбоза, се препоръчват ниски дози аспирин (50-100 mg/ден) на етапа на планиране с добавяне на LMWH в профилактична доза от момента на потвърждаване на маточна бременност.

При непълни клинични и лабораторни критерии за APS и усложнена акушерска анамнеза, независимо от наличието на допълнителни рискови фактори, се препоръчват ниски дози ацетилсалицилова киселина (50-100 mg / ден) на етапа на планиране или профилактични дози LMWH от момента на потвърждаване на маточната бременност. Решението се взема като част от мултидисциплинарен екип.

Допълнителни лабораторни тестове, оценяващи степента на хиперкоагулационните нарушения, като тест за генериране на тромбин, тромбодинамика, тромбоеластография/метрия, трябва да се оценяват с повишено внимание при бременни жени. Понастоящем няма достатъчно данни за прилагане на тези тестове в общата клинична практика или за вземане на клинични решения въз основа на техните резултати при отделен пациент.

Навременната корекция на нарушенията в системата на хемостазата, извършена като се вземат предвид всички клинични и лабораторни данни, може значително да намали риска от усложнения за майката и плода.

Литература

1. Миякис С., Локшин М. Д., Ацуми Т. et al. Изявление за международен консенсус за актуализация на критериите за класификация за определен антифосфолипиден синдром (APS) // J Thromb Haemost. 2006 г.; 4:295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A.Как да диагностицираме антифосфолипидния синдром // Кръв. 2009 г.; 113:985.
3. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. et al. Тестове за антифосфолипидни антитела: разпространение на мрежата // Ann Rheum Dis. 2005 г.; 64:1639.
4. Кралски колеж по акушерство и гинекология. Намаляване на риска от венозен тромбоемболизъм по време на бременност и пуерпериум. Green-top Насока № 37 а. Лондон: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Последен достъп: 10.11.2016 г.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M.Фактор V Leiden мутация и усложнения, свързани с бременността // Am J ObstetGynecol. 2010 г.; 203:469.e1.
6. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Наследствени полиморфизми на тромбофилия и резултати от бременност при нераждали жени // Obstet Gynecol. 2010 г.; 115:5.
7. Роджър М. А., Бетанкур М. Т., Кларк П. et al. Асоциацията на фактор V leiden и протромбин генна мутация и плацентата-медиирани усложнения при бременност: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни кохортни проучвания // PLoS Med. 2010 г.; 7: e1000292 7.
8. Силвър R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Протромбинов ген G20210 A мутация и акушерски усложнения // Obstet Gynecol. 2010 г.; 115:14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T.Венозна тромбоемболия преди забременяване и медиирани от плацентата усложнения при бременност // J Thromb Haemost. 2015 г.; 13:1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E.Хепаринът предотвратява индуцираната от антифосфолипидните антитела загуба на плода чрез инхибиране на активирането на комплемента // Nature medicine. 2004 г.; том 10, 11; 1222-1226.
11. Нелсън С. М., Гриър И. А.Потенциалната роля на хепарина в асистираната концепция // Human Reproduction Update, 2008; Vol. 14, № 6, стр. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D'Angeloc A., Maugeri N.Хепарините с ниско молекулно тегло предотвратяват индуцирането на аутофагия на активирани неутрофили и образуването на неутрофилни извънклетъчни капани // Pharmacol Res. 2017 г.; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Шемер Е. et al. Микровезикулите на бременни жени, получаващи хепарин с ниско молекулно тегло, подобряват функцията на трофобласта // Thromb Res. 2016 г.; 137. 141-147.
14. Тормене Д., Грандоне Е., де Стефано В. et al. Акушерски усложнения и венозен тромбоемболизъм, свързан с бременността: Ефектът на нискомолекулния хепарин върху тяхната превенция при носители на мутация на фактор V Leiden или протромбин G20210 A // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (март), стр. 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Сравнителна честота на резултатите от бременността при жени с положителна тромбофилия от обсервационното проучване NOH-APS // Кръв. 2014 г.; 123:414-421.
16. Добенга-Роудс Й. et al. Хвърляне на светлина върху наследствените тромбофилии. Въздействието върху бременността // J Perinat Neonat Nurs. 2016, март, кн. 30, № 1, 36-44.
17. Бейтс С. М., Гриър И. А., Миделдорп С. et al. VTE, тромбофилия, антитромботична терапия и бременност: Антитромботична терапия и превенция на тромбоза, 9-то издание: Насоки за клинична практика, базирани на доказателства на Американския колеж на лекарите по гръдния кош // Chest. 2012 г.; 141: e691S.
18. Комитет по практически бюлетини - акушерство, Американски колеж по акушерство и гинекология. Практически бюлетин № 132: Антифосфолипиден синдром // Obstet Gynecol. 2012 г.; 120:1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R.Повтаряща се загуба на бременност с антифосфолипидно антитяло: систематичен преглед на терапевтични проучвания // Obstet Gynecol. 2002 г.; 99:135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Лечение на бременни пациенти с антифосфолипиден синдром // Лупус. 2003 г.; 12:524.
21. Derksen R. H., Khamashta M. A., Branch D. W.Управление на акушерския антифосфолипиден синдром // Arthritis Rheum. 2004 г.; 50:1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R.Антифосфолипидни антитела и възпроизвеждане: синдром на антифосфолипидни антитела // Am J Reprod Immunol. 1999 г.; 41:133.
23. Фишман П., Фалах-Вакнин Е., Средни Б. et al. Аспиринът модулира производството на интерлевкин-3: допълнително обяснение за превантивните ефекти на аспирина при синдром на антифосфолипидно антитяло // J Rheumatol. 1995 г.; 22:1086.
24. 56-та годишна среща на Американското дружество за репродуктивна медицина. 21-26 октомври 2000 г. Сан Диего, Калифорния, САЩ. Резюмета // Fertil Steril. 2000 г.; 74: S1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D.Ръководство за оценка и лечение на наследствена и придобита тромбофилия // J Thromb Thrombolysis. 2016 г.; 41:154-164.
26. Руско клинично ръководство (протокол). Профилактика на венозни тробоемболични усложнения в акушерството и гинекологията. 2014 г., 10.

Венозни тромбоемболични усложнения- дълбока венозна тромбоза (DVT), повърхностна венозна тромбоза (SVT) и белодробна емболия (PE).
Тромбофилия- състояние, характеризиращо се с тенденция към патологична тромбоза в кръвоносни съдове с различна локализация (главно вени) поради нарушения на състава и свойствата на кръвта.
наследствена тромбофилия- дефицит на естествени антикоагуланти - антитромбин, протеин С, протеин S, мутация на гена за фактор V на кръвосъсирването (мутация на Leiden) и мутация на гена за протромбин G20210A. Оценката на състоянието на антикоагулантната система се извършва според тяхната функционална активност като част от изследването на коагулограмата; резултатът се представя в %. Мутациите в гените на коагулационните фактори V и II се откриват с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR диагностика). Хомозиготното носителство на патологичния алел е изключително рядко и е строг рисков фактор за тромбоза (повишен риск от 7 до 80 пъти). Хетерозиготното носителство се отнася до слаби рискови фактори (3,5-6 пъти). Нито една от наследствените тромбофилии не влияе върху появата на рецидиви, с изключение на дефицита на антитромбин, и то в слаба степен (повишен риск от 2,6 пъти) (2016 г.).
Антифосфолипиден синдром (APS)- придобита форма на тромбофилия, която е автоимунно мултисистемно заболяване с оклузивно увреждане на кръвоносните съдове (артерии и вени) в резултат на образуването на антитела срещу протеин-фосфолипидни комплекси на цитоплазмените мембрани. Диагнозата APS се поставя в съответствие с международните критерии, приети в Сидни през 2005 г.: наличие на клинични признаци (венозна или артериална тромбоза и загуба на плода, класифицирани според гестационната възраст) и лабораторни признаци (персистиращ лупусен антикоагулант и/или персистиращи антитела към кардиолипин IgG/IgM и/или β2-гликопротеин IgG/IgM в умерен/висок титър) (Таблица 2). Други форми на антифосфолипидни антитела (антитела срещу анексин V, протромбин, фосфатидилсерин и др.) не са основа за диагностициране на антифосфолипиден синдром, но се считат за рисков фактор за усложнения на бременността.
Хиперхомоцистеинемия- смесена (наследствена и придобита) форма на тромбофилия, характеризираща се с повишаване на нивото на хомоцистеин в кръвта над 15 μmol / l и слабо свързана с венозна и артериална тромбоза. Средните и високите концентрации на хомоцистеин (31-100 µmol/l и > 100 µmol/l) са по-тежки рискови фактори, особено в комбинация с тютюнопушене.

М. А. Репина*,
Л.П.Папаян**, доктор на медицинските науки, професор
Т. В. Вавилова***,доктор на медицинските науки, професор
И. Е. Зазерская***, Доктор на медицинските науки
М. С. Зайнулина ****, доктор на медицинските науки, професор
Т. М. Корзо*,Кандидат на медицинските науки
С. А. Бобров*, 1Кандидат на медицинските науки
Е. А. Корнюшина*****,Кандидат на медицинските науки

* ФГБУВО СЗГМУ им. И. И. Мечников Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Санкт Петербург
** FGBU RosNIIGT FMBA на Русия,Санкт Петербург
*** FGBU SZFMITS im. В. А. Алмазова Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Санкт Петербург
**** Държавна бюджетна здравна институция Санкт Петербург Родилна болница № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева,Санкт Петербург
***** Федерална държавна бюджетна научна институция Научноизследователски институт на Agir им. Д. О. Ота,Санкт Петербург

Интердисциплинарен експертен съвет за разработване на препоръки (протокол) "Управление на бременни жени с риск от тромбоза и усложнения на бременността на фона на активиране на системата за хемостаза" / M. A. Repina, L. P. Papayan, T. V. Vavilova, I. E. Zazerskaya, M. S. Zainulina, Т. М. Корзо, С. А. Бобров, Е. А. Корнюшина.

За цитиране: Лекуващ лекар No 11/2017 г.; Номера на страниците в броя: 57-64
Етикети: бременна, тромбофилия, антифосфолипиден синдром, хиперхомоцистеинемия

Системата за антенатално наблюдение в Европа е създадена в началото на 20 век. Основната му цел беше да се намали високото ниво на майчина смъртност. И това беше много логично, тъй като бременната жена е под наблюдението на специалист много по-дълго време, отколкото по време на раждането, което означава, че има повече възможности за предотвратяване на различни усложнения на бременността. Но тези очаквания далеч не се оправдаха напълно. Пренаталните грижи засягат майчината смъртност само от една причина, еклампсия. неефективносе оказаха: разпределение на жените по рискови групи (въз основа на формално оценяване на всеки триместър), строг контрол на теглото на бременната (теглене при всеки преглед), рутинна пелвиметрия и др. Някои дейности се оказаха много скъпи и също така не донесе очакваните резултати, например, рутинни добавки с желязо с рецепта за намаляване на анемията по време на бременност и след раждане + рутинно изследване за ППИ. Ефективенсе оказа: разработване на клинични протоколи за управление на акушерски усложнения, консултиране на бременни жени и техните семейства за спешни ситуации, разпределяне на потоци за осигуряване на най-обучения персонал в най-подходящите условия (регионализация на грижите).

Въпреки това в нашата страна все по-често процесът на раждане на дете се превръща в безкрайна поредица от посещения в предродилни клиники, многократни посещения на тесни специалисти по време на бременността, преминаване на множество тестове и многократно преминаване на определени видове изследвания. В същото време дори такава засилена версия на пренаталната грижа изобщо или в много малка степен не влияе върху резултата, тоест запазването на здравето на майката и детето. Проучвания, инициирани от СЗО в 4 страни с различни системи за грижа за бременни жени (включително Куба, чиято медицина е много подобна на руската) и които включват повече от 50 хиляди участници, доказват, че за да се намали броят на усложненията от майката и Достатъчни са 4 предродилни посещения. В допълнение, осъществимостта на преглед на жени с неусложнена бременност от акушер-гинеколог също се поставя под въпрос след резултатите от няколко РКИ. При постоянна липса на време специалистът е изправен пред труден избор: да отделя по-малко време на пациенти с нормална бременност, за да се концентрира върху помощта на жени с усложнения, или да прекарва по-голямата част от времето си в наблюдение на физиологичния процес, но бързо губи квалификацията си . В същото време акушерките и общопрактикуващите лекари първоначално са фокусирани върху предоставянето на грижи за нормална бременност, което вероятно ще бъде в по-голямо съответствие с нуждите на жените и техните семейства. В повечето развити страни, където акушерките осигуряват основната грижа при раждането, заболеваемостта и смъртността при майката, перинаталната и ранната детска възраст са най-ниски.

Разбира се, малко вероятно е 4 посещения по време на бременност да задоволят повечето жени. Четири посещения е минимумът, който гарантира качество, т.е. добри резултати на минимална цена. Но дори 7-10 посещения в предродилната клиника трябва да се променят преди всичко качествено. Основните задачи на персонала, който оказва помощ в пренаталния период, трябва да бъдат максималната възможна психологическа подкрепа за семейството и висококачествено консултиране по всички въпроси, които представляват интерес, преди всичко за самата жена. Освен това е важна подготовката за раждане, храненето и грижите за дете. Този протокол е модерен поглед върху пренаталната грижа, опит за преразглеждане на отношението на медицинските специалисти към много рутинни процедури, които нямат доказателства за тяхната ефективност, и планиране на наблюдение и обучение, като се вземат предвид интересите на потребителя, т.е. бременната жена и нейното семейство.

Разработен в рамките на проект "Майка и дете" Тук можете да получите актуална информация за воденето на бременността (много стандартни процедури се оказаха реално неефективни), както и нов поглед на медицинската наука върху "бременен" начин на живот.

Високорисковата бременност е бременност, която има вероятност да изисква допълнителна или вече изискваща намеса на специалист. Поради това се предлага всички други бременности да бъдат класифицирани като бременности с нисък риск, нормална или неусложнена бременност.

Всички бременни жени трябва да имат достъп до пренатални грижи, право на избор на институция и медицински специалист, който да ги полага.

Всички бременни жени трябва да бъдат напълно информирани на разбираем за тях език за целите и възможните резултати от всякакви скринингови тестове, всяко лечение и лекарства, предписани по време на бременност, включително за профилактични цели.

Всички бременни имат право да откажат всякакви изследвания или да ги отложат за известно време. Индикациите за тяхното назначаване трябва да бъдат абсолютно ясни за пациентите.

Воденето на бременност може да се извършва от акушер-гинеколог или обучена акушерка(1б)в общинска предродилна клиника или медицинска институция с друга форма на собственост, която има подходящ лиценз за това.

Броят и честотата на посещенията се определя от нуждите на самата жена или протичането на настоящата бременност.(2а), но не по-малко от 4 (1б). Продължителността на всяко посещение също се определя от желанието на пациента; в същото време продължителността на първото посещение, както и посещенията, посветени на обсъждане на резултатите от проучването, очевидно трябва да бъдат по-дълги от обичайните, редовни.

Оценка на риска

Разпределението на бременните жени в групи с нисък и висок риск е необходимо за оказване на навременна и адекватна помощ, особено на жените, които са включени в групата с висок риск. Не може да се каже за всяка бременност, че няма вероятност от определени усложнения. Винаги има възможност процесът да се промени към по-лошо. Въпреки това бременността не трябва да се гледа песимистично. Бременността винаги трябва да се третира като нормална (физиологична) първоначално, но доставчиците на здравни услуги трябва да бъдат нащрек за признаци на настояща или непосредствена опасност. По този начин в момента основните принципи на перинаталната грижа трябва да бъдат:

уважение към всички жени;

индивидуални протоколи за грижа;

преоценка на състоянието на майката и плода при всяко посещение.

Формализираната оценка на перинаталния риск въз основа на точкуване (особено сумиране на тези резултати през тримесечия) за определени рискови фактори вече не трябва да се използва, тъй като твърде често води до ненужни интервенции, без да променя перинаталните резултати.

Вместо това се предлага да отидетеот грижа, фокусирана върху риска, към грижа, фокусирана върху проблема.

начин на живот

Работа по време на бременност

няма основание за препоръка за спиране на работа при неусложнена бременност(3б), но е необходимо да се изключат тежки физически натоварвания, като носене на тежки товари и контакт с агресивни течности и газове;

при първото посещение е необходимо да се предостави цялата налична правна информация за обезщетенията, правата, обезщетенията за всички бременни жени, както тези с постоянна работа, така и домакините, и техните семейства(4) ;

необходимо е да се обясни значението и компонентите на акта за раждане, времето на издаването му;

при потвърждаване на бременност издайте удостоверение за представяне на мястото на работа или обучение за промяна на работния график или неговия характер - изключване на нощни или дълги смени, прехвърляне на лека работа;

по време на наблюдението обсъдете предварително въпросите за издаване на болнични, срокове, условия.

Физическо възпитание и спорт

няма причина да се ограничават упражненията и спорта по време на неусложнена бременност(1б);

необходимо е да предупредите бременната жена за потенциалните опасности от определени спортове, например всички видове бойни изкуства, ски, парашут, моторни спортове, гмуркане и др., тъй като те представляват висок риск от коремни наранявания и могат да причинят

увреждане на плода.

полов живот

няма причина за ограничаване на сексуалния живот по време на физиологичния ход на бременността(3а).

Пушенето

предоставя информация за връзката между тютюнопушенето по време на бременност и риска от ниско тегло при раждане и преждевременно раждане(1а);

организирайте работа за спиране или поне намаляване на броя на консумираните цигари, което може да включва индивидуално консултиране или групови сесии, разпространение на специална литература или филми.

Необходима е правителствена политика за насърчаване на вредите от тютюнопушенето. Най-голям успех носят специални програми за намаляване на разпространението на тютюнопушенето. Лекарите и акушерките, които се грижат за бременни жени, трябва да бъдат най-активните участници в тази политика.

Алкохол

доказано е отрицателното въздействие на алкохол върху плода над 1 стандартна доза (15 ml чист алкохол на ден, или до 30 ml спиртни напитки, или малка чаша неподсилено вино, или около 300 ml светла бира). ;

необходимо е да се убеди пациентът да спре напълно да пие алкохол по време на бременност или да приема не повече от 1 стандартна доза алкохол веднъж или два пъти седмично.

лекарства

доказан е отрицателният ефект на всякакви лекарства върху плода;

необходимо е да убедите пациента да спре напълно приема на лекарства;

предлагат специализирана медицинска помощ.

Бременните жени, които пушат, приемат наркотици или алкохол, трябва да бъдат най-насочени към специалистите по пренатална грижа. Необходимо е да се използват всички налични ресурси за подпомагане на тази категория пациенти.

Въздухпътувания

трябва да се отбележи, че дългите полети са опасни за развитието на венозна тромбоза, за предотвратяването на които се препоръчва използването на компресионни чорапи или превръзки по време на полет(3а);

не са отбелязани други ефекти върху бременността;

повечето авиокомпании имат ограничения в зависимост от гестационната възраст (най-често нямат право да летят след 34-36 седмици).

Пътуване с кола

необходимо е да се припомни задължителното използване на предпазни колани, а самият колан трябва да бъде разположен под или над корема (в идеалния случай трябва да се използват специални устройства с два колана)(3а).

туристически пътувания

необходимо е да се напомня на бременните жени за важността на придобиването на подходяща застраховка при пътуване в чужбина и наличието на задължителна медицинска застрахователна полица за всички пътувания в Русия;

предложете съвет, преди да планирате пътуването си с вашия специалист, акушерка или лекар по бременност.

Хранене на бременна жена

Бременността не изисква промени в диетата

Принципи на здравословното хранене

необходимо е да се консумират разнообразни храни, повечето от които трябва да бъдат продукти от растителен, а не животински произход;

хляб, продукти от брашно, зърнени храни, картофи трябва да се консумират няколко пъти на ден;

яжте зеленчуци и плодове няколко пъти на ден, за предпочитане пресни и отгледани в района на пребиваване;

контролирайте приема на мазнини с храната (не повече от 30% от дневните калории);

заменете животинската мазнина с растителна;

заменете тлъстите меса и месни продукти с бобови растения, зърнени храни, риба, птици и постно месо;

консумирайте мляко и млечни продукти (кефир, изварено мляко, кисело мляко, сирене) с ниско съдържание на мазнини;

избирайте храни с ниско съдържание на захар и консумирайте захар в умерени количества, ограничавайки захарта и сладките напитки;

избягвайте прекомерния прием на сол, но не е необходимо да ограничавате количеството сол. От една страна, общото количество сол в храната не трябва да надвишава една чаена лъжичка (6 g на ден), от друга страна, нивото на прием на сол трябва да се разглежда като въпрос на индивидуални предпочитания. Препоръчително е, особено в региони с йоден дефицит, да се използва йодирана сол;

готвенето трябва да е безопасно. Приготвянето на пара, в микровълновата фурна, печенето или варенето ще помогне за намаляване на количеството мазнина, масло, сол и захар, използвани в процеса на готвене.

Витамини и микроелементи

Добавянето на изкуствени витамини към диетата по време на бременност е изключително рядко. Само при изключително нерационално хранене, както и в райони, където населението гладува, използването на витамини е ефективно.

рутинната употреба на фолиева киселина в доза от 400 mcg дневно преди зачеването и през първите 12 седмици от бременността значително намалява риска от развитие на дефекти на невралната тръба на плода (аненцефалия, спина бифида); всички жени трябва да бъдат съветвани да приемат фолиева киселина(1а);

няма доказателства за рутинната употреба на фолат за предотвратяване на анемия;

рутинната употреба на добавки с желязо не е показана поради липса на ефект върху перинаталните резултати. Добавките с желязо намаляват случаите на анемия с нивата на Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1а);

дневна доза от повече от 700 микрограма витамин А може да бъде тератогенна, така че рутинната добавка на витамин А трябва да се избягва(4) . Освен това бременната жена трябва да има информация за продукти, съдържащи висока концентрация на витамин А, като черен дроб или продукти от него;

допълнителното приложение на йод е показано в региони с висока честота на ендемичен кретинизъм.

Билките, билковите тинктури и настойки също са лекарства и не трябва да се приемат без лекарско предписание. Безопасността на такива лекарства както за нероденото дете, така и за здравето на самата бременна жена не е известна.

лекарства

Препоръчително е да се изключи употребата на каквито и да било лекарства по време на бременност, освен в случаите, които са опасни за живота и здравето на пациента.

всеки лекар, който предписва лечение на жена в репродуктивна възраст, трябва да мисли за възможна бременност;

почти нито едно от лекарствата не може да бъде класифицирано като тератогенно или нетератогенно без анализ на дозировката, продължителността на употреба, гестационната възраст;

много малко лекарства са тествани за безопасността на употребата им по време на бременност, т.е. те могат да бъдат признати за напълно безопасни;

най-опасните периоди за ефекта на лекарствата върху плода са 15-56 дни след зачеването, с изключение на антихипертензивните лекарства от групата на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (например капотен, хоптен, ренитек) и AT II рецепторни антагонисти

(например лосартан, епросартан), чиято употреба през II и III триместър може да доведе до олигохидрамнион поради нарушено развитие и функциониране на бъбреците на плода;

препоръчително е да предписвате вече доказани лекарства по време на бременност, опитайте се да изключите употребата на нови, които току-що са се появили на фармацевтичния пазар;

желателно е да се използват минималните ефективни дози за възможно най-кратко време;

при наличие на хронични екстрагенитални заболявания при бременна жена, лечението (избор на лекарство, доза, честота на приложение, продължителност на курса) трябва да се предпише съвместно със съответния тесен специалист.

Медицинските специалисти трябва ясно да разбират физическите и психологически промени в тялото на бъдещите родители и етапите на развитие на плода, за да предоставят правилна информация и съвети, когато е необходимо (вижте приложенията).

Дискомфорт по време на бременност

Бременността не е болест. Разбира се, съгласявайки се с това твърдение, все пак трябва да се признае, че има доста симптоми, които в друга ситуация, при небременна жена, биха могли да се приемат като проява на болестта. Сами по себе си тези състояния не са опасни за нормалното развитие на плода и не водят до никакви усложнения, но дискомфортът, който изпитва бременната жена, засяга, понякога значително, нейното представяне, настроение и общо възприемане на бременността. Намаляването на въздействието на тези симптоми е

важна част от пренаталните грижи. Здравният работник не трябва да се ограничава до фразите: „Всичко е нормално, не се притеснявайте!“ или „Това не представлява опасност за вашето дете“ и т.н. Само добре проведеното консултиране, евентуално многократно, може наистина да помогне на пациента.

Гадене и повръщане, с изключение на случаите на прекомерно повръщане на бременност (ICD-X - O21)

неизвестна причина;

най-често се проявява при многоплодна бременност;

гадене се среща при 80-85% от всички бременности, повръщане - до 52%;

тежки случаи - прекомерно повръщане, водещо до дехидратация и електролитни нарушения - срещат се не повече от 3-4 случая на 1000 бременности и изискват стационарно лечение;

34% от жените отбелязват появата на неприятни симптоми през първите 4 седмици след последната менструация, 85% - в рамките на 8 седмици;

около 90% от бременните жени съобщават за намаляване на симптомите до 16-20-та седмица от бременността;

останалите отбелязват гадене сутрин в бъдеще;

няма ефект върху резултатите от бременността, развитието на плода(1б)но може значително да повлияе на качеството на живот на пациента.

Съвети за жените:

изяжте няколко сухи бисквити или филия хляб рано сутрин;

яжте по-често и на малки порции.

Лечение:

нефармакологични:

- джинджифил под формата на прах или сироп, 250 mg 4 пъти на ден - намаляване на тежестта на гадене и повръщане след 4 дни употреба;

– акупресура на точката Neiguan (около 3 напречни пръста над китката);

фармакологични:

– антихистамини - прометазин (дипразин, пиполфен). Необходимо е пациентът да бъде предупреден за възможна сънливост като страничен ефект;

– метоклопрамид (церукал), поради неизвестна безопасност, не може да се препоръча като лекарство от първа линия и може да се предписва в особено тежки случаи;

– има доказателства за ефективността на витамин B, но неговата токсичност не е ясна, така че в момента не може да бъде препоръчан за употреба;

– има данни за ефективността на витамин В 12 но безопасността му не е доказана.

киселини в стомаха

патогенезата е неясна, вероятно е свързана с хормонален статус, промяна на дейността на стомаха, причиняваща гастроезофагеален рефлукс;

честотата зависи от гестационната възраст: през първия триместър се среща до 22%, през втория - 39%, през третия - до 72%;

няма ефект върху резултатите от бременността, развитието на плода, но може да повлияе на качеството на живот на пациента.

Съвети за жените:

яжте по-често и на малки порции;

избягвайте пикантни и мазни храни;

избягвайте да пиете кафе и газирани напитки, съдържащи кофеин;

не лягайте и не се навеждайте след хранене;

по време на сън главата ви трябва да е на висока възглавница;

за киселини, пийте мляко или кефир или яжте кисело мляко.

Лечение:

антиацидите могат да се използват в случаите, когато киселините продължават въпреки промените в начина на живот и диетата(2а).

запек

може да бъде свързано с намаляване на приема на храна, богата на фибри, както и с ефекта на прогестерона върху дейността на стомаха и в резултат на това увеличаване на продължителността на евакуацията на храната от него;

честотата намалява с увеличаване на гестационната възраст: на 14 седмици - 39%, на 28 седмици - 30%, на 36 седмици - 20%.

Съвети за жените:

пийте най-малко 8 чаши вода и други течности на ден;

яжте храни, богати на диетични фибри, като зелени зеленчуци и зърнени храни с трици (пшеницата и триците намаляват запека 5 пъти).

Лечение:

в случаите, когато използването на физиологични методи не помага, е разумно да се предписват лаксативи, които увеличават обема на течността в червата (морски водорасли, ленено семе, агар-агар) и стимулират перисталтиката (лактулоза), както и омекотяват консистенцията на изпражненията (натриев докузат). Безопасността им е доказана при продължителен прием по време на бременност и кърмене;

ако тези групи лаксативи не доведат до подобрение на състоянието за кратки периоди от време, е показано назначаването на дразнещи лаксативи (бисакодил, препарати от сена);

солни лаксативи и лубриканти (минерални масла) не трябва да се използват по време на бременност.

хемороиди

8-10% от бременните имат характерни оплаквания през третия триместър;

както самата бременност, така и намаляването на диетата с груби фуражи допринасят за появата.

Съвети за жените:

промени в диетата - увеличаване на дела на груби, влакнести храни;

при запазване на клиничните симптоми е възможно да се използват конвенционални антихемороидни кремове;

хирургичното лечение по време на бременност е изключително рядко.

Флеберизъм

Съвети за жените:

информирайте жените, че това е често срещан симптом, който не е вреден, с изключение на естетически проблеми, чувство на общ дискомфорт, понякога сърбеж;

Компресионните чорапи могат да намалят подуването на краката, но не са превенция на разширените вени(2а).

Болка в гърба

разпространението е високо - от 35 до 61% от бременните жени се оплакват от болка в долната част на гърба;

47-60% от пациентите съобщават за първите симптоми в периода от 5-ия до 7-ия месец на бременността;

при повечето интензивността на болката се увеличава вечер;

болката е свързана с промяна в позата на бременните жени, масата на бременната матка и

релаксация на поддържащите мускули в резултат на действието на релаксин;

не са признак на болестно състояние, например симптом на заплашващ аборт, но значително влияят върху активността на бременната жена през деня и невъзможността за пълноценна нощна почивка.

Съвети за жените:

носете обувки без токчета;

избягвайте повдигане на тежести; ако трябва да вдигате тежести, свийте коленете, а не гърба;

водни упражнения, масаж, индивидуални или групови сесии в специални групи могат да бъдат полезни.

Крампи на краката

причините не са ясни;

безпокоят почти 50% от бременните жени, по-често през нощта през последните седмици от бременността;

не са признаци на някакво заболяване, но предизвикват значително безпокойство при жените;

няма причина да се предписват лекарства Mg, Na, Ca, тъй като няма доказателства за тяхната ефективност;

по време на пристъпи се препоръчва масаж и упражнения за разтягане на мускулите.

Вагинално течение

количеството и качеството на вагиналното течение по време на бременност се променя, по-често жените обръщат внимание на увеличаване на количеството на секретите, което в повечето случаи не е признак на заболяване;

оплакванията от неприятна миризма, сърбеж, болезненост могат да бъдат симптоми на бактериална вагиноза, трихомонаден вагинит или млечница (кандидозен колпит);

понякога същите тези признаци са свързани с физиологични или патологични състояния, като дерматоза на вулвата и алергични реакции;

вагиналната кандидоза не засяга бременността, няма връзка със заболявания на плода, така че скринингът и активното идентифициране на болни жени нямат смисъл;

но при поява на оплаквания най-доброто лечение е предписването на имидазоли: миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100) или клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канестен, Канизон, Клотримазол) за седмичен курс;

Безопасността и ефикасността на пероралното лечение на вагинална кандидоза не е известна, така че тази група лекарства не трябва да се използва.

Съвети за жените:

известно увеличение и промяна във вагиналното течение обикновено е характерно за нормална бременност;

в случай на неприятна миризма, сърбеж, болезненост, трябва да се свържете с медицински специалист за допълнителен преглед.

Клиничен преглед на бременни

Тегло, височина, ИТМ

концепцията за скоростта на наддаване на тегло както по време на бременност като цяло, така и по седмици, месеци и триместри е много индивидуална;

така нареченото патологично наддаване на тегло за определен период от бременността не трябва да се използва като критерий за оценка на хода на бременността и диагностициране на всякакви усложнения (например прееклампсия) или прогнозиране на раждането на малки деца поради изключително ниската прогностична стойност на този показател, от една страна, и значително безпокойство на бременна жена за това - от друга;

теглото и височината на жената трябва да се определят при първото посещение за изчисляване на ИТМ(2а);

BMI = тегло (kg) / височина (m) на квадрат:

o нисък ИТМ -< 19,8;

о нормално - 19,9-26,0;

о излишък - 26,1-29,0;

o затлъстяване -> 29,0;

пациентите с ИТМ, различен от нормалния, особено тези с нисък индекс и тези със затлъстяване, заслужават повече внимание.

Преглед на гърдите

рутинно изследване на млечните жлези се извършва за откриване на онкопатология;

няма специална подготовка за кърмене по време на бременност(1б) .

Гинекологичен преглед

(може да се отложи до второто посещение, ако пациентът не е готов)

Поглед в огледала:

о оценка на шийката на матката (форма, дължина);

о анализ за онкоцитология (намазка);

о при наличие на патологични промени на шийката на матката, на пациента трябва да се предложи колпоскопия.

Бимануално изследванерутинно може да не се извършва, тъй като точността на потвърждаване на наличието на бременност или изясняване на гестационната възраст е ниска, диагнозата на извънматочна бременност изисква задължително използване на допълнителни изследвания, разпространението на образувания, заемащи пространство в малкия таз ( кисти) е нисък, особено след като бременната жена ще бъде помолена да се подложи на ултразвук през първия триместър, което ще бъде по-добър и по-точен метод за определяне и потвърждаване на всички диагнози, описани по-горе.

Хематологичен скрининг

анемия

– ниските и високите нива на Hb повишават риска от ниско тегло при раждане и преждевременно раждане;

– най-честата причина за анемия в световен мащаб е липсата на желязо в тялото на бременна жена;

– от една страна, това е следствие от повишена консумация на желязо поради растежа на плода, от друга страна, относително голямо увеличение на обема на кръвната плазма (до 50%) и по-малко увеличение на обема на еритроцитите (до 20%) ;

- други причини за анемия - таласемия или сърповидно-клетъчна анемия - са доста редки в Русия;

– нормата за бременност в I и III триместър се препоръчва да се вземе предвид нивото на Hb\u003e 110 g / l; през II триместър поради физиологична анемия (максималното относително увеличение на плазмения обем спрямо обема на еритроцитите) -\u003e 105 g / l(1а);

– Hb ниво< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– при скрининг за анемия в общия кръвен тест е достатъчно да се определи само нивото на Hb;

– Нивата на Hb трябва да се измерват два пъти по време на бременност(2а) - при регистрация и на 28-30 седмици;

– в същото време рутинната употреба на препарати с желязо при нормални или умерено понижени (100 g/l) нива на Hb не води до подобряване на перинаталните параметри, заболеваемостта и смъртността сред бременни жени и деца, като същевременно намалява броя на пациентите с нива на Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

бременни жени с умерено понижение на нивата на Hb до следродилна загуба на кръв;

– при показания перорално се прилагат железни препарати (сулфат) продължително поне 3 месеца с индивидуално съобразена доза.

Определяне на кръвна група и Rh фактор

– определянето на тези показатели е важно за предотвратяване на хемолитична болест на плода и новороденото и възможни проблеми с трансфузията;

– кръвна група и Rh фактор се определят при първото посещение на жената(2а) , информацията за резултатите се въвежда задължително в обменната карта или друг документ, който е постоянно в ръцете на бременната жена;

– с Rh-отрицателна кръв на пациента - предлагайте да се подложите на подобно

тестване на бъдещия баща на детето;

о необходимо е да се определи наличието на антитела срещу Rh фактора в кръвта при първото посещение и на 26-27 седмица отново (с отрицателен резултат от първия анализ) за навременна анти-D профилактикаПоддържане на нормална бременностимуноглобулин(2а) , с изключение на случаите на Rh-отрицателна принадлежност на бъдещия баща;

– при откриване на антитела в кръвта на бременна жена е необходимо да се контролира техният титър. Броят на тестовете и честотата на тестване зависи от конкретната клинична ситуация, жени с висок титър на антитела трябва да бъдат консултирани в институция на по-високо ниво, за предпочитане 3-то.

Скрининг за патология на плода

Скрининг за синдром на Даун

– популационна честота - 6,2 на 10 000 бременности (1:1613);

– 80% от децата със синдром на Даун имат тежки интелектуални увреждания, останалите 20% могат да имат умерени увреждания или изобщо да нямат такива разстройства;

– разпространението на синдрома зависи от възрастта на майката:

На 20 години - 1 на 1440 бременности;

На 35 години - 1 на 338;

На 45 години - 1 на 32;

– скринингът за синдром на Даун е доста ефективен, но не трябва да настоявате, ако жената откаже да направи тест;

– трябва да се предлага само ако заведението има съоръжения за преди и след консултиране, които обясняват ползите и рисковете, свързани стестване , както и последствията от получаването на положителни резултати;

– необходимо е и наличието на висококачествено стандартно оборудване за ултразвуково сканиране, опитен персонал, както и възможност за наблюдение на ефективността на изследването;

– ако тези условия са изпълнени, се препоръчва комплексно (интегрирано) изследване, което включва ултразвук на 10-14 гестационна седмица за измерване на дебелината на яката, както и серологични изследвания на 11-14 и 14-20 седмица;

– положителни резултати от цялостно изследване са индикация за амниоцентеза (риск от спонтанен аборт до 1%). Освен това трябва да се има предвид, че вероятността за откриване на патология (чувствителност) при сложно тестване е 90%, а вероятността за фалшив положителен резултат е 2,8%. Тоест на всеки девет идентифицирани плода със синдром на Даун има един здрав

плод, погрешно посочен като болен;

– когато наличието на патология се потвърждава чрез инвазивни тестове и кариотипиране, на жената се предлага прекратяване на бременността, за предпочитане в болница от 3-то ниво.

Скрининг за структурни аномалии

– предлага се на всички бременни жени за период от 18-20 седмици, като някои от грубите структурни аномалии, като аненцефалия, могат да бъдат открити по време на първия ултразвук;

– Качеството на скрининга (процент на откритите аномалии) зависи от:

гестационна възраст;

Анатомичната система на плода, в която се определят аномалии;

Опит и умения на изследователя;

Качеството на оборудването;

Продължителността на изследването (средно изпълнението на ултразвуковия протокол трябва да отнеме 30 минути);

о ако има съмнение за структурни аномалии, бременната жена се кани да се подложи на по-подробен преглед в регионалния консултативен център.

Скрининг за инфекции

Характеристики на успешна програма за скрининг

– болестта трябва да представлява проблем за общественото здраве;

– историята на заболяването е добре известна;

– скрининговите тестове са точни и надеждни;

– ефективността на лечението е доказана;

– програмите за скрининг си струват похарчените пари.

Повечето инфекции, диагностицирани по време на бременност, не заслужават особено безпокойство, тъй като най-често те не засягат хода на бременността, риска от вътрематочна или интранатална инфекция. Ето защо е важно тези, които водят бременна жена, да не налагат ненужни ограничения на бременността и да не пилеят необмислено наличните ресурси.

Разбира се, някои инфекции могат да бъдат опасни за майката и/или детето, но такива инфекции са в огромно малцинство. Скринингът за инфекции не трябва да се извършва, ако резултатът от такъв скрининг не е практичен - тоест, ако лечението на жена с положителен резултат от теста не може да бъде извършено поради ограничени местни ресурси или липса на доказано ефективно лечение. Бременната жена не трябва да се лекува с методи, които не са доказано полезни по време на бременност.

Бременната жена не трябва да бъде изолирана от бебето си, от други членове на семейството или от други пациенти, освен ако не съществува сериозен риск за нея или другите в резултат на такъв контакт.

Жената не трябва да бъде хоспитализирана за лечение, освен ако не е възможно амбулаторно лечение. Сам по себе си болничният престой може да представлява риск както за майката, така и за детето (основно поради вътреболнични инфекции).

Кърменето не трябва да се прекъсва, ако майката има инфекция. Тя трябва да бъде посъветвана да спре да кърми само ако има специфичен, установим риск за бебето в резултат на такъв контакт.

Поради високото разпространение на ППИ, ХИВ, хепатит B, C сред населението, здравните работници трябва да спазват общите предпазни мерки при лечението на всички жени. Тоест, следвайте правилото:третирайте всички пациенти, без изключение, като че ли е известно, че са заразени.

Безсимптомна бактериурия

– разпространение - 2-5% от бременностите;

– увеличава риска от преждевременно раждане, раждане на малки деца, остър пиелонефрит при бременни жени (средно се развива при 28-30% от тези, които не са лекувани за асимптоматична бактериурия);

– определение - наличие на бактериални колонии > 10 5 в 1 ml средна порция урина, определена чрез културен метод ("златен стандарт") без клинични симптоми на остър цистит или пиелонефрит;

– диагностично изследване - култура на средната част на урината - трябва да се предложи на всички бременни жени поне веднъж при регистрация(1а);

– за лечение могат да се използват нитрофурани, ампицилин, сулфонамиди, цефалоспорини от 1-во поколение, които в проучванията показват същата ефективност;

– лечението трябва да се предпише след 14-та седмица от бременността, за да се изключи възможен отрицателен ефект върху развитието на плода;

– критерият за успешно лечение е липсата на бактерии в урината;

– еднократна доза антибактериални средства е толкова ефективна, колкото 4- и 7-дневни курсове, но поради по-малко странични ефекти трябва да се използват единични дози;

– логично е да се използват лекарства, за които е установена чувствителност;

– лечението на тежки форми на MVS инфекция (пиелонефрит) трябва да се извършва в специализирана болница (урологична).

Рутинен пренатален скрининг

ПО дяволитетрябва да се измерва при всяко посещение, за да се открият признаци на хипертония. Хипертонията е само признак и може или не може да показва наличието на прееклампсия.

Правила за измерване на кръвното налягане

Най-точните показания се дават от живачен сфигмоманометър (всички използвани устройства трябва да бъдат калибрирани спрямо него)(1б).

Пациентът трябва да бъде отпуснат след почивка (поне 10 минути).

Позиция - полуседнал или седнал, маншетът трябва да бъде разположен на нивото на сърцето на пациента.

Маншетът на апарата за измерване на налягането трябва да съответства на обиколката на горната част на ръката на пациента (по-добре повече, отколкото по-малко).

Достатъчно е да се измери на една ръка.

Нивото на систоличното налягане се оценява по I тон на Коротков (поява), а диастолното - по V (спиране).

Индикаторите трябва да се записват с точност до 2 mm Hg. Изкуство.

Анализ на урината за наличие на протеин (PAM) .

Всеки анализ на урината може да се използва за скрининг, въпреки че трябва да се анализира общата екскреция на протеин в дневния обем на урината, за да се получат най-пълните и точни данни.

Измерване на височината на стоеж на фундуса на матката (VDM) за прогнозиране на ниско тегло при раждане. Също така, този тест може да бъде полезен за скрининг за по-нататъшно изследване на възможно забавяне на растежа на плода. Качеството на това изследване се подобрява от използването на гравидограма, която трябва да бъде във всяка обменна карта.

Палпация на корема. Определянето на точното положение на предлежащата част на плода не винаги е точно преди 36 седмица и може да причини дискомфорт на жената.(3а), но на 36 седмица е необходимо да се определи представянето.

Изследване на състоянието на краката за наличие на разширени вени при всяко посещение. В същото време наличието на оток (с изключение на тежък или бързо възникващ оток на лицето или долната част на гърба) не трябва да се счита за признак на патологично състояние, тъй като отокът на долните крайници се среща нормално в 50-80% на бременни жени.

Рутинни прегледи , които не се препоръчват , защото тяхната ефективност не е налична или доказана

Теглото на жената. Измерването на наддаването на тегло при всяко посещение е неразумно и не е необходимо да се съветват жените да правят диетични ограничения, за да ограничат наддаването на тегло.

Пелвиметрия. Доказано е, че данните нито от клиничната, нито от радиологичната пелвиметрия нямат достатъчна прогностична стойност за определяне на несъответствието между размера на главата на плода и таза на майката, което се открива най-добре чрез внимателно проследяване на хода на раждането.(2а).

Рутинна аускултация на сърцето на плода няма прогностична стойност, тъй като може да отговори само на въпроса: детето живо ли е? Но в някои случаи може да даде увереност на пациента, че всичко с детето е наред.

Преброяване на движенията на плода . Рутинният скоринг води до по-често откриване на намалена фетална активност, по-често използване на допълнителни методи за оценка на състоянието на плода, по-чести хоспитализации на бременни и увеличаване на броя на изкуствените раждания. По-голямо значение има не количествената, а качествената характеристика на движенията на плода(1б).

Рутинен ултразвук през втората половина на бременността . Проучване на клиничното значение на рутинната ултразвукова диагностика в късна бременност установи увеличение на пренаталната хоспитализация и индуцираното раждане без никакво подобрение в перинаталните резултати.(1б). Въпреки това е доказана приложимостта на ултразвука в специални клинични ситуации:

При определяне на точните признаци на жизнена активност или смърт на плода;

При оценка на развитието на плода със съмнение за IUGR;

При определяне на локализацията на плацентата;

При потвърждаване на предполагаема многоплодна бременност;

При оценка на обема на амниотичната течност в случай на съмнение за поли- или олигохидрамнион;

При уточняване положението на плода;

За процедури като периферен шев на шийката на матката или

външна ротация на плода на главата.

Стрес и нестрес CTG . Няма доказателства в подкрепа на пренаталната CTG като допълнителна проверка за благосъстоянието на плода дори при високорискови бременности.(1а). В 4 проучвания, оценяващи влиянието на рутинната КТГ, са получени идентични резултати - увеличение на перинаталната смъртност в групата на КТГ (3 пъти!) без ефект върху честотата на КС, раждане на деца с нисък скор по Апгар, неврологични разстройства при новородени и хоспитализация в неонатологичната ПЕТЕ. Използването на този метод е показано само при внезапно намаляване на движенията на плода, при пренатално кървене и всякакви други състояния, свързани с риск за плода (прееклампсия, декомпенсация на диабет и др.).

Възможни минимални посещения при акушер – гинеколог или акушерка по време на бременност

В идеалния случай трябва да е преди зачеването 12 седмици

Събиране на анамнеза:

о Акушерска и гинекологична история:

Информация за менструалния цикъл и методите на контрацепция. Познаването на характеристиките на менструалния цикъл помага за по-точното определяне на очакваната дата на раждане. Важно е да се има предвид, че при тези, които приемат орални контрацептиви, аменореята, която се е развила след отмяната им, може да доведе до грешни изчисления. Не забравяйте да посочите дали са използвани вътрематочни контрацептиви (ако е така, отбележете датата на отстраняване);

Информация за минали гинекологични заболявания, бременност и раждане. Отбелязват се общият брой на бременностите и техният изход: спешно или преждевременно раждане, спонтанен или индуциран аборт, здравословното състояние на децата. За всяко раждане се отбелязват особеностите на протичане, продължителност, начин на раждане, усложнения, състояние и тегло на новороденото. Повтарящите се спонтанни аборти през 1-ви или 2-ри триместър на бременността могат да показват наследствена патология, истмико-цервикална недостатъчност или инфекция;

Ако в анамнезата е имало цезарово сечение, обсъдете с жената въпроса за възможността за раждане през естествения родов канал.

Необходимо е да се съберат документи за предишната операция.

о Минали заболявания и хирургични интервенции.

о Професионални рискове и ранен прием на лекарства

срокове на бременността.

о Странични ефекти на лекарства, алергична история.

о Семейна история. Разберете дали в семейството е имало наследствени заболявания и случаи на многоплодна бременност.

о социални фактори. Те питат за семейния и социално-икономически статус на жената, психически травми и малтретиране в миналото, лоши навици. Важно е да запомните, че не всяка жена лесно признава, че пуши, употребява алкохол или наркотици.

о Съпътстващи прояви, включително свързани с бременността: гадене, повръщане, коремна болка, запек, главоболие, припадък, отделяне от гениталния тракт, болезнено или често уриниране, оток, разширени вени, хемороиди.

Клиничен преглед.

Попълване на обменна карта и карта за наблюдение (за предпочитане електронна версия).

Измерване на теглото и височината на жена, изчисляване на ИТМ.

Измерване на кръвното налягане.

Гинекологичен преглед (може да се отложи до второ посещение): преглед в огледала, вземане на цитонамазка за онкоцитология, бимануално изследване.

Лабораторни тестове:

o кръвен тест (Hb);

o посявка на урина;

о кръв за хепатит B, C, HIV, RW;

о определяне на кръвна група и Rh фактор.

Насочване за ултразвук на 10-14 седмица.

Консултации относно начина на живот и хранене.

Предоставяне на следната информация (включително писмено): телефонни номера, адреси на лечебни заведения, предоставящи спешна помощ. Информация за поведение при извънредни ситуации.

Издаване на брошури, справочна литература, книги за бременността, раждането, следродовия период (желателно е да се организира специална библиотека за бременни жени).

14-16 седмици

Измерване на кръвното налягане.

OAM.

Насочване за ултразвук на 18-20 седмици (в консултативния център).

18-20 седмици

ултразвук.

22 седмици

Обсъждане на резултатите от ултразвук.

Измерване на кръвното налягане.

OAM (общ протеин).

26 седмици

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

OAM (общ протеин).

30 седмици

Издаване на болничен лист (при необходимост) и акт за раждане.

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

Предоставяне на информация за курсове за подготовка за раждане.

Лабораторни тестове:

окръвен тест (Hb);

оOAM;

окръв за хепатит B, C, HIV, RW.

33 седмици

Обсъждане на резултатите от изследването.

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

OAM (общ протеин).

36 седмици

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

OAM (общ протеин).

Определяне на представящата част, в седалищно предлежание - предложение за външна ротация на 37-38 седмици.

Обсъждане на мястото на раждане, организиране на посещение в избраната институция.

38 седмици

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

OAM (общ протеин).

40 седмици

Измерване на кръвното налягане.

WDM измерване (гравидограма).

OAM (общ протеин).

41 седмица

Измерване на кръвното налягане.

OAM (общ протеин).

Предложение за предизвикване на раждане или бимануално изследване за оценка на шийката на матката и отлепване на долния полюс на феталния пикочен мехур - в този случай предложението за допълнително изследване в размер на съкратена форма на биофизичния профил на плода.

Специални условия по време на бременност

° С бременност рок > 41 седмици

ражданията се считат за нормални на 37-42 гестационна седмица, докато рискът от антенатални загуби се увеличава в зависимост от периода: например на 37 седмица рискът от мъртво раждане е 1/3000 раждания, на 42 седмици - 1/1000 раждания, при 43 седмици - 1/ 500 раждания;

рутинният ултразвук през първата половина на бременността ви позволява да определите по-точно продължителността на бременността, отколкото началото на последната менструация, и намалява вероятността от стимулиране на раждането в случай на предполагаема следсрочна бременност;

няма доказателства в подкрепа на рутинна индукция на раждането преди 41 гестационна седмица. От една страна, рутинната индукция на раждането на 41+ седмици може да намали перинаталната смъртност, от друга страна, е необходимо да се извършат около 500 индукции на раждането, без да се забравят възможните усложнения на тази процедура, за да се изключи един случай на перинатална смъртност;

необходимо е да се даде възможност на пациента за информиран избор: предизвикване на раждане при наличие на условия или внимателно наблюдение на плода;

ако има условия за относително безопасна индукция на раждането [акушерски съоръжения от ниво 2 или 3, наличие на съоръжения за ефективна подготовка на шийката на матката (простагландини, само гел форми за локално, вагинално или интрацервикално приложение)], индукцията на раждането трябва да се предложи на 41 седмица(1а) ;

необходимо е пациентката да получи пълна информация за различните методи за предизвикване на раждане, за ползите и усложненията, свързани с всеки един от тях, за да може тя да вземе информирано съгласие;

при отказ за предизвикване на раждане е възможно продължаване на амбулаторното наблюдение на бременната в условията на ЛК или родилното отделение с посещения поне 2 пъти седмично и допълнително изследване на състоянието на плода в размер на: ехография (амниотичен индекс) + КТГ (нестрес тест), при възможност - съдов доплер пъпна връв;

в случай на патологични или съмнителни промени въз основа на резултатите от изследването е необходима спешна хоспитализация в болница от ниво най-малко 2 за допълнителен преглед и евентуално раждане;

преди официална индукция на раждането, на жените трябва да се предложи вагинален преглед за отлепване на долния полюс на околоплодния сак(1б) ;

за да се предотврати една пренатална смърт, са необходими 500 индукции на раждане.

За цитиране:Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Препоръки на пулмолози за лечение на бременни с различни белодробни заболявания. 2015. № 18. стр. 1067-1073

По време на бременността настъпват значителни функционални и анатомични промени в различни органи и системи на тялото на жената, насочени към създаване на благоприятни условия за развитието на плода и свързани с адаптирането към нарастващия размер на матката. За ефективна профилактика и лечение на белодробни заболявания, както и акушерски усложнения в случай на тяхното развитие на фона на белодробна патология, е необходимо ясно разбиране на тези промени. През първия триместър на бременността се появява подуване на лигавицата на горните дихателни пътища, особено на носа, поради влиянието на естрогените. Наред със симптомите на ринит, наблюдавани при 30% от бременните жени, тази характеристика е причина за предразположение към кървене от носа и повишен риск от травма на лигавицата.

Литература

1. Kilpatrick C.J., Hopper J.L. Ефектът на бременността върху епилепсиите: проучване на 37 бременности // Aust.N.Z.J.Med. 1993. № 23. Р. 370–373.
2. Фишер Ю.Я., Оборотистова А.Н., Брио Г.Б. Фактори, обуславящи появата на туберкулоза при бременни и родилки и ролята на контактно-филмовата термоиндикация при тяхното изследване.Акушерство и гинекология. 1995. № 6. С. 40–43.
3. Петченко А.И. Физиологични промени в тялото на жената по време на бременност: Наръчник. в акушерството и гинекологията. М.: Медицина, 1996. Т. II. Книга. I S. 168-198.
4. Зайцев А.А., Синопалников А.И. Грип: диагностика и лечение // Руско медицинско списание. 2008. № 16 (22). С. 1494–1496.
5. Систън А.М. Пандемичен грип 2009 г. Вирусна болест A(H1N1) сред бременни жени в Съединените щати / A.M. Siston и др. // ДЖАМА. 2010 том. 303 (15). С. 1517–1525.
6. Пиърс М. Перинатални резултати след инфекция на майката 2009/H1N1: национално кохортно проучване // BMJ. 2011 том. 342. С. 3214.
7. CDC. Насоки за ваксиниране на бременни жени: от препоръка на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP). Центрове за контрол и превенция на заболяванията 2007 май. Достъпно от: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Препоръки за организация и провеждане на ваксинация на бременни и родилки срещу грип А (H1N1): Информационно писмо № 15-4 / 3108-07 от 11.12.2009 г. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Чучалин А.Г., Синопалников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика: Ръководство за лекари. М., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 12 ноември 2012 г. № 572n „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ в областта на акушерството и гинекологията (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии)“.
11. Ramsey P.S., Ramin K.D. Пневмония по време на бременност // Obstet. Гинеколол. Clin. 2001 том. 28. № 3. С. 49.
12. Лим У.С., Макфарлейн Дж.Т., Колторп К.Л. Лечение на придобити в обществото инфекции на долните дихателни пътища по време на бременност // Am.J.Respir.Med. 2003 том. 2. № 3. С. 221–233.
13. Консенсусни насоки на Обществото на инфекциозните болести на Америка/Американското торакално общество относно лечението на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Clin.Infect.Dis. 2007 том. 44. С. 27–72.
14. Лека нощ W.H., Soper D.E. Пневмония по време на бременност // Crit.Care Med. 2005 том. 33. № 10. Доп. С. 390–397.
15. Laibl VR, Sheffield J.S. Грип и пневмония по време на бременност // Clin.Perinatol. 2005 том. 32. С. 727–738.
16. Антибактериална терапия: Практическо ръководство / изд. Л.С. Страчунски. М., 2000.
17. Вавилонская С.А. Оптимизиране на лечението на бронхиална астма при бременни жени: Резюме на дисертацията. дис. … канд. пчелен мед. науки. М., 2005.
18. Овчаренко С.И. Бронхиална астма: диагностика и лечение // RMJ. 2002. Т. 10. № 17.
19. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Бременност и бронхиална астма: състояние на проблема // Здравето на Украйна. 2008. № 3/1. стр. 24–25.
20. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на бронхиална астма. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Глобална инициатива за астма3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
22. Масоли М., Фабиан Д., Холт С., Бийзли Р. Глобално бреме на астмата. 2003. 20 стр.