Opérations chirurgicales pendant la grossesse : quand ne peut-on pas attendre ? Est-il possible d'administrer une anesthésie locale aux femmes enceintes ?

Aucun d’entre nous n’est à l’abri de problèmes de santé ; souvent, ces types de problèmes inquiètent également les femmes enceintes. Des maladies particulièrement graves nécessitent parfois une intervention chirurgicale urgente, ce qui soulève de nombreuses questions et inquiétudes, car le traitement, notamment l'anesthésie, n'est pas particulièrement souhaitable pendant la grossesse. Mais cela ne sert à rien de retarder l’opération si elle est urgente et urgente. Voilà, comme on dit, une arme à double tranchant.

Pendant la grossesse, le corps de la mère fonctionne selon un mode spécial, la composition du sang change et la charge sur tous les systèmes organiques augmente. Les maladies chroniques peuvent s’aggraver et évoluer jusqu’à un stade nécessitant une intervention chirurgicale immédiate. De plus, l’aide d’un chirurgien peut être nécessaire en cas de blessure inattendue ou de problème dentaire. Par conséquent, les médecins doivent être extrêmement prudents pour ne pas nuire ni à la mère ni à l'enfant, leur travail n'est comparable qu'à celui des bijoux.

À quel stade de la grossesse l’anesthésie est-elle la plus sûre pour l’enfant à naître ?

Lors de l'opération, la responsabilité incombe non seulement au chirurgien, mais aussi à l'anesthésiste : il doit calculer très précisément la dose d'anesthésie, en tenant compte de l'âge gestationnel, de la sensibilité fœtale, de la perméabilité placentaire et des conséquences possibles. Une dose d'anesthésie mal choisie pendant la grossesse peut provoquer des troubles du développement de l'enfant, de son métabolisme et, dans les cas particulièrement graves, provoquer une déformation ou la mort du bébé. Une période particulièrement dangereuse pour l'anesthésie est considérée comme étant de 2 à 8 semaines inclusivement. À partir de la 28e semaine et jusqu'à la fin de la grossesse, le risque est également accru. Si une intervention chirurgicale est nécessaire et qu'il est possible de retarder le temps, les médecins recommandent une période de 14 à 28 semaines pour les opérations, période pendant laquelle l'utérus ne réagit pas aussi fortement aux influences extérieures et les principaux organes du bébé sont déjà formés.

Quels types d’anesthésie sont acceptables pour les femmes enceintes ?

La méthode la plus adaptée en termes de sécurité est l’anesthésie régionale. Dans ce cas, l'anesthésie est administrée sur la membrane de la moelle épinière, tandis que la mère reste consciente, la partie inférieure du corps devient anesthésiée. Mais des options ne peuvent être exclues lorsqu'il existe des contre-indications à cette méthode, par exemple des maladies neurologiques, ou qu'elle ne peut pas être utilisée en raison de la durée de l'opération. Par conséquent, les médecins doivent recourir à une anesthésie équilibrée à plusieurs composants, qui nécessite une ventilation artificielle. Avant l'opération, il faut prescrire des médicaments qui aident à réduire l'acidité du suc gastrique afin d'éviter les vomissements.

Les médicaments utilisés pour l'anesthésie dépendront de votre âge, de votre état et de la complexité de l'opération. Pour les opérations mineures, on utilise généralement la lidocaïne, qui assure une anesthésie locale, elle se décompose assez rapidement et n'a pas le temps de nuire au fœtus. La kétamine est prescrite pour l'anesthésie intraveineuse, mais elle est utilisée à petites doses et avec précaution, car elle peut augmenter le tonus de l'utérus ; au troisième trimestre, ses effets négatifs s'affaiblissent davantage. Le protoxyde d'azote est utilisé pour l'anesthésie combinée, mais très rarement et pour une courte période ; ce médicament est nocif pour un petit organisme. Si la future mère souffre de douleurs intenses, alors la Morphine ou le Promedol peuvent être utilisés pour des injections, ils sont les moins dangereux et ne provoquent presque pas de défauts de développement chez l'enfant. Bien entendu, vous devez être extrêmement prudent et éviter que de telles situations sanitaires ne surviennent. Si l'inévitable se produit, vous ne devez faire confiance qu'à des spécialistes expérimentés et qualifiés.

Les statistiques médicales montrent que 2 % des femmes enceintes doivent subir une intervention chirurgicale liée à des maladies aiguës, des blessures ou à la nécessité de soins dentaires. Dans certains cas, l'anesthésie est utilisée pour éliminer la douleur, dans d'autres, une anesthésie locale est utilisée, le choix est fait individuellement dans chaque cas spécifique.

Quand l’anesthésie est-elle utilisée pendant la grossesse ?

Malheureusement, l'heureux état d'attendre un bébé chez certaines femmes enceintes est éclipsé par le développement de maladies aiguës qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente et, bien sûr, un soulagement de la douleur. Il est bien connu que toute opération et toute anesthésie comportent un certain risque pour un patient ordinaire. Pendant la grossesse, ce risque augmente, tant pour le fœtus que pour la femme elle-même.

Et pourtant, malgré tous les risques, le médecin est obligé de choisir le moindre mal, car de toute façon, l'anesthésie pendant la grossesse est associée à des opérations réalisées pour des raisons de santé dans les cas suivants :

• appendicite aiguë;
• cholécystite aiguë;
• péritonite;
• obstruction intestinale;
• saignements d'étiologies diverses;
• pathologie gynécologique aiguë (torsion du kyste ovarien) ;
• blessures des cavités abdominales et thoraciques;
• développement d'abcès, phlegmon, pleurésie purulente.

Parfois, l'anesthésie générale peut être utilisée pour diverses manipulations et procédures de diagnostic. Par exemple, en cas d’hémorragie œsophagogastrique, elle est réalisée.

Il est extrêmement rare de recourir à l’anesthésie en cabinet dentaire. Dans la grande majorité des cas chez la femme enceinte, elle est réalisée grâce à une technologie locale.

Conseil: En cas de douleur ou de blessure, les femmes enceintes ne doivent pas prendre elles-mêmes d'analgésiques, de sédatifs ou d'hypnotiques à l'insu du médecin. Ils peuvent « effacer » les manifestations de la maladie et également avoir un impact négatif sur le fœtus. Dans ces cas, vous devez immédiatement consulter un médecin.

Comment l’anesthésie affecte-t-elle la mère et le fœtus ?

Il est vrai qu'il n'existe pas de médicaments inoffensifs ou, comme on dit dans la vie de tous les jours, qu'un médicament guérit et qu'un autre paralyse. Cela est tout à fait vrai en ce qui concerne l'anesthésie. L'anesthésie générale affecte les systèmes nerveux, vasculaire, respiratoire et endocrinien, le métabolisme, la fonction hépatique et rénale.

Mais le problème est qu'une telle anesthésie n'est rien de plus qu'une nécessité vitale et qu'elle n'est pratiquée chez les femmes enceintes que lors d'opérations ayant des indications vitales. Ici, comme on dit, il n'y a nulle part où aller et le choix est clair. En principe, les technologies modernes préviennent tout dommage grave et à long terme, et celui-ci est rapidement réparé et restauré.

Quant à l'enfant à naître dans l'utérus, l'anesthésie représente pour lui un danger bien plus grand, surtout dans les premiers stades. Tout effet négatif au cours du premier trimestre, notamment les stupéfiants, les sédatifs et les analgésiques, peut affecter le processus de formation des organes fœtaux et, par la suite, diverses anomalies congénitales peuvent se former.

Aux stades ultérieurs de la grossesse, c'est-à-dire après 3 mois, le fœtus est déjà complètement formé, c'est-à-dire qu'il est déjà une vraie petite personne avec le fonctionnement de tous les organes et systèmes. Dans ces moments-là, il n’y a pas lieu de s’inquiéter des anomalies, mais les conséquences peuvent se manifester sous forme d’hypoxie et de retards de développement.

Conseil: Une fois qu'une situation s'est présentée où une opération sous anesthésie est nécessaire sur une femme enceinte, nous devons surmonter toutes les craintes et comprendre que ce choix est fait au nom de la préservation de la vie et que les conséquences possibles de l'anesthésie dans ce cas sont secondaires. De plus, les technologies d'anesthésie modernes sont plus douces et il est possible d'éliminer les conséquences négatives.

Comment choisir l'anesthésie pendant la grossesse

Le principe de base de la gestion de la douleur pendant la grossesse est d’utiliser au maximum l’anesthésie locale. La meilleure option pour la mère et son bébé à naître est l’anesthésie péridurale – l’injection d’un anesthésique autour de la dure-mère de la moelle épinière. Cette méthode ne provoque pas d'intoxication générale significative, mais seuls des effets secondaires temporaires se produisent sous forme de nausées, de modifications de la tension artérielle, etc.

Lorsqu'il est question d'interventions abdominales graves, lorsqu'une relaxation musculaire est nécessaire, l'anesthésie est utilisée. Il en existe de nombreux types : masque, intraveineuse, intubation. Diverses substances narcotiques sont utilisées - protoxyde d'azote, fluorotane, calypsol. Pour les femmes enceintes, l'anesthésie est choisie individuellement - neuroleptanalgésie avec des médicaments qui n'affectent pas le tonus de l'utérus et n'interfèrent pas avec la circulation sanguine du placenta.

Un exemple d'un tel médicament est le calypsol, qui est utilisé pour une anesthésie intraveineuse à court terme et est ensuite rapidement éliminé du corps. Dans tous les cas, le choix des anesthésiques et leur combinaison sont choisis individuellement, en fonction de la nature et de la durée de l'opération à venir.

En dentisterie, lorsqu'un traitement dentaire urgent est nécessaire chez les femmes enceintes, l'anesthésie est extrêmement rarement utilisée, des anesthésiques locaux sont utilisés - lidocaïne, ultracaïne et autres.

L'anesthésie pendant la grossesse est dictée par la nécessité - des interventions vitales. Si elle est réalisée professionnellement par des spécialistes, elle n’a pas de conséquences dangereuses pour l’organisme.

Attention! Les informations présentes sur le site sont présentées par des spécialistes, mais sont uniquement à titre informatif et ne peuvent être utilisées à des fins de traitement indépendant. Assurez-vous de consulter votre médecin!

Cela ne fait aucun doute : le traitement des femmes enceintes nécessite une attention particulière et une sélection rigoureuse des médicaments. Cela est vrai en chirurgie et (doublement !) en anesthésiologie. Il n'existe pas de médicaments anesthésiques absolument sûrs, ils ont tous leur propre seuil de toxicité, qu'ils atteignent à certaines doses. Et dans chaque cas particulier, l'anesthésiste doit calculer correctement la dose afin d'endormir le patient, le rendre insensible à la douleur, détendre complètement tous les muscles et même arrêter sa respiration. Mais tout cela ne dure que la durée de l'opération elle-même, après quoi la personne doit « se réveiller ».

Toute intervention chirurgicale et anesthésie associée comporte un certain risque pour tout patient. Que dire d'une femme qui porte un enfant sous son cœur ! La grossesse modifie considérablement le fonctionnement de presque tous les principaux organes et systèmes d'une femme. Elle commence à respirer différemment, son foie, ses reins et son cœur travaillent plus fort, la composition de son sang change, son système immunitaire est partiellement supprimé, ses organes digestifs sont obligés de travailler dans un état « pressé », etc. Et tout cela change au fur et à mesure que la grossesse progresse. Lors du choix de l'anesthésie, le médecin prend en compte la perméabilité du placenta aux médicaments anesthésiques, la capacité du bébé à « digérer » les « cocktails » anesthésiques et leur effet sur la formation d'un petit organisme. Tout cela place une femme enceinte dans un groupe à risque particulier.

Le plus souvent, une femme enceinte se retrouve sur la table d'opération en raison de blessures, de maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux (comme l'appendicite), d'une exacerbation de maladies chirurgicales chroniques et de problèmes dentaires.

Ainsi, au cours des premier et deuxième trimestres, les médicaments anesthésiques sont plus dangereux pour l'enfant que pour la mère, surtout entre les deux. À ce moment-là, se produit la formation des principaux organes du bébé et la plupart des anesthésiques (analgésiques) traversent le placenta, inhibant la croissance et le développement des cellules, augmentant ainsi le risque de déformations (effet terratogène). De plus, en raison de l’opération elle-même et de l’action des anesthésiques, le flux sanguin placentaire et utérin est perturbé et la nutrition de l’enfant se détériore.

La chirurgie est également importante pour la mère. En raison de la libération d'adrénaline et d'autres facteurs de stress, le risque de fausse couche augmente. La mère est plus susceptible de vomir pendant l'intervention chirurgicale, de voir le vomi pénétrer dans les poumons (aspiration) et de développer une pneumonie grave. En raison de tous ces dangers, au cours du premier et du deuxième trimestre, les femmes enceintes sont opérées sous anesthésie générale uniquement pour des raisons de santé, c'est-à-dire dans les cas où le refus d'opérer menace directement la vie de la mère. Les interventions chirurgicales mineures peuvent être réalisées sous anesthésie locale, où un anesthésique est injecté directement dans le site de l'intervention chirurgicale prévue (par exemple, interventions dentaires d'urgence). Mais même ainsi, une partie de l'anesthésique peut atteindre le bébé et la douleur maternelle peut augmenter le tonus de l'utérus, aggraver le flux sanguin utéroplacentaire et augmenter le risque.

Si nécessaire et si possible, les médecins tentent de reporter l'opération à une date ultérieure (deuxième trimestre), car à ce moment-là, les organes de l'enfant se forment et l'excitabilité de l'utérus face aux influences extérieures est minime.

Au troisième trimestre, le risque de fausse couche et de complications potentiellement mortelles augmente encore plus : les organes abdominaux sont déplacés et « comprimés » par l'utérus, qui exerce également une pression sur les principaux vaisseaux sanguins de l'abdomen, perturbant ainsi la circulation sanguine. L'augmentation de la pression dans la cavité abdominale est transférée à la cavité thoracique, réduisant le volume des mouvements respiratoires, et le besoin en oxygène, au contraire, augmente : la mère respire également pour l'enfant. Par conséquent, si des interventions chirurgicales majeures sont nécessaires, les médecins essaient d’attendre que les poumons de l’enfant soient matures. Tout d'abord, ils l'exécutent de la manière habituelle, puis effectuent l'opération nécessaire.

Soulagement de la douleur pour les femmes enceintes - le meilleur choix

La méthode la plus sûre pour soulager la douleur pour la mère et le bébé pendant la grossesse est considérée anesthésie péridurale.

Pour le réaliser, une aiguille est insérée à travers des trous du canal rachidien directement au-dessus de la dure-mère de la moelle épinière, dans l'espace péridural - juste là où passent les racines nerveuses qui transportent les impulsions douloureuses de l'utérus. Pour rendre la procédure indolore, la peau au site de l'injection prévue est engourdie avant l'injection. Ensuite, une aiguille spéciale est insérée dans laquelle un mince tube de silicone (cathéter) est inséré ; l'aiguille est retirée et le cathéter reste dans l'espace péridural - un anesthésique local puissant y est injecté. Au besoin, une substance médicamenteuse peut être ajoutée via le cathéter, prolongeant l'effet analgésique jusqu'à 24 à 36 heures.

Que faire si vous êtes blessé ou si vous avez une question concernant une intervention chirurgicale d'urgence ?

Dans toutes les situations, n'oubliez pas d'informer les médecins que vous êtes enceinte, d'indiquer la date d'accouchement et d'indiquer si vous avez des antécédents obstétricaux chargés (complications lors de la préparation à la grossesse ou complications de cette grossesse et des précédentes). Vos escortes devraient le savoir aussi.

Si l'on vous propose une hospitalisation, ne refusez pas, demandez simplement à être conduit dans un hôpital multidisciplinaire, où, outre un spécialiste de votre maladie, seront également présents des obstétriciens et des gynécologues.

N'ayez pas peur si, en cas de douleur intense, les médecins ambulanciers vous font une injection de Morphine ou de Promedol : ces analgésiques narcotiques ont été très bien étudiés, et il a été prouvé qu'ils ne nuisent pas au bébé, et vous le ferez. réduire le risque de fausse couche due à l'adrénaline et à ses dérivés, qui s'accumulent dans le corps à cause de la douleur et augmentent l'excitabilité de l'utérus. La mère et l'enfant ne s'habituent pas aux analgésiques narcotiques en si peu de temps.

Dites à l'anesthésiste tout sur vos maladies chroniques et votre grossesse, y compris la présence d'intolérances non seulement aux médicaments, mais aussi aux aliments et aux odeurs, car il devra choisir la méthode d'anesthésie lors de l'intervention chirurgicale.

À quoi s'attendre pendant la chirurgie

Immédiatement avant l'intervention chirurgicale, la Ranitidine est prescrite une à deux fois pour réduire l'acidité du suc gastrique et réduire le risque de brûlure gastrique des voies respiratoires supérieures en cas de vomissements inattendus pendant l'anesthésie. À cette dose, cela n’affecte généralement pas le développement du système nerveux de l’enfant.

Si possible, les femmes enceintes subissent anesthésie régionale (péridurale, conduction). Et s'il est impossible d'utiliser cette méthode, une anesthésie équilibrée à plusieurs composants avec ventilation artificielle des poumons est réalisée à l'aide d'un tube spécial inséré dans la trachée (sonde endotrachéale).

Anesthésie au masque, dans lequel l'anesthésique pénètre dans l'organisme par les voies respiratoires, n'est pas administré aux femmes enceintes en raison du risque élevé de vomissements et de pénétration dans les voies respiratoires (aspiration).

Protoxyde d'azote, utilisé par inhalation - l'utilisation d'un masque, avec une utilisation constante, peut provoquer une fausse couche ou nuire au développement de l'enfant. Cependant, à faibles concentrations (rapport à la teneur en oxygène 1:1) et pendant une courte période, il est toujours prescrit lors d'une intervention chirurgicale. Dans ce mode, il n'a pas le temps d'avoir un effet négatif, mais provoque un bon sommeil et détend les muscles, notamment l'utérus.

Kétamine (Calipsol)- un anesthésique, généralement utilisé pour l'anesthésie intraveineuse, est utilisé au cours du premier et du deuxième trimestre à petites doses uniquement pour des indications particulières et en association avec d'autres médicaments, car il augmente le tonus de l'utérus. Au troisième trimestre, son effet négatif diminue.

Lorsqu'il travaille avec des femmes enceintes, l'anesthésiste choisit des tactiques de gestion de la douleur et des médicaments anesthésiques qui répondent aux principes suivants :

• protection maximale de l'enfance,
• soutien du flux sanguin placentaire normal,
• diminution de l'excitabilité et diminution,
• soutenir le fonctionnement durable du corps de la mère face aux changements liés à la grossesse.

Dans tous les cas, si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire, le médecin choisit l'une ou l'autre méthode de soulagement de la douleur en fonction de l'état du patient, de la durée et des caractéristiques de l'intervention chirurgicale proposée, ainsi que des capacités du service d'anesthésiologie concerné. impossible de nommer clairement la méthode optimale pour de tels cas.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, vous devez suivre toutes les recommandations de l'anesthésiste et des autres médecins et prendre les médicaments qui vous sont prescrits. Si vous en doutez, discutez-en à nouveau avec votre médecin. N'oubliez pas que presque tous les médicaments indiquent qu'il n'est pas recommandé de les prendre pendant la grossesse. Mais lorsque la question de votre santé et de votre vie, ainsi que de celle de votre bébé, est résolue, il est possible de prendre certains médicaments - bien sûr, uniquement sous le contrôle et la surveillance de votre médecin.

L'essentiel est la prudence !

Ainsi, les méthodes de traitement chirurgical et leur anesthésie pour une femme enceinte sont complexes et dangereuses, mais parfois elles ne peuvent être évitées. Il n’y a qu’une seule issue à cette situation : prenez soin de vous ! Essayez de gérer vos maladies chroniques qui nécessitent une intervention chirurgicale avant la grossesse. N’oubliez pas les problèmes dentaires : malheureusement, l’une des causes des avortements est l’intervention dentaire pendant la grossesse, en particulier dans les conditions aiguës, c’est-à-dire les maladies dentaires qui provoquent des maux de dents. En règle générale, leur traitement est également associé à la douleur. Cependant, la plupart de ces maladies peuvent être prévenues par un traitement avant le test.

Essayez d'éviter les endroits dangereux pour les blessures. Si vous êtes occupé dans la production, demandez à la direction de se conformer au Code du travail et de vous transférer dans un endroit calme. Veuillez noter qu'une voiture n'est pas l'endroit le plus sûr de la ville, et même si un as conduit votre voiture, il est possible que votre voisin sur l'autoroute soit un conducteur imprudent. Pendant la grossesse, vous devriez sacrifier le panache au profit de la commodité : cachez les talons aiguilles fins, les talons hauts et les semelles glissantes dans le placard. Portez des chaussures confortables et stables. Réduisez pour vous et pour votre futur enfant les risques de blessures dans l'appartement (coins pointus, cartons tombant des mezzanines, escabeaux et tabourets qui balancent, etc.).

Mais si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire, ne tardez pas, consultez un médecin. Prenez soin de vous et de votre bébé.

Dmitri Ivantchine
anesthésiste-réanimateur,
médecin-chef du département opérationnel du centre de soins d'urgence du ministère de la Santé de Moscou

Charles P. Gibbs, MD
Professeur et président

Joy L. Hawkins, MD
professeur agrégé
Centre des sciences de la santé de l'Université du Colorado
Denver, Colorado 80262

La chirurgie pendant la grossesse n’est pas si rare. Chaque année, 0,75 à 2 pour cent des femmes enceintes subissent une intervention chirurgicale. Aux États-Unis, environ 75 000 procédures d'anesthésie sont réalisées chaque année pour cette raison 1,2. Les raisons chirurgicales les plus courantes sont les traumatismes, les kystes ovariens, l'appendicite 3,4, les tumeurs du sein et les pathologies cervicales. Soulignons également que des patientes enceintes ont subi avec succès une craniotomie sous hypotension contrôlée, une chirurgie cardiaque avec pontage cardio-pulmonaire et même une transplantation hépatique. Lors de toutes ces manipulations, nous veillons à la sécurité de la mère et du fœtus. À cet égard, il est nécessaire de rappeler les choses suivantes : 1) certains processus physiologiques dans le corps d'une femme enceinte se déroulent différemment ; 2) certains anesthésiques semblent tératogènes ; 3) pendant l'anesthésie, l'apport sanguin à l'utérus ne doit en aucun cas être perturbé ; 4) l'anesthésie peut nuire au fœtus ; et 5) la naissance prématurée est inacceptable, car elle constitue la principale cause de décès de l'enfant.

Changements physiologiques pendant la grossesse

Lors de la planification des soins anesthésiques d'une femme enceinte, en élaborant un plan d'anesthésie, l'anesthésiste doit prendre en compte la physiologie de la mère et du fœtus. Déjà au cours du premier trimestre, il y a une augmentation du débit cardiaque et du volume sanguin circulant, et à 28 semaines de gestation, ces indicateurs sont déjà 30 à 40 pour cent plus élevés qu'avant la grossesse. Si une femme est enceinte de jumeaux, son volume sanguin en circulation peut augmenter de 60 pour cent. Vers environ 30 semaines de gestation, le débit cardiaque augmente de 30 pour cent. Cet indicateur atteint sa valeur maximale immédiatement après l'accouchement (augmente de 80 pour cent de la norme), qui est associée à l'autotransfusion de sang provenant de la taille réduite de l'utérus et à l'arrêt de la compression de l'aorte abdominale et de la veine cave inférieure ; Habituellement, le débit cardiaque revient à ses paramètres d'origine 12 semaines après l'accouchement, bien que cela puisse ne pas se produire. Une pression artérielle normale est maintenue par vasodilatation. Malgré une augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque, les patientes enceintes sont sujettes à une hypotension en position couchée. Environ 10 % des femmes en fin de grossesse peuvent ressentir des symptômes de choc hypovolémique lorsqu'elles sont allongées sur le dos, dues à une compression mécanique de la veine cave inférieure, qui altère le retour veineux vers le cœur. La compression de l'aorte abdominale ne provoque aucun symptôme significatif chez la mère, mais provoque une hypotension des vaisseaux utérins et une hypoxie fœtale. Par conséquent, pendant le transport vers l'hôpital et tout au long du séjour en salle d'opération, il est nécessaire de déplacer l'utérus vers la gauche.

Le changement le plus significatif dans la fonction pulmonaire pendant la grossesse est une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). À partir du deuxième trimestre, le FRC diminue de 20 pour cent, tandis que la consommation d'oxygène augmente de 20 pour cent. En outre, 30 pour cent des femmes enceintes, en particulier les fumeuses et les femmes en fin de parité, subissent une fermeture des voies respiratoires lors d'une expiration normale lorsqu'elles sont allongées sur le dos. Ces facteurs réduisent l'apport d'oxygène au corps à un moment où il est nécessaire en quantités accrues, ce qui prédispose à une baisse rapide de la p02 en salle d'opération lors d'une apnée ou d'un court épisode d'obstruction des voies respiratoires. Toutes les patientes enceintes doivent recevoir une préoxygénation adéquate avant l’intubation. Le volume minute de ventilation chez les femmes enceintes est augmenté de 50 pour cent en raison d’une augmentation du volume courant ; par conséquent, la valeur normale de pco2 diminue de 10 mm. art. Art., qui s'accompagne d'une diminution de la concentration en bicarbonate. Les valeurs de pO2 artérielle sont élevées à mesure que la ventilation alvéolaire augmente de 70 pour cent. Dans toutes les voies respiratoires, les capillaires sont remplis de sang, ce qui augmente le risque de lésion traumatique des voies respiratoires lors de manipulations visant à maintenir leur perméabilité ou lors de l'insertion d'un tube dans l'estomac. Il est recommandé d'utiliser des sondes endotrachéales plus petites (6 ou 7), d'éviter l'intubation nasotrachéale et d'éviter d'insérer des sondes gastriques par le nez.

Les femmes enceintes présentent un risque accru d'aspiration en raison de causes hormonales et mécaniques. Les niveaux de gastrine commencent à augmenter dès les tout premiers stades de la grossesse, ce qui entraîne une augmentation de l'acidité du contenu gastrique, tandis que la progestérone réduit l'activité motrice du tractus gastro-intestinal. Un utérus hypertrophié déplace la section pylorique de l'estomac, ce qui perturbe le processus de vidange et entraîne un dysfonctionnement du sphincter pylorique. Le symptôme de « douleur brûlante dans le cœur » indique la présence d'un reflux, qui se produit en raison d'une diminution du gradient de pression sur les côtés opposés du sphincter pylorique ; il est en moyenne d'environ 7 mm H 2 O ( en comparaison, normalement le gradient de pression est de 28 mm H 2 O). Au cours de la période préopératoire, il convient d'éviter toute aspiration à toutes les patientes enceintes en utilisant des antiacides non spécifiques, ainsi que des anti-H2 et du métoclopramide (Cerucal).

Les changements neurologiques qui se produisent pendant la grossesse deviennent un facteur en raison duquel la concentration alvéolaire minimale (MAC) des anesthésiques par inhalation diminue de 25 à 40 pour cent. Une perte de conscience peut survenir même lors de l’inhalation de « doses sédatives » de médicaments inhalés. De plus, le besoin d'anesthésiques locaux lorsqu'ils sont administrés par voie péridurale et sous-arachnoïdienne est réduit de 30 pour cent, probablement en raison de l'effet de la progestérone sur la sensibilité de la fibre nerveuse. Dans l'espace péridural, les anesthésiques locaux se propagent plus largement, ce qui devient perceptible dès le premier trimestre de la grossesse, et ce phénomène est davantage causé par des facteurs hormonaux que par des facteurs mécaniques (les facteurs mécaniques comprennent, par exemple, la dilatation des veines de la péridurale). espace dû à la compression de la veine cave inférieure) .

L'oxygénation du fœtus dépend de la quantité d'oxygène dans le sang de la mère et est directement proportionnelle à l'intensité du flux sanguin utérin. L'hyperventilation et l'alcalose entraînent un déplacement de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine maternelle vers la gauche, ce qui provoque une augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène dans le sang de la mère, de sorte que le fœtus commence à recevoir moins d'oxygène. Avec une ventilation continue à pression positive, il y a une diminution du retour veineux vers le cœur, ce qui peut entraîner une réduction de 25 % du flux sanguin utérin. Tout épisode d'hypotension maternelle, quelle qu'en soit la cause, peut provoquer une asphyxie fœtale.

Tératogénicité et sécurité des médicaments anesthésiques

Que doit dire un anesthésiste à une patiente enceinte avant la chirurgie sur les effets secondaires des médicaments anesthésiques sur le fœtus ? Un anesthésiste peut-il convaincre son patient ? Les malformations congénitales graves surviennent à un taux de 3 pour cent dans la population générale, mais la cause ou le mécanisme exact d'une malformation particulière peut être identifié dans moins de 50 pour cent des cas 5 . Même si l’on pose souvent aux anesthésistes la question de la tératogénicité des médicaments qu’ils utilisent, il n’existe souvent pas de consensus et il est parfois impossible d’y parvenir. Cependant, la problématique de la tératogénicité repose sur plusieurs principes généraux dont la connaissance permet de déterminer le plan d’anesthésie.

La tératogénicité potentielle d'un médicament est influencée par des facteurs tels que : 1) le moment de l'administration du médicament, 2) la sensibilité individuelle du patient au médicament, 3) le nombre d'administrations du médicament et 4) l'incidence globale des anomalies congénitales liées au médicament. Lors de la prescription d'agents tératogènes, il ne faut pas oublier que le fœtus est plus vulnérable au cours des 15 à 90 jours de gestation, lorsque se produisent les processus d'organogenèse (Figure 1). Les processus d'organogenèse sont complètement achevés à la 13e semaine de gestation ; après cette période, le principal effet tératogène s'exprime par un retard du développement fœtal ou l'apparition de troubles fonctionnels ; les défauts anatomiques grossiers sont moins fréquents. Différents organes sont vulnérables à différents moments.

Les périodes de sensibilité maximale des organes aux effets des médicaments tératogènes pendant la période d'organogenèse sont les suivantes : pour le cerveau, il s'agit de 18 à 38 jours de gestation ; pour le cœur - 18 à 40 jours ; pour les organes visuels - 24 à 40 jours ; pour les membres - 24-36 jours ; pour les organes génitaux - 37 à 50 jours.

Les médicaments peuvent provoquer des défauts spécifiques s'ils sont prescrits pendant les périodes critiques de l'organogenèse ci-dessus, mais pendant d'autres périodes de gestation, ils peuvent n'avoir aucun effet pathologique. Différents génotypes présentent une sensibilité différente aux effets des facteurs tératogènes. Les enfants d'alcooliques chroniques naissent avec de multiples manifestations du syndrome d'alcoolisme fœtal. 6,7 De plus, il existe un certain seuil en dessous duquel de petites quantités de médicament ne sont pas tératogènes, bien que des concentrations plus élevées puissent provoquer des anomalies congénitales. Dans toute population, il existe un certain nombre de malformations congénitales, quel que soit l'effet de certains médicaments. Par exemple, si 1 million de femmes prennent de l'acétaminophène (paracétamol) pendant la grossesse, 30 000 de leurs enfants présenteront d'autres anomalies qui ne sont pas liées à l'acétaminophène.

L'incidence des anomalies du développement est également influencée par des facteurs médicaux et sociaux. Les anomalies congénitales chez les enfants nés de mères diabétiques surviennent dans 4 à 12 pour cent des cas. Des études récentes ont montré qu'une surveillance attentive des niveaux de glucose avant l'implantation d'un ovule fécondé et tout au long de la grossesse peut réduire l'incidence des anomalies congénitales à 1,2 pour cent. 8 L'abus de cocaïne et d'héroïne entraîne une microcéphalie et d'autres anomalies du développement cérébral du fœtus. 9-11 Les médicaments tératogènes pris par le père sont également d'une grande importance. Les descendants d’hommes qui abusent de cocaïne présentent un risque accru d’anomalies congénitales. 12 La cocaïne pénètre dans les spermatozoïdes et peut pénétrer dans l'ovule pendant la fécondation, perturbant ainsi le développement normal du fœtus. Avant qu’un médicament, y compris les anesthésiques, soit classé comme tératogène, il est nécessaire d’évaluer soigneusement l’influence possible de tous les facteurs mentionnés ci-dessus.

L'étude de la tératogénicité et de l'avortement des médicaments utilisés en anesthésiologie s'effectue dans trois directions : 1) expérimentations sur de petits animaux ( Par exemple, rats Sprague-Dawley et embryons de poulet), 2) surveillance épidémiologique du personnel des salles d'opération et des dentistes, c'est-à-dire des personnes constamment exposées à des doses subnarcotiques d'anesthésiques par inhalation, et 3) études de suivi chez les femmes ayant subi une intervention chirurgicale pendant leur grossesse. .

Expériences sur de petits animaux

De telles études sont difficiles à mettre en pratique et encore plus difficiles à interpréter leurs résultats. L'effet tératogène s'exprime différemment selon les espèces animales, et les données obtenues lors des expérimentations ne permettent pas toujours de prédire les effets possibles de certains médicaments sur le corps humain. Par exemple, la thalidomide provoque un ou deux défauts chez les rongeurs, bien que le même médicament se soit révélé hautement tératogène chez l'homme. Les expériences dans lesquelles des rongeurs ou des embryons de poulet sont placés pendant de longues périodes dans un environnement à forte concentration d'anesthésiques par inhalation ne simulent pas avec précision les conditions réelles qui existent dans la salle d'opération. Les chercheurs ne seront peut-être pas en mesure de surveiller la pression artérielle, la température, les paramètres de ventilation, l’oxygénation ou la glycémie – des indicateurs qui sont normalement étroitement surveillés par les anesthésiologistes. Par exemple, si la sédation ou l’anesthésie empêche un animal testé de se nourrir normalement, il peut développer une hypoglycémie. Il est difficile de déterminer si les anomalies physiques à la naissance sont le résultat du médicament lui-même ou si elles surviennent sous l'influence de changements physiologiques induits par l'anesthésie générale. Malgré tout, les expérimentations sur les petits animaux sont bénéfiques et doivent être poursuivies, car sinon, obtenir des informations sur la tératogénicité des médicaments nécessiterait de mener des études sur un grand nombre de femmes enceintes. De telles études sont assez difficiles à mener et parfois totalement impossibles.

Des expériences sur de petits animaux ont déjà établi l'innocuité de certains médicaments. La sécurité des opioïdes ne fait aucun doute. Il a été démontré que la morphine 13, le fentanyl 14, le sufentanil 15 et l'alfentanil 15 n'ont aucun effet secondaire, même lorsqu'ils sont utilisés à des doses très élevées. Les enfants de femmes toxicomanes présentent souvent un retard de développement physique, même si dans ce groupe à risque, des anomalies congénitales à la naissance sont observées avec la même fréquence que chez les enfants nés de mères en bonne santé. 10 Des études ont établi l'innocuité d'autres médicaments intraveineux, tels que le thiopental, le méthohexital, l'étomidate et la kétamine. 16

En 1975, il a été signalé pour la première fois que la prise de diazépam pendant la grossesse augmentait l'incidence des fentes labiales chez les enfants. 17 D'autres études n'ont pas pu confirmer ce fait ; de plus, il s'est avéré qu'en plus du diazépam, ces femmes prenaient d'autres médicaments tératogènes et abusaient de l'alcool. 18 Cependant, la notice sur l'utilisation des benzodiazépines, y compris le midazolam, contient l'avertissement suivant : « Certaines études ont montré que la prise de benzodiazépines (diazépam et chlordiazépoxyde) pendant la grossesse augmente le risque d'anomalies congénitales chez les nourrissons. Par conséquent, avant d’utiliser des médicaments de ce groupe pendant la grossesse, votre patiente doit être informée du potentiel d’effets indésirables de ces agents pharmacologiques sur le fœtus. 19 L'anesthésiologiste doit déterminer clairement si l'utilisation des benzodiazépines est justifiée dans une situation clinique particulière.

Des études ont montré que l'inhalation d'halothane, d'enflurane ou d'isoflurane pendant la gestation pendant 6 heures par jour pendant trois jours à des doses de 0,75 MAC (soit 0,8 pour cent pour l'halothane, 1,05 pour cent pour l'isoflurane ou 1,65 pour cent pour l'enflurane) n'a pas d'effet tératogène. . 20 L'utilisation de lidocaïne avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse à des doses allant jusqu'à 500 mg/kg/jour n'a pas d'effet tératogène et n'affecte pas les fonctions de reproduction. 21.22

Protoxyde d'azote

Il existe encore une controverse parmi les anesthésiologistes quant à l’opportunité d’utiliser le protoxyde d’azote en début de grossesse, et certains centres scientifiques déconseillent son utilisation. 23 Leurs recommandations sont basées sur le fait que le protoxyde d'azote peut inhiber la méthionine synthétase (MS), ce qui pourrait potentiellement interférer avec la synthèse de l'ADN chez un fœtus à croissance rapide. Des études récentes chez des rats Sprague-Dawley ont montré qu'une inhalation de 75 pour cent de protoxyde d'azote pendant 24 heures au jour 9 de la gestation entraînait une multiplication par quatre de l'incidence de la «résorption pendant la grossesse» (qui est l'équivalent des fausses couches chez l'homme), un l'incidence des anomalies organiques est multipliée par sept et la formation du système musculo-squelettique est retardée. 24 Un tel schéma posologique de protoxyde d'azote est extrêmement rare dans des conditions non expérimentales ; de plus, les chercheurs n'ont pas surveillé le fonctionnement des systèmes cardiovasculaire et respiratoire et ont inhalé du protoxyde d'azote pendant la période critique de la gestation. Entre autres choses, les rats n’ont mangé aucune nourriture pendant l’inhalation de 75 pour cent de protoxyde d’azote. Cependant, cette expérience a suscité un regain d’intérêt sur la question de l’utilisation du protoxyde d’azote (N2O) pendant la grossesse chez l’humain. L'inhalation de N 2 O provoque un dysfonctionnement de la moelle osseuse et une anémie mégaloblastique, dépendant du temps et de la dose, semblable à celle qui se développe en cas de carence en vitamine B12. Cela a été décrit pour la première fois chez des patients atteints du syndrome convulsif, qui étaient ventilés et sédatés avec du N 2 O. 25-27 Le protoxyde d'azote inactive la vitamine B 12, qui est une coenzyme de la méthionine synthétase (MS), ce qui provoque une diminution de l'activité de la méthionine. synthétase et perturbe la synthèse des précurseurs de l'ADN. 28 L'administration d'acide folique aide à prévenir le dysfonctionnement de la moelle osseuse 29, sur la base de laquelle il a été suggéré qu'une diminution de l'activité de la méthionine synthétase serait l'une des raisons de l'effet tératogène du protoxyde d'azote.

D'autres expériences sur des rats Sprague-Dawley ont montré que l'activité de la SEP chez le fœtus représente normalement 50 pour cent de l'activité de cette enzyme chez l'animal mère. 30 L'inhalation de protoxyde d'azote a entraîné une suppression de l'activité du syndrome métabolique, dépendante du temps et de la dose, même lorsque la concentration de protoxyde d'azote n'était que de 7,5 pour cent. 31 Cependant, l’effet tératogène du protoxyde d’azote ne s’est manifesté que lorsque sa concentration dépassait 25 pour cent. 32 En d’autres termes, l’inhibition de l’activité de la SEP a été observée à des concentrations de protoxyde d’azote inférieures à 10 pour cent, tandis que l’effet tératogène de ce médicament a été réalisé à des concentrations de 25 pour cent ou plus. D'autres données n'étayaient pas non plus l'hypothèse selon laquelle les effets tératogènes du protoxyde d'azote se développeraient en raison de l'inhibition de la méthionine synthétase. Les premières expériences ont été réalisées dans des conditions assez particulières : des anomalies fœtales ont été constatées lors de l'inhalation de 75 % de protoxyde d'azote pendant 24 heures, bien que ce schéma posologique ne soit jamais réellement appliqué en salle d'opération. En revanche, des inhalations répétées de protoxyde d’azote pendant 8 heures au cours d’autres périodes de gestation n’ont provoqué aucun effet secondaire. 35 De telles contradictions ont obligé certains chercheurs à rechercher d'autres mécanismes par lesquels les effets secondaires du protoxyde d'azote sur le fœtus se manifestent.

Étant donné que la suppression de l'activité du MetS altère le métabolisme de l'acide folique, certains chercheurs ont prétraité des animaux avec de l'acide folique (et de nouveau leur ont administré une inhalation de 75 % de protoxyde d'azote pendant 24 heures au 9e jour de la gestation). 34 La survie (taux de fausses couches) était similaire dans les deux groupes d'animaux, et l'incidence des malformations musculo-squelettiques macroscopiques a quintuplé, passant de 8,4 pour cent dans le groupe témoin à 41,3 pour cent dans le groupe d'animaux ayant reçu du protoxyde d'azote sans acide folique. Cependant, l’incidence des anomalies dans le groupe acide folique était de 19,1 pour cent, ce qui n’est pas très différent de celui du groupe témoin. À cet égard, certains centres de recherche ont commencé à prescrire des préparations d'acide folique avant la chirurgie aux femmes qui envisagent de subir une anesthésie générale pendant la grossesse. Des études récentes chez l'homme ont montré que l'administration d'acide folique avant et après la fécondation de l'ovule entraîne une réduction de l'incidence des anomalies neurologiques chez le fœtus. 35 Pour cette raison, le service de santé publique des États-Unis recommande à toutes les femmes en âge de procréer de prendre quotidiennement des suppléments d’acide folique.

Les données obtenues à partir d'expériences sur des rongeurs sont assez difficiles à interpréter par rapport aux humains. Les deux études ci-dessous remettent en question la pertinence des données sur la méthionine synthétase chez l’homme. La première étude a mesuré l’activité MC dans le tissu placentaire humain après une césarienne réalisée à l’aide de protoxyde d’azote. 36 Il a été constaté que dans ce cas, l'activité de MC n'était pas différente du niveau d'activité de la même enzyme dans le placenta après un accouchement vaginal normal sans utilisation de protoxyde d'azote. Étant donné que le protoxyde d’azote n’affecte pas l’activité de la SEP dans le placenta humain, il est peu probable qu’il inhibe la SEP dans les tissus fœtaux humains. Une deuxième étude a mesuré le taux d’inactivation de la SEP chez les femmes subissant une laparotomie avec du protoxyde d’azote à 70 %. 37 Il s'est avéré que l'activité enzymatique diminue de moitié en 46 minutes, mais chez le rat, cela se produit en seulement 5 minutes. Par conséquent, on pense que le protoxyde d’azote n’a aucun effet nocif chez l’homme s’il est inhalé pendant moins de 45 minutes.

Les désaccords concernant l'utilisation du protoxyde d'azote diminuent considérablement lorsque le problème des troubles biochimiques (diminution de l'activité de la SEP) et des effets néfastes sur les processus de reproduction (fausses couches et anomalies congénitales) commence à être examiné par les spécialistes séparément. La théorie biochimique repose sur l'hypothèse que les effets néfastes du protoxyde d'azote sur les processus de reproduction sont le résultat d'une diminution de l'activité du syndrome métabolique, ce qui entraîne une perturbation du métabolisme de l'acide folique et des processus de synthèse de l'ADN. déformé. Cependant, cela ne prend pas en compte le fait qu'une perturbation des processus biochimiques (diminution de l'activité SEP) se produit même en cas d'inhalation de doses extrêmement faibles de protoxyde d'azote (0,75 %) pendant une courte période (5 minutes) et que les effets tératogènes sont réalisé dans les 24 heures. inhalation de protoxyde d’azote à des concentrations élevées.

Il existe une autre théorie qui considère l'effet du protoxyde d'azote sur le tonus du système nerveux sympathique. Comme on le sait, le protoxyde d’azote augmente le tonus du système nerveux sympathique et provoque une vasoconstriction. L'ajout d'anesthésiques généraux halogénés au mélange pour inhalation de protoxyde d'azote permet d'éviter complètement les malformations congénitales et les cas de « résorption de grossesse », bien que l'activité du syndrome métabolique dans les deux groupes diminue du même montant. 38,39 Les effets sympatholytiques de l'halothane et de l'isoflurane semblent réduire l'hyperactivité sympathique provoquée par le protoxyde d'azote, permettant ainsi de maintenir un flux sanguin adéquat dans l'utérus. Dans cette étude, l'effet protecteur de l'acide folique n'a pas été confirmé, ce qui a donné le droit à ses développeurs de déclarer qu'il n'est pas nécessaire de prescrire des suppléments d'acide folique aux femmes enceintes dont il est prévu de réaliser une anesthésie générale au protoxyde d'azote. Les chercheurs soutiennent que la tératogénicité est due au fait que le protoxyde d'azote augmente le tonus du système nerveux sympathique et réduit le flux sanguin utérin. Il est peu probable qu’une diminution de l’activité de la méthionine synthétase soit le seul, et encore moins le principal, facteur expliquant l’effet tératogène du protoxyde d’azote.

Certaines études rétrospectives chez l'homme ont évalué les effets du protoxyde d'azote en début de grossesse et ont conclu que le médicament ne provoque aucun effet secondaire associé à son utilisation. 40-41 Crawford et Lewis déclarent que « ... nous pensons que l'opinion selon laquelle les femmes au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse ne devraient pas inhaler du protoxyde d'azote sans d'abord administrer de l'acide folique est injustifiée et provoque un stress et une anxiété inutiles chez les femmes en âge de procréer. ". âge et leurs représentants médicaux. " 40 Même dans les cas où le prélèvement d'ovocytes en vue d'une insémination artificielle ultérieure in vitro a été réalisée sous anesthésie au protoxyde d'azote, la fréquence des anomalies chromosomiques et l'indice de fécondation réussie sont restés inchangés. 42

Les données sur l’utilisation du protoxyde d’azote peuvent être résumées comme suit. Premièrement, le protoxyde d’azote peut avoir un effet tératogène chez les animaux, probablement dû à une diminution du flux sanguin utérin plutôt qu’à une inhibition de l’activité de la méthionine synthétase. L’utilisation d’anesthésiques généraux halogénés permet de prévenir une diminution du flux sanguin utérin. Deuxièmement, certaines études ne montrent pas que l’acide folique est protecteur, bien que des doses d’entretien quotidiennes d’acide folique réduisent l’incidence globale des anomalies neurologiques à la naissance. Et troisièmement, malgré le fait que le protoxyde d’azote puisse provoquer des effets tératogènes chez les animaux sous certains régimes posologiques, il n’a pas été prouvé que le protoxyde d’azote est tératogène chez l’homme.

L'effet des agents anesthésiques sur le personnel en salle d'opération

Une autre façon d’étudier les effets des anesthésiques pendant la grossesse consiste à étudier les effets des anesthésiques par inhalation sur le personnel de la salle d’opération ou du dentiste. L'air atmosphérique du cabinet dentaire et de la salle d'opération est contaminé par des vapeurs d'anesthésiques gazeux ; Dans la littérature, il existe des preuves que les femmes travaillant dans de telles conditions sont plus susceptibles de faire des fausses couches et que leurs enfants sont plus susceptibles d'avoir des anomalies congénitales. 43,44 Une étude récente a cherché à examiner les effets de concentrations élevées de protoxyde d'azote sur les femmes travaillant en dentisterie ; Il s'est avéré que cette catégorie de personnes avait une fonction reproductive considérablement réduite, qui a été évaluée sur la base du comptage du nombre de cycles menstruels requis pour la grossesse. 45

Cependant, les études rétrospectives peuvent être sujettes à des erreurs méthodologiques. Par exemple, une étude a révélé que le taux de fausses couches spontanées parmi les membres de la population qui ne sont pas exposés à des anesthésiques par inhalation dans leur vie quotidienne était de 31 %. 46 En revanche, de nombreuses études sur les effets nocifs des anesthésiques par inhalation sur le personnel de santé font état de taux de fausses couches spontanées significativement plus faibles (3,5 à 10,5 pour cent) dans les groupes témoins. Cela peut être dû en partie au fait que les femmes dont le travail implique un contact avec des anesthésiques par inhalation sont conscientes des effets nocifs de ces derniers sur la fonction reproductive de l'organisme et comprennent mieux les conséquences que cela peut entraîner. Une autre faiblesse des études rétrospectives est l'absence de critères stricts déterminant la nature ou la durée des effets anesthésiques, ainsi que leur concentration (ces critères varient fortement en fonction de plusieurs facteurs, Par exemple sur l'éventail des tâches relevant de la compétence de ce spécialiste ( Par exemple un médecin est spécialisé dans la réalisation d'anesthésies au masque, l'autre réalise des blocages régionaux), le matériel d'anesthésie utilisé, l'efficacité des systèmes de nettoyage). Tout cela complique le processus de création d'un groupe témoin représentatif de sujets. Les chercheurs ne prennent peut-être pas en compte d’autres facteurs tels que le stress, l’exposition aux radiations, l’âge de la mère, le tabagisme, les antécédents obstétricaux et les comorbidités telles que le diabète.

Dans notre revue des études publiées avant 1985, nous avons constaté un grand nombre d’inexactitudes dans la conception des études. 47 Parmi eux figurent l’absence de critères clairs sur la durée et la nature des effets des anesthésiques, la sous-estimation de l’influence des facteurs associés potentiels, et bien plus encore. Certains auteurs de ces études ont conclu qu'il n'existe pas suffisamment de preuves pour suggérer que l'exposition du personnel de salle d'opération à des anesthésiques par inhalation entraîne une augmentation des fausses couches spontanées ou des anomalies congénitales.

Lors de travaux ultérieurs, on a tenté d'éliminer les lacunes antérieures et, par conséquent, il a été constaté que chez les femmes dont l'activité professionnelle est liée au travail en salle d'opération, le risque de fausse couche et l'apparition d'anomalies congénitales chez l'enfant ne le sont pas. augmente, le risque d’avoir des enfants souffrant d’insuffisance pondérale n’augmente pas et il n’y a pas d’augmentation de la mortalité périnatale. Dans l'une de ces études, l'étude a porté sur des infirmières travaillant en salle d'opération qui avaient subi des fausses couches ou des anomalies fœtales ; En conséquence, il s'est avéré que dans cette catégorie de personnes, la nature de l'action et la dose des anesthésiques par inhalation n'étaient pas différentes de celles qui affectaient les infirmières qui travaillaient constamment en salle d'opération et donnaient naissance à des nouveau-nés normaux. 48 Une autre étude a comparé les niveaux de stress du personnel infirmier dans une salle d'opération à ceux des infirmières dans un service médical ordinaire ; Il s'est avéré que la fréquence des fausses couches, les anomalies fœtales et le niveau de mortalité périnatale dans les groupes comparés étaient les mêmes. 49 De nos jours, les salles d'opération sont largement équipées de systèmes de filtration et de purification de l'air, et il y a donc peu de raisons de croire qu'un contact constant avec des anesthésiques par inhalation dans la salle d'opération présente un risque pour la santé pendant la grossesse.

Conséquences de la chirurgie pendant la grossesse

La chirurgie pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche. 50,51 Il y a plusieurs raisons à cela ; une intervention chirurgicale peut entraîner la mort intra-utérine du fœtus, provoquer un accouchement prématuré ou contribuer à la survenue de certaines anomalies. Aucune étude n'a établi un lien direct entre la chirurgie et la survenue d'anomalies congénitales, mais il existe des preuves convaincantes que les anomalies fœtales (souvent incompatibles avec la vie) sont souvent la principale cause d'accouchement prématuré. Quelle est la cause de la mort fœtale - contexte préopératoire défavorable, agression chirurgicale ou anesthésie ? Certaines études ont examiné les données de suivi de femmes ayant subi une intervention chirurgicale pendant leur grossesse ; ces travaux visaient à établir les causes de la mort fœtale.

Un tel travail a été réalisé au Canada, où des contrats d'assurance maladie pour la période 1971-1978, conclus par diverses compagnies d'assurance avec plus de 2 500 femmes ayant subi des interventions chirurgicales pendant leur grossesse, ont été extraits des archives ; les données obtenues ont été comparées aux résultats d'une enquête auprès du même nombre de patientes dont la grossesse s'est déroulée sans problème, sans intervention chirurgicale. 52 En conséquence, il a été constaté que le risque d'anomalies congénitales n'augmente pas, mais que le risque de fausse couche spontanée augmente chez les femmes ayant subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale au cours du premier ou du deuxième trimestre de la grossesse (le score de risque était de 2 pour les interventions gynécologiques). et 1,54 pour les opérations sur d'autres organes). Le risque de fausse couche n'a pas augmenté dans le groupe de femmes qui n'ont reçu aucune anesthésie générale ou locale pendant la grossesse et qui n'ont pas subi de blocus rachidien. Les auteurs des travaux ont conclu que la chirurgie a un impact significatif sur le déroulement de la grossesse, en particulier lorsqu'elle est pratiquée sur les organes reproducteurs, et que l'anesthésie générale elle-même est un facteur de risque. 53

Des travaux encore plus approfondis ont été menés en Suède, où 5 400 femmes enceintes ayant subi une intervention chirurgicale ont été examinées entre 1973 et 1981. 2 Encore une fois, des études ont montré que la chirurgie pendant la grossesse n'est pas associée à une incidence accrue d'anomalies congénitales ; cependant, il semble que les taux de mortalité périnatale augmentent et que des bébés de faible poids à la naissance (moins de 1 500 grammes) naissent plus souvent, même si l'opération a été pratiquée bien avant la naissance. Aucune méthode analgésique n'a été identifiée comme présentant un risque particulier pour le fœtus. Au contraire, le risque de conséquences indésirables lors d'une anesthésie générale était même ci-dessous, qu'on ne le pensait, ce qui a donné aux auteurs des raisons de parler de « l'effet protecteur » de l'anesthésie générale. Les chercheurs ont conclu que la maladie à l’origine de l’opération est le principal facteur influençant le déroulement de la grossesse. Étant donné que le protoxyde d’azote était utilisé dans 98 pour cent des anesthésies générales, les auteurs ont conclu que le protoxyde d’azote n’était ni toxique ni tératogène. Dans un sous-groupe plus restreint de patientes ayant subi une appendicectomie pendant la grossesse, des résultats similaires ont été obtenus : le risque d'anomalies congénitales n'augmente pas et la fréquence des fausses couches spontanées augmente au cours de la première semaine après l'opération. 54

Malheureusement, aucune de ces études n’a permis de déterminer la cause exacte des fausses couches. L'accouchement prématuré en période postopératoire (qui est identifié dans les études mentionnées ci-dessus comme la principale cause de mort fœtale) était très probablement dû à la présence d'un contexte prémorbide défavorable avant l'intervention chirurgicale et n'était associé à l'utilisation d'aucun anesthésique, un méthode particulière d'anesthésie, ou une technique particulière. La pathologie intra-abdominale, la pathologie des organes pelviens et utérins présentent le risque le plus élevé pendant la grossesse.

Pour résumer tout ce qui a été dit, notons qu'aucune drogue utilisée en anesthésiologie, à l'exception de la cocaïne, n'a jusqu'à présent été désignée comme ayant un effet tératogène chez l'homme. Le tableau 1 répertorie les médicaments classés comme tératogènes par l'Association américaine des obstétriciens et gynécologues. 5 Veuillez noter que cette liste ne contient aucun anesthésique autre que la cocaïne, ce qui intéressera les anesthésiologistes spécialisés dans la gestion de la douleur chez les femmes pendant la grossesse. Cependant, il ne faut pas oublier que l'hypoxie 55, l'hypercapnie et l'hypotension (altération du flux sanguin utérin) contribuent à l'apparition d'anomalies du développement et peuvent conduire à la mort fœtale à n'importe quel stade de la gestation.

Réalisation d'anesthésie chez les patientes présentant une pathologie chirurgicale pendant la grossesse

Examen préopératoire

Les tableaux 2 et 3 présentent les principes de base de la prise en charge des patientes en début et en fin de grossesse. Le choix de la méthode de soulagement de la douleur la plus adéquate est effectué en tenant compte du fait qu'une grossesse a été vérifiée chez une patiente particulière présentant une pathologie chirurgicale. L'anesthésiste, lorsqu'il rend visite à sa patiente en âge de procréer en période préopératoire, est dans tous les cas obligé de se renseigner si elle est enceinte. En cas de doute, un test de grossesse doit être réalisé. Des données non publiées suggèrent que seulement 10 % environ des anesthésiologistes et des chirurgiens s'intéressent à la date des dernières règles (LMP). 56 L'anesthésiste est tenu d'indiquer le DPM dans l'anamnèse.

Si possible, l'intervention chirurgicale élective doit être reportée au deuxième ou au troisième trimestre de la grossesse afin de protéger le fœtus de l'exposition aux anesthésiques pendant la période d'organogenèse (jusqu'à la 13e semaine de gestation). Une étude a examiné le risque de cholécystectomie pendant la grossesse57, avec neuf patientes subissant une intervention chirurgicale pour une cholécystite à différents stades de la grossesse. Dans trois d’entre eux, l’opération a été réalisée au cours du premier trimestre ; Chez deux femmes, une fausse couche s'est produite peu de temps après l'intervention chirurgicale et chez une femme, une interruption spontanée de grossesse s'est produite 3 semaines après l'intervention chirurgicale. Trois patientes ont été opérées au troisième trimestre de la grossesse ; chez deux d'entre elles, l'accouchement était prématuré et s'est produit peu de temps après l'opération, chez une patiente, l'accouchement était urgent. Les trois dernières patientes ont été opérées au cours du deuxième trimestre de leur grossesse et toutes ont donné naissance à terme à des bébés en bonne santé. Ces données peuvent indiquer que lorsqu'une intervention chirurgicale est réalisée au cours du deuxième trimestre de la grossesse, le risque d'accouchement prématuré est plus faible que lorsque l'intervention chirurgicale est réalisée plus tard au cours de la grossesse, car au cours des périodes ultérieures de la gestation, l'utérus devient plus sensible aux effets de divers irritants.

Lors de l'évaluation préopératoire, l'anesthésiste et le chirurgien discutent si la chirurgie peut entraîner une interruption prématurée spontanée de la grossesse et quel risque elle fait courir au fœtus ; De plus, la patiente doit être rassurée sur le fait que les anesthésiques ou les techniques de soulagement de la douleur utilisés ne causeront pas de dommages importants au fœtus. Utiliser des schémas de prémédication efficaces qui réduisent suffisamment l'anxiété, permettent à la mère de se sentir plus à l'aise et empêchent également la libération de catécholamines endogènes, qui peuvent réduire le flux sanguin utérin. Les opioïdes et les barbituriques peuvent être utilisés en toute sécurité même au début de la gestation. Si le clinicien a l'intention d'utiliser des benzodiazépines, il doit d'abord se familiariser avec le contenu de la notice qui l'accompagne. Après avoir décidé d'utiliser des agents réduisant la salivation, il faut se rappeler que le glycopyrrolate n'a pas d'effet compromettant sur l'hémodynamique du corps maternel ; de plus, ni l'atropine ni le glycopyrrolate n'ont d'effets indésirables sur le fœtus. 58 En période préopératoire, il est nécessaire de prévenir les complications d'aspiration. en utilisant à cette fin une combinaison d'un antiacide non spécifique, d'un bloqueur des récepteurs H2 et du métoclopramide (cérucal). L'administration de paracétamol permet de réduire le taux de vidange gastrique au cours du premier trimestre de la grossesse. 59

À des fins préventives, l'obstétricien peut prescrire des médicaments tocolytiques (réducteurs de travail). Pour cela, les suppositoires contenant de l'indométacine sont le plus souvent utilisés ; En règle générale, l'anesthésiste ne participe pas à de telles activités purement obstétricales. 60 Cependant, avant d’administrer des β-agonistes ou du sulfate de magnésium, leurs effets sur l’hémodynamique et leurs interactions avec les anesthésiques doivent être évalués. La patiente doit être informée des symptômes du travail prématuré, tels que les maux de dos, car cela permet de détecter plus tôt le début du travail prématuré pendant la période postopératoire. Enfin, si la gestation est supérieure à 20 semaines, encouragez fortement votre patiente à s'allonger sur le côté gauche lors du transport vers la salle d'opération afin d'éviter une compression de la veine cave inférieure et de l'artère abdominale.

Réaliser une anesthésie

Pendant l'opération, il est obligatoire de surveiller la tension artérielle de la mère, son oxygénation (basée sur le FI O2 et l'oxymétrie de pouls), la ventilation (de préférence basée sur le CO 2 de fin d'expiration) et la température. Essayez d'éviter l'hypoglycémie. Après la 16ème semaine de gestation, utilisez si possible un capteur Doppler externe pour mesurer la fréquence cardiaque fœtale et un tocodynamomètre pour mesurer la contractilité utérine, si le lieu de leur fixation ne gêne pas l'opération. 61 Dans les cas où une intervention chirurgicale est réalisée sur les organes abdominaux et pelviens, le capteur Doppler, après stérilisation et emballage préalables, est fixé d'une manière spéciale, ce qui permet de surveiller les bruits cardiaques fœtaux.

L'anesthésiste doit expliquer aux chirurgiens et obstétriciens pourquoi une surveillance aussi étroite du fœtus est effectuée pendant l'intervention chirurgicale. L'observation est Pas vise à déterminer quand et comment le travail commencera, comme cela se produit dans la pratique obstétricale lorsqu'il s'agit d'une patiente qui accouche. La surveillance des fonctions vitales du fœtus permet de s'assurer une fois de plus que l'environnement existant à l'intérieur de l'utérus est parfaitement adapté au fœtus. Par exemple, un ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale pendant une intervention chirurgicale peut indiquer une hypoxie maternelle involontaire, qui peut être corrigée en augmentant FI O2 ou en repositionnant la sonde endotrachéale. 62 Très probablement, c'est l'hypoxie qui constitue le facteur le plus stressant pour le fœtus pendant la chirurgie et la cause la plus fréquente d'anomalies du développement. Une fréquence cardiaque fœtale lente peut également indiquer un flux sanguin utérin insuffisant, qui peut être augmenté en augmentant le déplacement latéral de l'utérus vers la gauche ou en augmentant la pression artérielle maternelle moyenne à l'aide d'une perfusion ou de médicaments vasopresseurs (tels que l'éphédrine). Dans les cas. lorsque l’opération est réalisée sous hypotension contrôlée ou accompagnée d’un pontage cardio-pulmonaire, c’est le fœtus qui constitue le moniteur le plus fiable pour évaluer l’adéquation du flux sanguin dans le corps de la mère. 63 Les opioïdes, les barbituriques et autres anesthésiques peuvent traverser la barrière placentaire et affecter la fréquence cardiaque fœtale pendant la chirurgie. Cela peut se poursuivre pendant la période postopératoire jusqu’à ce que ces médicaments soient complètement excrétés du corps du fœtus (le corps de la mère en est généralement débarrassé plus tôt). 64 À cet égard, évaluer l'état du fœtus en période postopératoire est parfois une tâche difficile.

Il n’y a aucune raison de croire qu’un médicament spécifique ou une technique anesthésique particulière soit supérieur à d’autres tant que la perfusion des tissus maternels (tension artérielle et débit cardiaque) et l’oxygénation sont maintenues dans les limites normales. En d’autres termes, il faut essayer par tous les moyens d’éviter l’hypoxie et l’hypotension. Lorsque vous pratiquez une anesthésie, essayez de penser avant tout à sa sécurité, et non aux médicaments ou techniques qui seront les plus appropriés. La diminution de la tension artérielle maternelle, la ventilation mécanique, 65 la douleur ou l'anxiété, l'augmentation de l'activité utérine et l'utilisation de vasoconstricteurs 66 entraînent tous une diminution du flux sanguin placentaire.

Idéalement, l’administration d’une anesthésie générale débute 5 minutes après le début de la préoxygénation, ce qui permet d’éviter une diminution rapide de la saturation. La technique d'induction en séquence rapide combinée à la pression cricoïde réduit le risque d'aspiration. Si la kétamine est utilisée comme anesthésique principal pour l'induction, elle est administrée en début de gestation à des doses inférieures à 2 mg/kg pour éviter une augmentation du tonus utérin. 67,68 La kétamine n'augmente pas le tonus utérin en fin de grossesse. Les anesthésiques par inhalation sont généralement utilisés pour réduire le tonus et la contractilité utérins. Ceci est particulièrement souhaitable lors de diverses manipulations sur les organes abdominaux et pelviens, mais il n'a pas encore été prouvé que l'utilisation d'anesthésiques par inhalation puisse réduire l'incidence des accouchements prématurés. Lorsque des anesthésiques halogénés sont utilisés à des doses de 2 MAC ou plus, il y a une diminution de la pression artérielle et du débit cardiaque chez la mère, ce qui entraîne une acidose chez le fœtus. 69,70 En raison du fait que le protoxyde d'azote peut réduire le flux sanguin utérin 38,39 et réduire l'activité de la méthionine synthétase, certains centres scientifiques recommandent de s'abstenir de son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse ou de prescrire de l'acide folique à des fins prophylactiques pendant la période préopératoire. période. 33 Comme indiqué précédemment, il n'existe aucune preuve convaincante pour justifier de telles recommandations, et certaines études animales ont montré que tous les effets indésirables du protoxyde d'azote peuvent être neutralisés par l'ajout d'un anesthésique par inhalation. Au moment de décider d'éliminer le blocage neuromusculaire résiduel associé à l'utilisation de relaxants musculaires non dépolarisants, il ne faut pas oublier que des médicaments tels que la pyridostigmine, la néostigmine et l'édrophonium ont une structure quaternaire et ne traversent donc pas le placenta et ne provoquent pas de bradycardie dans le fœtus. Cependant, en théorie, ils peuvent augmenter indirectement le tonus utérin, car ils contribuent à augmenter la libération d’acétylcholine. Ces médicaments doivent être administrés lentement en association avec un agent anticholinergique tel que le glycopyrrolate. En résumant tout ce qui précède, nous notons une fois de plus que les caractéristiques de l'anesthésie générale chez les femmes enceintes présentant une pathologie chirurgicale sont l'utilisation de la méthode d'induction séquentielle rapide, l'utilisation de concentrations élevées d'oxygène et de combinaisons acceptables d'un analgésique narcotique, d'un analgésique par inhalation. anesthésique et relaxant musculaire.

L'utilisation de diverses méthodes d'anesthésie régionale, en particulier le blocage de la colonne vertébrale, est associée à une exposition minimale du fœtus au médicament, ce qui est très important au cours du premier trimestre de la grossesse. Si aucun sédatif ou stupéfiant supplémentaire n'est administré, il n'est pas nécessaire de parler de leur effet sur l'embryon et, par conséquent, l'état du fœtus pendant la période postopératoire est évalué assez précisément par le rythme de ses battements cardiaques. Une charge pré-infusion adéquate et un déplacement latéral constant de l'utérus vers le côté gauche aident à éviter l'hypotension. Il ne faut pas oublier que le besoin d'anesthésiques locaux pendant la grossesse diminue dès le premier trimestre. 71 S'il devient nécessaire d'administrer un vasopresseur, l'éphédrine est préférable car elle n'affecte pas le flux sanguin utérin, bien que certains éléments indiquent que la phényléphrine a été utilisée avec succès comme vasopresseur chez certaines patientes lors d'une césarienne sans affecter le fœtus. 72,73

Suivi postopératoire

En salle de réveil, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale et de l'activité spontanée de l'utérus se poursuit. Il peut parfois être judicieux de confier cette tâche à une infirmière-sage-femme spécialement formée. Les anesthésiques ou les analgésiques qui n'ont pas été éliminés de l'organisme pendant la période postopératoire peuvent atténuer la douleur associée aux contractions utérines, c'est pourquoi la surveillance de l'activité contractile utérine doit être poursuivie pendant au moins 24 heures après la fin de l'opération afin de détecter le début d’un accouchement prématuré et commencer le traitement préventif nécessaire le plus tôt possible. L'administration péridurale ou intrathécale d'analgésiques narcotiques est une excellente méthode de lutte contre la douleur en période postopératoire, qui ne nécessite pas d'administration systémique supplémentaire de sédatifs au corps de la mère et, par conséquent, la fréquence cardiaque fœtale reste inchangée. Le service de pédiatrie doit être informé de l'intervention chirurgicale et de la possibilité d'un accouchement prématuré.

À PROPOSharicot

Pour résumer tout ce qui a été dit, notons que les patientes enceintes présentant une pathologie chirurgicale doivent être traitées avec attention et respect, et non avec peur. La probabilité de complications tératogènes lors de l'utilisation de divers analgésiques est soit extrêmement faible, soit totalement absente. Le concept d'un soulagement adéquat de la douleur lors des interventions chirurgicales pendant la grossesse implique un grand professionnalisme de la part de l'anesthésiste et une approche rationnelle et sûre de toute anesthésie, ce qui est plus important que le choix d'un médicament ou d'une technique d'anesthésie spécifique.

Tableau 1. Médicaments classés tératogènes