Anesthésie pendant la grossesse, effets négatifs possibles sur la mère et le fœtus, choix du type d'anesthésie optimal. Anesthésie en début de grossesse : avantages et inconvénients

Est-il possible de subir une anesthésie dentaire pendant la grossesse ? C’est la question que se pose toute future maman lorsqu’elle s’installe chez le dentiste.

Comme vous le savez, tout médicament, en particulier celui introduit dans l'organisme par injection, apporte non seulement des avantages, mais également des inconvénients. Et pour une femme enceinte, le danger est plus élevé en raison des effets néfastes possibles des médicaments sur le corps de l’enfant. Cet article aborde les enjeux de l'anesthésie locale pendant la grossesse, le choix des anesthésiques et les méthodes de soulagement de la douleur.

Comme vous le savez, la principale indication du soulagement de la douleur est la douleur ou l’inconfort lors des actes médicaux. Cependant, il est préférable de ne pas subir d'anesthésie locale pour les femmes enceintes, sauf si cela est inutile.

De plus, le stade de la grossesse doit être pris en compte. On pense que les médicaments causent le moins de dommages au corps de la femme enceinte et de l'enfant au cours du deuxième trimestre (4 à 6 mois). Au premier trimestre, la pose des organes et des systèmes a lieu, au deuxième – leur développement planifié, au troisième – leur formation.

Par conséquent, l’administration d’anesthésiques locaux au cours du premier et du troisième trimestre n’est pas recommandée (à l’exception des situations d’urgence, telles que les maladies inflammatoires nécessitant une intervention chirurgicale). En plus de leurs effets toxiques, les anesthésiques contenant de grandes quantités d'adrénaline utilisés au cours des derniers mois de la grossesse peuvent provoquer un accouchement prématuré.

En cas d'assainissement de la cavité buccale au cours des premiers mois de la grossesse et de nécessité d'extraire des dents individuelles comme prévu, l'intervention est reportée de plusieurs mois jusqu'au deuxième trimestre.

Choix de médicaments

S’il est nécessaire de pratiquer une anesthésie locale chez une femme enceinte, vous devez choisir judicieusement l’anesthésique. Ainsi, l’utilisation de médicaments à fortes concentrations de vasoconstricteurs n’est pas recommandée.

La meilleure option est 3 % de Scandonest (mépivacaïne) ou des variétés d'articaïne avec une teneur minimale en adrénaline (par exemple, Ultracaine D-S ou Ubistezin D-S, concentration vasoconstrictrice 1:200000).

Techniques d'anesthésie

Les femmes enceintes peuvent subir à la fois une anesthésie par infiltration et par conduction, mais les dentistes préfèrent la première option. L’anesthésie par conduction n’est utilisée que si cela est absolument nécessaire.

conclusions

• L'anesthésie dentaire peut être administrée aux femmes enceintes ; le meilleur moment pour cela est le deuxième trimestre. Cependant, dans des conditions nécessitant des interventions chirurgicales urgentes (ouverture d'ulcères, extraction de dents aggravées), l'anesthésie est réalisée à n'importe quel mois de la grossesse.
• Les médicaments de choix sont Scandonest, Ultracain D-S et Ubistezin D-S.
• La préférence est donnée à l'anesthésie par infiltration.

Les statistiques médicales montrent que 2% des femmes enceintes ont besoin d'interventions chirurgicales sous anesthésie. Il s'agit le plus souvent d'opérations en dentisterie lors de soins dentaires, de chirurgie générale (appendicectomie, cholécystectomie) et de traumatologie. Les femmes enceintes s'inquiètent pour leurs dents et des blessures surviennent également, qui ne peuvent être soignées que par la chirurgie et l'anesthésie. Et bien que 2% des statistiques soient un chiffre faible, toute femme qui se prépare à devenir mère peut tomber dans ce chiffre. Il serait donc utile de savoir si l'anesthésie est dangereuse pendant la grossesse, quels types d'anesthésie sont utilisés et quels médicaments sont utilisés pendant cette période.

Anesthésie générale pendant la grossesse

Aujourd'hui, il n'existe pas de médicaments anesthésiques absolument inoffensifs. Tous les médicaments de cette catégorie ont leur propre seuil de toxicité. Il peut être élevé ou faible, et ce critère détermine l'admissibilité de leur utilisation pendant la grossesse. Le seuil de toxicité dépend également de la dose du médicament anesthésique. Elle est calculée par l'anesthésiste dans chaque cas précis lors de l'intervention chirurgicale. Une dose d'anesthésique correctement choisie permet d'euthanasier la patiente, de détendre tous les muscles du corps et de la rendre insensible à la douleur lors de l'intervention chirurgicale. Lorsque l’anesthésie se dissipe, le patient « se réveille ».

Les femmes enceintes doivent savoir qu'au cours des premier et deuxième trimestres, les médicaments anesthésiques présentent un danger plus élevé pour le bébé que pour la mère. Surtout s'ils sont utilisés à un stade précoce, avant 8 semaines de grossesse. Après tout, pendant cette période, les principaux organes de l'enfant se forment. Et les anesthésiques pénètrent dans le placenta et inhibent le développement cellulaire. Ainsi, le risque de malformations congénitales augmente. Les médecins appellent cela un effet tératogène. Par conséquent, à l'heure actuelle, l'anesthésie générale n'est pas utilisée et s'il est possible d'éviter l'opération ou de la reporter à une date ultérieure, c'est exactement ce qu'ils font.

La plupart des analgésiques utilisés lors d’une intervention chirurgicale ont un faible seuil de toxicité. Il convient également de noter que ce n'est pas le médicament lui-même qui joue un rôle majeur dans le développement ultérieur des déviations, mais la technique d'anesthésie générale. Il est important d’éviter que votre tension artérielle et votre taux d’oxygène ne chutent rapidement pendant l’intervention chirurgicale.

Divers médicaments sont utilisés pour l'anesthésie générale chez les femmes enceintes. Promedol, Morphine et Glyccopyrolate à doses minimales ne nuisent pas au fœtus ou à la mère. La kétamine est utilisée pour l'anesthésie intraveineuse. Mais ce remède, lorsqu'il est utilisé pendant une longue période, augmente le tonus de l'utérus.

Souvent, les femmes enceintes ont besoin de soulager une douleur aiguë, par exemple un mal de dents. Est-il possible d'administrer une anesthésie avec des comprimés dans ce cas ? Les experts disent que vous ne pouvez y recourir que dans des cas extrêmes. Les médicaments non dangereux pour les femmes enceintes sont l'ibuprofène et le paracétamol. Les autres anesthésiques sont interdits.

Quelle anesthésie est utilisée pendant la grossesse

Si possible, la future mère reçoit une anesthésie péridurale (régionale). Si ce type d'anesthésie ne peut pas être utilisé, une anesthésie équilibrée à plusieurs composants avec ventilation artificielle est réalisée. Dans ce cas, un tube spécial est utilisé et inséré dans la trachée.

L'anesthésie péridurale est la méthode la plus sûre de soulagement de la douleur pour la future mère et le fœtus. Pour le réaliser, une aiguille est insérée dans une ouverture du canal rachidien. La zone d’injection est appelée espace péridural. Il existe des racines nerveuses qui transportent les impulsions douloureuses de l'utérus. Avant d'insérer l'aiguille, la peau au site d'injection est engourdie. Un cathéter (tube en silicone) est inséré dans l'aiguille, à travers lequel l'anesthésique local est injecté. Le médicament peut être ajouté si nécessaire, prolongeant ainsi l'effet de l'anesthésie jusqu'à 36 heures.

L'effet analgésique après l'administration de l'anesthésique se produit dans les 10 à 20 minutes. Il convient de noter qu’une femme peut ressentir une sensation de tir dans la jambe lors de l’insertion du cathéter.

Les complications suivantes surviennent après une anesthésie péridurale :

1. Mal de tête. Cela peut survenir chez une femme enceinte un jour après l'utilisation de l'anesthésie.
2. Démangeaisons cutanées. Cela se produit uniquement au site d’insertion de l’aiguille. Traitez-le si nécessaire avec des antihistaminiques.
3. Difficulté à respirer. Cette complication se développe parce que la patiente reste longtemps sur le dos. Dans ce cas, l'oxygène est fourni par un masque spécial.
4. Vertiges, rythme cardiaque rapide, engourdissement de la langue, goût métallique dans la bouche. Ces signes peuvent survenir au moment de l’administration de l’anesthésique. Pour éviter de telles sensations, une dose test est administrée à la femme avant d'administrer la totalité du volume du médicament.

Il existe un certain nombre de contre-indications à l’anesthésie péridurale. Il s’agit des troubles de la coagulation, du sepsis, des saignements, des infections cutanées au site d’insertion du cathéter, des maladies neurologiques et du refus du patient.

Si nous parlons d'interventions chirurgicales simples au troisième trimestre, il est alors possible d'utiliser une anesthésie au masque. Dans ce cas, l’anesthésique pénètre dans le corps de la femme enceinte par le système respiratoire.

Un autre type de soulagement de la douleur est le protoxyde d’azote, utilisé par inhalation. C'est-à-dire encore une fois, un masque est utilisé. Il convient de noter que ce type d’anesthésie peut nuire au développement du bébé. Mais à faibles concentrations (le rapport oxygène/azote est de 1:1) et pendant une courte période, ce type d’anesthésie est encore utilisé. Une faible concentration d'azote n'a pas d'effet négatif. Il induit un sommeil profond et détend les muscles.

Anesthésie locale pendant la grossesse

Le plus souvent, il est utilisé par le dentiste. Le refroidissement est une méthode sans médicament pour soulager la douleur. Un liquide à bas point d’ébullition est appliqué sur une partie de la gomme. Le refroidissement se produit rapidement : les fibres nerveuses perdent leur sensibilité - et le dentiste effectue des manipulations thérapeutiques.

Les dentistes peuvent également recourir à l’anesthésie topique pour traiter les femmes enceintes. Dans ce cas, le médicament ne pénètre pas non plus dans la circulation sanguine générale. Un gel anesthésique est appliqué sur la muqueuse à l'endroit souhaité. Il bloque les terminaisons nerveuses.

Pour l'anesthésie locale chez les femmes enceintes, les médicaments Mepivastezin, Ultracaine et Ultracaine DS sont utilisés. Ce dernier est conçu spécifiquement pour les femmes enceintes et les enfants. Il n’a presque aucun effet secondaire. Les dentistes préfèrent dans la plupart des cas Ultracain DS. Son avantage est aussi qu’il est rapidement éliminé du corps féminin. Il est tout aussi important que le médicament ne puisse pas pénétrer la barrière placentaire. Un anesthésique local doux est l'Ubistezin avec de l'épinéphrine - il ne nuit pas au fœtus ni à sa mère.

L'anesthésie est-elle nocive pendant la grossesse : conséquences, impact sur le fœtus

Rappelons donc que les opérations et l'anesthésie pendant la grossesse ne sont pratiquées qu'en cas d'urgence, en cas de menace pour la vie de la femme. Si l'intervention chirurgicale peut être retardée jusqu'à la naissance du bébé, cela est effectué afin d'éliminer le moindre risque d'impact négatif sur le fœtus.

Les experts ont analysé l'expérience pratique de l'anesthésie des femmes enceintes et sont arrivés aux conclusions suivantes :

1. La mortalité pendant l'anesthésie est très faible. Le nombre de décès pendant la grossesse est le même que celui des femmes ordinaires.
2. Le risque de fausse couche ou de mort fœtale est d'environ 11 % si une femme est anesthésiée au cours du premier trimestre de la grossesse.
3. Le risque d'accouchement prématuré après l'introduction d'analgésiques est d'environ 8 %.

La recherche a mis en doute les effets négatifs sur le fœtus des médicaments historiquement dangereux, le diazépam et le protoxyde d’azote. Il existe une opinion selon laquelle pendant la grossesse, il est nécessaire d'éviter l'utilisation d'anesthésiques locaux contenant de l'adrénaline, car ils peuvent perturber le flux sanguin vers le placenta.

Ainsi, l’anesthésie locale et générale lors d’une intervention chirurgicale pendant la grossesse est tout à fait sans danger pour la santé de la mère. Mais des dommages importants peuvent être causés au bébé si les opérations sont effectuées à un stade précoce - au cours du premier trimestre de la grossesse. Les décisions quant à l’opportunité de leur mise en œuvre doivent être prises avec soin, en tenant compte des caractéristiques individuelles du corps de la femme et du déroulement de sa grossesse.

Il est recommandé de privilégier l'anesthésie locale lorsque cela est possible. Si pour une raison quelconque elle ne peut pas être utilisée, le choix est alors fait en faveur de la péridurale. Et seulement s'il n'est pas possible de réaliser une anesthésie régionale, l'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale.

La future mère doit se protéger autant que possible des blessures, éviter les endroits dangereux pour les blessures et la conduite rapide. Avant même qu'une situation intéressante ne se produise, vous devez réfléchir à l'état des organes et des systèmes où une intervention chirurgicale peut être nécessaire et vous soumettre au préalable à un examen, en particulier un examen médical chez le dentiste).

Prenez soin de vous, évitez les risques même minimes pendant la grossesse !

L’opération est un compagnon constant et indissociable. Un patient ne recevra jamais d’anesthésie à moins qu’une intervention chirurgicale ne soit indiquée. Ainsi, lorsque nous parlons des effets négatifs de l'anesthésie sur une personne, nous entendons généralement l'impact négatif combiné de l'anesthésie et de l'opération elle-même.

Selon les statistiques, environ 2 % des femmes enceintes ont besoin d'une intervention chirurgicale et d'une anesthésie. Il s'agit le plus souvent d'interventions et d'opérations en dentisterie, en traumatologie et en chirurgie générale (appendicectomie, cholécystectomie).

La chirurgie et l'anesthésie pendant la grossesse sont pratiquées uniquement pour des indications urgentes et urgentes., en présence de conditions strictes qui constituent une menace pour la vie de la mère. Si la situation le permet, l'opération et l'anesthésie ne nécessitent pas de hâte et peuvent être réalisées comme prévu, il est alors préférable d'attendre la naissance de l'enfant et ensuite seulement d'être hospitalisé à l'hôpital pour un traitement chirurgical de la maladie.

Après avoir analysé un grand nombre d’études, les experts sont arrivés aux conclusions suivantes :

1. La mortalité maternelle pendant l'anesthésie pendant la grossesse est très faible et comparable en importance à l'anesthésie pratiquée sur des femmes non enceintes.

2. La probabilité d'anomalies congénitales chez les nouveau-nés dans une situation où la mère a subi une anesthésie et une intervention chirurgicale pendant la grossesse est extrêmement faible et comparable à la fréquence de développement de cette pathologie chez les femmes enceintes qui n'ont pas été exposées à la chirurgie ni à l'anesthésie.

3. En moyenne sur tous les trimestres de la grossesse, la probabilité de fausse couche et de mort fœtale est d'environ 6 %, et d'environ 11 % si l'anesthésie et les opérations ont été réalisées au cours du premier trimestre de la grossesse (en particulier au cours des 8 premières semaines), lorsque la formation et la formation des principaux organes et systèmes du fœtus se produit.

4. La probabilité d'accouchement prématuré sous anesthésie pendant la grossesse est également d'environ 8 %.

Les recherches de ces dernières années ont prouvé la sécurité suffisante des médicaments utilisés pour l'anesthésie pendant la grossesse. Les effets négatifs sur le fœtus de médicaments considérés comme historiquement dangereux, comme le protoxyde d’azote et le diazépam, ont été remis en question. Les experts estiment que lors de l'administration d'une anesthésie pendant la grossesse, le plus important n'est pas le choix du médicament (anesthésique), mais la technique d'anesthésie elle-même. Il est très important de prévenir une diminution de la pression artérielle et du niveau de saturation en oxygène dans le sang d'une femme enceinte pendant l'anesthésie. Il existe également une opinion selon laquelle l'utilisation d'anesthésiques locaux contenant de l'épinéphrine devrait être évitée pendant la grossesse, car l'injection accidentelle de tels anesthésiques locaux dans un vaisseau sanguin peut perturber le flux sanguin vers le placenta. Il convient de noter qu'un anesthésique local aussi populaire en dentisterie que l'ultracaïne (articaïne) contient de l'adrénaline.

Ainsi, l'anesthésie et la chirurgie pratiquées pendant la grossesse sont tout à fait sans danger pour la santé de la mère, mais peuvent causer des dommages importants au futur enfant. Le premier trimestre de la grossesse est particulièrement dangereux. Les décisions concernant l'opportunité de la chirurgie et de l'anesthésie pendant la grossesse doivent être prises avec beaucoup de prudence, en tenant compte de tous les risques d'impact négatif de l'anesthésie et de la chirurgie sur l'enfant à naître. Si néanmoins l'opération est nécessaire et qu'il est possible de la reporter un peu, il est préférable de la réaliser au troisième trimestre de la grossesse.

Charles P. Gibbs, MD
Professeur et président

Joy L. Hawkins, MD
professeur agrégé
Centre des sciences de la santé de l'Université du Colorado
Denver, Colorado 80262

La chirurgie pendant la grossesse n’est pas si rare. Chaque année, 0,75 à 2 pour cent des femmes enceintes subissent une intervention chirurgicale. Aux États-Unis, environ 75 000 procédures d'anesthésie sont réalisées chaque année pour cette raison 1,2. Les raisons chirurgicales les plus courantes sont les traumatismes, les kystes ovariens, l'appendicite 3,4, les tumeurs du sein et les pathologies cervicales. Soulignons également que des patientes enceintes ont subi avec succès une craniotomie sous hypotension contrôlée, une chirurgie cardiaque avec pontage cardio-pulmonaire et même une transplantation hépatique. Lors de toutes ces manipulations, nous veillons à la sécurité de la mère et du fœtus. À cet égard, il est nécessaire de rappeler les choses suivantes : 1) certains processus physiologiques dans le corps d'une femme enceinte se déroulent différemment ; 2) certains anesthésiques semblent tératogènes ; 3) pendant l'anesthésie, l'apport sanguin à l'utérus ne doit en aucun cas être perturbé ; 4) l'anesthésie peut nuire au fœtus ; et 5) la naissance prématurée est inacceptable, car elle constitue la principale cause de décès de l'enfant.

Changements physiologiques pendant la grossesse

Lors de la planification des soins anesthésiques d'une femme enceinte, en élaborant un plan d'anesthésie, l'anesthésiste doit prendre en compte la physiologie de la mère et du fœtus. Déjà au cours du premier trimestre, il y a une augmentation du débit cardiaque et du volume sanguin circulant, et à 28 semaines de gestation, ces indicateurs sont déjà 30 à 40 pour cent plus élevés qu'avant la grossesse. Si une femme est enceinte de jumeaux, son volume sanguin en circulation peut augmenter de 60 pour cent. Vers environ 30 semaines de gestation, le débit cardiaque augmente de 30 pour cent. Cet indicateur atteint sa valeur maximale immédiatement après l'accouchement (augmente de 80 pour cent de la norme), qui est associée à l'autotransfusion de sang provenant de la taille réduite de l'utérus et à l'arrêt de la compression de l'aorte abdominale et de la veine cave inférieure ; Habituellement, le débit cardiaque revient à ses paramètres d'origine 12 semaines après l'accouchement, bien que cela puisse ne pas se produire. Une pression artérielle normale est maintenue par vasodilatation. Malgré une augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque, les patientes enceintes sont sujettes à une hypotension en position couchée. Environ 10 % des femmes en fin de grossesse peuvent ressentir des symptômes de choc hypovolémique lorsqu'elles sont allongées sur le dos, dues à une compression mécanique de la veine cave inférieure, qui altère le retour veineux vers le cœur. La compression de l'aorte abdominale ne provoque aucun symptôme significatif chez la mère, mais provoque une hypotension des vaisseaux utérins et une hypoxie fœtale. Par conséquent, pendant le transport vers l'hôpital et tout au long du séjour en salle d'opération, il est nécessaire de déplacer l'utérus vers la gauche.

Le changement le plus significatif dans la fonction pulmonaire pendant la grossesse est une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). À partir du deuxième trimestre, le FRC diminue de 20 pour cent, tandis que la consommation d'oxygène augmente de 20 pour cent. En outre, 30 pour cent des femmes enceintes, en particulier les fumeuses et les femmes en fin de parité, subissent une fermeture des voies respiratoires lors d'une expiration normale lorsqu'elles sont allongées sur le dos. Ces facteurs réduisent l'apport d'oxygène au corps à un moment où il est nécessaire en quantités accrues, ce qui prédispose à une baisse rapide de la p02 en salle d'opération lors d'une apnée ou d'un court épisode d'obstruction des voies respiratoires. Toutes les patientes enceintes doivent recevoir une préoxygénation adéquate avant l’intubation. Le volume minute de ventilation chez les femmes enceintes est augmenté de 50 pour cent en raison d’une augmentation du volume courant ; par conséquent, la valeur normale de pco2 diminue de 10 mm. art. Art., qui s'accompagne d'une diminution de la concentration en bicarbonate. Les valeurs de pO2 artérielle sont élevées à mesure que la ventilation alvéolaire augmente de 70 pour cent. Dans toutes les voies respiratoires, les capillaires sont remplis de sang, ce qui augmente le risque de lésion traumatique des voies respiratoires lors de manipulations visant à maintenir leur perméabilité ou lors de l'insertion d'un tube dans l'estomac. Il est recommandé d'utiliser des sondes endotrachéales plus petites (6 ou 7), d'éviter l'intubation nasotrachéale et d'éviter d'insérer des sondes gastriques par le nez.

Les femmes enceintes présentent un risque accru d'aspiration en raison de causes hormonales et mécaniques. Les niveaux de gastrine commencent à augmenter dès les tout premiers stades de la grossesse, ce qui entraîne une augmentation de l'acidité du contenu gastrique, tandis que la progestérone réduit l'activité motrice du tractus gastro-intestinal. Un utérus hypertrophié déplace la section pylorique de l'estomac, ce qui perturbe le processus de vidange et entraîne un dysfonctionnement du sphincter pylorique. Le symptôme de « douleur brûlante dans le cœur » indique la présence d'un reflux, qui se produit en raison d'une diminution du gradient de pression sur les côtés opposés du sphincter pylorique ; il est en moyenne d'environ 7 mm H 2 O ( en comparaison, normalement le gradient de pression est de 28 mm H 2 O). Au cours de la période préopératoire, il convient d'éviter toute aspiration à toutes les patientes enceintes en utilisant des antiacides non spécifiques, ainsi que des anti-H2 et du métoclopramide (Cerucal).

Les changements neurologiques qui se produisent pendant la grossesse deviennent un facteur en raison duquel la concentration alvéolaire minimale (MAC) des anesthésiques par inhalation diminue de 25 à 40 pour cent. Une perte de conscience peut survenir même lors de l’inhalation de « doses sédatives » de médicaments inhalés. De plus, le besoin d'anesthésiques locaux lorsqu'ils sont administrés par voie péridurale et sous-arachnoïdienne est réduit de 30 pour cent, probablement en raison de l'effet de la progestérone sur la sensibilité de la fibre nerveuse. Dans l'espace péridural, les anesthésiques locaux se propagent plus largement, ce qui devient perceptible dès le premier trimestre de la grossesse, et ce phénomène est davantage causé par des facteurs hormonaux que par des facteurs mécaniques (les facteurs mécaniques comprennent, par exemple, la dilatation des veines de la péridurale). espace dû à la compression de la veine cave inférieure) .

L'oxygénation du fœtus dépend de la quantité d'oxygène dans le sang de la mère et est directement proportionnelle à l'intensité du flux sanguin utérin. L'hyperventilation et l'alcalose entraînent un déplacement de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine maternelle vers la gauche, ce qui provoque une augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène dans le sang de la mère, de sorte que le fœtus commence à recevoir moins d'oxygène. Avec une ventilation continue à pression positive, il y a une diminution du retour veineux vers le cœur, ce qui peut entraîner une réduction de 25 % du flux sanguin utérin. Tout épisode d'hypotension maternelle, quelle qu'en soit la cause, peut provoquer une asphyxie fœtale.

Tératogénicité et sécurité des médicaments anesthésiques

Que doit dire un anesthésiste à une patiente enceinte avant la chirurgie sur les effets secondaires des médicaments anesthésiques sur le fœtus ? Un anesthésiste peut-il convaincre son patient ? Les malformations congénitales graves surviennent à un taux de 3 pour cent dans la population générale, mais la cause ou le mécanisme exact d'une malformation particulière peut être identifié dans moins de 50 pour cent des cas 5 . Même si l’on pose souvent aux anesthésistes la question de la tératogénicité des médicaments qu’ils utilisent, il n’existe souvent pas de consensus et il est parfois impossible d’y parvenir. Cependant, la problématique de la tératogénicité repose sur plusieurs principes généraux dont la connaissance permet de déterminer le plan d’anesthésie.

La tératogénicité potentielle d'un médicament est influencée par des facteurs tels que : 1) le moment de l'administration du médicament, 2) la sensibilité individuelle du patient au médicament, 3) le nombre d'administrations du médicament et 4) l'incidence globale des anomalies congénitales liées au médicament. Lors de la prescription d'agents tératogènes, il ne faut pas oublier que le fœtus est plus vulnérable au cours des 15 à 90 jours de gestation, lorsque se produisent les processus d'organogenèse (Figure 1). Les processus d'organogenèse sont complètement achevés à la 13e semaine de gestation ; après cette période, le principal effet tératogène s'exprime par un retard du développement fœtal ou l'apparition de troubles fonctionnels ; les défauts anatomiques grossiers sont moins fréquents. Différents organes sont vulnérables à différents moments.

Les périodes de sensibilité maximale des organes aux effets des médicaments tératogènes pendant la période d'organogenèse sont les suivantes : pour le cerveau, il s'agit de 18 à 38 jours de gestation ; pour le cœur - 18 à 40 jours ; pour les organes visuels - 24 à 40 jours ; pour les membres - 24-36 jours ; pour les organes génitaux - 37 à 50 jours.

Les médicaments peuvent provoquer des défauts spécifiques s'ils sont prescrits pendant les périodes critiques de l'organogenèse ci-dessus, mais pendant d'autres périodes de gestation, ils peuvent n'avoir aucun effet pathologique. Différents génotypes présentent une sensibilité différente aux effets des facteurs tératogènes. Les enfants d'alcooliques chroniques naissent avec de multiples manifestations du syndrome d'alcoolisme fœtal. 6,7 De plus, il existe un certain seuil en dessous duquel de petites quantités de médicament ne sont pas tératogènes, bien que des concentrations plus élevées puissent provoquer des anomalies congénitales. Dans toute population, il existe un certain nombre de malformations congénitales, quel que soit l'effet de certains médicaments. Par exemple, si 1 million de femmes prennent de l'acétaminophène (paracétamol) pendant la grossesse, 30 000 de leurs enfants présenteront d'autres anomalies qui ne sont pas liées à l'acétaminophène.

L'incidence des anomalies du développement est également influencée par des facteurs médicaux et sociaux. Les anomalies congénitales chez les enfants nés de mères diabétiques surviennent dans 4 à 12 pour cent des cas. Des études récentes ont montré qu'une surveillance attentive des niveaux de glucose avant l'implantation d'un ovule fécondé et tout au long de la grossesse peut réduire l'incidence des anomalies congénitales à 1,2 pour cent. 8 L'abus de cocaïne et d'héroïne entraîne une microcéphalie et d'autres anomalies du développement cérébral du fœtus. 9-11 Les médicaments tératogènes pris par le père sont également d'une grande importance. Les descendants d’hommes qui abusent de cocaïne présentent un risque accru d’anomalies congénitales. 12 La cocaïne pénètre dans les spermatozoïdes et peut pénétrer dans l'ovule pendant la fécondation, perturbant ainsi le développement normal du fœtus. Avant qu’un médicament, y compris les anesthésiques, soit classé comme tératogène, il est nécessaire d’évaluer soigneusement l’influence possible de tous les facteurs mentionnés ci-dessus.

L'étude de la tératogénicité et de l'avortement des médicaments utilisés en anesthésiologie s'effectue dans trois directions : 1) expérimentations sur de petits animaux ( Par exemple, rats Sprague-Dawley et embryons de poulet), 2) surveillance épidémiologique du personnel des salles d'opération et des dentistes, c'est-à-dire des personnes constamment exposées à des doses subnarcotiques d'anesthésiques par inhalation, et 3) études de suivi chez les femmes ayant subi une intervention chirurgicale pendant leur grossesse. .

Expériences sur de petits animaux

De telles études sont difficiles à mettre en pratique et encore plus difficiles à interpréter leurs résultats. L'effet tératogène s'exprime différemment selon les espèces animales, et les données obtenues lors des expérimentations ne permettent pas toujours de prédire les effets possibles de certains médicaments sur le corps humain. Par exemple, la thalidomide provoque un ou deux défauts chez les rongeurs, bien que le même médicament se soit révélé hautement tératogène chez l'homme. Les expériences dans lesquelles des rongeurs ou des embryons de poulet sont placés pendant de longues périodes dans un environnement à forte concentration d'anesthésiques par inhalation ne simulent pas avec précision les conditions réelles qui existent dans la salle d'opération. Les chercheurs ne seront peut-être pas en mesure de surveiller la pression artérielle, la température, les paramètres de ventilation, l’oxygénation ou la glycémie – des indicateurs qui sont normalement étroitement surveillés par les anesthésiologistes. Par exemple, si la sédation ou l’anesthésie empêche un animal testé de se nourrir normalement, il peut développer une hypoglycémie. Il est difficile de déterminer si les anomalies physiques à la naissance sont le résultat du médicament lui-même ou si elles surviennent sous l'influence de changements physiologiques induits par l'anesthésie générale. Malgré tout, les expérimentations sur les petits animaux sont bénéfiques et doivent être poursuivies, car sinon, obtenir des informations sur la tératogénicité des médicaments nécessiterait de mener des études sur un grand nombre de femmes enceintes. De telles études sont assez difficiles à mener et parfois totalement impossibles.

Des expériences sur de petits animaux ont déjà établi l'innocuité de certains médicaments. La sécurité des opioïdes ne fait aucun doute. Il a été démontré que la morphine 13, le fentanyl 14, le sufentanil 15 et l'alfentanil 15 n'ont aucun effet secondaire, même lorsqu'ils sont utilisés à des doses très élevées. Les enfants de femmes toxicomanes présentent souvent un retard de développement physique, même si dans ce groupe à risque, des anomalies congénitales à la naissance sont observées avec la même fréquence que chez les enfants nés de mères en bonne santé. 10 Des études ont établi l'innocuité d'autres médicaments intraveineux, tels que le thiopental, le méthohexital, l'étomidate et la kétamine. 16

En 1975, il a été signalé pour la première fois que la prise de diazépam pendant la grossesse augmentait l'incidence des fentes labiales chez les enfants. 17 D'autres études n'ont pas pu confirmer ce fait ; de plus, il s'est avéré qu'en plus du diazépam, ces femmes prenaient d'autres médicaments tératogènes et abusaient de l'alcool. 18 Cependant, la notice sur l'utilisation des benzodiazépines, y compris le midazolam, contient l'avertissement suivant : « Certaines études ont montré que la prise de benzodiazépines (diazépam et chlordiazépoxyde) pendant la grossesse augmente le risque d'anomalies congénitales chez les nourrissons. Par conséquent, avant d’utiliser des médicaments de ce groupe pendant la grossesse, votre patiente doit être informée du potentiel d’effets indésirables de ces agents pharmacologiques sur le fœtus. 19 L'anesthésiologiste doit déterminer clairement si l'utilisation des benzodiazépines est justifiée dans une situation clinique particulière.

Des études ont montré que l'inhalation d'halothane, d'enflurane ou d'isoflurane pendant la gestation pendant 6 heures par jour pendant trois jours à des doses de 0,75 MAC (soit 0,8 pour cent pour l'halothane, 1,05 pour cent pour l'isoflurane ou 1,65 pour cent pour l'enflurane) n'a pas d'effet tératogène. . 20 L'utilisation de lidocaïne avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse à des doses allant jusqu'à 500 mg/kg/jour n'a pas d'effet tératogène et n'affecte pas les fonctions de reproduction. 21.22

Protoxyde d'azote

Il existe encore une controverse parmi les anesthésiologistes quant à l’opportunité d’utiliser le protoxyde d’azote en début de grossesse, et certains centres scientifiques déconseillent son utilisation. 23 Leurs recommandations sont basées sur le fait que le protoxyde d'azote peut inhiber la méthionine synthétase (MS), ce qui pourrait potentiellement interférer avec la synthèse de l'ADN chez un fœtus à croissance rapide. Des études récentes chez des rats Sprague-Dawley ont montré qu'une inhalation de 75 pour cent de protoxyde d'azote pendant 24 heures au jour 9 de la gestation entraînait une multiplication par quatre de l'incidence de la «résorption pendant la grossesse» (qui est l'équivalent des fausses couches chez l'homme), un l'incidence des anomalies organiques est multipliée par sept et la formation du système musculo-squelettique est retardée. 24 Un tel schéma posologique de protoxyde d'azote est extrêmement rare dans des conditions non expérimentales ; de plus, les chercheurs n'ont pas surveillé le fonctionnement des systèmes cardiovasculaire et respiratoire et ont inhalé du protoxyde d'azote pendant la période critique de la gestation. Entre autres choses, les rats n’ont mangé aucune nourriture pendant l’inhalation de 75 pour cent de protoxyde d’azote. Cependant, cette expérience a suscité un regain d’intérêt sur la question de l’utilisation du protoxyde d’azote (N2O) pendant la grossesse chez l’humain. L'inhalation de N 2 O provoque un dysfonctionnement de la moelle osseuse et une anémie mégaloblastique, dépendant du temps et de la dose, semblable à celle qui se développe en cas de carence en vitamine B12. Cela a été décrit pour la première fois chez des patients atteints du syndrome convulsif, qui étaient ventilés et sédatés avec du N 2 O. 25-27 Le protoxyde d'azote inactive la vitamine B 12, qui est une coenzyme de la méthionine synthétase (MS), ce qui provoque une diminution de l'activité de la méthionine. synthétase et perturbe la synthèse des précurseurs de l'ADN. 28 L'administration d'acide folique aide à prévenir le dysfonctionnement de la moelle osseuse 29, sur la base de laquelle il a été suggéré qu'une diminution de l'activité de la méthionine synthétase serait l'une des raisons de l'effet tératogène du protoxyde d'azote.

D'autres expériences sur des rats Sprague-Dawley ont montré que l'activité de la SEP chez le fœtus représente normalement 50 pour cent de l'activité de cette enzyme chez l'animal mère. 30 L'inhalation de protoxyde d'azote a entraîné une suppression de l'activité du syndrome métabolique, dépendante du temps et de la dose, même lorsque la concentration de protoxyde d'azote n'était que de 7,5 pour cent. 31 Cependant, l’effet tératogène du protoxyde d’azote ne s’est manifesté que lorsque sa concentration dépassait 25 pour cent. 32 En d’autres termes, l’inhibition de l’activité de la SEP a été observée à des concentrations de protoxyde d’azote inférieures à 10 pour cent, tandis que l’effet tératogène de ce médicament a été réalisé à des concentrations de 25 pour cent ou plus. D'autres données n'étayaient pas non plus l'hypothèse selon laquelle les effets tératogènes du protoxyde d'azote se développeraient en raison de l'inhibition de la méthionine synthétase. Les premières expériences ont été réalisées dans des conditions assez particulières : des anomalies fœtales ont été constatées lors de l'inhalation de 75 % de protoxyde d'azote pendant 24 heures, bien que ce schéma posologique ne soit jamais réellement appliqué en salle d'opération. En revanche, des inhalations répétées de protoxyde d’azote pendant 8 heures au cours d’autres périodes de gestation n’ont provoqué aucun effet secondaire. 35 De telles contradictions ont obligé certains chercheurs à rechercher d'autres mécanismes par lesquels les effets secondaires du protoxyde d'azote sur le fœtus se manifestent.

Étant donné que la suppression de l'activité du MetS altère le métabolisme de l'acide folique, certains chercheurs ont prétraité des animaux avec de l'acide folique (et de nouveau leur ont administré une inhalation de 75 % de protoxyde d'azote pendant 24 heures au 9e jour de la gestation). 34 La survie (taux de fausses couches) était similaire dans les deux groupes d'animaux, et l'incidence des malformations musculo-squelettiques macroscopiques a quintuplé, passant de 8,4 pour cent dans le groupe témoin à 41,3 pour cent dans le groupe d'animaux ayant reçu du protoxyde d'azote sans acide folique. Cependant, l’incidence des anomalies dans le groupe acide folique était de 19,1 pour cent, ce qui n’est pas très différent de celui du groupe témoin. À cet égard, certains centres de recherche ont commencé à prescrire des préparations d'acide folique avant la chirurgie aux femmes qui envisagent de subir une anesthésie générale pendant la grossesse. Des études récentes chez l'homme ont montré que l'administration d'acide folique avant et après la fécondation de l'ovule entraîne une réduction de l'incidence des anomalies neurologiques chez le fœtus. 35 Pour cette raison, le service de santé publique des États-Unis recommande à toutes les femmes en âge de procréer de prendre quotidiennement des suppléments d’acide folique.

Les données obtenues à partir d'expériences sur des rongeurs sont assez difficiles à interpréter par rapport aux humains. Les deux études ci-dessous remettent en question la pertinence des données sur la méthionine synthétase chez l’homme. La première étude a mesuré l’activité MC dans le tissu placentaire humain après une césarienne réalisée à l’aide de protoxyde d’azote. 36 Il a été constaté que dans ce cas, l'activité de MC n'était pas différente du niveau d'activité de la même enzyme dans le placenta après un accouchement vaginal normal sans utilisation de protoxyde d'azote. Étant donné que le protoxyde d’azote n’affecte pas l’activité de la SEP dans le placenta humain, il est peu probable qu’il inhibe la SEP dans les tissus fœtaux humains. Une deuxième étude a mesuré le taux d’inactivation de la SEP chez les femmes subissant une laparotomie avec du protoxyde d’azote à 70 %. 37 Il s'est avéré que l'activité enzymatique diminue de moitié en 46 minutes, mais chez le rat, cela se produit en seulement 5 minutes. Par conséquent, on pense que le protoxyde d’azote n’a aucun effet nocif chez l’homme s’il est inhalé pendant moins de 45 minutes.

Les désaccords concernant l'utilisation du protoxyde d'azote diminuent considérablement lorsque le problème des troubles biochimiques (diminution de l'activité de la SEP) et des effets néfastes sur les processus de reproduction (fausses couches et anomalies congénitales) commence à être examiné par les spécialistes séparément. La théorie biochimique repose sur l'hypothèse que les effets néfastes du protoxyde d'azote sur les processus de reproduction sont le résultat d'une diminution de l'activité du syndrome métabolique, ce qui entraîne une perturbation du métabolisme de l'acide folique et des processus de synthèse de l'ADN. déformé. Cependant, cela ne prend pas en compte le fait qu'une perturbation des processus biochimiques (diminution de l'activité SEP) se produit même en cas d'inhalation de doses extrêmement faibles de protoxyde d'azote (0,75 %) pendant une courte période (5 minutes) et que les effets tératogènes sont réalisé dans les 24 heures. inhalation de protoxyde d’azote à des concentrations élevées.

Il existe une autre théorie qui considère l'effet du protoxyde d'azote sur le tonus du système nerveux sympathique. Comme on le sait, le protoxyde d’azote augmente le tonus du système nerveux sympathique et provoque une vasoconstriction. L'ajout d'anesthésiques généraux halogénés au mélange pour inhalation de protoxyde d'azote permet d'éviter complètement les malformations congénitales et les cas de « résorption de grossesse », bien que l'activité du syndrome métabolique dans les deux groupes diminue du même montant. 38,39 Les effets sympatholytiques de l'halothane et de l'isoflurane semblent réduire l'hyperactivité sympathique provoquée par le protoxyde d'azote, permettant ainsi de maintenir un flux sanguin adéquat dans l'utérus. Dans cette étude, l'effet protecteur de l'acide folique n'a pas été confirmé, ce qui a donné le droit à ses développeurs de déclarer qu'il n'est pas nécessaire de prescrire des suppléments d'acide folique aux femmes enceintes dont il est prévu de réaliser une anesthésie générale au protoxyde d'azote. Les chercheurs soutiennent que la tératogénicité est due au fait que le protoxyde d'azote augmente le tonus du système nerveux sympathique et réduit le flux sanguin utérin. Il est peu probable qu’une diminution de l’activité de la méthionine synthétase soit le seul, et encore moins le principal, facteur expliquant l’effet tératogène du protoxyde d’azote.

Certaines études rétrospectives chez l'homme ont évalué les effets du protoxyde d'azote en début de grossesse et ont conclu que le médicament ne provoque aucun effet secondaire associé à son utilisation. 40-41 Crawford et Lewis déclarent que « ... nous pensons que l'opinion selon laquelle les femmes au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse ne devraient pas inhaler du protoxyde d'azote sans d'abord administrer de l'acide folique est injustifiée et provoque un stress et une anxiété inutiles chez les femmes en âge de procréer. ". âge et leurs représentants médicaux. " 40 Même dans les cas où le prélèvement d'ovocytes en vue d'une insémination artificielle ultérieure in vitro a été réalisée sous anesthésie au protoxyde d'azote, la fréquence des anomalies chromosomiques et l'indice de fécondation réussie sont restés inchangés. 42

Les données sur l’utilisation du protoxyde d’azote peuvent être résumées comme suit. Premièrement, le protoxyde d’azote peut avoir un effet tératogène chez les animaux, probablement dû à une diminution du flux sanguin utérin plutôt qu’à une inhibition de l’activité de la méthionine synthétase. L’utilisation d’anesthésiques généraux halogénés permet de prévenir une diminution du flux sanguin utérin. Deuxièmement, certaines études ne montrent pas que l’acide folique est protecteur, bien que des doses d’entretien quotidiennes d’acide folique réduisent l’incidence globale des anomalies neurologiques à la naissance. Et troisièmement, malgré le fait que le protoxyde d’azote puisse provoquer des effets tératogènes chez les animaux sous certains régimes posologiques, il n’a pas été prouvé que le protoxyde d’azote est tératogène chez l’homme.

L'effet des agents anesthésiques sur le personnel en salle d'opération

Une autre façon d’étudier les effets des anesthésiques pendant la grossesse consiste à étudier les effets des anesthésiques par inhalation sur le personnel de la salle d’opération ou du dentiste. L'air atmosphérique du cabinet dentaire et de la salle d'opération est contaminé par des vapeurs d'anesthésiques gazeux ; Dans la littérature, il existe des preuves que les femmes travaillant dans de telles conditions sont plus susceptibles de faire des fausses couches et que leurs enfants sont plus susceptibles d'avoir des anomalies congénitales. 43,44 Une étude récente a cherché à examiner les effets de concentrations élevées de protoxyde d'azote sur les femmes travaillant en dentisterie ; Il s'est avéré que cette catégorie de personnes avait une fonction reproductive considérablement réduite, qui a été évaluée sur la base du comptage du nombre de cycles menstruels requis pour la grossesse. 45

Cependant, les études rétrospectives peuvent être sujettes à des erreurs méthodologiques. Par exemple, une étude a révélé que le taux de fausses couches spontanées parmi les membres de la population qui ne sont pas exposés à des anesthésiques par inhalation dans leur vie quotidienne était de 31 %. 46 En revanche, de nombreuses études sur les effets nocifs des anesthésiques par inhalation sur le personnel de santé font état de taux de fausses couches spontanées significativement plus faibles (3,5 à 10,5 pour cent) dans les groupes témoins. Cela peut être dû en partie au fait que les femmes dont le travail implique un contact avec des anesthésiques par inhalation sont conscientes des effets nocifs de ces derniers sur la fonction reproductive de l'organisme et comprennent mieux les conséquences que cela peut entraîner. Une autre faiblesse des études rétrospectives est l'absence de critères stricts déterminant la nature ou la durée des effets anesthésiques, ainsi que leur concentration (ces critères varient fortement en fonction de plusieurs facteurs, Par exemple sur l'éventail des tâches relevant de la compétence de ce spécialiste ( Par exemple un médecin est spécialisé dans la réalisation d'anesthésies au masque, l'autre réalise des blocages régionaux), le matériel d'anesthésie utilisé, l'efficacité des systèmes de nettoyage). Tout cela complique le processus de création d'un groupe témoin représentatif de sujets. Les chercheurs ne prennent peut-être pas en compte d’autres facteurs tels que le stress, l’exposition aux radiations, l’âge de la mère, le tabagisme, les antécédents obstétricaux et les comorbidités telles que le diabète.

Dans notre revue des études publiées avant 1985, nous avons constaté un grand nombre d’inexactitudes dans la conception des études. 47 Parmi eux figurent l’absence de critères clairs sur la durée et la nature des effets des anesthésiques, la sous-estimation de l’influence des facteurs associés potentiels, et bien plus encore. Certains auteurs de ces études ont conclu qu'il n'existe pas suffisamment de preuves pour suggérer que l'exposition du personnel de salle d'opération à des anesthésiques par inhalation entraîne une augmentation des fausses couches spontanées ou des anomalies congénitales.

Lors de travaux ultérieurs, on a tenté d'éliminer les lacunes antérieures et, par conséquent, il a été constaté que chez les femmes dont l'activité professionnelle est liée au travail en salle d'opération, le risque de fausse couche et l'apparition d'anomalies congénitales chez l'enfant ne le sont pas. augmente, le risque d’avoir des enfants souffrant d’insuffisance pondérale n’augmente pas et il n’y a pas d’augmentation de la mortalité périnatale. Dans l'une de ces études, l'étude a porté sur des infirmières travaillant en salle d'opération qui avaient subi des fausses couches ou des anomalies fœtales ; En conséquence, il s'est avéré que dans cette catégorie de personnes, la nature de l'action et la dose des anesthésiques par inhalation n'étaient pas différentes de celles qui affectaient les infirmières qui travaillaient constamment en salle d'opération et donnaient naissance à des nouveau-nés normaux. 48 Une autre étude a comparé les niveaux de stress du personnel infirmier dans une salle d'opération à ceux des infirmières dans un service médical ordinaire ; Il s'est avéré que la fréquence des fausses couches, les anomalies fœtales et le niveau de mortalité périnatale dans les groupes comparés étaient les mêmes. 49 De nos jours, les salles d'opération sont largement équipées de systèmes de filtration et de purification de l'air, et il y a donc peu de raisons de croire qu'un contact constant avec des anesthésiques par inhalation dans la salle d'opération présente un risque pour la santé pendant la grossesse.

Conséquences de la chirurgie pendant la grossesse

La chirurgie pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche. 50,51 Il y a plusieurs raisons à cela ; une intervention chirurgicale peut entraîner la mort intra-utérine du fœtus, provoquer un accouchement prématuré ou contribuer à la survenue de certaines anomalies. Aucune étude n'a établi un lien direct entre la chirurgie et la survenue d'anomalies congénitales, mais il existe des preuves convaincantes que les anomalies fœtales (souvent incompatibles avec la vie) sont souvent la principale cause d'accouchement prématuré. Quelle est la cause de la mort fœtale - contexte préopératoire défavorable, agression chirurgicale ou anesthésie ? Certaines études ont examiné les données de suivi de femmes ayant subi une intervention chirurgicale pendant leur grossesse ; ces travaux visaient à établir les causes de la mort fœtale.

Un tel travail a été réalisé au Canada, où des contrats d'assurance maladie pour la période 1971-1978, conclus par diverses compagnies d'assurance avec plus de 2 500 femmes ayant subi des interventions chirurgicales pendant leur grossesse, ont été extraits des archives ; les données obtenues ont été comparées aux résultats d'une enquête auprès du même nombre de patientes dont la grossesse s'est déroulée sans problème, sans intervention chirurgicale. 52 En conséquence, il a été constaté que le risque d'anomalies congénitales n'augmente pas, mais que le risque de fausse couche spontanée augmente chez les femmes ayant subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale au cours du premier ou du deuxième trimestre de la grossesse (le score de risque était de 2 pour les interventions gynécologiques). et 1,54 pour les opérations sur d'autres organes). Le risque de fausse couche n’a pas augmenté dans le groupe de femmes n’ayant reçu aucune anesthésie générale ou locale pendant la grossesse et n’ayant pas subi de bloc rachidien. Les auteurs des travaux ont conclu que la chirurgie a un impact significatif sur le déroulement de la grossesse, en particulier lorsqu'elle est pratiquée sur les organes reproducteurs, et que l'anesthésie générale elle-même est un facteur de risque. 53

Des travaux encore plus approfondis ont été menés en Suède, où 5 400 femmes enceintes ayant subi une intervention chirurgicale ont été examinées entre 1973 et 1981. 2 Encore une fois, des études ont montré que la chirurgie pendant la grossesse n'est pas associée à une incidence accrue d'anomalies congénitales ; cependant, il semble que les taux de mortalité périnatale augmentent et que des bébés de faible poids à la naissance (moins de 1 500 grammes) naissent plus souvent, même si l'opération a été pratiquée bien avant la naissance. Aucune méthode analgésique n'a été identifiée comme présentant un risque particulier pour le fœtus. Au contraire, le risque de conséquences indésirables lors d'une anesthésie générale était même ci-dessous, qu'on ne le pensait, ce qui a donné aux auteurs des raisons de parler de « l'effet protecteur » de l'anesthésie générale. Les chercheurs ont conclu que la maladie à l’origine de l’opération est le principal facteur influençant le déroulement de la grossesse. Étant donné que le protoxyde d’azote était utilisé dans 98 pour cent des anesthésies générales, les auteurs ont conclu que le protoxyde d’azote n’était ni toxique ni tératogène. Dans un sous-groupe plus restreint de patientes ayant subi une appendicectomie pendant la grossesse, des résultats similaires ont été obtenus : le risque d'anomalies congénitales n'augmente pas et la fréquence des fausses couches spontanées augmente au cours de la première semaine après l'opération. 54

Malheureusement, aucune de ces études n’a permis de déterminer la cause exacte des fausses couches. L'accouchement prématuré en période postopératoire (qui est identifié dans les études mentionnées ci-dessus comme la principale cause de mort fœtale) était très probablement dû à la présence d'un contexte prémorbide défavorable avant l'intervention chirurgicale et n'était associé à l'utilisation d'aucun anesthésique, un méthode particulière d'anesthésie, ou une technique particulière. La pathologie intra-abdominale, la pathologie des organes pelviens et utérins présentent le risque le plus élevé pendant la grossesse.

Pour résumer tout ce qui a été dit, notons qu'aucune drogue utilisée en anesthésiologie, à l'exception de la cocaïne, n'a jusqu'à présent été désignée comme ayant un effet tératogène chez l'homme. Le tableau 1 répertorie les médicaments classés comme tératogènes par l'Association américaine des obstétriciens et gynécologues. 5 Veuillez noter que cette liste ne contient aucun anesthésique autre que la cocaïne, ce qui intéressera les anesthésiologistes spécialisés dans la gestion de la douleur chez les femmes pendant la grossesse. Cependant, il ne faut pas oublier que l'hypoxie 55, l'hypercapnie et l'hypotension (altération du flux sanguin utérin) contribuent à l'apparition d'anomalies du développement et peuvent conduire à la mort fœtale à n'importe quel stade de la gestation.

Réalisation d'anesthésie chez les patientes présentant une pathologie chirurgicale pendant la grossesse

Examen préopératoire

Les tableaux 2 et 3 présentent les principes de base de la prise en charge des patientes en début et en fin de grossesse. Le choix de la méthode de soulagement de la douleur la plus adéquate est effectué en tenant compte du fait qu'une grossesse a été vérifiée chez une patiente particulière présentant une pathologie chirurgicale. L'anesthésiste, lorsqu'il rend visite à sa patiente en âge de procréer en période préopératoire, est dans tous les cas obligé de se renseigner si elle est enceinte. En cas de doute, un test de grossesse doit être réalisé. Des données non publiées suggèrent que seulement 10 % environ des anesthésiologistes et des chirurgiens s'intéressent à la date des dernières règles (LMP). 56 L'anesthésiste est tenu d'indiquer le DPM dans l'anamnèse.

Si possible, l'intervention chirurgicale élective doit être reportée au deuxième ou au troisième trimestre de la grossesse afin de protéger le fœtus de l'exposition aux anesthésiques pendant la période d'organogenèse (jusqu'à la 13e semaine de gestation). Une étude a examiné le risque de cholécystectomie pendant la grossesse57, avec neuf patientes subissant une intervention chirurgicale pour une cholécystite à différents stades de la grossesse. Dans trois d’entre eux, l’opération a été réalisée au cours du premier trimestre ; Chez deux femmes, une fausse couche s'est produite peu de temps après l'intervention chirurgicale et chez une femme, une interruption spontanée de grossesse s'est produite 3 semaines après l'intervention chirurgicale. Trois patientes ont été opérées au troisième trimestre de la grossesse ; chez deux d'entre elles, l'accouchement était prématuré et s'est produit peu de temps après l'opération, chez une patiente, l'accouchement était urgent. Les trois dernières patientes ont été opérées au cours du deuxième trimestre de leur grossesse et toutes ont donné naissance à terme à des bébés en bonne santé. Ces données peuvent indiquer que lorsqu'une intervention chirurgicale est réalisée au cours du deuxième trimestre de la grossesse, le risque d'accouchement prématuré est plus faible que lorsque l'intervention chirurgicale est réalisée plus tard au cours de la grossesse, car au cours des périodes ultérieures de la gestation, l'utérus devient plus sensible aux effets de divers irritants.

Lors de l'évaluation préopératoire, l'anesthésiste et le chirurgien discutent si la chirurgie peut entraîner une interruption prématurée spontanée de la grossesse et quel risque elle fait courir au fœtus ; De plus, la patiente doit être rassurée sur le fait que les anesthésiques ou les techniques de soulagement de la douleur utilisés ne causeront pas de dommages importants au fœtus. Utiliser des schémas de prémédication efficaces qui réduisent suffisamment l'anxiété, permettent à la mère de se sentir plus à l'aise et empêchent également la libération de catécholamines endogènes, qui peuvent réduire le flux sanguin utérin. Les opioïdes et les barbituriques peuvent être utilisés en toute sécurité même au début de la gestation. Si le clinicien a l'intention d'utiliser des benzodiazépines, il doit d'abord se familiariser avec le contenu de la notice qui l'accompagne. Après avoir décidé d'utiliser des agents réduisant la salivation, il faut se rappeler que le glycopyrrolate n'a pas d'effet compromettant sur l'hémodynamique du corps maternel ; de plus, ni l'atropine ni le glycopyrrolate n'ont d'effets indésirables sur le fœtus. 58 En période préopératoire, il est nécessaire de prévenir les complications d'aspiration. en utilisant à cette fin une combinaison d'un antiacide non spécifique, d'un bloqueur des récepteurs H2 et du métoclopramide (cérucal). L'administration de paracétamol permet de réduire le taux de vidange gastrique au cours du premier trimestre de la grossesse. 59

À des fins préventives, l'obstétricien peut prescrire des médicaments tocolytiques (réducteurs de travail). Pour cela, les suppositoires contenant de l'indométacine sont le plus souvent utilisés ; En règle générale, l'anesthésiste ne participe pas à de telles activités purement obstétricales. 60 Cependant, avant d’administrer des β-agonistes ou du sulfate de magnésium, leurs effets sur l’hémodynamique et leurs interactions avec les anesthésiques doivent être évalués. La patiente doit être informée des symptômes du travail prématuré, tels que les maux de dos, car cela permet de détecter plus tôt le début du travail prématuré pendant la période postopératoire. Enfin, si la gestation est supérieure à 20 semaines, encouragez fortement votre patiente à s'allonger sur le côté gauche lors du transport vers la salle d'opération afin d'éviter une compression de la veine cave inférieure et de l'artère abdominale.

Réaliser une anesthésie

Pendant l'opération, il est obligatoire de surveiller la tension artérielle de la mère, son oxygénation (basée sur le FI O2 et l'oxymétrie de pouls), la ventilation (de préférence basée sur le CO 2 de fin d'expiration) et la température. Essayez d'éviter l'hypoglycémie. Après la 16ème semaine de gestation, utilisez si possible un capteur Doppler externe pour mesurer la fréquence cardiaque fœtale et un tocodynamomètre pour mesurer la contractilité utérine, si le lieu de leur fixation ne gêne pas l'opération. 61 Dans les cas où une intervention chirurgicale est réalisée sur les organes abdominaux et pelviens, le capteur Doppler, après stérilisation et emballage préalables, est fixé d'une manière spéciale, ce qui permet de surveiller les bruits cardiaques fœtaux.

L'anesthésiste doit expliquer aux chirurgiens et obstétriciens pourquoi une surveillance aussi étroite du fœtus est effectuée pendant l'intervention chirurgicale. L'observation est Pas vise à déterminer quand et comment le travail commencera, comme cela se produit dans la pratique obstétricale lorsqu'il s'agit d'une patiente qui accouche. La surveillance des fonctions vitales du fœtus permet de s'assurer une fois de plus que l'environnement existant à l'intérieur de l'utérus est parfaitement adapté au fœtus. Par exemple, un ralentissement de la fréquence cardiaque fœtale pendant une intervention chirurgicale peut indiquer une hypoxie maternelle involontaire, qui peut être corrigée en augmentant FI O2 ou en repositionnant la sonde endotrachéale. 62 Très probablement, c'est l'hypoxie qui constitue le facteur le plus stressant pour le fœtus pendant la chirurgie et la cause la plus fréquente d'anomalies du développement. Une fréquence cardiaque fœtale lente peut également indiquer un flux sanguin utérin insuffisant, qui peut être augmenté en augmentant le déplacement latéral de l'utérus vers la gauche ou en augmentant la pression artérielle maternelle moyenne à l'aide d'une perfusion ou de médicaments vasopresseurs (tels que l'éphédrine). Dans les cas. lorsque l’opération est réalisée sous hypotension contrôlée ou accompagnée d’un pontage cardio-pulmonaire, c’est le fœtus qui constitue le moniteur le plus fiable pour évaluer l’adéquation du flux sanguin dans le corps de la mère. 63 Les opioïdes, les barbituriques et autres anesthésiques peuvent traverser la barrière placentaire et affecter la fréquence cardiaque fœtale pendant la chirurgie. Cela peut se poursuivre pendant la période postopératoire jusqu’à ce que ces médicaments soient complètement excrétés du corps du fœtus (le corps de la mère en est généralement débarrassé plus tôt). 64 À cet égard, évaluer l'état du fœtus en période postopératoire est parfois une tâche difficile.

Il n’y a aucune raison de croire qu’un médicament spécifique ou une technique anesthésique particulière soit supérieur à d’autres tant que la perfusion des tissus maternels (tension artérielle et débit cardiaque) et l’oxygénation sont maintenues dans les limites normales. En d’autres termes, il faut essayer par tous les moyens d’éviter l’hypoxie et l’hypotension. Lorsque vous pratiquez une anesthésie, essayez de penser avant tout à sa sécurité, et non aux médicaments ou techniques qui seront les plus appropriés. La diminution de la tension artérielle maternelle, la ventilation mécanique, 65 la douleur ou l'anxiété, l'augmentation de l'activité utérine et l'utilisation de vasoconstricteurs 66 entraînent tous une diminution du flux sanguin placentaire.

Idéalement, l’administration d’une anesthésie générale débute 5 minutes après le début de la préoxygénation, ce qui permet d’éviter une diminution rapide de la saturation. La technique d'induction en séquence rapide combinée à la pression cricoïde réduit le risque d'aspiration. Si la kétamine est utilisée comme anesthésique principal pour l'induction, elle est administrée en début de gestation à des doses inférieures à 2 mg/kg pour éviter une augmentation du tonus utérin. 67,68 La kétamine n'augmente pas le tonus utérin en fin de grossesse. Les anesthésiques par inhalation sont généralement utilisés pour réduire le tonus et la contractilité utérins. Ceci est particulièrement souhaitable lors de diverses manipulations sur les organes abdominaux et pelviens, mais il n'a pas encore été prouvé que l'utilisation d'anesthésiques par inhalation puisse réduire l'incidence des accouchements prématurés. Lorsque des anesthésiques halogénés sont utilisés à des doses de 2 MAC ou plus, il y a une diminution de la pression artérielle et du débit cardiaque chez la mère, ce qui entraîne une acidose chez le fœtus. 69,70 En raison du fait que le protoxyde d'azote peut réduire le flux sanguin utérin 38,39 et réduire l'activité de la méthionine synthétase, certains centres scientifiques recommandent de s'abstenir de son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse ou de prescrire de l'acide folique à des fins prophylactiques pendant la période préopératoire. période. 33 Comme indiqué précédemment, il n'existe aucune preuve convaincante pour justifier de telles recommandations, et certaines études animales ont montré que tous les effets indésirables du protoxyde d'azote peuvent être neutralisés par l'ajout d'un anesthésique par inhalation. Au moment de décider d'éliminer le blocage neuromusculaire résiduel associé à l'utilisation de relaxants musculaires non dépolarisants, il ne faut pas oublier que des médicaments tels que la pyridostigmine, la néostigmine et l'édrophonium ont une structure quaternaire et ne traversent donc pas le placenta et ne provoquent pas de bradycardie dans le fœtus. Cependant, en théorie, ils peuvent augmenter indirectement le tonus utérin, car ils contribuent à augmenter la libération d’acétylcholine. Ces médicaments doivent être administrés lentement en association avec un agent anticholinergique tel que le glycopyrrolate. En résumant tout ce qui précède, nous notons une fois de plus que les caractéristiques de l'anesthésie générale chez les femmes enceintes présentant une pathologie chirurgicale sont l'utilisation de la méthode d'induction séquentielle rapide, l'utilisation de concentrations élevées d'oxygène et de combinaisons acceptables d'un analgésique narcotique, d'un analgésique par inhalation. anesthésique et relaxant musculaire.

L'utilisation de diverses méthodes d'anesthésie régionale, en particulier le blocage de la colonne vertébrale, est associée à une exposition minimale du fœtus au médicament, ce qui est très important au cours du premier trimestre de la grossesse. Si aucun sédatif ou stupéfiant supplémentaire n'est administré, il n'est pas nécessaire de parler de leur effet sur l'embryon et, par conséquent, l'état du fœtus pendant la période postopératoire est évalué assez précisément par le rythme de ses battements cardiaques. Une charge pré-infusion adéquate et un déplacement latéral constant de l'utérus vers le côté gauche aident à éviter l'hypotension. Il ne faut pas oublier que le besoin d'anesthésiques locaux pendant la grossesse diminue dès le premier trimestre. 71 S'il devient nécessaire d'administrer un vasopresseur, l'éphédrine est préférable car elle n'affecte pas le flux sanguin utérin, bien que certains éléments indiquent que la phényléphrine a été utilisée avec succès comme vasopresseur chez certaines patientes lors d'une césarienne sans affecter le fœtus. 72,73

Suivi postopératoire

En salle de réveil, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale et de l'activité spontanée de l'utérus se poursuit. Il peut parfois être judicieux de confier cette tâche à une infirmière-sage-femme spécialement formée. Les anesthésiques ou les analgésiques qui n'ont pas été éliminés de l'organisme pendant la période postopératoire peuvent atténuer la douleur associée aux contractions utérines, c'est pourquoi la surveillance de l'activité contractile utérine doit être poursuivie pendant au moins 24 heures après la fin de l'opération afin de détecter le début d’un accouchement prématuré et commencer le traitement préventif nécessaire le plus tôt possible. L'administration péridurale ou intrathécale d'analgésiques narcotiques est une excellente méthode de lutte contre la douleur en période postopératoire, qui ne nécessite pas d'administration systémique supplémentaire de sédatifs au corps de la mère et, par conséquent, la fréquence cardiaque fœtale reste inchangée. Le service de pédiatrie doit être informé de l'intervention chirurgicale et de la possibilité d'un accouchement prématuré.

À PROPOSharicot

Pour résumer tout ce qui a été dit, notons que les patientes enceintes présentant une pathologie chirurgicale doivent être traitées avec attention et respect, et non avec peur. La probabilité de complications tératogènes lors de l'utilisation de divers analgésiques est soit extrêmement faible, soit totalement absente. Le concept d'un soulagement adéquat de la douleur lors des interventions chirurgicales pendant la grossesse implique un grand professionnalisme de la part de l'anesthésiste et une approche rationnelle et sûre de toute anesthésie, ce qui est plus important que le choix d'un médicament ou d'une technique d'anesthésie spécifique.

Tableau 1. Médicaments classés tératogènes

Durant la période magique de la grossesse, nous partageons toutes les ressources de notre corps avec le futur bébé. Malheureusement, cela n'a pas toujours un bon effet : le corps devient plus faible et plus vulnérable, les cheveux, les ongles, les os souffrent... Et combien de fois avez-vous entendu des plaintes selon lesquelles les dents des femmes enceintes s'effritent et font mal ? Il faut les soigner au plus vite, mais la question se pose : l'anesthésie est-elle nocive pendant la grossesse ?

Effet de l'anesthésie sur la grossesse

L'état de la mère et du bébé lors de toute intervention médicale sous anesthésie dépend avant tout de l'anesthésiste.

Sa tâche consiste à sélectionner le bon médicament et à calculer le dosage avec une précision extrême. La perméabilité du placenta et l'éventuel effet « retardé » du médicament sont également pris en compte.

Il est encore impossible d'exclure un certain pourcentage d'effets dangereux et il est difficile de prédire comment l'anesthésie affecte la grossesse. Si la situation évolue défavorablement, les analgésiques peuvent :

Cela peut s’expliquer par le fait que dans les stades ultérieurs, les organes abdominaux de la mère sont pressés par l’utérus. Il perturbe la circulation sanguine en comprimant les principaux vaisseaux sanguins. La pression affecte également la région de la poitrine, réduisant l'intensité des mouvements respiratoires : la mère doit respirer à la fois pour elle-même et pour son bébé.

Avez-vous besoin de soigner vos dents ?

Le corps en pleine croissance du bébé a besoin d'une grande quantité de calcium, qu'il absorbe du corps de la mère. De plus, les niveaux hormonaux et les préférences alimentaires changent, et tout cela peut affecter la composition de la salive. Lorsque son acidité change, les dents courent un risque de carie rapide. Mais il existe également d'autres maladies associées à l'état des gencives.

Dans le même temps, aucune maladie bucco-dentaire ne peut être ignorée. Il y a plusieurs raisons à cela:

• Les caries avancées peuvent causer trop de dommages à la dent. Dans le meilleur des cas, vous pouvez vous débrouiller avec une couronne coûteuse, dans le pire des cas, vous devrez la retirer. Pour préserver la santé des autres dents, mieux vaut poser un implant, et c'est un plaisir encore plus coûteux ;
• Une carie carieuse est un véritable terrain fertile pour les infections. Si des microbes pénètrent dans les tissus mous, les conséquences peuvent être imprévisibles, voire même une septicémie.

Est-il possible de se passer d'anesthésie ?

1. Il convient de rappeler que l'anesthésie dentaire pendant la grossesse est souhaitable, mais pas obligatoire. Si vous avez un seuil de douleur élevé - absolument merveilleux, vous n'aurez qu'à endurer le terrible bruit de la perceuse ;
2. Les petites caries superficielles, dans lesquelles le dentiste ne pénètre pas profondément dans le canal, peuvent être facilement traitées sans anesthésie ;
3. Avec la nécessité d'une extraction ou de caries profondes, les choses sont différentes, c'est difficile à supporter et le stress dû à la douleur affectera également négativement le bébé. Vous ne pouvez compter que sur les ressources de votre propre corps et sur le seuil de tolérance.

Si vous êtes sûre de pouvoir le supporter, vous n'avez pas besoin d'anesthésie en dentisterie pendant la grossesse. Sinon, il est préférable de discuter de votre situation avec votre médecin tout en vous faisant injecter.

Risques possibles en dentisterie

Bien que l'anesthésie dentaire soit considérée comme pratiquement sûre, l'anesthésie dentaire en début de grossesse n'est pas souhaitable. Les médecins utilisent le plus souvent des médicaments à base d'adrénaline, qui resserrent les vaisseaux sanguins.

C'est précisément cet effet sur le corps qui est interdit en début de grossesse. Cela est dû au risque d'augmentation de la pression artérielle et du tonus utérin ; le résultat d'une mauvaise utilisation de l'anesthésie peut être une fausse couche.

Vous pouvez traiter les dents pendant la grossesse sous anesthésie dans les cas suivants :

• au deuxième ou au troisième trimestre ;
• au plus tard un mois avant la date prévue d'accouchement ;
• en l'absence d'allergies aux composants de l'anesthésique ;
• avec une sécurité clinique confirmée du médicament.

Le meilleur moment pour un traitement dentaire sous anesthésie est le deuxième trimestre de la grossesse. De plus, les bonnes cliniques essaient d'utiliser des médicaments anesthésiques avec une teneur minimale en adrénaline.

Comment l'anesthésie est sélectionnée

Les soins dentaires sont bien sûr un processus effrayant, mais seule une anesthésie locale est nécessaire pendant la grossesse. Les interventions chirurgicales majeures comportent des risques bien plus élevés. Elles sont souvent urgentes, et non seulement la santé future de la future mère, mais aussi sa vie, peuvent dépendre de l'opération.

Dans ce cas, toutes les méthodes d'anesthésie sont sélectionnées en fonction de plusieurs paramètres :

1. L'âge gestationnel;
2. Caractéristiques individuelles du corps ;
3. Difficultés d'intervention;
4. Durée de l'opération.

L'anesthésie péridurale est la plus sûre. Un médicament spécial est injecté dans un petit espace situé au-dessus de la dure-mère de la moelle épinière. C'est là que se trouvent les racines nerveuses qui délivrent les impulsions douloureuses de l'utérus. Dans ce cas, seule la moitié inférieure du corps « s'éteint » ; la femme elle-même est pleinement consciente.

Si une péridurale n'est pas possible pour une raison quelconque, une anesthésie équilibrée à plusieurs composants est nécessaire, au cours de laquelle une ventilation artificielle est effectuée - dans des cas exceptionnels, la kétamine est utilisée : elle augmente le tonus de l'utérus, ce qui menace une fausse couche.

Quoi qu'on en dise, l'anesthésie pendant la grossesse comporte toujours une sorte de risque. Avant de décider d'un traitement pendant la grossesse, vous devez peser le pour et le contre.

L’idéal est de résoudre tous les problèmes de santé avant de planifier une grossesse.