Liječenje astme. Bronhijalna astma u starijih osoba - etiologija, klinička slika, liječenje i njega

Prevalencija bronhijalne astme (BA) u starijoj i senilnoj dobi kreće se od 1,8 do 14,5% u populaciji. U većini slučajeva bolest počinje u djetinjstvu. Kod manjeg broja pacijenata (4%) simptomi bolesti se prvi put javljaju u drugoj polovini života.
AD u starijoj dobi ima bitne karakteristike toka povezane s involutivnim promjenama na respiratornim organima i morfološkim karakteristikama same bolesti. Stariji pacijenti imaju lošu kvalitetu života, skloniji su hospitalizaciji i smrti nego mlađi ljudi. Poteškoće u dijagnosticiranju astme nastaju zbog multimorbiditeta i smanjenja percepcije simptoma bolesti od strane pacijenata. S tim u vezi, važna je studija plućne funkcije sa testom za reverzibilnost opstrukcije. Nedovoljna dijagnoza AD je jedan od razloga njegovog neadekvatnog liječenja. Prilikom vođenja pacijenata, njihova edukacija, vođenje računa o popratnim bolestima, interakcijama lijekova i nuspojavama lijekova igra važnu ulogu. U članku su prikazani uzroci nedovoljne dijagnoze BA, najčešći uzroci respiratornih simptoma kod starijih pacijenata, detaljno se razmatra dijagnoza i liječenje BA kod starijih i senilnih pacijenata. Posebna pažnja posvećena je kombinovanim lekovima koji povećavaju efikasnost lečenja teške astme.

Ključne riječi: bronhijalna astma, starija i senilna dob, dijagnoza i liječenje bolesnika.

Za citiranje: Emelyanov A.V. Osobine bronhijalne astme u starijoj i senilnoj dobi // RMJ. 2016. br. 16. S. 1102–1107.

Za citiranje: Emelyanov A.V. Osobine bronhijalne astme u starijoj i senilnoj dobi // RMJ. 2016. br. 16. str. 1102-1107

Osobine astme kod starijih pacijenata
Emelyanov A.V.

Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet nazvan po I. I Mečnikovu, St. Petersburg

Prevalencija bronhijalne astme (BA) kod starijih i senilnih pacijenata kreće se od 1,8 do 14,5%. U većini slučajeva, manifestacija bolesti se opaža u djetinjstvu. Prva pojava simptoma u drugoj polovini života primećuje se kod nekoliko pacijenata (4%),
BA kod starijih pacijenata ima važne karakteristike povezane sa involutivnim promenama respiratornog sistema i morfološkim karakteristikama bolesti. Stariji pacijenti imaju lošiji kvalitet života, hospitalizovani su i češće umiru od mladih ljudi. Dijagnostičke poteškoće BA uzrokovane su multimorbiditetom i smanjenjem percepcije simptoma. Stoga je važno procijeniti plućnu funkciju testom za reverzibilnost opstrukcije. Nedovoljna dijagnoza BA je jedan od razloga njenog neadekvatnog liječenja. Upravljanje BA uključuje važne dijelove - podučavanje pacijenata, procjenu komorbiditeta, interakcije lijekova i nuspojave. U radu su prikazani razlozi nedovoljne dijagnoze BA, najčešći uzroci respiratornih simptoma kod starijih pacijenata, dijagnoza i liječenje BA kod starijih pacijenata. Posebna pažnja se poklanja kombinovanim preparatima, povećavajući efikasnost lečenja teških oblika.

ključne reči: bronhijalna astma, stariji i senilni pacijenti, dijagnostika i liječenje bolesnika.

Za citat: Emelyanov A.V. Osobine astme u starijih pacijenata // RMJ. 2016. br. 16. str. 1102–1107.

Članak ističe karakteristike tijeka bronhijalne astme u starijoj i senilnoj dobi

Uvod
Oko 300 miliona ljudi širom svijeta pati od bronhijalne astme (BA). Njegova prevalencija u starijoj (65-74 godine) i senilnoj (75 godina i više) dobi kreće se od 1,8 do 14,5% u populaciji. Prema našim podacima, u Sankt Peterburgu od ove bolesti boluje 4,2% muškaraca i 7,8% žena starijih od 60 godina. U većini slučajeva, astma počinje u djetinjstvu ili mladosti (rana astma). Njegove manifestacije mogu postojati kod starijih osoba ili nestati. Kod manjeg broja pacijenata simptomi bolesti se javljaju u starijoj (~3%) i senilnoj (~1%) dobi (kasna astma).
Rizik od smrti veći je kod starijih pacijenata sa astmom nego kod mlađih. Među 250 hiljada pacijenata koji godišnje u svijetu umru od astme, prednjače osobe starije od 65 godina. U pravilu, većina smrtnih slučajeva je posljedica neadekvatnog dugotrajnog liječenja astme i grešaka u pružanju hitne pomoći u razvoju egzacerbacija.

Dijagnoza bronhijalne astme
Dijagnoza AD koji se javlja u starijoj i senilnoj dobi često je teška. Kod više od polovine pacijenata ova bolest se dijagnostikuje kasno ili se uopšte ne dijagnostikuje. Mogući razlozi za to su prikazani u tabeli 1.
Percepcija simptoma AD kod starijih pacijenata je često smanjena. To je vjerojatno zbog smanjenja osjetljivosti njihovih inspiratornih (uglavnom dijafragmalnih) proprioceptora na promjene plućnog volumena, kemoreceptora na hipoksiju, kao i kršenja osjećaja povećanog respiratornog opterećenja. Paroksizmalni otežano disanje, paroksizmalni kašalj, stezanje u grudima, piskanje pri disanju pacijent i ljekar često percipiraju kao znakove starenja ili drugih bolesti (tabela 2). Više od 60% pacijenata nema klasične napade ekspiratornog gušenja.

Pokazalo se da skoro 75% starijih pacijenata sa BA ima barem jednu pridruženu hroničnu bolest. Najčešći su koronarna bolest srca (CHD), arterijska hipertenzija, katarakta, osteoporoza, respiratorne infekcije. Pridružene bolesti često mijenjaju kliničku sliku astme.
Od velike važnosti za ispravnu dijagnozu je pažljivo prikupljena anamneza bolesti i života pacijenta. Treba obratiti pažnju na dob nastanka bolesti, uzrok pojave prvih simptoma, prirodu toka, otežano nasljedstvo, profesionalnu i alergijsku anamnezu, pušenje, te uzimanje lijekova za pridružene bolesti (tabela 3).

Zbog poteškoća u tumačenju kliničkih simptoma u postavljanju dijagnoze, rezultati objektivnog pregleda su od velike važnosti, koji omogućavaju da se utvrdi prisutnost znakova bronhijalne opstrukcije, plućne hiperinflacije, popratnih bolesti i procijeni njihova težina.
Obavezne metode istraživanja uključuju spirografiju s testom reverzibilnosti opstrukcije. Znakovi poremećene bronhijalne prohodnosti su smanjenje forsiranog ekspirijskog volumena u 1 sekundi (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Pokazalo se da stariji pacijenti u odnosu na mlađe pacijente često imaju izraženiju bronhijalnu opstrukciju, njenu manju reverzibilnost nakon inhalacije bronhodilatatora i poremećaje na nivou distalnih bronha. U nekim slučajevima to otežava diferencijalnu dijagnozu BA i kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB).
Peak flowmetrija se koristi za procjenu varijabilnosti bronhijalne opstrukcije. Zbog smanjenja vidne oštrine i oštećenja pamćenja, njegova primjena kod starijih i senilnih pacijenata može biti otežana.
Pored reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije, dodatni testovi u diferencijalnoj dijagnozi astme i HOBP uključuju određivanje difuzionog kapaciteta pluća. Pokazalo se da se kod pacijenata sa KOPB, za razliku od pacijenata sa BA, primećuje njeno smanjenje.
Kod pacijenata sa karakterističnim kliničkim simptomima i normalnom funkcijom pluća, otkrivanje nespecifične bronhijalne hiperreaktivnosti (na metaholin, histamin, doziranu fizičku aktivnost itd.) omogućava potvrdu dijagnoze astme. Međutim, uz visoku osjetljivost, ovi testovi imaju prosječnu specifičnost. Dokazano je da se bronhijalna hiperreaktivnost ne javlja samo kod pacijenata sa astmom, već i kod zdravih starijih osoba, pušača, pacijenata sa HOBP i alergijskim rinitisom. Drugim riječima, njegovo prisustvo ne omogućava uvijek razlikovanje astme od drugih respiratornih bolesti.
Populaciona studija je pokazala da se objektivna procjena plućne funkcije pri postavljanju dijagnoze astme vrši kod manje od 50% starijih i senilnih pacijenata. Učestalost njegove upotrebe je smanjena na 42,0, 29,0 i 9,5% kod pacijenata starosti 70–79, 80–89 i 90–99 godina, respektivno. Međutim, nekoliko studija je pokazalo da velika većina starijih pacijenata, pod vodstvom iskusnog medicinskog osoblja, može izvesti visokokvalitetne i ponovljive manevre za spirografiju i procjenu difuznosti pluća.
Za potvrdu dijagnoze astme u nekim slučajevima se koristi citološka analiza sputuma i koncentracija neinvazivnih markera upale u izdahnutom zraku (dušikov oksid i dr.). Utvrđeno je da eozinofilija sputuma (>2%) i nivo FeNO kao markera eozinofilne upale respiratornog trakta imaju visoku osjetljivost, ali srednju specifičnost. Njihovo povećanje može se primijetiti ne samo kod astme, već i kod drugih bolesti (na primjer, kod alergijskog rinitisa). Naprotiv, normalne vrijednosti ovih pokazatelja mogu se uočiti kod pušača, kao i pacijenata sa neeozinofilnom astmom.
Stoga se rezultati istraživanja markera upale dišnih puteva u dijagnozi astme moraju uporediti sa kliničkim podacima.
Pokazalo se da se težina bronhijalne hiperreaktivnosti na metaholin, nivo FeNO, eozinofila i neutrofila u sputumu i krvi kod pacijenata sa BA starijih i mlađih od 65 godina ne razlikuje značajno. Starije bolesnike karakterizirali su izraženiji znaci remodeliranja zida bronha (prema kompjuterskoj tomografiji) i znaci disfunkcije distalnih bronha (prema rezultatima pulsne oscilometrije i FEF 25–75). Pretpostavlja se da su ove promjene povezane i sa starenjem pluća i sa morfološkim poremećajima uzrokovanim astmom.
Alergološki pregled pacijenata je važan za procjenu uloge egzogenih alergena u nastanku astme. Pokazalo se da je atopijski BA kod starijih osoba rjeđi nego kod mladih. Ovo odražava starosnu involuciju imunološkog sistema.
Međutim, pokazalo se da 50-75% pacijenata starijih od 65 godina ima preosjetljivost na barem jedan alergen. Najčešća senzibilizacija na alergene su grinje kućne prašine, mačja dlaka, plijesni i žohari. Ovi podaci ukazuju na važnu ulogu alergološkog pregleda (anamneza, kožni testovi, određivanje alergen-specifičnog imunoglobulina E u krvi, provokativni testovi) kod starijih pacijenata u identifikaciji mogućih okidača egzacerbacija astme i njihovom otklanjanju.
Za dijagnosticiranje popratnih bolesti (vidi tabelu 2), kod starijih i senilnih pacijenata, potrebno je uraditi klinički test krvi, rendgenski pregled grudnog koša u 2 projekcije i paranazalnih sinusa, elektrokardiogram (EKG), ako je indicirano - ehokardiografija .
Glavni faktori koji otežavaju dijagnozu BA u starijoj i senilnoj dobi prikazani su u tabeli 4.

Tok bronhijalne astme
Posebnost toka astme kod starijih osoba je u tome što je teže kontrolirati. Pacijenti češće traže medicinsku pomoć i imaju veći rizik od hospitalizacije u odnosu na mlađe pacijente (2 ili više puta). Bolest značajno smanjuje kvalitetu života i može biti fatalna. Poznato je da se oko 50% smrti od astme javlja kod starijih i senilnih pacijenata. Jedan od razloga nepovoljnog toka BA u ovoj grupi je depresija.
Otprilike polovina starijih osoba sa astmom, obično sa istorijom pušenja, ima istovremenu HOBP. Prema kompjuterizovanoj tomografiji grudnog koša, imaju plućni emfizem i, za razliku od pacijenata sa izolovanim HOBP, češće se konstatuju preosjetljivost na inhalacijske alergene i visok nivo FeNO (52%).

Liječenje bronhijalne astme
Cilj liječenja astme kod starijih osoba je postizanje i održavanje kontrole simptoma, normalnih nivoa aktivnosti (uključujući vježbe), mjerenja plućne funkcije, prevencije egzacerbacija i nuspojava lijekova, te mortaliteta.
Od velikog značaja je edukacija pacijenata i njihovih porodica. Svaki pacijent mora imati pisani plan liječenja. Prilikom susreta sa pacijentom potrebno je procijeniti težinu simptoma njegove bolesti, kontrolu astme, korištene lijekove i provedbu preporuka za otklanjanje pokretača egzacerbacije. Nekoliko studija je pokazalo da se greške inhalatora povećavaju s godinama, a percepcija ispravnosti inhalatora se smanjuje. S tim u vezi, procjenu tehnike inhalacije i, ako je potrebno, njenu korekciju treba izvršiti prilikom svake posjete starijih pacijenata ljekaru.
Farmakoterapija uključuje upotrebu lijekova za dugotrajnu kontrolu astme i brzo ublažavanje njenih simptoma. Postepeni tretman BA kod starijih i pacijenata ne razlikuje se od onog kod mladih. Starije osobe karakteriziraju komorbiditeti, potreba za uzimanjem više lijekova u isto vrijeme i kognitivni pad, što smanjuje pridržavanje liječenja i povećava broj grešaka pri korištenju inhalatora.
U liječenju starijih pacijenata sa BA vodeće mjesto imaju inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS), na koje se osjetljivost ne smanjuje s godinama. Ovi lijekovi su indicirani ako pacijent koristi brzodjelujuće bronhodilatatore 2 ili više puta tjedno.
Inhalacijski kortikosteroidi smanjuju jačinu simptoma astme, poboljšavaju kvalitetu života pacijenata, poboljšavaju bronhijalnu prohodnost i bronhijalnu hiperreaktivnost, sprječavaju razvoj egzacerbacija, smanjuju učestalost hospitalizacija i mortalitet. Najčešće nuspojave kod starijih pacijenata su promuklost, kandidijaza usne šupljine, rjeđe - jednjaka. Visoke doze ICS-a mogu doprinijeti napredovanju osteoporoze prisutne kod starijih osoba. Radi prevencije, pacijent treba isprati usta vodom i jesti nakon svakog udisaja.
Razvoj nuspojava sprječava se upotrebom odstojnika velikog volumena i inhalatora praha. Pacijentima koji primaju visoke doze ICS preporučuje se uzimanje dodataka kalcija, vitamina D3 i bisfosfonata za prevenciju i liječenje osteoporoze.
Važna metoda prevencije nuspojava je i upotreba najniže moguće doze ICS-a. Smanjenje doze ICS-a omogućava njihovu kombinaciju s dugodjelujućim β2-agonistima (LABA): formoterolom, salmeterolom i vilanterolom. Kombinovana upotreba ovih lekova kod starijih pacijenata sa astmom omogućava efikasnu kontrolu astme, smanjuje učestalost hospitalizacija i smrtnih slučajeva u većoj meri nego monoterapija sa svakim od ovih lekova posebno. Posljednjih godina kreirane su fiksne kombinacije (tabela 5). Oni su praktičniji, poboljšavaju pridržavanje pacijenata na terapiji, garantuju unos ICS-a zajedno sa bronhodilatatorima. U kliničkim studijama, koje su uključivale starije pacijente, prikazana je mogućnost primjene kombinacije ICS/Formoterol i za terapiju održavanja (1-2 inhalacije 1-2 puta dnevno) i za ublažavanje simptoma astme na zahtjev. Ovaj režim doziranja sprječava razvoj egzacerbacija, smanjuje ukupnu dozu inhalacijskih kortikosteroida i smanjuje troškove liječenja.

Potreban je oprez pri upotrebi β2-agonista kod starijih i senilnih pacijenata sa pratećim oboljenjima kardiovaskularnog sistema. Ovi lijekovi se moraju propisivati ​​pod kontrolom krvnog tlaka, pulsa, EKG (QT intervala) i koncentracije kalija u serumu, koja se može smanjiti.
Poslednjih godina dobijeni su ubedljivi dokazi da LABA (salmeterol, formoterol, itd.) treba koristiti kod pacijenata sa BA samo u kombinaciji sa ICS.
Antileukotrienski lijekovi (zafirlukast i montelukast) imaju protuupalno djelovanje. Oni su inferiorni u odnosu na inhalacijske kortikosteroide u smislu njihovog učinka na simptome astme, učestalosti pogoršanja i funkciju pluća. Neka istraživanja su pokazala da se terapeutska efikasnost zafirlukasta smanjuje sa godinama.
Antagonisti leukotrienskih receptora, iako u manjoj mjeri od LABA, pojačavaju učinak ICS-a. Pokazalo se da montelukast, primijenjen zajedno sa ICS, poboljšava rezultate liječenja starijih osoba sa astmom. Karakteristična karakteristika antileukotrienskih lijekova je dobar sigurnosni profil i visoka privrženost tretmanu.
Kombinacija inhalacijskih kortikosteroida/antagonista antileukotrienskih receptora može biti alternativa inhalacijskim kortikosteroidima/LABA kod starijih pacijenata sa pratećim oboljenjima kardiovaskularnog sistema i visokim rizikom od nuspojava pri propisivanju LABA (srčane aritmije, hipokalemija, produženje QT intervala EKG, itd.).
Tiotropij bromid je jedini dugodjelujući antiholinergik za liječenje teške astme koji je trenutno registriran u Ruskoj Federaciji. Pokazalo se da njegova primjena uz ICS/LABA produžava vrijeme do prve egzacerbacije i ima umjereno bronhodilatatorno djelovanje. Pokazalo se da tiotropij bromid poboljšava funkciju pluća i smanjuje potrebu za salbutamolom kod pacijenata s KOPB u kombinaciji s astmom koji primaju inhalacijske kortikosteroide.
Registracija kliničkih ispitivanja uključivala su pacijente od 12 godina i više, uključujući i starije osobe, s popratnim bolestima. Dobar sigurnosni profil lijeka ukazuje na mogućnost njegove primjene u liječenju astme kod starijih osoba.
Omalizumab je humanizirano anti-imunoglobulin E monoklonsko antitijelo registrirano za liječenje teške atopijske AD. Uz ICS/LABA i druge terapije, ovaj lijek smanjuje egzacerbacije, hospitalizacije i posjete hitnoj pomoći, te smanjuje potrebu za ICS i oralnim glukokortikoidima. Efikasnost i sigurnost omalizumaba kod osoba mlađih i starijih od 50 godina bila je ista, što ukazuje na mogućnost njegove primjene kod starijih pacijenata.
Nedavno registrovana monoklonska antitijela protiv interleukina (IL) 5 (mepolizumab i reslizumab) indicirana su u liječenju teške eozinofilne AD. Djelotvornost i sigurnost ovih lijekova kod pacijenata starijih od 65 godina bila je slična. Dobiveni podaci ukazuju na potencijalnu mogućnost njihove primjene kod starijih i senilnih pacijenata bez dodatnog prilagođavanja doze.
Među lijekovima za ublažavanje simptoma astme kod starijih osoba glavno mjesto zauzimaju inhalacijski bronhodilatatori (β2-agonisti i kratkodjelujući antiholinergici). Uzimanje tabletiranih teofilina i oralnih β2-agonista (salbutamol i dr.) može dovesti do razvoja nuspojava (tabela 6). Zbog potencijalne toksičnosti, ne smiju se davati starijim i senilnim pacijentima.

Uz nedovoljnu bronhodilatatornu aktivnost β2-adrenomimetika brzog djelovanja (salbutamol i dr.), kombiniraju se s antiholinergicima.
Od velikog značaja kod starijih i senilnih pacijenata je izbor inhalacionog dozatora. Utvrđeno je da se vjerovatnoća grešaka pri korišćenju inhalatora povećava sa godinama pacijenta, uz nedovoljnu obuku i nepoštovanje uputstva za upotrebu.
Često zbog artritisa, tremora i drugih neuroloških poremećaja, starije osobe imaju poremećenu koordinaciju pokreta, te ne mogu pravilno koristiti konvencionalne dozirane aerosolne inhalatore. U ovom slučaju preferiraju se uređaji koji se aktiviraju dahom (npr. turbuhaler, itd.). Ako ih pacijent ne može koristiti, moguće je koristiti nebulizatore za dugotrajno liječenje astme i njenih egzacerbacija kod kuće. Važno je da pacijent i članovi njegove porodice znaju kako se s njima pravilno postupa.
Preporučuje se godišnja vakcinacija protiv gripe kako bi se spriječile respiratorne infekcije i smanjila smrtnost od njih.
Nažalost, nepravilno liječenje astme je čest problem kod starijih i senilnih pacijenata. Nekoliko studija je pokazalo da 39% pacijenata ne prima nikakvu terapiju, a samo 21-22% koristi ICS. Lijekovi najčešće nisu propisivani u grupi pacijenata koji su bili pod nadzorom ljekara opšte prakse i porodičnih ljekara, za razliku od onih koji su bili na liječenju kod pulmologa i alergologa. Mnogi stariji i senilni pacijenti prijavili su probleme u komunikaciji sa ljekarima.
Stoga se astma često nalazi kod starijih pacijenata i ima važne karakteristike tijeka povezane s involutivnim promjenama u respiratornim organima i morfološkim karakteristikama same bolesti. Stariji pacijenti imaju lošu kvalitetu života, skloniji su hospitalizaciji i smrti nego mlađi ljudi. Poteškoće u otkrivanju astme nastaju zbog multimorbiditeta i smanjenja percepcije simptoma bolesti od strane pacijenata. S tim u vezi, važna je studija plućne funkcije sa testom za reverzibilnost opstrukcije. Nedovoljna dijagnoza AD je jedan od razloga neadekvatnog liječenja. Prilikom vođenja pacijenata, njihova edukacija, vođenje računa o popratnim bolestima, interakcijama lijekova i nuspojavama lijekova imaju važnu ulogu.

Književnost

1. Braman S. Globalni teret astme // Chest. 2006 Vol. 130 (Dodatak 1). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Astma kod starijih: drugačija bolest? // Breathe 2016. Vol. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Prevalencija astme među starijim osobama u SAD-u prema starosnim grupama: starost je i dalje važna // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Nedovoljno dijagnosticirana astma u starijih osoba: podcijenjen problem // MJA. 2005 Vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Astma u starijih osoba: šta znamo i što moramo znati // WAO J. 2014. Vol. 7. str. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. i dr. Prevalencija bronhijalne astme i alergijskog rinitisa među odraslom populacijom Sankt Peterburga // Therapist. arhiva. 2003. V. 75. br. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Nedovoljna dijagnoza i liječenje astme u starijih osoba. Cardiovasc Health Study Research Group // Chest. 1999 Vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma u starijih osoba: dijagnostička i terapijska razmatranja // Teška astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astma u starijih ljudi // Clin Exp Allergy. 1998 Vol. 28 (Suppl 5). P. 195–202.
10 Enright P.L. Dijagnoza astme kod starijih pacijenata // Exp Lung Res. 2005 Vol. 31 (Dodatak 1). P. 15–21.
11. Slavin R.G. Stariji astmatičar // Allergy Asthma Proc. 2004 Vol. 25(6). P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Karakteristike astme u starijih // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencija da se promijeni percepcija otpora protoka zraka kod starijih subjekata može biti posljedica uglavnom smanjenja dijafragmalne propriocepcije// Med Hypothesis. 2006 Vol. 67(6). P. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. Osobitosti originalnosti manifestacija bronhijalne astme u gerijatrijskoj dobi // Pulmologija. 2003. br. 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma i starije osobe u općoj praksi // MJA. 2005 Vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Obrazac komorbiditeta kod novodijagnostikovane KOPB i astme u primarnoj zdravstvenoj zaštiti // Grudni koš. 2005 Vol. 128. P. 2099–2107.
17. Božek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, KOPB i komorbiditeti u starijih osoba // J Astma. 2016. Vol. 26. P.1–5.
18. Britanske smjernice o liječenju astme. Nacionalna klinička smjernica. Revidirano 2014. Dostupno na: http://www.brit-thoracic.org.uk. Pristupljeno 07/11/2016.
19. Globalna inicijativa za astmu. Izvještaj o radionici NHLB/WHO. Nacionalni institut za krv iz pluća, ažuriran 2016.//www.ginasthma.org. Pristupljeno 07/11/2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Patofiziološke karakteristike astme u starijih osoba: opsežna studija // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113(5). P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Razlike između astme i KOPB kod starijih // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 Vol. 16(1). P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Testiranje plućne funkcije u dijagnozi astme: populacijska studija. Škrinja 2012. Vol. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Kontrola kvaliteta spirometrije kod starijih osoba. SA.R.A. studija. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Kvaliteta ispitivanja plućne funkcije u starijih osoba: usporedba s mlađim odraslim osobama // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Službene smjernice za kliničku praksu ATS-a: Tumačenje nivoa izdahnutog dušikovog oksida (FeNO) za kliničke primjene // Am J Respir Crit Care Med. 2011 Vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J. et al. Težina astme, atopijski status, izloženost alergenima i kvaliteta života kod starijih osoba // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Vol. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotipizacija astme u starijih osoba: profil alergijske senzibilizacije i komorbiditet gornjih dišnih puteva kod pacijenata starijih od 65 godina // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116(3). P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Karakteristike alergijske senzibilizacije kod odraslih astmatičara starijih od 55 godina: rezultati Nacionalnog istraživanja o zdravlju i ishrani, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Izazovi u liječenju teške alergijske astme kod starijih // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Nacionalna perspektiva astme kod starijih Australaca // MJA. 2005 Vol. 183. S. 14–16.
31. Zašto astma još uvijek ubija. Izvještaj o povjerljivim upitima Nacionalne revizije smrtnih slučajeva od astme (NRAD) (maj 2014.) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, pristupljeno 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Kvaliteta života, korištenje zdravstvene zaštite i kontrola kod starijih osoba s astmom // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. Vol. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Karakteristike fenotipova starijih bolesnika s astmom // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Detekcija sindroma preklapanja astme i COPD-a u populacijama COPD-a na bazi biomarkera // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Problemi starijih pacijenata na inhalacionoj terapiji: razlika u prepoznavanju problema između pacijenata i medicinskih stručnjaka// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalencija i povezani faktori orofaringealnih nuspojava kod korisnika inhalacijskih kortikosteroida u stvarnom životu // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Vol. 23. P. 91–95.
37. Inhalacijski kortikosteroidi: utjecaj na morbiditet i mortalitet od astme // J Allergy Clin Immunol. 2001 Vol. 107(6). P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Farmakološko upravljanje za smanjenje egzacerbacija kod odraslih s astmom: sistematski pregled i meta-analiza // JAMA. 2004 Vol. 292(3). P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Učinci inhalacijskih kortikosteroida na smrtnost i hospitalizaciju starijih pacijenata s astmom i kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću: procjena dokaza // Drug Aging. 2005 Vol. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Kombinirana terapija Budezonid/Formoterol kao lijek za održavanje i ublažavanje astme // Am J Respir Crit Care Med. 2005 Vol. 171(2). P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Učinak budezonida u kombinaciji s formoterolom u terapiji za ublažavanje egzacerbacija astme: randomizirana kontrolirana, dvostruko slijepa studija // Lancet. 2006 Vol. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Poređenje liječenja astme kod starijih i mlađih pacijenata. Respir Med. 2011 Vol. 105(6). P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Isplativost budezonida/formoterola za terapiju održavanja i ublažavanja u odnosu na salmeterol/flutikazon plus salbutamol u liječenju astme // Pharmacoeconomics. 2006 Vol. 24(7). P. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analiza isplativosti budezonida/formoterola u usporedbi s flutikazonom kod umjereno-perzistentne astme // Respir Med. 2006 Vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Prevazilaženje nedostataka u liječenju astme kod starijih pacijenata: novi uvidi // Drugs Aging. 2005 Vol. 22(12). P.1029–1059.
46. ​​Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Utjecaj starosti na odgovor na zafirlukast kod pacijenata s astmom u Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Immunol As. 2000 Vol. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Gubitak odgovora na liječenje antagonistima leukotrienskih receptora, ali ne inhalacijskim kortikosteroidima kod pacijenata starijih od 50 godina // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Vol. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Dodatak inhalacijskim kortikosteroidima dugodjelujućih beta2-agonista u odnosu na antileukotriene za kroničnu astmu // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1: CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast kao dodatna terapija inhalacijskim kortikosteroidima u liječenju teške astme kod starijih pacijenata // J Astma. 2012. Vol. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. PRANA Group. Dodavanje montelukasta niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida dovodi do manje egzacerbacija kod starijih pacijenata nego monoterapija inhalacijskim kortikosteroidima srednje doze // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropij kod astme slabo kontrolirane standardnom kombiniranom terapijom // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Poboljšanja tiotropija u bolesnika s KOPB-om s popratnom astmom // Respir Med. 2008 Vol. 102. str. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat inhalator i rizik od smrti kod KOPB-a // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Odgovor starijih pacijenata s astmom posredovanom IgE na omalizumab: objedinjena analiza // J Asthma. 2008 Vol. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Učinkovitost omalizumaba kod pacijenata starijih od 50 godina s teškom perzistentnom alergijskom astmom // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumab). Najvažnije informacije o receptima. Prvo odobrenje SAD 2015// www.fda.gov. Pristupljeno 07/11/2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Najvažnije informacije o receptima. Prvo odobrenje SAD 2016. // www.fda.gov. Pristupljeno 07/11/2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Kortikosteroidi i rizik od fibrilacije atrija // Arch Inter Med. 2006 Vol. 166(9). P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Pristranost recepta i faktori povezani s nepravilnom upotrebom inhalatora // J Aerosol Med. 2006 Vol. 19(2). P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Astma kod starijih osoba: nedovoljno percipirana, nedovoljno dijagnosticirana i nedovoljno liječena; istraživanje zajednice // Respir Med. 1998 Vol. 92(3). P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nedovoljna upotreba inhalacijske steroidne terapije kod starijih pacijenata s astmom // Grudi. 2001 Vol. 119(3). P. 720–772.

Akademik Ruske akademije medicinskih nauka N.R. Paleev, profesor N.K. Chereiskaya
Moskovski regionalni istraživački klinički institut. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Moskva

Bronhijalna astma (BA) može se pojaviti u djetinjstvu i mladosti i pratiti pacijenta tijekom cijelog života. Rjeđe, bolest počinje u srednjoj i starijoj dobi. Što je pacijent stariji, to je teže dijagnosticirati bronhijalnu astmu, jer su kliničke manifestacije zamućene zbog niza karakteristika svojstvenih starijim i starijim osobama (starostne morfološke i funkcionalne promjene u respiratornom sistemu, mnoštvo patoloških sindromi, zamućenje i nespecifične manifestacije bolesti, poteškoće u pregledu pacijenata, iscrpljivanje adaptivnih mehanizama, uključujući hipotalamus-hipofizno-nadbubrežni sistem).

Tok većine bolesti kod starijih osoba karakteriše se, u nedostatku pravovremenog liječenja, naglim pogoršanjem stanja, čestim razvojem komplikacija uzrokovanih i bolešću i (često) i tekućim liječenjem. Izbor lijekova za liječenje bronhijalne astme i srodnih bolesti zahtijeva poseban pristup.

Neizbežni procesi starenja čoveka praćeni su ograničenjem funkcionalnih rezervi svih organa i sistema, uključujući i respiratorni aparat. Promjene se odnose na mišićno-skeletni skelet grudnog koša, disajnih puteva, plućnog parenhima. Involutivni procesi u elastičnim vlaknima, atrofija trepljastog epitela, distrofija stanica žljezdanog epitela sa zadebljanjem sluzi i smanjenim izlučivanjem, slabljenjem pokretljivosti bronha zbog atrofije mišićnog sloja i smanjenjem refleksa kašlja dovode do poremećene fiziološke drenaže i samopročišćavanje bronhija. Sve to, u kombinaciji sa promjenama u mikrocirkulaciji, stvara preduslove za hronični tok upalnih bolesti bronhopulmonalnog sistema.

Smanjenje ventilacijskog kapaciteta pluća i izmjena plinova, kao i neusklađenost ventilacijsko-perfuzijskih odnosa s povećanjem volumena ventiliranih, ali neperfuziranih alveola, doprinose progresiji respiratorne insuficijencije.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi doktor se susreće sa dve grupe starijih pacijenata sa bronhijalnom astmom: sa onima koji prvi put boluju od ove bolesti i sa onima koji su dugo bolesni. U prvom slučaju potrebno je posebno odlučiti da li je klinička slika (kašalj, otežano disanje, fizički znaci bronhijalne opstrukcije itd.) manifestacija bronhijalne astme. Uz prethodno potvrđenu dijagnozu, moguće su komplikacije dugotrajne bronhijalne astme i posljedice njene terapije, kao i popratne bolesti koje pogoršavaju stanje pacijenta ili liječenje ovih bolesti. Uzimajući u obzir starosne karakteristike pacijenata u obe grupe, postoji visok rizik od brzog napredovanja dekompenzacije svih organa i sistema u slučaju čak i blage egzacerbacije neke od bolesti.

Bronhijalna astma, koja se prvi put javila kod starijih osoba, smatra se najtežom za dijagnosticiranje, što je povezano s relativnom rijetkošću pojave bolesti u ovoj dobi, zamućenjem i nespecifičnim manifestacijama, smanjenjem težine. simptoma bolesti i podcijenjenih zahtjeva za kvalitetom života kod starijih osoba. Prisustvo pratećih bolesti (prvenstveno kardiovaskularnog sistema), koje su često praćene sličnom kliničkom slikom (kratak dah, kašalj, smanjena tolerancija na fizičke aktivnosti), takođe otežava postavljanje dijagnoze bronhijalne astme. Također je teško objektivno potvrditi prolaznu bronhijalnu opstrukciju kod starijih osoba zbog poteškoća u izvođenju dijagnostičkih testova za spirometriju i vršnu flumetriju.

Za postavljanje dijagnoze "bronhijalne astme" kod starijih pacijenata od najvećeg su značaja tegobe (kašalj, obično paroksizmalan, napadi astme i/ili piskanje). Liječnik bi trebao aktivno ispitati pacijenta, tražeći najpotpuniji opis prirode ovih manifestacija i vjerojatnih uzroka njihovog nastanka. Često se astma kod starijih osoba javlja nakon akutne respiratorne infekcije, upale pluća.

Atopija nije odlučujući faktor u nastanku bronhijalne astme kod starijih osoba. Istovremeno, potrebno je razjasniti sve prateće bolesti alergijske i nealergijske geneze - kao što su atopijski dermatitis, Quinckeov edem, rekurentna urtikarija, ekcem, rinosinuzopatija, polipoze različite lokalizacije, prisutnost bronhijalne astme kod srodnika.

Da bi se isključila bronhijalna opstrukcija uzrokovana lijekovima, potrebno je razjasniti koje je lijekove pacijent nedavno uzimao.

Od izuzetne važnosti su fizički znaci bronhijalne opstrukcije i efikasnost bronhospazmolitika, što se može procijeniti direktno u ordinaciji prilikom propisivanja b2-agonista (fenoterol, salbutamol) ili njegove kombinacije sa antiholinergičkim lijekom (berodual) u obliku udisanje kroz nebulizator. U budućnosti, prisustvo bronhijalne opstrukcije i stepen njene varijabilnosti se razjašnjavaju ispitivanjem funkcije spoljašnjeg disanja (spirometrija ili praćenje vršnog ekspiratornog protoka pomoću peak flowmetrije). Povećanje volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi za 12% i vršnog ekspiratornog protoka za 15% od početne vrijednosti smatra se dijagnostički značajnim. Međutim, treba naglasiti da stariji pacijenti nisu uvijek u mogućnosti da pravilno izvedu takve studije prvi put, a jedan broj pacijenata uopće nije u stanju provesti preporučene respiratorne manevre. U tim slučajevima preporučljivo je procijeniti učinkovitost kratkotrajne simptomatske (bronhospazmolitici) i produžene patogenetske (glukokortikosteroidi - GCS) terapije u kombinaciji sa simptomatskom antiastmom.

Rezultati kožnih testova nemaju veliki dijagnostički značaj, jer pojava bronhijalne astme kod starijih osoba nije povezana sa specifičnom alergijskom senzibilizacijom. Zbog visokog rizika od komplikacija kod starijih pacijenata, treba izbjegavati provokativne testove na lijekove (s obzidanom, metaholinom).

Također se mora imati na umu da bronho-opstruktivni sindrom (tj. povreda bronhijalne prohodnosti) može biti uzrokovan različitim razlozima: mehanička opstrukcija unutar bronha; kompresija bronha izvana; poremećena plućna hemodinamika zbog zatajenja lijeve komore, tromboembolije u sistemu plućne arterije (Tabela 1).

Stoga je lista nozoloških oblika i sindroma s kojima je potrebno razlikovati novonastalu bronhijalnu astmu u starijih osoba prilično velika.

U starijoj dobi, granica između bronhijalne astme i kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) je u velikoj mjeri zamagljena. U ovom slučaju provodi se probni tok liječenja (1-3 sedmice) GCS u dozi od 30-40 mg / dan u smislu prednizona. Kod bronhijalne astme dolazi do značajnog poboljšanja dobrobiti i stanja pacijenta, smanjuje se potreba za bronhodilatatorima, poboljšavaju se pokazatelji brzine spirometrije. Ubuduće se pacijentu bira osnovna terapija, koja bi trebala biti bazirana na inhalacijskim glukokortikoidima (IGCS).

Određene poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi bronhijalne astme sa stenozom gornjih disajnih puteva. Stenozu karakterizira stridorno disanje, dominantno povećanje aerodinamičkog otpora u fazi udisaja, promjene u petlji protok-volumen koje su specifične za ekstratorakalnu opstrukciju.

Istovremeno, nema kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih znakova prave bronhijalne opstrukcije. Pravovremena konsultacija otorinolaringologa u takvim slučajevima je posebno važna.

Čest uzrok paroksizmalnog kašlja i gušenja u starijih osoba može biti traheobronhijalna diskinezija (ili funkcionalna ekspiratorna stenoza) dušnika - sindrom koji karakterizira patološka rastegljivost i slabost membranoznog zida dušnika s njegovim prolapsom u lumen dušnika i djelomično ili potpuno preklapanje (ekspiratorni kolaps). Kašalj i gušenje kod ovog sindroma često se javljaju uz smeh, glasan govor. Nesklad između pritužbi i fizikalnih podataka, nedostatak učinka tijekom probne terapije bronhospazmoliticima i kortikosteroidima, patološka pokretljivost membranoznog zida dušnika tijekom traheoskopije omogućavaju pojašnjenje dijagnoze.

U diferencijalnoj seriji, GERB treba smatrati uzročnikom paroksizmalnog kašlja i prolazne bronhijalne opstrukcije, posebno kod starijih osoba, budući da je ova bolest, kao i mnoge druge, povezana sa uzrastom. Ako se posumnja na povezanost kašlja i bronhospazma i refluksnog ezofagitisa, indiciran je endoskopski pregled, kao i dnevna pH-metrija i manometrija jednjaka paralelno sa praćenjem bronhijalne prohodnosti pik flowmetrijom. Adekvatan tretman GERB-a može dovesti do potpune regresije ili značajnog smanjenja svih njegovih manifestacija, uključujući i bronhopulmonalne.

Treba imati na umu da kod bronhijalne astme na funkcionalno stanje donjeg sfinktera jednjaka mogu utjecati određeni lijekovi. Dakle, jedna od nuspojava teofilina je opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera, što prirodno pogoršava njegovu neuspjeh kod GERB-a. Prepisivanje ovih lijekova starijim pacijentima s bronhijalnom astmom, posebno noću, može povećati noćne simptome bronhijalne astme. Ostali lijekovi i hrana koji uzrokuju ili pogoršavaju gastroezofagealni refluks prikazani su u tabeli. 2.

Prikladno je predložiti nekoliko pravila kojih se treba pridržavati prilikom razjašnjenja dijagnoze i liječenja starijih osoba: više sumnje, pažljivo pregledavanje bolesnika u ranoj fazi bolesti, ukidanje lijekova s ​​neželjenim nuspojavama, optimizacija prehrane ako je kašalj izazvan refluksom. ili se sumnja na bronhijalnu opstrukciju. Prema indikacijama preporučuje se probna terapija diureticima kongestivne srčane insuficijencije, inhibitorima protonske pumpe, antacidima, prokineticima itd. sa GERB-om, bronhospazmoliticima i kortikosteroidima sa vjerovatnom bronhijalnom astmom.

Posljednjih godina povećan je broj pacijenata s kombinacijom kroničnih respiratornih bolesti i koronarne bolesti. Uz tipičan tok koronarne bolesti, podaci iz anamneze, fizikalni pregled u kombinaciji sa rezultatima instrumentalnih studija (EKG, ehokardiografija - EchoCG, Holter monitoring, itd.) omogućavaju dijagnosticiranje IHD u više od 75% slučajeva, iako je poznato da kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i HOBP, češće nego u opštoj populaciji (66,7 odnosno 35-40%, respektivno), teče atipično, tj. bez angine. To se posebno odnosi na bolesnike sa teškom bronhijalnom astmom i KOPB-om, kada simptomi bronhopulmonalne bolesti i njihove komplikacije određuju kliničku sliku, ostavljajući koronarnu bolest u hladu. Prema našim podacima, sa sličnom kombinovanom patologijom, 85,4% pacijenata sa koronarnom bolešću prolazi bez angine pektoris.

Cilj liječenja bronhijalne astme, bez obzira na dob bolesnika, treba biti potpuno otklanjanje ili značajno smanjenje simptoma, postizanje najboljih pokazatelja respiratorne funkcije, smanjenje broja i težine egzacerbacija, optimizacija liječenja same bolesti i njegove komplikacije, kao i popratne bolesti, racionalna upotreba lijekova.

Da bi se postigla najbolja kontrola toka bronhijalne astme kod starijih osoba, važno je ne samo pacijentu, već i (što je posebno važno) njegovoj rodbini i najbližima pružiti potrebne informacije o bolesti, načinima kontrole kod kod kuće, pravila za upotrebu droga, posebno inhalatora. Treba napomenuti da je efikasnost edukativnih programa u školama za astmu kod starijih osoba niža nego kod pacijenata mladih i srednjih godina, zbog psihoemocionalnih i bihejvioralnih karakteristika. Poteškoće mogu nastati u redovnom pohađanju nastave (ako pacijent nije u bolnici) itd. Stoga se prednost daje individualnim časovima koje izvode i ljekar i paramedicinsko osoblje (po potrebi i kod kuće). Starijeg pacijenta potrebno je sistematsko i pažljivije praćenje. Za starije i starije osobe potrebno je sačiniti detaljne dopise o režimu uzimanja i doziranja lijekova, kontrolirati ispravnu primjenu tehnike inhalacije i procijeniti brzinu udaha. Za starije osobe posebno je važna upotreba odstojnika.

Imunoterapija (specifična hiposenzibilizacija) se praktički ne provodi kod starijih i starijih osoba, jer je najefikasnija u ranim stadijumima bolesti i ima određene kontraindikacije, čija se vjerojatnost povećava s godinama.

Većini starijih pacijenata s bronhijalnom astmom prikazana je kompleksna, individualno odabrana osnovna terapija lijekovima, uključujući protuupalne i bronhospazmolitičke agense. Kao lijekovi za dugotrajnu kontrolu bronhijalne astme, prednost treba dati ICS. Dugodjelujući inhalacijski bb2-adrenergički agonisti mogu se dodati osnovnoj terapiji u slučaju visoke, uprkos optimalnim dozama ICG-a, potrebe za kratkodjelujućim bronhospazmoliticima.

Dugodjelujući teofilini, uzimajući u obzir poznate nuspojave (aritmogene, gastrointestinalne, itd.), imaju ograničenu primjenu kod starijih osoba. Njihovo imenovanje je opravdano u slučaju nedovoljne terapije, netolerancije na b2-agoniste, kao i kod pacijenata koji preferiraju oralne lijekove (u odsustvu GERB-a).

Inhalacijski b2-agonisti kratkog djelovanja koriste se za zaustavljanje ili sprječavanje epizoda kratkog daha, gušenja ili paroksizmalnog kašlja kod starijih osoba. Ukoliko se pojave neželjeni efekti (stimulacija kardiovaskularnog sistema, tremor skeletnih mišića i sl.), njihova doza se može smanjiti kombinacijom sa antiholinergicima, koji su prepoznati kao alternativni bronhodilatatori za zaustavljanje napada astme kod starijih osoba. Tijekom egzacerbacije bronhijalne astme kod starijih pacijenata, poželjno je prijeći na upotrebu bronhospazmolitika kroz nebulizator.

Terapija bronhijalne astme kod starijih osoba treba da bude racionalna (minimiziranje broja lekova bez smanjenja efikasnosti lečenja) i što štedljivija (isključujući lekove koji mogu negativno uticati na tok bronhijalne astme), uzimajući u obzir prateće bolesti. , u pravilu, zahtijevaju dodatne lijekove. Opšti principi lečenja starijih pacijenata sa astmom prikazani su u tabeli. 3.

Prilikom propisivanja lokalne protuupalne terapije starijim osobama treba voditi računa da svi poznati i najčešće korišteni IG imaju protuupalno djelovanje dovoljno za klinički učinak. Uspješnost liječenja je uglavnom određena pridržavanjem preporuka liječnika, optimalnim načinom davanja lijeka (inhalator, spacer) i tehnikom inhalacije koja treba da bude udobna i laka za pacijenta.

Broj pacijenata koji se striktno pridržavaju preporuka ljekara uveliko varira (od 20 do 73%). Kada se koriste konvencionalni aerosolni inhalatori s doziranim dozama (MAI), otprilike 50% pacijenata (među starijim osobama - čak i više) ne može sinkronizirati inspiraciju s aktivacijom inhalatorskog uloška, ​​zbog čega se smanjuje učinkovitost liječenja. Neefikasna upotreba inhalatora stvara uslove pod kojima se ICS koriste u nekontrolisanim, često suboptimalnim dozama, izazivajući sistemske nuspojave povezane uglavnom sa povećanjem orofaringealne frakcije leka, a takođe povećava cenu lečenja.

Poznato je da je volumen respirabilne frakcije važan kako za efikasnost tako i za sigurnost liječenja; zauzvrat, distribucija lijeka u respiratornom traktu u velikoj mjeri ovisi o uređaju za inhalaciju. Upotreba PPI aktiviranih dahom (Beclazone Eco Easy Breathing®) ne zahtijeva sinhronizaciju pacijentove inspiracije i aktivacije inhalatora. U studiji J. Lenneya et al. pokazalo se da 91% pacijenata ispravno izvodi tehniku ​​inhalacije sa Easy Breathing® ppm aktiviranim dahom.

Nesumnjivo, jednostavna tehnika inhalacije za pacijenta pomoću PPI Easy Breathing® aktiviranog dahom pomaže u povećanju međusobnog razumijevanja između liječnika i pacijenta, primjeni preporuka liječnika o režimu liječenja i, kao rezultat, efikasnijem liječenju pacijenata. kod bronhijalne astme, posebno kod starijih osoba. Brzina udisaja pri upotrebi PDI aktiviranog dahom (Beklazone Eco Easy Breathing® ili Salamol Eco Easy Breathing®) može biti minimalna (10 - 25 l/min), što je, čak i kod teške bronhijalne astme, u moći većine pacijenata i osigurava isporuku lijeka u respiratorni trakt, značajno poboljšavajući kvalitetu inhalacijske terapije.

Nema sumnje da su kortikosteroidi najefikasnije, patogenetski potkrijepljeno sredstvo za liječenje bronhijalne astme, a pokazalo se da ih većina pacijenata koristi dugi niz godina. Učestalost komplikacija dugotrajne terapije kortikosteroidima (Tablica 4) se posljednjih godina smanjuje zbog pretežno inhalacijskog načina njihove primjene. Istovremeno, broj starijih pacijenata sa bronhijalnom astmom u našoj zemlji koji dugo primaju sistemske kortikosteroide i dalje je prilično velik. U tom smislu posebno je relevantan problem osteoporoze - steroidno izazvane u kombinaciji sa senilnom. Pravovremeni prelazak pacijenata na terapiju inhalacionim kortikosteroidima, dinamičko praćenje stanja koštanog tkiva (denzitometrija), medikamentozna prevencija i lečenje osteoporoze značajno poboljšavaju kvalitet života pacijenata.

Najčešća kod starijih osoba je patologija kardiovaskularnog sistema, prvenstveno koronarna bolest i hipertenzija. Liječnici opće prakse, kardiolozi, pulmolozi često moraju odlučiti kako liječiti ova stanja kod pacijenata sa bronhijalnom astmom. Poteškoće u komorbiditetu nastaju zbog sve većeg rizika od jatrogenog izlaganja. Aktuelnost problema naglašava činjenica da su pojedini lijekovi koji se propisuju za koronarnu bolest i hipertenziju nepoželjni ili kontraindicirani kod pacijenata s bronhijalnom astmom. Nasuprot tome, lijekovi za liječenje bronhijalne astme mogu imati negativan učinak na kardiovaskularni sistem. Literatura daje oprečne podatke o dejstvu b2-agonista na miokard u izolovanoj HOBP, kao i kada se kombinuje sa koronarnom bolešću. U praksi se prednost daje lijekovima najveće selektivnosti, posebno albuterolu (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolin, itd.).

Prema većini istraživača, selektivnost b2-agonista ovisi o dozi.

Sa povećanjem doze lijeka, stimuliraju se i b1-receptori srca. To je pak praćeno povećanjem snage i učestalosti srčanih kontrakcija, minutnog i udarnog volumena. Istovremeno, b2-agonisti su prepoznati kao najmoćniji bronhospazmolitici, najvažniji lijekovi za liječenje HOBP; uz pravilan režim doziranja, ne izazivaju aritmogeni učinak i ne pogoršavaju već postojeće srčane aritmije.

Određeni lijekovi mogu izazvati kašalj kod pacijenata koji nemaju HOBP ili pogoršati astmu ili KOPB. To su lijekovi koji se najčešće koriste kod starijih pacijenata. U liječenju koronarne bolesti, hipertenzije, zatajenja srca, b-blokatori, ACE inhibitori se uspješno koriste.

B-blokatori posljednjih godina zauzimaju vodeću poziciju u liječenju hipertenzije. Međutim, zbog blokade b2-adrenergičkih receptora, postoji velika vjerovatnoća nuspojave u vidu bronhospazma, koji može predstavljati neposrednu opasnost po život, posebno kod već postojećeg sindroma bronhijalne opstrukcije, uključujući i kod pacijenata sa bronhijalnom opstrukcijom. astma. Imenovanjem kardioselektivnih b-blokatora - kao što su betoprolol, atenolol, bisoprolol, karvedilol, vjerojatnost tako strašne nuspojave je mnogo manja. Međutim, bolje je ne propisivati ​​lijekove ove podskupine u nedostatku posebnih indikacija (netolerancija ili nedjelotvornost drugih lijekova).

Jedna od najčešćih (do 30%) nuspojava u liječenju ACE inhibitorima je uporan suhi kašalj koji se javlja u različitim (!) periodima od početka liječenja. Mehanizam razvoja kašlja povezan je sa dejstvom ove grupe lekova na sintezu prostaglandina, što rezultira povećanom aktivnošću bradikininskog sistema. U pravilu, nakon ukidanja ACE inhibitora, kašalj nestaje. Ovi lijekovi nisu kontraindicirani kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, ali kod oko 4% pacijenata mogu izazvati egzacerbaciju bolesti. Neophodno je pažljivo praćenje uzimanja lekova ove grupe i njihovo ukidanje u slučaju pojave ili intenziviranja kašlja. Kod nekih pacijenata kašalj se ne javlja kao odgovor na sve lijekove ove grupe, pa je u nekim slučajevima moguće zamijeniti jedan lijek drugim iz iste grupe. Posljednjih godina pojavila se nova generacija antihipertenzivnih lijekova - antagonista receptora angiotenzina II, koji su lišeni ovog nuspojava.

Treba imati na umu da se intolerancija na b-blokatore i ACE inhibitore može javiti kod pacijenata koji su ih uzimali duže vrijeme, tokom ili ubrzo nakon akutne respiratorne bolesti, upale pluća.

Trenutno su od 7 grupa antihipertenzivnih lijekova (b-blokatori, diuretici, antagonisti kalcija, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, b-blokatori, centralni simpotolitici) za liječenje hipertenzije kod starijih pacijenata sa bronhijalnom astmom, prepoznati antagonisti kalcija. kao lekovi prve linije.

Većina starijih i starijih osoba ima bolesti mišićno-koštanog sistema, u kojima artralgije postaju vodeće, a NSAIL su glavni tretman. Kod pacijenata sa aspirinskom astmom ovi lijekovi mogu dovesti do teškog pogoršanja bolesti, do smrti. U svim ostalim slučajevima, prilikom propisivanja ovih lijekova, pacijente je potrebno pažljivo pratiti.

Individualni pristup liječenju hipertenzije i koronarne arterijske bolesti u bolesnika s bronhijalnom astmom uključuje:

1. isključenje određenih lijekova (neselektivni b-blokatori);
2. pažljivo praćenje tolerancije svih lijekova, posebno selektivnih b-blokatora (u slučaju posebnih indikacija za njihovo imenovanje), ACE inhibitora, NSAIL;
3. sekvencijalno uključivanje lijekova u režim liječenja sa indikacijama za kombiniranu terapiju.

Dakle, liječenje starijih pacijenata sa bronhijalnom astmom zahtijeva poznavanje širokog spektra internističkih disciplina od strane ljekara, a liječenje zahtijeva integrirani pristup, uzimajući u obzir sve prateće bolesti. Književnost

1. Belenkov Yu.N. Neinvazivne metode dijagnosticiranja koronarne bolesti srca // Kardiologija. - 1996. - br. 1. - P.4-11.
2. Globalna strategija za liječenje i prevenciju bronhijalne astme // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002. - 160 str.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kašalj tokom terapije inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima. - 1997. - br. 11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Hronični bronhitis i ishemijska bolest srca u starijih // Proceedings of the 4th National Congress on Respiratory Diseases. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionalna farmakoterapija arterijske hipertenzije // BC. - 2001. - T. 9. - br. 15 (134). - S.615-621.
6. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I. Rana dijagnoza koronarne bolesti u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću // Ter. arhiva. - 1999. - br. 9. - S. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereiskaya N.K., Raspopina N.A. Diferencijalna dijagnoza opstrukcije ekstrapulmonalnih dišnih puteva // RMJ. - 1999. - br. 5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Značajke klinike i dijagnostike koronarne bolesti u starijih osoba oboljelih od kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti // Sub. sažeci moskovske regionalne naučno-praktične konferencije Aktuelna pitanja gerontologije i gerijatrije. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Teška bronhijalna astma // RMJ. - 2000. - Sveska 8. - Br. 12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kašalj povezan s kaptoprilom i enalaprilom // Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Učinak intradermalnog bradikinina nakon inhibicije enzima koji pretvara angiotenzin // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Učinak nebuliziranog salbutamola na srčane aritmije kod osoba s teškom kroničnom opstrukcijom protoka zraka - kontrolirana studija. // Am. Rev. od Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - br. 4. - Str.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. HOBP kod starijih osoba. Reverzibilni uzrok funkcionalnog oštećenja // Grudi. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Simptomi kroničnog bronhitisa i rizik od koronarne bolesti // Lancet. - 1996. - Vol. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Neodgovarajuća upotreba inhalatora: procjena upotrebe i preferencija pacijenata za sedam inhalacijskih uređaja // Resp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al. Redovito liječenje inhalacijskim beta-agonistima u bronhijalnoj astmi // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Perzistentni suhi kašalj s enalaprilom: incidencija ovisi o metodi // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.

U posljednjem vremenskom periodu, postotak morbiditeta kod starije populacije bronhijalna astma naglo porasla. Trenutno je to 44% od ukupnog broja oboljelih od ove bolesti. Tri glavna faktora doprinose svemu tome:

• Povećanje nivoa alergijskih reakcija.
• Zagađen okoliš i napredna hemijska proizvodnja povećali su izloženost alergenima.

• Sve češće su se počele javljati kronične bolesti povezane s respiratornim traktom.

Šta je bronhijalna astma?

Kako se bronhijalna astma manifestuje kod starijih osoba?

Često se bronhijalna astma kod starijih ljudi javlja u hroničnom obliku. Može se okarakterisati stabilnim teškim disanjem uz zvižduk. Također i nedostatak daha, koji se pogoršava uslijed jakog fizičkog napora. U procesu egzacerbacija mogu se uočiti napadi gušenja. Kašalj je jedan od simptoma bronhijalne astme. Često praćena sekretima u obliku sluzavog sputuma. Napadi gušenja nastaju zbog upalnih i infektivnih lezija u plućima. To uključuje hronični bronhitis, SARS.

Osoba koja je u mladosti oboljela od bronhijalne astme neće je se riješiti do starosti. Samo pojava napadaja neće biti izražena tako oštro. A zbog propisivanja bolesti, moći će se vidjeti kako su se respiratorni organi i srce primjetno promijenili.

VIDEO

Kako se liječi astma kod starijih osoba?

Purini će pomoći da se riješite bronhijalnog spazma tokom napada, kao i između napada. To uključuje diprofilin, diafilin. Mogu se koristiti oralno i u obliku aerosola.

Pokušajmo uporediti s adrenalinom. Prednosti u njihovom imenovanju su izražene u činjenici da njihova upotreba nema kontraindikacije za bolesti kao što su ateroskleroza, koronarna bolest srca,. Osim toga, upotreba lijekova iz ove grupe pomaže poboljšanju bubrežne i koronarne cirkulacije. Zbog svega toga popularni su u praktičnoj upotrebi.

Imenovanje adrenalina doprinosi brzom uklanjanju bronhijalnog spazma i zaustavljanju napada. Ali, uprkos tome, njegovu namenu za ne mlade ljude treba raditi veoma pažljivo. To se može objasniti činjenicom da su starije osobe vrlo osjetljive na upotrebu hormonskih lijekova. Ubrizgajte adrenalin supkutano ili intramuskularno samo u ekstremnim situacijama. Kada se napad ne može zaustaviti drugim medicinskim sredstvima. Doziranje nije veće od 0,2-0,3 ml 0,1% rastvora. Ako nema efekta adrenalina, onda se njegovo ponovno uvođenje može učiniti najkasnije 4 sata kasnije u istoj dozi. Drugi. Njegova upotreba garantuje ne tako brz, dugotrajniji efekat. Ne smijemo zaboraviti da se ovaj lijek ne smije prepisivati ​​osobama koje pate od adenoma prostate.

Lijekovi kao što su Novodrine, Isadrine, Orciprenaline Sulfate imaju bronhodilatatorsko svojstvo.

Upotreba agenasa kao što su tripsin i kimotripsin u aerosolima doprinosi boljem izlasku sputuma iz ljudskog tijela. Postoji samo jedno ali. Može izazvati alergijsku reakciju. To je prije svega zbog procesa apsorpcije proteoliznih tvari. Preliminarno uoči njihove upotrebe i tokom cijele terapije preporučuje se imenovanje antihistaminika. Bronhodilatatori se propisuju i koriste za poboljšanje rada bronhijalnog sistema.

Holinolitici se smatraju odličnim lijekovima. Pomažu tijelu koje ne percipira efedrin, isadrin. Takođe pojačava lučenje sluzi. Kombinira se s koronarnom arterijskom bolešću, koja teče zajedno s bradikardijom. To uključuje lijekove kao što su troventol, atrovent, truvent.

U liječenju bronhijalne astme koriste se u kombinaciji s drugim lijekovima. Kao što su diazolin, suprastin, difenhidramin, tavegil, diprazin.

Nekim pacijentima dobro pomaže upotreba novokaina. Postoje dvije vrste primjene novokaina - intramuskularno (5 kockica 2% otopine) i intravenozno (10 kockica 0,5% otopine). Za zaustavljanje napada bit će korisno koristiti jednostranu blokadu novokainom prema A.V. Vishnevsky. Ne preporučuje se korištenje bilateralne blokade. Zato što često izaziva neželjene posljedice kod pacijenata s njim. Na primjer, poremećena je cirkulacija krvi u mozgu.

Starim i starijim osobama zabranjeno je propisivanje blokatora ganglija. Zbog činjenice da može doći do hipotenzivne reakcije. Ako uz bronhijalnu astmu postoji angina pektoris, tada se starim osobama preporučuje upotreba inhalacije (dušikov oksid 70-75% i kisik 25-30%).

Kada dođe do napadaja, uz bronhodilatatore, treba stalno koristiti kardiovaskularne agense. Kod starije osobe, tokom napada, kardiovaskularni sistem može otkazati.

Odličan rezultat u eliminaciji i prevenciji napada je primjena hormonske terapije. Ovo su analozi kortizona i hidrokortizona. Uvođenje ovih lijekova starijim osobama treba se provoditi striktno pridržavajući se doza. Tri puta manje od doze za mlade. U procesu liječenja postavlja se najmanja moguća doza koja će dati učinak. Trajanje hormonske terapije nije duže od 3 sedmice. Jer postoji moguća nuspojava. Upotreba glukokortikosteroida može se raditi zajedno sa bronhodilatatorima. Za ponovnu infekciju, kortikosteroidi se propisuju u kombinaciji s antibioticima. Međutim, čak i male doze kortikosteroida mogu uzrokovati nuspojave kod starijih osoba. Zbog toga se ova vrsta lijeka može koristiti samo u sljedećim uslovima:

• Bolest je teška. Nikakvi drugi lijekovi ne pomažu.
• Stanje pacijenta se naglo pogoršalo zbog interkurentne bolesti.
• Imati astmatično stanje.

Dobar učinak je upotreba aerosolnih glukokortikosteroida. Uz malu dozu lijeka moguće je postići klinički učinak. Ovo smanjuje učestalost nuspojava. Kako bi se riješili akutni napadi, primjena hormonskih sredstava javlja se intravenozno.

Krinolin-natrijum ili intal je veoma popularan u lečenju bronhijalne astme. Inhibira degranulaciju mastocita. Ne dozvoljava materijalima medijatora kao što su histamin i bradikinin da ih napuste. Upravo prisutnost ovih tvari izaziva upalu i bronhospazam. Ovaj lijek sprječava razvoj astmatičnih napada. Propisuje se u obliku inhalacija u dozi od 0,02 g 4 puta dnevno. Čim se stanje pacijenta poboljša, potrebno je smanjiti i dozu i broj inhalacija dnevno. Pozitivan rezultat se može postići nakon 2-4 sedmice. Tok tretmana treba da bude dug.

U procesu liječenja bronhijalne astme moguće je otkriti alergen koji je odgovoran za nastanak bolesti. Treba ga eliminisati i postoji potreba za specifičnom desenzibilizacijom na ovu supstancu. Stariji pacijenti imaju nisku osjetljivost na sve alergene. Stoga je vrlo teško ispravno identificirati jednu ili drugu vrstu alergena u njima.

Ako starija osoba pati od zatajenja srca, tada će biti korisno propisati diuretike, srčane glikozide.

Za nemirne pacijente bolje je prepisati lek za smirenje trioksazin. A možete koristiti i izoprotan, metamizil, diazepam, aminil, meprobamat, hlordiazepoksid.

Ekspektoransi propisani za bronhijalnu astmu uključuju acetilcistein i. Plus fizikalna terapija.

Začinske i tople kupke za stopala. Za starije osobe, vježbe disanja i fizioterapijske vježbe mogu pomoći da se riješe bronhijalne astme. Fizička aktivnost se dodjeljuje lično svakome.

Posljednjih godina, učestalost bolesti poput bronhijalne astme kod starijih osoba dramatično se povećala. Ovo se može pripisati trima glavnim faktorima. Prvo, povećana alergijska reaktivnost. Drugo, zbog razvoja hemijske industrije, zagađenja životne sredine i drugih okolnosti sve je veći kontakt sa alergenima. Treće, sve su učestalije hronične respiratorne bolesti koje stvaraju preduslove za razvoj bronhijalne astme. Promijenjena je i starosna struktura bolesti. Trenutno, starije i senilne osobe čine 44% od ukupnog broja oboljelih od ove bolesti.

Razlozi

U starijoj i senilnoj dobi javlja se uglavnom infektivno-alergijski oblik bolesti. Bronhijalna astma kod starijih osoba se češće javlja kao posljedica upalnih bolesti respiratornog sistema (hronična upala pluća, kronični bronhitis i dr.). Iz ovog infektivnog žarišta tijelo postaje osjetljivo na produkte raspadanja vlastitih tkiva, bakterije i toksine. Bronhijalna astma kod starijih osoba može početi istovremeno s upalnim procesom u plućima, često s bronhitisom, bronhiolitisom, upalom pluća.

Klinika

U većini slučajeva bronhijalna astma u starijih osoba ima kronični tok i karakterizira je uporno piskanje i otežano disanje, koji se povećava s fizičkim naporom (zbog razvoja opstruktivnog plućnog emfizema). Periodične egzacerbacije se manifestuju pojavom napada astme. Javlja se kašalj sa malom količinom laganog, gustog, sluzavog sputuma.Najčešće u nastanku napada i pogoršanja astme dominantnu ulogu imaju infektivni i upalni procesi u respiratornim organima (akutne respiratorne virusne infekcije, egzacerbacije hroničnog bronhitisa). bolesti.

Napad astme obično počinje noću ili rano ujutro. To je prvenstveno zbog nakupljanja sekreta u bronhima tokom spavanja, što iritira sluzokožu, receptore i dovodi do napada. Određenu ulogu igra povećanje tonusa vagusnog živca. Pored bronhospazma, koji je glavni funkcionalni poremećaj astme u bilo kojoj životnoj dobi, kod starijih i starijih osoba, njen tok otežan je i starosnim emfizemom. Kao rezultat toga, srčana insuficijencija se brzo pridružuje plućnoj insuficijenciji.

Jednom kada se pojavi u mladoj dobi, može se zadržati i kod starijih ljudi. U ovom slučaju, napadi su manje akutni. U vezi sa propisom bolesti, uočavaju se izražene promene na plućima (opstruktivni emfizem, hronični bronhitis, pneumoskleroza) i kardiovaskularnom sistemu (cor pulmonale - cor pulmonale).

Tokom akutnog napada, pacijent ima piskanje, otežano disanje, kašalj i cijanozu. Pacijent sjedi, nagnut naprijed, oslonjen na ruke. Svi mišići uključeni u čin disanja su napeti. Za razliku od mladih ljudi, tijekom napada se opaža ubrzano disanje zbog teške hipoksije. Prilikom udaraljki se detektuje kutijasti zvuk, zvučno zujanje, zvižduci se čuju u velikom broju, a mogu se odrediti i mokri ritovi. Na početku napada kašalj je suv, često bolan. Nakon napada s kašljem, oslobađa se mala količina viskoznog mukoznog sputuma. Odgovor na bronhodilatatore (npr. teofilin, izadrin) tokom napada kod starijih ljudi je spor, nepotpun.

Srčani tonovi su prigušeni, zabilježena je tahikardija. Na vrhuncu napada može doći do akutne srčane insuficijencije zbog refleksnog spazma koronarnih žila, povećanog pritiska u sistemu plućnih arterija, smanjene kontraktilnosti miokarda, kao i zbog pratećih bolesti kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, aterosklerotična kardioskleroza).

Kod starijih pacijenata, dijagnoza bronhijalne astme i procjena težine njenog toka otežani su zbog velikog broja popratnih bolesti, kao što su kronični opstruktivni bronhitis, emfizem, koronarna arterijska bolest sa znacima zatajenja lijeve komore. Osim toga, s godinama se smanjuje broj β₂-adrenergičkih receptora u bronhima, pa je primjena β-agonista kod starijih osoba manje efikasna.

Profesionalna astma čini u prosjeku 2% svih slučajeva ove bolesti. Postoji više od 200 poznatih supstanci koje se koriste u proizvodnji (od visoko aktivnih spojeva niske molekularne težine, kao što su izocijanati, do dobro poznatih imunogena, kao što su soli platine, biljni kompleksi i životinjski proizvodi) koje doprinose nastanku bronhijalne astme. Profesionalna astma može biti alergijska ili nealergijska. Važan dijagnostički kriterij je odsustvo simptoma bolesti prije početka ove profesionalne djelatnosti, potvrđena povezanost njihovog pojavljivanja na radnom mjestu i nestanka nakon napuštanja radnog mjesta. Dijagnoza je potvrđena rezultatima mjerenja PSV na radnom mjestu i van radnog mjesta, specifičnim provokativnim testovima. Neophodno je što ranije dijagnosticirati profesionalnu astmu i prekinuti kontakt sa štetnim agensom.

· Sezonska bronhijalna astma se obično kombinuje sa sezonskim alergijskim rinitisom. U periodu između godišnjih doba, kada postoji egzacerbacija, manifestacije bronhijalne astme mogu biti potpuno odsutne.

· Kašlja varijanta bronhijalne astme: suvi paroksizmalni kašalj je glavni, a ponekad i jedini simptom bolesti. Često se javlja noću i obično nije praćeno zviždanjem.

astmatični status

Status asthmaticus (po život opasno egzacerbacija) je neuobičajen po težini za ovog pacijenta na terapiji bronhodilatatorima. Pod astmatičnim statusom se podrazumeva i teška egzacerbacija bronhijalne astme koja zahteva medicinsku negu u bolničkom okruženju.

Razvoj astmatičnog statusa može biti olakšan nedostupnošću stalne medicinske njege, nedostatkom objektivnog praćenja stanja, uključujući peak flowmetriju, pacijentovom nemogućnošću samokontrole, neadekvatnim prethodnim liječenjem (obično izostankom osnovne terapije), a teški napad bronhijalne astme pogoršan pratećim bolestima.

Klinički astmatični status karakterizira izražena ekspiratorna dispneja, osjećaj tjeskobe do straha od smrti. Pacijent zauzima prisilni položaj sa trupom nagnutim naprijed i naglaskom na rukama (podignuta ramena). U činu disanja učestvuju mišići ramenog obruča, grudnog koša i trbušnih mišića. Trajanje izdisaja se naglo produžava, čuje se suho zviždanje i zujanje, s progresijom disanje postaje oslabljeno do „tiha pluća” (zvukovi nedostatka daha tokom auskultacije), što odražava ekstremni stepen bronhijalne opstrukcije.

Komplikacije

Pneumotoraks, pneumomedijastijum, emfizem, respiratorna insuficijencija, cor pulmonale.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnozu bronhijalne astme treba isključiti ako praćenje parametara vanjskog disanja ne otkrije poremećaje bronhijalne prohodnosti, nema dnevnih fluktuacija PSV-a, bronhijalne hiperaktivnosti i napadaja kašlja.

U prisutnosti bronho-opstruktivnog sindroma, diferencijalna dijagnoza se provodi između glavnih nosoloških oblika za koje je ovaj sindrom karakterističan.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze bronho-opstruktivnih stanja, mora se imati na umu da bronhospazam i kašalj mogu uzrokovati neke kemikalije, uključujući lijekove: NSAIL (najčešće acetilsalicilna kiselina), sulfite (sadržane, na primjer, u čipsu, škampima, sušenom voću, pivo, vina, kao i metoklopramid, injekcijski oblici epinefrina, lidokaina), β-blokatori (uključujući kapi za oči), tartrazin (žuta boja za hranu), ACE inhibitori. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima, obično suh, slabo kontroliran antitusicima, β-agonistima i inhalacijskim GC, potpuno nestaje nakon prestanka uzimanja ACE inhibitora.

Bronhospazam takođe može biti izazvan gastroezofagealnim refluksom. Racionalno liječenje potonjeg praćeno je uklanjanjem napada ekspiratorne dispneje.

Simptomi slični astmi javljaju se kada su glasne žice nefunkcionalne („pseudo-astma“). U ovim slučajevima neophodna je konsultacija otorinolaringologa i fonijatra.

Ukoliko se prilikom radiografije grudnog koša otkriju infiltrati kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu sa tipičnim i atipičnim infekcijama, alergijskom bronhopulmonalnom aspergilozom, plućnim eozinofilnim infiltratima različite etiologije, alergijskom granulomatozom u kombinaciji sa sindromskim angiitisom.

Tretman

Bronhijalna astma je neizlječiva bolest. Glavni cilj terapije je održavanje normalne kvalitete života, uključujući fizičku aktivnost.

Taktike liječenja

Ciljevi tretmana:

Ostvarite i održavajte kontrolu nad simptomima.

· Prevencija pogoršanja bolesti.

Održavajte funkciju pluća što je moguće bliže normalnoj.

· Održavajte normalan nivo aktivnosti, uključujući fizičku aktivnost.

Isključivanje nuspojava lijekova protiv astme.

Prevencija razvoja ireverzibilne bronhijalne opstrukcije.

Prevencija mortaliteta od astme.

Kontrola astme može se postići kod većine pacijenata i može se definirati na sljedeći način:

Minimalni (idealno odsutni) kronični simptomi, uključujući one noćne.

Minimalne (rijetke) egzacerbacije.

Nema potrebe za hitnom i hitnom zbrinjavanjem.

Minimalna potreba (idealno ne) za upotrebom β-adrenergičkih agonista (po potrebi).

Nema ograničenja aktivnosti, uključujući fizičku.

· Normalni (blizu normalnih) indikatori PSV-a.

Minimalna težina (ili odsustvo) neželjenih efekata lijekova.

Liječenje pacijenata sa bronhijalnom astmom uključuje šest glavnih komponenti.

1. Edukacija pacijenata za formiranje partnerstava u njihovom upravljanju

2. Procjena i praćenje težine bolesti, evidentiranjem simptoma i, ako je moguće, mjerenjem plućne funkcije; za pacijente sa umjerenim i teškim tokom, dnevna pik flowmetrija je optimalna.

3. Eliminacija izloženosti faktorima rizika.

4. Izrada individualnih planova terapije lekovima za dugotrajno vođenje pacijenta (uzimajući u obzir težinu bolesti i dostupnost lekova protiv astme).

5. Izrada individualnih planova za ublažavanje egzacerbacija.

6. Osigurati redovno dinamičko praćenje.

Obrazovni programi

Osnova obrazovnog sistema pacijenata u pulmologiji su „Škole“ astme. Prema posebno osmišljenim programima, pacijentima se na pristupačan način objašnjava suština bolesti, metode prevencije napadaja (eliminisanje efekata okidača, preventivna upotreba lekova). U toku implementacije smatra se obaveznim naučiti pacijenta da samostalno upravlja tokom bronhijalne astme u različitim situacijama, izradi pisani plan za izlazak iz teškog napada, obezbedi pristup medicinskom radniku, podučava kako koristiti vršni mjerač protoka kod kuće i održavati dnevnu PSV krivulju, kao i pravilno koristiti inhalatore za doziranje. Rad škola za astmu je najefikasniji kod žena, nepušača i pacijenata sa visokim socio-ekonomskim statusom.

Medicinska terapija

Za uvođenje lijekova koriste se inhalatori s doziranim dozama i prskanje kroz nebulizator. Za ispravnu upotrebu doziranih inhalatora, pacijentu su potrebne određene vještine, jer inače samo 10-15% aerosola ulazi u bronhijalno stablo. Ispravna tehnika primjene je sljedeća.

Skinite poklopac sa nastavka za usta i dobro protresite bocu.

Udahnite punim dahom.

Okrenite bocu naopako.

Postavite nastavak za usta ispred širom otvorenih usta.

Započnite polagano udahnite, istovremeno pritisnite inhalator i nastavite duboko udahnite do kraja (dah ne smije biti oštar!).

Zadržite dah najmanje 10 sekundi.

Nakon 1-2 minute napravite drugu inhalaciju (za 1 udisaj trebate pritisnuti inhalator samo 1 put)

Kada se koristi sistem "lako disanje" (koji se koristi u nekim oblicima doziranja salbutamola i beklometazona), pacijent mora otvoriti poklopac usnika i duboko udahnuti. Nije potrebno pritiskati balon i koordinirati disanje.

Ukoliko pacijent nije u mogućnosti da se pridržava gore navedenih preporuka, treba koristiti odstojnik (posebna plastična bočica u koju se raspršuje aerosol prije inhalacije) ili odstojnik sa ventilom - aerosolna komora iz koje pacijent udiše lijek.

Ispravna tehnika upotrebe odstojnika je sljedeća.

Skinite poklopac s inhalatora i protresite ga, a zatim umetnite inhalator u poseban otvor uređaja.

Uzmi usnik u usta.

Kliknite na limenku da primite dozu lijeka.

Polako i duboko udahnite.

Zadržite dah 10 sekundi, a zatim izdahnite u nastavak za usta.

Ponovo udahnite, ali bez pritiskanja konzerve.

Odmaknite uređaj od usta.

Sačekajte 30 sekundi pre nego što uzmete sledeću dozu za inhalaciju.