Posljedice vakuum ekstrakcije fetusa. Kliničke smjernice

Postoji mišljenje da njegovo nametanje zahtijeva manje iskustva i vještina. To je djelimično tačno, ali u ovoj izjavi postoji potencijalna opasnost. Pristup „stavi ekstraktor i upali“ je široko rasprostranjen, njegovi zagovornici smatraju da je vađenje fetusa laka i sigurna metoda za slab porođaj i manje opasna od primjene opstetričkih klešta. Preoperativna priprema i uslovi potrebni za obe hirurške intervencije su isti.

U poređenju sa nametanjem akušerskih klešta, rizik od traume vagine i perineuma majke je manji kod vakuum ekstrakcije. Osim toga, za vakuum ekstrakciju nema potrebe za takvom anestezijom kao za primjenu akušerskih pinceta (epiduralna ili spinalna anestezija), dovoljna je pudendalna blokada.

Postoji mnogo različitih tipova usisivača, ali svi su podijeljeni u dvije fundamentalno različite grupe - s mekim i tvrdim čašama. U početku su krute čaše bile napravljene od metala (Malmström vakum ekstraktor i Byrdova modifikacija). Nešto kasnije počele su se proizvoditi čvrste plastične čaše. 1970-ih godina Mekše čašice su razvijene kako bi se spriječila trauma fetalne lubanje koja je uobičajena kod tvrdih čašica. Prve od njih bile su Kobayashijeve silikonske čaše. Od tada su razvijene mnoge vrste elastičnih čaša. Njihovom upotrebom obično je manji procenat površinskih oštećenja lobanje, ali je veći procenat uspešno završenih porođaja sa tvrdim čašama. Principi nametanja obe vrste čaša su isti.

Fleksija i vakuum ekstrakcija fetusa

“Izvođenje nekih radnji u vakuum ekstrakciji zahtijeva veliku snagu. To je zbog činjenice da je smjer primjene napora pogrešan, jer glava nije dovoljno savijena i na početku vuče prolazi kroz pubičnu simfizu, umjesto da prolazi ispod stidnog luka.

Glavna i najvažnija tačka je određivanje tačke fleksije, koja se nalazi 3 cm ispred male fontanele. Ako se trakcija pokrene primjenom vakum ekstraktora na ovu tačku, glava se savija i prolazi kroz porođajni kanal svojom najmanjom veličinom - malom kosom (9,5 cm). Većina vakum ekstraktora ima prečnik čašice od 5 ili 6 cm.Tako, ako se čašica postavi tako da joj se ivica nalazi na ivici male fontanele, onda je njena sredina tačno iznad tačke fleksije. Drugi način da se odredi ispravan položaj čašice je mjerenje udaljenosti između njenog prednjeg ruba i velike fontanele. Udaljenost od ruba velike fontanele do tačke fleksije je oko 6 cm. Dakle, ako je čaša vakuum ekstraktora pravilno postavljena, razmak između njenog prednjeg ruba i velike fontanele treba biti približno 3 cm (širina sa dva prsta). Osim toga, prilikom izvođenja fleksije treba izbjegavati asinklitizam, čija prisutnost povećava veličinu glave kojom prolazi kroz porođajni kanal. Ako sagitalni šav ne prolazi kroz centar čašice kada se nanese čašica vakuum ekstraktora, trakcija u ovom položaju će rezultirati asinkličnim umetanjem. Postoje četiri moguće opcije za primenu čaše za vakuum ekstraktor:

• medijalna fleksija - glava prolazi kroz porođajni kanal u najmanjim veličinama (mali kosi i biparietalni);
• medijalni ekstenzor - glava prolazi kroz porođajni kanal ravnom veličinom;
• paramedijalna fleksija - glava prolazi kroz porođajni kanal s velikom paramedijalnom veličinom;
• paramedijalni ekstenzor, u kojem se stvara najgora pozicija - kombinacija direktne i paramedijalne veličine.

Postotak traume na glavi fetusa je minimalan uz pravilnu primjenu čašice za vakuum ekstraktor.

Ispravna lokacija čašice je srednja lokacija u odnosu na sagitalni šav iznad tačke fleksije. Nakon nanošenja čašice, napravite vakuum od oko 0,2 kg/cm 2, a zatim kažiprstom prođite po ivici čašice, provjeravajući da li su majčino tkivo zarobljeno. Ako je sve urađeno ispravno, potrebno je stvoriti vakuum do 0,8 kg / cm2. Nakon svih provjera i stvaranja potrebnog pritiska, početak vuče ne treba odlagati više od 1-2 minute, jer. na glavi fetusa će se formirati tumor.

I kod tvrdih i kod mekih čašica ivica je savijena prema unutra, pa je prečnik duž spoljne ivice veći nego uz unutrašnji, što stvara preduslove za nastanak tumora glave. Razlika u pritisku između spoljašnje i unutrašnje strane čaše sprečava njeno klizanje i takođe uzrokuje povećanje efektivnog prečnika čaše sa 5 na 6 cm.

Vučna sila potrebna za uklanjanje čašice zavisi od njenog prečnika i stepena vakuuma. Moguće je izračunati vučnu silu, samo se mora uzeti u obzir da se sila primjenjuje okomito na ravan čaše. Vučna sila je najveća moguća sila u odnosu na vakuum stvoren unutar čaše, pod uslovom da je vučna sila pod pravim uglom u odnosu na njegovu površinu. Postoji i dodatna vučna sila tkiva zarobljena čašicom vakuum ekstraktora. Neki koriste maksimalni pritisak od 760 mmHg. čl., jer ovaj nivo je blizu punog vakuuma. Prilikom izračunavanja sile polazi se od okomite vučne sile i isključuje se učinak pomaka. Postoji jednostavno pravilo koje vam omogućava da ispunite ovaj uvjet - smjer potiska ne smije prelaziti područje projekcije obima čaše vakuumskog ekstraktora. Trakcije koje se izvode pod određenim uglom u odnosu na površinu čaše se koriguju prema vektoru sile.

U praksi, trakciju treba provoditi istovremeno s kontrakcijama i pokušajima pacijenta. Trakcija se izvodi jednom rukom čiji kažiprst i srednji prst leže na prečki ekstraktora, palac druge ruke je postavljen na vanjsku površinu čašice, a kažiprst je postavljen na kosti lubanje pored šolju. Na ovaj način moguće je kontrolisati razvoj kliničke situacije, koju je J. Byrd nazvao "negativnom trakcijom": meka tkiva glave fetusa se pomeraju, dok kosti lobanje ostaju na istom mestu.

Ponovljena neefikasna trakcija dovodi do toga da se stvara pad pritiska, što rezultira povećanim rizikom od intrakranijalnog hematoma i hematoma mekih tkiva glave. Palac može kontrolirati klizanje čašice, a kažiprst može kontrolirati kretanje kostiju lubanje u odnosu na porođajni kanal kao rezultat vuče. Tako se vakuum ekstrakcija izvodi s obje ruke - palcem lijeve ruke čašica se pritiska na površinu lubanje, kažiprstom se kontrolira spuštanje glave, dok se desna ruka koristi za vuču okomito na ravan čaše. Ove pokrete treba vježbati na lutki.

Neki usisivači, posebno široko korišteni OmniCup, imaju indikator vučne sile. Prema kliničkim studijama, većina porođaja obavljena je pomoću vučne sile < 9 kg, ali ponekad je potrebno i do * 14 kg.

Čvrste čašice imaju prednost u tome što je manja vjerovatnoća da će skliznuti i mogu se koristiti u stražnjoj potiljnoj prezentaciji ili ekstenziji glave i poprečnom sagitalnom šavu. Nedostaci mekih čašica su, prvo, prisustvo centralne šipke koja sprečava da se čašica postavi na točku fleksije u većini ekstenzorskih prezentacija; drugo, proces kontrole vakuum ekstrakcije prstima lijeve ruke je teži u odnosu na tvrde čaše. Međutim, u vakuum ekstrakciji s mekanom čašicom, možete staviti prste lijeve ruke oko periferije čaše i kontrolirati proces po istim principima.

Ne pokušavajte rotirati glavu fetusa s trakcijom u kosom smjeru. Pravilnom primjenom čašice tokom vuče dolazi do nezavisne rotacije glave fetusa.

Ako se glava fetusa vakuumskom ekstrakcijom spustila u perineum i tada je trakcija postala manje efikasna, treba palpirati prostor između glave fetusa i sakruma. A. Vacca je opisao slučajeve da se fetusova olovka nalazi između glave i majčinog sakruma i to stanje nazvao "klinanjem olovke", što može produžiti vrijeme rođenja glave. U ovoj situaciji, ruku treba umetnuti u ovaj prostor i, hvatajući fetalni zglob, olakšati rođenje stražnje ručke.

Ako čašica sklizne tokom vakuumske ekstrakcije, situaciju treba pažljivo procijeniti. Ako je vakuum ekstrakcija fetusa i dalje moguća i neophodna, čašica se ponovo stavlja i trakcija se nastavlja. Ako je došlo do rotacije i glava je pala na nivo perineuma, porođaj se može završiti primjenom akušerskih klešta. Takva odluka zahtijeva pažljivu procjenu, kao rizik od povrede fetusa je veoma visok.

Vakum ekstrakcija se uslovno deli u dve faze. Faza spuštanja traje od postavljanja čašice sve dok se glavić ne spusti do karličnog dna i čašica vakuum ekstraktora je vidljiva na ulazu u vaginu. Faza izbacivanja traje od trenutka kada je čašica potpuno vidljiva na ulazu u vaginu, pa do rođenja glavice.

Trakcija tokom jedne kontrakcije se smatra jednim gutljajem. Za očekivati ​​je da će se nakon tri povlačenja glava fetusa roditi ili barem spustiti do tačke u kojoj je čašica potpuno vidljiva, tako da je vaginalni porođaj zaista moguć i siguran. Ponekad su potrebne dvije do četiri trakcije za nježni porođaj glave. Stoga bi tri povlačenja u toku tri kontrakcije trebala biti dovoljna za rotaciju i spuštanje glave, zatim je potrebno još nekoliko povlačenja za siguran atraumatski porođaj glave. Dakle, u velikoj većini slučajeva od nanošenja čašice do rođenja glavice prođe 20 minuta.

Nakon rođenja glavice, pritisak u čaši se izjednačava i ona se uklanja. U svu djecu rođenu vakuum ekstrakcijom treba posumnjati na subgalealni hematom i pregledati nakon rođenja.

U postporođajnom periodu potrebno je bolesnici objasniti posljedice i moguće komplikacije nakon porođaja primjenom akušerskih klešta ili vakuum ekstraktora. Također joj trebate reći da s vjerovatnoćom većom od 80% u narednim porođajima, operativne koristi neće biti potrebne.

Vakum ekstrakcija fetusa je operacija porođaja u kojoj se fetus umjetno uklanja kroz prirodni rodni kanal pomoću vakuum ekstraktora.

Prvi pokušaji da se moć vakuuma iskoristi za ekstrakciju fetusa kroz prirodni porođajni kanal učinjeni su sredinom prošlog veka. Simpsonov izum "aerotraktora" datira iz 1849. Prvi moderni model vakum ekstraktora dizajnirao je jugoslovenski akušer Finderle 1954. godine. Međutim, dizajn Malstrom vakum ekstraktora, predložen 1956. godine, bio je najšire korišten. Iste godine predložen je model koji su izmislili domaći akušeri K. V. Chachava i P. D. Vashakidze.

Princip rada uređaja je stvaranje negativnog pritiska između unutrašnje površine čašica i glave fetusa. Glavni elementi aparata za vakuumsku ekstrakciju su: zatvorena pufer posuda i pripadajući manometar, ručno usisavanje za stvaranje negativnog pritiska, set aplikatora (u Maelstrom modelu - set metalnih čaša od 4 do 7 brojeva sa prečnika 15 do 80 mm, u E.V. Chachava i P.D. Vashakidze - gumena kapa). U savremenom akušerstvu, vakuum ekstrakcija fetusa ima izuzetno ograničenu upotrebu zbog štetnih efekata na fetus. Vakum ekstrakcija se koristi samo u slučajevima kada ne postoje uslovi za obavljanje drugih operacija isporuke.

Za razliku od operacije primjene akušerskih klešta, vakuum ekstrakcija fetusa zahtijeva aktivno učešće porođajne žene prilikom trakcije ploda za glavu, pa je lista indikacija vrlo ograničena.

Indikacije za vakuum ekstrakciju fetusa:

Slabost porođajne aktivnosti, uz neučinkovitu konzervativnu terapiju;

Početak fetalne hipoksije.

Kontraindikacije na operaciju vakuum ekstrakcije fetusa:

Bolesti koje zahtijevaju pokušaje "isključivanja" (teški oblici gestoze, dekompenzirane srčane mane, visoka miopija, hipertenzija), jer je za vrijeme vakuum ekstrakcije fetusa potrebna aktivna porođajna aktivnost;

Neusklađenost veličine glave fetusa i zdjelice majke;

ekstenzorna prezentacija glave fetusa;

Fetalna nedonoščad (manje od 36 sedmica).

Posljednje dvije kontraindikacije povezane su s posebnošću fizičkog djelovanja vakuum ekstraktora, pa je stavljanje čašica na glavu prijevremenog fetusa ili u područje fontanela prepuno ozbiljnih komplikacija.

uslovima Za obavljanje operacije vakuum ekstrakcije fetusa razmotrite:

1. Živo voće;

2. Potpuno otvaranje uterusa;

3. Odsustvo fetalne bešike;

4. Podudarnost veličine karlice majke i glave fetusa;

5. Glava fetusa treba da bude u šupljini male karlice sa velikim segmentom na ulazu u malu karlicu;

6. Okcipitalno umetanje.

Tehnika Operacija vakuum ekstrakcije fetusa sastoji se od sljedećih točaka:

1. Uvođenje čaše i stavljanje na glavu.Čaša vakum ekstraktora može se uvesti na dva načina: pod kontrolom ruke ili pod kontrolom vida (pomoću ogledala). Najčešće se u praksi čašica uvodi pod kontrolom ruke. Da biste to učinili, pod kontrolom lijevog vodiča desnom rukom, čašica se ubacuje u vaginu sa bočnom površinom u direktnoj veličini zdjelice. Zatim se okreće i radna površina se pritisne uz glavu fetusa, što bliže maloj fontaneli.

2. Stvorite negativan pritisak.Čaša se pričvrsti na uređaj i u roku od 3-4 minuta stvara se negativan pritisak do 0,7-0,8 amt (500 mm Hg).

3. Fetalna privlačnost glavom. Trakcije se izvode sinhrono sa pokušajima u pravcu koji odgovara biomehanizmu porođaja. U pauzama između pokušaja privlačnost se ne stvara. Obavezno je izvršiti probnu vuču.

4. Uklanjanje šolje. Prilikom presijecanja vulvarnog prstena parijetalnih tuberkula, čašica se uklanja narušavanjem brtve u aparatu, nakon čega se ručnim tehnikama uklanja glavica.

Komplikacije. Najčešća komplikacija je iskliznuće čašice sa glavice fetusa, što nastaje kada dođe do curenja uređaja. Cefalohematomi se često javljaju na glavi fetusa, uočavaju se cerebralni simptomi.

Test pitanja:

1. Uređaj akušerskih klešta i modela koji se češće koriste u savremenom akušerstvu.

2. Indikacije od strane porodilje za operaciju primjene akušerskih klešta.

3. Indikacije sa strane fetusa za operaciju primjene akušerskih klešta.

4. Uslovi neophodni za operaciju primene akušerskih klešta.

5. Metode anestezije koje se koriste u operaciji primjene akušerskih klešta.

6. Glavne faze operacije primjene akušerskih klešta.

7. Opći principi primjene akušerskih klešta (tri trostruka pravila).

8. Izlazne pincete.

9. Kavitetne akušerske pincete.

10. Moguće komplikacije tokom operacija primjene akušerskih klešta i vakuum ekstrakcije fetusa.

Vakum ekstrakcija fetusa - vađenje živog fetusa tokom porođaja pomoću posebnog aparata - vakuum ekstraktora, čija je čašica zbog razrjeđivanja zraka pričvršćena za prezentovani dio fetusa (glavu). Nisu isključeni pokušaji vakuum ekstrakcije fetusa.

U našoj zemlji se vakuum ekstrakcija fetusa koristi u 0,12-0,2% svih porođaja, a u posljednje vrijeme njena primjena je sve rjeđa zbog širenja indikacija za carski rez u interesu fetusa.

Indikacije

Indikacije za primjenu vakum ekstraktora:

■ slabost porođajne aktivnosti, koja nije podložna terapiji lijekovima;

■ nizak poprečni položaj pometenog šava;

■ početak akutne fetalne hipoksije.

Uslovi potrebni za primenu vakum ekstraktora:

■ živi fetus;

■ potpuno otkrivanje ždrela materice;

■ odsustvo fetalne bešike;

■ pronalaženje glave fetusa u širokom ili uskom dijelu karlične šupljine;

■ podudarnost između veličine male karlice i glave fetusa;

■ tačno poznavanje topografskih odnosa u karlici u vrijeme primjene vakum ekstraktora;

■ prazna bešika.

Kontraindikacije

■ Mrtvi fetus.

■ Nepotpuno otvaranje uterusa.

■ Hidrocefalus, anencefalija.

■ Ekstenzija i visoko ravno stajanje sagitalnog šava.

■ Anatomski (II-III stepen suženja) i klinički uska karlica.

■ Duboko preuranjeni fetus.

■ Visok položaj glave (pritisnut, stoji u malom ili velikom segmentu na ulazu u karlicu).

■ Bolesti majke koje zahtijevaju isključenje pokušaja (preeklampsija, preeklampsija, eklampsija, hipertenzija, srčane mane sa dekompenzacijom itd.).

Trening

Prije operacije, mjehur se prazni elastičnim kateterom.

Udisanje i/u anesteziji su kontraindicirani, jer. porodilja treba da gura tokom ekstrakcije. Za ublažavanje bolova, posebno kod prvorotkinje, prikazana je bilateralna novokainska anestezija pudendalnih nerava, koja također pomaže opuštanju mišića perineuma. Neposredno prije operacije radi se vaginalni pregled radi razjašnjenja akušerske situacije.

Tehnika intervencije

Desnom rukom, pod kontrolom prstiju lijeve ruke, u vaginu se bočnom stranom ubacuje čašica br. 5-7, ovisno o kapacitetu vagine i visini međice. Veoma je važno pravilno fiksirati čašicu na glavi fetusa. Pričvršćivanje čašice u predjelu male fontanele doprinosi savijanju glavice i pravilnom mehanizmu porođaja. Položaj čašice na granici između male i velike fontanele pospješuje ekstenziju tijekom vuče. Prilikom fiksiranja čašice sa strane sagitalnog šava dolazi do asinkličnog umetanja glave.

Nakon što se čašica prinese glavi, potrebno je paziti da rubovi vrata ili zid vagine nisu zarobljeni, zatim pritisnite čašicu na glavu i stvorite negativan pritisak od 520 mm Hg. Art. (0,7-0,8 kg/cm2). Istovremeno, ispod kapice čašice, na glavi se formira porođajni tumor („dlaka“) zbog kojeg se čašica drži. Prebrzo usisavanje može uzrokovati nastanak cefalohematoma.

Tokom vuče, možete rotirati glavu u željenom smjeru.

Prije erupcije parijetalnih tuberkula potrebno je uraditi perinealnu disekciju (medijan-lateralna epiziotomija). Kada izbijaju parijetalni tuberkuli, čašica se odvaja od glave nakon što se vakuum eliminiše. Glava se zatim ručno uklanja. Trajanje operacije ne bi trebalo da prelazi 15-20 minuta, jer. povećava se rizik od modrica, stvaranja cefalohematoma i ozljede mozga.

Neefikasnost vakuum ekstrakcije uočena je u 1-27% slučajeva. Nakon operacije primjene vakum ekstraktora, posebno ako je operacija bila teška, indicirano je ručno odvajanje posteljice i kontrolni pregled zidova materice radi procjene njenog integriteta. U svim slučajevima, nakon vakuum ekstrakcije fetusa, prikazuje se pregled grlića maternice i rodnice uz pomoć ogledala, a ukoliko je narušen njihov integritet potrebno je šivanje.

Moguće komplikacije i njihova prevencija

Komplikacije tokom operacije vakuum ekstrakcije mogu se uočiti kako kod majke (rupture međice, vagine, malih i velikih usana, klitorisa, grlića materice i rijetko - rupture donjeg segmenta materice, mjehura, simfize), tako i kod fetus (abrazije i rane na glavi, cefalohematomi, intrakranijalna krvarenja itd.).

Da bi se spriječilo krvarenje u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu nakon vakuum ekstrakcije, potrebno je uvođenje uterotonika:

Metilergometrin, 0,02% rastvor, i.v. 1 ml, jednokratno

Oksitocin IV kap po kap 1 ml (5 U) u 500 ml 5% rastvora dekstroze ili 0,9% rastvora natrijum hlorida, jednom.

Prognoza

Ako se ova operacija izvede ispravno prema indikacijama, uzimajući u obzir kontraindikacije, prognoza je povoljna.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

Ekstrakcija fetusa po glavi pomoću posebnog vakuum aparata naziva se vakuum ekstrakcija. Operacija vakuum ekstrakcije fetusa je porođaj.

Kao što je poznato, najčešći uzrok perinatalnog morbiditeta i mortaliteta je nedostatak fetalnog kiseonika tokom porođaja i porođajne traume. Prema opsežnoj statistici, gladovanje fetusa kisikom i traumatske ozljede mozga čine 50-70% svih smrtnih slučajeva djece mlađe od jedne godine.

Rizik od razvoja kraniocerebralne ozljede tijekom intranatalne fetalne hipoksije posebno se povećava u slučajevima kada su neophodne akušerske operacije, jer postoji preklapanje "instrumentalne" asfiksije na "predinstrumentalnu" asfiksiju.

Vakum ekstrakcija fetusa jedna je od najčešćih operacija porođaja u Ukrajini. Vakum ekstraktor se koristi u prosjeku 1,3-3,6% u odnosu na sve porođaje u akušerskim ustanovama u zemlji. Međutim, uprkos širokoj upotrebi vakuum ekstraktora u kontinentalnoj Evropi i skandinavskim zemljama, treba napomenuti da je u većini zemalja engleskog govornog područja i dalje nepopularna operacija. U Sjedinjenim Državama postoji krajnje uzdržan stav prema operaciji vakuum ekstrakcije fetusa u odnosu na akušerske pincete. Ova prednost je dodatno ojačana u korist akušerskih klešta nakon što su se u literaturi pojavili izvještaji o teškoj fetalnoj traumi uzrokovanoj operacijom vakuumske ekstrakcije fetusa.

Američki opstetričari rijetko koriste operaciju vakuum ekstrakcije fetusa. Čini se da je to zbog brojnih razloga. Prvo, nacionalna preferencija za akušerske pincete u Sjedinjenim Državama ovisi o postavkama u kojima se porodništvo uči. Drugo, neki akušeri, uključujući i domaće, precijenili su značaj ove operacije i počeli je primjenjivati ​​prema proširenim indikacijama, što nije uvijek bilo opravdano i u nekim slučajevima dovodilo do štetnih rezultata, koji su otkriveni u sveobuhvatnom istraživanju novorođenčadi i u analiza dugoročnih rezultata. Stoga su pozitivne kritike mnogih akušera koji su prvi koristili ovu operaciju zamijenjeni suzdržanijom ocjenom o njoj, pa čak i, u određenoj mjeri, negativnim stavom prema njoj od strane nekih specijalista zbog povećanja broja djece sa oštećenjem centralnog nervnog sistema nakon hirurškog porođaja ovom metodom.

Međutim, do danas ne postoji jedinstvena procjena o primjeni ove operacije, neposredne i dugoročne posljedice fizičkog i neuropsihičkog razvoja novorođenčeta nisu detaljno proučavane. Ovo je tim važnije jer u nekim akušerskim situacijama (ako je hitan porođaj neophodan, kada je propušten trenutak za carski rez ili postoje kontraindikacije za njega, a glava zbog svoje visoke lokacije nije dostupna za postavljanje akušerskih klešta ), vakuum ekstrakcija fetusa je jedina moguća operacija za živorođenje. Neki autori u monografijama o kraniotomiji u savremenom akušerstvu smatraju da se potonja može smatrati indikovanom ako postoji neposredna opasnost po život majke u prisustvu kontraindikacija za carski rez ili druge hirurške intervencije (nametanje akušerskih klešta, klasična rotacija, itd.).

Stoga, akušer mora u određenoj situaciji odabrati najnježniji način porođaja i za majku i za fetus.

Posljednjih godina, za liječenje intranatalne hipoksije fetusa, posebno u slučajevima poremećene uteroplacentalne ili fetoplacentarne cirkulacije, kada su metode liječenja fetalne hipoksije djelovanjem na fetus kroz majčino tijelo često neefikasne, uspješno se koristi metoda fetalne kraniocerebralne hipotermije. , što omogućava direktan utjecaj na fetus kako bi se povećala otpornost mozga na gladovanje kisikom i spriječile patološke posljedice nedostatka kisika. Međutim, u dostupnoj literaturi nema radova posvećenih kranio-cerebralnoj fetalnoj hipotermiji u operativnom akušerstvu. U tu svrhu razvijen je i kreiran aparat "Vakum-hipoterma-ekstraktor", kao i tehnika vakuum-hipoterm-ekstrakcije fetusa. Uređaj omogućava istovremeno izvođenje kranio-cerebralne hipotermije fetusa i opstetričkih operacija, posebno vakuum ekstrakcije fetusa.

Upotreba istovremene hipotermije fetusa tokom vakuumske ekstrakcije može smanjiti intenzitet oksidativnih i enzimskih procesa, usporiti razvoj acidoze, minimizirati tzv. "biohemijske" ozljede povezane s njom, smanjiti brzinu krvotoka i volumetrijski protok krvi, poboljšati mikrocirkulaciju i sprječavaju razvoj posthipoksičnog edema mozga. Boravak fetusa pod zaštitom hipotermije omogućava da se produži vremenski period za proizvodnju vakuum ekstrakcije fetusa, da se izvrši manje prisilne vuče u odnosu na konvencionalnu vakuum ekstrakciju fetusa. Nova hirurška tehnika omogućava najpažljiviji porođaj, minimizirajući mogućnost biohemijskih i mehaničkih traumatskih ozljeda mozga fetusa. Napominjući svrsishodnost upotrebe razvijenog vakuumskog hipotermnog ekstraktora u akušerskoj praksi, akademik M. S. Malinovsky je napisao da je "istovremena kranio-cerebralna hipotermija vrlo važna za povećanje otpornosti moždanog tkiva na nedostatak kisika i sprječavanje ozljeda tijekom vakuumske ekstrakcije."

Prilikom određivanja mjesta operacije vakuum ekstrakcije fetusa u savremenom akušerstvu, broj patoloških stanja u trudnica i porodilja nije smanjen, a učestalost operativnih metoda porođaja nije smanjena. Promijenjen je samo udio pojedinačnih patoloških stanja, koji u ovoj ili onoj mjeri mogu zakomplikovati tok trudnoće i porođaja. Osim toga, značajno proširenje indikacija za korištenje vakum ekstraktora u pojedinim porodilištima (do 6-10% u odnosu na sve porođaje) nije smanjilo perinatalni mortalitet i patologiju u njima. Trezveno su procijenjene mogućnosti korištenja vakum ekstraktora, koji se u porodilištima u Ukrajini koristi u 15-35 slučajeva na 1000 porođaja.

Vakum ekstrakcija fetusa ne zamjenjuje akušerske pincete, to je samostalna operacija, čija upotreba ima svoje indikacije, stanja i posljedice. Ova operacija je teoretski potkrijepljena i, ako se izvede pravilno, ne povećava traumu fetusa u odnosu na druge porođajne operacije kojima se fetus uklanja kroz porođajni kanal. Istovremeno, treba napomenuti da trenutno ne postoji preferencijalni trend prema operaciji primjene klešta u odnosu na operaciju vakuum ekstrakcije fetusa.

Indikacije za vakuum ekstrakciju fetusa

Od strane majke - komplikacije trudnoće, porođaja ili somatske patologije koje zahtijevaju smanjenje u drugoj fazi porođaja:

• slabost radne aktivnosti u drugoj fazi porođaja;
• zarazne i septičke bolesti s kršenjem općeg stanja žene, visokom tjelesnom temperaturom.

Sa strane fetusa: progresivna akutna hipoksija (distres) fetusa u drugoj fazi porođaja ako je nemoguće izvršiti carski rez.

Uslovi za obavljanje vakuum ekstrakcije fetusa

1. Živo voće.
2. Potpuno otvaranje grlića materice.
3. Odsustvo fetalne bešike.
4. Podudarnost između veličine glave fetusa i zdjelice majke.
5. Glava fetusa treba biti smještena u šupljini male karlice ili u ravnini izlaza male karlice u okcipitalnoj prezentaciji.

Za izvođenje operacije vakuum ekstrakcije fetusa potrebno je aktivno učešće žene u porođaju, jer se pokušaji ne isključuju tokom operacije. Prisutnost bolesti kod majke, koje zahtijevaju isključenje pokušaja, kontraindikacija je za ovu metodu vađenja fetusa. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji (pudendalna anestezija). Ako se porođaj provodi u epiduralnoj anesteziji, tada se pod ovom vrstom anestezije provodi vakuum ekstrakcija.

Modeli vakum ekstraktora

Vakum ekstraktor se sastoji od čaše, fleksibilnog creva i posebnog uređaja koji obezbeđuje podtlak ispod čaše, ne veći od 0,7-0,8 kg/cm2. Čaše za vakuum ekstraktor mogu biti metalne (Matstrom vacuum extractor), moderniji modeli imaju plastične krute (polietilenske) ili rastezljive (silikonske) čaše za jednokratnu upotrebu. U šolji Maelstrom, cijev za stvaranje vakuuma i lanac su u sredini. Izrađene modificirane čašice (G.C. Bird): "prednji" - lanac u sredini, a cijev za stvaranje vakuumskog ekscentrika; "leđa" - lanac je u sredini, a cijev sa strane. Ove čaše se biraju u zavisnosti od položaja glave. Trenutno se pretežno koriste silikonske čaše za jednokratnu upotrebu.

Tehnika fetalne vakuum ekstrakcije

Tokom operacije razlikuju se sljedeće točke:

• uvođenje čaše za vakuum ekstraktor;
• stvaranje vakuuma pomoću posebnog uređaja;
• trakcija za glavu fetusa;
• vađenje šolje.

Umetanje čašice vakuum ekstraktora u vaginu nije teško. Lijevom rukom se razmakne genitalni prorez, a desnom se, držeći čašicu u vertikalno-bočnom položaju, umetne u vaginu i prinese glavi.

Umetnuta čašica se "lijepi" za glavu, nakon čega je treba pravilno postaviti pomicanjem duž glave. Čaška treba da se nalazi bliže žičanoj (vodećoj) tački na glavi fetusa, ali ne i na fontaneli. Ako se čašica nalazi 1-2 cm ispred male fontanele, prilikom trakcije glava je savijena, što doprinosi ispunjenju momenta fleksije biomehanizma porođaja u okcipitalnoj prezentaciji. Ako je čašica pričvršćena bliže velikoj fontaneli, glava je ispružena tokom vuče. Značajno pomicanje čašice od pometenog šava tokom trakcije doprinosi asinkličnom umetanju glave.

Nakon postavljanja čaše ispod nje uz pomoć posebnog uređaja, stvara se negativni pritisak. Treba osigurati da meka tkiva ženinog porođajnog kanala (cerviks, vagina) ne dođu ispod čašice.

Za uspješno izvođenje operacije vakuum-ekstrakcije fetusa vrlo je važno odabrati smjer vuče. kako bi se osiguralo napredovanje glave prema biomehanizmu porođaja, kada se žičana točka glave pomiče duž žičane ose karlice. Trakcija treba biti okomita na ravninu čaše. U suprotnom je moguće izobličenje i odvajanje čašice od glave fetusa.

Smjer vuče slijedi gore opisana pravila za akušerske pincete. Sa položajem glave u ravni ulaska u mali gas, vuču treba usmjeriti prema dolje (sa ovim položajem glave je racionalnije izvesti carski rez); u slučaju pomaka glave u šupljinu male karlice, smjer vuče se mijenja u horizontalni (na sebe); tokom erupcije glave, kada se subokcipitalna jama približi podu simfize, trakcija je usmjerena prema gore. Broj povlačenja prilikom primjene vakum ekstraktora ne bi trebao biti veći od četiri.

U modernom akušerstvu sve je veća potreba da se osigura sigurnost porođaja. Ranije su se za to naširoko koristile akušerske pincete, a sada su zamijenjene novom procedurom. Vakum ekstrakcija fetusa je manipulacija pomoću uređaja niskog pritiska („usisavanje“) koji se primenjuje na prezentovani deo tokom porođaja. Njegova upotreba pomaže kod razvoja slabosti rađanja, produženog porođaja i drugih akušerskih patologija, kada se dijete ne može roditi samostalno.

Dokazano je da je, u poređenju sa akušerskim kleštama, vakuum ekstrakcija lakša, zahteva manje anestezije, manje traumatična za majku i dete i sigurnija. Međutim, upotreba ove procedure je ograničena zbog sve većeg broja indikacija za carski rez, stalnog razvoja novih uređaja, nedostatka pouzdane statistike i punopravnih kliničkih studija.

Priprema za proceduru

Vakum ekstrakciju fetusa može obaviti samo ljekar sa iskustvom u takvoj manipulaciji. Žena mora potpisati dobrovoljni informirani pristanak. Ukoliko je intervencija planirana unapred, lekar treba da:

• objasniti potrebu za procedurom;
• razgovarajte s pacijentom o rizicima i prednostima ove metode u odnosu na carski rez;
• odgovori na sva pitanja.

Ako je postupak potreban samo tokom porođaja, takva objašnjenja se daju u skraćenom obliku. Stoga, ako je moguće koristiti manipulaciju, bolje je prvo se upoznati s njenim značajkama.

• fetalne membrane su se otvorile, vode su se povukle;
• glava je umetnuta u malu karlicu;
• vrat je potpuno raširen;
• mjehur se isprazni ili kateterizira.

Ako se ne zna da li su prisutni glava, zadnjica ili noge, pored akušerskog istraživanja, to je lako saznati ultrazvukom. U ovom slučaju senzor se postavlja u vaginu ili na međicu i direktno u prvoj fazi porođaja omogućava brzo i sigurno određivanje prezentnog dijela, kao i određivanje karakteristika pričvršćivanja čašice vakuum ekstraktora.

Zahvat se može izvesti i bez anestezije, međutim, najčešće se koristi epiduralna anestezija (kako se izvodi, mi).

Indikacije

Manipulacija se može izvesti samo ako postoje određene indikacije, u ostalim slučajevima je poželjniji carski rez. Ne postoje apsolutni uslovi za njegovu upotrebu. Najčešće indikacije su sljedeća stanja:

• dugotrajan;
• akutna hipoksija fetusa;
• potreba za skraćivanjem druge faze porođaja radi očuvanja zdravlja majke.

Sve ove indikacije su relativne, a pod istim uslovima može se uraditi i carski rez. Stoga odluku o načinu porođaja treba donijeti iskusan ljekar.

Produženi drugi porođaj

U ovom slučaju, vakuum ekstrakcija se provodi prema relativnim indikacijama. Kod nerojenih žena ovo stanje se utvrđuje u odsustvu kretanja fetusa kroz porođajni kanal 4 sata uz primjenu epiduralne anestezije i 3 sata bez nje. Kod bolesnica koje rađaju ovo vrijeme se smanjuje za 2 sata.

Ovo povećava vjerovatnoću postporođajnog krvarenja, horioamnionitisa i povrede perineuma. Stepen rizika od patologije za novorođenče je manje izražen.

Provođenje procedure

Kod žena sa stopom koja se približava gore navedenoj, primjenjuje se aktivni nadzor. Ako proces porođaja još traje, a bebino srce ne trpi, može se koristiti stimulacija oksitocinom. Kod iscrpljenosti porođajnih snaga ili narušavanja stanja djeteta indikovana je vakuum ekstrakcija ili carski rez.

Akutna hipoksija fetusa

Ovo stanje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć (koja je opasnost od patologije, pročitajte). Kod prolapsa pupčane vrpce, upornog usporavanja otkucaja srca, čvrstog vezivanja ili priraslice placente, ova metoda je zabranjena. U ovim situacijama je poželjniji carski rez.

Međutim, čak i u težim slučajevima, sve se odlučuje u zavisnosti od konkretne situacije i iskustva lekara.

Bolesti majke

Neke bolesti žene zahtijevaju smanjenje perioda pokušaja. Tu spadaju bolesti srca, pluća i mozga, patologija neuromišićnog sistema, kičmene moždine, miopija i druge.

Vakum ekstrakcija se u ovakvim slučajevima izvodi kada se prezentirani dio spusti kako bi se postupak mogao obaviti brzo i sigurno.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije:

• nedostatak iskustva doktora;
• nemogućnost pravilnog nanošenja čaše za vakuum ekstraktor;
• nedostatak standardnih indikacija;
• nepoznata pozicija ili prezentacija;
• sumnja na neslaganje između veličine zdjelice majke i glave fetusa;
• karlična, facijalna ili frontalna prezentacija;
• sumnja na bolesti krvi ili demineralizaciju kostiju kod djeteta.

Relativne kontraindikacije:

• nedovoljno spuštanje glave;
• gestacijski dijabetes;
• veliko voće ().

Manipulacija

Za obavljanje manipulacije koristi se poseban aparat - vakuum ekstraktor. To je tvrda ili meka plastična posuda u kojoj se pomoću pumpe ili posebnog crijeva, spojenog na ručku za povlačenje, stvara vakuum.

Sigurnost i uspjeh metode zavise od tačne lokacije čašice iznad centra prezentiranog dijela, anatomije zdjelice, tehnike vuče i dizajna aparata. Nakon dobijanja informiranog pristanka, ljekar ubacuje čašicu u porođajni kanal i pravilno je postavlja. Centar bi trebao biti u zamišljenoj tački iznad srednje linije sagitalnog (medijalnog) kranijalnog šava, otprilike 6 cm od prednje fontanele i 3 cm od stražnje. Rubovi čašice trebaju biti smješteni na udaljenosti od 3 cm od prednje fontanele i na rubu leđa. Zatim se primjenjuje nizak pritisak (100-150 mmHg) kako bi se provjerilo da li je majčino tkivo ušlo u posudu.

Kiwi Vakuum Extractor

Nakon provjere postavljanja čašice, doktor stvara puni vakuum (450-600 mmHg) i vrši trakcije (pokrete) istovremeno sa kontrakcijama materice. Smjer povlačenja se mijenja kako glava fetusa prolazi kroz porođajni kanal. Pokušaj vuče bez pratećih kontrakcija materice najčešće ne uspijeva.

Tokom perioda opuštanja između pokušaja i kontrakcija, vakuum se može održavati ili smanjiti na 200 mm Hg. Art. Obje ove metode smatraju se podjednako sigurnima.

Tokom trakcije, doktor stavlja drugu ruku u vaginu, stavljajući palac na čašicu, a ostatak na glavu fetusa. Ovo pomaže pravilnom vođenju bebe kroz porođajni kanal i na vrijeme uočiti odvajanje rubova usisivača. Svi pokreti trebaju biti glatki, a ne izvođeni "na silu", jer to povećava rizik od oštećenja vlasišta. Nakon uklanjanja glave, pritisak u posudi se normalizuje i vakuum ekstraktor se uklanja. Nije preporuceno. Profilaktička upotreba antibiotika također nije potrebna.

Obično se koriste 2-3 faze trakcije, a cjelokupna vakuum ekstrakcija fetusa traje oko 15 minuta.

Ako glava fetusa ne napreduje, napori doktora ne donose rezultate, čašica više puta klizi ako je pravilno primijenjena, potrebno je prekinuti postupak i izvršiti carski rez (opisani su vrste, metode operacije).

Posljedice za majku i dijete

Komplikacije vakuum ekstrakcije fetusa ne mogu se razmatrati izolovano, moraju se upoređivati ​​po učestalosti i težini s drugim metodama (akušerske pincete, carski rez). Najčešće dolazi do porođajne povrede, a najteža komplikacija je intrakranijalno krvarenje. Ovo stanje se javlja izuzetno rijetko, ali je u 20% slučajeva popraćeno smrtnim ishodom. Vakum ekstrakcija može dovesti do smrti djeteta u 0,1-3 slučaja na 1000 procedura.

Moguće negativne posljedice po dijete:

• potkožno krvarenje;
• oštećenje vlasišta;
• paraliza facijalnog živca;
• krvarenje retine;
• fraktura lobanje.

Vakum ekstrakcija fetusa ne dovodi do razlika između djece rođene na uobičajen način, odnosno uz korištenje ove manipulacije. Tokom prvih 18 godina života imaju iste pokazatelje razvoja, rasta, govora, školskog uspjeha i neurološkog stanja.

Posljedice za majku su manje ozbiljne nego kod korištenja klešta ili carskog reza. Međutim, ponekad se ipak javljaju, čija je učestalost 5-30%, posebno kod ozljeda u prethodnim porođajima ili epiziotomije urađene prije vakuum ekstrakcije.

Zaključak

Vakum ekstrakcija fetusa je efikasna i sigurna metoda pomoći porođaju ako je koristi iskusni ljekar. Nakon rođenja djeteta uz pomoć takve manipulacije, pomno se prati kako ne bi propustili znakove intrakranijalnog krvarenja. Za majku, glavna opasnost je ozljeda perineuma, koja u budućnosti može dovesti do disfunkcije analnog sfinktera.

Da bi se smanjio rizik od ozljeda, potrebno je smanjiti broj trakcija na 3-4 puta, broj slučajnih odvajanja čašice na 2-3 puta, ukupno vrijeme postupka na 20 minuta. Ne preporučuje se upotreba akušerskih pinceta nakon neuspješne upotrebe vakuum ekstraktora, u ovom slučaju je poželjniji carski rez. Konačno, uz bilo kakve prepreke ili poteškoće, potrebno je napustiti takvu manipulaciju.