Conséquences de l'extraction sous vide du fœtus. Directives cliniques

Il y a une opinion que son imposition nécessite moins d'expérience et de compétences. C'est en partie vrai, mais il y a un danger potentiel dans cette déclaration. L'approche «mettre l'extracteur et allumer» est répandue, ses partisans estiment que l'extraction du fœtus est une méthode facile et sûre pour un travail faible et moins dangereuse que l'application de forceps obstétricaux. La préparation préopératoire et les conditions requises pour les deux interventions chirurgicales sont les mêmes.

Par rapport à l'imposition de forceps obstétricaux, le risque de traumatisme du vagin et du périnée de la mère est plus faible avec l'extraction par aspiration. De plus, pour l'extraction sous vide, une telle anesthésie n'est pas nécessaire car pour l'application de forceps obstétricaux (anesthésie péridurale ou rachidienne), le blocage pudendal est suffisant.

Il existe de nombreux types d'extracteurs sous vide, mais ils sont tous divisés en deux groupes fondamentalement différents - avec des ventouses souples et dures. Initialement, les gobelets rigides étaient en métal (l'extracteur sous vide Malmström et la modification de Byrd). Un peu plus tard, des gobelets en plastique dur ont commencé à être produits. Dans les années 1970 Des tasses plus souples ont été développées pour prévenir les traumatismes du crâne fœtal qui sont courants avec les tasses dures. Les premiers étaient les gobelets en silicone de Kobayashi. Depuis, de nombreux types de bonnets élastiques ont été développés. Avec leur utilisation, le pourcentage de dommages superficiels au crâne est généralement plus faible, mais le pourcentage de naissances réussies avec des cupules dures est plus élevé. Les principes d'imposition des deux types de tasses sont les mêmes.

Flexion et extraction sous vide du fœtus

« L'exécution de certaines des actions d'extraction sous vide nécessite beaucoup de force. Cela est dû au fait que le sens d'application des efforts est incorrect, puisque la tête n'est pas suffisamment fléchie et, au début de la traction, passe par la symphyse pubienne, au lieu de passer sous l'arc pubien.

Le point principal et le plus important est de déterminer le point de flexion, qui est situé à 3 cm en avant de la petite fontanelle. Si la traction est démarrée en appliquant un aspirateur à ce point, la tête se plie et passe à travers le canal génital avec sa plus petite taille - petit oblique (9,5 cm). La plupart des ventouses ont un diamètre de ventouse de 5 ou 6 cm Ainsi, si la ventouse est placée de manière à ce que son bord soit situé au bord de la petite fontanelle, alors son milieu se situe exactement au-dessus du point de flexion. Une autre façon de déterminer l'imposition correcte du calice est de mesurer la distance entre son bord antérieur et la grande fontanelle. La distance entre le bord de la grande fontanelle et le point de flexion est d'environ 6 cm.Ainsi, si la ventouse de l'aspirateur est correctement appliquée, la distance entre son bord avant et la grande fontanelle doit être d'environ 3 cm (la largeur de deux doigts). De plus, lors de la flexion, il faut éviter l'asynclitisme, dont la présence augmente la taille de la tête, avec laquelle elle passe par le canal génital. Si la suture sagittale ne passe pas par le centre de la cupule lors de l'application de la ventouse ventouse, la traction dans cette position entraînera une insertion asynclique. Il existe quatre options possibles pour appliquer la ventouse d'aspiration :

• flexion médiale - la tête traverse le canal génital dans les plus petites tailles (petit oblique et bipariétal);
• extenseur médial - la tête traverse le canal génital avec une taille droite;
• flexion paramédiale - la tête traverse le canal génital avec une grande taille paramédiale;
• extenseur paramédial, dans lequel la pire position est créée - une combinaison de tailles directes et paramédiales.

Le pourcentage de traumatisme à la tête fœtale est minime avec l'application correcte de la ventouse d'aspiration.

L'emplacement correct de la cupule est l'emplacement médian par rapport à la suture sagittale au-dessus du point de flexion. Après avoir appliqué la coupelle, créez un vide d'environ 0,2 kg/cm 2 , puis passez votre index le long du bord de la coupelle, en vérifiant si les tissus de la mère sont piégés. Si tout est fait correctement, vous devez créer un vide pouvant atteindre 0,8 kg / cm2. Après toutes les vérifications et la création de la pression nécessaire, le démarrage de la traction ne doit pas être retardé de plus de 1 à 2 minutes, car. une tumeur se formera sur la tête du fœtus.

Dans les tasses dures et molles, le bord est plié vers l'intérieur, de sorte que le diamètre le long du bord extérieur est plus grand que le long du bord intérieur, ce qui crée les conditions préalables à l'apparition d'une tumeur à la tête. La différence de pression entre l'extérieur et l'intérieur du gobelet l'empêche de glisser et fait également passer le diamètre effectif du gobelet de 5 à 6 cm.

La force de traction nécessaire pour retirer la ventouse dépend de son diamètre et du degré de vide. Il est possible de calculer la force de traction, seulement il faut tenir compte du fait que la force doit être appliquée perpendiculairement au plan de la coupelle. La force de traction est la force maximale possible par rapport au vide créé à l'intérieur de la ventouse, à condition que la traction soit perpendiculaire à sa surface. Il existe également une force de traction supplémentaire des tissus capturés par la ventouse aspirante. Certains utilisent une pression maximale de 760 mmHg. Art., parce que ce niveau est proche du vide total. Lors du calcul de la force, on part des tractions perpendiculaires et on exclut l'effet du déplacement. Il existe une règle simple qui vous permet de remplir cette condition - la direction de la poussée ne doit pas dépasser la zone de projection de la circonférence de la ventouse de l'extracteur à vide. Les tractions effectuées sous un certain angle par rapport à la surface de la cupule sont corrigées en fonction du vecteur force.

En pratique, la traction doit être réalisée simultanément aux contractions et tentatives du patient. La traction est effectuée d'une main, dont l'index et le majeur reposent sur la barre transversale de l'extracteur, le pouce de l'autre main est placé sur la surface extérieure de la tasse et l'index est placé sur les os du crâne à côté de la tasse. De cette manière, il est possible de contrôler l'évolution de la situation clinique, que J. Byrd a appelée "traction négative": les tissus mous de la tête fœtale bougent, tandis que les os du crâne restent au même endroit.

Une traction inefficace répétée entraîne la création d'une chute de pression, entraînant un risque accru d'hématome intracrânien et d'hématome des tissus mous de la tête. Le pouce peut contrôler le glissement du calice et l'index peut contrôler le mouvement des os du crâne par rapport au canal génital en raison de la traction. Ainsi, l'extraction sous vide est effectuée à deux mains - avec le pouce de la main gauche, la tasse est pressée contre la surface du crâne, l'abaissement de la tête est contrôlé avec l'index, tandis que la main droite est utilisée pour la traction perpendiculaire au plan de la tasse. Ces mouvements doivent être pratiqués sur un mannequin.

Certains aspirateurs, en particulier l'OmniCup largement utilisé, disposent d'un indicateur de force de traction. Selon les études cliniques, la plupart des accouchements ont été réalisés avec une force de traction < 9 kg, mais parfois jusqu'à * 14 kg sont nécessaires.

Les cupules rigides ont l'avantage d'être moins susceptibles de glisser et peuvent être utilisées en présentation occiput postérieure ou en extension de la tête et en suture sagittale transversale. Les inconvénients des cupules souples sont, d'une part, la présence d'une tige centrale qui empêche la cupule d'être placée sur le point de flexion dans la plupart des présentations des extenseurs ; deuxièmement, le processus de contrôle de l'extraction sous vide avec les doigts de la main gauche est plus difficile, par rapport aux ventouses dures. Cependant, dans l'extraction sous vide avec une ventouse souple, vous pouvez placer les doigts de votre main gauche autour de la périphérie de la ventouse et contrôler le processus selon les mêmes principes.

N'essayez pas de faire pivoter la tête fœtale avec une traction dans une direction oblique. Avec l'application correcte de la cupule pendant la traction, une rotation indépendante de la tête fœtale se produit.

Si la tête fœtale est descendue jusqu'au périnée par aspiration puis que la traction est devenue moins efficace, l'espace entre la tête fœtale et le sacrum doit être palpé. A. Vacca a décrit des cas où le stylo du fœtus se trouve entre sa tête et le sacrum de la mère et a appelé cette condition "le coincement du stylo", ce qui peut allonger le moment de la naissance de la tête. Dans cette situation, une main doit être insérée dans cet espace et, en serrant le poignet fœtal, faciliter la naissance de la poignée arrière.

Si la ventouse glisse pendant l'extraction sous vide, la situation doit être soigneusement évaluée. Si l'aspiration du fœtus est encore possible et nécessaire, la ventouse est à nouveau appliquée et la traction est reprise. Si la rotation s'est produite et que la tête est tombée au niveau du périnée, l'accouchement peut être complété en appliquant une pince obstétricale. Une telle décision nécessite une évaluation minutieuse, car le risque de blessure fœtale est très élevé.

L'extraction sous vide est conditionnellement divisée en deux phases. La phase de descente dure depuis la mise en place de la cupule jusqu'à ce que le gland descende jusqu'au plancher pelvien et que la ventouse ventouse soit visible à l'entrée du vagin. La phase d'éjection dure du moment où le calice est entièrement visible à l'entrée du vagin, jusqu'à la naissance de la tête.

La traction pendant une contraction est considérée comme une gorgée. Il faut s'attendre à ce qu'après trois tractions, la tête fœtale naisse ou au moins descende jusqu'au point où le calice est entièrement visible, de sorte que l'accouchement vaginal est en effet possible et sûr. Parfois, deux à quatre tractions sont nécessaires pour une livraison douce de la tête. Par conséquent, trois tractions pendant trois contractions devraient suffire pour faire pivoter et abaisser la tête, puis plusieurs tractions supplémentaires sont nécessaires pour une naissance atraumatique en toute sécurité de la tête. Ainsi, dans la grande majorité des cas, 20 minutes s'écoulent de l'application de la cup à la naissance de la tête.

Après la naissance de la tête, la pression dans la tasse s'égalise et elle est supprimée. Tous les enfants nés par extraction sous vide doivent être suspectés d'avoir un hématome sous-galéal et examinés après la naissance.

Dans la période post-partum, les conséquences et les complications possibles après l'accouchement doivent être expliquées à la patiente en appliquant une pince obstétricale ou un aspirateur. Vous devez également lui dire qu'avec une probabilité de plus de 80% lors des naissances ultérieures, les prestations opératoires ne seront pas nécessaires.

L'extraction sous vide du fœtus est une opération d'accouchement dans laquelle le fœtus est retiré artificiellement par le canal de naissance naturel à l'aide d'un extracteur sous vide.

Les premières tentatives d'utilisation de la puissance du vide pour extraire le fœtus par le canal de naissance naturel ont été faites au milieu du siècle dernier. L'invention de "l'aérotracteur" par Simpson date de 1849. Le premier modèle moderne d'aspirateur a été conçu par l'obstétricien yougoslave Finderle en 1954. Cependant, la conception de l'extracteur à vide Malstrom, proposé en 1956, a été la plus largement utilisée. La même année, un modèle a été proposé, inventé par les obstétriciens domestiques K. V. Chachava et P. D. Vashakidze.

Le principe de fonctionnement de l'appareil est de créer une dépression entre la surface interne des bonnets et la tête du fœtus. Les principaux éléments de l'appareil d'extraction sous vide sont les suivants : un récipient tampon scellé et un manomètre associé, une aspiration manuelle pour créer une pression négative, un ensemble d'applicateurs (dans le modèle Maelstrom - un ensemble de coupelles métalliques de 4 à 7 numéros avec un diamètre de 15 à 80 mm, dans le E.V. Chachava et P.D. Vashakidze - capuchon en caoutchouc). En obstétrique moderne, l'extraction sous vide du fœtus est d'une utilisation extrêmement limitée en raison des effets indésirables sur le fœtus. L'extraction sous vide n'est utilisée que dans les cas où il n'y a pas de conditions pour effectuer d'autres opérations de livraison.

Contrairement à l'opération d'application de forceps obstétricaux, l'extraction sous vide du fœtus nécessite la participation active de la femme au travail lors de la traction du fœtus par la tête, de sorte que la liste des indications est très limitée.

Les indications pour l'extraction sous vide du fœtus :

Faiblesse de l'activité de travail, avec un traitement conservateur inefficace ;

Début de l'hypoxie fœtale.

Contre-indicationsà l'opération d'aspiration du fœtus :

Maladies qui nécessitent des tentatives "d'arrêt" (formes sévères de gestose, malformations cardiaques décompensées, myopie élevée, hypertension), car lors de l'extraction sous vide du fœtus, une activité de travail active de la femme en travail est requise ;

Inadéquation entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin de la mère ;

présentation extenseur de la tête fœtale;

Prématurité fœtale (moins de 36 semaines).

Les deux dernières contre-indications sont associées à la particularité de l'action physique de l'extracteur à vide, de sorte que placer des ventouses sur la tête d'un fœtus prématuré ou dans la région de la fontanelle entraîne de graves complications.

les conditions pour effectuer l'opération d'extraction sous vide du fœtus, considérez:

1. Fruits vivants ;

2. Ouverture complète de l'orifice utérin ;

3. Absence de vessie fœtale ;

4. Correspondance de la taille du bassin de la mère et de la tête du fœtus ;

5. La tête du fœtus doit se trouver dans la cavité du petit bassin avec un grand segment à l'entrée du petit bassin;

6. Insertion occipitale.

Technique opération d'extraction sous vide du fœtus comprend les points suivants:

1. Introduction de la cup et mise en place sur la tête. La ventouse de l'extracteur à vide peut être introduite de deux manières : sous le contrôle de la main ou sous le contrôle de la vision (à l'aide de miroirs). Le plus souvent en pratique, une coupelle est introduite sous le contrôle de la main. Pour ce faire, sous le contrôle du guide-main gauche avec la main droite, la coupe est insérée dans le vagin avec la surface latérale à la taille directe du bassin. Ensuite, il est tourné et la surface de travail est pressée contre la tête du fœtus, le plus près possible de la petite fontanelle.

2. Créez une pression négative. La coupelle est fixée à l'appareil et en 3-4 minutes, une pression négative allant jusqu'à 0,7-0,8 amt (500 mm Hg) est créée.

3. Attraction fœtale par la tête. Les tractions sont effectuées de manière synchrone avec les tentatives dans la direction correspondant au biomécanisme de l'accouchement. Dans les pauses entre les tentatives, l'attraction n'est pas produite. Il est obligatoire d'effectuer un essai de traction.

4. Retrait de la tasse. Lors de la coupe à travers l'anneau vulvaire des tubercules pariétaux, le calice est retiré en violant le sceau de l'appareil, après quoi la tête est retirée par des techniques manuelles.

Complications. La complication la plus courante est le glissement du calice de la tête fœtale, qui se produit lorsqu'il y a une fuite dans l'appareil. Les céphalohématomes surviennent souvent sur la tête du fœtus, des symptômes cérébraux sont observés.

Question test :

1. Le dispositif de forceps obstétricaux et les modèles plus souvent utilisés en obstétrique moderne.

2. Indications de la part de la femme en travail pour l'opération d'application de forceps obstétricaux.

3. Indications du côté du fœtus pour l'opération d'application de forceps obstétricaux.

4. Conditions nécessaires à l'opération d'application de forceps obstétricaux.

5. Méthodes d'anesthésie utilisées dans l'opération d'application de forceps obstétricaux.

6. Les principales étapes de l'opération d'application de forceps obstétricaux.

7. Principes généraux d'application des forceps obstétricaux (trois règles triples).

8. Forceps de sortie.

9. Pince obstétricale à cavité.

10. Complications possibles lors des opérations d'application de forceps obstétricaux et d'extraction sous vide du fœtus.

Extraction sous vide du fœtus - extraction d'un fœtus vivant pendant l'accouchement à l'aide d'un appareil spécial - un extracteur sous vide, dont la coupelle est fixée à la partie présentée du fœtus (tête) en raison de la raréfaction de l'air. Les tentatives d'extraction sous vide du fœtus ne sont pas exclues.

Dans notre pays, l'extraction sous vide du fœtus est utilisée dans 0,12 à 0,2% de toutes les naissances, et récemment son utilisation est devenue de plus en plus rare en raison de l'expansion des indications de césarienne dans l'intérêt du fœtus.

Les indications

Indications pour l'application d'un aspirateur:

■ faiblesse de l'activité professionnelle, ne se prêtant pas à la pharmacothérapie;

■ position transversale basse de la couture balayée ;

■ l'apparition d'une hypoxie fœtale aiguë.

Conditions requises pour l'application d'un aspirateur :

■ fœtus vivant ;

■ divulgation complète du pharynx utérin;

■ absence de vessie fœtale ;

■ trouver la tête fœtale dans une partie large ou étroite de la cavité pelvienne ;

■ correspondance entre la taille du petit bassin et la tête du fœtus ;

■ connaissance précise des relations topographiques du bassin au moment de l'application de la ventouse ;

■ une vessie vide.

Contre-indications

■ Fœtus mort.

■ Ouverture incomplète de l'orifice utérin.

■ Hydrocéphalie, anencéphalie.

■ Présentation en extension et dressage haut de la suture sagittale.

■ Bassin anatomiquement (degré II-III de rétrécissement) et cliniquement étroit.

■ Fœtus profondément prématuré.

■ Localisation haute de la tête (pressée, se tient en petit ou grand segment à l'entrée du bassin).

■ Maladies maternelles nécessitant l'exclusion des tentatives (prééclampsie, prééclampsie, éclampsie, hypertension, malformations cardiaques avec décompensation, etc.).

Entraînement

Avant la chirurgie, la vessie est vidée avec un cathéter élastique.

L'inhalation et / en anesthésie sont contre-indiquées, car. la femme en travail doit pousser pendant l'extraction. Pour le soulagement de la douleur, en particulier chez les primipares, une anesthésie bilatérale à la novocaïne des nerfs honteux est indiquée, ce qui aide également à détendre les muscles du périnée. Immédiatement avant l'opération, un examen vaginal est effectué pour clarifier la situation obstétricale.

Technique d'intervention

De la main droite, sous le contrôle des doigts de la main gauche, une cupule n ° 5-7 est insérée dans le vagin avec le côté latéral, en fonction de la capacité du vagin et de la hauteur du périnée. Il est très important de fixer correctement la cupule sur la tête fœtale. La fixation du calice au niveau de la petite fontanelle contribue à la flexion de la tête et au bon mécanisme de l'accouchement. La localisation du calice à la frontière entre la petite et la grande fontanelle favorise l'extension lors de la traction. Lors de la fixation de la cupule du côté de la suture sagittale, une insertion asynclique de la tête se produit.

Une fois la coupelle portée à la tête, vous devez vous assurer que les bords du cou ou de la paroi vaginale ne sont pas capturés, puis vous devez appuyer la coupelle contre la tête et créer une pression négative de 520 mm Hg. Art. (0,7-0,8 kg/cm2). En même temps, sous le capuchon du calice, une tumeur de naissance («postiche») se forme sur la tête, grâce à laquelle le calice est maintenu. Passer l'aspirateur trop rapidement peut provoquer la formation d'un céphalhématome.

Pendant la traction, vous pouvez faire pivoter la tête dans la direction souhaitée.

Avant l'éruption des tubercules pariétaux, une dissection périnéale (épisiotomie médio-latérale) doit être réalisée. Lorsque les tubercules pariétaux éclatent, le calice est séparé de la tête après élimination du vide. La tête est ensuite retirée à la main. La durée de l'opération ne doit pas dépasser 15-20 minutes, car. le risque d'ecchymoses, de formation de céphalhématomes et de lésions cérébrales augmente.

L'inefficacité de l'extraction sous vide est observée dans 1 à 27% des cas. Après l'opération d'application d'un aspirateur, surtout si l'opération a été difficile, une séparation manuelle du placenta et un examen de contrôle des parois de l'utérus pour évaluer son intégrité sont indiqués. Dans tous les cas, après extraction sous vide du fœtus, un examen du col de l'utérus et du vagin à l'aide de miroirs est montré, et si leur intégrité est violée, une suture est nécessaire.

Complications possibles et leur prévention

Des complications lors de l'opération d'extraction sous vide peuvent être observées à la fois chez la mère (ruptures du périnée, du vagin, des petites et grandes lèvres, du clitoris, du col de l'utérus et rarement - rupture du segment inférieur de l'utérus, de la vessie, de la symphyse), et dans le fœtus (abrasions et blessures à la tête, céphalhématomes, hémorragies intracrâniennes, etc.).

Pour prévenir les saignements après la naissance et au début du post-partum après l'extraction sous vide, l'introduction d'agents utérotoniques est nécessaire :

Méthylergométrine, solution à 0,02 %, i.v. 1 ml, une fois

Oxytocine IV goutte à goutte 1 ml (5 U) dans 500 ml de solution de dextrose à 5 % ou de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, une fois.

Prévoir

Si cette opération est effectuée correctement selon les indications, en tenant compte des contre-indications, le pronostic est favorable.

DANS ET. Koulakov, V.N. Serov

L'extraction du fœtus par la tête à l'aide d'un appareil à vide spécial est appelée extraction sous vide. L'opération d'aspiration du fœtus est un accouchement.

Comme on le sait, la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité périnatales est le manque d'oxygène fœtal pendant l'accouchement et les traumatismes à la naissance. Selon des statistiques détaillées, la privation d'oxygène fœtal et les lésions cérébrales traumatiques représentent 50 à 70 % de tous les décès d'enfants de moins d'un an.

Le risque de développer une lésion cranio-cérébrale au cours de l'hypoxie fœtale intranatale augmente surtout dans les cas où des accouchements obstétricaux sont nécessaires, puisqu'il existe une superposition d'asphyxie « instrumentale » sur l'asphyxie « pré-instrumentale ».

L'extraction sous vide du fœtus est l'une des opérations d'accouchement les plus courantes en Ukraine. L'aspirateur est utilisé en moyenne 1,3-3,6% par rapport à toutes les naissances dans les institutions obstétricales du pays. Cependant, malgré l'utilisation généralisée de l'extracteur sous vide en Europe continentale et dans les pays scandinaves, force est de constater que dans la plupart des pays anglophones il reste une opération impopulaire. Aux États-Unis, il existe une attitude extrêmement réservée vis-à-vis de l'opération d'aspiration du fœtus par rapport aux pinces obstétricales. Cet avantage a été encore renforcé en faveur des forceps obstétricaux après que des rapports de traumatismes fœtaux sévères causés par l'opération d'extraction fœtale par ventouse soient apparus dans la littérature.

Les obstétriciens américains utilisent rarement l'opération d'extraction sous vide du fœtus. Cela semble être dû à un certain nombre de raisons. Premièrement, la préférence nationale pour les forceps obstétricaux aux États-Unis dépend des contextes dans lesquels l'obstétrique est enseignée. Deuxièmement, certains obstétriciens, y compris domestiques, ont surestimé l'importance de cette opération et ont commencé à l'utiliser selon des indications étendues, ce qui n'était pas toujours justifié et entraînait dans certains cas des résultats indésirables, qui ont été révélés dans une étude approfondie des nouveau-nés et dans l'analyse des résultats à long terme. Par conséquent, les critiques positives de nombreux obstétriciens qui ont utilisé cette opération pour la première fois ont été remplacées par une évaluation plus restreinte de celle-ci et même, dans une certaine mesure, une attitude négative à son égard par certains spécialistes en raison d'une augmentation du nombre d'enfants présentant des dommages à le système nerveux central après l'accouchement chirurgical par cette méthode.

Cependant, à ce jour, il n'existe pas d'évaluation unique sur l'application de cette opération, les conséquences immédiates et à long terme du développement physique et neuropsychique d'un nouveau-né n'ont pas été étudiées en détail. Ceci est d'autant plus important que dans certaines situations obstétriques (si un accouchement urgent est nécessaire, lorsque le moment de la césarienne est manqué ou qu'il existe des contre-indications, et que la tête n'est pas disponible pour appliquer une pince obstétricale en raison de sa position élevée ), l'extraction par ventouse du fœtus est la seule opération possible pour une naissance vivante. Certains auteurs de monographies sur la craniotomie en obstétrique moderne estiment que celle-ci peut être considérée comme indiquée s'il existe une menace immédiate pour la vie de la mère en présence de contre-indications à la césarienne ou à d'autres interventions chirurgicales (imposition de forceps obstétricaux, rotation classique, etc.).

Par conséquent, l'obstétricien doit, dans une situation particulière, choisir la méthode d'accouchement la plus douce pour la mère et le fœtus.

Ces dernières années, pour le traitement de l'hypoxie fœtale intranatale, en particulier en cas d'altération de la circulation utéroplacentaire ou fœtoplacentaire, lorsque les méthodes de traitement de l'hypoxie fœtale en influençant le fœtus à travers le corps de la mère sont souvent inefficaces, la méthode de l'hypothermie craniocérébrale fœtale a été utilisée avec succès. , qui permet d'agir directement sur le fœtus afin d'augmenter la résistance du cerveau à la privation d'oxygène et de prévenir les conséquences pathologiques du manque d'oxygène. Cependant, dans la littérature disponible, il n'existe pas de travaux consacrés à l'hypothermie cranio-cérébrale fœtale en obstétrique opératoire. A cet effet, l'appareil "Vacuum-hypotherm-extractor" a été développé et créé, ainsi que la technique d'extraction sous vide-hypothermique du fœtus. Le dispositif permet d'effectuer simultanément l'hypothermie cranio-cérébrale du fœtus et les opérations obstétriques, en particulier l'extraction sous vide du fœtus.

L'utilisation de l'hypothermie fœtale simultanée lors de l'extraction sous vide peut réduire l'intensité des processus oxydatifs et enzymatiques, ralentir le développement de l'acidose, minimiser les lésions dites «biochimiques» qui y sont associées, réduire la vitesse du flux sanguin et le flux sanguin volumétrique, améliorer la microcirculation et prévenir le développement d'un œdème cérébral posthypoxique. Le séjour du fœtus sous la protection de l'hypothermie permet d'allonger la durée de production de l'aspiration du fœtus, d'effectuer moins de traction forcée par rapport à l'aspiration conventionnelle du fœtus. La nouvelle technique chirurgicale permet l'accouchement le plus prudent, minimisant la possibilité de lésions cérébrales traumatiques biochimiques et mécaniques chez le fœtus. Notant l'opportunité d'utiliser l'extracteur d'hypothermie sous vide développé dans la pratique obstétricale, l'académicien M. S. Malinovsky a écrit que "l'hypothermie cranio-cérébrale simultanée est très importante pour augmenter la résistance du tissu cérébral au manque d'oxygène et prévenir les blessures lors de l'extraction sous vide".

Lors de la détermination du lieu de l'opération d'extraction sous vide du fœtus en obstétrique moderne, le nombre de conditions pathologiques chez les femmes enceintes et les femmes en travail n'a pas diminué, et la fréquence des méthodes opératoires d'accouchement n'a pas diminué. Seule la proportion de conditions pathologiques individuelles a changé, ce qui, à un degré ou à un autre, peut compliquer le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. De plus, une expansion significative des indications d'utilisation d'un aspirateur dans certaines maternités (jusqu'à 6-10% par rapport à l'ensemble des naissances) n'a pas réduit la mortalité périnatale et la pathologie dans celles-ci. Les possibilités d'utilisation d'un aspirateur, qui est utilisé dans les maternités ukrainiennes dans 15 à 35 cas pour 1000 naissances, ont été soigneusement évaluées.

L'extraction sous vide du fœtus ne remplace pas le forceps obstétrical, c'est une opération indépendante, dont l'utilisation a ses propres indications, conditions et conséquences. Cette opération est théoriquement justifiée et, si elle est effectuée correctement, n'augmente pas le traumatisme du fœtus par rapport à d'autres opérations d'accouchement qui retirent le fœtus par le canal génital. Dans le même temps, il convient de noter qu'à l'heure actuelle, il n'y a pas de tendance préférentielle à l'opération d'application de forceps par rapport à l'opération d'extraction du fœtus par le vide.

Indications pour l'extraction sous vide du fœtus

De la part de la mère - complications de la grossesse, de l'accouchement ou d'une pathologie somatique nécessitant une réduction de la deuxième étape de l'accouchement :

• faiblesse de l'activité de travail au deuxième stade du travail;
• maladies infectieuses et septiques avec violation de l'état général d'une femme, température corporelle élevée.

Du côté du fœtus : hypoxie aiguë progressive (détresse) du fœtus au deuxième stade du travail s'il est impossible d'effectuer une césarienne.

Conditions d'exécution de l'extraction sous vide du fœtus

1. Fruits vivants.
2. Ouverture complète du col de l'utérus.
3. Absence de vessie fœtale.
4. Correspondance entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère.
5. La tête fœtale doit être située dans la cavité du petit bassin ou dans le plan de sortie du petit bassin dans la présentation occipitale.

Pour effectuer l'opération d'extraction sous vide du fœtus, la participation active de la femme au travail est nécessaire, car les tentatives ne sont pas désactivées pendant l'opération. La présence de maladies chez la mère, nécessitant l'exclusion des tentatives, est une contre-indication à cette méthode d'extraction du fœtus. L'opération est réalisée sous anesthésie locale (anesthésie pudendale). Si l'accouchement est effectué sous anesthésie péridurale, l'extraction sous vide est effectuée sous ce type d'anesthésie.

Modèles d'aspirateurs

L'extracteur à vide se compose d'une ventouse, d'un tuyau flexible et d'un dispositif spécial qui fournit une pression négative sous la ventouse, ne dépassant pas 0,7-0,8 kg/cm2. Les ventouses aspirantes peuvent être en métal (extracteur sous vide Matstrom), les modèles plus modernes ont des ventouses jetables en plastique rigide (polyéthylène) ou extensible (silicone). Dans le gobelet Maelström, le tube de mise sous vide et la chaîne sont au centre. Coupes modifiées créées (G.C. Bird): "avant" - chaîne au centre, et le tube pour créer un vide excentrique; "retour" - la chaîne est au centre et le tube est sur le côté. Ces bonnets sont choisis en fonction de la position de la tête. Actuellement, les gobelets en silicone jetables sont principalement utilisés.

Technique d'extraction fœtale sous vide

Pendant l'opération, les points suivants sont distingués:

• introduction d'une ventouse aspirante;
• créer un vide à l'aide d'un appareil spécial;
• traction pour la tête fœtale;
• retirer la tasse.

L'insertion de la ventouse dans le vagin n'est pas difficile. La fente génitale est écartée avec la main gauche et avec la main droite, soutenant la coupe dans une position verticale-latérale, elle est insérée dans le vagin et portée à la tête.

La tasse insérée "colle" à la tête, après quoi elle doit être correctement positionnée en se déplaçant le long de la tête. Le calice doit être situé plus près du point de fil (principal) sur la tête fœtale, mais pas sur les fontanelles. Si le calice est situé à 1-2 cm en avant de la petite fontanelle, pendant la traction, la tête est pliée, ce qui contribue à l'accomplissement du moment de flexion du biomécanisme du travail en présentation occipitale. Si le calice est attaché plus près de la grande fontanelle, la tête est allongée pendant la traction. Un déplacement important du calice loin de la suture balayée pendant la traction contribue à l'insertion asynclique de la tête.

Après avoir placé la tasse en dessous à l'aide d'un appareil spécial, une pression négative est créée. Il convient de s'assurer que les tissus mous du canal de naissance de la femme (col de l'utérus, vagin) ne pénètrent pas sous la coupe.

Il est très important de choisir la direction des tractions pour la bonne exécution de l'opération d'aspiration du fœtus. assurer l'avancement de la tête selon le biomécanisme du travail, lorsque la pointe du fil de la tête se déplace le long de l'axe du fil du bassin. La traction doit être perpendiculaire au plan de la tasse. Sinon, une distorsion et une séparation du calice de la tête fœtale sont possibles.

Le sens de traction suit les règles décrites ci-dessus pour les pinces obstétricales. Avec la position de la tête dans le plan d'entrée dans le petit gaz, la traction doit être dirigée vers le bas (avec cette position de la tête, il est plus rationnel de pratiquer une césarienne) ; en cas de déplacement de la tête dans la cavité du petit bassin, la direction de traction passe à l'horizontale (sur elle-même); lors de l'éruption de la tête, lorsque la fosse sous-occipitale se rapproche du plancher de la symphyse, la traction est dirigée vers le haut. Le nombre de tractions lors de l'application d'un aspirateur ne doit pas dépasser quatre.

Dans l'obstétrique moderne, la nécessité d'assurer la sécurité de l'accouchement augmente. Auparavant, les pinces obstétriques étaient largement utilisées pour cela, elles ont maintenant été remplacées par une nouvelle procédure. L'extraction sous vide du fœtus est une manipulation utilisant un dispositif à basse pression ("aspiration") qui est appliqué sur la partie qui se présente pendant l'accouchement. Son utilisation aide au développement de la faiblesse des forces de naissance, du travail prolongé et d'autres pathologies obstétriques, lorsque l'enfant ne peut pas naître seul.

Il a été prouvé que, par rapport aux forceps obstétricaux, l'extraction par ventouse est plus facile, nécessite moins d'anesthésie, est moins traumatisante pour la mère et l'enfant et est plus sûre. Cependant, l'utilisation de cette procédure est limitée en raison du nombre croissant d'indications de césarienne, du développement constant de nouveaux dispositifs, du manque de statistiques fiables et d'études cliniques complètes.

Préparation à la procédure

L'extraction sous vide du fœtus ne peut être effectuée que par un médecin expérimenté dans de telles manipulations. La femme doit signer un consentement éclairé volontaire. Si l'intervention est planifiée à l'avance, le médecin doit :

• expliquer la nécessité de la procédure ;
• discuter avec la patiente des risques et bénéfices de cette méthode par rapport à la césarienne ;
• répondre à toutes les questions.

Si la procédure ne devient nécessaire que pendant l'accouchement, ces explications sont données sous une forme abrégée. Par conséquent, s'il est possible d'utiliser la manipulation, il est préférable de se familiariser d'abord avec ses fonctionnalités.

• les membranes fœtales se sont ouvertes, les eaux se sont retirées ;
• la tête est insérée dans le petit bassin;
• le cou est complètement dilaté ;
• la vessie est vidée ou cathétérisée.

Si l'on ne sait pas si la tête, les fesses ou les jambes sont présentes, en plus de la recherche obstétricale, cela est facile à découvrir à l'aide d'une échographie. Dans ce cas, le capteur est placé dans le vagin ou sur le périnée et directement pendant la première phase du travail permet de déterminer rapidement et en toute sécurité la partie de présentation, ainsi que de déterminer les caractéristiques de fixation de la ventouse à ventouse.

La procédure peut être réalisée sans anesthésie, cependant, l'anesthésie péridurale est le plus souvent utilisée (comment elle est réalisée, nous).

Les indications

La manipulation ne peut être effectuée que s'il existe certaines indications, dans d'autres cas, une césarienne est préférable. Il n'y a pas de conditions absolues pour son utilisation. Les indications les plus courantes sont les conditions suivantes :

• prolongé;
• hypoxie fœtale aiguë;
• la nécessité de raccourcir la deuxième étape du travail pour préserver la santé de la mère.

Toutes ces indications sont relatives, et dans les mêmes conditions, une césarienne peut être pratiquée. Par conséquent, la décision sur le mode de livraison doit être prise par un médecin expérimenté.

Deuxième phase prolongée du travail

Dans ce cas, l'extraction sous vide est effectuée selon les indications relatives. Pour les femmes nullipares, cette condition est déterminée en l'absence du fœtus se déplaçant dans le canal de naissance pendant 4 heures avec l'utilisation de l'anesthésie péridurale et 3 heures sans elle. Chez les patientes qui accouchent, ce temps est réduit de 2 heures.

Cela augmente le risque d'hémorragie post-partum, de chorioamniotite et de lésion périnéale. Le degré de risque de pathologie pour le nouveau-né est moins prononcé.

Réalisation de la procédure

Chez les femmes dont les taux se rapprochent des taux ci-dessus, une surveillance active est utilisée. Si le processus de naissance est toujours en cours et que le rythme cardiaque du bébé ne souffre pas, une stimulation à l'ocytocine peut être utilisée. Avec l'épuisement des forces de naissance ou des violations de l'état de l'enfant, une extraction sous vide ou une césarienne est indiquée.

Hypoxie fœtale aiguë

Cette condition nécessite une attention médicale immédiate (quel est le danger de pathologie, lire). En cas de prolapsus du cordon ombilical, de ralentissement persistant du rythme cardiaque, d'attache serrée ou de placenta accreta, cette méthode est interdite. Dans ces situations, la césarienne est préférable.

Cependant, même dans les cas graves, tout est décidé en fonction de la situation spécifique et de l'expérience du médecin.

Maladies maternelles

Certaines maladies d'une femme nécessitent une réduction de la période de tentatives. Ceux-ci comprennent les maladies cardiaques, pulmonaires et cérébrales, la pathologie du système neuromusculaire, la moelle épinière, la myopie et autres.

L'extraction sous vide dans de tels cas est effectuée lorsque la pièce de présentation est abaissée afin que la procédure puisse être effectuée rapidement et en toute sécurité.

Contre-indications

Contre-indications absolues :

• le manque d'expérience du médecin;
• l'incapacité d'appliquer correctement la ventouse de l'extracteur sous vide ;
• manque d'indications standard ;
• position ou présentation inconnue ;
• suspicion d'un écart entre la taille du bassin de la mère et la tête du fœtus;
• présentation par le siège, faciale ou frontale ;
• suspicion de maladies du sang ou de déminéralisation osseuse chez un enfant.

Contre-indications relatives :

• descente insuffisante de la tête;
• diabète gestationnel;
• gros fruits ().

Manipulation

Pour effectuer la manipulation, un appareil spécial est utilisé - un aspirateur. Il s'agit d'un bol en plastique dur ou souple dans lequel un vide est créé à l'aide d'une pompe ou d'un tuyau spécial, relié à une poignée de tirage.

La sécurité et le succès de la méthode dépendent de l'emplacement exact de la cupule au centre de la partie de présentation, de l'anatomie du bassin, de la technique de traction et de la conception de l'appareil. Après avoir obtenu le consentement éclairé, le médecin insère la coupe dans le canal de naissance et la place correctement. Le centre doit être à un point imaginaire au-dessus de la ligne médiane de la suture crânienne sagittale (médiane), à ​​environ 6 cm de la fontanelle antérieure et à 3 cm de la postérieure. Les bords de la cupule doivent être situés à une distance de 3 cm de la fontanelle antérieure et au bord du dos. Ensuite, une faible pression (100-150 mmHg) est appliquée pour vérifier si le tissu maternel est entré dans la coupe.

Aspirateur Kiwi

Après avoir vérifié le placement de la cupule, le médecin crée un vide complet (450-600 mmHg) et effectue des tractions (mouvements) simultanément avec des contractions utérines. La direction de la traction change lorsque la tête fœtale traverse le canal de naissance. Une tentative de traction sans contractions utérines concomitantes échoue le plus souvent.

Pendant la période de relaxation entre les tentatives et les contractions, le vide peut être maintenu ou réduit à 200 mm Hg. Art. Ces deux méthodes sont considérées comme également sûres.

Lors de la traction, le médecin place la seconde main dans le vagin, en plaçant le pouce sur la coupelle, le reste sur la tête du fœtus. Cela aide à guider correctement le bébé à travers le canal de naissance et à remarquer le détachement des bords de l'extracteur à temps. Tous les mouvements doivent être fluides et non effectués "par la force", car cela augmente le risque de dommages au cuir chevelu. Après avoir retiré la tête, la pression dans le bol est normalisée et l'extracteur à vide est retiré. Non recommandé. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques n'est pas non plus nécessaire.

Habituellement, 2 à 3 étapes de traction sont utilisées et l'extraction complète du fœtus sous vide prend environ 15 minutes.

Si la tête fœtale n'avance pas, les efforts du médecin n'apportent pas de résultats, la coupe glisse à plusieurs reprises si elle est correctement appliquée, il est nécessaire d'interrompre la procédure et de pratiquer une césarienne (les types, les méthodes de l'opération sont décrits).

Conséquences pour la mère et l'enfant

Les complications de l'extraction par ventouse du fœtus ne peuvent être considérées isolément, elles doivent être comparées en fréquence et en gravité avec d'autres méthodes (forceps obstétricaux, césarienne). Le plus souvent, il y a une blessure à la naissance et la complication la plus grave est une hémorragie intracrânienne. Cette condition survient extrêmement rarement, mais dans 20% des cas, elle s'accompagne d'une issue fatale. L'extraction sous vide peut entraîner la mort d'un enfant dans 0,1 à 3 cas pour 1000 procédures.

Conséquences négatives possibles pour l'enfant:

• hémorragie sous-cutanée;
• dommages au cuir chevelu;
• paralysie du nerf facial;
• hémorragie rétinienne;
• fracture du crâne.

L'extraction sous vide du fœtus n'entraîne pas de différences entre les enfants nés de la manière habituelle ou avec l'utilisation de cette manipulation. Au cours des 18 premières années de leur vie, ils présentent les mêmes indicateurs de développement, de croissance, d'élocution, de performance scolaire et de condition neurologique.

Les conséquences pour la mère sont moins graves qu'en cas d'utilisation de forceps ou de césarienne. Cependant, ils surviennent parfois encore, dont la fréquence est de 5 à 30%, en particulier avec des blessures lors de naissances précédentes ou une épisiotomie réalisée avant une extraction par aspiration.

Conclusion

L'extraction sous vide du fœtus est une méthode efficace et sûre d'assistance aux femmes lors de l'accouchement si elle est utilisée par un médecin expérimenté. Après la naissance d'un enfant à l'aide d'une telle manipulation, il est étroitement surveillé afin de ne pas manquer les signes d'hémorragie intracrânienne. Pour la mère, le principal danger est une blessure périnéale, qui à l'avenir peut entraîner un dysfonctionnement du sphincter anal.

Pour réduire le risque de blessure, il est nécessaire de réduire le nombre de tractions à 3-4 fois, le nombre de décollements accidentels de cupule à 2-3 fois, la durée totale de la procédure à 20 minutes. Il est déconseillé d'utiliser une pince obstétricale après une utilisation infructueuse d'un aspirateur, dans ce cas, une césarienne est préférable. Enfin, avec tous les obstacles ou difficultés, il est nécessaire d'abandonner une telle manipulation.