Колко опасна е анестезията по време на бременност? Анестезия при бременни с хирургична неакушерска патология.

Чакането на бебе е приятно и вълнуващо време, въпреки трудностите и неразположението, присъщи на този период. Възможно е обаче да има съпътстващи заболявания, които изискват хирургическа намеса.

Веднага отбелязваме, че операцията и анестезията се извършват само според спешни и спешни показанияв ситуации, които застрашават живота на майката. Ако операцията не изисква бързане и може да се извърши по план, най-добре е да изчакате раждането на бебето и едва тогава да бъдете приети в болницата за хирургично лечение. Но при около 2% от жените по време на бременност има нужда от незабавна операция и анестезия. Най-често това са интервенции в общата хирургия и гинекологията, стоматологията, травматологията.

Операции при остър апендицит

Най-честите причини за хоспитализация на бременни жени в хирургичния отдел са остър апендицит, остър калкулозен холецистит, панкреатична некроза, уролитиаза с нарушено изтичане на урина и бъбречен карбункул.

Остър апендицитсе среща с честота 1 случай на 2000 раждания. Диагнозата и лечението му са особено трудни през II и III триместър на бременността. Диагностичните проблеми са свързани с факта, че увеличената матка измества вътрешните органи от типичните им места, особено за такава подвижна част на червата като апендикса, чието възпаление се нарича апендицит. Апендиксът по време на периода на раждане на бебе може да се движи както нагоре към черния дроб, така и надолу към тазовите органи. Освен това при нормална бременност могат да се наблюдават гадене, повръщане и някои други симптоми. Често такива бъдещи майки идват в болницата доста късно, вече със сложна форма на апендицит. На първия етап кандидатствайте ултразвукова процедураи диагностична лапароскопияза да се уверите, че операцията е необходима. Диагностичната лапароскопия в някои ситуации се превръща в медицинска и дори при липса на възможности за нейното прилагане - в лапаротомия, операция с отворен достъп.

В случай на апендицит необходимостта от операция по принцип е неоспорима, но при остър холецистит, панкреатична некроза и бъбречни заболявания в повечето случаи е възможно да се използват симптоматични лечения, за да се избегне или отложи операцията за периода след раждането.

Гинекологични операции

Понастоящем гинекологични операциипо време на бременност е изключително рядко. Но има спешни ситуации, при които хирургичното лечение е неизбежно. Те включват разкъсване или усукване на киста на яйчника, недохранване (некроза) в миоматозния възел, зашиване на шийката на матката при истмико-цервикална недостатъчност.

Дори доброкачествено кисти на яйчницитеможе да бъде потенциално опасно за бременна жена: ако кистата нарасне до големи размери, може да се наблюдава разкъсване или усукване на яйчника, което води до кървене, остра болка и потенциално може да причини спонтанен аборт или преждевременно раждане. В този случай спешната хирургическа намеса е задължителна. В случай на прекъсване на захранването миомни възлиима оптимален период за отстраняването им - това е 16 или повече седмици от бременността, когато концентрацията на прогестерон, произведен от плацентата, се удвоява приблизително и под негово влияние намалява контрактилната активност на матката, нейният тонус и възбудимост намаляват, разтегливостта на матката мускулните структури се увеличават и обтураторната функция на шийката на матката се увеличава. Всичко това създава най-благоприятните условия за операцията. Гинекологичните операции по време на бременност в повечето случаи се извършват с помощта на лапароскопия, а при липса на възможност за изпълнението му, направете долен среден разрез, което осигурява щадящи и щадящи условия за плода. Хирургически цервикална корекцияизвършва се под епидурална анестезия.

Други извънредни ситуации

спешен случай грижа за зъбитебременна жена е по всяко време на бременността, като се вземе предвид съпътстващата патология и алергологичния статус на пациента, под местна анестезия и не представлява опасност за жената и здравето на бебето. Но за планирано лечение е необходимо да се изберат по-оптимални срокове, като се започне от 16 седмици или повече, след окончателното образуване на плацентата. По време на бременност е строго противопоказано зъбна имплантация.

Много жени стават доста неудобни по време на бременност, особено през последните месеци, и това неминуемо увеличава вероятността инциденти. За тях може да бъде трудно да се справят с необичайно тегло и променена поза, а пристъпите на слабост или замаяност могат да отклонят вниманието в най-неподходящия момент. В резултат на това бъдещите майки от време на време получават леки натъртвания, натъртвания, изкълчвания и навяхвания, а в някои случаи и сериозни. нараняванеили счупванияизискващи хирургично лечение.

Анестезия по време на бременност

Постоянният и неразделен спътник на операцията е анестезия. Следователно, говорейки за всякакви негативни ефекти върху майката и плода, те имат предвид въздействието както на действителната хирургическа интервенция, така и на избрания метод на анестезия. Вероятност да имате вродени аномалиипри бебе в ситуация, при която майката е претърпяла анестезия и операция по време на бременност, е изключително малка и сравнима с честотата на тази патология при бременни жени, които не са били изложени на операция и анестезия. При анестезията по време на бременност е от голямо значение не изборът на лекарството, тоест упойката, а самата техника на анестезия. По отношение на безопасността за майката и плода, изборът най-често се прави в полза на локална анестезия. Ако не е възможно операцията да се извърши под местна анестезия, трябва да се направи следващият избор в полза на регионален(епидурална) анестезия. И само в краен случай експертите прибягват до обща анестезия.

По време на бременността бебето е надеждно защитено от слой амниотична течност в околоплодния сак. Това означава, че всички неприятности, случили се на жена в интересна позиция, най-вероятно няма да повлияят на състоянието и здравето на бъдещите трохи. Хирургичните методи на лечение и тяхната анестезия за бременна жена са сложни и опасни, но понякога не можете без тях. Ето защо, в случай на ситуации, изискващи хирургическа интервенция, трябва да се доверите на професионалисти, които определено ще помогнат както на майката, така и на нейното дете.

По време на бременност е по-добре да играете на сигурно и дори при малка травма да се консултирате със специалист

Ако е възможно, лекарят винаги го прави в полза на консервативните методи на лечение.

В някои случаи навременната операция ви позволява да запазите бременността и да донесете бебето на термина.

Според статистиката приблизително 3% от жените по време на бременност се нуждаят от операция под анестезия. Най-често се извършват операции в областта на стоматологията, травматологията и хирургията (холецистектомия, апендектомия). Анестезията по време на бременност се извършва само при наличие на спешни и спешни показания, при условия, които представляват реална заплаха за живота на майката. Ако ситуацията позволява, ако самата операция и анестезията не изискват много бързане и могат да се извършат по план, тогава най-добре е да изчакате раждането на детето. След това, без допълнителни рискове, жената може да бъде хоспитализирана за извършване на посоченото хирургично лечение на заболяването.

Какви са рисковете от обща анестезия при бременни жени?

В хода на анализа на голям брой изследвания експертите направиха следните заключения:

1. Общата анестезия по време на бременност анестезията води до изключително ниска майчина смъртност. Всъщност той е равен по стойност на риска от анестезия, извършена по време на операции на небременни жени.
2. Рискът от развитие на вродени аномалии при новородени в условия, при които жената е била подложена на анестезия и операция по време на бременност, е изключително малък. Това е доста сравнимо с честотата на развитие на такива патологии при бременни жени, които никога не са били подлагани на анестезия и операция.
3. Вероятността от спонтанен аборт, осреднена за трите триместъра на бременността, както и вероятността от смърт на плода, е приблизително 6 процента. Този процент е малко по-висок (11%), ако анестезията е извършена през първия триместър на бременността. Най-опасният период в този смисъл са първите 8 седмици, когато се залагат и формират основните органи и системи в плода.
4. Шансът за преждевременно раждане, когато се използва обща анестезия по време на бременност, също е около 8%.

Препарати за обща анестезия

Чрез последните проучвания е доказана достатъчна безопасност на лекарствата, които се използват за обща анестезия по време на бременност. Отрицателните ефекти върху плода на такива винаги считани за опасни лекарства като диазепам и азотен оксид също бяха поставени под въпрос. Експертите са доказали, че в хода на анестезията по време на бременност не самото лекарство (анестетик) е много по-важно, а техниката на анестезия. Изключително важно е да се предотврати рязкото понижаване на кръвното налягане и степента на насищане на кръвта на бременната с кислород по време на обща анестезия. Съществува и гледна точка, че по време на бременност е по-добре да се опитате да избегнете употребата на локална упойка, съдържаща адреналин. Дори случайното инжектиране на такива анестетици в кръвоносния съд на майката може да доведе до рязко и трайно нарушаване на притока на кръв към плода през плацентата. Експертите отбелязват, че такъв локален анестетик (популярен в стоматологията) като ултракаин или артикаин съдържа адреналин в състава си.

По този начин можем спокойно да кажем, че общата анестезия и операцията, извършена по време на бременност, са доста безопасни за здравето на майката, но понякога могат да навредят на нероденото дете. Първият триместър на бременността винаги се счита за най-опасен. Окончателното решение за необходимостта от операция и обща анестезия по време на бременност трябва да се вземе много внимателно. Необходимо е да се вземат предвид всички рискове от отрицателното въздействие на анестезията и самата операция върху развитието на нероденото дете. Ако операцията не е толкова необходима и е възможно да се отложи известно време, тогава е най-добре да се извърши през третия триместър на бременността.

Не всяка бременност е идеална. Доста често, след девет месеца, бъдещите майки са изправени пред спешни ситуации, когато е необходима анестезия. Облекчаване на болката може да се наложи както по време на, така и по време на хирургични интервенции, които трябва да се извършат незабавно.

Но може ли анестезията да повлияе неблагоприятно на плода? По кое време болкоуспокояващите са най-опасни? Какви лекарства са разрешени и кои са забранени за употреба по време на бременност? Това ще бъде обсъдено в нашата статия.

В какви случаи може да е необходимо облекчаване на болката по време на бременност?

По правило по време на бременност лекарите се опитват да не извършват никакви медицински манипулации, като използват каквито и да било лекарства, включително анестетици. Следователно, ако операцията може да бъде отложена за неопределено време, тогава се използва изчакваща тактика - до раждането на бебето. Изключение е:

Честотата на употреба на болкоуспокояващи при бременни жени е средно около 1-2%.

Каква е опасността от анестетиците за плода и бъдещата майка?

Анестезията, както всяко друго лекарство, може да повлияе неблагоприятно на развитието на бременността по всяко време. Това се дължи на няколко ключови фактора:

• възможна тератогенност (лекарствата могат да причинят дисфункция на плода и тежки деформации);
• възможна асфиксия на плода и неговата смърт в резултат на хипоксия на майката при използване на анестезия
• висока вероятност от увеличение, което може да доведе до спонтанен аборт или преждевременно раждане

Най-опасно е използването на анестезия между 2 и 8 седмица от бременността, когато всички органи и системи на бебето са оформени и положени. Друг опасен период е третият триместър на бременността: по това време физиологичното натоварване на тялото на майката е максимално и вероятността от развитие на преждевременно раждане също е висока. Ето защо лекарите се опитват, ако е възможно, да извършват хирургични интервенции през втория триместър - между 14 и 28 седмици, когато всички органи и системи на плода са формирани, а матката е минимално чувствителна към външни влияния.

Като цяло, според статистиката, хирургичните интервенции с използване на анестезия на всеки етап от бременността не са свързани с огромни рискове:

• майчината смъртност по време на анестезия не надвишава тази на небременни жени;
• честотата на развитие на вродени аномалии с еднократна анестезия е сравнима с развитието на патологии при бременни жени, които не са били изложени на такова въздействие;
• вероятността от смърт на плода е средно 6% - при извършване на операции през втория и третия триместър, 11% - при извършване на интервенции до 8 седмици;
• рискът от преждевременно раждане поради анестезия е не повече от 8%.

Специалистите, които извършват операция, избират оптималната тактика за анестезия в зависимост от сложността на операцията и индивидуалните фактори. Запазването на бременността е основната им задача.

Какви видове анестезия и лекарства се използват за анестезия при бременни жени?

Последните проучвания показват, че повечето лекарства за болка имат достатъчно ниво на безопасност за майката и плода. Също така експертите смятат, че не самият анестетик играе огромна роля в последващото развитие на аномалии, а техниката на анестезия - много е важно да се предотврати рязкото понижаване на кръвното налягане при бременна жена и нивото на кислород в кръвта.

За анестезия при бременни жени се използват различни лекарства. Така че в минимални дози морфин, гликопиролат, промедол не увреждат майката и плода. В малки дози, в комбинация с други лекарства за венозна анестезия, се използва и Кетамин, който се повишава при продължителна употреба. За локална анестезия се използва лидокаин, който прониква през плацентата, но бързо се екскретира от тялото на бебето.

В изключително редки случаи се използват азотен оксид и диазепам за облекчаване на болката, които могат да повлияят неблагоприятно на плода, особено през първия триместър на бременността. Освен това някои експерти твърдят, че локалните анестетици, съдържащи адреналин (например ултракаин, използван в стоматологията), също не трябва да се използват при бременни жени - има вероятност от рязко свиване на кръвоносните съдове и нарушен приток на кръв към плацентата.

Регионални (епидурални) и локална анестезия по време на бременност- най-безопасните методи за анестезия. Ако използването им е невъзможно (при наличие на противопоказания или при сложни хирургични случаи), тогава те прибягват до многокомпонентна анестезия с помощта на механична вентилация. След хирургични интервенции се провежда токолитична терапия за намаляване на възбудимостта на матката и предотвратяване на спонтанни аборти или преждевременни раждания.

По този начин операцията по време на бременност с анестезия може да навреди на нероденото бебе, особено през първия триместър на бременността. Ето защо, за да се избегнат проблеми, е необходимо да се премахнат всички хронични източници на инфекция дори преди планирането (например, излекуване, така че да не се изисква зъбна анестезия по време на бременност) и проучете напълно.

Ако по време на носенето на бебето все още е необходима интервенция, но е възможно да се отложи за по-късна дата (няма остра болка и ясна заплаха за здравето на майката), най-добре е да извършите операцията във втория триместър на бременността.

И най-важното, бъдещите майки трябва да помнят, че в много отношения нашето здраве зависи от самите нас. Затова през този прекрасен период трябва да сте особено внимателни.

Колкото и да искате бременността да протече перфектно, не винаги се получава. Често бъдещата майка трябва да се изправи пред спешна ситуация, при която е необходима спешна анестезия. за бременни се използва при проблеми със зъбите, както и при спешни хирургични интервенции. Възникват редица въпроси: може ли анестезията да повлияе неблагоприятно на бебето? Какви лекарства са строго забранени за бременни жени?

Показания за използване на анестезия

По време на бременност лекарят отказва да извършва различни процедури с помощта на анестезия. Смята се, че е по-добре да не поемате рискове и да отложите операцията за по-късно. Но има изключения, когато бременна жена спешно се нуждае от хирургическа намеса:

• Състояние, при което има риск за живота на жената: рак на гърдата, киста на яйчниците, камъни в жлъчката.
• Истмико-цервикална недостатъчност (конци се прилагат и съхраняват върху шийката на матката).
• Остро зъбно заболяване - пулпит, абсцес, спешна екстракция на зъб.

Опасни ли са анестетиците за бременна жена и дете?

Наркозата с употребата на лекарства може да повлияе неблагоприятно на развитието на бременността, опасна е по различно време. Всичко може да свърши:

• Тератогенност (лекарствата водят до нарушено развитие на плода, тежка деформация, сериозни патологии).
• Фетална асфиксия, смърт след това .
• Хипертония на матката което води до преждевременно раждане, спонтанен аборт.

Особено опасна е анестезията от втората до осмата седмица на бременността, по това време се полагат всички системни органи на бебето.

Също толкова опасен период е последният триместър на бременността, когато тялото на бъдещата майка има максимално натоварване, всичко може да завърши с преждевременно раждане.

внимание! Всички хирурзи подкрепят извършването на операцията през втория триместър от 14 до 28 седмици, през този период бебето е развило всички органи, а матката практически не реагира на различни външни влияния.

Статистика за анестезията

Почти всички лекари казват, че операцията с анестезия на всеки етап от бременността има минимални рискове:

• Смъртта на бременна жена по време на анестезия е много рядка.
• След еднократна анестезия детето рядко има вродени аномалии.
• Във втория и третия период на бременността рискът от смърт на плода е 6%, но до 8 седмици рискът е почти 11%.
• Преждевременно раждане поради упойка се среща само при 8%.

Хирурзите винаги се опитват да изберат нежни анестетици за бременна жена. Разбира се, много зависи от това колко трудна е операцията, но основното нещо за лекаря е да не навреди на бременността.

Обща анестезия при цезарово сечение

Преди няколко години само този вид анестезия се използваше при цезарово сечение. Към днешна дата общата анестезия е рядко явление, използва се:

• Ако гръбначният стълб е забранен и - жената има коагулопатия, остро кървене, тромбоцитопения.
• При спешни случаи - напречно предлежание на плода, изпадане на пъпната връв.
• Няма време за регионална анестезия.

След прехвърлянето има много негативни последици. Важно е да се има предвид, че при бременни жени проходимостта на дихателните пътища се променя напълно, така че всичко може да завърши с тежка дихателна недостатъчност, пневмония.

В допълнение, анестетиците, които се използват за обща анестезия, имат отрицателно въздействие върху майката и бебето. Всичко може да завърши с потискане на нервната система на новороденото. Жена след цезарово сечение спи дълго време, летаргична, летаргична, такива симптоми могат да се появят и при бебе.

Препарати за анестезия

Учените са доказали, че почти всички лекарства са абсолютно безопасни за майката и бебето. Експертите са сигурни, че не са важни самите упойки, а как се прави анестезията. Важно е внимателно да се следи налягането на бременна жена, не трябва да се допуска рязко спадане, както и хипоксия в плода.

За бременни жени лекарят използва минималната доза от лекарството, за да не навреди на бебето. Доказано е, че в малки дози Морфин, промедол и гликопиролатабсолютно безопасно. Използва се често Кетамин, но не може да се използва дълго време, в противен случай тонусът на матката ще се увеличи.

Прилага се локална анестезия с Лидокойн. Разбира се, той достига до бебето през плацентата, но е безопасен - бързо се отделя.

Много рядко те могат да се използват като упойка диазепам, азотен оксид- тези лекарства имат отрицателен ефект върху бебето, особено в първия период на бременността. Някои експерти забраняват използването на анестетици, които включват Адреналин(често зъболекарите обичат да използват Ултракаин), в противен случай съдовете могат да се стеснят, кръвният поток ще бъде нарушен.

Безопасен вид анестезия е локална и епидурална. Ако тези видове не могат да се използват (в случай на сериозно противопоказание), се извършва изкуствена вентилация на белите дробове.

След операцията е необходима токолитична терапия за намаляване на тонуса на матката, както и за предотвратяване на спонтанен аборт на преждевременно раждане.

Така че всички операции с анестезия са опасни за детето, особено в началото на бременността. За да избегнете проблем, е важно да се отървете от всички източници на инфекция, преди да планирате бъдещо дете. Например, не забравяйте да лекувате всички развалени зъби, за да не се налага да ги правите по време на бременност. През този период има огромно натоварване на тялото, така че могат да възникнат сериозни проблеми със зъбите. Ако по време на бременност е необходима спешна операция, която не търпи никакво отлагане, тъй като животът на бъдещата майка е застрашен, лекарят определено ще я извърши. Много често апендицитът се отстранява от бременни жени, в противен случай всичко може да завърши с отравяне на кръвта и смърт на плода. Преди да се решите на операция, имате нужда от лекар, който внимателно да анализира състоянието ви и да вземе окончателно решение!

Чарлз П. Гибс, M.D.
Професор и председател

Джой Л. Хокинс, доктор по медицина
Доцент
Център по здравни науки на Университета на Колорадо
Денвър, Колорадо 80262

Операциите по време на бременност не са рядкост. Всяка година 0,75-2 процента от бременните жени се оперират. В Съединените щати всяка година се правят приблизително 75 000 анестезии по тази причина 1,2. Най-честите причини за операция са травма, киста на яйчника, апендицит 3,4, тумори на гърдата и патология на шийката на матката. Посочваме също, че бременни пациентки са претърпели успешно краниотомия при контролирана хипотония, сърдечна операция с кардиопулмонален байпас и дори чернодробна трансплантация. При извършването на всички тези манипулации се грижим за безопасността както на майката, така и на плода. В тази връзка е необходимо да се помни следното: 1) някои физиологични процеси в тялото на бременната жена протичат по различен начин; 2) определени анестетици изглеждат тератогенни; 3) по време на анестезия в никакъв случай не трябва да се нарушава кръвоснабдяването на матката; 4) ползата от анестезия може да повлияе неблагоприятно на плода; и 5) преждевременното раждане е неприемливо, тъй като е основната причина за смъртта на бебето.

Физиологични промени по време на бременност

При планиране на анестезиологични грижи за бременна жена, изготвяне на план за провеждане на анестезия, анестезиологът трябва да вземе предвид физиологията на майката и плода. Още през първия триместър се наблюдава увеличение на сърдечния дебит и обема на циркулиращата кръв, а до 28 гестационна седмица тези цифри вече са с 30-40% по-високи от тези, които са били преди бременността. Ако една жена е бременна с близнаци, обемът на циркулиращата кръв може да се увеличи с 60 процента. До около 30 гестационна седмица сърдечният дебит се повишава с 30 процента. Този показател достига максималната си стойност веднага след раждането (увеличава се с 80% от нормата), което е свързано с автотрансфузия на кръв от матката, която е намаляла по размер и прекратяване на компресията на коремната аорта и долната вена кава; обикновено сърдечният дебит се връща към първоначалните си стойности до 12 седмици след раждането, въпреки че това може да не се случи. Нормалното кръвно налягане се поддържа чрез вазодилатация. Въпреки увеличаването на обема на циркулиращата кръв и сърдечния дебит, бременните пациенти в легнало положение са склонни към хипотония. Приблизително 10 процента от жените в края на бременността в легнало положение могат да развият симптоми на хиповолемичен шок, който възниква поради механично притискане на долната празна вена, което пречи на венозното връщане към сърцето. Притискането на абдоминалната аорта не предизвиква значими симптоми при майката, но причинява хипотония в маточните съдове и хипоксия на плода. Ето защо по време на транспортирането до болницата и по време на целия престой в операционната е необходимо матката да се измести наляво.

Най-значимата промяна в белодробната функция по време на бременност е намаляването на функционалния остатъчен капацитет (FRC). Започвайки от втория триместър, FRC намалява с 20 процента, в същото време консумацията на кислород се увеличава с 20 процента. В допълнение, до 30 процента от бременните жени, особено пушачките и жените с късно раждане, в легнало положение затварят дихателните пътища по време на нормално издишване. Тези фактори намаляват доставката на кислород до тялото в момент, когато е необходим в повишени количества, което предразполага към бързо спадане на p 02 в операционната зала по време на апнея или кратък епизод на обструкция на дихателните пътища. Всички бременни пациенти трябва да бъдат напълно преоксигенирани преди интубация. Минутният обем на вентилация при бременни жени се увеличава с 50% поради увеличаване на дихателния обем; следователно нормалната стойност на pco2 е намалена с 10 mm. rt. чл., което е придружено от намаляване на концентрацията на бикарбонат. Стойностите на артериалния pO2 са повишени, тъй като алвеоларната вентилация се увеличава със 70 процента. В целия дихателен тракт капилярите са препълнени с кръв, което увеличава вероятността от травматично увреждане на дихателните пътища по време на манипулации за поддържане на тяхната проходимост или по време на въвеждане на сонда в стомаха. Препоръчително е да използвате по-малки ендотрахеални тръби (6 или 7), да избягвате назотрахеална интубация и да не поставяте стомашни тръби през носа.

Бременните жени имат повишен риск от аспирация поради хормонални и механични причини. Нивото на гастрин започва да се повишава още в най-ранните етапи на бременността, което води до повишаване на киселинността на стомашното съдържимо, докато прогестеронът намалява двигателната активност на стомашно-чревния тракт. Увеличената матка измества пилорната част на стомаха, което нарушава процеса на изпразването му и води до дисфункция на пилорния сфинктер. Симптомът на "паряща болка в сърцето" показва наличието на рефлукс, който възниква поради намаляване на градиента на налягането от противоположните страни на пилорния сфинктер; в този случай той е средно около 7 mm H 2 O ( за сравнение, обикновено градиентът на налягането е 28 mm H 2 O). В предоперативния период всички бременни пациенти трябва да бъдат подложени на аспирационна профилактика с неспецифични антиациди, както и Н2 блокери и метоклопрамид (церукал).

Неврологичните промени, настъпили по време на бременност, стават фактор, поради който минималната алвеоларна концентрация (МАК) на инхалаторните анестетици намалява с 25-40 процента. Загуба на съзнание може да настъпи дори при вдишване на "седативни дози" от инхалаторни лекарства. В допълнение, необходимостта от локални анестетици с тяхното епидурално и субарахноидно приложение намалява с 30%, вероятно поради ефекта на прогестерона върху чувствителността на нервните влакна. В епидуралното пространство локалните анестетици се разпространяват по-широко, което става забележимо още през първия триместър на бременността и това явление се причинява повече от хормонални фактори, отколкото от механични фактори (механичните фактори включват, например, като разширяване на вените на епидуралното пространство поради компресия на долната куха вена).

Оксигенацията на плода зависи от количеството кислород в кръвта на майката и е правопропорционална на интензивността на маточния кръвоток. Хипервентилацията и алкалозата водят до изместване на кривата на дисоциация на майчиния оксихемоглобин вляво, което води до повишаване на афинитета на хемоглобина към кислорода в кръвта на майката, така че плодът започва да получава по-малко кислород. По време на непрекъсната вентилация с положително налягане има намаление на венозното връщане към сърцето, което може да причини 25% намаление на маточния кръвен поток. Всеки епизод на хипотония при майката, независимо от причината, може да причини фетална асфиксия.

Тератогенност и безопасност на анестетиците

Какво трябва да каже анестезиологът на бременна пациентка преди операцията за страничните ефекти на лекарствата за анестезия върху плода? Може ли един анестезиолог да промени мнението на пациента си? Сериозните вродени дефекти се срещат с честота от 3 процента в общата популация, но точната причина или механизъм на дадена деформация могат да бъдат идентифицирани в по-малко от 50 процента от случаите 5 . Въпреки че анестезиолозите често са питани за тератогенността на лекарствата, които използват, често няма консенсус и понякога е невъзможно да се постигне. Проблемът с тератогенността обаче се основава на няколко всеобхватни принципа, познаването на които помага да се избере план за прилагане на анестезия.

Потенциалната тератогенност на лекарството се влияе от фактори като: 1) времето на приложение на лекарството, 2) индивидуалната чувствителност на пациента към лекарството, 3) броя на приложенията на лекарството и 4) общата честота на вродени аномалии с лекарството. Когато се предписват тератогенни лекарства, трябва да се помни, че плодът е най-уязвим на 15-90 дни от бременността, когато протичат процеси на органогенеза (Фигура 1). Процесите на органогенезата са напълно завършени до 13-та гестационна седмица, след този период основният тератогенен ефект се изразява в забавяне на развитието на плода или в появата на функционални нарушения, по-рядко се срещат груби анатомични дефекти. Различните органи са уязвими по различно време.

Периодите на максимална чувствителност на органите към ефектите на тератогенните лекарства по време на периода на органогенезата са както следва: за мозъка това е 18-38 дни от бременността; за сърцето - 18-40 дни; за органите на зрението - 24-40 дни; за крайници - 24-36 дни; за половите органи - 37-50 дни.

Лекарствата могат да причинят специфични дефекти, ако се дават през критичните периоди на органогенезата, споменати по-горе, докато в други периоди на бременността те може да нямат никакъв патологичен ефект. Различните генотипове показват различна чувствителност към ефектите на тератогенните фактори. Децата на хроничните алкохолици се раждат с множество прояви на фетален алкохолен синдром. 6,7 В допълнение, има определен праг, под който малки количества от лекарството не са тератогенни, въпреки че по-високи концентрации могат да причинят вродени дефекти. Във всяка популация има определен брой вродени малформации, независимо от действието на определени лекарства. Например, ако 1 милион жени приемат ацетаминофен (парацетамол) по време на бременност, 30 000 от техните деца ще имат други аномалии, които не са свързани с ефектите на ацетаминофен.

Честотата на аномалиите в развитието също се влияе от медицински и социални фактори. Вродените аномалии при деца, родени от майки с диабет, се срещат в 4-12 процента от случаите. Скорошни проучвания са установили, че внимателният контрол на глюкозата преди имплантиране на оплодена яйцеклетка и по време на бременност може да намали честотата на вродените аномалии до 1,2 процента. 8 Злоупотребата с кокаин и хероин води до микроцефалия и други аномалии в развитието на мозъка на плода. 9-11 Какви тератогенни лекарства е приемал бащата също е от голямо значение. Потомството на мъже, които злоупотребяват с кокаин, има повишен риск от вродени аномалии. 12 Кокаинът прониква в семенната течност и може да проникне в яйцеклетката по време на оплождането, което е причина за нарушаване на нормалното развитие на плода. Преди всяко лекарство, включително анестетик, да бъде класифицирано като тератогенно, е необходимо внимателно да се оцени възможното влияние на всички горепосочени фактори.

Изследването на тератогенността и абортогенността на лекарствата, използвани в анестезиологията, се извършва в три направления: 1) експерименти върху малки животни ( например, плъхове Sprague-Dawley и пилешки ембриони), 2) епидемиологично наблюдение на персонала в операционната зала и зъболекарите, т.е. лица, които са постоянно изложени на субнаркотични дози инхалаторни анестетици, и 3) последващи проучвания при жени, които, по време на бременност са претърпели операция.

Експерименти с малки животни

Такива изследвания са трудни за прилагане на практика и още по-трудни за интерпретиране на техните резултати. Тератогенният ефект при различните видове животни се изразява по различни начини и данните, получени по време на експериментите, не винаги позволяват да се предскажат възможните ефекти на определени лекарства върху човешкото тяло. Например, под въздействието на талидомид при гризачи се появяват един или два дефекта, въпреки че е доказано, че същото лекарство е силно тератогенно при хора. Експериментите, при които гризачи или пилешки ембриони се поставят в среда с висока концентрация на инхалационни анестетици за дълги периоди от време, не имитират точно истинските условия, които съществуват в операционната зала. Изследователите може да не са в състояние да наблюдават кръвното налягане, температурата, вентилационните параметри, оксигенацията или нивата на кръвната захар - неща, които обикновено се наблюдават внимателно от анестезиолозите. Например, ако седацията или анестезията не позволяват на експерименталното животно да се храни нормално, то може да развие хипогликемия. Доста трудно е да се определи дали физическите дефекти при раждането са резултат от действието на самото наркотично вещество или възникват под влияние на физиологични промени, предизвикани от обща анестезия. Въпреки всичко експериментите с малки животни са полезни и трябва да продължат, в противен случай получаването на информация за тератогенността на лекарствата би изисквало изследвания върху голям брой бременни жени. Такива изследвания са доста трудни за провеждане, а понякога и изобщо невъзможни.

Експерименти върху малки животни вече са установили безопасността на някои лекарства. Безопасността на опиоидите е извън съмнение. Не е доказано, че морфин 13, фентанил 14, суфентанил 15 и алфентанил 15 имат странични ефекти дори когато се използват в много високи дози. Децата на жени, които злоупотребяват с наркотици, често показват изоставане във физическото развитие, въпреки че в тази рискова група вродените малформации при раждането се наблюдават със същата честота, както при децата, родени от здрави майки. 10 Проучвания са установили безопасността на други интравенозни лекарства като тиопентал, метохекситал, етомидат и кетамин. шестнадесет

През 1975 г. за първи път се съобщава, че приемането на диазепам по време на бременност увеличава честотата на цепнатите устни при деца. 17 По-нататъшни проучвания не можаха да потвърдят този факт, освен това се оказа, че освен диазепам, тези жени са приемали други тератогенни лекарства и злоупотребявали с алкохол. 18 Въпреки това анотацията за употребата на бензодиазепини, включително мидазолам, съдържа следното предупреждение: „Някои проучвания са установили, че употребата на бензодиазепини (диазепам и хлордиазепоксид) по време на бременност увеличава риска от вродени аномалии при кърмачета. Ето защо, преди да използвате лекарства от тази група по време на бременност, пациентът трябва да бъде информиран за потенциалните неблагоприятни ефекти на тези фармакологични средства върху плода. 19 Анестезиологът трябва ясно да определи дали употребата на бензодиазепини е оправдана в конкретна клинична ситуация.

Проучванията са установили, че вдишването на халотан, енфлуран или изофлуран по време на бременност в продължение на 6 часа на ден в продължение на три дни в дози от 0,75 MAC (което е 0,8 процента за халотан, 1,05 процента за изофлуран или 1,65 процента за енфлуран) няма тератогенен ефект . 20 Употребата на лидокаин преди зачеването и по време на бременност в дози до 500 mg / kg / ден няма тератогенен ефект и не засяга репродуктивните функции. 21.22

Азотен оксид

Все още има спорове сред анестезиолозите относно целесъобразността на употребата на азотен оксид в ранна бременност, а някои научни центрове препоръчват да не се използва. 23 Техните препоръки се основават на факта, че азотният оксид може да инхибира метионин синтетазата (MS) и това може потенциално да попречи на синтеза на ДНК при бързо растящи фетуси. Скорошни проучвания при плъхове Sprague-Dawley установиха, че 24-часово вдишване на 75% азотен оксид на 9-ия ден от бременността води до четирикратно увеличение на „резорбцията по време на бременност“ (което е еквивалентно на спонтанен аборт при хора), седем- многократно увеличаване на органните аномалии и забавяне на формирането на мускулно-скелетната система. 24 Този режим на дозиране на азотен оксид в неекспериментални условия е изключително рядък, освен това изследователите не са наблюдавали функционирането на сърдечно-съдовата и дихателната системи и са извършили вдишване на азотен оксид по време на критичния период на бременност. Освен всичко друго, по време на вдишването на 75% азотен оксид, плъховете не приемат никаква храна. Този експеримент обаче отново привлече вниманието към проблема с употребата на азотен оксид (N 2 O) по време на човешка бременност. Вдишването на N 2 O причинява зависимо от времето и дозата увреждане на функцията на костния мозък и мегалобластна анемия, подобна на тази, която се развива при дефицит на витамин B 12. Това е описано за първи път при пациенти с гърчове, които са вентилирани и седирани с N 2 O. 25-27 Азотният оксид инактивира витамин B 12, който е коензимът на метионин синтетазата (MS), което причинява намаляване на активността на метионин синтетазата и нарушава синтез на ДНК прекурсори. 28 Приложението на фолиева киселина помага за предотвратяване на дисфункция на костния мозък, 29 въз основа на което се предполага, че намаляването на активността на метионин синтетазата е една от причините за тератогенния ефект на азотния оксид.

По-нататъшни експерименти върху плъхове Sprague-Dawley показват, че активността на MS в плода обикновено е 50 процента от активността на този ензим в животното майка. 30 Вдишването на азотен оксид води до зависимо от времето и дозата инхибиране на активността на МС, дори когато нивата на азотен оксид са ниски като 7,5 процента. 31 Въпреки това, тератогенният ефект на азотния оксид се осъзнава едва когато концентрацията му надвишава 25 процента. 32 С други думи, инхибирането на активността на MC е отбелязано при концентрации на азотен оксид под 10 процента, докато тератогенният ефект на това лекарство се реализира при концентрации от 25 процента или повече. Други данни също не потвърждават предположението, че тератогенните ефекти на азотния оксид се развиват поради инхибирането на метионин синтетазата. Първоначалните експерименти са проведени при доста специфични условия: аномалии на плода са открити при вдишване на 75% азотен оксид за 24 часа, въпреки че такъв режим на дозиране никога не се прилага в операционната зала. От друга страна, повторните 8-часови инхалации на азотен оксид по време на други периоди на бременност не предизвикват никакви странични ефекти. 35 Такова противоречие накара някои изследователи да търсят други механизми, чрез които азотният оксид може да причини неблагоприятни ефекти върху плода.

Тъй като инхибирането на активността на МС уврежда метаболизма на фолиевата киселина, някои изследователи са дали на животните предварително третиране с препарати на фолиева киселина (и отново им е дадена 24-часова инхалация на 75% азотен оксид на 9-ия ден от бременността). 34 Преживяемостта (процент на спонтанни аборти) в двете групи животни е една и съща, а честотата на груби малформации на мускулно-скелетната система се е увеличила пет пъти, от 8,4 процента в контролната група до 41,3 процента в групата животни, в които е бил прилаган азотен оксид използвани без фолиева киселина. Въпреки това, честотата на аномалии в групата на фолиева киселина е 19,1%, което не се различава много от контролната група. В тази връзка някои научни центрове започнаха да предписват препарати от фолиева киселина преди операцията на тези жени, които са планирани да бъдат подложени на обща анестезия по време на бременност. Скорошни проучвания върху хора показват, че добавянето на фолиева киселина преди и след оплождането намалява честотата на неврологични дефекти в плода. 35 Поради тази причина здравната служба на Съединените щати препоръчва на всички жени в детеродна възраст да приемат ежедневна добавка фолиева киселина.

Данните, получени в резултат на експерименти с гризачи, са доста трудни за тълкуване по отношение на хората. Двете проучвания, които ще видите по-долу, хвърлят оттенък на съмнение относно уместността на данните за метионин синтетазата за хората. Първото проучване измерва активността на МС в тъканта на човешката плацента след цезарово сечение, извършено с азотен оксид. 36 В този случай беше установено, че активността на МС е неразличима от нивото на активност на същия ензим в плацентата след нормално вагинално раждане без използване на азотен оксид. Тъй като азотният оксид не засяга активността на MC в човешката плацента, малко вероятно е той да инхибира MC в тъканите на човешкия плод. Второто проучване измерва степента на инактивиране на MS при жени, подложени на лапаротомия, използвайки 70% азотен оксид. 37 Оказа се, че активността на ензима намалява наполовина в рамките на 46 минути, при плъхове това се случва само за 5 минути. Затова се смята, че азотният оксид при хората не оказва вредно въздействие, ако се вдишва за по-малко от 45 минути.

Разногласията относно употребата на азотен оксид стават много по-малко, когато проблемът с биохимичните нарушения (намаляване на активността на МС) и неблагоприятните ефекти върху репродуктивните процеси (спонтанни аборти и вродени аномалии) започват да се разглеждат от специалистите поотделно. Биохимичната теория се основава на предположението, че неблагоприятният ефект на азотния оксид върху репродуктивните процеси е резултат от намаляване на активността на МС, в резултат на което се нарушава метаболизмът на фолиевата киселина и се нарушават процесите на синтез на ДНК. Това обаче не отчита факта, че нарушаването на биохимичните процеси (намаляване на активността на МС) възниква дори при вдишване на изключително ниски дози азотен оксид (0,75 процента) за кратък период от време (5 минути ), а тератогенните ефекти се реализират при 24-часово вдишване на азотен оксид във високи концентрации.

Има и друга теория, която разглежда ефекта на азотния оксид върху тонуса на симпатиковата нервна система. Както знаете, азотният оксид повишава тонуса на симпатиковата нервна система и предизвиква вазоконстрикция. Добавянето на халогенирани общи анестетици към сместа за инхалация към азотен оксид позволява напълно да се избегнат вродени аномалии в развитието и случаи на "резорбция на бременността", въпреки че активността на МС и в двете групи намалява с еднакво количество. 38,39 Симпатиколитичното действие на халотан и изофлуран изглежда намалява индуцираната от азотен оксид хиперактивност на симпатиковата нервна система, като по този начин поддържа адекватен кръвен поток през матката. В това проучване защитният ефект на фолиевата киселина не е потвърден, което дава право на нейните разработчици да заявят, че не е необходимо да се предписват препарати от фолиева киселина на бременни жени, които се планират да бъдат лекувани с азотен оксид за обща анестезия. Изследователите твърдят, че тератогенността се дължи на факта, че азотният оксид повишава тонуса на симпатиковата нервна система и намалява притока на кръв в матката. Намаляването на активността на метионин синтетазата едва ли е единственият и още повече основният фактор, обясняващ тератогенния ефект на азотния оксид.

Целта на някои ретроспективни проучвания при хора беше да се оценят ефектите на азотния оксид в ранна бременност и се заключи, че това лекарство не предизвиква никакви странични ефекти, свързани с употребата му. 40-41 Crawford и Lewis заявяват, че „... ние вярваме, че идеята, че жените през първия и втория триместър на бременността не трябва да вдишват азотен оксид без предварително приложение на фолиева киселина, е неоправдана и причинява ненужен стрес и безпокойство сред жените в детеродна възраст и техните медицински представители”. 40 Дори в случаите, когато извличане на яйцеклетки за последващо изкуствено осеменяване инвитросе извършва под анестезия с азотен оксид, честотата на хромозомните аномалии и индексът на успешно оплождане остават непроменени. 42

Данните за употребата на азотен оксид могат да бъдат обобщени, както следва. Първо, азотният оксид при животни може да бъде тератогенен, което най-вероятно се дължи на намаляване на маточния кръвоток, а не на инхибиране на активността на метионин синтетазата. Използването на халогенирани общи анестетици предотвратява намаляването на маточния кръвоток. Второ, някои проучвания не подкрепят защитния ефект на фолиевата киселина, въпреки че ежедневната поддръжка на фолиева киселина намалява общата честота на неврологични дефекти при раждането. И трето, докато азотният оксид може да бъде тератогенен при животни при определени режими на дозиране, не е доказано, че азотният оксид е тератогенен при хора.

Ефектът на анестетиците върху персонала в операционната зала

Алтернативен начин за изследване на ефектите на анестетиците по време на бременност е да се проучат ефектите на инхалационните анестетици върху операционната зала или зъболекарския персонал. Атмосферният въздух в стоматологичния кабинет и операционната е замърсен с изпарения на газообразни анестетици; в литературата има доказателства, че жените, работещи в такива условия, са по-склонни да имат спонтанни аборти, а децата им са по-склонни да имат вродени аномалии. 43,44 Скорошно проучване разглежда ефектите от високи нива на азотен оксид върху жени, работещи в стоматологията; Оказа се, че тази категория лица има значително намаление на репродуктивната функция, което се оценява въз основа на преброяване на броя на менструалните цикли, необходими за бременност. 45

Ретроспективните проучвания обаче могат да бъдат обект на методологични грешки. Например, един от тях посочи, че честотата на спонтанните аборти сред членовете на населението, които не се сблъскват с инхалационни анестетици в ежедневието си, е 31 процента. 46 Обратно, много проучвания за вредните ефекти на инхалаторните анестетици върху медицинския персонал показват значително по-нисък процент на спонтанен аборт (3,5–10,5 процента) в контролните групи. Това може отчасти да се дължи на факта, че жените, чиято работа е свързана с контакт с инхалационни анестетици, са наясно с вредното въздействие на последните върху репродуктивната функция на тялото и имат по-добра представа до какви последствия може да доведе това. Друго слабо място на ретроспективните проучвания е липсата на строги критерии, които определят естеството или продължителността на излагане на анестетици, както и тяхната концентрация (тези критерии варират значително в зависимост от няколко фактора, напримерот кръга задачи от компетентността на този специалист ( напримерединият лекар е специализиран в маскова анестезия, другият извършва регионални блокади), използваното оборудване за анестезия, ефективността на системите за почистване). Всичко това усложнява процеса на създаване на представителна контролна група от изследваните индивиди. Изследователите може да не вземат предвид други фактори като стрес, излагане на радиация, възраст на майката, тютюнопушене, акушерска история и съпътстващи заболявания като диабет.

При прегледа на работата, публикувана преди 1985 г., открихме голям брой неточности в дизайна на изследването. 47 Сред тях са липсата на ясни критерии за продължителността и характера на действието на анестетиците, подценяване на влиянието на потенциални съпътстващи фактори и много други. Някои автори на споменатите трудове са стигнали до извода, че няма достатъчно основания да се смята, че излагането на инхалаторни анестетици в операционната зала води до увеличаване на случаите на спонтанни аборти или вродени аномалии.

В по-нова работа беше направен опит да се премахнат предишни недостатъци и в резултат на това беше установено, че при жени, чиято професионална дейност е свързана с работа в операционната зала, вероятността от спонтанен аборт и появата на вродени аномалии при детето не се увеличава, рискът от раждане на деца с поднормено тегло не се увеличава и няма увеличение на перинаталната смъртност. В едно такова проучване в проучването са включени медицински сестри от операционна зала, които са имали спонтанни аборти или аномалии на плода; в резултат на това се оказа, че при тази категория лица естеството на действието и дозите на инхалаторните анестетици не се различават от тези, които засягат медицинските сестри, които постоянно работят в операционната зала и раждат нормални новородени. 48 Друго проучване сравнява нивото на стрес, преживяно от медицинските сестри в операционна зала и от медицинските сестри в общо отделение в отделение по обща медицина; Оказа се, че честотата на спонтанните аборти, аномалиите на плода и нивото на перинатална смъртност в сравняваните групи са еднакви. 49 В днешно време операционните зали са навсякъде със системи за филтриране и пречистване на въздуха, така че няма много причини да се смята, че постоянното излагане на инхалационни анестетици в операционната е опасност за здравето по време на бременност.

Последици от операция по време на бременност

Хирургията по време на бременност увеличава риска от спонтанен аборт. 50,51 Има няколко причини за това; операцията може да доведе до вътрематочна смърт на плода, да провокира преждевременно раждане или да допринесе за появата на определени аномалии. Нито едно проучване не е установило пряка връзка между операцията и появата на вродени аномалии, но има сериозни доказателства, че феталните аномалии (често несъвместими с живота) често са основната причина за преждевременно раждане. Какво е причинило смъртта на плода - неблагоприятен предоперативен фон, хирургична агресия или анестезия? Някои проучвания са изследвали данните от проследяването на жени, които са претърпели операция по време на бременност; тези работи бяха насочени към установяване на причините за смъртта на плода.

Една такава работа е извършена в Канада, където от архивите са взети медицински застрахователни договори за периода 1971-1978 г., сключени от различни застрахователни компании с повече от 2500 жени, претърпели операция по време на бременност; получените данни бяха сравнени с резултатите от проучване на същия брой пациенти, чиято бременност протича гладко, без операция. 52 В резултат на това беше установено, че рискът от вродени аномалии не се увеличава, а рискът от спонтанен аборт се увеличава при тези жени, които са претърпели операция под обща анестезия през първия или втория триместър на бременността (рисковият резултат е 2 за гинекологични интервенции и 1.54 за операции на други органи). Рискът от спонтанен аборт не е повишен в групата жени, които не са получавали никакви общи или локални анестетици по време на бременност и които не са получавали спинална блокада. Авторите на работата заключават, че хирургическата интервенция има значително влияние върху хода на бременността, особено когато се извършва върху репродуктивните органи, а общата анестезия сама по себе си е рисков фактор. 53

Още по-обхватна работа е извършена в Швеция, където са прегледани 5400 бременни жени, оперирани в периода 1973-1981 г. 2 Отново проучванията показват, че операцията по време на бременност не е свързана с увеличаване на вродените аномалии; въпреки това има увеличение на перинаталната смъртност и увеличение на бебетата с ниско тегло при раждане (под 1500 грама), дори ако операцията е извършена много преди раждането. Нито един метод на анестезия не е идентифициран като представляващ особен риск за плода. Напротив, рискът от всякакви нежелани последствия по време на обща анестезия се оказа равен По-долуотколкото се предполагаше, което даде основание на авторите да говорят за „защитен ефект” на общата анестезия. Изследователите заключават, че заболяването, което е причинило операцията, е основният фактор, влияещ върху хода на бременността. Тъй като в 98 процента от случаите общата анестезия е извършена с азотен оксид, авторите заключават, че последният няма нито токсичен, нито тератогенен ефект. При по-малка подгрупа пациентки, претърпели апендектомия по време на бременност, са получени сходни резултати - рискът от вродени аномалии не се увеличава, а честотата на спонтанните аборти нараства през първата седмица след операцията. 54

За съжаление нито едно от тези изследвания не е успяло да определи точната причина за спонтанните аборти. Преждевременното раждане в постоперативния период (което е посочено в горните проучвания като основна причина, водеща до смърт на плода) най-вероятно се дължи на наличието на неблагоприятен преморбиден фон преди операцията и не е свързано с употребата на анестезия, конкретен метод за облекчаване на болката или някаква конкретна техника на доставка операции. Интраабдоминалната патология, патологията на тазовите органи и матката представляват най-висок риск по време на бременност.

Обобщавайки всичко казано, отбелязваме, че нито едно лекарство, използвано в анестезиологията, с изключение на кокаина, все още не е определено като имащо тератогенен ефект при хората. Таблица 1 изброява лекарства, класифицирани като тератогенни от Американската асоциация на акушерите и гинеколозите. 5 Моля, имайте предвид, че този списък не съдържа други упойки освен кокаин, което ще представлява интерес за анестезиолозите, които се специализират в облекчаване на болката при жени по време на бременност. Все пак трябва да се помни, че хипоксията 55, хиперкапнията и хипотонията (нарушаване на маточния кръвоток) допринасят за появата на малформации и могат да доведат до смърт на плода във всяка гестационна възраст.

Анестезия при пациенти с хирургична патология по време на бременност

Предоперативен преглед

Таблици 2 и 3 представят основните принципи на водене на пациентки в ранна и късна бременност. Изборът на най-адекватния метод на анестезия се извършва, като се вземе предвид дали е потвърдена бременност при конкретен пациент с хирургична патология. Анестезиологът, когато посещава пациентката си в детеродна възраст в предоперативния период, във всички случаи трябва да се осведоми дали тя е бременна. Ако има съмнение за това, трябва да се направи тест за бременност. Непубликувани данни показват, че само около 10 процента от анестезиолозите и хирурзите се интересуват от датата на последната менструация (LMP). 56 Анестезиологът е длъжен да посочи ПДМ в медицинската история.

Елективната операция трябва, ако е възможно, да се отложи за втория или третия триместър на бременността, за да се предпази плода от излагане на анестетици по време на органогенезата (до 13 гестационна седмица). Едно проучване изследва риска от холецистектомия по време на бременност, 57 с девет пациенти, подложени на операция за холецистит на различни етапи от бременността. Три от тях са оперирани през първия триместър; две жени са имали спонтанен аборт скоро след операцията, а един спонтанен аборт е настъпил 3 седмици след операцията. Три пациентки са оперирани в трети триместър на бременността; при две от тях раждането е било преждевременно и настъпило скоро след операцията, а при една пациентка раждането е било по спешност. Последните три пациентки са оперирани през втория триместър на бременността и всички са родили здрави бебета на термин. Тези данни могат да показват, че когато операцията се извършва през втория триместър на бременността, рискът от преждевременно раждане е по-нисък, отколкото когато операцията се извършва в по-късните етапи на бременността, тъй като в по-късните периоди на бременността матката става по-податлива на действието на различни дразнители.

По време на предоперативния преглед анестезиологът и хирургът обсъждат дали операцията може да допринесе за спонтанен аборт и какъв риск носи тя за плода; в допълнение, пациентът трябва да бъде уверен, че използваните анестетици или техники за овладяване на болката няма да причинят много вреда на плода. Използвайте ефективни режими на премедикация, за да намалите тревожността достатъчно, за да позволите на майката да се чувства по-комфортно и да предотвратите освобождаването на ендогенни катехоламини, които могат да намалят маточния кръвен поток. Опиоидите и барбитуратите могат да се използват безопасно дори в ранна бременност. Ако клиницистът възнамерява да използва бензодиазепини, той трябва първо да прочете съдържанието на приложената листовка. След като реши да използва средства, които намаляват слюноотделянето, трябва да се помни, че гликопиролатът няма компрометиращ ефект върху хемодинамиката на тялото на майката; освен това нито атропинът, нито гликопиролатът нямат неблагоприятен ефект върху плода. 58 В предоперативния период е необходимо да се предотвратят аспирационни усложнения. използвайки за тази цел комбинация от неспецифичен антиацид, блокер на Н2-рецепторите и метоклопрамид (церукал). Назначаването на парацетамол помага да се намали скоростта на изпразване на стомаха през първия триместър на бременността. 59

За профилактични цели акушер-гинекологът може да предпише токолитични (намаляващи родовата активност) лекарства. За това най-често се използват супозитории с индометацин; анестезиологът по правило не се занимава с такива чисто акушерски дейности. Въпреки това, преди прилагането на β-агонисти или магнезиев сулфат, трябва да се оцени техният ефект върху хемодинамиката и взаимодействията с анестетици. Пациентката трябва да бъде информирана за симптомите на преждевременно раждане, като болка в гърба, тъй като в следоперативния период това позволява да се установи началото на преждевременно раждане на по-ранна дата. И накрая, ако гестационната възраст е по-голяма от 20 седмици, настоятелно помолете пациентката си да лежи на лявата си страна по време на транспортирането до операционната зала, за да избегнете компресия на долната куха вена и коремната артерия.

Провеждане на анестезия

По време на операцията е задължително проследяване на кръвното налягане на майката, оксигенацията (чрез FI O2 и пулсоксиметрия), вентилацията (за предпочитане чрез CO 2 в края на издишването) и температурата. Опитайте се да избегнете хипогликемия. След 16 гестационна седмица по възможност се използва външен доплер сензор за измерване на сърдечната дейност на плода и токов динамометър за измерване на контрактилитета на матката, ако мястото на закрепването им не пречи на операцията. 61 В случаите, когато се извършват операции на органите на коремната кухина и малкия таз, доплеровият сензор след предварителна стерилизация и опаковане се фиксира по специален начин, което дава възможност да се проследяват сърдечните тонове на плода.

Анестезиологът трябва да обясни на хирурзите и акушер-гинеколозите защо се извършва толкова внимателно наблюдение на плода по време на операцията. Гледайки го неима за цел да определи кога и как ще започне раждането, какъвто е случаят в акушерската практика при работа с раждащ пациент. Мониторингът на жизнените функции на плода ви позволява отново да се уверите, че средата, която съществува вътре в матката, е оптимална за плода. Например, забавянето на сърдечната честота на плода по време на операция може да показва непреднамерена хипоксия в тялото на майката, която може да бъде елиминирана чрез увеличаване на FI O2 или промяна на позицията на ендотрахеалната тръба. 62 Най-вероятно именно хипоксията е най-стресиращият фактор за плода по време на операция и най-честата причина за аномалии в развитието. Бавният сърдечен ритъм на плода може също да показва неадекватност на маточния кръвен поток, който може да се увеличи чрез увеличаване на страничното изместване на матката наляво или чрез повишаване на средното кръвно налягане на майката с инфузия или пресорни (като ефедрин) лекарства. В случаите. когато операцията се извършва при контролирана хипотония или е придружена от кардиопулмонален байпас, плодът е най-надеждният монитор за оценка на адекватността на кръвотока в тялото на майката. 63 Опиоидите, барбитуратите и други анестетици могат да преминат през фетоплацентарната бариера и да повлияят на сърдечната честота на плода по време на операция. Това може да продължи в следоперативния период, докато тези лекарства се екскретират напълно от плода (тялото на майката обикновено се освобождава от тях по-рано). 64 В тази връзка оценката на състоянието на плода в постоперативния период понякога е трудна задача.

Няма причина да вярваме, че някое конкретно лекарство или конкретна анестетична техника е по-добра от другите, докато тъканната перфузия на майката (кръвно налягане и сърдечен дебит) и оксигенацията се поддържат в нормални граници. С други думи, трябва да се опитаме по всякакъв начин да избегнем хипоксия и хипотония. Когато прилагате анестезия, опитайте се да мислите преди всичко за нейната безопасност, а не за това какви лекарства или техники ще бъдат най-приемливи. Пониженото кръвно налягане на майката, механичната вентилация, 65 болка или тревожност, повишена маточна активност и употребата на вазоконстриктори, 66 всички те водят до намален плацентен кръвен поток.

В идеалния случай общата анестезия започва в рамките на 5 минути след началото на преоксигенацията, за да се предотврати бързото намаляване на насищането с кислород. Методът на индукция с бърза последователност, комбиниран с крикоидно налягане, намалява риска от аспирация. Ако кетаминът се използва като основен анестетик за индукция, тогава в ранна бременност той се прилага в дози под 2 mg / kg, за да се предотврати повишаване на тонуса на матката. 67,68 Кетаминът не повишава тонуса на матката в края на бременността. Инхалационните анестетици обикновено се използват за намаляване на тонуса на матката и намаляване на нейната контрактилност. Това е особено желателно при извършване на различни манипулации върху органите на коремната кухина и малкия таз, но все още не е доказано, че използването на инхалационни анестетици може да намали честотата на преждевременно раждане. При използване на халогенирани анестетици в дози от 2 MAC и повече се наблюдава намаляване на кръвното налягане и сърдечния дебит в тялото на майката, което води до ацидоза в плода. 69,70 Тъй като азотният оксид може да намали маточния кръвоток 38,39 и да намали активността на метионин синтетазата, някои изследователски центрове препоръчват избягване на употребата му през първия триместър на бременността или предписване на фолиева киселина профилактично в предоперативния период. 33 Както беше посочено по-рано, няма убедителни доказателства, които да обосноват подобни препоръки, а някои проучвания върху животни показват, че всички нежелани ефекти на азотния оксид могат да бъдат неутрализирани чрез добавяне на инхалационен анестетик. Когато решавате да елиминирате остатъчната невромускулна блокада, свързана с употребата на недеполяризиращи мускулни релаксанти, трябва да се помни, че лекарства като пиридостигмин, неостигмин и едрофоний имат кватернерна структура в състава си и следователно не преминават през плацентата и не причиняват фетална брадикардия. Теоретично обаче те могат индиректно да повишат тонуса на матката, тъй като допринасят за увеличаване на освобождаването на ацетилхолин. Тези лекарства трябва да се прилагат бавно в комбинация с антихолинергичен агент като гликопиролат. Обобщавайки всичко по-горе, отбелязваме още веднъж, че характеристиките на общата анестезия при бременни жени с хирургична патология са използването на метода на бърза последователна индукция, използването на високи концентрации на кислород и приемливи комбинации от наркотичен аналгетик, инхалационен анестетик и мускулен релаксант .

Използването на различни методи за регионална анестезия, особено спинална блокада, е свързано с минимално излагане на лекарството на плода, което е много важно през първия триместър на бременността. Ако в същото време не се прилагат допълнително успокоителни или наркотични лекарства, тогава няма нужда да се говори за техния ефект върху ембриона и следователно състоянието на плода в следоперативния период се оценява доста точно от ритъма на сърдечните му удари . Адекватното натоварване преди инфузията и постоянното странично изместване на матката вляво избягват хипотонията. Трябва да се помни, че необходимостта от локални анестетици по време на бременност намалява още през първия триместър. 71 Ако е необходимо пресорно лекарство, ефедринът е за предпочитане, тъй като не засяга маточния кръвен поток, въпреки че има индикации, че фенилефринът е бил използван успешно като пресорен медикамент по време на цезарово сечение и не е имал ефект върху плода. 72,73

Следоперативно проследяване

В отделението за събуждане продължава проследяването на сърдечната дейност на плода и спонтанната маточна активност. Понякога може да е подходящо да поверите тази задача на специално обучена медицинска сестра-акушерка. Неелиминираните анестетици или постоперативни болкоуспокояващи могат да притъпят болката, свързана с контракциите на матката, и наблюдението на контракциите на матката трябва да продължи най-малко 24 часа след края на операцията, за да се открие началото на преждевременно раждане и да се започне необходимата превантивна терапия като възможно най-рано. Епидуралното или интратекалното приложение на наркотични аналгетици е отлична техника за справяне с болката в следоперативния период, която не изисква допълнително системно приложение на седативи в тялото на майката и следователно сърдечната честота на плода остава непроменена. Педиатричната служба трябва да бъде запозната с хирургическата интервенция и възможността от преждевременно раждане.

Оклатушкане

Обобщавайки всичко казано, отбелязваме, че бременните пациенти с хирургична патология трябва да се третират с внимание и уважение, а не със страх. Вероятността от тератогенни усложнения при употребата на различни болкоуспокояващи е изключително малка или изобщо липсва. Концепцията за адекватна анестезия по време на хирургични интервенции по време на бременност предполага високия професионализъм на анестезиолога и рационален, безопасен подход към всяка анестезия, което е по-важно от избора на конкретно лекарство или метод на анестезия.

Маса 1. Лекарства, класифицирани като тератогенни