Évaluation de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement. Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus

Dépistage par ultrasons

La principale méthode de surveillance de l'état du bébé est l'échographie. Grâce à son utilisation, il est possible de détecter l'embryon lui-même, à partir des premières dates - de 2 à 3 semaines. Déjà pendant cette période, à l'aide de l'échographie, le rythme cardiaque fœtal est déterminé, ce qui confirme son développement correct.

L'échographie est effectuée plusieurs fois pendant la grossesse. À 10-14 semaines, le premier dépistage est effectué, visant à identifier les anomalies chromosomiques chez le fœtus. Il évalue :

1. épaisseur de l'espace du col (TVP) ; c'est la zone située entre la surface interne de la peau du fœtus et la surface externe de ses tissus mous recouvrant la colonne cervicale, dans laquelle le liquide peut s'accumuler; normalement en termes de 11-14 semaines est de 2-2,8 mm ; TVP est un marqueur des troubles chromosomiques fœtaux, principalement le syndrome de Down ;

2. la présence et la longueur de l'os nasal (NK); la normale pendant une période de 12 à 13 semaines est de 3 mm; son absence est suspecte de syndrome de Down.

Parallèlement au premier dépistage échographique, des marqueurs sériques maternels ("double test") sont déterminés : la gonadotrophine chorionique humaine libre (b-hCG) et la protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A), dont le niveau change avec les anomalies chromosomiques fœtales : Syndrome de Down (trisomie 21 chromosomes), syndrome d'Edwards (18) et syndrome de Patau (13).

Le deuxième dépistage échographique est effectué à 20-22 semaines, de sorte que si une pathologie génétique est détectée, la femme a la possibilité d'interrompre la grossesse jusqu'à 24 semaines, c'est-à-dire jusqu'au moment où le fœtus est considéré comme viable. Le dépistage biochimique du deuxième trimestre (le « triple test ») a maintenant été annulé en raison du grand nombre de faux positifs.

Lors de la prolongation de la grossesse, il est recommandé d'effectuer la prochaine échographie à 32-34 semaines et avant l'accouchement. Si nécessaire, le nombre d'études est augmenté.

Feto- et placentométrie

Au cours de l'échographie, une fœtométrie est effectuée - mesurant la taille du fœtus. Dans le même temps, ces paramètres fœtaux sont déterminés et comparés à la norme pour la période correspondante, tels que:

Taille bipariétale (BDP),
-circonférence de la tête (OH),
- circonférence de l'abdomen (OC),
- longueur cuisse (DB),
- la taille du foie et de la rate,
- masse estimée (PMP).

Avec l'échographie, il est possible d'évaluer la taille du placenta, son état, le degré de maturité et la quantité de liquide amniotique, dont les paramètres peuvent changer avec certaines pathologies fœtales.

L'échographie permet également de déterminer en temps réel le tonus musculaire du fœtus, d'identifier une augmentation (« posture du boxeur ») ou une diminution du tonus (symptôme « poignée ouverte » - main desserrée et doigts tendus), d'étudier les mouvements respiratoires fœtaux (RDP ), qui sont des contractions des muscles respiratoires et du diaphragme.

Normalement, à 35-40 semaines de gestation, la fréquence des mouvements respiratoires chez le fœtus peut atteindre jusqu'à 50 par minute, combinés à des périodes d'apnée (manque de respiration). Une modification des mouvements respiratoires fœtaux en fin de grossesse, notamment du type d'essoufflement, est considérée comme un signe pronostique défavorable et nécessite la mise en place d'un traitement spécial.

Doppler

Aujourd'hui, les données échographiques permettent non seulement d'estimer la taille des parties du corps, des organes et du fœtus lui-même. À l'aide d'une modification moderne de l'échographie - Doppler, qui étudie le flux sanguin dans divers vaisseaux, il est possible d'évaluer la composition du sang du fœtus de manière non invasive, c'est-à-dire sans utiliser de méthodes chirurgicales pour prendre l'ombilical du bébé sang de cordon.

Ainsi, par la vitesse du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne du fœtus, on peut juger du niveau de son hémoglobine (transporteur d'oxygène), ainsi que de la présence et de la gravité de l'anémie (diminution des globules rouges et de l'hémoglobine) et de l'hypoxie (manque d'oxygène).

L'évaluation des paramètres du flux sanguin dans l'artère cérébrale moyenne permet de déterminer les tactiques de prise en charge des grossesses multiples et de la maladie hémolytique du fœtus. Si des signes d'anémie sont détectés, une intervention est effectuée - transfusion sanguine intra-utérine (IPK) au fœtus pour reconstituer le volume de sang circulant (jusqu'à 32-33 semaines de gestation) ou accouchement (après 32-33 semaines).

Cardiotocographie

Pour évaluer l'état du bébé, toutes les femmes enceintes subissent une cardiotocographie - enregistrement du rythme cardiaque fœtal en fonction de son activité (mouvements), des contractions utérines et de divers facteurs externes.

Le CTG est réalisé à partir de 32 semaines de grossesse. L'étude est réalisée dans la position de la femme enceinte sur le dos, sur le côté gauche ou assise dans une position confortable. Dans ce cas, le capteur est placé dans la zone d'enregistrement stable du rythme cardiaque fœtal. L'étude est réalisée pendant 50 à 60 minutes.

Les cardiogrammes fœtaux sont interprétés en tenant compte de 5 indicateurs de l'activité cardiaque : la fréquence cardiaque (FC), l'amplitude et la fréquence des oscillations (oscillations), la présence d'accélérations (ralentissement de la fréquence cardiaque) et de décélérations (accélération de la fréquence cardiaque).

Chacun de ces paramètres est évalué en points (de 0 à 2), l'état du fœtus - par le score total. Avec 8 à 10 points, l'état du fœtus est considéré comme bon, avec 6 à 7 points - il nécessite des soins intensifs, moins de 5 - un accouchement d'urgence.

CTG n'a pas de contre-indications et est absolument sans danger. L'utilisation de la méthode vous permet de surveiller l'état du fœtus pendant une longue période, si nécessaire - quotidiennement. Cependant, il faut comprendre que la conclusion du CTG n'est pas un diagnostic, mais ne représente que certaines informations ainsi que les résultats d'autres méthodes de recherche.

Amniocentèse

Souvent, l'examen fœtal nécessite des procédures invasives (avec introduction dans le corps), qui comprennent l'amniocentèse - l'obtention de liquide amniotique par une ponction dans les membranes fœtales.

La procédure est réalisée en ambulatoire dans les trimestres II et III sous guidage échographique. Pour la ponction, choisissez l'endroit le plus pratique, en fonction de l'emplacement du placenta et des petites parties du fœtus. Pour l'intervention, une aiguille de ponction spéciale est utilisée qui, après avoir percé la paroi abdominale antérieure, l'utérus et les membranes fœtales, pénètre dans la vessie amniotique. 10-15 ml de liquide amniotique en sont prélevés.

À l'avenir, une étude en laboratoire des eaux obtenues est réalisée. Dans ce cas, les indicateurs suivants peuvent être déterminés :

Signes d'infection intra-utérine;
- groupe sanguin fœtal;
- densité optique de la bilirubine (OPD) - un signe de maladie hémolytique du fœtus;
-caryotype fœtal (test génétique de l'échantillon); utilisé pour diagnostiquer les anomalies chromosomiques (syndrome de Down, etc.) et les maladies héréditaires (fibrose kystique, etc.) ;
- le degré de maturité des poumons selon un test de mousse spécial.

De plus, par amniocentèse, un certain nombre de manipulations thérapeutiques sont effectuées pendant la grossesse: introduction de médicaments dans la cavité amniotique, traitement des complications d'une grossesse multiple.

Vous devez savoir que l'amniocentèse n'est réalisée que s'il existe certaines indications, car des complications sont possibles dans la période postopératoire. Voici les principaux :

Fuite d'eau;
-infection;
- naissance prématurée.

Cordocentèse

Dans certaines situations critiques, un examen plus approfondi du fœtus est nécessaire - l'étude du sang de cordon. Ceci est possible grâce à l'utilisation de la cordocentèse - une ponction (ponction) de la veine du cordon ombilical.

Une cordocentèse est réalisée en cas de suspicion d'anomalies chromosomiques fœtales, de formes graves de maladie hémolytique fœtale, d'anémie fœtale en cas de grossesses multiples, etc. Les contre-indications à la cordocentèse sont : la menace d'avortement et les troubles graves du système de coagulation sanguine chez la mère.

L'étude est réalisée sous contrôle échographique. La première étape est l'amniocentèse. Ensuite, à travers la lumière de la première aiguille, une seconde aiguille est insérée dans la cavité amniotique, amenée à la veine du cordon ombilical et ponctionnée. Ensuite, une seringue est connectée et 2 ml de sang fœtal sont prélevés, après quoi les aiguilles sont lentement retirées de la cavité utérine.

Dans le même temps, le travail du chirurgien peut être comparé à des bijoux, car la taille de la veine du cordon ombilical est extrêmement petite, ce qui entraîne un risque de complications (thrombose de la veine ombilicale, fixation d'une infection bactérienne, mort fœtale). Dans l'échantillon de sang obtenu de la veine du cordon ombilical, les indicateurs suivants sont évalués:

Groupe sanguin, Rh-affiliation,
- valeurs d'hématocrite, d'hémoglobine, de leucocytes, de plaquettes;
-niveaux d'enzymes hépatiques, bilirubine ;
-indicateurs du métabolisme du fer ;
-composition des gaz sanguins ;
-état acide-alcalin.

La cordocentèse est réalisée non seulement à des fins diagnostiques, mais également à des fins thérapeutiques. Si, selon l'examen, une anémie (diminution de l'hémoglobine) est détectée chez le fœtus, une intervention est alors effectuée - transfusion sanguine intra-utérine (TPI) au fœtus pour reconstituer le volume de sang en circulation, ce qui justifie pleinement le risque d'intervention . Après tout, sans le complexe militaro-industriel, le fœtus pourrait mourir.

Les technologies de diagnostic modernes permettent de détecter tout écart dans le développement du fœtus dès les premiers stades de la grossesse. L'essentiel est de réussir tous les examens nécessaires en temps opportun et de suivre les recommandations des spécialistes.

Toujours avec toi,

Candidat en sciences médicales, Yarygina T.A.

L'intérêt accru pour les grossesses multiples est caractéristique depuis l'Antiquité et ne faiblit pas à l'heure actuelle, car. la grossesse avec grossesse multiple appartient au groupe à haut risque (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Le déroulement de la grossesse et de l'accouchement avec des grossesses multiples s'accompagne d'un nombre important de complications plus prononcées qu'avec une grossesse unique (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). La mortalité périnatale des naissances multiples est 3 à 7 fois plus élevée que celle des singletons (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002) et la mortalité maternelle est 2 à 4 fois plus élevée (Tokova Z.Z., Matveenko M.E. , 2002).

La grossesse multiple peut être considérée comme un modèle d'insuffisance foetoplacentaire (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). L'hypoxie fœtale intra-utérine est l'une des manifestations des violations du complexe fœtoplacentaire. L'hypoxie fœtale, selon la plupart des auteurs, occupe une place prépondérante dans la structure de la morbidité et de la mortalité périnatales, atteignant 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). Dans la structure de la mortalité néonatale précoce chez les jumeaux, l'hypoxie fœtale intra-utérine atteint 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

La tâche la plus importante de l'obstétrique moderne est la protection prénatale du fœtus, qui occupe une place de premier plan dans un programme complet de protection de la santé de la génération future (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990) . Les études menées ont montré que l'évaluation prénatale de l'état des fœtus et du système fœto-placentaire chez les femmes ayant des grossesses multiples devrait être régulièrement effectuée à l'aide de méthodes modernes de diagnostic prénatal.

La détermination de la nature du développement prénatal des fœtus jumeaux est nécessaire pour choisir les tactiques optimales de gestion de la grossesse et de l'accouchement, pour mettre en œuvre des mesures préventives et thérapeutiques pathogéniquement justifiées.

Cinq types de développement de jumeaux à partir de jumeaux ont été établis (Fuchs M.A., 1987) :

I - développement physiologique (par rapport à la grossesse unique) des deux fœtus - chez 17,4% des femmes;

II - malnutrition avec développement non dissocié des deux fœtus - chez 30,9% des femmes;

III - développement dissocié (inégal) des fœtus - chez 35,3% des femmes;

IV - anomalie congénitale dans le développement des fœtus jumeaux - chez 11,5% des femmes;

V - mort fœtale prénatale - chez 4,9% des femmes, dont un fœtus de jumeaux 83,3%, les deux fœtus 19,7%.

Le risque élevé de pathologie périnatale dans les grossesses multiples justifie la nécessité de rechercher de nouvelles méthodes de diagnostic de la souffrance fœtale.

Une étude échographique des jumeaux est réalisée selon la méthode généralement acceptée avec détermination de la position et de la présentation des deux fœtus, en mesurant les principaux indicateurs fœtométriques. Le nombre et la localisation des placentas, leur épaisseur et leur structure sont déterminés, la quantité de liquide amniotique est estimée (avec des jumeaux diamniotiques dans chaque amnios), le septum amniotique est identifié et son épaisseur est mesurée. L'épaisseur différente des septa interfœtaux (avec les placentas bichorioniques, le septum entre les fœtus est constitué de quatre couches : amnoin-chorion-chorion-amnios, alors qu'avec le placenta monochorionique, seulement deux : amnios-amnios) a permis d'utiliser cet indicateur avec l'échographie pour déterminer la chorionicité des jumeaux. Évaluation subjective d'une plus grande épaisseur et d'une plus grande échogénicité des septa, l'épaisseur du septum supérieure à 2 mm et plus sont devenues des critères ultrasonores pour les jumeaux bichoriaux (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Cependant, l'évaluation de ces paramètres dépend largement à la fois des erreurs techniques et de l'âge gestationnel au moment du diagnostic.

Les données les plus précises concernant l'établissement de l'âge gestationnel, du poids et de la croissance du fœtus, ainsi que la gravité de la malnutrition lors d'une grossesse unique peuvent être obtenues à l'aide d'un programme informatique développé par Demidov V.N. et coll. (2000); mais non testé pour l'évaluation des paramètres ci-dessus des jumeaux.

Les normogrammes pour évaluer le développement des fœtus dans les grossesses multiples n'ont pas été développés. À la fin du premier - début du deuxième trimestre de la grossesse, l'échographie, en règle générale, ne révèle pas de différences significatives, tant entre la taille du fœtus que les paramètres fœtométriques d'une grossesse unique. Dans le même temps, dans la seconde moitié de la grossesse, les indicateurs fœtométriques des grossesses multiples présentent des caractéristiques. Recherche Min S.J. et coll. (2000) ont montré que la différence de poids au 50e centile entre les singletons et les jumeaux était de 10 % à 30 semaines, 14 % à 32 semaines, 17 % à 34 semaines, 19 % à 36 semaines, 22 % à 38 semaines et 27 % à 40 semaines. de gestation.

Sur la base d'études comparatives, Ananth C.V. et coll. (1998), les normogrammes développés pour les grossesses uniques correspondent à la taille des fœtus jumeaux à 32-34 semaines de gestation, tandis qu'aux termes plus précoces (25-32 semaines), les indicateurs fœtométriques du développement des fœtus jumeaux sont en avance sur la taille normative indiquée. indicateurs, et aux termes plus de 34 semaines il y a un rapport inverse de ces valeurs.

Dans les travaux des mêmes auteurs, une différence statistiquement significative du poids des fœtus chez les jumeaux monochorioniques et dichorioniques à âge gestationnel égal a été révélée, ce qui indique la nécessité de développer des indicateurs normatifs de fœtométrie pour les grossesses multiples, en tenant compte de leur chorionicité.

Fuksom MA (1987) ont proposé des indicateurs de fœtométrie dans le développement physiologique des fœtus lors de grossesses multiples. Il a été établi que, contrairement aux dimensions numériques de la taille bipariétale de la tête fœtale et du diamètre moyen de l'abdomen, la longueur du fémur dans les grossesses multiples se situe dans les fluctuations individuelles inhérentes à la grossesse unique.

Indicateurs biométriques moyens des fœtus pendant la grossesse gémellaire (développement fœtal non dissocié)(Fuchs MA, 1987).

Les données de cardiotocographie sont importantes pour évaluer l'état du fœtus, ses capacités d'adaptation et la fonction du système fœto-placentaire.

La plupart des auteurs pensent que des informations fiables sur l'état du fœtus à l'aide de cette méthode ne peuvent être obtenues qu'au cours du 3ème trimestre de la grossesse, à partir de 32-33 semaines. C'est à ce moment que le réflexe myocardique atteint sa maturité (accélération de l'activité cardiaque fœtale en réponse aux contractions des muscles squelettiques) et toutes les autres manifestations de l'activité vitale fœtale qui affectent la nature de son activité cardiaque.

A ce jour, un assez grand nombre de classifications ont été proposées pour l'évaluation clinique des cardiotocogrammes. Des informations plus précieuses par rapport à l'analyse visuelle peuvent être données par un score CTG. Dans notre pays, les méthodes d'évaluation développées par E.S. Gautier et al. (1982), Fischer et al. (1976) et Krebs et al. (1978). La précision du score CTG, selon Sigizbayeva I.N. (1986), en moyenne 74 %.

Un certain progrès dans le développement de la cardiotocographie a été l'introduction dans la pratique clinique de méthodes d'analyse mathématique des courbes de moniteur. Cela a non seulement augmenté la précision de l'évaluation correcte de l'état fœtal à 86,5%, mais a également largement éliminé la subjectivité de l'étude lors du déchiffrement des cardiotocogrammes.

Cependant, le plus prometteur doit être considéré comme l'utilisation de moniteurs cardiaques entièrement informatisés et automatisés, dont l'utilisation permet d'obtenir l'idée la plus précise de l'état du fœtus, quelles que soient les qualifications du spécialiste.

Ces dernières années, des systèmes d'analyse informatisée de cardiotocogrammes ont été proposés (Dawes G.S. et al. (1992)), dont l'utilisation permet le calcul automatisé de divers indicateurs de fréquence cardiaque. Afin de minimiser la subjectivité des jugements lors du décodage des courbes de moniteur, Demidov V.N. et coll. (1994) un programme informatisé d'évaluation du CTG a été développé, un moniteur prénatal entièrement automatisé "Fetal Condition Analyzer" a été créé, ce qui permet d'augmenter la précision du diagnostic de l'état du fœtus pendant la grossesse jusqu'à 88,1%; avec une augmentation significative (de 42,3% à 84,6%) de la précision du diagnostic de l'état du fœtus à des stades relativement précoces de la grossesse (à 30-34 semaines) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

En cas de grossesses multiples, l'étude est réalisée simultanément à l'aide de deux biomoniteurs fœtaux synchronisés, ou séquentiellement pour chaque fœtus dans des conditions de test sans stress. L'augmentation du nombre de mouvements chez les jumeaux intra-utérins est due à l'effet de la sommation de l'activité motrice. Avec un développement non dissocié, il n'y avait pas de différences significatives dans les paramètres cardiotocographiques des premier et deuxième fœtus, à la fois chez les jumeaux monochorioniques et bichoriaux.

Fuksom MA (1987) ont établi la signification pronostique de l'évaluation de l'asynchronisme des battements cardiaques chez les premier et deuxième fœtus (c'est-à-dire des différences de niveau du rythme basal de plus de 5 battements par minute avec un nombre différent d'accélérations et de décélérations). Avec des contractions cardiaques de type asynchrone, une diminution de la durée de la grossesse, une diminution du poids corporel des fœtus et une augmentation de la différence entre eux, une mortalité périnatale élevée, des complications pendant la grossesse et l'accouchement ont été révélées.

L'évaluation de l'état du fœtus selon le CTG (test sans stress) doit commencer à 30-32 semaines de gestation et se poursuivre chaque semaine jusqu'à l'accouchement. En raison du taux élevé de faux positifs et du risque d'accouchement prématuré, les tests d'effort ne doivent pas être effectués lors de grossesses multiples.

Profil biophysique - une échelle formalisée de l'activité biophysique du fœtus et des facteurs de son habitat (Maining F.A. et al., 1980), construite sur l'hypothèse de la régulation nerveuse de l'activité biophysique, la non-simultanéité de la maturation des centres responsables pour ses manifestations, ainsi qu'une sensibilité différente à l'hypoxie.

Pour évaluer l'état du fœtus en fonction du profil biophysique, parmi une variété de paramètres possibles, ceux qui peuvent être déterminés au cours d'études de routine utilisant les méthodes disponibles ont été sélectionnés. Il s'agissait de diverses formes de manifestation de l'activité motrice fœtale (mouvements respiratoires, perturbations, tonus fœtal) et du réflexe myocardique. De plus, le profil biophysique comprenait le paramètre du bien-être général du développement de la grossesse - le volume de liquide amniotique.

Actuellement, les versions les plus courantes du profil biophysique fœtal développé pour les grossesses uniques sont au nombre de deux. Le premier a été proposé par Maining F.A. et coll. en 1980 et révisé en 1985, le second - Vintzeleos A.M. et coll. (1983), qui ont inclus dans l'échelle d'évaluation le paramètre de maturité échographique du placenta selon Grannum P. (1979).

En pratique clinique, diverses modifications du profil biophysique du fœtus sont utilisées (selon Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Ils sont d'une manière ou d'une autre liés au Maining F.A. proposé à l'origine. et Vintzeleos A.M. indicateurs et les moyens de les évaluer.

Étant donné que la formation du réflexe myocardique se produit après 30 semaines de grossesse, une évaluation complète du profil biophysique est possible après que les fœtus ont atteint cet âge gestationnel.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000) ont développé une échelle d'évaluation de l'insuffisance placentaire, utilisée à partir de 26 semaines de grossesse, où pour la première fois un indicateur de l'état du fœtus tel que l'hydramnios a été testé dans le profil biophysique.

Schéma d'évaluation de l'insuffisance placentaire selon M.I. Kouznetsov, V.F. Ordynsky, A. R. Vasiliev (2000).

indicateurs	évaluation de l'état (points)
Taille des fruits	Conformité L'âge gestationnel	Valeurs limites de la norme	ZVRP asymétrique 1 c. BD > SJ<ОГ	ZVRP asymétrique 1 c. OG>SJ<ДБ	ZVRP symétrique 1 c. ou asymétrique 2e degré	ZVRP 3 degrés ou 2 degrés avec une forme symétrique.
Activité cardiaque fœtale	BHR 110 - 150 battements par minute	BCHSS 151 - 180 battements par minute.	Extrasystoles	Épisodes de diminution de la fréquence cardiaque inférieure à 110 bpm	Tachycardie Fréquence cardiaque > 180 bpm.	Bradycardie fréquence cardiaque inférieure à 100 bpm.
Mouvements respiratoires fœtaux	Les épisodes durent plus de 45 secondes.	La durée est inférieure à 45 secondes.	fréquence plus	Formes doubles, triples prolongées	Hiccup-like ou moins d'un épisode durant plus de 45 secondes.	Absence de mouvements respiratoires
Tonus fœtal	Les bras sont pliés, les avant-bras sont pressés contre la poitrine, les mains sont dans les poings, après le mouvement - la position de flexion	Positions limites des membres	Bras partiellement tendu, "main pendante"	Extension incomplète des membres supérieurs	Bras le long du corps ou rejetés derrière la tête	Bras et jambes étendus le long du corps
Placenta	La structure et les dimensions correspondent au terme, il n'y a pas de pathologie	Anomalie de localisation, ganglion myomateux, cicatrice, amincissement du myomètre dans la zone de placentation	Inclusions pathologiques dans le placenta, maturation prématurée (pour 1 poste)	La combinaison de la maturation prématurée et des inclusions pathologiques, l'écart entre les tailles d'âge gestationnel	Association d'hypoplasie avec avance de maturation d'une position et/ou avec inclusions pathologiques	La combinaison de tous les écarts indiqués, ainsi que l'avance ou retard de maturation de 2 positions
liquide amniotique (perception subjective)	Quantité normale	Limites de la norme	Polyhydramnios modéré	Oligohydramnios modéré	Polyhydramnios prononcé	Oligohydramnios sévère

Les données de Voskresensky S.L. sont intéressantes. (2004) sur la possibilité d'utiliser le profil biophysique du fœtus comme marqueur des complications infectieuses et hypoxiques, permettant une approche différenciée des tactiques de prise en charge des femmes enceintes avec écoulement prématuré d'eau. L'analyse de la valeur pronostique du profil biophysique en cas de rupture prématurée des eaux a montré que lorsque l'état du fœtus est évalué à 8 points (sur une échelle de 12 points), le déroulement de la grossesse s'accompagne du développement d'une chorioamnionite et septicémie du nouveau-né dans 2,7 %, avec une évaluation inférieure à 7 points, des complications infectieuses se développent dans 94 %. La sensibilité de la réduction de l'activité biophysique pour prédire le processus infectieux atteint, selon les résultats, 80%, tandis que la sensibilité des méthodes bactérioscopiques et bactériologiques pour l'étude des eaux présentant le même risque d'infection est d'environ 60%.

Si, dans le cas d'une grossesse multiple, l'activité motrice fœtale et le réflexe myocardique (c'est-à-dire l'interprétation en points des résultats d'un test sans stress) sont déterminés de la même manière que dans le cas d'une grossesse unique, l'évaluation de la quantité de liquide amniotique entraîne certaines des difficultés.

Un volume suffisant de liquide amniotique est une conséquence et une condition du développement normal de la grossesse, le volume de liquide amniotique reflète à un degré ou à un autre la nature du déroulement de la grossesse, et en cas de carence, le mal-être probable du fœtus.

La présence d'oligohydramnios en association avec un retard de croissance intra-utérin chez les fœtus jumeaux peut être une manifestation d'insuffisance placentaire, dont la fréquence est 10 fois plus élevée que celle des grossesses uniques et est de 34 et 23 %, respectivement, chez les jumeaux mono- et bichoriaux. Le développement dissocié des fœtus est établi chez une femme sur trois avec des jumeaux, et la malnutrition d'un fœtus est observée chez 54,4%, la malnutrition des deux fœtus - chez 45,6%.

L'oligohydramnios d'un fœtus en association avec le normo- ou le polyhydramnios d'un autre survient également à la suite de la rupture des membranes de l'un des fœtus ou du développement du syndrome d'hémotransfusion fœto-fœtale, qui complique l'évolution de 5 à 23% des multiples, grossesses identiques. La mortalité périnatale en SFFH atteint 60 à 100 % (15 à 17 % de tous les cas de mortalité périnatale dans les grossesses multiples).

Les premières manifestations cliniques de la SFFH se développent à 15-25 semaines de grossesse. Les plus défavorables en termes de pronostic sont les cas dont l'âge gestationnel est inférieur à 25 semaines. Le diagnostic de SFFG est établi par échographie sur la base de l'identification de critères échographiques :

A. critères échographiques caractéristiques du premier trimestre de grossesse et de l'évolution ultérieure de la SFFH : grossesse monochorionique ; expansion de l'espace du collier de plus de 3 mm à 10-14 semaines ; une diminution du CTE d'un des fruits ; la formation de plis du septum amniotique à 10-13 semaines.

B. Critères échographiques spécifiques aux II et III trimestres de grossesse :

• type de gestation monochorionique;
• les fruits ont le même sexe;
• septum amniotique mince;
• la formation de plis membranaires à 14-17 semaines de grossesse;
• l'absence d'une forme en forme de lambda de sites placentaires dans la région des septa amniotiques ;
• différence dans la quantité de liquide amniotique;
• hydramnios chez un fœtus (profondeur de la plus grande poche d'eau : jusqu'à 20 semaines > 60 mm, de 20 à 22 semaines > 80 mm, de 23 à 25 semaines > 120 mm) et oligohydramnios chez un autre fœtus (profondeur de la plus grande poche d'eau< 2 см).
• différence de taille de la vessie (contrôle dynamique par ultrasons). Petite ou aucune visualisation de la vessie chez un fœtus avec oligoamnios (fœtus donneur) et une grande vessie chez un fœtus avec polyhydramnios (fœtus receveur);
• Différences de poids des fruits supérieures à 20 % ;
• Ajustement serré de l'un des fœtus à la paroi de l'utérus ;
• Hydropisie d'un fœtus (œdème sous-cutané supérieur à 5 mm, épanchement pleural, péricardique, ascite).

Dans le cas d'un ajustement serré de l'un des fœtus à la paroi utérine, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel entre SFPG et grossesse monoamniotique, car le septum amniotique n'est pas clairement visualisé en raison d'un oligohydramnios chez le fœtus donneur. Pour ce faire, il est nécessaire d'évaluer l'activité motrice du fœtus (flexion, extension des membres). Avec SFFG, les mouvements fœtaux seront fortement limités.

Les critères échographiques supplémentaires comprennent la présence d'un cœur dilaté hypertrophique et d'un flux sanguin anormal dans le canal veineux chez le fœtus receveur. Chez le fœtus donneur, le cœur peut également être dilaté, les intestins sont hyperéchogènes, ce qui, associé à l'absence de la composante diastolique du flux sanguin dans le sang du cordon ombilical, est une manifestation de l'hypoxémie. Lorsqu'un oligohydramnios prononcé est détecté chez un fœtus et un polyhydramnios chez un autre au cours d'une grossesse monochorionique, la fréquence de mort intra-utérine des deux fœtus est de 90%, ce qui dicte la nécessité d'un diagnostic plus précoce de cette pathologie.

Dans l'étude du flux sanguin chez les femmes enceintes atteintes de SFFH, des déviations des paramètres Doppler dans les artères ombilicales des deux fœtus sont révélées. Chez le fœtus donneur, cela est dû à la pathologie ci-dessus du développement placentaire ; chez le fœtus receveur, la perturbation du flux sanguin est associée à la compression du cordon ombilical à la suite d'un hydramnios. Le flux sanguin fœtal réel (dans l'aorte et l'artère cérébrale moyenne) chez les jumeaux est également altéré en raison d'une insuffisance placentaire, d'une hypovolémie et d'une hypervolémie chroniques, respectivement, chez le donneur et le receveur.

Une augmentation de la quantité de liquide amniotique se produit également dans les processus pathologiques infectieux et immunologiques qui compliquent le déroulement de la grossesse.

Oligohydramnios et polyhydramnios peuvent servir de signes échographiques indirects de la présence de malformations fœtales, d'anomalies chromosomiques (il faut garder à l'esprit que la fréquence des anomalies structurelles dans le développement du fœtus chez les jumeaux fraternels est la même que dans une grossesse unique, tandis que dans une grossesse monozygote, il est 2 à 3 fois plus élevé) .

Comme il a été constaté, la fréquence des polyhydramnios dans le groupe des malformations non détectées par le diagnostic échographique était de 23,5 % (avec une fréquence moyenne de 5,89 %). Oligohydramnios dans ce groupe se produit près de 60 fois plus élevé que dans la population.

Le plus souvent, dans les travaux domestiques, il est recommandé d'utiliser la méthode d'évaluation visuelle de la quantité de liquide amniotique, avec la libération d'une quantité normale de liquide amniotique, d'eau basse et haute sans indiquer la gravité des changements (Mitkov V.V., 1996) . Une telle technique ne permet pas d'évaluer la gravité des modifications de la quantité de liquide amniotique, la dynamique des modifications de leur quantité.

Le calcul quantitatif précis du volume de liquide amniotique car la différence entre le volume de la cavité utérine et le volume du fœtus nécessite de nombreuses mesures en série très précises, combinées à des calculs informatiques lourds. Cette technique est inacceptable en milieu clinique.

Par conséquent, pour les travaux pratiques, ils ont commencé à utiliser une méthode indirecte pour estimer la quantité d'eau - en mesurant les dimensions linéaires des poches de liquide amniotique, exemptes de parties du fœtus et du cordon ombilical.

Pour conclure sur la présence d'oligohydramnios, il faut que deux dimensions mutuellement perpendiculaires de toute poche d'eau soient inférieures aux valeurs témoins (Chaus A.C. et al, 1990). Le critère de la taille verticale maximale de la poche de liquide amniotique jusqu'à 2 cm dans chaque sac fœtal a été testé (Chaus A.C. et al, 1990). Cependant, il ne reflétait pas exactement la relation attendue entre l'état du fœtus et le volume d'eau.

Pour résoudre ce problème lors d'une grossesse unique, il a été proposé d'utiliser l'indice de liquide amniotique (AFI) selon J.P.Phelan. Il est défini comme la somme des dimensions verticales des plus grandes poches de liquide amniotique dans chacun des 4 quadrants conditionnellement identifiés de l'utérus. Ces quadrants sont obtenus à la suite de sa division par deux lignes mutuellement perpendiculaires (la ligne horizontale divise l'utérus en parties supérieure et inférieure et la verticale en moitiés droite et gauche). La valeur résultante est comparée aux valeurs appropriées pour un âge gestationnel donné selon les diagrammes. L'utilisation de l'indicateur IAI vous permet d'évaluer la dynamique des changements dans le volume de liquide amniotique.

Des tentatives ont été faites pour estimer l'AFI total pour les deux fœtus chez des jumeaux diamniotiques (Watson W.J. et al., 1995), mais cette technologie ne révèle pas de différence possible dans la quantité de liquide amniotique dans les cavités amniotiques des fœtus.

Lyndon M.H. et les co-auteurs (2000) ont développé des échelles de centiles normatives de l'AFI pour les 1er et 2e fœtus chez des jumeaux diamniotiques basées sur la mesure de l'AFI dans chaque cavité amniotique selon la méthode J.P.Phelan, avec chaque sac amniotique (avec visualisation du septum amniotique tout au long) est conditionnellement divisé en quadrants le long de l'axe vertical, horizontal ou oblique, dont la direction doit coïncider avec l'emplacement de ce sac amniotique dans la cavité utérine

Indice de liquide amniotique (en mm) pour le premier fœtus d'une grossesse gémellaire normale(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestationnel terme (semaines)	centile

Indice de liquide amniotique (en mm) pour le deuxième fœtus dans une grossesse gémellaire normale(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestationnel terme (semaines)	centile

L'utilisation de cette technique semble être dans une certaine mesure laborieuse et nécessite un développement supplémentaire d'indicateurs numériques pour caractériser la sévérité des polyhydramnios ou oligohydramnios.

Les auteurs étrangers définissent le polyhydramnios lorsque la taille verticale d'au moins une poche de liquide amniotique est supérieure à 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) ont déterminé des polyhydramnios chez un fœtus jumeau avec la profondeur de la plus grande poche d'eau : jusqu'à 20 semaines > 60 mm, de 20 à 22 semaines > 80 mm, de 23 à 25 semaines > 120 mm.

Pour une grossesse unique, une méthode a été développée pour une évaluation objective de la sévérité des polyhydramnios : VF Ordynsky a proposé d'évaluer la différence entre les valeurs de la taille antéro-postérieure de la cavité utérine et le diamètre moyen de l'abdomen fœtal . Des indicateurs normatifs pour le troisième trimestre de la grossesse ont été développés: des valeurs ne dépassant pas 1,5 cm correspondaient à la quantité physiologique de liquide amniotique, 1,6-2,0 cm - polyhydramnios émergent, 2,1-3,0 cm - modéré; plus de 3,1 cm - polyhydramnios prononcé. La présence de plusieurs cavités amniotiques dans les grossesses multiples exclut l'utilisation de cette méthode.

Cependant, il est nécessaire de développer des critères pour une évaluation objective de la gravité des polyhydramnios et des oligoamnios dans les grossesses multiples, étant donné l'importance de ces indicateurs pour évaluer l'état fonctionnel du fœtus.

L'interprétation du profil biophysique peut être difficile (p. ex., grossesse avant 26 semaines, sommeil fœtal, sédation maternelle). En termes, à partir de la 20e semaine de grossesse, l'état du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus peut être jugé par la méthode de dopplerométrie, dopplerographie. Les vaisseaux les plus accessibles et les plus pratiques pour l'examen sont les artères du cordon ombilical fœtal (APP), les artères utérines, l'artère cérébrale moyenne (MCA) et l'aorte fœtale.

La méthodologie de recherche, l'interprétation des résultats de la dopplerométrie dans la grossesse multiple ne diffère pas de celle de la grossesse unique, ce qui peut être à la base de développements supplémentaires dans ce domaine.

Pour évaluer les courbes des vitesses d'écoulement sanguin (BSC), les indices de résistance vasculaire sont proposés :

C-D.

2. Indice de pulsation (PI, Gosling R., 1975),

C-D.
moy.

3. Rapport systodiastolique (LMS, Stuart B., 1980),

DE,
ré

C - vitesse maximale du flux sanguin systolique ;

D - vitesse du flux sanguin télédiastolique ;

moy. - vitesse moyenne du flux sanguin (calculée automatiquement)

Une modification des paramètres normaux du SCC est une manifestation non spécifique de nombreuses conditions pathologiques du fœtus et, dans de nombreux cas, précédant l'apparition de symptômes cliniques. Cela s'applique également aux principales conditions pathologiques pendant la grossesse - FGR, hypoxie fœtale, prééclampsie, etc.

Dans la formule de calcul de l'IP, la valeur moyenne de la vitesse du flux sanguin est utilisée, ce qui permet d'évaluer plus précisément la forme de la courbe du flux sanguin et d'analyser quantitativement le CSC à flux sanguin diastolique nul, lorsque le LMS et l'IR perdent leur sens mathématique. Cependant, la majorité des documents de recherche nationaux imprimés sur la dopplerométrie en obstétrique ont été réalisés avec le calcul du LMS.

Ces dernières années, un grand nombre d'études ont été menées sur les capacités diagnostiques et pronostiques de l'échographie Doppler en pratique obstétricale dans les grossesses uniques, dont les résultats ont été assez contradictoires.

La grande majorité des études sur le flux sanguin sont réalisées par des auteurs étrangers et nationaux dans le cadre d'une grossesse unique.

L'utilisation de la dopplerométrie pour évaluer la redistribution du flux sanguin pendant l'hypoxie et sa réponse réflexe compensatoire sous-jacente (épargne) est tout à fait prometteuse. Avec la redistribution du sang en réponse à l'hypoxémie, l'apport sanguin au cerveau augmente et l'apport sanguin aux autres organes diminue.

Des études Doppler ont montré que les fœtus avec IUGR ont une diminution significative de l'indice pulsatile dans l'artère cérébrale moyenne et son augmentation dans l'artère rénale (Arduini D, Rizzo G. 1991). Au cours de la cordocentèse, une corrélation significative a été trouvée entre l'hypoxémie chez les fœtus avec IUGR et les changements de PI MMA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) ont rapporté que le rapport (PI de l'artère carotide commune) / (PI de l'aorte thoracique) avait la meilleure corrélation avec la composition gazeuse du sang veineux du cordon ombilical. Cet indice reflète la réponse hémodynamique aux variations de la pression partielle des gaz respiratoires, c'est-à-dire associée à la redistribution du flux sanguin fœtal dans des conditions d'hypoxie afin de fournir les conditions les plus favorables au développement du cerveau. Dans l'hypoxie fœtale, la résistance au flux sanguin dans l'artère carotide commune et l'artère cérébrale moyenne diminue, tandis que la résistance dans l'aorte et l'artère rénale augmente (Campbell-S et al, 1991). Certains chercheurs constatent que dans l'IUGR, le rapport PI APP sur MMA est le meilleur test par rapport aux scores PI individuels dans le MCA, l'APP et l'artère rénale (sensibilité, 89 % contre 68 %, 66 % et 43 % ; spécificité , 94 % contre 91 %, 88 % et 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) ont trouvé une augmentation statistiquement significative de la morbidité et de la mortalité périnatales en cas de rapports d'index anormaux. Fait intéressant, la corrélation du rapport n'était significative qu'à un âge gestationnel de moins de 34 semaines. Meyberg GC et al (1999) proposent, afin de différencier la gravité de la pathologie fœtale, de mesurer les indicateurs Doppler dans quatre vaisseaux à la fois, à savoir : dans l'aorte fœtale, l'artère carotide commune, MCA et APC.

Cependant, d'autres rapports suggèrent que les fœtus avec des rapports Doppler de l'artère cérébrale moyenne ou artère ombilicale sur MCA anormaux n'ont pas une incidence plus élevée de lésions périnatales, de complications ou de développement neurologique ultérieur (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 . Dubiel M et al, 1997).

Un nombre beaucoup plus restreint de travaux sont consacrés à l'étude de la dopplerométrie dans des conditions de grossesses multiples. Slipchenko A.F. (1998) ont révélé la présence de valeurs plus élevées de la composante diastolique du flux sanguin que lors d'une grossesse unique et, par conséquent, des valeurs numériques de résistance plus faibles dans les artères utérines, en particulier au troisième trimestre de la grossesse; jumeaux.

Valeurs numériques du rapport systolique-diastolique des courbes de vitesse du flux sanguin dans l'artère ombilicale et les artères utérines au cours du développement physiologique des jumeaux (Slipchenko A.N. 1998).

Dans le même temps, Prokhorov V.S. et coll. (2000) ont noté des taux plus élevés de l'indice de pulsation dans les artères principales dans la période de 22 à 34 semaines de grossesse avec des grossesses multiples, ce qui indique une augmentation relative de la résistance vasculaire dans le placenta et le corps du fœtus. Après la 34e semaine, il n'y avait pas de différences significatives dans l'indice de pulsation dans les vaisseaux artériels étudiés dans les grossesses multiples et uniques.

Slipchenko A.F. (1998) ont trouvé que les courbes des vitesses du flux sanguin dans les artères ombilicales en retard de croissance intra-utérin du/des fœtus en cas de grossesse multiple étaient caractérisées par une diminution significative de la composante télédiastolique du flux sanguin et ne différaient pas de cette pathologie dans la grossesse unique. Dans le même temps, la précision des diagnostics Doppler du retard de croissance fœtale dans les grossesses multiples présente des caractéristiques à différents stades de la grossesse, les données les plus précises ont été obtenues à 34-41 semaines. La sensibilité de cette méthode était de 62%, la spécificité était de 88%, ce qui est un peu inférieur à des indicateurs similaires (81,6% et 97,3%, respectivement) dans la grossesse unique.

Selon A.F. Slipchenko, le critère de diagnostic optimal pour le développement dissocié des jumeaux est nécessaire. (1998), considèrent la différence arithmétique dans les valeurs numériques du rapport systolique-diastolique dans les artères du cordon ombilical du fœtus, égale à 0,8, quel que soit l'âge gestationnel.

Recherche par Titov S.Yu. (2001), réalisée au 3ème trimestre de la grossesse, ont montré que lorsque survient un IUGR, ainsi qu'avec un développement dissocié des jumeaux, il y a une augmentation des valeurs de SDO, IR et PI du flux sanguin dans les artères spiralées , l'artère ombilicale et ses branches terminales chez un fœtus plus petit de 10 % ou plus, par rapport aux fruits de poids normal. Les critères Doppler les plus défavorables pour le pronostic de la pathologie périnatale ont été identifiés: altération du flux sanguin dans les artères spiralées du lit placentaire (SDO supérieur à 1,8), ainsi que le rapport des paramètres hémodynamiques (SDO, IR et PI) du terminal branches de l'artère ombilicale à l'artère ombilicale ≥ 1 et le rapport SDO et IR de l'artère cérébrale moyenne à l'artère ombilicale ≤ 1.

Un certain nombre de travaux d'auteurs nationaux et étrangers sont consacrés à l'étude des paramètres Doppler dans le syndrome de transfusion sanguine fœto-fœtale. Dans l'étude du flux sanguin chez les femmes enceintes atteintes de SFFH, des déviations des paramètres Doppler dans les artères ombilicales des deux fœtus sont révélées. Chez le fœtus donneur, cela est dû à la pathologie ci-dessus du développement placentaire ; chez le fœtus receveur, la perturbation du flux sanguin est associée à la compression du cordon ombilical à la suite d'un hydramnios. Le flux sanguin fœtal réel (dans l'aorte et l'artère cérébrale moyenne) chez les jumeaux est également altéré en raison d'une insuffisance placentaire, d'une hypovolémie et d'une hypervolémie chroniques, respectivement, chez le donneur et le receveur.

Lorsque des modifications Doppler prononcées du flux sanguin sont détectées, la fréquence de mort intra-utérine des deux fœtus est de 90%, ce qui dicte la nécessité d'un diagnostic plus précoce de cette pathologie.

Une attention particulière dans le diagnostic précoce de l'HSF est portée sur l'étude de l'hémodynamique intracardiaque du fœtus, l'échocardiographie fœtale, le flux sanguin veineux intrafœtal Doppler (veine cave inférieure, canal veineux), le flux sanguin dans la veine ombilicale (Lachapelle M.F., Leduc L. , 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000 ; Bashmakova N.V., 2004). Cependant, les résultats obtenus ne permettent pas encore l'utilisation de ces méthodes en pratique quotidienne.

L'objectif principal de toutes les méthodes de surveillance fœtale prénatale est la reconnaissance en temps opportun de la détérioration fœtale afin d'effectuer les interventions nécessaires et de prévenir des complications plus graves. Cependant, un accouchement prématuré effectué par erreur peut entraîner la mort postnatale du fœtus. On ne sait pas dans quelle mesure un accouchement précoce peut causer ou prévenir des lésions cérébrales.

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Méthodes d'évaluation de l'état du fœtus1. Évaluation des fonctionnalités
développement anatomique du fœtus.
2. Étudier son fonctionnel
États.
Pour évaluer l'état du fœtus pendant
la grossesse et l'accouchement sont utilisés
clinique,
biochimique et biophysique
méthodes de recherche

Méthodes cliniques

auscultation
définition
fréquence de mouvement
fœtus
détermination du taux de croissance de l'utérus
définition
personnage
coloration
amniotique
liquides
(à
amnioscopie,
amniocentèse,
épanchement
liquide amniotique)

Amnioscopie

Inspection du poteau inférieur
œuf fécondé (fœtal
coquilles,
amniotique
eau et pièce de présentation
fœtus)
à
aider
amnioscope.

Couleur normale du liquide amniotique
clair ou jaune paille
Coloration pathologique :
Vert - taché de méconium, signe
hypoxie fœtale
Jaune vif (doré) - Rh
conflit
Rouge - détachement prématuré
placenta
Marron (marron foncé) -
mort fœtale in utero

Amniocentèse

Ponction de la membrane amniotique
dans le but d'obtenir de l'amniotique
eaux
pour
subséquent
recherche en laboratoire ou
présentations
dans
amniotique
cavité médicamenteuse.

Méthodes biochimiques

étude
hormonal
profil:
gonadotrophine chorionique, placentaire
lactogène, œstrogènes (estriol), progestérone,
la prolactine,
thyroïde
les hormones,
corticoïdes;
déterminer le degré de maturité du fœtus
base
cytologique
rechercher
amniotique
eaux
et
concentration
phospholipides (lycétine et sphingomyéline)
amniotique
eaux,
reçu
à travers
amniocentèse;
examen du sang fœtal obtenu par
ponction intra-utérine - cordocentèse;
biopsie des villosités choriales pour le caryotypage
fœtus et détermination des chromosomes et des gènes
anomalies.

Méthodes biophysiques

électrocardiographie
phonocardiographie
échographie
cardiotocographie

Électrocardiographie
déterminer la fréquence cardiaque, la nature du rythme,
taille, forme et
durée
complexe ventriculaire.
Phonocardiographie
représenté par des oscillations,
réfléchissant I et II cardiaque
tons.

Échographie (échographie)

Réalisation d'une fœtométrie dynamique
Évaluation des mouvements généraux et respiratoires
fœtus
Évaluation de l'activité cardiaque fœtale
Mesure d'épaisseur et de surface
placenta
Détermination du volume de l'amniotique
liquides
Mesurer la vitesse fruit-utérus
circulation sanguine (doppler)

Cardiotocographie (CTG)

continu
synchrone
enregistrement de la fréquence cardiaque
contractions (RH) du fœtus et
tonus utérin avec graphique
image
signaux
sur le
ruban d'étalonnage.

Inscription
rythme cardiaque
produit par ultrasons
capteur basé sur les effets
Doppler.
Enregistrement du tonus utérin
effectué
tensométrique
capteurs.

Cardiotocogramme

Paramètres CTG

fréquence cardiaque de base
variabilité du débit de base :
fréquence et amplitude des oscillations
amplitude et durée
accélérations et décélérations
fréquence cardiaque fœtale en réponse
pour les contractions
mouvements fœtaux
tests fonctionnels

Rythme de base
est un changement à long terme de la fréquence cardiaque
160
Beats
10 minutes.
120
Beats
Rythme basal physiologique - 120-160 bpm.
Pendant la grossesse - 140-150 battements / min.
La première étape du travail - 140-145 battements / min.
La deuxième étape du travail - 134-137 battements / min.

Amplitude
145
maximum
min
135
1 minute.
Amplitude, ou largeur d'enregistrement,
calculé entre le maximum et
fluctuations minimales de la fréquence cardiaque en 1 min.

Selon l'amplitude, on distingue les types d'oscillations suivants

type "silencieux" ou monotone −

sont de 5 battements ou moins par minute
"légèrement ondulé" - 5-9 battements / min
"ondoyant" (irrégulier,
intermittent) type - déviations
du niveau basal 10-25 bpm
type "saut" (saut) -
écarts par rapport au niveau de base
plus de 25 battements/min).

Classification des oscillations
140
0-5 bpm
100
140
"Stupide"
Type de
5-9
bpm
Légèrement
onduler
Type de

140
10-25 bpm
j'ondule
type commun
180
140
100
25 et bpm
Saltator
taper

Fréquence d'oscillation
déterminée par le nombre de franchissements de ligne,
à travers les points médians des oscillations en 1 min
160
139
1 minute.
Faible - moins de 3 oscillations par minute
Modéré - 3 à 6 oscillations par minute
Haut - plus de 6 oscillations par minute

ACCÉLÉRATION
160
RALENTISSEMENT
120
Accélération - une augmentation de la fréquence cardiaque de 15 battements / min en
pendant au moins 15 secondes.
Décélération - décélération de la fréquence cardiaque de 15 battements / min en
dans les 10 secondes. et plus

Critères pour un CTG normal

Rythme de base entre 120 et 160
bpm
Amplitude de variabilité
rythme basal - 5-25 battements / min
Fréquence d'oscillation 6 ou plus par minute
Les décélérations sont absentes ou
sont sporadiques,
peu profond et très court
2 accélérations sont enregistrées et
plus de 10 minutes d'enregistrement

Échelle de pêcheur

8 - 10 points - la norme.
6-7 points - prépathologique
Type de,
nécessaire
répété
enquête.
Moins de 6 points - pathologique
type, signes d'intra-utérin
hypoxie
fœtus,
a besoin
hospitalisation immédiate ou
livraison urgente.

Au stade actuel de développement de la médecine, la prévention et le diagnostic rapide d'éventuelles violations de l'activité vitale du fœtus sont très importants. La tâche principale de l'obstétrique moderne est de réduire la morbidité et la mortalité périnatales. Pour cela, une évaluation de l'état intra-utérin du fœtus tout au long de la grossesse est utilisée.

Caractéristiques de l'évaluation de l'état intra-utérin du fœtus chez la femme enceinte

À l'heure actuelle, il existe des possibilités de diagnostiquer non seulement les troubles qui surviennent pendant la grossesse chez le fœtus, mais également la présence de maladies héréditaires chromosomiques, le retard de développement du fœtus ou des organes et systèmes individuels, et bien plus encore.

L'état du fœtus peut être jugé par la présence ou l'absence de certaines substances dans les eaux. Par exemple, une diminution du niveau d'estriol en eux indique des violations d'importantes fonctions fœtales, et la présence de créatinine, de glucose, de protéines, etc. dans les eaux joue un rôle important à cet égard.

Parfois, au cours de l'évolution pathologique de l'acte de naissance, il devient nécessaire d'examiner le sang fœtal à la recherche d'une privation d'oxygène, d'une acidose et d'autres troubles. Pour ce faire, le sang est prélevé très soigneusement avec un instrument spécial de la partie présentée du fœtus.

Il est souvent nécessaire d'étudier la fonction du placenta. Pour ce faire, déterminez le contenu des hormones produites par celui-ci dans le sang ou leur excrétion dans l'urine. La gonadotrophine chorionique, la progestérone (dans le sang), le prégnadiol (dans l'urine), l'estradiol, etc. sont dosés.

Il est également important dans certains cas d'enregistrer et d'analyser l'activité contractile de l'utérus. Pour cela, l'électrohystérographie et la mécanographie sont utilisées. Et s'il est nécessaire d'obtenir des informations sur la pression intra-utérine, la radiotélémétrie est utilisée. Dans certains établissements, la thermographie est utilisée, ce qui permet de préciser le lieu de fixation du placenta, d'établir une grossesse en retard, la présence de jumeaux, etc.

Le programme d'évaluation de l'état intra-utérin du fœtus à différents stades de la grossesse

Il existe certains programmes d'examen des femmes enceintes à différents stades de la grossesse, dont l'organisation est assurée par la consultation des femmes, où la femme est inscrite.

Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus au 1er trimestre de la grossesse

À partir du premier trimestre de grossesse, avec une période de 10 semaines de grossesse, il est possible de réaliser les études suivantes pour évaluer l'état intra-utérin du fœtus. Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus:

Examen échographique à 10-14 semaines, nécessaire au diagnostic des malformations, à la présence d'anomalies chromosomiques.

Une étude du sang de la mère pour les marqueurs sériques à 10-11 semaines, tout en distinguant les groupes à risque de pathologie chromosomique.

La biopsie par aspiration des villosités choriales à 9–12 semaines permet également de diagnostiquer une pathologie chromosomique.

Évaluation de l'état du fœtus au 2e trimestre de la grossesse

Le deuxième trimestre de la grossesse vous permet d'élargir les méthodes de recherche appliquée.

Test sanguin maternel pour les marqueurs sériques à 16–20 semaines - AFP, hCG.

L'échographie à 20–24 semaines diagnostique les malformations.

Une étude Doppler du flux sanguin utéroplacentaire-fœtal à 16–20 semaines est réalisée pour prédire le développement de la prééclampsie dans la seconde moitié de la grossesse et de l'insuffisance placentaire (IPF).

Le diagnostic prénatal invasif à partir de 16 semaines est réalisé strictement s'il est indiqué. Vous pouvez effectuer une amniocentèse, une placentocentèse, une cordocentèse - ces méthodes diagnostiquent les anomalies chromosomiques et génétiques.

Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus au cours du 3e trimestre de la grossesse

Au troisième trimestre de la grossesse, toutes les études visent généralement à diagnostiquer l'insuffisance placentaire. Évaluation de l'état intra-utérin du fœtus:

L'examen échographique à 32-34 semaines diagnostique les défauts d'apparition tardive, FGR (syndrome de retard de croissance fœtale).

L'étude Doppler du flux sanguin utéro-placentaire-fœtal évalue l'état fonctionnel du fœtus.

L'étude cardiotocographique évalue l'état fonctionnel du fœtus.

Lors de l'examen plus détaillé des méthodes de recherche individuelles, toutes les méthodes utilisées pour évaluer l'état prénatal du fœtus peuvent être divisées en non invasives et invasives.

Méthodes pour déterminer l'état du fœtus.

MÉTHODES NON INVASIVES

Le développement des technologies médicales modernes permet d'évaluer l'état du fœtus tout au long de la grossesse, depuis les premiers jours de la fécondation de l'ovule jusqu'à la naissance du fœtus.

Détermination du niveau d'alpha-foetoprotéine est réalisée dans le cadre de programmes de dépistage pour identifier les femmes enceintes à risque accru de maladies fœtales congénitales et héréditaires et de grossesses compliquées. L'étude est réalisée dans la période allant de la 15e à la 18e semaine de grossesse. Les chiffres moyens pour le niveau d'alpha-foetoprotéine dans le sérum sanguin des femmes enceintes sont à une période de 15 semaines. - 26 ng/ml, 16 semaines. - 31 ng/ml, 17 semaines. - 40 ng/ml, 18 semaines. - 44 ng/ml. Le niveau d'alpha-foetoprotéine dans le sang de la mère augmente avec certaines malformations du fœtus (anomalies du tube neural, pathologie du système urinaire, du tractus gastro-intestinal et de la paroi abdominale antérieure) et l'évolution pathologique de la grossesse (menace d'interruption, grossesse immunoconflictuelle, etc. .). Le niveau d'alpha-foetoprotéine est également augmenté dans les grossesses multiples. Une diminution du niveau de cette protéine peut être observée dans la maladie de Down chez le fœtus. Si le niveau d'alpha-foetoprotéine s'écarte des valeurs normales, un examen plus approfondi de la femme enceinte dans un centre médical périnatal spécialisé est indiqué.

ultrason actuellement pendant la grossesse est la méthode la plus accessible, la plus informative et en même temps la plus sûre pour examiner l'état du fœtus. En raison de la haute qualité des informations fournies, les appareils à ultrasons en temps réel équipés d'une échelle de gris sont les plus largement utilisés. Ils vous permettent d'obtenir une image en deux dimensions avec une haute résolution. Les appareils à ultrasons peuvent être équipés d'accessoires spéciaux qui permettent l'étude Doppler de la vitesse du flux sanguin dans le cœur et les vaisseaux du fœtus. Les plus évolués d'entre eux permettent d'obtenir une image couleur des flux sanguins sur fond d'image en deux dimensions. Lors de la réalisation d'une échographie en pratique obstétricale, l'échographie transabdominale et transvaginale peut être utilisée. Le choix du type de capteur dépend de l'âge gestationnel et des objectifs de l'étude. Pendant la grossesse, il est conseillé de réaliser une triple échographie de dépistage :

lors de la première visite d'une femme sur un retard de menstruation afin de diagnostiquer une grossesse, localiser l'œuf fœtal, identifier d'éventuelles déviations dans son développement, ainsi que les capacités de la structure anatomique de l'utérus;

avec un âge gestationnel de 16 à 18 semaines. afin d'identifier d'éventuelles anomalies dans le développement du fœtus pour l'utilisation opportune de méthodes supplémentaires de diagnostic prénatal ou de poser la question de l'interruption de grossesse;

à une période de 32-35 semaines. afin de déterminer l'état, la localisation du placenta et le taux de développement du fœtus, leur conformité à l'âge gestationnel, la position du fœtus avant l'accouchement, son poids estimé.

Avec l'échographie, le diagnostic de grossesse utérine est déjà possible à partir de 2-3 semaines, tandis que dans l'épaisseur de l'endomètre, un œuf fœtal est visualisé sous la forme d'une formation arrondie d'échogénicité réduite avec un diamètre intérieur de 0,3-0,5 cm. environ 0,7 cm et à 10 semaines. il remplit toute la cavité utérine. A 7 semaines Pendant la grossesse, chez la plupart des femmes enceintes, lors de l'examen de la cavité de l'œuf fœtal, il est possible d'identifier l'embryon comme une formation distincte d'échogénicité accrue de 1 cm de long.À ces moments, l'embryon peut déjà visualiser le cœur - un site avec fluctuations rythmiques de faible amplitude et activité motrice légère. Lors de l'exécution de la biométrie au premier trimestre, la détermination du diamètre interne moyen de l'œuf fœtal et de la taille coccyx-pariétale de l'embryon est d'une importance primordiale pour déterminer l'âge gestationnel, dont les valeurs sont fortement corrélées avec l'âge gestationnel âge. La méthode d'examen échographique la plus informative au début de la grossesse est l'échographie transvaginale; transabdominal est utilisé uniquement lorsque la vessie est pleine afin de créer une "fenêtre acoustique".

L'examen échographique aux trimestres II et III permet d'obtenir des informations importantes sur la structure de presque tous les organes et systèmes du fœtus, la quantité de liquide amniotique, le développement et la localisation du placenta et de diagnostiquer les violations de leur structure anatomique. La plus grande importance pratique dans la conduite d'une étude de dépistage à partir du deuxième trimestre, en plus d'une évaluation visuelle de la structure anatomique des organes fœtaux, est la détermination des principaux indicateurs fœtométriques:

dans la coupe transversale de la tête fœtale dans la zone de la meilleure visualisation des structures médianes du cerveau (M-écho), la taille bipariétale (BDP), la taille fronto-occipitale (LZR) sont déterminées, sur le base sur laquelle il est possible de calculer le tour de tête (CG) du fœtus;

avec une section transversale de l'abdomen perpendiculaire à la colonne vertébrale fœtale au niveau du segment intrahépatique de la veine ombilicale, sur laquelle la section de l'abdomen a une forme arrondie régulière, les diamètres antéropostérieur et transversal de l'abdomen sont déterminés, sur la base sur laquelle le diamètre abdominal moyen (AID) et sa circonférence (OC) peuvent être calculés ;

avec un balayage libre dans la zone de l'extrémité pelvienne du fœtus, une section longitudinale distincte du fémur du fœtus est réalisée, suivie de la détermination de sa longueur (DB).

Sur la base des indicateurs fœtométriques obtenus, il est possible de calculer le poids fœtal estimé, tandis que l'erreur lors du changement des formules de calcul généralement acceptées ne dépasse généralement pas 200-300 g.

Pour une évaluation qualitative de la quantité de liquide amniotique, la mesure des «poches» exemptes de parties du fœtus et des boucles du cordon ombilical est utilisée. Si le plus grand d'entre eux a une taille inférieure à 1 cm dans deux plans mutuellement perpendiculaires, on peut parler d'oligohydramnios, et si sa taille verticale est supérieure à 8 cm - de polyhydramnios.

Actuellement, des tableaux de paramètres organométriques du fœtus ont été élaborés, en fonction de l'âge gestationnel, pour presque tous les organes et formations osseuses, qui doivent être utilisés au moindre soupçon de déviation dans son développement.

Cardiotocographie (KTG)- enregistrement continu et simultané du rythme cardiaque fœtal et du tonus utérin avec une représentation graphique des signaux physiologiques sur une bande d'étalonnage. Actuellement, le CTG est la principale méthode de surveillance de la nature de l'activité cardiaque qui, en raison de sa facilité d'utilisation, du contenu de l'information et de la stabilité des informations reçues, a presque complètement remplacé la phono- et l'électrocardiographie du fœtus de la pratique clinique. Le CTG peut être utilisé pour surveiller l'état du fœtus pendant la grossesse et pendant le travail.

Indirect (externe)) CTG est utilisé pendant la grossesse et l'accouchement en présence d'un sac amniotique entier. L'enregistrement de la fréquence cardiaque est effectué par un capteur à ultrasons fonctionnant sur l'effet Doppler. L'enregistrement du tonus de l'utérus est effectué par des jauges de contrainte. Les capteurs sont fixés à la paroi avant de la femme avec des sangles spéciales: ultrasons - dans la zone d'enregistrement stable des contractions cardiaques, jauge de contrainte - dans la zone du fond de l'utérus.

direct (intérieur) Le CTG est utilisé uniquement lorsque l'intégrité de la vessie fœtale est rompue. La fréquence cardiaque est enregistrée à l'aide d'une électrode en spirale à aiguille insérée dans la partie présentant du fœtus, ce qui vous permet d'enregistrer non seulement la fréquence cardiaque du fœtus, mais également d'enregistrer son ECG, qui peut être décodé à l'aide de programmes informatiques spéciaux. L'enregistrement direct de la pression intra-utérine est effectué à l'aide d'un cathéter spécial inséré dans la cavité utérine, relié à un système de mesure de la pression, qui permet de déterminer la pression intra-utérine.

L'utilisation la plus répandue de CTG au cours du troisième trimestre de la grossesse et lors de l'accouchement chez les femmes à haut risque. L'enregistrement CTG doit être effectué dans les 30 à 60 minutes, en tenant compte du cycle activité-repos du fœtus, en tenant compte du fait que la durée moyenne de la phase de repos fœtal est de 20 à 30 minutes. L'analyse des courbes d'enregistrement CTG est effectuée uniquement dans la phase d'activité fœtale.

L'analyse CTG comprend une évaluation des indicateurs suivants :

fréquence cardiaque moyenne (basale) (normale - 120-160 battements / min);

variabilité du rythme cardiaque fœtal; attribuer une variabilité instantanée - la différence de fréquence cardiaque réelle de "battement à battement", des fluctuations intraminute lentes de la fréquence cardiaque - des oscillations qui sont de la plus grande importance clinique. L'amplitude de l'oscillation est estimée par l'amplitude de l'écart du rythme cardiaque fœtal par rapport à sa fréquence moyenne (normalement 10 à 30 battements / min);

réflexe myocardique - une augmentation du rythme cardiaque fœtal de plus de 15 battements / min (par rapport à la fréquence moyenne) et d'une durée supérieure à 30 s; augmentation de la fréquence cardiaque associée aux mouvements fœtaux ; la présence d'accélérations du rythme cardiaque sur le cardiotocogramme est un signe pronostique favorable. Il est l'un des leaders dans l'évaluation du cardiotocogramme;

diminution du rythme cardiaque fœtal; par rapport au moment de la contraction utérine, on distingue la contraction précoce, tardive et variable (normalement ce signe n'est pas observé);

des oscillations lentes en forme de sinusoïde en l'absence de variabilité instantanée, d'une durée supérieure à 4 minutes ; il s'agit d'un type rare et l'un des types les plus défavorables de contractions cardiaques fœtales détectées par CTG - un rythme sinusoïdal.

Une évaluation objective d'un cardiotocogramme n'est possible qu'en tenant compte de tous les composants énumérés; en même temps, la disparité de leur signification clinique doit être prise en compte.

S'il y a des signes d'une perturbation de l'état du fœtus pendant la grossesse, des tests fonctionnels doivent être effectués: test de non-stress, test de marche, test sonore, etc.

Un diagnostic cardiotocographique et échographique complet de l'état des mouvements respiratoires, de l'activité motrice et du tonus fœtal, ainsi qu'une évaluation qualitative de la quantité de liquide amniotique, nous permettent d'évaluer le profil biophysique du fœtus.

MÉTHODES INVASIVES

Les interventions intra-utérines invasives pendant la grossesse ont été largement utilisées avec l'avènement de la technologie de diagnostic par ultrasons, qui a une haute résolution, garantissant la sécurité relative de leur mise en œuvre. Selon l'âge gestationnel et les indications, la biopsie du chorion, l'amniocentèse, la cordocentèse, la biopsie de la peau fœtale, du foie, des tissus de formations ressemblant à des tumeurs, l'aspiration d'urine fœtale de la vessie ou du bassin rénal sont utilisées pour le diagnostic afin d'obtenir du matériel fœtal . Tous les gestes invasifs sont réalisés dans le respect des règles d'asepsie, au bloc opératoire.

Amnioscopie s'applique également aux méthodes de recherche invasives. À l'aide d'un endoscope inséré dans le canal cervical, il est possible d'évaluer la quantité et la qualité du liquide amniotique. Une diminution de la quantité d'eau et la détection de méconium en eux sont considérées comme un signe de diagnostic défavorable. La méthode est simple, mais elle n'est pas réalisable pour toutes les femmes enceintes, mais uniquement dans les cas où le canal cervical peut "manquer" l'instrument. Cette situation se développe en toute fin de grossesse, et même alors pas pour toutes les femmes.

Amniocentèse - la ponction de la cavité amniotique pour aspirer le liquide amniotique est réalisée par voie transabdominale sous guidage échographique. Il est percé à la place de la plus grande "poche" de liquide amniotique, exempte de parties du fœtus et de boucles de cordon ombilical, évitant ainsi de blesser le placenta. 10 à 20 ml de liquide amniotique sont aspirés, selon les objectifs du diagnostic. L'amniocentèse est utilisée pour détecter les maladies congénitales et héréditaires du fœtus, pour diagnostiquer le degré de maturité des poumons du fœtus.

Cordocentèse - ponction des vaisseaux du cordon ombilical du fœtus afin d'obtenir son sang. Actuellement, la principale méthode d'obtention de sang fœtal est la cordocentèse par ponction transabdominale sous contrôle échographique. La manipulation est effectuée au cours des trimestres II et III de la grossesse. La cordocentèse est utilisée non seulement pour diagnostiquer la pathologie fœtale, mais aussi pour la traiter.

Biopsie chorionique (biopsie chorionique) est réalisée par différentes méthodes. Actuellement, la chorionbiopsie par ponction transcervicale ou transabdominale par aspiration est utilisée au cours du premier trimestre de la grossesse. L'aspiration des villosités choriales est réalisée sous contrôle échographique à l'aide d'un cathéter spécial ou d'une aiguille de ponction insérée dans l'épaisseur du chorion. La principale indication de la chorionbiopsie est le diagnostic prénatal des maladies congénitales et héréditaires du fœtus.

Biopsie cutanée fœtale - prélèvement d'échantillons de peau fœtale par aspiration ou forceps sous contrôle échographique ou fœtoscopique en vue d'un diagnostic prénatal d'hyperkératose, d'ichtyose, d'albinisme, etc.

Biopsie du foie - l'obtention d'échantillons de tissu hépatique fœtal par aspiration dans le but de diagnostiquer des maladies associées à une déficience d'enzymes hépatiques spécifiques.

Biopsie de tissu tumoral - est réalisée par méthode d'aspiration pour obtenir des échantillons de tissus d'une structure solide ou du contenu de formations kystiques pour le diagnostic et le choix des tactiques de gestion de la grossesse.

Aspiration urinaire dans des conditions obstructives du système urinaire - ponction de la cavité vésicale ou du bassinet du fœtus sous contrôle échographique afin d'obtenir l'urine et son étude biochimique pour évaluer l'état fonctionnel du parenchyme rénal et clarifier la nécessité d'une correction chirurgicale prénatale.