Quel est le danger d'un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé ? Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, symptômes, causes, signes
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Décollement prématuré d'un placenta normalement situé
Qu'est-ce qu'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé -
Décollement prématuré du placenta normalement localisé (PONRP) est une séparation intempestive du placenta qui survient pendant la grossesse ou au premier et au deuxième stade du travail. Cette complication survient avec une fréquence de 0,5 à 1,5 % des cas.
Dans 1/3 des cas, la PONRP est à l'origine d'hémorragies massives, de chocs hémorragiques et d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. La mortalité maternelle varie de 1,6 à 15,6 %, due aux hémorragies et aux chocs hémorragiques.
Le PONRP est considéré comme partiel, lui-même classé comme progressif, non progressif et complet.
Qu'est-ce qui provoque / Causes du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Les facteurs menant au PONRP peuvent être divisés en deux groupes.
Facteurs contribuant directement au développement de cette complication :
- gestose (généralement à long terme, non traitée ou insuffisamment traitée) ;
- maladies extragénitales (hypertension artérielle, hypotension artérielle, malformations cardiaques, maladies rénales, diabète sucré, maladies thyroïdiennes, maladies du cortex surrénalien, tuberculose, syphilis, etc.) ;
- incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus selon le système ABO et le facteur Rh ;
- maladies auto-immunes (APS, lupus érythémateux systémique) ;
- maladies du sang (coagulationopathies congénitales et acquises);
- modifications dégénératives-dystrophiques de l'utérus dues à une inflammation, à des interventions chirurgicales, à de multiples accouchements compliqués ;
- malformations de l'utérus;
- localisation du placenta dans la projection du nœud myomateux (nœud intermusculaire à croissance centropète, nœud sous-muqueux) ;
- grossesse post-terme.
Facteurs provoquant le PONRP dans le contexte de troubles pathomorphologiques existants :
- étirement excessif des parois utérines dû à un hydramnios, à des grossesses multiples, à la présence d'un gros fœtus ;
- rupture soudaine, rapide et abondante du liquide amniotique avec hydramnios ;
- blessure (chute, coup au ventre) ;
- rotation externe du fœtus;
- examen obstétrical grossier;
- cordon ombilical court;
- discoordination de l'activité contractile de l'utérus;
- utilisation irrationnelle de médicaments utérotoniques pendant l'accouchement;
- naissance du premier fœtus avec des jumeaux monochorials.
Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Le décollement prématuré d'un placenta normalement situé se développe le plus souvent chez les femmes primipares. En cas d'accouchement prématuré, un décollement placentaire est observé 3 fois plus souvent qu'en cas d'accouchement opportun.
La PONRP doit tout d'abord être envisagée du point de vue du passage de la FPN chronique à sa forme aiguë.
Le développement d'un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, ainsi que d'un FPN, est déterminé par un certain nombre de mécanismes pathogénétiques interdépendants.
Une invasion insuffisante de cytotrophoblastes entraîne la formation d'une lumière étroite des artères spirales, leur résistance et leur sensibilité accrues à l'action des facteurs vasopresseurs. Les conditions créées empêchent le développement d'une circulation utéroplacentaire normale, ce qui entraîne une diminution de l'apport sanguin au placenta et une ischémie villeuse. L'hypovolémie (avec gestose), l'hypotension artérielle et les malformations cardiaques jouent un rôle important dans la réduction de l'intensité du flux sanguin dans les vaisseaux utéroplacentaires.
Une altération de l'écoulement sanguin de l'espace intervilleux dans les maladies cardiovasculaires et pulmonaires et dans l'hypertonie utérine affecte également négativement la nature de la DMO. Lors des contractions utérines, la pression dans le myomètre, la cavité amniotique et l'espace intervilleux augmente considérablement. Dans le même temps, la pression artérielle dans les artères utéroplacentaires ne change pas de manière significative et l'écoulement veineux s'arrête pratiquement. Dans ce contexte, on observe un ralentissement significatif de la circulation sanguine dans l'espace intervilleux. L'équilibre entre la pression intra-amniotique, myométriale et la pression dans l'espace intervilleux est également perturbé. Une augmentation progressive de la pression dans cette dernière jusqu'à un niveau dépassant la pression artérielle systémique constitue un obstacle à la circulation du sang dans les artères spirales. L'immaturité de l'arbre villeux, qui perturbe principalement la formation des villosités terminales et leur vascularisation, a également un impact significatif sur la création des conditions du PONRP.
Une diminution de la vitesse du flux sanguin dans l'espace intervilleux, notamment en association avec une violation de la synthèse et de l'équilibre des prostaglandines (prostaglandines E2 et F2a, prostacycline et thromboxane A2), entraîne la formation de thrombus, une hypercoagulation, une augmentation de la viscosité du sang, un dépôt de fibrine. , diminution de la microcirculation et développement d'une ischémie placentaire, augmentation de la perméabilité vasculaire.
Ainsi, les conditions pathogénétiques interdépendantes du PONRP sont :
- troubles structurels des parois des vaisseaux sanguins dans la zone sous-placentaire ;
- obstruction complète ou partielle des artères spirales due à des modifications athéroscléreuses ;
- diminution de l'élasticité de la paroi vasculaire et augmentation de la perméabilité ;
- immaturité pathologique de l'arbre villeux ;
- perturbation de l'écoulement veineux du sang de l'espace intervilleux;
- augmentation de la pression dans l'espace intervilleux;
- troubles vasculaires et plaquettaires, thrombose ou microembolie.
Ces facteurs conduisent à une rupture des connexions entre le placenta et la paroi de l'utérus, à une rupture des vaisseaux sanguins avec formation d'hématomes, qui fusionnent progressivement les uns avec les autres, détruisant la caduque et forment un hématome rétroplacentaire croissant au niveau du placenta. rupture.
Lorsque le placenta se détache plus près de sa partie centrale, l'hématome rétroplacentaire qui en résulte, augmentant, se gonfle avec le placenta vers la cavité amniotique et, avec le sac amniotique intact, contribue à une augmentation de la pression intra-utérine. Il n'y a pas d'hémorragie externe et la gravité de l'hémorragie interne dépend de la zone de décollement, du débit sanguin, de l'état initial du système hémostatique et de l'activité contractile de l'utérus.
Si la zone de décollement placentaire est petite, après la formation d'un hématome rétroplacentaire, une thrombose des vaisseaux utérins peut survenir dans le contexte d'une compression des villosités. Le décollement placentaire s'arrête davantage. Au site de détachement, des infarctus et des dépôts de sel se forment, qui sont reconnus lors de l'examen du placenta après la naissance.
Avec un décollement placentaire important, des saignements massifs et un hématome rétroplacentaire étendu, le sang jaillissant imprègne de manière diffuse le myomètre jusqu'au péritoine viscéral. De multiples hémorragies dans l'épaisseur du myomètre entraînent des lésions de l'appareil neuromusculaire de l'utérus et une perturbation de sa contractilité. Cette condition est l’apoplexie utéroplacentaire et est appelée « utérus de Couvelaire » d’après A. Couvelaire, qui a été le premier à décrire une image similaire.
Un décollement douloureux du placenta se forme plus près de son bord, puis le sang, pénétrant entre les membranes et la paroi de l'utérus, se déverse dans le vagin, ce qui se manifeste par un saignement externe. Lorsque le saignement survient peu de temps après le décollement placentaire, le sang qui coule du vagin est généralement de couleur écarlate. Du sang foncé avec des caillots est noté si un certain temps s'est écoulé entre le moment du détachement et l'apparition du saignement.
Un aspect pathogénétique important dans le développement du PONRP réside dans les caractéristiques de troubles antérieurs du système hémostatique.
On sait que le syndrome CIVD chronique, survenant au cours de la gestose, dans lequel la PONRP est le plus souvent observée, entraîne une consommation prolongée de facteurs de coagulation (fibrinogène, autres procoagulants, plaquettes) et une déplétion du système de fibrinolyse. Plus l'évolution de la gestose est longue et sévère, plus ces troubles sont prononcés. Le syndrome DIC avec gestose ne se développe pas dans le contexte d'un décollement placentaire, mais passe d'une forme chronique à une forme aiguë. Dans le même temps, le système de fibrinolyse épuisé ne peut pas assurer la dissolution d'un grand nombre de microconvolutions circulantes, ce qui entraîne de graves dommages à la microcirculation. Cliniquement, dans le contexte d'hémorragies, cela se traduit par le développement d'un accident vasculaire cérébral, d'un coma, d'une insuffisance rénale-hépatique aiguë et pulmonaire. Il convient de souligner que le PONRP doit être considéré comme une issue extrêmement défavorable de la prééclampsie.
Dans le contexte d'autres complications avec une activation significative de la fibrinolyse, qui contribue à une augmentation des saignements, le pronostic du PONRP est également très défavorable. Dans le même temps, les troubles de la microcirculation sont considérablement aggravés et, par conséquent, des changements irréversibles se développent dans les organes vitaux. En cas de saignement au cours de la PONRP chez des patients sans gestose, le syndrome CIVD se développe secondairement à la suite de modifications successives de la microcirculation dues à un choc hémorragique. Lorsqu'un hématome rétroplacentaire se forme lors du décollement, une énorme quantité de thromboplastines actives pénètre dans la circulation sanguine maternelle, ce qui provoque une CIVD avec consommation de facteurs de coagulation.
Avec le même volume de perte de sang enregistrée chez les femmes qui ont survécu et sont décédées des suites du PONRP, dans ce dernier cas, une coagulopathie de consommation plus prononcée a été notée avec une légère activation de la fibrinolyse.
Symptômes de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Cours clinique du PONRP dépend de:
- degré de détachement;
- gravité de la pathologie concomitante ;
- état du système hémostatique.
PONRP peut être léger. Dans ce cas, les symptômes cliniques seront rares. L'état du patient est satisfaisant (le volume de l'hématome est de 50 à 100 ml et n'affecte pas l'hémodynamique). L'utérus est de tonus normal ou quelque peu tendu. Le rythme cardiaque fœtal n’est pas affecté. De petites quantités de pertes sanglantes sont observées dans le tractus génital.
Dans les cas graves, le décollement survient généralement de manière aiguë et se caractérise par des signes cliniques prononcés de choc hémorragique et douloureux.
La PONRP peut s'accompagner d'hémorragies externes du vagin ou être de nature cachée (le sang s'accumule entre le placenta et la paroi utérine avec formation d'un hématome rétroplacentaire). Le liquide amniotique est souvent taché de sang.
Dans la zone de l'utérus où se trouve le placenta (si le placenta est localisé sur les parois antérieures ou latérales de l'utérus), en raison de la présence d'un hématome rétroplacentaire, un gonflement local se forme et une douleur apparaît, qui s'intensifie rapidement et se propage progressivement au reste de l'utérus. Lorsque le placenta est localisé sur la paroi postérieure, la douleur est diffuse et peu claire. La douleur locale peut être légère, voire inexprimée, lorsque le sang s'écoule.
Une hypertonie de l'utérus se développe : il devient tendu, douloureux à la palpation, ne se détend pas et prend une forme asymétrique. Les petites parties du fruit ne sont pas détectées. La présence d'hypertonie utérine indique que la taille de l'hématome rétroplacentaire atteint 150 ml ou plus. Le ventre est gonflé.
Les douleurs abdominales et l'hypertonie de l'utérus sont causées par son étirement, la saturation du myomètre en sang et l'irritation du péritoine.
Le patient éprouve une faiblesse, des étourdissements et des vomissements. La peau et les muqueuses visibles sont très pâles. La peau est froide et humide. On note une cyanose des lèvres. La respiration est rapide. Le pouls est fréquent, faible et tendu. La pression artérielle est réduite. Des troubles hémodynamiques se développent lorsque le volume de l'hématome rétroplacentaire est de 300 ml.
Dans le même temps, des signes d'hypoxie croissante et d'asphyxie fœtale apparaissent. La souffrance et la mort fœtales sont causées par une réduction prononcée des échanges gazeux due à une diminution de la zone active du placenta lors de son décollement et à une diminution de la DMO. Lorsque la taille de l'hématome rétroplacentaire est de 500 ml ou plus et/ou que la zone de décollement est supérieure à 1/3, en règle générale, le fœtus meurt dans tous les cas.
Avec une augmentation de l'intervalle de temps entre le décollement placentaire et l'accouchement, on note des symptômes cliniques d'augmentation de la coagulopathie de consommation avec thrombocytopénie, qui se manifestent par une éruption pétéchiale sur la peau du visage et des membres supérieurs, la formation d'hématomes, saignements prolongés aux sites d'injection, etc. Pour les hématomes rétroplacentaires d'un volume de 1 000 ml ou plus, il est nécessaire d'observer des signes cliniques de coagulopathie. Avec le développement de la CIVD, le sang circulant du tractus génital forme des caillots lâches ou ne coagule pas. Une hématurie est notée.
Les symptômes cliniques de la PONRP peuvent s'accompagner de signes de défaillance des organes vitaux provoqués par la gestose : oligoanurie, accident vasculaire cérébral, etc. La gravité de ces signes au cours de la gestose peut dans certains cas masquer le véritable tableau de la PONRP, notamment en l'absence d'hémorragie externe. .
Des saignements excessifs peuvent survenir après la naissance du fœtus, provoqués par une atonie utérine associée à une coagulopathie aiguë. L'utérus, imbibé de sang, perd sa capacité à se contracter. Les vaisseaux béants de la zone sous-placentaire deviennent une source constante de saignement. Le sang qui coule est incapable de coaguler. Il ne contient qu'une petite quantité de procoagulants en raison de leur consommation intravasculaire antérieure à long terme. L'activité fibrinolytique augmente et le syndrome CIVD progresse rapidement. Le saignement devient très intense et devient généralisé et indomptable. Des saignements abondants de l'utérus, des plaies des tissus mous, des plaies chirurgicales et des sites d'injection sont notés. Des hématomes répandus et de petites hémorragies se retrouvent dans le tissu péri-utérin (paramétrique), les trompes de Fallope, les ligaments de l'utérus, sur la peau du cou, du torse et des membres. La durée des signes cliniques de coagulopathie pendant le traitement atteint 3 à 6 heures. Le choc progresse rapidement, dont la gravité est aggravée par le développement d'une hypovolémie, d'une altération de la circulation périphérique et de lésions des organes vitaux.
Une autre variante de l'évolution clinique du PONRP est également possible dans le contexte d'une déplétion du système de fibrinolyse (le plus souvent avec gestose). Dans ce cas, les saignements utérins sont insignifiants et peuvent être traités relativement facilement. Il se peut qu’il n’y ait pas de généralisation des saignements. Parfois, une éruption pétéchiale est observée sur le visage, le cou, la poitrine (signes de thrombocytopénie) et des « marbrures » de la peau. Dans ce cas, on note une oligurie ou une anurie et un dysfonctionnement de la respiration externe. Le coma peut se développer. Les résultats de laboratoire confirment la consommation de facteurs de coagulation et la déplétion de la fibrinolyse. Il peut être très difficile de sauver de tels patients. La cause de leur décès est constituée de modifications irréversibles importantes des organes vitaux dues à des troubles antérieurs, aggravés par des saignements.
Diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Lors de l’établissement d’un diagnostic, le plus important est une évaluation correcte de l’état général du patient et de l’ampleur de la perte de sang.
Les plaintes du patient, ses antécédents médicaux, l’évolution clinique de la complication ainsi que les résultats d’études objectives, instrumentales et de laboratoire doivent être pris en compte. Les femmes atteintes de gestose méritent une attention particulière.
Le diagnostic de PONRP repose principalement sur la détection d'écoulements sanguins du tractus génital pendant la grossesse ou l'accouchement dans le contexte d'hypertonie et d'asymétrie de l'utérus, de douleurs abdominales associées à des signes d'hypoxie et d'asphyxie croissantes du fœtus. Les signes d’hémorragie interne seront indiqués par un pouls fréquent, doux et facilement compressible et une hypotension artérielle.
Si la PONRP survient pendant le travail, les contractions s'affaiblissent, deviennent irrégulières et l'utérus ne se détend pas entre les contractions.
L'hypoxie et l'asphyxie croissantes du fœtus pendant l'auscultation sont caractérisées par une tachycardie, alternant avec une bradycardie et une arythmie cardiaque. Selon le CTG, on observe une diminution de la variabilité du rythme basal, l'apparition de décélérations tardives profondes et prolongées, une restauration incomplète de la fréquence cardiaque après la fin des décélérations et l'apparition d'un rythme sinusoïdal.
Le diagnostic peut être quelque peu compliqué dans les cas où il n'y a pas d'hémorragie externe et où l'état du patient est causé non seulement par un décollement placentaire, mais également par d'autres circonstances aggravantes avec des dommages aux organes et systèmes vitaux, qui se manifestent par une prééclampsie et/ou une éclampsie. anurie et altération de la fonction respiratoire. Dans ce cas, le tableau clinique des affections énumérées dominera sur les symptômes du décollement placentaire.
L'échographie fournit une aide significative dans le diagnostic de PONRP, ce qui permet de déterminer l'emplacement et le volume de l'hématome rétroplacentaire. En l'absence d'hémorragie externe, un hématome rétroplacentaire est visualisé comme une formation hypoéchogène de différentes tailles située entre la paroi utérine et le placenta. Une image similaire est plus clairement observée lorsque le placenta est situé sur les parois antérieures ou latérales de l'utérus.
Selon des études en laboratoire du système hémostatique, les patients présentant un décollement placentaire sévère présentent une hypocoagulation due à la consommation de facteurs de coagulation sanguine. Une diminution de la numération plaquettaire, de la concentration de fibrinogène et du taux d'antithrombine III est détectée.
Dans le diagnostic pathomorphologique, la PONRP est jugée par l'aspect macroscopique de la partie maternelle du placenta : présence de facettes et de dépressions. L'examen microscopique révèle des micro-infarctus étendus du placenta, des thrombus de fibrine, une sclérose villeuse, un amincissement ou une absence de tissu décidual.
En présence de l'utérus de Couveler, le myomètre est imbibé de sang jusqu'à la membrane séreuse. Les signes microscopiques de l'apoplexie utéroplacentaire sont : un gonflement œdémateux des fibres musculaires, des modifications dystrophiques et nécrotiques du myomètre, des hémorragies multiples, parfois confluentes, dans l'épaisseur du myomètre.
Chez les femmes décédées, des hémorragies généralisées sont retrouvées dans le péricarde, sous l'endocarde, dans la plèvre, la muqueuse de l'estomac, de l'œsophage et de la bouche. Une anémie aiguë, un œdème pulmonaire, une atélectasie, de graves modifications dystrophiques et nécrotiques des organes parenchymateux sont détectés.
Le diagnostic différentiel de PONRP doit être réalisé en cas de rupture menaçante et/ou existante de l'utérus ou de corne utérine rudimentaire.
Chez les patientes présentant une rupture utérine, certaines caractéristiques de l'histoire obstétricale et gynécologique sont notées, indiquant la possibilité de modifications dégénératives du myomètre (cicatrice utérine, curetage utérin, maladies inflammatoires de l'appareil reproducteur, accouchements antérieurs compliqués, etc.). Cette grossesse est compliquée par une hyperextension de l'utérus (hydramnios, grossesse multiple, gros fœtus) et une présentation du fœtus par le siège. Au cours de cette grossesse, des douleurs irrégulières constantes ou prolongées sont observées dans le bas de l'abdomen, dans le bas du dos, au niveau de la cicatrice utérine, ou sans localisation claire. L'accouchement est compliqué par une période préliminaire pathologique, une rupture intempestive du liquide amniotique, une incoordination du travail et des signes de divergence entre les tailles de la partie de présentation du fœtus et du bassin de la mère.
L’apparition d’hémorragies externes pendant la grossesse et au début du travail peut également être associée à un placenta prævia non diagnostiqué auparavant. Cependant, dans ces cas, en règle générale, il n'y a pas de tension ni de douleur locale dans l'utérus. Il existe également certaines différences dans l'anamnèse. Ainsi, le PONRP se développe souvent chez les jeunes femmes primigestes (primipares) atteintes de gestose, qui présentent diverses maladies extragénitales prédisposantes (pathologie cardiovasculaire, maladie rénale, diabète sucré, etc.). Le placenta praevia est plus fréquent chez les femmes multipares ayant des antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés.
Traitement du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Séquence d'actions pour PONRP :
- analyser les plaintes du patient;
- évaluer son état général et la gravité de la complication ;
- déterminer les paramètres hémodynamiques et la gravité des troubles hémodynamiques ;
- réaliser un examen obstétrical externe (état de l'utérus, sa tonicité, présence de contractions, renflement local, douleur) ;
- établir l'état du fœtus, qu'il soit vivant ou non ;
- effectuer un toucher vaginal pour clarifier la situation obstétricale, la présence du travail et résoudre le problème de l'amniotomie ;
- décrire d’autres tactiques.
En cas de PONRP progressive, d'évolution sévère et d'absence de conditions d'accouchement urgent par voie génitale (pendant la grossesse, quelle que soit la période, ou lors de l'accouchement), seule une césarienne d'urgence est indiquée, assurant un accouchement immédiat. En l'absence de travail, une amniotomie précoce ne doit pas être réalisée, car une diminution de la pression intra-utérine peut aggraver l'apparition de la PONRP.
Dans cette situation, une vidange rapide de l'utérus est nécessaire, car au fil du temps, depuis le décollement placentaire jusqu'à l'accouchement :
- le saignement progresse;
- l'hématome rétroplacentaire augmente;
- les substances thromboplastiques pénètrent dans les vaisseaux utérins béants ;
- les troubles du système hémostatique s'aggravent avec le développement du syndrome DIC ;
- l'hypoxie fœtale augmente (danger de mort fœtale) ;
- l'imbibition du myomètre avec du sang se produit avec des lésions de l'appareil neuromusculaire de l'utérus, ce qui conduit ensuite au développement d'un saignement atonique;
- les conditions sont créées pour le développement rapide du choc.
À cet égard, la césarienne est réalisée selon les indications vitales tant du côté maternel que fœtal. L'accouchement abdominal permet non seulement d'éliminer la complication survenue, mais également d'assurer une hémostase rapide et fiable.
Séquence d'actions des opérations précédentes :
- transférer la femme enceinte au bloc opératoire et insérer un cathéter permanent avec détermination de la diurèse horaire ;
- déterminer l'état du système de coagulation sanguine;
- établir l'administration de plasma frais congelé et de substituts sanguins ;
- procéder à une césarienne.
Les caractéristiques de la césarienne pour PONRP sont les suivantes :
- il est conseillé de réaliser une laparotomie médiane inférieure (possibilité de révision des organes abdominaux et examen large de l'utérus) sous anesthésie endotrachéale ;
- après avoir retiré le fœtus et le placenta, il est nécessaire de retirer l'utérus dans la plaie et d'examiner attentivement ses parois (notamment sa face postérieure) ;
- Si des éruptions pétéchies sont détectées sur la membrane séreuse de l'utérus, une hypocoagulation commence (caillots sanguins lâches, augmentation des saignements tissulaires), une saturation hémorragique des parois utérines (utérus de Kuveler), indiquant la présence d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, l'utérus doit être extirpé (si nécessaire, avec ligature des artères iliaques internes).
La réalisation d'une amputation supravaginale de l'utérus ne peut être considérée comme justifiée dans cette situation, car il existe une très forte probabilité de reprise du saignement du moignon cervical, ce qui nécessitera une relaparotomie.
Après l'intervention chirurgicale, la femme en post-partum doit rester en salle d'opération jusqu'à ce que les paramètres hémodynamiques et de coagulation se stabilisent. Pour prévenir d'éventuels saignements pendant la période postopératoire, des agents utérotoniques sont administrés par voie intraveineuse. Surveiller les indicateurs du système d'hémostase.
S'il y a un léger décollement placentaire non progressif au cours de la grossesse, l'état de la patiente est satisfaisant, il n'y a pas d'anémie ni de signes d'hypoxie fœtale, il est possible de recourir à une prise en charge expectative avec prolongation de la grossesse en milieu hospitalier. Dans ce cas, une surveillance attentive de l'état du système fœtoplacentaire (échographie, échographie Doppler, évaluation fonctionnelle échographique du fœtus, CTG), évaluation du système hémostatique, traitement des maladies de fond et complications de la grossesse, thérapie FPN, correction du un système hémostatique est nécessaire. Cependant, il ne faut pas oublier que la PONRP peut commencer à progresser rapidement à tout moment et qu'elle survient en outre généralement dans le contexte d'une gestose, d'une FPN et d'autres complications obstétricales et de maladies extragénitales qui aggravent le pronostic de l'issue de la grossesse et de l'accouchement. . Si des saignements répétés, même mineurs, apparaissent, témoignant de la progression d'un décollement placentaire, même si l'état de la femme enceinte est satisfaisant, il convient d'abandonner la prise en charge expectative et de régler le problème au profit d'une césarienne d'urgence pour raisons de santé.
Dans les formes légères de PONRP, l'accouchement par voie génitale n'est possible que si la situation obstétricale est favorable :
- présentation céphalique du fœtus ;
- la présence d'un col « mature » ;
- pleine proportionnalité de la tête fœtale et du bassin maternel ;
- avec un biomécanisme normal de l'accouchement;
- activité contractile coordonnée de l'utérus.
Dans le processus d'accouchement par le canal génital naturel, il est nécessaire :
- effectuer une surveillance constante de l'état du fœtus et de l'activité contractile de l'utérus;
- organiser la surveillance médicale ;
- effectuer un traitement par perfusion.
Si un travail régulier s'est développé, une amniotomie précoce est réalisée. Dans le même temps, une diminution du volume de l'utérus après la libération du liquide amniotique réduit le tonus du myomètre.
Le déclenchement et la stimulation du travail avec des médicaments utérotoniques sont contre-indiqués dans le PONRP.
Pour maintenir la nature coordonnée de l'activité contractile de l'utérus au premier stade du travail, une administration goutte à goutte intraveineuse d'antispasmodiques (sans spa) est utilisée.
Si le décollement s'aggrave pendant l'accouchement, l'intensité des saignements augmente, une hypertonie utérine se développe et l'état du fœtus se détériore, une césarienne est indiquée.
Immédiatement après l'extraction du fœtus, en cas d'accouchement vaginal, la séparation manuelle du placenta et la libération du placenta doivent être effectuées avec une inspection simultanée des parois de la cavité utérine pour :
- élimination des caillots sanguins pariétaux;
- exclusion de la rupture utérine ;
- prévenir les saignements hypotoniques et l'hypocoagulation.
Il est également nécessaire d'examiner le col de l'utérus et les parois vaginales à l'aide de miroirs pour exclure d'éventuels dommages et les éliminer s'ils sont détectés. Dans le même temps, des médicaments utérotoniques sont prescrits pour prévenir les saignements pendant la période post-partum.
Si un décollement placentaire s'est produit au cours de la deuxième étape du travail et qu'il existe des conditions pour son achèvement immédiat (ouverture complète du col, tête fœtale dans la cavité pelvienne), alors une pince obstétricale doit être appliquée sur le fœtus vivant et une opération de destruction fœtale doit être appliquée. doit être effectuée si le fœtus est mort. Sinon, une césarienne est pratiquée.
En cas d'atonie utérine ou de développement d'un saignement coagulopathique suite à une PONRP après un accouchement vaginal ou après une césarienne, il ne faut pas retarder indûment le moment pour tenter de contrôler le saignement à l'aide de mesures conservatrices. S'ils n'ont aucun effet, il est nécessaire de commencer rapidement l'extirpation de l'utérus (dans certains cas par ligature des artères iliaques internes) avec remplacement simultané de la perte de sang.
Les éléments importants du traitement du PONRP sont le remplacement adéquat de la perte de sang et la lutte contre les perturbations du système hémostatique. À cet égard, la ponction de la veine principale et la thérapie transfusionnelle (administration d'agents favorisant la restauration de l'hémodynamique périphérique, la reconstitution du volume sanguin), le traitement de l'insuffisance fonctionnelle des organes et systèmes vitaux du corps sont nécessaires.
Prévention du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
Les mesures préventives visant à prévenir le PONRP sont les suivantes :
- Dès les premiers stades de la grossesse, la clinique prénatale sélectionne et suit soigneusement les femmes enceintes présentant un risque élevé d'hémorragie obstétricale.
- Ce contingent de femmes enceintes est soumis à un examen approfondi (informel) et à un traitement des maladies et complications concomitantes avec contrôle de l'efficacité de la thérapie.
- Une attention particulière doit être accordée aux femmes enceintes atteintes de gestose.
- Hospitalisation opportune dans un hôpital s'il n'y a aucun effet du traitement ambulatoire, ainsi qu'une hospitalisation prénatale obligatoire à la 38e semaine de grossesse.
- Respect du principe de continuité entre les tactiques de prise en charge des femmes enceintes en consultation prénatale et à l'hôpital.
- Choisir la méthode d'accouchement optimale et la gestion rationnelle de l'accouchement.
Quels médecins devriez-vous contacter en cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
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Une complication grave qu'une femme enceinte peut rencontrer est le décollement placentaire pendant la grossesse.
Cette condition nécessite des soins médicaux urgents, car un retard peut coûter la vie au bébé à naître.
Un organe qui naît pendant la grossesse dans l'utérus et qui relie la mère et le fœtus est relié par le placenta (endroit du bébé). Son importance est très grande. L'organe est responsable des processus biologiques grâce auxquels le bébé se développe normalement dans le ventre. La vie d'un enfant dépend du placenta. Les écarts et pathologies qui y sont associés peuvent conduire à sa mort.
Les fonctions suivantes du placenta peuvent être distinguées :
- échange de gaz. Le bébé dans l'utérus a besoin d'oxygène : il pénètre dans le sang fœtal depuis le sang maternel par le placenta. Grâce à lui, le dioxyde de carbone est également transféré de l'enfant à la mère. Un petit décollement placentaire peut perturber les échanges gazeux ;
- nutritionnel et excréteur. Pour le développement normal d’un bébé, des vitamines, des nutriments et de l’eau sont nécessaires. Il reçoit tout cela par le placenta. Grâce à lui, les déchets sont éliminés ;
- hormonale. Le placenta peut être comparé à une glande endocrine. Il produit des hormones très importantes (gonadotrophine chorionique, lactogène placentaire, prolactine, progestérone, etc.), sans lesquelles une grossesse normale est impossible ;
- protecteur. Le placenta assure au fœtus une protection immunologique. Les anticorps de la mère passant par la place du bébé protègent le bébé de diverses maladies.
Décollement placentaire : qu'est-ce que c'est, à quoi ça ressemble et que se passe-t-il ?
Le décollement placentaire est sa séparation (partielle ou complète) de la muqueuse utérine. Dans ce cas, le sang s'accumule entre la place du bébé et la paroi de l'utérus, ce qui éloigne le placenta de l'utérus. Le placenta ne doit pas être expulsé pendant la grossesse. Sa séparation de l'utérus devrait avoir lieu au cours de la troisième période de travail. Cependant, il existe des cas où le placenta quitte prématurément.
Quels sont les risques de décollement placentaire lors de l'accouchement ? Ce processus est dangereux pour le bébé, car il peut le priver d'oxygène et de nutriments.
Causes du décollement prématuré d'un placenta normalement situé
Les femmes subissent une expulsion prématurée du placenta dans 0,4 à 1,4 % des cas. Cela peut survenir aussi bien pendant la grossesse que lors de l'accouchement au premier ou au deuxième stade. Pourquoi un décollement placentaire se produit-il ? Les raisons de ce processus sont diverses.
La séparation d'un siège enfant peut être causée par troubles du système vasculaire. Les capillaires de l’utérus et du placenta peuvent devenir plus fragiles et cassants. Pour cette raison, la circulation sanguine peut être altérée. Des changements similaires dans le corps féminin peuvent se produire lorsque. Ils s'observent également en présence de certaines maladies : pathologie cardiovasculaire, hypertension, maladie rénale, obésité, diabète, etc.
La menace de décollement placentaire peut provenir d'origines inflammatoires, dégénératives et autres. processus pathologiques, survenant à la place de l'enfant et dans l'utérus. Des troubles peuvent être observés avec les fibromes utérins, les malformations et la post-maturité.
Prédispose à l’expulsion prématurée du placenta mauvaises habitudes: consommation excessive de boissons contenant de l'alcool, dépendance à la cigarette, drogues. La situation peut s'aggraver en cas d'anémie (anémie, diminution du nombre de globules rouges, faible taux d'hémoglobine).
Le plus souvent, des symptômes de décollement placentaire en début de grossesse ou plus tard sont observés chez les femmes pour lesquelles le prochain pas la première naissance. La raison en est des modifications de la muqueuse utérine.
Les cas les plus rares de décollement placentaire sont dus à maladies auto-immunes, dans lequel le corps féminin produit des anticorps contre ses propres cellules. Cela peut être observé avec une maladie telle que le lupus érythémateux.
Allergie Le recours à un traitement médicamenteux est une autre raison de décollement placentaire à un stade avancé ou précoce. En règle générale, les femmes enceintes présentent une réaction allergique lors de la transfusion de sang d'un donneur et de ses composants, ou lors de l'administration de solutions protéiques.
Des complications peuvent résulter d'un traumatisme abdominal causé par une chute, un coup ou un accident. Le décollement placentaire peut également être facilité par des changements soudains de la pression artérielle qui se produisent en cas de stress et d'autres influences neuropsychiques.
Symptômes de décollement placentaire
Aux premiers stades de la grossesse et aux stades ultérieurs, les symptômes de décollement placentaire peuvent être les suivants :
- saignement;
- tension et douleur utérines lors du décollement placentaire ;
- dysfonctionnement cardiaque chez un bébé.
Saignement peut être externe (visible), interne (caché) ou mixte. Les saignements externes sont faciles à remarquer, car ils apparaissent dans le vagin lors du décollement placentaire. pertes brunes. On l'observe lorsque les bords du placenta se détachent. Si la place du bébé est déconnectée de l'utérus au centre et que les bords restent attachés à sa paroi, le saignement dans ce cas sera appelé interne. Du liquide s'accumulera entre l'utérus et le placenta.
Quand la place d'un enfant se détache, on sent tension utérine. A la palpation, on le sent douleur. Cela peut être ennuyeux et parcimonieux. Parfois, la douleur irradie vers la hanche et le pubis, ainsi que vers la région lombaire. Cela se ressent le plus fortement en cas d'hémorragie interne.
Un fœtus présentant un décollement placentaire prématuré peut avoir dysfonctionnement cardiaque. Son état dépend du volume de sang perdu par la femme et de l’ampleur du décollement placentaire. Les signes de souffrance intra-utérine commencent à apparaître lorsque 1/4 du placenta est séparé. Si 1/3 d'entre eux s'en vont, l'enfant commence à souffrir d'un grave manque d'oxygène. Sa mort survient lorsque 1/3-1/2 du placenta se détache.
Décollement placentaire à différents stades de la grossesse
La séparation de la place du bébé de l'utérus se manifeste différemment selon le stade de la grossesse. Très souvent, les médecins sont confrontés à un décollement placentaire prématuré au premier trimestre. Avec un diagnostic rapide et un traitement approprié, de terribles conséquences peuvent être évitées. La grossesse peut se poursuivre, mais il n'y aura pas d'écoulement. À l'avenir, la zone de contact perdue entre le placenta et la paroi de l'utérus pourra être compensée par la croissance du placenta (sa surface accrue).
Rupture du placenta au deuxième trimestre caractérisé par des signes tels qu'un tonus musculaire et une tension élevés. Les actions du personnel médical dépendent directement de la durée de la grossesse. Par exemple, le placenta peut continuer à croître jusqu’au milieu du deuxième trimestre et compenser l’espace précédemment perdu.
La chose la plus dangereuse est de séparer le siège enfant 3ème trimestre, car toutes ses capacités compensatoires sont complètement épuisées et elle ne peut plus grandir. Les signes de décollement placentaire aux stades ultérieurs sont typiques : douleurs abdominales, tensions et douleurs de l'utérus, saignements, souffrances fœtales.
La seule issue est la livraison. Cependant, il convient de noter que si la zone de détachement n'est pas grande, qu'il n'y a pas de saignement et que le processus ne progresse pas, il est alors possible de porter l'enfant jusqu'au terme prescrit par la nature, tout en étant à l'hôpital. sous étroite surveillance médicale.
Décollement placentaire prématuré pendant l'accouchement- un phénomène assez courant. Idéalement, cela devrait se produire lors de la troisième étape de ce processus naturel. Cependant, il arrive aussi que le détachement se produise au premier ou au deuxième stade. Dans une telle situation, les médecins déclenchent le travail ou commencent une césarienne.
Diagnostic du décollement placentaire prématuré
Si vous présentez des symptômes prononcés, il n'est pas du tout difficile de découvrir que le placenta s'est détaché. Si les symptômes ne se manifestent pas complètement, par exemple s'il n'y a pas de facteur de douleur, aucun saignement externe n'est observé, le diagnostic est alors posé, excluant la présence d'autres maladies pouvant provoquer des symptômes similaires. L'échographie aide à diagnostiquer le décollement placentaire. Grâce à lui, il est possible de déterminer la zone du placenta qui s'est éloignée de la paroi utérine et la taille de l'hématome rétroplacentaire.
Lors de l’examen, l’un des trois diagnostics possibles de séparation de place d’un enfant peut être posé :
- partiel non progressif;
- progressif partiel;
- total.
Le placenta peut se détacher partiellement de la paroi de l'utérus sur une petite zone. Dans de telles situations, les vaisseaux sanguins endommagés se bouchent souvent. Le saignement s'arrête et aucun détachement supplémentaire ne se produit. La grossesse peut se dérouler sans aucune complication et l'enfant naîtra en bonne santé.
Détachement partiel progressif le placenta présente un danger pour le fœtus. La taille de l'hématome augmente. Si la majeure partie du placenta quitte la paroi utérine, le fœtus mourra. Dans une telle situation, le beau sexe qui porte le bébé souffre énormément car il perd une grande quantité de sang. La perte de sang peut entraîner un choc hémorragique. Vous pouvez faire face à cette situation grâce à une livraison urgente.
On peut également observer total détachement (complet) de la place de l'enfant. Cela arrive dans des cas très rares. Le fœtus meurt presque immédiatement, car les échanges gazeux entre lui et la mère s'arrêtent.
Traitement du décollement placentaire
La question de savoir comment traiter le décollement placentaire suscite beaucoup d'inquiétude. Lorsqu'il diagnostique une séparation prématurée de la place d'un enfant, le médecin est confronté à une tâche difficile : choisir une méthode d'accouchement doux et rapide. Vous devez également prendre des mesures supplémentaires visant à augmenter la coagulation sanguine, à lutter contre le choc et la perte de sang.
Le choix de la méthode de traitement du décollement placentaire en début de grossesse et plus tard dépend de plusieurs paramètres :
- Le moment du détachement (pendant la grossesse ou l’accouchement) ;
- Le volume de la perte de sang et la gravité du saignement ;
- État général de la future maman et du fœtus.
Les médecins peuvent refuser l’option d’un accouchement anticipé si :
- le placenta s'est séparé sur une petite zone et cet état ne progresse pas ;
- la période de grossesse ne dépasse pas 36 semaines;
- l'écoulement s'est arrêté en raison d'un décollement placentaire et la quantité de sang perdue est faible ;
- il n'y a aucun signe de manque d'oxygène chez le fœtus;
- La femme enceinte se sent bien et sera hospitalisée sous la surveillance de médecins.
Le patient doit se conformer repos au lit. L'état de la future mère et du bébé doit être surveillé. Il est nécessaire de subir régulièrement une échographie, une cardiotocographie, une dopplerométrie et de surveiller la coagulation sanguine (elle est déterminée sur la base de tests de laboratoire spéciaux).
En cas de décollement placentaire, les médicaments suivants peuvent être utilisés :
- les médicaments qui ont un effet relaxant sur l'utérus ;
- antispasmodiques;
- agents hémostatiques;
- médicaments pour lutter contre l'anémie.
S'il existe des maladies et des complications concomitantes, un traitement approprié doit être effectué.
Vous devrez abandonner l'attentisme si, pendant votre séjour à l'hôpital, des saignements commencent à apparaître après un décollement placentaire. Ils peuvent indiquer que le détachement progresse. Dans de tels cas, la décision est le plus souvent prise d'exécuter. L’accouchement peut également être réalisé par des moyens naturels. Cela dépend de l'état de la femme enceinte et du fœtus.
Dans tous les cas, l’accouchement doit avoir lieu sous la surveillance étroite du personnel médical chargé de surveiller l’activité cardiaque de l’enfant. Si une femme accouche naturellement, après la naissance du bébé, un examen manuel de la cavité utérine est nécessaire.
Après une césarienne, l'utérus est également examiné pour évaluer l'état de sa couche musculaire. S'il est trempé dans le sang, l'utérus est alors retiré, car à l'avenir il peut devenir une source de saignement.
Grossesse après décollement placentaire
Les femmes qui ont subi un décollement placentaire lors d'une grossesse précédente s'intéressent à la question de savoir si une situation similaire se répétera lors de la prochaine grossesse. Il convient de noter que la probabilité qu’un siège enfant soit retiré est élevée. Chez 20 à 25 % du beau sexe, la situation se répète.
Malheureusement, la médecine moderne n'est pas encore en mesure d'éliminer complètement la possibilité d'un décollement placentaire pendant la grossesse lors des grossesses ultérieures.
Vous pouvez essayer d'éviter le décollement placentaire sans l'aide d'un médecin. Pour ce faire, vous devez prévenir l'apparition de facteurs de risque en début de grossesse :
- contrôlez votre tension artérielle;
- Il est obligatoire de se présenter aux examens programmés ;
- subir périodiquement une échographie, grâce à laquelle même un petit hématome de décollement placentaire peut être détecté;
- maintenir un mode de vie sain (s'abstenir de boissons alcoolisées, de produits du tabac, de drogues, de malbouffe) ;
- protégez-vous des blessures, portez la ceinture de sécurité dans la voiture ;
- en cas d'exacerbation de maladies chroniques, d'apparition de processus inflammatoires, vous ne devez pas fermer les yeux sur eux, mais commencer le traitement ;
- prévenir l'apparition de réactions allergiques.
En conclusion, il convient de noter que le décollement placentaire prématuré est une maladie très grave qui menace la vie de l'enfant. N'importe quel représentant du beau sexe peut y faire face.
Si les premiers signes de décollement placentaire apparaissent (saignements vaginaux ou écoulements de même couleur, douleurs utérines, douleurs dans le dos ou le bas-ventre, manque de mouvement du bébé dans l'utérus), vous devez immédiatement demander l'aide d'un médecin. Si la santé de la mère et du bébé n'est pas menacée, la grossesse se poursuivra, mais sous la surveillance de spécialistes.
Si le décollement placentaire progresse, une résolution chirurgicale immédiate est nécessaire par césarienne ou naturellement, car les conséquences d'un décollement placentaire au début de la grossesse ou plus tard peuvent être très tristes si l'on n'y prête pas attention.
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Parfois, le détachement se produit dans une très petite zone de la zone placentaire. Dans de tels cas, cette complication est asymptomatique ou si légère qu’elle passe inaperçue ; ils ne l'apprennent qu'après l'accouchement par l'aspect caractéristique de la surface maternelle du placenta.
Chez près de la moitié des femmes enceintes présentant un décollement placentaire prématuré, la grossesse se termine par un accouchement prématuré.
Le placenta est généralement attaché au sommet de l’utérus et n’est expulsé qu’à la naissance du bébé. Cela aide le bébé à continuer de recevoir de l’oxygène de sa mère jusqu’à ce qu’il puisse respirer par lui-même. Si le placenta se sépare des parois de l’utérus avant la naissance du bébé, on parle de décollement placentaire prématuré. Cette condition est dangereuse pour l'enfant et pour vous.
Normalement, le placenta devrait commencer à s'exfolier au cours de la troisième étape du travail, une fois que le bébé est déjà né et qu'il a rempli toutes ses « responsabilités » envers lui. Mais parfois, pour diverses raisons, cela peut se produire plus tôt.
Le placenta prématuré est une complication de la grossesse qui se manifeste par une séparation intempestive du placenta de l'utérus.
Un décollement placentaire normal devrait survenir au cours de la troisième étape du travail, après la naissance du bébé.
Causes du décollement prématuré d'un placenta normalement situé
La survenue d'un décollement placentaire prématuré peut survenir dans des cas graves de maladies telles que :
- gestose;
- malformations cardiaques;
- maladie hypertonique;
- maladies rénales;
- diabète;
- maladies thyroïdiennes;
- Conflit rhésus ;
- SAPL (syndrome des antiphospholipides) ;
- maladies inflammatoires de l'utérus, etc.
En outre, les facteurs de risque de développement d'un décollement placentaire prématuré peuvent inclure :
- grossesse multiple;
- hydramnios, gros fruit ;
- grossesse après terme;
- blessure abdominale grave (chute, coup au ventre) ;
- activité physique intense, etc.
Pour tenter d'éviter une telle complication de la grossesse, il est très important de se soumettre à un examen préventif afin d'identifier les maladies conduisant à une telle pathologie.
Les causes du décollement placentaire prématuré sont très diverses. De nombreuses causes de cette complication peuvent être divisées en deux groupes : les causes qui prédisposent au décollement placentaire prématuré et les causes qui le provoquent directement.
Les raisons prédisposantes sont les suivantes. Modifications du système vasculaire du corps maternel, à la suite desquelles les vaisseaux qui amènent le sang au placenta et en drainent le sang deviennent soit fragiles et cassants, soit difficiles à traverser. Cette affection est observée dans les formes sévères de toxicose de la grossesse, notamment avec néphropathie et éclampsie, avec néphrite chronique, avec certaines infections chroniques (tuberculose, syphilis, paludisme, chroniosepsie, etc.), avec malformations cardiaques, thyréotoxicose, hypertension prolongée chez une femme enceinte. femme, avec une tendance chez la femme enceinte aux processus thrombophlébitiques, etc. Dans tous ces cas, des modifications des parois vasculaires et leur rupture dans la couche spongieuse de la caduque se produisent.
Processus inflammatoires, dégénératifs et autres processus pathologiques dans l'utérus et le placenta, à la suite desquels la connexion entre ces organes devient insuffisamment forte et en même temps la contractilité de l'utérus dans certaines zones de ses parois diminue. Ceci peut être observé avec une inflammation chronique de l'utérus (métro-endométrite), avec des fibromes sous-muqueux de l'utérus, certaines malformations de l'utérus, avec une grossesse post-terme importante, une hypovitaminose (carence en vitamine E), etc.
Étirement excessif de l'utérus pendant la grossesse, à la suite duquel ses parois s'amincissent et la taille de la zone placentaire augmente, le placenta lui-même augmente et devient plus mince. Ceci s'observe dans les grossesses multiples, les hydramnios, les gros fœtus, etc.
Les raisons prédisposantes indiquées ne suffisent généralement pas pour un décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Pour que cette complication se produise, il faut souvent une cause immédiate.
Les causes qui provoquent directement le décollement prématuré d'un placenta normalement situé comprennent le plus souvent des traumatismes directs et indirects et des effets neuropsychiques.
Traumatisme direct- une chute sur le ventre, notamment de hauteur, un coup sur le ventre, par exemple avec un sabot ou des cornes d'animal, une manipulation brutale lors de la retournement externe du fœtus sur la tête, etc.
Blessure indirecte- essoufflement du cordon ombilical (absolu et relatif), densité des membranes, rupture brutale des eaux avec hydramnios, naissance rapide du premier jumeau avec des jumeaux, etc. Avec hydramnios et grossesses multiples, par exemple au moment d'une rupture rapide d'eau ou à la naissance du premier jumeau, le placenta étalé ne peut pas suivre la zone placentaire contractée, entraînant plus ou moins son détachement. Le détachement est également facilité par une chute soudaine de la pression intra-utérine, à la suite de laquelle le placenta, détaché de son lit, ne reçoit pas de résistance adéquate de la part de la cavité utérine.
Effets neuropsychiques (peur, excitation lors des rapports sexuels, etc.).
Pathogénose Ce processus n'est pas compliqué. Le détachement commence dans une petite zone de la zone placentaire, ce qui provoque une perturbation de l'intégrité des vaisseaux utéroplacentaires et des saignements associés. Le sang commence à s'accumuler entre le placenta et les parois de l'utérus, ce qui entraîne la formation d'un hématome rétroplacentaire au site du décollement placentaire, qui, en grandissant progressivement, intensifie le décollement.
Le sang qui s’accumule sous le placenta peut ne pas trouver d’issue. Cela se produit lorsque la périphérie du placenta est fermement attachée à l'utérus. L'hématome rétroplacentaire, qui se développe dans de tels cas, fait de plus en plus dépasser la surface fœtale du placenta vers le sac amniotique et augmente ainsi, avec le sac amniotique intact, la pression intrathécale et, par conséquent, la pression intra-utérine. Les parois de l'utérus sont trop étirées en raison d'une augmentation du volume de liquide qu'elles contiennent (liquide amniotique et sang), et la zone placentaire est également étirée. L'étirement de cette dernière peut être si important que des fissures se forment dans les parties sous-jacentes de la paroi utérine, pénétrant jusqu'à la membrane séreuse et même s'y propageant. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang qui pénètre dans le tissu péri-utérin et, dans certains cas, par les fissures de la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. Dans ces derniers, du liquide séreux-sanglant, et parfois du sang pur, peut être trouvé, dans les cas particulièrement graves en quantités importantes. Il n’y a pas d’hémorragie externe.
Dans d'autres cas, le sang traverse un espace étroit entre les membranes du sac amniotique et la paroi de l'utérus jusqu'au vagin, d'où il commence à s'écouler.
Parfois, l'intégrité des membranes est brisée et le sang pénètre dans le liquide amniotique. Dans le même temps, la tension dans la cavité amniotique augmente, qui se transmet à son pôle inférieur - la vessie fœtale.
Cependant, très souvent, le décollement placentaire, qui a commencé dans une petite zone, ne s'étend pas davantage pour une raison ou une autre ; le caillot sanguin s'épaissit progressivement et se résorbe partiellement, et sur le site du décollement placentaire, des infarctus et des dépôts de sel se forment, qui peuvent facilement être détectés après l'accouchement grâce à un examen attentif du placenta. La grossesse et l'accouchement se déroulent normalement.
Dans les cas aigus, lorsque le sang coule en quantité importante ou s'accumule dans l'utérus et pénètre également dans l'épaisseur de la paroi utérine, le déroulement de la grossesse et de l'accouchement acquiert un caractère pathologique prononcé. Lorsque plus d’un tiers de la surface maternelle du placenta est décollé, le fœtus meurt par asphyxie. Dans de très rares cas, un décollement de tout le placenta se produit, entraînant la mort rapide du fœtus. Si l'ouverture du pharynx utérin est suffisante et que la vessie fœtale est ouverte, un prolapsus placentaire (prolapsus placentaire) peut survenir avant la naissance du fœtus. Ceci est généralement observé dans les positions transversales et obliques du fœtus.
Facteurs de risque de décollement placentaire prématuré
Le décollement placentaire survient dans 1 cas sur 200 et est dû à l'hypertension artérielle, à la dépendance à la cocaïne, à la prééclampsie, à un traumatisme abdominal et aux antécédents de décollement placentaire d'une femme au cours de grossesses précédentes.
Symptômes et signes d'un décollement placentaire prématuré
Un décollement placentaire prématuré peut s'accompagner de saignements abondants, de légères taches sont possibles et un décollement peut également se produire sans saignement externe visible.
Si la zone de décollement placentaire est petite, une thrombose des vaisseaux sanguins est tout à fait possible, après quoi le décollement placentaire s'arrête.
Si le placenta est situé plus près du col de l'utérus (et non dans le fond de l'utérus) (voir Fig. 8, 9), le sang s'écoule progressivement et se déverse dans le vagin. Dans ce cas, la femme voit un saignement externe de couleur écarlate. Le saignement peut également être de couleur brune (sang foncé) si un certain temps s'est déjà écoulé depuis le début du décollement et (ou) ce sang s'est écoulé d'un placenta situé en hauteur (du fond de l'utérus) (voir Fig. 6). .
Si un décollement placentaire prématuré se produit sous une forme légère (une petite zone de la placenta du bébé s'est détachée, des vaisseaux sanguins se sont thrombosés, un petit hématome s'est formé), l'état de la femme peut ne pas changer, elle ne verra que des saignements mineurs.
Une forme grave de décollement placentaire prématuré se manifeste par les symptômes suivants :
- saignements abondants;
- douleur importante (douleur aiguë diffuse de localisation peu claire) ;
- utérus tendu (l'abdomen devient dense);
- vertiges;
- peau pâle;
- Respiration rapide;
- cardiopalme;
- Pression artérielle faible.
Le fœtus subit une asphyxie intra-utérine.
Si le sang circule entre le placenta et la paroi de l’utérus, il se peut qu’il n’y ait pas de saignement externe visible.
Les hémorragies externes ne peuvent pas être utilisées pour juger de la perte de sang réelle d’une femme !
Il est important de consulter un médecin si vous ressentez des symptômes tels que des saignements vaginaux, des douleurs abdominales ou dorsales sévères, un relâchement de l'utérus ou de fortes contractions toutes les minutes. Dans la plupart des cas de décollement placentaire prématuré, seule une partie de celui-ci est séparée des parois de l'utérus. Dans certains cas, le placenta se sépare complètement et le bébé meurt généralement. Si des soins médicaux ne sont pas prodigués à temps, une femme peut souffrir d’une hémorragie grave, d’une défaillance d’un organe et même mourir. Si vous commencez à saigner après 24 semaines, vous serez emmenée à l'hôpital pour vérifier si le placenta s'est séparé. Le médecin mesurera votre tension artérielle et votre pouls, ainsi que la fréquence cardiaque du bébé, procédera à une échographie et procédera à un examen gynécologique. Le moment et le moment où vous accouchez dépendent de votre santé et de celle de votre bébé ; Vous pouvez accoucher naturellement ou par césarienne, vous pouvez accoucher immédiatement, ou peut-être en quelques heures, voire quelques jours.
Déroulement clinique de la grossesse et de l'accouchement avec décollement prématuré
L'évolution clinique de la grossesse et de l'accouchement avec décollement prématuré d'un placenta normalement localisé dépend d'un certain nombre de raisons dont les principales sont : la réactivité du corps de la femme enceinte à la perte de sang et à l'anoxie, et du fœtus à l'anoxie, la taille du surface détachée du placenta, la quantité de sang perdue et la vitesse à laquelle la perte de sang se produit. La cause de cette complication de toxicose, de traumatisme, etc. a un effet très significatif sur le déroulement du travail.
Dans d'autres conditions favorables, le décollement d'une petite zone du placenta peut passer inaperçu. Elle n'est reconnue dans de tels cas qu'après l'accouchement, lors de l'examen du placenta : une empreinte formée par un caillot sanguin et le caillot lui-même se retrouvent sur sa surface maternelle. Le type et la densité du caillot dépendent du temps écoulé depuis le détachement. Cette zone du placenta a souvent une couleur blanchâtre ou jaunâtre et peut être dense et rugueuse au toucher - signes indiquant des processus de calcification. Dans d'autres cas, si un décollement mineur survient lors de l'accouchement, les contractions (efforts) s'intensifient ou s'affaiblissent, devenant parfois irrégulières ; des signes d'asphyxie fœtale sont détectés ; à la fin de la période de dilatation ou pendant la période d'expulsion, des saignements apparaissent souvent lorsque le sac amniotique est intact. Dans de tels cas, le travail se termine généralement spontanément ou à l'aide de pinces obstétricales, qui ne doivent être utilisées que dans l'intérêt du fœtus.
Si le début du décollement s'accompagne d'une néphropathie, d'un traumatisme ou d'une autre complication tout aussi grave, la maladie est plus grave. Le décollement d'une partie importante du placenta se produit soudainement et prend immédiatement un caractère extrêmement grave - une image d'effondrement et de choc se développe : après une douleur aiguë et atroce dans l'abdomen, des vomissements apparaissent, une pâleur de la peau, un ralentissement du pouls, bientôt suivi d'une augmentation de la pression artérielle et d'une baisse de la pression artérielle (pouls faible et facilement compressé) ; l'estomac devient gonflé et tendu ; des sueurs froides apparaissent. S'il est possible de palper l'utérus à travers la paroi abdominale tendue, l'attention est attirée sur sa consistance dure et la douleur de sa surface, résultant d'une hémorragie dans l'épaisseur de sa paroi. L'irrégularité de la paroi utérine se transforme en un monticule de consistance élastique, correspondant à la zone où s'est produit le décollement placentaire.
Le tableau de l'hémorragie interne peut être complété par une hémorragie externe. Cette dernière survient toujours secondairement et est moins abondante que la interne.
Le fœtus meurt rapidement d'anoxie, ses bruits cardiaques ne sont pas audibles.
En cas de décollement complet, le placenta naît après la mort du fœtus. Sa surface maternelle est recouverte d'un gros caillot de sang étroitement pressé contre elle. Lorsque le caillot est séparé du placenta, une dépression en forme de plaque est détectée à cause de la pression de l'hématome rétroplacentaire.
Reconnu cette pathologie se déroule généralement sans difficultés particulières basées sur la présence dans l'anamnèse de l'une des causes spécifiées prédisposantes et directement provoquantes, et surtout, selon le tableau clinique caractéristique.
Lors d'un toucher vaginal, les pertes de sang sont déterminées, mais pas toujours ; avec un pharynx ouvert, le sac amniotique est tendu aussi bien pendant les contractions qu'à l'extérieur de celles-ci. Cependant, avec un utérus tendu, ses contractions crampes, même si elles existent, sont difficiles à déterminer.
Si le placenta s'est détaché sur une petite zone (moins d'un tiers) et qu'il y a également un saignement externe, il est nécessaire de le différencier avec le placenta praevia.
Dans de tels cas, l'élément de diagnostic différentiel le plus précieux est la nature du saignement : en cas de décollement d'un placenta normalement situé, il est constant et en cas de présentation, il est périodique (le saignement s'intensifie après les contractions). Les données obtenues par examen vaginal d'une femme en travail sont typiques : avec le placenta praevia, le tissu de ce dernier se trouve généralement dans l'orifice utérin, mais avec le décollement d'un placenta normalement situé, cela ne se produit pas. L'exactitude du diagnostic peut être vérifiée après la fin du travail en examinant le placenta praevia : avec le placenta praevia, les membranes sont déchirées jusqu'au bord même du placenta, et le bord du placenta adjacent à la zone déchirée est souvent écrasé et couvert de caillots de sang; avec décollement d'un placenta normalement localisé, la rupture des membranes se situe beaucoup plus loin de son bord.
Traitement du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé
Le traitement des femmes en travail présentant un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé dépend du tableau clinique et de l'état de préparation du canal génital naturel. En cas d'hémorragie interne grave et de voie génitale non préparée, une césarienne est indiquée. En cas d'hémorragies étendues et multiples dans l'épaisseur de la paroi utérine, notamment avec atteinte de sa membrane séreuse, une amputation supravaginale de l'utérus est réalisée pour éviter l'atonie et la suppuration postopératoires. La même chose doit être faite en cas d'hémorragie interne importante, d'utérus tubéreux et très douloureux à l'examen, même en cas d'ouverture complète du pharynx.
En cas d'ouverture complète ou presque complète du pharynx et d'absence de signes d'hémorragies étendues dans les parois de l'utérus, la rotation du fœtus sur une jambe et son retrait sont indiqués si la mobilité fœtale est préservée. La tête suivante du fœtus mort doit être perforée pour éviter de blesser le canal génital.
Si un décollement placentaire survient pendant la période d'expulsion avec un fœtus vivant, l'accouchement est complété dans des conditions appropriées en appliquant une pince de sortie ou une pince abdominale. Lorsque le fœtus est mort, une perforation de la tête se produit, suivie d'une cranioclasie.
L’ouverture du sac amniotique ralentit généralement le décollement placentaire et réduit, et parfois arrête, le saignement. Par conséquent, en cas de symptômes légers ou modérés de décollement placentaire prématuré, une autopsie du sac amniotique est indiquée.
Dans tous les cas d'accouchement vaginal après extraction du fœtus, il est nécessaire de retirer manuellement le placenta (si son détachement était incomplet) et d'examiner la cavité utérine afin d'éliminer les éventuels restes du placenta et d'exclure une violation de l'intégrité de l'utérus. . L’examen manuel de la cavité utérine contribue en outre à sa bonne contraction. Il est également nécessaire d’examiner le col et le vagin à l’aide d’un spéculum pour éviter tout dommage. Dans le même temps, des contraceptifs utérins (pituitrine, ergotine, etc.) sont prescrits pour prévenir les saignements au début du post-partum, et des antibiotiques sont prescrits pour prévenir l'infection, qui se développe facilement dans ces cas. Pour lutter contre l'anémie, des transfusions sanguines répétées sont effectuées.
Prédiction pour la mère et le fœtus, plus le décollement placentaire s'est produit tôt pendant la grossesse ou lors de l'accouchement, plus la perte de sang est importante et plus les mécanismes de protection du corps de la femme enceinte et du fœtus sont faibles, en particulier leur résistance au manque d'oxygène . Les décès dépendent du retard dans l’acheminement des patients à l’hôpital. La cause du décès est généralement une anémie aiguë ou un choc. Le taux de mortalité maternelle, qui jusqu'à récemment, selon E.I. Povolotskaya-Vvedenskaya, était de 4,35 %, diminue d'année en année et peut être pratiquement ramené à zéro.
Pronostic nettement pire pour le fœtus. Lorsqu'une partie importante du placenta est brusquement séparée pendant la grossesse, la mort fœtale survient presque toujours ; avec détachement pendant la période d'ouverture, la mortalité fœtale atteint 85,7 % et pendant la période d'expulsion - 35,7 %.
Si des facteurs de risque ont été identifiés chez une femme enceinte, le médecin surveillera et traitera ces maladies si nécessaire.
Une forme grave de décollement placentaire prématuré nécessite une intervention chirurgicale d'urgence - une césarienne pour sauver la vie et la santé de la femme et de l'enfant.
Tout saignement chez une femme enceinte nécessite une hospitalisation urgente de la femme dans un hôpital pour déterminer les causes de son état et mettre en œuvre des mesures thérapeutiques ! La gravité des violations ne peut être déterminée que par un médecin sur la base des résultats d'un examen de la future mère !
Prévention du décollement prématuré d'un placenta normalement situé
La prévention du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé revient à prévenir les causes qui prédisposent ou provoquent cette complication de la grossesse et de l'accouchement. Une place particulière à cet égard est occupée par la lutte contre les toxicoses de la grossesse, les infections, notamment chroniques, la lutte contre les fausses couches, etc., ainsi que par la protection de la femme enceinte de tout traumatisme - physique et mental.
La prévention comprend également une bonne gestion du travail en cas d'hydramnios, de grossesses multiples et d'autres conditions en cas de distension excessive de l'utérus.
2. Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé. Étiologie, classification, pathogenèse, tableau clinique, diagnostic, traitement, accouchement.
Décollement prématuré d'un placenta normalement situé - décollement placentaire avant la naissance du fœtus (pendant
pendant la grossesse, au premier et au deuxième stade du travail).
CODE CIM-10
O45 Décollement placentaire prématuré ( décollement placentaire).
O45.0 Décollement placentaire prématuré avec troubles de la coagulation sanguine.
O45.8 Autre décollement placentaire prématuré.
O45.9 Décollement placentaire prématuré, sans précision.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence du PONRP a tendance à augmenter et survient actuellement dans 0,3 à 0,4 % des naissances.
CLASSIFICATION
Selon la zone, on distingue un décollement placentaire partiel et complet. Avec décollement partiel du placenta de
Une partie de la paroi utérine se décolle ; si elle est terminée, tout le placenta se décolle. Un PONRP partiel peut être marginal lorsque
Le bord du placenta, ou celui central, est exfolié - respectivement la partie centrale.
Le décollement placentaire partiel peut être progressif ou non progressif.
ÉTIOLOGIE
L'étiologie du PONRP n'a pas été définitivement déterminée. Le décollement placentaire est la manifestation d'un problème systémique, parfois caché.
pathologie persistante chez la femme enceinte. Parmi les causes de pathologie, on distingue plusieurs facteurs : vasculaire
(vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, invasion superficielle du cytotrophoblaste dans le
endomètre), hémostatique (thrombophilie), mécanique. La vasculopathie et la thrombophilie sont relativement fréquentes
surviennent avec la gestose, l'hypertension, la glomérulonéphrite.
Les modifications de l'hémostase sont la cause et la conséquence du PONRP. Dans le développement du PONRP, une importance importante est accordée à l'APS,
défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur de Leiden, déficit en angiotensine II, déficit en protéine C, etc.),
prédisposant à la thrombose. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche
invasion complète des trophoblastes, contribuant aux défauts de placentation, PONRP.
Des troubles de l'hémostase peuvent survenir à la suite d'un PONRP, par exemple la forme aiguë du syndrome DIC, conduisant à
saignement massif et développement de MODS. La situation est typique du détachement central, lorsqu'il se trouve dans la zone
accumulation de sang, la pression augmente, les conditions se présentent pour la pénétration des cellules du tissu placentaire,
ayant des propriétés thromboplastiques dans la circulation sanguine maternelle.
Lors de l'accouchement, le PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus trop étiré, des contractions fréquentes et intenses.
Un placenta incapable de se contracter ne peut pas s'adapter au changement de volume de l'utérus, ce qui entraîne
perd la connexion avec la paroi de l'utérus.
Ainsi, les conditions suivantes peuvent être classées comme facteurs prédisposants au PONRP :
· Pendant la grossesse:
Pathologie vasculaire extragénitale (AH, glomérulonéphrite) ;
Gendocrinopathies (DM);
Maladies auto-immunes (APS, lupus érythémateux systémique) ;
Réactions allergiques aux dextranes, transfusion sanguine ;
Prééclampsie, notamment sur fond de glomérulonéphrite ;
Vascularite allergique infectieuse ;
Anomalies génétiques de l'hémostase prédisposant à la thrombose.
· Pendant l'accouchement :
Fuite de liquide pendant l'hydramnios ;
Hyperstimulation de l'utérus avec l'ocytocine ;
Gnaissance du premier fœtus en cas de grossesse multiple ;
Gcordon ombilical court ;
G a retardé la rupture des membranes.
Un décollement forcé du placenta est possible à la suite d'une chute et d'une blessure, de virages obstétricaux externes,
amniocentèse.
PATHOGÉNÈSE
La rupture vasculaire et le saignement commencent caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de tous
couches de la caduque et décolle le placenta, qui est adjacent à cette zone, de la couche musculaire de l'utérus.
En cas de décollement placentaire non progressif, il peut ne pas se propager davantage, hématome
s'épaissit, se dissout partiellement et des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, la zone de détachement
peut augmenter rapidement. En même temps, l'utérus s'étire. Les vaisseaux dans la zone de détachement ne sont pas comprimés.
Le sang qui s'écoule peut continuer à se décoller du placenta, puis des membranes, et à s'échapper du tractus génital. Si
Lorsque le décollement placentaire se poursuit, le sang ne trouve pas d'issue, il s'accumule entre la paroi de l'utérus et
placenta avec formation d'hématome. Dans ce cas, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne
étirement excessif et saturation des parois utérines, irritation des récepteurs myométriaux. Les étirements peuvent être
si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même
chez elle. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est saturée de sang et peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et, dans certains cas,
cas - à travers des fissures dans la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. La couverture séreuse de l'utérus a une couleur bleuâtre
coloration avec pétéchies (ou avec hémorragies pétéchies). Cet état pathologique est appelé utérin
apoplexie placentaire; la pathologie a été décrite pour la première fois par A. Kuveler en 1911 et s'appelait « utérus
Kuvelera." Cette pathologie altère la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension,
progression de la CIVD, saignement massif.
IMAGE CLINIQUE
Les principaux symptômes du PONRP sont :
· saignements et symptômes de choc hémorragique ;
· douleur abdominale;
· hypertonie de l'utérus ;
Hypoxie fœtale aiguë.
La gravité et la nature des symptômes du PONRP sont déterminées par la taille et l'emplacement du détachement.
Le saignement avec PONRP peut être :
· externe;
· interne;
· mixte (interne et externe).
Avec un décollement placentaire marginal, une hémorragie externe apparaît. Le sang sépare les membranes de la paroi utérine et
quitte rapidement le tractus génital. Le sang est de couleur vive. Si le sang coule d'un hématome localisé
haut au niveau du fond de l'utérus, l'écoulement sanguin est généralement de couleur foncée. Pour les hémorragies externes, générales
la condition est déterminée par la quantité de sang perdue. Pour les hémorragies internes, qui surviennent généralement avec
décollement central, le sang ne trouve pas d'issue et, formant un hématome rétroplacentaire, imprègne la paroi
utérus. L'état général est déterminé non seulement par la perte de sang interne, mais également par un choc douloureux.
Les douleurs abdominales sont causées par l'imbibition de la paroi utérine par le sang, l'étirement et l'irritation du péritoine. Douloureux
le syndrome survient généralement avec une hémorragie interne en cas d'hématome rétroplacentaire. Douleur
peut être intense. Avec le PONRP situé sur la paroi postérieure de l'utérus, la douleur est localisée au niveau lombaire
zones. Avec un gros hématome rétroplacentaire sur la face antérieure de l'utérus, une sensation très douloureuse
"gonflement" local.
L'hypertonie de l'utérus est possible en cas d'hémorragie interne et est causée par la présence d'un hématome rétroplacentaire,
imbibition par le sang et étirement excessif de la paroi utérine. En réponse à un stimulus constant, la paroi utérine se contracte
et ne se détend pas.
L'hypoxie fœtale aiguë survient en raison d'une hypertonie utérine, d'une perturbation du flux sanguin utéroplacentaire et
rupture du placenta. Le fœtus peut mourir si un tiers ou plus de la surface du placenta est détaché. Avec détachement complet
la mort immédiate du fœtus se produit. Parfois, la mort fœtale intrapartum est le seul symptôme de décollement
placenta.
Selon l'évolution clinique, il existe des degrés de gravité légers, modérés et sévères de l'état d'une femme enceinte avec
rupture du placenta.
Lumière formulaire -décollement d'une petite zone du placenta, léger écoulement du tractus génital. Général
l'état n'est pas perturbé. L'échographie peut détecter un hématome rétroplacentaire, mais si du sang s'échappe
organes génitaux externes, elle n'est pas détectée par échographie. Après l'accouchement, un caillot organisé est découvert sur
placenta.
Moyenne degré la gravité -décollement placentaire sur 1/3–/4 de la surface. La séparation se produit du tractus génital
sang avec des caillots en quantité importante. Lorsqu'un hématome rétroplacentaire se forme, une douleur apparaît dans la région
abdomen, hypertonie de l'utérus. Si un décollement se produit lors de l'accouchement, l'utérus ne se détend pas entre les contractions. À
En cas d'hématome rétroplacentaire important, l'utérus peut devenir asymétrique et extrêmement douloureux à la palpation. Sans
livraison dans les délais, le fœtus meurt. Parallèlement, des symptômes de choc (hémorragiques et
douloureux).
Lourd formulaire -décollement de plus de la moitié de la surface du placenta. Les douleurs abdominales surviennent soudainement
saignement (d'abord interne puis externe). Les symptômes de choc apparaissent assez rapidement. À
A l'examen et à la palpation, l'utérus est tendu, asymétrique et un hématome rétroplacentaire peut être détecté dans la zone.
renflé. Des symptômes d'hypoxie aiguë ou de mort fœtale sont notés.
La gravité de la maladie et la perte de sang sont encore aggravées par le développement d'une CIVD due à la pénétration dans
flux sanguin de la mère d'un grand nombre de thromboplastines actives formées sur le site du décollement placentaire.
DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de PONRP repose sur :
· tableau clinique de la maladie ;
· données échographiques ;
· modifications de l'hémostase.
ENQUÊTE PHYSIQUE
Symptômes cliniques permettant de suspecter une PONRP : saignements et douleurs abdominales ; hypertonie,
douleur de l'utérus; manque de relaxation de l'utérus lors des pauses entre les contractions pendant l'accouchement ; hypoxie aiguë
décès fœtal ou prénatal ; symptômes de choc hémorragique.
Lors du toucher vaginal pendant la grossesse, le col est généralement préservé et l'orifice externe est fermé. DANS
Au premier stade du travail, avec décollement placentaire, la vessie fœtale est généralement tendue, parfois modérée.
la quantité de sang qui s'écoule avec des caillots de l'utérus. Lorsque le sac amniotique est ouvert, les agents qui s'échappent peuvent
RECHERCHE INSTRUMENTALE
Si une PONRP est suspectée, une échographie doit être réalisée le plus tôt possible. Pour le balayage longitudinal et transversal
il est possible de déterminer l'emplacement et la zone du décollement placentaire, la taille et la structure de l'hématome rétroplacentaire. Dans un numéro
cas avec léger décollement du placenta le long du bord avec saignement externe selon l'échographie, décollement
ne peut pas être détecté.
RECHERCHE EN LABORATOIRE
L'analyse des indicateurs d'hémostase indique le développement du syndrome DIC.
DÉPISTAGE
Détection de la thrombophilie latente chez les patients à risque de développer PONRP.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Le diagnostic différentiel est réalisé avec rupture utérine histopathique, placenta praevia, rupture
vaisseaux du cordon ombilical.
La PONRP présente des symptômes identiques à ceux de la rupture utérine histopathique : douleurs abdominales, tensions,
paroi utérine non relaxante, hypoxie fœtale aiguë. L'échographie révèle une zone de décollement placentaire. Si
S’il n’y en a pas, le diagnostic différentiel est difficile. Quel que soit le diagnostic, l'urgence
livraison.
Le décollement du placenta praevia est facile à établir, car en présence d'écoulement sanguin du tractus génital,
les autres symptômes caractéristiques sont absents. À l'aide d'une échographie, déterminer l'emplacement du placenta n'est pas difficile.
Il est extrêmement difficile de suspecter une rupture des vaisseaux du cordon ombilical. Cette pathologie est souvent observée avec les méninges
fixation des vaisseaux sanguins. Elle se caractérise par un écoulement de sang écarlate brillant, une hypoxie aiguë et des symptômes prénatals.
mort fœtale. Il n’y a pas de douleur locale ni d’hypertonie.
La prise en charge de la grossesse pendant le PONRP dépend des indicateurs suivants :
· quantité de sang perdu ;
· état de la femme enceinte et du fœtus ;
· l'âge gestationnel;
· état d'hémostase.
Pendant la grossesse et l'accouchement avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère) PONRP
L'accouchement d'urgence par CS est indiqué, quels que soient l'âge gestationnel et l'état fœtal. Pendant la chirurgie
Il est nécessaire d'examiner l'utérus pour détecter une hémorragie au niveau de la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus
Kuveler). Lors du diagnostic de l'utérus de Kuveler au premier stade, un bandage est effectué après l'accouchement
artères iliaques internes ( un. iliaque interne). En l’absence de saignement, l’ampleur de l’intervention est
est limitée et l'utérus est préservé. Si le saignement persiste, une hystérectomie doit être réalisée.
Les machines de réinfusion de globules rouges sont utilisées pour collecter et transfuser le sang du patient.
sang autologue (par exemple, « Cell saver », « Haemolit », etc.). À l'aide de ces appareils, le sang est aspiré dans un réservoir, où
il subit une purification de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes et ensuite des globules rouges
est revenu au corps. Parallèlement, un traitement par perfusion-transfusion est effectué (voir « Hémorragique
Avec une forme légère de PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de
hémorragie externe ou interne (petit hématome rétroplacentaire non progressif selon
Échographie), anémie, avec une période de gestation allant jusqu'à 34 à 5 semaines, une prise en charge expectative est possible. La prise en charge d'une femme enceinte est effectuée
sous contrôle échographique, avec surveillance constante de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique
alitement pour une femme enceinte et consiste en l'administration d'agonistes bêta-adrénergiques, d'antispasmodiques,
agents antiplaquettaires, multivitamines, médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de produits frais congelés
Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas d'hémorragie externe ou interne significative.
(petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), anémie, avec une période de gestation allant jusqu'à 34 à 36 semaines, une prise en charge expectative est possible. La prise en charge d'une femme enceinte s'effectue sous contrôle échographique, avec une surveillance constante
surveillance de l'état du fœtus (Doppler, CTG). Le traitement implique le repos au lit pour la femme enceinte.
GESTION DES ENFANTS
Avec un petit détachement, un état satisfaisant de la femme en travail et du fœtus, un tonus normal de l'utérus, l'accouchement est possible
conduire à travers le canal génital naturel. Effectuer une amniotomie précoce pour réduire les saignements et
entrée de la thromboplastine dans la circulation sanguine maternelle, accélération du travail (en particulier chez un fœtus né à terme). Accouchement
doit être effectué sous surveillance constante de la nature de l'hémodynamique maternelle, contractile
activité utérine et rythme cardiaque fœtal. La veine centrale est cathétérisée et, si indiqué, un traitement par perfusion est effectué. Si le travail est faible après une amniotomie, des utérotoniques sont administrés. Opportun
anesthésie péridurale. Après une éruption de la tête, l'ocytocine est utilisée pour améliorer les contractions utérines
et réduire les saignements.
Si le décollement progresse ou si des symptômes graves apparaissent au cours de la deuxième étape du travail, des tactiques
déterminé par l'emplacement de la présentation dans le petit bassin. Avec la tête située dans la partie large
cavité pelvienne et au-dessus, CS est indiqué. Si la présentation est située dans une partie étroite de la cavité pelvienne
et en bas, puis avec une présentation céphalique, des pinces obstétricales sont appliquées, et avec une présentation par le siège,
extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne.
Au début de la période post-partum, après séparation du placenta, un examen manuel de l'utérus est effectué. Pour
Pour prévenir les saignements, le dinoprost est administré par voie intraveineuse dans une solution saline pendant 2 heures.
Au début du post-partum et des périodes postopératoires avec PONRP, la correction de l'hémostase est importante. À
En cas de signes de troubles de la coagulation, du plasma frais congelé est transfusé,
masse plaquettaire, transfusion sanguine (masse érythrocytaire) selon les indications. Dans de rares situations où
perte de sang massive, choc hémorragique, il est possible de transfuser du sang frais d'un donneur
donneurs examinés.
RÉSULTAT POUR LE FŒTAL
Avec PONRP, le fœtus souffre généralement d’hypoxie aiguë. Si les soins obstétricaux ne sont pas fournis en temps opportun et
pas assez vite, une mort fœtale prénatale survient. En cas d'accouchement prématuré
Les nouveau-nés peuvent développer un SDR.
LA PRÉVENTION
Il n'y a pas de prévention spécifique. La prévention du PONRP consiste en une préparation pré-gravide,
traitement de l'endométrite et des maladies extragénitales avant la grossesse, correction des troubles identifiés
défauts d'hémostase.
Le pronostic du PONRP est déterminé non seulement par la gravité de la maladie, mais également par la rapidité du traitement.
assistance qualifiée.__
Prématuré détachement Bien situé placenta- il s'agit du décollement du placenta, situé dans le segment supérieur de l'utérus, lors de la grossesse ou aux 1er et 2ème temps du travail. La fréquence des décollements varie de 0,3 à 0,5 % du nombre total de naissances, soit 1 à 2 % de toutes les grossesses, et jusqu'à 30 % des causes de mortalité maternelle, cette pathologie est donc classée comme une forme grave de complications de grossesse et accouchement.
Le décollement prématuré d'un placenta normalement situé est la deuxième cause la plus fréquente d'hémorragie obstétricale pendant la grossesse et l'accouchement. Le décollement placentaire prématuré constitue toujours une menace pour la santé et la vie de la femme enceinte, de la femme en travail et surtout du fœtus en raison de saignements. Les taux de mortalité maternelle dus à un décollement placentaire prématuré, selon la littérature, restent assez élevés - de 1,6 à 15,6 %. La mortalité périnatale avec décollement placentaire prématuré reste comprise entre 20 et 40 %. Le décollement placentaire, aussi bien pendant la grossesse que pendant les 1ère et 2ème étapes du travail, quel que soit l'endroit où il est attaché aux parois de l'utérus, est considéré comme prématuré. L'incidence des décollements nécessitant des soins d'urgence est de 0,3 à 0,5 %. Contrairement au placenta praevia, le décollement placentaire survient généralement plus tard au cours de la grossesse, avec le début du travail plus de 90 % des enfants pèsent plus de 1 500 g ;
Classification ( en fonction du degré de décollement du placenta de la paroi utérine et de la localisation du décollement) :
- 1. Décollement complet (décollement de tout le placenta).
- 2. Détachement partiel :
central.
Classement anatomique
Conformément à la localisation de l'hématome d'un point de vue anatomique, il existe cinq types de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé :
- 1. Hémorragie sous les membranes, c'est-à-dire hématome sous-chorionique.
- 2. Hémorragie au niveau du bord inférieur du placenta - son premier signe sera un saignement du tractus génital.
- 3. Hémorragie dans la cavité amniotique après rupture des membranes.
- 4. Hémorragie sous le placenta - un gros hématome rétroplacentaire se forme.
- 5. Hémorragie dans l'épaisseur du myomètre - une infiltration de sang dans les espaces intermusculaires se produit et, dans les cas graves, ce qu'on appelle l'utérus de Cuveler se forme.
Classification clinique
Page et coll. Il existe quatre degrés de gravité du décollement placentaire (Tableau 1).
Les principaux liens de la pathogenèse :
rupture spontanée des vaisseaux sanguins du lit placentaire. L'incapacité de l'utérus à se contracter efficacement en raison de la non-compression des vaisseaux et la formation d'un hématome rétroplacentaire.
Auparavant, la principale cause de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé était considérée comme des facteurs mécaniques - traumatisme abdominal, augmentation du volume de l'utérus, puis sa vidange rapide (avec hydramnios, grossesse multiple, fœtus gros ou géant), essoufflement du cordon ombilical, rupture retardée des membranes, modifications dystrophiques de l'endomètre. Actuellement, les modifications vasculaires dues à une toxicose tardive de la grossesse, à l'hypertension ou à une maladie rénale sont d'une grande importance dans la survenue d'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Les facteurs mécaniques et de stress ont une certaine importance, surtout s'ils sont associés à la pathologie spécifiée.
De nombreux auteurs modernes pensent que le déclencheur d'un décollement placentaire prématuré est un conflit immunologique entre le corps maternel et les tissus du complexe fœtoplacentaire, entraînant un rejet.
Le mécanisme de détachement est la formation d'hématomes basaux résultant de modifications pathologiques des vaisseaux de la caduque. Les hématomes délimités, atteignant des tailles importantes, détruisent la lame basale et pénètrent dans la circulation sanguine intervilleuse. Il se produit un détachement du placenta de la paroi de l'utérus et une compression du tissu placentaire par l'hématome qui en résulte. Macroscopiquement, en cas de décollement partiel, des facettes (décollement « ancien ») ou des caillots sanguins (décollement « aigu ») se retrouvent sur la surface maternelle du placenta.
Au microscope, en fonction de la durée et de la zone du décollement placentaire, divers changements dans le placenta sont révélés, correspondant à la structure des infarctus hémorragiques aigus et subaigus. Un contexte particulièrement favorable à l'apparition de cette image microscopique est une gestose tardive sévère, dans laquelle un dépôt massif de fibrine avec fermeture de la lumière capillaire, une endartérite proliférative et une rupture des artères déciduales sont notés dans les vaisseaux placentaires.
Le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé n'est rien de plus que la transition d'une forme chronique d'insuffisance circulatoire utéroplacentaire vers une forme aiguë accompagnée de certains symptômes cliniques. Cette complication est toujours précédée de troubles chroniques de la circulation utéroplacentaire sous forme de modifications séquentielles : spasme des artérioles et des capillaires de la partie basale de la caduque, qui fait partie de la partie maternelle du placenta, augmentation de la viscosité du sang avec stase du rouge cellules sanguines, leur agrégation, lyse et libération de thromboplastine sanguine, syndrome CIVD . La détérioration du flux microsanitaire dans le placenta entraîne une diminution de l'élasticité de la paroi vasculaire et une augmentation de sa perméabilité. Cela contribue à la rupture des artérioles, des capillaires, à la formation de microhématomes, qui fusionnent progressivement, détruisent la lame basale du tissu décidual, capturent les espaces intervilleux et forment un hématome rétroplacentaire toujours croissant au site du décollement placentaire.
Critères cliniques et diagnostiques du décollement prématuré d'un placenta normalement localisé
Un décollement prématuré d'un placenta normalement localisé peut survenir chez la femme enceinte dans le cas de la pathologie suivante :
prééclampsie;
maladies rénales;
conflit iso-immun entre la mère et le fœtus ;
surdistension de l'utérus (hydramnios, naissances multiples, gros fœtus) ;
maladies du système vasculaire;
diabète;
maladies du tissu conjonctif;
processus inflammatoires de l'utérus, du placenta;
anomalies du développement ou tumeurs de l'utérus (fibromes sous-muqueux, intra-muros).
Raisons rares :
traumatisme physique;
traumatisme mental;
diminution soudaine du volume de liquide amniotique ;
cordon ombilical absolument ou relativement court;
pathologie de l'activité contractile de l'utérus.
Clinique peinture. Les principaux symptômes d'un décollement placentaire prématuré sont les saignements et les douleurs, les autres symptômes sont associés à ces deux-là : douleurs générales et locales de l'utérus à la palpation, son hypertonie, l'hypoxie ou la mort fœtale. Le saignement peut être externe, interne ou combiné. Une hémorragie externe est observée avec un décollement placentaire marginal (latéral) et un col ouvert. Le décollement placentaire prématuré avec formation d'un hématome rétroplacentaire est caractérisé par une hémorragie interne. Les saignements combinés se produisent lorsqu'il y a un décollement placentaire latéral avec une légère ouverture du canal cervical. Le saignement peut être invisible, massif et même accompagné d'un choc hémorragique. En fonction du volume de perte de sang, des troubles hémodynamiques, des symptômes de coagulopathie et même un syndrome CIVD se développent à des degrés divers. La douleur est presque toujours observée. Même un petit décollement placentaire s'accompagne d'une augmentation du tonus et d'une douleur de l'utérus. Une douleur généralisée ou locale de l’utérus est toujours observée avec un décollement placentaire avec formation de « l’utérus de Couveler ». Le tableau clinique du décollement placentaire prématuré est également complété par des symptômes caractéristiques des maladies qui l'ont précédé : gestose chez la femme enceinte, hypertension, pathologie rénale, etc. Le syndrome de détresse fœtale se développe proportionnellement à l'importance de la perte de sang chez la mère. Les troubles primaires chez le fœtus sont déterminés par les indications du flux sanguin utéroplacentaire au cours des études Doppler ; leur progression conduit à la mort fœtale.
Symptômes cliniques
- 1. Syndrome douloureux : douleur aiguë au niveau de la projection de la localisation du placenta, qui se propage ensuite à tout l'utérus, au dos et devient diffuse. La douleur est plus prononcée en cas de décollement central et peut ne pas s'exprimer en cas de décollement marginal. En cas de décollement placentaire, situé sur la paroi postérieure, la douleur peut imiter une colique néphrétique.
- 2. Hypertonie de l'utérus pouvant aller jusqu'à la tétanie, qui n'est pas soulagée par les antispasmodiques et les tocolytiques.
- 3. Les saignements vaginaux peuvent varier selon leur gravité et leur nature (décollement marginal ou central), allant de mineurs à massifs. Si un hématome rétroplacentaire se forme, il se peut qu’il n’y ait pas d’hémorragie externe.
Le décollement prématuré d’un placenta normalement localisé peut être léger ou grave. La gravité de la pathologie dépend du degré de perte de sang, qui est déterminé à la fois par la zone de décollement placentaire (partiel, complet) et par sa vitesse.
Avec une gravité légère, l'état général de la femme enceinte ou de la femme en travail n'en souffre pas. Les paramètres hémodynamiques restent dans les limites normales. Le rythme cardiaque fœtal n'est pas perturbé. Un décollement placentaire sévère s’accompagne d’une détérioration de l’état du patient, pouvant aller jusqu’à l’apparition de symptômes de choc. La peau pâle, la tachycardie et la baisse de la tension artérielle progressent rapidement. Les symptômes de l'hypoxie intra-utérine du fœtus apparaissent et augmentent rapidement, et sa mort survient rapidement.
Le saignement peut être interne, externe et combiné. Même avec la même perte de sang, l'hémorragie interne est considérée comme la plus dangereuse et s'accompagne souvent d'un choc hémorragique. Le type de saignement dépend de la localisation de l'hématome (Fig. 3). Si l'hématome se produit au centre du placenta, il se peut qu'il n'y ait pas de saignement externe ou qu'il puisse apparaître plus tard. Un gros hématome utéroplacentaire, ne trouvant pas d'issue dans le vagin, étire la zone placentaire et une apoplexie utéroplacentaire se produit, décrite par A. Kuveler. Les parois de l'utérus sont saturées de sang, pénétrant parfois dans les paramètres, tandis que la couverture séreuse peut être perturbée et l'utérus se rompt avec saignement dans la cavité abdominale.
Riz. 3. Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé : a - central ; b - bord
L'utérus présentant des hémorragies massives a un aspect « marbré » et sa contractilité est fortement réduite. Dans ce contexte, les manifestations de CIVD surviennent souvent en raison de la pénétration de substances thromboplastiques dans la circulation sanguine maternelle.
Si un décollement placentaire se produit en périphérie, le sang, même avec un petit hématome, peut rapidement détacher les membranes et le saignement s'avère externe. La couleur du sang circulant dans le vagin lors d'un décollement aigu est écarlate ; lorsque le décollement est attendu depuis longtemps, il est brun, séreux-sanglant avec des caillots sombres. L’état du patient correspond généralement à une perte de sang visible.
Le syndrome douloureux est un signe extrêmement important de décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Cela se produit en raison de l'étirement de la membrane séreuse de l'utérus. La nature de la douleur varie de légère à intense.
Parfois, il n’y a aucune douleur si le décollement placentaire se produit dans une petite zone. Le diagnostic dans de tels cas est établi rétrospectivement - lors de l'examen du placenta après la naissance.
Un symptôme douloureux léger ou modérément intense accompagne le décollement à partir du bord du placenta.
Dans les cas graves, des douleurs abdominales intenses et éclatantes surviennent soudainement, l'état général se détériore fortement, l'hémodynamique est perturbée : le pouls et la respiration deviennent plus fréquents, la tension artérielle chute rapidement et la peau pâlit. L'abdomen est agrandi en volume, l'utérus est dans un état d'hypertonie et est très douloureux à la palpation. Si le placenta détaché est situé sur la paroi antérieure ou antérolatérale de l'utérus, un renflement mou et douloureux peut être identifié. Le syndrome douloureux est souvent si intense que la patiente ne lui permet pas de toucher son ventre. L'image d'un choc hémorragique se développe rapidement. Le saignement est souvent interne. Elle s'accompagne du développement d'un hématome rétroplacentaire.
L'état du fœtus dépend principalement de la zone et de la vitesse du décollement placentaire. La plupart des auteurs pensent qu'avec un décollement aigu de moins de 1/3 du placenta, le fœtus est dans un état d'hypoxie ; avec un décollement de 1/3 ou plus, le fœtus meurt toujours ; La mort fœtale peut survenir lorsqu'une zone plus petite du placenta se détache si elle présente des signes morphologiques ou fonctionnels d'insuffisance.
Diagnostique
Le décollement placentaire prématuré est diagnostiqué sur la base de signes cliniques : douleurs abdominales, augmentation du tonus utérin, signes d'hémorragie interne et (ou) externe, rythme cardiaque fœtal anormal. La probabilité d'un diagnostic précis augmente si ces symptômes apparaissent chez les femmes enceintes présentant une gestose tardive, une hypertension, une maladie rénale, une insuffisance circulatoire et une pathologie cardiaque.
- 1. Évaluer l'état de la femme enceinte, qui dépendra de la taille du décollement, de l'ampleur de la perte de sang, de l'apparition de symptômes de choc hémorragique ou du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.
- 2. Examen obstétrical externe :
hypertonie de l'utérus;
l'utérus est agrandi et peut être déformé avec une saillie locale si le placenta est situé sur la paroi antérieure ;
douleur à la palpation;
difficulté ou incapacité à palper et ausculter le rythme cardiaque fœtal ;
l'apparition de symptômes de souffrance fœtale ou de décès.
3. Examen obstétrical interne :
tension des membranes ;
lorsque le liquide amniotique est libéré, il peut se tacher de sang ;
saignements de l'utérus d'intensité variable.
4. Examens échographiques (écho-négatif entre l'utérus et le placenta), mais cette méthode ne peut pas être un critère diagnostique absolu, puisque la zone hypoéchogène peut être visualisée chez les patientes sans décollement.
Le diagnostic différentiel est posé devant le placenta praevia et la rupture utérine.
Le syndrome de compression de la veine cave inférieure présente parfois des symptômes similaires. L'absence de symptômes douloureux, l'augmentation du tonus de l'utérus ainsi que l'amélioration rapide de l'état de la patiente et du fœtus lors du changement de position du corps contribuent à exclure cette pathologie.
Tactique conduite grossesse Et accouchement En cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, il est nécessaire de prévenir le développement d'un choc hémorragique et d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée et, s'ils surviennent, de créer des conditions augmentant l'efficacité des soins intensifs. Par conséquent, l’objectif principal du traitement est une délivrance soignée et rapide. Il est impossible d’arrêter la progression du décollement placentaire et des saignements sans vider l’utérus. Cette exigence est satisfaite par une césarienne abdominale qui, après avoir retiré le fœtus, permet de diagnostiquer l'apoplexie utéroplacentaire et donc d'amputer rapidement l'utérus. De plus, en cas de développement d'une forme aiguë de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, la transection offre la possibilité d'une hystérectomie immédiate.
En cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé survenant à la fin du premier ou du deuxième stade du travail, surtout s'il est provoqué par des facteurs mécaniques (raccourcissement du cordon ombilical, rupture du liquide amniotique, etc.), l'accouchement peut être complété par le canal génital naturel. Le principe de la vidange rapide de l'utérus reste inchangé dans ces cas. Selon la situation obstétricale, l'accouchement est réalisé à l'aide de pinces obstétricales ou d'un aspirateur, d'une extraction par la jambe ou d'opérations de destruction fœtale. Chez toutes les femmes, après la fin du travail par le canal génital naturel, le placenta est séparé à la main ; s'il s'est déjà séparé, l'utérus est examiné pour exclure (ou confirmer) une violation de l'intégrité de l'utérus et pour diagnostiquer rapidement et, par conséquent, traiter l'hypotonie des muscles utérins.
La tactique de prise en charge des femmes présentant un décollement placentaire prématuré consiste à mettre en œuvre des mesures visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales. L'essentiel devrait être la détermination du volume de perte de sang et le traitement de remplacement. Pour compenser la perte de sang, il est préférable d’administrer des globules rouges. On pense que chez plus de 20 % des femmes présentant un décollement placentaire prématuré, la mort fœtale est constatée lors de l'admission à l'hôpital.
Actions paramédicales :
Une intervention médicale est nécessaire pour fournir une assistance.
Avec cette pathologie, il est nécessaire d'assurer rapidement une hospitalisation et de déployer une salle d'opération, de remplacer adéquatement les pertes de sang et de lutter contre les troubles de la coagulation et de l'hémodynamique. Par conséquent, la femme est envoyée à la maternité la plus proche, qui est informée de son admission, de son diagnostic et de certaines informations (par exemple, son groupe sanguin et son facteur Rh).
Transport sur une civière avec la tête vers le bas et en assurant le contact avec la veine et la thérapie par perfusion.
Avec des manifestations minimes de décollement (lorsqu'il est interprété comme la présence d'une insuffisance placentaire), un traitement conservateur est effectué si cela ne menace pas la vie et la santé de la mère et du fœtus. Les tactiques obstétricales sont déterminées uniquement par un médecin, le traitement est effectué dans un hôpital.
Traitement
Un retard déraisonnable d’accouchement entraîne la mort fœtale, le développement de l’utérus de Cuveler, une perte de sang massive, un choc hémorragique et un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, ainsi qu’une perte de la fonction reproductrice de la femme.
- 1. En cas de décollement placentaire prématuré et progressif au cours de la grossesse ou au premier stade du travail, si des symptômes de choc hémorragique, de coagulation intravasculaire disséminée ou des signes de détresse fœtale apparaissent, quel que soit le stade de la grossesse, un accouchement urgent par césarienne est requis. S'il y a des signes d'utérus de Cuveler, une hystérectomie sans appendices est réalisée.
- 2. Restauration de la perte de sang, traitement du choc hémorragique et du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.
- 3. En cas de décollement placentaire non progressif et d'absence de gestose tardive, une observation dynamique est possible en cas de grossesse prématurée jusqu'à 34 semaines (thérapie pour la maturation des poumons fœtaux) dans des établissements où des obstétriciens-gynécologues, anesthésistes et néonatologistes qualifiés sont en service 24 heures sur 24. Un suivi de l'état de la femme enceinte et du fœtus, un CTG et une échographie sont effectués au fil du temps.
Caractéristiques de la césarienne :
chirurgie d'amniotomie antérieure (s'il y a des conditions);
révision obligatoire des parois de l'utérus (en particulier de la surface externe) afin d'exclure l'apoplexie utéroplacentaire ;
en cas de diagnostic de l'utérus de Cuveler - extirpation de l'utérus sans appendices ;
avec une petite zone d'apoplexie (2-3 foyers d'un diamètre de 1 à 2 cm ou un jusqu'à 3 cm) et la capacité de l'utérus à se contracter, l'absence de saignement et de signes de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, si s'il est nécessaire de préserver la fonction reproductrice (première naissance, fœtus mort), la consultation tranche sur la question de la préservation de l'utérus. Les chirurgiens observent l'état de l'utérus pendant un certain temps (10 à 20 minutes) avec la cavité abdominale ouverte et, en l'absence de saignement, drainent la cavité abdominale pour contrôler l'hémostase. Dans des cas exceptionnels, de telles tactiques ne sont autorisées que dans les établissements disposant d'un obstétricien-gynécologue et d'un anesthésiste de garde 24 heures sur 24 ;
Au début de la période postopératoire, une surveillance attentive de l'état de la femme en travail est nécessaire.
Tactiques en cas de décollement placentaire en fin de 1ère ou 2ème règles :
une amniotomie immédiate est nécessaire si le sac amniotique est intact ;
avec présentation céphalique du fœtus - application de pinces obstétricales ;
en cas de présentation par le siège - extraction du fœtus par l'extrémité pelvienne ;
en position transversale du deuxième fœtus de jumeaux, une rotation obstétricale est réalisée avec extraction du fœtus par la jambe. Dans certains cas, une césarienne sera plus fiable ;
séparation manuelle du placenta et retrait du placenta ;
agents contractiles - iv 10 unités d'ocytocine, s'il n'y a aucun effet, 800 mcg de misoprostol (par voie rectale) ;
une surveillance dynamique attentive pendant la période post-partum ;
restauration de la perte de sang, traitement du choc hémorragique et de la coagulation intravasculaire disséminée.
