Šta znači wui tokom trudnoće. imuni sistem fetusa

TORCH sindrom se pravi kada ne postoji tačna etiološka dijagnoza, ne znaju koja je intrauterina infekcija fetusa dijagnoza. Dijagnoza IUI je veoma teška. Neophodno je pregledati ne samo dijete, već i majku, kao i posteljicu i pupčanu vrpcu. Indirektna dijagnostička metoda je ELISA test krvi na infekcije. Međutim, čak i ako se kod djeteta pronađu antitijela na bilo koju infekciju, to nije uvijek dokaz IUI. Na kraju krajeva, oni su mogli biti uneseni u tijelo djeteta od majke. Zatim se djetetu nakon 3-4 mjeseca ponovo uzima krvni test, a ako se titar antitijela poveća 4 ili više puta, to se smatra dijagnostički značajnim znakom.

Uzroci intrauterinih infekcija tokom trudnoće su, po pravilu, infekcija ovim bolestima majke. Infekcija fetusa se češće javlja upravo u slučaju prvog susreta majčinog tijela sa infektivnim patogenima.

Zauzvrat, dijagnoza intrauterinih infekcija tokom trudnoće gotovo je nemoguća. Postoje samo znakovi po kojima se može posumnjati na probleme kod djeteta. Uključujući i one se određuju ultrazvukom.

Neki simptomi intrauterine infekcije tokom trudnoće, na koje lekari obraćaju pažnju:

• zakašnjeli razvoj fetusa (utvrđuje se mjerenjem dužine materice – kod zakašnjelog razvoja raste sporo, a prema ultrazvučnim podacima o veličini glave, udova, volumenu tijela);
• polyhydramnios ili oligohydramnios;
• patologija placente;
• policistična pluća;
• hidrocefalus itd.

Opasnost od intrauterine infekcije tokom trudnoće poznata je mnogim ženama koje su izgubile djecu neposredno prije porođaja ili nekoliko dana nakon porođaja. IUI je najčešći uzrok rane smrti u djetinjstvu. Približno 80% djece rođene s malformacijama ima dijagnozu IUI.

Posljedice intrauterinih infekcija u trudnoći kod novorođenčeta mogu se izraziti u respiratornoj disfunkciji, kardiovaskularnoj patologiji, žutici, grozničavim stanjima, lezijama očiju, sluzokože, encefalitisu itd.

Do infekcije može doći na sljedeće načine:

• kroz krv, placentu, tako vrlo lako prodire u djetetov organizam, na primjer, toksoplazma - uzročnik toksoplazmoze;
• iz genitalnog trakta to se dešava kod infekcija kao što su herpes u trudnoći, mikoplazmoza, klamidija itd., odnosno one koje se prenose polnim putem, manifestuju se upravo oštećenjem genitalnih organa;
• iz jajovoda;
• pri rođenju djeteta na prirodan način.

Prevencija

Svaka žena koja planira trudnoću treba da se podvrgne opštem pregledu pre njenog početka kako bi se otkrile moguće infekcije (mogu biti i asimptomatske) i po potrebi lečiti. U trudnoći se moraju pridržavati svih poznatih preventivnih mjera kako bi se smanjio rizik od zaraze raznim infekcijama. Predstavljamo nekoliko takvih mjera.

1. WC za životinje čistite samo rukama u rukavicama, operite ruke. Obavezno pažljivo skuvajte meso, dobro prokuvajte. U suprotnom, možete se zaraziti toksoplazmozom - vrlo opasnom infekcijom za dijete.

2. Ne posjećujte dječije grupe ako nema vakcinacije protiv rubeole, a nije ranije prebačena. Ako žena oboli od rubeole u prvom tromjesečju trudnoće, savjetuje joj se abortus, jer ova bolest gotovo uvijek uzrokuje teške malformacije fetusa čije je formiranje organa tek počelo.

3. Ne vozite se javnim prevozom, ne šetajte bez maske tokom sezone gripa. Bilo koji SARS i akutne respiratorne infekcije, u teškim slučajevima, mogu ubiti dijete. Ne izlazite "u ljude" bez posebne potrebe. A ako izađete, obavezno namažite nos oksolinskom mašću i stavite medicinsku masku. Ne dirajte lice neopranim rukama. Nakon posjeta klinikama, bolnicama, trgovinama, javnom prijevozu temeljito operite ruke antibakterijskim sapunom.

4. Ako se herpes (prehlada) pojavio na usnama - infekciju može lako prenijeti na genitalije i sama buduća majka. A genitalni herpes, pa čak i kod prvih manifestacija tokom trudnoće, gotovo uvijek uvelike utječe na zdravlje nerođenog djeteta.

Ovo je dio plana koji garantovano štiti vas i vašu bebu od nekih opasnih zaraznih bolesti.

Intrauterine infekcije (IUI) (sinonim: kongenitalne infekcije) su skupina infektivnih i upalnih bolesti fetusa i male djece, koje su uzrokovane različitim uzročnicima, ali se odlikuju sličnim epidemiološkim parametrima i često imaju iste kliničke manifestacije. Kongenitalne infekcije nastaju kao rezultat intrauterine (ante- i/ili intranatalne) infekcije fetusa. U većini slučajeva izvor infekcije za fetus je majka. Međutim, primjena invazivnih metoda praćenja žena u trudnoći (amniocenteza, punkcija žila pupčane vrpce, itd.) i intrauterine primjene (kroz žile pupčane vrpce) krvnih proizvoda u fetus (eritrocitna masa, plazma, imunoglobulini ) može dovesti do jatrogene infekcije fetusa. Prava učestalost kongenitalnih infekcija još nije utvrđena, ali, prema brojnim autorima, prevalencija ove patologije u ljudskoj populaciji može doseći 10%. IUI su ozbiljne bolesti i u velikoj mjeri određuju nivo smrtnosti novorođenčadi. Istovremeno, relevantnost problema IUI nije samo zbog značajnih peri- i postnatalnih gubitaka, već i zbog činjenice da djeca koja su imala teške oblike kongenitalne infekcije vrlo često razviju ozbiljne zdravstvene poremećaje koji često dovode do invaliditeta. i općenito smanjenje kvalitete života. Uzimajući u obzir široku rasprostranjenost i težinu prognoze, može se zaključiti da je razvoj visokopreciznih metoda za ranu dijagnozu, efikasno liječenje i efikasnu prevenciju kongenitalnih infekcija jedan od prioriteta savremene pedijatrije.

Epidemiologija, etiologija, patogeneza. Glavni izvor infekcije u IUI, kao što je već napomenuto, je majka djeteta, iz koje patogen ulazi u fetus u ante- i/ili intranatalnom periodu (vertikalni mehanizam prijenosa). U ovom slučaju, vertikalni prijenos infekcije može se izvršiti ascendentnim, transplacentarnim i transovarijalnim putem u antenatalnom periodu, kao i kontaktom i aspiracijom direktno tokom porođaja. Antenatalna infekcija je tipičnija za agense virusne prirode (virusi citomegalije (CMV), rubeola, Coxsackie, itd.) i intracelularne patogene (toksoplazma, rjeđe - predstavnici porodice mikoplazme). Intranatalna kontaminacija je tipičnija za agense bakterijske prirode. Istovremeno, spektar potencijalnih patogena je individualan i ovisi o karakteristikama mikrobnog krajolika sluznice porođajnog kanala majke. Najčešće je u ovom periodu fetus inficiran mikroorganizmima kao što su streptokoki (grupa B), enterobakterije, kao i herpes simplex virusi (HSV) tipovi 1 i 2, mikoplazma, ureaplazma, klamidija itd. Donedavno se vjerovalo da su najčešći uzročnici IUI virusi CMV, HSV tipovi 1 i 2 i toksoplazma ( Toxoplasma gondii). Međutim, rezultati studija provedenih u posljednjoj deceniji uvelike su promijenili naše razumijevanje kako etiološke strukture IUI tako i učestalosti intrauterine infekcije općenito. Tako se pokazalo da je prevalencija intrauterine infekcije kod novorođenčadi mnogo veća nego što se mislilo, au nekim slučajevima može i premašiti 10%. Istovremeno je utvrđeno da etiologiju intrauterine infekcije predstavlja širi spektar mikroorganizama, među kojima su, pored tradicionalnih patogena, enterovirusi, klamidija ( Chlamydia trachomatis), neki članovi porodice Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), kao i viruse gripe i niz drugih infektivnih agenasa. Rezultati vlastitih istraživanja ukazuju na visok nivo intrauterine infekcije (22,6%). Istovremeno, najčešće smo zabilježili intrauterini prijenos Ureaplasma urealyticum, dok je vertikalna infekcija CMV-om otkrivena samo u izolovanim slučajevima. Osim toga, posljednjih godina smo, bez obzira na C. B. Hall et al. (2004), pokazali mogućnost intrauterine infekcije herpes virusima tipa 4 ( Humani herpes virus IV (Epstein-Barr virus)) i tip 6 ( Humani herpes virus VI) .

Posebno treba napomenuti da se potencijalna opasnost od intrauterinog prijenosa infektivnih agenasa s majke na nerođeno dijete značajno povećava u slučajevima kada žena ima otežanu somatsku, akušersko-ginekološku i infektivnu anamnezu. Istovremeno, faktori rizika za intrauterinu infekciju su: upalne bolesti urogenitalnog trakta kod majke, nepovoljan tok trudnoće (teška preeklampsija, opasnost od prekida, patološko stanje utero-placentalne barijere, zarazne bolesti).

Međutim, intrauterina infekcija ne dovodi uvijek do razvoja manifestnih oblika bolesti i uvelike ovisi o karakteristikama fetusa i novorođenčeta. Dakle, rizik od implementacije kongenitalne infekcije značajno se povećava:

• kod nedonoščadi;
• odgođeni prenatalni razvoj;
• perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema;
• patološki tok intra- i / ili ranog neonatalnog perioda.

Osim toga, prognoza intrauterinog prijenosa ovisi o gestacijskoj dobi u kojoj je infekcija nastupila, karakteristikama patogena (njegova patogena i imunogena svojstva), vrsti infekcije majke (primarna ili sekundarna), funkcionalnom stanju imunološkog sistema majke. , integritet uteroplacentalne barijere itd.

Priroda oštećenja embrija i fetusa, težina upalnih promjena, kao i karakteristike kliničkih simptoma kod kongenitalnih infekcija ovise o nizu faktora: svojstvima patogena, masivnosti infekcije, zrelosti fetusa. , stanje njegovih odbrambenih sistema, karakteristike majčinog imuniteta itd. trajanje gestacionog perioda u kojem je došlo do infekcije i priroda infektivnog procesa kod majke (primarna infekcija ili reaktivacija latentne infekcije). Infekcija se naziva primarnom ako je organizam prvi put zaražen ovim patogenom, odnosno razvoj infektivnog procesa se javlja kod prethodno seronegativnog pacijenta. Ako se zarazni proces razvije kao rezultat aktivacije patogena koji je prethodno bio u tijelu u latentnom stanju (reaktivacija) ili uslijed ponovne infekcije (reinfekcije), tada se takva infekcija klasificira kao sekundarna.

Utvrđeno je da se infekcija fetusa i razvoj teških varijanti IUI najčešće uočavaju u slučajevima kada žena pretrpi primarnu infekciju tokom trudnoće.

U slučajevima kada dođe do infekcije u embrionalnom periodu, češće se bilježe spontani pobačaji ili se javljaju teške malformacije opasne po život. Prodiranje patogena u tijelo fetusa u ranom fetalnom razdoblju može dovesti do razvoja infektivno-upalnog procesa, karakteriziranog dominacijom alternativne komponente s formiranjem fibrosklerotskih deformiteta u oštećenim organima. Infekcija fetusa u kasnom fetalnom periodu može biti praćena upalnim oštećenjem pojedinih organa i sistema (hepatitis, karditis, meningitis ili meningoencefalitis, horioretinitis, oštećenje hematopoetskih organa s razvojem trombocitopenije, anemije i dr.), te generaliziranim oštećenja. Općenito, kod antenatalne infekcije, klinički simptomi bolesti se u pravilu pojavljuju već pri rođenju.

Istovremeno, s intranatalnom infekcijom, vrijeme implementacije infektivno-upalnog procesa može biti značajno odgođeno, zbog čega se klinička manifestacija IUI može pojaviti ne samo u prvim sedmicama života, već čak iu postneonatalnom periodu.

Zarazne bolesti specifične za perinatalni period (P35 - P39)

Utvrđeno je da u velikoj većini slučajeva IUI različite etiologije kod novorođenčadi imaju slične kliničke manifestacije. Najtipičniji simptomi IUI otkriveni u ranom neonatalnom periodu su intrauterino usporavanje rasta, hepatosplenomegalija, žutica, egzantem, respiratorni poremećaji, kardiovaskularno zatajenje i teški neurološki poremećaji, te trombocitopenija. Istovremeno, pokušaji da se samo na osnovu kliničkih simptoma potvrdi etiologija kongenitalne infekcije, u pravilu su rijetko uspješni. S obzirom na nisku specifičnost kliničkih manifestacija kongenitalnih infekcija, u engleskoj literaturi se za označavanje IUI nepoznate etiologije koristi izraz “TORCH sindrom” koji uključuje prva slova latinskih naziva najčešće verifikovanih kongenitalnih infekcija: T označava toksoplazmozu ( Toksoplazmoza), R — rubeola ( Rubela), C - citomegalija ( Citomegalija), H - herpes ( Herpes) i O — druge infekcije ( Ostalo), odnosno one koje se mogu prenositi i vertikalno i dovesti do razvoja intrauterinih infektivnih i upalnih procesa (sifilis, listerioza, virusni hepatitis, klamidija, HIV infekcija, mikoplazmoza itd.).

Laboratorijska dijagnostika. Odsutnost specifičnih simptoma i ujednačenost kliničkih manifestacija kongenitalnih infekcija potvrđuju potrebu za pravovremenom primjenom posebnih laboratorijskih metoda za pouzdanu provjeru etiologije IUI. Istovremeno, pregled novorođenčadi i djece prvih mjeseci mora obavezno uključivati ​​metode koje imaju za cilj kako direktno otkrivanje uzročnika bolesti, njegovog genoma ili antigena („direktno”), tako i otkrivanje markera bolesti. specifični imunološki odgovor („indirektne“ dijagnostičke metode). Direktne dijagnostičke metode uključuju klasične mikrobiološke metode (virološke, bakteriološke), kao i savremene molekularno biološke metode (lančana reakcija polimeraze (PCR), DNK hibridizacija) i imunofluorescenciju. Uz pomoć indirektnih dijagnostičkih metoda, u krvnom serumu djeteta otkrivaju se specifična antitijela na antigene patogena. Poslednjih godina u tu svrhu se najviše koristi enzimski imunosorbentni test (ELISA). Da bi se dobili pouzdani rezultati serološkog pregleda novorođenčadi i djece prvog mjeseca života i da bi se ti podaci adekvatno interpretirali, moraju se poštovati određena pravila.

• Prije uvođenja krvnih pripravaka (plazma, imunoglobulini itd.) potrebno je izvršiti serološki pregled.
• Serološki pregled novorođenčadi i djece prvih mjeseci života treba obaviti uz istovremeni serološki pregled majki (da bi se razjasnilo porijeklo: "materinsko" ili "sopstveno").
• Serološki pregled treba obaviti metodom "uparnih seruma" u intervalu od 2-3 sedmice. U tom slučaju, studija se mora izvesti istom tehnikom u istoj laboratoriji. Posebno treba napomenuti da se u slučajevima kada su, nakon inicijalnog serološkog pregleda, djetetu dani krvni produkti (imunoglobulin, plazma, itd.), proučavanje „sparenih seruma“ ne provodi.
• Procjenu rezultata seroloških studija treba provesti uzimajući u obzir moguće karakteristike prirode i faze imunološkog odgovora.

Treba naglasiti da se serokonverzija (pojava specifičnih antitijela kod prethodno seronegativnog pacijenta ili povećanje titra antitijela u dinamici) javlja kasnije od početka kliničkih manifestacija infekcije.

Dakle, u prisustvu kliničkih i anamnestičkih podataka koji ukazuju na vjerojatnost IUI u novorođenčeta, provjera bolesti mora se provesti pomoću kompleksa direktnih i neizravnih istraživačkih metoda. U ovom slučaju, identifikacija patogena može se provesti bilo kojom od dostupnih metoda. Posljednjih godina PCR se sve više koristi za otkrivanje patogena. U ovom slučaju kao materijal može poslužiti bilo koja biološka sredina tijela (krv pupčane vrpce, pljuvačka, urin, brisevi dušnika, orofarinksa, brisevi iz konjuktive, iz uretre itd.). Međutim, u slučajevima kada je etiologija bolesti povezana s virusnim agensima, kriterij za aktivni period IUI je otkrivanje patogena u krvi ili cerebrospinalnoj tekućini (ako postoji lezija CNS-a). U slučajevima kada se genom virusa nalazi u ćelijama drugih bioloških medija, vrlo je teško nedvosmisleno odrediti period bolesti.

U ovom slučaju, neophodna je paralelna procjena prirode specifičnog imunološkog odgovora (pogledajte sliku u odjeljku „Ispod stakla“).

Istovremeno, da bi se razjasnila aktivnost infektivnog procesa, prikazano je provođenje serološke studije ELISA-om s kvantitativnim određivanjem specifičnih antitijela klasa IgM, IgG i procjenom njihovog nivoa avidnosti. Avidnost je koncept koji karakterizira brzinu i snagu vezivanja antigen-antitijela (AT + AGV). Avidnost je indirektni znak funkcionalne aktivnosti antitijela. U akutnom periodu infekcije prvo se stvaraju specifična IgM antitijela, a nešto kasnije i specifična niskoavidna IgG antitijela. Stoga se mogu smatrati markerom aktivnog perioda bolesti. Kako se težina procesa smanjuje, povećava se avidnost IgG antitijela, formiraju se visoko avidni imunoglobulini, koji gotovo u potpunosti zamjenjuju sintezu IgM. Dakle, serološki markeri akutne faze infektivnog procesa su IgM i nisko-avidni IgG.

Identifikacija specifičnih IgM u krvi iz pupčane vrpce, kao iu krvi djeteta u prvim sedmicama života, jedan je od važnih kriterija za dijagnosticiranje IUI. Potvrda aktivnog perioda kongenitalne infekcije je i otkrivanje niskoavidnih specifičnih IgG antitijela s povećanjem njihovog titra tijekom vremena. Treba naglasiti da ponovljeno serološko testiranje treba uraditi nakon 2-3 sedmice („upareni serumi“). U tom slučaju se nužno provodi poređenje s rezultatima paralelnog serološkog pregleda majke.

Posebno treba napomenuti da izolovana detekcija IgG antitela u krvnom serumu novorođenčeta bez preciziranja indeksa avidnosti i bez poređenja sa titrima majke ne dozvoljava jednoznačno tumačenje dobijenih podataka, jer antitela mogu biti majčinog porekla (uvod u fetusa zbog njihovog transplacentalnog transfera). Samo dinamičkim (sa intervalom od 14-21 dan) poređenjem nivoa specifičnih IgG antitijela novorođenčeta i majke može se suditi o njihovoj prirodi. Ako su titri specifičnih IgG antitijela kod djeteta pri rođenju jednaki majčinim, a nakon ponovnog pregleda se smanje, onda je velika vjerovatnoća da su porijeklom od majke.

Ukupnost rezultata direktnih i indirektnih metoda istraživanja omogućava vam da utvrdite etiologiju bolesti, kao i da odredite njenu težinu i stadij. Molekularno biološka metoda, PCR, trenutno se koristi kao glavna metoda etiološke verifikacije zarazne bolesti. Brojne studije su potvrdile pouzdanost PCR rezultata u potrazi za patogenima IUI. Mogućnosti inherentne PCR metodi omogućavaju postizanje maksimalne specifičnosti analize. Riječ je o odsustvu unakrsnih reakcija sa sličnim mikroorganizmima, kao i o mogućnosti identifikacije tipičnih nukleotidnih sekvenci određenog infektivnog agensa u prisustvu drugih mikroorganizama. Prednosti PCR metode su mogućnost ranog otkrivanja patogena u tijelu pacijenta i prije formiranja imunološkog odgovora, kao i mogućnost otkrivanja infektivnih agenasa u latentnim oblicima infektivnog procesa. Ove prednosti PCR metode u odnosu na indirektne metode za dijagnostiku infektivnog procesa (ELISA) posebno su izražene kod novorođenčadi, što je povezano sa specifičnostima njihovog imunološkog sistema. Pri tome, najznačajnije su prisustvo u krvnom serumu novorođenčadi majčinih antitijela koja se prenose transplacentalno, imunološka tolerancija i prolazna nezrelost imuniteta. Ovo posljednje je posebno karakteristično za nedonoščad, kod kojih izražena nezrelost imuniteta uzrokuje neadekvatnost imunološkog odgovora. Osim toga, intrauterina infekcija fetusa može stvoriti preduvjete za razvoj imunološke tolerancije na ovaj patogen sa formiranjem njegove dugotrajne perzistencije i reaktivacije u postnatalnom periodu. Neki autori ukazuju i na sposobnost patogena iz TORCH grupe da potiskuju imuni odgovor.

Među najbolje proučavanim IUI su bolesti kao što su rubeola, infekcija citomegalovirusom (CMVI), herpes infekcija i toksoplazmoza.

sindrom kongenitalne rubeole

Virus rubeole pripada porodici Togaviridae, ljubazni rubivirus. Genom virusa je jednolančana plus-lančana RNK. Virus rubeole spada u fakultativne patogene sporih virusnih infekcija. Kongenitalna rubeola je spora virusna infekcija koja se razvija kao rezultat transplacentalne infekcije fetusa. Rubeolarna infekcija koju je žena zadobila u prvim mjesecima trudnoće, posebno prije 14-16. tjedna gestacije, dovodi do pobačaja, teških oštećenja fetusa, mrtvorođenosti, nedonoščadi i raznih zdravstvenih poremećaja u postnatalnom periodu. Kod djece rođene žive često se otkrivaju teške malformacije i embriofetopatije koje dovode do nepovoljnog ishoda već u neonatalnom periodu. Dakle, L. L. Nisevich (2000) primjećuje da se antigeni virusa rubeole otkrivaju u 63% fetusa i mrtve novorođenčadi sa znakovima embriofetopatije. Utvrđeno je da su najčešći klinički znaci manifestnih oblika kongenitalne rubeole kod novorođenčadi: urođena srčana bolest (u 75%), nedonoščad i/ili prenatalna pothranjenost (u 62-66%), hepatosplenomegalija (u 59-66%). , trombocitopenična purpura (u 58%) i oštećenje organa vida (u 50-59%). Posebno treba napomenuti da u slučaju manifestnih oblika bolesti postoji visok stepen neželjenog ishoda iu postneonatalnom periodu. Dakle, ukupni mortalitet ovih pacijenata tokom prvih 18 mjeseci života dostiže 13%.

Manifestni tok kongenitalne rubeole u neonatalnom periodu javlja se samo kod 15-25% djece s intrauterinom infekcijom. Istovremeno, prisustvo urođenih srčanih mana kod djeteta, anomalije organa vida (katarakta, rjeđe mikroftalmija, glaukom) i oštećenje sluha, opisano kao Greggova trijada, omogućavaju nam da s velikim stepenom vjerovatnoće pretpostavimo da uzrok ovih lezija je kongenitalna rubeolarna infekcija. Međutim, treba napomenuti da je klasična Greggova trijada izuzetno rijetka. U većini slučajeva dolazi do razvoja drugih - nespecifičnih kliničkih manifestacija TORCH sindroma (intrauterino usporavanje rasta i razvoja, hepatosplenomegalija, trombocitopenija, žutica, itd.). Provjera etiologije kongenitalne infekcije moguća je samo na osnovu rezultata laboratorijskog pregleda (virološke, imunološke, molekularno biološke metode).

Još teži zadatak je dijagnostika subkliničkih oblika kongenitalne rubeole. Treba napomenuti da se ova varijanta tijeka kongenitalne rubeolarne infekcije opaža kod velike većine djece (75-85%).

Istovremeno, novorođenčad nemaju simptome TORCH sindroma, a različiti zdravstveni poremećaji se javljaju tek u daljnjim fazama postnatalnog razvoja. Prospektivno posmatranje ovog kontingenta dece omogućava u narednim mesecima i godinama života da se identifikuju ozbiljne lezije različitih organa i sistema u 70-90% slučajeva. Lijekovi za specifično liječenje rubeole nisu razvijeni.

Primarni cilj prevencije je zaštita žena u reproduktivnoj dobi. Istovremeno, rubeola je jedna od rijetkih perinatalnih infekcija koje se mogu spriječiti rutinskom vakcinacijom. Trudnice, posebno u ranoj trudnoći, treba da izbegavaju kontakt sa obolelima od rubeole, kao i sa decom prve godine života koja su pri rođenju imala znake kongenitalne rubeolarne infekcije.

Kongenitalna infekcija citomegalovirusom

Patogen Cytomegalovirus hominis— virus iz porodice koji sadrži DNK herpesviridae, potporodice Betaherpesviridae. Prema klasifikaciji koju je predložio Međunarodni komitet za taksonomiju virusa (1995.), CMV pripada grupi "Human Herpesvirus-5". Incidencija kongenitalnog CMVI kreće se od 0,21 do 3,0% u zavisnosti od vrste populacije koja se proučava.

Kod intrauterine infekcije CMV-om, koja se javlja u ranim fazama trudnoće, mogući su teratogeni efekti virusa s razvojem dis- i hipoplazije fetalnih organa. Međutim, treba napomenuti da, u usporedbi s drugim virusima (enterovirusi, virus rubeole, itd.), CMV karakterizira manje izražen teratogeni učinak. Kongenitalni CMVI se može javiti u kliničkim i subkliničkim oblicima. Simptomatski oblici CMVI su rijetki i ne prelaze 10% od ukupnog broja svih slučajeva intrauterine infekcije CMV-om. Manifestne oblike intrauterinog CMVI karakteriziraju teški simptomi i teški tok. U ovom slučaju najčešće se primjećuju žutica, hepatosplenomegalija, lezije nervnog sistema, hemoragijski sindrom, trombocitopenija. Teške varijante manifestnih oblika kongenitalnog CMVI karakteriše visoka stopa mortaliteta (više od 30%). Preživjela djeca često imaju ozbiljne zdravstvene probleme u vidu teške mentalne retardacije, senzorneuralnog gubitka sluha, horioretinitisa itd. Faktori koji uzrokuju nepovoljnu neuropsihijatrijsku prognozu su prisustvo mikrocefalije, korioretinitisa, intrakranijalnih kalcifikacija i hidrocefalusa. Utvrđeno je da se teški oblici CMVI razvijaju, po pravilu, u slučajevima kada je majka pretrpjela primarnu infekciju tokom trudnoće. Mnogo rjeđe dolazi do intrauterine infekcije ako majka pati od rekurentne CMVI tokom trudnoće. Napominje se da i djeca sa asimptomatskim oblikom intrauterinog CMVI mogu imati zdravstvene probleme. Tako su, na primjer, K. W. Fowler i saradnici (1999) otkrili senzorneuralni gubitak sluha kod 15% djece s asimptomatskim varijantama intrauterinog CMVI.

Liječenje kongenitalnog CMVI sastoji se od etiotropne i sindromske terapije. Indikacija za etiotropnu terapiju kongenitalnog CMVI je aktivno razdoblje klinički manifestnog oblika bolesti. Kriterijumi za aktivnost procesa CMV infekcije su laboratorijski markeri aktivne replikacije virusa (viremija, DNKemija, AGemija). Serološki markeri aktivnosti CMVI (serokonverzija, anti-CMV-IgM i/ili povećanje koncentracije nisko-avidnih anti-CMV-IgG tokom vremena) su manje pouzdani. To je zbog činjenice da se rezultati serološkog pregleda često ispostavi da su i lažno pozitivni (na primjer, anti-CMV-IgG otkriveni kod djeteta mogu biti majčinski, transplacentalni, itd.) i lažno negativni (npr. odsustvo specifičnih antitijela u krvnom serumu djeteta na CMV zbog imunološke tolerancije ili zbog niske koncentracije antitijela na CMV (izvan osjetljivosti test sistema) u početnom periodu imunološkog odgovora itd.).

Lijek izbora za etiotropno liječenje kongenitalnog CMVI je citotekt. Cytotect je specifični hiperimuni anticitomegalovirusni imunoglobulin za intravensku primjenu. Terapijska učinkovitost citotekta je posljedica aktivne neutralizacije citomegalovirusa specifičnim anti-CMV antitijelima IgG klase sadržanih u preparatu, kao i aktivacije procesa citotoksičnosti zavisnih od antitijela.

Cytotect je dostupan kao 10% rastvor spreman za upotrebu. Cytotect se daje intravenozno novorođenčadi pomoću perfuzijske pumpe brzinom ne većom od 5-7 ml/h. U slučaju manifestnih oblika CMVI propisuje se cytotect: 2 ml/kg/dan uz injekciju svaki 1 dan, na kurs - 3-5 injekcija ili 4 ml/kg/dan - primjena svaka 3 dana - 1. dan terapije, 5. i 9. dana terapije. U budućnosti se dnevna doza smanjuje na 2 ml/kg/dan, a ovisno o kliničkim simptomima i aktivnosti infektivnog procesa, cytotect se primjenjuje još 1-3 puta u istom intervalu.

Osim toga, rekombinantni interferon alfa-2b (Viferon, itd.) koristi se kao antivirusna i imunomodulatorna terapija. Viferon je dostupan u obliku rektalnih supozitorija koje sadrže 150.000 IU interferona alfa-2b (Viferon-1) ili 500.000 IU interferona alfa-2b (Viferon-2). Način primjene: rektalno. Režim doziranja: 1 čepić 2 puta dnevno - dnevno, 7-10 dana, nakon čega slijedi uvođenje 1 supozitorija 2 puta dnevno nakon 1 dana tokom 2-3 sedmice.

Zbog visoke toksičnosti anti-CMV lijekova (ganciklovir, foskarnet natrij), ne koriste se za liječenje neonatalnog CMVI. Pitanje potrebe etiotropnog liječenja novorođenčadi sa asimptomatskim kongenitalnim CMVI nije konačno riješeno. Također ne prepoznaju svi svrsishodnost propisivanja različitih imunomodulatora.

Prevencija kongenitalnog CMVI zasniva se na identifikaciji seronegativnog sloja kod žena u reproduktivnoj dobi. Preventivne mjere uključuju ograničavanje izloženosti seronegativnih trudnica potencijalnim izvorima CMVI. S obzirom da je najveća incidencija CMVI uočena kod djece ranog i predškolskog uzrasta, takvim ženama nije dozvoljen rad sa djecom (u vrtićima, školama, bolnicama itd.). Seronegativnim trudnicama takođe ne bi trebalo dozvoliti da brinu o deci sa kongenitalnom CMVI zbog visokog rizika od infekcije.

Učinkovite metode aktivne specifične imunoprofilakse CMVI još uvijek nisu razvijene.

Kongenitalna i neonatalna herpes infekcija

Termini "kongenitalni" i "neonatalni" herpes se koriste samo za bolesti uzrokovane HSV tipovima 1 i 2, iako je sada dokazana mogućnost vertikalnog prijenosa i drugih članova porodice Herpesviridae (tipovi 4 i 6). Intrauterini i neonatalni herpes češće uzrokuje HSV tip 2 (75% svih slučajeva), iako oba tipa patogena mogu dovesti do stvaranja slične patologije fetusa i novorođenčeta.

Učestalost neonatalnog herpesa značajno se razlikuje u različitim regijama i, ovisno o proučavanoj populaciji, kreće se od 1,65 do 50 slučajeva na 100 000 stanovnika. Uprkos niskoj prevalenci neonatalnog herpesa, on je ozbiljan problem zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. Utvrđeno je da se u budućnosti mogu pojaviti ozbiljne neurološke komplikacije čak i uz imenovanje antivirusne terapije. Kao iu slučaju CMVI, neonatalna HSV infekcija je češća kod djece čije su majke imale primarnu infekciju tokom trudnoće. U slučajevima kada žena tokom trudnoće pati od rekurentne herpes infekcije, rizik od antenatalne infekcije je mnogo manji. Nivo intrauterine infekcije kod primarnog genitalnog herpesa kod majke tokom gestacije kreće se od 30 do 80%, dok u rekurentnom - ne više od 3-5%. Istovremeno je utvrđeno da u slučajevima kada se genitalni herpes ponovi na kraju trudnoće, a porođaj se odvija prirodnim putem, rizik od intranatalne infekcije dostiže 50%. Treba naglasiti da ni prisustvo specifičnih antitijela ne sprječava razvoj teških oblika bolesti. Dakle, kod 60-80% zaražene novorođenčadi razvija se herpetički encefalitis. Među faktorima rizika za nastanak herpes infekcije u novorođenčeta izdvajaju se: prva epizoda infekcije majke u trećem tromjesečju trudnoće, invazivne mjere tokom vođenja trudnoće, porođaj prije 38. sedmice gestacije, starost majke do 21 godina.

Postoje tri klinička oblika neonatalnog herpesa: lokalizirani oblik sa oštećenjem kože, sluznice usta i očiju; generalizirani oblik s višestrukim oštećenjem organa i herpetičnim lezijama centralnog nervnog sistema u obliku encefalitisa i meningoencefalitisa (). U slučajevima kada je došlo do prenatalnog prijenosa patogena, kliničke manifestacije herpes infekcije mogu se otkriti već pri rođenju. Istovremeno, kod intranatalne infekcije, klinička manifestacija se ne javlja odmah, već nakon 5-14 dana. Istovremeno, lokalizirani i generalizirani oblici neonatalnog herpesa, u pravilu, debitiraju na kraju prve, rjeđe na početku druge sedmice života. Najteži neonatalni herpes javlja se u obliku generaliziranih oblika i posebno je nepovoljan u onim slučajevima kada su s njim povezane herpetične lezije centralnog nervnog sistema. Treba napomenuti da se, za razliku od lokaliziranih oblika, kod kojih uvijek postoje tipične kožne ili mukokutane manifestacije herpes infekcije, generalizirani oblici često se kriju "pod maskom" septičkog procesa koji je otporan na tradicionalnu terapiju. Izolovane herpetične lezije centralnog nervnog sistema (meningitis, meningoencefalitis) često se razvijaju u 2-3 nedelji života. Istovremeno, u kliničkoj slici preovlađuju neurološke promjene (konvulzivni sindrom, oštećenje svijesti i dr.), a ispitivanjem likvora otkriva se visok nivo proteina i limfomonocitna pleocitoza.

Treba napomenuti da su u značajnom broju djece sa generaliziranim oblicima neonatalnog herpesa, kao i sa izolovanim herpetičnim lezijama centralnog nervnog sistema, mukokutane manifestacije izuzetno rijetke, a anamneza kod majke kod većine njih ne ukazuje na herpes. infekcija. U svjetlu gore navedenog postaje jasna uloga modernih dijagnostičkih tehnologija koje omogućavaju provjeru etiologije bolesti u najkraćem mogućem roku i sa visokim stupnjem pouzdanosti.

Herpetička etiologija bolesti potvrđuje se detekcijom virusa (klasične ili ubrzane virološke metode), njegovog genoma (PCR) ili antigena ELISA testom u krvi, likvoru, urinu i nazofaringealnom sadržaju. Otkrivanje specifičnih antitijela povezanih s IgM ukazuje na prisutnost herpes infekcije u novorođenčeta, međutim, vrijeme njihovog pojavljivanja u krvnom serumu često zaostaje za kliničkim manifestacijama bolesti.

Tretman. Kod svih oblika neonatalne herpes infekcije indikovana je specifična antivirusna terapija aciklovirom, dok se lijek primjenjuje intravenozno. Aciklovir se u svim slučajevima, čak i u lokaliziranom obliku, primjenjuje intravenozno, jer postoji visok rizik od generalizacije herpes infekcije.

Kod lokaliziranih oblika bolesti, aciklovir se koristi u dnevnoj dozi od 45 mg / kg / dan, s generaliziranom infekcijom i meningoencefalitisom - u dozi od 60 mg / kg / dan. Lijek se primjenjuje u tri podijeljene doze intravenskom infuzijom. Trajanje liječenja aciklovirom ovisi o obliku neonatalnog herpesa: lokalizirani oblik zahtijeva terapiju 10-14 dana, generalizirani oblik i meningoencefalitis - najmanje 21 dan.

Osim toga, za liječenje generaliziranog oblika, standardni intravenski imunoglobulini i imunoglobulini s visokim titrom antitijela na HSV, kao i viferon u supozitorijama u dozi od 150.000 IU 1 put dnevno tijekom 5 dana, mogu se uključiti u kompleksna terapija novorođenčadi.

Prevencija. U prevenciji neonatalnog herpesa ključnu ulogu ima rano otkrivanje visokorizičnih trudnica, njihovo pravovremeno i adekvatno liječenje i porođaj. Pri tome se morate pridržavati sljedećih preporuka:

• ako žena ima primarnu herpes infekciju manje od 6 sedmica prije očekivanog porođaja, mora biti spremna za planirani carski rez;
• ako se primarna herpes infekcija dogodila više od 6 sedmica prije porođaja, tada je moguć vaginalni porođaj. Istovremeno, kako bi se smanjio rizik od pogoršanja bolesti do trenutka porođaja, preporučljivo je koristiti aciklovir od 36. tjedna trudnoće;
• diseminirane i teške primarne infekcije majke zahtijevaju terapiju aciklovirom, bez obzira na gestacijsku dob;
• u slučajevima kada je žena rodila prirodnim putem i u tom periodu je otkriven genitalni herpes, novorođenčetu se propisuje profilaktička terapija aciklovirom i radi se dodatni pregled na herpes infekciju. Nakon primitka negativnog rezultata laboratorijskog pregleda i u pozadini odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti, antivirusna terapija se prekida.

Vrlo teške varijante bolesti (difuzna encefalopatija, encefalitis, pneumonija, miokarditis) javljaju se samo kod odraslih osoba s imunodeficijencijom (AIDS) i nedonoščadi inficirane in utero.

Fetus se inficira samo ako se žena zarazila tokom trudnoće. Tipični znaci kongenitalne infekcije su horioretinitis, žarišta kalcifikacije u mozgu, teška psihomotorna retardacija, hidro- ili mikrocefalija i konvulzivni sindrom. Istovremeno, postoji veza između težine bolesti kod fetusa i gestacijske dobi u kojoj se infekcija dogodila. U teškim oblicima bolesti fetus umire ili se rađa prije vremena. Znakovi bolesti mogu se pojaviti pri rođenju ili ostati neprimijećeni mnogo dana nakon porođaja. Klinički simptomi mogu uključivati ​​intrauterino usporavanje rasta, generaliziranu limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, žuticu, hidrocefalus, mikroftalmiju i napadaje sami ili u kombinaciji. Intrakranijalni kalcifikacije i horioretinitis mogu se otkriti već u vrijeme rođenja, ali se često pojavljuju kasnije.

Prema rezultatima istraživanja G. Desmontsa i J. Couvreura, 63% žena koje su oboljele od toksoplazmoze tokom trudnoće rodile su zdravu djecu. Kliničke manifestacije bolesti kod većine novorođenčadi bile su minimalne ili ih nema. Samo 16% zaraženih novorođenčadi je bilo teško bolesno, 20% je bilo umjereno bolesno, a 64% je bilo bez simptoma. Za potvrdu dijagnoze koristi se PCR metoda, određivanje antigena Toxoplasma (Toxoplasma gondii) u krvi metodom imunofluorescentne reakcije, kao i serološke metode za određivanje titra antitijela na toksoplazmu, indeksa avidnosti ovih antitijela. .

Shema upotrebe lijekova u ciklusima se opravdala: 5 dana tindurin, sulfanilamid - 2 dana više (7 dana); provode se tri takva ciklusa sa pauzama između njih od 7-14 dana.

Prema indikacijama (hronični, rekurentni oblik kod imunodeficijencije, egzacerbacija horioretinitisa), ovaj tok terapije se ponavlja nakon 1-2 mjeseca.

Nuspojave svih antifolata se eliminišu davanjem folne kiseline, aktivni su i derivati ​​folne kiseline; lijek nadoknađuje nedostatak pacijentove folne kiseline i pomaže u obnavljanju biosinteze nukleinskih kiselina. Službeni lijek leucovorin (kalcijum folinat) propisuje se u dozi od 1-5 mg svaka 3 dana (u tabletama 0,005) tokom cijelog trajanja terapije.

Spiramicin se propisuje u dvije doze tijekom 10 dana s tjelesnom težinom do 10 kg 2 vrećice granula od 0,375 miliona IU; roksitromicin (rulid) - 5-8 mg / kg / dan tokom 7-10 dana.

Postoje dokazi o efikasnosti klindamicina (sa korioretinitisom u kasnoj manifestaciji); kod djece starije od 8 godina može se koristiti tetraciklinski lijek - doksiciklin monohidrat (unidox solutab): prva 2 dana 4 mg/kg po dozi, zatim 2 mg/kg 1 put dnevno - 7-8 dana. Postoje preporuke u vezi sa upotrebom antikokcidnih lijekova kao što su aminokinol, hemokokcid, ali stepen njihove efikasnosti i nuspojava nije dovoljno provjeren.

Prevencija kongenitalne toksoplazmoze ima za cilj identifikaciju visokorizičnih grupa - seronegativnih djevojaka i mladih žena, nakon čega slijedi njihovo kliničko i serološko praćenje prije i za vrijeme trudnoće. Osim toga, tokom planiranog sanitarnog obrazovanja postavljaju se pitanja prevencije. Pri tome se posebna pažnja skreće na potrebu poštivanja higijenskih pravila (ne pokušavajte pri kuhanju sirovo mljeveno meso, jedite samo termički obrađeno meso, dobro oprano voće i povrće, dezinficirajte mačji izmet itd.). Aktivna specifična imunoprofilaksa toksoplazmoze nije razvijena.

Stoga su kongenitalne infekcije i dalje jedna od najtežih bolesti novorođenčadi i male djece. Raznolika etiologija i uniformnost simptoma otežavaju kliničku verifikaciju IUI, što određuje potrebu za pravovremenim posebnim studijama. Istovremeno, potrebno je provesti ciljani pregled na IUI kod djece s rizikom od intrauterine infekcije i implementacije kongenitalne infekcije. Rizična grupa za intrauterinu infekciju uključuje novorođenčad rođenu od majki sa opterećenom urološkom i ginekološkom anamnezom, patološkom trudnoćom. Zauzvrat, otkrivanje kod novorođenčadi takvih stanja kao što su nedonoščad, prenatalna retardacija, teški intra- i/ili rani neonatalni period, treba smatrati faktorima rizika za implementaciju IUI. U ovim slučajevima indiciran je hitan pregled novorođenčadi na IUI radi pravovremene provjere etiologije bolesti. Izbor metoda za pregled novorođenčadi na IUI treba da se zasniva na sveobuhvatnoj proceni kliničkih i laboratorijskih parametara. Istovremeno, kombinacija molekularne (PCR) i imunološke (ELISA) dijagnostičke metode je optimalna za laboratorijsku dijagnozu IUI. n

Književnost

1. Kongenitalne, perinatalne i neonatalne infekcije / Ed. A. Greenough, J. Osborne, S. Sutherland: Per. sa engleskog. Moskva: Medicina, 2000. 288 str.
2. A. L. Zaplatnikov Kliničko-patogenetsko utemeljenje imunoterapije i imunoprofilakse infektivnih i upalnih bolesti kod djece: Sažetak diplomskog rada. dis. ... Dr. med. nauke. M., 2003.
3. Zaplatnikov A. L., Korneva M. Yu., Korovina N. A. i dr. Rizik od vertikalne infekcije i karakteristike toka neonatalnog perioda kod dece sa intrauterinom infekcijom //Rus. med. časopis 2005. br. 13 (1). str. 45-47.
4. Kovtun I. Yu., Volodin N. N., Degtyarev D. N. Rezultati ranog i dugotrajnog praćenja djece rođene od majki s infekcijom virusom herpesa // Problemi intrauterine infekcije fetusa i novorođenčeta. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2000. S. 273-275.
5. Korneva M. Yu., Korovina N. A., Zaplatnikov A. L. et al.. Zdravstveno stanje intrauterino inficirane djece//Ros. vestn. perinatol. i pedijatrije. 2005. br. 2. S. 48-52.
6. Korovina N. A., Zaplatnikov A. L., Čeburkin A. V., Zakharova I. N. Infekcija citomegalovirusom u male djece (klinika, dijagnoza, savremene mogućnosti terapije): Vodič za liječnike. Moskva: Posad, 1999.
7. Lobzin Yu. V., Vasiliev V. V. Toksoplazmoza u trudnica: kliničke manifestacije, terapija i medikamentozna prevencija kongenitalne toksoplazmoze//Ros. med. časopis 2001. br. 5. C. 40-41.
8. Nisevich L. L., Talalaev A. G., Kask L. N., Mironyuk O. V. Kongenitalne virusne infekcije i mala djeca // Problemi savremene pedijatrije. 2002. V. 1. br. 4. C. 9-13.
9. Nisevich L. L. Savremeni problemi dijagnostike i prevencije kongenitalne rubeole // Dječji ljekar. 2000. br. 5. S. 26-30.
10. Protokoli za dijagnostiku, liječenje i prevenciju intrauterinih infekcija novorođenčadi / Ed. N. N. Volodina. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2002. 100 str.
11. Samsygina G. A. Savremeni problemi intrauterinih infekcija// Pedijatrija. 1997. br. 5. str. 34-35.
12. Tsaregorodtsev A. D., Ryumina I. I. Incidencija intrauterinih infekcija kod novorođenčadi i zadatak njenog smanjenja u Ruskoj Federaciji // Ros. vestn. perinatol. i pedijatrije. 2001. V. 46. br. 2. S. 4-7.
13. Čeburkin A. V., Čeburkin A. A. Perinatalna infekcija: Vodič za doktore. M., 1999. 49 str.
14. Šabalov N.P. Problemi klasifikacije intrauterinih infekcija// Pedijatrija. 2000. br. 1. S. 87-91.
15. Lanari M., Papa I., Venturi V., Lazzarotto T. et al. Kongenitalna infekcija humanim herpesvirusom 6 varijanta B povezana s neonatalnim napadajima i lošim neurološkim ishodom// J Med Virol. 2003 Aug; 70(4): 628-632.
16. Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. et al. Ishod kongenitalne infekcije citomegaličnim virusom u odnosu na status majčinih antitijela//N Engl J Med; 1992; 326:663-667.
17. Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. et al. Kongenitalne infekcije humanim herpesvirusom 6 (HHV6) i humanim herpesvirusom 7 (HHV7) //J Pediatr. 2004 Oct; 145(4): 472-477.
18. Infektivne bolesti fetusa i novorođenčeta. Remington J. S., Klein J. O., ur., 5. izdanje, Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19. Istaas A. S., Demmler G. J., Dobbins J. G. et al. Nadzor kongenitalne citomegalovirusne bolesti: Izvještaj Nacionalnog registra bolesti citomegalovirusa//Clin Inf Dis. 1995. 20. S. 665-670.
20. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Citomegalovirusna bolest u novorođenčadi i dojenčadi - klinička slika, dijagnostički i terapijski problemi - vlastito iskustvo//Med Sci Monit. 2002; 8(12): 815-820.
21. Noyola D. E., Demmler G. J., Nelson C. T. et al. Rani prediktori neurorazvojnog ishoda kod simptomatske kongenitalne citomegalovirusne infekcije //J. Pediatr. 2001; 38; 3:325-331.
22. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Imunološka evaluacija i klinički aspekti djece s kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom // Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep; 42(3): 181-186.
23. Remington J. S., Thulliez P., Montoya J. G. Nedavni razvoji za dijagnozu toksoplazmoze//Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3:941-945.
24. Whitley R. Neonatalna infekcija herpes simplex virusom//Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun; 17(3): 243-246.

A. L. Zaplatnikov,
N. A. Korovina, doktor medicinskih nauka, prof
M. Yu. Korneva
A. V. Čeburkin, Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
RMAPO, Moskva

Infekcije koje dijete dobije tokom fetalnog života značajno doprinose statistici morbiditeta, mortaliteta beba i daljeg invaliditeta. Danas su česti slučajevi da naizgled zdrava žena (ne puši, ne pije, nema hronične bolesti) rodi nezdravo dijete.

Šta ovo objašnjava? U trudnoći se kod žene smanjuje imunitet, a aktiviraju se neke latentne (latentne) infekcije koje se ne manifestiraju prije trudnoće (ovo je posebno opasno u 1. tromjesečju).

Važne činjenice o IUI

• Do 10% svih trudnoća je praćeno prijenosom infekcije s majke na fetus
• 0,5% rođenih beba ima neki oblik infekcije
• Infekcija majke ne mora nužno dovesti do infekcije fetusa
• Mnoge infekcije koje su opasne za fetus su blage ili asimptomatske kod majke.
• Infekcija fetusa najčešće se javlja kod prve infekcije kod majke
• Pravovremeni tretman trudnice može smanjiti ili eliminirati rizike za fetus.

Kako je fetus inficiran?

Postoje tri glavna načina prenošenja intrauterine infekcije tokom trudnoće:

• Transplacentalni (hematogeni) - virusi (CMV, herpes, itd.), sifilis, toksoplazmoza, listerioza

Patogen prolazi iz krvi majke kroz placentu. Ako se to dogodi u 1. tromjesečju, često se javljaju malformacije i deformiteti. Ako se fetus inficira u 3. trimestru, tada novorođenče pokazuje znakove akutne infekcije. Direktan ulazak patogena u bebinu krv dovodi do generalizirane lezije.

• Uzlazno - mikoplazma, klamidija, herpes

Infekcija prelazi sa genitalnog trakta majke na dijete. To se obično dešava nakon rupture plodova, u vrijeme porođaja, ali ponekad se dešava i tokom trudnoće. Glavni uzrok intrauterine infekcije je njen ulazak u amnionsku tekućinu, a kao rezultat, oštećenje kože, respiratornog i probavnog trakta fetusa.

• silazno

Infekcija se spušta do fetusa kroz jajovode (sa adneksitisom, ooforitisom).

Uobičajeni uzročnici intrauterine transplacentalne infekcije

Većina virusa i bakterija poznatih čovjeku može prodrijeti u fetus i uzrokovati mu različita oštećenja. Ali neki od njih su posebno zarazni ili predstavljaju povećanu opasnost za dijete. Neki virusi (gotovo svi koji uzrokuju SARS) se ne prenose na bebu, već su opasni samo uz snažno povećanje temperature trudnice.

Posljedice intrauterine infekcije za dijete

Kongenitalna infekcija može se razviti prema 2 scenarija: akutnom i kroničnom. Akutna infekcija je opasna sa teškom sepsom, upalom pluća i šokom. Znakovi lošeg zdravlja kod ovakvih beba vidljivi su gotovo od rođenja, slabo jedu, puno spavaju i sve su manje aktivni. Ali često je bolest primljena u maternici spora ili nema očigledne simptome. Takva djeca su također izložena riziku od dugoročnih posljedica: oštećenja sluha i vida, odloženog mentalnog i motoričkog razvoja.

Uobičajeni simptomi intrauterinih infekcija

Uz intrauterinu penetraciju infektivnih agenasa, često se javljaju spontani pobačaji, blijedi trudnoća, antenatalna smrt fetusa i mrtvorođenost. Preživjeli fetusi mogu iskusiti sljedeće simptome:

• intrauterina retardacija rasta
• Mikro- i hidrocefalus
• Horioretinitis, katarakta (oštećenje oka)
• Upala pluća
• Žutica i povećanje jetre
• Anemija
• vodeni fetus (edem)
• Osip na koži
• Vrućica

U kojoj fazi trudnoće je infekcija opasna?

Inficiranje bebe prije rođenja može biti opasno u bilo kojoj fazi trudnoće. Ali neke infekcije predstavljaju veliku prijetnju životu i zdravlju u prvom tromjesečju (virus rubeole, na primjer), a neke bolesti su strašne kada se zaraze nekoliko dana prije porođaja (varičele).

Rana infekcija često dovodi do pobačaja i teških malformacija. Kasna infekcija je obično povezana sa brzom zaraznom bolešću novorođenčeta. Konkretnije rizike i stepen opasnosti određuje ljekar koji prisustvuje na osnovu rezultata testova, ultrazvuka, gestacijske dobi i karakteristika određene infekcije.

Rizične grupe za bolesti opasne za fetus

• Žene sa starijom djecom pohađaju školu i predškolsku ustanovu
• Zaposleni u vrtićima, jaslicama, školama
• Medicinski radnici
• Trudnice sa hroničnim upalnim bolestima
• Indikacija ponovljenih medicinskih pobačaja
• Žene sa istorijom rađanja zaražene dece
• Malformacije i prenatalna smrt fetusa u prošlosti
• Neblagovremena ruptura amnionske tečnosti

Znakovi infekcije kod trudnice

• porast temperature
• Uvećani i bolni limfni čvorovi
• Kašalj, otežano disanje, bol u grudima
• Curenje iz nosa, suzenje, konjuktivitis
• Bol i oticanje zglobova

Gore navedeni simptomi mogu biti znakovi alergija, nezaraznih bolesti ili infekcija koje nisu opasne za bebu. Ali sve znakove lošeg zdravlja trudnica bi trebala primijetiti i razlog su za posjet ljekaru.

Uobičajeni uzročnici intrauterine infekcije

Virusi

	Infekcija majke	Posljedice po dijete
Rubela	vazdušni put	sindrom fetalne rubeole
Citomegalovirus	Kroz biološke tečnosti: krv, pljuvačka, sperma, urin	Kongenitalna CMV infekcija (sa ili bez simptoma)
Herpes simplex virus 2	Pretežno seksualni način	kongenitalna herpes infekcija
Parvovirus B19	vazdušni put	Anemija, vodena bolest fetusa
Vodene boginje	Vazdušno, kontaktno-domaćinski način	Malformacije s ranom infekcijom, kongenitalne vodene kozice sa infekcijom prije porođaja
	vazdušni put	Spontani pobačaj, kongenitalne boginje
Hepatitis B, C	Seksualni način	Neonatalni hepatitis, hronični nosilac virusa
	Seksualni put, put injekcije	Kongenitalna HIV infekcija

bakterije

Protozoa

CMV

CMV, koji pripada grupi herpes virusa, prenosi se seksualnim putem i krvlju tokom transfuzije i drugih intervencija, kao i bliskim kontaktima u domaćinstvu. Smatra se da je polovina žena u Evropi barem jednom u životu iskusila ovaj virus. U placentu često prodire tokom primarne infekcije majke.

Ali aktivacija uspavane infekcije može naštetiti djetetu (vidi). Najvjerovatnija infekcija fetusa u 3. tromjesečju, a posljedice po bebu su teže kada se inficira na početku trudnoće. Smatra se da je rizik od infekcije fetusa 30-40%. Od toga, 90% djece neće imati simptome i posljedice. A 10% novorođenčadi će se roditi s različitim znakovima intrauterine infekcije.

Posledice po dete:

• pobačaj, mrtvorođenost
• mala porođajna težina
• (različiti stepeni)
• (nedovoljna veličina mozga)
• (nakupljanje tečnosti u moždanim šupljinama)
• hepatosplenomegalija (oštećenje jetre i slezene s povećanjem veličine)
• upala pluća
• atrofija optičkog živca (sljepoća različitog stepena)

Kod teške kombinovane lezije trećina djece umire u prvim mjesecima života, a kod nekih pacijenata razvijaju se dugoročne posljedice (gluvoća, sljepoća, mentalna retardacija). Kod blage infekcije, prognoza je mnogo bolja.

Trenutno ne postoji efikasan tretman za simptome CMV kod novorođenčadi. Smatra se da upotreba ganciklovira donekle ublažava upalu pluća i očne lezije.

CMV nije indikacija za prekid trudnoće, jer ishod za novorođenče može biti dobar. Stoga se preporučuje liječenje trudnice kako bi se smanjio rizik od komplikacija.

HSV

Herpes simplex virus, posebno tip 2 (seksualni), može uzrokovati kongenitalnu herpes infekciju kod beba. Manifestuje se u prvih 28 dana nakon rođenja (vidi).

Češće obolijevaju djeca od majki koje su u trudnoći prvi put u životu imale herpes. Infekcija se u većini slučajeva javlja u trenutku prolaska djeteta kroz porođajni kanal, ali je moguć i transplacentalni prijenos.

Posljedice kongenitalnog herpesa:

• pobačaj, mrtvorođenost
• letargija, slab apetit
• vrućica
• karakteristični osipi na koži (ponekad se ne pojavljuju odmah)
• žutica
• poremećaj krvarenja
• upala pluća
• oštećenje oka (horioretinitis)
• oštećenje mozga (s konvulzijama, apnejom, povišenim intrakranijalnim pritiskom)

Obično je težina stanja maksimalno 4-7 dana nakon rođenja, kada su zahvaćeni mnogi organi i postoji rizik od smrti od šoka. Ako virus napadne mozak, tada je vjerojatan razvoj encefalitisa, meningitisa i atrofije tvari korteksa mozga. Stoga, teški kongenitalni herpes daje veliki doprinos broju djece sa smetnjama u razvoju (cerebralna paraliza, mentalna retardacija, vegetativno stanje). Uz svu opasnost bolesti, nije rijetkost da se dijete rodi bez simptoma herpesa, ili da ima manja oštećenja očiju i kože.

Liječenje trudnica provodi se najčešće u 3. trimestru antivirusnim lijekovima (aciklovir, valaciklovir i drugi). Budući da kod jakih osipa na genitalijama žene postoji rizik od infekcije bebe tokom porođaja, liječnici mogu preporučiti carski rez. Dijete sa znacima herpesa također treba liječiti aciklovirom.

Rubela

Virus rubeole se smatra jednim od najopasnijih virusa koji izazivaju deformitete fetusa. Rizik je posebno visok u gestacijskoj dobi do 16 sedmica (više od 80%). Simptomi bolesti zavise od perioda u kojem je virus ušao u fetus (vidi).

Sindrom kongenitalne rubeole:

• pobačaj, mrtvorođenost
• mala porođajna težina
• mikrocefalija
• katarakta
• gluvoća (do 50% djece)
• srčane mane
• koža poput "pita od borovnice" - plavkasta žarišta hematopoeze u koži
• meningitis i encefalitis
• hepatosplenomegalija
• upala pluća
• lezija kože

Znakovi rubeole kod trudnice su klasični: povišena temperatura, osip, otečeni limfni čvorovi, bolovi u zglobovima i opšta slabost. Budući da je virus rubeole izuzetno zarazan, preporučuje se da se sve žene prije planiranja trudnoće testiraju na imunoglobuline na njega. Ako se ispostavi da nema imuniteta na bolest, onda se najmanje tri mjeseca prije trudnoće morate vakcinisati. Ne postoji lijek za rubeolu tokom trudnoće i novorođenčadi.

Parvovirus B19

Virus koji uzrokuje infektivnu eritemu obično ostaje neprimijećen kod odraslih. Simptomi infekcije često izostaju. Ali tokom trudnoće ova bolest može dovesti do pobačaja, mrtvorođenih i intrauterine infekcije. Mortalitet kod djece je 2,5-10%. Maksimalna opasnost od virusa je od 13. do 28. sedmice trudnoće.

Posljedice intrauterine infekcije:

• anemija
• edem
• miokarditis
• hepatitis
• peritonitis
• oštećenja mozga

Kod trudnica parvovirusna infekcija se manifestuje bolovima u malim zglobovima, osipom i temperaturom. Ako su takvi znakovi zabilježeni ili je žena bila u kontaktu s bolesnom parvovirusom, tada je potrebno provesti laboratorijsku dijagnostiku.

Kod potvrđene infekcije i anemije fetusa preporučuje se intrauterina primjena crvenih krvnih stanica. Ova tehnika vam često omogućava da povećate nivo crvenih krvnih zrnaca i spasite život djeteta.

Vodene boginje

Vodene kozice koje se javljaju tokom trudnoće mogu uzrokovati ozbiljna oštećenja fetusa (sindrom kongenitalne varičele). Infekcija djeteta nekoliko dana prije porođaja dovodi do klasičnih teških varičela sa visokim mortalitetom. Ukupni rizik od infekcije fetusa je 25%, iako neće svi razviti simptome.

Simptomi kongenitalnih varičela:

• osip, cik-cak ožiljci
• nerazvijenost ekstremiteta (skraćenje i deformacija)
• atrofija optičkog živca, nerazvijenost očiju
• oštećenje mozga (nerazvijenost)
• upala pluća

U trudnoći, u kontaktu sa oboljelom od vodenih kozica, moguća je primjena imunoglobulina ili antivirusnog liječenja (aciklovir). Liječenje novorođenčadi je nepraktično, jer simptomi vodenih kozica ne napreduju nakon rođenja. Tek kada je majka zaražena 5 dana prije porođaja ili manje, ima smisla dijetetu dati imunoglobulin, jer majka nije imala vremena da prenese svoja antitijela na njega.

Hepatitis b

Virus hepatitisa B, koji se širi uglavnom seksualnim kontaktom, može proći kroz placentu do fetusa u bilo kojoj fazi trudnoće. Ipak, najveća opasnost za dijete nastaje kada se majka zarazi hepatitisom u 3. tromjesečju.

Posljedice intrauterine infekcije hepatitisom:

• pobačaj, mrtvorođenost
• lakoća,
• usporen psihomotorni razvoj
• akutni oblik hepatitisa sa zatajenjem jetre i smrću
• nosivosti i hroničnog hepatitisa B
• rak jetre
• hepatitis B nakon čega slijedi oporavak

Za dijagnosticiranje hepatitisa kod majke određuje se nivo HBsAg, koji raste 1-2 mjeseca nakon infekcije. U slučaju hronične bolesti ili nosioca virusa, ovaj antigen ne nestaje. Liječenje teških oblika hepatitisa provodi se uz pomoć interferona-A. Ali čak i u odsustvu simptoma, trudnica može prenijeti bolest na svoje dijete, pa je za takvu novorođenčad potreban poseban nadzor.

HIV infekcija

Virus ljudske imunodeficijencije, koji inficira posebne imune limfocite, u posljednje vrijeme zauzima sve više novih teritorija. Većina odraslih žena se njime zarazi seksualnim kontaktom, dok su gotovo sva djeca mlađa od 13 godina oboljela tokom fetusa ili u vrijeme porođaja.

Mnoga djeca sa HIV-om ne prežive više od dvije godine bez odgovarajućeg liječenja, jer je stopa razmnožavanja virusa vrlo visoka. Nakon toga, bebe umiru od oportunističkih infekcija koje nisu strašne za zdravu osobu.

Među metodama za dijagnosticiranje HIV-a kod novorođenčeta, bolje je koristiti PCR. Određivanje antitijela može biti neinformativno u prvih 3-6 mjeseci života. Veoma je važno otkriti HIV kod trudnica. Uzimanje antiretrovirusnih lijekova tokom cijelog perioda (zidovudin od 4 sedmice trudnoće), zajedno sa odbijanjem dojenja, povećava šanse za zdravu bebu do 90%. Ako su rezultati krvnog testa na HIV kod djeteta i dalje pozitivni, još uvijek postoji šansa da se bolest uspori na duže vrijeme. U posljednje vrijeme sve je više podataka o slučajevima potpunog oporavka djece koja su redovno uzimala lijekove od rođenja.

Listerioza

Listeria je jedna od rijetkih bakterija koje mogu proći placentnu barijeru. Žena se zarazi listeriozom jedenjem mesa, sireva, povrća i kontaktom sa životinjama. Trudnica ne može primijetiti nikakve simptome, a ponekad se javi povraćanje i proljev, porast temperature i stanje nalik gripi.

Manifestacije intrauterine infekcije:

• mrtvorođenost, spontani pobačaj
• groznica, odbijanje jela
• meningitis
• sepsa
• višestruka gnojna žarišta, osip

Ako se znakovi pojave kod djeteta u prvoj sedmici, tada je stopa smrtnosti izuzetno visoka - oko 60%. Stoga se sve trudnice sa potvrđenom listeriozom liječe 2 sedmice ampicilinom. Isti tretman intrauterine infekcije je neophodan i za bolesnu novorođenčad.

sifilis

Primarni sifilis (formiranje tvrdog šankra - čira na mjestu prodiranja bakterije), koji je nastao u trudnoći i nije liječen, prenosi se na dijete u skoro 100% slučajeva, kao rezultat toga, 6 od Umrlo je 10 djece, a ostala boluju od urođenog sifilisa.

Bolest majke nakon primarnog ulkusa prelazi u latentnu fazu s periodičnim egzacerbacijama. Fetus se može inficirati čak i ako nema jakih simptoma kod majke, počevši od 4. mjeseca trudnoće.

Posljedice infekcije sifilisom:

• mrtvorođenost
• anemija, žutica
• pukotine na koži, osip različitih oblika
• lezije očiju, ušiju, udova, zuba ("Hutchinsonovi zubi")
• gluvoća
• poremećena mentalna funkcija

Uz pozitivne rezultate testa na intrauterinu infekciju, provodi se terapija penicilinom. Liječenje trudnice je obavezno, jer pomaže u prevenciji ili liječenju sifilisa kod fetusa prije porođaja. Uz pozitivnu reakciju na sifilis kod novorođenčeta, prikazani su mu i preparati penicilina. Zbog efikasne dijagnoze i jednostavne terapije, broj djece sa kasnim kongenitalnim sifilisom je trenutno mali.

Toksoplazmoza

Pravovremeno otkrivanje i liječenje toksoplazmoze kod trudnica smanjuje rizik od infekcije bebe za 60%.

Šta je TORCH infekcija?

Toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes i neke druge bolesti (sifilis, tuberkuloza itd.) nisu slučajno objedinjene pod pojmom TORCH. Sve ove infekcije su izuzetno opasne tokom intrauterine infekcije, neke od njih su asimptomatske ili imaju malo simptoma, te stoga zahtijevaju pažljivu prevenciju i dijagnostiku.

Prilikom planiranja trudnoće

Prije začeća potrebno je proći testove na imunitet na TORCH. Prisustvo IgG u potrebnim titrima ukazuje na stabilan imunitet na prethodnu infekciju. Odsustvo takvog znaka je ranjivosti žene na infekciju. Zbog toga se preporučuje vakcinacija protiv rubeole, pažljiva briga o mačkama (da bi se izbjegla toksoplazmoza), te testiranje partnera na herpes i citomegalovirus. Visok titar IgM ukazuje na akutnu infekciju. Takvim ženama se savjetuje da odgode planiranje trudnoće.

Tokom trudnoće, izgled

Tokom trudnoće, IgM može ukazivati ​​na infekciju, koja teoretski dovodi do intrauterine infekcije fetusa. Takve žene će morati proći dodatne testove kako bi se utvrdilo stanje djeteta i dalje taktike.

Dijagnoza intrauterine infekcije

Krvni testovi za sve trudnice

• sifilis, hepatitis B i C, redovni brisevi iz vagine na mikrofloru
• PCR za otkrivanje virusa u krvi

ultrazvuk

Ultrazvuk fetusa je jednostavna, sigurna, iako ne potpuno precizna metoda za dijagnosticiranje infekcije. Prema njegovim rezultatima moguće je procijeniti intrauterinu retardaciju rasta, uočiti neke defekte koji su posljedica infekcije. Osim toga, kordocenteza se izvodi pod nadzorom ultrazvuka. Znakovi moguće infekcije na ultrazvuku:

• povećanje ventrikula mozga
• višestruke naslage kalcija u mozgu, jetri, crijevima
• povećanje srca, jetre i slezene
• povećanje abdomena i proširenje pijelokalicealnog sistema bubrega
• sindrom intrauterinog usporavanja rasta
• edem placente, amnionske trake
• mnogo ili malo vode
• formirane malformacije

Svi gore navedeni znakovi mogu biti posljedica nezaraznih bolesti ili varijante norme (vidi).

Seroimunološka metoda

Određivanje imunoglobulina je neophodno za žene u riziku. Pojava IgM ukazuje na infekciju ili reaktivaciju infekcije. Ovo može biti indikacija za invazivnu dijagnozu: kordocenteza.

U domaćoj zdravstvenoj zaštiti postoji obavezan serološki skrining na rubeolu, sifilis, hepatitis, a u rizičnim grupama na HIV. Ali često liječnik preporučuje uzimanje dodatnih testova za infekcije TORCH grupe i druge. Rezultate nekih testova (na toksoplazmozu, na primjer) je lakše protumačiti ako je slična studija provedena prije trudnoće.

Suština definicije imunoglobulina:

• Ima IgM, nema IgG - najvjerovatnije postoji akutna infekcija
• Ima IgG, nema IgM - infekcija je bila u prošlosti, formira se imunitet
• Nema IgM ili IgG u dovoljnom titru - žena nije doživjela infekciju, ili je iskusila jako dugo, nema imunitet
• Postoje IgM i IgG - postoji infekcija na koju se imunitet već počeo formirati ili je došlo do reaktivacije ranije postojeće infekcije. Najvjerovatnije, fetus nije u opasnosti.

Serološki pregled krvi novorođenčeta je težak, jer sadrži majčina antitijela koja iskrivljuju sliku.

Kordocenteza i amniocenteza

Kordocenteza je punkcija kože i vađenje krvi iz pupčane vrpce, prilično točna metoda za određivanje infekcije. Krv iz pupkovine može sadržavati DNK patogena, kao i imunološke komplekse protiv njega.
Amniocenteza - proučavanje amnionske tečnosti.

Analize krvi, pljuvačke, urina, cerebrospinalne tečnosti novorođenčeta

Omogućuju prepoznavanje intrauterine infekcije kod djece s različitim stupnjevima ozbiljnosti simptoma.

Liječenje i praćenje intrauterine infekcije

Pravovremeno otkrivanje virusne ili bakterijske bolesti izuzetno je važno, jer neke infekcije dobro reaguju na liječenje u ranim fazama, a rizik od ozbiljnih posljedica po bebu je smanjen.

Liječenje

Bakterijske bolesti kod žene u položaju mogu i treba da se leče antibioticima. Često se koriste penicilinski lijekovi - sigurni su i efikasni za mnoge bolesti. Novorođenoj bebi sa znacima bakterijske infekcije ubrizgavaju se i antimikrobna sredstva, što često spašava život i sprječava komplikacije.

Virusne invazije se lošije liječe i kod trudnica i kod novorođenčadi. Neki lijekovi (aciklovir, valaciklovir i drugi) se koriste kod herpesa i nekih drugih bolesti. Ako liječenje brzo pomogne, tada se mogu spriječiti ozbiljne malformacije i kongenitalne infekcije. Formirane posljedice u obliku defekata srca, mozga i drugih organa ne podliježu liječenju antivirusnim sredstvima.

Izbor načina isporuke

Mnoge bolesti s osipom na genitalijama zahtijevaju pažljivo vođenje porođaja; akutni herpes s mjehurićima na usnama može biti opasan za bebu prilikom prolaska kroz porođajni kanal. U takvim slučajevima često se preporučuje carski rez. Ali kod većine zaraznih lezija majke, porođaj se može izvesti prirodnim putem.

Nadzor nad zaraženom djecom

Čak i u odsustvu simptoma CMV-a i rubeole u prvim mjesecima života, zaraženoj djeci je potrebno pregledati sluh do 5-6 godina.

Liječenje formiranih defekata i ozljeda kod intrauterinih infekcija novorođenčadi

Mnoge kongenitalne malformacije (CHD, katarakte) mogu se smanjiti ili eliminirati operacijom. U takvim slučajevima dijete dobija šansu za život i samostalnu aktivnost. Često su djeci potrebni slušni aparati mnogo godina nakon infekcije, jer je gubitak sluha prilično čest među zaraženima.

Prevencija infekcije fetusa

• Vakcinacija djece i odraslih žena prije planiranja trudnoće
• Briga o zdravlju žena
  • ograničavanje kontakta sa djecom, posebno u obrazovnim institucijama
  • ograničenje posjeta mjestima s velikim brojem ljudi
  • pažljiv kontakt sa kućnim ljubimcima, izbjegavajući čišćenje kutije za mačke
  • ishrana termički obrađenom hranom, isključivanje mekih sireva i poluproizvoda
  • adekvatan način zaštite od infekcije tokom seksualnog odnosa
• Određivanje nivoa imunoglobulina za glavne intrauterine TORCH infekcije prije planiranja trudnoće

Šta učiniti kada ste u kontaktu sa zaraženim osobama?

Ako je žena tokom trudnoće komunicirala ili bila u blizini zaražene odrasle osobe i djeteta duže vrijeme, potrebno je da se obratite svom ljekaru. Na primjer, nakon kontakta sa rubeolom, odmah se provjerava prisustvo IgG. Njihovo prisustvo govori o postojanoj imunološkoj zaštiti kako trudnice tako i bebe. Odsustvo takvih antitela zahteva dalje testiranje 3-4 i 6 nedelja nakon izlaganja. Negativni rezultati daju razlog za smirenje. Pozitivna analiza ili prisustvo kliničkih simptoma je razlog za dodatne preglede (ultrazvuk, kordocenteza i dr.).

Postoje 3 glavna načina infekcije placente, membrana i fetusa. Jedna od njih, najvjerovatnije ako majka ima kronične izvore infekcije, je descendentna ili transdecidualna, iz septičkih žarišta ispod decidua. Prodirući kroz fetalne membrane u amnionsku tekućinu, mikroorganizmi se istovremeno šire između membrana, dostižući bazalnu ploču posteljice, gdje se kao odgovor javlja infiltracija leukocita. U amnionskoj tekućini, uzročnik se umnožava i razvojem reaktivnog amnionitisa, što rezultira kršenjem enzimske i adsorpcijske funkcije amnionske membrane, što se manifestira polihidramniom i nakupljanjem neliziranog mekonija. Infekcija fetusa može nastati gutanjem i aspiracijom kontaminirane plodove vode.

U uzlaznom putu prevladavaju patogeni vaginalnih infekcija, uzrokujući značajne poremećaje u mikrocenozi vagine. Patogeneza lezije u ovom slučaju je slična onoj kod silaznog puta.

Najopasniji je treći, hematogeni put infekcije, koji je dominantan u prisustvu gnojno-upalnog žarišta u organizmu majke i rekurentne virusne infekcije. U slučaju kršenja barijerne funkcije placente s oštećenjem njenog fetalnog dijela, patogen može ući u krvotok fetusa. Transplacentalna infekcija može uzrokovati fetalne abnormalnosti i intrauterinu sepsu.

Dakle, put infekcije je određen vrstom patogena: bakterijska infekcija se širi uglavnom uzlaznim putem; za sve prave virusne infekcije karakterističan je hematogeni put infekcije, tipičan je i za zarazne bolesti poput listerioze, toksoplazmoze i sifilisa.

Stepen strukturnih i funkcionalnih poremećaja u sistemu majka-placenta-fetus u velikoj mjeri zavisi od toka infektivnog procesa tokom trudnoće - akutnog procesa, faze remisije, egzacerbacije ili nošenja. Posebno je nepovoljan akutni zarazni proces. Međutim, stupanj teratogenog učinka infekcije na fetalno-placentalni kompleks nije uvijek jednoznačno predvidljiv: čak i asimptomatska infekcija kod majke može imati fatalan učinak, a specifična akutna infekcija može proći bez traga.

Koncept "intrauterine infekcije" je uvjetovan, dopunjava kliničku dijagnozu budućim rođenjem djeteta s posljedicama zarazne izloženosti ili akutne upalne bolesti. To je ono što bi na određeni način trebalo da utiče na akušerske taktike trudnoće i porođaja.

Nije moguće pouzdano utvrditi prevalenciju infektivnog procesa u IUI bez posebne studije fetalnog materijala. Stoga termini “placentitis, korionitis, amnionitis, intrauterina fetalna pneumonija” koji se pojavljuju u kliničkim dijagnozama i zaključcima EI nisu dijagnostički pouzdani.

Identifikacija akutnih infektivnih procesa sa tipičnim kliničkim manifestacijama kod trudnica ne izaziva ozbiljne probleme. Međutim, specifičnost IUI trenutno se sastoji u hroničnom perzistentnom toku bolesti sa atipičnim manifestacijama i ispoljavanjem pridruženih patogena u trećem trimestru trudnoće. Kao rezultat toga, čak ni preventivne mjere koje se poduzimaju tokom pregravidne pripreme pacijentkinje ili u prvoj polovini trudnoće ne postižu uvijek željeni cilj.

Prilikom zbrinjavanja trudnica sa visokim rizikom od IUI, važno je pratiti faze pregleda i provođenje terapijskih i preventivnih mjera. Algoritamski pristup rješavanju ovog problema omogućava da se minimizira vjerojatnost rođenja djeteta s akutnim infektivnim procesom i izbjegne nerazumna upotreba imunostimulirajućih i antibakterijskih lijekova koji povećavaju razinu alergije kod novorođenčadi.

Faze pregleda trudnica sa visokim rizikom od intrauterine infekcije

Preporučljivo je izvršiti inicijalni laboratorijski pregled na nosivost BVI u prisustvu povećanog rizika od IUI na osnovu rezultata anamnestičkog testiranja (prenatalnog savjetovanja) u prvom tromjesečju trudnoće korištenjem sljedećih metoda:

• ELISA krvi za IgM i IgG antitijela;
• lančana reakcija polimeraze (PCR) struganje sluznice cervikalnog kanala, površine cerviksa i zidova vagine;
• bakterijska kultura odvojenog cervikalnog kanala i vagine;
• bakterijska kultura urina;
• virusurija.

Potražite prognostičke ehografske markere IUI:

• prerano sazrijevanje posteljice (prema klasifikaciji P. Grannuma);
• kontrastiranje bazalne ploče posteljice (do 24 sedmice);
• hiperehogene inkluzije (žarišta) u posteljici;
• proširenje praznina i MVP;
• zadebljanje posteljice koje ne odgovara gestacijskoj dobi, sa normalnom površinom (veličinom);
• bilateralna pijelektaza u fetusa s kontrastnim uzorkom pelvicalcealnog sistema;
• povećana hidrofilnost (ili smanjena ehogenost) fetalnog moždanog tkiva;
• hiperehogene inkluzije u strukturama mozga fetusa;
• ciste vaskularnog pleksusa fetalnog mozga;
• hiperehoični fokus u srcu fetusa;
• hiperehogeno crevo.

Da bi se u zaključku EI navela prisustvo ehografskih znakova IUI, dovoljno je identifikovati tri markera koji se odnose na fetus, placentu i amnionsku tečnost.

U zaključku, upotreba termina "placentitis" i dijagnoza "intrauterine infekcije", koja podrazumijeva određene kliničke znakove infektivnog procesa i morfološke promjene u posteljici, kategorički je nerazumna.

Na osnovu podataka EI treba donijeti zaključke o identifikaciji ehografskih znakova utjecaja infektivnog agensa, što daje osnovu za:

• produženi laboratorijski pregled trudnice u nedostatku ranog utvrđivanja činjenice da nosi infekciju;
• provođenje imunostimulirajuće i specifične antibiotske terapije kod trudnice sa utvrđenim porođajem.

Rubeola, prenatalni tretman

Utjecaj virusa rubeole na fetus

Infekcija majke, sa očiglednim kliničkim simptomima i asimptomatska, može dovesti do infekcije fetusa. Kada žena oboli od rubeole u prvom tromjesečju trudnoće, fetus može biti zaražen virusom rubeole ili imati implicitnu infekciju bez kliničkih posljedica; može imati zahvaćenost jednog organa (obično gubitak sluha) ili zahvaćenost više organa.

Varijante poremećaja razvoja fetusa

Najčešći

• Kašnjenje u razvoju (prenatalna pothranjenost).
• Gluvoća.
• Katarakta, retinopatija.
• Neokluzija arterijskog kanala.
• Hipoplazija plućne arterije (ili stenoza zalistaka).
• Hepatosplenomegalija.

Manje često

• trombocitopenična purpura.
• Usporen psihomotorni razvoj.
• Meningoencefalitis.
• Osteoporoza tubularnih kostiju.
• Koarktacija aorte.
• nekroza miokarda.

• Mikrocefalija.
• Kalcifikacija mozga.
• Septalni defekti srca.
• Glaukom.
• Hepatitis.

Kasne manifestacije (nakon 3-12 mjeseci života)

• Intersticijska pneumonija.
• Hronični osip nalik rubeoli.
• Ponovljene infekcije.
• Hipogamaglobulinemija.
• Hronična dijareja.
• Dijabetes.

Učestalost malformacija po trimestru

Samo primarna infekcija predstavlja povećani rizik za fetus. Bolest rubeole u prvim sedmicama trudnoće je praćena dvostruko većom učestalošću spontanih pobačaja. Najveći rizik od kongenitalne rubeole zabilježen je u 4-8 sedmica trudnoće (prema prospektivnim studijama, 50-60%), u ostatku prvog trimestra trudnoće iznosi 25-30%. U svim slučajevima, kongenitalnu bolest rubeole nakon 9 sedmica gestacije prati gubitak sluha, retinopatija i psihomotorna retardacija. Gluvoća i retinopatija se često javljaju kod bolesti rubeole prije 120. dana (do 17-18 sedmica). Katarakta i srčana oboljenja gotovo su uvijek povezani s bolešću koja se razvila prije 60. dana razvoja (do 9 sedmica). Određeni rizik može biti povezan s pojavom ove infekcije čak i prije začeća ili nakon 20 sedmica trudnoće.

Patogeneza

Kada se zarazi rubeolom, virus se počinje razmnožavati u sluznici gornjih dišnih puteva i u susjednim limfnim čvorovima. Nakon 7-10 dana ulazi u krvotok i cirkulira u njemu dok se ne pojave antitijela - obično još 7 dana. Ukupan period inkubacije (od trenutka izlaganja do pojave simptoma) je 14-21 dan (obično 16-18 dana).

Dijagnostičke metode

Virus se može otkriti u krvi već nedelju dana pre pojave osipa.

Titar antitijela koja inhibiraju hemaglutinin počinje rasti kada se pojave simptomi bolesti, dostižući maksimalan nivo nakon 1-3 sedmice, nakon čega njihov nivo ostaje gotovo nepromijenjen nekoliko godina. Antitijela koja fiksiraju komplement se sporije povećavaju (maksimalni nivo je zabilježen otprilike 1-2 sedmice nakon vrhunca antitijela koja inhibiraju hemaglutinin) i nestaju nakon nekoliko godina.

IgM antitela specifična za rubeolu detektuju se ubrzo nakon osipa, dostižu vrhunac 30. dana i prestaju da se detektuju 80. dana. IgG antitela rastu paralelno sa IgM antitelima, ali ostaju na visokom nivou neograničeno. Titar IgM antitijela specifičnih za rubeolu brzo raste nakon nedavne infekcije i ne otkriva se 4-5 sedmica nakon početka bolesti; u ovim terminima su definisani samo IgG kao rezidualna antitela. Pozitivan IgM specifičan za rubeolu je najprecizniji pokazatelj nedavne infekcije. Negativan IgM rezultat ima malu dijagnostičku vrijednost osim ako nije potkrijepljen drugim laboratorijskim testovima.

Akušerske taktike

Mnogi kontakti sa rubeolom su zapravo kontakti sa pacijentima koji imaju nespecifičan osip na koži zbog virusne bolesti. Stoga je potrebno provjeriti kontakt sa rubeolom serološkim pregledom navodnog pacijenta. Da bi se riješilo pitanje mogućnosti infekcije rubeolom trudnica, provodi se serološka dijagnoza bolesti.

Prilikom postavljanja dijagnoze rubeole kod trudnice prije 20. tjedna, najpoželjnije je prekinuti trudnoću zbog visokog rizika od razvojnih anomalija fetusa koje nisu dostupne za prenatalnu dijagnostiku.

Prenatalne taktike

Određivanje IgM i IgG u krvi fetusa za dijagnozu akutne infekcije rubeolom (fetalni T-limfociti mogu prepoznati i inaktivirati Ig-majku od 16-17 tjedana gestacije). Nedostatak metode: niska proizvodnja imunoglobulina u fetusu.

Izolacija virusa iz krvi fetusa na podlogama za kulturu. Nedostatak metode: niska efikasnost uzgoja.

Sonografski znaci vjerojatne intrauterine infekcije

Pitanje određivanja IUI jedno je od najtežih u području prenatalne dijagnostike. Svako odstupanje ehografskih pokazatelja koji prate infektivnu anamnezu trudnice samo je jedna od manifestacija poremećaja u fetalno-placentarnom kompleksu. A svaki od znakova može se samo uvjetno tumačiti kao posljedica upalnog procesa.

Kada se razmatra problem IUI, potrebno je pravilno tumačiti ovaj koncept kao dijagnostičku poziciju (dijagnozu) kako u prenatalnoj dijagnozi tako i u akušerskoj praksi. Dijagnoza IUI može poslužiti kao razlog za niz terapijskih mjera, uključujući terapiju antibioticima.

Međutim, prihvaćenu skraćenicu IUI ne treba jednoznačno tumačiti kao infekciju fetusa - djelovanje infektivnog agensa može biti ograničeno na fetalne membrane i placentu, pogotovo jer je teško protumačiti znakove infektivnog stanja samog fetusa. .

S tim u vezi, zaključak EI znakova IUI treba tretirati kao osnov za poseban pregled trudnice i preventivno terapijske mjere.

Preporučljivo je zamijeniti IUI uticajem infektivnog faktora (HIF), kao u predloženom izdanju.

VIF ehografski marker nikada nije jedini, izolovan. Po analogiji sa sindromom kongenitalnih bolesti, treba da postoje najmanje dva ehografska znaka VIF-a. Istovremeno, da bi se postavila klinička dijagnoza „uticaja infektivnog faktora“, moraju se poštovati tri korelirajuća stanja:

• ehografski znaci vjerovatnog VIF-a su kombinovani sa odgovarajućom kliničkom slikom toka trudnoće;
• u daljoj ili neposrednoj anamnezi postoji potvrda vjerovatnoće infekcije;
• u smislu trudnoće više od 26 tjedana, prilikom procjene SP PC otkrivaju se znakovi disfunkcije ili insuficijencije placente.

Ekstraembrionalne formacije su podložne dominantnim i najizraženijim promjenama tokom HIF-a.

Najraniji znakovi infektivnosti u prvom tromjesečju trudnoće su povećana ehogenost i disperzija egzocelomskog sadržaja, kao i zadebljanje zidova žumančane vrećice.

Naknadna manifestacija može biti pretjerano zadebljanje horiona s prisustvom anehogenih malih cističnih inkluzija.

Rijedak nalaz je hiperehogeni fokus na amnionskoj vrećici. Kada se otkrije ovaj ehografski fenomen, potrebno ga je razlikovati od područja nekadašnjeg pričvršćenja žumančane vrećice pupčane vrpce. Prateći znaci mogućeg utjecaja BVI u ovom slučaju mogu biti nespecifične promjene na horionu, povećana ehogenost egzocelomskog sadržaja, kao i povećanje tonusa miometrija kao znak prijetećeg pobačaja.

Najčešća varijanta blastopatija u IUI, koja se manifestira početkom drugog tromjesečja trudnoće, je hipoplazija amnionske šupljine sa prisustvom viška egzocelomskog prostora.

Od drugog trimestra trudnoće, ehografske manifestacije VIF-a postaju sve izraženije i jasnije.

Povećanje debljine posteljice, širenje MEP, između kojih se određuju zone povećane ehogenosti, povezano je s edemom terminalnih resica i usporavanjem protoka krvi u lakunama.

Hemangiomi u području marginalnih sinusa mogu izgledati kao višekomorne formacije i amnionske trake. U isto vrijeme, amnionske vrpce mogu stvoriti sliku višekomornih tečnih formacija šupljina koje su podložne placenti.

To je zbog izuzetno male brzine i nesmjernog kretanja krvnih elemenata.

Usporavanje protoka krvi u lakunama dovodi do stvaranja hemangioma različitih veličina.

Diferencijalna dijagnoza može biti teška i ovisi o vještini ljekara. Ali u oba slučaja, porijeklo ovih formacija može se povezati s VIF-om, a njihovo prisustvo se može tumačiti kao markeri prenesenog upalnog procesa.

U akutnom infektivnom procesu, ehografska slika može ličiti na ciste placente.

To je zbog vazodilatacije, krvarenja, srčanog udara i degenerativnih promjena.

Treba napomenuti da placentne ciste mogu imati raznolik izgled - jasnije konture i smanjenu ehogenost unutrašnje strukture. Ciste sa sličnim ehografskim karakteristikama mogu nastati zbog uticaja neinfektivnih faktora.

Znak završetka upalnog procesa je pojava u debljini placentnog tkiva difuzno raštrkanih hiperehogenih žarišta - kalcifikacija ili kalcificiranih žarišta infarkta veličine 3-5 mm.

Sa stanovišta patomorfologije, kategorički je pogrešno identificirati ove ehografske nalaze sa masnim inkluzijama u posteljici, što se često pojavljuje u zaključcima ehografskih studija specijalista prvog nivoa skrininga.

Posljedica upalnog stanja posteljice uvijek je nakupljanje i taloženje fibrina u lakunama i mokraćnim putevima, što uzrokuje sliku preranog sazrijevanja posteljice.

Grubo raspršena eho-pozitivna suspenzija u amnionskoj tekućini - mekonijum, čestice zbijenog maziva nalik siru nastaju kada je poremećena proizvodnja proteolitičkog enzima i adsorpciona funkcija amnionskih membrana.

- grupa bolesti fetusa i novorođenčeta, nastalih kao rezultat infekcije u prenatalnom periodu ili tokom porođaja. Intrauterine infekcije mogu dovesti do smrti fetusa, spontanog pobačaja, intrauterinog usporavanja rasta, prijevremenog porođaja, stvaranja urođenih malformacija, oštećenja unutrašnjih organa i centralnog nervnog sistema. Metode za dijagnosticiranje intrauterinih infekcija uključuju mikroskopske, kulturološke, enzimske imunoeseje, molekularne biološke studije. Liječenje intrauterinih infekcija provodi se primjenom imunoglobulina, imunomodulatora, antivirusnih, antibakterijskih lijekova.

U intranatalnom periodu češće se javlja mikrobna kontaminacija, čija priroda i stupanj ovisi o mikrobnom pejzažu majčinog porođajnog kanala. Među bakterijskim uzročnicima najčešće su enterobakterije, streptokoki grupe B, gonokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella i dr. Placentarna barijera je nepropusna za većinu bakterija i protozoa, međutim, ako je placenta oštećena i nastaje placentalna insuficijencija može doći do mikrobne infekcije (na primjer, uzročnik sifilisa). Osim toga, nije isključena intranatalna virusna infekcija.

Faktori nastanka intrauterinih infekcija su opterećena akušerska i ginekološka anamneza majke (nespecifični kolpitis, endocervicitis, spolno prenosive bolesti, salpingooforitis), nepovoljan tok trudnoće (prijetnja prekida, preeklampsija, prijevremeno odvajanje posteljice) morbiditeta trudnice. Rizik od razvoja manifestnog oblika intrauterine infekcije značajno je veći kod nedonoščadi i u slučaju kada se žena inficira prvenstveno tokom trudnoće.

Na ozbiljnost kliničkih manifestacija intrauterine infekcije utječu vrijeme infekcije i vrsta patogena. Dakle, ako dođe do infekcije u prvih 8-10 sedmica embriogeneze, trudnoća se obično završava spontanim pobačajem. Intrauterine infekcije koje se javljaju u ranom fetalnom periodu (do 12 sedmica gestacije) mogu dovesti do mrtvorođenosti ili stvaranja velikih malformacija. Intrauterina infekcija fetusa u II i III trimestru trudnoće manifestuje se oštećenjem pojedinih organa (miokarditis, hepatitis, meningitis, meningoencefalitis) ili generalizovanom infekcijom.

Poznato je da se težina manifestacija zaraznog procesa kod trudnice i fetusa možda ne podudara. Asimptomatski ili oligosimptomatski tok infekcije kod majke može uzrokovati teška oštećenja fetusa, sve do njegove smrti. To je zbog povećanog tropizma virusnih i mikrobnih patogena za embrionalna tkiva, uglavnom centralni nervni sistem, srce i organ vida.

Klasifikacija

Etiološka struktura intrauterinih infekcija uključuje njihovu podjelu na:

Za označavanje grupe najčešćih intrauterinih infekcija koristi se skraćenica TORCH sindrom, koja kombinira toksoplazmozu (toksoplazmozu), rubeolu (rubeolu), citomegalovirus (citomegalovirus), herpes (herpes simplex). Slovo O (ostalo) označava druge infekcije, uključujući virusni hepatitis, HIV infekciju, vodene boginje, listeriozu, mikoplazmozu, sifilis, klamidiju, itd.).

Simptomi intrauterinih infekcija

Prisustvo intrauterine infekcije kod novorođenčeta može se posumnjati već tokom porođaja. U prilog intrauterine infekcije, odliv zamućene amnionske tekućine kontaminirane mekonijumom i neugodnog mirisa, može ukazivati ​​na stanje posteljice (pletora, mikrotroboze, mikronekroze). Djeca s intrauterinom infekcijom često se rađaju u stanju asfiksije, s prenatalnom pothranjenošću, povećanom jetrom, malformacijama ili stigmama disembriogeneze, mikrocefalijom, hidrocefalusom. Od prvih dana života imaju žuticu, elemente pioderme, rozeolozne ili vezikularne osip na koži, povišenu temperaturu, konvulzije, respiratorne i kardiovaskularne poremećaje.

Rani neonatalni period sa intrauterinim infekcijama često je pogoršan intersticijskom pneumonijom, omfalitisom, miokarditisom ili karditisom, anemijom, keratokonjunktivitisom, horioretinitisom, hemoragijskim sindromom itd. kalcifikacije.

U perinatalnom periodu dijete ima česte i obilne regurgitacije, hipotenziju mišića, sindrom depresije CNS-a i sivu kožu. U kasnijim fazama, s dugim periodom inkubacije intrauterine infekcije, moguć je razvoj kasnog meningitisa, encefalitisa, osteomijelitisa.

Razmotrite manifestacije glavnih intrauterinih infekcija koje čine TORCH sindrom.

Kongenitalna toksoplazmoza

Nakon rođenja u akutnom periodu intrauterina infekcija se manifestuje groznicom, žuticom, edematoznim sindromom, egzantemom, krvarenjima, dijarejom, konvulzijama, hepatosplenomegalijom, miokarditisom, nefritisom, pneumonijom. U subakutnom toku dominiraju znaci meningitisa ili encefalitisa. Uz kroničnu perzistenciju, hidrocefalus se razvija s mikrocefalijom, iridociklitisom, strabizmom i atrofijom očnih živaca. Ponekad postoje monosimptomatski i latentni oblici intrauterine infekcije.

Kasne komplikacije kongenitalne toksoplazmoze uključuju oligofreniju, epilepsiju i sljepoću.

kongenitalna rubeola

Intrauterina infekcija nastaje zbog infekcije rubeolom tokom trudnoće. Vjerojatnost i posljedice infekcije fetusa zavise od gestacijske dobi: u prvih 8 sedmica rizik dostiže 80%; Posljedice intrauterine infekcije mogu biti spontani pobačaj, embrio- i fetopatija. U II trimestru, rizik od intrauterine infekcije je 10-20%, u III - 3-8%.

Bebe s intrauterinom infekcijom obično se rađaju prijevremeno ili s malom porođajnom težinom. Neonatalni period karakterizira hemoragični osip, produžena žutica.

kongenitalna herpes infekcija

Intrauterina herpes infekcija može se javiti u generalizovanom (50%), neurološkom (20%), mukokutanom (20%) obliku.

Generalizirana intrauterina kongenitalna herpes infekcija javlja se s teškom toksikozom, respiratornim distres sindromom, hepatomegalijom, žuticom, pneumonijom, trombocitopenijom, hemoragijskim sindromom. Neurološki oblik kongenitalnog herpesa klinički se manifestira encefalitisom i meningoencefalitisom. Intrauterina herpes infekcija s razvojem kožnog sindroma praćena je pojavom vezikularnog osipa na koži i sluznicama, uključujući unutrašnje organe. Sa slojevitošću bakterijske infekcije razvija se neonatalna sepsa.

Intrauterina herpes infekcija kod djeteta može dovesti do stvaranja malformacija - mikrocefalije, retinopatije, hipoplazije ekstremiteta (kortikalni patuljastost). Među kasnim komplikacijama kongenitalnog herpesa su encefalopatija, gluvoća, sljepoća, psihomotorna retardacija.

Dijagnostika

Trenutno je hitan zadatak prenatalna dijagnoza intrauterinih infekcija. U tu svrhu se u ranim fazama trudnoće radi mikroskopija razmaza, bakteriološka kultura iz vagine na floru, PCR pregled struganja i pregled na TORCH kompleks. Trudnicama iz grupe visokog rizika za razvoj intrauterine infekcije indikovana je invazivna prenatalna dijagnostika (aspiracija horionskih resica, amniocenteza sa pregledom plodove vode, kordocenteza sa pregledom krvi iz pupkovine). otkriva znakove otoakustične emisije.

Liječenje intrauterinih infekcija

Opći principi za liječenje intrauterinih infekcija uključuju imunoterapiju, antivirusnu, antibakterijsku i postsindromsku terapiju.

Imunoterapija uključuje primjenu polivalentnih i specifičnih imunoglobulina, imunomodulatora (interferona). Antivirusna terapija usmjerenog djelovanja provodi se uglavnom aciklovirom. Za antimikrobnu terapiju bakterijskih intrauterinih infekcija koriste se antibiotici širokog spektra (cefalosporini, aminoglikozidi, karbapenemi), a makrolidi za mikoplazmalne i klamidijske infekcije.

Posindromska terapija intrauterinih infekcija usmjerena je na zaustavljanje pojedinačnih manifestacija perinatalnog oštećenja CNS-a, hemoragijskog sindroma, hepatitisa, miokarditisa, upale pluća itd.

Prognoza i prevencija, vakcinisati se najkasnije 3 mjeseca prije očekivane trudnoće. U nekim slučajevima intrauterine infekcije mogu biti osnova za vještački prekid trudnoće.