Pregled trudnice i porodilje. Eksterni pregled trudnice
I Trimestar trudnoće je odlučujući u predviđanju njenog ishoda za majku i fetus, stoga je neophodno dubinsko ispitivanje zdravstvenog stanja žene i utvrđivanje prenatalnih faktora rizika.
Prvi pregled se radi u 8-14 sedmici trudnoće. Nadalje, raspored obaveznih pregleda uključuje termine gestacije: 20-24 sedmice, 36-38 sedmica, 40-41 sedmica.
Glavni zadaci ankete u I trimestru sljedeće:
Utvrđivanje prisutnosti trudnoće, određivanje njenog trajanja, datuma očekivanog porođaja. Ako je potrebno, pitanje trajanja trudnoće odlučuje se uzimajući u obzir ultrazvučne podatke.
Ispitivanje zdravstvenog stanja trudnice radi utvrđivanja faktora rizika za nastanak komplikacija kod majke i fetusa. Nakon prvog pregleda kod akušera-ginekologa, trudnica se šalje na pregled kod terapeuta koji je pregleda dva puta tokom trudnoće (u ranim fazama i u 30. nedelji trudnoće). Trudnicu konsultuju i drugi specijalisti (stomatolog, oftalmolog, otorinolaringolog i po indikacijama i drugi specijalisti).
Odlučivanje o mogućnosti održavanja ili preporuci za prekid trudnoće ako ugrožava život ili predstavlja opasnost od rođenja bolesnog hendikepiranog djeteta.
Izrada individualnog plana pregleda i izvođenje algoritma za prenatalni monitoring.
Prevencija i liječenje komplikacija tokom trudnoće.
Prilikom prve komunikacije lekara i trudnice potrebno je sledeće:
1. otkriti:
Karakteristike anamneze (porodične, ginekološke, akušerske). Prilikom pregleda porodične anamneze treba istaći prisustvo dijabetes melitusa, hipertenzije, tuberkuloze, mentalnih i onkoloških bolesti, višeplodne trudnoće kod srodnika, prisustvo dece sa urođenim i naslednim bolestima u porodici. Akušerska i ginekološka anamneza uključuje podatke o karakteristikama menstrualnog ciklusa, broju trudnoća, razmacima između njih, ishodima porođaja, težini novorođenčadi, razvoju i zdravlju djece. Potrebni su nam i podaci o abortusima i njihovim komplikacijama, operacijama, ginekološkim bolestima i neplodnosti. Važno je utvrditi da li je bilo laparoskopskih operacija, uključujući i uklanjanje miomatoznih čvorova.
Prethodne i prateće bolesti, uzimani lijekovi, prisutnost alergija. Potrebno je dobiti informacije o ranijim bolestima kao što su rubeola, toksoplazmoza, genitalni herpes, infekcija citomegalovirusom, hronični tonzilitis, bolesti bubrega, pluća, jetre, kardiovaskularnog, endokrinog sistema, onkološka patologija, pojačano krvarenje, operacije, transfuzija krvi, alergijske bolesti reakcije.
Priroda posla, način života, loše navike, profesionalne opasnosti.
2. Sprovesti opšti klinički i specijalni (ginekološki i akušerski) pregled.
Pri prvom pregledu trudnice procjenjuju se visina, tip tijela, tjelesna težina i dimenzije karlice. Mere krvni pritisak na obe ruke, ispituju stanje srca, disajnih organa, štitne i mlečne žlezde, jetre, trbušnih organa. Obavezan je vaginalni pregled (pregled grlića maternice i vagine uz pomoć ogledala, veličine maternice, njene konzistencije, tonusa, područja privjesaka).
U 10. sedmici gestacije potrebno je mjeriti krvni pritisak. Uz normalan razvoj trudnoće, trebao bi biti u rasponu od 120/80-115/70 mm Hg. Art. Prisustvo hipertenzije u ovom periodu je osnova za dubinsko ispitivanje bubrežne patologije ili prisutnosti hipertenzije, kao i mogućnost smanjene proizvodnje PGE 2 (primarna placentna insuficijencija). U ovom trenutku je važno identifikovati vrhunac sekrecije CG, potvrđujući funkciju trofoblasta.
3. istraživanje: analize krvi sa definicijom grupe, Rh pripadnost, koagulogram, hematokrit, nivo acetona, ketonska tijela (prema indikacijama); kao i analize krvi na HIV, RW , Hbs , HCV . Opšti test urina vam omogućava da grubo procenite stanje bubrega.
4. Provesti istraživanje o najčešćim infekcijama, koje prednjače u nastanku komplikacija trudnoće i nastanku kongenitalnih malformacija. Ova grupa TORCH - infekcije (toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes itd.). Ako se ne otkriju antitijela na virus rubeole, CMV, toksoplazmu, pacijentkinja je u opasnosti od primarne infekcije u trudnoći, što je posebno opasno za fetus.
Na osnovu dobijenih podataka može postojati osnova za testiranje na dijabetes, tuberkulozu, sifilis itd.
Potrebno je izvršiti bakteriološki i virološki pregled vaginalnog sadržaja. Potrebno je istražiti ne prozirnu, već parijetalnu floru (struganje sluznice).
Potrebno je uraditi skrining ultrazvučni pregled kako bi se razjasnila gestacijska dob, procijenila veličina fetalnog jajeta, embriona, fetusa, odredio broj embriona, kao i dužina grlića materice i veličina unutrašnjeg zrna ako prijeti pobačaj sumnja se.
Primarne laboratorijske studije:
1. Klinički test krvi.
2. Opća analiza urina.
3. Koagulogram, antitela na hCG, antitela na antigen lupusa.
4. Određivanje sadržaja glukoze u krvi.
5. Krvna grupa, Rh -faktor, određivanje anti-Rhesus antitijela.
6. Serodijagnostika sifilisa, HIV infekcije, hepatitisa.
7. Određivanje titra antitijela na virus rubeole, toksoplazmozu.
8. Određivanje nivoa 17-KS (prema indikacijama).
9. Pregled na urogenitalnu infekciju.
Određivanje hemoglobina i hematokrita. Prema definiciji SZO, anemijom trudnica smatra se smanjenje nivoa hemoglobina ispod 100 g/l, hematokrita - ispod 30%. U takvim slučajevima potrebno je pregledati trudnicu kako bi se utvrdio uzrok bolesti.
Studija srednjeg dijela urina na prisustvo proteina, glukoze, bakterija, leukocita. Ukoliko trudnica ima bolest bubrega, potrebno je utvrditi prognozu trudnoće za majku i plod, spriječiti nastanak mogućih komplikacija u toku razvoja trudnoće, propisati odgovarajuću terapiju i po potrebi hospitalizirati u specijaliziranoj bolnici.
Koagulogram i određivanje antitijela. Rizična grupa za prisustvo autoantitijela na fosfolipide je sljedeća kategorija žena sa anamnezom:
Uobičajeni pobačaj nepoznatog porijekla;
intrauterina smrt fetusa II i III trimestri trudnoće;
Arterijske i venske tromboze, cerebrovaskularne bolesti;
Trombocitopenija nepoznatog porijekla;
Lažno pozitivne reakcije na sifilis;
Rana toksikoza, preeklampsija;
Zastoj intrauterinog razvoja fetusa;
Autoimune bolesti.
U prisustvu antifosfolipidnih antitela u I trimestar trudnoće određuje hiperfunkcija trombocita. Povećava se stepen hiperkoagulabilnosti plazma veze hemostaze. Kao rezultat hiperfunkcije trombocita i hiperkoagulacije plazma veze hemostaze, u placenti nastaju tromboza i srčani udari, određuju se markeri aktivacije intravaskularne koagulacije - PDF i rastvorljivi kompleksi fibrinskih monomera. Svi ovi poremećaji mogu dovesti do tromboze krvnih žila posteljice i smrti fetusa.
Neophodno je istaći poseban značaj ranog započinjanja terapije kod pacijenata sa APS-om zbog štetnog dejstva lupus antigena na krvne sudove placentnog mesta. Otkriveni poremećaji u sistemu hemostaze indikacija su za primjenu antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa u pozadini terapije glukokortikosteroidima. Za ublažavanje hemostatskih poremećaja propisuje se od 9-10 sedmice trudnoće i kasnije:
Prednizolon ili metipred 2,5-5 mg / dan;
Curantil 75,0 mg/dan jedan sat prije jela;
Trental 300,0 mg/dan;
Fraxiparin 0,3 ml 2 puta subkutano ili male doze heparina od 10.000 do 30.000 IU / dan (trajanje terapije heparinom određuje se prema težini hemostazioloških poremećaja).
Ovaj režim liječenja je optimalan za periode trudnoće do 20 sedmica i može se koristiti više puta do porođaja.
Kontrola sistema hemostaze se provodi 1 put u 2 sedmice.
Uz autosenzibilizaciju na hCG ili proteine trudnoće povezane s hCG, poremećaji hemostaze u I trimestra su takođe izraženi, što je indikacija za terapiju heparinom.
Određivanje sadržaja glukoze u krvi. Sve trudnice se podvrgavaju skeniranju za otkrivanje dijabetesa određivanjem koncentracije glukoze na prazan želudac i 1 sat nakon uzimanja 50 g glukoze. Ako je nivo glukoze u krvi natašte iznad 5,00 mmol/l, jedan sat nakon uzimanja 50 g glukoze – više od 7,77 mmol/l, kao i u prisustvu faktora rizika (glukozurija, porodična anamneza otežanog dijabetesa), test tolerancije na glukozu.
Određivanje krvne grupe, Rh -faktor i anti-Rhesus antitijela. Sve trudnice treba da se podvrgnu analizi krvi kako bi se na vrijeme identifikovala Rh -izoimunizacija, koja je posebno često uzrok najtežih oblika fetalne hemolitičke bolesti. Druga izoantitijela također mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije.
Serodijagnostika sifilisa, HIV infekcije, hepatitisa. Seropozitivnim ženama se može savjetovati da prekinu trudnoću. Rizik od vertikalnog prijenosa infekcije je najmanje 24%. Fetus se inficira sifilisom II trimestar.
Rezultati skrininga na hepatitis B mogu ukazivati da je novorođenčetu potrebna vakcina imunoglobulina i hepatitisa B odmah nakon rođenja. Rizik od prenošenja u ranoj trudnoći je nizak.
Određivanje antitijela na virus rubeole i toksoplazmozu. Pozitivni rezultati seroloških testova na rubeolu zbog primarne infekcije tokom I tromjesečju trudnoće ukazuju na visok rizik od urođenih anomalija, pa je preporučljivo preporučiti prekid trudnoće.
Čini se da je skrining na rubeolu koristan jer negativni testovi mogu upozoriti pacijentkinju da je kontakt sa zaraženom osobom opasan za njeno dijete i sugerirati aktivnu imunizaciju nakon porođaja.
Ako se trudnici dijagnosticira akutna toksoplazmoza, može se postaviti pitanje prekida trudnoće iz medicinskih razloga. Treba napomenuti da većina ovih žena rađa zaraženo dijete.
Određivanje nivoa 17-KS u dnevnom urinu, nivoa GDEA za određivanje izvora hiperandrogenizma. 17-CS se određuje svake 2-3 sedmice kako bi se prilagodila doza deksametazona. Praćenje tijeka trudnoće kod žena s hiperandrogenizmom treba provoditi uzimajući u obzir kritične periode trudnoće karakteristične za ovu patologiju: 13 tjedana (oslobađanje testosterona iz jajnika muškog fetusa), 20-24 tjedna (početak proizvodnje hormona korteksa nadbubrežne žlijezde), 28 sedmica (oslobađanje ACTH fetusom hipofize).
Pored deksametazona, uz prijetnju prekida trudnoće u I trimestru, preporučljivo je koristiti hCG od 1500 IU intramuskularno jednom sedmično. Kod kombinirane i ovarijalne hiperandrogenije, teške hiperestrogenije, savjetuje se propisivanje prirodnih (ali ne sintetičkih) gestagenskih preparata. Kod hiperandrogenizma nadbubrežne žlijezde, imenovanje gestagena nije opravdano, jer u većini slučajeva postoji povećan sadržaj progesterona.
Pregled za urogenitalnu infekciju. S obzirom na raširenost urogenitalne infekcije među stanovništvom u smislu pripreme prije začeća i tijekom trudnoće, potrebno je provesti laboratorijski pregled na prisustvo spolno prenosive infekcije:
Ispitivanje struganja iz cervikalnog kanala i uretre metodom PCR za prisustvo bakterijaklamidija, Mycoplasma, Ureaplazma, porodični virusiherpesviridae - ALI i CMV;
Određivanje u krvnom serumu ELISA antitijela klase M i G to C. Trachomatis, M. Hominis, HSV-1, HSV-2, CMV;
Mikroskopski pregled vaginalnog, cervikalnog i uretralnog iscjetka.
Trudnice sa urogenitalnom infekcijom treba identifikovati kao grupu visokog rizika za mogućnost rođenja deteta sa intrauterinom infekcijom, morfofunkcionalnom nezrelošću i pothranjenošću.
ehografsko skeniranje. Sonografija je najvažniji alat za pregled trudnice i može se koristiti prema kliničkim indikacijama u bilo kojoj fazi trudnoće.
U ranoj trudnoći ultrazvuk se radi za:
Potvrda trudnoće;
Pojašnjenje gestacijske dobi;
Pojašnjenje lokacije fetalnog jajeta;
Otkrivanje višeplodne trudnoće;
Izuzeci hydatidiform madeža;
Isključenje formacija u maloj zdjelici ili hormonski aktivnih tumora jajnika;
Dijagnoza mioma maternice ili formacija jajnika koji bi mogli ometati normalan tok porođaja.
Ultrazvuk može otkriti:
Hipoplazija embrija;
Neimuna vodena bolest;
Cistični higrom vrata;
anencefalija;
spina bifida;
Cephalocele;
Ciste horoidnog pleksusa lateralnih ventrikula mozga;
Cepanje tvrdog nepca;
polidaktilija;
Dijafragmatska hernija;
sakrokokcigealni teratomi;
agenezija bubrega;
policistična bolest bubrega;
Konsolidovani blizanci.
Ultrazvučna dijagnostika je dostupna:
Većina defekata udova;
Hidronefroza;
policistična bolest bubrega;
Gastrošiza (cijepanje prednjeg trbušnog zida fetusa);
Rascjepi na licu;
Defekti nervnog sistema.
Općeprihvaćene indikacije za medicinsko genetičko savjetovanje i dubinski prenatalni pregled:
1. Kasno doba roditelja (majke od 35 i više godina).
2. Prisustvo u anamnezi djeteta sa intrauterinim malformacijama.
3. Nasljedne bolesti u porodici.
4. Krvni brak.
5. Profesionalne opasnosti (hemijska proizvodnja, izloženost zračenju i UVI).
6. Loše navike (alkohol, droge).
7. Uzimanje teratogenih lijekova (antidepresivi, tetraciklin, kodein, antitireoidni lijekovi itd.).
8. Akutna virusna oboljenja tokom trudnoće.
9. Prijetnja prekida trudnoće od ranog datuma.
10. Spontani pobačaji u istoriji.
Invazivna dijagnostika. Indikacije za invazivne metode prenatalne dijagnostike u Itrimestar (biopsija horiona, amniocenteza, kordocenteza, placentocenteza):
Starost trudnice je preko 35 godina;
Hromozomske aberacije kod jednog od supružnika;
Anamneza djeteta s intrauterinim malformacijama ili hromozomskim abnormalnostima;
Prisutnost kongenitalnih malformacija ili ehomarkera fetalnih razvojnih poremećaja;
Promjena nivoa AFP i HCG;
X-vezane bolesti u porodici.
Invazivne intervencije izvode se uz saglasnost trudnice pod kontrolom ultrazvuka od strane obučenog medicinskog specijaliste kako bi se dobile fetalne ćelije i na osnovu njih utvrdilo genetsko stanje fetusa.
Prilikom prekida trudnoće unutar 12 sedmica koriste se direktne metode genetske dijagnoze koje se koriste prilikom prenatalnog pregleda trudnice.
Odabrani uzorak fetalnog tkiva nakon prekida trudnoće treba identifikovati na osnovu citomorfološkog pregleda.
Dodatne metode istraživanja (prema indikacijama):
Hormonal;
Biochemical;
Imunološki;
hematološki:
lupus antikoagulant,
API;
Invazivne metode prenatalne dijagnostike (amniocenteza, horionska biopsija).
Obim pregleda trudnica prikazan je u tabeli. 1 .
Table 1 . Standard za kliničko-laboratorijski pregled trudnica u I trimestar Početni tretman (do 12 sedmica)
Fizikalni pregled: merenje telesne težine, visine, krvnog pritiska (na obe ruke), palpacija štitaste žlezde, mlečnih žlezda, auskultacija srca i pluća, pregled stomaka i udova, pregled kod stomatologa Ginekološki pregled: bimanualni vaginalni pregled, citološka analiza vaginalnog iscjetka i brisa iz cervikalnog kanala (dijagnoza klamidije), određivanje konfiguracije i veličine materice i stanja privjesaka, vanjska pelvimetrija, pregled cerviksa u ogledalima
Provođenje određenog skupa studija kod trudnice omogućava predviđanje tijeka trudnoće i porođaja, mogućih komplikacija i, stoga, pravovremeno provođenje korekcije u cilju smanjenja rizika od razvoja bolesti kod nje i fetusa. Ovaj kompleks će uključivati: anketu, objektivnu studiju funkcija svih organa, eksterne i unutrašnje akušerske studije, kliničke i laboratorijske studije.
Anketa trudnice
Prikupljanje anamneze vrši se prema sljedećem planu.
1. Podaci o pasošu.
2. Bolesti u djetinjstvu, odrasloj dobi, njihov tok i liječenje.
3. Nasljednost.
4. Uslovi rada i života.
5. Epidemiološka anamneza.
6. Alergološka anamneza.
7. Akušerska i ginekološka anamneza:
Menstrualna funkcija (menarha i uspostavljanje menstrualnog ciklusa, trajanje, bol i redovnost menstruacije, količina krvi izgubljene tokom menstruacije, datum posljednje menstruacije);
seksualni život (u kojoj dobi, u braku ili ne);
Ginekološke bolesti (šta, kada, trajanje i priroda njihovog tijeka, provedena terapija, rezultati liječenja);
Generativna funkcija - broj ranijih trudnoća sa detaljnim razjašnjenjem njihovog toka i ishoda (vještački i spontani pobačaji, porođaj);
Trenutna trudnoća (prva i druga polovina trudnoće, prethodne bolesti i koliko dugo, ambulantno, bolničko liječenje).
Objektivno istraživanje
Pregled trudnice obuhvata: pregled trudnice, specijalni akušerski pregled (spoljni i interni), kliničke i laboratorijske studije.
Pregled trudnice uključuje:
Antropometrijske studije (procjena tjelesne građe, hoda, oblika trbuha, mjerenje visine i tjelesne težine);
Proučavanje funkcija organa.
Specijalna akušerska studija ima za cilj pravovremenu procjenu akušerskih faktora i rješavanje pitanja mogućnosti izvođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal.
Eksterni akušerski pregled uključuje sljedeće.
1. Mjerenje obima abdomena i visine fundusa materice, provodi se od 16. sedmice trudnoće pri svakom pojavljivanju u antenatalnoj ambulanti, što vam omogućava da razjasnite podudarnost visine fundusa maternice do gestacijske dobi i pravovremeno dijagnosticirati polihidramnij, višeplodnu trudnoću, veliki fetus, hipotrofiju fetusa. U horizontalnom položaju trudnice mjeri se obim trbuha u nivou pupka i visini fundusa materice od gornje ivice pubičnog zgloba.
2. Mjerenje vanjskih dimenzija velike zdjelice (omogućava približno procjenu veličine i oblika male karlice) vrši se pelvismetrom u sljedećem redoslijedu:
Distantia spinarum - rastojanje između prednjih gornjih ilijačnih bodlji (normalno 25-26 cm);
Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih tačaka ilijačnih vrhova (prosjek je 28-29 cm);
Distantia trochanterica - razmak između velikih ražnja femura (obično 31-32 cm);
Conjugata externa - rastojanje između gornje ivice stidnog zgloba i spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena, mereno u položaju trudnice na boku (normalno 20-21 cm);
Direktna veličina izlaza karlice (normalno 9,5 cm) je rastojanje između sredine donjeg ruba pubičnog zgloba i vrha trtice, mjereno u položaju trudnice na leđima sa razvedenim nogama i polusavijeni u zglobovima kuka i koljena;
Poprečna veličina izlaznog otvora zdjelice (normalno 11 cm) je razmak između unutrašnjih površina ishijalnih tuberkula (položaj trudnice je isti kao kod mjerenja direktne veličine izlaznog otvora zdjelice);
Mihaelisov romb - procena oblika romba, merenje vertikale (normalno 11 cm) i horizontale (normalno 10 cm) njegovih dijagonala (žena stoji leđima okrenuta lekaru);
Solovjevljev indeks (daje informacije o debljini karličnih kostiju) - obim zgloba ručnog zgloba, koji se mjeri centimetarskom trakom (obično 14 cm);
Visina simfize (daje predstavu o debljini karličnih kostiju, mjerenje se vrši tokom vaginalnog pregleda).
3. Prijemi Leopolda - Levitskog. Prvi prijem omogućava vam da odredite visinu fundusa maternice u odnosu na ksifoidni proces (visina fundusa maternice odgovara gestacijskoj dobi) i dio fetusa koji se nalazi u fundusu maternice. Zdjelični kraj je definiran kao veliki, mekani dio fetusa koji nije balotan, a glava je definirana kao veliki, dobro definiran, gusti balotirajući dio. Da biste to učinili, stavite dlanove obje ruke na dno maternice i odredite udaljenost između dna maternice i ksifoidnog nastavka ili pupka, navedite dio fetusa na dnu maternice.
Drugi prijem Eksterni akušerski pregled ima za cilj određivanje položaja, položaja i vrste fetusa.
Položaj fetusa je omjer uzdužne ose fetusa i uzdužne ose materice. Razlikuju se sljedeći položaji: a) uzdužni - uzdužna osa fetusa i uzdužna osa materice se poklapaju; b) poprečno - uzdužna osa fetusa ukršta uzdužnu osu materice pod pravim uglom; c) kosi - uzdužna osa fetusa formira oštar ugao sa uzdužnom osom materice.
Položaj fetusa je odnos stražnjeg dijela fetusa prema desnoj i lijevoj strani materice. U prvom položaju stražnji dio fetusa (gusta i široka površina) je okrenut prema lijevoj strani materice, u drugom položaju prema desnoj strani.
Pogled na fetus - omjer stražnjeg dijela fetusa prema prednjem (pogled sprijeda) ili stražnjem (pogled sa stražnje strane) zida maternice.
Za izvođenje druge Leopold-Levitsky tehnike, dlanovi obje ruke akušera palpiraju bočne dijelove maternice, određujući položaj fetusa i položaj njegovih leđa.
Treći prijem eksterni akušerski pregled služi za određivanje prezentovanog dela fetusa (glava, karlični kraj) - Da bi ga izvršio, akušer treba da odvoji palac desne ruke što je dalje moguće od ostala četiri, uhvati za prezentovani deo fetusa i odrediti njegovu pokretljivost u odnosu na ravan ulaska u malu karlicu.
Četvrti prijem omogućava vam da odredite nivo stajališta prezentiranog dijela. Tokom trudnoće, glava fetusa može biti pokretna ili pritisnuta na ulaz u malu karlicu. Ova tehnika je posebno važna za procjenu prolaska glave fetusa kroz porođajni kanal tokom porođaja.
4. Auskultacija. Fetalni srčani tonovi se čuju od gestacijske dobi od 20 sedmica kod prvorotkinje i od 18. sedmice kod višerotki. Auskultacija se vrši pri svakom pojavljivanju trudnice u antenatalnoj ambulanti, procjenjuje se učestalost, ritam i zvučnost srčanih tonova fetusa (normalno je otkucaj srca 120-160 otkucaja/min, jasan, ritmičan).
Interna akušerska istraživanja sprovode se prilikom preuzimanja ambulante za trudnoću i tokom hospitalizacije u prenatalno odeljenje sa komplikovanim tokom trudnoće ili radi pripreme za porođaj. Radi se u cilju procene stanja mekog porođajnog kanala, strukturnih karakteristika koštane karlice, prirode prezentacionog dela, kao i da bi se rešilo pitanje načina i vremena porođaja. Istraživanje uključuje:
Pregled i procena spoljašnjih genitalnih organa (vrsta pubične dlake - muško ili žensko, pravilan razvoj velikih i malih usana, prisustvo patoloških promena, ožiljci u vulvi i perineumu);
Pregled pomoću ogledala (u obliku ventila i kašike) uz procjenu oblika vanjskog osa grlića maternice, boje sluznice vagine i grlića maternice, patoloških promjena i prirode iscjetka;
Vaginalni pregled (prst) (prema indikacijama u bilo kojoj fazi trudnoće).
Vaginalni pregled u ranim fazama trudnoće omogućava vam da odredite dob trudnoće i identificirate patologiju unutarnjih genitalnih organa. U ovom slučaju, stanje se sekvencijalno evaluira:
Vagine - uske (kod žene koja nije rodila) ili prostrana (kod žene koja je rodila);
Cerviks - dužina, konzistencija, oblik (konusno kod prvorotkinje i cilindrično kod višerotkinje), stanje vanjskog ždrijela (vanjsko ždrijelo je zatvoreno kod prvorotkinje i prolazi vrhom prsta kod višerotkinje);
Uterus - položaj, gestacijska dob u sedmicama, konzistencija (mekana), njena pokretljivost i bol pri palpaciji; u ranim fazama trudnoće, izbočenje u obliku grebena na prednjoj površini materice duž srednje linije (Genterov znak), asimetrija materice zbog izbočenja jednog od njenih uglova (Piskachekov znak), kontrakcija i zbijanje materice može se otkriti materica pri palpaciji (Snegirev znak);
Adneksi materice (veličina, konzistencija, bol);
Svodovi vagine (visoki, slobodni);
koštana karlica (dohvatljivost rta, deformiteti karlice, egzostoze).
Vaginalni pregled tokom donošene trudnoće omogućava utvrđivanje stepena spremnosti mekog porođajnog kanala za porođaj. Prilikom izvođenja studije dosljedno se ocjenjuje stanje:
Vagina (uska ili prostrana, prisutnost patoloških promjena);
Cerviks sa određivanjem stepena njegove "zrelosti" (tabela 1);
Fetalna bešika (njegovo prisustvo ili odsustvo); prezentacijski dio i njegov odnos prema ravnima karlice;
kosi karlica - visina simfize, prisustvo koštanih izbočina i deformiteta, oblik i dubina sakralne šupljine, dohvatljivost rta i mjerenje dijagonalne konjugate (normalno rt nije dostignut).
Prilikom registracije trudnice ljekar je pregleda i evidentira rezultate u individualni varijabilni karton (firma IIIy).
1. Podaci o pasošu: puno ime, serija i broj pasoša.
2. Starost (mladi primipara - do 18 godina; dob primipara - 28 godina i više).
4. Profesija (uticaj faktora proizvodnje na organizam trudnice i fetusa i opservacija do 30 sedmica u medicinskoj jedinici).
5. Anamneza, prethodne opšte somatske i infektivne bolesti, bolesti genitalnih organa, prethodne trudnoće i porođaji, operacije, transfuzijska anamneza, epidemiološka anamneza, alergije, porodična anamneza, nasljedstvo.
6. Laboratorijske studije: kompletna krvna slika - 1 put mjesečno, od 30. sedmice. trudnoća - 1 put u 2 sedmice; opšti test urina - u prvom matu trudnoće mesečno, a zatim 1 put u 2 nedelje, krvna grupa i Rh pripadnost oba supružnika, RW - tri puta (pri registraciji 28-30 nedelja i 34-36 nedelja), HIV i australijski antigen - pri registraciji, fekalna analiza na jaja helminta pri registraciji: reakcija fiksacije komplementa sa toksoplazmatskim antigenom prema indikacijama; koagulogram; prisutnost šećera u dnevnoj količini urina i krvi; analiza vaginalnog iscjetka na mikrofloru pri registraciji i u 36-37 sedmici; EKG - u 36-37 sedmica.
7. Objektivni pregled vrši akušer, terapeut, stomatolog, otorinolaringolog, oftalmolog, po potrebi endokrinolog, urolog:
a) antropološka mjerenja (visina, težina);
b) krvni pritisak;
c) eksterni akušerski pregled:
- Distantia spinarum (25-20 cm);
- Distantia cristarum (28-29 cm);
- Distautia trochanterica (30-31 cm);
- Coniugata externa (20 cm).
Ukoliko dođe do odstupanja od naznačenih dimenzija potrebno je izvršiti dodatna mjerenja karlice i prije internog pregleda:
a) lateralni konjugat (između prednje i stražnje ilijačne bodlje na istoj strani - 14-15 cm (ako je ova brojka manja od 12,5 cm, prirodni porođaj je nemoguć);
b) kose dimenzije male karlice:
- od sredine gornjeg ruba pubične artikulacije do stražnje gornje osi krila obje ilijačne kosti - po 17,5 cm,
- od prednje gornje kičme krila ilijake jedne strane do zadnje gornje kralježnice druge strane - po 21 cm,
- od spinoznog nastavka V lumbalnog kralješka do prednjeg gornjeg spinoznog i drugog iliuma - po 18 cm (razlika između veličina svakog para je veća od 1,3 cm ukazuje na koso suženje zdjelice),
c) dimenzije Michaelisovog romba:
- okomito - između suprasakralne jame i vrha sakruma - 11 cm,
- horizontalno - između stražnjih gornjih osi krila obje ilijačne kosti - 10 cm;
d) ugao nagiba karlice - ugao između ravni ulaza u karlicu i ravni horizonta (mereno karlicom u položaju žene koja stoji) - 45-55°;
e) dimenzije izlaznog otvora karlice:
- ravno - između vrha trtice i donjeg ruba pubične simfize - 9 cm,
- poprečno - između unutrašnjih površina ishijalnih tuberkula - 11 cm;
f) odrediti vrijednosti pravog konjugata:
- prema vanjskom konjugatu - 9 cm se oduzima od veličine vanjskog konjugata,
- prema dijagonalnom konjugatu - od veličine dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5-2 cm (brojka koja se oduzima određena je obimom u području zgloba ručnog zgloba - sa obimom do 14 cm, oduzmi 1,5 cm, preko - 2 cm),
- prema USS (najtačnije).
Pri prvom pregledu kroz vaginu utvrđuje se veličina, oblik, konzistencija, pokretljivost materice, stanje karličnih kostiju, mekih tkiva i mišića dna zdjelice. Dodatno, mjere se visina materice (4 cm), konjugat unutrašnje dijagonale i stidni ugao.
Nakon povećanja veličine materice, kada je moguća njena vanjska palpacija, potrebno je utvrditi tonus materice, veličinu ploda, količinu plodove vode, prezentirajući dio, artikulaciju ploda, njegov položaj, položaj i izgled, koristeći četiri klasične akušerske tehnike (prema Leopoldu).
Auskultacija fetalnih srčanih tonova provodi se od 20. sedmice trudnoće. Fetalni srčani tonovi se čuju akušerskim stetoskopom u obliku ritmičkih dvostrukih otkucaja sa konstantnom frekvencijom od 130-140 u minuti.
M. S. Malinovsky je predložio sljedeća pravila za slušanje otkucaja srca fetusa:
1. Sa zatiljnom prezentacijom - blizu glave ispod pupka na strani na kojoj su leđa okrenuta. Sa stražnjim pogledom - sa strane trbuha duž prednje aksilarne linije.
2 Sa facijalnom prezentacijom - ispod pupka na strani gdje je bila dojka (u prvom položaju - desno, u drugom - lijevo).
3. U poprečnom položaju - blizu pupka, bliže glavi.
4. Prilikom prezentovanja sa karličnim krajem - iznad pupka, blizu glave na strani na kojoj su leđa okrenuta.
Posljednjih godina naširoko se koriste aparati "Kid" i ultrazvučni uređaji, kardiomonitori koji omogućavaju razjašnjavanje auskultatornih podataka u teškim slučajevima.
Ed. K.V. Voronin
U ovom članku:
Akušersko istraživanje je skup metoda i tehnika za pregled žene tokom trudnoće i samog porođaja, radi objektivne procjene njihovog stanja i toka. Pregled žene sastoji se od sljedećih komponenti: eksternog akušerskog pregleda, laboratorijskog i kliničkog.
Eksterni pregled
Eksterna istraživanja uključuju:
- Pregled trudnice. Ljekar procjenjuje visinu, tjelesnu težinu i tip tijela žene, kao i stanje kože, pigmentaciju na licu i određuje oblik trbuha.
- Mjerenje abdomena. Pomoću centimetarske trake lekar meri obim stomaka u nivou pupka, a takođe meri i dužinu fundusa materice.
- Palpacija abdomena. Žena treba da bude u ležećem položaju. Liječnik palpacijom utvrđuje stanje kože, elastičnost kože, debljinu masnog sloja, stanje rectus abdominis mišića, kao i lokaciju fetusa.
Posebno je važno kod prvog akušerskog pregleda odrediti direktnu veličinu ulaza u malu karlicu. Općenito, proučavanje karlice je izuzetno važno, jer njen položaj i struktura utječe na tok trudnoće i direktno na sam porod. Suženje zgloba kuka može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje će izazvati težak porod.
Istraživanja trudnica provode se na više načina:
- Prvi prijem. Svrha ove metode pregleda žene je određivanje visine fundusa materice i dijela fetusa koji se nalazi na njenom dnu. Ova tehnika vam takođe omogućava da procenite procenjeno vreme trudnoće, položaj fetusa i njegovu prezentaciju.
- Drugi prijem. Ova metoda vam omogućava da odredite položaj fetusa u maternici. Laganim pritiskom prstima na zidove materice, doktor može odrediti na koju će se stranu dijete okrenuti. Osim toga, ova tehnika vam omogućava da odredite količinu amnionske tekućine i ekscitabilnost maternice.
- Treći potez. Svrha trećeg prijema eksternog akušerskog pregleda je da se utvrdi prezentacija i njen odnos prema maloj karlici, kao i opšte stanje materice.
- Četvrta tehnika vam omogućava da odredite stanje glave prezentovanja (savijena je ili nesavijena), kao i nivo njenog odnosa prema maloj karlici.
Faktori OB studija
Prilikom akušerskog pregleda žena, ljekar mora odrediti nekoliko faktora koji će procijeniti stanje trudnoće i njen tok.
Položaj fetusa je omjer osovine materice i stražnjeg dijela djeteta. Fetalna osovina je zamišljena linija koja prolazi kroz potiljak i zadnjicu. Ako se osa fetusa i osa maternice poklapaju u smjeru, položaj fetusa naziva se uzdužni. Ako os fetusa prolazi kroz os maternice pod pravim uglom - to se zove poprečni položaj fetusa, ako je pod oštrim - kosi.
Položaj fetusa je omjer položaja zidova materice i stražnjeg dijela fetusa. Ovaj faktor vam omogućava da saznate u kojem položaju beba leži u maternici. Naravno, uzdužni položaj fetusa je najpovoljniji, jer doprinosi dobrom napredovanju fetusa kroz porođajni kanal.
Artikulacija fetusa omogućava vam da saznate omjer udova fetusa i njegove glave prema cijelom tijelu. Normalan položaj je kada je glava savijena i pritisnuta uz tijelo, ruke su savijene u laktovima, ukrštene i pritisnute na grudi, a noge savijene u kolenima i zglobovima kuka, ukrštene i pritisnute na trbuh.
Interna akušerska istraživanja: za i protiv
Neke žene smatraju da interni akušerski pregled nije potreban. Štaviše, vjeruju da može naštetiti fetusu. Zapravo nije. Ova metoda istraživanja u nekim slučajevima vam omogućava da utvrdite patologiju i razvojne poremećaje trudnoće u ranim fazama.
Interni akušerski pregled treba obaviti u prva 3 do 4 mjeseca trudnoće. Ova tehnika vam omogućava da identificirate trudnoću u početnim fazama (kada trbuh još nije vidljiv), njegovo procijenjeno vrijeme, kao i moguće patologije genitalnih organa. Internim akušerskim pregledom u kasnijim fazama utvrđuje se stanje porođajnog kanala, dinamika i stepen otvaranja materice, kao i napredovanje prezentovanog dela fetusa kroz porođajni kanal.
Svi ovi faktori kasnijeg pregleda omogućavaju nam predviđanje toka porođaja. Zašto je inače potrebno provesti internu akušersku studiju?
Stoga ginekolog pregledava vanjske genitalne organe na prisutnost patologija, infekcija ili drugih abnormalnosti. Nakon toga, uz pomoć ogledala, vrši se pregled unutrašnjih genitalnih organa. U tom slučaju se procjenjuje stanje sluznice na prisustvo infekcija, vagine i grlića materice, kao i stanje i priroda iscjetka.
Uz pomoć ove studije moguće je identificirati patologije u ranim fazama trudnoće koje mogu dovesti do komplikacija, pa čak i prekida trudnoće. Na primjer, neke infekcije mogu uzrokovati ozbiljne komplikacije ne samo za cijeli ciklus, već i za fetus.
Druge metode istraživanja
Naravno, eksterne i interne akušerske studije u velikoj mjeri određuju prirodu toka trudnoće, a također omogućavaju predviđanje kako će se odvijati sam proces porođaja. Međutim, ove ankete često nisu dovoljne da daju potpunu sliku.
Kako bi što preciznije odredili gestacijsku dob, položaj fetusa, stanje maternice, kao i mnoge druge faktore, ginekolozi koriste dodatne metode istraživanja.
Auskultacija fetusa se izvodi pomoću akušerskog stetoskopa. Ova metoda vam omogućava da čujete otkucaje srca fetusa, odredite njihovu učestalost u ranim fazama, kao i tokom pokušaja i fetalne hipoksije. Osim toga, otkucaje srca možete čuti i uz pomoć aparata "Kid", čiji se rad zasniva na principu Doplerovog efekta.
Jednako je važan i akušerski pregled trudnica pomoću ultrazvučnog aparata, koji vam omogućava da u potpunosti procijenite stanje fetusa, identificirate točne termine trudnoće, a također i identificirate moguće patologije u ranim fazama.
Pored navedenih metoda akušerskog istraživanja, u medicinskoj praksi se primjenjuju sljedeće metode: proučavanje amnionske tekućine koja se dobiva amniocentezom, proučavanje uteroplacentarnog krvotoka, kao i amnioskopija, fetoskopija i još mnogo toga. Osim toga, ne zaboravite na brojne analize i mjerenja koja pokazuju potpunu sliku trudnoće.
Svaka žena u ovom uzbudljivom periodu svog života treba da bude izuzetno pažljiva prema svom zdravlju. Uostalom, zdravlje njene bebe zavisi od toga.
Koristan video o istraživanju tokom trudnoće
Glavni akušerski koncepti uključuju: položaj, prezentaciju, položaj, pogled, umetanje, artikulaciju fetusa.
Položaj fetusa (situs)- odnos uzdužne ose fetusa prema uzdužnoj osi majke. Uzdužni položaj fetusa je normalan. Kosi i poprečni položaj fetusa onemogućava porođaj kroz prirodni rodni kanal.
Vrsta voća (visus)- omjer stražnjeg dijela fetusa prema prednjem ili stražnjem zidu materice. Pogled sprijeda je najbolji. Moguće su komplikacije sa stražnjim pogledom.
Položaj fetusa (positio)- odnos stražnjeg dijela fetusa prema desnoj i lijevoj strani materice. Kada je naslon okrenut ulijevo, položaj se zove prvi, desno - drugi. Poznavanje položaja je neophodno za odabir ispravnih radnji i preporuka (na primjer, otkucaji srca fetusa se bolje čuje sa strane položaja, preporučuje se da žena leži na boku u položaju tokom porođaja).
U slučaju poprečnog položaja fetusa, položaj se određuje glavom fetusa.
Prezentacija fetusa (praesentatio)- odnos velikog dela fetusa (glave ili zadnjice) prema ulazu u malu karlicu. Prezentacija glave je tačna. Porođaj kroz prirodni porođajni kanal moguć je i kod karlične prezentacije, ali ima više komplikacija za fetus. Karlične prezentacije su isključivo zatke, stopala i mješovite (kada su predstavljene i stražnjica i noge).
Umetanje glave (nagib)- odnos pometenog šava u odnosu na os karlice.
Razlikuju se aksijalno, ili sinklitično, umetanje glave i vanosno, ili asinklitično, umetanje glave, odnosno odstupanje šava od ose napred (do simfize) ili unazad (do promontorija). Odstupanje zategnutog šava od ose zdjelice u bilo kojem smjeru za 1 cm smatra se fiziološkim.
Artikulacija fetusa (habitus)- odnos udova prema glavi i trupu.
Postoji fleksijski tip artikulacije (optimalni), kada je glava nagnuta prema grudima, tijelo je savijeno, udovi su savijeni i privedeni tijelu. U normalnoj fleksijskoj artikulaciji, fetus se uklapa u konturu ovoida; u cefaličnoj prezentaciji, stražnji dio glave je okrenut prema ulazu u malu karlicu. Pokreti fetusa se dešavaju, ali ne narušavaju opći princip lociranja, on se čuva tijekom porođaja. Porođaj u ovom slučaju teče normalno. U slučaju ekstenzorne artikulacije, posebno glave, moguće su komplikacije.
Metode pregleda trudnica:
Metode opšteg pregleda obuhvataju - uzimanje anamneze, opšti pregled, eksterni akušerski pregled, pregled spoljašnjih genitalnih organa, pregled na ogledalima, bimanualni pregled (zadnje tri metode se odnose i na ginekološke metode istraživanja i detaljno se razmatraju u toku ginekologije) .Osim toga, za trudnice se provode laboratorijske metode istraživanja i pregleda od strane stručnjaka.
Dodatne metode akušerskog pregleda uključuju: ultrazvučni pregled, kardiotokografiju, amniocentezu itd.
Kada trudnica prvi put dođe u preporođajnu ambulantu (obično žena i sama sumnja da je trudna), potrebno je potvrditi dijagnozu i odrediti rok. Veoma je važno da se žena javi što ranije kako bi se moglo početi raditi na prevenciji štetnih efekata i davati preporuke. Potrebno je nagovoriti ženu da zadrži trudnoću, uvjeriti je u ispravnost i odgovornost ovog čina, čak i ako trudnoća nije planirana. Izuzetak su slučajevi kada je trudnoća kontraindicirana iz medicinskih razloga. U ovom slučaju, rani odaziv omogućit će pravovremenu identifikaciju indikacija i pripremiti ženu za prekid trudnoće.
U slučaju željene trudnoće, pregledi se propisuju prilikom prve posjete, utvrđuju se pritužbe, problemi, faktori rizika, vrši se pregled i uzimaju se brisevi. Ako je moguće, odmah registruju ženu za trudnoću, popunjavaju 2 pojedinačne kartice, daju joj preporuke i sastavljaju plan za dalje posmatranje. Ali može se dogoditi da nema vremena za tako detaljnu komunikaciju (mnogo hitnih pacijenata, sama žena nema vremena). Ako nema značajnih faktora rizika, onda je sljedeći sastanak za detaljnu komunikaciju sa trudnicom zakazan za drugi dan, na koji će biti zgodnije.
Shema pregleda trudnice u prenatalnoj klinici:
Pojašnjenje osnovnih pasoških podataka:
Upisuje se broj pasoša i potvrde o osiguranju. Saznaje se prezime, ime, patronim žene (potrebno je saznati kako žena želi da se zove, babica se mora predstaviti ženi, a takođe predstaviti doktora koji će je voditi, ili će doktor učini to). Starost (faktori rizika uključuju mladu dob do 18 godina, nakon 30 godina za nerođene i više od 35 za višeporođaje). Kućna adresa i broj telefona (prijava i prebivalište, poželjno je da se žena posmatra u mjestu stanovanja, ovo je zgodno za patronat, međutim, u savremenim uvjetima, s obzirom na dostupnost pogodnih sredstava komunikacije, opcija registracije je također moguće). Određeni su uslovi života, sa kim žena živi zajedno, koji su sadržaji. Mjesto rada i profesija (odmah se navode uslovi rada, prisutnost profesionalnih opasnosti, u ovom slučaju je predviđeno oslobađanje od opasnih poslova).detalji o mužu:
(Puno ime, godine, mjesto rada i profesije, prisustvo profesionalnih opasnosti). Potrebno je pitati: kome se od rodbine može kontaktirati, kome žena najviše veruje, ako je potrebno. Sve ove informacije treba da budu na prvoj stranici. Najvažnije informacije o faktorima rizika takođe se nalaze na prvoj stranici u prirodnom ili kodiranom obliku.Prikupljanje žalbi:
Zdrava trudnica možda nema pritužbi. Ipak, potrebno je utvrditi da li ima nelagodu, bol. U proučavanju narednih tema, proučit će se one žalbe koje je potrebno identificirati.Zbirka anamneze:
Informacije o uslovima rada i života. Potrebno je saznati prirodu posla, kolika je štetnost radnog mjesta, kao i razjasniti kakav posao žena radi kod kuće, upozoriti na isključenje prekomjernog opterećenja, opasnosti u domaćinstvu, kao i utvrditi vani ako ima životinja kod kuće (vjerovatnost infekcije). Saznajte o ženinom obrazovanju i interesovanjima, što će pomoći da se poboljša kontakt s njom.Nasljednost:
Identificirati nasljednu predispoziciju kod trudnice: da li su roditelji imali dijabetes, hipertenziju, druge endokrine, genetske bolesti. Važno je znati nasledstvo muža. Potrebno je dobiti informacije o lošim navikama trudnice i njenog supruga, dati preporuke.Informacije o prošlim bolestima:
Infekcije u detinjstvu, prehlade, bolesti kardiovaskularnog sistema, bolesti mokraćnog sistema, jetre, početni krvni pritisak itd. Pre svega pitajte za tuberkulozu, rubeolu i infektivni hepatitis. Saznati da li je žena u skorije vrijeme bila u kontaktu sa tuberkulozom i infektivnim bolesnicima, da li ima takve bolesnike kod kuće, saznati o njenim nedavnim putovanjima u epidemiološki ugrožena područja.Posebno pitajte o hirurškim intervencijama, da li je bilo transfuzije krvi. Pitajte o karakteristikama menstrualne funkcije (od koje godine menstruacije, trajanje, redovnost, učestalost, bolne menstruacije, obilan iscjedak). Od koje godine je seksualni život van braka, u braku, na koji način je bio zaštićen od trudnoće. Navedite prenete ginekološke bolesti, polno prenosive bolesti (zdravlje njenog seksualnog partnera – oca deteta).
Redom prioriteta navedite sve trudnoće, njihov ishod i komplikacije. Recite posebno o toku ove trudnoće prije registracije. Zatim se radi opšti pregled, pri čemu se pažnja obraća na visinu, težinu, držanje, građu, ishranu, stanje kože, potkožnog tkiva, krvnih sudova, limfnih čvorova i prisustvo edema. Ispitajte puls i krvni pritisak, srčane tonove. Mjere temperaturu i provode pregled nazofarinksa, slušaju pluća. Palpiraju trbuh, jetru, provjeravaju simptom kuckanja po donjem dijelu leđa, zanimaju se za fiziološke funkcije.
Eksterni akušerski pregled:
U ranoj trudnoći sastoji se od mjerenja obima abdomena i karlice. U kasnoj trudnoći, osim toga, mjere visinu fundusa materice, palpiraju matericu, koriste vanjski akušerski pregled Leopolda-Levitskog i slušaju otkucaje srca fetusa. Zatim se radi pregled vanjskih genitalija, pregled na ogledalima, vaginalni i bimanualni pregled.Studija na ogledalima provodi se kada žena leži na ginekološkoj stolici, na koju je postavljena uljanica ili obloga (u modernim uvjetima predviđena je jednokratna podstava). Slično, žena se priprema za vaginalni i bimanualni pregled. Nakon svake žene, stolica se mora tretirati dezinfekcijskim rastvorom. Babica ili doktor tretira ruke ekspresnom metodom, stavlja sterilne rukavice, uzima sterilno ogledalo. Priprema žene: pražnjenje mjehura, tretiranje vanjskih genitalija slabom otopinom dezinfekcije (0,02% otopina kalijevog permanganata ili furacilina).
Tehnika manipulacije: nakon pregleda vanjskih genitalija, lijevom rukom se rastavljaju usne usne, desnom se ubacuje preklopno ogledalo sa zatvorenim kapcima u jednoj od kosih dimenzija, ogledalo se dovodi do svodova, prenosi u poprečnu dimenziju i otvorio. Nakon pregleda grlića materice i uzimanja brisa, ogledalo se uklanja na suprotan način. Uvodi se i ogledalo u obliku kašike (stražnje) u jednoj od kosih dimenzija, nakon uvođenja se postavlja u poprečnoj dimenziji, nakon čega se odozgo ubacuje i Ott lift. Nakon pregleda grlića materice i vagine, instrumenti se uklanjaju na suprotan način i uranjaju u pogon. Primjećuje se boja sluznice, priroda iscjetka i otkriva se prisustvo erozije.
Vaginalni (prsti) pregled. Usne se rastavljaju 1. i 2. prstom lijeve ruke, 3. prst desne ruke se prvo ubacuje u vaginu, odvodi se prema stražnjem zidu, nakon čega se ubacuje 2. prst. Zajedno, 2. i 3. prst su uvučeni što je dublje moguće, 1. prst desne ruke je povučen prema gore i naslonjen na pubis, 4. i 5. prst desne ruke su savijeni i pritisnuti na dlan i naslonjeni na perineum. Tako se ispituje stanje mišića karličnog dna, zidova vagine, pri čemu se konstatuje širina, stanje svodova, vrat (dužina, oblik, konzistencija), stanje vanjskog ždrijela (njegov oblik , zatvoren ili nedostaje vrh prsta).
Bimanualni (bimanualni) pregled trudnice je nastavak vaginalnog pregleda. Prsti umetnuti u vaginu postavljaju se u prednji forniks, pomičući vrat unazad. Prstima lijeve ruke kroz trbušni zid palpiraju fundus materice. Spojivši ruke, palpirajte maternicu i odredite njen oblik, veličinu, položaj, teksturu, pokretljivost, bol. Potražite znakove trudnoće. Nakon toga, područje privjesaka se palpira s jedne i druge strane, dok se prsti umetnuti u vaginu miješaju u odgovarajući forniks. Nakon toga se palpira stanje karličnih kostiju. Pokušajte doći do rta kroz stražnji svod.
Kao rezultat ankete i pregleda utvrđuje se gestacijska dob, utvrđuju faktori rizika ili komplikacije, fizički, psihički i socijalni problemi trudnice. Napravite plan vođenja trudnoće, prepišite preglede. Daju preporuke.
Mjerenje obima stomaka:
Dinamika mjerenja opsega trbuha kod trudnice omogućava vam da identificirate odstupanja od normalnog tijeka trudnoće. Izostanak dinamike ili negativna dinamika uočava se kod oligohidramnija, pothranjenosti ili smrti fetusa. Prebrzo povećanje maternice opaža se kod polihidramnija, višeplodne trudnoće i velikog fetusa. Mjerenje se vrši prilikom svake posjete trudničke prenatalne ambulante (tj. svake dvije sedmice). Prije studije, mjehur se mora isprazniti.Žena je položena na kauč (na podstavljenu individualnu pelenu). Obim se mjeri centimetarskom trakom u nivou pupka. Obim je individualan i ne može se koristiti za procjenu gestacijske dobi. Nakon mjerenja, traka se tretira dva puta u intervalima s 1% otopinom kloramina (bolje je da svaka trudnica ima svoju individualnu centimetarsku traku). Prije i poslije manipulacije babica obavlja higijenski tretman ruku. Ruke moraju biti tople. Kauč nakon svake žene tretira se hloraminom.
Mjerenje stajaće visine fundusa materice:
Označava se kao F (od lat. Fundus - dno materice). Provodi se počevši od 13-14 sedmice, jer je prije ovog perioda dno materice skriveno iza pubisa. Mjerenje se provodi u istu svrhu kao i mjerenje obima, ali vam omogućava i određivanje gestacijske dobi. Priprema žene je ista (vidi gore). Početak centimetarske trake nanosi se na gornji rub simfize i drži lijevom rukom. Desnom rukom se centimetarska traka povlači duž prednje linije trbuha do dna materice i nanosi desnom rukom do tačke maksimalnog stajanja. Svaki period trudnoće karakteriše nalaženje dna materice na određenom nivou u odnosu na pubis, pupak i obalni luk. U donošenoj trudnoći množenjem obima i visine fundusa materice dobija se vrijednost procijenjene težine fetusa (Jordania metoda).Prijemi vanjskih akušerskih istraživanja Leopolda-Levitskog:
Priprema žene i babice je ista kao i za merenje obima stomaka.Prvo snimanje:
Dlanovi obe ruke su spojeni, a fundus materice je konturisan sa spoljnim rebrima, određujući nivo stajanja dna (a time i trajanje trudnoće), kao i oblik materice. Prstima u donjem dijelu odredite veliki dio koji se nalazi na dnu. Možete primijeniti tehniku balotiranja (periodično lupkaju prstima jedne i druge ruke u donjem dijelu, pri čemu se osjeti pomicanje velikog dijela, posebno glave).Drugi snimak:
Ruke su postavljene paralelno sa srednjom linijom na bočnim površinama materice. Prvo se izvodi odozgo prema dolje opuštenom rukom, a zatim se ruka zaokruži i prstima, opipavajući dijelove fetusa, glatke i konveksne konture. Ova tehnika određuje položaj, položaj i tip fetusa. Sa strane udova ima više izbočina, a očituje se više pokreta. Sa stražnje strane materice, više srčana aktivnost fetusa je glatkija. Ovom tehnikom određuje se i tonus maternice, njena ekscitabilnost.Treći snimak:
Široko razmaknuti 1. i 3. prst desne ruke uronjeni su što dublje u područje donjeg segmenta (iznad pubisa paralelno s njim). Glava izgleda zaobljenija i gušća. Sa pokretnom glavom, lako se pomiče, nalazi se iznad stidnog luka. Sa punom bešikom, studija je bolna i neefikasna. Treći metod otkriva prezentacioni deo i nivo njegovog stajanja u odnosu na malu karlicu. Na prva tri pregleda, babica stoji ili sjedi desno od trudnice okrenuta prema njoj.Četvrti snimak:
Pojasnite prezentacijski dio i nivo njegove reputacije. Istovremeno, babica stoji okrenuta prema ženinim nogama. Dlanovi šaka nalaze se u predjelu donjeg segmenta, konturirajući prezentirani dio, pokušavajući spojiti prste između glave i pubisa. Ako se šake konvergiraju, prezentirani dio se nalazi iznad ulaza u malu karlicu i pokretljiv je. Ako se ruke razilaze, tada se glava spušta u šupljinu male karlice.Slušanje otkucaja srca fetusa:
Otkucaji srca fetusa čuje se pri svakom dolasku trudnice u antenatalnu ambulantu, počevši od druge polovine trudnoće, akušerskim stetoskopom (koji se nakon pregleda tretira hloraminom). Tonovi se najbolje čuju iz položaja fetusa. Sa prezentacijom glave - ispod pupka, sa karličnim - iznad pupka. Normalan broj otkucaja srca tokom trudnoće u punom terminu ISO-ISO otkucaji u minuti. Otkucaji srca fetusa mogu se čuti ili snimiti dodatnim metodama istraživanja: ultrazvukom, CTG, EKG, FCG.Posmatranje trudnice u antenatalnoj ambulanti:
Trudnica bi u prosjeku trebala posjećivati prenatalnu ambulantu svake 2 sedmice. Prije samog porođaja racionalno je svake sedmice obaviti pregled i konsultacije. Učestalost i metode pregleda su strogo propisane. Ako žena ne ide na LCD, vrši se patronaža. Takav sistem posmatranja naziva se profilaktički medicinski pregled. Detaljan pregled sa pregledom svih sistema i organa vrši se tek nakon registracije.U narednim posjetama trudnici, pregled se obavlja prema sljedećoj shemi:
Anketa žalbi.Vaganje (proračun povećanja telesne težine).
Merenje pulsa i krvnog pritiska.
Palpacija abdomena i materice.
Mjerenje obima abdomena i visine fundusa materice.
Obavljanje eksternih akušerskih pregleda.
Slušanje otkucaja srca fetusa.
Otkrivanje edema.
Saznajte prirodu iscjetka, mokrenja i defekacije.
Izvedite samo one studije koje se mogu izvesti u datoj gestacijskoj dobi, na primjer, korištenje tehnika Leopold-Levitsky i slušanje otkucaja srca fetusa provodi se od druge polovice trudnoće.
Svaki put preciziraju gestacijsku dob, identifikuju probleme, daju preporuke, propisuju preglede i sljedeći odaziv. Opći test urina se propisuje svake 2 sedmice. Pregled spoljašnjih genitalija i pregled na ogledalima, uz uzimanje brisa, obavlja se 3 puta tokom trudnoće. Vaginalni pregled se radi samo za posebne indikacije.
Tokom trudnoće propisane su sljedeće laboratorijske pretrage:
Tri puta (1 put u svakom trimestru):brisevi iz cervikalnog kanala i vanjskog otvora uretre za otkrivanje gonoreje;
krv iz vene za otkrivanje sifilisa (Wassermanova reakcija - RW);
krv iz prsta za kliničku analizu (hemoglobin, leukocitoza, ESR, itd.).
Dva puta tokom trudnoće, pregled se radi:
krv iz vene za otkrivanje HIV infekcije (oblik 50);krv iz vene za otkrivanje hepatitisa B i C.
Krv se jednom testira na grupu i Rh faktor. Preporučuje se ispitivanje muževljeve krvi. Uz razliku između grupe i Rh, test titra antitijela se izvodi otprilike 1 put mjesečno.
U 17. sedmici se uzima krvni test za alfa-fetoproteine kako bi se otkrila fetalna patologija.
U drugoj polovini trudnoće bris iz grla se ispituje na nosivost stafilokoka aureusa, izmet - na jajašca glista i crijevne infekcije. Racionalno je otkriti latentnu infekciju (toksoplazmoza, mikoplazmoza, virusne infekcije itd.).
Ako postoji opasnost od pobačaja, uzima se bris na hormonsku prijetnju. U prisustvu erozije grlića materice, uzima se bris za onkocitologiju. Tokom trudnoće ultrazvučni pregledi se rade tri puta: u 17 sedmici, u 30 sedmici i u 37 sedmici. Ultrazvučnim pregledom se otkriva: veličina fetusa, pravilan razvoj za dati period, da li postoje intrauterine malformacije (CM), pol fetusa, položaj i prezentacija fetusa, količina vode, lokacija i stanje placente, stanje materice kao posteljice.
Prije ultrazvučnog pregleda, potrebno je podsjetiti ženu da prije pregleda treba popiti oko 500 ml tečnosti kako bi napunila bešiku. Za duže periode to nije potrebno. Tokom studije, trbušni pristup se koristi za podmazivanje trbušne stijenke masnom emulzijom, a prilikom pregleda vaginalnom sondom na nju se stavlja posebna torbica ili kondom.
Dva puta tokom trudnoće žena treba da se konsultuje sa lekarom opšte prakse, oftalmologom, stomatologom i otorinolaringologom. Ovi specijalisti bi trebali biti u prenatalnoj klinici, barem terapeut. Ako je potrebno, žena se može konsultovati sa advokatom prenatalne klinike.
medicinska dokumentacija:
Svi podaci o trudnici, rezultati pregleda upisuju se u individualni karton trudnice (2 primjerka), jedan primjerak se čuva u ordinaciji, a drugi uvijek nosi sa sobom.Svaka zamjenska kartica trudnice mora sadržavati sljedeće stranice:
naslovna stranica (podaci o pasošu i adresa);historijski podaci;
opšti podaci inspekcije;
podaci sa akušerskih eksternih i internih pregleda;
plan upravljanja trudnoćom;
lista dinamičkih zapažanja; - spisak laboratorijskih pretraga;
spisak stručnih mišljenja.
Trudnica treba da shvati svrsishodnost takvog intenzivnog pregleda i posmatranja, na njih pristaje apsolutno dobrovoljno. Treba naglasiti da je veoma važno otkriti infekcije prije i tokom trudnoće kako bi se na vrijeme liječile, te da se zaražene i nepregledane žene primaju na odjeljenja za zaražene i nepregledane žene. Potrebno je objasniti da pravovremeno uočena minimalna odstupanja omogućavaju primjenu preventivnih mjera i sprečavanje komplikacija trudnoće i porođaja. Ovo će biti poticaj za ženu koja je zainteresirana za očuvanje svog zdravlja i zdravlja svog djeteta.
Neophodno je da žena ima povjerenja u babicu, da je se ne plaši i da sa njom može razgovarati o svojim problemima. Iskoristite vrijeme komunikacije da ženi date savjete o higijeni, pregledu i pripremi za porođaj.
Vrijeme posjete antenatalnoj klinici trebalo bi da odgovara ženi. Na mjestu rada ili studiranja dužni su da daju mogućnost posjete antenatalnoj ambulanti tokom prijepodnevnog prijema, u toku dana, kada su manji problemi u transportu. Ako žena propusti termin, babica treba telefonom saznati razlog. U hitnim slučajevima preporučuje se pozvati hitnu pomoć. Ako žena ne želi ili ne može doći na konsultacije, vrši se patronaža.
Obaveze babice u prenatalnoj ambulanti:
S obzirom da trudnice na dan planiranog pojavljivanja posjećuju preporođajnu ambulantu, trude se da posjetu zakažu tako da ne dođu u kontakt sa ginekološkim pacijentima (inficiranijim).Oprema ginekološke ordinacije:
Kauč, dva stola (za ljekara i babicu), stolice za osoblje i posjetioce, ginekološka stolica, lampa, paravan (ili soba za ginekološke preglede u susjednoj prostoriji). Za pregled su vam potrebni: tonometar, fonendoskop, akušerski stetoskop, tazomer, centimetarska traka, manipulacioni stolovi za instrumente i lekove. Instrumenti: vaginalna ogledala, pinceta, pinceta, Volkmannove kašike za uzimanje mrlja na Neiserove gonokoke. Bix za zavoje, lopatice. Bix sa rukavicama ili rukavicama za jednokratnu upotrebu. Sterilne uljane krpe ili uloške za jednokratnu upotrebu, rastvori za dezinfekciju, posude za odlaganje alata, rukavica, uljanih krpa i sl. Kancelarija treba da ima umivaonik sa vodom, sapunom i dezinfekcionim rastvorima za tretman ruku, peškirima.Slučajevi za medicinsku dokumentaciju i povijesti bolesti. Kartoteka pojedinačnih kartona trudnica, koje su raspoređene po abecednom redu (posebno ostavite kartice onih koji se nisu pojavili, onih koji su bili hospitalizovani, onih koji su rodili). Dnevnik za upis trudnica, predupis. Obrasci recepata, uputstva za analize i konsultacije. Ispod stakla treba da budu kalendari, potrebne referentne informacije: adrese i brojevi telefona, radno vrijeme, ustanove u koje se upućuju pacijenti, testovi, recepti, normativi za laboratorijske pretrage itd.
Babica dolazi pred doktora, provetrava i priprema ordinaciju, instrumente, kartone imenovanih trudnica, lepi testove, priprema nove uputnice i informacije za lekara i za trudnicu. Prilikom zakazivanja zajedno sa doktorom (ili umjesto doktora u slučaju fiziološkog toka trudnoće) prima trudnice, vrši preglede, daje preporuke, vodi razgovor, sastavlja dokumentaciju, prati obradu alata, čisti ured, vrši patronat.
pokroviteljstvo:
Žena propušta odlazak na konsultaciju iz različitih razloga: nerazumijevanje važnosti pregleda, nedostatak kontakta sa ljekarom i babicama, opterećenost procedure posjete (red, nedostatak potrebnih sadržaja tokom čekanja). Od babice zavisi da se takvi razlozi ne pojave. Nekada žena ima pritužbe i probleme, ali ne želi o tome da kaže doktoru i babici, jer se plaši hospitalizacije i lečenja, izbegava preventivnu hospitalizaciju radi pregleda ili pripreme za porođaj. Mogu postojati porodični problemi (briga za bolesnu rodbinu, nema kome ostaviti dijete itd.).Prilikom posjete ženi kod kuće, babica može procijeniti uslove života, porodične probleme, razgovarati sa rođacima i uvjeriti ih da podstaknu ženu da ide na savjetovanje. Kod kuće, shema ankete i pregleda je potpuno ista kao u antenatalnoj klinici. Da biste to učinili, morate sa sobom ponijeti tonometar, akušerski stetoskop, centimetar, obrasce uputnica za preglede. Na kraju izvještajnog perioda vrši se analiza pokazatelja uspješnosti: koliko je trudnica prijavljeno, ishod trudnoće i porođaja, postotak komplikacija za majku i plod, ispravnost porodiljskog odsustva itd.
