Гестационен захарен диабет (GDM): опасност от "сладка" бременност. Последици за детето, диета, признаци

Диабетът по време на бременност може да се развие, ако инсулинът (хормон от панкреаса) не се произвежда в достатъчни количества.

В същото време тялото на жената трябва да работи за двама, за да осигури както себе си, така и детето с инсулин. Ако функцията на панкреаса е недостатъчна, тогава нивото на кръвната захар не се регулира и може да се повиши над нормалното. В този случай те говорят за гестационен диабет при бременни жени.

Ако лекарите могат да направят диагноза навреме, тогава повишената захар няма да има отрицателен ефект върху плода и върху тялото на самата жена. Ето защо, при първото подозрение за развитие на заболяване от всякакъв вид, е необходимо стриктно да следвате всички препоръки на лекаря. По правило след раждането на дете такъв диабет изчезва. Въпреки че в същото време половината от бъдещите майки са изложени на риск да изпитат този проблем отново при следващи бременности.

Диабет при бременност: Времето е непроменено

Гестационен диабет и бременност, този проблем може да започне между 16 и 20 седмици. Това не може да се случи преди това, тъй като плацентата все още не е напълно оформена. През втората половина на бременността плацентата започва да произвежда лактоген и естриол.

Основната цел на тези хормони е да насърчат правилното развитие на плода, което няма да повлияе на раждането, но имат и антиинсулиново действие. През същия период в женското тяло се повишава нивото на хормоните, които допринасят за развитието на диабет тип 2 (кортизол, естроген, прогестерон).

Всичко това се влошава от факта, че често бременните жени не стават толкова активни, колкото преди, движат се по-малко, започват да злоупотребяват с висококалорични храни, бързо увеличават теглото си, което донякъде ще попречи на нормалното раждане.

Всички тези фактори причиняват повишена инсулинова резистентност. Това означава, че инсулинът престава да оказва влияние, лошо контролира съдържанието на глюкоза в кръвта. При здрави хора този неблагоприятен момент се компенсира с адекватни запаси от собствен инсулин. Но, за съжаление, прогресията на заболяването не може да бъде спряна при всички жени.

Следните предупредителни признаци говорят за диабет тип 2 при бременни жени:

1. - повишено желание за уриниране и увеличаване на количеството дневна урина;
2. - постоянно чувство на жажда;
3. - загуба на тегло поради загуба на апетит;
4. - повишена умора.

Обикновено на тези симптоми не се обръща необходимото внимание и това състояние се обяснява със самата бременност. Следователно лекарите, като правило, не знаят за започналите промени. Но е важно да запомните, че високото съдържание на захар е изпълнено със сериозни последици, включително:

• -развитие на прееклампсия (повишава се кръвното налягане, появяват се отоци, открива се белтък в урината);
• - полихидрамнион;
• - съдови нарушения (ретинопатия, нефропатия, невропатия);
• - нарушение на кръвообращението във веригата майка - плацента - плод, което води до развитие на фетоплацентарна недостатъчност и - фетална хипоксия;
• -смърт на плода в утробата;
• - обостряне на инфекциозни заболявания на гениталния тракт.

Каква е опасността от диабет тип 1 и тип 2 за плода

Захарният диабет и бременността са опасни, тъй като заболяването увеличава вероятността от малформации на плода. Това е следствие от факта, че детето яде глюкоза от майката, но не получава достатъчно инсулин, а собственият му панкреас все още не е развит.

Постоянното състояние на хипергликемия води до липса на енергия, в резултат на което органите и системите на нероденото бебе се развиват неправилно. През втория триместър плодът започва да развива собствен панкреас, който трябва да използва глюкозата не само в тялото на детето, но и да нормализира нивото на захарта в бъдещата майка.

В резултат на това инсулинът се произвежда в много големи количества, което води до хиперинсулинемия. Този процес може да причини хипогликемия при новороденото (тъй като панкреасът на майката е свикнал да работи за двама), дихателна недостатъчност и асфиксия. Както високото, така и ниското съдържание на захар е опасно за плода.

Честите повторения на хипогликемия могат да нарушат нервно-психическото развитие на детето. Ако диабет тип 1 при бременни жени през втория триместър не се компенсира, това може да доведе до изчерпване на клетките на плода, хипоинсулинемия и в резултат на това вътрематочният растеж на бебето ще се забави.

Ако в тялото на нероденото дете има твърде много глюкоза, тя постепенно ще се превърне в мазнини. Такива деца по време на раждането могат да тежат 5-6 кг и при движение през родовия канал могат да се повредят раменните им кости, както и други наранявания. В същото време, въпреки голямото тегло и височина, такива деца се оценяват от лекарите като незрели според някои показатели.

Откриване на гестационен диабет при бременни жени

Бременните жени имат тенденция да повишават концентрацията на захар в кръвта след хранене. Това се дължи на ускореното усвояване на въглехидратите и удължаването на времето за смилане. В основата на тези процеси е намалената активност на храносмилателната система.

При първото посещение в предродилната консултация лекарят установява дали бременната има риск от развитие на гестационен диабет. Всяка жена с рискови фактори се изследва за глюкозен толеранс. Ако резултатът е отрицателен, тогава бременността се води както обикновено и пациентката трябва да се подложи на втори тест на 24-28 седмица.

Положителният резултат задължава лекаря да води бременна жена, като вземе предвид патологията под формата на захарен диабет от всякакъв тип. Ако при първото посещение не са идентифицирани рискови фактори, тогава се назначава скринингов тест за глюкозен толеранс за периода от 24 до 28 седмици. Това изследване носи много информация, въпреки че е много просто. Предната вечер жената може да яде храна със съдържание на въглехидрати от 30-50 г. Тестът се провежда сутрин, когато нощното гладуване достигне 8-14 часа.

През този период е разрешена само вода. Сутрин на празен стомах се взема венозна кръв за анализ и веднага се определя нивото на захарта. Ако резултатът е показателен за диагноза гестационен диабет, изследването се спира. Ако гликемията е нормална или нарушена на празен стомах, тогава на жената се дава състав, съдържащ 75 g глюкоза и 250 ml вода за пет минути за пиене. Моментът на прием на течности е началото на изследването. След 2 часа отново се взема тест за венозна кръв, през този период нивото на глюкозата не трябва да надвишава 7,8 mmol / литър.

Ако вземането на кръвна проба определи гликемия повече от 11,1 mmol / литър в капилярни съдове (от пръст) или във венозна кръв през целия ден, това е основата за поставяне на диагноза гестационен диабет и не изисква допълнително потвърждение. Същото може да се каже и за гликемия на гладно над 7 mmol/l във венозна кръв и над 6 mmol/l в кръв от пръст.

Терапевтични мерки при диабет по време на бременност

Много често компенсацията на гестационния диабет се постига чрез диета. Но в същото време енергийната стойност на продуктите не може да бъде рязко намалена. Ще бъде правилно да ядете често и на малки порции, пет до шест пъти на ден, като правите закуски между закуска, обяд и вечеря.

Диетата не трябва да съдържа лесноусвоими въглехидрати (сладкиши, богати сладкиши), защото те водят до рязко покачване на кръвната захар. Също така трябва да намалите консумацията на мазни храни (масло, сметана, тлъсто месо), тъй като при липса на инсулин мазнините се превръщат в кетонови тела, което води до интоксикация на тялото. Не забравяйте да включите в диетата пресни плодове (с изключение на банани, грозде и пъпеши), зеленчуци и зеленчуци.

Много е добре, ако една жена има глюкомер у дома и тя може сама да измерва нивото на глюкозата. В този случай дозата инсулин може да се коригира независимо в зависимост от концентрацията на захар за даден период от време. Ако диетата не намали кръвната захар, тогава лекарите предписват инсулинова терапия.

Таблетките за намаляване на захарта в такива случаи не се използват, тъй като имат отрицателен ефект върху плода. За да изберете правилната доза инсулин, жената трябва да бъде хоспитализирана в ендокринологичния отдел. И всичко това може да се избегне, ако се извърши навреме.

Раждане по време на бременност диабет тип 1

Ако една жена е диагностицирана с гестационен захарен диабет, тогава естественото раждане за период от не повече от 38 седмици ще бъде за предпочитане. Основното е постоянно да се следи състоянието на тялото на бременна жена.

Детето в този случай също понася добре физиологичното раждане. Ако една жена е била лекувана с инсулин по време на бременност, тогава ендокринологът ще реши след раждането дали да продължи да използва тези лекарства или не. Гликемичният контрол трябва да продължи в следродилния период.

Цезаровото сечение, което замества раждането, се извършва само ако има акушерски показания, като хипоксия и тежко забавяне на растежа на плода, както и големият размер на детето, тесният таз на майката или някакви усложнения.

Бебето се роди

Най-красивото нещо, което една майка може да направи за бебето си след края на раждането, е да го кърми. Женското мляко съдържа всички необходими хранителни вещества, които подпомагат растежа и развитието на детето, формират неговия имунитет. Освен за кърмене, мама може да използва за допълнителна комуникация с бебето. Ето защо трябва да се опитате да поддържате лактацията и да кърмите бебето възможно най-дълго.

Дозировката на инсулина, както и диетата за периода на кърмене трябва да бъдат препоръчани от ендокринолог. На практика се наблюдава, че кърменето може да доведе до рязък спад на нивата на захарта (хипогликемия). За да не се случи това, преди хранене майката трябва да изпие чаша мляко.

Ако една жена е имала гестационен диабет, тогава не по-късно от 6 седмици след раждането е необходимо да се направи анализ и да се определи нивото на кръвната захар на гладно, както и тест за глюкозен толеранс (резистентност). Това ви позволява да оцените хода на въглехидратния метаболизъм и, ако е необходимо, да направите корекции в диетата.

Тъй като съществува риск от по-нататъшно развитие на диабет тип 2, жената след раждането трябва да се подложи на прегледи в продължение на няколко години. Веднъж на всеки 2-3 години трябва да проведете тест за поносимост и да вземете анализ за захар на гладно. Ако се установи нарушение на толерантността, тогава прегледът трябва да се извършва ежегодно. Следващата бременност може да се планира след около година и половина и не забравяйте да се подготвите внимателно за зачеването.

Проактивни действия при гестационен диабет

Необходимо е да се откаже употребата на рафинирана захар, да се изключат солени и мазни храни. Не забравяйте да включите фибри под формата на трици, микроцелулоза, пектин. Трябва да се движите много, ходете поне 2 часа на ден на чист въздух. Ако някой от близките роднини е болен от диабет или ако възрастта на жената е близо до 40 години, тогава два пъти годишно трябва да измервате нивото на глюкозата 2 часа след хранене.

Взет от пръст (капиляр) е от 4 до 5,2 mmol/l на гладно и не по-висок от 6,7 mmol/l два часа след хранене.

Рискови фактори за диабет по време на бременност:

• - бременна жена над 40 години;
• - Диабетът е наличен при близки роднини. Ако един от родителите страда от заболяването, тогава рискът се удвоява, ако и двамата са болни - три пъти;
• - жената принадлежи към небяла раса;
• - ИТМ (индекс на телесна маса) преди бременността е бил над 25;
• - телесното тегло се увеличава на фона на вече наднорменото тегло;
• -пушене;
• - теглото на предишно родено дете надвишава 4,5 kg;
• - предишни бременности са завършили със смърт на плода по неизвестни причини.

Диета за диабет тип 2 по време на бременност

Зеленчукови, млечни и рибни супи са подходящи като първи ястия. Шчи и борш могат да се консумират само вегетариански или в слаб бульон.

Ако кръвната захар се повиши по време на бременност, се казва, че се е развил гестационен диабет. За разлика от постоянния диабет, който е бил преди бременността, той напълно изчезва след раждането.

Високата кръвна захар може да причини проблеми на вас и вашето бебе. Бебето може да стане твърде голямо, което да затрудни раждането. Освен това той често има недостиг на кислород (хипоксия).

За щастие, при правилно и навременно лечение повечето бъдещи майки с диабет имат всички шансове сами да родят здраво бебе.

Установено е, че тези, които са имали висока кръвна захар по време на бременност, са по-склонни да развият захарен диабет с възрастта. Този риск може да бъде значително намален чрез регулиране на теглото, здравословна диета и редовна физическа активност.

Защо се повишава кръвната захар

Обикновено нивата на кръвната захар се контролират от хормона инсулин, който се секретира от панкреаса. Под действието на инсулина глюкозата от храната преминава в клетките на нашето тяло и нейното ниво в кръвта намалява.

В същото време хормоните на бременността, които отделя плацентата, действат обратно на инсулина, тоест повишават нивата на захарта. Натоварването на панкреаса се увеличава и в някои случаи той не се справя със задачата си. В резултат на това нивата на кръвната захар са по-високи от нормалното.

Излишното количество захар в кръвта нарушава метаболизма и на двете едновременно: както на майката, така и на нейното бебе. Факт е, че глюкозата преминава през плацентата в кръвообращението на плода и увеличава натоварването на неговия все още малък панкреас.

Панкреасът на плода трябва да работи с двойно натоварване и да отделя повече инсулин. Този допълнителен инсулин значително ускорява усвояването на глюкозата и я превръща в мазнини, което кара плода да расте по-бързо от обикновено.

Такова ускоряване на метаболизма на бебето изисква голямо количество кислород, докато доставката му е ограничена. Това причинява недостиг на кислород и фетална хипоксия.

Рискови фактори

Гестационният диабет усложнява от 3 до 10% от бременностите. Бъдещите майки, които имат един или повече от следните признаци, са изложени на особено висок риск:

• висока степен на затлъстяване;
• Диабет при предишна бременност;
• захар в урината;
• синдром на поликистозни яйчници;
• Захарен диабет при близки роднини.

Тези, които отговарят на всички от следните критерии, са изложени на най-малък риск от развитие на гестационен диабет:

• Възраст под 25 години;
• Нормално тегло преди бременността;
• Нямаше диабет в близки роднини;
• Никога не съм имал висока кръвна захар;
• Никога не е имала усложнения при бременност.

Как се диагностицира гестационният диабет?

Често бъдещата майка може да не подозира, че има гестационен диабет, тъй като в леките случаи той не се проявява по никакъв начин. Ето защо е много важно да си вземете кръвна захар навреме.

При най-малкото повишаване на кръвната захар лекарят ще предпише по-задълбочено изследване, което се нарича „тест за глюкозен толеранс“ или „захарна крива“. Същността на този анализ не е да се измерва захарта на празен стомах, а след като сте изпили чаша вода с разтворена глюкоза.

Нормални нива на кръвна захар на гладно: 3,3 - 5,5 mmol / l.

Преддиабет (нарушен глюкозен толеранс):кръвна захар на гладно повече от 5,5, но по-малко от 7,1 mmol / l.

Диабет:кръвна захар на гладно над 7,1 mmol/l или над 11,1 mmol/l след прием на глюкоза.

Тъй като нивата на кръвната захар варират през различните часове на деня, понякога те може да не бъдат открити по време на тест. Има друг тест за това: гликиран хемоглобин (HbA1c).

Гликираният (т.е. свързан с глюкоза) хемоглобин отразява нивото на кръвната захар не за текущия ден, а за предходните 7-10 дни. Ако поне веднъж през това време нивото на захарта се повиши над нормалното, тестът за HbA1c ще забележи това. Поради тази причина той се използва широко за контрол на качеството на грижите за диабета.

При умерени до тежки случаи на гестационен диабет може да изпитате:

• Силна жажда;
• Често и обилно уриниране;
• силен глад;
• Замъглено зрение.

Тъй като бременните жени често изпитват жажда и повишен апетит, появата на тези симптоми все още не означава диабет. Само редовното изследване и преглед от лекар ще помогне да се предотврати навреме.

Имам ли нужда от специална диета - хранене за бременни с диабет

Основната задача при лечението на гестационен диабет е поддържането на нормално ниво на кръвната захар във всеки един момент: преди и след хранене.

В същото време е наложително да се яде поне 6 пъти на ден, така че приемът на хранителни вещества и енергия да е еднакъв през целия ден, за да се избегнат резки скокове на кръвната захар.

Диетата за бременни жени с диабет трябва да бъде изградена по такъв начин, че напълно да елиминира приема на „прости“ въглехидрати (захар, сладкиши, конфитюр и др.) с храната, да ограничи количеството на сложните въглехидрати до 50% от общото количество. количество храна, а останалите 50% разделени между протеини и мазнини.

Броят на калориите и конкретното меню е най-добре съгласувано с диетолог.

Как помага физическата активност

Първо, активните дейности на открито увеличават притока на кислород в кръвта, който толкова много липсва на плода. Това подобрява неговия метаболизъм.

Второ, по време на тренировка излишната захар се изразходва и нивото й в кръвта намалява.

Трето, тренировките помагат да се изразходват натрупаните калории, да се спре наднорменото тегло и дори да се намали. Това значително улеснява работата на инсулина, докато голямото количество мазнини го затруднява.

Увеличете физическата активност

Диетата, съчетана с умерени упражнения, в повечето случаи може да ви облекчи от симптомите на диабета.

В същото време изобщо не е необходимо да се изтощавате с ежедневни тренировки или да купувате клубна карта за фитнес залата с последните пари.

За повечето жени с гестационен диабет е достатъчно ходене със средно темпо на чист въздух за няколко часа 2-3 пъти седмично. Консумацията на калории по време на такова ходене е достатъчна, за да понижи кръвната захар до нормалното, но е необходимо да следвате диета, особено ако не приемате инсулин.

Добра алтернатива на ходенето може да бъде часовете в басейна и аквааеробиката. Такива упражнения са особено подходящи за тези бъдещи майки, които са имали проблеми с наднорменото тегло преди бременността, тъй като излишните мазнини възпрепятстват действието на инсулина.

Трябва ли да приемам инсулин

Инсулинът, когато се използва правилно по време на бременност, е абсолютно безопасен както за майката, така и за плода. Инсулинът не развива пристрастяване, така че след раждането може да бъде напълно и безболезнено отменен.

Инсулинът се използва в случаите, когато диетата и упражненията не дават положителен резултат, т.е. захарта остава повишена. В някои случаи лекарят решава незабавно да предпише инсулин, ако види, че ситуацията го изисква.

Ако лекарят ви предпише инсулин, не отказвайте. Повечето от страховете, свързани с употребата му, не са нищо повече от предразсъдъци. Единственото условие за правилно лечение с инсулин е стриктното изпълнение на всички предписания на лекаря (не трябва да пропускате дозата и времето на приложение или да го променяте без разрешение), включително своевременното доставяне на тестове.

Ако приемате инсулин, ще трябва да измервате кръвната си захар със специално устройство (наречено глюкомер) няколко пъти на ден. Първоначално необходимостта от толкова често измерване може да изглежда много странна, но е необходимо за внимателен контрол на гликемията (кръвната захар). Показанията на устройството трябва да бъдат записани в тетрадка и показани на Вашия лекар при назначаването.

Как ще протече раждането?

Повечето жени с гестационен диабет могат да родят по естествен път. Самото наличие на диабет не означава необходимост от цезарово сечение.

Говорим за планирано цезарово сечение, ако бебето ви порасне твърде много за самостоятелно раждане. Ето защо на бъдещите майки с диабет се предписва по-често фетален ултразвук.

По време на раждането майката и бебето се нуждаят от внимателно наблюдение:

• Редовно проследяване на кръвната захар няколко пъти на ден. Ако нивата на глюкозата Ви са твърде високи, Вашият лекар може да Ви предпише инсулин интравенозно. Заедно с него те могат да предписват глюкоза в капкомер, не се страхувайте от това.
• Внимателно проследяване на сърдечната честота на плода чрез CTG. В случай на внезапно влошаване на състоянието, лекарят може да извърши спешно цезарово сечение за бързо раждане на бебето.

перспективи

В повечето случаи повишената захар се връща към нормалното няколко дни след раждането.

Ако сте имали гестационен диабет, бъдете готови да го имате при следващата си бременност. Освен това имате повишен риск от развитие на постоянен захарен диабет (тип 2) с напредване на възрастта.

За щастие, поддържането на здравословен начин на живот може значително да намали този риск, а понякога дори напълно да предотврати диабета. Научете всичко за диабета. Яжте само здравословна храна, увеличете физическата си активност, отървете се от наднорменото тегло - и няма да се страхувате от диабет!

Видео кадри
Диабет и планиране на бременност

Диабет по време на бременност

Група от метаболитни (метаболитни) заболявания, придружени от хипергликемия, дължаща се на дефекти в секрецията на инсулин, нарушено действие на инсулина или комбинация от тези фактори.

Темата за бременността при жени с диабет предизвиква разгорещен дебат сред лекари, пациенти и сред роднините на тези жени. Много здравни специалисти смятат, че диабетът и бременността са несъвместими. Ясно е, че е невъзможно да се реши проблемът с бременността при диабет само със забрани. Едно решение е да се образоват тийнейджърките с диабет да се справят с диабета възможно най-рано. Препоръчително е да се обсъжда проблемът за бременността с диабет от 11-12-годишна възраст.

По-добре е момичетата да се обучават заедно с майките им.

Преди откриването на инсулина през 1922 г. бременността и още повече раждането на дете с диабет бяха рядкост. Поради продължителна и персистираща хипергликемия, менструалните цикли на повечето жени с диабет са били нередовни и ановулаторни.

Понастоящем е невъзможно да се каже със сигурност дали сексуалната дисфункция, причинена от захарен диабет, е предимно яйчникова или вторичният хипогонадизъм възниква поради нарушения в хипоталамо-хипофизната система. Има съобщения за промени в секрецията на гонадотропини при жени с диабет и сексуална дисфункция. Установено е значително понижение на лутропина. Данните за секрецията на фоликулостимулиращия хормон (FSH) са двусмислени (при някои жени с диабет тя е в нормалните граници, докато при други базалното ниво на секреция на FSH е намалено). Установено е нарушение на цикличната секреция на гонадотропини и полови хормони по време на менструалния цикъл.

Ако бременността е настъпила (между другото, в периода до 1922 г. в световната литература са открити 103 съобщения за майки със захарен диабет), тогава рискът за майката и детето е много висок. Майчината смъртност е 50%, перинаталната смърт на плода е 70–80%.

С въвеждането на инсулина в практиката на първо място беше възможно значително да се намали майчината смъртност. Перинаталната смъртност остава висока.

Днес майчината смъртност сред бременните жени с диабет в развитите чужди страни е същата като сред бременните жени без диабет, въпреки че перинаталната смъртност е с 2–4% по-висока от тази сред децата, родени от жени без диабет. За съжаление в Русия ситуацията е много по-лоша. Бременността с диабет все още се счита за свързана с високо ниво на риск за майката и детето.

Една жена може да има захарен диабет както преди бременността (прегестационен), така и да се развие по време на бременност (гестационен).

В първия случай ембрионът е изложен на метаболитен стрес от момента на зачеването и изпитва негативните ефекти от майчиното заболяване, което може да провокира образуването на вродени дефекти в плода.

Ако захарният диабет се развие по време на бременност, тогава той обикновено се проявява през втората половина на бременността (след 24-28 седмици), като в този случай не засяга ембриона в началните етапи на развитие (първите 9-12 седмици от бременността) , в ембриона е органогенеза и клетъчна диференциация) и като правило не причинява вродени деформации и дефекти. Прогнозата за майката и детето е по-благоприятна.

Синоними на диабет по време на бременност

Захарният диабет тип 1 (диабет тип 1) е инсулинозависим захарен диабет.
Захарният диабет тип 2 (T2DM) е инсулинонезависим захарен диабет.
Гестационният захарен диабет (GDM) е диабет по време на бременност.
Прегестационният захарен диабет е захарен диабет тип 1 (ЗД) или захарен диабет тип 2 (ЗД), диагностициран преди бременността.

КОД по МКБ-10
E10 Инсулинозависим захарен диабет (ЗД).
E11 Инсулинонезависим захарен диабет (ЗД).
Допълнителни индекси:
● E10(E11).0 - със запетая;
● E10 (E11).1 - с кетоацидоза;
● E10(E11).2 - с увреждане на бъбреците;
● E10(E11).3 - с увреждане на очите;
● E10(E11).4 - с неврологични усложнения;
● E10(E11).5 - с нарушения на периферното кръвообращение;
● E10(E11).6 - с други уточнени усложнения;
● E10(E11).7 - с множество усложнения;
● E10(E11).8 - с неуточнени усложнения;
● E10(E11).9 - без усложнения.
O24.4 Захарен диабет по време на бременност.

Епидемиология на диабета при бременност

Разпространението на гестационния захарен диабет (GDM) зависи от честотата на захарен диабет тип 2 (DM) и етническата принадлежност на населението. Това заболяване усложнява 1–14% от всички бременности (в зависимост от изследваната популация и използваните диагностични методи). В руския Федерация, разпространението на захарен диабет тип 1 и тип 2 сред жените в репродуктивна възраст е 0,9–2%; в 1% от случаите бременната жена има прегестационен диабет, а в 1–5% от случаите възниква гестационен захарен диабет (GDM) или се проявява истински захарен диабет (DM).

Класификация на диабета при бременни жени

Сред нарушенията на въглехидратния метаболизъм при бременни жени се разграничават следните форми:
● Диабет, който жената е имала преди бременността (прегестационен диабет) - захарен диабет тип 1 (ЗД), захарен диабет тип 2 (ЗД), други видове захарен диабет (ЗД).
● Гестационен захарен диабет (GDM).

Класификация на прегестационния диабет

Има следните форми на прегестационен диабет (според Dedov I.I. et al., 2006):
● лек захарен диабет - захарен диабет тип 2 (ЗД) на диетотерапия без микроваскуларни и макроваскуларни усложнения;
● умерен захарен диабет - захарен диабет (ЗД) тип 1 и 2 на хипогликемична терапия без
усложнения или при наличие на начални етапи на усложнения:
◊ диабетна ретинопатия, непролиферативен стадий;
◊ диабетна нефропатия на етап микроалбуминурия;
◊ диабетна полиневропатия.
● тежък захарен диабет - лабилно протичане на захарния диабет (ЗД). Честа хипогликемия или кетоацидотични състояния;
● захарен диабет (ЗД) тип 1 и 2 с тежки съдови усложнения:
◊ диабетна ретинопатия, препролиферативен или пролиферативен стадий;
◊ диабетна нефропатия, стадий на протеинурия или хронична бъбречна недостатъчност;
◊ синдром на диабетно стъпало;
◊ автономна полиневропатия;
◊ постинфарктна кардиосклероза;
◊ сърдечна недостатъчност;
◊ състояние след инсулт или инфаркт, преходен мозъчно-съдов инцидент;
◊ оклузивна лезия на съдовете на долните крайници.

Според степента на компенсация на заболяването се разграничават етапи на компенсация, субкомпенсация и декомпенсация(Маса 1).

Таблица 1. Лабораторни показатели за различни степени на компенсация на захарен диабет (ЗД).

Класификация на гестационния захарен диабет

● В зависимост от използвания метод на лечение:
◊ компенсира се с диетотерапия;
◊ Компенсира се с диета и инсулинова терапия.
● Според степента на компенсация на заболяването:
◊ обезщетение;
◊ декомпенсация.

ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) ЗА ДИАБЕТ ПРИ БРЕМЕННОСТ

Захарният диабет тип 1 (ЗД) е автоимунно заболяване, предизвикано от инфекциозен процес с вирусна природа или други остри или хронични стресови фактори на околната среда, действащи на фона на определена генетична предразположеност.

Захарният диабет тип 2 (ЗД) е заболяване, което се развива на фона на генетична предразположеност. Развитието и клиничната изява на захарен диабет тип 2 (ЗД) се дължи на различни фактори (възраст, затлъстяване, неправилно хранене, липса на физическа активност, стрес).

ПАТОГЕНЕЗА НА ДИАБЕТА ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

В отговор на промяна в структурата на повърхностните антигени на β-клетките, започва развитието на автоимунен процес под формата на възпалителна инфилтрация на панкреатичните острови от имунокомпетентни клетки, което води до унищожаване на променени β-клетки. Разрушаването на 80–90% от функционалните β-клетки води до клинична изява на захарен диабет тип 1 (ЗД).

Патогенетично захарният диабет тип 2 (ЗД) е хетерогенна група от метаболитни нарушения, което определя значителната клинична хетерогенност на заболяването. Комбинацията от прекомерно хранене, заседнал начин на живот, генетична предразположеност на фона на нарушена инсулинова секреция води до тъканна резистентност и хиперинсулинемия. За пациенти със захарен диабет тип 2 (DM) със затлъстяване и инсулинова резистентност също са характерни дислипопротеинемии, особено хиперглицеридемия, тъй като излишъкът от инсулин стимулира липогенезата и секрецията на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) в черния дроб.

По своята патогенеза гестационният захарен диабет (ЗЗД) е най-близо до захарен диабет тип 2 (ЗД). Синтезът на стероидни хормони от плацентата (плацентарен лактоген, естрогени, прогестерон), както и увеличаване на образуването на кортизол от надбъбречната кора при промяна на метаболизма и тъканния ефект на инсулина, ускорено разрушаване на инсулина от бъбреците и активиране на плацентарната инсулиназа водят до състояние на физиологична инсулинова резистентност. При редица бременни жени повишената инсулинова резистентност (следователно повишената нужда от инсулин) превишава функционалния резерв на β-клетките на панкреаса, което води до хипергликемия и развитие на заболяването.

Патогенеза на усложненията на бременността и последствията за плода при захарен диабет

При възникване на усложнения на бременността основна роля играят нарушенията на микроциркулацията, дължащи се на спазъм на периферните съдове при пациенти със захарен диабет (ЗД). Развива се хипоксия, локално увреждане на съдовия ендотел (в плацентата, бъбреците, черния дроб), което води до нарушена хемостаза с развитието на хроничен DIC. Активирането на липидната пероксидация и фофолипазата води до образуване на токсични свободни радикали и увреждане на клетъчните мембрани. Дефицитът на инсулин нарушава всички видове метаболизъм, в резултат на което хиперлипидемията води до изразени структурни и функционални промени в клетъчните мембрани. Всичко това засилва хипоксията и микроциркулаторните нарушения, които са в основата на усложненията на бременността.

ПРОФИЛАКТИКА НА ДИАБЕТ ПРИ БРЕМЕННОСТ

Профилактиката на прегестационния диабет зависи от патогенетичната форма на заболяването и е един от най-актуалните, все още нерешени проблеми на съвременната медицина. Профилактиката на гестационния диабет (GDM) се осъществява чрез коригиране на рискови фактори, които могат да бъдат избегнати (затлъстяване, хиперандрогенизъм и артериална хипертония). Предотвратяването на усложненията на гестационния диабет (GDM) се състои в ранно откриване, активно лечение на заболяването (разширяване на индикациите за инсулинова терапия), както и в обучение на пациента за самоконтрол на гликемичните нива с помощта на преносими глюкомери и умения за инсулинова терапия.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ДИАБЕТ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ

Клиничната картина при бременни със захарен диабет зависи от формата, степента на компенсация, продължителността на заболяването, наличието на късни съдови усложнения на диабета (артериална хипертония, диабетна ретинопатия, диабетна нефропатия, диабетна полиневропатия и др.), както и като етап на развитие на тези усложнения.

Гестационният диабет (GDM) в повечето случаи е асимптоматичен, клиничните прояви са леки или неспецифични. Възможна е лека хипергликемия на гладно, постпрандиална хипергликемия, понякога се развива класическата клинична картина на захарен диабет с високи стойности на гликемията, оплаквания от полиурия, жажда, повишен апетит, пруритус и др.

При бременни жени със захарен диабет късната прееклампсия започва от 20-22-та седмица на бременността, най-често с едематозен синдром, който прогресира бързо. Има присъединяване на нефротичен синдром без тежка артериална хипертония.

Постоянните клинични признаци на полихидрамнион могат да бъдат открити преди 28-та седмица от бременността. Тежкият полихидрамнион често придружава перинаталната патология на плода.

Фетоплацентарната недостатъчност води до влошаване на вътрематочното състояние на плода, развитие на диабетна фетопатия или вътрематочно забавяне на растежа.

Усложнения на бременността, свързани със захарен диабет

Най-честите усложнения на бременността при захарен диабет (ЗД) са късна прееклампсия (60-70%), фетоплацентарна недостатъчност (100%), полихидрамнион (70%), преждевременно раждане (25-60%), диабетна фетопатия (44-83%) ) .

ДИАГНОСТИКА НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Необходимо е да се вземе предвид продължителността на заболяването, степента на неговата компенсация по време на бременността, наличието на съдови усложнения на захарния диабет (DM). Необходимо е да се събере подробно семейна анамнеза, особености на формирането на менструалната функция, наличие на инфекциозни и възпалителни заболявания (особено хроничен пиелонефрит).

Физическо изследване

Физикалният преглед на бременна жена включва определяне на типа телосложение, наличието на симптоми на хиперандрогения, измерване на обиколката на корема, височината на дъното на матката, размера на таза, височината и теглото на жената. тяло. Измерването на телесното тегло е от особено значение за бременни жени със захарен диабет (ЗД). При първото явяване на бременна жена в предродилна клиника, въз основа на първоначалното телесно тегло, се съставя индивидуална крива на дневното максимално допустимо наддаване на тегло. Ако телесното тегло на бременна жена в продължение на три седмици или повече надвишава нивото на личните граници (съответстващо на ниво 32 персентил), рискът за живота на плода и новороденото се увеличава 10 пъти.

Лабораторни изследвания

За да се оцени състоянието на бременна жена със захарен диабет (ЗД), се извършват следните лабораторни изследвания
изследване:
● пълна кръвна картина;
● общ анализ на урината;
● биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, урея, креатинин, остатъчен азот, глюкоза, електролити, директен и индиректен билирубин, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, алкална фосфатаза);
● съдържанието на общи липиди и холестерол в кръвта;
● коагулограма;
● хемостазиограма;
● уринокултура;
● изследване на урината по Нечипоренко;
● изследване на урината по Зимницки;
● Тест на Реберг;
● хормонален профил на фетоплацентарния комплекс (плацентарен лактоген, прогестерон, естриол, кортизол) и α-фетопротеин;
● гликемичен профил;
● глюкозуричен профил с определяне на ацетон във всяка порция;
● анализ на дневната урина за протеин.

Инструментални изследвания

За да се оцени състоянието на бременна жена със захарен диабет (DM), се извършват следните инструментални изследвания:
● дневен мониторинг на артериалното налягане (АН);
● Ултразвуково изследване (ултразвук) на плода чрез доплерометрия на съдовете на пъпната връв и плацентата от втория триместър на бременността, триизмерен мощен доплер;
● кардиомониторинг на плода.

Диференциална диагноза на диабет по време на бременност

Диференциалната диагноза на гестозата с диабетна нефропатия, хроничен гломерулонефрит, обостряне на хроничен или гестационен пиелонефрит, хипертония се извършва въз основа на прегестационната история, времето на развитие на гестозата.

Примери за формулиране на диагнозата

Бременност 32 седмици. Водянка на бременността. Захарен диабет тип 1 с умерена тежест във фазата на компенсация.
Непролиферативна диабетна ретинопатия OU. Диабетна нефропатия в стадия на микроалбуминурия.
Диабетна полиневропатия, сензомоторна форма. Анемия I степен.
Бременност 35 седмици. Комбинирана прееклампсия с умерена тежест на фона на тежък захарен диабет тип 1 при
фаза на субкомпенсация. Фетоплацентарна недостатъчност. Синдром на забавяне на растежа на плода I степен. Полихидрамнион.
Препролиферативна диабетна ретинопатия OU (състояние след OU лазерна фотокоагулация през 1999-2000 г.).
Диабетна нефропатия в стадий на протеинурия със запазена азотоотделяща функция на бъбреците. Артериална
хипертония. Дистална полиневропатия, сензомоторна форма. Анемия II степен.

Профилактика и прогнозиране на усложнения на бременността

Предотвратяване на усложненията на диабета

Бременните жени със захарен диабет (ЗД) са изложени на риск от развитие на следните акушерски и
перинатални усложнения:

● спонтанен аборт;
● прееклампсия;
● полихидрамнион;
● преждевременно раждане;
● хипоксия и вътрематочна смърт на плода;
● фетална макрозомия;
● вътрематочно забавяне на растежа и образуване на малформации на плода;
● родова травма на майката и плода;
● висока перинатална смъртност.

За да се предотврати патологичното въздействие на нарушенията, причинени от захарен диабет (DM), е необходимо да се създадат специализирани акушерски центрове "захарен диабет и бременност" на базата на перинатални центрове или многопрофилни болници с големи акушерски болници. Пациентите със захарен диабет (ЗД) са включени в групата с висок акушерски риск, като се има предвид връзката им със следните групи:

● болен повече от 10 години (р=0,008);
● история на перинатална смъртност (стр<0,0001);
● диабетна нефропатия в стадия на протеинурия (р=0,0002);
● овариална дисфункция (p=0,00000008);
● декомпенсиран диабет преди бременността с тенденция към кетоацидоза и честа хипогликемия (р=0,01);
● диабетна полиневропатия (p=0.01);
● диабетна ретинопатия (p=0.04);
● инфекция на пикочните пътища (р=0,03).

Предотвратяване на усложненията на прегестационния диабет

Предотвратяването на усложненията на прегестационния диабет се основава на насърчаването на подготовката преди забременяване на жени със захарен диабет (ЗД), която включва информация за рисковете, свързани с бременността със захарен диабет (ЗД).

Риск от последствия за майката:

● прогресия на съдовите усложнения на диабета до загуба на зрение и необходимост от хемодиализа;
● повишени кетоацидотични състояния и хипогликемия;
● усложнения на бременността (прееклампсия, полихидрамнион, фетоплацентарна недостатъчност, рецидивираща инфекция на пикочните пътища);
● родова травма.

Риск от последствия от диабета за плода и новороденото:

● макрозомия;
● висока перинатална смъртност (5–6 пъти по-висока от общата популация);
● родова травма;
● появата на малформации (рискът е 2-4 пъти по-висок от общата популация);
● развитие на захарен диабет (ЗД) при потомство със захарен диабет (ЗД) тип 1 при майката (2%).

Подготовката за бременност включва и обучение на пациентите в „училища за диабет“ по структурирана програма. Идеалната компенсация за диабет трябва да се постигне 3-4 месеца преди зачеването (гликемия на гладно - 3,3-5,5 mmol / l, след 1 час - по-малко от 7,8 mmol / l, 2 часа след хранене - по-малко от 6,7 mmol / l, гликиран хемоглобин е не по-висока от 6,5%). За постигането на тази цел е важно да се използват само генно модифицирани човешки инсулини.

Те практикуват прехвърляне на пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗД) от хипогликемични лекарства за перорално приложение към инсулинова терапия. (Употребата на хипогликемични лекарства за перорално приложение през първия триместър на бременността не е абсолютна индикация за аборт, но изисква задължително генетично консултиране.)

Извършват се консултации с акушер-гинеколог, ендокринолог, офталмолог, невролог, терапевт и генетик, извършват се диагностика и лечение на съдови усложнения на захарен диабет (DM), избор на антихипертензивна терапия (като се вземе предвид планираната бременност). Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и антагонистите на ангиотензин рецепторите трябва да бъдат прекратени. Необходима е консултация с невролог за диагностика на дистална полиневропатия, различни форми на автономна диабетна невропатия (сърдечно-съдова, стомашно-чревна, урогенитална), синдром на диабетно стъпало. Задължително е да се извърши преглед на очното дъно с разширена зеница от опитен офталмолог за изясняване на стадия на диабетна ретинопатия и определяне на индикации за лазерна фотокоагулация на ретината. Диабетна катаракта, операция за екстракция на лещата при липса на други тежки усложнения на захарен диабет (DM) не се считат за противопоказание за планиране и удължаване на бременността. В случай на перинатални загуби от предишни бременности, раждане на деца с аномалии в развитието, обичайни спонтанни аборти, както и захарен диабет тип 1 (ЗД), генетичното консултиране на двамата съпрузи е задължително.

Извършете тестове за полово предавани болести (ППБ), санирайте огнищата на инфекцията. Много е желателно да спрете да пушите преди зачеването. Лекуват се съпътстващи гинекологични и екстрагенитални заболявания, предписват се препарати с фолиева киселина, йод 2-3 месеца преди планираното зачеване. След получаване на резултатите от изследването се консултират относителни и абсолютни противопоказания за бременност.

Бременността при пациенти със захарен диабет (ЗД) е абсолютно противопоказана при следните състояния:

● тежка нефропатия с креатининов клирънс под 50 ml/min, креатинин в кръвта над 120 mmol/l, дневна протеинурия 3 g/l или повече, артериална хипертония.
● тежка исхемична болест на сърцето.
● прогресивна пролиферативна ретинопатия.

В допълнение, бременността със захарен диабет (DM) е нежелателна в следните случаи:

● жена над 38 г.;
● захарен диабет (ЗД) и при двамата съпрузи;
● комбинация от захарен диабет (ЗД) с Rh сенсибилизация на майката;
● комбинация от захарен диабет (ЗД) с активна белодробна туберкулоза;
● повтарящи се случаи на смърт на новородени в историята или раждане на потомство с аномалии при пациенти със захарен диабет (ЗД), добре компенсиран по време на бременност;
● гликиран хемоглобин в ранна бременност над 7%;
● диабетна кетоацидоза в ранна бременност;
● хроничен пиелонефрит;
● лоши социално-битови условия.

Дългогодишният опит показва, че комбинацията от многоплодна бременност и захарен диабет тип 1 (ЗД) е нежелателна за носене на бременност. Автономните форми на диабетна невропатия при жени в репродуктивна възраст са редки, но наличието на тези усложнения при пациент със захарен диабет тип 1 (DM) показва тежко протичане и недостатъчна компенсация на заболяването, което се счита за основа за въздържане от планиране и носене на бременност.

Наблюдението на бременни жени със захарен диабет (DM) с цел предотвратяване на гестационни усложнения включва строг контрол на гликемията и поддържане на стабилна компенсация на въглехидратния метаболизъм.

Лечение и водене на бременност при захарен диабет

Успешното лечение на захарен диабет (DM) е невъзможно без активен, компетентен самоконтрол, извършван от пациента у дома, следователно жените, планиращи бременност, трябва да бъдат обучени в училища за пациенти със захарен диабет (DM) по структурирана програма. Пациентите, които преди това са били обучени в училищата, се нуждаят от превъзпитание преди бременността или през първия триместър. Жената трябва да може самостоятелно да измерва нивото на гликемия, да променя дозата инсулин в зависимост от получените резултати и да има умения за предотвратяване и лечение на хипогликемични и кетоацидотични състояния. Задължително е спазването на диета и тренировъчна програма в съответствие със схемата на инсулиновата терапия, водене на дневник за самоконтрол, в който се записват приложените дози инсулин, нивата на гликемия и глюкозурия, епизоди на хипогликемия, кръвно налягане (АН), наличие на протеини. и ацетон в урината, динамика на телесното тегло.

Гликемичният контрол по време на бременност трябва да се извършва ежедневно 5-7 пъти на ден (преди хранене, 2 часа след хранене и преди лягане). Най-добрият вариант е да се извърши самоконтрол с помощта на преносими устройства за определяне на съдържанието на глюкоза в кръвта.

Критериите за идеална компенсация на захарен диабет (ЗД) по време на бременност са:

● гликемия на гладно 3,5–5,5 mmol/l;
● гликемия след хранене 5,0–7,8 mmol/l;
● гликиран хемоглобин под 6,5% (определя се всеки триместър).

Нивото на глюкозурия и ацетонурия по време на бременност се определя в дневното количество урина (успоредно с дневната протеинурия). Пациентът извършва самоконтрол на кетонурия чрез тест ленти в сутрешната част на урината, както и при гликемия над 11-12 mmol / l. По време на бременност появата на ацетон в урината, особено на празен стомах, с нормално ниво на глюкоза в кръвта, показва нарушение на азотоотделящата функция на черния дроб и бъбреците. При продължителна персистираща кетонурия е необходима хоспитализация на бременната жена в болница.

През първия триместър на бременността се повишава чувствителността на тъканите към инсулин, което води до намаляване на търсенето.Рискът от хипогликемия се увеличава значително, което изисква своевременно намаляване на дозата на инсулина. В същото време не трябва да се допуска хипергликемия, тъй като през този период плодът не синтезира собствен инсулин и майчината глюкоза лесно преминава през плацентата. Прекомерното намаляване на дозата инсулин бързо води до кетоацидоза, което е много опасно, тъй като кетонните тела лесно преодоляват плацентарната бариера и предизвикват тератогенен ефект. По този начин поддържането на нормогликемия и предотвратяването на кетоацидоза в ранна бременност е необходимо условие за предотвратяване на вродени малформации на плода.

През II триместър, под въздействието на плацентарни хормони (плацентарен лактоген), които имат контраинсуларен ефект, нуждата от инсулин се увеличава с около 50-100%, тенденцията към кетоацидоза и хипергликемични състояния се увеличава. През този период плодът синтезира собствен инсулин. При неадекватна компенсация на диабета майчината хипергликемия води до хипергликемия и хиперинсулинемия в кръвообращението на плода.

Феталната хиперинсулинемия е причина за усложнения като диабетна фетопатия, инхибиране на синтеза на сърфактант в белите дробове на плода, респираторен дистрес синдром (RDS) на новородени и неонатална хипогликемия.

Нуждата от инсулин по време на бременност през II и III триместър се увеличава с употребата на β-агонисти, големи дози дексаметазон за профилактика на респираторен дистрес синдром (SDR) при новороденото. В някои случаи нуждата от инсулин се увеличава с добавянето на остра или обостряне на хронична инфекция - пиелонефрит, остра респираторна вирусна инфекция (ARVI).

През последните седмици от бременността се наблюдава намаляване на нуждата от инсулин (с 20-30%), което може да доведе до развитие на хипогликемични състояния при майката и антенатална смърт на плода. Намаляването на нуждата от инсулин в края на бременността в някои случаи показва прогресиране на диабетна нефропатия (намаляването на бъбречното разграждане на инсулина води до повишаване на концентрацията на хормона в кръвта). В допълнение, склонността към хипогликемия през този период на бременност е свързана с повишена консумация на глюкоза от растящия плод и прогресиране на фетоплацентарна недостатъчност.

По време на бременност жената е под наблюдението на следните специалисти:

● акушер-гинеколог - преглед на всеки 2 седмици през първата половина на бременността, всяка седмица през втората половина;
● ендокринолог - на всеки 2 седмици, при декомпенсация на заболяването - по-често;
● терапевт - всеки триместър или при установяване на екстрагенитална патология;
● офталмолог - всеки триместър, при преждевременно прекъсване на бременност и след раждане.

Задължително изследване на фундуса с разширена зеница за решаване на въпроса за необходимостта от лазерна фотокоагулация на ретината;
● невролог - 2 пъти през бременността.

Редовното лабораторно изследване включва определяне на следните параметри:
● дневна протеинурия: през първи триместър - на всеки 3 седмици, през втори триместър - на всеки 2 седмици, в трети триместър - всяка седмица;
● креатинин в кръвта: всеки месец;
● Тест на Reberg: всеки триместър;
● изследване на урината: на всеки 2 седмици;
● хормонален профил на фетоплацентарния комплекс (ФПК): всеки месец през II триместър и на всеки 2 седмици през III триместър;
● хормонален профил на щитовидната жлеза: съдържание на тиреостимулиращ хормон (TSH), свързан Т4, антитела (AT)
до TPO в кръвния серум;
● съдържанието на общи липиди и холестерол в кръвната плазма: всеки месец. Увеличаването на показателите с повече от 50% показва неблагоприятен ход на бременността и висок риск от перинатални усложнения.

Извършете необходимите инструментални изследвания:
● ултразвукова биометрия на плода: всеки месец от 20 седмици - изследване на кръвния поток в пъпната връв и аортата на плода;
● Ултразвуково изследване (ултразвук) на щитовидната жлеза на бременна жена: 8-12 седмици от бременността, ако се установи патология - всеки триместър.

Трябва да се помни, че състоянието на системата за коагулация на кръвта при бременни жени със захарен диабет тип 1 (DM) е свързано с готовност за хиперкоагулация поради рязко инхибиране на антитромбиновата връзка на хемостазата. Възможно е развитието на микроциркулаторни нарушения в утероплацентарната област, хемична форма на плацентарна недостатъчност. За ранно откриване на патология на хемостазата се извършват следните изследвания:

● тромбоеластография;
● определяне на времето на толерантност на кръвта към хепарин;
● изследване на активността на факторите на протромбиновия комплекс;
● определяне на концентрацията на ендогенен хепарин и антитромбин-III;
● изследване на броя и агрегационната активност на тромбоцитите и еритроцитите.

Като се има предвид високият риск от развитие на DIC при бременни жени със захарен диабет (DM), пълно изследване на коагулограмата трябва да се извършва всеки месец. За да се оцени степента на увреждане на фетоплацентарния комплекс, агрегационната активност на тромбоцитите върху колагена се определя на всеки 2 седмици.

Сред всички фактори на хемостазата при бременни жени със захарен диабет тип 1 (ЗД), промяната в активността на агрегацията на тромбоцитите най-точно отразява степента на увреждане на фетоплацентарния комплекс. Значителни нарушения в състоянието на плода се показват чрез намаляване на максималната амплитуда на агрегограмата за индукция на колаген с 22,5% или по-малко, наклонът на кривата с 42 градуса или по-малко.

Бременните жени с прегестационен захарен диабет (ЗД) често имат артериална хипертония, дължаща се както на диабетна нефропатия или хипертония, така и на усложнения на самата бременност (прееклампсия). За навременна диагностика и лечение на артериална хипертония е препоръчително всички бременни жени със захарен диабет (ЗД) да провеждат ежедневно проследяване на кръвното налягане (АН).

Проучването се провежда за първи път на 18-24-та седмица от бременността, при липса на промени - на 32-34 седмици. Ако се открие артериална хипертония и се предпише антихипертензивна терапия, препоръчително е да се повтори ежедневното проследяване на артериалното налягане (BP) след 7-10 дни, за да се оцени ефективността на лечението. Показания за ежедневно проследяване на кръвното налягане (BP) в други моменти са епизоди на повишено кръвно налягане (BP), оток, протеинурия.

При средни дневни показатели за систолично кръвно налягане (BP) по-малко от 118 mm Hg, диастолично кръвно налягане (BP) - 74 mm Hg. бременните жени не се нуждаят от системна антихипертензивна терапия. При по-високи дневни нива е необходима антихипертензивна терапия.

Ежедневното проследяване на кръвното налягане (BP) може да се извършва както в болницата, така и амбулаторно.

Препоръчително е изследването да се удължи до 28 часа, последвано от изключване на първите 4 часа от наблюдението от обработка (повишената емоционална лабилност на някои жени води до продължително пристрастяване към устройството).

Профилактика на усложнения при гестационен захарен диабет

Предотвратяването на усложнения при гестационен захарен диабет (GDM) се състои в навременно откриване и адекватна корекция на промените във въглехидратния метаболизъм. Лечението започва с избор на индивидуална диета в комбинация с дозирана физическа активност. Диетичните препоръки трябва да са адекватни на метаболитните нужди на майката и плода. Храните, съдържащи голямо количество лесно смилаеми въглехидрати, трябва да бъдат изключени от диетата, за да се избегне значително повишаване на кръвната захар. Желателно е храната да включва голямо количество нерафинирани въглехидрати с достатъчно съдържание на фибри (баластните вещества забавят усвояването на глюкозата от червата в кръвта). Умерено ограничаване на мазнините (за предотвратяване на прекомерно наддаване на тегло).

Диетата за гестационен захарен диабет (GDM) е предназначена за чести малки хранения и е насочена към предотвратяване на постпрандиална хипергликемия и кетоацидоза на гладно. Наличието на кетонни тела в урината с нормална кръвна захар и липсата на глюкозурия показва активиране на липолизата поради недостатъчен прием на въглехидрати в тялото на бременна жена. Рязкото ограничаване на приема на калории и пълното гладуване по време на бременност е противопоказано.

Наддаването на тегло при жени с гестационен захарен диабет (GDM) трябва да бъде не повече от 10-12 kg на бременност, при жени със затлъстяване - не повече от 7-8 kg.

Критерии за компенсиране на гестационен захарен диабет (GDM) - кръвната захар на гладно е под 5,3 mmol/l, един час след хранене - под 7,8 mmol/l, след 2 часа - под 6,7 mmol/l. Ако гликемията след хранене на фона на стриктно спазване на диетата надвишава посочените стойности за 1-2 седмици, пациентът е показан за инсулинова терапия. Допълнителни индикации за назначаване на инсулин при гестационен захарен диабет (GDM) са фетална макрозомия, признаци на диабетна фетопатия според ултразвук (ултразвук) - удебеляване и оток на подкожния мастен слой, хепатоспленомегалия.

За инсулинова терапия при гестационен захарен диабет (GDM) трябва да се използват само рекомбинантни човешки инсулинови препарати. Тъй като при жени с гестационен захарен диабет (GDM) собственото им производство на инсулин най-често е запазено и покрива основната нужда, за нормализиране на въглехидратния метаболизъм е достатъчно да се прилагат малки дози краткодействащ инсулин преди основните хранения (4-6 IU 3 пъти на ден). С напредването на бременността нуждата от инсулин може да се увеличи.

Характеристики на лечението на усложненията на бременността

Предотвратяването и лечението на акушерски усложнения (плацентарна недостатъчност, спонтанен аборт, прееклампсия и др.) се основава на употребата на прогестеронови препарати, антиагреганти или антикоагуланти, мембранни стабилизатори, антиоксиданти съгласно общоприетите в акушерството схеми. Лечение на усложнения на бременността по триместър

Хоспитализацията на бременна жена със захарен диабет в болница се извършва по следната схема.

● 1-ва хоспитализация в ендокринологична болница или терапевтично отделение с ендокринологични легла през първия триместър на бременността. Целта е да се коригират метаболитни и микроциркулаторни нарушения на захарния диабет (ЗД), да се идентифицират съдови усложнения (ретинопатия, нефропатия и полиневропатия) и съпътстваща екстрагенитална патология, да се премине "диабетното училище". Пациенти със захарен диабет тип 2 (DM), получаващи хипогликемични лекарства за перорално приложение, се хоспитализират за избор на инсулинова терапия, когато се открие бременност.

● 2-ра хоспитализация в акушерска болница на 19–20 гестационна седмица. Цел - корекция на метаболитни и микроциркулаторни нарушения на захарен диабет (DM), контрол на динамиката на късните усложнения на заболяването, задълбочено изследване на функцията на фетоплацентарния комплекс, откриване и профилактика на акушерска патология.

● 3-та хоспитализация на пациенти със захарен диабет (ЗД) тип 1 и 2 на 35-та седмица от бременността, пациенти с гестационен захарен диабет (ЗЗД) - на 36-та седмица. Целта е да се подготви майката и плода за раждане, раждане.

Лечението на усложненията на бременността (антифосфолипиден синдром, хиперандрогенизъм, хипотиреоидизъм, заплаха от спонтанен аборт) се извършва съгласно стандартните схеми. Използването на глюкокортикоиди при бременни жени със захарен диабет (ЗД) е допустимо, но изисква коригиране на дозата на инсулина. За лечение на заплахата от аборт през първия триместър се използват предимно синтетични прогестини, които не повишават концентрацията на глюкоза в кръвта (естествен микронизиран прогестерон, дидрогестерон), през II и III триместър, със заплахата от преждевременно раждане, е възможно да се използват β-агонисти с подходяща корекция на дозата на инсулина. Антихипертензивната терапия се предписва според резултатите от ежедневното проследяване на кръвното налягане (BP), използват се β-блокери (предимно селективни), централно действащи лекарства (метилдопа), калциеви антагонисти (нифедипин).

За да се предотврати плацентарна недостатъчност, всички пациенти се подлагат на курс на метаболитна и адаптогенна терапия три пъти по време на бременност. Лечението на фетоплацентарна недостатъчност се извършва с вазоактивни лекарства (дипиридамол) с използването на есенциални фолипиди, антихипоксанти (пирацетам, актовегин), възможни са инхалации с натриев хепарин.

Лечение на усложнения при раждане и следродилен период

При отслабване на раждането окситоцинът се използва на фона на кардиомониторинг на плода.

За предотвратяване на родова травма на плода в резултат на трудно отстраняване на плешките се осигурява акушерска помощ между опитите след епизиотомията.

При полихидрамниони при раждане е показана ранна амниотомия, за да се предотврати пролапс на бримките на пъпната връв.

Показанията за цезарово сечение при раждане се разширяват с отрицателна динамика в състоянието на плода, липсата на условия за внимателно спонтанно завършване на раждането след 6-8 часа от началото на редовното раждане.

При раждане е задължително използването на лекарства, които подобряват маточно-плацентарния кръвоток и антихипоксанти.

В следродилния период трябва да се обърне специално внимание на предотвратяването на инфекциозни усложнения, след цезарово сечение е необходимо да се проведе антибактериална терапия с лекарства от групата на цефалоспорините.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

С развитието на гестоза е показана консултация с окулист (за откриване на промени в фундуса) и невролог (за изключване на мозъчен оток).

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Ако се открият усложнения на бременността, е необходима хоспитализация, независимо от гестационната възраст.

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО

Ефективността на лечението се оценява от динамиката на лабораторните показатели. При лечението на прееклампсия допълнително се вземат предвид резултатите от ежедневното мониториране на кръвното налягане (АН), при фетоплацентарна недостатъчност - параметри на хормоналния профил, ултразвукови данни (ултразвук) и доплер, признаци на вътрематочно страдание на плода (според за кардиомониторинг).

ИЗБОР НА ДАТА И НАЧИН НА РАЖДАНЕ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

За пациенти с всякакъв вид захарен диабет оптималното време за раждане на плода е 37-38 гестационна седмица.

След 36-та седмица от бременността, за да се контролира вътрематочното състояние на плода, е необходимо ежедневно да се броят движенията на плода (за един час сутрин и вечер), да се проведе кардиотокография (CTG) (след 37 седмици е препоръчително да се проведе изследване 2 пъти на ден) и изследване на кръвния поток в главните съдове на плода (седмично). Необходимо е да се използват глюкокортикоиди за предотвратяване на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородено с риск от преждевременно раждане.

Решението на въпроса в полза на спонтанното раждане е възможно при цефалично представяне на плода, нормален размер на таза, техническа възможност за постоянно наблюдение на състоянието на плода по време на раждане и при липса на изразени усложнения на диабета. Предпочитаният метод е програмираното раждане през естествения родов канал. Ранното раждане се извършва при рязко влошаване на състоянието на плода, прогресиране на прееклампсия, ретинопатия (поява на множество пресни кръвоизливи в очното дъно), нефропатия (развитие на признаци на бъбречна недостатъчност).

Оптималният метод за анестезия при спонтанно раждане и раждане чрез цезарово сечение е дългосрочната епидурална анестезия.

Целта на интрапарталната инсулинова терапия при захарен диабет тип 1 е да се контролира гликемията и да се предотвратят хипогликемични състояния. По време на контракции и опити поради активна мускулна работа е възможно да се намали нивото на гликемия без въвеждане на инсулин. Отделянето на плацентата също води до значително намаляване на нуждата от инсулин.

При планирано раждане през естествения родов канал или при планирано цезарово сечение пациентът не трябва да яде сутрин; необходимо е да се въведе инсулин с кратко действие, като се вземе предвид гликемията. Дългодействащият инсулин или не се прилага, или се използва половин доза. Ако е необходимо, се инсталира капкомер с 5% разтвор на глюкоза, така че гликемията да остане в рамките на 5,5–8,3 mmol / l.

Веднага след раждането нуждата от инсулин рязко намалява, понякога напълно липсва. Най-ниската гликемия се наблюдава на 1-3-ия ден след раждането, през този период дозата инсулин трябва да бъде сведена до минимум. Преминаването към интензифицирана инсулинова терапия се извършва при преминаване към нормална диета. След 7-10 дни след раждането нуждата от инсулин постепенно се увеличава до прегестационно ниво.

В повечето случаи на гестационен диабет нарушеният глюкозен толеранс се нормализира след раждането. Инсулиновата терапия трябва да се прекрати веднага след раждането.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА С ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Практически няма противопоказания за естествено хранене при захарен диабет тип 1. Изключение могат да бъдат тежките усложнения на захарния диабет - например прогресията на диабетна нефропатия, изискваща употребата на лекарства, които преминават в кърмата. За спиране на лактацията могат да се използват допаминомиметици според общоприетата схема.

При диабет тип 2 по време на кърмене инсулиновата терапия трябва да продължи, тъй като употребата на хипогликемични лекарства за перорално приложение може да доведе до хипогликемия при детето.

След спиране на кърменето е необходимо да се организира консултация с ендокринолог за избор на хипогликемична и симптоматична терапия.

При захарен диабет тип 1 и 2 пациентът трябва да бъде информиран за характеристиките на инсулиновата терапия по време на кърмене (риск от хипогликемия), необходимостта от контрол на нивото на гликемия, проследяване на съдови усложнения, кръвно налягане (BP), телесно тегло. Желателно е изборът на контрацепция за период от 1,5-2 години.

Персистирането на хипергликемия или нуждата от инсулин при пациенти с гестационен захарен диабет след раждането се счита за проява на истински захарен диабет. Приблизително 25-50% от жените с гестационен диабет развиват истински диабет с течение на времето. Всички жени, които са се възстановили от гестационен захарен диабет, трябва да бъдат изследвани по стандартния метод на OGTT със 75 g глюкоза 6-12 седмици след раждането, за да се диагностицират съществуващи нарушения на въглехидратния метаболизъм. При нормални стойности на гликемията се предписва повторен преглед веднъж годишно, ако се открие нарушен въглехидратен толеранс, на всеки 3 месеца. По време на последваща бременност при жени с анамнеза за гестационен захарен диабет рискът от рецидив на заболяването се увеличава.

Захарният диабет е заболяване, характеризиращо се с липса на инсулин (хормонът на панкреаса, отговорен за метаболизма на глюкозата) в тялото, когато панкреасът произвежда малко количество от този хормон. Преди инсулинът да се използва като лекарство, раждането при жени с диабет е рядко. Бременността е настъпила само при 5% от жените и застрашава живота им, вътрематочната смъртност на плода достига 60%. Лечението с инсулин е позволило на огромното мнозинство от жените с диабет да имат деца. Въпреки че вътрематочната смъртност на плода е възможна при рационални тактики за лечение и управление на бременността, вероятността от нея може да бъде значително намалена. Ето защо за жена с диабет е много важно да се подготви за бременност под наблюдението на ендокринолог и да продължи наблюдението през цялата бременност.

Кой е в "рисковата група"?

За предразположеността на жените към диабет може да се мисли в следните случаи:

• ако и двамата родители на една жена имат диабет,
• ако нейният еднояйчен близнак е диабетик,
• ако една жена преди това е имала деца с тегло над 4500 g,
• ако жената страда от затлъстяване,
• ако е имала обичайни спонтанни аборти,
• с полихидрамнион,
• с глюкозурия (откриване на захар в урината).

Фактът, че една жена страда от диабет, най-често се знае още преди бременността, но диабетът може да се появи за първи път по време на раждане.

Симптоми на диабет

Инсулинът засяга всички видове метаболизъм. При липса на този хормон се нарушава усвояването на глюкозата, нейното разпадане се увеличава, което води до повишаване на нивата на кръвната захар (хипергликемия) - основният симптом на захарния диабет.

Пациентите с диабет се оплакват от сухота в устата, жажда, повишен прием на течности (повече от 2 литра), прекомерно уриниране, повишен или намален апетит, слабост, загуба на тегло, сърбеж по кожата, особено в перинеума, нарушение на съня. Имат склонност към гнойни кожни заболявания, фурункулоза.

Диагнозата на захарния диабет изисква лабораторни изследвания, преди всичко определяне на количеството захар в кръвта. Диагнозата "захарен диабет" може да се постави, когато нивото на глюкозата в кръвта, взета на празен стомах от вената, е над 7,0 mmol/l или в кръвта, взета от пръста, над 6,1 mmol/l. Това ниво се нарича хипергликемия.

Подозрението за наличие на диабет възниква, когато нивото на глюкозата в кръвта на празен стомах е в диапазона от 4,8-6,0 mmol / l. След това е необходимо да се проведе по-сложен тест за глюкозен толеранс - този тест ви позволява да изследвате реакцията на тялото към въвеждането на допълнително количество глюкоза. При начална хипергликемия диагнозата е ясна и не е необходимо изследване. Необходимо е да се определя кръвната захар в началото на бременността седмично, а до края на бременността - 2-3 пъти седмично.

Вторият важен показател за диабет е откриването на захар в урината (глюкозурия), но с едновременно наличие на хипергликемия (повишени нива на кръвната захар). Глюкозурия без хипергликемия често се среща при здрави жени и се нарича "глюкозурия при бременни". Това състояние не е признак на заболяване.

Тежкият захарен диабет нарушава не само въглехидратния, но и мастния метаболизъм. При декомпенсация на захарния диабет се появява кетонемия (увеличаване на количеството на продуктите от метаболизма на мазнините в кръвта - кетонови тела, включително ацетон), ацетон се открива в урината.

При стабилно нормално ниво на кръвната захар и нормализиране на теста за глюкозен толеранс се смята, че захарният диабет е в състояние на компенсация.

Захарният диабет се проявява с увреждане на много органи и системи на тялото: страдат малките съдове на очите, бъбреците, кожата, мускулите, нервната система и стомашно-чревния тракт.

Особено опасно очно заболяване - диабетна ретинопатия, придружена от прогресивно намаляване на зрителната острота, кръвоизлив в ретината и застрашаваща слепота. Увреждането на бъбреците се проявява чрез повишаване на кръвното налягане, наличие на протеин в урината, оток, зрително увреждане, хронична бъбречна недостатъчност (нарушение на вътрешната среда на тялото, причинено от необратима смърт на бъбречната тъкан), което в този случай се развива по-рано, отколкото при други бъбречни заболявания. Захарният диабет също допринася за появата на други бъбречни патологии, особено тези, свързани с инфекция: пиелонефрит, цистит. При захарния диабет се наблюдава отслабване на имунната система, което може да е една от причините за честите бактериални усложнения.

Диабетът засяга и половите органи. Жените имат спонтанни аборти, преждевременни раждания, вътрематочна смърт на плода.

Комата е опасно усложнение на бременността при диабет. Може да се развие кетонемична (друго име е диабетна) и хипогликемична кома, при която пациентът губи съзнание. Причините за кома могат да бъдат хранителни разстройства (прекомерен или недостатъчен прием на въглехидрати) и неадекватна доза инсулин в нивото на кръвната захар - надценена или недостатъчна.

Има 3 степени на тежест на диабета:

• степен (лека): хипергликемия на гладно под 7,7 mmol/l; нормализиране на нивата на кръвната захар може да се постигне с една диета.
• степен (средна): хипергликемия на гладно под 12,7 mmol/l; диетата не е достатъчна за нормализиране на нивата на кръвната захар, необходимо е лечение с инсулин.
• степен (тежка): хипергликемия на празен стомах е над 12,7 mmol / l, изразени са съдови лезии на органи, има ацетон в урината.

Характеристики на хода на заболяването при бременни жени

По време на бременност протичането на диабета се променя значително. Има няколко етапа на тези промени.

• AT има подобрение в хода на заболяването, нивото на глюкозата в кръвта намалява и това може да доведе до развитие на хипогликемия. Поради това дозата на инсулина се намалява с 1/3.
• ОТ има влошаване на хода на заболяването, повишаване на хипергликемията, което може да доведе до кома. Дозата на инсулина трябва да се увеличи.
• ОТ и преди раждането е възможно отново да се подобри хода на диабета и появата на хипогликемия. Поради това дозата на инсулина се намалява с 20-30%.
• При ражданеима значителни колебания в нивата на кръвната захар; хипергликемия може да се развие под влияние на емоционални влияния (болка, страх) или хипогликемия в резултат на извършената физическа работа, умора на жената.
• След ражданекръвната захар бързо намалява и след това постепенно се повишава, до 7-10-ия ден от следродилния период достига нивото, което е било преди бременността.

Във връзка с такава динамика на патологичния процес, жената е хоспитализирана за корекция на дозите инсулин в следните периоди на бременност:

1. в първите седмици, веднага след диагностициране на бременност, за оценка на тежестта на хода на заболяването и внимателно компенсиране на диабета;
2. при влошаване на хода на заболяването;
3. на 32 седмица, за да компенсира захарния диабет и да реши въпроса с времето и начина на раждане.

Бременността влияе неблагоприятно върху хода на диабета.

Съдовите заболявания прогресират, по-специално диабетната ретинопатия се диагностицира при 35% от пациентите, диабетното увреждане на бъбреците допринася за добавянето на гестоза, усложнение на бременността, проявяващо се с повишаване на кръвното налягане, появата на оток, протеин в урината, и рецидив на екзацербации на пиелонефрит.

Бременността при жени със захарен диабет протича с голям брой сериозни усложнения. Прееклампсията се развива при 30-70% от жените. Проявява се главно чрез повишаване на кръвното налягане и оток, но тежките форми на прееклампсия не са необичайни, до еклампсия (конвулсивни припадъци със загуба на съзнание). При комбинация от прееклампсия и диабетно увреждане на бъбреците, опасността за живота на майката се увеличава драстично, тъй като може да се развие бъбречна недостатъчност поради значително влошаване на бъбречната функция. Процентът на мъртвородени при прееклампсия при пациенти с диабет е 18-46%.

Спонтанен аборт се случва при 15-31% от жените на или преди. Но при внимателно наблюдение и лечение рискът от спонтанен аборт не надвишава този при здрави жени. Преждевременните раждания са често срещани и жените с диабет рядко донасят до термина. 20-60% от бременните жени могат да имат полихидрамнион. При полихидрамниони често се диагностицират малформации на плода и мъртво раждане (при 29%). Вътрематочната смърт на плода обикновено настъпва на 36-38 седмица от бременността. По-често това се случва при голям плод, прояви на диабет и прееклампсия. Ако по време на бременност се диагностицират полихидрамниони и малформации на плода, тогава може би лекарите ще повдигнат въпроса за предизвикване на раждане.

Раждането не винаги протича безопасно за майката и плода поради големите размери на последния, което води до наранявания - както на майката, така и на детето.

Честотата на следродилните инфекциозни усложнения при пациенти с диабет е значително по-висока, отколкото при здрави жени. Има недостатъчна лактация.

Поради влошаването на хода на заболяването по време на бременност и повишената честота на усложненията на бременността, не всички жени с диабет могат безопасно да издържат бременността и раждането. Бременността е противопоказана:

1. с диабетни микрорангиопатии (увреждане на малки съдове на различни органи),
2. с инсулин-резистентни форми на заболяването (когато лечението с инсулин не помага),
3. с диабет на двамата съпрузи (съществува висок риск от наследствено заболяване на детето),
4. с комбинация от диабет и Rh конфликт (състояние, при което червените кръвни клетки на Rh-положителен плод се унищожават от антитела, произведени в тялото на Rh-отрицателна майка),
5. с комбинация от диабет и активна туберкулоза,
6. ако една жена е имала многократни мъртвородени или деца, родени с малформации в миналото.

Ако бременността протича безопасно, захарният диабет е компенсиран, раждането трябва да бъде навременно и да се извърши през естествения родов канал. При недостатъчно компенсиран диабет или при усложнен ход на бременността преждевременното раждане се извършва на 37 седмица. Често при пациенти с диабет има нужда от оперативно раждане чрез цезарово сечение.

Децата при жени със захарен диабет се раждат големи поради мастната тъкан (тегло над 4500 g, височина 55-60 cm). Те се характеризират с диабетна фетопатия: подпухналост, цианоза (цианоза на кожата), лице с форма на луна (кръгло лице поради характеристиките на отлагане на мазнини), прекомерно отлагане на мазнини, незрялост. Тези деца се адаптират много по-лошо в ранния следродилен период, което се проявява с развитието на жълтеница, значителна загуба на телесно тегло и бавното му възстановяване. Другата крайност - недохранване на плода (ниско телесно тегло) - се среща при захарен диабет в 20% от случаите.

Вродените малформации се наблюдават 2-4 пъти по-често, отколкото при нормална бременност. Рискови фактори за появата им при захарен диабет са лош контрол на диабета преди зачеването, продължителност на заболяването над 10 години и диабетна съдова болест. Генетичните причини не могат да бъдат изключени. Предполага се, че още в много ранните етапи на бременността хипергликемията нарушава образуването на органи. 5 пъти по-често, отколкото при здрави жени, се раждат деца със сърдечни дефекти, често с увреждане на бъбреците, мозъка и чревни аномалии. В 2,6% от случаите се срещат малформации, несъвместими с живота.

Разстройствата на пренаталното развитие могат да бъдат идентифицирани чрез специални изследвания.

Рискът от развитие на диабет при потомство с диабет на един от родителите е 2-6%, и на двамата - 20%.

Лечение на диабет по време на бременност

Жена с диабет трябва още преди бременността, под наблюдението на лекар, да постигне пълна компенсация на диабета) и да поддържа това състояние през цялата бременност.

Основният принцип на лечението на захарен диабет по време на бременност е желанието за пълно компенсиране на заболяването чрез адекватна инсулинова терапия в комбинация с балансирана диета.

Диетата на бременни жени с диабет трябва да бъде съгласувана с ендокринолог. Съдържа намалено количество въглехидрати (200-250 g), мазнини (60-70 g) и нормално или дори повишено количество протеини (1-2 g на 1 kg телесно тегло); енергийна стойност - 2000-2200 kcal. Затлъстяването изисква субкалорична диета: 1600-1900 kcal. Много е важно да приемате едно и също количество въглехидрати всеки ден. Храната трябва да съвпада по време с началото и максималното действие на инсулина, така че пациентите, приемащи комбинирани инсулинови препарати (дългодействащ и прост инсулин), трябва да получават богати на въглехидрати храни един час и половина и 5 часа след прилагането на инсулин, както и преди лягане и при събуждане. Забранява се употребата на бързоусвоими въглехидрати: захар, сладкиши, конфитюр, мед, сладолед, шоколад, сладкиши, сладки напитки, гроздов сок, грис и оризова каша. При бременни жени с диабет без затлъстяване такава диета помага за нормализиране на телесното тегло на новородените. Храненето на бременна жена, страдаща от диабет, трябва да бъде частично, за предпочитане 8 пъти на ден. По време на бременност пациентът с диабет трябва да наддаде на тегло не повече от 10-12 кг.

В диетата на бременни жени с диабет са необходими витамини А, групи В, С и D, фолиева киселина (400 mcg на ден) и калиев йодид (200 mcg на ден).

Ако след 2 седмици лечение с диета поне два пъти стойностите на глюкозата са повишени, преминават към инсулинова терапия. Твърде бързият растеж на плода дори при нормални нива на кръвната захар също е индикация за лечение с инсулин. Дозата инсулин, броят на инжекциите и времето на приложение на лекарството се предписват и контролират от лекаря. За да се избегне липодистрофия (липса на подкожна тъкан на местата на инжектиране, инсулинът трябва да се инжектира на едно и също място не повече от 1 път на 7 дни.

При леки форми на диабет е допустимо използването на билкови лекарства. Редица растения имат хипогликемични свойства. Например, можете да запарите листа от боровинки (60 г) в литър вряща вода, оставете за 20 минути, прецедете, пийте по 100 мл 4-5 пъти на ден, продължително време, под контрол на кръвната захар. Можете да използвате следната колекция: 5 г бобови шушулки без семена, 5 г листа от боровинки, 5 г нарязана овесена слама, 3 г ленено семе, 2 г нарязани корени от репей, смесете, залейте с 600 мл вряща вода, варете за 5 минути, оставете за 20 минути, прецедете. Пийте по 50 ml 6 пъти на ден в продължение на 4-6 месеца.

В допълнение към диетата и инсулина, пациентите с диабет имат полза от упражнения; в този случай работещите мускули консумират глюкоза и нивото на кръвната захар намалява. Пешеходният туризъм се препоръчва на бременни като упражнение.

Пациентите със захарен диабет трябва да използват глюкомер и диагностични ленти за самоконтрол, но е невъзможно да се диагностицира захарен диабет въз основа на тези изследвания, т.к. не са достатъчно точни.

Всичко по-горе се отнася за захарен диабет тип 1 - това е диабет, който се проявява в млада възраст, при него винаги е нарушено образуването на инсулин в панкреаса. Диабет тип 2 и гестационен диабет са много по-рядко срещани при бременни жени.

Диабет тип 2 се среща при хора на възраст над 30 години, често със затлъстяване. При тази форма на захарен диабет състоянието на репродуктивните органи почти не се нарушава. Рискът от развитие на диабет при потомството обаче е много висок. Жените с диабет тип 2 обикновено раждат на термин.

Антидиабетните лекарства (не инсулин) под формата на таблетки, които лекуват диабет тип 2, са противопоказани при бременни жени: те преминават през плацентата и имат увреждащ ефект върху плода (причиняват образуването на фетални малформации), следователно при диабет тип 2 , инсулин се предписва и на бременни жени .

Захарен диабет при бременностсе среща при 4% от жените. Тази форма на диабет се развива по време на бременност и изчезва малко след края й. Развива се при жени със затлъстяване при наличие на диабет при роднини. Обременената акушерска история (спонтанен аборт, мъртво раждане, полихидрамнион, раждане на големи деца в миналото) може да показва наличието му. Тази форма на диабет се открива с помощта на специален тест за глюкозен толеранс, по-често на 27-32 седмици от бременността. Диабетът при бременност изчезва 2-12 седмици след раждането. През следващите 10-20 години тези жени често развиват диабет като хронично заболяване. Бременността с гестационен диабет протича по същия начин, както при диабет тип 2.

Приблизително 25% от жените с гестационен диабет се нуждаят от инсулинова терапия.

Бременността е сериозно изпитание за здравето на жена с диабет. За успешното му завършване е необходимо стриктно изпълнение на всички препоръки на ендокринолога.

Май Шехтман
Академик на Международната академия по информатизация, професор, доктор на медицинските науки

Дискусия

От 14 години страдам от диабет (разболях се на 19 години). Тя роди първото си дете доста преждевременно с тегло 3,8 кг. Сега бременна с втора. Гликозилиран хемоглобин - 6,2. При първа бременност дори 6.1. Обикновено съм склонен да понижа захарта като отговор на инжектирания инсулин. Но без него, по никакъв начин - много висока захар. защо съм аз Ако диабетът е добре компенсиран, тогава се раждат нормални деца с нормално тегло. В статията пише така, сякаш всички бременни с диабет имат деца над 4,5 кг., отоци и т.н. Не е вярно! Имам много умен, здрав син, дъщеря ми също е със съвсем нормално тегло. Трябва да се роди скоро. Така че, ако държите диабета под контрол, всичко ще бъде наред! Между другото имам диабет тип 1, на инсулин. И сладко ям почти колкото искам. Просто ясно и достатъчно често контролирам нивото на захарта в кръвта и веднага намалявам високата захар. Но без фанатизъм. Gipy - също не е добре есента (твърде ниска кръвна захар). Вярно, лекарят ми каза, че ниската захар в кръвта на майката не се отразява на бебето, влияе на високата, ако не се сваля с инсулин дълго време. Здраве и повече оптимизъм!

08.08.2018 15:52:48, Ирина Хазе

Бях диагностициран с висока кръвна захар на 35 седмица. Този анализ беше направен поради голямото ми наддаване на тегло (22 кг). В урината няма протеин, само оток, налягането е нормално. Какво стана с мен? Диабет ли е? Може ли една жена да наддаде толкова много тегло, без да е диабет? Всички казват, че имам голям корем. Имам болки в пубисната област и повишен тонус на матката. Но слава богу имам голям срок и усещам движенията на плода. Това дава поне някаква надежда, че ще се роди жив. Вече ми писна да ходя по лекари, ту не са си на мястото, ту има голям запис и т.н. И като цяло са ми груби. Добре ли е да крещиш на жена само защото е с наднормено тегло? Особено за бременна жена. Сякаш аз съм виновен! Поставиха ме на диета, къде да ям последно не по-късно от 18.00 часа. Какво от това? Излязох от болницата и все още ям каквото искам. Единственото нещо е, че пия чай за намаляване на захарта преди хранене. Защо лекарите обичат толкова много да предписват диети и инсулин, напълно забравяйки за билколечение? И по-нататък. Инсулинът трябва да се произвежда от панкреаса. Така че би било хубаво да напишете причините, поради които самият инсулин не се произвежда. Наистина ли е толкова трудно?

01.11.2007 00:30:15, Лана

Не мога да кажа, че статията не е полезна, в никакъв случай.
Буквално преди три дни разбрах, че съм бременна и реших да потърся информация за диабета и бременността в интернет, намерих този линк - е, единственото нещо, което бих искал, е лекарите да вдъхват оптимизъм заедно с негатива, но необходимата информация, предоставена тук. Лично аз имам доста познати с диагноза захарен диабет, половината от тях вече са родили и трябва да отбележа, че всичко мина добре - при правилен контрол се раждат нормални, напълно здрави деца, въпреки че в наше време Концепцията за здрави деца е изключително неясна. Дори здрави жени имат деца с патологии. Смисълът на моето устно изследване е да подкрепя онези, които все пак са решили да раждат, имайки такава патология. Успех и не забравяйте - ако положите всички усилия, за да постигнете желания резултат, тогава всичко ще върви добре!

21.05.2007 г. 08:24:52, Татяна

Страдам от диабет, имам съдови усложнения: очи, бъбреци за мед. индикации бременността е прекъсната на 15 седмица, мога ли да имам бебе, какво трябва да направя, за да поддържам бъбреците?

18.04.2007 10:22:18 Ирина

Здравейте.
Жена ми е на 7 месеца (29 седмици), от 6-годишна възраст е болна от диабет. кръвта й беше първата отрицателна, бременността премина без никакви усложнения, но сега има белтък в урината, полихидрамнион. Лекарите в родилния дом настояват операцията да бъде извършена в сряда (21.03.). Моля, кажете ми колко са изложени на риск жена ми и детето ми. Какво бихте посъветвали сега да се съгласите с операцията или да изчакате малко?Благодаря.

19.03.2007 12:07:52, Евгений

Аз съм ендокринолог, вашата статия е много важна за бъдещите майки с диабет и ми помогна много в работата с пациент, който диагностицирах с диабет по време на бременност. На лекарска среща е много трудно да убедиш за 10 минути една жена, която вярва, че всичко е наред с нея и не е болна от нищо, в обратното. благодаря за информационната помощ.

08.07.2005 10:38:07, Новаковская Наталия

Коментар на статията "Диабет и бременност"

Гестационен диабет. Още през септември отидох на ендокринолог. Тя ми писа, че раждането на големи деца причинява малко обратното, защото от диабет по време на бременност могат да се родят деца с повишено или намалено телесно тегло.

Дискусия

Предварително се извинявам за дългото...
При гестационния диабет основният проблем са скоковете в кръвната захар. На празен стомах нормата при бременни жени е до 5,1 (нормата 5,5 е определена за небременни! - така е от 2013 г. или нещо такова), час след хранене не е по-висока от 7,0 (някои ендокринолозите препоръчват максимум 6,7), след два часа се върнете към нормите "на гладно". Ако нивото на захарта се коригира от диетата - отлично. Ако тялото не реагира на диетата, се предписва инсулин (в него няма нищо страшно, обикновено след раждането вече не е необходимо).
Освен вътреутробното наддаване има още един опасен момент. ***След това ще обясня с мои думи по памет, както ми каза ендокринологът*** неродено дете. Още докато е в тялото на майката, детето свиква с повишено ниво на глюкоза в кръвта си (кръвният поток е нещо обичайно). По време на раждане, когато пъпната връв е прерязана, кръвообращението престава да бъде обичайно и новородено, което внезапно е спряло да получава обичайното голямо количество глюкоза, може да получи хипогликемичен пристъп (рязък спад на нивата на кръвната захар, до кома) . Именно това състояние е опасно, защото често нито майката, нито акушер-гинеколозите знаят за какво да бъдат подготвени. Аз не съм лекар. Не ме плаши. Споделям опита си, може би на някой ще му бъде полезно. Нормалното ниво на глюкоза на гладно не гарантира липсата на гестационен диабет. Има и вътрематочни ултразвукови признаци на диабетна патология при новородени (да, високата кръвна захар на майката засяга детето, въпреки че „всичко вече е положено“).
Издържах две бременности с GDM (втората с близнаци), първият път, когато разбрах за това на 28 седмица след теста за глюкозен толеранс, вторият път, веднага след установяването на бременността, отидох на диета и започнах да контролирам моята кръв. На ултразвука тя винаги ме молеше да търся признаци на диабетна фетопатия (за щастие всичките ми деца се родиха абсолютно здрави), в родилната зала веднага поиска да измери нивото на глюкозата при новородени и по-късно дори неонатолози, ако го направиха не се ориентират веднага.
И не можете да кажете сбогом на въглехидратите толкова категорично! :-) Рязкото ограничаване на въглехидратите води до появата на кетони в урината, а това също вреди както на майката, така и на детето. Всичко изисква разумен подход. Намален размер на порцията, увеличен физически натоварвания (редовното ходене също ще свърши работа), пълно отхвърляне на храни, съдържащи захар, и всякакви "бързи" въглехидрати - и това е временно. Освен това списъкът с разрешени продукти може да бъде приятна изненада. Например, мога да ям 100 грама натурален сладолед или 25 грама черен шоколад на ден (поне 75% какао). :-) И категоричен плюс от диетата - вие сами ще натрупате минимално тегло по време на бременност, което ще намали вероятността от оток в последните етапи.
По-долу има връзка към форум, където се обсъжда темата за GSD (всичко е много разумно изложено, четенето и разбирането на този въпрос ми помогна много по едно време).

Имах гестационен диабет тип 2.
За бебето не е особено страшно, защото всички основи се поставят много по-рано. И в крайна сметка, когато се открие този диабет, детето просто расте. Но може да нарасне много при висока захар, което не е добре за раждането. Черният дроб на бебето също може да бъде увреден.
Лекарят даде общи препоръки за продуктите, но предупреди, че всичко е индивидуално. Затова отначало опитах малко едно, после друго, за да определя до какво не се е повишила захарта. Например ябълките и елдата трябваше да бъдат изключени. Но грейпфрути, помело и круши ядоха без последствия. Хляб и мляко напълно изключени.
Яйца, хайвер, пуешко, миксове от салати, различни замразени зеленчуци, авокадо и краставици-домати са в основата на диетата ми. През първия месец дори свалих килограм и половина :)
Захарта се измерва 4 пъти на ден. На празен стомах беше малко висок, така че ендокринологът предписа инсулин веднъж на ден за през нощта.
Нито убождането на пръстите ви за измерване на захарта с глюкомер, нито инжектирането с инжекции изобщо не боли. Дори не помолих съпруга си за помощ. Сега всичко е много удобно и ергономично. Единственото нещо, което ме притесняваше, беше да съм обвързан във времето с измерванията през цялото време. Настроих аларма на телефона си, за да не забравя.
След раждането захарта се нормализира. Сега дъщеря ми е на 2 седмици. По навик тя водеше дневник още една седмица след раждането - гледаше реакцията както на болничната, така и на домашната храна. Сега си взех почивка. В месеца на дъщеря ми ще проверя отново за една седмица. И няколко месеца след раждането отивам на ендокринолог и пак си правя глюкотолерантен тест, за да съм напълно спокойна.

Гестационен диабет. И през тази бременност тя не е своя до сладкото. Гестационен захарен диабет и родилен дом. на 35 седмици поставят GDM, искат да предпишат инсулин и раждане в специален родилен дом. както разбирам, това е 25 или 29. някой го има ...

Дискусия

Сега поставят HSD, ако захарта на бременна жена на празен стомах е повече от 5. Но не веднага, разбира се ...
Гликираният хемоглобин за бременни жени не е информативен.
Таблетките GSD не се лекуват, а само инсулин. Но вече имате дълъг цикъл .. Следователно няма смисъл от инсулин ..
Ограничете въглехидратите. Мъфини, сладки...
Обикновено всичко спира след раждането и храната е нормална.

Въз основа на кръвен тест за захар такава диагноза не се поставя. Необходимо е да се премине гликиран хемоглобин (под 6 - норма).

Експертите са по-скоро оптимисти за възможностите на младите хора с диабет да имат семейство, здрави деца, да се наслаждават на всичко, което любовта и сексът носят в живота на човека. Диабетът и бременността взаимно си влияят неблагоприятно. Всяка бременност поставя повишени изисквания към нейното тяло. Тялото на жена с диабет не винаги се справя с това, тъй като тя вече има метаболитни и хормонални нарушения. Често жената развива усложнения на диабета по време на бременност, което дори може да доведе до увреждане. Ето защо е много важно да се научите и отговорно да контролирате нивата на кръвната захар преди и по време на позиция. Това е необходимо за раждането на здраво бебе и избягване на усложнения при майката.

Що се отнася до диабета, който за първи път се появява или става забележим за първи път по време на бременност, наричан. Развива се поради определен хормонален фон и метаболитни особености на бременността. В 95% от случаите този диабет изчезва след раждането. При някои жени обаче остават около 5 процента от него. Ако една жена е имала диабет по време на бременност, рискът от по-късно развитие на друга форма на диабет, обикновено тип 2, се увеличава за нея.

Според статистиката гестационният тип се развива при около 3% от бременните жени, освен това е по-често при жени над 25 години. Ето защо, ако имате такива рискови фактори като: наследственост или наднормено тегло, планирането на бременност преди 25-годишна възраст намалява риска от развитие на това заболяване.

Симптомите и признаците на гестационния диабет обикновено са леки и не застрашават живота на жената. Това състояние обаче може да създаде проблеми за кърмачето, включително хипогликемия (ниска кръвна захар) и респираторна депресия. Освен това жените с диабет са по-склонни да страдат от токсикоза, която е животозастрашаваща както за майката, така и за детето.

За да контролират нивата на кръвната захар, някои жени трябва да приемат инсулин през критичния период, но на повечето им се помага да се справят с диабета.

Допълнителни прегледи

Ултразвуковият преглед ви позволява да проверите как се развива плода и да оцените неговия размер и тегло. Тази информация дава възможност да се реши дали детето да се роди по обичайния начин или може да се наложи цезарово сечение.

Струва си да направите електрокардиограма, за да проверите състоянието на сърцето, тестове, които контролират функционирането на бъбреците, наличието на кетони в урината. Правете редовни очни прегледи, за да предотвратите развитието на диабетна ретинопатия. Жените, които вече го имат, трябва да се проверяват поне веднъж месечно, тъй като бременността често ускорява развитието на това заболяване.

Могат да бъдат предписани и специални, като нива на алфа-фетопротеин, за идентифициране на възможни гръбначни дефекти.

Като цяло жените с нормален или гестационен диабет се нуждаят от повишено медицинско внимание, особено за контрол на кръвната захар и усложнения, свързани с бременността.

Възможни усложнения при бременност при хора с диабет

При захарен диабет, по-често, отколкото при хора, които нямат това заболяване, се наблюдава патологичен ход на бременността:

• късна токсикоза;
• недоносеност;
• полихидрамнион.

В различни стадии на захарен диабет, включително в преддиабет, често се наблюдава смърт на плода. В някои клиники той варира от 7,4 до 23,1%. Въпреки това, когато се оценява изходът от бременността при пациенти със захарен диабет, е необходимо да се вземе предвид състоянието на компенсация на метаболитни нарушения по време на бременност. С компенсация, постигната преди 28 седмици от бременността, феталната смърт е 4,67%. Честотата на смърт на плода се увеличава рязко, ако компенсацията е постигната по-късно от 28 гестационна седмица и възлиза на 24,6%. В групата на бременните жени, приети с декомпенсиран захарен диабет директно в родилното отделение, смърт на плода е при 31,6%. С компенсация, постигната през първия триместър на бременността и стабилно поддържана през следващите периоди, феталната смърт намалява до 3,12%. Смъртта на плода при бременни жени с диабет, декомпенсиран по време на бременност, достига средно 12,5%.

Една от основните причини за по-честа смърт на плода при жени със захарен диабет са развиващите се функционални и морфологични промени в плацентата, които обикновено корелират с патологичните промени в тялото на майката. При пациенти със захарен диабет често се отбелязва увеличаване на теглото на плацентата успоредно с развитието на големи плодове; има данни за повишаване на нивото на плацентарен лактоген в кръвта.

Изследванията с електронна микроскопия могат да открият удебеляване на базалната мембрана на капилярите в плацентата. Развива дистрофични и дегенеративни промени, които застрашават живота на детето. Прогностично неблагоприятен признак по отношение на жизнената активност на плода е спад в нивото на плацентарния лактоген в кръвта и намаляване на екскрецията на естриол в урината.

диабетна фетопатия

Диабетна фетопатия е, когато кръвната глюкоза преминава през плацентарната бариера и навлиза в плода. Общото количество течност в тялото е намалено, но след раждането, в резултат на повишено разграждане на гликоген, течността се премества от съдовото легло в интерстициалното пространство, което обяснява подуването на подкожната тъкан. В отговор на това плодът започва хиперплазия на панкреаса. Но тъй като инсулинът има анаболен ефект, децата обикновено се раждат големи, поради хиперинсулинемия, развива се хормонален дисбаланс, те са непропорционални:

• с голям раменен пояс;
• малка мозъчна част на главата;
• подпухнал.

Те не отговарят на гестационната си възраст, тоест изостават в развитието си с 2-3 седмици.

Децата от майки с диабет имат по-изразена метаболитна ацидоза при раждането в сравнение със здравите деца и процесът на метаболитна адаптация им отнема повече време. Тежката ацидоза обикновено се свързва с хипогликемия, надвишаваща физиологичната неонатална хипогликемия. При тежка хипогликемия могат да се наблюдават различни неврологични симптоми:

• безпокойство;
• тремор;
• конвулсии.

Тези смущения обикновено изчезват след прилагане на глюкоза. За предотвратяване на хипогликемични състояния при новородени, чиито майки имат диабет, е препоръчително да ги инжектирате през устата на всеки 2 часа с разтвор на глюкоза. Най-честите заболявания при деца, родени от жени с диабет, са респираторните нарушения. Често се развиват хиалинни мембрани на белите дробове, което може да доведе до неонатална смърт. Смъртността в първите дни от живота при тези деца е 4-10%. Тя може да бъде значително намалена чрез коригиране на метаболитните нарушения при новороденото и внимателно компенсиране на диабета при майката по време на бременност до 1%.

Новородените от майки с диабет се различават значително от здравите деца. Те могат да имат малформации, увеличен черен дроб, неравномерно узряване на различни органи. Тяхната адаптация е намалена, белодробната тъкан е недоразвита, инсулинът се произвежда повече от необходимото и възниква хипогликемия. Изписват се някъде на 10-ия ден, а някои се прехвърлят за долекуване в други болници.

инсулин по време на бременност

През първите три месеца повечето бременни жени не изпитват нужда от промяна на предписаното им количество инсулин, но някои жени изпитват през този период и предписаното им количество инсулин трябва да бъде намалено.

Под влияние на хормоналните промени през следващите месеци на бременността може да се наблюдава, поради което количеството му трябва да се увеличи, за да се поддържат нивата на кръвната захар от 4 до 6 mmol / l. До края на бременността количеството приет инсулин може в някои случаи да се увеличи 2-3 пъти в сравнение с количеството преди бременността. В крайна сметка е добре известно, че нивата на кръвната захар могат да се променят и при бременни жени, които нямат диабет.

Инсулинът не преминава през плацентата и следователно не навлиза в кръвообращението на плода. Следователно употребата му по време на бременност е напълно безопасна.

заключения

По време на бременност трябва да се проверява не само нивото на кръвната захар, но и количественото съдържание на кетони в урината. Появата на кетонни тела в урината означава тяхното повишено ниво в кръвта. При доста високо ниво те могат да преминат през плацентата и да навлязат в кръвоносната система на плода, засягайки развитието на мозъка му, а при голямо количество кетони в кръвта плодът може да умре. Това е още една причина, поради която стриктният контрол на кръвната захар е толкова важен по време на бременност.