Procjena stanja fetusa tokom trudnoće i porođaja. Procjena intrauterinog stanja fetusa

Ultrazvučni skrining

Glavna metoda praćenja stanja bebe je ultrazvuk. Zahvaljujući njegovoj upotrebi, moguće je detektovati sam embrion, počevši od najranijih datuma - od 2-3 nedelje. Već u ovom periodu, uz pomoć ultrazvuka, utvrđuje se otkucaj srca fetusa, što potvrđuje njegov pravilan razvoj.

Ultrazvuk se radi nekoliko puta tokom trudnoće. U 10-14 sedmici radi se prvi skrining koji ima za cilj identifikaciju hromozomskih abnormalnosti u fetusu. Ocjenjuje:

1. debljina okovratnog prostora (TVP); ovo je područje između unutrašnje površine kože fetusa i vanjske površine njegovih mekih tkiva koje pokrivaju vratnu kralježnicu, u kojoj se može akumulirati tekućina; normalno u terminima od 11-14 sedmica iznosi 2-2,8 mm; TVP je marker fetalnih hromozomskih poremećaja, prvenstveno Downovog sindroma;

2. prisustvo i dužina nosne kosti (NK); normalno za period od 12-13 sedmica je 3 mm; njegovo odsustvo je sumnjivo na Downov sindrom.

Zajedno sa prvim ultrazvučnim skriningom određuju se serumski markeri majke („dvostruki test“): slobodni humani horionski gonadotropin (b-hCG) i protein plazme A povezan sa trudnoćom (PAPP-A), čiji se nivo mijenja s fetalnim hromozomskim abnormalnostima. : Downov sindrom (trisomija 21 hromozoma), Edwardsov sindrom (18) i Patau sindrom (13).

Drugi ultrazvučni skrining se radi u 20-22 sedmici, tako da ako se otkrije genetska patologija, žena ima mogućnost da prekine trudnoću do 24 sedmice, odnosno do trenutka kada se fetus smatra održivim. Biohemijski skrining u drugom tromjesečju („trostruki test“) sada je otkazan zbog velikog broja lažno pozitivnih.

Prilikom produžavanja trudnoće, sljedeći ultrazvuk se preporučuje uraditi u 32-34 sedmici i prije porođaja. Po potrebi se povećava broj studija.

Feto- i placentometrija

Tokom ultrazvuka radi se fetometrija – mjerenje veličine fetusa. Istovremeno, takvi fetalni parametri se određuju i upoređuju sa normom za odgovarajući period, kao što su:

Biparietalna veličina (BDP),
-obim glave (OH),
- obim stomaka (OC),
- dužina butina (DB),
- veličine jetre i slezene,
- procijenjena masa (PMP).

Ultrazvukom je moguće procijeniti veličinu posteljice, njeno stanje, stepen zrelosti i količinu plodove vode, čiji se parametri mogu mijenjati s nekom patologijom fetusa.

Ultrazvuk vam takođe omogućava da odredite mišićni tonus fetusa u realnom vremenu, da identifikujete povećan („držanje boksača“) ili sniženi tonus (simptom „otvorene ručke“ - nestisnuta ruka i ispruženi prsti), da proučavate fetalne respiratorne pokrete (RDP). ), koje su kontrakcije respiratornih mišića i dijafragme.

Normalno, u 35-40 sedmici gestacije, učestalost respiratornih pokreta u fetusa može doseći i do 50 u minuti, u kombinaciji s periodima apneje (nedostatak disanja). Promjena u disajnim pokretima fetusa na kraju trudnoće, posebno u obliku kratkoće daha, smatra se nepovoljnim prognostičkim znakom i zahtijeva imenovanje posebnog tretmana.

Dopler

Danas ultrazvučni podaci omogućavaju ne samo procjenu veličine dijelova tijela, organa i samog fetusa. Uz pomoć moderne modifikacije ultrazvuka - Doplera, koji proučava protok krvi u različitim žilama, moguće je neinvazivno, odnosno bez kirurških metoda uzimanja bebinog pupka, procijeniti sastav krvi fetusa. krv iz pupkovine.

Dakle, po brzini protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji fetusa može se suditi o nivou njegovog hemoglobina (nosača kiseonika), kao io prisutnosti i težini anemije (smanjenje crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina) i hipoksije. (nedostatak kiseonika).

Procjena parametara krvotoka u srednjoj cerebralnoj arteriji omogućava određivanje taktike vođenja višeplodnih trudnoća i hemolitičke bolesti fetusa. Ako se otkriju znaci anemije, radi se intervencija - intrauterina transfuzija krvi (IPK) fetusu da bi se nadoknadio volumen cirkulirajuće krvi (do 32-33 sedmice gestacije) ili porođaj (nakon 32-33 sedmice).

Kardiotokografija

Da bi se procijenilo stanje bebe, sve trudnice se podvrgavaju kardiotokografiji - registraciji otkucaja srca fetusa u zavisnosti od njegove aktivnosti (kretanja), kontrakcija maternice i raznih vanjskih faktora.

CTG se radi od 32 nedelje trudnoće. Studija se izvodi u položaju trudnice na leđima, na lijevom boku ili sjedeći u udobnom položaju. U ovom slučaju senzor se postavlja u područje stabilne registracije otkucaja srca fetusa. Studija se izvodi 50-60 minuta.

Fetalni kardiogrami se tumače uzimajući u obzir 5 indikatora srčane aktivnosti: broj otkucaja srca (HR), amplituda i učestalost oscilacija (oscilacija), prisustvo ubrzanja (usporavanje otkucaja srca) i usporavanja (ubrzanje otkucaja srca).

Svaki od ovih parametara se ocjenjuje u bodovima (od 0 do 2), stanje fetusa - ukupnim rezultatom. Sa 8-10 bodova stanje fetusa se smatra dobrim, sa 6-7 bodova - zahtijeva intenzivnu njegu, manje od 5 - hitan porođaj.

CTG nema kontraindikacija i apsolutno je siguran. Korištenje metode omogućava vam da pratite stanje fetusa dugo vremena, ako je potrebno - svakodnevno. Međutim, treba shvatiti da zaključak CTG-a nije dijagnoza, već samo predstavlja neke informacije uz rezultate drugih istraživačkih metoda.

Amniocenteza

Često su za pregled fetusa potrebne invazivne (sa uvođenjem u tijelo) procedure koje uključuju amniocentezu – uzimanje plodove vode kroz punkciju u fetalnim ovojnicama.

Zahvat se izvodi ambulantno u II i III trimestru pod nadzorom ultrazvuka. Za punkciju odaberite najprikladnije mjesto, ovisno o lokaciji placente i malih dijelova fetusa. Za intervenciju se koristi posebna punkciona igla koja nakon punkcije prednjeg trbušnog zida, maternice i fetalnih membrana ulazi u amnionsku bešiku. Iz njega se uzima 10-15 ml amnionske tečnosti.

U budućnosti se vrši laboratorijska studija dobijenih voda. U ovom slučaju mogu se odrediti sljedeći pokazatelji:

Znakovi intrauterine infekcije;
- krvna grupa fetusa;
- optička gustina bilirubina (OPD) - znak hemolitičke bolesti fetusa;
-kariotip fetusa (genetsko ispitivanje uzorka); koristi se za dijagnosticiranje hromozomskih abnormalnosti (Downov sindrom, itd.) i nasljednih bolesti (cistična fibroza itd.);
- stepen zrelosti pluća prema specijalnom testu pene.

Također, kroz amniocentezu se tokom trudnoće obavlja niz terapijskih manipulacija: unošenje lijekova u amnionsku šupljinu, liječenje komplikacija višeplodne trudnoće.

Treba znati da se amniocenteza radi samo ako postoje određene indikacije, jer su komplikacije moguće u postoperativnom periodu. Evo glavnih:

curenje vode;
-infekcija;
- prijevremeni porođaj.

Kordocenteza

U nekim kritičnim situacijama potrebno je dublje ispitivanje fetusa - proučavanje krvi pupčane vrpce. To je moguće korištenjem kordocenteze - punkcije (punkcije) vene pupčane vrpce.

Kordocenteza se radi ako se sumnja na fetalne hromozomske abnormalnosti, teške oblike fetalne hemolitičke bolesti, fetalnu anemiju u višeplodnoj trudnoći i sl. Kontraindikacije za kordocentezu su: opasnost od pobačaja i teški poremećaji koagulacionog sistema kod majke.

Studija se provodi pod kontrolom ultrazvuka. Prvi korak je amniocenteza. Zatim se, kroz lumen prve igle, druga igla ubacuje u amnionsku šupljinu, dovodi do vene pupčane vrpce i punktira. Zatim se spoji špric i izvadi se 2 ml fetalne krvi, nakon čega se igle polako uklanjaju iz šupljine maternice.

Istovremeno, rad kirurga se može usporediti s nakitom, jer je veličina vene pupčane vrpce izuzetno mala, što dovodi do rizika od komplikacija (tromboza pupčane vene, vezanje bakterijske infekcije, smrt fetusa). U dobijenom uzorku krvi iz vene pupčane vrpce procjenjuju se sljedeći pokazatelji:

Krvna grupa, Rh pripadnost,
- vrijednosti hematokrita, hemoglobina, leukocita, trombocita;
-nivoi jetrenih enzima, bilirubina;
-indikatori metabolizma gvožđa;
-gasni sastav krvi;
-kiselo-alkalno stanje.

Kordocenteza se radi ne samo u dijagnostičke, već iu terapeutske svrhe. Ako se prema pregledu otkrije anemija (smanjenje hemoglobina) kod fetusa, onda se radi intervencija - intrauterina transfuzija krvi (IPT) fetusu kako bi se nadoknadio volumen cirkulirajuće krvi, što u potpunosti opravdava rizik od intervencije. . Uostalom, bez vojno-industrijskog kompleksa, fetus bi mogao umrijeti.

Savremene dijagnostičke tehnologije omogućavaju otkrivanje bilo kakvog odstupanja u razvoju fetusa od najranijih faza trudnoće. Glavna stvar je blagovremeno proći sve potrebne preglede i slijediti preporuke stručnjaka.

uvijek sa tobom,

Kandidat medicinskih nauka, Yarygina T.A.

Povećan interes za višeplodnu trudnoću karakterističan je od davnina i ne slabi ni danas, jer. trudnoća sa višeplodnom trudnoćom spada u grupu visokog rizika (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Tok trudnoće i porođaja kod višeplodne trudnoće prati značajan broj komplikacija koje su izraženije nego kod jednoplodne trudnoće (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Perinatalni mortalitet kod višeporođaja je 3-7 puta veći nego kod jednoplodnih (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), a smrtnost majki je 2-4 puta veća (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Višeplodna trudnoća se može smatrati modelom fetoplacentarne insuficijencije (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Jedna od manifestacija poremećaja fetoplacentarnog kompleksa je intrauterina fetalna hipoksija. Fetalna hipoksija, prema većini autora, zauzima vodeće mjesto u strukturi perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, dostižući 67,5% (Timoshenko L.V., 1989., Fedorova M.V., 1982.). U strukturi rane neonatalne smrtnosti kod blizanaca, intrauterina fetalna hipoksija dostiže 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najvažniji zadatak modernog akušerstva je antenatalna zaštita fetusa, koja zauzima vodeće mjesto u sveobuhvatnom programu za zaštitu zdravlja buduće generacije (Kirjuščenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990) . Sprovedene studije su pokazale da antenatalnu procjenu stanja fetusa i feto-placentarnog sistema kod žena sa višeplodnom trudnoćom treba redovno provoditi savremenim metodama prenatalne dijagnostike.

Utvrđivanje prirode prenatalnog razvoja fetusa blizanaca neophodno je za izbor optimalne taktike za vođenje trudnoće i porođaja, za provođenje patogenetski utemeljenih preventivnih i terapijskih mjera.

Utvrđeno je pet tipova razvoja blizanaca od blizanaca (Fuchs M.A., 1987):

I - fiziološki razvoj (u poređenju sa jednoplodnom trudnoćom) oba fetusa - kod 17,4% žena;

II - pothranjenost sa nedisociranim razvojem oba fetusa - kod 30,9% žena;

III - disociran (neujednačen) razvoj fetusa - kod 35,3% žena;

IV - kongenitalna anomalija u razvoju blizanačkih fetusa - kod 11,5% žena;

V - antenatalna smrt fetusa - kod 4,9% žena, uključujući jedan fetus od blizanaca 83,3%, oba fetusa 19,7%.

Visok rizik od perinatalne patologije u višeplodnim trudnoćama opravdava potrebu za traženjem novih metoda za dijagnosticiranje fetalne patnje.

Ehografska studija blizanaca provodi se prema općeprihvaćenoj metodi sa određivanjem položaja i prezentacije oba fetusa, mjerenjem glavnih fetometrijskih pokazatelja. Utvrđuje se broj i lokalizacija posteljice, njihova debljina i struktura, procjenjuje se količina amnionske tekućine (sa dijamnionskim blizancima u svakom amnionu), utvrđuje se amnionski septum i mjeri njegova debljina. Različita debljina interfetalnih septa (kod bihorionskih posteljica, septum između fetusa se sastoji od četiri sloja: amnoin-horion-chorion-amnion, dok kod monohorionske placente samo dva: amnion-amnion) omogućila je korištenje ovog indikatora uz ultrazvuk za određivanje horioniciteta blizanaca. Subjektivna procjena veće debljine i veće ehogenosti septuma, debljine septuma više od 2 mm i više postali su ultrazvučni kriteriji za bihorijalne blizance (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Međutim, procjena ovih parametara u velikoj mjeri ovisi kako o tehničkim greškama tako i o gestacijskoj dobi u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Najtačniji podaci o utvrđivanju gestacijske starosti, težine i rasta fetusa, kao i težine pothranjenosti u jednoplodnoj trudnoći mogu se dobiti pomoću kompjuterskog programa koji je razvio Demidov V.N. et al. (2000); ali nije testiran za procjenu gore navedenih parametara blizanaca.

Normogrami za procjenu razvoja fetusa u višeplodnoj trudnoći nisu razvijeni. Krajem prvog - početkom drugog tromjesečja trudnoće ultrazvučni pregled po pravilu ne otkriva značajne razlike, kako između veličine fetusa, tako i od fetometrijskih parametara u jednoplodnoj trudnoći. Istovremeno, u drugoj polovini trudnoće, fetometrijski pokazatelji za višeplodne trudnoće imaju karakteristične karakteristike. Istraživanje Min S.J. et al. (2000) su pokazali da je 50. percentilna razlika u težini između jednoplodaca i blizanaca 10% u 30. sedmici, 14% u 32. sedmici, 17% u 34., 19% u 36., 22% u 38. i 27% u 40. sedmici trudnoće.

Na osnovu komparativnih studija, Ananth C.V. et al. (1998), normogrami razvijeni za jednoplodne trudnoće odgovaraju veličini blizanačkih fetusa u 32-34 tjedna gestacije, dok su u ranijim terminima (25-32 tjedna) fetometrijski pokazatelji razvoja blizanačkih fetusa ispred naznačenih normativnih indikatora, a kod termina starijih od 34 sedmice postoji inverzni odnos ovih vrijednosti.

U radovima istih autora otkrivena je statistički značajna razlika u težini fetusa kod monohorionskih i dihorionskih blizanaca u jednakoj gestacijskoj dobi, što ukazuje na potrebu izrade normativnih pokazatelja fetometrije za višeplodnu trudnoću, uzimajući u obzir njihovu korionost.

Fuksom M.A. (1987) su predložili indikatore fetometrije u fiziološkom razvoju fetusa u višeplodnim trudnoćama. Utvrđeno je da je, za razliku od brojčanih dimenzija biparietalne veličine glave fetusa i prosječnog prečnika abdomena, dužina femura u višeplodnoj trudnoći unutar individualnih fluktuacija svojstvenih jednoplodnoj trudnoći.

Srednji biometrijski pokazatelji fetusa tokom blizanačke trudnoće (nedisocirani razvoj fetusa)(Fuchs M.A., 1987).

Podaci kardiotokografije važni su u procjeni stanja fetusa, njegovih adaptivnih sposobnosti i funkcije feto-placentarnog sistema.

Većina autora smatra da se pouzdane informacije o stanju fetusa ovom metodom mogu dobiti samo u 3. tromjesečju trudnoće od 32-33 tjedna. U to vrijeme dolazi do zrelosti refleksa miokarda (ubrzanja srčane aktivnosti fetusa kao odgovora na kontrakcije skeletnih mišića) i svih drugih manifestacija vitalne aktivnosti fetusa koje utiču na prirodu njegove srčane aktivnosti.

Do danas je predložen prilično veliki broj klasifikacija za kliničku evaluaciju kardiotokograma. Vredniju informaciju u poređenju sa vizuelnom analizom može dati CTG rezultat. U našoj zemlji, metode procjene koje je razvio E.S. Gautier et al. (1982), Fischer et al. (1976) i Krebs et al. (1978). Preciznost CTG rezultata, prema Sigizbayevoj I.N. (1986), u prosjeku 74%.

Određen napredak u razvoju kardiotokografije bilo je uvođenje u kliničku praksu metoda matematičke analize monitorskih krivulja. Ovo ne samo da je povećalo tačnost ispravne procjene stanja fetusa na 86,5%, već je u velikoj mjeri eliminiralo subjektivnost studije pri dešifriranju kardiotokograma.

Međutim, najperspektivnijim treba smatrati upotrebu potpuno kompjuteriziranih i automatiziranih srčanih monitora, čija upotreba omogućava da se dobije najtočnija predodžba o stanju fetusa, bez obzira na kvalifikacije stručnjaka.

Poslednjih godina predloženi su sistemi za kompjuterizovanu analizu kardiotokograma (Dawes G.S. et al. (1992)), čija upotreba omogućava automatizovano izračunavanje različitih indikatora srčane frekvencije. Da bi se minimizirala subjektivnost prosuđivanja pri dekodiranju krivulja monitora, Demidov V.N. et al. (1994) razvijen je kompjuterizovani program za procenu CTG, kreiran je potpuno automatizovan antenatalni monitor "Fetal Condition Analyzer" koji omogućava povećanje tačnosti dijagnostike stanja fetusa tokom trudnoće do 88,1%; sa značajnim povećanjem (sa 42,3% na 84,6%) tačnosti dijagnoze stanja fetusa u relativno ranim fazama trudnoće (u 30-34 nedelje) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

U slučaju višeplodnih trudnoća, studija se provodi istovremeno pomoću dva sinkronizirana fetalna biomonitora, ili uzastopno za svaki fetus pod uslovima testiranja bez stresa. Povećanje broja pokreta kod intrauterinih blizanaca posljedica je efekta zbrajanja motoričke aktivnosti. Kod nedisociranog razvoja nije bilo značajnih razlika u kardiotokografskim parametrima prvog i drugog fetusa, kako kod monohorionskih tako i kod bihorijskih blizanaca.

Fuksom M.A. (1987) utvrdili su prognostički značaj procjene asinhronosti otkucaja srca kod prvog i drugog fetusa (odnosno, razlike u nivou bazalnog ritma veće od 5 otkucaja u minuti sa različitim brojem ubrzanja i usporavanja). Kod asinkronog tipa srčanih kontrakcija otkriveno je smanjenje trajanja trudnoće, smanjenje tjelesne težine fetusa i povećanje razlike između njih, visok perinatalni mortalitet, komplikacije tijekom trudnoće i porođaja.

Procjenu stanja fetusa prema CTG (nestres testu) treba započeti u 30-32 sedmice gestacije i nastaviti svake sedmice do porođaja. Zbog visoke stope lažno pozitivnih rezultata i rizika od prijevremenog porođaja, testiranje na stres ne bi trebalo provoditi u višeplodnim trudnoćama.

Biofizički profil - formalizovana skala biofizičke aktivnosti fetusa i faktora njegovog staništa (Maining F.A. et al., 1980), izgrađena na hipotezi o nervnoj regulaciji biofizičke aktivnosti, neistovremenosti sazrevanja centara odgovornih za njegove manifestacije, kao i različitu osjetljivost na hipoksiju.

Za procjenu stanja fetusa prema biofizičkom profilu, od niza mogućih parametara, odabrani su oni koji se mogu odrediti u toku rutinskih studija dostupnim metodama. Bili su to različiti oblici ispoljavanja motoričke aktivnosti fetusa (respiratorni pokreti, perturbacije, fetalni tonus) i refleksa miokarda. Dodatno, biofizički profil je uključivao parametar opšteg blagostanja razvoja trudnoće – zapreminu amnionske tečnosti.

Trenutno, najčešće verzije fetalnog biofizičkog profila razvijene za jednoplodne trudnoće su dvije. Prvi je predložio Maining F.A. et al. 1980. i revidiran 1985. godine, drugi - Vintzeleos A.M. et al. (1983), koji je u skalu procjene uključio parametar ehografske zrelosti posteljice prema Grannum P. (1979).

U kliničkoj praksi se koriste različite modifikacije biofizičkog profila fetusa (prema Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Oni su na ovaj ili onaj način povezani sa prvobitno predloženim Maining F.A. i Vintzeleos A.M. indikatore i načine za njihovu evaluaciju.

Budući da se formiranje miokardijalnog refleksa događa nakon 30. tjedna trudnoće, sveobuhvatna procjena biofizičkog profila moguća je nakon što fetusi dostignu ovu gestacijsku dob.

Kuznjecov M.I., Ordynski V.F., Vasiljev A.R. (2000) razvili su skalu za procjenu placentne insuficijencije, koja se koristi od 26. sedmice trudnoće, gdje je prvi put u okviru biofizičkog profila testiran takav pokazatelj stanja fetusa kao što je polihidramnij.

Šema za procjenu placentne insuficijencije prema M.I. Kuznjecov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiljev (2000).

indikatori	procjena stanja (bodovi)
Veličina ploda	Udobnost Gestacijska dob	Granične vrijednosti norme	Asimetrični ZVRP 1 tbsp. DB > SJ<ОГ	Asimetrični ZVRP 1 tbsp. OG>SJ<ДБ	Simetrični ZVRP 1 žlica. ili asimetrični 2. stepen	ZVRP 3 stepena ili 2 stepena sa simetričnom formom.
Fetalna srčana aktivnost	BHR 110 - 150 otkucaja u minuti	BCHSS 151 - 180 otkucaja u minuti.	Ekstrasistole	Epizode smanjenog broja otkucaja srca manje od 110 otkucaja u minuti	Tahikardija Broj otkucaja srca > 180 otkucaja u minuti.	Bradikardija srčana frekvencija manja od 100 otkucaja u minuti.
Fetalni respiratorni pokreti	Epizode su duže od 45 sekundi.	Trajanje je manje od 45 sekundi.	frekvencija više	Dvostruki, trostruko produženi oblici	Slično štucanju ili manje od 1 epizode koja traje duže od 45 sekundi.	Nedostatak pokreta disanja
Fetalni ton	Ruke su savijene, podlaktice pritisnute na grudni koš, šake su u šakama, nakon pokreta - fleksijski položaj	Granični položaji udova	Djelomično ispružena ruka, "viseća ruka"	Nepotpuno proširenje gornjih udova	Ruke uz tijelo ili zabačene iza glave	Ruke i noge ispružene duž tijela
Placenta	Struktura i dimenzije odgovaraju terminu, nema patologije	Anomalija lokacije, miomatozni čvor, ožiljak, stanjivanje miometrijuma u predelu placentacije	Patološke inkluzije u posteljici, prerano sazrijevanje (za 1 poziciju)	Kombinacija preranog sazrijevanja i patoloških inkluzija, nesklad između veličina gestacijske dobi	Kombinacija hipoplazije sa napredovanjem sazrevanja za 1 poziciju i/ili sa patološkim inkluzijama	Kombinacija svih navedenih odstupanja, kao i unapred odn kašnjenje u sazrevanju za 2 pozicije
amnionska tečnost (subjektivna percepcija)	Normalna količina	Granice norme	Umjereni polihidramnio	Umjereni oligohidramnio	Izražen polihidramnion	Teški oligohidramnion

Zanimljivi su podaci Voskresenskog S.L. (2004) o mogućnosti korištenja biofizičkog profila fetusa kao markera infektivnih i hipoksičnih komplikacija, omogućavajući diferenciran pristup taktici vođenja trudnica sa preranim odljevom vode. Analiza prognostičke vrijednosti biofizičkog profila u slučaju prijevremenog rupture vodenjaka pokazala je da kada se stanje fetusa procijeni sa 8 bodova (na skali od 12 bodova), tok trudnoće je praćen razvojem horioamnionitisa. i sepsa novorođenčeta u 2,7%, sa procjenom manjom od 7 bodova, infektivne komplikacije se razvijaju u 94%. Osetljivost smanjenja biofizičke aktivnosti u predviđanju infektivnog procesa dostiže, prema rezultatima, 80%, dok je osetljivost bakterioskopskih i bakterioloških metoda za proučavanje voda sa istim rizikom od infekcije oko 60%.

Ako se u višeplodnoj trudnoći motorička aktivnost fetusa i refleks miokarda (tj. interpretacija rezultata nestres testa u bodovima) određuju slično onima u jednoplodnoj trudnoći, tada procjena količine amnionske tekućine uzrokuje određene teškoće.

Dovoljan volumen amnionske tečnosti je posledica i uslov za normalan razvoj trudnoće, zapremina amnionske tečnosti u jednom ili drugom stepenu odražava prirodu toka trudnoće, au slučaju njihovog manjka, verovatno bolesno stanje. fetusa.

Prisutnost oligohidramnija u kombinaciji s intrauterinim usporavanjem rasta u blizanačkih fetusa može biti manifestacija placentne insuficijencije, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodnoj trudnoći i iznosi 34 odnosno 23%, kod mono- i bihorijalnih blizanaca. Disocirani razvoj fetusa konstatuje se kod svake treće žene sa blizancima, a pothranjenost jednog fetusa uočena je u 54,4%, pothranjenost oba fetusa - u 45,6%.

Oligohidramnij jednog fetusa u kombinaciji sa normo- ili polihidramniom drugog nastaje i kao rezultat rupture membrane jednog od fetusa ili razvoja feto-fetalnog hemotransfuzijskog sindroma, koji komplikuje tok 5-23% višeplodnih, identične trudnoće. Perinatalni mortalitet u SFFH dostiže 60-100% (15-17% svih slučajeva perinatalnog mortaliteta u višeplodnim trudnoćama).

Prve kliničke manifestacije SFFH razvijaju se u 15-25 sedmici trudnoće. Najnepovoljniji u pogledu prognoze su slučajevi sa gestacijskom dobi manjom od 25 sedmica. Dijagnoza SFFG se postavlja ultrazvukom na osnovu identifikacije ehografskih kriterija:

A. sonografski kriterijumi karakteristični za prvi trimestar trudnoće i kasniji razvoj SFFG: monohorionska trudnoća; proširenje okovratnika za više od 3 mm u 10-14 sedmica; smanjenje CTE jednog od plodova; formiranje nabora amnionskog septuma u 10-13 sedmici.

B. ultrazvučni kriterijumi specifični za II i III trimestar trudnoće:

• monohorionski tip trudnoće;
• plodovi imaju isti pol;
• tanak amnionski septum;
• stvaranje membranskih nabora u 14-17 sedmica trudnoće;
• odsustvo placentnih mjesta u obliku lambde u predjelu amnionskih septa;
• razlika u količini amnionske tečnosti;
• polihidramnion kod jednog fetusa (dubina najvećeg vodenog džepa: do 20 nedelja > 60 mm, od 20 do 22 nedelje > 80 mm, od 23 do 25 nedelja > 120 mm) i oligohidramnion kod drugog fetusa (dubina najvećeg vodenog džepa< 2 см).
• razlika u veličini mjehura (dinamička kontrola ultrazvukom). Mala ili nikakva vizualizacija mokraćne bešike kod fetusa sa oligohidramniom (fetus donora) i velike bešike kod fetusa sa polihidramniom (fetus primaoca);
• Razlike u masi ploda preko 20%;
• Blisko prianjanje jednog od fetusa uz zid materice;
• Kapljica jednog fetusa (potkožni edem veći od 5 mm, pleuralni, perikardni izljev, ascites).

U slučaju bliskog prianjanja jednog od fetusa uz zid maternice, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku između SFPG i monoamnionske trudnoće, budući da se amnionski septum ne vidi jasno zbog oligohidramnija u plodu donora. Da biste to učinili, potrebno je procijeniti motoričku aktivnost fetusa (fleksija, ekstenzija udova). Sa SFFG, pokreti fetusa će biti oštro ograničeni.

Dodatni ehografski kriterijumi uključuju prisustvo hipertrofičnog, proširenog srca i abnormalnog protoka krvi u ductus venosus kod fetusa primaoca. U fetusa donora može biti prošireno i srce, crijeva su hiperehogena, što je, uz odsustvo dijastoličke komponente krvotoka u krvi pupčane vrpce, manifestacija hipoksemije. Kada se tokom monohorionske trudnoće u jednom fetusu otkrije izražen oligohidramnios, a u drugom polihidramnion, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijom dijagnozom ove patologije.

U ispitivanju krvotoka kod trudnica sa SFFH otkrivaju se odstupanja u Doplerovim parametrima u umbilikalnim arterijama u oba fetusa. Kod fetusa donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; kod fetusa primaoca poremećaj protoka krvi je povezan sa kompresijom pupčane vrpce kao rezultatom polihidramnija. Stvarni fetalni protok krvi (u aorti i srednjoj moždanoj arteriji) kod blizanaca je također poremećen zbog placentne insuficijencije, kronične hipo- i hipervolemije, respektivno, kod davaoca i primaoca.

Povećanje količine amnionske tekućine javlja se i kod infektivnih, imunoloških patoloških procesa koji otežavaju tok trudnoće.

Oligohidramnij i polihidramnij mogu poslužiti kao indirektni ehografski znaci prisustva fetalnih malformacija, hromozomskih abnormalnosti (mora se imati na umu da je učestalost strukturnih anomalija u razvoju fetusa kod bratskih blizanaca ista kao i kod jednoplodne trudnoće, dok u monozigotnoj trudnoći je 2-3 puta veća).

Kako je utvrđeno, učestalost polihidramnija u grupi malformacija koje nisu otkrivene ultrazvučnom dijagnozom iznosila je 23,5% (sa prosječnom učestalošću od 5,89%). Oligohidramnio se u ovoj grupi javlja skoro 60 puta češće nego u populaciji.

Najčešće se u domaćim radovima preporučuje upotreba metode vizuelne procene količine plodove vode, uz oslobađanje normalne količine plodove vode, niske i visoke vode bez naznake težine promena (Mitkov V.V., 1996.) . Takva tehnika ne dopušta procjenu težine promjena u količini amnionske tekućine, dinamike promjena u njihovoj količini.

Precizno kvantitativno izračunavanje zapremine amnionske tečnosti kao razlike između zapremine šupljine materice i zapremine fetusa zahteva brojna i veoma tačna serijska merenja, kombinovana sa glomaznim kompjuterskim proračunima. Ova tehnika je neprihvatljiva u kliničkom okruženju.

Stoga su za praktičan rad počeli koristiti indirektnu metodu za procjenu količine vode - mjerenjem linearnih dimenzija džepova plodove vode, oslobođenih dijelova fetusa i pupčane vrpce.

Da bismo zaključili o prisutnosti oligohidramnija, potrebno je da bilo koje dvije međusobno okomite dimenzije bilo kojeg džepa vode budu manje od kontrolnih vrijednosti (Chaus A.C. et al, 1990). Ispitivan je kriterijum za maksimalnu vertikalnu veličinu džepa amnionske tečnosti do 2 cm u svakoj fetalnoj vrećici (Chaus A.C. et al, 1990). Međutim, nije tačno odražavao očekivani odnos između stanja fetusa i količine vode.

Za rješavanje ovog problema u jednoplodnoj trudnoći predloženo je korištenje indeksa amnionske tekućine (AFI) prema J.P.Phelanu. Definiše se kao zbir vertikalnih dimenzija najvećih džepova amnionske tečnosti u svakom od 4 uslovno identifikovana kvadranta materice. Ovi kvadranti nastaju kao rezultat njegove podjele na dvije međusobno okomite linije (vodoravna linija dijeli maternicu na gornji i donji dio, a vertikalna na desnu i lijevu polovicu). Rezultirajuća vrijednost se upoređuje s odgovarajućim vrijednostima za datu gestacijsku dob prema dijagramima. Upotreba indikatora IAI omogućava vam da procijenite dinamiku promjena u volumenu amnionske tekućine.

Pokušali su da se procijeni ukupni AFI za oba fetusa kod dijamniotičkih blizanaca (Watson W.J. et al., 1995), ali ova tehnologija ne otkriva moguću razliku u količini amnionske tekućine u amnionskim šupljinama fetusa.

Lyndon M.H. i koautori (2000) razvili su normativne percentilne skale AFI za 1. i 2. fetuse kod dijamnionskih blizanaca na osnovu mjerenja AFI u svakoj amnionskoj šupljini prema metodi J.P.Phelan, sa svakom plodovnom vrećicom (sa vizualizacijom amnionskog septuma cijelom dužinom) uvjetno je podijeljen na kvadrante duž vertikalne, horizontalne ili kose osi, čiji se smjer mora poklapati s lokacijom ove amnionske vrećice u šupljini maternice

Indeks amnionske tečnosti (u mm) za prvi fetus u normalnoj trudnoći blizanaca(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestacijski termin (sedmice)	percentil

Indeks amnionske tečnosti (u mm) za drugi fetus u normalnoj trudnoći blizanaca(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestacijski termin (sedmice)	percentil

Čini se da je upotreba ove tehnike u određenoj mjeri naporna i zahtijeva dodatni razvoj numeričkih indikatora za karakterizaciju težine polihidramnija ili oligohidramnija.

Strani autori definišu polihidramnio kada je vertikalna veličina najmanje jednog džepa plodove vode veća od 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) odredili su polihidramnion kod fetusa blizanaca sa dubinom najvećeg vodenog džepa: do 20 nedelja > 60 mm, od 20 do 22 nedelje > 80 mm, od 23 do 25 nedelja > 120 mm.

Za jednoplodnu trudnoću razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine polihidramnija: VF Ordynsky je predložio procjenu razlike između vrijednosti prednje-stražnje veličine šupljine maternice i prosječnog promjera fetalnog abdomena. . Razvijeni su normativni pokazatelji za treće tromjesečje trudnoće: vrijednosti koje ne prelaze 1,5 cm odgovarale su fiziološkoj količini amnionske tekućine, 1,6-2,0 cm - novonastali polihidramnio, 2,1-3,0 cm - umjeren; više od 3,1 cm - izraženi polihidramnion. Prisutnost nekoliko amnionskih šupljina u višeplodnim trudnoćama onemogućuje primjenu ove metode.

Međutim, postoji potreba da se razviju kriteriji za objektivnu procjenu težine i polihidramnija i oligohidramnija u višeplodnim trudnoćama, s obzirom na značaj ovih pokazatelja za procjenu funkcionalnog stanja fetusa.

Tumačenje biofizičkog profila može biti teško (npr. trudnoća prije 26 sedmica, san fetusa, sedacija kod majke). U terminima, počevši od 20. nedelje trudnoće, o stanju krvotoka u sistemu majka-placenta-fetus može se suditi metodom doplerometrije, doplerografije. Najpristupačnije i najprikladnije žile za ispitivanje su arterije pupčane vrpce fetusa (APP), arterije maternice, srednja cerebralna arterija (MCA) i fetalna aorta.

Metodologija istraživanja, interpretacija rezultata doplerometrije u višeplodnoj trudnoći ne razlikuje se od one u jednoplodnoj trudnoći, što može biti osnova za dodatni razvoj u ovoj oblasti.

Za procjenu krivulja brzina protoka krvi (BSC), predlažu se indeksi vaskularnog otpora:

C - D.

2. Indeks pulsiranja (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
avg.

3. Sistodijastolni odnos (LMS, Stuart B., 1980),

OD,
d

C - maksimalna sistolna brzina krvotoka;

D - krajnja dijastolička brzina krvotoka;

avg. - prosječna brzina protoka krvi (izračunava se automatski)

Promjena normalnih parametara CSC je nespecifična manifestacija mnogih patoloških stanja fetusa, au mnogim slučajevima i prethodi pojavi kliničkih simptoma. Ovo se odnosi i na glavna patološka stanja tokom trudnoće - FGR, fetalnu hipoksiju, preeklampsiju itd.

U formuli za izračunavanje PI koristi se prosječna vrijednost brzine protoka krvi, što omogućava precizniju procjenu oblika krivulje krvotoka i kvantitativnu analizu CSC pri nultom dijastoličkom protoku krvi, kada LMS i IR izgube svoj matematičko značenje. Međutim, većina domaćih štampanih istraživačkih radova o doplerometriji u akušerstvu rađena je sa proračunom LMS-a.

Posljednjih godina proveden je veliki broj studija o dijagnostičkim i prognostičkim mogućnostima Dopler ultrazvuka u akušerskoj praksi kod jednoplodnih trudnoća, čiji su rezultati prilično kontradiktorni.

Ogromnu većinu studija krvotoka provode i strani i domaći autori u jednoplodnoj trudnoći.

Prilično obećavajuća je upotreba doplerometrije za procjenu preraspodjele krvotoka tijekom hipoksije i njenog temeljnog kompenzacijskog refleksnog odgovora (pošteda). S preraspodjelom krvi kao odgovorom na hipoksemiju, dotok krvi u mozak se povećava, a dotok krvi u druge organe se smanjuje.

Dopler studije su pokazale da fetusi sa IUGR imaju značajno smanjenje pulsativnog indeksa u srednjoj cerebralnoj arteriji i njegovo povećanje u bubrežnoj arteriji (Arduini D, Rizzo G. 1991). Tokom kordocenteze, pronađena je značajna korelacija između hipoksemije kod fetusa sa IUGR i promjena u PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) izvještavaju da je omjer (PI zajedničke karotidne arterije) / (PI torakalne aorte) imao najbolju korelaciju sa gasnim sastavom venske krvi pupčane vrpce. Ovaj indeks odražava hemodinamski odgovor na promjene parcijalnog tlaka respiratornih plinova, tj. povezana s preraspodjelom fetalnog krvotoka u uvjetima hipoksije kako bi se osigurali najpovoljniji uvjeti za razvoj mozga. Kod fetalne hipoksije, otpor na protok krvi u zajedničkoj karotidnoj arteriji i srednjoj cerebralnoj arteriji opada, dok se otpor u aorti i bubrežnoj arteriji povećava (Campbell-S et al, 1991). Neki istraživači smatraju da je kod IUGR omjer PI APP i MMA najbolji test u poređenju sa pojedinačnim rezultatima PI u MCA, APP i bubrežnoj arteriji (osjetljivost, 89% naspram 68%, 66% i 43%; specifičnost , 94% naspram 91%, 88% i 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO i saradnici (1999) pronašli su statistički značajno povećanje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u slučajevima abnormalnih omjera indeksa. Zanimljivo je da je korelacija omjera bila značajna samo u gestacijskoj dobi manjoj od 34 sedmice. Meyberg GC i saradnici (1999) predlažu, da bi se razlikovala težina fetalne patologije, mjerenje Doplerovih indikatora u četiri žila odjednom, i to: u fetalnoj aorti, zajedničkoj karotidnoj arteriji, MCA i APC.

Međutim, drugi izvještaji sugeriraju da fetusi s abnormalnim Dopplerom srednje moždane arterije ili omjerom pupčane arterije prema MCA nemaju veću učestalost perinatalnih lezija, komplikacija ili naknadnog neurološkog razvoja (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997.).

Mnogo manji broj radova posvećen je proučavanju doplerometrije u uslovima višeplodne trudnoće. Slipchenko A.F. (1998) otkrili su prisustvo viših vrijednosti dijastoličke komponente krvotoka nego u jednoplodnoj trudnoći i, shodno tome, niže numeričke vrijednosti otpora u arterijama maternice, posebno u trećem trimestru trudnoće; blizanci.

Numeričke vrijednosti sistoličko-dijastoličkog omjera krivulja brzine protoka krvi u umbilikalnoj arteriji i arterijama maternice tokom fiziološkog razvoja blizanaca (Slipchenko A.N. 1998).

Istovremeno, Prokhorova V.S. et al. (2000) konstatuju veće stope indeksa pulsiranja u glavnim arterijama u periodu od 22. do 34. nedelje trudnoće kod višeplodnih trudnoća, što ukazuje na relativno povećanje vaskularnog otpora u placenti i telu fetusa. Nakon 34. sedmice nije bilo značajnih razlika u indeksu pulsiranja u ispitivanim arterijskim žilama u višeplodnoj i jednoplodnoj trudnoći.

Slipchenko A.F. (1998) su otkrili da su krivulje brzina protoka krvi u umbilikalnim arterijama kod intrauterinog usporavanja rasta fetusa/fetusa u slučajevima višeplodne trudnoće karakterizirane značajnim smanjenjem krajnje dijastoličke komponente krvotoka i da se ne razlikuju od ovu patologiju u jednoplodnoj trudnoći. Istovremeno, tačnost dopler dijagnostike zastoja u rastu fetusa u višeplodnoj trudnoći ima karakteristike u različitim fazama trudnoće, a najprecizniji podaci dobiveni su u 34-41 sedmici. Osetljivost ove metode iznosila je 62%, specifičnost 88%, što je nešto niže od sličnih pokazatelja (81,6% i 97,3%, respektivno) u jednoplodnoj trudnoći.

Prema A.F. Slipchenku, neophodan je optimalni dijagnostički kriterij za disociran razvoj blizanaca. (1998), uzmite u obzir aritmetičku razliku u brojčanim vrijednostima sistoličko-dijastoličkog omjera u arterijama pupčane vrpce fetusa, jednaku 0,8, bez obzira na gestacijsku dob.

Istraživanje Titova S.Yu. (2001), provedeno u 3. tromjesečju trudnoće, pokazalo je da kod pojave IUGR-a, kao i kod disociranog razvoja blizanaca, dolazi do povećanja vrijednosti SDO, IR i PI protoka krvi u spiralnim arterijama. , umbilikalna arterija i njene terminalne grane kod manjeg fetusa za 10% ili više u odnosu na plodove normalne težine. Utvrđeni su najnepovoljniji doplerovi kriteriji za prognozu perinatalne patologije: poremećeni protok krvi u spiralnim arterijama posteljice (SDO više od 1,8), kao i omjer hemodinamskih parametara (SDO, IR i PI) terminala. grane umbilikalne arterije prema umbilikalnoj arteriji ≥ 1 i omjer SDO i IR srednje moždane arterije prema umbilikalnoj arteriji ≤ 1.

Proučavanju Doplerovih parametara u sindromu feto-fetalne transfuzije krvi posvećen je niz radova domaćih i stranih autora. U ispitivanju krvotoka kod trudnica sa SFFH otkrivaju se odstupanja u Doplerovim parametrima u umbilikalnim arterijama u oba fetusa. Kod fetusa donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; kod fetusa primaoca poremećaj protoka krvi je povezan sa kompresijom pupčane vrpce kao rezultatom polihidramnija. Stvarni fetalni protok krvi (u aorti i srednjoj moždanoj arteriji) kod blizanaca je također poremećen zbog placentne insuficijencije, kronične hipo- i hipervolemije, respektivno, kod davaoca i primaoca.

Kada se otkriju izražene Doppler promjene u protoku krvi, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijom dijagnozom ove patologije.

Posebna pažnja u ranoj dijagnozi SFFH poklanja se proučavanju intrakardijalne hemodinamike fetusa, fetalnoj ehokardiografiji, dopler intrafetalnom venskom krvotoku (donja šuplja vena, ductus venosus), protoku krvi u pupčanu venu (Lachapelle M.F., Leduc). , 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004.). Međutim, dobijeni rezultati još uvijek ne dozvoljavaju primjenu ovih metoda u svakodnevnoj praksi.

Primarni cilj svih metoda antenatalnog praćenja fetusa je pravovremeno prepoznavanje fetalnog propadanja kako bi se izvršile neophodne intervencije i spriječile ozbiljnije komplikacije. Međutim, pogrešno obavljen prijevremeni porođaj može dovesti do postnatalne smrti fetusa. Nije dobro poznato u kojoj mjeri rano porođaj može uzrokovati ili spriječiti oštećenje mozga.

Bibliografija:

1. F. Arias. Trudnoća i porođaj visokog rizika (prevod s engleskog) / / M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Vrijednost doplerometrije u liječenju trudnica sa sumnjom na intrauterinu retardaciju rasta // Ultras.diag. u akušerstvu, ginekologiji i pedijatar. - 1994 - br. 1 - str.15-25 ..
3. V.V. Mitkov. Klinički vodič za ultrazvučnu dijagnostiku. "VIDAR" - 1996 - tom 2 - str.257-275.
4. V.F. Ordynsky. Ultrazvučni pregled trudnica sa dijabetesom// Ultrazvučna dijagnostika u akušerstvu, ginekologiji i pedijatriji. 1992. br. 1 C 136-141
5. L.G. Sičinava, O.B. Panina. Višeplodna trudnoća. Savremeni pristupi vođenju trudnoće i porođaja // Pitanja ginekologije, akušerstva i perinatalologije, 2003. v.2., br. 3, str.56-62.
6. A.N. Strizhakov i dr. Doplerometrijska i Doppler ehokardiografska studija prirode i stadija fetalnih hemodinamskih poremećaja s intrauterinim zastojem u rastu // Obstetrics and Gin. -1992 - br. 1 - str.22-26.
7. A.N. Strizhakov i dr. Formiranje i razvoj intraplacentalne cirkulacije tijekom fiziološke trudnoće // babica. i ginek. - 1996 - br. 2 - str.16-20.
8. A.N.Strižakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj klinici - M., "Medicina", 1990. - str. 80-102.
9. A.N. Strizhakov i dr. Komparativna procjena podataka doplera i tokografije u kritičnom stanju fetalno-placentarnog krvotoka. // babica. i džin. - 1990 - br. 3 - str.3-6.
10. O.G. Frolova i dr. Višeplodna trudnoća (klinički i medicinsko-socijalni aspekti) // M., 2002, - 215 str.
11. V.N. Yudaev. Višeplodna trudnoća: klinički i medicinsko-organizacijski problemi (sažetak disertacije za zvanje doktora medicinskih nauka)//M.2003. - 40s.
12. Višeplodna trudnoća (priručnik za doktore i stažiste) // Jaroslavlj, 2001 - 19 str.
13. Priručnik Johna Hopkinsa za ginekologiju i akušerstvo, B.J. Bankowski et al, 2002, 2. izdanje, Lipincott Williams i Wilkins
14. Ginekologija i akušerstvo, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, medicinska knjiga Current Clinical Strategies
15. Gabe: Akušerstvo: normalna i problematična trudnoća, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Modificirani biofizički profil: preporođajno testiranje 1990-ih. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Autorska prava su zaštićena Zakonom Ruske Federacije od 9. jula 1993. 5351-I O autorskim i srodnim pravima. Bez pismene dozvole, zabranjeno je svako kopiranje, potpuna ili djelomična reprodukcija informacija sadržanih u ovom članku.

Metode za procjenu stanja fetusa1. Procjena karakteristika
anatomski razvoj fetusa.
2. Proučavanje njegove funkcionalnosti
države.
Za procjenu stanja fetusa tokom
koriste se trudnoća i porođaj
klinički,
biohemijske i biofizičke
metode istraživanja

Clinical Methods

auskultacija
definicija
frekvencija pokreta
fetus
određivanje brzine rasta materice
definicija
karakter
bojenje
amnionske
tečnosti
(u
amnioskopija,
amniocenteza,
izlivanje
amnionska tečnost)

Amnioskopija

Pregled donjeg pola
oplođeno jaje (fetalno
školjke,
amnionske
voda i prezentacijski dio
fetus)
at
pomoć
amnioskopom.

Normalna boja amnionske tečnosti
prozirna ili slamnato žuta
Patološka obojenost:
Zelena - obojena mekonijumom, znak
fetalna hipoksija
Jarko žuta (zlatna) - Rh
sukoba
Crvena - prerano odvajanje
placenta
smeđa (tamno smeđa) -
intrauterina smrt fetusa

Amniocenteza

Punkcija amnionske membrane
u svrhu dobijanja amnionske vode
vodama
za
naknadno
laboratorijska istraživanja, ili
uvode
in
amnionske
medikamentozna šupljina.

Biohemijske metode

studija
hormonalni
profil:
korionski gonadotropin, placentni
laktogen, estrogeni (estriol), progesteron,
prolaktin,
štitaste žlezde
hormoni,
kortikosteroidi;
određivanje stepena zrelosti fetusa
osnovu
citološki
istraživanja
amnionske
vodama
i
koncentracija
fosfolipidi (licetin i sfingomijelin)
amnionske
vode,
primljeno
kroz
amniocenteza;
pregled fetalne krvi dobijene
intrauterina punkcija - kordocenteza;
biopsija horionskih resica za kariotipizaciju
fetusa i određivanje hromozoma i gena
anomalije.

Biofizičke metode

elektrokardiografija
fonokardiografija
ehografija
kardiotokografija

Elektrokardiografija
odrediti broj otkucaja srca, prirodu ritma,
veličina, oblik i
trajanje
ventrikularni kompleks.
Fonokardiografija
predstavljeno oscilacijama,
odražavajući I i II srčani
tonovima.

Ehografija (ultrazvuk)

Provođenje dinamičke fetometrije
Procjena općih i respiratornih pokreta
fetus
Procjena srčane aktivnosti fetusa
Mjerenje debljine i površine
placenta
Određivanje zapremine amnionske vode
tečnosti
Mjerenje brzine ploda i materice
cirkulacija krvi (dopler)

kardiotokografija (CTG)

kontinuirano
sinhroni
registracija otkucaja srca
kontrakcije (HR) fetusa i
tonus materice sa grafikom
slika
signale
na
kalibraciona traka.

Registracija
otkucaji srca
proizveden ultrazvukom
senzor zasnovan na efektima
Dopler.
Registracija tonusa materice
sprovedeno
tenzometrijski
senzori.

Kardiotokogram

CTG parametri

bazalni broj otkucaja srca
varijabilnost bazalne brzine:
frekvencija i amplituda oscilacija
amplituda i trajanje
ubrzanja i usporavanja
puls fetusa kao odgovor
za kontrakcije
fetalni pokreti
funkcionalni testovi

Bazalni ritam
je dugoročna promjena u otkucaju srca
160
otkucaji
10 min.
120
otkucaji
Fiziološki bazalni ritam - 120-160 bpm.
Tokom trudnoće - 140-150 otkucaja / min.
Prva faza porođaja - 140-145 otkucaja / min.
Druga faza porođaja - 134-137 otkucaja / min.

Amplituda
145
max
min
135
1 minuta.
Amplituda ili širina rekorda,
izračunato između maksimalnog i
minimalne fluktuacije otkucaja srca u roku od 1 min.

Prema amplitudi razlikuju se sljedeće vrste oscilacija

"tihi" ili monotoni tip −

su 5 ili manje otkucaja u minuti
"blago valovito" - 5-9 otkucaja / min
"talasaste" (neravne,
povremeni) tip - odstupanja
od bazalnog nivoa 10-25 otkucaja u minuti
"saltatory" (skakanje) tipa -
odstupanja od bazalnog nivoa
više od 25 otkucaja/min).

Klasifikacija oscilacija
140
0-5 bpm
100
140
"glup"
vrstu
5-9
bpm
Pomalo
valoviti
vrstu

140
10-25 otkucaja u minuti
ja talasam
uobičajeni tip
180
140
100
25 i bpm
Saltator
tip

Frekvencija oscilovanja
određuje se brojem prelazaka linija,
kroz sredine oscilacija za 1 min
160
139
1 minuta.
Niska - manje od 3 oscilacije u minuti
Umjereno - 3 do 6 oscilacija u minuti
Visoko - preko 6 oscilacija u minuti

ACCELERACIJA
160
Usporavanje
120
Ubrzanje - povećanje otkucaja srca za 15 otkucaja / min
najmanje 15 sek.
Usporavanje - usporavanje otkucaja srca za 15 otkucaja / min
u roku od 10 sek. i više

Kriterijumi za normalan CTG

Bazalni ritam unutar 120-160
bpm
Amplituda varijabilnosti
bazalni ritam - 5-25 otkucaja / min
Frekvencija oscilacija 6 ili više u minuti
Usporenja izostaju ili
su sporadične,
plitko i vrlo kratko
Registrirana su 2 ubrzanja i
više od 10 minuta snimanja

Fisherova skala

8 - 10 bodova - norma.
6-7 bodova - prepatološki
vrstu,
neophodno
ponovljeno
anketa.
Manje od 6 bodova - patološki
tip, znaci intrauterine
hipoksija
fetus,
zahtijeva
hitna hospitalizacija ili
hitna isporuka.

U sadašnjoj fazi razvoja medicine, prevencija i pravovremena dijagnoza mogućih poremećaja vitalne aktivnosti fetusa su vrlo važni. Glavni zadatak modernog akušerstva je smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Za to se koristi procjena intrauterinog stanja fetusa tijekom trudnoće.

Značajke procjene intrauterinog stanja fetusa u trudnica

U ovom trenutku postoje mogućnosti dijagnosticiranja ne samo poremećaja koji se javljaju u trudnoći kod fetusa, već i prisutnosti hromozomskih nasljednih bolesti, odgođenog razvoja fetusa ili pojedinih organa i sistema i još mnogo toga.

O stanju fetusa može se suditi po prisustvu ili odsustvu određenih supstanci u vodama. Na primjer, smanjenje razine estriola u njima ukazuje na kršenje važnih fetalnih funkcija, a u tome važnu ulogu igra prisustvo kreatinina, glukoze, proteina itd. u vodama.

Ponekad, u patološkom toku rađanja, postaje potrebno ispitati fetalnu krv na izgladnjivanje kiseonikom, acidozu i druge poremećaje. Da bi se to postiglo, krv se uzima vrlo pažljivo posebnim instrumentom iz prezentovanog dijela fetusa.

Često postoji potreba da se ispita funkcija posteljice. Da biste to učinili, odredite sadržaj hormona koje proizvodi u krvi ili njihovo izlučivanje u urinu. Određuje se horionski gonadotropin, progesteron (u krvi), pregnadiol (u urinu), estradiol itd.

Također je u nekim slučajevima važno snimiti i analizirati kontraktilnu aktivnost materice. Za to se koriste elektrohisterografija i mehanografija. A ako je potrebno dobiti informacije o intrauterinom tlaku, koristi se radio telemetrija. U nekim ustanovama koristi se termografija koja vam omogućava da razjasnite mjesto pričvršćenja posteljice, utvrdite zakasnelu trudnoću, prisutnost blizanaca itd.

Program za procjenu intrauterinog stanja fetusa u različitim fazama trudnoće

Postoje određeni programi za pregled trudnica u različitim fazama trudnoće, čiju organizaciju obezbjeđuje žensko savjetovalište gdje je žena prijavljena.

Procjena intrauterinog stanja fetusa u 1. trimestru trudnoće

Počevši od prvog tromjesečja trudnoće, u periodu od 10 sedmica trudnoće, moguće je provesti sljedeće studije za procjenu intrauterinog stanja fetusa. Procjena intrauterinog stanja fetusa:

Ultrazvučni pregled u 10-14 sedmici, koji je neophodan za dijagnostiku malformacija, prisutnost hromozomskih abnormalnosti.

Studija krvi majke na serumske markere u 10-11 sedmici, uz razlikovanje rizičnih grupa za hromozomsku patologiju.

Aspiraciona biopsija horionskih resica u 9-12 sedmici također omogućava dijagnosticiranje hromozomske patologije.

Procjena stanja fetusa u 2. trimestru trudnoće

Drugo tromjesečje trudnoće omogućava vam da proširite primijenjene metode istraživanja.

Test krvi majke na serumske markere u 16-20 sedmici - AFP, hCG.

Ultrazvuk u 20-24 sedmici dijagnosticira malformacije.

Dopler studija uteroplacentno-fetalnog krvotoka u 16-20 sedmici radi se kako bi se predvidio razvoj preeklampsije u drugoj polovini trudnoće i placentne insuficijencije (FPI).

Invazivna prenatalna dijagnoza od 16. tjedna provodi se striktno ako je indicirano. Možete obaviti amniocentezu, placentocentezu, kordocentezu - ovim metodama dijagnosticiraju se hromozomske i genske anomalije.

Procjena intrauterinog stanja fetusa tokom 3. trimestra trudnoće

U trećem tromjesečju trudnoće, sve studije su, u pravilu, usmjerene na dijagnosticiranje placentne insuficijencije. Procjena intrauterinog stanja fetusa:

Ultrazvučni pregled u 32-34 sedmici dijagnosticira defekte sa kasnim početkom, FGR (sindrom zaostajanja u rastu fetusa).

Dopler studija utero-placentarno-fetalnog krvotoka procjenjuje funkcionalno stanje fetusa.

Kardiotokografska studija procjenjuje funkcionalno stanje fetusa.

Kada se detaljnije razmatraju pojedinačne metode istraživanja, sve metode koje se koriste za procjenu prenatalnog stanja fetusa mogu se podijeliti na neinvazivne i invazivne.

Metode za određivanje stanja fetusa.

NEINVAZIVNE METODE

Razvoj modernih medicinskih tehnologija omogućava procjenu stanja fetusa tokom cijele trudnoće, od prvih dana od oplodnje jajne stanice do rođenja fetusa.

Određivanje nivoa alfa-fetoproteina provodi se kao dio skrining programa za identifikaciju trudnica s povećanim rizikom od urođenih i nasljednih bolesti fetusa i komplikovane trudnoće. Studija se sprovodi u periodu od 15. do 18. nedelje trudnoće. Prosječne brojke za nivo alfa-fetoproteina u krvnom serumu trudnica su u periodu od 15 sedmica. - 26 ng/ml, 16 nedelja. - 31 ng/ml, 17 nedelja. - 40 ng/ml, 18 nedelja. - 44 ng / ml. Nivo alfa-fetoproteina u krvi majke raste s nekim malformacijama u fetusu (defekti neuralne cijevi, patologija mokraćnog sistema, gastrointestinalnog trakta i prednjeg trbušnog zida) i patološkim tokom trudnoće (prijetnja prekida, imunokonfliktna trudnoća itd. .). Nivo alfa-fetoproteina je takođe povećan u višeplodnim trudnoćama. Smanjenje nivoa ovog proteina može se uočiti kod Daunove bolesti kod fetusa. Ukoliko nivo alfa-fetoproteina odstupa od normalnih vrednosti, indikovan je dalji pregled trudnice u specijalizovanom perinatalnom medicinskom centru.

ultrazvuk trenutno u trudnoći je najdostupnija, najinformativnija i ujedno najsigurnija metoda za ispitivanje stanja fetusa. Zbog visokog kvaliteta pruženih informacija, najšire se koriste ultrazvučni uređaji u realnom vremenu opremljeni sivom skalom. Oni vam omogućavaju da dobijete dvodimenzionalnu sliku visoke rezolucije. Ultrazvučni uređaji mogu biti opremljeni posebnim priključcima koji omogućavaju doplersku studiju brzine protoka krvi u srcu i žilama fetusa. Najnapredniji od njih omogućavaju dobijanje slike krvotoka u boji na pozadini dvodimenzionalne slike. Prilikom izvođenja ultrazvuka u akušerskoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje. Izbor tipa senzora ovisi o gestacijskoj dobi i ciljevima studije. U trudnoći je preporučljivo provesti trostruki ultrazvuk:

pri prvom posjetu žene o kašnjenju menstruacije kako bi se dijagnosticirala trudnoća, lokaliziralo fetalno jaje, identificirala moguća odstupanja u njegovom razvoju, kao i sposobnosti anatomske strukture maternice;

sa gestacijskom dobi od 16-18 sedmica. kako bi se identificirale moguće anomalije u razvoju fetusa radi pravovremenog korištenja dodatnih metoda prenatalne dijagnoze ili postavljanja pitanja prekida trudnoće;

u periodu od 32-35 sedmica. kako bi se utvrdilo stanje, lokalizacija posteljice i brzina razvoja fetusa, njihova usklađenost s gestacijskom dobi, položaj fetusa prije porođaja, njegova procijenjena težina.

Ultrazvukom je dijagnoza uteralne trudnoće moguća već od 2-3 sedmice, dok se u debljini endometrija vizualizira fetalno jaje u obliku zaobljene formacije smanjene ehogenosti unutrašnjeg prečnika 0,3-0,5 cm. otprilike 0,7 cm, a do 10. sedmice. ispunjava cijelu šupljinu materice. Do 7 sedmica Tokom trudnoće, kod većine trudnica, prilikom pregleda šupljine fetalnog jajeta, embrion je moguće identifikovati kao zasebnu formaciju povećane ehogenosti dužine 1 cm. U tim trenucima embrion već može vizualizirati srce – mjesto sa ritmičke fluktuacije male amplitude i blage motoričke aktivnosti. Prilikom izvođenja biometrije u prvom tromjesečju, određivanje prosječnog unutrašnjeg promjera fetalnog jajeta i trtične parijetalne veličine embrija od primarnog je značaja za određivanje gestacijske dobi, čije su vrijednosti u snažnoj korelaciji s gestacijskim Dob. Najinformativnija metoda ultrazvučnog pregleda u ranoj trudnoći je transvaginalno skeniranje; transabdominalni se koristi samo kada je mjehur pun kako bi se stvorio "akustični prozor".

Ultrazvučni pregled u II i III tromjesečju omogućuje dobivanje važnih informacija o strukturi gotovo svih organa i sistema fetusa, količini amnionske tekućine, razvoju i lokalizaciji posteljice i dijagnosticiranju kršenja njihove anatomske strukture. Najveći praktični značaj u provođenju skrining studije od drugog tromjesečja, pored vizualne procjene anatomske strukture organa fetusa, je određivanje glavnih fetometrijskih pokazatelja:

u poprečnom presjeku glave fetusa u području najbolje vizualizacije srednjih struktura mozga (M-echo), određuju se biparietalna veličina (BDP), fronto-okcipitalna veličina (LZR), na na osnovu kojih je moguće izračunati obim glave (CG) fetusa;

sa poprečnim presjekom trbuha okomitim na fetalnu kralježnicu na nivou intrahepatičnog segmenta pupčane vene, na kojem dio trbuha ima pravilno zaobljen oblik, određuju se anteroposteriorni i poprečni promjer abdomena, na na osnovu kojih se može izračunati prosječni abdominalni prečnik (AID) i njegov obim (OC);

slobodnim skeniranjem u predjelu zdjeličnog kraja fetusa postiže se izrazit uzdužni presjek femura fetusa, nakon čega slijedi određivanje njegove dužine (DB).

Na osnovu dobijenih fetometrijskih pokazatelja moguće je izračunati procijenjenu težinu fetusa, dok greška pri promjeni općeprihvaćenih proračunskih formula obično ne prelazi 200-300 g.

Za kvalitativnu procjenu količine amnionske tekućine koristi se mjerenje “džepova” slobodnih od dijelova fetusa i petlji pupčane vrpce. Ako najveći od njih ima veličinu manju od 1 cm u dvije međusobno okomite ravnine, možemo govoriti o oligohidramnionu, a ako je njegova vertikalna veličina veća od 8 cm - o polihidramniju.

Trenutno su razvijene tablice organometrijskih parametara fetusa, ovisno o gestacijskoj dobi, za gotovo sve organe i koštane formacije, koje treba koristiti ako postoji i najmanja sumnja na odstupanje u njegovom razvoju.

Kardiotokografija (KTG)- kontinuirana simultana registracija fetalnog otkucaja srca i tonusa materice sa grafičkim prikazom fizioloških signala na kalibracionoj traci. Trenutno je CTG vodeća metoda za praćenje prirode srčane aktivnosti, koja je zbog svoje jednostavnosti upotrebe, informativnog sadržaja i stabilnosti primljenih informacija gotovo u potpunosti zamijenila fono- i elektrokardiografiju fetusa iz kliničke prakse. CTG se može koristiti za praćenje stanja fetusa i tokom trudnoće i tokom porođaja.

Indirektni (eksterni)) CTG se koristi u trudnoći i na porođaju u prisustvu cijele amnionske vrećice. Registraciju otkucaja srca vrši ultrazvučni senzor koji radi na Doplerovom efektu. Registriranje tonusa maternice vrši se mjeračima naprezanja. Senzori su pričvršćeni na prednji zid žene posebnim trakama: ultrazvučnim - u području stabilne registracije srčanih kontrakcija, naponom - u području fundusa materice.

direktno (unutrašnje) CTG se koristi samo kada je narušen integritet fetalne bešike. Otkucaji srca se snimaju pomoću igličaste spiralne elektrode umetnute u prisutni dio fetusa, što vam omogućava da registrirate ne samo otkucaje srca fetusa, već i da snimite njegov EKG, koji se može dekodirati pomoću posebnih kompjuterskih programa. Direktno snimanje intrauterinog pritiska vrši se pomoću posebnog katetera umetnutog u šupljinu maternice, spojenog na sistem za mjerenje tlaka, koji omogućava određivanje intrauterinog tlaka.

Najraširenija primjena CTG-a u III trimestru trudnoće i na porođaju kod visokorizičnih žena. CTG snimanje treba obaviti u roku od 30-60 minuta, uzimajući u obzir ciklus aktivnosti-odmor fetusa, uzimajući u obzir da je prosječno trajanje faze mirovanja fetusa 20-30 minuta. Analiza krivulja snimanja CTG vrši se samo u fazi fetalne aktivnosti.

CTG analiza uključuje procjenu sljedećih indikatora:

prosječna (bazalna) brzina otkucaja srca (normalna - 120-160 otkucaja / min);

varijabilnost srčanog ritma fetusa; alociraju trenutnu varijabilnost - razliku u stvarnom otkucaju srca od "otkucaja do otkucaja", spore intraminutne fluktuacije srčanog ritma - oscilacije koje su od najvećeg kliničkog značaja. Veličina oscilacije se procjenjuje amplitudom odstupanja fetalnog otkucaja srca od njegove prosječne frekvencije (normalno 10-30 otkucaja/min);

refleks miokarda - povećanje otkucaja srca fetusa za više od 15 otkucaja / min (u poređenju sa prosječnom frekvencijom) i traje više od 30 s; povećan broj otkucaja srca povezan s pokretima fetusa; prisustvo ubrzanja otkucaja srca na kardiotokogramu je povoljan prognostički znak. Jedan je od vodećih u evaluaciji kardiotokograma;

smanjenje otkucaja srca fetusa; u odnosu na vrijeme kontrakcije materice razlikuju se rana, kasna i varijabilna kontrakcija (normalno se ovaj znak ne opaža);

spore oscilacije u obliku sinusoida u odsustvu trenutne varijabilnosti, koje traju više od 4 minute; ovo je rijetka i jedna od najnepovoljnijih vrsta srčanih kontrakcija fetusa otkrivena CTG-om - sinusoidni ritam.

Objektivna procjena kardiotokograma moguća je samo uzimajući u obzir sve navedene komponente; istovremeno treba uzeti u obzir nesrazmjer u njihovom kliničkom značaju.

Ukoliko se u trudnoći pojave znaci poremećaja u stanju fetusa, potrebno je uraditi funkcionalne testove: non-stres test, step test, zvučni test itd.

Sveobuhvatna kardiotokografska i ultrazvučna dijagnostika stanja respiratornih pokreta, motoričke aktivnosti i fetalnog tonusa, kao i kvalitativna procjena količine amnionske tekućine, omogućavaju nam procjenu biofizičkog profila fetusa.

INVAZIVNE METODE

Invazivne intrauterine intervencije tijekom trudnoće naširoko su se koristile pojavom ultrazvučne dijagnostičke tehnologije, koja ima visoku rezoluciju, osiguravajući relativnu sigurnost njihove primjene. Ovisno o gestacijskoj dobi i indikacijama, za dijagnozu se koriste biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza, biopsija kože fetusa, jetre, tkiva tumorskih formacija, aspiracija fetalnog urina iz mokraćnog mjehura ili bubrežne karlice kako bi se dobio fetalni materijal. . Sve invazivne procedure izvode se uz poštovanje pravila asepse, u operacionoj sali.

Amnioskopija odnosi se i na invazivne metode istraživanja. Uz pomoć endoskopa umetnutog u cervikalni kanal moguće je procijeniti količinu i kvalitet amnionske tekućine. Smanjenje količine vode i otkrivanje mekonija u njima smatra se nepovoljnim dijagnostičkim znakom. Metoda je jednostavna, ali nije izvodljiva za sve trudnice, već samo u slučajevima kada cervikalni kanal može „promašiti“ instrument. Ova situacija se razvija na samom kraju trudnoće, a ni tada ne kod svih žena.

Amniocenteza - punkcija amnionske šupljine radi aspiracije plodove vode vrši se transabdominalnim pristupom pod ultrazvučnim nadzorom. Punkcija se vrši na mestu najvećeg "džepića" plodove vode, bez delova fetusa i petlji pupčane vrpce, izbegavajući povredu posteljice. Aspirira se 10-20 ml amnionske tekućine, ovisno o ciljevima dijagnoze. Amniocenteza se koristi za otkrivanje urođenih i nasljednih bolesti fetusa, za dijagnosticiranje stepena zrelosti pluća fetusa.

Kordocenteza - punkcija žila pupčane vrpce fetusa kako bi se dobila njegova krv. Trenutno je glavna metoda dobivanja krvi fetusa transabdominalna punkcija kordocenteza pod kontrolom ultrazvuka. Manipulacija se provodi u II i III trimestru trudnoće. Kordocenteza se koristi ne samo za dijagnosticiranje patologije fetusa, već i za njeno liječenje.

Biopsija horiona (biopsija horiona) se izvodi različitim metodama. Trenutno se u prvom tromjesečju trudnoće koristi aspiraciona transcervikalna ili transabdominalna punkcija horiobiopsija. Aspiracija horionskih resica se provodi pod kontrolom ultrazvuka pomoću posebnog katetera ili punkcione igle koja se ubacuje u debljinu koriona. Glavna indikacija za horiopsiju je prenatalna dijagnoza kongenitalnih i nasljednih bolesti fetusa.

Biopsija kože fetusa - uzimanje uzoraka kože fetusa aspiracijom ili pincetom pod ultrazvučnom ili fetoskopskom kontrolom u svrhu prenatalne dijagnostike hiperkeratoze, ihtioze, albinizma itd.

Biopsija jetre - dobijanje uzoraka fetalnog tkiva jetre aspiracijom u svrhu dijagnosticiranja bolesti povezanih s nedostatkom specifičnih jetrenih enzima.

Biopsija tumorskog tkiva - provodi se metodom aspiracije radi dobivanja uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cističnih formacija za dijagnozu i izbor taktike vođenja trudnoće.

Aspiracija urina u opstruktivnim stanjima mokraćnog sistema - punkcija šupljine mokraćne bešike ili bubrežne karlice fetusa pod kontrolom ultrazvuka radi dobijanja urina i njegove biohemijske studije za procenu funkcionalnog stanja bubrežnog parenhima i razjašnjavanje potrebe za antenatalnim hirurškim ispravljanjem.