Hirurške operacije tokom trudnoće: kada ne možete čekati? Da li je moguće provesti lokalnu anesteziju za trudnice.

Niko od nas nije imun na zdravstvene probleme, a buduće majke često brinu o ovoj vrsti nevolja. Posebno ozbiljne bolesti ponekad zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju, što izaziva mnogo pitanja i briga, jer liječenje, a posebno anestezija, nije posebno poželjno u trudnoći. Ali ne vrijedi odlagati operaciju, ako je hitna i hitna. Evo ti, kako kažu, mač sa dvije oštrice.

Tijelo majke tokom trudnoće radi u posebnom režimu, sastav krvi se mijenja, povećava se opterećenje svih organskih sistema. Hronične bolesti se mogu pogoršati i preći u fazu kada je potrebna hitna operacija. Takođe, pomoć hirurga može biti potrebna u slučaju nepredviđene povrede ili problema sa zubima. Stoga, ljekari moraju biti krajnje oprezni da ne naude ni majci ni djetetu, njihov posao je jednak samo nakitu.

U kojoj fazi trudnoće je anestezija najsigurnija za nerođeno dijete?

Prilikom operacije odgovornost nije samo na hirurgu, već i na anesteziologu, on treba vrlo precizno izračunati dozu anestezije, uzimajući u obzir gestacijsku dob, osjetljivost fetusa, propusnost placente i moguće posljedice. Pogrešno odabrana doza anestezije tijekom trudnoće može uzrokovati poremećaje u razvoju djeteta, njegovog metabolizma, u posebno teškim slučajevima, izazvati deformitet ili smrt bebe. Posebno opasan period za uvođenje anestezije je 2-8 sedmica. Od 28. sedmice do kraja gestacionog perioda, opasnost je također povećana. Ako je potrebna hirurška intervencija i postoji mogućnost da se vrijeme odugovlači, onda liječnici preporučuju period od 14 do 28 tjedana za operacije, u tom trenutku maternica ne reagira tako snažno na vanjske utjecaje, a glavni organi bebe su već formirana.

Koje vrste anestezije su prihvatljive za trudnice

Najprikladnija za sigurnost je metoda regionalne anestezije. U ovom slučaju anestezija se daje preko membrane kičmene moždine, dok majka ostaje pri svijesti, a donji dio tijela postaje anesteziran. Ali opcije nisu isključene kada postoje kontraindikacije za takvu metodu, na primjer, neurološke bolesti, ili se ne može primijeniti zbog trajanja operacije. Zbog toga liječnici moraju koristiti višekomponentnu balansiranu anesteziju, dok je potrebna umjetna ventilacija. Prije operacije potrebno je propisati lijekove koji pomažu u smanjenju kiselosti želučanog soka kako ne bi došlo do povraćanja.

Lijekovi koji se koriste za anesteziju ovisit će o vašem vremenu, stanju i složenosti operacije. Za male operacije obično se koristi lidokain, koji pruža lokalnu anesteziju, prilično se brzo raspada i nema vremena da naškodi fetusu. Ketamin se propisuje za intravensku anesteziju, ali se koristi u malim dozama i pažljivo, jer može povećati tonus maternice, ali u trećem tromjesečju njegov negativni učinak postaje sve slabiji. Dušikov oksid se koristi u kombinovanoj anesteziji, ali veoma retko i kratkotrajno, ovaj lek je štetan za mali organizam. Ako buduća majka pati od jakih bolova, tada se za injekcije mogu koristiti Morphine ili Promedol, oni su najmanje opasni i gotovo ne uzrokuju malformacije kod djeteta. Naravno, morate biti izuzetno oprezni i spriječiti pojavu ovakvih zdravstvenih situacija. Ako se dogodilo neizbježno, onda biste trebali vjerovati samo iskusnim i kvalificiranim stručnjacima.

Medicinska statistika pokazuje da 2% trudnica treba obaviti određene hirurške intervencije povezane sa akutnim oboljenjima, ozljedama ili potrebom za liječenjem zuba. U nekim slučajevima anestezija se koristi za otklanjanje boli, u drugim se radi lokalna anestezija, izbor se vrši pojedinačno u svakom slučaju.

Kada se koristi anestezija tokom trudnoće?

Nažalost, sretno stanje iščekivanja bebe kod nekih trudnica je zasjenjeno razvojem akutnih bolesti koje zahtijevaju hitnu operaciju i, naravno, anesteziju. Poznato je da svaka operacija i anestezija sadrže određeni rizik za prosječnog pacijenta. Tokom trudnoće ovaj rizik se povećava - kako za fetus, tako i za samu ženu.

Pa ipak, i pored svih rizika, doktor je dužan da od dva zla izabere manje, jer je u svakom slučaju anestezija u trudnoći povezana sa operacijama koje se izvode prema vitalnim indikacijama u slučajevima:

• akutni apendicitis;
• akutni holecistitis;
• peritonitis;
• opstrukcija crijeva;
• krvarenja različite etiologije;
• akutna ginekološka patologija (torzija ciste jajnika);
• ozljede trbušne i torakalne šupljine;
• razvoj apscesa, flegmona, gnojnog pleuritisa.

Ponekad se opća anestezija može koristiti za razne manipulacije i dijagnostičke procedure. Na primjer, u slučaju ezofagealno-želudačnog krvarenja, provodi se.

Izuzetno je rijetko da se anestezija koristi u stomatološkoj praksi. U velikoj većini slučajeva, trudnice se rade po lokalnoj tehnologiji.

savjet: u slučaju bolnog sindroma ili povreda, trudnice ne bi trebale samostalno bez znanja ljekara uzimati nikakve analgetike, sedative, hipnotike. Oni mogu "izbrisati" manifestacije bolesti, kao i negativno utjecati na fetus. U ovim slučajevima treba odmah da se obratite lekaru.

Kako anestezija utiče na telo majke i fetusa

Sasvim je tačno reći da nema bezazlenih lijekova, ili, kako se kaže u svakodnevnom životu, jedan lijek liječi, a drugi bogalji. Ovo važi i za anesteziju. Opća anestezija utiče na nervni, vaskularni, respiratorni i endokrini sistem, metabolizam, funkciju jetre i bubrega.

No, pitanje je da takva anestezija nije ništa drugo nego vitalna potreba, a provodi se kod trudnica samo za vrijeme operacija koje imaju vitalne indikacije. Ovdje, kako kažu, nema kuda, a izbor je jasan. U principu, moderne tehnologije sprečavaju bilo kakve ozbiljne i dugoročne probleme, a brzo se otklanjaju i obnavljaju.

Što se tiče nerođenog djeteta u majčinoj utrobi, anestezija za njega predstavlja mnogo veću opasnost, posebno u ranim fazama. Bilo kakva negativna dejstva u prvom tromesečju, uključujući narkotike, sedative, analgetike, mogu uticati na formiranje fetalnih organa i posle toga se mogu formirati različite urođene anomalije.

U kasnijim fazama trudnoće, odnosno nakon 3 mjeseca, fetus je već u potpunosti formiran, odnosno već je pravi mali čovjek sa funkcionisanjem svih organa i sistema. U tim trenucima ne može se bojati anomalija, međutim, posljedice se mogu manifestirati u obliku hipoksije, kašnjenja u razvoju.

savjet:čim se stvori situacija kada je trudnica neophodna operacija pod anestezijom, mora se savladati sve strahove i shvatiti da se taj izbor čini u ime spašavanja života, a moguće posljedice anestezije u ovom slučaju su sekundarne. Štoviše, moderne tehnologije anestezije su nježnije i moguće je eliminirati negativne posljedice.

Kako je izbor anestezije tokom trudnoće

Glavni princip ublažavanja boli tokom trudnoće je maksimiziranje mogućnosti lokalne anestezije. Najbolja opcija i za majku i za njeno nerođeno dijete je epiduralna anestezija - uvođenje anestetika oko tvrde ljuske kičmene moždine. Ova metoda ne daje izraženu opću intoksikaciju, već se javljaju samo privremene nuspojave u vidu mučnine, promjene pritiska i sl.

Kada su u pitanju ozbiljne abdominalne intervencije, kada je potrebno opuštanje mišića, koristi se anestezija. Postoje mnoge njegove vrste - maska, intravenska, intubacija. Koriste se razne narkotičke supstance - azot oksid, halotan, kalipsol. Za trudnice, anestezija se odabire pojedinačno - neuroleptanalgezija lijekovima koji ne utječu na tonus maternice, ne remete krvotok posteljice.

Primjer takvog lijeka je kalipsol, koji se koristi za kratkotrajnu intravensku anesteziju, a nakon toga se brzo izlučuje iz tijela. U svakom slučaju, izbor anestetika, njihova kombinacija odabire se pojedinačno, ovisno o prirodi i trajanju nadolazeće operacije.

U stomatologiji, ako je potrebno hitno stomatološko liječenje trudnica, anestezija se koristi izuzetno rijetko, koriste se lokalni anestetici - lidokain, ultrakain i drugi.

Anesteziju u trudnoći diktira potreba za intervencijama koje spašavaju život. Kvalificiran od strane stručnjaka, ne nosi opasne posljedice po organizam.

Pažnja! Informacije na stranici predstavljaju stručnjaci, ali su samo u informativne svrhe i ne mogu se koristiti za samoliječenje. Obavezno se posavjetujte sa ljekarom!

Nema sumnje: liječenje trudnica zahtijeva posebnu pažnju, pažljiv odabir lijekova. Ovo važi za hirurgiju, i (dvostruko!) za anesteziologiju. Ne postoje apsolutno sigurni anestetički lijekovi, svi imaju svoj prag toksičnosti (otrovnosti), koji dostižu u određenim dozama. A anesteziolog u svakom slučaju treba pravilno izračunati dozu kako bi uljuljkao pacijenta, učinio ga neosjetljivim na bol, potpuno opustio sve mišiće, pa čak i zaustavio disanje. Ali sve je to samo za vrijeme trajanja same operacije, nakon koje se osoba mora "probuditi".

Svaka hirurška intervencija i povezana anestezija nosi određeni rizik za svakog pacijenta. Šta tek reći o ženi koja pod srcem nosi dijete! Trudnoća značajno mijenja rad gotovo svih glavnih organa i sistema žene. Počinje drugačije disati, pojačano joj rade jetra, bubrezi i srce, mijenja se sastav krvi, djelomično je potisnut imunitet, probavni organi su prisiljeni da rade u "stisnutom" stanju itd. I sve se to mijenja kako se sama trudnoća razvija. Prilikom odabira anestezije, liječnik uzima u obzir propusnost posteljice za anestetičke lijekove, sposobnost bebe da "probavlja" anestetičke "koktele" i njihov utjecaj na formiranje malog organizma. Sve ovo trudnicu svrstava u posebnu rizičnu grupu.

Najčešće se trudnica nalazi na hirurškom stolu zbog povreda, akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa (kao što je upala slijepog crijeva), pogoršanja kroničnih kirurških bolesti i stomatoloških problema.

Dakle, u prvom i drugom trimestru anestetici su opasniji za dijete nego za majku, posebno u periodu između. U to vrijeme dolazi do formiranja glavnih organa bebe, a većina anestetika (lijekova protiv bolova) prolazi kroz placentu, inhibira rast i razvoj stanica, čime se povećava rizik od deformiteta (teratogeni učinak). Osim toga, zbog same operacije i djelovanja anestetika dolazi do poremećaja krvotoka placente i materice, a ishrana djeteta se pogoršava.

Operacija nije ravnodušna prema majci. Zbog oslobađanja adrenalina i drugih faktora stresa povećava se rizik od pobačaja. Veća je vjerovatnoća da će majka povraćati tokom operacije i dobiti povraćanje u pluća (aspiracija) sa teškom upalom pluća. Zbog svih ovih opasnosti, u prvom i drugom trimestru trudnice se operišu u opštoj anesteziji samo iz zdravstvenih razloga, odnosno u slučajevima kada odbijanje operacije direktno ugrožava život majke. Manje operacije se mogu izvoditi u lokalnoj anesteziji, kada se anestetik ubrizgava direktno na mjesto planirane hirurške intervencije (na primjer, hitni stomatološki zahvati). Ali čak i tako, dio anestetika može doći do bebe, a bol kod majke može povećati tonus materice, pogoršati uteroplacentarni protok krvi i povećati rizik.

Ako je potrebno i ako je moguće, liječnici pokušavaju odgoditi operaciju za kasniji datum - (drugo tromjesečje), jer se u to vrijeme formiraju djetetovi organi, a podražljivost maternice na vanjske utjecaje je minimalna.

U trećem tromjesečju se još više povećava rizik od pobačaja i komplikacija opasnih po život, trbušne organe pomjera i "steže" maternica, koja pritišće i glavne krvne žile u abdomenu, narušavajući protok krvi. Povećan pritisak u trbušnoj šupljini prenosi se na grudni koš, smanjujući volumen dišnih pokreta, a potreba za kisikom se, naprotiv, povećava: majka diše i za dijete. Stoga, ukoliko su neophodne veće hirurške intervencije, lekari pokušavaju da sačekaju dok djetetova pluća sazre. Prvo izvršite na uobičajen način, a zatim - potrebnu operaciju.

Ublažavanje bolova za buduće majke je najbolji izbor

Smatra se najsigurnijim metodom ublažavanja bolova za mamu i bebu tokom trudnoće epiduralna anestezija.

Za njegovu implementaciju igla se ubacuje kroz rupe u kičmenom kanalu direktno iznad tvrde ljuske kičmene moždine, u epiduralni prostor - upravo tamo gdje prolaze korijeni živaca, noseći impulse bola iz maternice. Kako bi postupak bio bezbolan, prije injekcije se anestezira koža na mjestu predviđene injekcije. Zatim se ubacuje posebna igla u koju se ubacuje tanka silikonska cijev (kateter); igla se uklanja, a kateter ostaje u epiduralnom prostoru - u njega se ubrizgava snažan lokalni anestetik. Po potrebi se kroz kateter može dodati ljekovita supstanca, produžavajući analgetski učinak do 24-36 sati.

Šta učiniti ako ste ozlijeđeni ili imate pitanje o hitnoj operaciji?

U svakoj situaciji, ne zaboravite da kažete lekaru da ste trudni, naznačite datum i recite da li imate otežanu akušersku anamnezu (komplikacije tokom priprema za trudnoću ili komplikacije ove i prethodnih trudnoća). Vaša pratnja bi također trebala biti svjesna toga.

Ako vam se ponudi hospitalizacija, nemojte odbiti, samo tražite da vas odvedu u multidisciplinarnu bolnicu, gdje će pored specijaliste za vašu bolest biti i akušer-ginekolozi.

Nemojte se plašiti ako vam lekari hitne pomoći uz jak bol daju injekciju morfijuma ili promedola: ovi narkotički analgetici su veoma dobro proučeni i dokazano je da ne štete bebi, a time ćete smanjiti rizik pobačaja zbog adrenalina i njegovih derivata koji se nakupljaju u tijelu od bolova i povećavaju ekscitabilnost materice. I majka i dijete ne postaju zavisni od narkotičkih analgetika u tako kratkom periodu.

Recite anesteziologu sve o vašim hroničnim bolestima i trudnoći, uključujući prisustvo, netoleranciju ne samo na lekove, već i na hranu i mirise, jer će on morati da bira način anestezije tokom operacije.

Šta očekivati ​​tokom operacije

Neposredno prije operacije, Ranitidin se propisuje jednom ili dva puta kako bi se smanjila kiselost želudačnog soka i smanjio rizik od opekotina od želučanog soka gornjih disajnih puteva u slučaju neočekivanog povraćanja u toku anestezije. U ovoj dozi obično ne utiče na razvoj nervnog sistema deteta.

Kad god je to moguće, trudnice su regionalna (epiduralna, provodna) anestezija. A ako je nemoguće koristiti ovu metodu, izvodi se višekomponentna balansirana anestezija uz umjetnu ventilaciju pluća kroz posebnu cijev umetnutu u dušnik (endotrahealnu cijev).

Maska anestezija, kod kojih anestetik ulazi u organizam kroz respiratorni trakt, trudnice se ne prave zbog visokog rizika od povraćanja i unošenja u respiratorni trakt (aspiracija).

Dušikov oksid, koji se koristi inhalacijom - korištenjem maske, uz stalnu upotrebu može izazvati pobačaj ili naštetiti razvoju djeteta. Međutim, u niskim koncentracijama (odnos prema sadržaju kiseonika je 1:1) i kratkotrajno, i dalje se propisuje tokom operacije. U ovom načinu rada nema vremena da djeluje negativno, ali uzrokuje dobar san, opušta mišiće, uključujući maternicu.

ketamin (Calypsol)- anestetik koji se obično koristi za intravensku anesteziju - koristi se u prvom i drugom tromjesečju u malim dozama samo za posebne indikacije iu kombinaciji s drugim lijekovima, jer povećava tonus maternice. U trećem tromjesečju njegov negativni učinak se smanjuje.

Radeći s trudnicama, anesteziolog bira taktiku anestezije i takve anestetičke lijekove koji zadovoljavaju sljedeće principe:

• maksimalna zaštita dece
• podrška normalnom placentnom krvotoku,
• smanjenje ekscitabilnosti i smanjenje,
• podrška održivom funkcionisanju majčinog tijela suočenom s promjenama povezanim s trudnoćom.

U svakom slučaju, ako se ukaže potreba za hirurškom intervencijom, liječnik odabire jednu ili drugu metodu anestezije, ovisno o stanju pacijenta, trajanju i karakteristikama predložene hirurške intervencije, mogućnostima ovog odjela anesteziologije, stoga je nemoguće nedvosmisleno navesti optimalnu metodu za takve slučajeve.

Ako vam je potrebna operacija, morate se pridržavati svih preporuka anesteziologa i drugih ljekara, uzimati lijekove koji su vam propisani. Ako sumnjate u njih, razgovarajte o tome ponovo sa svojim ljekarom. Zapamtite da gotovo svi lijekovi kažu da se ne preporučuje uzimanje tokom trudnoće. Ali kada se odlučuje o pitanju vašeg zdravlja i života, kao i zdravlja i života bebe, uzimanje određenih lekova je moguće – naravno, samo pod kontrolom i nadzorom vašeg lekara.

Glavna stvar je oprez!

Stoga su kirurške metode liječenja i njihova anestezija za trudnicu složene i opasne, ali se ponekad ne mogu izostaviti. U ovoj situaciji postoji samo jedan izlaz: pazite na sebe! Pokušajte da se nosite sa svojim hroničnim bolestima koje zahtevaju operaciju čak i pre trudnoće. Ne zaboravite na probleme sa zubima: nažalost, jedan od razloga pobačaja je stomatološka intervencija u trudnoći, posebno akutna stanja, odnosno zubna oboljenja koja uzrokuju zubobolju. Njihovo liječenje obično je također povezano s bolom. Međutim, većina ovih bolesti može se spriječiti liječenjem prije pregleda.

Pokušajte izbjeći opasna mjesta. Ako ste zaposleni u proizvodnji, zamolite rukovodstvo da poštuje Zakon o radu i premjestite se u mirno područje. Napominjemo da auto nije najsigurnije mjesto u gradu, a čak i ako as vozi vaš auto, moguće je da će vam se komšija na stazi ispostaviti nesavjesni spaljivač. Za vrijeme trudnoće vrijedi žrtvovati panache radi udobnosti: sakrijte tanke ukosnice, visoke potpetice i klizave tabane u ormar. Nosite udobne i stabilne cipele. Smanjite za sebe, a i za nerođeno dijete, rizik od ozljeda u stanu (oštri uglovi, ispadanje kutija iz međusprata, ljuljanje ljestava i taburea, itd.).

Ali ako se ipak pojavi potreba za hirurškom intervencijom, nemojte vući, obratite se ljekarima. Čuvajte sebe i svoju bebu.

Dmitry Ivanchin
anesteziolog-reanimator,
Viši lekar Operativnog odeljenja Urgentnog centra Moskovskog Ministarstva zdravlja

Charles P. Gibbs, M.D.
Profesor i predsjedavajući

Joy L. Hawkins, M.D.
vanredni profesor
Centar zdravstvenih nauka Univerziteta Kolorado
Denver, Kolorado 80262

Operacija tokom trudnoće nije neuobičajena. Svake godine 0,75-2 posto trudnica se podvrgne operaciji. U Sjedinjenim Državama se svake godine iz tog razloga uradi oko 75.000 anestetika 1,2. Najčešći razlozi za operaciju su traume, cista jajnika, upala slijepog crijeva 3,4, tumori dojke i patologija grlića materice. Također ističemo da su trudnice uspješno podvrgnute kraniotomiji uz kontroliranu hipotenziju, operaciji srca s kardiopulmonalnim bajpasom, pa čak i transplantaciji jetre. Prilikom izvođenja svih ovih manipulacija vodimo računa o sigurnosti kako majke tako i fetusa. S tim u vezi, potrebno je zapamtiti sledeće: 1) neki fiziološki procesi u organizmu trudnice teku drugačije; 2) neki anestetici izgledaju teratogeni; 3) za vreme anestezije ni u kom slučaju ne treba da se poremeti dotok krvi u matericu; 4) anestetička korist može negativno uticati na fetus; i 5) prijevremeni porođaj je neprihvatljiv jer je glavni uzrok smrti bebe.

Fiziološke promjene tokom trudnoće

Prilikom planiranja anestezijske njege za trudnicu, izrade plana izvođenja anestezije, anesteziolog mora uzeti u obzir fiziologiju majke i fetusa. Već u prvom tromjesečju dolazi do povećanja minutnog volumena i volumena cirkulirajuće krvi, a do 28. tjedna trudnoće ove brojke su već 30-40 posto veće od onih koje su bile prije trudnoće. Ako je žena trudna s blizancima, volumen cirkulirajuće krvi može se povećati za 60 posto. Do otprilike 30. tjedna trudnoće, minutni volumen srca se povećava za 30 posto. Ovaj pokazatelj dostiže svoju maksimalnu vrijednost odmah nakon porođaja (povećava se za 80 posto od norme), što je povezano s autotransfuzijom krvi iz maternice koja je smanjena i prestankom kompresije trbušne aorte i donje šuplje vene; obično se srčani minutni volumen vraća na prvobitne vrijednosti do 12 sedmica nakon porođaja, iako se to možda neće dogoditi. Normalan krvni pritisak održava se vazodilatacijom. Unatoč povećanju volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena, trudnice u ležećem položaju sklone su hipotenziji. Otprilike 10 posto žena u kasnoj trudnoći u ležećem položaju može razviti simptome hipovolemijskog šoka, koji nastaje zbog mehaničke kompresije donje šuplje vene, koja ometa venski povratak u srce. Kompresija trbušne aorte ne izaziva značajne simptome kod majke, ali uzrokuje hipotenziju u žilama materice i hipoksiju fetusa. Zbog toga je prilikom transporta u bolnicu i tokom cijelog boravka u operacionoj sali potrebno pomjeriti matericu na lijevu stranu.

Najznačajnija promjena u funkciji pluća tokom trudnoće je smanjenje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). Počevši od drugog tromjesečja, FRC se smanjuje za 20 posto, a istovremeno se potrošnja kisika povećava za 20 posto. Osim toga, do 30 posto trudnica, posebno pušača i žena sa kasnim porodom, u ležećem položaju zatvara disajne puteve pri normalnom izdisaju. Ovi faktori smanjuju isporuku kiseonika telu u vreme kada je on potreban u povećanim količinama, što predisponira nagli pad p 02 u operacionoj sali tokom apneje ili kratke epizode opstrukcije disajnih puteva. Sve trudnice treba da budu u potpunosti preoksigenirane prije intubacije. Minutni volumen ventilacije kod trudnica je povećan za 50 posto zbog povećanja disajnog volumena; stoga je normalna vrijednost pco2 smanjena za 10 mm. rt. čl., što je praćeno smanjenjem koncentracije bikarbonata. Vrijednosti arterijskog pO2 su povišene kako se alveolarna ventilacija povećava za 70 posto. U cijelom respiratornom traktu kapilare su preplavljene krvlju, što povećava vjerovatnoću traumatskog oštećenja dišnih puteva tokom manipulacija za održavanje njihove prohodnosti ili prilikom umetanja sonde u želudac. Preporučljivo je koristiti manje endotrahealne cijevi (6 ili 7), izbjegavati nazotrahealnu intubaciju i ne umetati želučane cijevi kroz nos.

Trudnice imaju povećan rizik od aspiracije zbog hormonalnih i mehaničkih uzroka. Nivo gastrina počinje rasti već u vrlo ranim fazama trudnoće, što dovodi do povećanja kiselosti želučanog sadržaja, dok progesteron smanjuje motoričku aktivnost gastrointestinalnog trakta. Povećana maternica pomiče pilorični dio želuca, što remeti proces njegovog pražnjenja i dovodi do disfunkcije piloričnog sfinktera. Simptom "pekućeg bola u srcu" ukazuje na prisutnost refluksa, koji nastaje zbog smanjenja gradijenta tlaka na suprotnim stranama pilornog sfinktera; u ovom slučaju u prosjeku iznosi oko 7 mm H 2 O ( za poređenje, normalno je gradijent pritiska 28 mm H 2 O). U preoperativnom periodu sve trudnice treba da se podvrgnu aspiracionoj profilaksi nespecifičnim antacidima, kao i H 2 blokatorima i metoklopramidom (cerukal).

Neurološke promjene koje nastaju tijekom trudnoće postaju faktor zbog kojeg se minimalna alveolarna koncentracija (MAC) inhalacijskih anestetika smanjuje za 25-40 posto. Gubitak svijesti može nastati čak i pri udisanju "sedativnih doza" inhaliranih lijekova. Osim toga, potreba za lokalnim anesteticima uz njihovu epiduralnu i subarahnoidnu primjenu smanjena je za 30 posto, vjerovatno zbog djelovanja progesterona na osjetljivost nervnog vlakna. U epiduralnom prostoru lokalni anestetici se šire šire, što postaje uočljivo već u prvom tromjesečju trudnoće, a ovu pojavu više uzrokuju hormonski nego mehanički faktori (mehanički faktori su npr. proširenje vena epiduralni prostor zbog kompresije donje šuplje vene).

Fetalna oksigenacija ovisi o količini kisika u krvi majke i direktno je proporcionalna intenzitetu krvotoka maternice. Hiperventilacija i alkaloza dovode do pomaka krivulje disocijacije oksihemoglobina majke ulijevo, što uzrokuje povećanje afiniteta hemoglobina za kiseonik u krvi majke, pa fetus počinje da prima manje kiseonika. Tokom kontinuirane ventilacije pozitivnim pritiskom dolazi do smanjenja venskog povratka u srce, što može uzrokovati 25% smanjenje protoka krvi u maternici. Svaka epizoda hipotenzije kod majke, bez obzira na uzrok, može uzrokovati fetalnu asfiksiju.

Teratogenost i sigurnost anestetika

Šta anesteziolog treba da kaže trudnici prije operacije o nuspojavama lijekova za anesteziju na fetus? Može li anesteziolog promijeniti mišljenje svog pacijenta? Ozbiljne urođene mane javljaju se sa učestalošću od 3 posto u općoj populaciji, ali tačan uzrok ili mehanizam datog deformiteta može se identificirati u manje od 50 posto slučajeva 5 . Iako se anesteziolozi često pitaju o teratogenosti lijekova koje koriste, često ne postoji konsenzus, a ponekad ga je nemoguće postići. Međutim, problem teratogenosti se temelji na nekoliko sveobuhvatnih principa, poznavanje kojih pomaže u odabiru plana za provedbu anestezije.

Na potencijalnu teratogenost lijeka utiču faktori kao što su: 1) vrijeme primjene lijeka, 2) individualna osjetljivost pacijenta na lijek, 3) broj primjena lijeka i 4) ukupna incidencija kongenitalnih anomalija s lijekom. Prilikom propisivanja teratogenih lijekova, mora se imati na umu da je fetus najranjiviji 15-90 dana gestacije, kada se javljaju procesi organogeneze (slika 1). Procesi organogeneze su u potpunosti završeni do 13. tjedna gestacije, nakon tog vremena glavni teratogeni učinak se izražava u kašnjenju u razvoju fetusa ili u pojavi funkcionalnih poremećaja, rjeđi su grubi anatomski defekti. Različiti organi su ranjivi u različito vrijeme.

Periodi maksimalne osjetljivosti organa na djelovanje teratogenih lijekova u periodu organogeneze su sljedeći: za mozak je to 18-38 dana gestacije; za srce - 18-40 dana; za organe vida - 24-40 dana; za udove - 24-36 dana; za genitalije - 37-50 dana.

Lijekovi mogu uzrokovati specifične defekte ako se daju u kritičnim periodima organogeneze spomenutim gore, dok u drugim periodima gestacije ne mogu imati nikakvo patološko djelovanje. Različiti genotipovi pokazuju različitu osjetljivost na djelovanje teratogenih faktora. Djeca kroničnih alkoholičara rađaju se s višestrukim manifestacijama fetalnog alkoholnog sindroma. 6,7 Osim toga, postoji određeni prag ispod kojeg male količine lijeka nisu teratogene, iako veće koncentracije mogu uzrokovati urođene mane. U bilo kojoj populaciji postoji određeni broj kongenitalnih malformacija, bez obzira na djelovanje određenih lijekova. Na primjer, ako milion žena uzima acetaminofen (paracetamol) tokom trudnoće, 30.000 njihove djece imat će druge abnormalnosti koje nisu povezane s efektima acetaminofena.

Na pojavu razvojnih anomalija utiču i medicinski i socijalni faktori. Kongenitalne anomalije kod djece rođene od majki sa dijabetesom javljaju se u 4-12 posto slučajeva. Nedavne studije su otkrile da pažljiva kontrola glukoze prije implantacije oplođene jajne stanice i tijekom trudnoće može smanjiti učestalost kongenitalnih anomalija na 1,2 posto. 8 Zloupotreba kokaina i heroina dovodi do mikrocefalije i drugih abnormalnosti u razvoju mozga fetusa. 9-11 Koje je teratogene lekove otac uzimao takođe od velikog značaja. Potomci muškaraca koji zloupotrebljavaju kokain imaju povećan rizik od urođenih anomalija. 12 Kokain prodire u spermu i može ući u jaje tokom oplodnje, što je razlog za poremećaj normalnog razvoja fetusa. Prije nego što se bilo koji lijek, uključujući i anestetik, klasifikuje kao teratogen, potrebno je pažljivo procijeniti mogući utjecaj svih navedenih faktora.

Proučavanje teratogenosti i abortogenosti lijekova koji se koriste u anesteziologiji odvija se u tri smjera: 1) eksperimenti na malim životinjama ( na primjer, Sprague-Dawley pacova i pilećih embrija), 2) epidemiološki nadzor osoblja u operacijskoj sali i stomatologa, odnosno osoba koje su stalno izložene sub-narkotičkim dozama inhalacijskih anestetika, i 3) naknadne studije kod žena koje, tokom trudnoće podvrgnuti operaciji.

Eksperimenti na malim životinjama

Takve studije je teško implementirati u praksi, a još teže interpretirati njihove rezultate. Teratogeno dejstvo kod različitih životinjskih vrsta izražava se na različite načine, a podaci dobijeni tokom eksperimenata ne omogućavaju uvek predviđanje mogućih efekata određenih lekova na ljudski organizam. Na primjer, pod utjecajem talidomida kod glodara dolazi do jednog ili dva defekta, iako se pokazalo da je isti lijek vrlo teratogen kod ljudi. Eksperimenti u kojima se glodari ili pileći embrioni stavljaju u okruženje sa visokom koncentracijom inhalacionih anestetika na duži vremenski period ne oponašaju tačno prave uslove koji postoje u operacionoj sali. Istraživači možda neće moći da prate krvni pritisak, temperaturu, ventilacione parametre, oksigenaciju ili nivo šećera u krvi – stvari koje anesteziolozi obično pažljivo prate. Na primjer, ako sedacija ili anestezija ne dozvoljavaju eksperimentalnoj životinji da normalno jede, može razviti hipoglikemiju. Prilično je teško utvrditi da li su fizički nedostaci pri rođenju rezultat djelovanja same opojne droge ili nastaju pod utjecajem fizioloških promjena izazvanih općim anestetikom. Unatoč svemu, eksperimenti na malim životinjama su korisni i moraju se nastaviti, inače bi za dobivanje informacija o teratogenosti lijekova bila potrebna istraživanja na velikom broju trudnica. Takve studije je prilično teško provesti, a ponekad su općenito nemoguće.

Eksperimenti na malim životinjama već su utvrdili sigurnost nekih lijekova. Sigurnost opioida je van svake sumnje. Morfin 13, fentanil 14, sufentanil 15 i alfentanil 15 nisu imali nuspojave čak ni kada se koriste u vrlo visokim dozama. Djeca žena koje zloupotrebljavaju droge često pokazuju zaostajanje u fizičkom razvoju, iako se u ovoj rizičnoj skupini kongenitalne malformacije pri rođenju uočavaju s istom učestalošću kao i kod djece rođene od zdravih majki. 10 Studije su utvrdile sigurnost drugih intravenskih lijekova kao što su tiopental, metoheksital, etomidat i ketamin. šesnaest

Godine 1975. prvi put je objavljeno da uzimanje diazepama tokom trudnoće povećava učestalost rascjepa usne kod djece. 17 Dalja istraživanja nisu mogla potvrditi ovu činjenicu, štaviše, pokazalo se da su ove žene osim diazepama uzimale i druge teratogene lijekove i zloupotrebljavale alkohol. 18 Međutim, napomena o upotrebi benzodiazepina, uključujući midazolam, sadrži sljedeće upozorenje: „Neke studije su otkrile da upotreba benzodiazepina (diazepama i hlordiazepoksida) tokom trudnoće povećava rizik od kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi. Stoga, prije upotrebe lijekova iz ove grupe u trudnoći, Vašoj pacijentkinji treba reći o potencijalnim štetnim efektima ovih farmakoloških sredstava na fetus. 19 Anesteziolog mora jasno utvrditi da li je upotreba benzodiazepina opravdana u određenoj kliničkoj situaciji.

Istraživanja su pokazala da udisanje halotana, enflurana ili izoflurana tokom gestacije 6 sati dnevno tokom tri dana u dozama od 0,75 MAC (što je 0,8 posto za halotan, 1,05 posto za izofluran ili 1,65 posto za enfluran) nema teratogeno djelovanje. . 20 Primjena lidokaina prije začeća i tijekom trudnoće u dozama do 500 mg/kg/dan, nema teratogeno djelovanje i ne utječe na reproduktivne funkcije. 21.22

Dušikov oksid

Među anesteziolozima još uvijek postoje kontroverze o preporučljivosti upotrebe dušikovog oksida u ranoj trudnoći, a neki naučni centri preporučuju njegovu upotrebu. 23 Njihove preporuke temelje se na činjenici da dušikov oksid može inhibirati metionin sintetazu (MS), a to potencijalno može ometati sintezu DNK kod brzorastućih fetusa. Nedavne studije na štakorima Sprague-Dawley otkrile su da je 24-satno udisanje 75% dušikovog oksida 9. dana trudnoće rezultiralo četverostrukim povećanjem "resorpcije trudnoće" (što je ekvivalent pobačaju kod ljudi), sedam- višestruko povećanje anomalija organa i kašnjenje u formiranju mišićno-koštanog sistema. 24 Ovaj režim doziranja azot oksida u neeksperimentalnim uslovima je izuzetno redak, osim toga, istraživači nisu pratili funkcionisanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema i vršili inhalaciju azot oksida tokom kritičnog perioda gestacije. Između ostalog, prilikom udisanja 75% azot-oksida, pacovi nisu uzimali nikakvu hranu. Međutim, ovaj eksperiment je ponovo skrenuo pažnju na pitanje upotrebe azot-oksida (N 2 O) tokom trudnoće kod ljudi. Udisanje N 2 O uzrokuje vremensko i dozno ovisno oštećenje funkcije koštane srži i megaloblastnu anemiju, sličnu onoj koja se razvija kod nedostatka vitamina B 12. Ovo je prvi put opisano kod pacijenata sa konvulzijama koji su ventilirani i sedirani pomoću N 2 O. 25-27 Dušikov oksid inaktivira vitamin B 12, koji je koenzim metionin sintetaze (MS), koji uzrokuje smanjenje aktivnosti metionin sintetaze i remeti sinteza DNK prekursora. 28 Primjena folne kiseline pomaže u prevenciji disfunkcije koštane srži, 29 na osnovu čega se sugerira da je smanjenje aktivnosti metionin sintetaze jedan od uzroka teratogenog djelovanja dušikovog oksida.

Dalji eksperimenti na Sprague-Dawley štakorima pokazali su da je aktivnost MS-a u fetusu normalno 50 posto aktivnosti ovog enzima u majčinoj životinji. 30 Udisanje dušikovog oksida rezultiralo je inhibicijom MS aktivnosti ovisnom o vremenu i dozi čak i kada je razina dušikovog oksida bila niska čak 7,5 posto. 31 Međutim, teratogeni učinak dušikovog oksida se ostvario tek kada je njegova koncentracija premašila 25 posto. 32 Drugim riječima, inhibicija aktivnosti MC zabilježena je pri koncentracijama dušikovog oksida manjim od 10 posto, dok se teratogeno djelovanje ovog lijeka ostvaruje pri koncentracijama od 25 posto ili više. Drugi podaci također nisu potvrdili pretpostavku da se teratogeni efekti dušikovog oksida razvijaju zbog inhibicije metionin sintetaze. Inicijalni eksperimenti su izvedeni pod prilično specifičnim uslovima: anomalije fetusa su nađene udisanjem 75% azot-oksida tokom 24 sata, iako se takav režim doziranja nikada ne sprovodi u operacionoj sali. S druge strane, ponovljene 8-časovne inhalacije azot-oksida u drugim periodima gestacije nisu izazvale nikakve nuspojave. 35 Takva kontroverza navela je neke istraživače da potraže druge mehanizme putem kojih dušikov oksid može uzrokovati štetne učinke na fetus.

Budući da inhibicija aktivnosti MC narušava metabolizam folne kiseline, neki istraživači su dali životinjama pret-tretman preparatima folne kiseline (i ponovo dali 24-satnu inhalaciju 75% dušikovog oksida 9. dana gestacije). 34 Preživljavanje (stopa pobačaja) u dvije grupe životinja je bilo isto, a učestalost grubih malformacija mišićno-koštanog sistema povećana je pet puta, sa 8,4 posto u kontrolnoj grupi na 41,3 posto u grupi životinja u kojoj je bio dušikov oksid. koristi se bez folne kiseline. Međutim, incidencija abnormalnosti u grupi sa folnom kiselinom bila je 19,1 posto, što se nije mnogo razlikovalo od kontrolne grupe. S tim u vezi, neki naučni centri počeli su da propisuju preparate folne kiseline prije operacije onim ženama koje se planiraju podvrgnuti opštoj anesteziji tokom trudnoće. Nedavne studije na ljudima pokazale su da suplementacija folnom kiselinom prije i nakon oplodnje smanjuje učestalost neuroloških defekata kod fetusa. 35 Iz tog razloga, Zdravstvena služba Sjedinjenih Država preporučuje da sve žene u reproduktivnoj dobi uzimaju dnevni dodatak folne kiseline.

Podaci dobiveni kao rezultat eksperimenata na glodavcima prilično je teško protumačiti u odnosu na ljude. Dvije studije koje ćete vidjeti u nastavku bacaju tračak sumnje na relevantnost podataka o metionin sintetazi za ljude. Prva studija mjerila je aktivnost MC u ljudskom placentnom tkivu nakon carskih rezova obavljenih korištenjem dušikovog oksida. 36 U ovom slučaju je utvrđeno da se aktivnost MC ne razlikuje od nivoa aktivnosti istog enzima u placenti nakon normalnog vaginalnog porođaja bez upotrebe dušikovog oksida. Budući da dušikov oksid ne utiče na aktivnost MC u ljudskoj posteljici, malo je vjerovatno da inhibira MC u tkivima ljudskog fetusa. Druga studija je mjerila stopu inaktivacije MS-a kod žena koje su bile podvrgnute laparotomiji koristeći 70% dušikovog oksida. 37 Pokazalo se da se aktivnost enzima prepolovi u roku od 46 minuta, kod pacova se to dešava za samo 5 minuta. Stoga se smatra da dušikov oksid kod ljudi nema štetnog djelovanja ako se udiše kraće od 45 minuta.

Nesuglasice oko upotrebe dušikovog oksida postaju znatno manje u slučaju kada problem biokemijskih poremećaja (smanjenje aktivnosti MS) i štetnih učinaka na reproduktivne procese (pobačaji i kongenitalne anomalije) počnu razmatrati od strane stručnjaka svaki posebno. Biohemijska teorija temelji se na pretpostavci da je štetno djelovanje dušikovog oksida na reproduktivne procese rezultat smanjenja aktivnosti MS-a, uslijed čega je poremećen metabolizam folne kiseline i izopačeni procesi sinteze DNK. Međutim, to ne uzima u obzir činjenicu da se poremećaj biokemijskih procesa (smanjenje aktivnosti MS) javlja čak i kod udisanja ekstremno niskih doza dušikovog oksida (0,75 posto) u kratkom vremenskom periodu (5 minuta). ), a teratogeni efekti se ostvaruju 24-satnim udisanjem azot-oksida u visokim koncentracijama.

Postoji još jedna teorija koja razmatra efekat azotnog oksida na tonus simpatičkog nervnog sistema. Kao što znate, dušikov oksid povećava tonus simpatičkog nervnog sistema i izaziva vazokonstrikciju. Dodavanje halogeniranih općih anestetika inhalacijskoj mješavini dušikovog oksida omogućava potpuno izbjegavanje urođenih razvojnih anomalija i slučajeva "resorpcije trudnoće", iako se aktivnost MS-a u obje grupe smanjuje za istu količinu. 38,39 Čini se da simpatolitičko djelovanje halotana i izoflurana smanjuje hiperaktivnost simpatičkog nervnog sistema izazvanu azotnim oksidom, čime se održava adekvatan protok krvi kroz matericu. U ovoj studiji nije potvrđeno zaštitno djelovanje folne kiseline, što je dalo njenim kreatorima pravo da izjasne da nema potrebe za propisivanjem preparata folne kiseline trudnicama koje se planiraju liječiti dušikovim oksidom za opću anesteziju. Istraživači tvrde da je teratogenost posljedica činjenice da dušikov oksid povećava tonus simpatičkog nervnog sistema i smanjuje protok krvi u maternici. Smanjenje aktivnosti metionin sintetaze teško da je jedini i, tim više, glavni faktor koji objašnjava teratogeno dejstvo dušikovog oksida.

Cilj nekih retrospektivnih studija na ljudima bio je procijeniti djelovanje dušikovog oksida u ranoj trudnoći i zaključiti da ovaj lijek ne izaziva nikakve nuspojave povezane s njegovom primjenom. 40-41 Crawford i Lewis navode da „... vjerujemo da je ideja da žene u prvom i drugom tromjesečju trudnoće ne bi trebale udisati dušikov oksid bez prethodne primjene folne kiseline nije opravdana i izaziva nepotreban stres i tjeskobu kod žena u reproduktivnoj dobi i njihovih medicinskih predstavnika”. 40 Čak iu slučajevima kada se uzimaju oociti za naknadnu umjetnu oplodnju in vitro Urađena je u anesteziji azot-oksidom, učestalost hromozomskih abnormalnosti i indeks uspješne oplodnje ostali su nepromijenjeni. 42

Podaci o upotrebi dušikovog oksida mogu se sažeti na sljedeći način. Prvo, dušikov oksid kod životinja može biti teratogen, što je najvjerovatnije zbog smanjenja protoka krvi u maternici, a ne inhibicije aktivnosti metionin sintetaze. Upotreba halogeniranih općih anestetika sprječava smanjenje protoka krvi u maternici. Drugo, neke studije ne podržavaju zaštitni učinak folne kiseline, iako dnevno održavanje folata smanjuje ukupnu učestalost neuroloških defekata pri rođenju. I treće, dok dušikov oksid može biti teratogen kod životinja pri određenim režimima doziranja, nije dokazano da je dušikov oksid teratogen kod ljudi.

Učinak anestetika na osoblje u operacijskoj sali

Alternativni način istraživanja efekata anestetika tokom trudnoće je proučavanje efekata inhalacionih anestetika na operacionu salu ili stomatolosko osoblje. Atmosferski vazduh u stomatološkoj ordinaciji i operacionoj sali je zagađen parama gasovitih anestetika; u literaturi postoje dokazi da žene koje rade u takvim uslovima češće imaju pobačaj, a njihova djeca imaju veću vjerovatnoću urođenih anomalija. 43,44 Nedavna studija je proučavala efekte visokog nivoa azotnog oksida na žene koje rade u stomatologiji; pokazalo se da ova kategorija osoba ima značajno smanjenje reproduktivne funkcije, što je procijenjeno na osnovu brojanja menstrualnih ciklusa potrebnih za trudnoću. 45

Međutim, retrospektivne studije mogu biti predmet metodoloških grešaka. Na primjer, jedan od njih je naveo da je učestalost spontanih pobačaja među pripadnicima populacije koji se u svakodnevnom životu ne susreću sa inhalacijskim anesteticima 31 posto. 46 Nasuprot tome, mnoge studije o štetnim efektima inhalacijskih anestetika na medicinsko osoblje ukazuju na značajno nižu stopu spontanog pobačaja (3,5-10,5 posto) u kontrolnim grupama. To dijelom može biti posljedica činjenice da su žene čiji rad uključuje kontakt s inhalacijskim anesteticima svjesne štetnog djelovanja potonjih na reproduktivnu funkciju tijela i bolje znaju do kakvih posljedica to može dovesti. Još jedna slaba točka retrospektivnih studija je nedostatak strogih kriterija koji određuju prirodu ili trajanje izlaganja anesteticima, kao i njihovu koncentraciju (ovi kriteriji uvelike variraju, ovisno o nekoliko faktora, na primjer iz niza poslova iz nadležnosti ovog specijaliste ( na primjer jedan doktor specijalizirao anesteziju maskom, drugi radi regionalne blokade), korišćena oprema za anesteziju, efikasnost sistema za čišćenje). Sve ovo otežava proces formiranja reprezentativne kontrolne grupe ispitivanih pojedinaca. Istraživači možda neće uzeti u obzir druge faktore kao što su stres, izloženost zračenju, starost majke, pušenje, akušerska anamneza i komorbiditeti kao što je dijabetes.

U pregledu radova objavljenih prije 1985. godine, pronašli smo veliki broj netačnosti u dizajnu istraživanja. 47 Među njima su nedostatak jasnih kriterijuma za trajanje i prirodu delovanja anestetika, potcenjivanje uticaja potencijalnih pratećih faktora i još mnogo toga. Neki autori navedenih radova došli su do zaključka da nema dovoljno razloga da se veruje da izlaganje inhalacionim anesteticima osoblja u operacionoj sali dovodi do povećanja slučajeva spontanih pobačaja ili urođenih anomalija.

U novijim radovima pokušano je da se otklone prethodni nedostaci, te je kao rezultat utvrđeno da je kod žena čija je profesionalna djelatnost vezana za rad u operacionoj sali povećana vjerovatnoća spontanog pobačaja i pojave urođenih anomalija kod djeteta. ne povećava se, ne povećava se rizik od rađanja djece s malom težinom i nema povećanja perinatalnog mortaliteta. U jednoj takvoj studiji, u studiju su bile uključene operacione sestre koje su imale pobačaje ili fetalne abnormalnosti; kao rezultat toga, pokazalo se da se kod ove kategorije osoba priroda djelovanja i doze inhalacijskih anestetika ne razlikuju od onih koje su utjecale na medicinske sestre koje stalno rade u operacijskoj sali i rađale normalnu novorođenčad. 48 Druga studija upoređivala je nivo stresa koji doživljavaju medicinske sestre u operacionoj sali i medicinske sestre na opštem odeljenju na odeljenju opšte medicine; pokazalo se da su učestalost pobačaja, fetalne anomalije i nivo perinatalnog mortaliteta u upoređenim grupama isti. 49 Danas su operacione sale sveprisutne sa sistemima za filtriranje i prečišćavanje vazduha, tako da je malo razloga da se veruje da je konstantna izloženost inhalacionim anesteticima u operacionoj sali opasna po zdravlje tokom trudnoće.

Posljedice operacije tokom trudnoće

Operacija tokom trudnoće povećava rizik od pobačaja. 50,51 Postoji nekoliko razloga za to; operacija može dovesti do intrauterine smrti fetusa, izazvati prijevremeni porod ili doprinijeti nastanku određenih anomalija. Nijedna studija nije utvrdila direktnu vezu između operacije i pojave kongenitalnih anomalija, ali postoje čvrsti dokazi da su fetalne anomalije (često nespojive sa životom) često glavni uzrok prijevremenog porođaja. Što je uzrokovalo smrt fetusa - nepovoljna predoperativna pozadina, kirurška agresija ili anestezija? Neke studije su ispitale podatke o praćenju žena koje su bile podvrgnute operaciji tokom trudnoće; ovi radovi su imali za cilj utvrđivanje uzroka smrti fetusa.

Jedan takav rad obavljen je u Kanadi, gdje su iz arhive uzeti ugovori o zdravstvenom osiguranju za period 1971-1978, koje su sklopile različite osiguravajuće kuće sa više od 2.500 žena koje su bile operisane tokom trudnoće; dobijeni podaci upoređeni su sa rezultatima ankete istog broja pacijentica čija je trudnoća tekla glatko, bez operacije. 52 Kao rezultat toga, utvrđeno je da se rizik od kongenitalnih anomalija ne povećava, a povećava rizik od spontanog pobačaja kod žena koje su operisane u opštoj anesteziji u prvom ili drugom trimestru trudnoće (skor rizika je 2 za ginekološke intervencije i 1.54 za operacije na drugim organima). Rizik od pobačaja nije povećan u grupi žena koje nisu primale opće ili lokalne anestetike tokom trudnoće i koje nisu primile spinalni blok. Autori rada su zaključili da hirurška intervencija ima značajan uticaj na tok trudnoće, posebno kada se izvodi na reproduktivnim organima, a sama opšta anestezija je faktor rizika. 53

Još opsežniji rad obavljen je u Švedskoj, gdje je pregledano 5.400 trudnica koje su operisane u periodu 1973-1981. 2 Opet, studije su pokazale da operacija tokom trudnoće nije povezana sa povećanjem kongenitalnih anomalija; međutim, došlo je do povećanja perinatalnog mortaliteta i povećanja broja beba male porođajne težine (manje od 1500 grama), čak i ako je operacija obavljena mnogo prije rođenja. Nije utvrđena nijedna metoda anestezije koja predstavlja poseban rizik za fetus. Naprotiv, rizik od bilo kakvih neželjenih posljedica tokom opće anestezije pokazao se ujednačenim ispod nego što se pretpostavljalo, što je autorima dalo povoda da govore o „zaštitnom efektu“ opšte anestezije. Istraživači su zaključili da je bolest koja je izazvala operaciju glavni faktor koji utiče na tok trudnoće. Budući da je u 98 posto slučajeva opća anestezija rađena dušikovim oksidom, autori su zaključili da potonji nema ni toksično ni teratogeno djelovanje. U manjoj podgrupi pacijentica koje su podvrgnute uklanjanju slepog creva tokom trudnoće, dobijeni su slični rezultati - rizik od urođenih anomalija se ne povećava, a učestalost spontanih pobačaja se povećava tokom prve nedelje nakon operacije. 54

Nažalost, nijedna od ovih studija nije mogla utvrditi tačan uzrok pobačaja. Prijevremeni porod u postoperativnom periodu (koji je u navedenim studijama naznačen kao glavni uzrok smrti fetusa) najvjerovatnije je nastao zbog prisustva nepovoljne premorbidne pozadine prije operacije i nije povezan s upotrebom bilo kakvog anestetika, posebno metodu ublažavanja boli, ili bilo koju posebnu tehniku ​​porođaja, operacije. Intraabdominalna patologija, patologija karličnih organa i materice predstavljaju najveći rizik tokom trudnoće.

Sumirajući sve rečeno, napominjemo da ni za jedan lijek koji se koristi u anesteziologiji, izuzev kokaina, još nije utvrđeno da ima teratogeno djelovanje kod ljudi. Tabela 1 navodi lijekove koje je Američko udruženje opstetričara i ginekologa klasificiralo kao teratogene. 5 Imajte na umu da ova lista ne sadrži nikakav anestetik osim kokaina, što će biti od interesa za one anesteziologe koji su specijalizovani za ublažavanje bolova kod žena tokom trudnoće. Međutim, mora se imati na umu da hipoksija 55 , hiperkapnija i hipotenzija (ometanje protoka krvi u maternici) doprinose nastanku malformacija i mogu dovesti do smrti fetusa u bilo kojoj gestacijskoj dobi.

Anestezija kod pacijenata sa hirurškom patologijom tokom trudnoće

Preoperativni pregled

U tabelama 2 i 3 prikazani su osnovni principi vođenja pacijenata u ranoj i kasnoj trudnoći. Odabir najadekvatnije metode anestezije vrši se uzimajući u obzir da li je utvrđena trudnoća kod određene pacijentice s kirurškom patologijom. Anesteziolog, prilikom posjete svojoj pacijentkinji u reproduktivnom periodu u preoperativnom periodu, u svakom slučaju mora ispitati da li je trudna. Ako postoji bilo kakva sumnja u ovo, potrebno je uraditi test na trudnoću. Neobjavljeni podaci pokazuju da je samo oko 10 posto anesteziologa i hirurga zainteresovano za datum poslednje menstruacije (LMP). 56 Anesteziolog je dužan da u anamnezi naznači PDM.

Elektivnu operaciju treba, ako je moguće, odgoditi za drugi ili treći trimestar trudnoće kako bi se fetus zaštitio od izlaganja anesteticima tokom organogeneze (do 13 sedmica gestacije). Jedna studija je ispitivala rizik od holecistektomije tokom trudnoće, 57 sa devet pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji holecistitisa u različitim fazama trudnoće. Troje ih je operirano u prvom tromjesečju; dvije žene su imale pobačaj ubrzo nakon operacije, a jedna se dogodila 3 sedmice nakon operacije. Tri pacijentkinje su operisane u trećem trimestru trudnoće; kod dvoje je porođaj bio prijevremen i nastupio je ubrzo nakon operacije, a kod jedne pacijentice porođaj je bio hitan. Posljednje tri pacijentkinje su operisane u drugom tromjesečju trudnoće i sve su rodile zdrave bebe u terminu. Ovi podaci mogu ukazivati ​​na to da je kod operacije u drugom tromjesečju trudnoće rizik od prijevremenog porođaja manji nego kod operacije u kasnijim fazama trudnoće, jer u kasnijim periodima gestacije maternica postaje osjetljivija na djelovanje različitih iritansi.

Tokom preoperativnog pregleda, anesteziolog i hirurg razgovaraju o tome da li operacija može doprineti spontanom pobačaju i kakav rizik predstavlja za fetus; osim toga, pacijentkinju treba uvjeriti da korišteni anestetici ili tehnike upravljanja boli neće uzrokovati mnogo štete fetusu. Koristite efikasne režime premedikacije kako biste dovoljno smanjili anksioznost kako bi se majka osjećala ugodnije i spriječili oslobađanje endogenih kateholamina koji mogu smanjiti protok krvi u maternici. Opioidi i barbiturati se mogu bezbedno koristiti čak i u ranoj trudnoći. Ako lekar namerava da koristi benzodiazepine, lekar prvo treba da pročita sadržaj priloženog uputstva. Nakon što smo odlučili koristiti sredstva koja smanjuju salivaciju, mora se imati na umu da glikopirolat nema kompromitirajući učinak na hemodinamiku majčinog tijela; osim toga, ni atropin ni glikopirolat nemaju negativan učinak na fetus. 58 U preoperativnom periodu potrebno je spriječiti aspiracijske komplikacije. koristeći u tu svrhu kombinaciju nespecifičnog antacida, blokatora H2 receptora i metoklopramida (cerucal). Imenovanje paracetamola pomaže u smanjenju brzine pražnjenja želuca u prvom tromjesečju trudnoće. 59

U profilaktičke svrhe, akušer može propisati tokolitičke lijekove (smanjenje porođajne aktivnosti). Za to se najčešće koriste čepići s indometacinom; anesteziolog, po pravilu, nije uključen u takve čisto akušerske aktivnosti. 60 Međutim, prije primjene lijekova β-agonista ili magnezijum sulfata, treba procijeniti njihov učinak na hemodinamiku i interakcije s anesteticima. Bolesnici je potrebno reći o simptomima prijevremenog porođaja, kao što je bol u leđima, jer u postoperativnom periodu to omogućava da se utvrdi početak prijevremenog porođaja u ranijem terminu. Konačno, ako je gestacijska dob veća od 20 sedmica, snažno zamolite svoju pacijenticu da leži na lijevoj strani tokom transporta u operacijsku salu kako biste izbjegli kompresiju donje šuplje vene i trbušne arterije.

Sprovođenje anestezije

Tokom operacije obavezno je pratiti krvni pritisak majke, oksigenaciju (pomoću FI O2 i pulsnom oksimetrijom), ventilaciju (po mogućnosti CO 2 na kraju izdisaja) i temperaturu. Pokušajte izbjeći hipoglikemiju. Nakon 16 nedelja gestacije, ako je moguće, koristi se eksterni dopler senzor za merenje otkucaja srca fetusa i strujni dinamometar za merenje kontraktilnosti materice, ako mesto njihovog pričvršćivanja ne ometa operaciju. 61 U slučajevima kada se radi operacija na organima trbušne šupljine i zdjelice, dopler senzor se nakon preliminarne sterilizacije i zamotavanja fiksira na poseban način, što omogućava praćenje srčanih tonova fetusa.

Anesteziolog mora objasniti hirurzima i akušerima zašto se tako pažljivo praćenje fetusa provodi tokom operacije. Gledam to ne ima za cilj da odredi kada i kako će započeti porođaj, kao što je slučaj u akušerskoj praksi kada se radi sa pacijentkinjom u porođaju. Praćenje vitalnih funkcija fetusa omogućava vam da se još jednom uvjerite da je okruženje koje postoji unutar maternice optimalno za fetus. Na primjer, usporavanje otkucaja srca fetusa tokom operacije može ukazivati ​​na nenamjernu hipoksiju u majčinom tijelu, koja se može eliminirati povećanjem FI O2 ili promjenom položaja endotrahealne cijevi. 62 Najvjerovatnije je upravo hipoksija najstresniji faktor za fetus tokom operacije i najčešći uzrok razvojnih anomalija. Spori otkucaji srca fetusa također mogu ukazivati ​​na neadekvatnost protoka krvi u maternici, koja se može povećati povećanjem bočnog pomaka materice ulijevo ili povećanjem srednjeg krvnog pritiska majke infuzijom ili presorskim lijekovima (kao što je efedrin). U slučajevima. kada se operacija izvodi pod kontroliranom hipotenzijom ili je praćena kardiopulmonalnim bajpasom, fetus je najpouzdaniji monitor za procjenu adekvatnosti krvotoka u majčinom tijelu. 63 Opioidi, barbiturati i drugi anestetici mogu proći fetoplacentarnu barijeru i uticati na fetalni otkucaj srca tokom operacije. Ovo se može nastaviti u postoperativnom periodu sve dok se ovi lijekovi u potpunosti ne izluče iz fetusa (majčino tijelo se obično otpusti iz njih ranije). 64 U tom smislu, procjena stanja fetusa u postoperativnom periodu ponekad je težak zadatak.

Nema razloga vjerovati da je bilo koji lijek ili određena tehnika anestezije superiornija od drugih sve dok se perfuzija tkiva majke (krvni tlak i minutni volumen) i oksigenacija održavaju u granicama normale. Drugim riječima, potrebno je svim sredstvima pokušati izbjeći hipoksiju i hipotenziju. Kada dajete anesteziju, pokušajte prije svega misliti na njezinu sigurnost, a ne na to koji će lijekovi ili tehnike biti najprihvatljiviji. Smanjen krvni pritisak majke, mehanička ventilacija, 65 bol ili anksioznost, povećana aktivnost materice i upotreba vazokonstriktora 66, sve to dovodi do smanjenog protoka krvi u placenti.

U idealnom slučaju, opća anestezija počinje unutar 5 minuta od početka preoksigenacije kako bi se spriječilo brzo smanjenje zasićenja kisikom. Metoda indukcije brze sekvence, u kombinaciji sa krikoidnim pritiskom, smanjuje rizik od aspiracije. Ako se ketamin koristi kao glavni anestetik za indukciju, tada se u ranoj trudnoći primjenjuje u dozama manjim od 2 mg/kg kako bi se spriječilo povećanje tonusa maternice. 67,68 Ketamin ne povećava tonus materice u kasnoj trudnoći. Inhalacijski anestetici se obično koriste za smanjenje tonusa maternice i smanjenje njene kontraktilnosti. To je posebno poželjno kod izvođenja raznih manipulacija na organima trbušne šupljine i karlice, ali još nije dokazano da upotreba inhalacijskih anestetika može smanjiti incidencu prijevremenog porođaja. Kod primjene halogeniranih anestetika u dozama od 2 MAC i više dolazi do smanjenja krvnog tlaka i minutnog volumena u majčinom tijelu, što dovodi do acidoze kod fetusa. 69,70 Budući da dušikov oksid može smanjiti protok krvi u maternici 38,39 i smanjiti aktivnost metionin sintetaze, neki istraživački centri preporučuju izbjegavanje njegove upotrebe u prvom tromjesečju trudnoće ili profilaktičko prepisivanje folne kiseline u preoperativnom periodu. 33 Kao što je ranije rečeno, ne postoje uvjerljivi dokazi koji bi opravdali takve preporuke, a neke studije na životinjama su pokazale da se svi neželjeni efekti dušikovog oksida mogu neutralizirati dodatkom inhalacijskog anestetika. Prilikom odlučivanja za uklanjanje rezidualne neuromuskularne blokade povezane s upotrebom nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa, mora se imati na umu da lijekovi kao što su piridostigmin, neostigmin i edrofonijum imaju kvaternarnu strukturu u svom sastavu i stoga ne prolaze kroz placentu i ne uzrokuju fetalna bradikardija. Međutim, teoretski, oni mogu indirektno povećati tonus maternice, jer doprinose povećanju oslobađanja acetilholina. Ove lijekove treba davati polako u kombinaciji s antiholinergičkim agensom kao što je glikopirolat. Sumirajući sve navedeno, još jednom napominjemo da su karakteristike opće anestezije u trudnica s kirurškom patologijom primjena metode brze sekvencijalne indukcije, primjena visokih koncentracija kisika i prihvatljive kombinacije narkotičkog analgetika, inhalacionog anestetika i miorelaksanata. .

Primjena različitih metoda regionalne anestezije, posebno spinalne blokade, povezana je sa minimalnom izloženošću fetusu lijekovima, što je vrlo važno u prvom tromjesečju trudnoće. Ako se istovremeno ne daju sedativi ili narkotici, onda ne treba govoriti o njihovom djelovanju na embrij, pa se stoga stanje fetusa u postoperativnom periodu prilično precizno procjenjuje ritmom njegovih otkucaja srca. . Adekvatnim opterećenjem prije infuzije i konstantnim bočnim pomicanjem maternice na lijevu stranu izbjegava se hipotenzija. Treba imati na umu da se potreba za lokalnim anesteticima tijekom trudnoće smanjuje već u prvom tromjesečju. 71 Ako je potreban presorski lijek, preferira se efedrin, jer ne utječe na protok krvi u maternici, iako postoje indicije da se fenilefrin uspješno koristio kao presorski lijek tokom carskog reza i da nije imao utjecaja na fetus. 72.73

Postoperativno praćenje

U odjeljenju za buđenje nastavlja se praćenje otkucaja srca fetusa i spontane aktivnosti materice. Ponekad može biti prikladno povjeriti ovaj zadatak posebno obučenoj medicinskoj sestri babici. Neeliminirani anestetici ili postoperativni lijekovi protiv bolova mogu umanjiti bol povezanu s kontrakcijama maternice, a praćenje kontrakcija materice treba nastaviti najmanje 24 sata nakon završetka operacije kako bi se otkrio početak prijevremenog porođaja i započela neophodna preventivna terapija jer što je ranije moguće. Epiduralna ili intratekalna primjena narkotičnih analgetika je odlična tehnika za rješavanje boli u postoperativnom periodu, koja ne zahtijeva dodatnu sistemsku primjenu sedativa u majčino tijelo, te stoga otkucaji srca fetusa ostaju nepromijenjeni. Pedijatrijska služba mora biti upoznata sa hirurškom intervencijom i mogućnošću prijevremenog porođaja.

Obobbling

Sumirajući sve rečeno, napominjemo da se trudnice sa hirurškom patologijom moraju tretirati s pažnjom i poštovanjem, a ne sa strahom. Vjerojatnost teratogenih komplikacija uz korištenje različitih lijekova protiv bolova je ili izuzetno mala ili je uopće nema. Koncept adekvatne anestezije prilikom hirurških intervencija u trudnoći podrazumijeva visoku profesionalnost anesteziologa i racionalan, siguran pristup svakoj anesteziji, što je važnije od izbora određenog lijeka ili metode anestezije.

Tabela 1. Lijekovi klasifikovani kao teratogeni