Maladies extragénitales. Difficultés de diagnostic et de thérapie
Tel heureux événement, Comment grossesse tant attendue, malheureusement, peut éclipser certains moments désagréables. Par exemple, il peut s'agir d'exacerbations de maladies chroniques dans le contexte de changements hormonaux dans le corps. Et uniquement en tenant compte de l'influence de la pathologie extragénitale sur la grossesse, vous pouvez endurer et donner naissance à un bébé en bonne santé sans risquer votre propre santé ni même votre vie.
Qu'est-ce que la pathologie extragénitale chez la femme enceinte
Toutes les conditions d'une femme enceinte qui ne sont pas de nature gynécologique et ne sont pas des complications obstétricales sont classées dans un groupe, appelé "pathologies extragénitales" (EGP).
Cela soulève une question tout à fait logique : combien de femmes enceintes atteintes de pathologie extragénitale ? Les statistiques à cet égard ne sont pas très encourageantes. Comme le montre la pratique, le nombre de femmes souffrant de maladies chroniques ne fait qu'augmenter chaque année. À ce jour, seulement 40 % environ des grossesses se déroulent sans aucune complication. et la toxicose tardive sont les deux problèmes les plus courants observés chez les personnes atteintes de pathologie extragénitale. Mais à côté d'eux, il existe d'autres maladies qui appartiennent également à l'EGP.
Maladies incluses dans le concept de "pathologie extragénitale":
- hypertension artérielle;
- myocardite;
- malformations cardiaques ;
- rhumatisme;
- maladie du foie;
- maladie rénale;
- maladies du tissu conjonctif;
- maladies du tractus gastro-intestinal;
- maladie voies respiratoires;
- hépatite virale et infections.
Arrêtons-nous et examinons plus en détail chacun des groupes de maladies. Cela aidera à mieux comprendre comment la grossesse et l'accouchement s'accompagnent d'une pathologie extragénitale et quelles mesures particulières doivent être prises dans chaque cas individuel.
Maladies du système cardiovasculaire
Les maladies de ce groupe surviennent chez 2 à 5 % des femmes enceintes. Si une maladie cardiovasculaire est détectée, une femme enceinte doit immédiatement contacter un thérapeute local. Sur la base des résultats des examens, le médecin décidera de la possibilité de mener une grossesse ou de l'interrompre.
S'il n'y a pas de pathologie extragénitale grave (développement d'une insuffisance cardiaque de grade 3-4 avec palpitations et essoufflement avec un effort minimal ou au repos), il n'y a pas de conditions préalables à une fausse couche. Dans de tels cas, seul le traitement médical nécessaire est sélectionné, ce qui aidera à maintenir la stabilité de la mère et du bébé à naître.
Rhumatisme pendant la grossesse
En cas d'exacerbation des rhumatismes, la question de la prolongation de la grossesse est très aiguë. Si le problème se manifeste au cours du premier trimestre, une décision est prise d'interrompre la grossesse, car dans ce cas, des médicaments incompatibles avec son développement ultérieur dans les premiers stades sont nécessaires.
Si une pathologie extragénitale sous forme de rhumatisme s'est manifestée pendant une période de plus de 24 semaines, un traitement réussi devient possible tout en sauvant la vie de l'enfant à naître.
Cependant, la présence de cette maladie dans 40 % des cas s'accompagne d'une toxicose tardive, d'une éventuelle hypoxie fœtale et de l'apparition d'un risque avortement élevé. Les nouveau-nés, en revanche, sont particulièrement sujets aux allergies et aux maladies infectieuses.
Hypertension
La grossesse dans le contexte d'une pathologie extragénitale sous forme d'hypertension est assez courante. Une augmentation de la pression artérielle peut provoquer une naissance prématurée ou devenir l'une des causes du décollement placentaire. 40% des femmes enceintes hypertendues souffrent de manifestations de toxicose tardive, pouvant entraîner une hypoxie fœtale.
En l'absence de complications sous forme d'insuffisance coronarienne, de décollement placentaire, de troubles circulation cérébrale"hypertension" (en tant que pathologie extragénitale) et "grossesse" - tout à fait notions compatibles. La seule chose est que la future mère doit respecter autant que possible les régimes de travail et de repos, ainsi que limiter la consommation de sel (pas plus de 5 mg par jour).
Hypotension
Abaisser la tension artérielle pendant la grossesse ne comporte pas moins de risques que son augmentation. Les femmes atteintes d'une pathologie extragénitale sous forme d'hypotension courent un risque élevé d'avortement spontané à tout moment. Ils peuvent avoir des problèmes associés à des violations de l'attachement et de la séparation du placenta, ainsi qu'à des complications du processus d'accouchement. De plus, il peut y avoir des retards dans le développement du fœtus en raison d'une mauvaise circulation sanguine dans le placenta.
Arythmie
Il existe trois types principaux de la maladie: tachycardie auriculaire et paroxystique.
La fibrillation auriculaire est la plus dangereuse, car elle peut développer un déficit du pouls et une insuffisance cardiaque. De plus, avec cette maladie, un pourcentage important est observé - 50%, maternel - 20%. Par conséquent, lorsqu'une fibrillation auriculaire est détectée, une décision est prise d'accoucher par césarienne, l'accouchement naturel est interdit.
L'extrasystole ne nécessite généralement pas de traitement spécial et ne présente pas de grand danger. En règle générale, il est observé dans les derniers mois de la grossesse (troisième trimestre) et son apparition est provoquée par une élévation du diaphragme et une excitation émotionnelle lors de l'accouchement.
La tachycardie paroxystique est très rare et de nature réflexe. Les signes de la maladie peuvent être des étourdissements, une faiblesse, des douleurs au cœur, des nausées. Pour améliorer la condition, des sédatifs sont généralement utilisés.
Maladies des reins et des organes urinaires
La pathologie extragénitale chez les femmes enceintes dans les organes urinaires se manifeste le plus souvent sous la forme d'une lithiase urinaire ou d'une pyélonéphrite.
Maladie de la lithiase urinaire
Elle s'accompagne de douleurs dans le bas du dos, d'inconfort et de douleurs lors de la miction. En outre, des nausées, des vomissements, de la constipation peuvent être observés et, dans le cas d'une pyélonéphrite, de la fièvre et des changements inflammatoires dans le sang.
Quel que soit l'âge gestationnel, une intervention chirurgicale peut être prescrite si nécessaire. Si après leur mise en œuvre et un traitement médicamenteux, la fonctionnalité des reins est restaurée, la grossesse est préservée.
Pyélonéphrite gestationnelle aiguë
Le plus souvent, la maladie survient pendant une période d'environ 12 semaines, bien qu'elle puisse être observée tout au long de la grossesse. Cette pathologie extragénitale s'accompagne de fièvre et de frissons.
Le traitement est effectué dans un hôpital avec l'utilisation de médicaments antibactériens. À la fin du traitement, une femme enceinte doit prendre des uroantiseptiques d'origine végétale (tisanes rénales, etc.).
En l'absence de complications, la poursuite de la grossesse et l'accouchement sont normaux.
Glomérulonéphrite
La glomérulonéphrite est une pathologie extragénitale sévère, au cours de laquelle la prolongation de la grossesse est contre-indiquée, car elle conduit au développement d'une insuffisance rénale.
Heureusement, chez les femmes enceintes, la maladie est assez rare - seulement dans un cas sur mille.
Maladies du tractus gastro-intestinal
La pathologie extragénitale sous la forme de maladies du tractus gastro-intestinal n'est pas une contre-indication à la grossesse. Les femmes qui ont une gastrite, une duodénite ou même un ulcère peptique portent et donnent naissance en toute sécurité à un enfant en bonne santé.
La seule chose qui peut devenir un problème pour une femme enceinte est le reflux. À cause d'eux, la future mère développe des brûlures d'estomac, qui s'intensifient chaque mois jusqu'à la naissance même. De plus, une femme enceinte peut être dérangée par une constipation constante.
Habituellement, l'apparition de brûlures d'estomac est observée à partir de la 20-22e semaine de grossesse, mais à ce moment-là, elle est périodique et passe rapidement. Pendant une période de 30 semaines, une femme sur trois s'en plaint, et plus près de l'accouchement, ce nombre augmente, et trois femmes enceintes sur quatre éprouvent des symptômes désagréables.
Quant à la constipation, leur nombre augmente également vers la fin de la grossesse. Il est hautement indésirable d'autoriser une telle condition, car elle peut aggraver le bien-être général d'une femme enceinte et affecter la fonction contractile des muscles de l'utérus. Et une forte tension pendant les selles peut provoquer un tonus utérin et entraîner une interruption prématurée de la grossesse.
Le moyen principal et le plus efficace de se débarrasser des problèmes ci-dessus est un régime alimentaire spécial, qui comprend des aliments ayant un léger effet laxatif (betteraves, pruneaux, son de blé, etc.), ainsi que des bifidobactéries (kéfir).
Maladies respiratoires
Le rhume, en règle générale, ne cause pas de dommages importants à la femme enceinte et à son fœtus. Mais avec la bronchite et la pneumonie, les choses sont un peu pires.
Bronchite aiguë et chronique
La bronchite se caractérise par des lésions de la muqueuse bronchique et est une maladie inflammatoire. Elle s'accompagne de douleurs thoraciques, d'une forte toux et, dans certains cas, de graves symptômes d'intoxication du corps.
La bronchite chronique n'est pas la raison pour laquelle la poursuite de la grossesse est impossible. La présence de complications mineures sous forme d'essoufflement avec un effort minimal ou d'insuffisance respiratoire du premier degré est également autorisée. Mais à l'avance, il convient de considérer qu'une telle grossesse sera difficile.
En cas de développement d'une insuffisance respiratoire du deuxième ou du troisième degré, une décision est prise d'interrompre la grossesse afin de préserver la santé et la vie de la femme.
Pneumonie aiguë et chronique
La pneumonie est une maladie infectieuse inflammatoire qui affecte les poumons. Elle s'accompagne d'une forte fièvre et d'autres symptômes, selon le type d'agent pathogène et la réaction du corps de la femme enceinte à celui-ci.
L'hospitalisation des femmes enceintes atteintes d'une pathologie extragénitale sous forme de pneumonie est obligatoire! Le traitement est effectué sous la supervision d'un thérapeute et d'un obstétricien-gynécologue.
L'asthme bronchique
Les symptômes évidents de cette maladie sont des crises d'asthme qui surviennent la nuit ou le matin et s'accompagnent d'une forte toux sèche et de type. L'attaque se termine par l'expectoration d'une petite quantité de crachats purulents.
Asthme bronchique dans les poumons et forme moyenne n'est pas une indication d'interruption de grossesse, cependant, il peut provoquer une naissance prématurée, une toxicose tardive, un travail faible et des saignements pendant le processus d'accouchement.
Maladie du foie
En raison de l'inactivation altérée des œstrogènes dans le foie, des maladies chroniques telles que la cirrhose et l'hépatite peuvent entraîner l'infertilité. Si une grossesse survient, la probabilité d'une issue favorable est très faible. Dans de tels cas, cela se termine souvent par la prématurité, la naissance d'enfants morts, ainsi qu'un pourcentage élevé de décès maternels au cours du processus de naissance. De plus, pendant la grossesse, une femme peut commencer à développer une insuffisance hépatique.
Si une exacerbation des maladies chroniques a été détectée avant la 20e semaine, la grossesse est interrompue. Si plus de 20 semaines se sont écoulées, tout est fait pour le prolonger, car un avortement ne peut qu'aggraver la situation.
Si les maladies chroniques du foie ne s'aggravent pas pendant la grossesse, il n'y a aucune indication pour son interruption et le pourcentage de succès est presque le même que chez les femmes en bonne santé.
Maladies endocriniennes
Les maladies endocriniennes les plus courantes sont Diabète thyrotoxicose et hypothyroïdie. Examinons de plus près chacun d'eux.
Diabète
La maladie se caractérise par une quantité insuffisante d'insuline ou son efficacité insuffisante, entraînant une intolérance aux glucides et des troubles métaboliques. À l'avenir, des changements dans les organes et les tissus du corps pourront être observés.
Le diabète sucré se manifeste par une perte de poids, une déficience visuelle, des démangeaisons cutanées, une polyurie, une soif. Pour un diagnostic précis de la maladie, il est nécessaire de passer des tests de glycémie, ainsi qu'un test d'urine.
Les femmes atteintes de diabète pendant la grossesse sont hospitalisées au moins trois fois : termes initiaux, dans les 20-24 semaines et à 34-36 semaines.
Le diabète sucré (en tant que pathologie extragénitale) et la grossesse sont tout à fait compatibles. La maladie n'est pas une indication d'avortement et la naissance même d'un enfant est autorisée à la fois naturellement et avec l'aide d'une césarienne.
La seule chose à considérer : une femme enceinte doit être testée et examinée par des médecins au moins 2 à 4 fois par mois.
Thyrotoxicose
La maladie est associée à des modifications de la glande thyroïde: son élargissement et son hyperfonctionnement. La thyrotoxicose s'accompagne d'un fort rythme cardiaque, de transpiration, de fatigue, d'une sensation de chaleur, de troubles du sommeil, de tremblements des mains et d'une augmentation de la pression artérielle. En conséquence, la maladie peut causer toxicose sévère et fausse couche.
À forme douce thyréotoxicose, la grossesse est relativement normale, avec une forme modérée et sévère, la décision est prise de l'interrompre.
Pendant le processus d'accouchement, toutes les mesures nécessaires sont prises pour éviter d'éventuels saignements.
Hypothyroïdie
La maladie est également associée à des troubles de la fonctionnalité de la glande thyroïde, résultant d'une intervention chirurgicale ou de malformations congénitales.
Au cours de l'hypothyroïdie, des syndromes métaboliques-hypothermiques ou cardiovasculaires, ainsi que des modifications oedémateuses et cutanées, peuvent être observés. La maladie n'est pas de la meilleure façon Elle affecte également l'enfant à naître : il peut avoir des malformations congénitales ou un retard de développement mental.
En présence de formes modérées et sévères de la maladie, la grossesse et l'accouchement sont contre-indiqués.
Infections virales
La présence d'infections virales pendant la grossesse peut nuire non seulement à la santé de la future mère, mais également à celle de son bébé à naître.
SRAS et grippe
Comme mentionné ci-dessus, l'infection virale respiratoire aiguë (ARVI) n'a pas un grand impact sur le développement et la santé du fœtus. Mais lorsqu'un rhume se transforme en grippe, il y a un risque de développer des complications pouvant entraîner un avortement. Cela est particulièrement vrai pour une forme grave de la maladie au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse, car elle a un effet tératogène sur le fœtus.
Rubéole rougeole
La prévention de la pathologie extragénitale sous forme de rubéole doit être effectuée avant même la grossesse. Elle consiste en une vaccination de routine obligatoire, qui est pratiquée dès l'enfance ou l'adolescence.
Le virus de la rougeole et de la rubéole est capable de traverser le placenta et d'avoir un effet embryotoxique et tératogène sur le fœtus jusqu'à 16 semaines. Dans le même temps, des malformations congénitales peuvent être observées même chez les enfants de ces mères qui ne sont pas tombées malades, mais qui sont simplement entrées en contact avec des personnes atteintes de rubéole.
La maladie se caractérise par les symptômes suivants: ganglions lymphatiques enflés, fièvre prolongée, thrombocytopénie, syndrome articulaire, hépatomégalie.
La rubéole rougeole au cours du premier trimestre de la grossesse est une indication de son interruption obligatoire.
Herpès
Le HSV (virus de l'herpès simplex) est capable de traverser le placenta et d'endommager le système nerveux central, le cœur et le foie du fœtus. En conséquence, un enfant né peut avoir un retard de développement mental ou avoir des calcifications dans le cerveau, une microcéphalie.
Le virus est le plus dangereux au cours du premier trimestre, car il a un effet irréparable sur l'enfant à naître et la grossesse doit être interrompue. L'herpès au troisième trimestre devient une condition préalable à l'accouchement d'urgence par césarienne.
Traitement de la pathologie extragénitale chez la femme enceinte
Comme nous l'avons déjà découvert, le concept de pathologie extragénitale comprend de nombreuses maladies. Par conséquent, il devient clair qu'il n'y a pas une seule façon de le traiter. Toute la thérapie nécessaire est effectuée en fonction du type de maladie, de sa gravité, de la présence ou de l'absence d'exacerbations au cours de l'un des trimestres, etc.
Quels médicaments faut-il prendre si une pathologie extragénitale est observée ? Lorsqu'ils sont prescrits, certains médicaments, avec des maladies infectieuses, virales, inflammatoires - complètement différents. En aucun cas vous ne devez vous soigner vous-même. Seul le médecin responsable (gynécologue, interniste, endocrinologue et autres) a le droit de prendre une décision et de prescrire la prise d'un médicament particulier.
Prévention de l'EGP
La prévention de la pathologie extragénitale consiste principalement à identifier d'éventuelles maladies chroniques. A l'heure où certains sont bien conscients de tous les problèmes de santé, pour d'autres, une exacerbation d'une maladie pendant la grossesse peut être une véritable surprise. C'est pourquoi de nombreux obstétriciens et gynécologues conseillent de subir un examen complet check-up médical même pendant la période de planification.
Le moment suivant est la grossesse elle-même. En présence d'une pathologie extragénitale, elle peut être résolue ou contre-indiquée. Dans les premier et deuxième cas (si la femme a refusé d'interrompre la grossesse), il est nécessaire de s'inscrire auprès du spécialiste concerné et de lui rendre visite au moins une fois par mois. Cela aidera à remarquer l'apparition de complications possibles à temps et à les éliminer.
De plus, une femme enceinte peut se voir proposer plusieurs fois des hospitalisations planifiées. Vous ne devez pas les refuser afin de vous protéger, vous et votre bébé à naître, des conséquences négatives.
Ayez une grossesse facile, restez en bonne santé!
CHAPITRE 21. MALADIES GYNECOLOGIQUES EXTRAGENITALES ET ASSOCIEES PENDANT LA GROSSESSECHAPITRE 21. MALADIES GYNECOLOGIQUES EXTRAGENITALES ET ASSOCIEES PENDANT LA GROSSESSE
MALADIES EXTRAGENITALES ET GROSSESSE
MALADIES DU SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
Pathologie du système cardio-vasculaire occupe la première place parmi les maladies extragénitales chez les femmes enceintes. Les plus importantes en termes d'influence sur le déroulement et les tactiques de la grossesse et de l'accouchement sont les malformations cardiaques (congénitales et acquises), l'hypertension, les maladies veineuses, la thrombose et la thromboembolie.
Les maladies du système cardiovasculaire peuvent se manifester cliniquement pendant la grossesse, ce qui est associé à des modifications physiologiques de l'hémodynamique : elles comprennent une diminution de la résistance vasculaire périphérique totale, une augmentation du débit cardiaque de 40 à 50 %, une augmentation du BCC de 40 à 60 % , et l'émergence d'un nouveau système circulatoire placentaire. Dans les maladies du cœur et des vaisseaux sanguins, les modifications de l'activité cardiaque qui surviennent pendant la grossesse peuvent aggraver les troubles hémodynamiques existants.
Malformations cardiaques. Les cardiopathies rhumatismales congénitales et acquises surviennent chez 4 à 9 % des femmes enceintes.
Malformations cardiaques congénitales. La fréquence des malformations cardiaques congénitales chez les femmes enceintes est de 3 à 5% de toutes les malformations. Les malformations cardiaques congénitales les plus fréquentes sont la communication interauriculaire, la communication interventriculaire, la persistance du canal artériel (maintenant rare en raison de la correction chirurgicale à un âge précoce), la coarctation aortique, la tétralogie de Fallot, la sténose aortique, la dégénérescence myxomateuse des valves cardiaques dans le syndrome de Marfan (maladie héréditaire du tissu conjonctif). ), Syndrome d'Eisenmenger. L'évolution de la grossesse avec des malformations cardiaques congénitales dépend de la gravité de l'insuffisance cardiopulmonaire.
Communication interauriculaire, communication interventriculaire, persistance du canal artériel. Avec des défauts mineurs, des changements significatifs de l'hémodynamique ne se produisent pas; avec de gros défauts, l'écoulement de sang de gauche à droite entraîne une hypertrophie du ventricule gauche en raison de sa surcharge volumique. Une augmentation significative du débit sanguin pulmonaire entraîne une hypertension pulmonaire et une hypertrophie ventriculaire droite. Ces malformations cardiaques en l'absence d'hypertension pulmonaire ne compliquent pas le déroulement de la grossesse et la grossesse aggrave l'évolution de la maladie cardiaque. Avec le développement d'une hypertension pulmonaire irréversible (due à l'écoulement de sang de gauche à droite), la grossesse est contre-indiquée.
Coarctation de l'aorte(rétrécissement congénital de l'aorte dans l'isthme, en bordure de l'arcade et de la partie descendante). La grossesse avec coarctation de l'aorte, en règle générale, se déroule favorablement. En raison de l'obstruction du flux sanguin, généralement pendant la grossesse, la pression artérielle systolique augmente fortement et une hypertrophie ventriculaire gauche se développe, la circulation sanguine dans la moitié inférieure du corps diminue. Avec une hypertrophie ventriculaire gauche à long terme pendant la grossesse, une insuffisance cardiaque peut se développer et le risque de dissection aortique est augmenté. En raison d'une diminution de la circulation placentaire, un retard de croissance fœtale est possible.
Tétralogie de Fallot- maladie cardiaque, y compris sténose de la bouche du tronc pulmonaire, hypertrophie ventriculaire droite, grand défaut septal ventriculaire, dextroposition aortique. En raison de l'obstruction de la voie d'éjection du ventricule droit, le sang est shunté de droite à gauche et le sang à faible teneur en oxygène pénètre dans la circulation systémique et une hypertrophie ventriculaire droite se développe.
Les patientes qui ont subi une correction chirurgicale complète de ce défaut ne sont pas incluses dans le groupe à risque de complications de la grossesse et de l'accouchement. Après une correction chirurgicale incomplète, il existe un risque élevé d'aggravation de l'insuffisance cardiaque même dans un état satisfaisant en dehors de la grossesse. L'augmentation du shunt du sang de droite à gauche (par un shunt) est très dangereuse en raison du risque de thromboembolie cérébrale. Risque accru de fausse couche.
sténose aortique est congénitale et acquise. La sténose aortique congénitale survient souvent avec une valve aortique bicuspide. Si la surface de l'ouverture de la valve aortique est inférieure à 1 cm2, une obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche se développe, suivie de son hypertrophie. La limitation du débit cardiaque entraîne une diminution du débit sanguin coronaire et une ischémie myocardique. Toute charge supplémentaire peut provoquer une angine de poitrine ou le développement d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë. Étant donné que la grossesse augmente considérablement la charge de travail du cœur, le pronostic d'une sténose aortique sévère est sombre. La diminution de la résistance vasculaire périphérique totale due à la grossesse, associée à un débit cardiaque réduit, entraîne une altération du débit sanguin coronaire, une ischémie myocardique et une hypotension artérielle.
En cas de sténose aortique sévère, l'interruption de grossesse est indiquée puisque la mortalité maternelle atteint 15 %.
Le syndrome de Marfan- maladie héréditaire du tissu conjonctif. La défaite du système cardiovasculaire se manifeste par une dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale (prolapsus) et une nécrose médiane kystique de l'aorte. Avec un prolapsus de la valve mitrale avec régurgitation modérée, la grossesse se déroule favorablement, avec une régurgitation sévère due à une augmentation du CBC pendant la grossesse, le risque d'insuffisance ventriculaire gauche augmente. Dilatation prononcée de la racine aortique (plus de 4 cm) dans le contexte de modifications de la structure paroi vasculaire pendant la grossesse peut entraîner une rupture aortique, qui est la principale cause de décès chez les femmes enceintes atteintes du syndrome de Marfan.
Syndrome d'Eisenmenger- le développement d'une hypertension pulmonaire irréversible due à un shunt sanguin de gauche à droite résultant de la communication entre la circulation systémique (grand cercle) et pulmonaire (petit), alors que les causes de ce défaut sont de gros défauts dans les septa interventriculaires et interauriculaires , un grand diamètre du canal aortique ouvert, tétrade de Fallot, etc. Lorsque la pression dans l'artère pulmonaire dépasse la pression systémique, la direction du flux sanguin change (de droite à gauche) et le sang pauvre en oxygène commence à s'écouler dans le circulation systémique. Les changements physiologiques au cours de la grossesse (diminution de la résistance périphérique totale, augmentation de la coagulation sanguine) contribuent également à une augmentation du shunt sanguin de droite à gauche.
La mortalité maternelle atteint 50 %. La grossesse est contre-indiquée.
Impact sur le fœtus chez les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques congénitales. Le risque d'avoir un enfant atteint d'une cardiopathie congénitale identique à la mère est de 10 à 22 %. Un retard de croissance fœtale est possible, la mortalité périnatale est élevée. Le risque d'avoir un enfant atteint du syndrome de Marfan chez une mère atteinte de la même maladie atteint 50 %.
Malformations cardiaques acquises. La cause la plus fréquente des malformations cardiaques acquises, qui surviennent chez 7 à 8 % des femmes enceintes, est le rhumatisme. En règle générale, la valve mitrale (sténose mitrale) est affectée, moins souvent la valve aortique.
L'exacerbation des rhumatismes pendant la grossesse est possible jusqu'à 14 semaines, 20-32 semaines, ainsi que pendant la période post-partum. Un risque élevé d'exacerbation des rhumatismes pendant la grossesse est retrouvé chez les femmes dont la dernière exacerbation de la maladie a été notée au cours des deux années précédentes.
sténose mitrale s'accompagne d'une difficulté à évacuer le sang de l'oreillette gauche, ce qui conduit à sa dilatation et, à l'avenir, au développement de l'hypertension pulmonaire. En cas de sténose mitrale sévère, le pronostic est défavorable, car une augmentation de la fréquence cardiaque et du CBC pendant la grossesse augmente considérablement la charge sur le cœur. Des signes d'insuffisance cardiaque peuvent se manifester au début de la grossesse. Il y a souvent une fibrillation auriculaire, une congestion veineuse, un œdème pulmonaire. Avec la dilatation auriculaire gauche associée à la fibrillation auriculaire, le risque de complications thromboemboliques augmente et la mortalité maternelle atteint 17 %.
L'évolution de la grossesse avec sténose mitrale dépend du degré de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. Avec une sténose mitrale du degré I, l'évolution de la grossesse est généralement favorable. Avec une sténose mitrale sévère (degré II-III), lorsque le diamètre de l'orifice auriculo-ventriculaire est de 1,5 cm ou moins, la grossesse est contre-indiquée.
insuffisance mitrale. Les changements hémodynamiques dans l'insuffisance de la valve mitrale sont dus à une fermeture incomplète de ses cuspides déformées, à la suite de quoi, pendant la systole ventriculaire, parallèlement au flux sanguin vers l'aorte, un flux sanguin inverse vers l'oreillette gauche se produit. Cela conduit à une hypertrophie et à une dilatation du côté gauche du cœur.
La grossesse et l'accouchement avec une légère insuffisance mitrale se déroulent, en règle générale, sans complications importantes. Avec une insuffisance mitrale sévère avec une régurgitation sanguine importante et une forte augmentation du ventricule gauche pendant la grossesse, une insuffisance ventriculaire gauche aiguë peut se développer.
Avec le développement de l'insuffisance cardiaque, la préservation de la grossesse n'est pas pratique.
Cardiopathie mitrale combinée, sténose aortique, insuffisance aortique. La grossesse et l'accouchement avec ces défauts ne sont autorisés qu'en l'absence de signes prononcés d'hypertrophie ventriculaire gauche et de symptômes d'insuffisance circulatoire.
Prise en charge de la grossesse et de l'accouchement chez les patients atteints de malformations cardiaques. La grossesse est associée à un risque élevé pour la vie et la santé de la mère. Ces patients bénéficient d'un planning familial. Avec le désir persistant d'avoir un enfant en cours de préparation à la grossesse, un examen cardiologique approfondi est nécessaire pour déterminer le risque pour la santé et la vie de la mère. Clarifier la nature et le degré des troubles hémodynamiques et la possibilité de leur correction.
Les principes généraux de la prise en charge des femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques comprennent une étude approfondie de l'anamnèse, des études physiques, de laboratoire et instrumentales. Les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques sont observées par un obstétricien-gynécologue et un cardiologue.
Le pronostic de l'évolution de la grossesse et de l'accouchement dépend de la forme de la maladie cardiaque, de la gravité de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension pulmonaire.
Avec les malformations cardiaques acquises, il est nécessaire de prendre en compte l'activité du processus rhumatismal. Le risque pour les femmes enceintes atteintes de malformations cardiaques acquises est reflété dans la classification de L.V. Vanina (1961):
Je degré - grossesse avec maladie cardiaque sans signes d'insuffisance cardiaque et exacerbation du processus rhumatismal;
II degré - grossesse avec maladie cardiaque avec signes initiaux d'insuffisance cardiaque, signes de la phase active du rhumatisme;
Degré III - grossesse avec cardiopathie décompensée avec prédominance d'insuffisance ventriculaire droite, en phase active de rhumatisme avec fibrillation auriculaire, hypertension pulmonaire;
Degré IV - grossesse avec cardiopathie décompensée avec signes d'insuffisance ventriculaire gauche, fibrillation auriculaire et manifestations thromboemboliques d'hypertension pulmonaire.
La prolongation de la grossesse est acceptable aux degrés de risque I et II, à III et IV la grossesse est contre-indiquée.
Dans les soins prénatals des patients atteints de malformations cardiaques congénitales et acquises, l'activité physique est régulée individuellement en fonction de la pathologie cardiaque et de la gravité de l'insuffisance cardiaque. Attribuez un régime avec restriction des aliments salés et gras, recommandez des repas fractionnés. La thérapie cardiaque utilisée avant la grossesse peut être poursuivie à l'exception des médicaments qui affectent négativement le fœtus (voir le chapitre "Influence des facteurs nocifs sur le corps de la mère et du fœtus").
Chez ces femmes enceintes, la prévention de l'endocardite infectieuse avec malformations cardiaques acquises est obligatoire; assurez-vous d'examiner le système d'hémostase et assurez-vous de sa correction pour la prévention des complications thrombohémorragiques. Si l'état s'aggrave, des signes d'instabilité hémodynamique apparaissent, une hospitalisation immédiate est indiquée à n'importe quel stade de la grossesse.
Chez les femmes enceintes cardiaques, l'accouchement est mieux réalisé avec la participation d'un médecin généraliste, cardiologue, anesthésiste, soit dans une maternité spécialisée, soit dans un hôpital obstétrical d'un hôpital multidisciplinaire.
La méthode et le délai d'administration chez les patients souffrant de malformations cardiaques sont choisis individuellement. Les indications pour un accouchement précoce sont inefficaces
efficacité du traitement de l'insuffisance cardiaque, de l'hypertension pulmonaire persistante, des rhumatismes actifs. En l'absence d'insuffisance cardiaque grave, l'accouchement s'effectue par le canal génital naturel; les indications de la césarienne sont déterminées par la situation obstétricale.
Lors de l'accouchement, la position de la femme en travail sur le dos doit être évitée, car le développement du syndrome de compression de la veine cave inférieure peut aggraver l'insuffisance cardiaque avec maladie cardiaque. Pour identifier les premiers signes de décompensation, l'hémodynamique est surveillée en permanence pendant l'accouchement (dans les cas graves, un cathétérisme de l'artère pulmonaire est nécessaire);
Un soulagement adéquat de la douleur est très important, car la douleur et le stress émotionnel augmentent la charge sur le cœur ; dans la plupart des cas, il s'agit d'une anesthésie péridurale. En cas d'insuffisance circulatoire, il est nécessaire de raccourcir la deuxième phase du travail en appliquant une pince obstétricale ou un aspirateur, car des tentatives prolongées entraînent une augmentation de la pression dans le cœur droit et peuvent aggraver l'insuffisance cardiaque. Pendant l'accouchement, la thérapie cardiaque est poursuivie.
Dans la période post-partum, une surveillance attentive de la patiente est nécessaire, car une décompensation cardiaque peut se développer à court terme après l'accouchement.
Grossesse et coeur opéré. Les succès de la chirurgie cardiaque moderne ont conduit à un élargissement du contingent de patientes atteintes de malformations cardiaques pour lesquelles une grossesse n'est actuellement pas contre-indiquée. Les chirurgies cardiaques les plus courantes sont la commissurotomie mitrale et le remplacement valvulaire, qui doivent être effectués avant la grossesse. Une commissurotomie est parfois pratiquée pendant la grossesse.
Après une opération cardiaque réussie, la planification de la grossesse est autorisée au plus tôt un an plus tard. Une longue période avant la grossesse n'est pas souhaitable en raison de la menace de resténose.
Les femmes enceintes portant des valves prothétiques sont hospitalisées trois fois pendant la grossesse dans un service cardio-obstétrique spécialisé: jusqu'à 12 semaines - pour évaluer l'état de l'hémodynamique de la mère, sélectionner un traitement, y compris des anticoagulants; à 26-28 semaines - afin de corriger le traitement chez la mère et d'évaluer la dynamique de la croissance fœtale; à la 36e semaine - pour se préparer à l'accouchement et choisir le mode d'accouchement.
L'accouchement est effectué avec soin, à travers le canal de naissance naturel sans l'imposition de forceps obstétricaux. L'accouchement abdominal n'est indiqué qu'en cas d'apparition de symptômes d'insuffisance cardiaque et pour des indications obstétricales.
Maladie hypertonique observé chez 4 à 5 % des femmes enceintes et se manifeste par les mêmes symptômes cliniques que chez les femmes non enceintes. Le diagnostic d'hypertension est établi sur la base de l'anamnèse, c'est-à-dire prendre en compte hypertension artérielle avant la grossesse. L'hypertension artérielle, qui est apparue pour la première fois au cours du premier trimestre de la grossesse, peut également indiquer une hypertension (chez les patientes en bonne santé, la pression artérielle diminue légèrement au cours de la première moitié de la grossesse) (voir le chapitre 4, « Modifications du corps de la femme pendant la grossesse »).
La prise en charge de la grossesse et de l'accouchement chez les patientes hypertendues dépend de la gravité de la maladie et du diagnostic précoce des éventuelles complications.
Dans les formes sévères d'hypertension (TA 200/115 mm Hg et plus avec lésions cardiaques, cérébrales, rétiniennes, rénales, etc.), qui correspondent au stade III de l'hypertension, la grossesse est contre-indiquée.
Les complications les plus courantes de la grossesse chez les patientes souffrant d'hypertension sont la prééclampsie (10 à 40 %), le décollement placentaire, qui survient 2 à 3 fois plus souvent qu'avec une tension artérielle normale. Avec l'hypertension, le flux sanguin utéroplacentaire s'aggrave, de sorte qu'une insuffisance placentaire et un retard de croissance fœtale sont possibles. Avec le développement de la prééclampsie sur fond d'hypertension, le risque de retard de croissance fœtale et d'hypoxie fœtale chronique augmente à 30-40%.
L'impact négatif de la grossesse sur l'évolution de l'hypertension peut se manifester par une encéphalopathie, un accident vasculaire cérébral.
Les femmes enceintes hypertendues ont besoin d'un suivi attentif et régulier conjointement par un obstétricien et un thérapeute.
La première hospitalisation d'une femme enceinte souffrant d'hypertension modérée et sévère est nécessaire jusqu'à 12 semaines pour résoudre la question de la possibilité de prolonger la grossesse. La deuxième hospitalisation est effectuée à 28-32 semaines (la période de la plus grande charge sur le système cardiovasculaire), la troisième hospitalisation (à 37-38 semaines) est effectuée afin de préparer la patiente à l'accouchement et de décider de la méthode de livraison. L'ajout d'une prééclampsie devient une indication d'hospitalisation immédiate et souvent d'accouchement précoce.
Le traitement de l'hypertension chez la femme enceinte s'effectue selon les mêmes principes que chez la femme non enceinte (médicaments antihypertenseurs, dont antagonistes des ions calcium, stimulants des récepteurs adrénergiques, vasodilatateurs, diurétiques épargneurs de potassium, antispasmodiques). En même temps, assurer la prévention de l'insuffisance placentaire.
L'accouchement des patients souffrant d'hypertension est souvent effectué par le canal génital naturel avec une anesthésie adéquate (anesthésie péridurale) et un traitement antihypertenseur. La deuxième étape du travail, selon l'état de la mère et du fœtus, doit être réduite par une épisiotomie ou une pince obstétricale. Au troisième stade du travail, la prévention des saignements est réalisée à l'aide d'ocytocine (la méthylergométrine est contre-indiquée en raison de l'effet vasopresseur !).
Les indications de la césarienne dans l'hypertension sont l'inefficacité de la thérapie, ainsi que les conditions qui menacent la vie et la santé de la mère (décollement de la rétine, accident vasculaire cérébral, etc.).
Maladie variqueuse survient chez 20 à 40 % des femmes enceintes. La fréquence élevée de cette maladie pendant la grossesse est en grande partie due à l'augmentation taux de progestérone, qui, en plus d'un effet relaxant sur la paroi vasculaire avec le développement d'une insuffisance valvulaire relative des veines, inhibe la production d'ocytocine, qui tonifie les muscles lisses. Le développement de varices pendant la grossesse est également facilité par une augmentation du CBC.
Les manifestations cliniques des maladies veineuses dépendent de la localisation de la lésion, de sa forme et de son stade. Possibles varices membres inférieurs, organes génitaux externes et internes, rectum, peau abdominale, glandes mammaires et fesses. Les varices qui surviennent au début de la progression de la grossesse et à la fin de la grossesse, ces symptômes disparaissent généralement.
À la suite de varices, des télangiectasies se produisent sur la peau du visage, du cou, du haut du corps, des mains; après l'accouchement, ils disparaissent progressivement. L'expansion des petites veines saphènes des membres inférieurs sous la forme d'un « maillage » peut persister après l'accouchement.
Une tendance à la constipation et à une pression accrue dans les veines rectales en raison de leur compression par l'utérus élargi prédispose aux varices hémorroïdaires. La survenue de cette complication dans la période post-partum est également associée à des tentatives au deuxième stade de l'accouchement.
Le diagnostic et le traitement des varices chez les femmes enceintes ne diffèrent pratiquement pas de ceux des femmes non enceintes.
Traitement des varices des membres inférieurs consiste en une compression élastique (bas élastiques, collants) qui permet de comprimer les veines saphènes, de décongestionner et d'accélérer le flux sanguin. Des angioprotecteurs peuvent être utilisés : comprimés d'Aescusan, Detralex, Ginkor Forte, etc.
En règle générale, la thérapie par injection sclérosante pendant la grossesse n'est pas utilisée.
Thrombose, thromboembolie. La prévalence de la thrombose et de la thromboembolie est de 3 à 12 pour 1000 femmes enceintes, ce qui est 6 fois plus élevé que chez les femmes non enceintes. Après l'accouchement, la fréquence des thromboses et thromboembolies atteint 30 pour 1000 puerperas.
Les conditions de formation de thrombus sont créées en raison du ralentissement du flux sanguin dans les varices en combinaison avec des dommages à la paroi vasculaire. La formation de thrombus est en outre favorisée par une violation du système de coagulation sanguine, à savoir une diminution de l'activité fibrinolytique. Ainsi, pendant la grossesse et dans la période post-partum, il existe des principaux facteurs physiopathologiques prédisposant à la thrombose - triade de Virchow : traumatisme de la paroi interne des veines ; ralentir le flux de sang veineux; augmentation de la coagulation du sang.
Avec un déroulement compliqué de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, la sévérité de la triade de Virchow augmente, entraînant un risque plus élevé de thrombose et de thromboembolie. Le groupe à risque comprend les femmes enceintes et puerpérales atteintes de pathologie extragénitale (cardiopathie rhumatismale, cœur opéré, valves cardiaques artificielles, maladie rénale, hypertension), ainsi que les femmes enceintes atteintes de prééclampsie et les femmes puerpérales atteintes de maladies septiques purulentes post-partum.
Le rôle le plus important dans la survenue de thrombose et de thromboembolie appartient aux thrombophilies acquises et génétiquement déterminées, qui comprennent le syndrome des antiphospholipides, les mutations génétiques des facteurs de coagulation ou les déficits génétiquement déterminés des inhibiteurs de la coagulation : mutation des facteurs V Leiden, mutation de la prothrombine, déficits en antithrombine III , protéine C, S, etc.
Le risque de complications thrombotiques est également associé au mode d'accouchement: la fréquence de ces complications après l'accouchement par le canal génital naturel est de 0,08 à 1,2%, après une césarienne - de 2,2 à 3,0%. Les facteurs de risque supplémentaires de thrombose comprennent : l'âge de la femme enceinte de plus de 35 ans, une parité élevée, l'obésité, une immobilisation prolongée avec une tocolyse prolongée ou des fractures des membres inférieurs, une thrombose veineuse profonde ou une thromboembolie dans les antécédents, la suppression de la lactation avec l'utilisation d'œstrogènes .
Thrombophlébite (thrombose) des veines superficielles cliniquement manifesté par une hyperémie de la peau, un épaississement et une douleur le long de la veine, une hyperthermie locale.
Le diagnostic peut être clarifié par échographie des vaisseaux des membres inférieurs (angioscanning, dopplerographie).
La tactique de traitement de la thrombophlébite est déterminée conjointement avec le chirurgien et dépend de la localisation de la thrombose. Avec le développement d'un processus thrombotique sur la jambe et le tiers inférieur de la cuisse, un traitement conservateur est utilisé: froid pendant les trois premiers jours, applications de pommade (troxevasin, butadion, héparine), compression élastique, position élevée des membres inférieurs. La thérapie générale comprend des agents anti-inflammatoires et antiplaquettaires, des médicaments qui améliorent la microcirculation et des veinotoniques (butadione, téonikol, trental, carillons, acide acétylsalicylique, troxevasine, aescusan). Les anticoagulants pendant la grossesse sont prescrits pour une hypercoagulabilité pathologique, ainsi que pour des antécédents de complications thromboemboliques.
En cas de thrombophlébite ascendante, une grande veine saphène en raison du danger de thromboembolie, il est ligaturé dans la zone de la fistule saphéno-fémorale (opération Troyanov-Trendelenburg).
Lors de l'accouchement, les jambes sont bandées avec des bandages élastiques pour réduire la stase veineuse et prévenir le reflux sanguin lors des tentatives. Dans la période post-partum, la compression élastique des membres inférieurs se poursuit. Recommander de se lever tôt exercices de physiothérapie, observation par le chirurgien.
Thrombose veineuse profonde. Les manifestations cliniques comprennent un gonflement de la jambe affectée, une fièvre locale et une sensibilité des jambes à la palpation. Les symptômes de la thrombose veineuse profonde ne sont pas spécifiques, le diagnostic est donc établi avec le chirurgien en utilisant des méthodes supplémentaires d'échographie avec échographie Doppler).
Le traitement de la thrombose veineuse profonde est effectué par un chirurgien, il consiste en une thérapie antithrombotique complexe (anticoagulants directs dont l'administration est arrêtée 6 heures avant l'accouchement prévu, agents antiplaquettaires, vasoprotecteurs, anti-inflammatoires non spécifiques) avec compression élastique obligatoire .
La détection d'un thrombus flottant de la veine principale indique une source potentielle de thromboembolie et nécessite une correction chirurgicale : pose d'un filtre cave ou plicature de la veine cave inférieure (suture avec attaches spéciales) quel que soit l'âge gestationnel. Si la patiente a subi un examen radiographique (angiographie) au cours du premier trimestre, la grossesse doit être interrompue après l'implantation du filtre cave.
La tactique d'accouchement chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde dépend de la nature de la thrombose. Si la thrombose est non embolique, la méthode d'accouchement n'est déterminée que par la situation obstétricale, de préférence par le canal génital naturel. L'introduction d'héparine de bas poids moléculaire est reprise 6 heures après l'accouchement.
Avec thrombus embolie (flottant), accouchement par
le canal de naissance naturel n'est possible qu'après l'implantation du filtre cave. Sans filtre cave, la patiente est accouchée par césarienne avec plicature simultanée de la veine cave inférieure avec une suture mécanique.
Thromboembolie des artères pulmonaires (TELA). La raison principale est la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, les cardiopathies valvulaires, les prothèses valvulaires cardiaques. Les embolies graisseuses, gazeuses et amniotiques sont moins courantes.
Avec une thromboembolie massive, un syndrome d'insuffisance cardio-pulmonaire aiguë se développe avec des douleurs thoraciques et une perte de conscience soudaine. Dans les cas moins sévères (embolie de l'artère segmentaire), des symptômes non spécifiques sont notés : douleur rétrosternale, toux, tachypnée.
L'évaluation des patients suspects d'EP comprend l'électrocardiographie ; radiographie simple poitrine exclure la pneumonie, l'emphysème; scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. En EP, une ventilation normale s'accompagne d'une diminution de la perfusion dans un ou plusieurs segments du poumon. L'étude des gaz du sang artériel révèle un signe typique d'EP - hypoxémie sans hypercapnie.
Dans les cas graves, avant même que le diagnostic ne soit confirmé, une réanimation cardiorespiratoire est d'abord effectuée et ensuite seulement l'examen commence.
Si une EP est suspectée, le traitement de l'hypotension artérielle suggère l'utilisation d'un traitement par perfusion, de médicaments vasopresseurs. En cas d'hypoxémie, une oxygénothérapie est indiquée. L'héparine est utilisée pour réduire le risque de réembolie.
Le traitement des femmes enceintes atteintes d'EP est effectué par des chirurgiens vasculaires. Dans les cas graves, une embolectomie pulmonaire, un traitement thrombolytique et antithrombotique complexe sont indiqués.
Si l'EP survient au cours du premier trimestre après le traitement, la grossesse doit être interrompue. Si l'EP se développe au cours des trimestres II-III, la question du maintien de la grossesse est décidée individuellement, en fonction de l'état de la patiente et de la viabilité du fœtus. Si le traitement d'EP échoue, la femme enceinte doit accoucher par césarienne.
À traitement réussi PE chez les femmes avec un filtre cave déjà installé, l'accouchement peut être effectué par le canal de naissance naturel.
Dans la période post-partum, l'héparinothérapie est poursuivie avec transition progressive sur les anticoagulants d'action indirecte. Après la sortie de l'hôpital obstétrical, le traitement doit être effectué sous la supervision d'un chirurgien et d'un cardiologue.
MALADIES RESPIRATOIRES
L'asthme bronchique, principalement infectieuse-allergique, survient chez les femmes enceintes avec une fréquence de 0,4 à 1,3%. L'asthme bronchique peut survenir pour la première fois pendant la grossesse. La grossesse peut avoir des effets à la fois favorables et défavorables sur l'évolution de l'asthme bronchique; chez 50% des patientes, la grossesse n'aggrave pas l'état.
La grossesse chez les patientes souffrant d'asthme bronchique est souvent compliquée par une prééclampsie, une fausse couche, un retard de croissance fœtale. La mortalité périnatale chez ces patients est le double de celle de la population, mais avec un traitement efficace et opportun, les résultats périnataux sont généralement favorables.
Gestion de la grossesse et de l'accouchement. Les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique doivent être observées par un obstétricien-gynécologue en collaboration avec un thérapeute, avec lequel elles déterminent la possibilité de maintenir la grossesse.
L'asthme bronchique, en règle générale, n'est pas une contre-indication à la grossesse. Une interruption précoce de grossesse ou un accouchement précoce est pratiqué chez les femmes atteintes d'insuffisance cardiaque pulmonaire sévère.
Chez une femme enceinte souffrant d'asthme bronchique, il est important d'établir la fréquence et la gravité des crises, afin d'obtenir des informations sur le traitement en cours. Au cours de l'examen, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire sont déterminées, une auscultation des poumons est effectuée, selon les indications (après une exacerbation récente ou lors d'une exacerbation), la fonction de la respiration externe est examinée. Pour le diagnostic d'insuffisance respiratoire, le sang artériel CBS est examiné (un pH bas et un pCO2 élevé sont des signes d'insuffisance respiratoire). Si une radiographie pulmonaire est indiquée pour une femme enceinte, elle est réalisée avec un blindage obligatoire de l'abdomen.
Les patients souffrant d'asthme bronchique peuvent accoucher par le canal génital naturel, la césarienne est réalisée selon les indications obstétricales. En accouchement opératoire, la préférence est donnée à l'anesthésie régionale.
Traitement enceinte de l'asthme bronchique est réalisé en tenant compte de son état somatique et de son âge gestationnel. Lors du choix d'un traitement médicamenteux, les médicaments qui ont un effet indésirable sur le fœtus doivent être exclus. L'effet négatif des médicaments ne doit pas dépasser le risque de complications chez la mère et le fœtus sans traitement.
Le traitement de l'asthme bronchique est avant tout dans la prévention et le soulagement des crises d'asthme. Dans les formes bénignes de la maladie, il suffit d'utiliser des médicaments bronchodilatateurs par voie orale et sous forme d'inhalations (alupent, salbutamol, aminofilline).
Pour les crises d'asthme plus sévères, le traitement est effectué à l'hôpital en utilisant une thérapie par perfusion (eufillin, éphédrine), des corticostéroïdes. Les bronchodilatateurs et les corticostéroïdes n'affectent pas l'incidence des anomalies congénitales du fœtus et l'issue de la grossesse, mais une surveillance attentive de la pression artérielle est nécessaire pendant le traitement par des médicaments hormonaux. Avec des symptômes d'insuffisance cardiaque, du corglicon est ajouté, avec des maladies concomitantes (bronchite, pneumonie), des antibiotiques (ampicilline, érythromycine) sont prescrits.
S'il n'est pas possible d'arrêter l'attaque, un traitement supplémentaire est effectué dans l'unité de soins intensifs, où une ventilation mécanique est possible.
Pendant l'accouchement, les bronchodilatateurs sont poursuivis, bien que les crises d'asthme pendant l'accouchement soient rares. Les femmes en travail prenant des corticostéroïdes voient leur dose augmentée. Les prostaglandines ne doivent pas être utilisées pour stimuler le travail, car elles peuvent contribuer aux crises d'asthme.
Pneumonie. L'incidence de la pneumonie chez les femmes enceintes est de 0,12%, le plus souvent la pneumonie survient au cours des trimestres II et III. L'agent causal le plus courant de la pneumonie est le streptocoque pneumoniae, moins souvent -
mycoplasme pneumoniae, chlamydia, rickettsie, virus. contribuer au développement de la pneumonie l'asthme bronchique, maladie cardiaque, anémie.
La position élevée du diaphragme, qui limite l'excursion des poumons, la charge supplémentaire sur le système cardiovasculaire pendant la grossesse entraîne une évolution plus grave de la pneumonie.
Gestion de la grossesse et de l'accouchement. En règle générale, la pneumonie n'est pas une contre-indication à la prolongation de la grossesse. Le risque d'issues maternelles et fœtales défavorables est dû aux complications de la pneumonie.
Chez les femmes enceintes qui ont eu une pneumonie avec une résolution complète du processus pathologique, l'accouchement se déroule sans aucune caractéristique. En cas de pneumonie grave qui s'est développée peu de temps avant l'accouchement, il est conseillé de retarder le travail avec l'utilisation de β-mimétiques, car le travail peut aggraver l'état du patient.
Image clinique la pneumonie chez les femmes enceintes ne diffère pas de celle des femmes non enceintes. La radiographie pulmonaire chez la femme enceinte est réalisée selon des indications strictes (si le diagnostic n'est pas clair). Soyez conscient de la nécessité de protéger l'abdomen.
Traitement. Une femme enceinte atteinte de pneumonie est hospitalisée dans un hôpital thérapeutique. Lors du choix des antibiotiques avant de déterminer la sensibilité de la microflore, la préférence est donnée aux pénicillines et céphalosporines semi-synthétiques, ainsi qu'aux macrolides (érythromycine, rovamycine, azithromycine).
Avec le syndrome broncho-obstructif concomitant, des bronchodilatateurs, des mucolytiques sont prescrits.
Tuberculose. Ces dernières années, l'incidence de la tuberculose pulmonaire chez les femmes en âge de procréer a augmenté.
. Actuellement, avec l'utilisation de médicaments antibactériens, les possibilités de prolonger la grossesse chez les patientes atteintes de tuberculose se sont considérablement élargies. Les femmes atteintes de tuberculose respiratoire doivent être suivies dès le début de la grossesse conjointement par un gynécologue-obstétricien et un phthisiatre, elles sont hospitalisées en cas de complications de la grossesse.
La grossesse n'aggrave pas l'évolution de la maladie, la tuberculose pendant la grossesse répond bien au traitement.
La grossesse chez les femmes atteintes de tuberculose pulmonaire, en particulier sous sa forme active, est généralement compliquée: elles présentent une fréquence accrue d'anémie, une toxicose de la première moitié de la grossesse, une fausse couche et un retard de croissance fœtale. L'infection intra-utérine du fœtus est rare. La tuberculose congénitale est observée, en règle générale, chez les nouveau-nés dont les mères sont tombées malades pour la première fois pendant la grossesse et n'ont pas reçu de chimiothérapie antituberculeuse.
Actuellement, le tableau clinique des exacerbations et des nouveaux foyers de tuberculose pendant la grossesse est plus flou. Elle peut être masquée par des maladies respiratoires. Pour détecter la tuberculose pendant la grossesse, il est obligatoire de procéder à un examen des femmes à risque (tuberculose dans la famille ou dans les antécédents, faiblesse, transpiration, fièvre légère, toux). Un test de Mantoux est réalisé avec une évaluation de la réaction cutanée après 48 et 72 heures Un résultat positif ne signifie pas processus actif mais indique la nécessité d'une enquête plus approfondie.
En cas de suspicion de tuberculose active des voies respiratoires, un examen radiologique est indiqué, quel que soit l'âge gestationnel, dans le respect des mesures de précaution (blindage de l'abdomen).
Traitement. En cas de tuberculose active, les femmes enceintes se voient prescrire de l'isoniazide et de la rifampicine aux doses habituelles tout au long de la grossesse et de l'allaitement. Il n'y a pas de données sur la tératogénicité de ces médicaments. La streptomycine est contre-indiquée chez la femme enceinte en raison du risque de lésion de la paire VIII de nerfs crâniens fœtaux.
Si le tour du test tuberculinique s'est produit récemment et qu'il n'y a aucun changement sur la radiographie, un traitement prophylactique à l'isoniazide est effectué à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Si les tests tuberculiniques restent positifs pendant une longue période, le traitement est poursuivi après l'accouchement.
Impact sur le nouveau-né. Chez les nouveau-nés atteints de tuberculose chez les mères, des troubles de l'adaptation sont observés: modifications du système nerveux central, syndrome de troubles respiratoires, perte initiale importante de poids corporel et sa récupération tardive, hyperbilirubinémie conjuguée, syndrome hémorragique et œdémateux.
Si la mère tombe malade avec une tuberculose active, les nouveau-nés doivent être isolés immédiatement après le traitement initial. L'allaitement est autorisé pour toutes les puerpéras atteintes de tuberculose inactive. Les nouveau-nés de mères atteintes de tuberculose sont vaccinés avec le vaccin BCG conformément aux instructions généralement acceptées.
MALADIES RÉNALES ET URINAIRES
Pyélonéphrite. Pendant la grossesse, une exacerbation de la pyélonéphrite chronique ou le développement de la maladie pour la première fois est possible. La pyélonéphrite qui survient pour la première fois pendant la grossesse, l'accouchement ou au début de la période post-partum est appelée pyélonéphrite gestationnelle, sa fréquence est de 6 à 12%. Le plus souvent, la pyélonéphrite se développe chez les femmes enceintes (48%), moins souvent chez les puerperas (35%) et les femmes en travail (17%).
Les agents responsables de la pyélonéphrite sont plus souvent des représentants du groupe intestinal (E. coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus), des champignons ressemblant à des levures du genre Candidose, anaérobies, protozoaires (Trichomonas). Dans la pyélonéphrite aiguë, la monoinfection prédomine, avec un long cours, en règle générale, une infection mixte.
Les modifications physiologiques des reins et des voies urinaires au cours de la grossesse prédisposent à la pyélonéphrite : hypotonie de l'uretère, expansion du système pyélocalicien, troubles hémodynamiques des reins et du bassin, compression des uretères (surtout le droit) par un utérus hypertrophié, lithiase urinaire, malformations des reins et des voies urinaires. Il en résulte une stase des urines et la survenue de reflux (vésico-urétéral, urétéro-pelvien). La pyélonéphrite pendant la grossesse peut être précédée d'une bactériurie asymptomatique, qui est détectée chez 2 à 10% des femmes enceintes. La bactériurie asymptomatique est définie par plus de 100 000 colonies après culture de 1 ml d'urine. Le traitement antibactérien de la bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes réduit considérablement le risque de pyélonéphrite.
La pyélonéphrite est plus souvent observée pendant la grossesse de 12 à 15 semaines (hypotonie de l'uretère due à une forte augmentation du taux de progestérone); 23-28 semaines (libération maximale de corticostéroïdes) ; à 32-34 semaines (reflux urétéro-pelvien dû à la compression des uretères) ; à 39-40 semaines (reflux vésico-urétéral dû à un appui de la tête à l'entrée du petit bassin). La pyélonéphrite peut apparaître dans la période post-partum.
La clinique de la pyélonéphrite chez les femmes enceintes ne diffère pas de celle des femmes non enceintes, la maladie peut survenir sous des formes aiguës et chroniques. Pour le diagnostic de la pyélonéphrite pendant la grossesse, des méthodes de recherche standard sont utilisées (analyse d'urine générale, analyse d'urine selon Nechiporenko, selon Zimnitsky, culture d'urine, échographie).
Les complications les plus courantes de la grossesse chez les patientes atteintes de pyélonéphrite sont les fausses couches, l'hypoxie intra-utérine, le retard de croissance fœtale, l'infection intra-utérine, la prééclampsie.
Traitement la pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte, qui est réalisée à l'hôpital avec un thérapeute et un urologue, vise principalement à rétablir le passage perturbé de l'urine. Aide à améliorer le flux d'urine position genou-coude 5-10 minutes plusieurs fois par jour, dormir du côté "sain", antispasmodiques. Le contrôle du degré d'expansion du bassin rénal est effectué par ultrasons, ce qui vous permet d'évaluer le degré d'expansion du bassin rénal.
La thérapie antibactérienne est réalisée en tenant compte de la sensibilité de la flore microbienne et de la durée de la grossesse. Au premier trimestre, l'utilisation de préparations de pénicilline (ampicilline, carbénicilline, pénicilline, ampioks) est acceptable. Après 15 semaines de grossesse, les possibilités d'antibiothérapie sont beaucoup plus larges : céphalosporines, aminoglycosides, macrolides, nitrofuranes, dérivés de la 8-hydroxyquinolone. Dans la période post-partum, le traitement est effectué avec les mêmes médicaments, à l'exception de l'érythromycine, car il est excrété dans le lait maternel.
Outre les médicaments antibactériens, la phytothérapie est largement utilisée: phytolysine, busserole, feuille d'airelle, feuilles de bouleau, églantier, stigmates de maïs, cerise des oiseaux, fraise, sorbier, graines de citrouille, jus de canneberge. Une consommation abondante est indiquée.
Dans les conditions sévères, la thérapie par perfusion (cristalloïdes) sous le contrôle de la diurèse est largement utilisée. La durée du traitement doit être d'au moins 2-3 semaines.
Les indications d'interruption de grossesse sont une combinaison de pyélonéphrite avec une prééclampsie sévère, l'inefficacité du traitement, une insuffisance rénale aiguë. Chez les patients atteints de pyélonéphrite, l'accouchement est effectué par le canal génital naturel, la césarienne est réalisée strictement selon les indications obstétricales.
Maladie de la lithiase urinaire pendant la grossesse est rare - dans 0,1% des cas. La lithiase urinaire non compliquée n'affecte pas le déroulement de la grossesse et du fœtus. Une lithiase urinaire compliquée (coliques néphrétiques sévères fréquentes, pyélonéphrite) peut entraîner des complications de la grossesse (fausse couche, prééclampsie).
Le déroulement et la gestion de la grossesse. La lithiase urinaire n'est pas une indication d'avortement.
Les femmes enceintes souffrant de lithiase urinaire sont observées à la clinique prénatale par un obstétricien, un thérapeute et, si nécessaire, sont consultées par un urologue. Les indications d'hospitalisation, quelle que soit la durée de la grossesse, sont les crises de coliques néphrétiques, l'ajout de pyélonéphrite, la prééclampsie.
Les signes cliniques de la lithiase urinaire pendant la grossesse deviennent plus prononcés, ce qui est associé à l'apparition de conditions propices à la migration des calculs (expansion et hypotension du bassin, des uretères, de la vessie) et à une infection fréquente (pyélonéphrite, cystite) .
Avec la lithiase urinaire pendant la grossesse, des attaques de coliques néphrétiques et d'hématurie surviennent souvent, mais leur gravité chez la femme enceinte est moindre (l'hématurie macroscopique ne se produit presque jamais). En relation avec les changements gestationnels (dilatation des uretères et hyperplasie de leur couche musculaire), il se produit souvent un passage spontané et presque indolore de calculs. Après 34 semaines de grossesse, l'excrétion de calculs est observée moins fréquemment en raison de la compression des uretères par l'utérus élargi.
La lithiase urinaire contribue à la survenue de la pyélonéphrite, qui est observée chez 80 % des femmes enceintes atteintes de lithiase urinaire. Une telle pyélonéphrite peut déjà se manifester au premier trimestre de la grossesse; la pyélonéphrite non calculeuse se développe à partir du deuxième trimestre.
Le diagnostic de lithiase urinaire pendant la grossesse est établi sur la base de l'anamnèse, du tableau clinique lors d'une crise de douleur, d'une analyse d'urine et d'une échographie des reins. Le diagnostic est confirmé par l'urographie excrétrice.
Traitement. Un régime alimentaire qui dépend du type de trouble du métabolisme minéral est d'une grande importance pour les femmes enceintes atteintes de lithiase urinaire.
Avec la diathèse d'acide urique (excrétion d'urates dans l'urine), un régime avec restriction des purines, qui sont contenues dans la viande, est nécessaire. La nourriture laitière-végétarienne est recommandée à l'exception des légumineuses, l'oseille, les noix, le cacao, le chocolat, le thé noir ne doivent pas être consommés. Boire beaucoup d'eau diminue la concentration d'urate dans l'urine.
Avec la diathèse phosphatée (apparition de sels de calcium dans les urines), les produits contenant du calcium sont exclus de l'alimentation : œufs et produits laitiers, limitez la consommation de pommes de terre, de légumes verts et de légumineuses. Recommander la viande, les céréales, les fruits et les aliments contenant de la vitamine A (foie, beurre, carottes, huile de poisson). La consommation est limitée.
Avec la diathèse d'oxalate, le régime alimentaire ne doit pas contenir de produits favorisant la formation d'oxalates. Le lait, les œufs, les légumineuses, les noix, l'oseille, le thé noir sont exclus ; les bouillons de viande, la viande grasse, les tomates, les pommes de terre, le cacao, ainsi que la consommation excessive d'alcool ne sont pas recommandés.
Traitement la lithiase urinaire pendant la grossesse est généralement conservatrice. Une attaque de colique néphrétique est arrêtée avec des médicaments spasmolytiques et des analgésiques.
Les bains chauds et les coussins chauffants utilisés pour les coliques en médecine générale sont contre-indiqués pour les femmes enceintes.
Compte tenu de l'inefficacité de la pharmacothérapie, un cathétérisme urétéral à long terme (parfois avant l'accouchement) peut être nécessaire.
La chirurgie (élimination des calculs ou même néphrectomie), quel que soit l'âge gestationnel, est indiquée en cas d'anurie causée par un blocage de l'uretère par un calcul ; avec un état septique causé par une pyélonéphrite calculeuse, une pyonéphrose; attaques récurrentes de coliques néphrétiques sans tendance au passage spontané de calculs. En fin de grossesse, le traitement chirurgical de la lithiase urinaire est effectué après l'accouchement.
L'accouchement chez les patients atteints de lithiase urinaire se déroule généralement sans complications. Les crises de coliques néphrétiques lors de l'accouchement sont rares et bien arrêtées par les médicaments antispasmodiques.
Glomérulonéphrite chronique. Fréquence des glomérulonéphrites chroniques -
la maladie rénale la plus dangereuse - pendant la grossesse est de 0,1 à 0,2%. La glomérulonéphrite aiguë pendant la grossesse n'est pratiquement pas observée.
Les femmes enceintes atteintes de glomérulonéphrite sont un groupe de patients à haut risque. Les complications fréquentes sont l'insuffisance rénale, l'encéphalopathie, l'œdème pulmonaire, la prééclampsie (jusqu'à 40 %), les fausses couches, l'hypoxie intra-utérine, la mort fœtale prénatale, le décollement prématuré d'un placenta normalement localisé et le retard de croissance fœtale. Le pronostic pour le fœtus est particulièrement défavorable dans le développement d'un syndrome néphrotique avec hypoprotéinémie sévère en début de grossesse.
Le déroulement et la gestion de la grossesse. Les femmes enceintes atteintes de glomérulonéphrite chronique doivent être sous la surveillance d'un néphrologue et d'un obstétricien-gynécologue. Des hospitalisations répétées sont nécessaires pour l'examen et le traitement. Lors de la première hospitalisation (au plus tard 8 à 10 semaines), la possibilité de prolonger la grossesse est déterminée. L'interruption de grossesse est indiquée pour les formes hypertensives et mixtes de glomérulonéphrite, ainsi que pour l'azotémie (plus de 2 mg%) et l'insuffisance rénale, quelle que soit la forme de la maladie.
Des hospitalisations répétées sont nécessaires en cas d'exacerbation de la maladie, d'ajout de prééclampsie et à 37 semaines de gestation afin de se préparer à l'accouchement et de choisir le mode d'accouchement.
Le tableau clinique de la glomérulonéphrite chronique chez la femme enceinte est déterminé par sa forme : hypertensive (7%), néphrotique (5%), mixte (25%) et latente, qui est la plus fréquente chez la femme enceinte atteinte de glomérulonéphrite (63%).
La forme latente de la glomérulonéphrite se caractérise uniquement par un syndrome urinaire non permanent peu prononcé: microprotéinurie, microhématurie, cylindres uniques dans le sédiment urinaire. En règle générale, les symptômes extrarénaux (hypertension, œdème, etc.) ne sont pas observés.
Pour le diagnostic de la glomérulonéphrite chez les femmes enceintes, les mêmes méthodes sont utilisées que chez les femmes non enceintes.
Traitement la glomérulonéphrite, les cytostatiques et les immunosuppresseurs pendant la grossesse sont contre-indiqués ; les corticostéroïdes sont utilisés à des fins immunosuppressives. Un régime alimentaire approprié est prescrit, une thérapie symptomatique complexe est réalisée: diurétiques, antihypertenseurs, médicaments désensibilisants. Des infusions de préparations protéiques sont effectuées pour corriger l'hypoprotéinémie.
L'accouchement chez les patients atteints de glomérulonéphrite est effectué par le canal de naissance. L'évolution sévère de la maladie et les complications associées sont des indications pour un accouchement précoce. La césarienne est pratiquée selon les indications obstétricales.
MALADIES DU SYSTÈME DIGESTIF
Appendicite aiguë. La fréquence de l'appendicite aiguë pendant la grossesse est de 0,125 à 0,05 %. Dans 75% des observations, la maladie survient dans la première moitié de la grossesse, lorsque la forme catarrhale de l'appendicite prédomine. Les formes destructrices (appendicite phlegmoneuse, gangréneuse, perforante) sont plus souvent observées au troisième trimestre de la grossesse et après l'accouchement.
Le développement de l'appendicite pendant la grossesse est facilité par le déplacement du caecum avec l'appendice en raison de la croissance de l'utérus, ce qui entraîne sa flexion et son étirement, un mauvais apport sanguin et une mauvaise vidange. Celle-ci est également facilitée par une tendance à la constipation, entraînant une stagnation du contenu intestinal et une augmentation de la virulence de la microflore intestinale.
L'appendicite simple et compliquée n'est pas une indication d'interruption de grossesse, quel qu'en soit le terme.
L'appendicite aiguë (comme l'appendicectomie) peut être la cause de complications de la grossesse - fausse couche spontanée, naissance prématurée.
. Le tableau clinique de l'appendicite aiguë dépend de la durée de la grossesse.
Les manifestations de la maladie au cours du premier trimestre ne diffèrent pas de celles des femmes non enceintes, mais le diagnostic peut être difficile. Les symptômes de l'appendicite aiguë - nausées, vomissements, douleurs dans le bas-ventre peuvent être des signes de toxicose précoce et de menace de fausse couche. Avec une probabilité plus élevée, l'appendicite est indiquée par une augmentation de la température corporelle, une langue enduite de blanc et une douleur locale à la palpation dans la région iliaque droite. Les symptômes positifs de Rovsing (apparition de douleurs dans la région iliaque droite en appuyant sur le côlon sigmoïde et mouvements saccadés dans la région iliaque gauche), Sitkovsky (augmentation de la douleur à droite lorsqu'il est positionné sur le côté gauche), symptômes d'irritation péritonéale (Shchetkin -symptôme de Blumberg) ont également une grande valeur diagnostique. Les femmes enceintes sont caractérisées par une leucocytose, de sorte qu'une seule détermination du nombre de leucocytes dans le sang est d'une importance relative dans le diagnostic de l'appendicite. Le leucogramme dynamique aide à clarifier le diagnostic.
Le tableau clinique de l'appendicite aiguë dans les trimestres II et III est moins prononcé en raison de la localisation atypique de l'appendice. Après 20 semaines de gestation, le caecum avec appendice est déplacé vers le haut et vers l'arrière par l'utérus en croissance, et à la fin de la grossesse, l'appendice peut être plus proche du rein droit et de la vésicule biliaire. À partir de la seconde moitié de la grossesse, les sensations de douleur sont moins prononcées, il n'y a pas de tension des muscles droits de l'abdomen en réponse à la palpation, les symptômes d'irritation péritonéale sont légers, ce qui est associé à un étirement de la paroi abdominale antérieure chez une femme enceinte ; il peut ne pas y avoir de leucocytose marquée. L'établissement du diagnostic correct est facilité par l'identification des symptômes positifs d'Obraztsov chez une femme enceinte (tension musculaire douloureuse dans la région iliaque droite lors de l'abaissement de la jambe droite), Sitkovsky et Bartomier-Michelson (en position du côté gauche, la palpation de la région iliaque droite s'accompagne de fortes douleurs).
Le diagnostic différentiel de l'appendicite aiguë au premier trimestre doit être effectué avec une grossesse extra-utérine interrompue du côté droit, une rupture du kyste du corps jaune, une torsion du pédicule de la formation ovarienne, une pyélonéphrite et une colique néphrétique. Dans la seconde moitié de la grossesse, lorsque l'appendice est situé haut, l'appendicite est particulièrement difficile à distinguer de la pyélonéphrite et de la cholécystite du côté droit.
Les données d'anamnèse et d'échographie contribuent à l'exclusion de la pathologie des appendices utérins. Le diagnostic de colique néphrétique peut être confirmé par la détection d'un calcul dans les voies urinaires (échographie, chromocystoscopie).
Le diagnostic différentiel avec la pyélonéphrite est facilité par les différences de tableau clinique. L'appendicite, en règle générale, commence par une douleur, puis la température augmente et des vomissements apparaissent, et la pyélonéphrite commence par des frissons, des vomissements, de la fièvre, et seulement après l'apparition de douleurs dans la région lombaire, il est noté symptôme positif Pasternatski. Le principal critère de diagnostic différentiel de la pyélonéphrite est la modification du test d'urine (leucocyturie, hématurie). Le diagnostic différentiel avec la cholécystite aiguë est extrêmement difficile, un diagnostic correct n'est possible que pendant la laparoscopie ou la laparotomie.
Traitement est réalisée par un chirurgien avec la participation d'un gynécologue (de préférence dans le service de chirurgie).
L'appendicite aiguë (même avec un diagnostic douteux), quel que soit l'âge gestationnel, est une indication chirurgicale.
Dans la première moitié de la grossesse, la technique d'appendicectomie ne diffère pas de celle des femmes non enceintes; après le retrait de l'appendice, la plaie est suturée étroitement.
Dans les trimestres II et III de la grossesse, l'incision de la paroi abdominale antérieure selon Volkovich-Dyakonov est plus haute que chez les femmes non enceintes (après 34 semaines, au-dessus de l'ilium). Pour faciliter l'abord opératoire, il est possible de disséquer la gaine du muscle droit de l'abdomen. Au cours du processus d'intervention chirurgicale aux stades ultérieurs, l'utérus de la femme enceinte doit être protégé. La plaie est généralement suturée étroitement. L'exception est l'ouverture de l'abcès périappendiculaire et l'incertitude de l'hémostase complète. Dans ces cas, un drainage de la cavité abdominale est indiqué.
À l'heure actuelle, en raison de l'utilisation généralisée de matériel de suture synthétique et d'antibiotiques modernes à large spectre, avec péritonite appendiculaire chez les femmes enceintes, il est possible de prolonger la grossesse, en évitant une césarienne chez un fœtus non viable (en raison de la prématurité), et plus encore, l'amputation supravaginale de l'utérus. Après le retrait de l'appendice, la plaie est suturée, la cavité abdominale est drainée.
Pour la prévention des fausses couches spontanées et des naissances prématurées dans la période postopératoire, il est obligatoire de mener une thérapie visant à maintenir la grossesse (sulfate de magnésium, no-shpa, partusisten, ginipral).
Si une péritonite s'est développée au cours d'une grossesse à terme ou presque à terme, une césarienne est pratiquée, puis une appendicectomie. La question de l'ablation de l'utérus peut se poser avec des saignements utérins hypotoniques, qui conduisent souvent à une infection.
L'appendicite aiguë pendant l'accouchement est rare. La tactique du médecin dépend de la forme clinique de l'appendicite aiguë et de la période d'accouchement. Si le diagnostic est établi à la fin du premier stade du travail ou au début du second, l'appendicectomie est réalisée au début de la période post-partum. Si une appendicite aiguë est diagnostiquée au début du travail, une césarienne est pratiquée en premier, puis une appendicectomie.
La méthode d'anesthésie pour l'appendicectomie est déterminée par les capacités de l'établissement médical; l'anesthésie régionale est préférée.
Obstruction intestinale aiguë chez les femmes enceintes, il est rare - 1:50 000 naissances.
Un utérus enceinte agrandi et une forte diminution de son volume après l'accouchement avec un changement rapide de la pression intra-abdominale prédisposent au développement d'une occlusion intestinale. À cet égard, l'obstruction intestinale se développe principalement dans la seconde moitié de la grossesse, pendant l'accouchement et au début de la période post-partum.
Chez les femmes enceintes, l'obstruction intestinale par strangulation se produit plus souvent - volvulus de l'intestin grêle à la suite d'adhérences dans la cavité abdominale après des opérations antérieures, un long mésentère, des tumeurs de la cavité abdominale.
Tableau clinique et diagnostic. Le tableau clinique de l'occlusion intestinale pendant la grossesse, en particulier pendant de longues périodes, est moins prononcé qu'en dehors de la grossesse.
Les principaux symptômes peuvent être des nausées, des vomissements, des ballonnements modérés, une rétention de selles ou une diarrhée, des douleurs épigastriques ou des crampes dans tout l'abdomen (modérées), une langue sèche et recouverte de blanc. La tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est légèrement exprimée.
Le diagnostic d'occlusion intestinale aiguë pendant la grossesse, en particulier dans la seconde moitié, est assez difficile, car l'utérus occupe une grande partie de la cavité abdominale. Le diagnostic de cette maladie lors de l'accouchement est encore plus difficile - des crampes dans l'abdomen imitent l'activité du travail.
Le diagnostic différentiel de l'obstruction intestinale chez la femme enceinte est réalisé avec une appendicite aiguë, une menace de fausse couche, une torsion du pédicule de la formation ovarienne, une rupture utérine, un décollement d'un placenta normalement situé.
Traitement L'occlusion intestinale chez la femme enceinte est réalisée par le chirurgien après exclusion de la pathologie obstétricale et gynécologique.
S'il est impossible d'exclure une occlusion intestinale aiguë, une chirurgie abdominale en urgence (laparotomie médiane inférieure) est indiquée en raison d'une menace réelle pour la vie du patient.
Avec une grossesse à terme ou presque à terme, une césarienne est d'abord pratiquée, puis un audit de l'intestin et l'élimination de son obstruction. Si une obstruction intestinale survient pendant l'accouchement, l'accouchement est effectué par le canal de naissance naturel, puis une opération est effectuée sur les intestins. En cas de grossesse prématurée (lorsque le fœtus n'est pas viable) après une intervention chirurgicale pour une occlusion intestinale, la grossesse est prolongée et un traitement visant à maintenir la grossesse est effectué.
Avec des symptômes d'intoxication, le traitement chirurgical s'accompagne d'une thérapie par perfusion de désintoxication, l'introduction de médicaments antibactériens.
Cholécystite aiguë- l'une des maladies chirurgicales les plus fréquentes pendant la grossesse. Parmi les indications non obstétricales d'intervention chirurgicale pendant la grossesse, la cholécystite aiguë arrive en deuxième position après l'appendicite aiguë.
Chez 90% des femmes enceintes atteintes de cholécystite aiguë, la maladie se développe dans le contexte d'une lithiase biliaire.
Tableau clinique et diagnostic. La grossesse n'affecte pas le tableau clinique de la cholécystite aiguë. Comme chez les femmes non enceintes, la maladie se manifeste par des nausées, des vomissements et des douleurs aiguës dans l'hypochondre droit, pouvant irradier vers le dos. Le diagnostic est précisé par échographie (détection de calculs, dilatation des voies biliaires, épaississement de la paroi de la vésicule biliaire). Les critères de diagnostic en laboratoire de la cholécystite aiguë sont une augmentation du taux de bilirubine et de l'activité des aminotransférases dans le sérum sanguin, de la bilirubine dans l'urine.
Le diagnostic différentiel doit être effectué avec une appendicite aiguë, une pancréatite, une lithiase urinaire, un estomac perforé et des ulcères duodénaux, une pneumonie, une pleurésie.
Traitement. Si une cholécystite aiguë est suspectée, la femme enceinte est hospitalisée dans un hôpital chirurgical.
Attendre avec le début du traitement conservateur n'est autorisé que dans la forme catarrhale de la cholécystite aiguë. Recommander une boisson abondante, une alimentation épargnante. Attribuer des antispasmodiques et des analgésiques, des adsorbants, des enveloppants, des agents cholérétiques, des préparations biliaires. Effectuer une désintoxication et une thérapie antibactérienne.
Préparatifs de dissolution calculs biliaires pendant la grossesse sont contre-indiqués.
Avec l'inefficacité du traitement conservateur et les formes destructrices de cholécystite aiguë, un traitement chirurgical (cholécystectomie) est indiqué, quel que soit l'âge gestationnel. Au premier trimestre de la grossesse, une cholécystectomie laparoscopique est possible.
Dans la période postopératoire, un traitement visant à maintenir la grossesse est indiqué.
Pancréatite aiguë. La fréquence de la pancréatite aiguë chez les femmes enceintes est de 1 : 3 000 à 1 : 10 000. La maladie est généralement associée à une lithiase biliaire et se développe souvent au cours du troisième trimestre de la grossesse.
Tableau clinique et diagnostic. La grossesse n'affecte pas le tableau clinique de la pancréatite aiguë. Des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques aiguës, intenses et prolongées irradiant vers le dos sont souvent observés. Des formes indolores de pancréatite aiguë sont possibles pendant la grossesse.
L'augmentation du taux d'amylase dans le sang, la leucocytose, l'hyperbilirubinémie légère, l'hypocalcémie, l'hyperglycémie sont d'une importance décisive dans le diagnostic de la pancréatite aiguë. La vérification du diagnostic est facilitée par l'échographie, dans laquelle un œdème pancréatique, une calcification et de faux kystes peuvent être détectés. A partir de la seconde moitié de la grossesse, l'imagerie échographique du pancréas est difficile.
Le diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë doit être effectué avec une appendicite aiguë, un anévrisme disséquant de l'aorte abdominale, une occlusion intestinale, une cholécystite aiguë, un ulcère peptique, une pyélonéphrite et une colique néphrétique, un décollement placentaire, une rupture utérine.
Traitement la pancréatite aiguë chez les femmes enceintes est la même que chez les femmes non enceintes et vise à prévenir et à traiter le choc, à prévenir et à traiter l'infection, à supprimer la sécrétion pancréatique et à soulager la douleur. Le traitement des femmes enceintes atteintes de pancréatite aiguë est effectué uniquement dans un hôpital chirurgical. Le patient ne doit pas manger, boire ou prendre de médicaments par la bouche ("mode faim et soif").
Tactiques de gestion de la grossesse. Avec le développement d'une pancréatite aiguë avant 12 semaines de grossesse, son arrêt est indiqué.
L'accouchement se fait par le canal génital naturel. La césarienne n'est pratiquée que pour des indications obstétricales absolues, en tenant compte de l'infection de la cavité abdominale.
Avec la péritonite pancréatique après une césarienne, l'extirpation de l'utérus avec des tubes, le drainage de la cavité abdominale sont indiqués.
DIABÈTE
Le diabète sucré s'accompagne d'une hyperglycémie résultant d'un défaut de sécrétion et/ou d'action de l'insuline. La prévalence du diabète sucré chez les femmes enceintes est de 0,5 %.
On distingue le diabète qui existait chez une femme avant la grossesse (diabète prégestationnel), qui comprend le diabète sucré insulino-dépendant (type 1) et non insulino-dépendant (type 2). Le diabète sucré gestationnel est un trouble de la tolérance au glucose qui survient pendant la grossesse et disparaît généralement après l'accouchement. Cette forme de diabète survient avec une fréquence de 1 à 5 %.
L'impact du diabète sucré sur le déroulement de la grossesse, de l'accouchement et du début de la période néonatale. Le diabète sucré de tout type affecte négativement le déroulement de la grossesse. Dans le diabète sucré, fausse couche, prééclampsie, infection urogénitale, hydramnios, malformations, retard de croissance fœtale, macrosomie, hypoxie et mort intra-utérine fœtus.
L'accouchement est compliqué par une décharge prématurée de liquide amniotique, une faiblesse du travail, un bassin cliniquement étroit, une difficulté à retirer la ceinture scapulaire du fœtus, un traumatisme à la naissance élevé de la mère et du fœtus à la suite d'une macrosomie.
Les enfants nés de mères atteintes de diabète sucré ont une fœtopathie diabétique : poids corporel élevé, disproportion de la tête et du tronc (le tour de tête est bien inférieur au tour de la ceinture scapulaire), gonflement, tissu adipeux sous-cutané surdéveloppé, visage en forme de lune, hypertrichose, éruption pétéchiale sur la peau du visage et des membres. Parmi les malformations, les anomalies les plus fréquentes sont le système nerveux central, le cœur, les os, le tractus gastro-intestinal et les voies urinaires.
En période néonatale, l'adaptation à la vie extra-utérine est ralentie. Dans la période néonatale, des complications posthypoxiques du système nerveux central, hypoglycémie, syndrome de détresse respiratoire, polycythémie, hyperbilirubinémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, cardiomyopathie sont souvent observées.
L'impact de la grossesse sur l'évolution du diabète. Pendant la grossesse, les besoins en insuline ne sont pas constants, un ajustement dynamique de la dose du médicament prescrit si nécessaire est donc nécessaire. Dans la première moitié de la grossesse, les besoins en insuline sont réduits de 50 %. Ceci doit être pris en compte afin de prévenir les conditions hypoglycémiques. Dans la seconde moitié de la grossesse, sous l'influence des hormones placentaires, au contraire, une résistance à l'insuline se développe avec une augmentation des besoins en insuline, ce qui nécessite une augmentation de la dose d'insuline administrée. À la fin de la grossesse, la glycémie et la glycosurie diminuent généralement et la dose d'insuline administrée doit être à nouveau réduite.
Lors de l'accouchement, les patients atteints de diabète sucré peuvent présenter à la fois des états d'hyperglycémie et d'acidocétose (en raison d'un travail musculaire accru) et une hypoglycémie.
Gestion de la grossesse. Pour le diagnostic rapide du diabète sucré gestationnel (type 3), il est nécessaire d'identifier les femmes enceintes à risque en fonction de :
accablé par l'hérédité du diabète;
Diabète sucré gestationnel dans l'histoire ;
Glucosurie ou symptômes cliniques diabète dans le passé ou cette grossesse;
5,5 mmol/l ou 2 heures après avoir mangé plus de 7,8 mmol/l ;
Violations du métabolisme des graisses ;
poids enfant précédentà la naissance, plus de 4000 g ou macrosomie fœtale au cours de cette grossesse ;
polyhydramnios;
Fausse couche habituelle, mort inexpliquée du fœtus ou anomalies congénitales de son développement dans l'histoire;
Hypertension artérielle, formes sévères de prééclampsie dans l'histoire.
Le diagnostic du diabète sucré gestationnel est basé sur la détermination du taux de glucose dans l'urine quotidienne, qui est effectuée au premier trimestre de la grossesse toutes les 4 semaines, au deuxième - toutes les 3 semaines, au troisième - toutes les 2 semaines.
Lorsqu'une glycosurie est détectée, la glycémie est mesurée (à jeun et 2 heures après un repas). Lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 7,5 mmol/l, le diagnostic de diabète sucré gestationnel est posé. Lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 7,5 mmol / l et 2 heures après avoir mangé - supérieure à 7,8 mmol / l
il est nécessaire d'effectuer un test de tolérance au glucose par voie orale (détermination du taux de glucose dans le sang à jeun et 1, 2 et 3 heures après la prise de glucose). Le diagnostic de diabète gestationnel est basé sur deux lectures ou plus qui sont au-dessus de la normale.
Les femmes enceintes atteintes de diabète de tout type sont mieux placées dans des services d'obstétrique spécialisés, où l'examen et le traitement sont dispensés en collaboration avec un endocrinologue.
Les femmes enceintes atteintes de diabète ont besoin de soins ambulatoires et hospitaliers.
En ambulatoire, les femmes enceintes atteintes de diabète consultent un médecin toutes les 2 semaines pendant la première moitié de la grossesse et une fois par semaine pendant la seconde moitié. Une attention particulière est portée à la compensation du diabète sucré (taux d'hémoglobine glyquée, glycémie, glucosurie, corps cétoniques dans les urines).
La première hospitalisation (au service d'endocrinologie ou dans un centre d'obstétrique spécialisé dans le diabète) pour diabète sucré de type 1 et de type 2 est effectuée au cours du premier trimestre de la grossesse ou lors de la première visite chez le médecin ; avec le diabète gestationnel (type 3), le patient est hospitalisé dès le diagnostic, quel que soit l'âge gestationnel. Les principaux objectifs de l'hospitalisation sont d'adapter les doses d'insuline chez les femmes enceintes atteintes de diabète sucré insulino-dépendant et/ou de prescrire une insulinothérapie pour le diabète sucré non insulino-dépendant (si l'insulinothérapie n'a pas été débutée auparavant) ; en identifiant complications tardives le diabète sucré, déterminant sa sévérité et ses signes d'évolution (microangiopathie diabétique, neuropathie) ; décision sur la possibilité de prolonger la grossesse. Les femmes enceintes sont formées à l'autosurveillance de la glycémie (en particulier chez les patientes diabétiques nouvellement diagnostiquées), ainsi qu'aux principes de gestion diététique pendant la grossesse. Les repas fractionnés sont recommandés (5 à 6 fois par jour à intervalles de 2 à 3 heures) à l'exclusion des glucides faciles à digérer. En moyenne, la valeur énergétique quotidienne des aliments devrait être de 1 600 à 2 000 kcal : 40 à 45 % en raison des glucides, 20 à 30 % -
protéines, 30% - graisses.
L'hospitalisation répétée, quel que soit le déroulement de la grossesse et le type de diabète sucré, est effectuée à 18-20 semaines de gestation, lorsqu'un examen approfondi est nécessaire pour exclure les anomalies du développement du fœtus et identifier les premiers signes de complications obstétricales (prééclampsie, polyhydramnios, etc.).
Si des signes de décompensation du diabète sucré et / ou des complications obstétricales sont détectés, une hospitalisation est effectuée à n'importe quel stade de la grossesse.
L'hospitalisation prénatale des femmes enceintes atteintes de diabète sucré recevant une insulinothérapie est effectuée au plus tard à 34 semaines de grossesse pour un examen approfondi et une décision sur le moment et le mode d'accouchement.
Gestion des naissances. L'accouchement des femmes enceintes atteintes de diabète sucré est effectué dans des centres obstétriques spécialisés ou des hôpitaux obstétricaux des hôpitaux généraux. Le délai d'accouchement est déterminé par la gravité de la maladie sous-jacente, sa compensation, l'état du fœtus et les complications obstétricales.
La maturation fœtale retardée chez les femmes enceintes atteintes de diabète sucré nécessite une évaluation de la maturité fœtale avant l'accouchement. La maturité du fœtus est déterminée en tenant compte des données échographiques (biométrie fœtale avec mesure de la longueur de la cuisse, visualisation des noyaux d'ossification, détermination de la maturité des poumons et du placenta), des paramètres biochimiques du liquide amniotique obtenus par amniocentèse ( rapport lécithine/sphingomyéline). Lorsque le fœtus est immature (jusqu'à 34 semaines de grossesse), des corticostéroïdes (dexaméthasone, bétaméthasone) sont utilisés pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire.
L'âge gestationnel de 37 à 38 semaines est optimal pour l'accouchement. L'accouchement chez les femmes enceintes atteintes de diabète doit être planifié.
L'accouchement des patients atteints de diabète sucré par le canal génital naturel est effectué avec des tailles pelviennes normales; en l'absence de macrosomie; présentation de la tête du fœtus; en l'absence de complications diabétiques. Compte tenu des difficultés éventuelles à la naissance de la ceinture scapulaire du fœtus (la taille de la ceinture scapulaire prévaut sur la taille de la tête), à la fin du premier stade du travail, une administration intraveineuse d'ocytocine au goutte-à-goutte est effectuée.
Lors de l'accouchement, un soulagement adéquat de la douleur est nécessaire, ainsi qu'une surveillance constante de la glycémie (toutes les 4 heures) dans le contexte de l'introduction de l'insuline à action brève. L'insuline à action prolongée n'est pas recommandée en raison du risque d'hypoglycémie, pour la prévention de laquelle, si nécessaire, une solution de glucose à 5% est injectée par voie intraveineuse. Ils reprennent une insulinothérapie intensive après être passés à un régime alimentaire normal.
Les indications de la césarienne sont l'état grave de la femme enceinte (complications prononcées ou évolutives du diabète sucré), la présentation par le siège du fœtus, le gros fœtus, ainsi que les complications de la grossesse et de l'accouchement, qui augmentent le risque de pertes périnatales.
Planification de grossesse chez les patientes diabétiques- une réelle opportunité pour réduire le risque de complications chez la mère et le fœtus. La préparation à la grossesse est effectuée par un obstétricien-gynécologue, endocrinologue, interniste, ophtalmologiste et neurologue.
Avant la grossesse, il est nécessaire d'atteindre le niveau optimal de compensation de la maladie (pendant au moins 3 mois).
Les patients atteints de diabète sucré de type 2 recevant des médicaments hypoglycémiants doivent être transférés vers un traitement à l'insuline avant de planifier une grossesse.
Les complications vasculaires progressives sont une contre-indication à la grossesse dans le diabète sucré.
MALADIES DU SANG
L'amélioration du diagnostic et du traitement permet d'obtenir des rémissions cliniques et hématologiques stables chez les patients atteints de maladies du sang. En conséquence, le nombre de femmes enceintes et de femmes en travail atteintes de divers syndromes hématologiques est en augmentation. Dans le même temps, les patientes atteintes de maladies du sang représentent un groupe à haut risque d'issue défavorable de la grossesse.
En plus de l'anémie, la diathèse hémorragique la plus courante (purpura thrombocytopénique idiopathique, maladie de von Willebrand), ainsi que l'hémoblastose (leucémie, lymphogranulomatose).
anémie. L'anémie est la plus pathologie fréquente détectée chez la femme enceinte, sa fréquence varie de 20 à 56 %. Dans 90 % des cas, les femmes enceintes développent une anémie ferriprive, qui est une anémie microcytaire hypochrome ; beaucoup moins souvent - carence en vitamine B12 et anémie par carence en acide folique.
Attribuer l'anémie dite vraie et physiologique des femmes enceintes.
Le développement de l'anémie physiologique est associé à une augmentation inégale du volume de plasma sanguin circulant et du volume de globules rouges pendant la grossesse, entraînant une hémodilution, avec une diminution de l'hématocrite. La véritable anémie associée à la grossesse se développe généralement dans la seconde moitié de celle-ci.
Les causes de l'anémie ferriprive chez les femmes enceintes sont une augmentation de la consommation de fer exogène due à une augmentation de l'érythropoïèse (le volume de globules rouges pendant la grossesse augmente de 240 à 400 ml), ainsi qu'une augmentation de la consommation de fer par le fœtus en raison du dépôt maternel (pour la synthèse de 1 g d'hémoglobine fœtale, 3,5 mg de fer maternel). Le développement de l'anémie chez la femme enceinte est favorisé par un apport alimentaire insuffisant en fer, des saignements pendant la grossesse (début de fausse couche, décollement partiel du placenta), une grossesse multiple (besoin accru en fer) et une malabsorption du fer.
Les symptômes cliniques de l'anémie ferriprive pendant la grossesse ne diffèrent pas de ceux des femmes non enceintes : faiblesse, essoufflement, vertiges, chute des cheveux, ongles cassants peuvent être observés.
Les critères d'anémie ferriprive pendant la grossesse sont une diminution du taux d'hémoglobine (moins de 110 g/l) ; court indice de couleur(moins de 0,85); diminution du taux de fer sérique (moins de 15 µmol/l) ; diminution de la ferritine sérique (moins de 15 μg/l) ; augmentation de la capacité totale de fixation du fer du sérum ; microcytose.
Le diagnostic d'anémie vraie (plutôt que d'hydrémie gravidique) est confirmé par la détection de poïkilocytose et d'anisocytose dans les frottis sanguins.
Avec l'anémie du degré I, la teneur en hémoglobine est de 100-110 g / l, avec le degré II - 85-99 g / l, avec le III - moins de 85 g / l.
Une anémie légère (degré I) n'affecte pas le déroulement de la grossesse, l'accouchement et l'état du fœtus. Avec une anémie sévère (degré II-III), la fréquence des complications de la grossesse et de l'accouchement augmente: avortements spontanés, naissances prématurées, retard de croissance fœtale, hypoxie fœtale chronique, faiblesse de l'activité de travail. Dans la période post-partum, le risque de complications inflammatoires est augmenté.
Le traitement de l'anémie ferriprive chez les femmes enceintes est la nomination de suppléments de fer. Dans le même temps, parmi les moyens d'administration orale, les préparations de fer ferrique (ferlatum, maltofer, ferrum lek) sont préférées. Lorsque des préparations de fer ferreux sont prises dans la muqueuse de l'endothélium intestinal, Fe2+ est oxydé en Fe3+ (seul le fer ferrique peut être absorbé) avec formation de radicaux libres, ce qui provoque une toxicité potentielle de Fe2+.
La durée du traitement avec des médicaments contenant du fer doit être d'au moins 1 à 1,5 mois.
Une alimentation équilibrée avec une prédominance de protéines animales est importante dans le traitement de l'anémie ferriprive chez la femme enceinte.
Pour la prévention et le traitement de l'anémie par carence en acide folique, acide foliqueà une dose de 1 mg / jour à l'intérieur, anémie par carence en B 12 - cyanocobalamine 1 mg par voie intramusculaire 1 fois par semaine pendant 5 à 6 semaines.
Les femmes enceintes souffrent souvent d'anémie, dans le développement de laquelle deux mécanismes pathogéniques ou plus sont importants. Dans de telles situations, la nomination de médicaments contenant simultanément du fer, de l'acide folique, de la cyanocobalamine (ferro-foil gamma) est justifiée.
Leucémie- l'hémoblastose, dans laquelle la moelle osseuse contient un grand nombre de cellules tumorales.
Les femmes enceintes atteintes de leucémie ont un risque accru de fausses couches spontanées, de naissances prématurées, de retard de croissance fœtale et de mort intra-utérine.
La grossesse affecte négativement l'évolution de la maladie. En raison d'une diminution du nombre de granulocytes, divers foyers d'infection (amygdalite, pneumonie, pyodermite, septicémie), un syndrome hémorragique provoqué par une thrombocytopénie ou une thrombocytopathie peuvent survenir. L'inhibition de l'érythropoïèse par les cellules leucémiques peut provoquer une thrombophlébite, une thromboembolie, une DIC, une anémie.
Les tactiques obstétricales dépendent de l'évolution de la maladie (exacerbation, rémission) et de la durée de la grossesse et sont élaborées en collaboration avec un hématologue. Si la leucémie est diagnostiquée au cours de la première moitié de la grossesse, son interruption est indiquée. Avec le désir persistant de la patiente de maintenir la grossesse, un traitement complet de la leucémie, y compris la chimiothérapie, est prescrit. Si la maladie est diagnostiquée en fin de grossesse, une chimiothérapie est effectuée après l'accouchement.
Lymphogranulomatose(maladie de Hodgkin) - une tumeur maligne des ganglions lymphatiques et du tissu lymphoïde des organes internes -
le plus fréquent en âge de procréer.
La grossesse et l'accouchement avec lymphogranulomatose en rémission se déroulent souvent normalement, mais la possibilité d'exacerbation de la lymphogranulomatose (rechute de la maladie) doit être prise en compte, ce qui aggrave le pronostic pour la mère et le fœtus.
Effectuer un examen complet pour diagnostiquer le stade de la maladie, qui est nécessaire pour sélectionner la thérapie optimale, est impossible chez les femmes enceintes. À cet égard, la prise en charge des femmes enceintes atteintes de lymphogranulomatose n'est déterminée que par l'évolution de la maladie (exacerbation, rémission). Avec une exacerbation de la lymphogranulomatose pendant la grossesse, son interruption est montrée, quelle que soit la période.
Maladie de Werlhof(purpura thrombocytopénique idiopathique), comme d'autres maladies auto-immunes, se développe plus souvent chez les femmes en âge de procréer. L'incidence de la maladie de Werlhof est de 2:1000-3:1000 naissances.
Une destruction accrue des plaquettes dans le sang périphérique se produit sous l'action d'anticorps antiplaquettaires (Ig G). Les anticorps traversent le placenta et, en interagissant avec les plaquettes fœtales, peuvent entraîner leur destruction, et par conséquent une thrombocytopénie chez le fœtus et le nouveau-né (chez 50 %), qui disparaît d'elle-même à l'âge de 1,5 à 2 mois.
Avec la maladie de Werlhof dans le sang périphérique des femmes enceintes, le nombre de plaquettes diminue à 40-503109 / l et en dessous, des formes géantes pathologiques sont présentes. Avec une teneur normale en facteurs plasmatiques dans le sang, chez les femmes enceintes atteintes de la maladie de Werlhof, la rétraction du caillot sanguin est réduite, le temps de saignement est augmenté .
L'exacerbation de la maladie est observée chez 50 à 60% des femmes enceintes.
Le risque de complications de la grossesse et de l'accouchement chez les femmes enceintes atteintes de la maladie de Werlhof est augmenté : fausse couche (30 %), saignements dans le post-partum et au début du post-partum (20 %), hémorragies intracrâniennes chez le fœtus et le nouveau-né dues à une thrombocytopénie.
La thrombocytopénie avec diminution du nombre de plaquettes jusqu'à 40x109/l sans manifestations hémorragiques pendant la grossesse ne nécessite pas de traitement. Pendant 1-2 semaines avant l'accouchement, la nomination de corticostéroïdes (10 mg / jour) est indiquée avec une diminution de la dose du médicament après l'accouchement. La dose de corticostéroïdes est augmentée à 30-40 mg / jour avec diathèse hémorragique. En l'absence d'effet du traitement et de saignement, une transfusion de plasma frais congelé, d'érythrocytes lavés est indiquée.
La tactique obstétricale sans exacerbation de la maladie et avec une numération plaquettaire supérieure à 40x109 / l, en l'absence d'augmentation des saignements, reste dans l'expectative. L'accouchement, en règle générale, s'effectue par le canal génital naturel, assurant la prévention des saignements.
L'inefficacité du traitement et l'augmentation des manifestations hémorragiques au cours d'une grossesse presque à terme sont une indication de l'accouchement par césarienne, dans laquelle le risque d'hémorragie intracrânienne chez le fœtus est beaucoup plus faible.
Avec une augmentation des saignements pendant la césarienne, une splénectomie est effectuée.
la maladie de von Willebrand ( diathèse hémorragique congénitale) est une maladie héréditaire autosomique dominante associée à un déficit en facteur von Willebrand, qui fait partie du complexe facteur VIII. La maladie provoque une augmentation de la perméabilité et de la fragilité de la paroi vasculaire, une diminution de sa contractilité. La fréquence de la maladie chez les femmes enceintes est de 1:10 000-1:20 000.
Les manifestations cliniques et biologiques de la maladie ne diffèrent pas de celles en dehors de la grossesse et consistent principalement en une augmentation des saignements. Le diagnostic repose sur une augmentation du temps de saignement (plus de 15-20 minutes) et/ou une augmentation de l'APTT. Pour clarifier le diagnostic, l'activité du facteur von Willebrand est évaluée.
Pendant la grossesse, l'état des patientes peut s'améliorer, ce qui est associé à une augmentation physiologique de la teneur en facteurs de coagulation sanguine.
La maladie de von Willebrand peut être compliquée par des saignements pendant la grossesse, l'accouchement (à la fois spontané et abdominal), avec interruption artificielle de la grossesse dans les premiers stades.
Le traitement comprend l'administration intraveineuse de plasma cryoprécipité, qui contient un complexe de facteur VIII (dont le facteur von Willebrand), ainsi que du fibrinogène et d'autres facteurs de coagulation. Le traitement est effectué avec le début du travail ou un jour avant une césarienne planifiée. 3 jours après la naissance, l'introduction de médicaments est répétée. En l'absence de cryoprécipité, du plasma frais congelé peut être utilisé.
THROMBOPHILIE ET GROSSESSE
La thrombophilie est une tendance accrue à la thrombose et aux complications thromboemboliques, qui peuvent être causées par des défauts d'hémostase acquis ou génétiques, ainsi que leur combinaison.
La principale cause de thrombophilie acquise est le syndrome des antiphospholipides, des défauts génétiques - quantitatifs ou qualitatifs des facteurs de coagulation ou des anticoagulants naturels (déficit en anticoagulants naturels - antithrombine III, protéine C, mutation FV Leiden, mutation prothrombine, etc.).
Thrombophilie acquise. Sous syndrome des antiphospholipides(APS) comprennent l'association des anticorps antiphospholipides (APA) avec la thrombose artérielle et veineuse, la thrombocytopénie immunitaire et/ou les troubles neurologiques, le syndrome de perte fœtale.
Parmi les APA, les plus cliniquement significatifs sont l'anticoagulant lupique (LA), les anticorps dirigés contre les cofacteurs anti-b2-glycoprotéine 1, les anticorps antithrombine et les anticorps antiannexine.
Le diagnostic d'APS n'est valable que lorsqu'il existe une combinaison de signes biologiques de circulation d'APA et d'une ou plusieurs manifestations cliniques.
L'APS est divisé en primaire et secondaire. Il n'y a pas de maladies auto-immunes dans le SAPL primaire. APS dans le contexte des maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, maladies du tissu conjonctif), les processus infectieux sont secondaires.
Les troubles immunitaires dans le SAPL sont réalisés, en règle générale, par le système de l'hémostase, en particulier par la thrombophilie. Le développement de la thrombophilie (une tendance à la thrombose) dans le SAPL est associé à la suppression du système anticoagulant naturel de la protéine C et de la fibrinolyse, l'hyperactivation plaquettaire. Les anticorps dirigés contre les phospholipides des cellules endothéliales sont la cause des lésions endothéliales - endothéliose avec passage des propriétés "anticoagulantes" naturelles de l'endothélium à "procoagulantes".
Thrombophilie génétiquement déterminée. Les causes génétiques les plus fréquentes de thrombophilie sont la mutation du facteur V Leiden, la mutation G20210A de la prothrombine, la mutation méthylènetétrahydrofolate réductase, le polymorphisme du gène PAI-1.
La mutation du facteur V Leiden entraîne une altération du fonctionnement de la protéine C, qui est la voie anticoagulante naturelle la plus importante. L'influence de cette mutation sur la fibrinolyse est également significative. La mutation du facteur V Leiden entraîne un risque de thrombose à vie, pour la manifestation duquel des facteurs supplémentaires sont nécessaires (contraceptifs hormonaux, grossesse, chirurgie, immobilisation, etc.).
La mutation de la prothrombine G20210A, qui est héritée de manière autosomique dominante, s'accompagne d'une augmentation du taux de prothrombine (plus de 115%). Le risque de thrombose avec cette mutation est multiplié par trois.
La mutation du gène de la méthylènetétrahydrofolate réductase entraîne une augmentation de la concentration d'homocystéine dans le sang, ce qui endommage la paroi vasculaire, perturbant l'équilibre procoagulant-anticoagulant. Avec l'hyperhomocystéinémie, l'homocystéine lie tout l'oxyde nitrique, l'homocystéine non modifiée apparaît dans le lit circulatoire, qui subit une autooxydation avec formation de superoxyde d'hydrogène, de superoxyde et de radicaux hydroxyle. Cela conduit à des dommages à l'endothélium et à une diminution de ses fonctions protectrices.
Parmi les causes génétiques de la thrombophilie, le rôle de fortes concentrations de PAI-1 (un inhibiteur des activateurs du plasminogène) avec une diminution de l'activité fibrinolytique et une augmentation de la tendance à la thrombose a été prouvé.
Les formes génétiques plus rares de thrombophilie comprennent le déficit en antithrombine III, en protéine C, en protéine S.
Thrombophilie et complications obstétricales. La grossesse elle-même augmente le risque de thrombose veineuse d'un facteur 5-6 en raison d'une tendance à la stase sanguine due à des causes mécaniques et hormonales et d'un état physiologique d'hypercoagulabilité. Avec la thrombophilie génétique ou acquise, le risque de thromboembolie veineuse et artérielle chez la femme enceinte augmente considérablement.
La tendance à développer une thrombose chez les femmes enceintes atteintes de thrombophilie concerne tous les organes vitaux, y compris le système mère-placenta-fœtus. Les violations du flux sanguin utéroplacentaire et fœto-placentaire dues au développement d'une thrombose vasculaire, d'une vascularite, d'un infarctus placentaire peuvent provoquer des fausses couches spontanées, un retard de croissance fœtale, une mort fœtale intra-utérine, un décollement placentaire prématuré, une prééclampsie.
Avec la thrombophilie, la profondeur de l'invasion des trophoblastes est réduite et l'implantation est défectueuse (avec une fibrinolyse insuffisante). Implantation défectueuse sac gestationnel, due à la thrombophilie, peut être à l'origine d'infertilité et de pertes pré-embryonnaires précoces.
Avec la thrombophilie acquise (APS), les pertes de reproduction surviennent principalement jusqu'à 10 semaines, avec la thrombophilie génétique - à des stades ultérieurs de la gestation.
Les formes combinées de thrombophilie (une combinaison de plusieurs défauts acquis et héréditaires du système hémostatique) augmentent le risque d'issue défavorable de la grossesse.
Le groupe à risque de thrombophilie est constitué par les femmes enceintes ayant des antécédents obstétricaux lourds (prééclampsie sévère, syndrome HELLP, éclampsie, décollement placentaire, fausse couche à répétition, naissance prématurée avant 34 semaines, retard de croissance fœtale, mort fœtale prénatale, tentatives infructueuses de FIV) ; les patients ayant une thrombose récurrente ou un épisode de thrombose dans les antécédents ou dans cette grossesse, ainsi qu'avec des antécédents familiaux aggravés par une thrombose.
Pour détecter une thrombophilie quelle qu'en soit la cause, il est nécessaire d'étudier des marqueurs moléculaires de la thrombophilie et de la coagulation intravasculaire : le complexe thrombine-antithrombine, les D-dimères, le fragment de prothrombine F1 + 2, les produits de dégradation fibrine/fibrinogène.
Prise en charge des femmes enceintes atteintes de thrombophilie implique l'élimination de la cause de la thrombophilie acquise (si possible).
Quel que soit le mécanisme de la thrombophilie (défauts génétiques de l'hémostase, circulation de l'APA, de l'APS, etc.), la place principale dans la prévention des complications thromboemboliques pendant la grossesse est occupée par la thérapie antithrombotique, qui est bien sûr sans danger pour la mère et le fœtus. Actuellement, le médicament de choix est l'héparine de bas poids moléculaire, qui ne traverse pas le placenta, crée faible risque saignements et thrombocytopénie induite par l'héparine, et est également pratique à utiliser (1 injection par jour).
Les critères de laboratoire pour l'efficacité du traitement antithrombotique sont la normalisation du niveau des marqueurs de la thrombophilie (TAT, F1 + 2, D-dimères), la numération plaquettaire et l'agrégation plaquettaire. Les critères cliniques sont l'absence d'épisode thrombotique, la prééclampsie, le décollement placentaire prématuré, l'insuffisance placentaire.
Chez les femmes les plus à risque (formes génétiques de thrombophilie, SAPL, antécédent de thrombose, thrombose à répétition), un traitement anticoagulant est indiqué tout au long de la grossesse. Les patientes traitées avec de l'héparine de bas poids moléculaire (fraxiparine, etc.) tout au long de la grossesse doivent arrêter le médicament à la veille de l'accouchement. La prévention des complications thromboemboliques dans la période post-partum/postopératoire est reprise après 6 à 8 heures et effectuée pendant 10 à 14 jours.
Dans les formes sévères d'APS, la plasmaphérèse est indiquée, ce qui assure l'élimination des cytokines en excès, des complexes immuns et d'autres médiateurs, ainsi que l'infusion de plasma frais congelé. Chez les patients atteints de SAPL et d'infection par le virus de l'herpès, l'immunoglobuline intraveineuse est recommandée.
L'utilisation de corticostéroïdes pour supprimer le processus auto-immun chez les femmes enceintes atteintes de SAPL est inappropriée, car ils ont un effet prothrombotique, stimulant l'activation de la coagulation sanguine intravasculaire. De plus, les corticostéroïdes perturbent le processus de formation du collagène, entraînent un amincissement des membranes amniotiques et une rupture prématurée du liquide amniotique. Les corticostéroïdes peuvent également entraîner la réactivation d'une infection virale. L'utilisation de corticoïdes n'est justifiée que dans certains cas de SAPL secondaire (chez les femmes enceintes atteintes de lupus érythémateux disséminé et d'autres maladies auto-immunes).
La thérapie supplémentaire comprend des multivitamines pour les femmes enceintes, des acides gras polyinsaturés (oméga-3) + des antioxydants (microhydrine, vitamine E), de l'acide folique (4 mg / jour) + des vitamines B6 et B12 pour les patients présentant une mutation de la méthylènetétrahydrofolate réductase C677T et une hyperhomocystéinémie. Chez les patients présentant un déficit en antithrombine III, des perfusions de concentré d'antithrombine sont souhaitables. Chez les patients présentant un déficit en protéine C, en plus de la prophylaxie anticoagulante, une perfusion de concentré de protéine C ou de protéine C activée est indiquée.
La prévention des complications obstétricales de la thrombophilie doit commencer avec le cycle fertile (avant la grossesse).
MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX
Les maladies du système nerveux chez la femme enceinte nécessitent une observation conjointe par un obstétricien et un neuropathologiste. La grossesse peut exacerber les maladies chroniques du système nerveux. Une correction soigneuse de la thérapie est nécessaire à l'exception des médicaments qui affectent négativement le fœtus.
Épilepsie. La prévalence de l'épilepsie chez les femmes enceintes est de 0,3 à 0,6 %. L'épilepsie peut apparaître pour la première fois pendant la grossesse.
Impact sur le fœtus et le nouveau-né. L'épilepsie chez la mère augmente le risque de malformations fœtales, ce qui est largement dû à l'effet tératogène direct des anticonvulsivants utilisés (carbamazépine, finlepsine), ainsi qu'au fait qu'avec utilisation à long terme anticonvulsivants, il existe une carence en acide folique (anomalies du tube neural).
L'état de mal épileptique chez la femme enceinte présente également un danger pour le fœtus qui, en raison de l'hypoxie et de l'hyperthermie, peut entraîner des lésions des reins et du cerveau. Le risque de convulsions augmente lorsqu'une femme enceinte refuse de prendre des anticonvulsivants ou réduit leur efficacité dans un contexte de changements hormonaux pendant la grossesse. Avec un traitement approprié et adéquat de l'épilepsie et une surveillance constante par un neurologue, en règle générale, il est possible d'éviter les crises d'épilepsie pendant la grossesse et l'accouchement.
Tous les anticonvulsivants provoquent chez le nouveau-né une carence en facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K, ce qui peut provoquer des saignements.
Gestion de la grossesse et de l'accouchement.
Le traitement n'est pas différent de celui des femmes non enceintes. Bien que les femmes enceintes atteintes d'épilepsie doivent être averties de la tératogénicité potentielle des anticonvulsivants, aucun anticonvulsivant n'est sans danger pour le fœtus. Chez les femmes enceintes atteintes d'épilepsie, le point clé est diagnostic prénatal malformations du fœtus pour résoudre le problème de l'interruption de grossesse.
Pour prévenir les malformations du système nerveux central chez le fœtus d'une femme enceinte, l'acide folique est prescrit (3-5 mg / jour pendant le premier trimestre).
Le traitement de l'épilepsie chez la femme enceinte est déterminé conjointement avec un neurologue. Il peut y avoir des fluctuations du taux d'anticonvulsivants dans le sérum sanguin à mesure que la grossesse progresse. Un neurologue doit donc examiner les patients épileptiques au moins une fois par mois et, si nécessaire, ajuster la dose du médicament anticonvulsivant.
La prise en charge et l'anesthésie du travail hors état de mal épileptique ne diffèrent pas de celles des patientes saines. Pendant l'accouchement, le traitement anticonvulsivant est poursuivi.
Les indications d'un accouchement précoce par césarienne sont les rechutes fréquentes de la maladie dans les dernières semaines de la grossesse, ainsi que l'état de mal épileptique.
Avec le développement de l'état de mal épileptique, afin d'empêcher l'aspiration du contenu de l'estomac et de se mordre la langue, la tête du patient est tournée d'un côté, la bouche est ouverte à l'aide d'un extenseur buccal et la langue est retiré avec le porte-langue. Après l'accouchement, la consultation d'un neurologue est indiquée pour corriger le traitement anticonvulsivant.
L'épilepsie et la prise d'anticonvulsivants ne sont pas considérées comme des contre-indications à l'alimentation naturelle d'un nouveau-né. La possibilité d'une crise d'épilepsie lors de la garde d'un enfant nécessite des mesures préventives (allaitement en décubitus dorsal, bain de l'enfant en présence d'êtres chers, etc.).
MALADIES GYNECOLOGIQUES ET GROSSESSE
La grossesse peut être associée à toutes les maladies gynécologiques, parmi lesquelles les plus courantes sont les fibromes utérins, les formations ovariennes, les anomalies du développement des organes génitaux, les tumeurs du col de l'utérus.
MYOME UTÉRIN
Le myome (fibromyome) de l'utérus est une tumeur bénigne constituée de cellules musculaires et fibreuses. Selon la prédominance de certaines cellules, on distingue fibromyome proprement dit, fibrome, fibromyome. Les plus courants sont les fibromes utérins.
Le myome peut survenir avant la grossesse ou apparaître après son apparition. La fréquence de combinaison des fibromes et de la grossesse est de 0,5 à 2,5 %. Chez les femmes enceintes, on trouve plus souvent des nœuds sous-séreux ou intermusculaires (interstitiels), car lorsque les nœuds sont localisés sous la membrane muqueuse (nœuds sous-muqueux), l'infertilité survient souvent ou la grossesse est interrompue à un stade précoce.
Le déroulement de la grossesse. Avec les fibromes utérins, l'avortement est possible dans premières dates, naissance prématurée, insuffisance placentaire, entraînant un retard de croissance fœtale. Le développement de l'insuffisance placentaire est facilité par la fixation du placenta dans la projection du nœud.
Pendant la grossesse, les fibromes ont tendance à se développer rapidement et la taille de l'utérus devient plus grande que ce qui est approprié pour l'âge gestationnel.
image clinique. Si l'apport sanguin dans les ganglions est suffisant, alors, en plus d'une augmentation rapide de l'abdomen, la femme enceinte ne présente aucune plainte. Si le nœud est mal nourri (apport sanguin réduit), des douleurs locales apparaissent dans la zone de sa projection. Si, en raison d'un manque d'apport sanguin, une nécrose du tissu du nœud se produit, des symptômes d'intoxication peuvent apparaître: fièvre, frissons, tachycardie. À la palpation, le nœud est douloureux, parfois il y a des symptômes d'irritation péritonéale.
Diagnostic fixé par palpation de l'utérus - un ou plusieurs nœuds sont palpés plus denses que la paroi de l'utérus. Plus précisément, la localisation et la taille du nœud sont déterminées par ultrasons.
Gestion de la grossesse. Il n'y a pas de contre-indications absolues au maintien d'une grossesse avec un myome utérin. Un risque élevé de complications pendant la grossesse est associé à la taille initiale de l'utérus, correspondant à 10-13 semaines de grossesse ; localisation sous-muqueuse et cervicale des ganglions ; durée de la maladie supérieure à 5 ans ; panne de courant dans l'un des nœuds.
Pendant la grossesse, vous devez surveiller attentivement l'état du fœtus, le traitement rapide de l'insuffisance placentaire. En cas de violation du flux sanguin dans le nœud myomateux, des médicaments qui améliorent le flux sanguin sont présentés - antispasmodiques (no-shpa, baralgin, papavérine), ainsi qu'une thérapie par perfusion avec inclusion de trental, carillons. Si la violation du flux sanguin dans le nœud se produit au cours des trimestres II-III de la grossesse, il est conseillé de prescrire des cristalloïdes en association avec des b-agonistes (partusisten, ginipral).
L'inefficacité du traitement est une indication de cérébrotomie et d'exfoliation du ganglion myomateux. Une opération pour exfolier le ganglion myomateux ou le couper de sa base est également nécessaire si pendant la grossesse un ganglion myomateux se retrouve sur une base fine, provoquant des douleurs. Dans la période postopératoire, poursuivre le traitement visant à réduire l'activité contractile de l'utérus, c'est-à-dire à prévenir l'avortement. Il est nécessaire d'hospitaliser les patientes atteintes de fibromes utérins, en particulier les gros, dans des établissements où des soins chirurgicaux adéquats peuvent être prodigués jusqu'à l'hystérectomie (ablation de l'utérus). Pendant la grossesse, pour un certain nombre de raisons (la faible localisation des ganglions qui empêchent la naissance d'un enfant), la question se pose souvent d'une césarienne programmée. Une césarienne est également pratiquée lorsqu'en plus des fibromes utérins, d'autres facteurs aggravants sont constatés : hypoxie fœtale, l'âge de la primipare est supérieur à 30 ans, mauvaise position fœtus, prolongation de grossesse, prééclampsie, etc.
Gestion des naissances. Les femmes en travail avec des fibromes utérins courent un risque élevé de développer des complications pour la mère et le fœtus. Pendant l'accouchement, une faiblesse de l'activité de travail, des perturbations de la séparation du placenta, des saignements hypotoniques au cours de la troisième période et immédiatement après l'accouchement sont possibles. Le fœtus pendant l'accouchement souffre souvent d'hypoxie en raison de l'infériorité du flux sanguin utérin. À cet égard, la question de l'accouchement abdominal se pose souvent.
Après avoir retiré l'enfant pendant la césarienne, un examen approfondi de l'utérus de l'intérieur et de l'extérieur est effectué. Des nœuds interstitiels de petite taille peuvent être laissés, avec des tailles modérées et une localisation interstitielle-sous-séreuse, en particulier avec une localisation sous-séreuse, les nœuds sont décortiqués et des sutures séparées (vicryl) sont appliquées sur le lit. Si le nœud était situé superficiellement, l'électrocoagulation du lit est acceptable. Les gros ganglions myomateux (18-20 cm de diamètre) doivent être décortiqués afin de réaliser une opération conservatrice d'organe. Cette opération nécessite un médecin hautement qualifié. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à de grosses tumeurs, notamment celles situées à proximité du faisceau vasculaire, pour retirer l'utérus (amputation ou extirpation sus-vaginale).
Pendant l'accouchement par le canal de naissance naturel, une surveillance constante du rythme cardiaque fœtal et de l'activité contractile de l'utérus est nécessaire. L'introduction d'ocytocine pour la renforcer n'est pas recommandée. Avec une combinaison de faiblesse de l'activité de travail et d'hypoxie fœtale, une césarienne est indiquée.
Au troisième stade du travail chez les femmes atteintes de fibromes utérins, un examen manuel de l'utérus est effectué selon les indications afin d'exclure les ganglions sumbuqueux. Une femme en travail reçoit une injection d'agents réducteurs de l'utérus.
Au début de la période postopératoire, des symptômes de malnutrition du nœud peuvent également être notés. Dans le même temps, un traitement antispasmodique et par perfusion est effectué. L'inefficacité du traitement sert d'indication à une intervention chirurgicale par laparoscopie ou, moins souvent, par laparotomie.
FORMATIONS OVARIENNES ET GROSSESSE
Les formations ovariennes surviennent chez les femmes enceintes avec une fréquence de 1 à 3 pour 1000. La nature des formations ovariennes pendant la grossesse est différente. Le plus souvent, il existe un kyste du corps jaune, un kyste endométrioïde, un tératome mature. En règle générale, les kystes du corps jaune régressent pendant la grossesse. Parmi les vrais tumeurs bénignes de l'ovaire pendant la grossesse, des formations de genèse épithéliale sont détectées: cystadénomes séreux et muqueux. Maladie possible de la femme enceinte et cancer de l'ovaire (0,001%).
Les formations ovariennes, en règle générale, précèdent le début de la grossesse, mais sont souvent détectées en sa présence.
image clinique. En l'absence de complications supplémentaires chez les femmes enceintes présentant des formations ovariennes, il peut n'y avoir aucune plainte. Parfois, seules des sensations désagréables sont notées dans le bas-ventre à gauche ou à droite, selon l'emplacement de l'ovaire altéré. Avec une formation très mobile (un appareil ligamentaire allongé de l'ovaire tendre), il peut y avoir une douleur qui dérange la femme.
La présence de formations ressemblant à des tumeurs et de tumeurs de l'ovaire peut s'accompagner d'un certain nombre de complications qui ont une manifestation clinique prononcée. Ceux-ci incluent: torsion de la tige tumorale, rupture de sa paroi, hémorragie dans la paroi. Lorsque cela se produit, les symptômes abdomen aigu nécessitant souvent une intervention chirurgicale.
Les tumeurs et les formations ressemblant à des tumeurs des ovaires peuvent entraîner les complications suivantes de la grossesse: la menace d'interruption, la position transversale du fœtus avec un emplacement bas de la tumeur. Pendant l'accouchement, un prolapsus du cordon ombilical, une insertion incorrecte de la tête, une faiblesse de l'activité de travail sont possibles.
Diagnostique. Aux premiers stades de la grossesse (jusqu'à 11-12 semaines), avec un examen à deux mains effectué à des fins de diagnostic, il est possible d'identifier une formation à gauche ou à droite de l'utérus. Mais la principale méthode de diagnostic des tumeurs et des formations ressemblant à des tumeurs de l'ovaire est l'échographie, qui vous permet de déterminer clairement la taille, la localisation et souvent la nature de la pathologie de l'ovaire à n'importe quel stade de la grossesse. Avec une longue période de gestation, les formations ovariennes sont déterminées assez haut à gauche ou à droite de l'utérus.
Le diagnostic rapide d'un cancer de l'ovaire existant ou de la malignité d'une véritable tumeur de l'ovaire est d'une grande importance: flux sanguin Doppler dans les formations ovariennes, détermination du marqueur tumoral CA-125.
Gestion de la grossesse et de l'accouchement.
Lorsqu'une tumeur maligne de l'ovaire est associée à une grossesse, une intervention chirurgicale est obligatoire, quelle que soit la durée de la grossesse. Avec les symptômes d'un "abdomen aigu", qui s'est développé à la suite d'une torsion de la tige tumorale ou d'une rupture du kyste, une intervention chirurgicale d'urgence est également nécessaire. L'accès à la chirurgie dépend de l'âge gestationnel. L'accès laparoscopique est possible avec un âge gestationnel allant jusqu'à 16 semaines et une petite taille de la formation ovarienne, dans d'autres cas, une laparotomie est indiquée.
La tactique de gestion de la grossesse avec formation ovarienne asymptomatique est décidée individuellement. Avec une petite formation bénigne (données échographiques et dopplerométrie), le traitement chirurgical n'est pas effectué, la formation est surveillée pendant la grossesse et après l'accouchement, si elle continue à se produire, elle est retirée.
Les indications d'un traitement chirurgical pendant la grossesse sont: une mobilité excessive de la formation, entraînant des douleurs, un diamètre supérieur à 7-8 cm, une véritable tumeur.
Le cancer de l'ovaire est une indication chirurgicale, quelle que soit la durée de la grossesse. Au premier stade, vous pouvez retirer les ovaires et l'épiploon modifiés. Une fois que le fœtus est devenu viable, une césarienne et une extirpation de l'utérus sont pratiquées, suivies d'une chimiothérapie (deuxième étape).
La prise en charge de l'accouchement dépend de la question de savoir si la tumeur empêche la naissance du fœtus. Si cela interfère, une césarienne est pratiquée et les appendices utérins altérés sont retirés. Les appendices en revanche doivent être soigneusement examinés.
Une formation ovarienne mobile peut descendre dans l'une des voûtes vaginales, empêchant la naissance du fœtus et créant des indications pour une césarienne. Le plus souvent, les formations ovariennes ne compliquent pas l'accouchement. Après l'accouchement, selon la nature de la formation ovarienne, elle est retirée par accès laparoscopique ou laparotomique.
ANOMALIES GENERALES
Les anomalies des organes génitaux sont plus souvent congénitales, mais peuvent aussi être acquises. Les anomalies congénitales des organes génitaux sont de nombreuses variantes de malformations. Avec certains d'entre eux, la grossesse n'est pas possible (par exemple, l'absence d'utérus).
Une grossesse peut survenir chez une femme avec une cloison vaginale, un utérus en selle, bicorne et unicorne, un utérus bicorne avec une corne résiduelle fermée, un double utérus et un double vagin.
La grossesse dans la corne accessoire est essentiellement une variante d'une grossesse extra-utérine (voir Chapitre 18, Grossesse extra-utérine).
Le septum du vagin et le double utérus sont généralement faciles à identifier avec un examen vaginal-abdominal à deux mains. Le diagnostic d'un double utérus peut être clarifié à l'aide d'une échographie.
Les cloisons et les modifications cicatricielles du vagin peuvent être non seulement congénitales, mais également acquises (après diphtérie, brûlures chimiques). La reconnaissance des changements cicatriciels dans le vagin n'est pas difficile. Avec un rétrécissement important du vagin, l'accouchement par voies naturelles impossible, dans de tels cas, une césarienne est pratiquée.
Le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Avec un doublement complet (deux utérus), une grossesse se développe souvent dans l'un d'eux, mais en même temps, un changement décidual de la membrane muqueuse est observé dans l'autre. Le développement de la grossesse est possible dans chaque utérus ou dans ses deux moitiés.
Avec des malformations, il peut y avoir une menace d'interruption de grossesse. À la fin de la grossesse, la présentation du siège, la position oblique ou transversale du fœtus sont souvent détectées. Lors de l'accouchement, on observe une faiblesse ou une incoordination de l'activité de travail. Si, pour une raison quelconque, en cas de pathologie utérine, une césarienne est pratiquée, la membrane muqueuse du deuxième utérus doit être grattée afin de retirer la caduque.
Le septum du vagin peut interférer avec la naissance de la présentation. Avec une présentation du pied, le fœtus "s'assoit à califourchon" sur un septum étiré. Dans toute variante de la présentation, le septum tendu sur la partie de présentation doit être disséqué. Le saignement des segments disséqués du septum ne se produit pas.
CANCER DU COL DE L'UTÉRUS
La combinaison du cancer du col de l'utérus et de la grossesse survient avec une fréquence de 1 sur 1000 à 2500 grossesses. Le taux de grossesse chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus est de 3,1 %.
Le cancer du col de l'utérus se développe soit à partir de l'épithélium recouvrant la partie vaginale du col de l'utérus (carcinome épidermoïde) - croissance exophytique, soit à partir de l'épithélium du canal cervical (adénocarcinome) - croissance endophyte.
image clinique. Les signes d'une lésion tumorale du col de l'utérus chez les femmes pendant la grossesse et en dehors sont presque les mêmes. Au début de la maladie, il n'y a pas de signes cliniques et, à mesure que le processus progresse, un écoulement liquide aqueux ou sanglant du tractus génital apparaît. Les contacts sont particulièrement typiques du cancer du col de l'utérus. saignement après un rapport sexuel ou un examen vaginal.
Diagnostique. Pour une reconnaissance rapide du cancer du col de l'utérus lors de l'examen initial des femmes enceintes à la clinique prénatale, ainsi qu'un examen obstétrical spécial, il est nécessaire d'examiner le col de l'utérus à l'aide de miroirs et de prélever des frottis à la surface de la partie vaginale du col de l'utérus et de la canal cervical. L'examen cytologique des frottis joue un rôle de premier plan dans la reconnaissance du cancer du col de l'utérus. Si nécessaire, une femme enceinte doit subir un examen spécial avec un examen du col de l'utérus à l'aide d'un appareil grossissant - un colposcope et une biopsie d'une zone suspecte du col de l'utérus. Une biopsie est pratiquée à l'hôpital en raison du risque d'hémorragie.
Une tumeur cancéreuse exprimée cliniquement peut ressembler à un ulcère ou à des excroissances papillaires ressemblant à un chou-fleur.
Avec le cancer du canal cervical, le cou prend la forme d'une boule. Avec tous les changements dans le col de l'utérus pendant la grossesse, un examen cytologique, colposcopique et un examen histologique de la biopsie sont effectués.
Diagnostic différentiel. Le cancer du col de l'utérus doit être différencié des maladies bénignes du col de l'utérus, fausse couche, placenta praevia. Une biopsie du col de l'utérus, réalisée sous le contrôle d'un colposcope, revêt une importance décisive dans la reconnaissance de la tumeur.
Traitement. Avec une combinaison de cancer du col de l'utérus et de grossesse, les mesures thérapeutiques doivent être planifiées en tenant compte de la durée de la grossesse, du stade du processus tumoral et des propriétés biologiques de la tumeur. Dans le même temps, les intérêts de la mère sont mis en premier lieu. Lors de la détermination des tactiques de prise en charge des femmes enceintes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, il est nécessaire de consulter un oncologue.
Dans le cas d'un carcinome intraépithélial (stade 0) du col de l'utérus, la grossesse est autorisée à se poursuivre et 1,5 à 2 mois après la naissance, le col de l'utérus est retiré. Lorsqu'un cancer invasif est détecté au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse, une extirpation prolongée de l'utérus est indiquée. Avec un processus tumoral très avancé, la radiothérapie est réalisée après le retrait de l'ovule fœtal par voie vaginale ou abdominale. En cas de cancer invasif et de fœtus viable, au premier stade, une césarienne doit être pratiquée, puis une hystérectomie prolongée (deuxième stade). S'il est impossible d'enlever complètement l'utérus, son amputation supravaginale est acceptable, suivie d'une radiothérapie. Il est possible d'utiliser des médicaments anticancéreux.
Les prévisions. Avec une combinaison de cancer du col de l'utérus et de grossesse, le pronostic est défavorable.
Si nous parlons aujourd'hui de l'indice de santé de la grossesse, alors dans meilleur cas 40% de toutes les femmes enceintes mènent une grossesse sans complications, c'est-à-dire sans toxicose des femmes enceintes et sans maladies extragénitales. Mais la présence de PTB dans 60 à 70% des cas est due à une pathologie extragénitale latente ou chronique. Une analyse approfondie du déroulement de la grossesse suggère qu'une grossesse sans complication ne survient que dans 20% et la présence d'EP dans 30 à 40%, PTB - dans 17%. La menace d'avortement chez 12% affecte sans aucun doute le développement intra-utérin du fœtus et son développement ultérieur. Dans le même temps, on peut noter que PTB et HC et PrR sont également une manifestation de la PE.
Dans un contexte de baisse de la natalité, les problèmes de gestion de la grossesse chez les femmes atteintes de PE deviennent d'actualité. Mais il faut aussi se souvenir de la détermination héréditaire d'un certain nombre de maladies, car aujourd'hui 60% de toutes les maladies sont considérées comme étant héréditaires.
La connaissance de l'effet de l'EN sur le déroulement de la grossesse et du développement du fœtus, ainsi que la connaissance de l'effet de la grossesse elle-même sur l'EN, vous permet de mener correctement une grossesse autorisée, de maintenir la santé de la femme et d'avoir une progéniture en bonne santé. La grossesse doit être considérée comme une condition extrême. Le fonctionnement d'un certain nombre d'organes et de systèmes du corps féminin pendant la grossesse se déroule au bord de la pathologie, et il y a des «périodes critiques» où une panne ou une décompensation de l'un ou l'autre système ou organe se produit facilement.
Dans la grande majorité des cas, pendant la grossesse, l'évolution de la maladie s'aggrave et continue de progresser. Cela est dû, d'une part, à la restructuration immunitaire de la réactivité du corps féminin (selon le principe : augmentation - diminution - augmentation - épuisement), et puisque le fœtus est évalué par le corps de la femme comme un étranger, dépression de la réactivité immunitaire se produit afin que le rejet ne se produise pas. Par conséquent, des maladies telles que la pyélonéphrite, la sténose mitrale, les malformations rhumatoïdes, l'hypertension s'aggravent et progressent. Deuxièmement, pendant la grossesse, la régulation neuro-endocrinienne change, ce qui entraîne une détérioration de l'évolution du diabète sucré, de l'hypertension, des maladies de la glande thyroïde et des glandes surrénales. Troisièmement, les changements physiologiques pendant la grossesse dans le système cardiovasculaire, ce qui entraîne également une aggravation de l'évolution des maladies cardiovasculaires, qui en dehors de la grossesse étaient au stade de compensation instable. Ou conduire à un faux diagnostic.
Considérez les caractéristiques du flux rhumatisme pendant la grossesse. Le rhumatisme est une maladie systémique du tissu conjonctif, avec une localisation prédominante dans les organes circulatoires, chez les personnes prédisposées. L'opinion selon laquelle les rhumatismes pendant la grossesse sont nécessairement exacerbés a quelque peu changé. Ceci est lié à la fois à un changement dans la clinique des rhumatismes en général ces dernières années - il n'y a pas de formes manifestes, mais les variantes chroniques sont devenues plus fréquentes - prolongées et latentes, en particulier avec une évolution récurrente. De plus, pendant la grossesse, il y a une forte production de glucocorticoïdes, qui affectent l'évolution des rhumatismes.
Les difficultés de diagnostic de l'activité des rhumatismes pendant la grossesse sont également importantes, car des signes cliniques typiques et des données de laboratoire - état sous-fibral, essoufflement à l'effort, faiblesse, fatigue, tachycardie, arythmie, leucocytose et RSE peuvent également survenir au cours de l'évolution physiologique de la grossesse. . Et dans le même temps, des rhumatismes pendant la grossesse peuvent survenir sous le couvert d'anémie et de troubles circulatoires.
Par conséquent, dans le diagnostic des rhumatismes pendant la grossesse, les éléments suivants sont importants: a) antécédents - antécédents de rhumatismes dans le passé, facteurs contribuant à la récidive (hypothermie, infection des organes ORL, surmenage, etc.). Le début de la dernière exacerbation; b) ECG - signes : une femme sur deux présente une tachycardie ou une bradycardie sinusale, une altération de la conduction auriculo-ventriculaire (bloc auriculo-ventriculaire, extrasystoles), une fibrillation auriculaire et une altération du flux sanguin coronaire. Mais l'insuffisance coronarienne peut être une violation de l'innervation autonome, et non une coronarite rhumatismale. Ce dernier se caractérise par des douleurs et un test négatif au nideral et au potassium.
La fréquence d'exacerbation des rhumatismes pendant la grossesse chez les patientes atteintes de rhumatismes est
10-12-16%, et il y a deux pics d'exacerbation. Un petit nombre d'exacerbations (> 10% de tous) tombe sur le 1er trimestre. Cette exacerbation est due à : 1) une dépression immunitaire précoce et 2) la poursuite d'un rhumatisme latent, en particulier dans le contexte d'une menace de fausse couche. L'insuffisance circulatoire est caractéristique de cette période dans la clinique de l'exacerbation des rhumatismes.
Le deuxième pic d'exacerbation R- période post-partum dans un contexte d'épuisement des réserves immunitaires, d'affaiblissement mécanismes de défense en présence d'une surface de plaie dans l'utérus d'une superficie de 2 m 2 . Dans d'autres périodes de la grossesse, l'exacerbation se produit rarement.
Tactiques pour l'exacerbation de R.:
la présence d'un processus actif au 1er trimestre de la grossesse est une indication d'avortement, car le processus d'activation ne peut pas être arrêté et l'utilisation de silicylates et de glucocorticoïdes est contre-indiquée en raison d'un effet tératogène sur le fœtus (la période d'organogenèse). Les salicylates au début de l'organogenèse endommagent l'hématopoïèse et avant l'accouchement augmentent la fréquence des hémorragies intracrâniennes jusqu'à 80%. Les glucocorticoïdes suppriment la genèse organo-fonctionnelle des glandes surrénales fœtales, provoquant une insuffisance surrénalienne congénitale;
Rechute continue, aiguë et subaiguë Rà n'importe quel stade de la grossesse (avec 1 cuillère à soupe d'activité Rà l'insistance de la femme, la grossesse ne peut être maintenue et traitée par des corticoïdes qu'après 24 semaines de grossesse à petites doses et en cures intermittentes courtes) ;
si après activation R moins d'un an s'est écoulé - la grossesse est interrompue (le défaut ne s'est pas encore formé ...).
Traitement préventif pour R dans l'histoire pendant la grossesse n'est pas effectuée en raison du danger des effets néfastes des médicaments. L'assainissement actif de l'infection focale du nasopharynx est effectué, dans la période post-partum, un traitement préventif spécifique est nécessaire.
Grossesse R dans 40 % des cas, la TBP est compliquée, le risque thromboembolique est élevé, en particulier dans la période post-partum ; 70 % développent une vascularite placentaire rhumatoïde, qui entraîne une insuffisance placentaire - hypoxie intra-utérine et hypotrophie fœtale ; à cet égard, haute et fausse couche; Il faut se rappeler que la grossesse entraîne la progression de la maladie.
Les enfants nés de mères souffrant de rhumatismes sont sujets aux maladies infectieuses et allergiques - un défaut congénital de l'immunité.
Troubles du rythme cardiaque
Arythmies : extrasystoles auriculaires, nodales ou ventriculaires, rarement polytopiques (atriales ou ventriculaires). La grossesse prédispose à E., surtout en III trimestre en raison de la position élevée du diaphragme. L'excitation émotionnelle contribue également à l'émergence E. L'extrasystole pendant l'accouchement peut être causée par une augmentation du flux sanguin vers le cœur depuis l'utérus pendant les contractions et les tentatives, la douleur, la peur.
Mais dans 70% E. chez les femmes enceintes et les femmes en couches est associée à des cardiopathies organiques : malformations, myocardite. Et l'extrasystole elle-même contribue à l'apparition de troubles circulatoires. Unique et rare E. ne nécessitent pas de traitement, mais fréquents, groupés, polytopiques provoquent une gêne et nécessitent la prise de médicaments antiarythmiques avec sédatifs et Ka. E. atteints de cardiopathie rhumatismale ou d'insuffisance cardiaque sont traités dans le traitement de ces maladies. E. dans le traitement des glucosides cardiaques - signe de surdosage et d'intoxication - annuler.
Tachycardie paroxystique
moins fréquent pendant la grossesse que E., et peut se développer chez les femmes en bonne santé dans la seconde moitié de la grossesse, disparaît après l'accouchement, ce qui indique son origine extracardiaque réflexe.
Attaque Ven caractérisé par une fréquence cardiaque de 130-160 à 220 par minute, rythme, début et fin soudains. Plaintes de palpitations et d'inconfort. Avec une crise prolongée Ven- Douleurs au cœur, vertiges, faiblesse. Nausées et vomissements caractérisent un cœur malade.
ECG vous permet de régler la source Ven- supraventriculaire (atriale et nodale) et ventriculaire, cette dernière indiquant une lésion profonde du cœur et provoquant ou aggravant une insuffisance cardiaque. Il est rare chez les femmes enceintes. Plus souvent supraventriculaire.
Traitement : apaisant (conversation et valériane, élénium), s'il n'y a pas d'effet - stimulation du nerf vague : massage alterné unilatéral du sinus carotidien, pression sur globe oculaire, en l'absence d'effet - in / in iseptin, propranolol (inderal - un bloqueur adrénergique, qui peut augmenter les contractions utérines et entraîner un avortement). Pour les maladies cardiaques Ven traité par strophanthine pour hypotension intraveineuse, novocaïnamide intramusculaire. La quinidine est contre-indiquée, car c'est un poison protoplasmique et provoque la mort du fœtus et l'avortement.
Fibrillation auriculaire
- la forme la plus dangereuse d'arythmie ectopique et est généralement associée à des maladies cardiaques organiques: malformations rhumatismales et congénitales, thyrotoxicose. À MA il n'y a pas de diastole et le remplissage des cavités cardiaques avec du sang est insignifiant, de sorte que l'efficacité de la systole est faible et la violation du flux sanguin intracavitaire contribue à la formation de caillots sanguins, en particulier avec une sténose mitrale. À MA développe une insuffisance cardiaque 2a, 2b et 3 degrés. Un déficit en pouls indique une forte diminution du débit spécifique et cardiaque. Plaintes de palpitations. L'étude ECG révèle non seulement MA, mais aussi la localisation du trouble du rythme : auriculaire ou ventriculaire. Dans ce cas, la forme ventriculaire nécessite une réanimation. MA pendant la grossesse - une complication redoutable : mortalité maternelle 20%, périnatale - 50%. Accouchement prenant en compte les troubles circulatoires par césarienne en un temps.
Traitement: avec la fibrillation auriculaire, il est nécessaire de transférer la forme tachysystolique à la forme normosystolique (strophanthine, potassium). Paroxysme MA sont traités avec de la novocaïnamide et, en cas d'inefficacité, avec de la panangine et de l'isoptine. Le traitement par électropulse est contre-indiqué en raison du risque de décollement placentaire. L'héparine est nécessaire pour la prévention de la thrombose, et après l'accouchement, des anticoagulants indirects, dans le cas desquels il est impossible d'allaiter l'enfant en raison du risque de manifestations hémorragiques.
Trouble de la conduction
- diverses options pour le blocage du système de conduction différents niveaux: sinauriculaire, auriculo-ventriculaire et ventriculaire. La perturbation de la conduction auriculo-ventriculaire est de la plus haute importance. Il y a 3 degrés : 1) ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ; 2) bloc AV incomplet ; 3) bloc AV complet. Souvent, des troubles de la conduction se produisent avec une myocardite rhumatismale, une surdose de glycosides et une augmentation du tonus vague. Rarement, le blocage est le résultat de changements hormonaux, en particulier lors de l'accouchement, il peut donc être transitoire, mais il peut aussi être congénital.
Le grade 1 n'affecte pas l'activité contractile du cœur, et les 2 et 3 sont accompagnés de troubles circulatoires, avec ce dernier il peut y avoir des crises de Morgagni-Adam-Stokes avec perte de conscience, convulsions, cyanose, cardialgie, manque de pouls et de sang pression. Pendant la grossesse, ils sont rares, mais plus fréquents à l'accouchement et après. La grossesse est contre-indiquée pour les femmes de grade 3, dans d'autres cas, elle peut être portée.
Traitement : les corticostéroïdes - prednisolone 20 mg - peuvent éliminer le blocage auriculo-ventriculaire. Il faut se rappeler qu'avec un blocage AV complet, l'AVC et le volume minute augmentent, et la pression artérielle systolique augmente.
L'atropine, l'éphédrine, l'isodrine, l'alupent, l'eufillin réduisent le degré de blocage, n'augmentent le nombre de contractions ventriculaires que temporairement et peuvent être utilisés lors de l'accouchement avec l'ajout de soude intraveineuse. Avec un bloc AV complet et une insuffisance cardiaque, les glycosides peuvent être utilisés, tandis qu'avec un bloc incomplet, ils sont contre-indiqués, car ils aggravent le bloc. Dans ces cas, utilisez de l'aminophylline, des diurétiques, de l'adonis.
Hypertension et grossesse
Une augmentation de la pression artérielle pendant la grossesse est une cause fréquente d'accouchement prématuré et de mort périnatale du fœtus. De plus, selon l'OMS, dans 20 à 30% des décès maternels, la pression artérielle était élevée, ce qui indique place importante Go dans un certain nombre de complications de la grossesse et de l'accouchement.
La mesure correcte de la pression artérielle implique une mesure répétée et 2 à 3 fois avec un intervalle de 5 à 10 minutes pour exclure une augmentation accidentelle. La pression diastolique n'est pas déterminée par la disparition des tonalités, mais par leur assourdissement, qui correspond à une mesure directe de la pression artérielle diastolique. Selon l'OMS : TA 160/95 élevée, 140/90 - 159/94 zone de transition. Mais chez les femmes enceintes, 140 est déjà augmenté, et avec l'hypotension, une augmentation de la pression artérielle systolique de 30% et de la pression artérielle diastolique de 15% est déjà augmentée, compte tenu de l'effet néfaste de l'hypertension artérielle sur le déroulement de la grossesse et périnatale pathologie.
Habituellement, Go existe déjà avant la grossesse et se manifeste pendant celle-ci. Étant donné que la grossesse est un état de stress, accompagné de diverses manifestations névrotiques, y compris des réactions vasculaires-motrices. Classification Go Myasnikov 1951 :
Stade 1, phase A - latente, pré-hypertensive - une tendance à augmenter la tension artérielle sous l'influence des émotions, du froid et d'autres facteurs. Il s'agit d'une hyperréactivité sur fond de réactions névrotiques prononcées.
Stade 1, phase B - transitoire, la pression artérielle augmente de manière instable et à court terme. Le repos, le régime, le traitement conduisent à la normalisation de la pression artérielle et à la disparition des signes de la maladie.
Stade 2, phase A - augmentation instable mais constante de la pression artérielle, le traitement conduit à la normalisation
Stade 2, phase B - une augmentation persistante de la pression artérielle, mais il n'y a pas de changements anatomiques bruts dans les organes, et les fonctionnels dominent.
Étape 3, phase A - compensée. La pression artérielle est constamment élevée, dystrophique, modifications fibro-sclérotiques des organes et des tissus, athérosclérose des gros vaisseaux du cerveau, du cœur et des reins.
Stade 3, phase B - décompensé. La pression artérielle est constamment élevée, de graves violations de l'état fonctionnel des organes - invalidité, la grossesse ne se produit pas.
Par parcours clinique Go peut être bénigne avec une progression lente et maligne avec une progression rapide de la maladie, une tension artérielle élevée et stable, des modifications du fond d'œil, une insuffisance rénale et cardiaque.
On pense qu'au 1er trimestre de la grossesse, la pression artérielle est instable, de 13 à 20 semaines elle diminue, à partir de 28 elle augmente.
Cependant, lorsque Go les effets dépresseurs et presseurs de la grossesse sur le tonus vasculaire n'ont pas de schémas définis. Selon Shekhtman et Barkhatova, avec Go il existe 6 options pour les changements de tension artérielle pendant la grossesse :
baisse de 8 % de la TA au milieu de la grossesse ;
25,7 % La TA est constamment élevée ou normale tout au long de la grossesse ;
23,6 % de la tension artérielle est élevée au début ou au milieu de la grossesse et le reste jusqu'à l'accouchement ;
10,6 % d'augmentation de la pression artérielle au cours des dernières semaines de grossesse ;
15,1 % de la tension artérielle diminue en début ou en milieu de grossesse et le reste ;
17% de la pression artérielle pendant la grossesse a fluctué sans aucune régularité.
Ainsi, on peut noter que seulement 15,1% des femmes enceintes avec Go La pression artérielle dans la seconde moitié de la grossesse a diminué, dans d'autres cas, la pression artérielle est également restée la même ou a augmenté.
La grossesse aggrave Go, contribuant à l'augmentation et à la stabilisation de la pression artérielle. Des exacerbations aiguës de tous les stades de GB pendant la grossesse ont été observées dans 24 % des cas et se sont déroulées comme des crises. Dans le contexte du bien-être - maux de tête, vertiges, palpitations, nausées, vomissements, acouphènes, mouches scintillantes, dermographisme supérieur rouge. Après une crise, il peut y avoir une protéinurie, mais contrairement à la prééclampsie, il n'y a pas d'œdème.
Pendant la grossesse avec Go dans 30% de l'ECG a été déterminé par une hypertrophie du ventricule gauche, de nombreuses femmes enceintes ont révélé des symptômes cérébraux - maux de tête dans la région occipitale, vertiges; signes névrotiques - excitabilité, palpitations, cardialgie, tension artérielle labile, transpiration, rougeur du visage. Dans 50% des changements dans le fond d'œil - angiopathie. Il n'y a pas de rétinopathie, quand elle apparaît, il faut interrompre la grossesse. Le fond de l'œil ne reflète pas toujours la gravité Go, mais dans la dynamique vous permet d'évaluer l'efficacité de la thérapie. À Go diminution du débit sanguin rénal et il peut y avoir une microprotéinurie (protéine inférieure à 0,5 g/l), la fonction de concentration des reins n'est pas altérée et il n'y a pas d'insuffisance rénale chronique.
Sur le fond Go le déroulement de la grossesse chez 40% est compliqué par la PTB, et il apparaît tôt - à 24-26 semaines, un symptôme hypertensif avec œdème modéré et protéinurie prédomine. Dans ce contexte, la fréquence des fausses couches tardives et des naissances prématurées augmente à 15%, et dans 6%, il a fallu interrompre la grossesse. Mort fœtale intra-utérine Go avant 35 semaines est survenue dans 6(8?)%, 7% - mortalité périnatale.
PTB en arrière-plan Go se produit dans la seconde moitié car il y a une augmentation de la résistance vasculaire périphérique avec une diminution du volume sanguin minute, ce qui entraîne une décompensation de l'hémocirculation - hypoxie et hypotrophie fœtale, le développement d'une insuffisance placentaire dans le contexte de la PTB et des dommages encore plus graves au fœtus. Go- la cause du décollement placentaire et du syndrome DIC avec afibrinogénémie, la cause de l'éclampsie, et en HD II Degré B - accident vasculaire cérébral. Risque pour la mère et le fœtus.
Compte tenu du risque élevé pour la mère et le fœtus, Go il est nécessaire de déterminer son degré pour résoudre la question de la possibilité de porter une grossesse. Selon Shekhtman, avec une pathologie extragénitale, il convient de distinguer 3 degrés de risque en fonction du stade de la maladie, des caractéristiques de l'évolution, de l'impact sur la santé de la femme et du fœtus.
Au niveau de risque 1, les complications de la grossesse sont minimes sous forme d'accouchement prématuré et de PTB pas plus de 20%, la grossesse rarement - pas plus de 20% - aggrave l'évolution de la maladie. Pour Go c'est la première étape, les crises sont rares, rares et l'angine de poitrine. Habituellement TBP dans 20 % des cas et accouchement prématuré dans 12 % des cas. La grossesse est autorisée.
Au 2ème degré de risque - exprimé - la fréquence des complications atteint 20-50%; significative - plus de 20% - la fréquence des fausses couches spontanées tardives, la mortalité périnatale atteint 200%. Pour Goça II Une étape. La PTB est observée en même temps chez 50%, la naissance prématurée - 20%, la mort prénatale - 20%. Il existe des crises hypertensives, une insuffisance coronarienne sévère, une PTB progressive, une pression artérielle élevée et stable - des indications pour l'avortement.
Avec un 3ème degré de risque, les complications de la grossesse sont supérieures à 50%, la mortalité périnatale est supérieure à 200%, la grossesse se termine rarement en gestation, elle doit être interrompue. C'est II B, III Stade GB et malin Go. Danger d'urémie, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance coronarienne, de décollement placentaire, etc. Il existe un grand danger pour la vie de la mère et une mortalité périnatale élevée, qui nécessite une interruption immédiate de la grossesse.
Avec une gestation autorisée, être observé au moins 1 fois par semaine par un obstétricien-gynécologue et un thérapeute. Hospitalisation : jusqu'à 12 semaines pour résoudre le problème de la possibilité d'une grossesse, avec une augmentation de la pression artérielle supérieure à 149/90 pendant la semaine, des crises hypertensives, des formes initiales de TBP, une angine de poitrine ou un asthme cardiaque, des symptômes d'un fœtus dysfonctionnel et 3-4 semaines avant la livraison.
Traitement pendant la grossesse : régime de travail et de repos, restriction sodée à 5 g/jour, antihypertenseurs. Parmi les 9 groupes d'antihypertenseurs pendant la grossesse ayant le moins d'effet sur le fœtus, n'en utilisez que 5 :
antispasmodiques: dibazol, papaverine, no-shpa, eufillin et mieux par voie parentérale et pour arrêter la crise, et non pour un traitement de longue durée;
salurétiques à effets hypotenseurs et diurétiques, cures courtes de 1-2 jours après 1-2-3 semaines : l'hypothiazide 25-50-100 mg, le furasémide et l'urégit ne conviennent pas à un traitement au long cours, ils le sont lors de crises dues à des action à terme. Utiliser des salurétiques avec du potassium et des sympatholytiques et des préparations de méthyl dopa (aldonate, dopegyt), qui potentialisent l'action des salurétiques et retiennent le potassium et l'eau. Les natriurétiques sont également possibles (aldoctone, veroshpiron), mais leur effet hypotenseur pendant la grossesse est faible ;
les sympatholytiques (octadine, isobarine, comeline, salotensine) ont un effet thérapeutique faible et sont dangereux pour le collapsus orthostatique, ils ne peuvent donc être utilisés qu'en milieu hospitalier et en association (par exemple avec des salurétiques). Ils ne peuvent pas être utilisés 2 semaines avant une césarienne - risque de collapsus pendant l'intervention ;
les préparations de méthyldopa (aldomet, dopegyt) régulent les sections centrales et périphériques du tonus vasculaire, ne retiennent pas le sodium et l'eau, c'est possible avec les salurétiques;
dérivés de la clonidine (clénidine, hémitène) - mécanisme central pour abaisser la tension artérielle, ralentissant le rythme cardiaque;
préparations de raufalphia (réserpine, rausedil, raunatin) - effet hypotenseur et sédatif. Effets secondaires - rhinite, arythmies, bradycardie, rétention de sodium et d'eau. Chez les nouveau-nés, il y a une violation de la déglutition et de la succion, une congestion nasale, une bradycardie, une dépression, donc c'est impossible dans les dernières semaines de la grossesse et après l'accouchement. Appliquer en cas de crise pendant 2 jours ;
bloqueurs de ganglions (pentamine, arfonad, benzohexonium) - inhibent la conduction des impulsions dans les ganglions sympathiques et parasympathiques et réduisent donc le tonus non seulement des artères, mais également des veines, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin vers le cœur et une diminution du débit cardiaque - effondrement orthostatique, en particulier avec des varices . Il peut y avoir des vertiges, une atonie de la vessie et des intestins chez une femme. Le fœtus a une sécrétion accrue des glandes bronchiques - dangereuse, et il peut y avoir une atonie de la vessie et une obstruction intestinale. Les gangliobloquants ne sont possibles que dans cas d'urgence et pour une réduction à court terme et rapide de la pression artérielle lors de l'accouchement;
un -les bloqueurs adrénergiques (phentalamine, tropafène) sont efficaces avec une libération accrue de catécholamines, mais pendant la grossesse avec Go c'est rare, et donc leur effet thérapeutique est faible. Tropafen est possible pendant les crises;
b -les bloquants (dérivés de la propramedone - obzidan, indéral, trazikor, etc.) réduisent le débit cardiaque et la sécrétion de rénine et réduisent ainsi la pression artérielle. Ils provoquent une augmentation de la contraction utérine - le risque d'avortement, lors de l'accouchement en raison d'une diminution du débit cardiaque ne doit pas non plus être utilisé, avec une utilisation prolongée, il inhibe l'activité cardiaque du fœtus.
Dans les crises hypertensives, administrer 2 jours de Rausedil avec Lasix, Hemoton, Sulfate de magnésium, Dibazol, Papavérine, Eufellin et, dans les cas graves, des bloqueurs ganglionnaires. Sédatifs - seduxen.
Traitement général Go nécessite une combinaison d'antihypertenseurs qui se renforcent et se potentialisent mutuellement, ce qui vous permet de réduire la dose de chacun des 2-3 antihypertenseurs.
Parmi les sédatifs nécessaires en thérapie Go, vous pouvez valériane, agripaume. Elenium est contre-indiqué au cours des 3 premiers mois de grossesse en raison de son effet nocif, et le seduxen doit être utilisé avec parcimonie, car il provoque une occlusion intestinale et une dépression respiratoire. Les bromures sont également contre-indiqués en raison de la dépression de l'activité nerveuse centrale du fœtus et des troubles chromosomiques, les barbituriques dépriment le centre respiratoire du fœtus.
En traitement Go chez les femmes enceintes, la physiothérapie doit être largement utilisée. En cas d'insuffisance émotionnelle, la galvanisation de la zone «collier» est également indiquée par voie endonasale. Pour améliorer le flux sanguin rénal, en particulier dans la PTB, la thérapie par micro-ondes de gamme centimétrique et décimétrique sur la région rénale. Dans le même but, les ultrasons en mode pulsé et leur effet spasmolytique. L'électroanalgésie contribue à la régulation des relations cortico-sous-corticales perturbées, normalise la fonction des centres autonomes supérieurs, y compris le vasomoteur. E. est montré dans étapes initiales Go et pour la prévention de la TBP.
Lors de l'accouchement, le traitement antihypertenseur doit être renforcé, dibazol administré par voie parentérale, papavérine, eufillin après 2-3 heures, si l'effet est insuffisant, petits bloqueurs ganglionnaires: pentamine, arfonad tout en contrôlant la pression artérielle.
La livraison est optimale par les voies naturelles. Lorsque la pression artérielle est supérieure à 160 - désactiver les tentatives. Une césarienne est indiquée : en cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, décollement de rétine, troubles de la circulation cérébrale, asphyxie fœtale intra-utérine, affections menaçant la vie de la mère et du fœtus.
Maladies extragénitales
Dans les pays civilisés du monde, la mortalité maternelle due aux maladies extragénitales occupe la première place. Une véritable diminution de cet indicateur ne peut être obtenue qu'en améliorant la santé des femmes malades en dehors et pendant la grossesse. En cas de grossesse chez une femme atteinte de maladies somatiques ou infectieuses chroniques, les tâches de l'obstétricien sont : de décider de la possibilité de mener à bien cette grossesse ; méthode d'avortement en présence de contre-indications au portage; le choix des moyens de prévention et de traitement de l'insuffisance placentaire, qui se développe dans tous les cas de maladies féminines, en particulier chroniques ou précédant immédiatement la grossesse. Presque toutes les maladies extragénitales précédant la grossesse entraînent des modifications systémiques de l'hémodynamique et de la microcirculation, y compris de l'utérus. Le résultat est une angiopathie de l'utérus, dans laquelle la grossesse se produit et se développe. Les maladies du corps féminin, apparues même pendant la puberté, entraînent des troubles métaboliques. En raison de l'obésité d'origines diverses, des maladies du foie, du pancréas et du tractus gastro-intestinal se développent, des modifications en cascade interdépendantes et interdépendantes du métabolisme des protéines, des lipides, des glucides et des électrolytes. Cela conduit à une détérioration significative des processus trophiques initiaux dans l'utérus, principalement lors de la formation du lit placentaire (PL) et du placenta. Tout cela affecte le développement du fœtus - en présence d'une pathologie extragénitale, la morbidité et la mortalité périnatales sont augmentées.
Maladies cardiovasculaires
La fréquence des maladies cardiovasculaires chez les femmes enceintes, selon divers auteurs, varie considérablement, mais occupe la première place parmi toutes les maladies extragénitales. Ainsi, les maladies cardiaques, selon le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie, sont observées en moyenne chez 7%, l'hypertension - chez 11%, l'hypotension artérielle - chez 12% des femmes enceintes.
Malformations cardiaques La sténose mitrale et la cardiopathie mitrale concomitante avec une prédominance de sténose entraînent le plus souvent une mortalité maternelle et périnatale. La sténose de la valve mitrale provoque un débordement de la circulation pulmonaire, tandis que pendant la grossesse, des conditions sont créées pour la stagnation du sang dans les poumons. Chez la moitié des femmes enceintes atteintes de sténose mitrale, une insuffisance circulatoire survient ou progresse.
L'insuffisance de la valve mitrale est 10 fois moins fréquente que la sténose et entraîne rarement des effets indésirables pendant la grossesse. Il en va de même pour les défauts aortiques.
Le prolapsus de la valve mitrale le plus fréquemment diagnostiqué en l'absence d'insuffisance mitrale sévère entraîne rarement des complications de la grossesse, bien que certains auteurs signalent un pourcentage plus élevé de complications de la grossesse et de l'accouchement telles que la prééclampsie, l'hypotrophie et l'hypoxie du fœtus, l'écoulement intempestif de liquide amniotique, anomalies de l'activité de travail.
La principale cause de pathologie périnatale dans les maladies cardiaques est la naissance prématurée, bien que, selon M. M. Shekhtman, leur fréquence ne diffère pas de la population et soit de 7 à 8%.
L'une des complications les plus courantes de l'accouchement (15 à 20%) en présence d'une maladie cardiaque est la perte de sang pathologique.
Les malformations cardiaques sans troubles circulatoires sont estimées à 3 points de risque périnatal, avec troubles circulatoires - à 10 points.
Hypertension artérielle L'hypertension artérielle compliquant la grossesse est l'une des principales causes de décès périnatal et maternel. Selon l'OMS, 20 à 33 % des décès maternels y sont associés. En Russie, la fréquence des états hypertensifs chez les femmes enceintes est de 11 %.
Selon la classification de l'OMS, il est d'usage de distinguer les stades suivants de l'hypertension artérielle : Stade I - une augmentation de la pression artérielle de 140/90 à 159/99 mm Hg. De l'art. (2 points de risque) ;
Stade II - une augmentation de la pression artérielle de 160/100 à 179/109 mm Hg. De l'art. (8 points de risque);
Stade III - une augmentation de la pression artérielle à partir de 180/110 mm Hg. De l'art. et plus (12 points de risque).
Les données sur l'effet de la grossesse sur l'hypertension préexistante sont contradictoires, mais la plupart des auteurs s'accordent à dire que la pression artérielle a tendance à diminuer au milieu de la grossesse et à augmenter au début et à la fin du processus gestationnel.
L'hypertension artérielle complique considérablement le déroulement de la grossesse: dans la plupart des cas, une prééclampsie se développe (86%); des études de M. Fried ont révélé le développement d'un décollement placentaire chez 5 à 10 %. Les données d'O. M. Supryaga, V. A. Burlev sur l'effet de l'hypertension sur la fréquence du retard de croissance fœtale sont intéressantes: avec une hypertension antérieure, la fréquence de l'IGR était 2,5 fois plus élevée que les indicateurs de contrôle et la fréquence de la mortalité périnatale ne différait pas significativement. Dans le cas de l'hypertension gestationnelle, les indicateurs d'IGR dans les groupes principal et témoin étaient comparables, mais les pertes périnatales dans le groupe souffrant d'hypertension étaient 2,5 à 5 fois plus élevées que dans le groupe témoin. Anémie Malgré le grand nombre de travaux consacrés à l'étude de cette pathologie, il n'y a eu à ce jour aucune tendance à réduire sa fréquence. De plus, au cours des dix dernières années dans la CEI et en Russie, une augmentation du nombre de femmes enceintes souffrant d'anémie a été constatée. Il a été établi que l'anémie chez les femmes enceintes de la Fédération de Russie survient dans 42 % des cas, dont 12 % avant la grossesse, et que le développement de ses symptômes survient plus souvent au cours des trimestres II à III de la gestation, avec le progression des manifestations cliniques et de laboratoire après l'accouchement.
L'incidence de l'anémie, définie par une diminution du taux d'hémoglobine dans le sang selon les normes de l'OMS, varie selon les régions du monde dans une fourchette de 21 à 80% et de 49 à 99% - en termes de fer sérique. La fréquence de l'anémie, selon le MHSD, a augmenté de 6,3 fois au cours des 10 dernières années.
Un certain nombre d'auteurs subdivisent la maladie en "anémie de la grossesse" et "anémie de la grossesse", impliquant dans ce dernier cas une anémie qui existait avant même le processus de gestation. "L'anémie de la grossesse" est plus grave en raison d'une adaptation insuffisante du corps.
Jusqu'à récemment, on croyait que l'anémie ferriprive la plus courante (environ 80%). Cependant, il a maintenant été prouvé que très souvent, avec de faibles taux d'hémoglobine, la teneur en fer et en transferrine dans le sang est normale, et dans la genèse de l'anémie, un rôle important appartient à la carence en protéines dans l'alimentation.
Des études récentes ont montré que l'anémie est le principal facteur prédictif de la mise en œuvre de maladies infectieuses et inflammatoires comme cause d'insuffisance placentaire : la combinaison de la pyélonéphrite chronique avec l'anémie, en règle générale, conduit toujours à une insuffisance placentaire décompensée (IGR), tandis que la pyélonéphrite chronique en l'absence d'anémie ne produit pas de tels effets. Cela s'applique pleinement à la syphilis, à l'hépatite C et à la tuberculose. L'impact de ces maladies sur les complications de la grossesse et du développement fœtal est directement proportionnel à la sévérité de l'anémie et est minime en son absence.
La grossesse se développe dans un endomètre inférieur avec une insuffisance en développement du lit placentaire de l'utérus et du chorion (placenta). Une angiopathie sévère des artères spiralées puis utéroplacentaires entraîne une diminution de la production d'oxyde nitrique, une perte d'élasticité et une diminution du diamètre de ces vaisseaux.
Une vascularisation insuffisante entraîne des modifications structurelles et fonctionnelles de l'endomètre: la transformation déciduale est retardée au stade des cellules déciduales de type intermédiaire lâchement situées dans la zone sous-épithéliale et autour des artères spiralées, un œdème prononcé et une fibrose stromale, des hémorragies diapédétiques et une hémosidérose se développent. Peut-être la prédominance de l'infiltration inflammatoire de l'espace sous-épithélial ou de la couche la plus superficielle de l'endomètre pariétal, où des leucocytes segmentés, des éosinophiles et des plasmocytes sont détectés parmi des amas de lymphocytes locaux. Cela conduit à une implantation superficielle de l'ovule. Dans le chorion et le placenta précoce, il y a une violation du développement des villosités choriales, une hypoplasie du placenta. Tous les changements ci-dessus conduisent à l'insuffisance de la première vague d'invasion trophoblastique.
Dans l'anémie, il n'y a pas de transformation gestationnelle des artères spirales étroites en formations vasculaires larges avec un flux sanguin à faible résistance. Dans la région de la membrane basale, dans la partie fructifère du placenta, dans l'espace intervilleux, se dépose un fibrinoïde qui bloque une partie des villosités. Il existe une lésion du lien vasculaire de la barrière placentaire, un spasme des artérioles et des sphincters capillaires. Tout cela conduit à l'insuffisance de la deuxième vague d'invasion trophoblastique dans les parois des vaisseaux des segments myométriaux.
Si l'anémie survient après la grossesse (généralement au cours du deuxième trimestre), il s'agit souvent d'une conséquence d'une carence en fer et en protéines, y compris la genèse alimentaire avec un besoin accru. Dans cette situation, les complications de la gestation sont dues au syndrome hypoxique, mais surviennent plus tard, et le FPI est généralement secondaire. Au deuxième trimestre de la gestation, des troubles hypoxiques circulatoires progressifs entraînent une aggravation de l'IP primaire, et si la grossesse n'est pas interrompue au premier trimestre, cela peut se produire au deuxième trimestre.
À la 24e semaine de grossesse, le volume plasmatique augmente de 40%, le volume de globules rouges - de 15%, par conséquent, une anémie modérément sévère est créée en raison de l'hémodilution.
Le troisième trimestre de la grossesse dans l'anémie est caractérisé par des réactions adaptatives-homéostatiques prononcées qui empêchent le rejet précoce du complexe placentaire. Complications du troisième trimestre - IGR, plus souvent de type symétrique, hypoxie fœtale, et en particulier lésion cérébrale hypoxique, maladies infectieuses et inflammatoires, prééclampsie et naissance prématurée.
De nombreuses publications nationales ne reflètent pas le rôle des processus inflammatoires chroniques dans le développement de l'anémie. Cependant, ce facteur est si important que le terme « infect-anemia » est particulièrement mis en évidence, qui représente environ 4 % de toutes les anémies chez les femmes enceintes. Il convient de souligner ici que début précoce la vie sexuelle, le bas niveau social, le manque d'informations sur la planification familiale, les rapports sexuels protégés contribuent à la large propagation des maladies infectieuses et inflammatoires de la région génitale féminine. L'anémie entraîne une carence en glycogène dans l'épithélium vaginal, entraînant une dysbiose vaginale - vaginose bactérienne et colpite, dont le rôle est bien connu dans la survenue d'une infection périnatale. Le traitement de ces processus dysbiotiques est largement déterminé par un autre cercle vicieux dans lequel le manque de glycogène empêche la teneur normale en lactobacilles, la production d'acide lactique et une augmentation du pH. La fréquence des complications des maladies infectieuses et inflammatoires chroniques dans l'anémie est de 37% et la dysbiose génitale est de 47%. L'anémie complique le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, affecte le développement du fœtus. Chez 40 à 50% des femmes, la gestose se joint, principalement de la forme œdémateuse-protéinurique. La fréquence de la prématurité est de 11-42%, la faiblesse de l'activité de travail - 10-15%, les saignements hypotoniques - 10%, la période post-partum est compliquée par des maladies purulentes-septiques chez 12% et une hypogalactie chez 38% des puerpéras.
Augmentation de la mortalité périnatale (PS) jusqu'à 140–150 ‰ ;
Augmentation de la morbidité périnatale (PM) jusqu'à 1000 ‰ ;
La fréquence du retard de croissance fœtale (RFG) 32 % ;
Hypoxie fœtale - 63 % ;
Lésion cérébrale hypoxique des nouveau-nés - 40%;
Changements infectieux et inflammatoires - 37%.
L'anémie a un score différent selon la gravité. Diminution de la concentration d'hémoglobine à 101-109 g/l - 1 point, 110-91 g/l - 2 points, 90 g/l et moins - 4 points.
maladie rénale Parmi les maladies extragénitales de la femme enceinte, les maladies des reins et des voies urinaires viennent en deuxième position après les maladies du système cardiovasculaire. Selon l'OMS, les infections des voies urinaires sont les maladies les plus courantes pendant la grossesse, y compris chez les femmes apparemment en bonne santé avec une fonction rénale normale et aucun changement structurel des voies urinaires avant la grossesse.
La pyélonéphrite est la plus maladie fréquente reins chez la femme enceinte. Selon M. M. Shekhtman, il survient chez 12,2% des femmes enceintes. Le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie signale une augmentation de la fréquence de la pyélonéphrite pendant la grossesse en 1985-2005. 3,6 fois.
La période critique pour le développement de la pyélonéphrite pendant la grossesse est le deuxième trimestre (22-28 semaines), et la maladie est particulièrement grave dans le contexte de l'hypertension artérielle existante. Les complications les plus fréquentes de la grossesse dans ce cas sont la prééclampsie (40-70%), l'accouchement prématuré (25%), l'IRC et ses manifestations. Avec la pyélonéphrite à l'accouchement, des anomalies des forces de travail, des saignements, une hypoxie fœtale et une asphyxie du nouveau-né se produisent. La mortalité périnatale, selon M. M. Shekhtman, est de 62,5 ‰.
La fréquence de la glomérulonéphrite pendant la grossesse est beaucoup moins fréquente - 0,1-0,2%. De telles grossesses se terminent rarement bien. Chez la plupart des femmes, le fœtus meurt in utero et une naissance prématurée survient. Une anémie inférieure à 100 g / l survient chez 26% des femmes enceintes, la prééclampsie se développe chez près de la moitié (et la plupart de ses cas surviennent au deuxième trimestre), PONRP - chez 2%, la mortalité périnatale est de 107,2 ‰.
Selon des études à long terme, chez les enfants nés de mères atteintes de glomérulonéphrite, une pathologie des voies urinaires est diagnostiquée dans 80% des cas.
Les maladies rénales chroniques sans exacerbation pendant la grossesse sont estimées à 3 points de risque périnatal, les processus aigus - à 4 points.
Maladies thyroïdiennes La raison de l'hypertrophie de la glande thyroïde pendant la grossesse est la carence relative en iode, résultant de la transition transplacentaire de sa partie vers le fœtus, en raison d'une augmentation de la filtration glomérulaire et de la clairance rénale de l'iode. La gonadotrophine chorionique a une similitude structurelle avec l'hormone stimulant la thyroïde hypophysaire (TSH), qui contribue à une augmentation de l'activité et de la taille de la glande thyroïde pendant la grossesse.
Le goitre diffus non toxique est la pathologie la plus courante de la glande thyroïde, la fréquence de sa détection dépend de la teneur en iode dans environnement et varie de 5-10% à 80-90%.
Le goitre diffus non toxique, c'est-à-dire une hypertrophie diffuse de la glande thyroïde, non accompagnée d'une augmentation de son activité fonctionnelle, avec un apport suffisant en iode, ne s'accompagne pas d'une diminution de la fonction thyroïdienne et n'affecte pas la fréquence des complications de la grossesse et accouchement. Dans ce cas, la maladie n'est pas dangereuse et n'a pas de score de risque. Une carence sévère en iode peut entraîner le développement d'une hypothyroïdie maternelle et fœtale. Dans les régions où le goitre est endémique, la fréquence des naissances d'enfants atteints d'hypothyroïdie congénitale est augmentée.
La complication la plus courante du goitre toxique diffus, caractérisée par une augmentation de l'activité fonctionnelle de la glande thyroïde, est la fausse couche. Des signes de menace de fausse couche ou de naissance prématurée surviennent chez 46 % des femmes enceintes. La menace d'avortement, en règle générale, se produit dans les premiers stades, ce qui s'explique par l'effet négatif de la thyroxine sur l'implantation et le développement de l'œuf fœtal. Le goitre toxique est estimé à 5 à 10 points de risque, selon la gravité de la thyrotoxicose.
Très souvent, chez les patients atteints d'hyperthyroïdie, le risque est encore accru en raison du développement d'une toxicose au cours de la première moitié de la grossesse, associée à des troubles endocriniens caractéristiques de la maladie sous-jacente. Parfois, la gravité de la toxicose et sa résistance au traitement en cours nécessitent une interruption de grossesse. La prééclampsie se développe moins fréquemment et, en règle générale, survient avec une prédominance du syndrome d'hypertension.
L'accouchement chez la plupart des patients atteints de thyrotoxicose se produit physiologiquement; caractérisée par le déroulement rapide du processus de naissance. La période post-partum est caractérisée par une insuffisance de lactation fréquente (40%). Selon M. M. Shekhtman, en présence d'une correction adéquate des troubles pendant la grossesse et d'une thyrotoxicose légère, les enfants naissent dans la plupart des cas sans aucune anomalie spécifique. En l'absence de traitement, 65 % des enfants peuvent détecter des troubles organiques et fonctionnels : malformations (19 %), pathologie du système nerveux central (30 %).
Chez les femmes atteintes d'hypothyroïdie, la fonction de reproduction est fortement supprimée, la grossesse survient rarement. Avec le développement de la grossesse, il y a une diminution des symptômes de l'hypothyroïdie. Ces changements sont associés à une augmentation compensatoire de l'activité thyroïdienne fœtale. Cependant, les indicateurs périnataux sont défavorables. L'hypothyroïdie augmente l'incidence des anomalies fœtales, y compris les aberrations chromosomiques quantitatives et structurelles. Les complications caractéristiques de l'insuffisance thyroïdienne sont la prééclampsie, l'anémie ferriprive (induite par la thyroïde) et la mort fœtale prénatale. Même les formes subcliniques de cette maladie peuvent entraîner une fausse couche. La complication la plus caractéristique du processus de naissance est la faiblesse de l'activité contractile de l'utérus. La mortinaissance chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie est observée 2 fois plus souvent que chez les femmes en bonne santé. Il existe de nombreuses observations distinctes de la grossesse et de l'accouchement chez les patients atteints de myxoedème dans la littérature. Dans tous les cas, l'issue de la grossesse périnatale était défavorable. L'hypothyroïdie est estimée à 10 points de risque périnatal.
Maladies des glandes surrénales En présence de la maladie ou du syndrome d'Itsenko-Cushing, la grossesse chez les femmes souffrant de la phase active de la maladie est rare (4-8%); ses résultats sont extrêmement défavorables à la fois pour la mère et le fœtus. Lorsque la rémission est obtenue, les résultats sont plus favorables, bien qu'un déroulement relativement normal de la grossesse ne se produise que dans 30% des cas. Une complication caractéristique de la grossesse est, en règle générale, la prééclampsie, qui est observée chez un tiers des patientes. Les nouveau-nés de mères atteintes de la maladie d'Itsenko-Cushing sont généralement dans un état grave : 10 % naissent très prématurés, 17 % présentent une insuffisance pondérale, 20 % présentent une macrosomie. Malformations congénitales fréquentes, syndrome de détresse respiratoire, hypoglycémie, fœtopathie diabétique.
Les cas d'association d'une grossesse avec le syndrome de Kohn (hypoaldostéronisme primaire) sont extrêmement rares. La grossesse dans cette maladie est considérée comme contre-indiquée. La littérature contient des données sur des cas isolés, compliqués à 100 % de prééclampsie, de décollement placentaire ou de mort fœtale.
Dans l'échelle de O. G. Frolova et E. I. Nikolaeva, les maladies des glandes surrénales ont été estimées à 5 à 10 points de risque.
Obésité Les statistiques montrent que plus de 60% de la population américaine est en surpoids, plus de 50% en Russie. La fréquence de l'obésité chez les femmes enceintes est, selon diverses sources, de 10 à 29,6 %.
L'obésité est estimée à 2 points de risque périnatal.
Lorsque la grossesse survient dans un contexte de surpoids, des complications se développent beaucoup plus souvent, dont les caractéristiques sont souvent une évolution persistante, un début précoce et l'inefficacité de la thérapie. Les données sur la structure des complications pendant la grossesse sont contradictoires. Ainsi, selon les résultats d'études européennes, les femmes enceintes obèses ont le risque le plus élevé de développer un diabète gestationnel, une hypertension, des infections des voies urinaires, des mutations génétiques du fœtus. Des scientifiques américains pointent un risque élevé de pathologie extragénitale dans cette catégorie de patients.
L'infériorité du corps jaune due au déséquilibre hormonal contribue à une augmentation de la menace d'avortement, qui est observée, selon divers auteurs, dans 3,7 à 35 % des cas. Une autre complication de la gestation précoce est la toxicose, qui survient chez les femmes obèses dans 10 à 17% des cas, ce qui est environ 2 fois plus fréquent que chez les femmes enceintes de poids normal. Une complication obstétricale fréquente chez les femmes en surpoids corps est la prééclampsie. Sa fréquence est 2 à 5 fois plus élevée que dans le groupe des femmes enceintes de poids normal. Les caractéristiques caractéristiques et très défavorables de la prééclampsie chez les femmes enceintes obèses sont son apparition précoce (jusqu'à 30 semaines) et son évolution persistante.
Le pourcentage de surdosage pendant la grossesse varie de 10 à 48,3 %. Dans le même temps, selon E. A. Chernukha, cette complication est en corrélation avec le degré d'obésité. Cela est dû à la présence de troubles neurohormonaux chez les femmes enceintes en surpoids, qui se manifestent par une hypoestrogénémie sévère. La décharge prématurée de liquide amniotique chez les femmes enceintes obèses se produit 3 fois plus souvent que chez les femmes ayant un poids corporel normal. Ceci est facilité par les modifications morphologiques des membranes. Les modifications du métabolisme des protéines et l'apport insuffisant en fer dus à l'augmentation des coûts entraînent le développement d'une anémie qui, selon M. M. Shekhtman, OMS, survient chez les femmes obèses chez 4 à 10 %. Le plus souvent, l'anémie survient avant même la grossesse, car la carence en protéines progresse au fur et à mesure que l'obésité dure.
Les violations de l'homéostasie dans le système mère-placenta-fœtus entraînent une hypoxie intra-utérine, un retard de croissance fœtale et une infection. L'hypoxie intra-utérine est l'une des principales causes de mortalité périnatale, sa fréquence atteint, selon diverses sources, 4,1-13,1%. Dans la plupart des cas, des changements critiques dans l'état fonctionnel du fœtus se produisent pendant la grossesse et non pendant l'accouchement. Ceci est d'une grande importance pratique en termes de diagnostic précoce des complications et d'identification des facteurs de risque périnataux. Selon V. E. Radzinsky, I. M. Ordiyants, la grossesse dans le contexte de l'obésité entraîne une perturbation plus rapide et plus importante des réactions adaptatives compensatoires dans le système mère-placenta-fœtus. Par conséquent, PI a le caractère de sous- et de décompensation. D'autre part, N.V. Strizhova et al. ont tendance à croire que chez les femmes enceintes obèses, il y a une augmentation de l'activité fonctionnelle du placenta (augmentation de son volume et de sa vascularisation due à l'expansion du pool utéroplacentaire). C'est l'une des raisons de la naissance de gros fœtus chez les femmes enceintes obèses avec une fréquence de 30 à 36 %.
Pour optimiser la prise en charge des femmes enceintes obèses, N. V. Maltseva propose la détection précoce le degré d'obésité en conjonction avec la détermination du type de réponse immunitaire par la méthode ELI-P-Test. Cela permettra de former en temps opportun un groupe à risque pour le développement de complications obstétricales tardives et de prédire le résultat optimal de la grossesse et de l'accouchement pour la mère et le fœtus.
Violations de la biocénose du vagin Les maladies infectieuses et inflammatoires de la mère sont la cause la plus fréquente de fausse couche, de mortinaissance et de lieu de prédilection dans la structure de la morbidité et de la mortalité périnatales.
Au cœur de la pathogenèse de la vaginite et de la vaginose bactérienne des femmes enceintes se trouve une violation de la microécologie du vagin, due à une diminution de la résistance immunologique et non spécifique. Dans le même temps, la vaginose bactérienne survient dans le contexte d'une diminution de l'immunité locale et de l'activité du lysozyme, et la colpite survient avec des modifications prononcées du potentiel lymphocytaire (une diminution du contenu relatif et absolu des lymphocytes T, avec une diminution simultanée de la la teneur en lymphocytes B et une augmentation du nombre de lymphocytes O).
Une diminution prononcée de tous les facteurs de l'immunité humorale, associée à une infection élevée de la muqueuse vaginale et à un niveau élevé de bactériurie, détermine l'attribution des femmes enceintes atteintes de colpite et de vaginose bactérienne au groupe à risque pour la mise en œuvre d'une infection ascendante dans le mère et le développement de maladies infectieuses et inflammatoires du fœtus et du nouveau-né.
L'intérêt scientifique et pratique accru pour ce problème est dû non seulement à l'apparition généralisée de la vaginose bactérienne et de la vaginite dans de nombreux pays du monde, mais aussi au fait que cette pathologie est un facteur de risque important, et dans certains cas même cause immédiate développement d'une pathologie infectieuse grave des organes génitaux féminins, du fœtus et du nouveau-né.
La fréquence des décès de fœtus et de nouveau-nés par infection varie de 17,0 à 36,0 % par rapport au taux total de mortalité périnatale.
Les changements dans la structure des infections et les propriétés biologiques des agents pathogènes entraînent des difficultés importantes dans la conduite d'un traitement étiotrope rationnel et pathogéniquement justifié pour la vaginose bactérienne.
De nombreux chercheurs notent une incidence élevée de complications de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, associée à une dysbiose vaginale. Ainsi, la menace d'avortement chez les femmes atteintes de colpite est de 56,8 ± 8,02%, avec une vaginose bactérienne - 40,96 ± 5,05%. Chez une femme enceinte sur cinq ou sixième ayant une infection génitale, la grossesse se termine par un avortement spontané. Chez une femme sur deux atteinte de vaginite et une femme sur trois atteinte de vaginose bactérienne, l'accouchement est compliqué par une rupture prématurée du liquide amniotique, ce qui dépasse largement ces complications dans la population (17,4 %).
Explorer des données sur Développement physique et l'état de santé des enfants immédiatement après la naissance, le déroulement de leur période d'adaptation, la présence de diverses maladies et conditions pathologiques pendant leur séjour dans le service de néonatologie ont montré que les femmes enceintes atteintes de colpite avaient 24,9% de nouveau-nés souffrant de malnutrition intra-utérine, et avec vaginose bactérienne - 13,2%, soit 9 et 3 fois plus susceptibles que chez les enfants de mères en bonne santé, respectivement. Une fréquence élevée d'infections intra-utérines a été observée chez les nourrissons de mères atteintes de vaginite et de vaginose bactérienne (135‰ et 98‰, respectivement). Plusieurs auteurs soulignent la présence d'une relation causale entre la mortalité périnatale et l'état du placenta lors de l'infection maternelle.
Il convient de noter la morbidité infectieuse et inflammatoire néonatale précoce, qui s'élevait à 46 et 13%, respectivement, chez les nouveau-nés de mères atteintes de colpite et de vaginose bactérienne, alors qu'elle était complètement absente chez les mères atteintes de normocénose vaginale. Les manifestations cliniques des maladies purulentes-septiques chez les enfants nés de mères atteintes de colpite et de vaginose bactérienne sont différentes: avec la colpite, la pneumonie est principalement diagnostiquée, avec la vaginose bactérienne - omphalite et conjonctivite.
Selon nos données, la vaginose bactérienne devrait figurer dans la liste des facteurs de risque périnatal de la grossesse avec un score de 1.
Le déroulement normal de la grossesse est relativement souvent perturbé par des maladies des organes internes. maladies extragénitales- maladies infectieuses thérapeutiques, chirurgicales, aiguës et chroniques qui accompagnent la grossesse et ne sont pas directement liées au dysfonctionnement de l'appareil reproducteur ou à des modifications structurelles de celui-ci. Leur effet sur le développement de la grossesse et de l'enfant à naître est varié. Certains, dès l'enfance ou adolescence, inhibent le développement de l'appareil reproducteur féminin avec toutes les conséquences qui en découlent de l'influence d'un appareil reproducteur inférieur sur la grossesse.
Les maladies extragénitales sont l'une des causes les plus fréquentes pathologie intra-utérine entraînant des malformations fœtales ou la mort.
Toute infection aiguë chez une femme enceinte peut activer la microflore qui est présente en quantité énorme sur la peau, dans le nasopharynx et dans le vagin. À première vue, les foyers d'infection inoffensifs dans le pharynx, les dents, les sinus paranasaux ne sont généralement pas accompagnés d'une forte fièvre, ne préoccupent pas beaucoup la femme et, en raison de leur faible gravité, ils sont souvent traités sans surveillance. Mais ils font partie des facteurs communs interruption prématurée de la grossesse et maladie des enfants pendant la période prénatale de développement de l'enfant, car l'agent pathogène peut pénétrer dans le fœtus par le placenta, le sang, le système lymphatique de la mère et provoquer une inflammation du placenta et une infection intra-utérine du fœtus.
D'autre part, la grossesse peut augmenter les manifestations de maladies extragénitales chez une femme. Par conséquent, les femmes atteintes de maladies des organes internes avant la grossesse doivent consulter leur médecin ou leur obstétricien-gynécologue sur la possibilité et la sécurité pour elles-mêmes et l'enfant de la grossesse et de l'accouchement, sur les conditions les plus favorables pour la conception, examiner l'état de la fonction de reproduction afin d'identifier en temps opportun les éventuelles déviations et d'effectuer, en plus de traitement général, préparation spéciale pour la grossesse. En règle générale, une préparation minutieuse d'une femme à la grossesse assure son développement normal, élimine le besoin de traitement en attendant un enfant.
La détection et le traitement précoces des maladies extragénitales chez les femmes enceintes contribuent également au fait que, dans la plupart des cas, la grossesse se termine en toute sécurité et qu'il n'est nécessaire de l'interrompre pour des raisons médicales que dans de rares cas. Les femmes enceintes doivent comprendre que le traitement médicamenteux est effectué uniquement par un médecin. Les tentatives d'automédication sont inacceptables.
Vous trouverez ci-dessous un résumé des maladies extragénitales les plus courantes chez les femmes enceintes.
Rhumatisme- une maladie infectieuse-allergique commune caractérisée par une inflammation généralisée du tissu conjonctif avec une implication prédominante dans le processus inflammatoire du système cardiovasculaire et des articulations. La première crise de rhumatisme pendant la grossesse est rare. Mais la grossesse peut exacerber une maladie préexistante, notamment un rhumatisme articulaire aigu.
Les rhumatismes se manifestent généralement après avoir souffert d'un mal de gorge ou d'une autre infection streptococcique. Le plus souvent, il est effacé, de manière atypique : faiblesse générale, transpiration, fatigue, perte d'appétit, palpitations, essoufflement lors d'un effort physique, douleurs au cœur, dans les articulations uniquement lorsque le temps change (les articulations ne sont pas modifiées), légèrement fièvre(dans certains cas, les cardiopathies rhumatismales surviennent sans fièvre). La privation d'oxygène, ainsi que les modifications du placenta dues à l'exacerbation des rhumatismes, sont parfois la principale cause de malnutrition et de mort intra-utérine du fœtus.
Si les symptômes décrits apparaissent, une femme doit immédiatement consulter un médecin. L'hospitalisation en temps opportun et le déroulement du traitement ont dans la plupart des cas un effet positif sur le déroulement de la grossesse. Une condition nécessaire pour prévenir de nouvelles exacerbations de rhumatismes est l'élimination des foyers d'infection streptococcique dans le corps d'une femme enceinte (assainissement de la cavité buccale, traitement de la sinusite, amygdalite) et la prévention du rhume.
Malformations cardiaques- modifications pathologiques de la structure du cœur et des vaisseaux qui en partent, qui entravent le travail du cœur et entraînent une fatigue de ses muscles. cause commune malformations cardiaques est un rhumatisme transféré dans le passé. L'issue de la grossesse chez les patientes atteintes de malformations cardiaques n'est pas toujours favorable ; Les malformations cardiaques sont la première cause de décès maternel. Cela s'explique par le fait que la grossesse sollicite considérablement le cœur en raison de l'augmentation générale du poids de la femme enceinte, de la présence d'une circulation placentaire, de la position élevée du diaphragme dans les derniers mois de la grossesse et de l'augmentation de la volume sanguin minute.
Habituellement, un cœur en bonne santé résiste bien au stress physiologique pendant la grossesse, tandis qu'un cœur malade n'est pas en mesure de faire face aux nouvelles conditions et exigences. Il y a un essoufflement, une cyanose des muqueuses et des extrémités, une tachycardie, la respiration devient plus fréquente, le rythme cardiaque est perturbé, une suffocation se produit avec des palpitations, un gonflement des veines cervicales se produit, un œdème apparaît dans les jambes, une augmentation et une douleur de la le foie est noté - une insuffisance cardiaque se produit.
En raison des conditions humorales particulières du développement intra-utérin, les maladies cardiaques chez la mère contribuent à l'apparition de cardiopathies congénitales chez le fœtus.
Chaque femme enceinte cardiaque est envoyée dans un hôpital spécialisé pour un examen cardiologique approfondi, une observation et toutes les mesures nécessaires. Détection rapide d'une maladie cardiaque chez une femme enceinte, traitement approfondi dans un hôpital spécialisé, en fonction de l'état, de la forme du défaut et de la présence ou de l'absence de complications ( défaut concomitant valves, rétrécissement des trous) permet de résoudre le problème du maintien de la grossesse.
Maladie hypertonique- une maladie chronique caractérisée par une augmentation constante ou quasi constante de la pression artérielle. Ses manifestations initiales sont souvent appelées dystonie végétovasculaire, on ne leur accorde pas une importance sérieuse. Cependant, l'hypertension aggrave considérablement le déroulement de la grossesse et a un effet néfaste sur le développement du fœtus, en particulier au milieu de la grossesse, lorsque l'exacerbation de l'hypertension est souvent compliquée par le développement d'une toxicose tardive (le risque d'apparition est multiplié par 6 ).
L'état de santé de la femme enceinte s'aggrave, les maux de tête s'intensifient, il peut y avoir des crises, des modifications du fond de l'œil progressent. L'hypertension provoque des perturbations dans le système de circulation utéro-placentaire-fœtale. En conséquence, le fœtus manque de nutriments, principalement d'oxygène, avec toutes les conséquences qui en découlent (avortement spontané, malnutrition, mort fœtale in utero). Le placenta est très sensible à l'augmentation de la pression chez la mère et réagit rapidement en réduisant le volume infime de sang qui coule vers le fœtus. Même avec une pression artérielle basse, ces patientes peuvent connaître une «mort silencieuse» du fœtus dans l'utérus à n'importe quel stade de la grossesse. Les enfants de femmes hypertendues naissent, en règle générale, affaiblis et hypotrophiques, et deviennent ensuite douloureux.
Traitement de l'hypertension chez les femmes enceintes complexe, il prévoit le respect du régime (paix émotionnelle, bonne organisation du travail et du repos), de l'alimentation (la nourriture doit être variée, riche en vitamines, avec restriction en sel, liquide, graisses animales, les bouillons de viande et de poisson sont exclus, vous peut manger des viandes maigres et du poisson sous forme bouillie) et des médicaments. Les femmes enceintes souffrant d'hypertension sont périodiquement placées à l'hôpital et 2 semaines avant la date prévue, elles sont hospitalisées.
Hypotension- abaisser la tension artérielle. Il ne reste pas toujours bas et peut être normal de temps en temps, par exemple, après le sommeil, le repos, dans la première moitié de la journée, ou augmente pendant les troubles, mais diminue ensuite rapidement. On pense que l'hypotension est un symptôme de carence hormonale chez les femmes. Avec l'hypotension pendant la journée, l'état de santé change plusieurs fois, on observe des étourdissements, une faiblesse générale, de la fatigue, des palpitations, des douleurs dans la région du cœur, des évanouissements, de la transpiration. Chez les femmes souffrant d'hypotension, la grossesse s'accompagne de complications 5 fois plus souvent que chez les femmes en bonne santé, il y en a de précoces (nausées, vomissements, sensation de malaise, hypotension constante) et tardives (œdème, protéines dans les urines, l'hypotension est remplacée par toxicose normale ou élevée). Une relation directe a été établie entre l'hypotension et l'avortement spontané (le plus souvent après 16 semaines).
Les femmes enceintes souffrant d'hypotension sont enregistrées au dispensaire et suivent un traitement à la clinique prénatale. Ils devraient éviter le surmenage, passer plus de temps à l'air frais. La nutrition doit être suffisamment calorique, avec une teneur élevée en protéines, vitamines, en particulier du groupe B et vitamine C - stimulants naturels du corps, y compris le tonus cardiovasculaire. Comme stimulants, vous pouvez utiliser (de préférence dans la première moitié de la journée) le thé, le café, la boisson Sayany. Dans les cas graves d'hypotension, et surtout en cas de complications, le traitement est effectué à l'hôpital. 2 semaines avant la date d'accouchement, les femmes enceintes souffrant d'hypotension sont hospitalisées.
Phlébeurysme- une maladie des veines, qui se traduit par une augmentation de leur taille, un changement de forme et une diminution de l'élasticité. Chez les femmes enceintes, les veines des membres inférieurs et du rectum sont sensibles à cette maladie.
Varices particulièrement souvent observées des membres inférieurs. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur dans les jambes, de douleurs sourdes et douloureuses, de crampes dans les muscles du mollet, d'engourdissements, de chair de poule, de plénitude, de fatigue des jambes. Ces sensations sont plus prononcées en position debout qu'en mouvement et disparaissent en position couchée. La grossesse chez les femmes atteintes de varices peut être compliquée par une toxicose, une mauvaise fixation du placenta et son détachement prématuré.
Pour prévenir le développement de complications, il est nécessaire d'effectuer constamment actions préventives(limiter la position debout et assise prolongée, éviter de porter des ceintures serrées et des jarretières rondes en caoutchouc, limiter la consommation de liquides, porter des vêtements amples, des sous-vêtements et des chaussures à talons bas), qui ont le plus d'effet sur période au début maladies lorsque l'expansion des veines est insignifiante. Par conséquent, vous devriez consulter un médecin dès que possible et suivre attentivement ses conseils.
À formes exprimées les varices ont besoin de repos, position haute des jambes, port de bas élastiques. Un effet thérapeutique bien connu est donné par le bandage avec un bandage élastique. Il est nécessaire de respecter les règles suivantes: 1) le bandage est appliqué le matin, sans sortir du lit, sur une jambe légèrement surélevée, le pied doit être levé à angle droit par rapport au bas de la jambe, dans d'autres cas, avant de bander, vous devez vous allonger pendant au moins 20 à 30 minutes avec une jambe levée; 2) la pression du bandage autour de la circonférence doit être uniforme sur tout le membre ; 3) le bandage ne doit pas avoir de plis, chaque tour de bandage couvre la moitié du mouvement précédent, ce qui assure le maintien du bandage ; 4) du fait que le bandage est plus souvent confondu dans sa partie initiale (sur le pied), il est recommandé de mettre une bande de pansement adhésif sur le premier tour du bandage.
Le bandage régulier des jambes ou le port de bas élastiques bien ajustés entraînent une accélération du flux sanguin dans les veines, une restauration de la circulation veineuse, une amélioration de l'écoulement veineux, une réduction de la congestion et de l'enflure. Si ces exigences ne sont pas remplies, une inflammation des veines avec l'apparition de caillots sanguins peut se développer.
Anémie ou anémie- une maladie du sang caractérisée par une diminution du nombre de globules rouges et d'hémoglobine. La forme la plus courante d'anémie pendant la grossesse est l'anémie ferriprive, qui se développe à la suite d'une utilisation accrue de fer par le fœtus en croissance. Apparaît plus souvent dans la seconde moitié de la grossesse et principalement chez les femmes souffrant d'insuffisance sécrétoire de l'estomac, d'entérocolite, de maladie du foie.
Il existe une faiblesse générale, de la fatigue, des étourdissements, parfois des évanouissements, des palpitations, un essoufflement lors d'un effort physique, qui est dû à un manque d'oxygène dans le corps d'une femme enceinte.
Avec une anémie importante, la peau et les muqueuses deviennent pâles. Il y a une violation de la circulation placentaire, "en conséquence, le fœtus manque d'oxygène et de nutriments. La nutrition rationnelle d'une femme enceinte est particulièrement importante - un régime riche en fer (bœuf, foie, œufs, carottes, noix, sarrasin, grenades). Dans les cas graves, après un examen approfondi, le traitement est effectué dans un hôpital.
Tuberculose pulmonaire- une maladie infectieuse caractérisée par la formation dans les poumons de changements inflammatoires. La grossesse a un effet néfaste sur l'évolution de la tuberculose pulmonaire, provoquant une exacerbation du processus, à son tour, la tuberculose affecte le déroulement de la grossesse, la compliquant souvent par un avortement ou une naissance prématurée (en raison d'une intoxication, d'une forte fièvre et d'un stress constant avec une forte la toux). La tuberculose progresse pendant la grossesse, principalement chez les patientes qui ont vécu moins d'un an depuis la dernière épidémie. Les processus calmes ayant tendance à inverser le développement ne s'aggravent généralement ni pendant la grossesse ni après l'accouchement.
La détection précoce de la tuberculose chez la femme enceinte permet de prévenir le développement de formes avancées de la maladie, et un traitement systématique à l'hôpital permet de sauver la grossesse.
Appendicite- inflammation de l'appendice du caecum. La grossesse peut contribuer à la survenue d'appendicites primaires et exacerbées. Le plus souvent observé au cours des 6 premiers mois de grossesse.
Le danger particulier d'appendicite et d'autres maladies aiguës des organes abdominaux (inflammation du pancréas, de la vésicule biliaire, occlusion intestinale, etc.) pendant la grossesse est dû au fait que leur diagnostic précoce est difficile en raison de l'atypicité et de l'usure manifestations cliniques. La douleur dans l'abdomen avec appendicite chez les femmes enceintes est légèrement prononcée, n'a pas de localisation claire dans la région iliaque droite en raison du déplacement vers le haut de l'appendice par l'utérus enceinte en croissance.
La propagation de l'inflammation de l'appendice à d'autres organes de la cavité abdominale, l'utérus de la femme enceinte, le péritoine se produit très rapidement, ce qui aggrave l'état du patient et aggrave le pronostic. L'interruption précoce spontanée de la grossesse est un compagnon presque constant de l'appendicite aiguë.
Chaque femme enceinte doit savoir: si des douleurs de toute intensité et localisation surviennent dans l'abdomen, en particulier si elles s'accompagnent de nausées ou de vomissements, vous devez immédiatement appeler un médecin ambulancier. En présence d'appendicite aiguë ou d'exacerbation chronique, quel que soit l'âge gestationnel, une opération est réalisée. Plus l'opération est effectuée tôt, meilleurs sont les résultats pour la mère et le fœtus. Avec une opération opportune, il est souvent possible de sauver la grossesse.
Brûlures d'estomac- une sensation de brûlure le long de l'œsophage, plus prononcée dans sa partie inférieure. Chez les femmes enceintes, les brûlures d'estomac surviennent à la suite d'une restructuration neurohumorale (neuroendocrinienne) du corps associée au développement du fœtus et disparaissent sans traitement vers 8 à 12 semaines de grossesse. Exclure du régime épicé, frit, limiter la consommation de glucides.
Constipation- rétention chronique des selles pendant plus de 48 heures ou quotidiennement, mais selles insuffisantes. Les femmes enceintes sont souvent sujettes à la constipation. Si la constipation survient longue durée, alors ils peuvent provoquer un malaise général, des nausées, un manque d'appétit, des hémorroïdes, des complications de la grossesse. La meilleure façon de lutter contre la constipation est d'avoir une alimentation équilibrée. Dans ces cas, il est recommandé de boire du yaourt ou du yaourt d'un jour le soir, de boire un verre d'eau froide à jeun le matin, de manger des crudités et des fruits (pruneaux, pommes, carottes), qui augmentent la motricité intestinale. Un effet bénéfique sur la fonction intestinale est la consommation de pain noir avec de la nourriture. Les femmes enceintes ne doivent pas prendre de laxatifs sans ordonnance médicale, car cela peut provoquer des contractions utérines.
Cholécystite- inflammation de la vésicule biliaire. La grossesse peut être un facteur provoquant la maladie, car elle entraîne des difficultés mécaniques pour la sécrétion de la bile en raison d'une altération de la position du foie, de l'atonie intestinale, de la constipation et d'une augmentation du cholestérol dans le sang. La cholécystite se caractérise par des attaques soudaines de douleurs coliques dans l'hypochondre droit, de la fièvre. Parfois, une attaque est précédée de troubles gastro-intestinaux. Souvent associé à la jaunisse. La palpation révèle une douleur dans la région de la vésicule biliaire. La douleur est souvent insupportable et irradie généralement vers l'épaule droite et l'omoplate. Si l'un de ces signes apparaît, une femme enceinte doit immédiatement consulter un médecin.
Maladies des voies urinaires pendant la grossesse peut survenir à la suite de modifications de l'équilibre hormonal, ainsi que d'une violation de l'écoulement de l'urine par les reins en raison de la compression des uretères par un utérus élargi. Cependant, il y a plus souvent une exacerbation des maladies chroniques (pyélonéphrite, néphrite, cystite), qui étaient présentes avant la grossesse. Ils sont principalement de nature inflammatoire, car les modifications fonctionnelles de l'organisme contribuent au développement d'infections des voies urinaires. Il y a une température élevée, des frissons, des douleurs lombaires (souvent à droite), parfois des vomissements, de la constipation (avec pyélonéphrite), un œdème (avec néphrite), douloureux, fréquents (après 10-15 minutes), de petites mictions et des coupures , sensation de brûlure, douleur sourde qui s'aggrave à la fin de la miction (avec cystite).
En relation avec la violation de la libération de produits métaboliques toxiques de la mère et du fœtus, le fœtus est empoisonné. De nombreuses crises cardiaques sont notées dans le placenta, ce qui entraîne souvent un décollement prématuré du placenta et un avortement spontané. La mère peut également souffrir (jusqu'au décès) des suites d'une insuffisance rénale aiguë, survenant le plus souvent au cours de Deuxième partie grossesse compliquée d'une toxicose tardive. Avec toutes les variantes de la maladie des voies urinaires, les femmes enceintes sont hospitalisées pour examen et traitement.
Diabète- une maladie endocrinienne dans laquelle, en raison d'un manque d'hormone pancréatique insuline dans l'organisme, se développent des troubles de tous les types de métabolisme. Peut survenir pendant la grossesse, la compliquant. Parmi les maladies endocriniennes, le diabète sucré est la plus dangereuse avec des conséquences néfastes pour le fœtus. Les patients présentent une faiblesse générale, une sensation de bouche sèche, une sensation de soif, de l'obésité, parfois Augmentation de l'appétit avec perte de poids simultanée, démangeaisons de la peau, en particulier des organes génitaux externes. La plupart de la condition s'aggrave dans la seconde moitié de la grossesse. La grossesse est souvent interrompue spontanément (fausse couche tardive, naissance prématurée). Il y a des complications : toxicose tardive, hydramnios, très gros fœtus, malformations fœtales. Avec une évolution favorable de la maladie, la grossesse peut être à terme.
Il est nécessaire de surveiller systématiquement la teneur en sucre dans le sang et les urines quotidiennes, de consulter un médecin 2 fois par mois jusqu'à 32 semaines de grossesse et une fois par semaine après cette période. Pour l'accouchement, les femmes enceintes sont hospitalisées pendant une période de 35 à 37 semaines.
Angine- une maladie infectieuse caractérisée par une inflammation des amygdales palatines. En même temps, il y a malaise, lourdeur dans la tête, douleur à la déglutition, sécheresse et douleur dans la gorge. Il y a souvent un avortement, la mort intra-utérine du fœtus.L'une des mesures préventives est le traitement rapide de l'amygdalite chronique.
hépatite infectieuse ou alors La maladie de Botkin une maladie virale du foie. Peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse. La susceptibilité à la maladie augmente principalement dans la seconde moitié de celle-ci. La maladie commence progressivement avec l'apparition d'une faiblesse, d'une fatigue, d'une légère augmentation de la température corporelle. Il y a une diminution de l'appétit, une sensation d'amertume dans la bouche, des éructations, des brûlures d'estomac, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.
Parfois, les premiers signes sont une toux, un nez qui coule, des maux de tête, souvent des douleurs dans les muscles et les articulations. À l'avenir, la température corporelle peut monter jusqu'à 40 °. Il y a un assombrissement de l'urine (la couleur de la bière), les selles deviennent gris-blanc (rappelant le mastic), la peau et la sclérotique des yeux sont tachées de jaune avec une teinte orangée.
La maladie complique souvent le déroulement de la grossesse et de l'accouchement, a un effet négatif sur l'état du fœtus - sa malnutrition survient à la suite d'une intoxication générale, d'une hypoxie et d'une insuffisance placentaire; le pourcentage de mortinatalité, la prématurité augmente, et dans le cas d'une maladie dans les premiers stades de la grossesse, le développement d'une déformation chez le fœtus est noté.
Avec un diagnostic précoce, une hospitalisation et un traitement rapides, l'hépatite infectieuse se résout souvent sans conséquences graves pour une femme, ce qui ne peut être dit pour un enfant, dont le développement global est souvent retardé. Si elle n'est pas traitée, une complication grave peut survenir chez une femme enceinte - une dystrophie hépatique aiguë avec une issue fatale.
Grippe- une maladie infectieuse virale qui se manifeste par des symptômes d'intoxication générale (fièvre, faiblesse, maux de tête, nausées, parfois vomissements) et des lésions de la muqueuse des voies respiratoires. La combinaison de la maladie avec la grossesse est défavorable au déroulement et à l'issue de la grossesse et au développement intra-utérin du fœtus. Il est possible que le virus passe à travers le placenta dans le fœtus, ce qui entraîne une maladie intra-utérine.
La grippe est dangereuse à tous les stades de la grossesse (fausse couche, malformations, mort intra-utérine du fœtus, naissance prématurée). Une femme enceinte qui a la grippe, même si température normale nécessite une surveillance médicale particulièrement attentive (dispense de travail, repos, alimentation et traitement rationnels). Un traitement rapide peut prévenir les effets néfastes de la maladie sur le développement du fœtus. Une femme enceinte doit se protéger de toute communication avec des patients grippés. Pendant les épidémies de grippe, vous ne devez pas vous rendre dans les lieux publics.
Rubéole- une maladie infectieuse virale aiguë qui affecte le fœtus. Elle se caractérise par une augmentation de la température (38-39 °), des symptômes catarrhaux mineurs (nez qui coule, toux), une hypertrophie et une douleur des ganglions lymphatiques occipitaux et l'apparition d'une éruption cutanée rose pâle sur la peau. Si la maladie se développe au cours des 12 premières semaines de grossesse, c'est-à-dire pendant la période d'organogenèse, des malformations congénitales (cataractes, microcéphalie, malformations cardiaques, anomalies du développement des dents, surdité) surviennent chez 50% des nouveau-nés. Lorsqu'elle est infectée par la rubéole aux derniers stades de la grossesse, l'infection virale du fœtus se manifeste par une anémie, des lésions des organes internes. Avec cette maladie, l'avortement spontané est souvent observé dans les périodes précoces et tardives.
Les femmes enceintes qui se sont remises de la rubéole doivent contacter immédiatement le bureau de génétique médicale pour décider s'il est conseillé de poursuivre cette grossesse. Les femmes enceintes doivent se méfier du contact avec des personnes malades, car même le portage du virus de la rubéole sans manifestations cliniques de la maladie peut endommager le fœtus.
