عفونت داخل رحمی چقدر برای زندگی کودک خطرناک است؟ علل و علائم مرگ داخل رحمی جنین در مراحل اولیه و اواخر

هر زن باردار در سه ماهه اول اجباریبرای شناسایی حضور احتمالی تحت معاینه قرار می گیرد بیماری های عفونی، بر رشد بیشتر جنین تأثیر منفی می گذارد. اما، متأسفانه، همه نمی دانند که عوامل عفونی چقدر می توانند برای یک کودک متولد نشده خطرناک باشند.

طی ده سال گذشته، روند واضحی از افزایش عفونت های داخل رحمی منجر به مرگ جنین وجود داشته است. طبق آمار، به طور متوسط ​​45 درصد از زنان در سنین باروری در طول معاینه به سیتومگالوویروس تشخیص داده می شوند. در 55٪ از زنان، میکرو فلور طبیعی تشخیص داده می شود.

عفونت داخل رحمی چیست؟

عفونت های داخل رحمی بیماری هایی هستند که از مادر آلوده به کودک در دوران بارداری یا زایمان منتقل می شوند. عامل مستعد کننده اصلی بیماری مزمن کلیه و لگن است.

عفونت داخل رحمی بسته به مدت بارداری، ویژگی های سیستم ایمنی، وضعیت جنین و نوع عفونت می تواند خطرناک باشد. خطر اصلی از عفونت اولیه ناشی می شود، زیرا ... بدن مادر قادر به مقابله با این بیماری نیست.

پاتوژن اصلی که باعث آسیب شناسی شدید رشد جنین می شود SARS است - مجموعه ای که شامل: سرخجه (R)، توکسوپلاسموز (To)، تبخال (H) و سیتومگالوویروس (C) است.

علاوه بر این، عفونت داخل رحمی جنین می تواند باعث آسیب شدید به بافت ها و اندام ها شود: التهاب ریه ها، کبد، دستگاه گوارش, پوست، مغز و غیره شایان ذکر است که در یک کودک تازه متولد شده این بیماری بیشتر از بزرگسالان است.

شایان ذکر است که یک دوره خفیف و بدون علامت بیماری در مادر می تواند تأثیر مخربی بر رشد جنین داشته باشد.

در مراحل اولیه (تا 12 هفته)، عفونت داخل رحمی که عواقب آن غیرقابل پیش بینی است، می تواند باعث مرگ جنین شود. برای بیشتر بعدممکن است آسیب شناسی های شدید ایجاد شود، به عنوان مثال، تجمع مایع در مغز. اگر عفونت قبل از زایمان اتفاق افتاده باشد، عفونت در هفته اول پس از زایمان خود را نشان می دهد.

عفونت داخل رحمی باعث اختلال در تحویل اکسیژن و مواد مغذی، کاهش تولید هورمون های مسئول حفظ بارداری و کاهش خواص ضد میکروبی جفت می شود.

چه باید کرد؟

تشخیص زود هنگامعفونت به شما امکان می دهد خطر گسترش آن را کاهش دهید، بارداری را حفظ کنید و زایمان کنید کودک سالم. برای جلوگیری از عفونت داخل رحمی، از درمان ضد باکتریایی استفاده می شود که در سه ماهه دوم انجام می شود. با تجویز پزشک، آنها می توانند خطر ابتلا به عفونت را کاهش دهند و از اثرات مضر آن بر جنین جلوگیری کنند. داروهایی که بهبود می بخشد گردش خون جفت، تغذیه جنین و کاهش لحن رحم.

هنگام حمل کودک، یک زن سعی می کند از او در برابر موارد نامطلوب محافظت کند تاثیرات خارجی. سلامتی کودک در حال رشد- این مهمترین چیز در این دوره است، همه در صدد حفظ آن هستند مکانیسم های دفاعی. اما موقعیت هایی وجود دارد که بدن نمی تواند مقابله کند و جنین در رحم تحت تأثیر قرار می گیرد - اغلب این یک عفونت است. چرا ایجاد می شود، چگونه خود را نشان می دهد و چه خطراتی برای کودک دارد - اینها سوالات اصلی است که مادران باردار را نگران می کند.

علل

برای ایجاد عفونت، از جمله عفونت داخل رحمی، عوامل متعددی باید وجود داشته باشد: پاتوژن، مسیر انتقال و ارگانیسم حساس. علت فوریبیماری ها میکروب محسوب می شوند. لیست پاتوژن های احتمالی بسیار گسترده است و شامل نمایندگان مختلف- باکتری ها، ویروس ها، قارچ ها و تک یاخته ها. لازم به ذکر است که عفونت داخل رحمی عمدتاً توسط انجمن های میکروبی ایجاد می شود، یعنی ماهیتی مختلط دارد، اما تک عفونت نیز شایع است. در میان پاتوژن های رایج، شایان ذکر است که:

1. باکتری ها: استافیلو، استرپتو و انتروکوک، اشریشیا کلی، کلبسیلا، پروتئوس.
2. ویروس ها: تبخال، سرخجه، هپاتیت B، HIV.
3. عوامل داخل سلولی: کلامیدیا، مایکوپلاسما، اورهاپلاسما.
4. قارچ: کاندیدا.
5. تک یاخته: توکسوپلاسما.

گروه جداگانه‌ای از عفونت‌ها شناسایی شد که علی‌رغم همه تفاوت‌ها در مورفولوژی و ویژگی‌های بیولوژیکی، علائم مشابهی ایجاد می‌کنند و با نقص‌های رشدی پایدار در جنین همراه هستند. آنها با علامت اختصاری TORCH شناخته می شوند: توکسوپلاسما، سرخجه، سیتومگالوویروس، تبخال و دیگران. این را نیز باید گفت سال های گذشتهتغییرات خاصی در ساختار عفونت های داخل رحمی ایجاد شده است که با بهبود روش های تشخیصی و شناسایی پاتوژن های جدید (به عنوان مثال لیستریا) همراه است.

عفونت می تواند از راه های مختلفی به کودک برسد: از طریق خون (هماتوژن یا از راه جفت)، مایع آمنیوتیک (آمنیال)، دستگاه تناسلی مادر (بالا)، از دیواره رحم (ترانس مورال)، از طریق لوله های فالوپ (نزولی) و از طریق تماس مستقیم. بر این اساس، عوامل خطر خاصی برای عفونت وجود دارد که یک زن و یک پزشک باید به خاطر بسپارند:

• آسیب شناسی التهابی حوزه زنان (کولپیت، سرویسیت، واژینوز باکتریالآدنکسیت، اندومتریت).
• مداخلات تهاجمی در دوران بارداری و زایمان (آمنیو یا کوردوسنتز، بیوپسی پرزهای کوریونی، سزارین).
• سقط جنین و عوارض در دوره پس از زایمان(قبلا منتقل شده است).
• نارسایی دهانه رحم.
• پلی هیدرآمنیوس
• نارسایی جنین جفت.
• بیماری های عفونی رایج
• کانون های التهاب مزمن.
• شروع زودهنگام فعالیت جنسی و بی بندوباری در روابط جنسی.

علاوه بر این، بسیاری از عفونت‌ها با یک دوره نهفته مشخص می‌شوند و به دلیل اختلال در فرآیندهای متابولیک و هورمونی در آنها فعال می‌شوند. بدن زن: هیپوویتامینوز، کم خونی، شدید فعالیت بدنی، استرس روانی - عاطفی، اختلالات غدد درون ریز، تشدید بیماری های مزمن. کسانی که فاکتورهای مشابه شناسایی شده دارند به این گروه تعلق دارند ریسک بالاعفونت داخل رحمی جنین آنها همچنین نظارت منظم بر وضعیت و اقدامات پیشگیرانه را با هدف به حداقل رساندن احتمال ایجاد آسیب شناسی و عواقب آن نشان می دهند.

عفونت داخل رحمی زمانی ایجاد می شود که با میکروب ها آلوده شود، که توسط عوامل بسیاری از بدن مادر تسهیل می شود.

مکانیسم ها

درجه تأثیر پاتولوژیک با ویژگی های رشد مورفولوژیکی جنین در مرحله خاصی از بارداری، واکنش آن به فرآیند عفونی (بلوغ سیستم ایمنی) و مدت زمان تهاجم میکروبی تعیین می شود. شدت و ماهیت ضایعه همیشه به شدت با حدت پاتوژن (درجه بیماری زایی آن) متناسب نیست. اغلب، عفونت نهفته ناشی از عوامل کلامیدیا، ویروسی یا قارچی منجر به مرگ داخل رحمی یا تولد کودکی با ناهنجاری های جدی می شود. این به دلیل گرایش بیولوژیکی میکروب ها، یعنی تمایل به تولید مثل در بافت های جنینی است.

عوامل عفونی دارند تاثیر متفاوتبرای میوه می توانند تحریک کنند فرآیند التهابیدر اندام های مختلف با پیشرفتهای بعدینقص مورفوفانکشنال یا دارای اثر تراتوژنیک مستقیم با ظهور ناهنجاری های ساختاری و نقص رشدی است. مسمومیت جنین توسط محصولات متابولیسم میکروبی، اختلالات متابولیک و هموسیرکولاسیون همراه با هیپوکسی اهمیت چندانی ندارد. در نتیجه رشد جنین آسیب می بیند و تمایز مختل می شود. اعضای داخلی.

علائم

تظاهرات بالینی و شدت عفونت توسط عوامل زیادی تعیین می شود: نوع و ویژگی های پاتوژن، مکانیسم انتقال آن، قدرت سیستم ایمنی و مرحله فرآیند پاتولوژیک در زن باردار، سن حاملگی در که عفونت رخ داده است. که در نمای کلیاین را می توان به صورت زیر نشان داد (جدول):

علائم عفونت داخل رحمی بلافاصله پس از تولد یا در 3 روز اول قابل مشاهده است. اما باید به خاطر داشت که برخی از بیماری ها ممکن است دوره نهفتگی (پنهان) طولانی تری داشته باشند یا برعکس زودتر ظاهر شوند (مثلاً در نوزادان نارس). اغلب، آسیب شناسی با سندرم عفونت نوزاد ظاهر می شود که با علائم زیر آشکار می شود:

• تضعیف رفلکس ها.
• افت فشار خون عضلانی
• امتناع از تغذیه.
• نارسایی مکرر.
• پوست رنگ پریده با دوره های سیانوز.
• تغییر در ریتم و فرکانس تنفس.
• صدای قلب خفه شده

تظاهرات خاص آسیب شناسی شامل طیف گسترده ای از اختلالات است. بر اساس تروپیسم بافتی پاتوژن، عفونت داخل رحمی در دوران بارداری می تواند خود را نشان دهد:

1. وزیکولوپوستولوزیس: بثورات پوستی به شکل تاول و پوسچول.
2. ورم ملتحمه، اوتیت و رینیت.
3. ذات الریه: تنگی نفس، پوست مایل به آبی، خس خس سینه در ریه ها.
4. انتروکولیت: اسهال، نفخ، کند مکیدن، نارسایی.
5. مننژیت و آنسفالیت: رفلکس های ضعیف، استفراغ ، هیدروسفالی.

همراه با فرآیند پاتولوژیک محلی، این بیماری می تواند گسترده باشد - به شکل سپسیس. با این حال، تشخیص آن در نوزادان دشوار است، که با واکنش ایمنی پایین بدن کودک همراه است. در ابتدا، کلینیک بسیار پراکنده است، زیرا فقط علائم مسمومیت عمومی، از جمله موارد ذکر شده در بالا، وجود دارد. علاوه بر این، نوزاد کم وزن است و بهبودی ضعیفی دارد. زخم نافیرقان ظاهر می شود، کبد و طحال بزرگ می شوند (هپاتواسپلنومگالی).

در کودکان آلوده در طول دوره قبل از تولدنقض بسیاری از سیستم های حیاتی از جمله عصبی، قلبی عروقی، تنفسی، هومورال و ایمنی شناسایی شده است. مکانیسم‌های سازگاری کلیدی مختل می‌شوند که با سندرم هیپوکسیک، سوء تغذیه، اختلالات مغزی و متابولیک آشکار می‌شود.

تصویر بالینی عفونت های داخل رحمی بسیار متنوع است - شامل علائم خاص و عمومی است.

سیتومگالوویروس

اکثر کودکان آلوده به سیتومگالوویروس در بدو تولد هیچ گونه ناهنجاری قابل مشاهده ای ندارند. اما بعداً علائم اختلالات عصبی آشکار می شود: ناشنوایی، کندی عصبی رشد ذهنی(سبک عقب ماندگی ذهنی). متأسفانه این اختلالات غیر قابل برگشت هستند. آنها ممکن است به سمت ایجاد فلج مغزی یا صرع پیشرفت کنند. بعلاوه، عفونت مادرزادیممکن است خود را نشان دهد:

• هپاتیت
• ذات الریه.
• کم خونی همولیتیک
• ترومبوسیتوپنی

این اختلالات در یک دوره معین حتی بدون درمان ناپدید می شوند. کوریورتینوپاتی ممکن است رخ دهد، اما به ندرت با کاهش بینایی همراه است. شرایط شدید و تهدید کننده زندگی بسیار نادر است.

عفونت تبخال

بزرگترین خطر برای جنین عفونت اولیه دستگاه تناسلی در مادر یا تشدید یک بیماری مزمن است. سپس کودک از طریق تماس آلوده می شود و در حین زایمان از دستگاه تناسلی آسیب دیده عبور می کند. عفونت داخل رحمی کمتر اتفاق می افتد، قبل از پایان طبیعی بارداری، زمانی که می ترکد کیسه آمنیوتیک، یا در زمان های دیگر - از سه ماهه اول تا سوم.

عفونت جنین در ماه های اول بارداری با نقایص قلبی، هیدروسفالی، ناهنجاری همراه است. دستگاه گوارش، تاخیر انداختن رشد داخل رحمی, سقط های خود به خود. در سه ماهه دوم و سوم، آسیب شناسی منجر به ناهنجاری های زیر می شود:

• کم خونی.
• زردی.
• هیپوتروفی
• مننژوانسفالیت.
• هپاتواسپلنومگالی.

و عفونت تبخال در نوزادان با ضایعات تاول دار (وزیکولی) پوست و غشاهای مخاطی، کوریورتینیت و آنسفالیت تشخیص داده می شود. همچنین اشکال رایجی وجود دارد که فرآیند پاتولوژیکسیستم ها و اندام های متعددی درگیر هستند.

سرخجه

کودک در هر مرحله از بارداری ممکن است از مادر آلوده شود و زمان ابتلا به آن بستگی دارد تظاهرات بالینی. این بیماری با آسیب به جفت و جنین، مرگ داخل رحمی دومی همراه است یا اصلاً عواقبی ندارد. کودکانی که با عفونت متولد می شوند با ناهنجاری های کاملاً خاص مشخص می شوند:

• آب مروارید.
• ناشنوایی.
• نقایص قلبی.

اما علاوه بر این علائم، ناهنجاری های ساختاری دیگری نیز ممکن است رخ دهد، به عنوان مثال، میکروسفالی، شکاف کام، اختلالات اسکلتی، اختلالات ادراری تناسلی، هپاتیت، ذات الریه. اما در بسیاری از کودکان متولد شده آلوده، هیچ آسیب شناسی تشخیص داده نمی شود و در پنج سال اول زندگی مشکلات شروع می شود - شنوایی بدتر می شود، کند می شود. رشد روانی حرکتی، اوتیسم و ​​دیابت ظاهر می شود.

سرخجه یک اثر تراتوژنیک واضح بر روی جنین دارد که منجر به ناهنجاری های مختلف می شود یا باعث مرگ آن می شود (سقط خود به خود).

توکسوپلاسموز

عفونت توکسوپلاسموز در اوایل بارداری می تواند با عواقب جدی برای جنین همراه باشد. عفونت داخل رحمی باعث مرگ کودک یا بروز ناهنجاری های متعدد از جمله هیدروسفالی، کیست مغزی، سندرم ادم و تخریب اندام های داخلی می شود. بیماری مادرزادیاغلب ماهیتی گسترده دارد که با علائم زیر آشکار می شود:

• کم خونی.
• هپاتواسپلنومگالی.
• زردی.
• لنفادنوپاتی (بزرگ شدن غدد لنفاوی).
• تب.
• کوریورتینیت.

هنگامی که در مراحل بعدی آلوده می شود، تظاهرات بالینی کاملاً کمیاب است و عمدتاً با کاهش بینایی یا اختلالات بیان نشده مشخص می شود. سیستم عصبیکه اغلب ناشناخته باقی می مانند.

تشخیص های اضافی

مهم است تشخیص قبل از تولدضایعات عفونی جنین برای تعیین آسیب شناسی، آزمایشگاهی و روش های ابزاری، امکان شناسایی پاتوژن و شناسایی انحرافات در رشد کودک را فراهم می کند اصطلاحات مختلفبارداری. اگر مشکوک هستید عفونت داخل رحمیانجام دادن:

1. آزمایش خون بیوشیمیایی (آنتی بادی ها یا آنتی ژن های میکروبی).
2. تجزیه و تحلیل اسمیر از دستگاه تناسلی و مایع آمنیوتیک(میکروسکوپی، باکتریولوژی و ویروس شناسی).
3. شناسایی ژنتیکی (PCR).
4. سونوگرافی (فتومتری، جفت نگاری، داپلروگرافی).
5. کاردیوتوکوگرافی.

پس از تولد، نوزادان (شستشوی پوست، آزمایش خون) و جفت (معاینه بافت شناسی) معاینه می شوند. تشخیص جامع امکان شناسایی آسیب شناسی در مرحله پیش بالینی و برنامه ریزی درمان بیشتر را فراهم می کند. ماهیت اقدامات انجام شده با توجه به نوع عفونت، گسترش آن و تصویر بالینی. نقش بزرگپیشگیری پیش از تولد و مدیریت صحیح بارداری نیز نقش دارد.

در حین زندگی داخل رحمیعفونت های به دست آمده توسط کودک سهم قابل توجهی در آمار مرگ و میر نوزادان، بیماری یا ناتوانی بیشتر دارد. امروزه موارد زمانی که زن سالم(بدون بیماری های مزمن و عادت های بد) نوزادی نه کاملا سالم به دنیا می آید.

چگونه می توان این پدیده را توضیح داد؟ دوره بارداری در زنان با کاهش ایمنی و فعال شدن برخی از عفونت های پنهان (نهفته) مشخص می شود که قبل از بارداری خود را نشان ندادند (به ویژه در سه ماهه اول خطرناک).

اطلاعات مهم در مورد عفونت داخل رحمی (IUI)

هر زنی که در حال آماده شدن برای مادر شدن است باید این موضوع را بداند خطرات بالقوهکه عفونت های داخل رحمی به جنین منتقل می شود:

• درمان به موقع برای یک زن باردار می تواند خطرات جنین را کاهش دهد یا از بین ببرد.
• حدود 10 درصد از تمام حاملگی ها با انتقال از مادر به کودک همراه است.
• عفونت جنین اغلب زمانی اتفاق می افتد که مادر برای اولین بار مبتلا می شود.
• عفونت مادر به عفونت ممکن است همیشه منجر به عفونت جنین نشود.
• بیشتر عفونت هایی که برای جنین خطرناک هستند، وقتی در مادر رخ می دهند، علائمی از خود نشان نمی دهند.
• 0.5 درصد از نوزادان دارای علائم مختلفعفونت ها

عفونت جنین چگونه رخ می دهد؟

سه راه اصلی وجود دارد عفونت داخل رحمیعفونت در دوران بارداری:

• نزولی - عفونت از طریق لوله های فالوپ در حضور اوفوریت یا آدنکسیت در مادر به جنین می رسد.

• عفونت های داخل رحمی صعودی در کودکان از طریق دستگاه تناسلی مادر به جنین می رسد. غالبا این فرآینددر هنگام زایمان (در هنگام پارگی) رخ می دهد کیسه آمنیوتیک) اما ممکن است در دوران بارداری نیز اتفاق بیفتد. هنگامی که میکروارگانیسم ها وارد می شوند مایع آمنیوتیک، عفونت داخل رحمی ممکن است داشته باشد عواقب شدیدبرای کودک - رشد نامناسب اندام های تنفسی و گوارشی، ضایعات پوستی. چنین عفونت هایی عبارتند از تبخال، کلامیدیا و مایکوپلاسما.

• هماتوژن (ترانس جفتی)- سیفلیس، لیستریوز، توکسوپلاسموز، ویروس ها (تبخال، CMV و غیره). نفوذ پاتوژن از طریق جفت از خون مادر اتفاق می افتد. عفونت جنین در سه ماهه اول اغلب بر شکل گیری نقص یا بدشکلی های رشدی تأثیر می گذارد. عفونت در سه ماهه سوم نوزاد با علائم آشکار عفونت حاد همراه است. نفوذ مستقیم پاتوژن به خون کودک منجر به گسترش عفونت می شود.

پاتوژن های شایع عفونت داخل رحمی ترانس جفتی

بسیاری از ویروس ها و باکتری ها آشنا هستند پزشکی مدرن، قابلیت نفوذ به جنین و آسیب رساندن به آن را دارند. بیشتر عفونت ها می توانند بسیار مسری باشند یا خطر بزرگی برای سلامتی نوزاد به همراه داشته باشند. برخی از انواع ویروس ها نمی توانند کودک را آلوده کنند (تقریباً همه عواملی که باعث ARVI می شوند خطر آنها فقط زمانی ایجاد می شود که درجه حرارت به شدت افزایش یابد).

نتیجه عفونت داخل رحمی در کودک

عفونت جنین می تواند در مزمن و فرم حاد. خطر عفونت حاد می تواند باعث ذات الریه، سپسیس و شوک شود. عواقب عفونت داخل رحمی در نوزادان تقریباً از بدو تولد ظاهر می شود: کودک بد غذا می خورد، زمان زیادی می خوابد و فعالیت کودک کاهش می یابد. اغلب مواردی وجود دارد که عفونت در رحم فعال نیست و علائم واضحی وجود ندارد. چنین نوزادانی به دلیل عواقب خاصی در معرض خطر هستند: تاخیر در رشد حرکتی و ذهنی، اختلالات بینایی و شنوایی.

کلینیک عفونت های داخل رحمی

در هنگام عفونت از طریق دستگاه تناسلی مادر (نفوذ داخل رحمی)، سقط جنین، مرگ جنین قبل از تولد، سقط جنین و مرده زایی اغلب اتفاق می افتد. علائم عفونت های داخل رحمی که در نوزادان زنده مانده ظاهر می شود:

• تب
• کندی رشد داخل رحمی
• میکرو و هیدروسفالی
• تورم در جنین (افتادگی)
• آسیب به عضله قلب (میوکاردیت)
• سطح هموگلوبین پایین در خون (کم خونی)
• کوریورتینیت، آسیب چشم ()
• التهاب ریه ها (پنومونی)
• بزرگ شدن کبد و

چه کسی در معرض خطر است؟

وجود داشته باشد گروه های خاصزنانی که به طور قابل توجهی خطر ابتلا به عفونت های داخل رحمی را دارند. این شامل:

• زنانی که قبلاً نوزادان آلوده داشته اند
• کارمندان موسسات پیش دبستانیو مدارس
• کارکنان پزشکی
• مادرانی با فرزندان بزرگتر که به مهدکودک ها، مهدکودک ها و مدارس می روند
• زنان باردار مبتلا به بیماری های التهابی مزمن
• داشتن چندین بار ختم بارداری در گذشته
• اختلالات رشد و مرگ جنین قبل از تولد
• پارگی بی موقع مثانه با مایع آمنیوتیک

عفونت در چه دوران بارداری خطرناک است؟

عفونت های داخل رحمیدر زنان باردار در هر مرحله خطرناک هستند. برخی از عفونت ها در سه ماهه اول بارداری (سرخچه) خطر بزرگی برای سلامتی و زندگی به شمار می روند، اما بیماری های دیگری نیز وجود دارند که اگر چند روز قبل از زایمان آلوده شوند، بسیار خطرناک خواهند بود ().

عفونت در مراحل اولیه اغلب منجر به عواقب منفی (اختلالات شدید در رشد جنین، سقط جنین) می شود. عفونت در سه ماهه سوم نشان دهنده پیشرفت سریع یک بیماری عفونی در نوزاد است. درجه خطر و ایجاد خطرات برای جنین توسط پزشک معالج بر اساس نتایج آزمایشات عفونت که اغلب برای زنان باردار، سونوگرافی، سن بارداری و علائم عفونت تجویز می شود، تعیین می شود.

علائم عفونت

علائم خاصی وجود دارد که ممکن است نشان دهنده وجود عفونت در زنان باردار باشد:

• تورم و درد در مفاصل
• بزرگنمایی و احساسات دردناکگره های لنفاوی
• درد قفسه سینه، سرفه و تنگی نفس
• ، آبریزش بینی و آبریزش چشم

علائم مشابه ممکن است نشان دهنده بیماری های دیگر باشد، نه خطرناکبرای کودک، اما هنوز در اولین علائم بیماری باید بلافاصله با پزشک مشورت کنید.

پاتوژن های رایج عفونت داخل رحمی

جدول زیر شایع ترین ناقلان عفونت های داخل رحمی را نشان می دهد که تجزیه و تحلیل به تشخیص آنها کمک می کند.

ویروس ها

	عفونت مادر	عواقب برای کودک
اچ‌آی‌وی	تزریق و تماس جنسی	HIV مادرزادی
سرخجه	هوابرد	سندرم سرخجه جنینی
هپاتیت B، C	از نظر جنسی	ناقل مزمن هپاتیت
هرپس سیمپلکس 2	اغلب از طریق رابطه جنسی	تبخال مادرزادی
سرخک	هوابرد	سقط جنین، سرخک مادرزادی
پاروویروس B19	هوابرد	هیدروپس و کم خونی در جنین
آبله مرغان	تماس با قطرات خانگی و هوا	مهار رشد جنین در عفونت اولیه، آبله مرغان مادرزادی در هنگام عفونت قبل از تولد
سیتومگالوویروس	از طریق مایعات بدن: خون، بزاق، ادرار، مایع منی	CMV مادرزادی (بدون یا آشکار علائم)

باکتری ها

تک یاخته

سیتومگالوویروس (CMV)

CMV متعلق به گروه ویروس های تبخال است و از طریق آمیزش جنسی، انتقال خون و سایر مداخلات و از طریق تماس نزدیک خانگی منتقل می شود. حدود نیمی از زنان در سراسر اروپا حداقل یک بار در زندگی خود به این ویروس مبتلا شده اند. نفوذ CMV به جفت اغلب زمانی اتفاق می افتد که مادر برای اولین بار آلوده می شود.

اما وجود CMV در دوران بارداری نیز می تواند باعث شود عواقب نامطلوببرای جنین بیشترین خطر ابتلا به عفونت در زنان باردار در سه ماهه سوم بارداری مشاهده می شود، اما عفونت در مراحل اولیه عواقب شدیدی را به همراه دارد.

آمار نشان می دهد که تقریبا 30 تا 40 درصد از زنان باردار در معرض خطر هستند، اما تنها 10 درصد از نوزادان با این بیماری متولد می شوند. نشانه های واضحعفونت داخل رحمی و در بقیه موارد پنهان است.

پیامدهای CMV برای نوزاد شامل موارد زیر است:

• تاخیر در رشد ذهنی و مهارت های حرکتی؛
• مرده زایی، سقط جنین؛
• کوری ناشی از آتروفی عصب بینایی؛
• وزن کم هنگام تولد؛
• ذات الریه؛
• شنوایی ضعیف یا ناشنوایی (کاهش شنوایی حسی عصبی)؛
• آسیب و بزرگ شدن کبد و طحال؛
• رشد ناکافی مغز؛
• تجمع مایع در حفره های مغز.

اگر عفونت در زنان باردار درمان نشود و عواقب آن ترکیب شود، یک سوم نوزادان در چند ماه اول زندگی می میرند. برخی دیگر عواقب منفی دارند: نابینایی، ناشنوایی یا عقب ماندگی ذهنی. عفونت خفیف عملاً هیچ عواقبی برای نوزاد ندارد.

که در این لحظههیچ دارویی وجود ندارد که تظاهرات CMV را در نوزادان به طور کامل از بین ببرد. فقط داروهای گانسیکلوویر می توانند ذات الریه و کوری را کاهش دهند. با این حال، وجود CMV نشانه ای برای خاتمه بارداری نیست، زیرا با درمان صحیح پیامدهای منفیبرای جنین می توان اجتناب کرد.

ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)

عفونت HSV، به ویژه نوع جنسی، باعث عفونت مادرزادی کودک می شود و در ماه اول زندگی خود را نشان می دهد. اغلب، کودکان از مادرانی که برای اولین بار به تبخال مبتلا شده اند، مبتلا می شوند. کودک در هنگام عبور به تبخال مبتلا می شود کانال تولد، اما در برخی موارد عفونت از طریق جفت نیز وجود دارد.

پیامدهای تبخال مادرزادی برای نوزاد عبارتند از:

• اختلالات مغزی (تشنج، آپنه، افزایش فشار داخل جمجمه)؛
• سقط جنین و مرده زایی؛
• بیماری های چشم، به ویژه کوریورتینیت؛
• اشتهای ضعیف و بی حالی مداوم؛
• ذات الریه؛
• افزایش شدید دما؛
• اختلال در روند لخته شدن خون؛
• بثورات تبخال بر روی پوست؛
• زردی.

اغلب، منفی ترین تظاهرات تبخال مادرزادی در هفته اول زندگی کودک ظاهر می شود. در این زمان است که بیماری بسیاری از اندام ها را تحت تأثیر قرار می دهد و ممکن است کودک به سادگی از شوک بمیرد. اگر ویروس بر مغز تأثیر بگذارد، خطر ابتلا به آنسفالیت، مننژیت یا آتروفی ماده در قشر مغز افزایش می یابد. این ویروس تبخال است که اغلب باعث عقب ماندگی ذهنی می شود.

علیرغم خطر بالای بیماری، اغلب در نوزادان این بیماری فقط در ضایعات کوچک چشم یا پوست ظاهر می شود.

برای زنان بارداری که مبتلا به تبخال تشخیص داده شده اند، یک دوره داروهای ضد ویروسی (اسیکلوویر) در سه ماهه سوم بارداری تجویز می شود و اگر این بیماری همراه با بثورات در ناحیه تناسلی باشد، ممکن است برای جلوگیری از عفونت در حین زایمان، سزارین توصیه شود.

سرخجه

ویروس سرخجه در دوران بارداری یکی از خطرناک‌ترین ویروس‌ها محسوب می‌شود، زیرا می‌تواند باعث بدشکلی‌های فیزیکی در نوزادان شود. بزرگترین خطر عفونت در سه ماهه اول بارداری است. تظاهرات سرخجه مستقیماً به دوره نفوذ ویروس به جنین بستگی دارد.

آمنیوسنتز و کوردوسنتز

کوردوسنتز سوراخی در شکم مادر برای جمع آوری خون بند ناف است. این خیلی روش دقیقتشخیص عفونت، زیرا خون از بند ناف ممکن است حاوی DNA عفونت یا سلول های ایمنی در برابر آن باشد.

آمنیوسنتز بررسی مایع آمنیوتیک است.

روش سرویمونولوژیک

این تجزیه و تحلیل در درجه اول برای زنانی که در معرض خطر هستند ضروری است. وجود IgM نشان دهنده عفونت حاد یا فعال شدن یک عفونت نهفته است. چنین داده هایی ممکن است نشانه ای برای کوردوسنتز باشد.

پزشکی مدرن تجزیه و تحلیل های سرمی ایمونولوژیک اجباری را برای عوامل ایجاد کننده سیفلیس، سرخجه، هپاتیت و HIV انجام می دهد. اغلب، به یک زن باردار توصیه می شود که برای عفونت TORCH آزمایشات اضافی انجام شود. علاوه بر این، اگر آماده سازی برای بارداری انجام شود، در صورت وجود نتایج آزمایش های مشابه قبل از بارداری، رمزگشایی داده های به دست آمده بسیار آسان تر خواهد بود.

ایمونوگلوبولین ها به شرح زیر تعیین می شوند:

• عفونت حاد در حضور IgM و عدم وجود IgG تشخیص داده می شود.
• ایمنی تشکیل شده در برابر عفونت، وجود IgG و عدم وجود IgM را نشان می دهد.
• عدم وجود هر دو IgM و IgG نشان دهنده ایمنی نابالغ است.
• وجود IgG و IgM نشان دهنده وجود عفونت و فرآیند تشکیل ایمنی است. که در در این موردجنین در خطر نیست.

انجام این مطالعه بر روی یک نوزاد آموزنده نیست، زیرا آنتی بادی های مادر هنوز در خون او وجود دارد.

تجزیه و تحلیل بزاق، ادرار، خون و مایع مغزی نخاعی در یک نوزاد

این آزمایش ها می توانند عفونت داخل رحمی را حتی با علائم پنهان تشخیص دهند.

روش های درمانی

تشخیص و درمان به موقع عفونت های داخل رحمی به میزان قابل توجهی خطر ناهنجاری ها را در جنین کاهش می دهد.

درمان IUI شامل موارد زیر است:

مصرف داروها

اگر یک زن باردار مبتلا به عفونت باکتریایی تشخیص داده شده باشد، اغلب داروهای ضد باکتریایی تجویز می شود (اغلب پنی سیلین ها، به عنوان موثرترین و بی خطرترین). به نوزادان نیز داروهای مشابهی برای جلوگیری از عوارض داده می شود.

بیماری های ویروسی هم در نوزادان و هم در زنان باردار بسیار کمتر قابل درمان هستند. داروهای آسیکلوویر اغلب تجویز می شوند و اگر درمان سریع عمل کند، خطر ایجاد نقص در جنین به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. عواقب عفونت های ویروسی(اختلالات مغزی، نقص قلبی) با داروهای ضد ویروسی درمان نمی شود.

روش تحویل

اگر خانمی در اندام تناسلی بثورات داشته باشد (مثلاً با یک نوع حاد تبخال)، پزشکان سزارین را توصیه می کنند تا نوزاد در حین عبور از کانال زایمان دچار عفونت نشود. اما اغلب بیماری های عفونی هنوز از زایمان طبیعی جلوگیری نمی کنند.

نظارت بر نوزاد

در صورت ابتلا به سرخجه یا CMV، حتی اگر هیچ علامتی وجود نداشته باشد، کودکان باید به طور مرتب معاینه شوند و سطح شنوایی آنها تا حدود شش سالگی بررسی شود.

درمان عواقب

برخی از عواقب عفونت های داخل رحمی (مثلاً نقص قلبی) از بین می رود روش جراحی. در این صورت شانس تربیت فرزند سالم افزایش می یابد. با این حال، اغلب، سال ها پس از جراحی، کودکان مجبور به استفاده از سمعک به دلیل گسترش کم شنوایی هستند.

عوامل پیشگیرانه

برای جلوگیری از ایجاد عفونت های داخل رحمی، باید برخی از توصیه های پزشکان را دنبال کنید:

• واکسیناسیون به موقع کودکان و زنان در مرحله برنامه ریزی لقاح؛
• انجام تجزیه و تحلیل برای عفونت TORCH در مرحله برنامه ریزی.
• از سلامت مادر باردار محافظت کنید، یعنی تماس او را با کودکان محدود کنید سن پیش دبستانی، کمتر از مکان های شلوغ بازدید کنید، تماس با حیوانات خانگی و مدفوع آنها را به حداقل برسانید، فقط محصولات با کیفیت بالا بخورید. حرارت درمانیو در حین رابطه جنسی از محافظ استفاده کنید.

اقداماتی که در صورت تماس با فرد آلوده باید انجام دهید

اگر در دوران بارداری زن مجبور شد مدت زمان طولانیتماس با یک فرد بیمار، او باید با پزشک مشورت کند.

مرگ جنین داخل رحمی به مرگ جنین در دوران بارداری یا زایمان گفته می شود. مرگ جنین در دوران بارداری به عنوان مرگ و میر قبل از تولد طبقه بندی می شود، در حالی که مرگ در حین زایمان به عنوان مرگ داخل رحمی شناخته می شود. علل مرگ جنین قبل از تولد می تواند بیماری های عفونی زن باردار (آنفولانزا، تب حصبه، ذات الریه، پیلونفریت و غیره)، بیماری های خارج از تناسلی (نقایص مادرزادی قلب، فشار خون بالا، دیابت شیرین، کم خونی و غیره)، فرآیندهای التهابی در بدن باشد. اندام تناسلی علت مرگ جنین ممکن است OPG-gestosis شدید، آسیب شناسی جفت (ناهنجاری ها، تظاهرات، جدا شدن زودرس) و بند ناف (گره واقعی)، درهم تنیدگی بند ناف در اطراف گردن جنین، الیگوهیدرآمنیوس، حاملگی چندقلویی، ناسازگاری Rh خون مادر و جنین مرگ جنین در دوران بارداری علاوه بر دلایل ذکر شده ممکن است با آسیب مغزی و آسیب به ستون فقرات جنین در هنگام زایمان همراه باشد. علت مستقیم مرگ جنین اغلب عفونت داخل رحمی، هیپوکسی حاد و مزمن و ناهنجاری های جنینی ناسازگار با زندگی است. گاهی اوقات نمی توان علت مرگ داخل رحمی را تعیین کرد. جنین مرده می‌تواند برای مدت طولانی (از چند روز تا چند ماه) در حفره رحم باقی بماند و در رحم تحت خیساندن، مومیایی کردن یا سنگ‌سازی قرار گیرد. بیشتر اوقات، خیساندن (نکروز بافت مرطوب گندیده) رخ می دهد که معمولاً با اتولیز اندام های داخلی جنین همراه است. در روزهای اول پس از مرگ جنین، ماسراسیون آسپتیک رخ می دهد و بعداً عفونت رخ می دهد که می تواند منجر به ایجاد سپسیس در زن شود. میوه خیس شده دارای ظاهری شل و ول شده، قوام نرم، پوستی به رنگ قرمز، چروکیده با اپیدرم لایه برداری شده به شکل حباب است. هنگامی که آلوده می شود، پوست سبز می شود. سر جنین نرم، صاف و با استخوان های جمجمه جدا شده است. قفسه سینه و شکم نیز حالتی صاف دارند. آتلکتازی ریوی مادرزادی نشانه مطمئنی از مرگ داخل رحمی جنین است. تظاهرات بالینی مرگ جنین قبل از تولد، توقف رشد رحم و ناپدید شدن گرفتگی غدد پستانی است. زن از کسالت، ضعف، احساس سنگینی در ناحیه شکم و عدم حرکت جنین شکایت دارد. در طول معاینه، کاهش تن رحم و عدم وجود انقباضات، ضربان قلب و حرکات جنین مشاهده می شود. نشانه مرگ جنین هنگام زایمان قطع شدن ضربان قلب آن است. در صورت مشکوک شدن به مرگ جنین قبل از تولد، زن باردار برای معاینه فوری در بیمارستان بستری می شود. تشخیص مرگ جنین با نتایج FCG و ECG جنین که عدم وجود کمپلکس های قلبی را ثبت می کند و معاینه اولتراسوند به طور قابل اعتماد تأیید می شود. با سونوگرافی در تاریخ های اولیهپس از مرگ جنین، عدم وجود فعالیت تنفسی و ضربان قلب آن مشخص می شود، خطوط بدن آن مشخص نیست، در مراحل بعدی، تخریب ساختارهای بدن مشخص می شود. در صورت مرگ قبل از تولد جنین در سه ماهه اول بارداری، تخمک بارور شده با کورتاژ حفره رحم خارج می شود. در صورت مرگ جنین در سه ماهه دوم بارداری و جدا شدن زودرس جفت، زایمان فوری ضروری است. در این مورد، روش زایمان با میزان آمادگی کانال زایمان تعیین می شود. در صورت عدم وجود نشانه هایی برای زایمان فوری، معاینه بالینی زن باردار با مطالعه اجباری سیستم انعقاد خون انجام می شود، سپس القای زایمان آغاز می شود و پس زمینه استروژن-گلوکز-ویتامین-کلسیم به مدت 3 روز ایجاد می شود. که تجویز اکسی توسین و پروستاگلاندین تجویز می شود. به منظور تسریع در مرحله اول زایمان، آمنیوتومی انجام می شود. با مرگ قبل از تولد جنین در سه ماهه سوم بارداری، زایمان، به عنوان یک قاعده، به طور مستقل شروع می شود. در صورت مرگ جنین حین زایمان، عملیات تخریب جنین طبق اندیکاسیون انجام می شود. عمل های انهدام میوه (جنین تومی) عمل های مامایی هستند که در آن جنین تکه تکه می شود تا استخراج آن از طریق کانال طبیعی زایمان تسهیل شود. به عنوان یک قاعده، چنین عملیاتی بر روی جنین مرده انجام می شود. در جنین زنده فقط در آن جایز است به عنوان آخرین چارهدر صورت غیرممکن بودن زایمان از طریق مجرای زایمان طبیعی، با ناهنجاری های جنین (هیدروسفالی شدید)، عوارض شدید زایمان که زندگی زن در حال زایمان را تهدید می کند و در صورت عدم وجود شرایط برای زایمان جراحی که باعث نجات جان او می شود. از جنین عمل های تخریب باروری تنها با گشاد شدن کامل یا تقریبا کامل حلق رحم امکان پذیر است، عملیات های تخریب باروری بیشتر از 6.5 سانتی متر با مشکلات فنی قابل توجه، درد و آسیب های اخلاقی شدید برای زن همراه است. آنها به بیهوشی کافی نیاز دارند. برای این اعمال، روش انتخابی برای بیهوشی، بیهوشی کوتاه مدت داخل تراشه است. عمل های تخریب میوه شامل کرانیوتومی، بریدن سر، بیرون زدگی (اکستراسیون)، اسپوندیلوتومی و کلیدوتومی است.

چندین راه عفونت وجود دارد:

o هماتوژن، که طی آن ویروس از طریق جفت وارد جنین می شود.

o صعودی - عفونت از دستگاه تناسلی به حفره رحم نفوذ می کند و سپس می تواند جنین را آلوده کند.

o نزولی، زمانی که پاتوژن از آن می آید لوله های فالوپبه رحم و از آنجا به بدن جنین می رود.

o تماس - جنین در هنگام زایمان آلوده می شود.

عواملی که باعث ایجاد عفونت پری ناتال می شوند:

o سیر پاتولوژیک بارداری،

o بیماری مجاری ادراریاز مادر باردار؛

o عفونت های دوران بارداری؛

o سابقه نقص ایمنی در مادر باردار، از جمله عفونت HIV.

o عوارض پس از پیوند اندام ها و بافت های داخلی.

علائم

در طی این آسیب شناسی، زن باردار هیچ علامتی ندارد. تظاهرات مربوط به جنین در رحم است و می توانند بسیار متفاوت باشند، همه چیز با لحظه ای که عفونت رخ داده است تعیین می شود.

• اگر عفونت در دوره 3 تا 12 هفته رخ دهد، ممکن است تظاهر شود سقط خود به خودیا ایجاد نقص در جنین در داخل رحم؛
• اگر عفونت از هفته 11 تا 28 بارداری رخ داده باشد: نوزاد با کمبود وزنبدن، نقایص رشد داخل رحمی.

عفونت در سه ماهه سوم بارداری باعث اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی، قلب، کبد، ریه ها و بینایی می شود.

عفونت در هفته های 10-40 باعث ایجاد بیماری های جنینی می شود.

تشخیص عفونت داخل رحمی در یک زن باردار

تشخیص وجود عفونت داخل رحمی بسیار دشوار است.

1. در فرآیند برنامه ریزی بارداری، هر یک مادر باردارباید از نظر وجود بیماری های مقاربتی و عفونت های رایج دستگاه تناسلی با استفاده از روش PCR آزمایش شود، زیرا سیستم ایمنی بدندر طول دوره بارداری، یک زن باردار در حالت افسردگی قرار دارد، بنابراین، حساسیت به عفونت افزایش می یابد.

2. مادر باردار باید برای بیماری های TORCH، سیفلیس، HIV، هپاتیت آزمایش خون بدهد.

3. بر اساس ترکیب و تعداد آنتی بادی های M و G، پزشک در مورد خطر عفونت پری ناتال جنین تصمیم می گیرد:

• o تشخیص تعداد کمی از IgG نشان می دهد که عفونت زودتر ایجاد شده است، ایمنی در برابر چنین پاتوژنی به دست آمده است و این بیماری نه برای مادر باردار و نه برای جنین خطرناک نیست.
• o افزایش IgG یا ظهور IgM صحبت در مورد ظهور مجددعفونت ها احتمال عفونت پری ناتال بسیار کم است.
• o در فرآیند ابتلا به عفونت در یک زن آینده زایمان که بیمار نبوده است زودتر از آنیا بیماری دیگر، فقط IgM تشخیص داده می شود. خطر عفونت جنین در صورت بیمار شدن مادر باردار تقریباً 50 درصد است.

4. سونوگرافی برای تشخیص عملکرد جفت، خون رسانی به جنین (تغییرات در ساختار جفت نشان دهنده وجود عفونت پری ناتال جنین است).

5. مطالعه غشای جنین با استفاده از روش های باکتریولوژیک و ایمونوهیستوشیمی.

6. گاهی اوقات بیوپسی پرز کوریونی، آمنیوسنتز، کوردوسنتز با تجزیه و تحلیل باکتریولوژیکی بیشتر برای حضور یک پاتوژن انجام می شود.

7. آزمایشات سرولوژیکی خون کودک با استفاده از آنالیز الایزا به منظور تعیین وجود آنتی بادی.

اغلب، روند درمان نیاز به کمک یک متخصص بیماری های عفونی دارد.

عوارض

وجود عفونت های پری ناتال می تواند منجر به عواقب جدی برای یک زن باردار شود، از جمله وقفه در روند بارداری. علاوه بر این، آسیب شناسی در یک نوزاد عملا تضمین شده است، اینها عوارضی مانند:

• خروج، اورژانس نقائص هنگام تولددر جنین
• مرگ نوزاد در 1-7 روز اول زندگی،
• مرده زایی کودک
• اختلال در عملکرد هر اندام داخلی،
• بروز نقص ایمنی مادرزادی

سایر بیماری ها در نوزادان مبتلا به عفونت پری ناتال دارای یک تصویر بالینی جدی و آسیب آشکار به اندام ها و سیستم ها هستند. احتمال دارد:

• o ایجاد یک فرآیند عفونی در نوزاد؛
• o توسعه حمل پاتوژن با خطر ایجاد پاتولوژی در آینده. حمل باکتری وضعیتی است که در آن یک عامل بیماری زا در بدن زندگی می کند، اما هیچ علامتی از بیماری وجود ندارد.
• o اگر جنین در طی آن آلوده شده باشد برای مدت طولانیقبل از تولد، او ممکن است سالم به دنیا بیاید، اما وزن کمی خواهد داشت.

بنابراین، عفونت در مادران باردار می تواند بدون عفونت پری ناتال جنین از بین برود.

رفتار

چه کاری می توانی انجام بدهی

یک زن باردار باید ثبت نام کند کلینیک قبل از زایمان، تمام دستورات پزشک را دنبال کنید، آزمایشات را انجام دهید، غربالگری کنید و همه علائم مزاحم را به متخصص زنان خود گزارش دهید.

یک دکتر چه کار میکند

درمان انجام شده توسط پزشک توسط یک پاتوژن خاص تعیین می شود. متخصص تعیین می شود

• آنتی بیوتیک ها؛
• عوامل ضد ویروسی؛
• محرک های ایمنی؛
• عوامل علامتی و ترمیمی

جلوگیری

اقدامات پیشگیرانهباید قبل از شروع بارداری انجام شود. این آمادگی مناسب برای مفهوم، تسلیم شدن است آزمایشات لازم، درمان بیماری های موجود

در روند بارداری مامان آیندهباید به دقت از توصیه های پزشک نظارت بر بارداری خود پیروی کند. او نباید با افراد بیمار ارتباط برقرار کند، او باید فقط غذای تازه و سالم بخورد و اگر کوچکترین نشانه ای از ARVI ظاهر شد، با پزشک مشورت کنید.

مقالات در مورد موضوع

نمایش همه

کاربران در مورد این موضوع می نویسند:

نمایش همه

خود را با دانش مسلح کنید و یک مقاله آموزنده مفید در مورد بیماری عفونت های داخل رحمی در دوران بارداری بخوانید. از این گذشته، والدین بودن به معنای مطالعه همه چیزهایی است که به حفظ درجه سلامت در خانواده در حدود "36.6" کمک می کند.

دریابید که چه چیزی می تواند باعث عفونت های داخل رحمی در دوران بارداری شود و چگونه آن را به موقع تشخیص دهید. اطلاعاتی در مورد علائمی که نشان می دهد شما احساس ناراحتی می کنید پیدا کنید. و چه آزمایشاتی به شناسایی بیماری و تشخیص صحیح کمک می کند.

در این مقاله همه چیز را در مورد روش های درمان بیماری مانند عفونت های داخل رحمی در دوران بارداری خواهید خواند. دریابید که کمک های اولیه چه باید موثر باشد. نحوه درمان: انتخاب کنید داروهایا روش های سنتی?

همچنین خواهید آموخت که چگونه درمان نابهنگام عفونت های داخل رحمی در دوران بارداری می تواند خطرناک باشد و چرا اجتناب از عواقب آن بسیار مهم است. همه چیز در مورد چگونگی جلوگیری از عفونت های داخل رحمی در دوران بارداری و جلوگیری از عوارض. سلامت باشید!