Koliko je opasna anestezija tokom trudnoće? Anestezija u trudnica sa hirurškom neakušerskom patologijom.

Čekanje bebe je ugodno i uzbudljivo vrijeme, čak i uprkos poteškoćama i slabostima svojstvenim ovom periodu. Međutim, mogu postojati komorbiditeti koji zahtijevaju hiruršku intervenciju.

Odmah napominjemo da se operacija i anestezija izvode samo prema hitne i hitne indikacije u situacijama koje ugrožavaju život majke. Ako operacija ne zahtijeva žurbu i može se izvesti po planu, najbolje je pričekati dok se beba ne rodi, pa tek onda biti primljena u bolnicu na hirurško liječenje. Ali kod oko 2% žena tokom trudnoće postoji potreba za hitnom operacijom i anestezijom. Najčešće su to intervencije u opštoj hirurgiji i ginekologiji, stomatologiji, traumatologiji.

Operacije za akutni apendicitis

Najčešći uzroci hospitalizacije trudnica na hirurškom odjeljenju su akutni apendicitis, akutni kalkulozni holecistitis, nekroza pankreasa, urolitijaza sa poremećenim odljevom mokraće i karbunkul bubrega.

Akutni apendicitis javlja se sa učestalošću od 1 slučaja na 2000 porođaja. Njegova dijagnoza i liječenje posebno su teški u II i III trimestru trudnoće. Dijagnostički problemi se odnose na činjenicu da uvećana maternica pomiče unutrašnje organe sa njihovih tipičnih mjesta, posebno za tako pokretni dio crijeva kao što je slijepo crijevo, čija se upala naziva upala slijepog crijeva. Slepo crevo u periodu rađanja bebe može da se kreće i gore do jetre i dole do karličnih organa. Osim toga, mučnina, povraćanje i neki drugi simptomi mogu se primijetiti tokom normalne trudnoće. Često takve buduće majke dolaze u bolnicu prilično kasno, već sa komplikovanim oblikom upale slijepog crijeva. U prvoj fazi prijavite se ultrazvučni postupak i dijagnostička laparoskopija kako biste bili sigurni da je operacija neophodna. Dijagnostička laparoskopija se u nekim situacijama pretvara u medicinsku, pa čak i u nedostatku mogućnosti za njezinu provedbu - u laparotomija, operacija otvorenog pristupa.

U slučaju upala slijepog crijeva, potreba za operacijom je u principu neosporna, ali kod akutnog kolecistitisa, nekroze pankreasa i bolesti bubrega u većini slučajeva moguće je primijeniti simptomatske tretmane kako bi se izbjegla ili odgodila operacija za period nakon porođaja.

Ginekološke operacije

Trenutno ginekološke operacije tokom trudnoće je izuzetno retka. Ali postoje hitne situacije u kojima je hirurško liječenje neizbježno. To uključuje rupturu ili torziju ciste jajnika, pothranjenost (nekrozu) u miomatoznom čvoru, šivanje cerviksa kod istmičko-cervikalne insuficijencije.

Čak i benigni ciste na jajnicima potencijalno može biti opasna za trudnicu: ako cista naraste do velike veličine, može se uočiti ili ruptura ili torzija jajnika, što dovodi do krvarenja, akutne boli i potencijalno može uzrokovati spontani pobačaj ili prijevremeni porod. U ovom slučaju, hitna hirurška intervencija je obavezna. U slučaju nestanka struje miomski čvorovi postoji optimalno razdoblje za njihovo uklanjanje - to je 16 ili više tjedana trudnoće, kada se koncentracija progesterona koju proizvodi placenta približno udvostruči i pod njegovim utjecajem smanjuje se kontraktilna aktivnost maternice, smanjuje njen tonus i ekscitabilnost, rastezljivost materice. povećava se mišićna struktura i povećava obturatorna funkcija cerviksa. Sve to stvara najpovoljnije uslove za rad. Ginekološke operacije tokom trudnoće u većini slučajeva se izvode pomoću laparoskopija, a u nedostatku mogućnosti njegove implementacije učiniti donji srednji rez, koji obezbeđuje blage i blage uslove za fetus. Hirurški korekcija grlića materice izvodi se u epiduralnoj anesteziji.

Druge vanredne situacije

hitan slučaj stomatološka njega trudnica je u bilo koje doba gestacije, uzimajući u obzir prateću patologiju i alergološki status pacijentice, pod lokalnom anestezijom i ne predstavlja nikakvu opasnost za ženu i zdravlje bebe. Ali za planirano liječenje potrebno je odabrati optimalnije termine, počevši od 16 sedmica ili više, nakon konačnog formiranja posteljice. Tokom trudnoće je strogo kontraindikovana dentalne implantacije.

Mnoge žene postanu prilično nezgodne tokom trudnoće, posebno u posljednjim mjesecima, a to neizbježno povećava vjerovatnoću nezgode. Može im biti teško da se nose s neuobičajenom težinom i promijenjenim držanjem, a napadi slabosti ili vrtoglavice mogu skrenuti pažnju u najnepovoljnijem trenutku. Kao rezultat toga, buduće majke s vremena na vrijeme dobiju manje modrice, modrice, iščašenja i uganuća, au nekim slučajevima i ozbiljne. povreda ili frakture zahtijevaju hirurško liječenje.

Anestezija tokom trudnoće

Stalni i nerazdvojni pratilac operacije je anestezija. Dakle, govoreći o bilo kakvim negativnim efektima na majku i fetus, podrazumijevaju utjecaj kako same kirurške intervencije tako i odabrane metode anestezije. Vjerovatnoća imati kongenitalne anomalije kod bebe u situaciji kada je majka podvrgnuta anesteziji i operaciji tokom trudnoće je izuzetno mala i uporediva sa incidencom ove patologije kod trudnica koje nisu bile izložene operaciji i anesteziji. U anesteziji u trudnoći nije od velike važnosti izbor lijeka, odnosno anestetika, već sama tehnika anestezije. Što se tiče sigurnosti za majku i fetus, izbor se najčešće vrši u korist lokalna anestezija. Ako nije moguće izvršiti operaciju u lokalnoj anesteziji, sljedeći izbor treba napraviti u korist regionalni(epiduralna) anestezija. I samo u krajnjoj nuždi stručnjaci pribjegavaju opšta anestezija.

Tokom cijele trudnoće, beba je pouzdano zaštićena slojem plodove vode u amnionskoj vrećici. To znači da sve nevolje koje su se dogodile ženi u zanimljivom položaju, najvjerovatnije, neće utjecati na stanje i zdravlje budućih mrvica. Kirurške metode liječenja i njihova anestezija za trudnicu su složene i opasne, ali ponekad se bez njih ne može. Stoga, u slučaju situacija koje zahtijevaju hiruršku intervenciju, treba vjerovati profesionalcima koji će svakako pomoći i majci i njenom djetetu.

Tokom trudnoće bolje je igrati na sigurno, pa čak i sa manjom povredom posjetiti specijaliste

Ako je moguće, liječnik uvijek daje prednost konzervativnim metodama liječenja.

U nekim slučajevima, pravovremena operacija vam omogućava da sačuvate trudnoću i dovedete bebu do termina.

Prema statistikama, oko 3% žena tokom trudnoće treba operaciju pod anestezijom. Najčešće se operacije izvode iz oblasti stomatologije, traumatologije i hirurgije (holecistektomija, apendektomija). Anestezija u trudnoći se izvodi samo uz hitne i hitne indikacije, u uslovima koji predstavljaju stvarnu opasnost po život majke. Ako situacija dozvoljava, ako sama operacija i anestezija ne zahtijevaju puno žurbe i mogu se izvesti po planu, onda je najbolje pričekati rođenje djeteta. Nakon toga, bez dodatnih rizika, žena može biti hospitalizirana radi indiciranog kirurškog liječenja bolesti.

Koji su rizici opće anestezije kod trudnica?

U toku analize velikog broja studija, stručnjaci su došli do sljedećih zaključaka:

1. Opća anestezija tokom trudnoće anestezija rezultira izuzetno niskom stopom smrtnosti majki. Zapravo, on je po vrijednosti jednak riziku od anestezije koja se izvodi tokom operacija na ženama koje nisu trudne.
2. Rizik od razvoja kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi u stanjima u kojima je žena bila podvrgnuta anesteziji i operaciji tokom trudnoće je izuzetno mali. To je prilično usporedivo s učestalošću razvoja takvih patologija kod trudnica koje nikada nisu bile podvrgnute anesteziji i operaciji.
3. Vjerovatnoća pobačaja, u prosjeku za sva tri trimestra trudnoće, kao i vjerovatnoća smrti fetusa, iznosi približno 6 posto. Ovaj postotak je nešto veći (11%) ako je anestezija rađena u prvom tromjesečju trudnoće. Najopasniji period u tom smislu je prvih 8 nedelja, kada se polažu i formiraju glavni organi i sistemi u fetusu.
4. Šansa za prijevremeni porođaj kada se koristi opća anestezija tokom gestacije je također oko 8%.

Pripreme za opštu anesteziju

Nedavnim studijama dokazana je dovoljna sigurnost lijekova koji se koriste za opću anesteziju tokom trudnoće. Dovedeni su u pitanje i negativni efekti na fetus takvih uvijek smatranih opasnih lijekova kao što su diazepam i dušikov oksid. Stručnjaci su dokazali da u toku anestezije tokom trudnoće nije mnogo važniji sam lek (anestetik), već tehnika anestezije. Izuzetno je važno spriječiti nagli pad krvnog pritiska i stepena zasićenosti krvi trudnice kiseonikom tokom opšte anestezije. Također postoji stajalište da je tijekom trudnoće bolje pokušati izbjeći upotrebu lokalnog anestetika koji sadrži adrenalin. Čak i slučajno ubrizgavanje takvih anestetika u majčin krvni sud može izazvati oštar i trajni poremećaj protoka krvi do fetusa kroz placentu. Stručnjaci primjećuju da takav lokalni anestetik (popularan u stomatologiji) kao što je ultrakain ili artikain sadrži adrenalin u svom sastavu.

Dakle, sa sigurnošću možemo reći da su opća anestezija i operacija u trudnoći prilično sigurne za zdravlje majke, ali ponekad mogu naštetiti nerođenom djetetu. Prvo tromjesečje trudnoće uvijek se smatra najopasnijim. Konačnu odluku o potrebi operacije i opće anestezije tokom trudnoće treba donijeti vrlo pažljivo. Potrebno je uzeti u obzir sve rizike negativnog utjecaja anestezije i same operacije na razvoj nerođenog djeteta. Ako operacija nije toliko neophodna i moguće je odgoditi je na neko vrijeme, onda je najbolje da se uradi u trećem trimestru trudnoće.

Nije svaka trudnoća savršena. Nerijetko se za devet mjeseci buduće majke suočavaju s hitnim situacijama kada je potrebna anestezija. Uklanjanje bolova može biti potrebno i tokom i tokom hirurških intervencija, koje se moraju izvesti bez odlaganja.

Ali može li anestezija negativno utjecati na fetus? U koje vrijeme su lijekovi protiv bolova najopasniji? Koji lekovi su dozvoljeni, a koji zabranjeni za upotrebu tokom trudnoće? O tome će biti riječi u našem članku.

U kojim slučajevima može biti potrebno ublažavanje bolova tokom trudnoće?

U pravilu, tijekom trudnoće, liječnici se trude da ne provode nikakve medicinske manipulacije upotrebom bilo kakvih lijekova, uključujući anestetike. Stoga, ako se operacija može odgoditi na neodređeno vrijeme, tada se koriste taktike očekivanja - dok se beba ne rodi. Izuzetak je:

Učestalost upotrebe lijekova protiv bolova kod trudnica je u prosjeku oko 1-2%.

Koja je opasnost od anestetika za fetus i buduću majku?

Anestezija, kao i svaki drugi lijek, može negativno utjecati na razvoj trudnoće u bilo kojem trenutku. To je zbog nekoliko ključnih faktora:

• moguća teratogenost (lijekovi mogu uzrokovati disfunkciju fetusa i teške deformitete);
• moguća asfiksija fetusa i njegova smrt kao posljedica hipoksije kod majke pri korištenju anestetika
• velika vjerovatnoća povećanja koje može dovesti do spontanog pobačaja ili prijevremenog porođaja

Najopasnija je upotreba anestezije između 2. i 8. nedelje trudnoće, kada se formiraju i polažu svi organi i sistemi bebe. Još jedno opasno razdoblje je treće tromjesečje trudnoće: u ovom trenutku fiziološko opterećenje na majčinom tijelu je maksimalno, a velika je i vjerojatnost razvoja prijevremenog porođaja. Stoga se liječnici trude, ako je moguće, da izvrše hirurške intervencije u drugom tromjesečju - između 14. i 28. tjedna, kada su formirani svi organi i sistemi fetusa, a maternica minimalno reagira na vanjske utjecaje.

Općenito, prema statistikama, kirurške intervencije pomoću anestezije u bilo kojoj fazi trudnoće nisu povezane s velikim rizicima:

• smrtnost majki tokom anestezije ne prelazi smrtnost žena koje nisu trudne;
• učestalost razvoja kongenitalnih anomalija s jednom anestezijom usporediva je s razvojem patologija kod trudnica koje nisu bile izložene takvom učinku;
• vjerovatnoća smrti fetusa u prosjeku iznosi 6% - kod izvođenja operacija u drugom i trećem tromjesečju, 11% - kod izvođenja intervencija do 8 sedmica;
• rizik od prijevremenog porođaja zbog anestezije nije veći od 8%.

Specijalisti koji obavljaju operaciju biraju optimalnu taktiku anestezije ovisno o složenosti operacije i individualnim faktorima. Očuvanje trudnoće je njihov glavni zadatak.

Koje se vrste anestezije i lijekovi koriste za anesteziju kod trudnica?

Nedavne studije pokazuju da većina lijekova protiv bolova ima dovoljan nivo sigurnosti za majku i fetus. Također, stručnjaci smatraju da u kasnijem razvoju abnormalnosti ne igra veliku ulogu sam anestetik, već tehnika anestezije - vrlo je važno spriječiti nagli pad krvnog tlaka kod trudnice i razine kisika u trudnici. krv.

Za anesteziju kod trudnica koriste se različiti lijekovi. Dakle, u minimalnim dozama Morfin, Glikopirolat, Promedol ne štete majci i fetusu. U malim dozama, u kombinaciji s drugim lijekovima za intravensku anesteziju, koristi se i ketamin, koji se povećava s produženom primjenom. Za lokalnu anesteziju koristi se lidokain, koji prodire u placentu, ali se brzo izlučuje iz tijela bebe.

U izuzetno rijetkim slučajevima za ublažavanje bolova koriste se dušikov oksid i diazepam, koji mogu negativno utjecati na fetus, posebno u prvom tromjesečju trudnoće. Osim toga, neki stručnjaci tvrde da se lokalni anestetici koji sadrže adrenalin (na primjer, ultrakain koji se koristi u stomatologiji) također ne smiju koristiti kod trudnica - postoji mogućnost oštre vazokonstrikcije i poremećenog protoka krvi u posteljicu.

Regionalna (epiduralna) i lokalna anestezija tokom trudnoće- najsigurnije metode anestezije. Ako je njihova upotreba nemoguća (uz prisutnost kontraindikacija ili u složenim kirurškim slučajevima), tada se pribjegavaju višekomponentnoj anesteziji pomoću mehaničke ventilacije. Nakon hirurških intervencija provodi se tokolitička terapija kako bi se smanjila ekscitabilnost materice i spriječili spontani pobačaji ili prijevremeni porođaji.

Dakle, operacija u trudnoći uz anesteziju može naštetiti nerođenom djetetu, posebno u prvom tromjesečju trudnoće. Stoga, kako bi se izbjegli problemi, potrebno je i prije planiranja eliminirati sve kronične izvore infekcije (npr. izliječiti da nije potrebno dentalna anestezija tokom trudnoće) i u potpunosti istražite.

Ako je tokom rađanja bebe intervencija ipak potrebna, ali je moguće odgoditi za kasniji termin (nema akutnog bola i jasne prijetnje zdravlju majke), najbolje je izvršiti operaciju. u drugom trimestru trudnoće.

I što je najvažnije, buduće majke trebaju zapamtiti da naše zdravlje na mnogo načina ovisi o nama samima. Stoga, tokom ovog divnog perioda, morate biti posebno oprezni.

Bez obzira koliko želite da trudnoća protekne savršeno, ne ide uvijek. Često se buduća majka mora suočiti s hitnom situacijom u kojoj je potrebna hitna anestezija. za trudnice se koristi u slučaju problema sa zubima, kao i prilikom hitnih operacija. Postavlja se niz pitanja: može li anestezija negativno utjecati na bebu? Koji lijekovi su strogo zabranjeni za trudnice?

Indikacije za upotrebu anestezije

Tokom trudnoće, doktor odbija da izvodi razne zahvate uz upotrebu anestetika. Smatra se da je bolje ne riskirati i odgoditi operaciju za kasnije. Ali postoje izuzeci kada je trudnici hitno potrebna hirurška intervencija:

• Stanje u kojem je život žene ugrožen: rak dojke, cista jajnika, kamen u žuči.
• Isthmičko-cervikalna insuficijencija (konci se postavljaju i pohranjuju na cerviks).
• Akutna zubna bolest - pulpitis, apsces, hitno vađenje zuba.

Jesu li anestetici opasni za trudnicu i dijete?

Narkoza uz upotrebu lijekova može negativno utjecati na razvoj trudnoće, opasna je u različito vrijeme. Sve se može završiti:

• Teratogenost (lijekovi dovode do poremećenog razvoja fetusa, teških deformiteta, ozbiljnih patologija).
• Fetalna asfiksija, smrt nakon toga.
• Hipertenzija materice što dovodi do prijevremenog porođaja, spontanog pobačaja.

Posebno je opasna anestezija od druge do osme sedmice trudnoće, u to vrijeme se polažu svi sistemski organi bebe.

Jednako opasno razdoblje je posljednje tromjesečje trudnoće, kada tijelo buduće majke ima maksimalno opterećenje, sve se može završiti prijevremenim porodom.

Pažnja! Svi hirurzi su za izvođenje operacije u drugom tromjesečju od 14. do 28. sedmice, u tom periodu beba ima razvijene sve organe, a materica praktično ne reagira na razne vanjske utjecaje.

Statistika o anesteziji

Gotovo svi liječnici kažu da operacija uz anesteziju u bilo kojoj fazi trudnoće ima minimalne rizike:

• Smrt trudnice tokom anestezije je veoma rijetka.
• Nakon jedne anestezije dijete rijetko ima urođene anomalije.
• U drugom i trećem periodu trudnoće rizik od smrti fetusa je 6%, ali do 8 nedelja rizik je skoro 11%.
• Prijevremeni porođaj zbog anestezije javlja se samo u 8%.

Hirurzi uvijek pokušavaju odabrati nježne anestetike za trudnicu. Naravno, mnogo toga ovisi o tome koliko je operacija teška, ali glavna stvar za doktora je da ne šteti trudnoći.

Opća anestezija za carski rez

Prije nekoliko godina koristila se samo ova vrsta anestezije prilikom carskog reza. Do danas je opća anestezija rijedak fenomen, koristi se:

• Ako je kičma zabranjena i - žena ima koagulopatiju, akutno krvarenje, trombocitopeniju.
• U hitnim situacijama - poprečna prezentacija fetusa, ispala je pupčana vrpca.
• Nema vremena za regionalnu anesteziju.

Mnogo je negativnih posljedica nakon transfera. Važno je uzeti u obzir da se kod trudnica potpuno mijenja prohodnost disajnih puteva, pa se sve može završiti teškim respiratornim zatajenjem, upalom pluća.

Osim toga, anestetici, koji se koriste za opću anesteziju, negativno utiču na majku i bebu. Sve se može završiti ugnjetavanjem nervnog sistema novorođenčeta. Žena nakon carskog reza dugo spava, letargična, letargična, takvi se simptomi mogu pojaviti i kod bebe.

Pripreme za anesteziju

Naučnici su u istraživanju dokazali da su gotovo svi lijekovi apsolutno sigurni za mamu i bebu. Stručnjaci su sigurni da nisu od velike važnosti sami anestetici, već način na koji se anestezija izvodi. Važno je pažljivo pratiti pritisak trudnice, ne smije se dopustiti da naglo padne, kao ni hipoksija u fetusa.

Za trudnice, doktor koristi minimalnu dozu lijeka kako ne bi naštetio bebi. Dokazano je da u malim dozama Morfin, Promedol i Glikopirolat apsolutno bezbedno. Često se koristi Ketamin, ali se ne može koristiti dugo vremena, inače će se tonus materice povećati.

Lokalna anestezija se primjenjuje sa Lidocoin. Naravno, do bebe dolazi kroz placentu, ali je siguran - brzo se izlučuje.

Vrlo rijetko se mogu koristiti kao anestetik diazepam, dušikov oksid- ovi lijekovi negativno djeluju na bebu, posebno u prvom periodu gestacije. Neki stručnjaci zabranjuju upotrebu anestetika, koji uključuju Adrenalin(stomatolozi često vole da koriste Ultracaine), u suprotnom se krvni sudovi mogu suziti, protok krvi će biti poremećen.

Sigurna vrsta anestezije je lokalna i epiduralna. Ako se ove vrste ne mogu koristiti (u slučaju ozbiljnih kontraindikacija), radi se umjetna ventilacija pluća.

Nakon operacije potrebna je tokolitička terapija za smanjenje tonusa materice, kao i za sprječavanje spontanog pobačaja prijevremenog porođaja.

Dakle, sve operacije uz pomoć anestezije su opasne za dijete, posebno na početku trudnoće. Da biste izbjegli problem, važno je riješiti se svih zaraznih izvora prije planiranja budućeg djeteta. Na primjer, obavezno liječite sve pokvarene zube kako ih ne biste morali raditi tokom trudnoće. U tom periodu dolazi do ogromnog opterećenja organizma, pa se mogu javiti ozbiljni problemi sa zubima. Ako je tokom trudnoće potrebna hitna operacija, koja se nikako ne može odgoditi, jer je život buduće majke ugrožen, liječnik će je svakako obaviti. Vrlo često se upala slijepog crijeva uklanja trudnicama, inače se sve može završiti trovanjem krvi i fetalnom smrću. Prije nego što se odlučite na operaciju, potreban vam je ljekar da pažljivo analizira vašu situaciju i donese konačnu odluku!

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor i predsjedavajući

Joy L. Hawkins, M.D.
vanredni profesor
Centar zdravstvenih nauka Univerziteta Kolorado
Denver, Kolorado 80262

Operacija tokom trudnoće nije neuobičajena. Svake godine 0,75-2 posto trudnica se podvrgne operaciji. U Sjedinjenim Državama se svake godine iz tog razloga uradi oko 75.000 anestetika 1,2. Najčešći razlozi za operaciju su traume, cista jajnika, upala slijepog crijeva 3,4, tumori dojke i patologija grlića materice. Također ističemo da su trudnice uspješno podvrgnute kraniotomiji uz kontroliranu hipotenziju, operaciji srca s kardiopulmonalnim bajpasom, pa čak i transplantaciji jetre. Prilikom izvođenja svih ovih manipulacija vodimo računa o sigurnosti kako majke tako i fetusa. S tim u vezi, potrebno je zapamtiti sledeće: 1) neki fiziološki procesi u organizmu trudnice teku drugačije; 2) neki anestetici izgledaju teratogeni; 3) za vreme anestezije ni u kom slučaju ne treba da se poremeti dotok krvi u matericu; 4) anestetička korist može negativno uticati na fetus; i 5) prijevremeni porođaj je neprihvatljiv jer je glavni uzrok smrti bebe.

Fiziološke promjene tokom trudnoće

Prilikom planiranja anestezijske njege za trudnicu, izrade plana izvođenja anestezije, anesteziolog mora uzeti u obzir fiziologiju majke i fetusa. Već u prvom tromjesečju dolazi do povećanja minutnog volumena i volumena cirkulirajuće krvi, a do 28. tjedna trudnoće ove brojke su već 30-40 posto veće od onih koje su bile prije trudnoće. Ako je žena trudna s blizancima, volumen cirkulirajuće krvi može se povećati za 60 posto. Do otprilike 30. tjedna trudnoće, minutni volumen srca se povećava za 30 posto. Ovaj pokazatelj dostiže svoju maksimalnu vrijednost odmah nakon porođaja (povećava se za 80 posto od norme), što je povezano s autotransfuzijom krvi iz maternice koja je smanjena i prestankom kompresije trbušne aorte i donje šuplje vene; obično se srčani minutni volumen vraća na prvobitne vrijednosti do 12 sedmica nakon porođaja, iako se to možda neće dogoditi. Normalan krvni pritisak održava se vazodilatacijom. Unatoč povećanju volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena, trudnice u ležećem položaju sklone su hipotenziji. Otprilike 10 posto žena u kasnoj trudnoći u ležećem položaju može razviti simptome hipovolemijskog šoka, koji nastaje zbog mehaničke kompresije donje šuplje vene, koja ometa venski povratak u srce. Kompresija trbušne aorte ne izaziva značajne simptome kod majke, ali uzrokuje hipotenziju u žilama materice i hipoksiju fetusa. Zbog toga je prilikom transporta u bolnicu i tokom cijelog boravka u operacionoj sali potrebno pomjeriti matericu na lijevu stranu.

Najznačajnija promjena u funkciji pluća tokom trudnoće je smanjenje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). Počevši od drugog tromjesečja, FRC se smanjuje za 20 posto, a istovremeno se potrošnja kisika povećava za 20 posto. Osim toga, do 30 posto trudnica, posebno pušača i žena sa kasnim porodom, u ležećem položaju zatvara disajne puteve pri normalnom izdisaju. Ovi faktori smanjuju isporuku kiseonika telu u vreme kada je on potreban u povećanim količinama, što predisponira nagli pad p 02 u operacionoj sali tokom apneje ili kratke epizode opstrukcije disajnih puteva. Sve trudnice treba da budu u potpunosti preoksigenirane prije intubacije. Minutni volumen ventilacije kod trudnica je povećan za 50 posto zbog povećanja disajnog volumena; stoga je normalna vrijednost pco2 smanjena za 10 mm. rt. čl., što je praćeno smanjenjem koncentracije bikarbonata. Vrijednosti arterijskog pO2 su povišene kako se alveolarna ventilacija povećava za 70 posto. U cijelom respiratornom traktu kapilare su preplavljene krvlju, što povećava vjerovatnoću traumatskog oštećenja dišnih puteva tokom manipulacija za održavanje njihove prohodnosti ili prilikom umetanja sonde u želudac. Preporučljivo je koristiti manje endotrahealne cijevi (6 ili 7), izbjegavati nazotrahealnu intubaciju i ne umetati želučane cijevi kroz nos.

Trudnice imaju povećan rizik od aspiracije zbog hormonalnih i mehaničkih uzroka. Nivo gastrina počinje rasti već u vrlo ranim fazama trudnoće, što dovodi do povećanja kiselosti želučanog sadržaja, dok progesteron smanjuje motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta. Povećana maternica pomiče pilorični dio želuca, što remeti proces njegovog pražnjenja i dovodi do disfunkcije piloričnog sfinktera. Simptom "pekućeg bola u srcu" ukazuje na prisutnost refluksa, koji nastaje zbog smanjenja gradijenta tlaka na suprotnim stranama pilornog sfinktera; u ovom slučaju u prosjeku iznosi oko 7 mm H 2 O ( za poređenje, normalno je gradijent pritiska 28 mm H 2 O). U preoperativnom periodu sve trudnice treba da se podvrgnu aspiracionoj profilaksi nespecifičnim antacidima, kao i H 2 blokatorima i metoklopramidom (cerukal).

Neurološke promjene koje nastaju tijekom trudnoće postaju faktor zbog kojeg se minimalna alveolarna koncentracija (MAC) inhalacijskih anestetika smanjuje za 25-40 posto. Gubitak svijesti može nastati čak i pri udisanju "sedativnih doza" inhaliranih lijekova. Osim toga, potreba za lokalnim anesteticima uz njihovu epiduralnu i subarahnoidnu primjenu smanjena je za 30 posto, vjerovatno zbog djelovanja progesterona na osjetljivost nervnog vlakna. U epiduralnom prostoru lokalni anestetici se šire šire, što postaje uočljivo već u prvom tromjesečju trudnoće, a ovu pojavu više uzrokuju hormonski nego mehanički faktori (mehanički faktori su npr. proširenje vena epiduralni prostor zbog kompresije donje šuplje vene).

Fetalna oksigenacija ovisi o količini kisika u krvi majke i direktno je proporcionalna intenzitetu krvotoka maternice. Hiperventilacija i alkaloza dovode do pomaka krivulje disocijacije oksihemoglobina majke ulijevo, što uzrokuje povećanje afiniteta hemoglobina za kiseonik u krvi majke, pa fetus počinje da prima manje kiseonika. Tokom kontinuirane ventilacije pozitivnim pritiskom dolazi do smanjenja venskog povratka u srce, što može uzrokovati 25% smanjenje protoka krvi u maternici. Svaka epizoda hipotenzije kod majke, bez obzira na uzrok, može uzrokovati fetalnu asfiksiju.

Teratogenost i sigurnost anestetika

Šta anesteziolog treba da kaže trudnici prije operacije o nuspojavama lijekova za anesteziju na fetus? Može li anesteziolog promijeniti mišljenje svog pacijenta? Ozbiljne urođene mane javljaju se sa učestalošću od 3 posto u općoj populaciji, ali tačan uzrok ili mehanizam datog deformiteta može se identificirati u manje od 50 posto slučajeva 5 . Iako se anesteziolozi često pitaju o teratogenosti lijekova koje koriste, često ne postoji konsenzus, a ponekad ga je nemoguće postići. Međutim, problem teratogenosti se temelji na nekoliko sveobuhvatnih principa, poznavanje kojih pomaže u odabiru plana za provedbu anestezije.

Na potencijalnu teratogenost lijeka utiču faktori kao što su: 1) vrijeme primjene lijeka, 2) individualna osjetljivost pacijenta na lijek, 3) broj primjena lijeka i 4) ukupna incidencija kongenitalnih anomalija s lijekom. Prilikom propisivanja teratogenih lijekova, mora se imati na umu da je fetus najranjiviji 15-90 dana gestacije, kada se javljaju procesi organogeneze (slika 1). Procesi organogeneze su u potpunosti završeni do 13. tjedna gestacije, nakon tog vremena glavni teratogeni učinak se izražava u kašnjenju u razvoju fetusa ili u pojavi funkcionalnih poremećaja, rjeđi su grubi anatomski defekti. Različiti organi su ranjivi u različito vrijeme.

Periodi maksimalne osjetljivosti organa na djelovanje teratogenih lijekova u periodu organogeneze su sljedeći: za mozak je to 18-38 dana gestacije; za srce - 18-40 dana; za organe vida - 24-40 dana; za udove - 24-36 dana; za genitalije - 37-50 dana.

Lijekovi mogu uzrokovati specifične defekte ako se daju u kritičnim periodima organogeneze spomenutim gore, dok u drugim periodima gestacije ne mogu imati nikakvo patološko djelovanje. Različiti genotipovi pokazuju različitu osjetljivost na djelovanje teratogenih faktora. Djeca kroničnih alkoholičara rađaju se s višestrukim manifestacijama fetalnog alkoholnog sindroma. 6,7 Osim toga, postoji određeni prag ispod kojeg male količine lijeka nisu teratogene, iako veće koncentracije mogu uzrokovati urođene mane. U bilo kojoj populaciji postoji određeni broj kongenitalnih malformacija, bez obzira na djelovanje određenih lijekova. Na primjer, ako milion žena uzima acetaminofen (paracetamol) tokom trudnoće, 30.000 njihove djece imat će druge abnormalnosti koje nisu povezane s efektima acetaminofena.

Na pojavu razvojnih anomalija utiču i medicinski i socijalni faktori. Kongenitalne anomalije kod djece rođene od majki sa dijabetesom javljaju se u 4-12 posto slučajeva. Nedavne studije su otkrile da pažljiva kontrola glukoze prije implantacije oplođene jajne stanice i tijekom trudnoće može smanjiti učestalost kongenitalnih anomalija na 1,2 posto. 8 Zloupotreba kokaina i heroina dovodi do mikrocefalije i drugih abnormalnosti u razvoju mozga fetusa. 9-11 Koje je teratogene lekove otac uzimao takođe od velikog značaja. Potomci muškaraca koji zloupotrebljavaju kokain imaju povećan rizik od urođenih anomalija. 12 Kokain prodire u spermu i može ući u jaje tokom oplodnje, što je razlog za poremećaj normalnog razvoja fetusa. Prije nego što se bilo koji lijek, uključujući anestetik, klasifikuje kao teratogen, potrebno je pažljivo procijeniti mogući utjecaj svih navedenih faktora.

Proučavanje teratogenosti i abortogenosti lijekova koji se koriste u anesteziologiji odvija se u tri smjera: 1) eksperimenti na malim životinjama ( na primjer, Sprague-Dawley pacova i pilećih embrija), 2) epidemiološki nadzor nad osobljem u operacijskoj sali i stomatolozima, odnosno pojedincima koji su stalno izloženi sub-narkotičkim dozama inhalacijskih anestetika, i 3) naknadne studije kod žena koje, tokom trudnoće podvrgnuti operaciji.

Eksperimenti na malim životinjama

Takve studije je teško implementirati u praksi, a još teže interpretirati njihove rezultate. Teratogeno dejstvo kod različitih životinjskih vrsta izražava se na različite načine, a podaci dobijeni tokom eksperimenata ne omogućavaju uvek predviđanje mogućih efekata određenih lekova na ljudski organizam. Na primjer, pod utjecajem talidomida kod glodara dolazi do jednog ili dva defekta, iako se pokazalo da je isti lijek vrlo teratogen kod ljudi. Eksperimenti u kojima se glodari ili pileći embrioni stavljaju u okruženje sa visokom koncentracijom inhalacionih anestetika na duži vremenski period ne oponašaju tačno prave uslove koji postoje u operacionoj sali. Istraživači možda neće moći da prate krvni pritisak, temperaturu, ventilacione parametre, oksigenaciju ili nivo šećera u krvi – stvari koje anesteziolozi obično pažljivo prate. Na primjer, ako sedacija ili anestezija ne dozvoljavaju eksperimentalnoj životinji da normalno jede, može razviti hipoglikemiju. Prilično je teško utvrditi da li su fizički nedostaci pri rođenju rezultat djelovanja same opojne droge ili nastaju pod utjecajem fizioloških promjena izazvanih općim anestetikom. Unatoč svemu, eksperimenti na malim životinjama su korisni i moraju se nastaviti, inače bi za dobivanje informacija o teratogenosti lijekova bila potrebna istraživanja na velikom broju trudnica. Takve studije je prilično teško provesti, a ponekad su općenito nemoguće.

Eksperimenti na malim životinjama već su utvrdili sigurnost nekih lijekova. Sigurnost opioida je van svake sumnje. Morfin 13, fentanil 14, sufentanil 15 i alfentanil 15 nisu imali nuspojave čak ni kada se koriste u vrlo visokim dozama. Djeca žena koje zloupotrebljavaju droge često pokazuju zaostajanje u fizičkom razvoju, iako se u ovoj rizičnoj skupini kongenitalne malformacije pri rođenju uočavaju s istom učestalošću kao i kod djece rođene od zdravih majki. 10 Studije su utvrdile sigurnost drugih intravenskih lijekova kao što su tiopental, metoheksital, etomidat i ketamin. 16

Godine 1975. prvi put je objavljeno da uzimanje diazepama tokom trudnoće povećava učestalost rascjepa usne kod djece. 17 Dalja istraživanja nisu mogla potvrditi ovu činjenicu, štaviše, pokazalo se da su ove žene osim diazepama uzimale i druge teratogene lijekove i zloupotrebljavale alkohol. 18 Međutim, napomena o upotrebi benzodiazepina, uključujući midazolam, sadrži sljedeće upozorenje: „Neke studije su otkrile da upotreba benzodiazepina (diazepama i hlordiazepoksida) tokom trudnoće povećava rizik od kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi. Stoga, prije upotrebe lijekova iz ove grupe tokom trudnoće, Vašoj pacijentkinji treba reći o potencijalnim štetnim efektima ovih farmakoloških sredstava na fetus. 19 Anesteziolog mora jasno utvrditi da li je upotreba benzodiazepina opravdana u određenoj kliničkoj situaciji.

Istraživanja su pokazala da udisanje halotana, enflurana ili izoflurana tokom gestacije 6 sati dnevno tokom tri dana u dozama od 0,75 MAC (što je 0,8 posto za halotan, 1,05 posto za izofluran ili 1,65 posto za enfluran) nema teratogeno djelovanje. . 20 Primjena lidokaina prije začeća i tijekom trudnoće u dozama do 500 mg/kg/dan, nema teratogeno djelovanje i ne utječe na reproduktivne funkcije. 21.22

Dušikov oksid

Među anesteziolozima još uvijek postoje kontroverze o preporučljivosti upotrebe dušikovog oksida u ranoj trudnoći, a neki naučni centri preporučuju njegovu upotrebu. 23 Njihove preporuke temelje se na činjenici da dušikov oksid može inhibirati metionin sintetazu (MS), a to potencijalno može ometati sintezu DNK kod brzorastućih fetusa. Nedavne studije na štakorima Sprague-Dawley otkrile su da je 24-satno udisanje 75% dušikovog oksida 9. dana trudnoće rezultiralo četverostrukim povećanjem "resorpcije trudnoće" (što je ekvivalent pobačaju kod ljudi), sedam- višestruko povećanje anomalija organa i kašnjenje u formiranju mišićno-koštanog sistema. 24 Ovaj režim doziranja azot oksida u neeksperimentalnim uslovima je izuzetno redak, osim toga, istraživači nisu pratili funkcionisanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema i vršili inhalaciju azot oksida tokom kritičnog perioda gestacije. Između ostalog, prilikom udisanja 75% azot-oksida, pacovi nisu uzimali nikakvu hranu. Međutim, ovaj eksperiment je ponovo skrenuo pažnju na pitanje upotrebe azot-oksida (N 2 O) tokom trudnoće kod ljudi. Udisanje N 2 O uzrokuje vremensko i dozno ovisno oštećenje funkcije koštane srži i megaloblastnu anemiju, sličnu onoj koja se razvija kod nedostatka vitamina B 12. Ovo je prvi put opisano kod pacijenata sa konvulzijama koji su ventilirani i sedirani pomoću N 2 O. 25-27 Dušikov oksid inaktivira vitamin B 12, koji je koenzim metionin sintetaze (MS), koji uzrokuje smanjenje aktivnosti metionin sintetaze i remeti sinteza DNK prekursora. 28 Primjena folne kiseline pomaže u prevenciji disfunkcije koštane srži, 29 na osnovu čega se sugerira da je smanjenje aktivnosti metionin sintetaze jedan od uzroka teratogenog djelovanja dušikovog oksida.

Dalji eksperimenti na Sprague-Dawley štakorima pokazali su da je aktivnost MS-a u fetusu normalno 50 posto aktivnosti ovog enzima u majčinoj životinji. 30 Udisanje dušikovog oksida rezultiralo je inhibicijom MS aktivnosti ovisnom o vremenu i dozi čak i kada je razina dušikovog oksida bila niska čak 7,5 posto. 31 Međutim, teratogeni učinak dušikovog oksida ostvaren je tek kada njegova koncentracija prelazi 25 posto. 32 Drugim riječima, inhibicija aktivnosti MC zabilježena je pri koncentracijama dušikovog oksida manjim od 10 posto, dok se teratogeno djelovanje ovog lijeka ostvaruje pri koncentracijama od 25 posto ili više. Drugi podaci također nisu potvrdili pretpostavku da se teratogeni efekti dušikovog oksida razvijaju zbog inhibicije metionin sintetaze. Inicijalni eksperimenti su izvedeni pod prilično specifičnim uslovima: anomalije fetusa su nađene udisanjem 75% azot-oksida tokom 24 sata, iako se takav režim doziranja nikada ne sprovodi u operacionoj sali. S druge strane, ponovljene 8-časovne inhalacije azot-oksida u drugim periodima gestacije nisu izazvale nikakve nuspojave. 35 Takva kontroverza navela je neke istraživače da potraže druge mehanizme putem kojih dušikov oksid može uzrokovati štetne učinke na fetus.

Budući da inhibicija aktivnosti MC narušava metabolizam folne kiseline, neki istraživači su dali životinjama pret-tretman preparatima folne kiseline (i ponovo dali 24-satnu inhalaciju 75% dušikovog oksida 9. dana gestacije). 34 Preživljavanje (stopa pobačaja) u dvije grupe životinja je bilo isto, a učestalost grubih malformacija mišićno-koštanog sistema povećana je pet puta, sa 8,4 posto u kontrolnoj grupi na 41,3 posto u grupi životinja u kojoj je bio dušikov oksid. koristi se bez folne kiseline. Međutim, incidencija abnormalnosti u grupi sa folnom kiselinom bila je 19,1 posto, što se nije mnogo razlikovalo od kontrolne grupe. S tim u vezi, neki naučni centri počeli su da propisuju preparate folne kiseline prije operacije onim ženama koje se planiraju podvrgnuti opštoj anesteziji tokom trudnoće. Nedavne studije na ljudima pokazale su da suplementacija folnom kiselinom prije i nakon oplodnje smanjuje učestalost neuroloških defekata kod fetusa. 35 Iz tog razloga, Zdravstvena služba Sjedinjenih Država preporučuje da sve žene u reproduktivnoj dobi uzimaju dnevni dodatak folne kiseline.

Podaci dobiveni kao rezultat eksperimenata na glodavcima prilično je teško protumačiti u odnosu na ljude. Dvije studije koje ćete vidjeti u nastavku bacaju tračak sumnje na relevantnost podataka o metionin sintetazi za ljude. Prva studija mjerila je aktivnost MC u ljudskom placentnom tkivu nakon carskih rezova obavljenih korištenjem dušikovog oksida. 36 U ovom slučaju je utvrđeno da se aktivnost MC ne razlikuje od nivoa aktivnosti istog enzima u placenti nakon normalnog vaginalnog porođaja bez upotrebe dušikovog oksida. Budući da dušikov oksid ne utiče na aktivnost MC u ljudskoj posteljici, malo je vjerovatno da inhibira MC u tkivima ljudskog fetusa. Druga studija je mjerila stopu inaktivacije MS-a kod žena koje su bile podvrgnute laparotomiji koristeći 70% dušikovog oksida. 37 Pokazalo se da se aktivnost enzima prepolovi u roku od 46 minuta, kod pacova se to dešava za samo 5 minuta. Stoga se smatra da dušikov oksid kod ljudi nema štetnog djelovanja ako se udiše kraće od 45 minuta.

Nesuglasice oko upotrebe dušikovog oksida postaju znatno manje u slučaju kada problem biokemijskih poremećaja (smanjenje aktivnosti MS) i štetnih učinaka na reproduktivne procese (pobačaji i kongenitalne anomalije) počnu razmatrati od strane stručnjaka svaki posebno. Biohemijska teorija temelji se na pretpostavci da je štetno djelovanje dušikovog oksida na reproduktivne procese rezultat smanjenja aktivnosti MS-a, uslijed čega je poremećen metabolizam folne kiseline i izopačeni procesi sinteze DNK. Međutim, to ne uzima u obzir činjenicu da se poremećaj biokemijskih procesa (smanjenje aktivnosti MS) javlja čak i kod udisanja ekstremno niskih doza dušikovog oksida (0,75 posto) u kratkom vremenskom periodu (5 minuta). ), a teratogeni efekti se ostvaruju 24-satnim udisanjem azot-oksida u visokim koncentracijama.

Postoji još jedna teorija koja razmatra efekat azotnog oksida na tonus simpatičkog nervnog sistema. Kao što znate, dušikov oksid povećava tonus simpatičkog nervnog sistema i izaziva vazokonstrikciju. Dodavanje halogeniranih općih anestetika inhalacijskoj mješavini dušikovog oksida omogućava potpuno izbjegavanje urođenih razvojnih anomalija i slučajeva "resorpcije trudnoće", iako se aktivnost MS-a u obje grupe smanjuje za istu količinu. 38,39 Čini se da simpatolitičko djelovanje halotana i izoflurana smanjuje hiperaktivnost simpatičkog nervnog sistema izazvanu azotnim oksidom, čime se održava adekvatan protok krvi kroz matericu. U ovoj studiji nije potvrđeno zaštitno djelovanje folne kiseline, što je dalo njenim kreatorima pravo da izjasne da nema potrebe za propisivanjem preparata folne kiseline trudnicama koje se planiraju liječiti dušikovim oksidom za opću anesteziju. Istraživači tvrde da je teratogenost posljedica činjenice da dušikov oksid povećava tonus simpatičkog nervnog sistema i smanjuje protok krvi u maternici. Smanjenje aktivnosti metionin sintetaze teško da je jedini i, tim više, glavni faktor koji objašnjava teratogeno dejstvo dušikovog oksida.

Cilj nekih retrospektivnih studija na ljudima bio je procijeniti djelovanje dušikovog oksida u ranoj trudnoći i zaključiti da ovaj lijek ne izaziva nikakve nuspojave povezane s njegovom primjenom. 40-41 Crawford i Lewis navode da „... vjerujemo da je ideja da žene u prvom i drugom tromjesečju trudnoće ne bi trebale udisati dušikov oksid bez prethodne primjene folne kiseline nije opravdana i izaziva nepotreban stres i tjeskobu kod žena u reproduktivnoj dobi i njihovih medicinskih predstavnika”. 40 Čak iu slučajevima kada se uzimaju oociti za naknadnu umjetnu oplodnju in vitro Urađena je u anesteziji azot-oksidom, učestalost hromozomskih abnormalnosti i indeks uspješne oplodnje ostali su nepromijenjeni. 42

Podaci o upotrebi dušikovog oksida mogu se sažeti na sljedeći način. Prvo, dušikov oksid kod životinja može biti teratogen, što je najvjerovatnije zbog smanjenja protoka krvi u maternici, a ne inhibicije aktivnosti metionin sintetaze. Upotreba halogeniranih općih anestetika sprječava smanjenje protoka krvi u maternici. Drugo, neke studije ne podržavaju zaštitni učinak folne kiseline, iako dnevno održavanje folata smanjuje ukupnu učestalost neuroloških defekata pri rođenju. I treće, dok dušikov oksid može biti teratogen kod životinja pri određenim režimima doziranja, nije dokazano da je dušikov oksid teratogen kod ljudi.

Učinak anestetika na osoblje u operacijskoj sali

Alternativni način istraživanja efekata anestetika tokom trudnoće je proučavanje efekata inhalacionih anestetika na operacionu salu ili stomatolosko osoblje. Atmosferski vazduh u stomatološkoj ordinaciji i operacionoj sali je zagađen parama gasovitih anestetika; u literaturi postoje dokazi da žene koje rade u takvim uslovima češće imaju pobačaj, a njihova djeca imaju veću vjerovatnoću urođenih anomalija. 43,44 Nedavna studija je proučavala efekte visokog nivoa azotnog oksida na žene koje rade u stomatologiji; pokazalo se da ova kategorija osoba ima značajno smanjenje reproduktivne funkcije, što je procijenjeno na osnovu brojanja menstrualnih ciklusa potrebnih za trudnoću. 45

Međutim, retrospektivne studije mogu biti predmet metodoloških grešaka. Na primjer, jedan od njih je naveo da je učestalost spontanih pobačaja među pripadnicima populacije koji se u svakodnevnom životu ne susreću sa inhalacijskim anesteticima 31 posto. 46 Nasuprot tome, mnoge studije o štetnim efektima inhalacijskih anestetika na medicinsko osoblje ukazuju na značajno nižu stopu spontanog pobačaja (3,5-10,5 posto) u kontrolnim grupama. To dijelom može biti posljedica činjenice da su žene čiji rad uključuje kontakt s inhalacijskim anesteticima svjesne štetnog djelovanja potonjih na reproduktivnu funkciju tijela i bolje znaju do kakvih posljedica to može dovesti. Još jedna slaba točka retrospektivnih studija je nedostatak strogih kriterija koji određuju prirodu ili trajanje izlaganja anesteticima, kao i njihovu koncentraciju (ovi kriteriji uvelike variraju, ovisno o nekoliko faktora, na primjer iz niza poslova iz nadležnosti ovog specijaliste ( na primjer jedan doktor specijalizirao anesteziju maskom, drugi radi regionalne blokade), korišćena oprema za anesteziju, efikasnost sistema za čišćenje). Sve ovo otežava proces formiranja reprezentativne kontrolne grupe ispitivanih pojedinaca. Istraživači možda neće uzeti u obzir druge faktore kao što su stres, izloženost zračenju, starost majke, pušenje, akušerska anamneza i komorbiditeti kao što je dijabetes.

U pregledu radova objavljenih prije 1985. godine, pronašli smo veliki broj netačnosti u dizajnu istraživanja. 47 Među njima su nedostatak jasnih kriterijuma za trajanje i prirodu delovanja anestetika, potcenjivanje uticaja potencijalnih pratećih faktora i još mnogo toga. Neki autori navedenih radova došli su do zaključka da nema dovoljno razloga da se veruje da izlaganje inhalacionim anesteticima osoblja u operacionoj sali dovodi do povećanja slučajeva spontanih pobačaja ili urođenih anomalija.

U novijim radovima pokušano je da se otklone prethodni nedostaci, te je kao rezultat utvrđeno da je kod žena čija je profesionalna djelatnost vezana za rad u operacionoj sali povećana vjerovatnoća spontanog pobačaja i pojave urođenih anomalija kod djeteta. ne povećava se, ne povećava se rizik od rađanja djece s malom težinom i nema povećanja perinatalnog mortaliteta. U jednoj takvoj studiji, u studiju su bile uključene operacione sestre koje su imale pobačaje ili fetalne abnormalnosti; kao rezultat toga, pokazalo se da se kod ove kategorije osoba priroda djelovanja i doze inhalacijskih anestetika ne razlikuju od onih koje su utjecale na medicinske sestre koje stalno rade u operacijskoj sali i rađale normalnu novorođenčad. 48 Druga studija upoređivala je nivo stresa koji doživljavaju medicinske sestre u operacionoj sali i medicinske sestre na opštem odeljenju na odeljenju opšte medicine; pokazalo se da su učestalost pobačaja, fetalne anomalije i nivo perinatalnog mortaliteta u upoređenim grupama isti. 49 Danas su operacione sale sveprisutne sa sistemima za filtriranje i prečišćavanje vazduha, tako da je malo razloga da se veruje da je konstantna izloženost inhalacionim anesteticima u operacionoj sali opasna po zdravlje tokom trudnoće.

Posljedice operacije tokom trudnoće

Operacija tokom trudnoće povećava rizik od pobačaja. 50,51 Postoji nekoliko razloga za to; operacija može dovesti do intrauterine smrti fetusa, izazvati prijevremeni porod ili doprinijeti nastanku određenih anomalija. Nijedna studija nije utvrdila direktnu vezu između operacije i pojave kongenitalnih anomalija, ali postoje čvrsti dokazi da su fetalne anomalije (često nespojive sa životom) često glavni uzrok prijevremenog porođaja. Što je uzrokovalo smrt fetusa - nepovoljna predoperativna pozadina, kirurška agresija ili anestezija? Neke studije su ispitale podatke o praćenju žena koje su bile podvrgnute operaciji tokom trudnoće; ovi radovi su imali za cilj utvrđivanje uzroka smrti fetusa.

Jedan takav rad obavljen je u Kanadi, gdje su iz arhive uzeti ugovori o zdravstvenom osiguranju za period 1971-1978, koje su sklopile različite osiguravajuće kuće sa više od 2.500 žena koje su bile operisane tokom trudnoće; dobijeni podaci upoređeni su sa rezultatima ankete istog broja pacijentica čija je trudnoća tekla glatko, bez operacije. 52 Kao rezultat toga, utvrđeno je da se rizik od kongenitalnih anomalija ne povećava, a povećava rizik od spontanog pobačaja kod žena koje su operisane u opštoj anesteziji u prvom ili drugom trimestru trudnoće (skor rizika je 2 za ginekološke intervencije i 1.54 za operacije na drugim organima). Rizik od pobačaja nije povećan u grupi žena koje nisu primale opće ili lokalne anestetike tokom trudnoće i koje nisu primile spinalni blok. Autori rada su zaključili da hirurška intervencija ima značajan uticaj na tok trudnoće, posebno kada se izvodi na reproduktivnim organima, a sama opšta anestezija je faktor rizika. 53

Još opsežniji rad obavljen je u Švedskoj, gdje je pregledano 5.400 trudnica koje su operisane u periodu 1973-1981. 2 Opet, studije su pokazale da operacija tokom trudnoće nije povezana sa povećanjem kongenitalnih anomalija; međutim, došlo je do povećanja perinatalnog mortaliteta i povećanja broja beba male porođajne težine (manje od 1500 grama), čak i ako je operacija obavljena mnogo prije rođenja. Nije utvrđena nijedna metoda anestezije koja predstavlja poseban rizik za fetus. Naprotiv, rizik od bilo kakvih neželjenih posljedica tokom opće anestezije pokazao se ujednačenim ispod nego što se pretpostavljalo, što je autorima dalo povoda da govore o „zaštitnom efektu“ opšte anestezije. Istraživači su zaključili da je bolest koja je izazvala operaciju glavni faktor koji utiče na tok trudnoće. Budući da je u 98 posto slučajeva opća anestezija rađena dušikovim oksidom, autori su zaključili da potonji nema ni toksično ni teratogeno djelovanje. U manjoj podgrupi pacijentica koje su podvrgnute uklanjanju slepog creva tokom trudnoće, dobijeni su slični rezultati - rizik od urođenih anomalija se ne povećava, a učestalost spontanih pobačaja se povećava tokom prve nedelje nakon operacije. 54

Nažalost, nijedna od ovih studija nije mogla utvrditi tačan uzrok pobačaja. Prijevremeni porod u postoperativnom periodu (koji je u navedenim studijama naznačen kao glavni uzrok smrti fetusa) najvjerovatnije je nastao zbog prisustva nepovoljne premorbidne pozadine prije operacije i nije povezan s upotrebom bilo kakvog anestetika, posebno metodu ublažavanja boli, ili bilo koju posebnu tehniku ​​porođaja, operacije. Intraabdominalna patologija, patologija karličnih organa i materice predstavljaju najveći rizik tokom trudnoće.

Sumirajući sve rečeno, napominjemo da ni za jedan lijek koji se koristi u anesteziologiji, izuzev kokaina, još nije utvrđeno da ima teratogeno djelovanje kod ljudi. Tabela 1 navodi lijekove koje je Američko udruženje opstetričara i ginekologa klasificiralo kao teratogene. 5 Imajte na umu da ova lista ne sadrži nikakav anestetik osim kokaina, što će biti od interesa za one anesteziologe koji su specijalizovani za ublažavanje bolova kod žena tokom trudnoće. Međutim, mora se imati na umu da hipoksija 55 , hiperkapnija i hipotenzija (ometanje protoka krvi u maternici) doprinose nastanku malformacija i mogu dovesti do smrti fetusa u bilo kojoj gestacijskoj dobi.

Anestezija kod pacijenata sa hirurškom patologijom tokom trudnoće

Preoperativni pregled

U tabelama 2 i 3 prikazani su osnovni principi vođenja pacijenata u ranoj i kasnoj trudnoći. Odabir najadekvatnije metode anestezije vrši se uzimajući u obzir da li je utvrđena trudnoća kod određene pacijentice s kirurškom patologijom. Anesteziolog, prilikom posjete svojoj pacijentkinji u reproduktivnom periodu u preoperativnom periodu, u svakom slučaju mora ispitati da li je trudna. Ako postoji bilo kakva sumnja u ovo, potrebno je uraditi test na trudnoću. Neobjavljeni podaci pokazuju da je samo oko 10 posto anesteziologa i hirurga zainteresovano za datum poslednje menstruacije (LMP). 56 Anesteziolog je dužan da u anamnezi naznači PDM.

Elektivnu operaciju treba, ako je moguće, odgoditi za drugi ili treći trimestar trudnoće kako bi se fetus zaštitio od izlaganja anesteticima tokom organogeneze (do 13 sedmica gestacije). Jedna studija je ispitivala rizik od holecistektomije tokom trudnoće, 57 sa devet pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji holecistitisa u različitim fazama trudnoće. Troje ih je operirano u prvom tromjesečju; dvije žene su imale pobačaj ubrzo nakon operacije, a jedna se dogodila 3 sedmice nakon operacije. Tri pacijentkinje su operisane u trećem trimestru trudnoće; kod dvoje je porođaj bio prijevremen i nastupio je ubrzo nakon operacije, a kod jedne pacijentice porođaj je bio hitan. Posljednje tri pacijentkinje su operisane u drugom tromjesečju trudnoće i sve su rodile zdrave bebe u terminu. Ovi podaci mogu ukazivati ​​na to da je kod operacije u drugom tromjesečju trudnoće rizik od prijevremenog porođaja manji nego kod operacije u kasnijim fazama trudnoće, jer u kasnijim periodima gestacije maternica postaje osjetljivija na djelovanje različitih iritansi.

Tokom preoperativnog pregleda, anesteziolog i hirurg razgovaraju o tome da li operacija može doprineti spontanom pobačaju i kakav rizik predstavlja za fetus; osim toga, pacijentkinju treba uvjeriti da korišteni anestetici ili tehnike upravljanja boli neće uzrokovati mnogo štete fetusu. Koristite efikasne režime premedikacije kako biste dovoljno smanjili anksioznost kako bi se majka osjećala ugodnije i spriječili oslobađanje endogenih kateholamina koji mogu smanjiti protok krvi u maternici. Opioidi i barbiturati se mogu bezbedno koristiti čak i u ranoj trudnoći. Ako lekar namerava da koristi benzodiazepine, lekar prvo treba da pročita sadržaj priloženog uputstva. Nakon što smo odlučili koristiti sredstva koja smanjuju salivaciju, mora se imati na umu da glikopirolat nema kompromitirajući učinak na hemodinamiku majčinog tijela; osim toga, ni atropin ni glikopirolat nemaju negativan učinak na fetus. 58 U preoperativnom periodu potrebno je spriječiti aspiracijske komplikacije. koristeći u tu svrhu kombinaciju nespecifičnog antacida, blokatora H2 receptora i metoklopramida (cerucal). Imenovanje paracetamola pomaže u smanjenju brzine pražnjenja želuca u prvom tromjesečju trudnoće. 59

U profilaktičke svrhe, akušer može propisati tokolitičke lijekove (smanjenje porođajne aktivnosti). Za to se najčešće koriste čepići s indometacinom; anesteziolog, po pravilu, nije uključen u takve čisto akušerske aktivnosti. 60 Međutim, prije primjene lijekova β-agonista ili magnezijum sulfata, treba procijeniti njihov učinak na hemodinamiku i interakcije s anesteticima. Bolesnici je potrebno reći o simptomima prijevremenog porođaja, kao što je bol u leđima, jer u postoperativnom periodu to omogućava da se utvrdi početak prijevremenog porođaja u ranijem terminu. Konačno, ako je gestacijska dob veća od 20 sedmica, snažno zamolite svoju pacijenticu da leži na lijevoj strani tokom transporta u operacijsku salu kako biste izbjegli kompresiju donje šuplje vene i trbušne arterije.

Sprovođenje anestezije

Tokom operacije obavezno je pratiti krvni pritisak majke, oksigenaciju (pomoću FI O2 i pulsnom oksimetrijom), ventilaciju (po mogućnosti CO 2 na kraju izdisaja) i temperaturu. Pokušajte izbjeći hipoglikemiju. Nakon 16 nedelja gestacije, ako je moguće, koristi se eksterni dopler senzor za merenje otkucaja srca fetusa i strujni dinamometar za merenje kontraktilnosti materice, ako mesto njihovog pričvršćivanja ne ometa operaciju. 61 U slučajevima kada se radi operacija na organima trbušne šupljine i zdjelice, dopler senzor se nakon preliminarne sterilizacije i zamotavanja fiksira na poseban način, što omogućava praćenje srčanih tonova fetusa.

Anesteziolog mora objasniti hirurzima i akušerima zašto se tako pažljivo praćenje fetusa provodi tokom operacije. Gledam to ne ima za cilj da odredi kada i kako će započeti porođaj, kao što je slučaj u akušerskoj praksi kada se radi sa pacijentkinjom u porođaju. Praćenje vitalnih funkcija fetusa omogućava vam da se još jednom uvjerite da je okruženje koje postoji unutar maternice optimalno za fetus. Na primjer, usporavanje otkucaja srca fetusa tokom operacije može ukazivati ​​na nenamjernu hipoksiju u majčinom tijelu, koja se može eliminirati povećanjem FI O2 ili promjenom položaja endotrahealne cijevi. 62 Najvjerovatnije je upravo hipoksija najstresniji faktor za fetus tokom operacije i najčešći uzrok razvojnih anomalija. Spori otkucaji srca fetusa također mogu ukazivati ​​na neadekvatnost protoka krvi u maternici, koja se može povećati povećanjem bočnog pomaka materice ulijevo ili povećanjem srednjeg krvnog pritiska majke infuzijom ili presorskim lijekovima (kao što je efedrin). U slučajevima. kada se operacija izvodi pod kontroliranom hipotenzijom ili je praćena kardiopulmonalnim bajpasom, fetus je najpouzdaniji monitor za procjenu adekvatnosti krvotoka u majčinom tijelu. 63 Opioidi, barbiturati i drugi anestetici mogu proći fetoplacentarnu barijeru i uticati na fetalni otkucaj srca tokom operacije. Ovo se može nastaviti u postoperativnom periodu sve dok se ovi lijekovi u potpunosti ne izluče iz fetusa (majčino tijelo se obično otpusti iz njih ranije). 64 U tom smislu, procjena stanja fetusa u postoperativnom periodu ponekad je težak zadatak.

Nema razloga vjerovati da je bilo koji lijek ili određena tehnika anestezije superiornija od drugih sve dok se perfuzija tkiva majke (krvni tlak i minutni volumen) i oksigenacija održavaju u granicama normale. Drugim riječima, potrebno je svim sredstvima pokušati izbjeći hipoksiju i hipotenziju. Kada dajete anesteziju, pokušajte prije svega misliti na njezinu sigurnost, a ne na to koji će lijekovi ili tehnike biti najprihvatljiviji. Smanjen krvni pritisak majke, mehanička ventilacija, 65 bol ili anksioznost, povećana aktivnost materice i upotreba vazokonstriktora 66, sve to dovodi do smanjenog protoka krvi u placenti.

U idealnom slučaju, opća anestezija počinje unutar 5 minuta od početka preoksigenacije kako bi se spriječilo brzo smanjenje zasićenja kisikom. Metoda indukcije brze sekvence, u kombinaciji sa krikoidnim pritiskom, smanjuje rizik od aspiracije. Ako se ketamin koristi kao glavni anestetik za indukciju, tada se u ranoj gestaciji primjenjuje u dozama manjim od 2 mg/kg kako bi se spriječilo povećanje tonusa maternice. 67,68 Ketamin ne povećava tonus materice u kasnoj trudnoći. Inhalacijski anestetici se obično koriste za smanjenje tonusa maternice i smanjenje njene kontraktilnosti. To je posebno poželjno kod izvođenja raznih manipulacija na organima trbušne šupljine i karlice, ali još nije dokazano da upotreba inhalacijskih anestetika može smanjiti učestalost prijevremenog porođaja. Kod primjene halogeniranih anestetika u dozama od 2 MAC i više dolazi do smanjenja krvnog tlaka i minutnog volumena u majčinom tijelu, što dovodi do acidoze fetusa. 69,70 Budući da dušikov oksid može smanjiti protok krvi u maternici 38,39 i smanjiti aktivnost metionin sintetaze, neki istraživački centri preporučuju izbjegavanje njegove upotrebe u prvom tromjesečju trudnoće ili profilaktičko prepisivanje folne kiseline u preoperativnom periodu. 33 Kao što je ranije rečeno, ne postoje uvjerljivi dokazi koji bi opravdali takve preporuke, a neke studije na životinjama su pokazale da se svi neželjeni efekti dušikovog oksida mogu neutralizirati dodatkom inhalacijskog anestetika. Prilikom odlučivanja za uklanjanje rezidualne neuromišićne blokade povezane s upotrebom nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa, mora se imati na umu da lijekovi kao što su piridostigmin, neostigmin i edrofonijum imaju kvaternarnu strukturu u svom sastavu i stoga ne prolaze kroz placentu i ne uzrokuju fetalna bradikardija. Međutim, teoretski, oni mogu indirektno povećati tonus maternice, jer doprinose povećanju oslobađanja acetilholina. Ove lijekove treba davati polako u kombinaciji s antiholinergičkim agensom kao što je glikopirolat. Sumirajući sve navedeno, još jednom napominjemo da su karakteristike opće anestezije trudnica s kirurškom patologijom primjena metode brze sekvencijalne indukcije, primjena visokih koncentracija kisika i prihvatljive kombinacije narkotičkog analgetika, inhalacionog anestetika i miorelaksansa. .

Primjena različitih metoda regionalne anestezije, posebno spinalne blokade, povezana je sa minimalnom izloženošću fetusu lijekovima, što je vrlo važno u prvom tromjesečju trudnoće. Ako se istovremeno ne daju sedativi ili narkotici, onda ne treba govoriti o njihovom djelovanju na embrij, pa se stoga stanje fetusa u postoperativnom periodu prilično precizno procjenjuje ritmom njegovih otkucaja srca. . Adekvatnim opterećenjem prije infuzije i konstantnim bočnim pomicanjem maternice na lijevu stranu izbjegava se hipotenzija. Treba imati na umu da se potreba za lokalnim anesteticima tijekom trudnoće smanjuje već u prvom tromjesečju. 71 Ako je potreban presorski lijek, preferira se efedrin, jer ne utječe na protok krvi u maternici, iako postoje indicije da se fenilefrin uspješno koristio kao presorski lijek tokom carskog reza i da nije imao utjecaja na fetus. 72.73

Postoperativno praćenje

U odjeljenju za buđenje nastavlja se praćenje otkucaja srca fetusa i spontane aktivnosti materice. Ponekad može biti prikladno povjeriti ovaj zadatak posebno obučenoj medicinskoj sestri babici. Neeliminirani anestetici ili postoperativni lijekovi protiv bolova mogu umanjiti bol povezanu s kontrakcijama maternice, a praćenje kontrakcija materice treba nastaviti najmanje 24 sata nakon završetka operacije kako bi se otkrio početak prijevremenog porođaja i započela neophodna preventivna terapija jer što je ranije moguće. Epiduralna ili intratekalna primjena narkotičnih analgetika je odlična tehnika za rješavanje boli u postoperativnom periodu, koja ne zahtijeva dodatnu sistemsku primjenu sedativa u majčino tijelo, te stoga otkucaji srca fetusa ostaju nepromijenjeni. Pedijatrijska služba mora biti upoznata sa hirurškom intervencijom i mogućnošću prijevremenog porođaja.

Obobbling

Sumirajući sve rečeno, napominjemo da se trudnice sa hirurškom patologijom moraju tretirati s pažnjom i poštovanjem, a ne sa strahom. Vjerojatnost teratogenih komplikacija uz korištenje različitih lijekova protiv bolova je ili izuzetno mala ili je uopće nema. Koncept adekvatne anestezije prilikom hirurških intervencija u trudnoći podrazumijeva visoku profesionalnost anesteziologa i racionalan, siguran pristup svakoj anesteziji, što je važnije od izbora određenog lijeka ili metode anestezije.

Tabela 1. Lijekovi klasifikovani kao teratogeni