Виды и методы акушерского исследования беременных женщин. Какие обследования проходит беременная женщина

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища - в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

Матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные : фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция : характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания : время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

- Течение настоящей беременности (по триместрам):

- 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования .

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса) . Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка . Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате .

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 ° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Определение положения головки плода во время родов

При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.

При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Определение степени вставления головки плода во время родов

В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.

Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.

Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна .

Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.

Приложение 1

лечебных и диагностических

манипуляций по дисциплинам

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".
Обследование беременной и роженицы.
Наружный осмотр беременной.
Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, массу тела, состояние кожных покровов, волосистость, состояние видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Показания: 1) обследование беременной, роженицы.

1. Снять верхнюю одежду.

1. 
   Обратить внимание на рост беременной. При низком росте 150 см и ниже у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитие матки). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, таз мужского типа).
2. 
   Обратить внимание на телосложение беременной, развитие подкожно-жировой клетчатки, наличие деформации позвоночника, нижних конечностей, суставов. Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных заболеваний.
3. 
   Определить цвет и чистоту кожных покровов и видимых слизистых.

Пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы на передней брюшной стенке позволяют думать о наличии беременности.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

1. 
   Осмотреть молочные железы, определить форму сосков (выпуклые, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.
2. 
   Осмотреть живот, определить форму, при правильном положении плода - овоидная (яйцевидная) форма. При многоводии шарообразная форма и величина живота больше соответствующего срока беременности. При поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе (отвислый, остроконечный).
3. 
   Осмотреть рост волос на половых органах, анатомическое строение половых губ, клитора. Определить тип роста волос: по женскому или по мужскому типу.
4. 
   Осмотреть ромб Михаэльса. Определить его форму.
5. 
   Определить наличие отёков на нижних конечностях и других частях тела.

Заключительный этап.

10. Полученные данные записать в медицинскую документацию .

Взвешивание беременной.

Взвешивание беременной производится при каждом посещении женской консультации. Нормальная прибавка массы тела беременной составляет 300-350 грамм в неделю.

При контроле массы тела беременная взвешивается в одной и той же одежде на одних и тех же весах.

Показания: 1) определение массы тела беременной, контроль за прибавкой массы тела.
Оснащение рабочего места: 1) весы медицинские;

2) индивидуальная карта беременной и родильницы; 3) обменная карта.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную о необходимости и сущности

манипуляции.

1. 
   Перед взвешиванием необходимо предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. 
   Проверить уравновешенность весов, для чего установить гири на обеих шкалах в нулевое положение.
3. 
   Отрегулировать весы, закрыть затвор.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. Беременная снимает обувь и становится на основание весов, которое

покрыто клеенкой.

6. Открыть затвор и, передвижением гирек, установить равновесие двух

стрелок.
Заключительный этап.

7. Отметить показания весов, закрыть затвор.

8. После взвешивания клеёнку обработать дезинфицирующим

раствором.

9. Вымыть руки.

10. Записать результат в медицинскую документацию.

Измерение окружности живота.
Показания: 1) определение срока беременности и предполагаемой массы плода.
Оснащение рабочего места: 1) сантиметровая лента;

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной;

4) индивидуальная пеленка, 5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

2. Опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота: спереди на уровне

пупка, сзади- на середине поясничной области.
Заключительный этап.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной, историю

дезинфицирующим средством.
Определение высоты стояния дна матки.
Для определения срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, окружности живота.

В 12 недель беременности дно матки доходит до верхнего края лобкового симфиза. В 16 недель дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 6-7 см. выше лона). В 20 недель дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (12-13 см. выше лона). В 24 недели дно матки находится на уровне пупка (20-24 см. выше лона). В 28 недель дно матки на два – три пальца выше пупка (24-28 см. выше лона). В 32 недели дно матки стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (28-30 см. выше лона). В 36 недель дно матки на уровне мечевидного отростка (32-34 см. выше лона). В 40 недель дно матки на 28-32 см. выше лона.

Показания: 1) определение высоты стояния дна матки.
Оснащение рабочего места: 1) сантиметровая лента;

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 4) индивидуальная пеленка,

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

выполнения и сущности манипуляции.

2. Предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

3. Уложить беременную на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямить.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и

измерить расстояние между верхним краем симфиза и наиболее

выступающей (верхней) точкой дна матки.

Заключительный этап.

6. Помочь беременной встать с кушетки.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной и

родильницы (историю родов).

9. Надеть перчатки и обработать сантиметровую ленту

дезинфицирующим средством.

Наружное акушерское исследование (4 приёма).
Наружное акушерское исследование относится к основным методам обследования беременной. При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движение плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки.
Показания: 1) определение положение плода в матке.
Оснащение рабочего места: 1) кушетка, покрытая обеззараженной клеёнкой; 2) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 3) индивидуальная пеленка.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную о необходимости выполнения и

сущности манипуляции.

суставах.

3. Вымыть руки.

4. Стать справа от беременной лицом к ней.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. С помощью первого приёма определяют высоту стояния дна матки

и ту часть плода, которая находится у дна матки.

Для этого ладони обеих рук располагаются на уровне дна матки,

пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз

определяется уровень стояния дна матки и часть плода, которая

находится у дна матки.

6. С помощью второго приёма определяют позицию и вид позиции

плода.

Обе руки со дна матки перемещают книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших частей (ножки, ручки). Если спинка обращена влево –первая позиция. Если спинка обращена вправо-вторая позиция.

7. С помощью третьего приёма определяют предлежание плода.

Исследование выполняется следующим образом: правую руку нужно

положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой

Если головка плода полностью выполняет полость малого таза, то

прощупать ее наружными приемами не удается.

Заключительный этап .

9. Вымыть руки.

10. Полученные данные отмечают в индивидуальной карте беременной и родильницы (истории родов).
Диагностика неправильных положений плода
Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаются в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. В родах при поперечном и косом положении плода возможны серьезные и очень опасные для жизни матери и плода осложнения – запущенное поперечное положение плода, разрыв матки, смерть матери и плода. Для предупреждения этих осложнений нужна своевременная диагностика неправильных положений плода.
Показания: обследование беременной и роженицы для определения положения плода.
Оснащение рабочего места : 1) кушетка; 2) сантиметровая лента; 3) акушерский стетоскоп; 4) аппарат ультразвукового сканирования.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Уложить беременную (роженицу) на кушетку.

3. Осмотреть форму живота (беременной, роженицы): форма живота в

виде поперечного или косого овоида, низкое стояние дна матки.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Измерить высоту стояния дна матки. При поперечном положении плода высота стояния дна матки меньше соответствующего срока беременности.
2. 
   Произвести пальпацию живота беременной (роженицы).

При первом приеме наружного акушерского исследования - у дна

матки отсутствует крупная часть плода. При втором приеме

наружного акушерского исследования- крупные части (головка,

тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки.

При третьем и четвертом приеме над лоном предлежащая часть не

определяется

1. 
   Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка слева или справа в зависимости от позиции плода.
2. 
   При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. В родах при раскрытии шейки матки удается прощупать плечико плода, ребра, лопатку, позвоночник.

По подмышечной впадине можно определить, где находится

головка плода, то есть позицию плода.

1. 
   При выпадении из половой щели ручки – диагноз поперечного положения плода не вызывает сомнений.

10.При тазовом предлежании плода - у дна матки пальпируется округлая плотная баллотирующая часть (головка), а над входом в малый таз определяется неправильной формы, мягкой консистенции, крупная, не баллотирующая часть (ягодицы). Сердцебиение плода прослушивается выше пупка слева или справа в зависимости от позиции. При влагалищном исследовании можно определить крестец, межягодичную линию, анальное отверстие, половые органы плода.

11.Уточнить положение плода можно при ультразвуковом

исследовании.
Заключительный этап.
12. Данные исследования записать в медицинскую документацию.
Прослушивание сердцебиения плода.
Аускультацию проводят акушерским стетоскопом главным образом для определения сердечных тонов плода после 20 недель, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов, также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют также электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию (ФКГ). Одним из ведущих методов оценки состояния плода в настоящее время является кардиотокография (КТГ). В норме частота сердцебиения плода-120-160 ударов в минуту.

Показания: 1) определение сердечных сокращений плода
Оснащение рабочего места: 1)акушерский стетоскоп;

2) секундомер; 3) кушетка; 4) кардиотокограф; 5) индивидуальная пеленка.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

3. Вымыть руки.

4. Провести наружное акушерское исследование для определения

положения и предлежания плода.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. Акушерский стетоскоп широкой воронкой приложить к оголенному

животу беременной.

6. При затылочных предлежаниях сердцебиение плода прослушивается

ниже пупка: слева - при первой позиции, справа - при второй

позиции. При тазовых предлежаниях наиболее отчетливо

сердцебиение плода прослушивается выше пупка в зависимости от

позиции плода слева или справа. При поперечном положение плода

– на уровне пупка, ближе к головке.

7. При выслушивании сердцебиения плода можно уловить биение

брюшной аорты, крупных сосудов матки. Они совпадают с пульсом

9. Наблюдение за сердечной деятельностью плода при помощи

кардиотокографии. Беременную укладывают на кушетку и проводят

наружное акушерское исследование. На ультразвуковой приемник

наносят контактный гель и располагают его на животе матери в

месте наилучшего прослушивания сердечных тонов. Закрепляют

ремень и ведут запись в течении 40 минут в положении пациентки

на левом боку.
Заключительный этап.
10. Стетоскоп после окончания исследования протереть ветошью,

смоченной дезинфицирующим раствором.

11. Вымыть руки.

12. Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной

и родильницы (историю родов).

Измерение наружных размеров таза. Индекс Соловьёва.

Измерение размеров большого таза позволяет косвенно судить о размерах малого таза, позволяет нам установить степень сужения таза. Индекс Соловьёва даёт возможность получить представление о толщине костей беременной . В норме индекс Соловьева составляет 14 -16 см. Для определения истинной коньюгаты, из наружной вычитают 9 см. Если индекс Соловьева более 16 см. - кости таза толстые, из наружной коньюгаты вычитают – 10 см. Если индекс Соловьева менее 14 см. – кости таза тонкие, из наружной коньюгаты вычитают 8 см.

Показания: 1) измерение наружных размеров таза;

2) измерение индекса Соловьева.

Оснащение рабочего места: 1) кушетка; 2)тазомер;

3) сантиметровая лента; 4) индивидуальная пеленка;

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Пациентку уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямлены.

3. Вымыть руки.

4. Встать справа от женщины, лицом к ней.

5. Взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и

указательные пальцы лежали на пуговках тазомера.

6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми

измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отметить

по шкале величину полученного размера.

Основной этап выполнения манипуляции.
7. Distancia spinarum - расстояние между передневерхними остями

подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным

краям передневерхних остей. В норме 25- 26 см.

8. Distancia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками

гребней подвздошных костей. Пуговки с остей передвигаю по

наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не

определяют наибольшего расстояния, это и будет

distancia Cristarum. В норме 28- 29 см.

9. Distancia trachanterica- расстояние между большими вертелами

бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов (предлагают пациентке поворачивать ступни внутрь и кнаружи) и прижимают пуговки тазомера. В норме 30- 31 см.

10. Для измерения продольного размера (наружная коньюгата)

беременную нужно уложить на бок, нижележащую ногу согнуть в

тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - выпрямить.

11. Пуговки тазомера устанавливаются на середине верхненаружного

края симфиза и к надкрестцовой ямке на спине, которая находится

под остистым отростком V поясничного позвонка, что

соответствует верхнему углу ромба Михаэльса- размер равен

1. 
   Индекс Соловьёва-окружность в области лучезапястного сустава измеряется сантиметровой лентой. В норме индекс Соловьева составляет 14 см.

Заключительный этап.
13. Полученные данные записать в индивидуальную карту беременной

и родильницы.

14. Вымыть руки,

15. Обработать тазомер шариком, смоченным в дезинфицирующем

средстве.

Измерение размеров плоскости выхода таза.
Если при обследовании беременной возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной плоскости.Прямой размер выхода таза-от верхушки копчика до нижнего края симфиза: он равен 9,5см, во время родов копчик откланяется на1,5-2см и прямой размер увеличивается до 11,5см.

Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров: он равен 11см.

Показания: 1) измерение размеров плоскости выхода таза
Оснащение рабочего места: 1) тазомер; 2) сантиметровая лента; 3) гинекологическое кресло; 4) медицинская кушетка;

5) индивидуальная пелёнка; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы; 7) история родов.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на гинекологическое кресло, покрытое

обеззараженной клеёнкой и индивидуальной пеленкой, на спину,

ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в

стороны и максимально приведены к животу.

3. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Для измерения прямого размера выхода таза одну пуговку тазомера

прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке

копчика. От полученного размера вычитаем 1,5см (толщину тканей)

– получаем истинное расстояние.

1. 
   Поперечный размер измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5см, учитывая толщину тканей, находящихся между пуговками и седалищными буграми.

Заключительный этап.

1. 
   Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной,

историю родов.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал.
Данный метод исследования позволяет определить форму шейки матки, форму наружного зева, выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), заболевания шейки матки и влагалища (воспаления, эрозия, полип, рак), оценить характер выделений, осмотреть стенки влагалища.
Показания: 1) обследование гинекологических больных;

2) обследование беременных и родильниц; 3) проведение профилактического осмотра.

Оснащение рабочего места: 1) гинекологическое кресло;

2) стерильные перчатки; 3) зеркала ложкообразные Симса или створчатые Куско стерильные; 4) пеленки стерильные; 5) емкости с дезинфицирующим средством ; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы (медицинская карта амбулаторного больного), 7) ветошь.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную, родильницу и гинекологическую

больную о необходимости выполнения и сущности данной

манипуляции.

2. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить пациентку на гинекологическое кресло в положение «на

спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и

разведены в стороны».

4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
5. Большим и указательным пальцами левой руки развести большие и

малые половые губы.

6. Ввести во влагалище зеркало Куско в сомкнутом виде продольно

длиннику половой щели по задней стенке влагалища наполовину.

7. Затем повернуть так, чтобы одна створка была спереди, другая сзади,

рукоятка зеркала – обращена вниз.

8. После чего надавить на замок, продвинуть в раскрытом виде зеркало

к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.

9. Осмотреть шейку матки, определить форму шейки, состояние

наружного зева, положение, величину, окраску слизистой оболочки,

наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают

при извлечении зеркал

10.Ложкообразные зеркала сначала вводят ребром по задней стенке

средством.

12. Вымыть руки.

13. Полученные данные записать в историю родов или в

индивидуальную карту беременной.

14. Надеть перчатки и обработать тазомер и гинекологическое кресло

дезинфицирующим средством.

Подготовка беременной и родильницы к УЗИ.
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.
В первом триместре беременности:

1) ранняя диагностика беременности (3-3,5 недели);

2) следить за ростом и развитием плода;

3) установить симптомы угрозы прерывания беременности

(ги­пертонус); состояние внутреннего зева и длину шейки матки;

4)определить площадь отслойки хориона, определить

неразвива­ющуюся беременность;

5) определить многоплодную беременность;

6) определить пузырный занос и внематочную беременность.
Во втором триместре беременности:

1. 
   диагностировать пороки развития и болезни плода: гидроцефа­лия, аненцефалия, отсутствие конечностей, непроходимость кишечника, грыжа передней брюшной стенки;
2. 
   определение срока беременности, гипо- и гипертрофия плода при измерении размеров головки и тела;
3. 
   определение пола плода.

В третьем триместре беременности:

1. 
   определение предлежания и позиции, вида плода;
2. 
   по размерам головки и туловища плода определение его массы.
3. 
   оценка количества околоплодных вод;
4. 
   состояние рубца на матке после Кесарева сечения;
5. 
   точное расположение плаценты, степень зрелости плаценты;
6. 
   измерение размеров таза, конъюгаты таза.

В послеродовом периоде:

1. 
   наблюдение за инволюцией матки;
2. 
   выявление эндометрита, остатков плацентарной ткани.

Показания : 1) обследование беременной, роженицы и родильницы.
Оснащение рабочего места: 1) ультразвуковой аппарат; 2) контактный гель; 3) индивидуальная пеленка; 4) кушетка; 5) бланк ультразвукового исследования; 6) презерватив, 7) дезинфицирующее средство, 8) перчатки резиновые и хлопчатобумажные.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную, роженицу или родильницу о

необходимости выполнения и сущности выполнения манипуляции.

2. Постелить индивидуальную пеленку на кушетку.

3. Беременную уложить на кушетку на спину.

4. Переднюю брюшную стенку смазывают гелем.

5. При трансвагинальной эхографии на влагалищный датчик надеть

презерватив.

Основной этап выполнения манипуляции.
6. Передвигая абдоминальный датчик по животу и рассматривают

изображение на экране.

Заключительный этап.
7. Помочь беременной встать с кушетки.

8. Полученные данные записать в заключении ультразвукового

исследования

9. Обработать датчик дезинфицирующим средством.

Определение предполагаемого срока родов и даты дородового отпуска.
В соответствии с законодательством в Республике Беларусь всем работающим женщинам предоставляется отпуск по беременности и родам в 30 недель беременности, продолжительностью 126 дней (70 дней до родов и 56 дней после родов). Женщинам, проживающим на территориях с радиоактивным загрязнениям 1 Ки/ кв.км и выше-, с 27 недель беременности на 146 дней. В случае осложненных родов или рождения двух или более детей это пособие выплачивается соответственно за 140 и 160 календарных дней.

Показания: 1) определение срока родов и даты дородового отпуска.

Оснащение рабочего места: 1)медицинская кушетка;

2) сантиметровая лента; 3) тазомер; 4) календарь;

5) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов).

Основной этап выполнения манипуляции .

1. 
   Определить дату родов по менструации. К первому дню

последней менструации прибавить 280 дней (40 недель или 10

акушерских месяцев). Или от первого дня последней менструации

отнять 3 месяца и прибавить 7 дней.

2. Определить дату родов по шевелению. К дате 1-го шевеления

прибавить у первородящих 140 дней (20 недель, 5 акушерских

месяцев). У повторнородящих – 154 дня (22 недели, 5,5 месяца).

3. Определить дату родов по первой явке в женскую консультацию.

При этом учитывают данные объективного обследования:

величину матки, объем живота, высоту стояния дна

матки, длину плода и размеры головки плода.

4. Определить дату родов по данным ультразвукового исследования.

5. Дату декретного отпуска определяют по тем же данным.

Определение белка в моче.

Протеинурия (появление белка в моче) – важный прогностический признак позднего гестоза беременных и заболевания почек. Существуют качественные и количественные реакции для определения белка в моче. В приемном покое родильного дома определение белка в моче производится качественными реакциями поступающим беременным и роженицам.

Показания: 1) определение белка в моче беременной, роженицы, родильницы, гинекологической больной.
Оснащение рабочего места: 1) 2 пробирки; 2) пипетка;

3) 20% раствор сульфата салициловой кислоты; 4) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 5) перчатки;

6) лоток почкообразный.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Произвести туалет наружных половых органов.

3. Предложить беременной или роженице помочиться в лоток.

4. Надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Проба с сульфосалициловой кислотой.

5. В пробирку налить 4-5 мл профильтрованной мочи и добавить 8-10 капель сульфосалициловой кислоты.

6. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Заключительный этап .

7. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

8. Вымыть руки.

9. Полученный результат записать в медицинскую документацию.

10.Пробирки и лоток поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

Приложение 2

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических

"Сестринское дело в акушерстве и

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".

Физиологические роды.
Санитарная обработка роженицы.
Показания : 1) обработка кожных покровов с целью профилактики развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных.
Противопоказания : 1) кровотечение; 2) угроза прерывания беременности; 3) угроза разрыва матки; 4) высокое артериальное давление; 5) при поступлении в потужном периоде, вопрос об объеме санитарной обработки решает врач.
Оснащение рабочего места: 1) индивидуальный пакет для роженицы; 2) одноразовые станки 2шт; 3) флакон с жидким мылом; 4) мыло в одноразовой расфасовке; 5) кружка Эсмарха; 6) кушетка; 7) клеёнка; 8) обеззараженная прокладка для унитаза; 9) ножницы;

10) корнцанги; 11) стерильная мочалка; 12) наконечник для клизмы; 13) антисептическое средство; 14) иодин (раствор иодонат 1%); 15) ватные тампоны; 16) перчатки.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. 
   Информировать роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.
2. 
   Кушетку покрыть обеззараженной клеёнкой.
3. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Ногти стригут на руках и ногах, используя обеззараженные ножницы – 2 шт.
2. 
   0бластъ подмышечных впадин и половые органы обрабатываем жидким кипячёным мылом при помощи ватного тампона на корнцанге и сбривают волосы одноразовым бритвенным прибором по назначению врача.
3. 
   Акушерка надевает перчатки.
4. 
   Акушерка ставит очистительную клизму (использует разовый пластмассовый наконечник или стерильный наконечник), через 5-10 минут роженица опорожняет кишечник (не торопить её). Унитаз перед использованием накрыть обеззараженной прокладкой. Акушерка присутствует при этом.
5. 
   Снять перчатки и вымыть руки.
6. 
   После опорожнения кишечника роженица принимает душ, используя индивидуальный кусокмыла и мочалку (стерильную). Волосы мыть обязательно.
7. 
   Роженица вытирается стерильным полотенцем, надевает стерильное бельё из комплекта, обеззараженные тапки.
8. 
   Н аружные половые органы, промежность обрабатывают антисептическим средством для профилактики пиодермии.

Заключительный этап:
12. О проведённой санитарной обработке делается отметка в истории родов .
Определение продолжительности схваток и пауз.
Для оценки сократительной деятельности матки во время родов используют пальпаторный контроль и объективные методы регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной и внутренней гистерографии (токографии), можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получить постоянную информацию о сократительной активности матки.
Показания: 1) оценка сократительной деятельности матки во время родов.
Оснащение рабочего места: 1) секундомер;

2) кардиотокограф; 3) кушетка; 4) индивидуальная пеленка.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. 
   Уложить роженицу на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину.
2. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Исследуемый садится на стул возле роженицы и кладет руку на область дна матки.
2. 
   Определяется время по секундомеру. В течении которого матка, бывшая до этого мягкой и расслабленной, будет твердой- это схватка. По секундомеру засекают время в течении которого матка расслаблена- это пауза.
3. 
   При регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной гистерографии, маточный датчик кладём на дно матки в районе наилучшего прощупывания схваток, ведем запись в течении 40 минут. Положение на левом боку.

Заключительный этап.

1. 
   Вымыть руки.
2. 
   Полученные данные записать в историю родов.

Приготовление необходимых препаратов для обезболивания родов в первом периоде.
Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей и отношения роженицы к предстоящему материнству. Боль во время схваток обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.
Показания : 1) 1 период родов
Оснащение рабочего места: 1) рабочий столик;

2) стерильные разовые шприцы; 3) жгут; 4) антисептическое средство;

5) стерильные шарики; 6) емкости с дезинфицирующим средством;

7) медикаменты: диазепам (раствор седуксена 0,5%-2,0), дифенидрамин (раствор димедрола 1% -1,0), раствор дроперидола 0,25%-5,0, раствор атропина сернокислого 0,1%-1-2 мл, тримеперидин (раствор промедола 1%-2%-1,0), раствор папаверина гидрохлорида 2%-2,0, раствор натрия оксибутирата 20%, морадол 0,025-0,03 мг/кг, трамадол (трамал 50-100мг/в/мышечно); но-шпа 2,0.

8) для регионарной и местной анестезии приготовить:

2% раствор лидокаина, 0,5% раствор анекаина 20,0,

0,25%-0,5% раствор бутевакаина, прокаин (0,5% раствор новокаина – 200,0).
Приготовление всего необходимого для приема родов и обработки новорожденного.
При приеме родов и обработке новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций согласно приказов Министерства Здравоохранения Республики Беларусь.
Показания: 1) роды.
Оснащение рабочего места:

1) йод спиртовой 5%; 2) иодин (иодонат 1%); 3) стерильное вазелиновое масло; 4) раствор сульфацила натрия 30%; 5) этиловый спирт 70°;

6) стерильный корнцанг в крафтпакете; 7) 5% раствор перманганата калия;

8) антисептическое средство; 9) дезинфицирующее средство;

10) очки; 11) передник; 12) родильная кровать;

13)стерильная клеенка; 14) стерильный комплект для приема родов одноразовый; 15) кувшин для подмывания рожениц;

16) акушерский стетоскоп; 17) аппарат для измерения артериального давления;

18) градуированная колба для измерения кровопотери в родах;

19)пузырь со льдом; 20) катетер одноразовый стерильный детский;

21) электроотсос; 22) электронные весы;

23) заполненная капельница с изотоническим раствором хлорида натрия 0,9% -400,0;

24) бикс для родов, в котором должен быть комплект для роженицы (стерильная рубашка, маска, косынка, бахилы), комплект для первичной обработки пуповины (2 лотка,3 кровоостанавливающих зажима, 2 палочки с ватой, ножницы, 6 марлевых салфеток,пипетка, катетер), комплект для вторичной обработки пуповины (стерильные ватные шарики, 2 палочки с ватой, шелковая лигатура, сантиметровая лента, ножницы), комплект для пеленания новорожденного (3 стерильные пеленки, одеяло), комплект для акушерки (стерильная шапочка, маска, халат, перчатки), комплект с браслетками и медальоном (стерильные браслетки 2 шт., медальон 1);

25) одноразовая стерильная скобка на пуповину;

26) раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл, окситоцин 1 мл, изотонический раствор хлорида натрия 0,9%-400,0; 27) эмалированный таз;

28) деревянные палочки с ватой.

I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.

Первый осмотр производят в 8-14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20-24 нед, 36-38 нед, 40-41 нед.

Основные задачи обследования в I триместре следующие:

Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.

Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям - другие специалисты).

Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.

Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.

Профилактика и лечение осложнений во время беременности.

При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:

1. Выявить:

Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.

Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.

Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.

2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.

При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).

В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80-115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ 2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.

3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW , Hbs , HCV . Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.

4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH -инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.

С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.

Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).

Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.

Первичные лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.

4. Определение содержания глюкозы в крови.

5. Группа крови, Rh -фактор, определение антирезусных антител.

6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.

7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.

8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).

9. Обследование на урогенитальную инфекцию.

Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа -ниже 30 %. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.

Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.

Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:

Привычное невынашивание беременности неясного генеза;

Внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;

Артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;

Тромбоцитопения неясного генеза;

Ложноположительные реакции на сифилис;

Ранний токсикоз, гестоз;

Задержка внутриутробного развития плода;

Аутоиммунные заболевания.

При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания - ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.

Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9-10 нед беременности и позже:

Преднизолон или метипред 2,5-5 мг/сут;

Курантил 75,0 мг/сут за час до еды;

Трентал 300,0 мг/сут;

Фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).

Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.

Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.

При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.

Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы - более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.

Определение группы крови, Rh -фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh -изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.

Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24 %. Плод заражается сифилисом во II триместре.

Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.

Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.

Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.

Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.

Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2-3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20-24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).

Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.

Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:

Исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia , Mycoplasma , Ureaplasma , вирусов семейства Herpesviridae - BUT и ЦМВ;

Определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C . Trachomatis , M . Hominis , ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

Микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.

Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.

Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.

В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:

Подтверждения наличия беременности;

Уточнения срока беременности;

Уточнения расположения плодного яйца;

Выявления многоплодной беременности;

Исключения пузырного заноса;

Исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;

Диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.

С помощью УЗИ можно выявить:

Гипоплазию зародыша;

Неиммунную водянку;

Кистозную гигрому шеи;

Анэнцефалию;

spina bifida ;

Цефалоцеле;

Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;

Расщепление твердого неба;

Полидактилию;

Диафрагмальную грыжу;

Крестцово-копчиковые тератомы;

Агенезию почек;

Поликистоз почек;

Сросшихся близнецов.

Ультразвуковой диагностике доступны:

Большая часть пороков конечностей;

Гидронефроз;

Поликистоз почек;

Гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);

Расщелины лица;

Пороки нервной системы.

Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:

1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).

2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.

3. Наследственные заболевания в семье.

4. Кровнородственный брак.

5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).

6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).

7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).

8. Острые вирусные заболевания во время беременности.

9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.

10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

Возраст беременной старше 35 лет;

Хромосомные аберрации у одного из супругов;

Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;

Наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;

Изменение уровня АФП и ХГ;

Х-сцепленные заболевания в семье.

Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.

При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.

Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.

Дополнительные методы исследования (по показаниям):

Гормональные;

Биохимические;

Иммунологические;

Гематологические:

Волчаночный антикоагулянт,

АФС;

Инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).

Объем обследования беременных представлен в табл. 1 .

Таблица 1 . Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре Первичное обращение (до 12 нед)

Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах