Glavni uzrok antenatalne smrti fetusa je Šta je antenatalna smrt fetusa i kako je spriječiti

Molim vas pomozite mi da shvatim šta se dogodilo i zašto. Prije mjesec dana, u 32. sedmici, rođena je naša djevojčica - antenatalna smrt fetusa, intrauterina hipoksija, placentna insuficijencija. Djevojčica je rođena EP, 920 g, placenta - 206 g.

Imam 35 godina, menstruacija od 13. godine, ciklus 28-29 dana. Visina - 1,62 m, težina - 68-70 kg.
trudnoća:
1) 2001. - EP sa 38 nedelja, dečak, težina - 3,0 kg.
2) u martu 2013. - ST na period od 8 sedmica, med. abortus.
3) u trudnoći u novembru 2013. godine, prenatalna fetalna smrt u 32. sedmici.
I. Ultrazvuk u 12 sedmici: ktr - 63, tvp-1; NK - vizualizacija. Krvni skrining je pokazao rizik od DM od 1:85. Rarr - 0,51 MOM, hcg - 1,92 MOM. Odlučujemo se da uradimo amniocentezu u 17. sedmici.
II. Ultrazvuk u 17. sedmici: svi parametri su normalni, osim NK - skraćuje se, a debljina posteljice je povećana na 25 mm. Čekamo nalaz amniocenteze. Rezultat je normalan kariotip 46XX.
III. Ultrazvuk u 21. sedmici: skraćivanje NK (4,8 mm) i povećanje debljine posteljice do 28 mm. Težina fetusa - 403 g (normalno). Pribl. voda - 125 (norma). Svi ostali parametri i organi uredni, ultrazvuk od najboljeg specijaliste u gradu. Preporučuje se ultrazvuk u 32. sedmici.

Osjećaj dobro tokom cijele trudnoće, bez pritiska, bez edema. Ukupno povećanje težine - + 10 kg. Test glukoze je dobar, ne sjećam se brojeva, nešto oko 4. Imao sam ARVI - 2 puta bez temperature, a treći put temperatura je bila 37,1 - 37,4 2 dana u 29 sedmici. Sva 3 puta me je bolelo grlo, imam xp. tonzilitis.
Fizički je pomagala na vikendici - malo se umorila.
Posljednje 2 sedmice se činilo da se malo pomjera, rekla je doktoru. Pitala je za mali stomak, da li mi treba ultrazvuk ranije. Odgovor je, ne razmišljaj. U 30. sedmici specijalizantica je u ordinaciji izmjerila visinu fundusa materice - 25 cm, doktorka je skočila i sama izmjerila - kaže 30 cm, i rekla da specijalizant nije dobro učila. Ni ja nisam brinula, vjerovala sam doktoru, a prva trudnoća, iako je bila prije 13 godina, protekla je bez ikakvih komplikacija i tableta.
IV. Ultrazvuk u 32. sedmici: bez otkucaja srca, fetus u 25. sedmici prema biometriji, IUGR stepen 3, anhidramnion.

Pregledana je na infekciju (PCR) prije trudnoće i tokom nje ponovo - sve negativno. Prema TORCH-u - samo imunitet. Koagulogram je normalan, samo hemoglobin u 21. sedmici je bio 138. Pitao sam doktoricu, rekla je da je, naprotiv, dobro.
Sada, čitajući o FPN-u, shvatio sam da ga imam. Nije jasno zašto je moj doktor nije pregledao, moglo je biti drugačije. Postavljam pitanja kako bih isključila ovakvu tugu u sledećoj trudnoći, nadam se da će mi se desiti.

Pitanja i traženje uzroka:

1) Da li bi mi voda mogla neprimetno da curi, pa je zbog toga došlo do smrti fetusa? Na zadnjem ultrazvuku su potpuno izostali, gdje su otišli?

2) Rad na selu?

4) Krv darovana za gensku trombofiliju, otkrivene su 4 mutacije: FBG gen (g/a), PAL-1 gen (5G/4G), ITGA-alpha 2 gen (C/T), MTHFR 677 (C/T). Možda treba da ubrizgam LMWH? Koji lekar ovo prepisuje?

5) Pritisak?
Prije trudnoće, pritisak nije bio kontroliran, u rijetkim posjetama bolnici sa ARVI - bio je 120/80 ili 110/70. Tokom trudnoće, mjerili su na LCD-u - uvijek norma. Ali odjednom nemarno odmjereno. Kupio sam mehanički tonometar - mjerim ga 2 sedmice - pritisak je stabilan 120/90. Može li visok dijastolni pritisak na ovaj način uticati na bebu i placentu?

6) Godine?
Šta prije svega provjeriti, koje doktore, da se situacija ne ponovi ako dođe do trudnoće?

7) Koliko brzo možete planirati? Samo snovi da ću zatrudnjeti pomažu da se izborim sa tugom...

Zaključak patologa je u prilogu.

intrauterina smrt fetusa

smrt fetusa tokom trudnoće (prenatalna smrt) ili tokom porođaja (intranatalna smrt).

Među okolnostima antenatalne smrti fetusa, veliko mjesto zauzimaju bolesti trudničke infektivne prirode (gripa, upala pluća, pijelonefritis itd.), srčane mane. hipertenzija, dijabetes melitus. anemija i druge ekstragenitalne bolesti, te upalni procesi u genitalijama. Uzrok smrti fetusa često je teška kasna toksikoza trudnica. patologija posteljice (previa, prijevremeno odvajanje, malformacije) i pupčane vrpce (pravi čvor), višeplodna trudnoća. oligohidramnios, nekompatibilnost krvi majke i fetusa prema Rh faktoru. Faktori koji doprinose fetalnoj smrti uključuju kroničnu intoksikaciju trudnice (živa, olovo, arsen, ugljični monoksid, fosfor, alkohol, nikotin, lijekovi itd.), zloupotrebu (na primjer, predoziranje) lijekova, hipo- i beriberi. traume i negativnih socioekonomskih uslova. Smrt fetusa u intranatalnom periodu, osim navedenih okolnosti, može biti uzrokovana porođajnom traumom lobanje i kičme fetusa. Upadljiva okolnost fetalne smrti je češće intrauterina infekcija , akutna i kronična hipoksija (vidi Fetalna hipoksija) , deformiteti fetusa nekompatibilni sa životom. S vremena na vrijeme V.-ova okolnost sa. str ostaje nejasno.

Mrtvi fetus se može zadržati u šupljini materice od nekoliko dana do nekoliko sedmica, mjeseci, ponekad i godina. In utero prolazi kroz maceraciju, mumifikaciju ili petrificiranje. Otprilike u 90% slučajeva primjećuje se maceracija - truležna vlažna nekroza tkiva. Često je praćen autolizom unutrašnjih organa fetusa, ponekad i njihovom resorpcijom. U prvim danima nakon smrti fetusa, aseptična maceracija, nakon čega se pridruži infekcija. U mnogim slučajevima infekcija može dovesti do nastanka sepse kod žena. Macerirano voće je mlohavo, mekano, koža mu je naborana, sa ljuštenom u obliku plikova i ispuhanom epidermom. Kao rezultat odvajanja epiderme i izlaganja dermisa, koža fetusa ima crvenkastu boju, a postaje zelena kada se inficira. Glava fetusa je spljoštena, mekana, sa odsečenim kostima lobanje. Grudi i stomak su spljošteni. Meka tkiva fetusa mogu se natopiti tečnošću. Epifize kostiju su odvojene od dijafiza. Kosti i hrskavice su obojene prljavo crvenom ili smeđom bojom. V. indikator sa. predmet je urođena atelektaza pluća. Mumifikacija - suha nekroza fetusa, bilježi se smrću jednog od fetusa u višeplodnoj trudnoći, zapletom pupčane vrpce oko vrata fetusa. Fetus se smanjuje (papirnato voće), resorbuje se plodna voda. U rijetkim slučajevima, češće tijekom vanmaterične trudnoće, mumificirani fetus prolazi kroz petrifikaciju (taloženje kalcijevih soli u tkivima) - formira se takozvani litoped. ili okamenjeni fetus, koji može biti u majčinom tijelu dugi niz godina asimptomatski.

Klinički pokazatelji antenatalne smrti fetusa su prestanak rasta materice (njena veličina odgovara gestacijskoj dobi 1-2 tjedna manje od stvarne), smanjenje tonusa maternice i izostanak njezinih kontrakcija, prestanak otkucaji srca i pokreti fetusa, nestanak napunjenosti grudi, malaksalost, slabost, osjećaj težine u želucu. Indikator intrapartalne smrti fetusa je prestanak otkucaja njegovog srca.

Ako se posumnja na antenatalnu smrt fetusa, trudnicu treba odmah hospitalizirati. Preciznije, dijagnoza fetalne smrti potvrđuje se FCG i EKG fetusa (nedostatak srčanih kompleksa) i ultrazvučnim pregledom (u ranim fazama nakon smrti fetusa, izostanak respiratornih pokreta i otkucaja srca ploda, nejasne konture njegovog tijela, a potom i - uništavanje tjelesnih struktura). Prilikom amnioskopije (vidi Fetus) u prvim danima nakon završetka antenatalne smrti fetusa, detektuje se zelenkasta (mekonijumom obojena) amnionska tečnost, u budućnosti se intenzitet zelene boje značajno smanjuje, s vremena na vreme primesa pojavljuje se krv. Koža fetusa, ljuspice kazeoznog maziva obojene su zeleno. Prilikom pritiska amnioskopom na prezentirani dio fetusa, na njemu ostaje udubljenje zbog nedostatka turgora tkiva. Rendgenska studija se rijetko koristi. Rendgenski pokazatelji mrtvog fetusa: nesklad između veličine fetusa i gestacijske dobi, spljoštenost svoda i zamućenje kontura lubanje, popločan položaj njenih kostiju, spuštena donja vilica. zakrivljenost kralježnice prema vrsti lordoze, atipična artikulacija (razbadanje donjih ekstremiteta), dekalcifikacija skeleta.

Prilikom postavljanja dijagnoze antenatalne smrti fetusa u prvom tromjesečju trudnoće, fetalno jaje se uklanja kirurški ( struganje) ; Vjerovatan je spontani pobačaj (vidi Abortus) . U slučaju smrti fetusa u drugom tromjesečju trudnoće i u slučaju prijevremenog odvajanja posteljice, pokazan je hitan porođaj (njegov način je određen stepenom spremnosti porođajnog kanala). Spontano izbacivanje mrtvog fetusa u drugom trimestru trudnoće je rijetko. Ukoliko nema indikacija za hitan porođaj, neophodan je klinički pregled trudnice uz obaveznu studiju koagulacionog sistema krvi. Indukcija porođaja počinje stvaranjem pozadine estrogen-glukoza-vitamin-kalcijum u roku od 3 dana. Nakon toga slijedi oksitocin. prostaglandini. Uvođenje sredstava koja smanjuju maternicu, moguće je kombinirati s električnom stimulacijom maternice. Preporučuje se amniotomija. U III trimestru trudnoće sa prenatalnim smrću, porođajem. u većini slučajeva počinju sami, u drugim slučajevima vrše stimulaciju porođaja. U postporođajnom periodu dokazana je prevencija endometritisa i krvarenja iz materice. U slučaju intranatalne smrti fetusa, prema indikacijama, pribjegavaju operacijama uništavanja plodova (Destruktivne operacije) .

Po završetku porođaja ili odstranjivanja mrtvog fetusa i posteljice iz šupljine maternice, vrši se njihova patoanatomska studija. Makroskopski se procjenjuje boja, težina, veličina, konzistencija, prisutnost patoloških transformacija fetusa i posteljice, provodi se morfološka i citološka studija posteljice. U vezi s kadaveričnom autolizom, proučavanje unutrašnjih organa fetusa često je nerealno.

V. prevencija sa. To uključuje poštivanje higijenskih pravila od strane trudnica (uključujući ishranu i rad), ranu dijagnozu, adekvatan tretman komplikacija trudnoće, ekstragenitalnih i ginekoloških bolesti, te pravilan porođaj. U slučaju antenatalne smrti fetusa, preporučljivo je provesti medicinsko genetičko savjetovanje za bračni par.

Bibliografija: Becker S.M. Patologija trudnoće, L. 1975; Bodyazhina V.I. Zhmakin K.N. i Kiryushchenkov A.P. Akušerstvo. With. 224, M. 1986; Grishenko V.I. i Yakovtsova A.F. Antenatalna smrt fetusa, M. 1978.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M. Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M. Ogromna ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M. Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984

Prevencija mrtvorođenih u velikoj mjeri se sastoji u zaštiti zdravlja žene, posebno tokom trudnoće (vidi Antenatalna zaštita fetusa) i u pažljivom vođenju normalnog i patološkog porođaja.

Mrtvorođenje - rođenje nakon 28 sedmica intrauterinog života fetusa dužine od najmanje 35 cm i težine od najmanje 1000 g, koji nije udahnuo ni jedan udah pri rođenju. Mrtvorođena su i djeca koja su rođena sa otkucajima srca, ali nisu udahnula ni jedan udah, uprkos tekućim mjerama revitalizacije (fetusi rođeni u asfiksiji i nisu oživjeli).

Razlikovati antenatalnu i intranatalnu smrt fetusa. Antenatalno mrtvi uključuju fetuse čija je intrauterina smrt nastupila u periodu od 28 sedmica prije početka porođaja. Intranatalna je smrt fetusa koja nastaje tokom čina porođaja.

Uzroci mrtvorođenosti su različiti i još uvijek nisu u potpunosti shvaćeni. Mrtvorođenje je uzrokovano patološkim procesima koji se javljaju u tijelu majke, samom fetusu i fetalnom jajetu.

Patologija fetusa i promjene u posteljici u velikoj mjeri zavise od bolesti majke, komplikacija trudnoće i porođaja.

U patogenezi ante- i intranatalne smrti fetusa glavnu ulogu igra asfiksija (vidi), koja se može javiti uz širok spektar bolesti majke i komplikacija trudnoće i porođaja. Bitne su infekcije (akutne - gripa, tifus, upala pluća i dr.; kronične - malarija, sifilis), intoksikacije (akutna trovanja, toksikoza trudnoće), hipertermija i dr. -nazvana intrakranijalna trauma rođenja.

Posebno je opasna kombinacija asfiksije i porođajne traume.

Etiologija. U prenatalnom periodu fetus može umrijeti zbog infektivnih (i virusnih) i teških sistemskih bolesti majke (srčane mane, hipertenzija, nefropatija, dijabetes itd.), toksikoze druge polovine trudnoće, imunološke nekompatibilnosti majke i fetusa, a takođe i zbog anomalija u razvoju fetusa, posteljice i pupčane vrpce, sa previjanjem posteljice, prenatalnim ispuštanjem vode i drugim patološkim procesima (vidi intrauterinu smrt).

Među uzrocima intranatalne smrti fetusa značajnu ulogu imaju komplikacije porođaja sa uskom karlicom, anomalije radne snage, nepravilni položaji (poprečni, kosi) i različita odstupanja od normalnog mehanizma porođaja (nepravilno umetanje čeljusti). glave, komplikacije porođaja u karličnoj prezentaciji i neki patološki procesi). Fetalna smrt tokom porođaja često se javlja sa previjanjem posteljice, rupturom materice, eklampsijom itd.

Patološko-anatomska dijagnostika. Kod antenatalne smrti, maceracija kože se bilježi u 90% slučajeva. Budući da se maceracija javlja i kod živorođene djece (iako vrlo rijetko i na ograničenim područjima), samo je izražena maceracija znak mrtvorođenosti. Posteljica, zbog prestanka fetalne cirkulacije i očuvanja cirkulacije majke, postaje anemična kao rezultat kompresije žila resica.

Najčešći uzroci smrti fetusa su: intrauterina asfiksija uzrokovana patologijom placente (preuranjeno odvajanje, malformacije, veliki srčani udari, krvni ugrušci, hemangiomi), pupčana vrpca (pravi čvorovi, uvijanje, kratkoća); bolesti majke praćene anoksemijom; rjeđe - zarazne bolesti fetusa (intrauterina pneumonija s ranim ispuštanjem vode, listerioza); fetalne malformacije ili hemolitička bolest koja se javlja bez žutice. Negativni hidrostatski testovi su od velike dijagnostičke vrijednosti (vidi Živo rođenje). Pluća fetusa su obično mesnata i pritisnuta u korijen, rjeđe su potpuno ispravljena, ali ne sadrže zrak, već plodnu vodu.

Kod intranatalne smrti, maceracija fetusa i ishemija placente obično izostaju. Hidrostatički testovi su negativni, ali mogu biti pozitivni tokom vještačkog disanja. Najčešći uzroci smrti su: asfiksija, porođajna trauma lobanje (rupture malog mozga, falciformni proces, subduralna krvarenja, ređe frakture kostiju lobanje) sa anomalijama u položaju i prezentaciji fetusa, rano ispuštanje vode, neusklađenost veličine glave fetusa i karlice majke; brzi porođaj. Rjeđe je porođajna ozljeda kralježnice (njeno istezanje s epi-, intra- ili subduralnim ili subarahnoidalnim krvarenjima, rjeđe s hematomijelijom ili rupturama), češće sa vučenjem ploda za karlični kraj. Povreda prevremenog fetusa moguća je i kod normalnog porođaja. Fetalna asfiksija nastaje kao posljedica previjanja ili abrupcije posteljice, zapletanja, nodulacije, istezanja, pritiskanja ili prolapsa pupčane vrpce, ranog ispuštanja vode, produženog porođaja.

Prisutnost hijalinskih membrana (vidi), u pravilu, isključuje mrtvorođenost.

Rendgenska dijagnostika mrtvorođenih je uglavnom od forenzičkog medicinskog interesa u obdukciji leša novorođenčeta. Ranije se sekcijsko prepoznavanje mrtvorođenih zasnivalo na odsustvu znakova ekstrauterinog disanja, odnosno na odsustvu plućnog protoka zraka. Početne nade istraživača u mogućnost da se o mrtvorođenju fetusa sudi samo po rendgenskoj slici njegovih bezzračnih pluća nisu se ostvarile, jer u forenzičkoj praksi postoje slučajevi potpune bezzračnosti pluća kod nesumnjivo živorođenih koji su živjeli za nekoliko sati. Međutim, rendgenski pregled leša novorođenčeta sa velikom preciznošću potvrđuje podatke plućnog hidrostatskog (plivačkog) testa iu tom pogledu ima vrijednost metode objektivne kontrole. Ali samo rendgenska dijagnostika stanja respiratornog trakta nije uvijek mogla biti dovoljna da odgovori na pitanje da li je dijete rođeno živo ili mrtvo, kada se pokazalo da su mu pluća potpuno bez zraka. Stoga se rendgenska dijagnostika u proučavanju leševa mrtvorođene djece i djece umrle od gušenja treba sastojati u pregledu cijelog leša; posebnu pažnju treba obratiti na kardiovaskularni sistem. Kod mnogih mrtvorođenčadi plinovi se nalaze u šupljinama srca i u velikim krvnim žilama. Ovaj znak vam omogućava da s najvećom uvjerljivošću potvrdite mrtvorođenost fetusa. Prilikom sekcije ove akumulacije plina se obično ne otvaraju. Ako se prisustvo velikog mjehurića plina u srcu može sekcijski otkriti otvaranjem leša novorođenčeta pod vodom (što se obično ne radi, jer za to ne postoje preliminarne upute), tada je nemoguće ustanoviti plinove u plovila na ovaj način; radiološki se nalaze bez ikakvih poteškoća (sl., 1-4).

Rentgenska dijagnoza mrtvorođenih: 1 - zvonasta prsa mrtvorođenog fetusa; 2 - gas u šupljinama srca i krvnih sudova kod mrtvorođenog fetusa u prisustvu gasa u želucu (direktna projekcija); 3 - isti slučaj u bočnoj projekciji; 4 - trulo raspadanje mrtvorođenog leša dvije sedmice nakon rođenja: velika akumulacija truležnih plinova u potkožnom tkivu i u kardiovaskularnom sistemu, u odsustvu ih u plućima; u želucu - relativno mali mehur gasa.

Prevencija mrtvorođenosti. Trudnici se propisuje dijeta koja odgovara njenom stanju i trajanju trudnoće. Radi se detaljan pregled trudnice, uključujući serološki pregled (Wassermannova reakcija, određivanje Rh faktora, otkrivanje toksoplazmoze). Kada se otkrije bolest, poduzimaju se pravovremene terapijske mjere, rana hospitalizacija trudnica s nepravilnim položajem fetusa, karlične prezentacije, višeplodne trudnoće, polihidramnija, s Rh negativnim faktorom krvi.

Antenatalna smrt fetusa je vrlo tužna pojava, koja je ipak česta u akušerskoj praksi. Fetalna smrt može nastupiti u bilo koje vrijeme tokom trudnoće. Zato će mnogima biti korisne informacije o tome koji su uzroci ove pojave.

Šta je antenatalni period?

Antenatalni period je period fetusa. Njegov početak se poklapa s trenutkom spajanja zametnih stanica i formiranja zigote. Ovaj period se završava porodom. Također se dijeli na dvije faze: embrionalni (to su prvih dvanaest sedmica trudnoće, kada se polažu organi) i fertilni, kada se cijeli organizam dalje razvija.

Antenatalna smrt fetusa: uzroci

Zapravo, do intrauterine smrti može doći iz potpuno različitih razloga. Evo samo onih najčešćih:

• zarazne bolesti koje je majka pretrpjela tokom trudnoće, uključujući gripu, upalu pluća itd.;
• neke bolesti kardiovaskularnog sistema, uključujući srčane mane, anemiju, hipertenziju;
• problemi u radu endokrinog sistema, uključujući dijabetes melitus;
• upala genitourinarnog sistema;
• teška toksikoza u drugoj polovini trudnoće;
• patologija posteljice, uključujući njeno odvajanje i prezentaciju;
• ponekad dolazi do antenalne smrti fetusa zbog patologija pupčane vrpce, na primjer, tijekom formiranja pravog čvora;
• Rhesus konflikt između majke i djeteta;
• polyhydramnios ili, obrnuto, oligohydramnios;
• povrede tokom trudnoće, posebno pad na stomak;
• obrazovanje tijekom fetalnog razvoja patologija koje su nespojive sa životom fetusa;
• antenatalna smrt fetusa može nastati kao posljedica hipoksije, kada beba u razvoju ne prima dovoljno kisika;
• koje nosi fetus se takođe može pripisati faktorima rizika;
• ponekad uzrok može biti intoksikacija majčinog tijela teškim metalima i otrovima;
• zloupotreba određenih lijekova također može dovesti do pobačaja;
• alkoholizam, pušenje i ovisnost o drogama tokom rađanja također negativno utiču na zdravlje.

Nažalost, ljekari nisu uvijek u mogućnosti da utvrde zašto je došlo do smrti djeteta. U svakom slučaju, ženi u ovoj poziciji je potrebna pomoć.

Antenatalna smrt fetusa i njeni znaci

Smrt fetusa u maternici praćena je nekim simptomima na koje vrijedi obratiti pažnju. Doktor može primijetiti da je materica prestala da raste i da je izgubila tonus. Osim toga, pacijenti se žale na slabost, vrtoglavicu, težinu, a ponekad i bol u abdomenu. Tokom rutinskog pregleda, ginekolog može primetiti da nema pomeranja.

Vrijedi napomenuti da je intrauterina smrt izuzetno opasna za ženu, jer je prepuna razvoja sepse. Stoga se mora preduzeti akcija. U ranim fazama trudnoće liječnici obavljaju hirurško uklanjanje embrija. Ako je smrt nastupila u drugoj polovini antenatalnog perioda, tada je potrebno stimulirati porođaj.

Svaki gubitak fetusa prije ovog roka klasifikuje se kao pobačaj.

Povjerljivi sistem za ispitivanje zdravlja majke i djeteta definira mrtvorođenost, mrtvorođenost nakon 24 sedmice trudnoće i kasni pobačaj, mrtvorođenje između 20. i 23. sedmice i 6. dana trudnoće. Prema ovoj klasifikaciji, 2003. godine bilo je 642.899 živorođenih, 2.764 kasnih pobačaja i 3.730 mrtvorođenih u Velikoj Britaniji, sa stopom mrtvorođenosti od 5,77 na 1.000 živorođenih.

Godine 2003. u Sjedinjenim Državama, kada je revidirao ICD-10 kodiranje uzroka smrti fetusa, Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku klasifikovao je fetalnu smrt na sljedeći način:

• rano -<20 нед беременности;
• srednji - 20-27 nedelja trudnoće;
• kasno -> 27 nedelja trudnoće.

U prošlosti su različite američke države koristile različite definicije kasnih pobačaja, što je otežavalo tumačenje nacionalnih podataka.

U SAD-u se perinatalna smrt (mrtvorođena i neonatalna smrt) javlja kod 1% trudnica. Prije 28. sedmice, 10-25% trudnoća je završeno. Smrt fetusa prije porođaja dijagnosticira se prestankom osjeta pokreta fetusa ili nestankom simptoma trudnoće, pri čemu je prvi češći. Doktor ili babica ne otkrivaju fetalne srčane zvukove kada slušaju stetoskopom ili doplerom. Međutim, ultrazvuk koji obavlja iskusan doktor ostaje „zlatni standard“ za dijagnozu, a može doći do grešaka tokom auskultacije.

Trudnica možda nema druge simptome i dijagnoza joj se dijagnosticira na rutinskoj prenatalnoj posjeti. S druge strane, žena primjećuje nedostatak pokreta fetusa u kombinaciji sa bolovima u trbuhu, kao kod abrupcije placente, ili je primljena na odjel intenzivne njege nakon saobraćajne nesreće ili prostrelne rane. Kod ovako različitih manifestacija važno je sagledati kliničku sliku u cjelini i po potrebi potražiti pomoć konzultanata.

Ako se sumnja na smrt fetusa tokom porođaja, dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim skeniranjem. Moguća dijagnostička greška je postavljanje elektroda na glavu fetusa nakon nestanka srčanih tonova pri slušanju kroz prednji trbušni zid aparatom za snimanje. Električna aktivnost majčinog srca može se provesti kroz mrtvi fetus. To dovodi do pogrešne dijagnoze i carskog reza.

Uobičajeni faktori rizika za intrauterinu smrt fetusa:

• starost majke - adolescenti i žene starije od 35 godina;
• samohrana majka;
• višestruka trudnoća;
• veliki broj porođaja;
• druga prezentacija fetusa, osim glave;
• nedonoščad.

Anamneza

Istorija ne ukazuje uvijek na uzrok smrti fetusa. Ovo je veoma emocionalno težak period za ženu, a ako zna da je dete već mrtvo, uzimanje anamneze nije lako. Za dijagnozu su korisna specifična pitanja koja se odnose na stanje pacijenta i/ili trudnoću.

Problemi vezani za trudnoću uključuju:

• anamneza bola;
• anamneza krvarenja;
• problemi uočeni tokom prethodnih ultrazvuka;
• moguće ispuštanje amnionske tečnosti;
• serijski broj trudnoće na računu, odnosno redosled trudnoća i višeplodne trudnoće.

U višeplodnim trudnoćama, rizik od intrauterine fetalne smrti veći je nego u jednoj trudnoći. U Velikoj Britaniji je ovaj rizik 3,5 puta veći. Ponekad jedan blizanac umre dok drugi ostaje živ. Rizik od smrti živih blizanaca zavisi od broja horiona, kod monohorionskih blizanaca mnogo je veći.

Pitanja specifična za stanje pacijenta:

• popratne terapijske bolesti, uključujući dijabetes melitus, hipertenziju, bolesti bubrega, tromboembolijske bolesti i trombofiliju;
• prisutnost drugih simptoma, uključujući svrbež, karakterističnih za kolestazu;
• sve nedavne zarazne bolesti (malarija, toksoplazmoza i parvovirus);
• nedavna upotreba propisanih lijekova ili rekreativnih droga;
• povrede, uključujući saobraćajne nesreće ili nasilje u porodici. Nasilje u porodici se otkriva samo ako žena želi da priča o tome.

Anketa

Opći pregled žene - utvrđivanje vitalnih znakova za isključivanje sepse, šoka uslijed krvarenja i simptoma preeklampsije. Analiza urina za proteinuriju je važna.

Pregledom abdomena ne može se otkriti ništa sumnjivo ili se mogu identificirati simptomi abrupcije placente ili lokalni znakovi oštećenja kod majke, što ukazuje na oštećenje maternice. Nakon isključivanja najvažnije dijagnoze - placente previa - vaginalni pregled otkriva znakove krvarenja ili upalnog iscjetka. U tom slučaju potrebno je uzeti bris za bakteriološki pregled.

U Velikoj Britaniji, nakon dijagnoze intrauterine fetalne smrti, veliki dio žena bira aktivnu taktiku liječenja kako bi prekinula trudnoću. Među onima koji biraju konzervativnu taktiku, spontani porođaj počinje u roku od 2 sedmice od smrti fetusa kod 80% žena.

Neophodno je raspraviti pitanje postmortalnog pregleda fetusa i placente kako bi se utvrdio uzrok intrauterine smrti prije porođaja. Pristanak roditelja na potpunu obdukciju fetusa varira ovisno o lokaciji i kulturnom porijeklu. Neki se odlučuju za ograničeni vanjski rendgenski snimak fetusa u kombinaciji sa pregledom placente.

Trudnoća je proizvoljno podijeljena na trimestre, iako je ovo skup usko povezanih pojava. Uobičajeni uzroci gubitka ploda u 1. tromjesečju su genetske abnormalnosti, u 2. tromjesečju - infekcije i u 3. tromjesečju - problemi s placentom i pupčanom vrpcom. Međutim, to nije uvijek slučaj. Smrt fetusa u drugom ili trećem tromjesečju može biti uzrokovana jednim ili više uzroka, a početak može biti akutni, subakutni i kronični.

Uzroci smrti fetusa

U mnogim slučajevima nije moguće dijagnosticirati osnovni uzrok. U 10% slučajeva čiji se uzrok nije mogao utvrditi, fetalno krvarenje majke se pretpostavlja kao uzrok smrti fetusa u količini dovoljnoj da izazove smrt fetusa.

Akutna

• Abrupcija placente (pogledajte Krvarenje u kasnoj trudnoći).
• Povreda i patologija pupčane vrpce igraju ulogu u smrti fetusa (otprilike 10% u jednoj studiji). Postoji povezanost između prekomjerne tortuoznosti (više od jedne petlje pupčane vrpce na 5 cm) i stanjivanja pupčane vrpce, što dovodi do sužavanja i smanjene fetalne perfuzije - sindrom tanke pupčane vrpce. Pažljivo ispitivanje pupčane vrpce u slučaju smrti fetusa može smanjiti udio neobjašnjivih uzroka smrti fetusa.
• Trauma, uključujući saobraćajne nesreće, traumu iz vatrenog oružja, eksploziju ili šrapnelu, uzrokuje šok kod majke ili hipoperfuziju uteroplacentalne strukture. Ovi uzroci se pojavljuju sa velikim geografskim varijacijama.
• Burns. U zemljama u razvoju ih prati značajan morbiditet i mortalitet. Rizik od smrti fetusa povezan je s ukupnom površinom opekotina na površini tijela. Opsežne opekotine dovode do poremećaja uteroplacentarnog krvotoka uzrokovanog masivnim akutnim gubitkom tekućine u tijelu majke.

Subakutna

• Isthmino-cervikalna insuficijencija. Gubitak trudnoće u drugom tromjesečju je u velikoj mjeri povezan s cervikalnom insuficijencijom. Širom svijeta, kod žena koje su izgubile fetus u prethodnoj trudnoći zbog cervikalne insuficijencije, široko se koristi cervikalni serklaž, čija je upotreba nedavno dovedena u pitanje. Prema nedavnom Cochrane pregledu, nije bilo uvjerljivih dokaza o prednostima serklaže za sve žene. Vjeruje se da je efikasan kod žena koje su pod vrlo visokim rizikom od pobačaja u drugom tromjesečju zbog faktora grlića materice. Ove pacijente je teško identifikovati, pa neke žene dobijaju nepotreban tretman.
• Infekcije uzrokovane Escherichia coli, Listeria monocytogenes, streptokokima grupe B, Ureaplasma urealyticum.
• Parvovirus B19, citomegalovirus, koksaki virus i toksoplazmoza. Švedski istraživači preporučuju ispitivanje placentnog i fetalnog tkiva na DNK parvovirusa B19, DNK citomegalovirusa i RNK enterovirusa
• lančana reakcija polimeraze. Ovo je važno jer mnoge žene sa fetalnom smrću povezanom s virusnom infekcijom nemaju kliničke znakove infekcije tokom trudnoće.
• Malarija. U područjima endemskim za malariju, smrt fetusa uzrokovana bolešću je vrlo vjerovatna.
• infekcije majke.

Hronični

• Kongenitalne malformacije su glavni faktor koji određuje perinatalni mortalitet.
• Prijevremeno pucanje membrana i infekcija. U drugom tromjesečju, vodeći uzrok intrauterine fetalne smrti je infekcija amniona, praćena abrupcijom placente i placentnom insuficijencijom.
• Intrauterino usporavanje rasta fetusa.
• Dijabetes majke.
• Hronična arterijska hipertenzija kod majke.
• Preeklampsija.
• trombofilija. Fetalna smrt u trećem tromjesečju jasno je povezana sa trombofilijom, posebno mutacijom protrombina i nedostatkom proteina S. Svim ženama koje su doživjele intrauterinu fetalnu smrt u trećem tromjesečju prikazan je kompletan pregled na trombofiliju.

Gubitak trudnoće u bilo kojem trenutku je poguban za majku i njenog partnera i pokreće sve faze akutne reakcije tuge. Najveća briga para je šta su mogli da urade da izazovu ili spreče pobačaj i da li bi se to moglo ponoviti u sledećoj trudnoći. Kako bi ženi najbolje objasnio uzroke intrauterine smrti fetusa i moguće posljedice za buduću trudnoću, kliničaru je potreban detaljan i adekvatan protokol studije.

Metode istraživanja

Istraživanje intrauterine fetalne smrti ovisit će o opremljenosti klinike.

Za fetoplacentarne uzroke

• Kariotip iz amnionske tečnosti, uzorka krvi fetusa ili biopsije kože.
• Eksterni pregled fetusa.
• Rendgenski pregled fetusa.
• Magnetna rezonanca fetusa.
• Skrining na infekcije ispitivanjem uzorka krvi fetusa, brisa fetusa i placente ili serološkim testiranjem majke na sifilis, toksoplazmu, parvovirus (nivoi IgM i IgG prema B19), rubeolu i citomegalovirus. Neka od ovih studija se izvode u ranoj trudnoći i ne moraju se ponavljati. Pitanje isplativosti nekih komponenti ovog serološkog skrininga (herpes simplex virus) je diskutabilno i očito se može riješiti odgovarajućom anamnezom.
• Makroskopski i mikroskopski patološki pregled fetusa i placente.

Pregled majke

Krvni testovi:

• kompletna krvna slika;
• bojenje krvnog razmaza prema Kleihauer-Betki za traženje fetomaternalne transfuzije;
• određivanje anti-Rh antitijela;
• studija sistema zgrušavanja krvi (pogledajte Poremećaji zgrušavanja krvi tokom trudnoće);
• određivanje lupus antikoagulansa;
• određivanje antikardiolipinskih antitijela;
• skrining na trombofiliju;
• biohemijske analize, uključujući nivoe uree i elektrolita, testove funkcije jetre, nivoe glukoze i HbAlc.

Unatoč velikoj listi potrebnih studija, uzrok intrauterine fetalne smrti ostaje nejasan u 1/3-1/4 slučajeva. Preporučljivo je upozoriti ženu na to prije početka istraživanja, posebno prilikom obdukcije fetusa. U velikoj većini slučajeva rizik od ponavljanja takvog događaja u sljedećoj trudnoći je mali. Ženu treba uvjeriti da kada ona i njen partner budu psihički spremni, može pokušati ponovo zatrudnjeti. Par uvijek treba upozoriti da je vrijeme očekivanog porođaja emocionalno teško za oboje.