Comment guérir le décollement prématuré d'un placenta normalement situé est une thérapie sûre pour les femmes enceintes. Symptômes de décollement placentaire
Introduction
1. Décollement prématuré d'un placenta normalement situé
2. Étiologie et pathogenèse
3. Diagnostic et prise en charge de la grossesse (obstétrique)
Conclusion
Introduction
Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé (PNRP) est une séparation intempestive du placenta qui survient pendant la grossesse ou au cours des premier et deuxième stades du travail. Cette complication survient avec une fréquence de 0,5 à 1,5% des observations.
Pertinence du sujet. La réduction de la mortalité maternelle, de la mortinaissance et de la mortalité postnatale des nouveau-nés est étroitement liée à la prévention et au traitement d'une pathologie aussi redoutable que le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé (PONRP), qui complique de 0,5 à 2% de toutes les naissances.
Les réalisations en science et pratique obstétricales, les anesthésistes et la réanimation, la pathomorphologie ont contribué à un certain succès dans la résolution de ce problème. Cependant, les résultats disponibles à ce jour ne peuvent satisfaire les obstétriciens. Dans la structure générale des saignements obstétricaux, le décollement prématuré d'un placenta normalement situé est de 20 à 45,1% et de 45,3% chez les femmes enceintes présentant une toxicose tardive. Parmi les causes de mortalité maternelle par hémorragie lors de l'accouchement, le décollement prématuré du placenta arrive en deuxième position après les hémorragies hypo- et atoniques, il représente 32,5 à 42 %.
Malgré les progrès réalisés dans la révélation des mécanismes de PONRP, il n'y a toujours pas de vision unique sur l'essence de cette pathologie, ce qui complique grandement la solution des problèmes de prévention et de traitement. Il n'est pas toujours possible de déterminer le principal facteur pathogénique en raison du fait que le PONRP se développe souvent dans le contexte de la prééclampsie, de l'infection bactérienne ascendante de la vessie fœtale et de la pyélonéphrite chronique. Par conséquent, lors de l'étude du placenta, il peut être difficile pour les pathologistes de différencier les changements de fond structurels de ceux qui ont directement provoqué le détachement sous la forme de la formation d'un hématome rétroplacentaire. La pathogenèse de sa formation est encore discutable.
Ces dernières années, il y a eu un intérêt particulier pour l'étude ciblée de la région utéroplacentaire dans les PONRP. On suppose que la survenue d'un hématome rétroplacentaire peut être due à la difficulté d'écoulement du sang à travers les collecteurs veineux du site placentaire, mais jusqu'à présent, cela n'a pas été confirmé morphologiquement.
Le but du travail est d'envisager le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé.
Nous distinguons les tâches suivantes :
Pour étudier l'étiologie et la pathogenèse.
Envisagez le détachement prématuré d'un placenta normalement situé.
Enquêter sur le diagnostic et la prise en charge de la grossesse (obstétrique).
1. Décollement prématuré d'un placenta normalement situé
Le détachement prématuré d'un placenta normalement situé (PONRP, ou separacio placenta normaliter inserte) fait référence à la séparation d'un placenta normalement situé de la paroi utérine qui s'est produite avant la naissance du fœtus (pendant la grossesse, au premier et deuxième stade du travail) .
Le PONRP et le placenta praevia partagent des symptômes communs, le principal étant le saignement du vagin. Les autres manifestations cliniques varient et peuvent servir de diagnostic différentiel. Les plus importants d'entre eux sont l'inconfort abdominal et les contractions utérines douloureuses. Le PONRP commence par une hémorragie dans la caduque, qui, en augmentant progressivement, forme un décollement placentaire et contribue à d'autres saignements. La cause de l'hémorragie primaire est inconnue.
Les facteurs de risque pour le développement de PONRP sont divisés en deux groupes - prédisposants et immédiats. Les facteurs prédisposants (contextuels) comprennent des modifications du système vasculaire du corps de la mère (vasculopathie, augmentation de la perméabilité et fragilité des vaisseaux sanguins). Ces derniers sont observés dans les formes sévères de prééclampsie, la présence d'hypertension chronique chez une femme, la glomérulonéphrite, le diabète sucré, la pathologie somatique chronique de la mère d'une genèse infectieuse, les malformations cardiaques, etc. Les processus inflammatoires, dégénératifs et autres processus pathologiques de l'utérus et du placenta qui se produisent avec l'endométrite chronique, le myome utérin (en particulier avec la localisation sous-muqueuse des ganglions), les malformations de son développement, la prolongation de la grossesse, etc. sont importants. Prédispose au développement de l'étirement excessif de l'utérus PONRP (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus).
Les facteurs prédisposants au PONRP ne suffisent généralement pas. Nous avons besoin de causes qui affectent directement le placenta et l'utérus, qui incluent des effets traumatiques et neuropsychiques (un coup à l'estomac, une chute sur le ventre, des manipulations brutales lors de la rotation obstétricale externe du fœtus, un cordon ombilical court, des membranes fœtales denses, écoulement brutal de liquide amniotique avec hydramnios, naissance rapide du premier enfant avec des jumeaux, peur, choc nerveux, etc.). Des études récentes ont prouvé le danger de la consommation de cocaïne par une femme enceinte, qui provoque une vasoconstriction sévère et dans certains cas peut provoquer un décollement placentaire soudain. Le détachement peut faire suite à une blessure, même mineure. Les accidents de voiture représentent un grand danger et, dans certains cas, la cause des blessures est la ceinture de sécurité. Un traumatisme direct à l'abdomen n'est pas nécessaire, un impact brutal sur n'importe quelle partie du corps d'une force externe est suffisant, provoquant des dommages dus aux ondes de choc et anti-choc.
En règle générale, une combinaison de facteurs des deux groupes joue un rôle dans le développement de PONRP, mais ce sont principalement des causes de fond. La séparation forcée du placenta en isolement est rare. Le mécanisme PONRP comporte plusieurs étapes. Habituellement, PONRP commence dans une petite zone du site placentaire, ce qui provoque une violation de l'intégrité des vaisseaux utéroplacentaires et entraîne des saignements. Le sang commence à s'accumuler entre le placenta et la paroi de l'utérus, si l'exfoliation est localisée loin du bord du placenta, à la suite de quoi un hématome rétroplacentaire se forme à l'endroit de l'exfoliation, qui, en augmentant progressivement, intensifie le processus . L'étirement du site placentaire peut être si important que des déchirures se forment dans les sections de présentation de la paroi utérine, atteignant la membrane séreuse et même s'y propageant. Dans ce cas, l'épaisseur de la paroi de l'utérus est saturée de sang (utérus de Kuveler).
À la suite de lésions du myomètre et de la coagulation sanguine rétroplacentaire, une grande quantité de thromboplastine est libérée dans la circulation maternelle. Dans les cas graves, la coagulation intravasculaire se produit en raison de la perte de fibrine (DIC). En raison d'une carence en fibrinogène dans le sang périphérique, une hypofibrinogénémie se développe avec des saignements graves non seulement de l'utérus, mais également d'autres organes. Si le sang sortant exfolie le pôle inférieur du placenta, se fraye un chemin entre les membranes et la paroi de l'utérus, un saignement externe se produit. Avec le détachement d'une petite zone du placenta, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler normalement. Cependant, si le détachement a capturé plus d'un tiers de la surface de la place de l'enfant, le fœtus meurt généralement d'asphyxie en raison d'une circulation utéroplacentaire altérée.
Avec un détachement prématuré, le placenta a un aspect caractéristique. Sur sa surface maternelle se trouvent des caillots de sang foncé densément attachés. Dans la zone de dépression, le tissu placentaire est plus dense, de couleur jaune pâle, les limites entre ses lobules sont lissées. Le PONRP est observé pendant la grossesse, aux premier et deuxième stades du travail. Le tableau clinique dépend d'un certain nombre de raisons, dont les principales sont la réaction du corps de la femme enceinte à la perte de sang et à l'hypoxie, et du fœtus à l'hypoxie, la taille de la surface exfoliée du placenta, le volume de sang perdu et le taux de perte de sang. En plus des saignements avec PONRP, il existe d'autres symptômes (sensibilité utérine, augmentation du tonus utérin, détérioration du fœtus, chute de la pression artérielle, tachycardie), dont la connaissance est nécessaire pour le diagnostic différentiel.
La classification du PONRP comprend, selon la gravité, trois formes - légère, modérée et sévère. Dans la forme bénigne, en règle générale, il n'y a pas de symptômes douloureux, la présence de PONRP est généralement révélée après la naissance du fœtus et du placenta, lorsqu'une petite dépression en forme de cratère remplie d'un caillot de sang noir se trouve sur la surface maternelle du placenta. Dans certains cas, le seul symptôme indicatif de PONRP est un saignement externe avec du sang noir. Ces dernières années, dans le but de diagnostiquer le PONRP (forme légère et modérée), le diagnostic par ultrasons a été utilisé avec succès, ce qui permet de déterminer non seulement la localisation du détachement, mais également sa taille. De plus, l'échographie exclut de manière fiable une autre cause fréquente de saignement obstétrical - le placenta praevia.
Si un hématome rétroplacentaire trouve accès au canal cervical, les saignements vaginaux seront évidents. Lorsque le placenta est haut dans la cavité utérine, ou lorsqu'un détachement et une hémorragie se produisent au centre du placenta et que ses bords restent attachés à la paroi utérine, le sang peut ne pas s'écouler du tout dans le vagin. Par conséquent, la quantité de saignements vaginaux dans le PONRP varie de l'absence de saignement à des saignements abondants. Les hémorragies dans la couche basale stimulent la contraction des muscles de l'utérus. La femme se plaint de douleurs dans le bas-ventre, l'utérus est douloureux à la palpation. Des contractions très douloureuses peuvent être fréquentes, des contractions spastiques de l'utérus se développent parfois.
PONRP viole l'oxygénation du fœtus, donc, même avec un léger détachement (1/4), il y a presque toujours une menace pour son état. Si un PONRP est suspecté, la surveillance électronique du fœtus devrait être obligatoire. Malheureusement, la mort fœtale intra-utérine causée par la perte d'oxygène n'est pas rare (15 % de tous les cas de PONRP). L'état du patient peut s'aggraver encore plus avec l'ajout d'un saignement de coagulopathie. La PONRP est la cause obstétricale la plus fréquente de CIVD avec coagulopathie de consommation, qui se manifeste par une hypofibrinogénémie et des taux élevés de produits de dégradation de la fibrine. Avec PONRP, il y a une diminution du nombre de plaquettes et une augmentation du temps de prothrombine et de thromboplastine partielle. Comme nous l'avons noté plus haut, cette coagulopathie est le résultat d'une coagulation sanguine intravasculaire et rétroplacentaire. Le fibrinogène intravasculaire est converti en fibrine à la suite d'une augmentation semblable à une avalanche dans la formation de thrombus. Dans le sang, il y a une déplétion non seulement du fibrinogène, mais aussi des plaquettes, de la prothrombine, des facteurs V, VIII.
Dans la forme modérée, on parle de décollement de plus de 1/4 de la surface totale du placenta (jusqu'à 2/3). Les symptômes initiaux peuvent se développer progressivement ou soudainement, avec des douleurs abdominales persistantes et un écoulement ultérieur de sang noir du vagin. Parfois, il y a des symptômes prononcés de choc et d'effondrement. Le tonus de l'utérus est augmenté en général ou localement, sa relaxation complète entre les contractions ne se produit pas, le fœtus souffre d'asphyxie et une mort intra-utérine peut survenir. En raison du ton prononcé de l'utérus, il est difficile d'écouter le rythme cardiaque du fœtus. Des violations du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie) peuvent se rejoindre.
Une forme sévère de PONRP (insuffisance placentaire aiguë) est observée lorsque son décollement est supérieur aux 2/3 de la surface totale. Le début est généralement soudain : il y a des douleurs aiguës dans l'abdomen, une faiblesse sévère, des étourdissements et parfois des évanouissements. À l'examen, l'attention est attirée sur l'anxiété du patient, une pâleur aiguë de la peau et des muqueuses visibles. Le visage est couvert de sueurs froides, la respiration est accélérée, le pouls est peu chargé et tendu, la tension artérielle est inférieure à la normale. À l'examen, l'abdomen est gonflé, l'utérus est tendu, de petites parties du fœtus et son rythme cardiaque ne sont pas détectés. Les saignements externes du tractus génital peuvent être modérés ou absents. Les violations du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie, anurie) se rejoignent. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être effectué avec placenta praevia, rupture utérine, embolie amniotique, tétanie utérine (activité de travail désordonnée, variante prononcée), vasa praevia, naissance prématurée.
2. Étiologie et pathogenèse
L'étiologie de PONRP n'a pas été définitivement déterminée. Le décollement placentaire est une manifestation d'une pathologie systémique, parfois latente, chez la femme enceinte. Parmi les causes de la pathologie, on distingue plusieurs facteurs: vasculaire (vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, envahissement superficiel du cytotrophoblaste dans l'endomètre défectueux), hémostatique (thrombophilie) et mécanique. La vasculopathie et la thrombophilie surviennent relativement souvent avec la prééclampsie, l'hypertension, la glomérulonéphrite.
Les changements dans l'hémostase sont la cause et l'effet de PONRP. Dans le développement de PONRP, APS, les défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur de Leiden, déficit en angiotensine II, déficit en protéine C, etc.), qui prédisposent à la thrombose, revêtent une grande importance. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche l'invasion complète du trophoblaste, contribuant aux défauts placentaires, PONRP.
Une hémostase altérée peut survenir à la suite de PONRP, par exemple, une forme aiguë de DIC, entraînant des saignements massifs et le développement de PON. La situation est typique du détachement central, lorsque la pression augmente dans la zone d'accumulation de sang, des conditions se présentent pour la pénétration de cellules tissulaires placentaires aux propriétés thromboplastiques dans la circulation maternelle.
Lors de l'accouchement, le PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus surdistendu, des contractions fréquentes et intenses.
Le placenta, incapable de se contracter, ne peut pas s'adapter au volume modifié de l'utérus, à la suite de quoi il perd le contact avec la paroi utérine.
Ainsi, les conditions suivantes peuvent être attribuées aux facteurs prédisposants de PONRP :
Pendant la grossesse:
pathologie extragénitale vasculaire (AH, glomérulonéphrite);
endocrinopathie (DM);
conditions auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé);
réactions allergiques aux dextranes, transfusion sanguine;
prééclampsie, en particulier dans le contexte de la glomérulonéphrite;
vascularite allergique infectieuse;
anomalies génétiques de l'hémostase prédisposant à la thrombose.
Lors de l'accouchement :
sortie d'OB avec polyhydramnios ;
hyperstimulation de l'utérus avec de l'ocytocine;
la naissance du premier fœtus avec grossesse multiple;
cordon ombilical court ; - rupture tardive de la vessie fœtale.
Un décollement violent du placenta est possible à la suite d'une chute et d'un traumatisme, virages obstétricaux externes, amniocentèse.
Pathogénèse
La rupture des vaisseaux et le saignement commencent dans la caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de toutes les couches de la caduque et exfolie le placenta de la couche musculaire de l'utérus, qui est adjacente à cette zone.
Avec une variante non progressive du décollement placentaire, il peut ne pas se propager davantage, l'hématome s'épaissit, se résout partiellement et des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, la zone de détachement peut rapidement augmenter. L'utérus est étiré. Les navires dans la zone de détachement ne sont pas pincés.
Une fuite de sang peut continuer à exfolier le placenta, puis les membranes et s'écouler hors du tractus génital. Si le sang ne trouve pas de sortie pendant le décollement placentaire en cours, il s'accumule entre la paroi de l'utérus et le placenta avec la formation d'un hématome. Dans le même temps, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif et une imprégnation des parois de l'utérus, une irritation des récepteurs du myomètre. L'étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même jusqu'à celle-ci. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang et peut pénétrer dans le tissu para-utérin et, dans certains cas, à travers des fissures dans la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. La couverture séreuse de l'utérus a en même temps une couleur cyanotique avec des pétéchies (ou avec des hémorragies pétéchiales). Cette condition pathologique est appelée apoplexie utéroplacentaire; pour la première fois la pathologie a été décrite par A. Kuveler en 1911 et a reçu le nom "l'utérus de Kuveler". La condition perturbe la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension, une progression de la DIC et des saignements massifs.
décollement placentaire grossesse accouchement
3. Diagnostic et prise en charge de la grossesse (obstétrique)
La prise en charge de la grossesse en PONRP dépend des indicateurs suivants :
quantité de sang perdu;
état de la femme enceinte et du fœtus;
l'âge gestationnel;
état d'hémostase.
Pendant la grossesse et l'accouchement, avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère) PONRP, un accouchement d'urgence par CS est indiqué, quels que soient l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Pendant l'opération, un examen de l'utérus est nécessaire pour détecter une hémorragie dans la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus de Cuveler). Lors du diagnostic de l'utérus de Kuveler au premier stade, après l'accouchement, les artères iliaques internes (a. iliaca interne) sont ligaturées. En l'absence de saignement, le volume de l'opération est limité à cela et l'utérus est préservé. En cas de saignement continu, l'extirpation de l'utérus doit être effectuée.
Pour collecter et transfuser le propre sang du patient, des machines de réinfusion d'érythrocytes autologues sont utilisées. À l'aide de ces dispositifs, le sang est aspiré dans le réservoir, où il est purifié de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes, puis les globules rouges sont renvoyés dans le corps. Dans le même temps, une thérapie par perfusion-transfusion est effectuée.
Dans une forme bénigne de PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), d'anémie, avec une période de gestation allant jusqu'à à 34-35 semaines, une gestion expectative est possible. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous le contrôle de l'échographie, avec une surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique le repos au lit pour une femme enceinte et consiste en l'introduction de b-agonistes, d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, de médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de plasma frais congelé.
Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), une anémie et une prise en charge en attente est possible avec une période de gestation allant jusqu'à 34- 36 semaines. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous le contrôle de l'échographie, avec une surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, CTG). Le traitement implique le repos au lit pour une femme enceinte.
Diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :Lors de l'établissement d'un diagnostic, le plus important est l'évaluation correcte de l'état général du patient et de la quantité de sang perdu. Les plaintes du patient, les données d'anamnèse, l'évolution clinique de la complication, ainsi que les résultats d'études objectives, instrumentales et de laboratoire doivent être pris en compte. Les femmes atteintes de prééclampsie méritent une attention particulière. Le diagnostic de PONRP repose principalement sur la détection d'un écoulement sanguin du tractus génital pendant la grossesse ou l'accouchement dans un contexte d'hypertonicité et d'asymétrie de l'utérus, de douleurs abdominales, associées à des signes d'augmentation de l'hypoxie et de l'asphyxie fœtale. Les signes d'hémorragie interne seront indiqués par un pouls fréquent, doux et facilement compressible, une hypotension artérielle. En cas de PONRP pendant le travail, les contractions s'affaiblissent, deviennent irrégulières et l'utérus ne se détend pas entre les contractions. L'augmentation de l'hypoxie et de l'asphyxie du fœtus pendant l'auscultation est caractérisée par une tachycardie, suivie d'une bradycardie et d'une perturbation du rythme cardiaque. Selon les données CTG, on observe une diminution de la variabilité du débit de base, l'apparition de décélérations tardives profondes et prolongées, une récupération incomplète de la fréquence cardiaque après la fin des décélérations et l'apparition d'un rythme sinusoïdal. Selon des études de laboratoire sur le système d'hémostase, chez les patients présentant un décollement placentaire sévère, une hypocoagulation est notée en raison de la consommation de facteurs de coagulation sanguine. A révélé une diminution du nombre de plaquettes, de la concentration de fibrinogène et du niveau d'antithrombine III. Dans le diagnostic pathomorphologique, le PONRP est jugé par l'aspect macroscopique de la partie maternelle du placenta : la présence de facettes et de dépressions. Selon l'examen microscopique, des micro-infarctus étendus du placenta, des thrombi de fibrine, une sclérose des villosités, un amincissement ou une absence de tissu décidual sont révélés. Chez les femmes décédées, des hémorragies généralisées se trouvent dans le péricarde, sous l'endocarde, dans la plèvre, la membrane muqueuse de l'estomac, de l'œsophage et de la bouche. Une anémie aiguë, un œdème pulmonaire, une atélectasie, des modifications dystrophiques et nécrotiques sévères des organes parenchymateux sont révélées. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être fait avec une rupture imminente et/ou en cours de l'utérus ou de la corne utérine résiduelle. Chez les patientes présentant une rupture utérine, certaines caractéristiques des antécédents obstétricaux et gynécologiques sont notées, indiquant la possibilité de modifications dégénératives du myomètre (cicatrice sur l'utérus, curetage de l'utérus, maladies inflammatoires de l'appareil reproducteur, naissances antérieures compliquées, etc. .). La vraie grossesse est compliquée par un étirement excessif de l'utérus (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus), présentation du siège du fœtus. Au cours de cette grossesse, il y a des douleurs irrégulières constantes ou prolongées dans le bas-ventre, dans le bas du dos, dans la zone de la cicatrice sur l'utérus, ou sans localisation claire. L'accouchement est compliqué par une période préliminaire pathologique, une décharge intempestive de liquide amniotique, une discoordination du travail, des signes d'écart entre la taille de la partie présentée du fœtus et le bassin de la mère. L'apparition de saignements externes pendant la grossesse et au début du travail peut également être associée à un placenta praevia non diagnostiqué auparavant. Cependant, dans ces cas, en règle générale, il n'y a pas de tension et de douleur locale de l'utérus. Il y a aussi quelques différences dans l'histoire. Ainsi, PONRP se développe plus souvent chez les jeunes femmes (primipares) atteintes de prééclampsie, qui ont diverses maladies extragénitales prédisposantes (pathologie cardiovasculaire, maladie rénale, diabète sucré, etc.). Le placenta praevia est plus typique chez les femmes multipares ayant des antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés. Conclusion Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé est une complication redoutable et dangereuse pour la santé, et parfois pour la vie d'une femme, et plus encore pour le fœtus. Le décollement placentaire est une sorte d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, dans lequel une forme aiguë de DIC se développe avec la survenue d'hémorragies obstétricales massives, de troubles circulatoires, jusqu'à une défaillance multiviscérale. Si les complications obstétricales antérieures (par exemple, la gestose et le décollement prématuré d'un placenta normalement situé) étaient principalement considérées comme un complexe symptomatique et que le traitement était symptomatique, alors à ce stade du développement de l'obstétrique moderne, les aspects étiopathogéniques du développement de les complications obstétricales font l'objet d'études approfondies et des principes de prévention sont élaborés en fonction de leur validité pathogénétique. Il a été établi que PONRP se développe chez les patients atteints de thrombophilie multigénique causée par une combinaison de trois formes homozygotes de thrombophilie génétique, ou une combinaison d'une combinaison de deux ou trois formes génétiques homozygotes et hétérozygotes de thrombophilie avec APA circulant (anticorps antiphospholipides). Cette combinaison de thrombophilie génétique et acquise pose un risque extrêmement élevé de développer des complications thrombotiques, ce qui est représenté par le FNRP et une issue défavorable de la grossesse. 1. La survenue de PONRP est due à des modifications structurelles progressives de tous les composants du système reproducteur "mère - lit placentaire de l'utérus - placenta - fœtus", qui perturbent au total l'équilibre de l'hémostase locale à la surface du syncytiotrophoblaste, qui conduit à la coagulation du sang dans l'espace intervilleux du placenta et à la formation d'un hématome rétroplacentaire. Du côté du corps de la mère, les conditions de fond qui contribuent aux troubles hémorhéologiques jouent un rôle important : restructuration gestationnelle incomplète des artères utéroplacentaires due à une prééclampsie à long terme, réduction du flux sanguin utéroplacentaire, manifestations d'endométrite, ainsi qu'adénomyose focale et sclérose de l'endo et du myomètre. Dans les placentas, des équivalents structuraux de l'insuffisance placentaire chronique ont été révélés, principalement des lésions hypoxiques de la couverture épithéliale des villosités, des villosités afonctionnelles (collées) avec une diminution du nombre de villosités spécialisées terminales, des infarctus ischémiques focaux, des hémorragies intervilleuses. Le déclencheur du décollement placentaire est une pathologie ultrastructurale de la bordure en brosse de l'épithélium, détectée dans des zones reculées de l'arbre villeux et augmentant de volume près de l'hématome rétroplacentaire : raréfaction, raccourcissement, extensions en massue, nécrose partielle des parties apicales de les microvillosités, jusqu'à leur disparition totale à la frontière du syncytiotrophoblaste et du lavage du sang maternel. Le mécanisme de réalisation de la formation de l'hématome rétroplacentaire est la discoordination du flux sanguin en cours à travers les artères utéroplacentaires béantes avec thrombose naissante des collecteurs veineux et du sinus marginal, en raison de l'affaiblissement de la fonction anticoagulante du placenta. Ceci est confirmé par une gamme différente de prescription pour la formation de masses thrombotiques. Outre le blocage croissant du métabolisme hémochorial, la détérioration rapide de l'état fœtal est facilitée par des troubles synchrones de l'hémostase: la réaction de boue des érythrocytes fœtaux et leur sortie à travers la paroi capillaire endommagée dans l'espace intervilleux. Liste de la littérature utilisée 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Caractéristiques du complexe utéroplacentaire avec détachement complet d'un placenta normalement situé dans le contexte de la prééclampsie NRN et de l'anémie chez la femme enceinte, - Arkh.patol., -2007.-N° 1. Avtandilov G.G. // Morphométrie médicale.- M. : Médecine,-2007. Adamova L.R. Signification clinique des études du système d'hémostase chez les femmes enceintes atteintes de prééclampsie //Avtoref. insulter. cand. Sciences médicales. -M., 2009. Akmuradova G.K. // L'état du système d'hémostase dans le détachement prématuré d'un placenta normalement situé. - Résumé. Diss.cand.-M., 2008. 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Décollement prématuré d'un placenta normalement situé (en abrégé PONRP)- c'est sa séparation prématurée avant la naissance de l'enfant : pendant la grossesse ou lors de l'accouchement.
Classification
Il existe plusieurs classifications du décollement placentaire prématuré :
Au moment de l'apparition de PONRP:
- grossesse précoce;
- dates tardives ;
- lors de l'accouchement.
Par zone de décollement placentaire:
- complet (abstraction de toute la surface du placenta);
- partielle (exfolie seulement une partie du placenta). Le détachement partiel peut être marginal (le bord du placenta est séparé) et central (respectivement, la partie centrale est exfoliée).
Selon la progression du détachement:
- progressive;
- non progressif (déchaussement placentaire arrêté).
Raisons du développement du PONRP
Le décollement placentaire peut survenir à la fois pendant la grossesse et pendant l'accouchement.
Causes de détachement pendant la grossesse:
- Maladies du système cardiovasculaire (hypertension artérielle).
- Maladies du système urinaire (glomérulonéphrite).
- Maladies du système endocrinien (diabète sucré).
- Gestose tardive.
- Réactions allergiques.
- Violations du système d'hémostase (tendance à la thrombose).
- Chutes, blessures abdominales.
Causes du décollement placentaire pendant l'accouchement:
- Rupture tardive de la vessie fœtale (la vessie reste intacte lorsque le col est complètement dilaté).
- Écoulement de liquide amniotique dans les polyhydramnios.
- Hyperstimulation de l'utérus lors de l'accouchement (ocytocine).
- Cordon ombilical court.
- La naissance du premier fœtus avec grossesse multiple.
Les symptômes
Les principaux symptômes du PORN sont:
- Douleur aiguë dans l'abdomen.
- Saignement utérin.
- Hypoxie fœtale aiguë.
En outre La gravité des symptômes peut être différente et dépend de la taille et de l'emplacement du décollement placentaire.
Le saignement peut être externe(le sang est sécrété par le tractus génital) et interne(le sang s'accumule dans l'utérus, formant un hématome). Avec un décollement marginal, le sang s'écoule rapidement du vagin et, en règle générale, a une couleur écarlate brillante. Avec le décollement placentaire central, le sang ne sort pas, mais imprègne les parois de l'utérus, formant un hématome rétroplacentaire.
Douleur abdominale, le plus souvent, s'exprime par une hémorragie interne et est associée à une imprégnation de l'utérus, une irritation et un étirement du péritoine.
Hypertonie utérineégalement plus fréquent avec les saignements internes et est causé par un étirement excessif de l'utérus, qui est constamment en contraction et ne se détend pas.
Hypoxie fœtale aiguë le décollement placentaire est causé par une violation brutale du flux sanguin utéroplacentaire. Avec un détachement de plus d'un tiers, le fœtus peut mourir; avec un détachement complet, la mort intra-utérine du fœtus se produit instantanément.
La gravité du décollement placentaire
Selon le tableau clinique, il existe trois degrés de sévérité du décollement placentaire :
- Forme légère. L'état général de la femme n'est pas perturbé. Il y a un petit détachement du placenta, la décharge du tractus génital est insignifiante. En cas d'hémorragie interne, l'échographie peut détecter un petit hématome.
- Degré moyen. Le détachement d'un tiers du placenta se produit. Avec les saignements externes, les sécrétions du tractus génital sont assez abondantes avec de gros caillots. Avec les saignements internes, il y a des douleurs dans l'abdomen, une augmentation du tonus de l'utérus. Une hypoxie fœtale aiguë se développe ; si elle n'est pas traitée, le fœtus meurt.
- Degré sévère. Le placenta exfolie à la moitié de la taille totale ou plus. L'état de la femme s'est fortement détérioré. Soudain, il y a une douleur intense dans l'abdomen, des saignements abondants. Dans la plupart des cas, le fœtus meurt rapidement.
Prise en charge de la grossesse et de l'accouchement dans le PONRP
La tactique de gestion de la grossesse dépend des symptômes cliniques suivants :
- Volume de saignement.
- L'âge gestationnel.
- État général de la femme et de l'enfant.
- L'état du système d'hémostase(un ensemble de mécanismes qui maintiennent l'état liquide du sang).
Avec un âge gestationnel inférieur à 34 semaines, si l'état de la femme et du fœtus reste satisfaisant, il n'y a pas de symptômes prononcés (saignements, anémie), une préservation supplémentaire de la grossesse est possible. Une femme ne doit être hospitalisée que sous la surveillance constante d'un médecin (jour
2. Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé. Étiologie, classification, pathogenèse, clinique, diagnostic, traitement, accouchement.
Décollement prématuré d'un placenta normalement situé - décollement du placenta avant la naissance du fœtus (pendant
pendant la grossesse, aux premier et deuxième stades du travail).
CIM-10 CODE
O45 Décollement placentaire prématuré ( décollement placentaire).
O45.0 Décollement placentaire prématuré avec troubles hémorragiques.
O45.8 Autre décollement placentaire.
O45.9 Décollement prématuré du placenta, sans précision.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La fréquence des PONRP a tendance à augmenter et survient actuellement dans 0,3 à 0,4 % des naissances.
CLASSIFICATION
Selon la zone, on distingue un décollement placentaire partiel et complet. Avec décollement partiel du placenta de
une partie de la paroi utérine exfolie, avec complète - tout le placenta. Le PONRP partiel peut être marginal lorsque
le bord du placenta exfolie, ou le central - respectivement, la partie centrale.
Le décollement placentaire partiel peut être progressif ou non.
ÉTIOLOGIE
L'étiologie de PONRP n'a pas été définitivement déterminée. Le décollement placentaire est une manifestation systémique, parfois cachée
pathologie en cours chez la femme enceinte. Parmi les causes de pathologie, on distingue plusieurs facteurs: vasculaire
(vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, envahissement superficiel du cytotrophoblaste dans la
endomètre), hémostatique (thrombophilie), mécanique. Vasculopathie et thrombophilie relativement fréquentes
se produire avec la prééclampsie, l'hypertension, la glomérulonéphrite.
Les changements dans l'hémostase sont la cause et l'effet de PONRP. Dans le développement du PONRP, une importance importante est attachée à l'APS,
défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur de Leiden, déficit en angiotensine-II, déficit en protéine C, etc.),
prédisposant à la thrombose. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche
invasion complète du trophoblaste, contribuant aux défauts de placentation, PONRP.
Une hémostase altérée peut survenir en raison de PONRP, par exemple, une forme aiguë de DIC, conduisant à
saignement massif et développement de PON. La situation est typique d'un détachement central, lorsque dans le secteur
l'accumulation de la pression artérielle augmente, les conditions se présentent pour la pénétration des cellules du tissu placentaire,
aux propriétés thromboplastiques, dans la circulation maternelle.
Lors de l'accouchement, le PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus surdistendu, des contractions fréquentes et intenses.
Le placenta, qui n'est pas capable de se contracter, ne peut pas s'adapter au volume modifié de l'utérus, à la suite de quoi
perd le contact avec la paroi de l'utérus.
Ainsi, les conditions suivantes peuvent être attribuées aux facteurs prédisposants de PONRP :
Pendant la grossesse:
Pathologie extragénitale vasculaire (AH, glomérulonéphrite);
Gendocrinopathie (DM);
conditions auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé);
Réactions galergiques aux dextranes, transfusion sanguine ;
Ggestose, en particulier dans le contexte de la glomérulonéphrite;
G vascularite infectieuse-allergique ;
Anomalies génétiques de l'hémostase prédisposant à la thrombose.
· Pendant l'accouchement :
Goutte d'OB avec hydramnios ;
Ghyperstimulation de l'utérus avec de l'ocytocine ;
Gnaissance du premier fœtus avec grossesse multiple ;
G cordon ombilical court ;
G rupture tardive de la vessie fœtale.
Un décollement violent du placenta est possible à la suite d'une chute et d'un traumatisme, de virages obstétricaux externes,
amniocentèse.
PATHOGÉNÈSE
La rupture des vaisseaux sanguins et le saignement commencent dans caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de tous
couches de la caduque et exfolie le placenta de la couche musculaire de l'utérus, qui est adjacente à cette zone.
Avec une variante non progressive du décollement placentaire, il peut ne pas se propager davantage, hématome
compactés, partiellement absorbés, des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, la zone de décollement
peut augmenter rapidement. L'utérus est étiré. Les navires dans la zone de détachement ne sont pas pincés.
Une fuite de sang peut continuer à exfolier le placenta, puis les membranes et s'écouler hors du tractus génital. Si
le sang avec un décollement placentaire en cours ne trouve pas de sortie, puis il s'accumule entre la paroi de l'utérus et
placenta avec formation d'hématome. Le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui conduit à
étirement excessif et imprégnation des parois de l'utérus, irritation des récepteurs du myomètre. L'étirement peut être
si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même
sur elle. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang et peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et dans un certain nombre
cas - à travers des fissures dans la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. La couverture séreuse de l'utérus a en même temps une teinte bleuâtre
couleur avec des pétéchies (ou avec des hémorragies pétéchiales). Cette condition pathologique est appelée utérine
apoplexie placentaire; pour la première fois, la pathologie a été décrite par A. Kuveler en 1911 et s'appelait "utérus
Kuveler". La condition perturbe la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension,
progression de la DIC, hémorragie massive.
IMAGE CLINIQUE
Les principaux symptômes du PONRP sont :
Saignement et symptômes de choc hémorragique ;
· douleur abdominale;
hypertonie utérine;
Hypoxie fœtale aiguë.
La gravité et la nature des symptômes de PONRP sont déterminées par la taille et l'emplacement du détachement.
Les saignements dans PONRP peuvent être :
externe;
interne;
Mixte (interne et externe).
Avec le décollement marginal du placenta, des saignements externes apparaissent. Le sang sépare les membranes de la paroi utérine et
sort rapidement du tractus génital. Le sang est de couleur vive. Si du sang s'écoule d'un hématome situé
haut au bas de l'utérus, le saignement est généralement de couleur foncée. Avec saignement externe
la condition est déterminée par la quantité de sang perdu. Avec une hémorragie interne, qui survient généralement avec
décollement central, le sang ne trouve pas de débouché vers l'extérieur et, formant un hématome rétroplacentaire, imprègne la paroi
utérus. L'état général est déterminé non seulement par la perte de sang interne, mais également par le choc douloureux.
Les douleurs abdominales sont dues à l'imbibition de la paroi utérine par le sang, à l'étirement et à l'irritation du péritoine. douloureux
le syndrome survient, en règle générale, avec une hémorragie interne, lorsqu'il y a un hématome rétroplacentaire. la douleur
peut être intense. Avec PONRP situé sur la paroi postérieure de l'utérus, la douleur est localisée dans les lombaires
domaines. Avec un gros hématome rétroplacentaire sur la face antérieure de l'utérus, un
tuméfaction locale.
Une hypertonie utérine est possible avec une hémorragie interne et est due à la présence d'un hématome rétroplacentaire,
imbibition de sang et étirement excessif de la paroi utérine. En réponse à un stimulus constant, la paroi utérine se contracte
et ne se détend pas.
Une hypoxie fœtale aiguë survient en raison d'une hypertonie utérine, d'une altération du flux sanguin utéroplacentaire et
rupture du placenta. Le fœtus peut mourir avec un détachement d'un tiers ou plus de la surface du placenta. Avec un détachement complet
la mort fœtale immédiate se produit. Parfois, la mort fœtale intrapartum est le seul symptôme de détachement
placenta.
Selon l'évolution clinique, il existe des degrés de gravité légers, modérés et sévères de l'état d'une femme enceinte avec
rupture du placenta.
Facile la forme - Décollement d'une petite zone du placenta, écoulement mineur du tractus génital. Général
l'état n'est pas cassé. Avec l'échographie, un hématome rétroplacentaire peut être déterminé, si du sang est libéré de
organes génitaux externes, alors il n'est pas détecté par ultrasons. Après l'accouchement, un caillot organisé se retrouve sur
placenta.
Moyen diplôme la gravité - décollement du placenta sur 1/3–/4 de la surface. Séparation de l'appareil génital
sang avec des caillots en quantité importante. Avec la formation d'un hématome rétroplacentaire, la douleur survient dans
abdomen, hypertonicité utérine. Si le détachement s'est produit pendant l'accouchement, l'utérus ne se détend pas entre les contractions. À
un gros hématome rétroplacentaire, l'utérus peut devenir asymétrique, très douloureux à la palpation. Sans pour autant
accouchement prématuré, le fœtus meurt. Parallèlement, des symptômes de choc se développent (hémorragiques et
douloureux).
lourd la forme - Décollement de plus de 1/2 de la surface du placenta. Douleur soudaine dans l'abdomen
saignement (initialement interne, puis externe). Les symptômes de choc apparaissent assez rapidement. À
examen et palpation, l'utérus est tendu, asymétrique, dans la zone de l'hématome rétroplacentaire peut être détecté
renflé. Des symptômes d'hypoxie aiguë ou de mort fœtale sont notés.
La gravité de l'état, la perte de sang est encore exacerbée par le développement de DIC en raison de la pénétration dans
flux sanguin maternel d'un grand nombre de thromboplastines actives formées au site de décollement placentaire.
DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de PONRP est basé sur :
le tableau clinique de la maladie;
données échographiques ;
modifications de l'hémostase.
EXAMEN PHYSIQUE
Symptômes cliniques évocateurs de PONRP : saignotements et douleurs abdominales ; hypertonie,
douleur de l'utérus; manque de relaxation de l'utérus dans les pauses entre les contractions pendant l'accouchement; hypoxie aiguë
mort fœtale ou prénatale; symptômes de choc hémorragique.
Lors du toucher vaginal pendant la grossesse, le col de l'utérus est généralement préservé, l'orifice externe est fermé. À
le premier stade du travail avec décollement placentaire, la vessie fœtale est généralement tendue, parfois modérée
la quantité de décharge sanglante avec des caillots de l'utérus. Lors de l'ouverture de la vessie fœtale, les agents qui s'écoulent peuvent
RECHERCHE INSTRUMENTALE
L'échographie doit être effectuée le plus tôt possible en cas de suspicion de PONRP. Pour balayage longitudinal et transversal
il est possible de déterminer le lieu et la zone de décollement placentaire, la taille et la structure de l'hématome rétroplacentaire. En un certain nombre
cas avec un léger décollement du placenta le long du bord avec saignement externe selon l'échographie
ne parvient pas à détecter.
RECHERCHE EN LABORATOIRE
L'analyse des indicateurs d'hémostase indique le développement de DIC.
DÉPISTAGE
Identification de la thrombophilie latente chez les patients à risque de développer une PONRP.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel est réalisé avec rupture utérine histopathique, placenta praevia, rupture
vaisseaux du cordon ombilical.
Le PONRP présente des symptômes identiques à la rupture utérine histopathique : douleurs abdominales, tension,
paroi utérine non relaxante, hypoxie fœtale aiguë. L'échographie révèle une zone de placenta exfoliée. Si
est absent, le diagnostic différentiel est difficile. Quel que soit le diagnostic, urgent
livraison.
Le détachement du placenta praevia s'établit facilement, car en présence d'un écoulement sanguin du tractus génital,
les autres symptômes caractéristiques sont absents. Avec l'échographie, il n'est pas difficile de déterminer l'emplacement du placenta.
Il est extrêmement difficile de suspecter une rupture des vaisseaux du cordon ombilical. Cette pathologie est souvent observée au niveau méningé
fixation des vaisseaux sanguins. Elle se caractérise par la libération de sang écarlate brillant, une hypoxie aiguë et une
mort fœtale. La douleur locale et l'hypertonicité sont absentes.
La prise en charge de la grossesse en PONRP dépend des indicateurs suivants :
La quantité de sang perdu
état de la femme enceinte et du fœtus;
l'âge gestationnel;
état d'hémostase.
Pendant la grossesse et l'accouchement avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère) PONRP
l'accouchement d'urgence par césarienne est indiqué, quels que soient l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Pendant l'opération
l'examen de l'utérus est nécessaire pour détecter une hémorragie dans la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus
Kuvelera). Lors du diagnostic de l'utérus de Kuveler au premier stade, après l'accouchement, un pansement est effectué
artères iliaques internes ( un. iliaque interne). En l'absence de saignement, le volume de l'opération avec ce
est limité et l'utérus est préservé. En cas de saignement continu, l'extirpation de l'utérus doit être effectuée.
Les machines de réinfusion RBC sont utilisées pour collecter et transfuser le propre sang du patient.
autoblood (par exemple, "Cell saver", "Haemolit", etc.). A l'aide de ces dispositifs, le sang est aspiré dans le réservoir, où
il est débarrassé de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes, puis des globules rouges
retour au corps. En même temps, une thérapie par perfusion-transfusion est effectuée (voir "Hémorragique
Avec une forme légère de l'évolution du PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de
saignement externe ou interne (petit hématome rétroplacentaire non évolutif selon
Échographie), anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34 à 5 semaines, une prise en charge dans l'expectative est possible. La gestion de la grossesse est effectuée
sous le contrôle de l'échographie, avec une surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique
le repos au lit pour une femme enceinte et consiste en l'introduction de b-agonistes, d'antispasmodiques,
agents antiplaquettaires, multivitamines, médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de produits fraîchement congelés
Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé
(petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), anémie, avec une période de gestation allant jusqu'à 34 à 36 semaines, une prise en charge expectative est possible. Les femmes enceintes sont prises en charge sous guidage échographique, avec
surveillance de l'état du fœtus (Doppler, CTG). Le traitement implique le repos au lit pour une femme enceinte.
LA GESTION DE LA MAIN-D'ŒUVRE
Avec un léger détachement, un état satisfaisant de la femme en travail et du fœtus, un tonus utérin normal, l'accouchement peut être
conduire à travers le canal de naissance naturel. Pratiquer une amniotomie précoce pour réduire les saignements et
réception de thromboplastine dans la circulation maternelle, accélération du travail (en particulier avec un fœtus à terme). accouchement
doit être effectuée sous surveillance constante de la nature de l'hémodynamique maternelle, contractile
l'activité utérine et le rythme cardiaque fœtal. Le cathétérisme de la veine centrale est effectué, selon les indications - thérapie par perfusion. En cas de faiblesse de l'activité de travail après l'amniotomie, des utérotoniques sont administrés. opportun
anesthésie péridurale. Après l'éruption de la tête, l'ocytocine est utilisée pour améliorer les contractions utérines
et réduire les saignements.
Avec la progression du détachement ou l'apparition de symptômes graves au deuxième stade du travail, les tactiques
déterminé par l'emplacement de la présentation dans le bassin. Avec une tête située dans la partie la plus large
cavité pelvienne et au-dessus, CS est illustré. Si la présentation est située dans la partie étroite de la cavité pelvienne
et plus bas, puis avec présentation de la tête, des pinces obstétricales sont appliquées, et avec présentation du siège,
extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne.
Au début de la période post-partum, après la séparation du placenta, un examen manuel de l'utérus est effectué. Pour
pour prévenir les saignements, le dinoprost est administré dans du sérum physiologique par voie intraveineuse au goutte-à-goutte pendant 2 heures.
La correction de l'hémostase est importante au début du post-partum et des périodes postopératoires dans le PONRP. À
en cas de signes de troubles de la coagulation, du plasma frais congelé est transfusé,
masse plaquettaire, transfusion sanguine selon les indications (masse érythrocytaire). Dans de rares situations où
perte de sang massive, phénomènes de choc hémorragique, il est possible de transfuser du sang frais de donneur
donneurs sélectionnés.
RÉSULTAT POUR LE FŒTUS
Dans le PONRP, le fœtus souffre généralement d'hypoxie aiguë. Si les soins obstétricaux sont prodigués à temps et
pas assez rapide, la mort fœtale prénatale se produit. En cas d'accouchement prématuré,
les nouveau-nés peuvent développer un SDR.
LA PRÉVENTION
Il n'y a pas de prévention spécifique. La prévention du PONRP consiste en une préparation pré-gravide,
traitement de l'endométrite et des maladies extragénitales avant la grossesse, correction des
défauts d'hémostase.
Le pronostic du PONRP est déterminé non seulement par la gravité de la maladie, mais également par la rapidité de la fourniture
assistance qualifiée.__
Décollement prématuré d'un placenta normalement situé (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - son détachement avant la naissance du fœtus, c'est-à-dire pendant la grossesse ou l'accouchement (dans les première et deuxième périodes). Cette pathologie est un danger pour la santé, et parfois pour la vie d'une femme ; c'est extrêmement dangereux pour le fœtus.
Le placenta pendant la grossesse et l'accouchement, en raison de sa structure spongieuse, s'adapte facilement aux changements de pression intra-utérine et à la pression des muscles de la paroi utérine, avec lesquels il est intimement lié. La pression des muscles de l'utérus sur le placenta est compensée par la pression intra-utérine, ce qui empêche son détachement. Lors de l'équilibrage de deux forces agissant dans le sens opposé l'une de l'autre, la connexion entre le placenta et la paroi utérine n'est pas rompue. De plus, la préservation de la connexion entre le placenta et l'utérus est facilitée par l'élasticité importante du tissu placentaire et la faible intensité de la contraction utérine lors de l'accouchement au niveau du site placentaire ("bloc pro-gestérone") . Toute violation de la connexion du placenta avec la paroi utérine pendant la grossesse et l'accouchement s'accompagne de saignements.
Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, selon la littérature, survient dans 0,4 à 1,4% des cas. Cependant, seuls les cas de décollement placentaire explicitement diagnostiqués sont généralement pris en compte. En fait, cette pathologie est beaucoup plus fréquente, notamment avec l'interruption prématurée spontanée de la grossesse aux stades précoces et tardifs. Souvent, avec l'interruption artificielle de la grossesse, vous pouvez voir des caillots de sang noir à la suite d'un décollement placentaire. Très souvent, les cas de décollement placentaire ne sont pas pris en compte, qui se produisent sans manifestations cliniques, et seulement après la naissance, des caillots sanguins ou des impressions d'un hématome sont trouvés sur la surface maternelle du placenta (Fig. 21.4).
Classification. À ce jour, il n'existe pas de classification unifiée du décollement prématuré d'un placenta normalement situé.
Riz. 21.4.
Dépression profonde dans le tissu placentaire après le retrait d'un caillot sanguin.
Selon le degré (zone) de détachement, on distingue le détachement partiel (progressif et non progressif) et complet d'un placenta normalement situé. Les auteurs étrangers appellent un décollement placentaire non progressif un décollement placentaire chronique.
Selon la gravité du tableau clinique de PONRP, on distingue léger, modéré et sévère. La gravité de la pathologie dépend de la perte de sang, dont l'ampleur est déterminée par la surface et la vitesse du décollement placentaire.
Selon le type de saignement, il en existe trois formes :
Saignement externe ou visible, dans lequel il y a un écoulement de sang du vagin (Fig. 21.5, a);
Saignement interne ou caché, dans lequel le sang est situé entre le placenta et la paroi de l'utérus (hématome rétroplacentaire) (Fig. 21.5, b);
Saignement combiné ou mixte, dans lequel le saignement est partiellement visible et partiellement caché (Fig. 21.5, c).
Étiologie et pathogenèse. La cause profonde du décollement prématuré d'un placenta normalement situé n'est pas toujours possible à établir. Le plus souvent, le décollement placentaire doit être traité comme le stade ultime d'états pathologiques sévères, pas toujours cliniquement identifiés, dans la pathogenèse desquels la vasculopathie est essentielle. Les troubles vasculaires au niveau du complexe utéro-placentaire sont les principaux facteurs prédisposants à tout autre choc supplémentaire entraînant un décollement : traumatisme mécanique, chute sur le ventre, heurt, accident de voiture, etc.
Au cours de la grossesse, la pathologie extragénitale (hypertension artérielle d'origines diverses, glomérulonéphrite, pyélonéphrite, endocrinopathies) contribue au développement d'un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé ; les affections auto-immunes (syndromes des antiphospholipides et du lupus érythémateux disséminé) qui contribuent au conflit immunologique entre les tissus maternels et fœtaux avec une réaction de rejet ; réactions allergiques (aux substances médicamenteuses, plasma, dextranes, préparations protéiques, transfusion sanguine); anomalies du développement (bicorne, selle) et tumeurs (myomes) de l'utérus. La probabilité de PONRP augmente avec la localisation du placenta dans la zone de localisation des ganglions myomateux.
Parmi les complications de la grossesse, la prééclampsie conduit particulièrement souvent à PONRP. Dans le même temps, sa durée et sa gravité, la présence d'un retard de croissance intra-utérin du fœtus importent. Un groupe à risque particulier est représenté par les femmes enceintes atteintes de prééclampsie à long terme ou les femmes enceintes dont la gravité de la maladie augmente rapidement.
Lors de l'accouchement, un décollement prématuré d'un placenta normalement situé peut être observé avec un polyhydramnios, au moment de verser de l'eau ou lors d'une grossesse multiple après la naissance du premier fœtus, lorsque le volume intra-utérin diminue fortement et qu'une contraction utérine prononcée se produit; avec un cordon ombilical court et une rupture tardive de la vessie fœtale, lorsque le placenta s'exfolie pendant la période d'exil en raison du sirotage par son cordon ombilical court pendant l'avancement du fœtus ou non rompu, malgré l'ouverture complète du col de l'utérus, membranes fœtales; avec hyperstimulation de l'utérus due à l'introduction de médicaments utérotoniques. Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé peut être provoqué par des opérations obstétricales : rotation obstétricale externe, amniocentèse.
Riz. 21.5.
A - décollement placentaire partiel avec saignement externe; b - décollement complet du placenta (hématome rétroplacentaire, hémorragie interne); c - décollement placentaire complet avec saignement interne et externe.
Le décollement placentaire commence par une hémorragie dans la caduque basale, violant l'intégrité de toutes les couches de la caduque avec son détachement de la couche musculaire de l'utérus. En raison de la rupture progressive des vaisseaux sanguins, un hématome se forme, ce qui entraîne un détachement, une compression et une destruction du placenta adjacent à cette zone.
Le décollement placentaire, qui a commencé dans une petite zone, peut ne pas se propager davantage pour une raison ou une autre ; le caillot sanguin s'épaissit progressivement et se résorbe partiellement, et des crises cardiaques et des dépôts de sel se forment au site du décollement placentaire, qui sont facilement détectés après l'accouchement lors d'un examen attentif du placenta.
Chez certaines femmes enceintes, la zone de décollement placentaire peut augmenter rapidement. Au fur et à mesure que l'utérus s'étire en raison de la croissance de l'hématome, la capacité contractile du myomètre diminue, à la suite de quoi les vaisseaux déchirés du site placentaire dans la zone de décollement placentaire ne sont pas pincés et le saignement peut continuer. L'accumulation de sang exfolie les membranes de la paroi de l'utérus et s'écoule du tractus génital. Si le sang ne trouve pas de sortie, il peut s'accumuler entre la paroi de l'utérus et le placenta sous la forme d'un hématome. Dans ce cas, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif des parois de l'utérus. Cet étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même dans celle-ci. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang, qui peut pénétrer dans le tissu para-utérin et, dans certains cas, à travers des fissures dans la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. Cette condition pathologique est appelée apoplexie utéroplacentaire. Il a été décrit pour la première fois par A. Couvelaire (1911) et a été nommé "l'utérus de Couvelaire". Dans l'utérus de Kuveler après l'accouchement, la contractilité du myomètre est souvent altérée, ce qui entraîne une hypotension, la progression de la DIC (coagulation sanguine intravasculaire disséminée) et des saignements massifs.
Tableau clinique et diagnostic. Les principales manifestations cliniques de PONRP sont des saignements, des douleurs dans l'abdomen et la région lombaire, des douleurs et une hypertonicité de l'utérus, une hypoxie fœtale aiguë. Les saignements peuvent être internes (hématome rétroplacentaire) et externes. Le degré de saignement dépend du lieu et de la zone de décollement placentaire, des propriétés hémostatiques du sang. Le sang qui coule du tractus génital est de différentes couleurs. Si des saignements externes sont apparus immédiatement après le détachement, le sang qui s'écoule est généralement écarlate brillant; si un certain laps de temps s'est écoulé entre le moment du détachement et l'apparition du sang, le sang est alors de couleur foncée, avec des caillots. Si le sang passe à une courte distance du pôle inférieur du placenta exfolié au pharynx externe, il a alors une couleur écarlate; si le sang s'écoule du «vieux» hématome rétroplacentaire, situé haut au bas de l'utérus, l'écoulement du vagin a souvent un caractère séreux-sanglant.
La douleur abdominale est l'autre symptôme principal de PONRP. Elle est causée par un étirement de la paroi utérine, une imbibition de sa paroi avec du sang, une irritation du péritoine. Le syndrome douloureux est particulièrement prononcé avec une hémorragie interne. Il n'y a pas toujours de relation directe entre le degré de saignement et l'intensité de la douleur. Parfois, la douleur est si intense qu'elle ne peut être comparée qu'à la douleur d'une rupture utérine (sensation que quelque chose est «déchiré» dans l'abdomen) ou d'une trompe rompue lors d'une grossesse extra-utérine. Parfois les douleurs irradient vers la symphyse, la cuisse, sont souvent prolongées et souvent paroxystiques. Avec le décollement prématuré du placenta, situé sur la paroi arrière de l'utérus, il y a des douleurs dans la région lombaire.
L'hypertonicité utérine, en règle générale, est observée avec des saignements internes et est due à la présence d'un hématome rétroplacentaire, d'une imbibition de sang et d'un étirement excessif de la paroi utérine. En réponse à un stimulus constant dans la paroi de l'utérus, celle-ci se contracte et ne se détend pas.
L'hypoxie fœtale aiguë dans le PONRP peut se développer dans les premiers stades du processus, en particulier avec une hémorragie interne. Le développement de l'hypoxie fœtale est dû à la fois directement au décollement lui-même et à l'hypertonicité utérine, qui entraîne une forte diminution du flux sanguin utéroplacentaire. Avec un détachement de plus de "/z de la surface maternelle du placenta, le fœtus meurt d'hypoxie. Dans de très rares cas, un détachement de l'ensemble du placenta se produit, ce qui entraîne une mort rapide du fœtus.
Formulaires PONRP. Selon l'évolution clinique, en fonction de la zone de décollement placentaire, de la gravité de l'affection, on distingue les formes légères, modérées et sévères.
Dans une forme bénigne, lorsqu'il y a un décollement d'une petite zone, il n'y a pas de symptômes douloureux, l'utérus est en normotonus, le rythme cardiaque fœtal ne souffre pas. Muqueuses visibles et peau de couleur rose habituelle, le pouls est parfois accéléré, mais reste de bon remplissage.
Le seul symptôme de PONRP peut être une décharge sombre et peu abondante du tractus génital. Avec l'échographie, il est possible de déterminer un hématome rétroplacentaire. Si le sang est libéré à l'extérieur, il n'est alors pas possible d'établir de changements dans le placenta. Après l'accouchement, lors de l'examen du placenta sur sa surface maternelle, une dépression en forme de cratère (voir Fig. 23.6), formée par un caillot sanguin, et le caillot lui-même sont découverts.
Le type et la densité du caillot dépendent du temps écoulé après le détachement. Le site où le décollement placentaire s'est produit est souvent de couleur blanchâtre ou jaunâtre et peut être ferme et rugueux au toucher en raison de la calcification. Si un léger décollement s'est produit lors de l'accouchement, les contractions (tentatives) s'intensifient ou s'affaiblissent, deviennent parfois irrégulières, des signes d'hypoxie fœtale sont constatés, à la fin de la période de divulgation ou en période d'expulsion avec une vessie fœtale entière, un écoulement sanglant apparaît souvent.
Avec une sévérité modérée, il y a décollement "/4 de la surface du placenta. Les premiers symptômes peuvent se développer progressivement ou soudainement avec l'apparition d'une douleur constante dans l'abdomen et la libération de sang noir avec des caillots, parfois écarlates, en quantité importante à partir de le tractus génital Le tonus de l'utérus est augmenté, l'utérus est complètement détendu entre les contractions dues à un hématome rétroplacentaire, l'utérus peut avoir une forme asymétrique.La douleur de l'utérus est notée.En raison du tonus prononcé de l'utérus, il est difficile d'entendre les battements cardiaques fœtaux. Le fœtus souffre d'hypoxie, il peut mourir in utero. Des symptômes sévères de choc peuvent apparaître : pâleur des muqueuses visibles des membranes et de la peau, la peau est froide, humide au toucher. Le pouls est fréquent, faible remplissage et tension. La pression artérielle est réduite, la respiration est rapide. L'échographie peut révéler un site de décollement placentaire sous la forme d'une couche écho-négative entre la paroi de l'utérus et le placenta.
Une forme sévère (insuffisance placentaire aiguë) est observée avec décollement de plus des 2/3 du placenta. L'apparition de la maladie est généralement soudaine: il y a des douleurs dans l'abdomen. Les symptômes du choc hémorragique se développent rapidement : faiblesse, vertiges, souvent évanouissements. Le patient est agité, gémit. La peau et les muqueuses sont pâles, le visage est couvert de sueurs froides. Respiration et pouls de faible remplissage et tension. La pression artérielle est réduite. À l'examen, l'abdomen est fortement gonflé, l'utérus est tendu, avec un "gonflement local", douloureux, de petites parties du bassin et des battements cardiaques ne sont pas détectés. L'image de l'hémorragie interne iozhet complétée et de l'hémorragie externe. Ce dernier vient toujours en deuxième temps et, en comparaison avec l'intérieur, est moins abondant.
La gravité de l'état du décollement placentaire prématuré est déterminée non seulement par l'ampleur et la vitesse de la perte de sang, l'existence d'un foyer d'irritation constante, mais également par la pénétration dans la circulation sanguine de la mère d'un grand nombre de thromboplastines actives formées au site de décollement placentaire, qui provoque souvent le développement d'un syndrome aigu de coagulation intravasculaire (CIVD) avec consommation massive de facteurs de coagulation. Dans les cas graves de décollement placentaire, une insuffisance rénale se développe, qui est causée à la fois par une perte de sang massive, une diminution du débit cardiaque, une hypovolémie, un vasospasme intrarénal et le développement d'une coagulation intravasculaire disséminée. L'insuffisance rénale se manifeste par une nécrose corticale glomérulaire.
Diagnostique. Le diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé est établi sur la base de plaintes, de données d'anamnèse, d'un tableau clinique et d'un examen objectif. Lors de l'étude de l'anamnèse, la présence de maladies extragénitales telles que l'hypertension artérielle, la pyélonéphrite, la glomérulonéphrite, les blessures, la prééclampsie, etc. revêt une grande importance. Le tableau clinique de PONRP est déterminé par le degré et l'emplacement du décollement placentaire. Un léger détachement d'un placenta normalement situé pendant la grossesse, s'il y a une légère douleur dans l'utérus et s'il n'y a pas de saignement externe, sans l'utilisation de méthodes de recherche spéciales ne peut être que suspecté. Ce diagnostic est posé uniquement à l'aide d'une échographie ou lors de l'examen de la surface maternelle du placenta après sa naissance. Avec un décollement important du placenta, le diagnostic est posé en tenant compte du tableau clinique et des données échographiques. Si un détachement prématuré du placenta s'est produit au premier stade du travail, il faut alors faire attention au fait que les contractions s'intensifient ou s'affaiblissent, deviennent irrégulières; l'utérus entre les contractions ne se détend pas, il y a des signes d'hypoxie fœtale aiguë.
Il est assez difficile d'établir le diagnostic de décollement d'un placenta normalement situé au deuxième stade du travail. Dans ce cas, les principaux signes de détachement sont un écoulement sanguin avec des caillots et une hypoxie fœtale aiguë. Souvent inquiet de la douleur arquée dans l'utérus.
Certains signes diagnostiques peuvent être obtenus à partir d'un examen vaginal. Pendant la grossesse, le col de l'utérus est généralement préservé, l'orifice externe est fermé, la partie présentant le fœtus est située en hauteur. Au premier stade du travail, la vessie fœtale pendant le décollement placentaire est généralement tendue, parfois il y a une quantité modérée de décharge sanglante avec des caillots de l'utérus. Lors de l'ouverture de la vessie fœtale, du liquide amniotique mélangé à du sang est parfois versé.
Parmi les méthodes de recherche supplémentaires, la plus objective et la plus importante est l'échographie, qui doit être effectuée le plus tôt possible si un décollement placentaire est suspecté. Une étude avec balayage longitudinal et transversal vous permet de déterminer le lieu et la zone de décollement placentaire, la taille et la structure de l'hématome rétroplacentaire. S'il y a un léger détachement du placenta le long du bord et qu'il y a un saignement externe, c'est-à-dire le sang s'écoule, puis avec les ultrasons, le détachement peut ne pas être détecté.
Dans le cas de PONRP, des changements caractéristiques du système d'hémostase se produisent. Même avec un léger décollement du placenta, des substances thromboplastiques d'origine tissulaire et cellulaire pénètrent dans la circulation maternelle, entraînant le développement d'une image de DIC. Son intensité dépend de la taille du décollement placentaire et du moment de son développement.
Chez les femmes enceintes présentant des manifestations cliniques graves de PONRP, une isocoagulation ou une hypocoagulation caractéristique est observée, associée à la consommation de facteurs de coagulation sanguine. Dans le même temps, le nombre de plaquettes, la concentration en fibrinogène, le taux d'antithrombine III diminuent et la concentration en produits de dégradation fibrine/fibrinogène augmente.
Lors de l'examen des femmes enceintes, il est nécessaire de différencier le décollement prématuré d'un placenta normalement situé de sa présentation, la rupture du sinus marginal du placenta, la rupture des vaisseaux du cordon ombilical, la rupture utérine, etc. (tableau 21.1).
Traitement. Le choix de la méthode de traitement du PONRP dépend des facteurs suivants : le moment du saignement (pendant la grossesse, l'accouchement) ; état général de la femme enceinte (femme parturiente); l'état du fœtus; la massivité et l'ampleur de la perte de sang ; type de saignement (caché, externe, mixte); durée de la grossesse; état du canal de naissance (degré de dilatation cervicale); état d'hémostase.
Tableau 21.1.
Pendant la grossesse, avec un tableau clinique prononcé de décollement placentaire, lorsque des douleurs, une hypertonie utérine, une hypoxie fœtale, des saignements (en cas de suspicion d'apoplexie utéroplacentaire) et une détérioration de l'état général sont observés, un accouchement d'urgence par césarienne est indiqué, quel que soit le l'âge gestationnel et l'état du fœtus.
Si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (petit hématome rétroplacentaire non progressif), une anémie avec une période de gestation allant jusqu'à 34-35 semaines, une prise en charge en attente est possible. Le traitement dans ce cas est effectué sous contrôle échographique avec une surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, cardiotocographie) et comprend le repos au lit pour une femme enceinte, l'introduction d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, d'antianémiques, la transfusion de plasma frais congelé et masse érythrocytaire selon les indications.
Le pronostic d'un décollement placentaire naissant est difficile, sa progression ultérieure et la transition d'une forme bénigne de la maladie à une forme grave sont toujours possibles. Même les saignements répétés mineurs doivent être particulièrement alertes, ce qui indique la progression du détachement, qui menace la vie de la mère et du fœtus. Dans de tels cas, la question de l'accouchement abdominal doit être posée même avec un état satisfaisant de la femme enceinte.
Avec décollement placentaire au premier stade du travail, lorsqu'il n'y a pas de saignement prononcé, l'état de la femme en travail est satisfaisant, le tonus de l'utérus entre les contractions est normal, il n'y a aucun signe de souffrance intra-utérine du fœtus, une amniotomie est indiqué. La rationalité de l'amniotomie s'explique par le fait que la fuite de liquide amniotique entraîne une diminution des saignements, réduit le flux de thromboplastine dans la circulation maternelle. L'amniotomie accélère le travail, en particulier avec un fœtus à terme. L'accouchement doit être effectué sous surveillance constante de la nature de l'activité contractile de l'utérus et du rythme cardiaque fœtal. Pour améliorer l'activité contractile de l'utérus, l'utilisation d'ocytocine n'est pas recommandée, car l'activation de l'activité contractile de l'utérus contribue à l'entrée de la thromboplastine dans la circulation maternelle et à l'activation de la coagulopathie de consommation. Si le saignement s'intensifie pendant l'accouchement, une hypertonicité utérine apparaît, des signes de souffrance fœtale sont notés et il n'y a pas de conditions pour un accouchement rapide par le canal génital naturel, alors l'accouchement par césarienne est indiqué dans l'intérêt de la mère et du fœtus.
Lors de la réalisation d'une césarienne pour le décollement d'un placenta normalement situé, à la fois pendant la grossesse et pendant l'accouchement, il est nécessaire d'examiner attentivement non seulement la face antérieure, mais également la face postérieure de l'utérus pour détecter les hémorragies sous la membrane séreuse (utérus de Cuveler) . En fait, le diagnostic d'utérus de Cuveler est posé lors d'une césarienne.
En présence de l'utérus Kuvelera ("utérus de choc") après une césarienne, en règle générale, l'extirpation de l'utérus sans appendices est indiquée en raison du risque de saignement dans la période postopératoire en raison de l'hypocoagulation et de l'hypotension de l'utérus. Il n'est pas pratique de se limiter à l'amputation supravaginale de l'utérus dans cette situation en raison des saignements fréquents du moignon cervical et de la nécessité d'une relaparotomie pour l'enlever. En cas d'augmentation des saignements lors d'une césarienne ou d'une hystérectomie, un tube de drainage doit être placé dans la cavité abdominale pour contrôler l'écoulement. La césarienne ou l'extirpation de l'utérus est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Dans la période postopératoire précoce après une césarienne, pour prévenir les saignements, l'introduction d'agents utérotoniques et la surveillance des données d'hémostasiogramme sont indiquées. Simultanément à l'arrêt des saignements dans la période post-partum, la puerpérale reçoit une thérapie par perfusion-transfusion, correction de l'hémostase.
Au deuxième stade du travail, si un décollement d'un placenta normalement situé est détecté et qu'il existe des conditions pour l'accouchement par le canal génital naturel (dilatation complète du col de l'utérus, la partie du fœtus qui se présente dans la cavité pelvienne), un accouchement urgent est effectué en appliquant des forceps obstétriques; avec une présentation par le siège du fœtus - son extraction; en l'absence de conditions d'accouchement vaginal - césarienne. Dans tous les cas d'accouchement par le canal génital naturel après la naissance du fœtus, l'extraction manuelle du placenta (si son détachement était incomplet) et l'examen de l'utérus sont nécessaires. L'examen manuel de l'utérus contribue en outre à sa bonne contraction.
Pour exclure les dommages, il est également nécessaire d'examiner le col de l'utérus et le vagin à l'aide de miroirs. Dans le même temps, des médicaments qui réduisent l'utérus (ocytocine, etc.) sont prescrits pour prévenir les saignements au début de la période post-partum.
En cas de saignement post-partum tardif, une administration supplémentaire d'agents utérotoniques (ocytocine, prostaglandine) par voie intraveineuse ou dans le col de l'utérus dans le contexte d'une correction de l'hémostase est indiquée pour l'arrêter (voir Traitement de la CID). En l'absence d'effet, l'utérus est extirpé.
Le moyen le plus efficace pour arrêter le saignement de la coagulopathie est l'administration intraveineuse de plasma frais congelé, de sang frais donné, de cryoprécipité. Avec la thrombocytopénie, l'introduction d'une masse plaquettaire est indiquée.
La question de l'introduction de l'héparine est discutable. L'héparine peut être utilisée à petites doses (1500-2000 UI) goutte à goutte avec du sang ou un substitut sanguin sous le contrôle de la coagulation sanguine 12 heures après l'hystérectomie.
Le pronostic de la vie maternelle et fœtale dans le PONRP est très complexe. La mortalité maternelle dans le PONRP est de 1,6 à 15,6%, selon divers auteurs. Les principales causes de décès sont les chocs et les saignements.
L'issue de la maladie dépend de la nature du facteur étiologique, de la gravité du décollement, de l'état de l'hémostase, de la rapidité du diagnostic, du moment du décollement placentaire (pendant la grossesse ou l'accouchement), de la nature du saignement (externe, interne), le choix d'une méthode de traitement adéquate, l'état de l'organisme maternel.
La mortalité périnatale en cas de détachement prématuré est due à la sévérité de l'hypoxie intra-utérine, à l'éventuelle « immaturité » du fœtus et dépend de la rapidité et de la qualité des soins de réanimation néonatologique.
La prévention du PONRP est réduite au diagnostic et au traitement en temps opportun de la prééclampsie, de l'hypertension pendant la grossesse, des maladies rénales, du syndrome des antiphospholipides, du syndrome du lupus érythémateux et d'autres maladies qui sont des facteurs contribuant au décollement placentaire.
Un rôle incontestable dans la prévention des PONRP est joué par la bonne gestion de l'accouchement: ouverture rapide de la vessie fœtale, administration dosée de médicaments utérotoniques.
RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2017
Décollement placentaire (O45)
Obstétrique et de gynécologie
informations générales
Brève description
Approuvé
Commission mixte sur la qualité des services médicaux
Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
en date du 27 décembre 2017
Protocole n° 36
Décollement prématuré d'un placenta normalement situé- il s'agit d'une séparation partielle ou complète d'un placenta normalement situé des parois de l'utérus, qui se produit avant la naissance du fœtus pendant la grossesse ou l'accouchement pendant une période de 20 semaines ou plus.
INTRODUCTION
Code(s) CIM-10 :
Date de révision du protocole: 2013 (révisé 2017).
Abréviations utilisées dans le protocole :
| PONRP | - | décollement prématuré d'un placenta normalement situé |
| AG | - | hypertension artérielle |
| KS | - | césarienne |
| généraliste | - | médecin généraliste |
| SSP | - | soins de santé primaires |
| KTG | - | Cardiotocogramme |
| APS | - | Syndrome des antiphospholipides |
| ultrason | - | Procédure d'échographie |
| rythme cardiaque | - | Rythme cardiaque |
| ECR | - | Essai contrôlé randomisé. |
Utilisateurs du protocole: gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, médecins généralistes.
Échelle de niveau de preuve :
Tableau 1 Échelle de niveau de preuve :
| Classification de la force des recommandations | |
| Niveau de preuve | La description |
| je | Preuves obtenues à partir d'au moins un essai contrôlé randomisé de haute qualité. |
| II-1 | Preuve obtenue à partir d'un essai contrôlé bien conçu sans randomisation. |
| II-2 | Preuves obtenues à partir d'une cohorte bien conçue ou d'une étude cas-témoins, monocentrique ou multicentrique. |
| II-3 | Preuve de plusieurs séries de cas avec et sans intervention. |
| Degré de recommandations | |
| Classe A | nécessite au moins une méta-analyse, une revue systématique ou un ECR, ou les preuves sont jugées bonnes et directement applicables à la population cible. |
| Classe B | exige des preuves issues d'essais cliniques bien menés directement applicables à la population cible et démontrant une concordance totale des résultats ; ou des preuves extrapolées à partir de méta-analyses, d'examens systématiques et d'ECR. |
| Classe C | exige des preuves tirées de rapports de groupes d'experts ou les opinions et/ou l'expérience clinique de personnalités faisant autorité indiquent un manque d'essais cliniques de bonne qualité. |
| Classe D | opinion d'expert sans évaluation critique, ou basée sur l'expérience clinique ou la recherche en laboratoire. |
Classification
Classification
Il existe trois types de saignements dans le PONRP :
saignement externe -
le bord du placenta s'exfolie et le sang s'écoule du tractus génital.
saignement occulte -
rétroplacentaire, le sang s'accumule entre le placenta et la paroi de l'utérus, souvent avec une extravasation sévère et une imbibition dans le myomètre, il n'y a pas de saignement du tractus génital.
saignement mixte -
une partie du sang s'écoule du tractus génital et une partie reste rétroplacentaire.
Classification clinique des PONRP
Lumière diplôme(40% des cas) :
le volume de sang perdu par les voies génitales ne dépasse pas 100 ml avec la formation d'un hématome rétroplacentaire, il n'y a pas de saignement externe;
Le tonus de l'utérus est légèrement augmenté;
fréquence cardiaque fœtale dans la plage normale ;
l'état d'une femme enceinte ou d'une femme en travail est satisfaisant ;
Les principaux paramètres physiologiques et indicateurs du système de coagulation sont normaux (TA, pouls, VPN, hémoglobine, plaquettes, hématocrite, fibrinogène, INR, APTT)
Degré moyen(45% des cas) :
· Le volume de sang perdu par le tractus génital 100 - 500 ml. Avec la formation d'un hématome rétroplacentaire, il n'y a pas de saignement externe
Le tonus de l'utérus est augmenté. Douleur possible de l'utérus à la palpation.
Des anomalies du rythme cardiaque fœtal (tachycardie, bradycardie), parfois l'absence de battement cardiaque fœtal, sont notées.
Une femme enceinte souffre de tachycardie, d'hypotension orthostatique et d'hypotension artérielle et pulsée.
Diminution possible du taux de fibrinogène, plaquettes, hémoglobine, hématocrite, modifications de l'INR, APTT.
lourd diplôme(15% des cas )
Le volume de sang perdu est supérieur à 500 ml. Avec la formation d'un hématome rétroplacentaire, il n'y a pas de saignement externe
L'utérus est fortement tendu, douloureux à la palpation.
Mort fœtale prénatale
Une femme enceinte développe un choc hémorragique.
Le syndrome DIC se joint.
Facteurs de risque de PONRP
Hypertension artérielle avant et pendant la grossesse ;
Actions violentes contre une femme enceinte, chutes, blessures
Tabagisme, consommation de drogue
Pathologie extragénitale (glomérulonérite, anémie sévère) et endocrinopathies (diabète sucré);
Conditions auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé);
· Défauts génétiques de l'hémostase, prédisposant à la thrombose ;
· Cordon ombilical court, placenta praevia ;
Décompression rapide d'un utérus trop étiré (avec grossesses multiples, polyhydramnios);
· Multipare, césarienne en anamnèse ;
PONRP dans l'anamnèse ;
Infections intra-utérines ;
Anomalies de développement et tumeurs de l'utérus;
Âge jeune ou plus âgé (> 40 ans) des primipares ;
Diagnostique
MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC
Plaintes :
saignement du tractus génital;
· maux d'estomac;
tension et douleur de l'utérus.
Antécédents : renseignez-vous sur les blessures, la nature du saignement, si le saignement est accompagné de douleur, s'il y a eu des saignements antérieurs et découvrez les facteurs de risque possibles de PONRP.
Examen physique :
Lors d'un examen objectif et d'un examen, il est noté:
douleur et tension de l'utérus (principalement dans les cas graves);
Une augmentation de la dynamique de l'utérus lors de la formation d'un hématome rétroplacentaire;
Il peut y avoir une coloration du liquide amniotique avec du sang;
signes possibles de choc hémorragique;
signes d'arythmies cardiaques fœtales (tachycardie, bradycardie);
· PONRP peut provoquer le début du travail.
Des saignements du tractus génital sont observés dans 80% des cas, dans 20% un hématome rétroplacentaire se forme. La douleur, souvent brutale, est permanente, localisée dans le bas-ventre et le bas du dos.
Méthodes de recherche instrumentale :
· Échographie - le contenu de l'information de l'échographie 25% (UD - II-2).
Une échographie doit être effectuée pour établir la viabilité et la présence d'un rythme cardiaque fœtal si la viabilité fœtale ne peut être déterminée par auscultation externe. L'absence d'hématome rétroplacentaire à l'échographie n'exclut pas un décollement placentaire.
NB ! Le diagnostic de décollement placentaire est en grande partie un diagnostic clinique. La césarienne ne doit pas être retardée pour une échographie s'il existe des signes cliniques d'instabilité maternelle et fœtale. [RÉ]
NB ! Si possible, le CTG peut être effectué lorsque la connaissance de l'état du fœtus affectera le moment et la méthode d'accouchement.
Recherche en laboratoire :
Formule sanguine complète (hémoglobine, hématocrite, plaquettes);
· analyse générale d'urine;
Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh.
NB ! Le test de Kleigauer Bethke est réalisé chez les femmes de sang Rh négatif pour mesurer les saignements fœto-maternels afin de calculer la dose nécessaire d'immunoglobuline anti-Rhésus (anti-DIg). [RÉ]
NB ! analyse de la coagulation, tests de la fonction hépatique, valeurs rénales, électrolytes, test de compatibilité croisée est effectué en cas d'hémorragie grave et massive .
NB ! avec un saignement léger (léger), il est nécessaire de procéder à une numération globulaire complète. Il n'y a aucune indication de faire un coagulogramme, seulement si le nombre de plaquettes n'est pas anormal.
Indications pour un avis d'expert : consultation de spécialistes étroits selon les indications ou en présence de pathologies concomitantes.
Diagnostic différentiel
Algorithme diagnostique diagnostic différentiel dans PONRP
Tableau 2. Diagnostic différentiel de PONRP.
| Les symptômes | PORNO | placenta praevia | Présentation des vaisseaux du cordon ombilical | fausses contractions | Tumeur du col de l'utérus |
| Syndrome douloureux | Douleur légère à intense | Absent | absent | Crampes douloureuses | absent |
| Saignement | Peut être absent avec une forme latente de PONRP dans 20% | Soudaine après amniotomie ou rupture du liquide amniotique | Manquant | Légère à abondante | |
| Tonicité utérine | Hypertonicité permanente | Pas | Pas | Détendez-vous entre les contractions | Pas |
| Hémodynamique | Souffrance | Ne souffre pas | Ne souffre pas | Ne souffre pas | Ne souffre pas |
| État fœtal | Avec la progression du PONRP vers la mort fœtale prénatale | satisfaisant | S'aggrave progressivement | satisfaisant | Satisfaisant |
Traitement (ambulatoire)
TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE
Pendant le counseling pour les femmes enceintes avec un RGO suspecté ou établi dans les SSP, un examen vaginal n'est pas effectué. La femme enceinte est transportée en urgence à l'hôpital du troisième niveau de régionalisation des soins périnataux.
Traitement (hôpital)
TRAITEMENT TACTIQUE AU NIVEAU STATIONNAIRE
La prise en charge de la grossesse dans le PONRP dépend des indicateurs suivants : la quantité de sang perdu ; état de la femme enceinte et du fœtus; l'âge gestationnel; état d'hémostase. Au niveau du service d'admission, un examen initial avec une évaluation des fonctions vitales est présenté. Si nécessaire, commencer la réanimation et rechercher la cause du saignement ou du choc.
Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (petit hématome rétroplacentaire non progressif selon les données échographiques), anémie avec une période de gestation allant jusqu'à 34-36 semaines avec une surveillance constante de l'état fœtal (Doppler, CTG), une prise en charge expectative est possible. Prévention du SDR fœtal, voir protocole "Naissance prématurée". L'accouchement par voie génitale naturelle est possible dans les conditions suivantes :
La gravité du décollement placentaire est légère;
perte de sang inférieure à 250 ml;
hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie;
absence de signes de dysfonctionnement fœtal (échographie, dopplerographie de l'utérus et du fœtus, CTG);
Absence de signes biologiques et cliniques de coagulopathie.
En présence de ces conditions, amniotomie précoce, surveillance de l'état du fœtus (CTG constant) et de la femme en travail (liste des observations avec surveillance de la tension artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la diurèse, de l'écoulement de l'appareil génital) pendant l'acte de naissance est indiqué. Les opérations d'accouchement vaginal (imposition de forceps obstétricaux, aspiration - extraction du fœtus) au deuxième stade du travail sont effectuées selon les indications obstétricales et / ou les indications de la mère. Après l'accouchement, la prévention des saignements est réalisée selon le schéma généralement accepté de gestion active du troisième stade du travail. Si la mort fœtale prénatale est diagnostiquée, à condition que la mère soit dans un état satisfaisant et qu'il n'y ait aucun changement dans les paramètres de laboratoire, l'accouchement vaginal est préféré. [À PARTIR DE]
Si le saignement est léger à modéré(l'état de la mère est stable), les actions ultérieures dépendront de l'état du fœtus. Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (moins de 100 ou supérieur à 180 battements par minute, CTG anormal), un accouchement vaginal urgent est indiqué s'il existe des conditions pour un accouchement rapide, ou une césarienne si l'accouchement vaginal n'est pas possible.
En présence d'une clinique de modéré, sévère degré de PONRP et l'absence de conditions pour un accouchement rapide par le canal de naissance naturel, une césarienne est indiquée .
Tactiques lors de la détection de l'utérus de Cuveler pendant la laparotomie (couleur cramoisie ou cyanotique de l'utérus à la suite d'un trempage de sang provenant d'un hématome rétroplacentaire):
Si au cours de l'observation et de l'hémostase chirurgicale (si indiquée) l'utérus se contracte bien, la question de la préservation de l'utérus est tranchée par un conseil de médecins.
En cas d'atonie, non susceptible de traitement utérotonique, l'absence d'effet de l'hémostase chirurgicale (sutures hémostatiques selon B-Lynch, matelas ou autres modifications, ligature des artères utérines, ovariennes, puis iliaques internes), avec saignement continu , une hystérectomie est pratiquée.
Traitement médical: Non
Traitement non médicamenteux en présence de légers saignements:
Mode : II.
Régime : personnalisé.
Évaluation de l'état de la femme enceinte (fiche d'observation avec suivi de la tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, T, diurèse, sécrétions des voies génitales) et fœtus intra-utérin (fiche d'observation avec suivi de l'auscultation fœtale, CTG 2 fois par jour) .
Intervention chirurgicale:
Césarienne (voir protocole clinique de césarienne);
Gestion complémentaire
Dans la période postopératoire/post-partum, prophylaxie des hémorragies et des thromboses selon le risque (voir Protocole clinique des complications thromboemboliques en obstétrique).
Mesures préventives dans le groupe à risque pour le développement de PONRP :
. prendre de l'aspirine pour réduire le risque de développer une prééclampsie (protocole « Hypertension artérielle pendant la grossesse »).
. arrêter de fumer, se droguer;
. respect de l'intervalle intergénétique après césarienne pendant plus d'un an.
Indicateurs d'efficacité du traitement :
. fréquence des hystérectomies dans le PONRP ;
. la proportion d'accouchements conservateurs dans PONRP ;
. mortalité périnatale et maternelle.
Hospitalisation
INDICATIONS D'HOSPITALISATION AVEC INDICATION DU TYPE D'HOSPITALISATION
Indications d'hospitalisation programmée : Non
Indications d'hospitalisation d'urgence:
. saignement du tractus génital après la 20e semaine de grossesse;
. augmentation de la douleur dans le bas-ventre avec augmentation du tonus utérin, modification de la qualité des mouvements fœtaux jusqu'à l'absence.
Hospitalisation dans les établissements du troisième niveau de régionalisation de la périnatalité.
Informations
Sources et littérature
- Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan, 2017
- 1) Collège royal des obstétriciens et gynécologues Hémorragie antepartum. Haut vert. ligne directrice n. 63 novembre 2011. 2) Lignes directrices cliniques pour la césarienne. Centre de collaboration nationale pour la santé des femmes et des enfants. Lignes directrices RCOG 2011 3) Obstétrique opératoire Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran et d'autres. 2010 4) Obstétrique. Manuel de l'Université de Californie 1999. 5) Centre d'enquêtes maternelles et infantiles (CMACE). Sauver la vie des mères : examiner les décès maternels pour rendre la maternité plus sûre : 2006–08. Le huitième rapport sur les enquêtes confidentielles sur les décès maternels au Royaume-Uni. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Recommandations pratiques pour les urgences obstétricales. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Manuel complet sur l'hémorragie du post-partum Une référence clinique essentielle pour une prise en charge efficace 2e éd. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L.G. Keith, A.B. Lalonde, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women's Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 p.
Informations
ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE
Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification :
1) Bapayeva Gauri Billakhanovna - Docteur en sciences médicales, professeur agrégé, chef du département d'obstétrique et de gynécologie de la branche du JSC "Centre scientifique national pour la maternité et l'enfance".
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - Candidat en sciences médicales, médecin-chef adjoint pour l'audit de l'entreprise d'État du REM "Centre de périnatalogie et de chirurgie cardiaque pédiatrique", Almaty.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - obstétricienne-gynécologue de la catégorie la plus élevée, chef du département d'obstétrique et de gynécologie de la RSE sur REM "Karaganda State Medical University".
4) An Zoya Nikolaevna - obstétricien-gynécologue de la catégorie la plus élevée, expert national en CPE, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - Candidat en sciences médicales, professeur agrégé, chef du département de pharmacologie clinique et de médecine factuelle de l'entreprise d'État républicaine au REM "Université médicale d'État de Karaganda".
Indication d'absence de conflit d'intérêts: Non.
Réviseurs :
1) Ion Bologan - Université d'État de médecine et de pharmacologie. Nicolae Testemitanu, docteur en sciences médicales, Chisinau, Moldavie ;
2) Kaprosh Christian - Université d'État de médecine et de pharmacie. Nicolae Testemitanu, docteur en sciences médicales, Chisinau, Moldavie.
Indication des conditions de révision du protocole : révision du protocole 5 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou en présence de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve.
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