У дома › притчи › Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност, етапи, методи на лечение, лекарства. Хронична бъбречна недостатъчност и бременност Корекция на водно-електролитни нарушения

Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност, етапи, методи на лечение, лекарства. Хронична бъбречна недостатъчност и бременност Корекция на водно-електролитни нарушения

Бременността е невероятен период в живота на жената. Тялото й се променя, формират се нови вкусови предпочитания и навици. Въпреки това, не винаги тялото на бъдеща майка е в състояние да носи бебе без медицинска помощ. Някои сериозни нарушения в пикочно-половата система могат да накарат бъбреците просто да спрат да функционират. Бъбречната недостатъчност по време на бременност е опасна патология, която изисква незабавна намеса на специалисти при диагностицирането. Ето защо по време на бременност е много важно внимателно да наблюдавате здравето си и редовно да се изследвате.

Видове бъбречна недостатъчност

Има остра и хронична форма на заболяването. В случай на хроничен ход е много важно да се свържете със специалисти на етапа на планиране, които въз основа на резултатите от анализите и изследванията ще могат да оценят шансовете за успешна бременност и раждане. За съжаление, медицината познава и такива случаи, когато със сериозни усложнения лекарите са били принудени да прекъснат бременност на ранен етап, за да спасят живота на жената. В по-късните етапи спешното раждане се извършва в ситуации, свързани с риск от кървене при майката и вътрематочна смърт на плода, както и при наличие на други аномалии, изискващи хирургична интервенция.

Тъй като бъбрекът е вид филтър за човешкото тяло, допълнителното натоварване на този орган може да доведе до появата и развитието на заболявания като:

Пиелонефрит (възпаление на бъбреците);
гломерулонефрит (увреждане на бъбречните гломерули);
образуването на камъни и наличието на пясък в бъбреците и уретера;
цистит (инфекция на пикочния мехур).

Всички горепосочени болестни състояния могат да провокират остра бъбречна недостатъчност при бременни жени. Развитието на този вид заболяване най-често се диагностицира през първия и последния триместър. В зависимост от симптомите се определя преренална, бъбречна и постренална форма.

Признаци на заболяването

В допълнение към болката в областта на бъбреците, на фона на общо влошаване на благосъстоянието, подуване на долните крайници, сънливост и умора също не са изключени. Оплакванията от силно главоболие и високо кръвно налягане, затруднено и болезнено уриниране, сухота в устата, гадене и многократно повръщане от своя страна са причина за незабавен контакт с женската консултация или най-близката клиника. Ако пациент с анамнеза за някакви заболявания, по един или друг начин свързани с бъбреците, не предостави цялата необходима помощ навреме с такива симптоми, тогава вероятността от смърт е почти 100%. Неуспехът на единия или двата бъбрека едновременно води до тежка интоксикация на организма. Състоянието на бременността на фона на общата клинична картина само изостря ситуацията.

Установяване на диагноза

Бъбречна недостатъчност по време на бременност може да се определи чрез няколко вида изследвания. Обикновено урологът изписва направления за общ тест на кръвта и урината, биохимия на кръвта и микробиология на урината. Също така задължителен елемент в този списък е ултразвуковата диагностика. Ултразвукът помага да се открият заболявания на бъбреците и пикочния мехур дори в началния им стадий.

Методи на лечение

След диагностициране на заболяването лекарят ще предпише комплексна терапия. Тъй като не всички лекарства, предназначени за облекчаване на болката и премахване на причините за появата им, могат да се използват по време на периода на чакане за бебе, уролозите са много внимателни при предписването на много лекарства. Основните методи на лечение в този случай са:

Регулиране на мощността. При бъбречна недостатъчност пациентите се съветват да пият най-малко 2 литра вода дневно и да ядат храни, които лесно се усвояват от организма. Препоръчително е да изключите от диетата продукти от бял хляб и продукти, богати на калий.
Медицинска поддръжка. За предотвратяване на последствията от интоксикация се използват лекарства, които премахват токсините от тялото. "Canephron" и "Brusniver" имат противовъзпалителен ефект и нямат никакъв отрицателен ефект върху плода. Това обаче не означава, че могат да се приемат самостоятелно!

Строго е забранено да използвате каквито и да било лекарства по ваша инициатива!

За съжаление, хроничната форма на заболяването не може да бъде излекувана. За облекчаване на симптомите и стабилизиране на общото състояние на тялото лекарят може да предпише системна диализа. Освен това на пациента е строго забранено всякакъв вид физическа активност и почивката в леглото е показана в зависимост от степента на обостряне.

Усложнения на бъбречна недостатъчност

Късната диагноза може да доведе до факта, че острата форма на заболяването преминава в нелечим (хроничен) стадий. В допълнение към такива разочароващи прогнози, съществува риск от развитие на уремична кома и сепсис.

Дори ако жената няма видима причина за безпокойство, планирането на бременност е идеален сценарий. С този подход много сериозни здравословни проблеми могат да бъдат избегнати още преди зачеването, защото бъдещата майка е отговорна не само за себе си, но и за малкия представител на новото поколение.

С други думи, при големи серийни наблюдения, определена част от бременните жени развиват тежка остра бъбречна недостатъчност. Но към днешна дата броят на случаите на остра бъбречна недостатъчност при бременни жени е намалял значително. В момента само 1 на 20 000 бременни жени развива AKI. Тази промяна, свързана с либерализирането на правилата за абортите и подобряването на системата за акушерство и гинекологична помощ, за съжаление, се наблюдава само в индустриализираните страни. В останалите страни до 25% от пациентите, извършващи диализни процедури в центровете, са бременни жени с AKI, а AKI по време на бременност продължава да бъде значителна причина за смърт при бременност и смърт на плода.

Вероятността от развитие на остра бъбречна недостатъчност по време на бременност има два максимума. Първият пада върху ранните етапи на бременността (13-18 седмици). Именно през този период възникват повечето случаи на остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на септичен аборт. Вторият максимум настъпва в края на бременността, от 35 седмица до раждането. В този период острата бъбречна недостатъчност обикновено е резултат от прееклампсия и маточно кървене, особено при отлепване на плацентата.

Причини за остра бъбречна недостатъчност по време на бременност

Причината за AKI по време на бременност може да бъде всяка патология, която води до бъбречна недостатъчност във всички популации, като ATN. В ранна бременност тубулната некроза най-често е резултат от екстраренални патологии, действащи върху бъбреците, като неконтролируемо повръщане на бременни жени или септичен аборт. В по-късните периоди острата бъбречна недостатъчност може да бъде резултат от различни по-редки заболявания. Леката или умерена прееклампсия рядко причинява бъбречна недостатъчност, тъй като бременните жени поддържат бъбречната функция на същото ниво (или почти същото) като небременните жени. Но има форма на прееклампсия, така нареченият HELLP синдром (хемолиза + повишена активност на чернодробните ензими в кръвта + тромбоцитопения), която почти винаги причинява значително увреждане на бъбречната функция, особено ако не се лекува навреме и правилно.

Тромботична микроангиопатия

Сложността на диференциалната диагноза на острата бъбречна недостатъчност по време на бременност се състои във факта, че в края на бременността острата бъбречна недостатъчност, като правило, се влошава от микроангиопатична хемолитична анемия и тромбоцитопения. Трябва да се отбележи, че бременността обикновено се счита за рисков фактор за развитието на TTP и HUS. Въпреки това, все още не е ясно дали патогенезата на TTP и HUS при бременни жени се различава от същите патологии при небременни жени. TTP и HUS са редки по време на бременност, но винаги трябва да се разграничават от много по-честата аномалия, синдрома HELLP. Правилната диференциална диагноза на тези състояния е много важна за избора на методи за лечение и прогнозата на изхода, въпреки че тези патологии имат много общо както в клиничната картина, така и в естеството на промените в лабораторните параметри. Съществуват обаче разлики, особено по време на първата поява на заболяването и в лабораторните изследвания. Така че, с TTP в кръвта, активността на протеаза, която разгражда фактора на von Willebrand, обикновено е намалена. Синдромът HELLP, като форма на прееклампсия, най-често се развива през третия триместър на бременността и много рядко в първите дни след раждането. TTP, от друга страна, обикновено се появява по-рано и много от случаите му се появяват през втория триместър (въпреки че може да се развие и през третия триместър). Най-често HUS се диагностицира след раждането, въпреки че понякога първите му клинични признаци могат да се наблюдават преди тях.

Прееклампсията е много по-честа от TTP или HUS. Тази патология обикновено се предхожда от хипертония и протеинурия. Въпреки това, бъбречната недостатъчност при прееклампсия е рядка. Изключения са случаите на много тежка прееклампсия, усложнена от кървене, нестабилност на хемодинамичните параметри или тежка дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Понякога прееклампсията се развива в ранния следродилен период и ако е придружена от тежка тромбоцитопения, е почти невъзможно да се разграничи от ХУС. Но прееклампсията често изчезва без никакво лечение, докато състоянието на пациенти с HUS само понякога се подобрява леко.

За разлика от TTP и HUS, прееклампсията може да бъде усложнена от лека форма на DIC с повишаване на показатели като протромбин и частично тромбопластиново време. Друг признак, който е характерен само за прееклампсия (включително HELLP синдром) и липсва при HUS или TTP, е значително повишаване на активността на чернодробните ензими в кръвта на пациента. Треска е по-честа при ТТП и по-рядко при пациенти с прееклампсия или ХУС. Отличителните черти на GUS са следните обстоятелства:

HUS най-често се развива в следродилния период;
именно HUS причинява най-тежката степен на остра бъбречна недостатъчност.

Прееклампсията (HELLP синдром) след раждането се придружава само от поддържаща терапия. Рядко се налага по-агресивно лечение. Наличието на TTP или HUS при бременна жена изисква вливане на кръвна плазма или дори нейно обменно преливане и други терапевтични методи, които се използват за лечение на тези патологии при небременни жени. Трябва да се отбележи, че ефективността на тези техники при лечението на TTP и HUS при бременни жени не е специално проучена.

Двустранна бъбречна кортикална некроза

Двустранната бъбречна кортикална некроза може да бъде резултат от отлепване или разкъсване на плацентата, както и от други гинекологични заболявания, придружени от тежко кървене (напр. перфорация на матката). Непосредствените причини за заболяването в такива ситуации са първичен DIC и тежка бъбречна исхемия. Пациентът развива олигурия или анурия, хематурия и болка в страната. Ултразвукът или КТ могат да покажат хипоехогенни области с намалена плътност в кората на бъбреците. В повечето случаи пациентите се нуждаят от диализни процедури. Но в 20-40% от случаите на заболяването бъбречната функция след това се възстановява частично.

Остър пиелонефрит

При някои бременни жени развитието на остра бъбречна недостатъчност е свързано с пиелонефрит.

Остър мастен черен дроб по време на бременност

Остър мастен черен дроб по време на бременност (мастна инфилтрация на хепатоцити без възпаление или некроза) е рядко усложнение на бременността, обикновено се развива на фона на тежка азотемия. При пациенти, страдащи от това усложнение, анорексията и коремната болка се появяват през третия триместър на бременността. Признаците на прееклампсия (АХ, протеинурия) са редки. Лабораторните изследвания разкриват повишаване на активността на чернодробните ензими в кръвта, хипогликемия, хипофибриногенемия и увеличаване на частичното протромбиново време. Показано стимулиране на раждането. Състоянието на повечето пациенти след раждането се подобрява значително.

Запушвания на пикочните пътища

По време на бременност се наблюдава разширяване на системата за събиране на урина, което обикновено не води до нарушена бъбречна функция. Но понякога има усложнения. Например, ако има големи фибромиоми в матката, които се увеличават още повече по време на бременност, може да се развие обструкция на пикочните пътища. В някои редки случаи камъните в бъбреците могат да причинят това запушване. Диагнозата на обструкцията се основава на ултразвукови находки. Понякога камъните напускат пикочните пътища сами, но в някои случаи е необходима цистоскопия и стентиране на уретера, за да се отстрани фрагмент от камъка и да се елиминира обструкцията, особено ако има риск от развитие на сепсис или ако пациентът има един бъбрек.

Лечение на остра бъбречна недостатъчност по време на бременност

Лечението на остра бъбречна недостатъчност по време на бременност се различава малко от лечението на тази патология при други пациенти. Има обаче някои характеристики, на които трябва да обърнете внимание. Тъй като малко преди раждането може да възникне окултно маточно кървене и незабелязана кръвозагуба, очевидната кръвозагуба трябва да бъде заменена незабавно. За да се предотврати развитието на остра тубулна или кортикална некроза, е още по-добре да се придържате към тактиката на известно излишък при кръвопреливания. За заместване на бъбречната функция при бременни жени с остра бъбречна недостатъчност, HD и PD могат да се използват със същия ефект. Нито локализираният тазов перитонит, нито увеличената матка са противопоказания за PD. Този метод на диализа е по-бавен от HD и е по-добър за бременни жени. Тъй като уреята, креатининът и други токсични метаболити могат да преминат през плацентата при уремия, диализата трябва да започне възможно най-рано при бременни жени, като се гарантира, че нивата на уреен азот в кръвта им не надвишават 50 mg/100 ml. При бременни жени ползите от ранното профилактично започване на бъбречна подмяна, очевидни дори при небременни жени, са от особено значение. Но отстраняването на големи количества течност от тялото по време на бременност трябва да се избягва, тъй като резултатът може да бъде нежелани хемодинамични промени, по-специално влошаване на кръвоснабдяването на матката и плацентата и дори преждевременно раждане. Някои акушер-гинеколози и перинатолози препоръчват наблюдение на състоянието на плода по време на диализни процедури, особено в средата и края на бременността. И накрая, лекарите трябва да внимават за дехидратация на новородени - при уремия при майката новороденото може да започне прекомерно активна диуреза, причинена от натрупаната в кръвта му урея.

Не трябваше да срещаме бременни жени с декомпенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, тъй като при такива пациенти не настъпва зачеване. Предклиничният (латентен) стадий на бъбречна недостатъчност се диагностицира не толкова рядко при пациенти с хроничен пиелонефрит и хроничен гломерулонефрит, с анормално развитие на бъбреците. Бременността на този етап на бъбречна недостатъчност обикновено протича като при II степен на риск (вижте раздели "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, усложненията на бременността и раждането за жените и плода са чести и тежки (III степен на риск), така че бременността на този етап от CRF е противопоказана. Освен това, както вече беше споменато, при такива пациенти след раждането прогресира хронична бъбречна недостатъчност или се развива остра бъбречна недостатъчност. S. How et al. заключават, че бременността при жени с умерена бъбречна недостатъчност може да увреди бъбречната функция, но преживяемостта на плода е по-висока от докладваната по-рано.

6.4. Лечение на ХБН при бременни жени

Лечението на пациенти с признаци на хронична бъбречна недостатъчност в случай, че са отказали аборт или прекъсване на бременността на по-късна дата, се състои в създаване на режим, предписване на диета и провеждане на лекарствена терапия.

Бременните жени с хронична бъбречна недостатъчност трябва да ограничат физическата активност, основно трябва да бъдат в болницата; те трябва да получат диета, която отговаря на определени изисквания: ограничаване на протеините заедно с въвеждането на достатъчно аминокиселини; високо съдържание на калории поради допълнителното въвеждане на мазнини и въглехидрати; консумация на значително количество зеленчуци и плодове, като се вземат предвид характеристиките на водните и електролитни нарушения. Основната характеристика на диетата е ограничаването на протеините. Извън бременността тази препоръка е последователно да се консумират 50-60 и дори 35 грама протеин на ден. Жена, която поддържа бременност, в интерес на детето, не може да бъде на такава диета и трябва да получава до 80-100 g протеин на ден, не само от растителни протеини (картофи, бобови растения), но и от животни ( месо, извара). Съзнателното нарушаване на най-важния принцип на диетата не допринася за елиминирането на азотемията и това по-специално влошава прогнозата за хода на бъбречните заболявания след раждането.

Мазнините и въглехидратите не са ограничени. Във връзка с нарушенията на липидния метаболизъм, характерни за CRF, водещи до ранна атеросклероза с висок риск от развитие на коронарна болест на сърцето и мозъчно-съдова болест, е полезно да се обогати диета с ниско съдържание на протеини с полиненаситени мастни киселини (растително масло, морски дарове, рибено масло) . Съдържанието на калории не трябва да бъде по-ниско от 2100-2200 kcal / ден, което се постига чрез увеличаване на съдържанието на въглехидрати и мазнини. Зеленчуци и плодове, сокове, хляб, зърнени храни пациентите могат да консумират в зависимост от апетита си. Пациентите със сол трябва да получават не повече от 5 г. С тенденция към ацидоза и хипернатриемия (при липса на хиперкалиемия) е препоръчително да се увеличи количеството на храни, съдържащи калий (кайсии, орехи, плодови сокове) в диетата. При запазена отделителна функция на бъбреците е полезно да се увеличи количеството консумирана течност до 2 литра поради компоти, сокове, минерални води.

Лечението с лекарства трябва да се извършва при задължителен контрол на електролитите в кръвта. За алкализиране на плазмата и компенсиране на загубите на натрий трябва да се прилагат 5% разтвор на натриев бикарбонат (300-500 ml), 5-20% разтвор на глюкоза (300-500 ml); с упорито повръщане -3% разтвор на натриев хлорид (200-300 ml) или изотоничен разтвор на натриев хлорид. При хипокалцемия се използва 10% разтвор на калциев глюконат (50 ml / ден интрамускулно). Назначаването на глюкоза и инсулин е показано при хиперкалиемия и тежка чернодробна дисфункция.

Може да се използва леспенефрил 10 ml 2 пъти на ден интравенозно или 10 ml 3 пъти на ден перорално, неокомпенсан (100 ml венозно), хемодез (400 ml венозно). Анаболните хормони са противопоказани за бременни жени. За стимулиране на диурезата се прилага 10-20% разтвор на глюкоза с инсулин и манитол, 500 ml интравенозно или фуроземид.

Измиване на стомаха и червата с 2% разтвор на натриев бикарбонат се извършва с гадене, повръщане, за да се отстранят азотните токсини от храносмилателния тракт. Тази процедура се извършва на празен стомах, можете да я повторите 2-4 пъти преди хранене. Не е зле да помогне microclysters със слаб разтвор на натриев бикарбонат, хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

Желанието да се подобри маточно-плацентарния кръвен поток чрез нормализиране на кръвното налягане може да доведе до прогресиране на уремия. За лечение на артериална хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност най-подходящи са допегит и клонидин, които се комбинират добре със салуретици. Дозата на допегит поради забавеното му отделяне трябва да се намали 1,5-2 пъти. По-силен хипотензивен ефект и благоприятен ефект върху бъбречния кръвоток се характеризират с периферни артериолодилататори (миноксидил, хидралазин), комбинирани със салуретици и ниски дози бета-блокери. Калциевите антагонисти, които не предизвикват задържане на натрий и вода, намаляват бъбречния кръвоток, не активират системата ренин-ангиотензин-алдостерон и следователно могат да се използват при хронична бъбречна недостатъчност. Въвеждането на магнезиев сулфат е противопоказано, за да се избегне повишаване на хипермагнезиемията, характерна за CRF.

Сърдечните гликозиди се предписват с повишено внимание, намалени до 50-70% от терапевтичната доза, от момента на тяхното отделяне от тялото

се забавят и могат да причинят гликозидна интоксикация. При тежка хипокалиемия сърдечните гликозиди са противопоказани.

За борба с анемията се използват препарати от желязо и кобалт (за предпочитане парентерално). При рязко понижаване на хемоглобина са показани трансфузии на еритроцитна маса или прясно цитирана кръв. Не трябва да се стремите да увеличите съдържанието на хемоглобин над 90 g / l. Честите кръвопреливания допринасят за инхибирането на хемопоезата, така че те трябва да се правят веднъж седмично на фона на употребата на калциеви препарати и десенсибилизиращи средства (дипразин, супрастин и др.).

От хемостатичните средства за голямо кървене, в допълнение към препаратите с калций и витамин К, се използва инхибитор на фибринолизата -

ε-аминокапронова киселина (интравенозно капково 300 ml 10% разтвор или перорално 2 g 4-6 пъти на ден).

Антикоагулантите са противопоказани дори в началните стадии на CRF.

Антибактериалните лекарства могат да се използват в нормални или намалени дози. Пеницилин, оксацилин, еритромицин се използват в пълна доза; ампицилин - наполовина; канамицин, мономицин, колимицин, полимиксин са противопоказани поради тяхната нефротоксичност. Към гентамицина и цефалоспорините се прибягва само в крайни случаи, като се намалява дозата с 50-70% от обичайната. При заплаха от хиперкалиемия, по-специално при олигоанурия, не трябва да се прилага кристален пеницилин поради високото съдържание на калий в него.

Консервативната терапия е ефективна при умерено тежка бъбречна недостатъчност. При по-тежки случаи се налага хемодиализно лечение. Хемодиализата при хронична бъбречна недостатъчност е показана в терминалния стадий, когато се развие застрашаваща хиперкалиемия (повече от 7 mmol / l), ацидоза (рН по-малко от 7,28), азотните отпадъци в кръвта са много високи (урея - 50 mmol / l, креатинин - 1400 μmol / l). При бременни жени хроничната бъбречна недостатъчност не е толкова изразена, така че хемодиализата се използва само при остра бъбречна недостатъчност. Не се използва при бременни жени с хронична бъбречна недостатъчност и ентеросорбционен метод.

Жените с начален стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се предпазват от бременност с помощта на вътрематочни контрацептиви. Вътрематочните контрацептиви при жени с хроничен гломерулонефрит и хроничен пиелонефрит не предизвикват обостряне на заболяването, инфекциозни процеси в гениталиите и хеморагични усложнения.

По време на бременност тялото на жената е подложено на допълнителен стрес. Абсолютно всички вътрешни органи на бъдещата майка работят в засилен режим. Но мъдрата природа е помислила за всичко по такъв начин, че тялото да се справи със задачата. Въпреки това има моменти, когато се проваля. Днес ще говорим за такъв важен орган като бъбреците.

Защо бъбреците работят в засилен режим по време на бременност?

Защото, освен постоянните си задачи, те изпълняват и нови: сега има нужда от допълнителна обработка и отстраняване на отпадните продукти на плода, които влизат в кръвта на жената. Сега разпределеното количество се увеличава и е средно 1200-1600 ml на ден. В същото време, под въздействието на хормона а, тонусът на пикочния мехур намалява и това може да доведе до застой на урината. В резултат на това се улеснява инфекциозният процес, което води до заболявания. Например, пиелонефрит. Понякога бременността провокира "спяща" болест и тя се проявява.

Бъбречно заболяване - невъзможна бременност?

За съжаление има ситуации, в които забременяването наистина е невъзможно. Но това се определя само от лекар и само след задълбочен преглед. Ето защо, преди да планирате дете, за да изключите патологията. При някои бъбречни заболявания бременността е възможна, но само след правилно и навременно лечение. Въпреки това се случва лекарят да диагностицира такива промени във функцията на този орган, които не позволяват нито да издържи, нито да роди бебе. Например, бременността е противопоказана при жени, чийто пиелонефрит е придружен от високо кръвно налягане или бъбречна недостатъчност.

Най-честата бъбречна болест по време на бременност

Най-често срещаните възпалителни заболявания при бременни жени са: асимптоматична бактериурия и пиелонефрит.

Диагнозата безсимптомна бактериурия се поставя при установяване на голям брой бактерии в урината (100 000 микробни клетки на 1 милилитър урина). В същото време жената абсолютно не изпитва дискомфорт и не забелязва никакви симптоми на инфекция на пикочните пътища. Заболяването се определя чрез изследвания на кръв и урина. Асимптомната бактериурия е опасна, тъй като в 40% от случаите на фона й се развива остър пиелонефрит.

Много жени знаят от първа ръка какво е цистит. Това заболяване е следствие от различни патологични състояния на пикочните пътища и гениталните органи. Може да е първата проява на пиелонефрит или други урологични заболявания. Циститът има очевидни признаци: често и болезнено уриниране, придружено от режещи болки, дискомфорт в супрапубисната област, който се увеличава с напълването на пикочния мехур. Понякога (в началото) тези симптоми отсъстват. В повечето случаи се наблюдава повишаване на телесната температура до 37,5 градуса.

Лекувайте цистит с антибиотични таблетки. Курсът на лечение е средно една седмица.

Пиелонефритът при бременни жени може да се прояви за първи път по време на носенето на бебето. В този случай те говорят за „пиелонефрит на бременни жени“ или, както се нарича още „гестационен пиелонефрит“. Най-често се проявява през втората половина на бременността. Ако болестта вече се е проявила по-рано, дори преди началото на бременността, тогава с развитието си тя често напомня за себе си с отмъщение. Такива жени представляват група с висок риск, тъй като това заплашва спонтанен аборт, поява, вътрематочна инфекция и недохранване на плода. Най-ужасното усложнение на бременността с пиелонефрит е острата бъбречна недостатъчност. В това състояние бъбреците частично или дори напълно спират работата си.

За да се лекува компетентно пиелонефрит по време на бременност, е необходимо да се идентифицира патогенът.

Лечението на всички бъбречни заболявания се извършва, за да се помогне на жената, но в същото време да не се навреди на бебето. Ако по време на бременност жената има болка в бъбреците, тя спешно трябва да се консултира с уролог и акушер-гинеколог.

Особено за- Олга Павлова

Хроничната бъбречна недостатъчност (CRF) е крайната фаза от развитието на много хронични бъбречни заболявания, характеризираща се с постоянно и необратимо намаляване на масата на функциониращите нефрони и проявяващо се главно чрез намаляване на екскреторната функция на бъбреците.

CRF е сравнително често срещан синдром. То е следствие от екскреторна и ендокринна хипофункция на бъбреците. Най-важните показатели за CRF са забавянето в тялото на творчеството, неговият клирънс (коефициентът на пречистване, измерен чрез гломерулна филтрация) и рН на кръвта. При различни бъбречни заболявания патологичният процес засяга предимно гломерулната или тубулната част на нефрона. Следователно CRF се разграничава предимно от гломерулен тип, който се характеризира предимно с хиперкреатининемия, и CRF от тубуларен тип, който първоначално се проявява като хипостенурия.

Бъбреците имат големи компенсаторни възможности. Смъртта дори на 50% от нефроните може да не бъде придружена от клинични прояви и само когато гломерулната филтрация спадне до 40-30 ml / min (съответстващо на намаляване на броя на нефроните до 30%), урея, креатинин и други продукти на азотния метаболизъм започват да се задържат в тялото и нивото им се повишава в кръвния серум. Някои нефролози смятат, че едва от този момент можем да говорим за развитие на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти. Разширяването на концепцията за хронична бъбречна недостатъчност до по-ранни фази на бъбречно заболяване е непрактично [Ermolenko V. M., 1982].

Досега няма ясно разбиране за природата на веществата, които причиняват уремия. Креатининът и уреята не причиняват уремична интоксикация при експерименти с животни. Увеличаването на концентрацията на калиеви йони в кръвта е токсично, тъй като хиперкалиемията води до нарушение на сърдечния ритъм. Смята се, че уремичните токсини са голяма група средномолекулни вещества (молекулно тегло - 500-5000 далтона); той се състои от почти всички полипептиди, които извършват хормонална регулация в организма, витамин В12 и др. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност съдържанието на такива вещества се увеличава, с подобряване на състоянието им, броят на средните молекули в кръвта Вероятно има няколко вещества, които са уремични токсини

Хроничната бъбречна недостатъчност най-често се развива при хроничен и подостър гломерулонефрит (който представлява 40% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност), хроничен пиелонефрит (32%), бъбречна поликистоза и амилоидоза, лекарствен интерстициален нефрит, бъбречна туберкулоза и редица заболявания в които бъбреците участват в патологичния процес.вторично, но поражението им е толкова значително, че води до CRF. Това се отнася за септичен ендокардит, хипертония, системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, системна склеродермия, синдром на Goodpasture), нефросклероза при захарен диабет, хиперкортицизъм, хипернефрома, хемолитична анемия, хемобластоза (левкемия). Всички тези заболявания се срещат при бременни жени и трябва да се имат предвид, ако CRF се открие по време на преглед на бременна жена.

В някои случаи е трудно за бременна жена да определи причината за хронична бъбречна недостатъчност, ако в анамнезата няма индикация за едно от посочените по-горе заболявания. На първо място, за да подозирате латентно, неразпознато увреждане на бъбреците, включително късна токсикоза, която се е развила през последните седмици на бременността и раждането. Особено "коварен" в това отношение е хроничният пиелонефрит, който може да протече под прикритието на късна токсикоза на бременни жени с хронична бъбречна недостатъчност.Ако една жена отиде в предродилната клиника късно поради бременност, откриването на артериална хипертония или изолиран пикочен синдром не дава възможност за провеждане на целенасочено цялостно изследване на бъбреците и диагнозата се поддържа "Несфропатия на бременността"

В момента има бременни жени, страдащи от различни прояви на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), който засяга бъбреците при CRF, предимно от гломеруларен тип, когато само патогенетично адекватна и ефективна антикоагулантна терапия помага да се дешифрира нозологията на нефропатията.

В някои случаи хроничният гломерулонефрит се проявява само като високо кръвно налягане с постоянно нормален анализ на урината. В този случай гломерулонефритът може да се докаже само чрез пункционна биопсия на бъбреците, която у нас не се прилага при бременни.По време на бременност хроничният гломерулонефрит с ХБН може да бъде начална проява на системен лупус еритематозус.

При всички тези варианти на латентна бъбречна патология при бременни жени е важна диагностичната стойност на анализа на тяхната коагулограма, протеинова електрофореза, показатели за липидемия и креатинемия. Такова изследване в много случаи ни позволи да изясним истинската природа на заболяването.

Може би асимптоматичен ход на хронична бъбречна недостатъчност и тогава диагнозата на това състояние е неочаквана находка, но много по-често има подробна симптоматика на азотемия - уремия. Клиничните предвестници на CRF са сухота в устата, жажда, анемия, зрително увреждане.

Има 3 етапа на CRF:

Етап I - предклинична (латентна) бъбречна недостатъчност - характеризира се с повишена умора, диспепсия, никтурия, главоболие, повишено кръвно налягане и понякога анемия. Индикаторите на азотния метаболизъм (съдържанието на креатинин, урея, остатъчен азот) са нормални, но с функционални тестове за разреждане и концентрация на урината, с теста на Zimpptsky (] хипоизоаенурия), се отбелязва пълнотата на нефронната активност. Този етап продължава много години.

Етап II - компенсирана бъбречна недостатъчност - характеризира се с повишаване на съдържанието на азотни шлаки в кръвта (концентрацията на урея над 8,3 mmol / l, креатинин - над 200 μmol / l), електролитни нарушения (съдържанието на калий е повече от 5,6 mmol / l, открива се хипернатрий -мия, хипермагнезиемия, хипокалцемия, хипохлоремия). Гломерулната филтрация на бъбреците става под 50 ml/mic. Отбелязва се нормохромна анемия с ниска ретикулоза (около 3%).Кръвните тестове на 7 пациенти могат да открият намаляване на броя на тромбоцитите поради консумацията им в процеса на вътресъдова дисеминирана коагулация на кръвта, левкоцитоза с изместване наляво към миелоцитите, токсична грануларност на неутрофилите, повишена ESR Диурезата е 1 литър или повече. Продължителността на този етап обикновено не надвишава 1 година.

Етап III - декомпенсирана бъбречна недостатъчност - характеризира се с появата на животозастрашаващи пациент признаци на заболяването: тежка сърдечна недостатъчност, неконтролирана висока артериална хипертония, белодробен оток, мозъчен оток, уремичен перикардит, уремична кома.

Хипостурия, особено при наличие на полиурия, е важен ранен критерий за ХБН. Гломерулната филтрация намалява успоредно с прогресирането на нефросклерозата и следователно - бъбречната недостатъчност.Абсолютните й стойности са критерий за установяване на тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност, показанията за употреба и дозировката на лекарствата.

Тъй като повишаването на съдържанието на остатъчен азот в кръвта възниква, когато всички нефрони са увредени, т.е. не е ранен индикатор за бъбречна недостатъчност, хиперкреатининемията не винаги е придружена от хиперазотемия (за остатъчен азот), например при амилоидоза на бъбреците. Комбинирано увеличение на двата показателя се наблюдава при хронична бъбречна недостатъчност, причинена от гломерулонефрит или пиелонефрит. Острата бъбречна недостатъчност се характеризира с прекомерно висока урея азотемия с относително по-ниска хиперкреатининемия; при хронична бъбречна недостатъчност се отбелязва обратното съотношение или повишаване на съдържанието на двете азотни съединения

Диурезният индекс може да служи като диференциална диагноза на остра и хронична бъбречна недостатъчност.Острата бъбречна недостатъчност започва с намаляване на количеството на урината (олигоанурия); при хронична бъбречна недостатъчност има период на полиурия, последван от намаляване на диурезата. Появата на полиурия след етапа на олигоанурия свидетелства за остър процес; липса на увеличение на дневната диуреза - в полза на CRF Острата бъбречна недостатъчност се развива бързо след операция, шок, инфекция и др.; хроничен - постепенно. Лабораторните данни при остра бъбречна недостатъчност и CRF са основно еднакви, но за разлика от острата бъбречна недостатъчност при CRF има тенденция към хипернатремия.

Радиоизотопната ренография, все още рядко използвана при бременни жени, е ранен индикатор за хипофункция на бъбреците, особено по време на нейното формиране при все още нормални колебания в относителната плътност на урината и креатининемия. При развита хронична бъбречна недостатъчност ренографията губи своето значение; не е в състояние да предвиди развитието на бъбречното увреждане или ефективността на лечението.

При хронична бъбречна недостатъчност нивото на алкалния резерв (бикарбонати) на плазмата намалява поради абсорбцията на киселинни метаболити, загуба на натриев бикарбонат и задържане на водородни йони. 85% от пациентите с ХБН имат метаболитна ацидоза.

Не трябваше да срещаме бременни жени с декомпенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, тъй като при такива пациенти не настъпва зачеване. Предклиничният (латентен) стадий на бъбречна недостатъчност се диагностицира не толкова рядко при пациенти с хроничен пиелонефрит и хроничен гломерулонефрит, с анормално развитие на бъбреците. Бременността на този етап на бъбречна недостатъчност обикновено протича като при II степен на риск (вижте раздели "Гломерулонефрит", "Пиелонефрит"). При компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност, усложненията на бременността и раждането за жените и плода са чести и тежки (III степен на риск), така че бременността на този етап от CRF е противопоказана. Освен това, както вече беше споменато, при такива пациенти след раждането прогресира хронична бъбречна недостатъчност или се развива остра бъбречна недостатъчност. S. How et al. (1985) заключават, че бременността при жени с умерено бъбречно увреждане може да увреди бъбречната функция, но преживяемостта на плода е по-висока от докладваната по-рано.

Бременните жени с хронична бъбречна недостатъчност трябва да ограничат физическата активност, основно трябва да бъдат в болницата; те трябва да получат диета, която отговаря на определени изисквания: ограничаване на протеините заедно с въвеждането на достатъчно аминокиселини; високо калорично съдържание поради достатъчното въвеждане на мазнини и въглехидрати, консумацията на достатъчно количество зеленчуци и плодове, като се вземат предвид характеристиките на водно-електролитните нарушения.Основната характеристика на диетата е ограничаването на протеините. Извън бременността тази препоръка е постоянно да се приемат 50-60 и дори 25 г протеин на ден. Жена, която поддържа бременност, в интерес на детето, не може да бъде на такава диета и трябва да получава до 80-100 g протеин на ден, не само от растителни протеини (картофи, бобови растения), но и от животни ( месо, извара). Съзнателното нарушаване на най-важния принцип на диетата не допринася за елиминирането на азотемията и това по-специално влошава прогнозата за хода на бъбречните заболявания след раждането. Мазнините и въглехидратите не са ограничени. Зеленчуци и плодове, сокове, хляб, зърнени храни пациентите могат да консумират в зависимост от апетита си. Пациентите със сол трябва да получават не повече от 5 г. При склонност към ацидоза и хипернатриемия (при липса на хиперкалиемия) е препоръчително да се увеличи количеството на храни, съдържащи калий в диетата (кайсии, орехи, плодови сокове).

При запазена отделителна функция на бъбреците е полезно да се увеличи количеството консумирана течност до 2 литра поради компоти, сокове, минерални води

Лечението с лекарства трябва да се извършва при задължителен контрол на електролитите в кръвта. За алкализиране на плазмата и компенсиране на загубите на натрий трябва да се прилагат 5% разтвор на натриев бикарбонат (300-500 ml), 5-20% разтвор на глюкоза (300-500 ml); с постоянно повръщане - 3% разтвор на натриев хлорид (200-300 ml) или изотоничен разтвор на натриев хлорид.При хипокалциемия се използва 10% разтвор на калциев глюконат (50 ml / ден интрамускулно). Назначаването на глюкоза и инсулин е показано при хиперкалиемия и тежка чернодробна дисфункция.

Може да се използва леспенефрил 10 ml 2 пъти на ден интравенозно или 10 ml 3 пъти на ден перорално, неокомпенсан (100 ml венозно), хемодез (400 ml венозно). Анаболните хормони са противопоказани за бременни жени. За стимулиране на диурезата се прилага интравенозно 10-20% разтвор на глюкоза с инсулин и манитол, 500 ml интравенозно или фуроземид.

Промивка на стомаха и червата с 2% разтвор на натриев бикарбонат се извършва с гадене, повръщане, за да се отстранят азотните отпадъци от храносмилателния тракт.Тази процедура се извършва на празен стомах, можете да я повторите 2-4 пъти преди това ястия. Не е зле да помогне microclysters със слаб разтвор на натриев бикарбонат със сода, хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

В допълнение към посочената медикаментозна терапия продължава лечението на артериалната хипертония. Не е необходимо да се стремите да намалите налягането до нормални стойности, тъй като в този случай бъбречният кръвен поток пада и дейността на бъбреците се влошава. Достатъчно е да поддържате налягането на ниво 150/100 mm rg. Изкуство. (20,0-13,3 kPa). Такова налягане леко уврежда бъбречната функция, но може да повлияе на маточно-плацентарното кръвообращение и развитието на плода. Желанието за подобряване на маточно-плацентарния кръвен поток чрез нормализиране на кръвното налягане може да доведе до прогресиране на уремия. За лечение на артериална хипертония могат да се използват всички лекарства, използвани в акушерството, с изключение на магнезиев сулфат, за да не се увеличи хипермагнезиемията, характерна за CRF

Сърдечните гликозиди се предписват с повишено внимание, тъй като времето на тяхното отделяне от тялото се забавя и те могат да причинят гликозидна интоксикация. При тежка хипокалиемия сърдечните гликозиди са противопоказани.

За борба с анемията се използват препарати от желязо и кобалт (за предпочитане парентерално). При рязко понижаване на хемоглобина са показани трансфузии на еритроцитна маса или прясно цитирана кръв.Не трябва да се стремите да увеличите съдържанието на хемоглобин над 90 g / l. Честите кръвопреливания допринасят за потискането на хематопоезата, така че те трябва да се правят веднъж седмично на фона на употребата на калциеви препарати и десенсибилизиращи средства (дипразин, супрастин и др.).

От хемостатичните средства за голямо кървене, в допълнение към препаратите на калций и витамин К, се използва инхибитор на фибринолизата - аминокапронова киселина (300 ml 10% разтвор интравенозно или перорално, 2 g 4-6 пъти на ден).

Антикоагулантите са противопоказани дори в началните стадии на CRF.

Антибактериалните лекарства могат да се използват в нормални или намалени дози. Пеницилин, оксацилин, еритромицин се използват в пълна доза; ампицилин, метицилин - наполовина; канамицин, монмицин, колимицин, полимиксин са противопоказани поради тяхната нефротоксичност. Към гентамицина и цефалоспорините се прибягва само в крайни случаи, като се намалява дозата с 50-70% от обичайната. При заплаха от хиперкалиемия, по-специално при олигоанурия, не трябва да се прилага кристален пеницилин поради високото съдържание на калий в него.

Консервативната терапия е ефективна при умерено тежка бъбречна недостатъчност.

При по-тежки случаи се налага хемодиализно лечение. Хемодиализата при хронична бъбречна недостатъчност е показана в терминалния стадий, когато се развие застрашаваща хиперкалиемия (повече от 7 mmol / l), ацидоза (рН по-малко от 7,28), азотните отпадъци в кръвта са много високи (урея - 50 mmol / l, креатинин - 1400 μmol / l).

При бременни жени хроничната бъбречна недостатъчност не е толкова изразена, така че хемодиализата се използва само при остра бъбречна недостатъчност.

Бременните жени с начален стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се предпазват от бременност с помощта на вътрематочни контрацептиви

Както показваме от нас [Шехтман М. М., Трутко Н. С., Курбапова М. X., 1985 | вътрематочните контрацептиви при жени с хроничен гломерулонефрит и хроничен пиелонефрит не предизвикват обостряне на заболяването, инфекциозни процеси в гениталиите и хеморагични усложнения.

Популярни в категория: