Vođenje porođaja uz facijalnu prezentaciju. Klinika za porođaj sa cefaličnom prezentacijom Dijagnoza perioda porođaja sa cefaličnom prezentacijom

Postoje tri perioda porođaja: prvi je period otkrivanja, drugi je period izgnanstva, treći je period koji sledi. Period objavljivanja počinje prvim redovnim kontrakcijama i završava se potpunim otvaranjem vanjskog osa cerviksa. Period izgnanstva počinje od trenutka potpunog otkrivanja grlića materice i završava rođenjem djeteta. period sukcesije počinje od trenutka kada se dijete rodi i završava izbacivanjem posteljice.

Klinika:

Prvi period je najduži, početak porođaja karakteriše pojava redovnih kontrakcija i tipičnih promena na grliću materice (zaglađivanje, otvaranje).

Redovnim kontrakcijama obično prethodi niz znakova koji su nagovještaji porođaja. Klinički najizraženije nepravilne kontrakcije materice, kontrakcije-preteče ili pripremne borbe. Nastaju refleksno, nepravilni su, slabi i kratki, pojačavaju se do početka porođaja. Na početku perioda otvaranja kontrakcije su rijetke (nakon 15-20 minuta), slabe i kratke (15-20 s). Postepeno, postaju sve češći, intenziviraju se. Do kraja perioda otvaranja pauze između kontrakcija se smanjuju na 3-5 minuta, njihovo trajanje se povećava na 60-80 s. Intenzitet kontrakcija određuje se palpacijom prema stepenu zbijenosti i napetosti materice; preciznije i objektivnije omogućava procjenu intenziteta kontrakcija maternice histerografija.

Porodični bolovi su obično bolni, ali stepen boli varira. To u velikoj mjeri zavisi od funkcionalnih i tipoloških karakteristika nervnog sistema porodilja. Za mnoge žene, senzacije su podnošljive, neke doživljavaju nesnosne bolove, praćene refleksnom mučninom, povraćanjem, vrtoglavicom i drugim poremećajima. Uočava se i bezbolan i bezbolan porođaj. Porodice primjećuju bolove u abdomenu, donjem dijelu leđa, sakrumu, u ingvinalnim regijama. Bol je izraženiji pred kraj perioda otvaranja.

Sa jakim kontrakcijama fundus materice se diže , njegova prednje-posteriorna veličina se povećava, a poprečna veličina se neznatno smanjuje. Povećani intrauterini pritisak prenosi se na karlični kraj i kičmu fetusa, a preko njega na glavu. Kako se kontrakcije intenziviraju, granični (kontrakcioni) prsten, određen palpacijom, postaje sve jasnije definisan. Granični prsten do kraja perioda otvaranja je 6-8 cm iznad pubisa i nalazi se poprečno tokom normalnog porođaja.

Proces zaglađivanje grlića materice a otvor ždrela je jasno definisan tokom vaginalnog pregleda. Skreće se pažnja na omekšavanje grlića maternice, postepeno stanjivanje ivica ždrijela i povećanje napetosti fetalne bešike tokom kontrakcija. U pauzama između kontrakcija dolazi do slabljenja napetosti fetalne bešike i kroz intaktne fetalne membrane moguće je odrediti identifikacione tačke na prezentovanom delu fetusa.

ljigava tajna ( sluzni čep ) je potisnut iz cervikalnog kanala na početku perioda otvaranja klinastim fetalnim mjehurom. Sluz obično sadrži malu primjesu krvi zbog činjenice da kada se cerviks otvori, dolazi do plitkog pucanja rubova ždrijela. Manji zdrav iscjedak iz ovih malih lezija može se pojaviti nakon pražnjenja sluzi, pred kraj perioda otkrivanja; zdrav iscjedak može nastati kao rezultat odvajanja membrane fetalnog mjehura od membrane koja pada.

Fetalna bešika puca na visini jedne od kontrakcija s punim (ili gotovo punim) otvaranjem ždrijela; ostavljajući 100 - 200 ml. amnionska tečnost. Rjeđe dolazi do neblagovremenog ispuštanja vode (preuranjenog ili kasnog). U rijetkim slučajevima, guste membrane se ne lome i glava se rađa prekrivena donjim dijelom membrane fetalnog jajeta (rođena "u košulji"). Nakon pravovremenog pražnjenja plodove vode, ubrzo dolazi do izbacivanja kontrakcija i pokušaja.

- uzdužni položaj fetusa sa glavom okrenutom prema ulazu u malu karlicu. U zavisnosti od prezentacije glave fetusa, razlikuju se okcipitalna, prednja glava, frontalna i facijalna lokacija. Definicija fetalne prezentacije u akušerstvu je važna za predviđanje porođaja. Prezentacija fetusa se otkriva tokom pregleda uz pomoć posebnih akušerskih tehnika i ultrazvuka. Prezentacija glave je najčešća i najpoželjnija za samostalan porođaj. Međutim, u nekim slučajevima (frontalna prezentacija, stražnja facijalna prezentacija, itd.), može biti indicirano hirurško porođaj ili akušerska klešta.

Opće informacije

Glavne prezentacije fetusa karakteriziraju orijentaciju glave djeteta prema unutrašnjem ždrelu grlića materice. Sa glavom ploda, najveći dio djetetovog tijela, glava, kreće se najprije duž porođajnog kanala, omogućavajući da se nakon njega brzo i bez većih poteškoća rode ramena, trup i noge. Do 28-30 nedelje trudnoće, prisutni deo fetusa se može promeniti, međutim, bliže datumu rođenja (do 32-35 nedelje), kod većine žena, fetus ima glavu. U akušerstvu se razlikuju glava, karlična i poprečna prezentacija fetusa. Među njima se najčešće javlja cefalična prezentacija (u 90% slučajeva), a velika većina prirodnog porođaja događa se upravo s takvim rasporedom fetusa.

Opcije prezentacije glave

Kod prezentacije glave fetusa moguće je nekoliko opcija za lokaciju glave: okcipitalna, prednja glava, frontalna i facijalna. Među njima, akušerstvo i ginekologija smatra najoptimalnijom fleksiju okcipitalnu prezentaciju. Vodeća tačka napredovanja kroz porođajni kanal je mala fontanela.

Kod okcipitalne varijante prikaza glave fetusa prilikom prolaska kroz porođajni kanal, bebin vrat je savijen tako da se pri rođenju prvi pojavljuje potiljak okrenut naprijed. Dakle, 90-95% svih porođaja se odvija. Međutim, kod prezentacije glave fetusa postoje varijante ekstenzornog umetanja glave, koje se međusobno razlikuju.

• I stepen ekstenzije glave- prednja glava (anteroparijetalna) prezentacija. U slučaju prednje prezentacije fetusa, velika fontanela postaje provodna tačka u periodu izgnanstva. Prednji prikaz glave ploda ne isključuje mogućnost samostalnog porođaja, ali je vjerovatnoća porođajne povrede djeteta i majke veća nego kod okcipitalne varijante. Porođaj karakterizira dugotrajan tok, stoga je s takvom prezentacijom potrebno spriječiti hipoksiju fetusa.
• II stepen ekstenzije glave- frontalna prezentacija. Frontalnu cefaličnu prezentaciju karakteriše i ulazak glave fetusa u malu karlicu maksimalnom veličinom. Čelo, spušteno ispod ostalih dijelova glave, služi kao žičana točka kroz porođajni kanal. Ovom opcijom prirodni porođaj je nemoguć, pa je stoga indiciran operativni porođaj.
• III stepen ekstenzije glave- facijalna prezentacija. Ekstremni stepen ekstenzije glave je facijalna verzija prezentacije glave fetusa. Kod ove opcije, vodeća tačka je brada; glava izlazi iz porođajnog kanala unazad sa potiljkom. U ovom slučaju nije isključena mogućnost samostalnog porođaja, ovisno o dovoljnoj veličini zdjelice žene ili malog fetusa. Međutim, prezentacija lica se u većini slučajeva smatra indikacijom za carski rez.

Ekstenzorne varijante prezentacije glave fetusa čine oko 1% svih slučajeva longitudinalnih položaja. Razlozi za različite nestandardne položaje i prezentaciju fetusa mogu biti prisustvo uske karlice kod trudnice; anomalije u strukturi maternice, fibroidi maternice, koji ograničavaju prostor dostupan djetetu; placenta previa, polihidramnij; mlohav trbušni zid; naslijeđe i drugi faktori.

Dijagnoza prezentacije glave

Prezentaciju fetusa utvrđuje akušer-ginekolog, počevši od 28. nedelje trudnoće tehnikama eksternog akušerskog pregleda. Da bi to učinio, doktor stavlja otvoreni dlan desne ruke preko simfize i pokriva prisutni dio fetusa. Kod predočavanja glave ploda iznad ulaza u malu karlicu utvrđuje se glavica koja se palpira kao gusto zaobljeni dio. Glava prezentacija fetusa karakteriše balotanje (pokretljivost) glave u amnionskoj tečnosti.

Podaci eksternog pregleda se navode prilikom vaginalnog ginekološkog pregleda. Glavnu prezentaciju fetusa čuje se ispod pupka žene. Uz pomoć akušerskog ultrazvuka precizira se položaj, artikulacija, prezentacija, položaj fetusa i njegov izgled.

Taktika porođaja sa prezentacijom glave

Porod se u akušerstvu smatra ispravnim i prognostički povoljnim, javlja se u prednjem pogledu okcipitalne prezentacije glave ploda (zadnji dio glave je okrenut naprijed), što doprinosi stvaranju optimalnih odnosa između veličine i oblika glave. , kao i karlica porodilje.

U ovom slučaju, na ulazu u malu karlicu, glava fetusa je savijena, brada je blizu grudnog koša. Prilikom kretanja kroz porođajni kanal, mala fontanela je vodeća žičana tačka. Savijanje glave donekle smanjuje prezentovani deo fetusa, pa glava svojom manjom veličinom prolazi kroz malu karlicu. Istovremeno s kretanjem naprijed, glava se okreće unutra, zbog čega je stražnji dio glave okrenut prema stidnom zglobu (naprijed), a lice prema križnoj kosti (straga). Prilikom izbijanja glavica se ne savija, zatim dolazi do unutrašnjeg okretanja ramena i spoljašnjeg okretanja glave na način da je bebino lice okrenuto majčinoj butini. Nakon rođenja ramenog pojasa lako se pojavljuju trup i noge djeteta.

U slučaju toka porođaja u stražnjem pogledu glave okcipitalne prezentacije ploda, potiljak se okreće prema sakralnoj šupljini, odnosno unazad. Pomicanje glave prema naprijed sa stražnjim okcipitalnim prikazom glave fetusa je odgođeno, pa postoji mogućnost razvoja sekundarne slabosti porođajne aktivnosti ili fetalne asfiksije. Takvi porođaji se provode u očekivanju; u slučaju slabe porođajne aktivnosti, vrši se stimulacija, s razvojem asfiksije, primjenjuju se opstetričke klešta.

Mehanizam porođaja s prednjim prikazom glave fetusa u glavnim točkama poklapa se s prethodnom verzijom. Žičana točka s takvim prikazom glave je velika fontanela. Taktika porođaja je očekivana; operativni porođaj poduzima se u slučaju opasnosti po zdravlje majke ili fetusa.

Kod frontalne kefalične prezentacije ploda, samostalni porođaj je izuzetno rijedak, teče dugo s produženim periodom egzila. Kod samostalnog porođaja prognoza je često nepovoljna: komplikacije nisu rijetke u obliku dubokih ruptura međice, ruptura maternice, formiranja vaginalno-vezikalnih fistula, gušenja i smrti fetusa. Ako se sumnja na frontalnu cefaličnu prezentaciju ili je određena, fetus se može rotirati prije umetanja glave. U nedostatku mogućnosti rotacije, indikovan je carski rez. Uz komplikovan tijek samostalnog porođaja, izvodi se kraniotomija.

Uvjeti za uspješan samoporođaj sa facijalnom prezentacijom fetusa su normalna veličina zdjelice porodilje, aktivan porođaj, fetus srednje veličine, prednji pogled na facijalnu prezentaciju (okretanje brade naprijed) . Porođaj se provodi u očekivanju, dinamika porođajne aktivnosti i stanje porodilje, otkucaji srca fetusa pažljivo se prate kardiotokografijom, fetalnom fonokardiografijom. Kod stražnje facijalne prezentacije, sa bradom okrenutom unazad, potreban je carski rez; sa mrtvim fetusom izvodi se operacija uništavanja ploda.

Prevencija komplikacija na porođaju

Vođenje trudnoće kod rizičnih žena povezano je s abnormalnim tokom porođaja. Takve žene treba unaprijed hospitalizirati u porodilištu kako bi se odredila optimalna taktika porođaja. Uz pravovremenu dijagnozu nepravilnog položaja ili prezentacije fetusa, carski rez je najpovoljniji za majku i dijete.

Za one koji nisu pročitali članak „Zdjelični prikaz fetusa“ u br. 11, podsjećamo: prezentacija fetusa se određuje po tome koji se dio nalazi u donjem segmentu materice. Prezentacija glave smatra se najpovoljnijom za porođaj. Ako se zadnjica ili noge fetusa opipaju u donjem dijelu materice, govore o karličnoj prezentaciji. Vođenje trudnoće sa karličnom prezentacijom fetusa, počevši od 32. nedelje, ima za cilj da se svim mogućim sredstvima (opisano u pomenutom članku) prenese karlični prikaz u glavni. Ako do 37-38 nedelje trudnoće tvrdoglava beba nije htela da promeni svoj položaj u maternici, onda postaje jasno da dolazi do tzv. U tom slučaju, 1-2 sedmice prije očekivanog datuma porođaja, trudnici se nudi hospitalizacija u akušerskoj bolnici. To se radi kako bi se unaprijed obavili svi potrebni pregledi i procijenilo da li je u konkretnom slučaju moguć porođaj prirodnim porođajnim kanalom ili je potreban porođaj carskim rezom.

Evgeniy Chernukha
Profesor, doktor medicinskih nauka, zaslužni naučnik Ruske Federacije, šef 1. odeljenja za akušerstvo Naučnog centra za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih nauka

SAMOSTALNI POROĐAJ ILI CARSKI REZ?

Prilikom odabira načina isporuke uzimaju se u obzir sljedeći pokazatelji (istaknuti su najznačajniji kurzivom):

• • Starost žene.
  • Akušerska anamneza (kako prethodne trudnoće, porođaj, da li je bilo komplikacija tokom ove trudnoće).
  • Spremnost tijela trudnice za porođaj - stanje fetalne bešike, zrelost grlića materice. Zrelost grlića materice se procjenjuje tokom akušerskog pregleda palpacijom (palpacijom): zreo (tj. spreman za porođaj) cerviks se pomjera na žičanu os male karlice (os žice je smjer kretanja djeteta uz porođajni kanal), skraćuje se, omekšava, otvara se cervikalni kanal.
  • Dimenzije karlice. Dimenzije male karlice se procjenjuju na osnovu eksternog mjerenja, ali se konačna procjena veličine i oblika male karlice u karličnoj prezentaciji vrši pomoću rendgenske pelvimetrije (pelvimetrije - mjerenje veličine male karlice ). Ova metoda istraživanja se smatra obaveznom uoči isporuke.
  • Dimenzije i težina fetusa. Najpovoljnijim za porođaj u karličnoj prezentaciji smatra se težina fetusa od 2500 g do 3500 g, fetus od 3600 g i više se smatra velikim, a kao način porođaja obično se preporučuje carski rez.
  • Stanje fetusa.
  • Vrsta karlične prezentacije. Postoje čiste i mješovite zatke i različite vrste prezentacije stopala (za više detalja pogledajte moj članak u prethodnom broju časopisa). Najnepovoljnijom (a time i indikacijom za carski rez) smatra se prezentacija stopala, koja je prepuna komplikacija u porođaju kao što su prolaps drške ili nožice fetusa, petlje pupčane vrpce, asfiksija (gušenje).
  • Položaj glave fetusa. Ozbiljna komplikacija u procesu rađanja glave u karličnoj prezentaciji je njeno prekomjerno proširenje – ovaj položaj može uzrokovati ozljede malog mozga, vratne kičmene moždine i druge porođajne ozljede. Stoga, prekomjerna ekstenzija glave zahtijeva hirurški porođaj.

Obično (ne samo kod karlične prezentacije ploda) tokom porođaja kroz prirodni porođajni kanal potrebna je akušerska nega - dodatak. Pogodnost koja se pruža bez upotrebe akušerskih instrumenata (pinceta, vakum ekstraktor) naziva se ručna. Kod nas je kod karlične prezentacije ploda na porođaju kroz prirodni porođajni kanal uobičajeno da se daju ručna pomagala po metodi N. A. Tsovyanova, a za vađenje glave koristi se tehnika Morisot-Levre-Lachapelle. Postoji mogućnost spontanog porođaja bez trakcije (tj. „istezanje” fetusa) i manipulacije (ograničeno samo na izdržavanje djeteta koje se rađa), ali se to kod nas gotovo nikada ne rješava, osim možda kod prijevremenog fetusa.

Priručnik prema Tsovyanovu. Glavni cilj metode je održavanje fiziološke artikulacije fetusa (nogice su ispružene i pritisnute uz tijelo s rukama fetusa prekriženim u predjelu grudi) i osiguranje napredovanja fetusa duž žičane linije. karlice.

Kod prezentacije stopala, metoda Tsovyanov se koristi za sprečavanje rađanja nogu fetusa dok se uterusa maternice potpuno ne otvori.

Manevar Mauriceau-Levret-LaChapelle je posebna ručna tehnika koja se koristi za oslobađanje glavića u slučaju odgođenog porođaja.

Klasična manuelna pomoć pri zadku se izvodi kako bi se oslobodio rameni pojas, a zatim i glava fetusa.

Razvijena je posebna skala prema kojoj se svaki od pokazatelja ocjenjuje u bodovima, a zatim se na osnovu zbira bodova pravi prognoza o mogućnosti porođaja prirodnim porođajnim kanalom.

U svjetlu navedenog, nije iznenađujuće da je glavni način porođaja u karličnoj prezentaciji carski rez. Prema Naučnom centru za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, učestalost carskog reza u karličnoj prezentaciji je više od 85%, a ova brojka ima tendenciju rasta.

Međutim, ne treba zaboraviti da nakon carskog reza ostaje ožiljak na maternici i postoji opasnost od rupture materice duž ožiljka prilikom ponovljenih porođaja, postoji rizik od komplikacija anestezije. Stoga, uz dobro stanje trudnice i fetusa, normalne veličine karlice, savijenu glavu fetusa i zreli grlić materice, liječnici radije rađaju prirodnim porođajnim kanalom pod kontrolom monitora i adekvatnom anestezijom.

FAZE ISPORUKE

Tokom porođaja u karličnoj prezentaciji razlikuju se četiri faze:

1. Rođenje fetusa do pupka.
2. Rođenje fetusa od pupka do donjeg ruba ugla lopatica.
3. Rođenje ramenog pojasa i ručke.
4. Rođenje glave.
5. Čim se beba rodi prije pupka, glavica ulazi u karlicu i pritiska pupčanu vrpcu, te se stoga razvija fetalna hipoksija. Ako se beba ne rodi u narednih 5-10 minuta, velika je vjerovatnoća komplikacija opasnih po život.

UPRAVLJANJE RADOM

Ako je tokom normalnog porođaja tokom prve menstruacije ženi dozvoljeno da se ponaša slobodno, onda u slučaju karlične prezentacije zbog velike vjerovatnoće komplikacija - preranog pucanja plodove vode, anomalija porođaja, prolapsa ruku ili nogu fetusa i petlje pupčane vrpce, fetalna asfiksija, produženi porođaj, infekcija - porođajnici se strogo preporučuje da prati odmor u krevetu. Trebali biste ležati na strani gdje je okrenuta stražnja strana fetusa.

U drugoj fazi porođaja, oksitocin se daje intravenozno (stimulans kontrakcija materice). Da bi se spriječio grč cerviksa na pozadini oksitocina, daju se antispazmodici (no-shpu, papaverin).

Kada se bebina stražnjica pokaže izvan genitalnog proreza (to se zove erupcija stražnjica), u većini slučajeva, perineum se incizira pod anestezijom. To se radi kako bi se smanjila mogućnost ozljede glave, koja se posljednja rađa. Rez od centra perineuma prema anusu se naziva perineotomija, incizija od centra perineuma u stranu - epiziotomija.

Prva i druga faza porođaja obično se provode pod kontrolom monitora (tj. stalno prate otkucaje srca fetusa i kontraktilnost maternice). U nedostatku kontrole kontinuiranog praćenja, otkucaji srca fetusa u drugom periodu čuje se nakon svakog pokušaja.

Treća faza porođaja - rađanje posteljice - ne razlikuje se od porođaja u obliku glave. Međutim, zbog velike vjerovatnoće ranog postporođajnog krvarenja, obično se sprječavaju intravenskim davanjem metilergometrina i oksitocina (lijekovi koji smanjuju zid maternice).

DJECA ROĐENA U BELQUE PREZENTACIJA

Naravno, postavlja se pitanje: kako tako neobičan, često komplikovan porod utječe na dobrobit djeteta?

I ljekari i roditelji treba da imaju na umu da su ova djeca pod povećanim rizikom:

• Prvo, oni su pod povećanim rizikom od razvoja hipoksije (nedostatak kisika) - oko trećine sve djece s karličnom prezentacijom rođeno je u stanju asfiksije. Dakle, prilikom porođaja treba biti prisutan ne samo akušer-ginekolog, već i neonatolog koji zna kako reanimirati novorođenčad.
• Drugo, porođaji u karličnoj prezentaciji su povezani s rizikom od porođajne traume, takva djeca imaju 3-6 puta veću vjerovatnoću da imaju displaziju i urođenu dislokaciju zglobova kuka.
• Treće, kod djece rođene u karličnoj prezentaciji češće se dijagnosticiraju poremećaji u funkcionisanju centralnog nervnog sistema.
  Stoga se sva djeca rođena u karličnoj prezentaciji podvrgavaju ultrazvuku mozga i unutrašnjih organa, proučavanju cerebralnog krvotoka i zglobova kuka. Sva novorođenčad zahtijevaju konsultacije sa neurologom.

Konačno…

Potpuno smo svjesni da slika porođaja u karličnoj prezentaciji koju smo opisali izgleda prilično sumorno. Zato vam još jednom skrećemo pažnju na to koliko je važno pravilno procijeniti mogućnost prirodnog porođaja u svakom pojedinom slučaju, pažljivo pratiti stanje majke i fetusa tokom porođaja, kao i pravovremeno riješiti pitanje potrebe za carski rez. Naravno, sve ove probleme rešava lekar. A to znači da je vaš zadatak da posvetite dvostruku pažnju izboru doktora i porodilišta.

Treći trenutak je unutrašnja rotacija ramena i vanjska rotacija fetalnog tijela. U ovom slučaju, prednje rame fetusa se uklapa ispod stidnog luka, stražnje rame je postavljeno iznad perineuma. Noge se rađaju nakon što se torzo rodi prije pupka.

Četvrti trenutak je lateralna fleksija cervikotorakalne kralježnice fetusa, uslijed čega se rađaju rameni pojas i ruke fetusa.

Peti trenutak je unutrašnja rotacija fetalne glave.

Šesti trenutak je savijanje glave fetusa i njegovo izbijanje (porođaj).

Mehanizam porođaja sa nožnom prezentacijom fetusa razlikuje se od opisanog po tome što se od genitalnog proreza prvo ne prikazuje zadnjica, već jedna ili obje noge. U mješovitoj karličnoj prezentaciji, noge se rađaju sa zadnjicom, ili kasnije kada se torzo rodi prije pupka.

Prezentacija u akušerstvu je lokacija nekog dijela fetusa ili placente skoro na izlazu iz trudne materice. A ako bi u odnosu na fetus prezentacija trebala biti obavezna (nije prisutna kod kosog ili poprečnog položaja bebe), onda je previjanje placente patologija.

Fiziološka prezentacija se smatra glavom, odnosno okcipitalnom (kada su lice i čelo okrenuti prema izlazu iz maternice - to je patologija). Ako su zadnjica, nogice ili beba u materici „sedi na turskom” okrenuta prema maloj karlici, smatra se da je dete u karličnoj prezentaciji. Takva dijagnoza se konačno postavlja tek u 34. nedelji trudnoće - pre toga je verovatno da će se fetus sam odviti. Nakon toga, u nekim slučajevima, pokušavaju se spolja okrenuti dijete u željeni položaj, koji se provode u bolnici.

Karlična prezentacija je indikacija za 95-98% slučajeva. To je zbog prevencije gladovanja kiseonikom ili gušenja na porođaju, kada mnogo uža karlica ili noge ne mogu dobro da otvore porođajni kanal tako da bebina glavica tuda prolazi bez stiskanja i bez hiperekstenzije.

Koliko je uobičajena ova prezentacija?

Sličan raspored fetusa javlja se u 5 od 100 slučajeva, dok:

• u 63-75% slučajeva predstavljena je zadnjica, donji udovi su ispruženi prema gore i duž tijela;
• u 20-24% dijete sjedi "na turskom": i zadnjica i noge su okrenute prema dolje, savijene u kolenima i zglobovima kuka;
• u 11-13% dijete "stoji" na jednoj ili dvije noge;
• u 0,3% slučajeva beba je na kolenima.

Odluka akušera zavisi od vrste patologije - da li je moguće da se žena sama porodi sa karličnom prezentacijom ili treba da se uradi carski rez.

Šta objašnjava želju lekara da urade carski rez?

Prije rođenja dijete mora proći kroz koštani kanal majčine karlice, koji je u početku širok, a zatim sužen. Da bi to učinio, pravi se nekoliko okreta, svaki put stojeći tako da se prvi dio tijela (prezentacijski dio, u našem slučaju, to su noge ili stražnjica), poklapa u promjeru s okolnim koštanim prstenom.

Ovo pravilo vrijedi za glavu koja ima određeni oblik i formirana je tako da su razmaci između čela i potiljka, sljepoočnica i dijagonalnih linija gotovo identični udaljenostima između kostiju majke.

Stražnjica i noge su vrlo male, prilično se brzo kreću duž porođajnog kanala, a glava nema uvijek vremena da se prilagodi (okrene na drugu stranu, "sklopi" fontanele) na promjenjivu veličinu koštanog prstena.

Mali prečnik prezentacionog dela takođe igra sledeću ulogu:

• porođaj s ovom patologijom teče ranije (ranije od 34 gestacijske sedmice);
• počinju činjenicom da se prerano, kada cerviks još nije spreman za to, izlije amnionska tekućina (glava, zbog svoje veličine, može stvoriti negativan tlak u blizini prezentiranog dijela fetalnog mjehura);
• otjecanje vode stimulira radnu aktivnost, dok cerviks ne doživljava potreban pritisak i ne otvara se pravilno;
• između otvaranja fetalnog mjehura i početka normalne porođajne aktivnosti, prođe dugo vremena, kao rezultat toga može doći do infekcije;
• Porođaj u karličnoj prezentaciji dječaka je opasan: između nogu i niza mekih tkiva majke postoji snažan pritisak koji djeluje na organe skrotuma i uzrokuje njihovo stiskanje. Kao rezultat ishemije, može doći do odumiranja spermatogenog epitela testisa, što prijeti neplodnošću.
  Osim toga, tokom porođaja može doći do stimulacije skrotuma, zbog čega beba udahne dok je uronjena u vodenu sredinu (najčešće se već nalaze čestice izvornog izmeta - mekonija, zbog hipoksije prilikom takvog porođaja). Tečnost dospeva u respiratorni trakt, što uzrokuje probleme sa disanjem (aspiracione upale pluća) koje zahtevaju duži boravak u jedinici neonatalne intenzivne nege;
• prolazeći kroz porođajni kanal, glava često pritiska pupčanu vrpcu na zidove zdjelice, što dovodi do akutne hipoksije ili čak asfiksije;
• budući da grlić materice nema uvijek vremena da se potpuno otvori (ili može doći do grčenja) do trenutka kada glava fetusa stigne tamo, može stisnuti glavu, uzrokujući smrtonosnu fetalnu asfiksiju;
• prolazeći kroz porođajni kanal, gotovo na samom izlazu iz zdjelice, djetetova glava može biti preopterećena, što uzrokuje komplikacije iz mozga (na primjer, cerebelarna hemoragija, subduralni hematom), koje prijete smrću ili invalidnošću;
• slaba stimulacija porođajnog kanala prijeti slabošću ili neusklađenošću porođajne aktivnosti (kada se dijelovi maternice ne kontrahiraju glatko, već odvojeno), što je loše kako za dijete (fetalna hipoksija se povećava i može postati kritična) tako i za majku (porođajni kanal postaje inficiran). U isto vrijeme, nemoguće je stimulirati kontrakcije maternice oksitocinom - opskrba krvlju u tkivima voća može još više patiti;
• pri porođaju djetetove ruke mogu biti zabačene unatrag, što dovodi do njihove ozljede;
• porođajni kanal majke je ozlijeđen: od manjih ruptura međice do traume cerviksa, oštećenja karličnih kostiju, što izaziva postporođajno krvarenje i služi kao izvor gnojno-septičkih komplikacija reproduktivnih organa;
• djeca koja su preživjela nakon hipoksije i asfiksije imaju probleme sa nervnim sistemom: epilepsiju, parezu, hidrocefalus, zaostajanje u razvoju.

Stoga se porođaj u karličnoj prezentaciji često izvodi kirurškim zahvatom, posebno ako ultrazvuk predviđa djetetovu težinu veću od 4 kg ili manju od 2800 grama.

Razlozi za ovu lokaciju fetusa

Karlična prezentacija se formira kada:

• majka ima usku karlicu;
• maternica je neravnomjerno napeta u donjem i gornjem dijelu;
• postoje tumori maternice u njenom gornjem segmentu ili tumor jajnika;
• materica je nenormalno razvijena;
• ožiljak na materici;
• mala težina i fetalne abnormalnosti;
• kratka pupčana vrpca;
• abnormalno pričvršćenje posteljice (previsoko ili sa prezentacijom);
• malo i;
• genetska predispozicija.

Ako je prva trudnoća protekla sa karličnom prezentacijom, onda je vjerovatnoća da će i drugi porod biti u istoj prezentaciji 14-22,5%. To sugerira da takav aranžman nije nesreća ili genetski neuspjeh, već patologija koja ima jasne uzroke.

Statistika. Situacije u kojima se karlična prezentacija fetusa razvila iz nepoznatih razloga je oko polovine slučajeva.

Upravljanje trudnoćom

Dijagnoza karlične prezentacije se prvi put postavlja u 21-24 sedmici nakon pregleda od strane akušera antenatalne ambulante, ali se konačno postavlja ultrazvučnom slikom. Do 32-33 sedmice, dok postoji mjesto u materici, postoji šansa da će fetus promijeniti svoj položaj. Od 21. do 32. tjedna, ako nema kontraindikacija, ženi se preporučuje izvođenje posebnih vježbi:

1. I.p. lezite na pod, na leđa. Okrenite se na lijevu stranu, lezite na nju 10 minuta. Zatim isto na desnoj strani. Ponovite 3-4 puta za 1 set. Uradite 3 serije dnevno.
2. Stanite u položaj koljena i lakta tako da karlica bude viša od glave, ostanite tako 15 minuta.
3. Lezite na leđa sa presavijenim ćebetom ili jastukom ispod karlice. Ovako morate ležati oko 15 minuta.

Možete izvoditi gimnastiku koju su razvili Dikan, Shuleshova ili Abramchenko. Nakon konsultacije sa akušerom, izvodite vježbe u bazenu pod vodstvom trenera (aqua aerobik). U tom slučaju morate uzimati No-shpu ili Riabal u preporučenoj dozi do 5 dana.

Ako sljedeći ultrazvuk pokaže da se fetus prevrnuo, morat ćete nositi poseban korektivni zavoj. Ako se to ne dogodi, liječnik koji vodi trudnoću savjetovat će vam da odete u bolnicu u 33-34 tjedna kod specijaliste koji poznaje tehniku ​​vanjske rotacije fetusa (ova manipulacija se izvodi pod kontrolom ultrazvuka, može izazvati) . Postoje kontraindikacije za vanjsku rotaciju.

Ako fetus nije bilo moguće okrenuti u okcipitalni položaj, ili zbog kontraindikacija, ova manipulacija nije izvršena, a trudnoća teče bez ili drugih komplikacija, ženi se zakazuje hospitalizacija u 38. tjednu. U patološkom toku trudnoće hospitalizacija se sprovodi u 36. nedelji gestacije.

Morate obratiti pažnju na preteče porođaja:

• postoje "lumbago" u pubičnom području;
• apetit se pogoršava;
• češće želite ići u toalet na mali način;
• "" kontrakcije se pojavljuju jednom ili češće (za one koje imaju prvi porod, ovaj osjećaj tek treba znati): kontrakcije maternice, čiji se intenzitet i trajanje ne povećavaju s vremenom, mogu se ukloniti pomoću "Ne- shpy" tablet;
• sluzni čep se odvoji.

S pojavom prekursora, posebno trenažnih kontrakcija i izlučivanja sluzi, ženu čija je trudnoća komplicirana ovom patologijom treba hitno hospitalizirati. Takođe, trudnica treba da zna kako porođaj počinje sa karličnom prezentacijom.

Ovo je ruptura amnionske tečnosti: natapanje uloška ili donjeg veša, što nije nužno odmah snažno (voda može da curi kroz malu rupu u vrećici). Punopravne kontrakcije u karličnoj prezentaciji rijetko se razvijaju odmah nakon istjecanja vode, pa ako sumnjate na ovaj simptom, trebate otići u bolnicu.

porođaj

Kada "carski rez"?

Doktor mora odlučiti da li je porođaj ili carski rez zasnovan na:

• starost trudnice;
• veličina njene karlice;
• tok i trajanje trudnoće;
• ugao između kičme i okcipitalne kosti fetusa;
• procijenjena težina fetusa i njegov spol;
• vrsta karlične prezentacije;
• spremnost grlića materice za porođaj.

Porođaj sa karličnom prezentacijom fetusa 100% treba obaviti uz pomoć hirurške intervencije u takvim slučajevima:

• fetus je dječak. Prirodni porođaj je posebno opasan ako je prisutni dio skrotum;
• fetus "stoji" na nogama ili sjedi na turskom;
• stražnji dio fetusa je okrenut prema kičmi majke;
• glava je već savijena, prije porođaja;
• kada je dijete istovremeno sa karličnom prezentacijom i zapetljanjem;
• karlica je uska ili ima abnormalnu strukturu;
• postoje ožiljci na maternici, njenom vratu ili vagini;
• maternica nije spremna za porođaj duže od 36 tjedana i nije pripremljena za njih uvođenjem potrebnih lijekova koji ubrzavaju njeno sazrijevanje;
• prvi porod dolazi kod pacijentkinje starije od 30 godina;
• bilo koja patologija trudnoće: placenta previa, gestoza,;
• patologije fetusa: hemolitička bolest, odgođeni razvoj;
• bolesti reproduktivnih organa žene: proširene vene vagine i vulve, fibroidi maternice, anomalije maternice;
• ako su prethodne trudnoće završile pobačajima ili je bilo mrtvorođenih;
• Ova trudnoća je nastala kao rezultat ili nakon liječenja neplodnosti.

Kada možete roditi?

Prirodni porođaj s karličnom prezentacijom izvodi se kombinacijom sljedećih znakova:

• žena je zdrava;
• njena trudnoća teče bez patologije;
• jedan fetus, ženka, težine 1500-3600 grama;
• je u karličnoj prezentaciji;
• karlica normalne veličine trudnice;
• nije bilo komplikacija u trudnoći;
• grlić materice je zreo.

Karakteristike akušerskog porođaja

Porođaj u karličnoj prezentaciji sastoji se od nekoliko faza rađanja trupa. Na svakom od njih akušeri koriste različite tehnike:

1. faza - rođenje do pupčane regije;
2. faza - od pupka do donjeg ruba lopatica;
3. faza - izgled ručki i ramenog pojasa;
4. faza - rođenje glave.

Od trenutka prve faze ne bi trebalo proći više od 10 minuta: kada su se pojavile noge i pupak, to znači da je glava ušla u koštani prsten zdjelice i pritisnula pupčanu vrpcu. S tim u vezi, postoje takve karakteristike ponašanja porođaja u karličnoj prezentaciji:

1. Za vrijeme početka kontrakcija žena treba ili da leži na strani gdje gleda stražnji dio fetusa, ili da bude na krevetu u položaju koljena i lakta.
2. Kada se kontrakcije pretvore u pokušaje, pribjegavaju stimulaciji porođaja oksitocinom u malim dozama, a istovremeno opuštaju cerviks - uvođenjem "No-shpa".
3. I tokom kontrakcija i pokušaja, potrebno je pažljivo pratiti otkucaje srca fetusa i kontraktilnost materice, kako biste u slučaju znakova hipoksije mogli ili prijeći na hitni carski rez (operacijska sala je uvijek spremna za to), ili koristite akušerske pincete ili vakum ekstraktor.
4. Kada se bebina stražnjica može opipati, senzor monitora se primjenjuje direktno na njih. Neka porodilišta imaju posebnu opremu koja vam omogućava da u sekundi odredite kisik i ugljični dioksid u krvi bebe.
5. Svaka 2-3 sata daju se lijekovi koji poboljšavaju razmjenu kisika između materice i placente i njegovu apsorpciju u tkivima fetusa.
6. Nakon što je zadnjica izašla iz vagine, pod lokalnom anestezijom, perineum se incizira na jedan od načina - perineotomija ili epiziotomija. Ovo će pomoći u smanjenju ozljeda sljedeće glave.
7. Zatim počinju izvoditi Tsovyanov priručnik ili klasični priručnik, hvatajući djetetove kukove rukama i držeći ga, promatrajući sve zaokrete kroz koje mora normalno proći.
8. Ako postoje problemi s rođenjem glave, pribjegavaju drugoj tehnici, koja se sastoji u držanju glave u savijenom stanju i glatkom uklanjanju iz vagine.
9. Nakon rođenja djeteta aktivno čekaju rođenje posteljice 20 minuta, nakon čega se daje metilergometrin za stimulaciju kontrakcije maternice (kako ne bi došlo do postporođajnog krvarenja).

Ako je žena čiji je fetus u karličnoj prezentaciji ušla u porodilište već sa kontrakcijama, radi joj se hitan ultrazvuk, a na osnovu njegovih rezultata odlučuje da li će započeti hitan carski rez ili pribjeći indukciji porođaja. Potonji se izvodi ako je cerviks proširen za više od 5 cm.

porođaj naziva se složenim biološkim procesom, zbog kojeg se fetalno jaje izbacuje iz maternice kroz prirodni rodni kanal nakon što fetus sazri. Fiziološki porođaj nastupa 280. dana trudnoće, počevši od prvog dana posljednje menstruacije.

UZROCI ISPORUKE

porođaj- ovo je refleksni čin koji nastaje zbog interakcije svih sistema tijela majke i fetusa. Uzroci porođaja još uvijek nisu dobro shvaćeni. Postoji mnogo hipoteza. Trenutno se nastavlja potraga i gomilanje činjeničnog materijala o proučavanju uzroka radne aktivnosti.

Porođaj se javlja u prisustvu formirane generičke dominante, u kojoj učestvuju nervni centri i izvršni organi. U formiranju generičke dominante važno je dejstvo polnih hormona na različite formacije centralnog i perifernog nervnog sistema. Značajno povećanje električne aktivnosti mozga zabilježeno je 1-1,5 tjedana prije početka porođaja (EA Chernukha, 1991). Početak porođaja treba posmatrati kao rezultat procesa postepenog povezivanja morfoloških, hormonska, biofizička stanja. Refleksi počinju s receptorima maternice koji percipiraju iritaciju od fetalnog jajeta. Refleksne reakcije zavise od uticaja na nervni sistem humoralnih i hormonalnih faktora, kao i od tonusa simpatičkih (adrenergičkih) i parasimpatičkih (holinergičkih) delova nervnog sistema. Simpatičko-nadbubrežni sistem je uključen u regulaciju homeostaze. Motorna funkcija materice uključuje adrenalin, norepinefrin i kateholamine. Acetilholin i norepinefrin povećavaju tonus materice. U miometriju su identifikovani različiti medijatori i hormonski receptori: a -adrenergičke receptore, serotoninske, holinergičke i histaminske receptore, estrogene i progesteronske, prostaglandinske receptore. Osetljivost receptora materice zavisi uglavnom od odnosa polnih steroidnih hormona – estrogena i progesterona, koji igra ulogu u nastanku porođaja. Kortikosteroidi su također uključeni u razvoj porođaja. Povezano je povećanje koncentracije kortikosteroida uz povećanje njihove sinteze u nadbubrežnim žlijezdama majke i fetusa, kao i njihovu povećanu sintezu od strane placente. U regulaciji motoričke funkcije materice, uz hormonske faktore, učestvuju serotonin, kinini i enzimi. Hormon iz stražnje hipofize i hipotalamusa - oksitocin - smatra se glavnim u razvoju radne aktivnosti. Akumulacija oksitocina u krvnoj plazmi događa se tijekom cijele trudnoće i utječe na pripremu maternice za aktivan porođaj. Enzim oksitocinaza (razarajući oksitocin), koji proizvodi placenta, održava dinamičku ravnotežu oksitocina u krvnoj plazmi. Prostaglandini su također uključeni u početak porođaja. Mehanizam njihovog djelovanja na maternicu se i dalje proučava, ali njegova suština leži u otvaranju kalcijumskog kanala. Kalcijumovi joni učestvuju u složenom procesu prelaska mišića maternice iz stanja mirovanja u aktivno stanje. Tokom normalne porođajne aktivnosti u miometriju dolazi do povećanja sinteze proteina, akumulacije RNK, smanjenja nivoa glikogena i povećanja redoks procesa. Trenutno, u nastanku porođajnog čina i regulaciji kontraktilne aktivnosti materice, od velikog su značaja funkcije feto-placentarnog sistema i epifizno-hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema fetusa. Na kontraktilnu funkciju materice utiče intrauterini pritisak, veličina fetusa.

Početak porođaja prethodi preteče porođaja I preliminarni period .

Preteče porođaja su simptomi koji se javljaju mjesec ili dvije sedmice prije porođaja. Tu spadaju: pomeranje težišta tela trudnice napred, ramena i glava su uvučeni („ponosni gazi“), spuštanje dna materice usled pritiskanja prezentovanog dela ploda na ulaz u malu karlicu (kod prvorotki to se događa mjesec dana prije rođenja), smanjenje volumena amnionske vode; ispuštanje "sluznog" čepa iz cervikalnog kanala; nedostatak debljanja u posljednje dvije sedmice ili smanjenje tjelesne težine do 800 g; povećan tonus materice ili pojava nepravilnih grčeva u donjem dijelu trbuha itd.

Preliminarni period traje ne duže od 6-8 sati (do 12 sati). Javlja se neposredno prije porođaja i izražava se u nepravilnim, bezbolnim kontrakcijama materice, koje postepeno prelaze u redovne kontrakcije. Preliminarni period odgovara vremenu formiranja generičke dominante u korteksu velikog mozga i praćen je biološkim "zrenjem" grlića materice. Cerviks omekšava, zauzima središnji položaj duž žičane ose karlice i naglo se skraćuje. U maternici se formira pejsmejker. Njegovu funkciju obavlja grupa ćelija nervnih ganglija, koja se najčešće nalazi bliže desnom tubalnom uglu maternice.

Redovne kontrakcije ukazuju na početak porođaja. Od početka porođaja do njihovog kraja zovu se trudnica porodilja i nakon porođaja puerperal. Rodni čin se sastoji od interakcije sila izbacivanja (kontrakcija, pokušaja), porođajnog kanala i objekta porođaja – fetusa. Proces porođaja nastaje uglavnom zbog kontraktilne aktivnosti materice - kontrakcije.

Kontrakcijesu nevoljne ritmičke kontrakcije materice. U budućnosti, istovremeno s nevoljnim kontrakcijama materice, dolazi do ritmičkih (dobrovoljnih) kontrakcija trbušne štampe -pokušaji.

Kontrakcije karakteriziraju trajanje, učestalost, snaga i bol. Na početku porođaja, kontrakcija traje 5-10 sekundi, a do kraja porođaja dostiže 60 sekundi ili više. Pauze između kontrakcija na početku porođaja su 15-20 minuta, do kraja njihovog intervala se postepeno smanjuju na 2-3 minute. Tonus i jačina kontrakcije materice određuju se palpacijom: kazaljka se postavlja na dno materice i štoperica određuje vrijeme od početka jedne do početka druge kontrakcije materice.

Moderne metode registracije porođajne aktivnosti (histerograf, monitor) omogućavaju dobivanje preciznijih podataka o intenzitetu kontrakcija maternice.

Period od početka jedne kontrakcije do početka druge naziva se ciklus materice. Postoje 3 faze njegovog razvoja: početak i rast kontrakcije maternice; maksimalni ton miometrijuma; opuštanje mišićne napetosti. Metode vanjske i unutrašnje histerografije u nekompliciranom porođaju omogućile su utvrđivanje fizioloških parametara kontrakcija maternice. Kontraktilnu aktivnost materice karakterišu karakteristike - trostruki silazni gradijent i dominantno fundus materice. Kontrakcija materice počinje u predelu jednog od uglova cevi, gde se " pejsmejker(pejsmejker mišićne aktivnosti miometrijuma u vidu ganglija autonomnog nervnog sistema) i odatle se postepeno širi do donjeg segmenta materice (prvi gradijent); dok se snaga i trajanje kontrakcije smanjuje (drugi i treći gradijenti). Najjače i najduže kontrakcije materice se uočavaju na dnu materice (dominantno dno).

Sekunda - reciprocitet, tj. odnos kontrakcija tijela materice i njenih donjih dijelova: kontrakcija tijela materice doprinosi istezanju donjeg segmenta i povećanju stepena otvaranja grlića materice. U fiziološkim uslovima, desna i leva polovina materice se kontrahuju istovremeno i koordinisano tokom kontrakcije - horizontalna koordinacija kontrakcija. Trostruki silazni gradijent, dominacija fundusa i reciprocitet se nazivaju vertikalna koordinacija kontrakcija .

Prilikom svake kontrakcije u mišićnom zidu materice, dolazi do simultane kontrakcije svakog mišićnog vlakna i svakog mišićnog sloja -kontrakcija, i pomicanje mišićnih vlakana i slojeva jednih u odnosu na druge - povlačenje. Tokom pauze, kontrakcija se potpuno eliminira, a povlačenje se djelimično eliminira. Kao rezultat kontrakcije i povlačenja miometrijuma, mišići se kreću od prevlake do tijela maternice ( distrakcija - istezanje) i formiranje i stanjivanje donjeg segmenta materice, zaglađivanje grlića materice, otvaranje cervikalnog kanala, čvrsto prianjanje fetalnog jajeta uz zidove materice i izbacivanje fetalnog jajeta.

ROKOVI ISPORUKE

Tokom svake kontrakcije, intrauterini pritisak raste na 100 mm Hg. Art. (M.S. Malinovsky). Pritisak se prenosi na fetalno jaje koje, zahvaljujući amnionskoj tečnosti, pri svakoj kontrakciji poprima isti oblik kao i šupljina materice. Amnionska tečnost se spušta do prezentovanog dijela sa donjim polom membrana - fetalnom bešikom, iritirajući pritiskom završetke nervnih receptora u zidovima cerviksa, doprinoseći intenziviranju kontrakcija.

Mišići tijela i donjeg segmenta maternice, kada se kontrahiraju, istežu zidove cervikalnog kanala u stranu i prema gore. Kontrakcije mišićnih vlakana tijela maternice usmjerene su tangencijalno na kružne mišiće cerviksa, što omogućava otvaranje grlića materice u odsustvu fetalne bešike, pa čak i prezentovanog dijela. Dakle, različiti pravci mišićnih vlakana tela i grlića materice pri kontrakciji mišića tela materice (kontrakcija i retrakcija) dovode do otvaranja unutrašnjeg zrna, zaglađivanja grlića materice i otvaranja spoljašnjeg zrna (distrakcija).

Tokom kontrakcija, dio tijela materice koji se nalazi na isthmusu se rasteže i uvlači u donji segment, koji je mnogo tanji od takozvanog gornjeg segmenta materice. Granica između donjeg i gornjeg segmenta maternice izgleda kao brazda i naziva se kontrakcijski prsten. Određuje se nakon izlivanja amnionske tečnosti, visina njenog stajanja iznad materice u centimetrima pokazuje stepen otvaranja cervikalnog zrna.

Donji segment maternice čvrsto pokriva predočenu glavu, formira se unutrašnji pojas za pristajanje ili kontakt. Potonji odvaja amnionsku tečnost u " prednje vode"nalazi se ispod kontaktnog pojasa i" zadnje vode"- iznad kontaktnog pojasa. Kada se glava, čvrsto pokrivena donjim segmentom, cijelim svojim obimom pritisne na zidove karlice, formira se vanjski pojas fit. Stoga, u slučaju kršenja integriteta fetalnog mjehura i odljeva amnionske tekućine, stražnje vode se ne izlijevaju.

Otvaranje grlića maternice i zaglađivanje kod prvorotkinja i višerotkinja događa se na različite načine. Prije porođaja kod prvorotkinje zatvorena su vanjska i unutrašnja zrna. Otkrivanje počinje unutrašnjim ždrijelom, cervikalni kanal i cerviks se donekle skraćuju, zatim se cervikalni kanal sve više rasteže, cerviks se shodno tome skraćuje i potpuno zaglađuje. Samo vanjski os ostaje zatvoren (" akušerskog ždrijela"). Tada počinje da se otvara spoljašnji ždrelo. Kada se potpuno otvori, definiše se kao uska granica u porođajnom kanalu. Kod višeporodiča na kraju trudnoće, cervikalni kanal se prolazi za jedan prst zbog njegovog rastezanja prethodnim porodima. Otvaranje i zaglađivanje grlića materice se dešava istovremeno.

fetalne bešike tokom fiziološkog porođaja pokida se sa punim ili skoro potpunim otvaranjem ždrela materice - pravovremeno otvaranje fetalne bešike. Ruptura fetalne bešike prije porođaja ili kod nepotpune dilatacije grlića materice (do 6 cm dilatacije) naziva se prevremeno otvaranje fetalne bešike(odnosno - prenatalno, rano). Ponekad se zbog gustine membrana fetalni mjehur ne otvara kada je cerviks potpuno proširen - ovo zakašnjelo otvaranje fetalne bešike.

Porođaj je podijeljen u tri perioda: prvi je period otkrivanja, drugi je period izgnanstva, treći je period poroda.

period obelodanjivanja nazovite vrijeme od početka redovnih kontrakcija do potpunog otkrivanja grlića materice. Trenutno je prosječno trajanje prve faze porođaja kod prvorotkinje 11-12 sati, a kod višerotkinja - 7-8 sati.

period izgnanstva naziva se vrijeme od trenutka potpunog otvaranja grlića materice do rođenja fetusa. U periodu egzila dolazi do kontrakcija trbušnog zida, mišića dijafragme i dna zdjelice, razvijaju se kontrakcije. pokušaji koji izbacuju fetus iz materice. Period izgnanstva kod prvorotki traje do 1 sat, kod višeporodiča - od 10 do 30 minuta.

Zajedno sa rođenjem fetusa izlivaju se zadnje vode.

Period praćenja naziva se vrijeme od rođenja fetusa do rođenja posteljice. Potom je posteljica, fetalne membrane, pupčana vrpca.

Nakon rođenja fetusa, materica miruje nekoliko minuta. Njegovo dno je u nivou pupka. Tada počinju ritmičke kontrakcije materice - naknadne kontrakcije, i počinje odvajanje posteljice od zida maternice, što se događa na dva načina: iz centra ili sa periferije.

Posteljica se ljušti iz centra, uteroplacentalne žile su pokidane, krv koja otiče stvara retroplacentarni hematom, što doprinosi daljnjoj abrupciji posteljice. Odvojena posteljica sa membranama spušta se i rađa se u pokušaju, s njom se izlijeva krv. Češće se posteljica odvaja od periferije, pa se sa svakom uzastopnom kontrakcijom odvaja dio posteljice i izlijeva se dio krvi. Nakon potpunog odvajanja posteljice od zida materice, ona se također spušta u donje dijelove materice i rađa se u pokušaju. Period praćenja traje od 7 do 30 minuta. Prosječan gubitak krvi nakon porođaja je od 150 do 250 ml. Fiziološkim se smatra gubitak krvi jednak 0,5% tjelesne težine trudnice.

Nakon porođaja posteljice počinje postporođajni period i zove se porodilja puerperal. Prva 2 sata su raspoređena kao rani postporođajni period.

KLINIČKI TIJEK POROĐENJA

Tok perioda objavljivanja

Kontrakcije karakteriziraju trajanje, pauze, snaga i bol. Na početku porođaja, kontrakcije se ponavljaju svakih 15-20 minuta u trajanju od 10-15 sekundi, slabe snage, bezbolne ili blago bolne. Postepeno se pauze između kontrakcija skraćuju, trajanje kontrakcije se produžava, jačina kontrakcije se povećava i postaju bolnije. Tokom kontrakcija, okrugli ligamenti se stežu, dno materice se približava prednjem trbušnom zidu. kontrakcijski prsten postaje sve izraženiji i izdiže se iznad stidnog luka. Do kraja perioda otvaranja, dno maternice se uzdiže do hipohondrija, a kontrakcijski prsten - 5 poprečnih prstiju iznad stidnog luka. Efikasnost kontrakcija se ocjenjuje po stepenu cervikalne dilatacije, koji se utvrđuje vaginalnim pregledom. U procesu otkrivanja dolazi do kršenja (plitkog) integriteta sluznice i mišićnih vlakana cerviksa. Fetalna bešika se napreže pri svakoj kontrakciji i sa skoro potpunim otvaranjem uterusa se otvara, izliva se oko 100-200 ml lake vode. Fetalna bešika obično pukne unutar cervikalnog zrna.

Održavanje perioda objavljivanja

Porodilica ulazi u porodilište sa zamjenskom karticom trudnice, popunjenom u antenatalnoj ambulanti, gdje se nalaze podaci o toku trudnoće, o zdravstvenom stanju trudnice. Na prijemnom odeljenju se pregleda porodilja: uzima se anamneza, opšti i specijalni akušerski pregled (merenje spoljašnjih dimenzija karlice, visina fundusa materice, obim stomaka, osluškivanje otkucaja srca ploda itd. .), vaginalni pregled.

Na prenatalnom odjeljenju porodilja provodi prvu fazu porođaja. Eksterna akušerska istraživanja u periodu otkrivanja sprovode se sistematski, obraćajući pažnju na stanje materice tokom kontrakcija i van njih, određuju se sva četiri svojstva kontrakcija. Unosite unose u istoriju porođaja svaka 3 sata. Slušajte otkucaje srca fetusa svakih 15 minuta. Posmatrajte prirodu umetanja i napredovanja glave fetusa kroz porođajni kanal. To se može utvrditi tehnikama vanjske palpacije, tokom vaginalnog pregleda, slušanja otkucaja srca fetusa, ultrazvuka.

Vaginalni pregled proizvedeno po prijemu u porodilište, uz odliv amnionske tečnosti i u slučaju patološkog toka porođaja.

Opće stanje porodilje se procjenjuje i evidentira u anamnezi porođaja: boja kože i vidljivih sluzokoža, puls, krvni tlak, funkcija mjehura i crijeva. Prilikom izlivanja plodove vode utvrđuje se njihova količina, boja, prozirnost, miris.

Za procjenu tijeka porođaja preporučljivo je provesti partogram.

Tokom porođaja razlikovati latentne i aktivne faze(E.A. Chernukha). Latentna faza- to je vremenski period od početka redovnih kontrakcija do pojave strukturnih promjena na grliću materice, a to je - zaglađivanje i otvaranje grlića materice do 3-4 cm. Trajanje latentne faze je 6,4 sata kod nulliparusa i 4,8 sati kod višeporođaja.

Nakon toga dolazi latentna faza aktivna faza. Brzina otvaranja grlića maternice u aktivnoj fazi kod prvorotki je 1,5-2 cm na sat, kod višeporodnih - 2-2,5 cm na sat. Sa potpunim otkrivanjem ždrela materice i početkom izgnanstva, porodilja se prebacuje u rađaonicu.

Tok porođaja u periodu izgnanstva

U periodu istiskivanja kontrakcije - nakon 2-3-4 minuta, po 50-60 sekundi, a kontrakcija (proizvoljna) trbušne prese refleksno se pridružuje svakoj kontrakciji. Ovaj proces se zove pokušaji. Pod uticajem pokušaja, fetus se postepeno rađa kroz porođajni kanal, napreduje prednji deo, glava. Mišići dna zdjelice se kontrahiraju refleksno, posebno kada se glava spušta na dno zdjelice, pridružuje se bol od pritiska glave na živce sakralnog pleksusa. U ovom trenutku postoji želja da se glava izbaci iz porođajnog kanala.

Ubrzo se može vidjeti kretanje glave prema naprijed: perineum strši, zatim se rasteže, boja kože postaje cijanotična. Anus se izboči i zjapi, otvori se genitalni prorez i na kraju se pojavljuje donji pol glave fetusa. Na kraju pokušaja, glava je skrivena iza genitalnog proreza. I tako nekoliko puta glava je prikazana, pa skrivena. To se zove uroniti glavu. Nakon nekog vremena, glava se, nakon završetka pokušaja, ne skriva - počinje erupcija glave, što se poklapa sa početkom trećeg trenutka biomehanizma porođaja - ekstenzija glave (rođenje do parijetalnih tuberkula). Produženjem, glava postupno izlazi ispod stidnog luka, okcipitalna jama se nalazi ispod stidne artikulacije, parijetalni tuberkuli su čvrsto prekriveni rastegnutim tkivom. Kroz genitalnu šupljinu rađaju se čelo i lice kada perineum izmiče iz njih. Glava se rađa, okreće se spolja, zatim se rađaju ramena i trup zajedno sa povratnim vodama koje se izlijevaju.

Glava fetusa mijenja svoj oblik, prilagođava se obliku porođajnog kanala, kosti lubanje se preklapaju jedna s drugom - to se naziva konfiguracija glave fetusa. Osim toga, formira se glava porođajni tumor- oticanje kože potkožnog tkiva, koje se nalazi ispod unutrašnje zone kontakta. Na ovom mjestu su žile oštro ispunjene krvlju, tekućina i krvna zrnca ulaze u vlakna koja okružuju žile. Rođeni tumor nastaje tek nakon izlivanja vode i to samo kod živog fetusa. Kod okcipitalne prezentacije, porođajni tumor se nalazi u predjelu male fontanele, odnosno na jednoj od parietalnih kostiju koja se nalazi uz nju. Tumor rođenja nema jasne konture, meke konzistencije, može proći kroz šavove i fontanele, nalazi se između kože i periosta. Tumor se sam povlači u roku od nekoliko dana nakon porođaja.

Tumor rođenja mora se razlikovati od cefalohematom(tumor krvi glave), koji nastaje prilikom patološkog porođaja i predstavlja krvarenje ispod periosta.

Održavanje perioda egzila

U periodu izgnanstva vrši se neprekidno praćenje opšteg stanja porodilje, fetusa i porođajnog kanala. Nakon svakog pokušaja, obavezno osluškujte otkucaje srca fetusa, jer se u tom periodu češće javlja akutna fetalna hipoksija i može doći do intrauterine fetalne smrti.

Napredovanje glave fetusa u periodu izgnanstva treba da bude postepeno, konstantno i ne bi trebalo da stoji u istoj ravni u velikom segmentu duže od sat vremena. Tokom erupcije, glave počinju da pružaju ručnu pomoć. Prilikom savijanja, glava fetusa vrši snažan pritisak na karlično dno, te je jako istegnuta, može doći do rupture međice. S druge strane, glava fetusa je podvrgnuta snažnoj kompresiji sa zidova porođajnog kanala, fetus je u opasnosti od ozljede - kršenje cirkulacije krvi u mozgu. Pružanje ručne pomoći u cefaličnoj prezentaciji smanjuje mogućnost ovih komplikacija.

Ručna pomoć za cefaličnu prezentaciju ima za cilj zaštitu perineuma. Sastoji se od nekoliko momenata koji se izvode u određenom nizu.

Prvi trenutak -sprečavanje preranog ekstenzija glave. Glava, koja seče kroz genitalni prorez, mora proći svoj najmanji obim (32 cm), povučen uz malu koso veličinu (9,5 cm) u stanju fleksije.

Roditelj stoji s desne strane trudnice, stavlja dlan svoje lijeve ruke na pubis i stavlja dlanove četiri prsta na glavu, pokrivajući cijelu njenu površinu, koja se vidi iz genitalnog jaza. Laganim pritiskom odlaže ekstenziju glave i sprečava njeno brzo napredovanje kroz porođajni kanal.

drugi trenutak -smanjenje napetosti u perineumu. Da biste to učinili, desna ruka se stavlja na međicu tako da se četiri prsta čvrsto pritisnu na lijevu stranu karličnog dna u predjelu velikih usana, a palac na desnu stranu. Meka tkiva se pažljivo povlače svim prstima i spuštaju prema perineumu, čime se smanjuje napetost međice. Dlan iste ruke podupire perineum, pritiskajući ga na glavu koja eruptira. Višak mekog tkiva smanjuje napetost u perineumu, obnavlja cirkulaciju krvi i sprječava rupture.

Treći trenutak -uklanjanje glave iz genitalnog proreza izvan pokušaja. Na kraju napora, vulvarni prsten se palcem i kažiprstom desne ruke pažljivo proteže preko glave koja izbija. Glava se postepeno uklanja iz genitalnog jaza. Na početku sljedećeg pokušaja, istezanje vulvarnog prstena se zaustavlja i ponovno se sprječava ekstenzija glave. To se ponavlja sve dok se glava ne približi parijetalnim tuberkulama do genitalnog proreza. Tokom ovog perioda, perineum je oštro rastegnut, postoji opasnost od njegovog lomljenja.

Četvrti trenutak -regulacija pritiska. Najveće istezanje i opasnost od rupture perineuma javlja se kada je glava u genitalnom jazu parijetalni tuberkuli. U istom trenutku glava doživljava maksimalnu kompresiju, stvarajući prijetnju intrakranijalnom ozljedom. Da bi se isključile povrede majke i fetusa, potrebno je regulisati pokušaje, tj. njihovo isključivanje i slabljenje ili, obrnuto, njihovo produženje i pojačavanje. To se provodi na sljedeći način: kada se glava fetusa uspostavi s parijetalnim tuberkulama u genitalnom prorezu, a subokcipitalna jama se nalazi ispod pubičnog zgloba, kada dođe do pokušaja, porodilja je prisiljena da duboko diše kako bi smanjila snagu pokušaja, jer su tokom dubokog disanja pokušaji nemogući. U ovom trenutku, s obje ruke, napredovanje glave se odlaže dok se borba ne završi. Izvan pokušaja desnom rukom, perineum se stisne preko lica fetusa na način da klizi sa lica, lijevom rukom polako podignite glavu prema gore i odvojite je. U ovom trenutku, ženi se nudi da gurne, tako da se rođenje glave dogodi uz malu snagu napetosti. Tako se vodećim porođajem naredbama "guraj", "ne guraj" postiže optimalna napetost tkiva međice i siguran porođaj najgušćeg i najvećeg dijela fetusa.-glave.

Peti trenutak -oslobađanje ramenog pojasa i rođenje fetalnog tijela. Nakon porođaja glave, porodilja treba da gura. U tom slučaju dolazi do vanjske rotacije glave, unutrašnje rotacije ramena (u prvom položaju glava se okreće prema suprotnom položaju - na desno bedro majke, u drugom položaju - na lijevo bedro) . Obično se rođenje ramena događa spontano. Ako se to ne dogodi, onda se glava hvata dlanovima u predjelu desne i lijeve sljepoočne kosti i obraza. Glava se lako i pažljivo povlači nadole i unazad sve dok prednje rame ne stane ispod stidnog zgloba. Zatim lijevom rukom, čiji je dlan na donjem obrazu, hvataju glavu i podižu njen vrh, a desnom rukom pažljivo uklanjaju zadnje rame, pomičući perinealno tkivo s njega. Nastao je rameni pojas. Primalja ubacuje kažiprste sa zadnje strane fetusa u pazuhe, a torzo se podiže napred (gore na majčin stomak). Dijete je rođeno.

U zavisnosti od stanja međice i veličine glave fetusa, nije uvek moguće sačuvati međicu i ona pukne. S obzirom na to da urezana rana zacjeljuje bolje od razderane, u slučajevima kada je ruptura neizbježna, radi se perineotomija ili epiziotomija.

Tok porođaja u periodu poslije porođaja

Nakon rođenja fetusa počinje treća faza porođaja. Majka je umorna. Koža je normalne boje, puls ujednačen, krvni pritisak normalan.

Dno materice je u nivou pupka. Nekoliko minuta maternica miruje, nastale kontrakcije su bezbolne. Tokom kontrakcije, maternica postaje gusta. Krvarenje iz materice je malo ili nimalo. Nakon potpunog odvajanja posteljice od placentnog mjesta, dno materice se uzdiže iznad pupka i odstupa udesno. Konture materice se donekle mijenjaju, poprima oblik pješčanog sata, jer se u njegovom donjem dijelu nalazi odvojeno dječje mjesto. Sa pojavom pokušaja, rađa se potomstvo. Gubitak krvi nakon porođaja ne prelazi 150-250 ml (0,5% tjelesne težine porođajne žene). Nakon rođenja posteljice, maternica postaje gusta, zaobljena, nalazi se u sredini, njeno dno se nalazi između pupka i maternice.

Praćenje upravljanja

U periodu poslije porođaja nemoguće je palpirati maternicu, kako se ne bi poremetio prirodni tok uzastopnih kontrakcija i pravilno odvajanje posteljice, a time i izbjeglo krvarenje. U ovom periodu pažnja se poklanja novorođenčetu, opštem stanju porodilje i znacima odvajanja placente.

Sluz iz gornjih disajnih puteva se isisava do novorođenčeta. Dijete vrišti, aktivno pomiče udove. Doktor procjenjuje njegovo stanje u prvoj i petoj minuti nakon rođenja prema Apgar skali. Proizvesti toalet za novorođenče I primarni tretman pupčane vrpce: obriše se sterilnim tamponom umočenim u 96° alkohola, a na udaljenosti od 10-15 cm od pupčanog prstena ukrštaju se između dvije stezaljke. Kraj pupčane vrpce novorođenčeta, zajedno sa stezaljkom, umota se u sterilnu salvetu. Kapci se brišu sterilnim brisevima. Provodi se prevencija blenoreje: donji kapak svakog oka se povlači unazad i na izvrnutim kapcima sterilnom pipetom ukapati 1-2 kapi 30% rastvora albucida ili sveže pripremljenog 2% rastvora srebrnog nitrata. Djetetu se stavljaju narukvice na obje ruke na kojima su neizbrisivom bojom ispisani datum rođenja, pol djeteta, prezime i inicijali majke, broj istorije rođenja, datum i vrijeme rođenja.

Zatim se dijete, umotano u sterilnu pelenu, prebacuje u dječiju sobu na stol za presvlačenje. Na ovom stolu babica pravi prvi toalet za novorođenče i sekundarno liječenje pupčane vrpce .Patrljak pupčane vrpce između stezaljke i pupčanog prstena se briše 96° alkoholom i previti debelom svilenom ligaturom na udaljenosti od 1,5-2 cm od pupčane alke, ako je jako debela ili neophodna za dalje liječenje novorođenčeta. Pupčana vrpca se makazama preseče 2 cm iznad mesta ligacije. Površina reza se obriše sterilnom gazom i tretira sa 10% rastvorom joda ili 5% rastvorom kalijum permanganata. Kod zdrave djece umjesto ligature na pupčanu vrpcu se postavlja Rogovin bravica ili plastična kopča. Prije nanošenja spajalice ili stezaljke, mjesto reza pupčane vrpce također se obriše 96° alkohola, iscijedite mliječ sa dva prsta i nanesite bravicu, povlačeći se 0,5 cm od pupčanog prstena. Iznad nosača se odsiječe pupčana vrpca, obriše se suhim gazom i tretira se 5% otopinom kalijevog permanganata. U budućnosti se briga za pupčanu vrpcu izvodi na otvoren način.

Područja kože gusto prekrivena lubrikantom nalik siru tretiraju se pamučnim štapićem natopljenim sterilnim vazelinom ili suncokretovim uljem.

Nakon primarnog toaleta, visina, obim glave, grudnog koša i trbuha novorođenčeta se mjere centimetarskom trakom i vagaju, određujući težinu fetusa. Zatim se umota u toplo sterilno rublje i ostavi na zagrijanom stolu za presvlačenje 2 sata. Nakon 2 sata se prenose u odjeljenje za novorođenčad. Prijevremeno rođena novorođenčad sa sumnjom na traumu prebacuju se u odjel za novorođenčad odmah nakon primarnog toaleta radi posebnih terapijskih mjera.

Period praćenja se provodi u očekivanju. Liječnik promatra porodilju: koža ne smije biti blijeda, puls ne smije prelaziti 100 otkucaja u minuti, krvni tlak ne smije se smanjiti za više od 15-20 mm Hg. Art. u poređenju sa originalom. Pratite stanje mjehura, mora se isprazniti, jer. prepuna bešika sprečava kontrakciju materice i remeti normalan tok abrupcije placente.

Da biste dijagnosticirali da li se posteljica odvojila od materice, koristite znaci odvajanja posteljice . Posteljica se odvojila i spustila u donji dio materice, dno materice se uzdiže iznad pupka, odstupa udesno, donji segment strši iznad maternice (znak Schroeder). Ligatura postavljena na panj pupčane vrpce na genitalnom prorezu, sa odvojenom posteljicom, pada za 10 cm ili više (znak Alfeld). Pritiskom rubom ruke iznad njedra maternica se diže, pupčana vrpca se ne uvlači u vaginu ako se posteljica odvojila, pupčana vrpca se uvlači u vaginu ako se posteljica nije odvojila (znak Kjustner-Čukalov). Porodica duboko udahne i izdahne, ako se pupčana vrpca ne povuče u vaginu tokom udisaja, dakle, posteljica se odvojila (znak Dovzhenko). Porodiči se nudi da gurne: sa odvojenom posteljicom, pupčana vrpca ostaje na mjestu; a ako se posteljica nije odvojila, pupčana vrpca se nakon pokušaja uvlači u vaginu (znak Klein). Ispravna dijagnoza odvajanja placente temelji se na kombinaciji ovih znakova. Od porođajne se traži da gurne, a potom se rodi. Ako se to ne dogodi, prijavite se eksterne metode izlučivanja placente iz materice.

Way Abuladze(povećan abdominalni pritisak). Prednji trbušni zid se hvata objema rukama u preklop tako da se prstima čvrsto hvataju mišići rectus abdominis, eliminira se divergencija trbušnih mišića i smanjuje se volumen trbušne šupljine. Porodiči se nudi da gura. Rađa se odvojena posteljica.

Way Gentera(imitacija plemenskih snaga). Ruke obje ruke, stisnute u šake, postavljene su stražnjim površinama na dno materice. Postepeno, pritiskom na dole, potom se polako rađa.

Way Krede-Lazarević(imitacija borbe) može biti manje nježna ako nisu ispunjeni osnovni uvjeti pri izvođenju ove manipulacije. Uslovi su sledeći: pražnjenje bešike, dovođenje materice u srednji položaj, lagano maženje materice kako bi se stegla. Tehnika metode: desnom rukom se hvata dno materice, dlanove površine četiri prsta nalaze se na stražnjem zidu materice, dlan je na dnu, a palac na prednjem zidu materice; istovremeno cijelom četkom pritisnite na matericu u stranu do pubične simfize sve dok se ne rodi potomstvo.

Sledeći odgovoran zadatak lekara je pregled posteljice i mekog porođajnog kanala. Da biste to učinili, posteljica se postavlja na glatku površinu sa majčinom stranom prema gore i posteljica se pažljivo pregleda; površina lobula je glatka, sjajna. Ako postoji sumnja u integritet posteljice ili se otkrije defekt placente, odmah se radi ručni pregled šupljine maternice i uklanjanje ostataka posteljice.

Prilikom pregleda membrana utvrđuje se njihov integritet, prolaze li krvni sudovi kroz membrane, kao što je slučaj sa dodatnim placentnim lobulom. Ako na membranama postoje žile, one se prekidaju, pa dodatni lobuli ostaju u maternici. U ovom slučaju se vrši i ručno odvajanje i uklanjanje odloženog dodatnog lobula. Ako se pronađu pokidane membrane, to znači da su se njihovi fragmenti zadržali u maternici. U nedostatku krvarenja, membrane se ne uklanjaju umjetno. Za nekoliko dana će se isticati sami.

Na mjestu rupture membrane moguće je odrediti mjesto placentnog mjesta u odnosu na unutrašnji ždrijelo. Što je ruptura membrane bliže posteljici, što je placenta niže bila pričvršćena, to je veći rizik od krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Doktor koji je pregledao placentne znakove u istoriji porođaja.

Žene na porođaju u periodu poslije porođaja nisu prenosive.

Gubitak krvi tokom porođaja utvrđuje se mjerenjem mase krvi u graduiranim sudovima i vaganjem vlažnih maramica.

Pregled spoljašnjih genitalnih organa vrši se u porodilištu. Zatim se u maloj operacionoj sali pregledavaju sve prvorođene i višerotkinje uz pomoć vaginalnih ogledala zidova vagine i grlića materice. Pronađene rupture se zašivaju.

Nakon porođaja posteljice počinje postporođajni period i zove se porodilja puerperal. U roku od 2-4 sata (rani postporođajni period), porodilja se nalazi u porodilištu, gdje prate njeno opšte stanje, stanje materice i količinu gubitka krvi. Nakon 2-4 sata, puerperal se prebacuje u postporođajno odjeljenje.