Kako izbjeći intrauterinu infekciju. Što su intrauterine infekcije? Intrauterina infekcija u različitim fazama trudnoće: posljedice za dijete

Kako su roditelji sretni kada porođaj prođe glatko, bez ikakvih komplikacija, a čovječuljak se rodi zdrav. I čini se da ništa više ne može zasjeniti radost rođenja. Ali prođe nekoliko dana i zdravlje novorođenčeta se naglo pogoršava. Dijete često bljuje hranu, letargično je, nestaje mu apetit, nema povećanja težine. Sve to može biti posljedica takozvanih intrauterinih infekcija novorođenčadi. Što je?

Kao što pokazuje medicinska praksa, u ljudskom tijelu uvijek postoje mikroorganizmi koji su uzročnici svih vrsta bolesti. A ako je muškarac, zarazivši se njima, odgovoran samo za sebe, onda je s ljepšim spolom teže. Osim toga, ako je u trenutku infekcije u zanimljivom položaju. U tom slučaju postoji stvarna opasnost od zaraze djeteta dok je još u maternici. Mogući načini infekcije su: opći protok krvi majke s djetetom, slučajno gutanje amnionske tekućine od strane fetusa. Često se infekcija javlja tijekom procesa rođenja.

Od toga koji će patogen izazvati infekciju majčinog tijela, to će biti bolest djeteta. Prema liječnicima, bolest je uzrokovana:

• Herpes, rubeola, virusi influence, citomegalija;
• Bakterije - streptokoki, Escherichia coli, blijeda treponema, klamidija;
• Protozoe (toksoplazma);
• gljive.

Prisutnost sljedećih čimbenika kod trudnice povećat će rizik od infekcije novorođenčeta:

1. Zdravlje žene potkopavaju razne bolesti kronične prirode;
2. Na žensko tijelo utječu mnogi negativni čimbenici kao što su pušenje i odvikavanje od alkohola te rad u opasnim industrijama;
3. Stalni stres tijekom trudnoće;
4. Mama pati od kroničnih bolesti genitourinarnog sustava.

U medicinskom okruženju, bolesti novorođenčeta koje je primio dok je bio u utrobi roditelja svedene su na jednu skupinu i dale su im zajednički naziv - TORCH. To je bilo zbog činjenice da, unatoč činjenici da su patogeni različiti, manifestacija bolesti ima iste karakteristike. Ova abrakadabra znači vrlo jednostavno:

T - toksoplazmoza;

Oh - drugi. To se odnosi na gotovo sve bolesti zarazne prirode;

R je za rubeolu. Na latinskom rubeola;

C - citomegalovirusna infekcija novorođenčadi;

Od razdoblja u kojem se infekcija dogodila, očitovat će se stupanj utjecaja infekcije na daljnji razvoj bebe;

• Do dvanaest tjedana - infekcija u tako ranoj fazi često dovodi do činjenice da dolazi do spontanog prekida ili, u budućnosti, razvoj malog će proći s velikim nedostacima;
• Infekcija se dogodila između 12. i 28. tjedna - obično u to vrijeme infekcija dovodi do kašnjenja u razvoju. Posljedica toga bit će da će se novorođenče roditi s manjkom težine;
• Infekcija nakon 28 tjedana je opasna jer ima negativan učinak na dobro oblikovane organe djeteta. Prvenstveno su zahvaćeni mozak, srce, jetra i pluća. Odnosno, svi vitalni organi.

Najčešće intrauterine infekcije

Statistike pokazuju da ovaj popis uključuje sljedeće infekcije silaznim redoslijedom:

• toksoplazmoza;
• Citomegalovirus;

Citomegalovirus u novorođenčadi

Razmotrimo ih detaljnije:

Stafilokokne infekcije se pak dijele u dvije vrste:

• Purulentno-upalni procesi lokalnog karaktera;
• Infekcija je generalizirana ili.

Najopasniji za dijete je Staphylococcus aureus. Činjenica da je njegov uzročnik prisutan u tijelu djeteta može se prepoznati po pustulama na koži. Tu spada i gnojna upala pupčane rane. Posljedice stafilokokne infekcije prilično su teške, sve do toksikološkog šoka. Stoga, čim se pojave prvi znakovi, trebate odmah kontaktirati medicinsku ustanovu.

Tko je u opasnosti

Dječji liječnici odavno su sastavili popis onih koji su uključeni u takozvanu rizičnu skupinu. U isti popis, osim živih osoba, liječnici su uvrstili i subjektivne razloge. Evo popisa:

• Majke s već rođenom djecom. Učenici škola i učenici predškolskih ustanova;
• Radnici vrtića i škola;
• Zdravstveni radnici koji rade izravno s djecom;
• Trudnice koje imaju upalne bolesti s kroničnim tijekom bolesti;
• One žene koje su imale ponovljene pobačaje iz medicinskih razloga;
• Žene koje su već imale zaraženu djecu;
• One žene koje su u prošlosti imale djecu ili trudnoće s malformacijama fetusa i fetalnom smrću u maternici;
• Amnionska tekućina pukla je puno prije poroda.

Trudnica treba potražiti liječničku pomoć čim osjeti sljedeće simptome:

1. Oštar porast temperature;
2. Limfni čvorovi su se povećali i postali bolni na dodir;
3. Koža je iznenada prekrivena osipom;
4. Pojavio se kašalj, otežano disanje;
5. Pospanost, lakrimacija;
6. Zglobovi su otečeni i bole pri kretanju.

Nije nužno da su svi ovi znakovi opasni za mališana. Ali oni su obvezni za kontaktiranje liječnika. Bolje je biti siguran nego se liječiti dugo i teško.

Preventivne mjere

Odavno je poznato da je svaku bolest bolje spriječiti nego kasnije liječiti. TORCH infekcije nisu iznimka. Preventivne mjere podijeljene su u dvije vrste: prije začeća i trudnoće.

Mjere do

Prije svega, ovo je isporuka svih testova za prisutnost imuniteta na bolesti uključene u popis prenatalnih. Ako testovi pokažu da u kreditima postoji takav pokazatelj kao što je IqG, to će značiti da žensko tijelo ima potrebna antitijela. Ako to nije dostupno, onda to znači samo jedno - tijelo žene je otvoreno za infekcije. Stoga, ako se planira trudnoća, prvo se mora cijepiti protiv rubeole. Kako biste izbjegli toksoplazmozu, sve životinje možete privremeno ukloniti iz kuće prije isporuke i zajedno s partnerom biti pregledani na infekciju herpesom i citomegalovirusom. Ako je IqG vrlo visok, to znači da u ženskom tijelu postoji akutna infekcija. A prije nego što planirate rođenje djeteta, morate se potpuno liječiti.

Prevencija tijekom

Ali ako se titar IgG pokaže u analizama trudnice, onda ovdje već jasno ukazuje na infekciju ženskog tijela. U teoriji to znači da je i nerođeno dijete u opasnosti. A kako bi se to isključilo, buduća majka treba proći neke dodatne testove, pomoću kojih možete odrediti stanje fetusa i dalje razraditi svoje postupke.

I pratite svoje kontakte.

Proces liječenja

Ako se infekcija otkrije tijekom trudnoće, to nije razlog za odustajanje. Bolest se dobro liječi antibioticima. Tu prednjače predstavnici penicilinske skupine. Uostalom, unatoč časnoj "starosti" među antibioticima, oni su još uvijek jedan od najučinkovitijih lijekova u liječenju virusnih infekcija. Štoviše, praktički su sigurni za zdravlje bebe.

Istodobno se aktivno koriste antimikrobni lijekovi. Njihova uporaba često spašava život djeteta, a također smanjuje negativne posljedice.

Kod virusne infekcije liječenje je prilično težak proces, ali ako ga započnete na vrijeme, posljedice se mogu spriječiti. Ali ako su već formirani, onda su antivirusni lijekovi beskorisni. U ovom slučaju, kirurške metode često dolaze u pomoć. U slučaju katarakte ili KBS-a, dijete će imati priliku živjeti ostatak života samostalno, uz minimalnu pomoć izvana. Nije neuobičajeno da takva djeca zatrebaju slušna pomagala mnogo godina kasnije.

Već spomenuto, akutni herpes s osipom na usnama majke jasno je indikacija za carski rez. U drugim slučajevima ništa ne ometa prirodni porod.

Tradicionalno u ruskoj književnosti pod pojmom "intrauterine infekcije"(IUI) odnosi se na bolesti kod kojih infekcija nastaje u prenatalnom razdoblju ili tijekom poroda, a izvor je majka. Treba napomenuti da se intrauterina infekcija djeteta od majke javlja mnogo češće nego što se razvijaju klinički znakovi bolesti. Za označavanje činjenice intrauterine infekcije u praktičnoj medicini koristi se izraz "intrauterine infekcije". Termin "intrauterina infekcija" obično se koristi za označavanje kliničkih manifestacija zarazne bolesti fetusa i novorođenčeta, otkrivene prenatalno ili nedugo nakon rođenja.

Učestalost intrauterine infekcije. Prema općenitim literaturnim podacima, najmanje 10% novorođenčadi inficirano je in utero različitim virusima i mikroorganizmima. Rizik od intrauterine infekcije ovisi o vrsti uzročnika, početnom zdravstvenom stanju trudnice i ploda, kao io epidemiološkoj situaciji u pojedinom zemljopisnom području. Veća učestalost opažena je u primarnoj infekciji trudnice nego u latentnoj ili sekundarnoj virusnoj infekciji.

Intrauterine infekcije su značajan uzrok reproduktivnih gubitaka. Tako se učestalost ranog neonatalnog morbiditeta i mortaliteta u IUI kreće od 5,3 do 27,4%, a stopa mrtvorođenosti doseže 16,8%. U strukturi perinatalnog mortaliteta infekcije sudjeluju s 10,1%. Zarazne i upalne bolesti imaju još značajniju ulogu u strukturi perinatalnog morbiditeta, gdje čine 20-38%.

Istodobno, prava učestalost perinatalne patologije uzrokovane infektivnim čimbenikom ostaje neodređena, što je posljedica nedostatka studija probira, nesklada između učestalosti infekcije i izravnog morbiditeta, čestog latentnog tijeka patološkog procesa te objektivna složenost antenatalne laboratorijske dijagnostike. Kao rezultat

Dakle, značajan dio infekcija ostaje neprepoznat i uzima se u statističku analizu kao posljedica komplikacija porođajnog akta, intrauterine asfiksije, sindroma respiratornog distresa i drugih patoloških stanja.

U 95,8% uzroci smrti od infektivnog procesa su stanja koja se javljaju u perinatalnom razdoblju. Od toga su najčešće zabilježene: kongenitalna pneumonija 47,5%, infekcije specifične za perinatalno razdoblje 41,6%, te neonatalna sepsa 6,7%.

Etiologija. Popis bezuvjetnih patogena prilično je opsežan i uključuje desetke vrsta gotovo svih klasa organizama od virusa do protozoa i gljivica.

Postotak djece rođene sa simptomima bakterijski intrauterinih infekcija je 20-36%. Trenutno je dokazana uloga širokog spektra aerobnih i anaerobnih bakterijskih agenasa, prvenstveno predstavnika oportunističke mikroflore: stafilokoka, streptokoka, Escherichia coli, Klebsiella, Proteusa, enterobakterija, kao i anaerobnih mikroorganizama koji ne stvaraju spore. Valja napomenuti da se u ovoj skupini bolesnica obično otkrivaju značajni poremećaji u sastavu mikrobiocenoze rodnice (60-65% ima vulvovaginalnu kandidijazu ili bakterijsku vaginozu).

Klasičan primjer bakterijske IUI je listerioza, koju uzrokuje Listeria monocytogenes- kratki gram-pozitivni štapići (kokobacili). Među ostalim bakterijskim uzročnicima intrauterine infekcije, posljednjih se godina povećala uloga streptokoka skupine B. Njihovo značenje u patologiji fetusa, osobito novorođenčadi, značajno je poraslo u pozadini širokog uvođenja aminoglikozidnih antibiotika u praksu, na što ti su mikroorganizmi prirodno otporni. Trenutno je utvrđen bliski odnos između učestalosti infekcija uzrokovanih streptokokom skupine B u novorođenčadi i učestalosti nošenja ovih bakterija u genitalnom traktu majke. Učestalost otkrivanja nosivosti streptokoka skupine B u trudnica uvelike varira - od 1,5 do 30%. Najopasniji je masivni fokus (više od 10 5 CFU / ml) u cervikalnom kanalu majke. U takvim slučajevima više od 60% novorođenčadi rađa se zaraženo. Kliničke manifestacije infekcija uzrokovanih ovim bakterijama u novorođenčadi su raznolike – od lokalne kože

do teških fulminantnih septičkih procesa i meningitisa, praćenih visokim mortalitetom (do 80%) u nedonoščadi.

Posljednjih godina, u strukturi perinatalne patologije, značaj ssualno-prenosivi intracelularni infektivni agensi: mikoplazme, ureaplazme i klamidija. Učestalost intrauterine infekcije s genitalnom urea- i mikoplazmozom u trudnica je 40-50%, a s klamidijom doseže 70,8%.

Značajan udio perinatalnih infekcija uzrokovan je raznim virusi, među kojima su najvažniji citomegalovirusi, herpes simplex, rubeola, enterovirusi (ECHO, Coxsackie), hepatitis B, virus humane imunodeficijencije. Osim toga, gripa, ospice, poliomijelitis, papiloma i parvovirusi utječu na porast reproduktivnih gubitaka i morbiditeta novorođenčadi.

Posljednjih godina bilježi se porast broja bolesnika s lokalnim oblicima herpetičkih lezija, što određuje trend povećanja učestalosti herpetične infekcije u novorođenčadi. Poraz virusa genitalija otkriva se u 7% trudnica. Herpes je primjer klasične kronične infekcije s doživotnim postojanjem uzročnika u organizmu domaćina. Izolirano je oko 70 tipova virusa ove skupine, od kojih 4 pogađaju ljude: herpes simplex virus I i II serotipovi, varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus i citomegalovirus (sva tri izolirana soja - Devis, Kerr i AD189) imaju klinički značaj.

Enterovirusne infekcije također su dosta česte u populaciji. Kao uzročnici intrauterinih infekcija od najvećeg su interesa ehovirusi i Coxsackie virusi. Pokusom je dokazana etiološka važnost Coxsackie virusa tipa A 13, A 3 , A 6 , A 7 , B 4 i B 3 , kao i ehovirusa 9 i 11 tipa.

Posebnu pozornost zaslužuju retrovirusi koji uzrokuju AIDS. Do 50% djece rođene od majki zaraženih HIV-om zarazi se antenatalno, intrapartalno ili u ranom neonatalnom razdoblju. Učestalost bolesti u novorođenčadi seropozitivnih majki vrlo varira - od 7,9 do 40%.

Najveća vrijednost među gljivične uzročnici IUI imaju raširene predstavnike gljiva roda Candida. Kriptokokoza, kokcioidoza, aspergiloza i histoplazmoza u trudnica

nyh često se javljaju u pozadini imunodeficijencije. Pozornost privlači činjenica naglog povećanja učestalosti kliničkih manifestacija vaginalne kandidijaze tijekom trudnoće, koja doseže 31-33% do trećeg tromjesečja. Ovaj je fenomen povezan s kršenjem apsorpcije glikogena stanicama vaginalnog epitela, kao i s povećanjem stvaranja mucina, što unaprijed određuje, zbog učinka "razrjeđivanja", smanjenje koncentracije aktivnih tvari. čimbenici lokalnog imuniteta u vaginalnom mediju - lizozim, kationski proteini, sretory antitijela itd. Višak hranjivih tvari u obliku glikogena u kombinaciji sa slabljenjem lokalnog imuniteta stvaraju povoljne uvjete za provedbu patogenog učinka gljivične flore. Prema DNK dijagnostici, tijekom vaginalnog porođaja, kontaminacija novorođenčadi majki pacijenata s kandidijazom se približava 100%, a do kraja neonatalnog razdoblja spontana eliminacija gljivica uočena je samo u 35%, što upućuje na nastanak kandidijaze u ostatak. Učestalost klinički izražene kandidijaze u novorođenčadi u prvih 35 dana doseže 20-30%, a unatoč liječenju, nakon 1 mjeseca zabilježena je u svakom petom promatranju. Gljivična infekcija ne samo da uzrokuje oralne, genitalne i kožne manifestacije kandidijaze u novorođenčadi, već može dovesti i do intrauterine infekcije fetusa sa stvaranjem sistemske mikoze s dubokim oštećenjem pluća, mozga, kao i do spontanog pobačaja (češće). u II tromjesečju, u terminima od 14- 25 tjedana).

Konačno, uzrokovane su perinatalne infekcije protozoe, treponeme i rikecije. U ovoj skupini najvažniji toksoplazmoza, učestalost intrauterine infekcije u kojoj je oko 40%. Osim toga, posljednjih godina postoji trend povećanja učestalosti sifilisa. Kongenitalni sifilis javlja se u više od 50% novorođenčadi od bolesnih majki koje nisu primile odgovarajuće liječenje.

Važno je napomenuti da je u većini slučajeva intrauterina infekcija posljedica povezanosti više uzročnika ili je mješovita (virusno-bakterijska, bakterijsko-gljivična). U strukturi antenatalne smrtnosti zbog intrauterine infekcije, 27,2% je uzrokovano virusnom infekcijom, 26,3% - mješovitom, a 17,5% - bakterijskom.

Godine 1971. identificirana je skupina infekcija koje, unatoč izraženim razlikama u građi i biološkim svojstvima uzročnika, imaju slične kliničke manifestacije i uzrokuju trajne strukturne nedostatke u različitim organskim sustavima fetusa, od kojih su najvažnije lezije središnjeg živčani sustav. Za označavanje ove zarazne skupine, A.J. Nahmias (1971) predložio je skraćenicu BAKLJA. Ovaj kompleks kombinira sljedeće intrauterine infekcije: T- toksoplazmoza, R- rubeola (rubeola), C- infekcija citomegalovirusom, H- herpesvirusna infekcija.

U posljednjih 15 godina dolazi do promjene etiološke strukture perinatalnih infekcija. Djelomično je to posljedica proširenja mogućnosti specifične dijagnostike, prije svega mikoplazmoze, klamidije, citomegalije, herpetičnih i streptokoknih B infekcija i dr. Dolazi i do istinske izmjene uzročnika, posebice listerije (Ailama-

Zyan E.K., 1995).

Unatoč širokom rasponu patogena, treba napomenuti da sve intrauterine infekcije imaju zajedničke značajke:

Latentni ili izbrisani tijek, što značajno komplicira dijagnozu (osobito s intracelularnom lokalizacijom patogena - klamidija, mikoplazme, virusi, itd.) I ne dopušta pravovremeni početak etiotropne terapije;

Aktivacija latentne perzistentne infekcije moguća je s bilo kojim poremećajem homeostaze u trudnice (anemija, hipovitaminoza, prekomjerni rad, stresne situacije, dekompenzacija ekstragenitalne bolesti neinfektivne prirode).

PUTEVI INTRAUTERINNE INFEKCIJE I MEHANIZAM INFEKCIJE FETUSA

Intrauterina infekcija nastaje na sljedeće načine: "uzlazni- u prisutnosti specifične lezije donjeg

dijelovi genitalnog trakta (slika 34); "hematogeno(transplacentalno) - u većini slučajeva zbog sposobnosti nekih mikroorganizama da dugo ostanu u limfocitima periferne krvi;

transdecidualni(transmuralni) - u prisutnosti infekcije u endometriju;

Riža. 34. Patogeneza uzlazne intrauterine infekcije

silazni- s lokalizacijom upalnog žarišta u području dodataka maternice;

*zarazan- izravna kontaminacija novorođenčeta pri prolasku kroz porođajni kanal;

mješoviti.

Bakterijska intrauterina infekcija s oportunističkim patogenima razvija se uglavnom zbog uzlazna infekcija iz porođajnog kanala. Ovaj put je također karakterističan za mikoplazme, klamidiju, gljivice roda Candida i samo određeni virusi, posebice herpes simplex. Predisponirajući čimbenici su urogenitalne infekcije, istmičko-cervikalna insuficijencija, djelomična ruptura ovojnica, nepravodobno puštanje vode, biopsija koriona, amniocenteza.

Uzlazna infekcija nastaje najbrže kada su membrane oštećene. Amnionska tekućina žene u kasnoj trudnoći ima antimikrobno djelovanje, koje je, međutim, slabo izraženo i može samo odgoditi (ali

ne inhibiraju) rast mikroorganizama. Bakteriostatski učinak je vrlo kratkotrajan (od 3 do 12 sati). Upalne promjene u području membrana uz cervikalni kanal uvijek se otkrivaju ranije nego u resicama posteljice. Zbog niske virulencije većine oportunističkih mikroorganizama, fetalne membrane ostaju izvana netaknute. Istodobno, membrane su propusne za mnoge oportunističke mikroorganizme, pa može doći do infekcije ploda i s cijelim fetalnim mjehurom. Uzročnik prodire u amnionsku tekućinu, dolazi do njegove intenzivne reprodukcije i nakupljanja. Formira se žarište infekcije, a fetus je u zaraženom okruženju. Takozvani sindrom infekcije amnionske tekućine.

Infekcija fetusa nastaje gutanjem i aspiracijom zaražene vode, što dovodi do pojave kod novorođenčeta. znakovi intrauterine infekcije(pneumonija, enterokolitis, vezikuloza, omfalitis, konjuktivitis itd.). Istodobno, mikroorganizmi, šireći se kroz membrane ili između njih, dopiru do bazalne ploče posteljice. (deciduitis). Korionska ploča i elementi pupkovine postaju inficirani u kontaktu sa zaraženom amnionskom tekućinom. Daljnje širenje upalne reakcije dovodi do razvoja korionitisa (placentitis),što se očituje leukocitarnom infiltracijom interviloznog prostora i endovaskulitisom u korionskoj ploči. Vaskulitis u decidui, stabljici i terminalnim resicama dovodi do vaskularne obliteracije, pojave srčanog udara, kalcifikata, masivnih fibrinoidnih naslaga, što se može manifestirati kao "prerano sazrijevanje posteljice".

Manifestacije sindroma "infekcije amnionske tekućine", osim korionamnionitisa, uključuju polihidramnion, koji se može otkriti u 5,5-63,6% bolesnica već na kraju prvog tromjesečja trudnoće. Razlog za njegov razvoj je promjena u omjeru procesa proizvodnje i resorpcije amnionske tekućine stanicama amnionskog epitela na pozadini amnionitisa. oligohidramnion s intrauterinom infekcijom, obično je sekundarna i manifestacija je oštećenja bubrega (smanjena diureza kod insuficijencije placente) ili urinarnog trakta fetusa (opstruktivna hidronefroza).

Formiranje placentna insuficijencija. U genezi kompleksa simptoma insuficijencije placente u IUI, glavna uloga pripada vaskularnim poremećajima (vaskulitis i tromboza krvnih žila fetalnog dijela posteljice na pozadini korionitisa (placentitisa). Promjene u morfofunkcionalnom stanju stanica membrane zbog aktivacije peroksidacije lipida u pozadini placentitisa također su važni.Glavne manifestacije insuficijencije placente su kronična fetalna hipoksija i intrauterini zastoj u rastu, koja je ovisno o vremenu infekcije simetrična (infekcija prije završetka placentacije) ili asimetrična.

Tipična manifestacija intrauterine infekcije je pobačaj trudnoća. U 70% promatranja, spontani prekid trudnoće u kasnijim fazama i prijevremeni porod započinju s prijevremena ruptura fetusa

školjke i samo u 30% - s povećanjem kontraktilne aktivnosti maternice. Prijevremeni razvoj trudova i prerano pucanje ovojnica posljedica su djelovanja bakterijskih fosfolipaza koje pokreću kaskadu prostaglandina i štetnog djelovanja upalnih toksina na membrane.

Zbog činjenice da fosfolipaze gram-negativnih bakterija pridonose uništavanju surfaktanta u plućima fetusa, novorođenče razvija respiratorni poremećaji. Tako se gradi sljedeći slijed razvoja uzlazne infekcije: kolpitis, cervicitis - infekcija amnionske tekućine - oštećenje epitela amnionskog prostora - membranitis - amnionitis korionske ploče - perivaskulitis pupkovine - oštećenje dišnog sustava. trakta, pluća, probavnog trakta i kože - antenatalna fetalna smrt.

Mikrobiološki pregled žena u skupinama s povećanim rizikom od razvoja IUI bakterijske etiologije otkrio je identičnost vrstnog sastava mikroflore genitourinarnog trakta žena i mikroorganizama izoliranih od njihove djece. U novorođenčadi s kliničkim manifestacijama IUI, masivno sjeme se opaža uglavnom u unutarnjim šupljinama (želučani sadržaj, nazofaringealni brisevi). Najčešće ostaju kulture razmaza s majčine površine posteljice i krv iz pupkovine

su sterilne, a amnionska tekućina i fetalna površina placente imaju najveću stopu mikrobne kolonizacije. To dokazuje pretežno uzlazni put infekcije ploda i vodeću ulogu amnionske tekućine u infekciji ploda.

Za hematogeno infekcija fetusa je najkarakterističnija za prisutnost žarišta u majčinom tijelu, smješteno ekstragenitalno. Uzročnik, probijajući placentarnu barijeru, prodire u krvotok fetusa. S hematogenom infekcijom često se javlja generalizirana lezija fetalnog tijela - intrauterina sepsa. Sve prave kongenitalne virusne infekcije, mikoplazmoza, klamidija, kao i takve specifične intrauterine infekcije kao što su listerioza, sifilis i toksoplazmoza, imaju transplacentalni put infekcije.

Hematogeni put karakterizira prevlast vaskulitisa posteljice maternice, zatim - razvoj intervilusitisa, vaskulitisa korionske ploče, zatim - flebitisa i endarteritisa pupkovine, infekcije jetre, mozga, oštećenja drugih organa. fetusa - antenatalna smrt.

Za provedbu transdecidualni (transmuralni) put infekcije zahtijeva prisutnost žarišta infekcije ispod endometrija. Sličan put infekcije fetusa najčešće se javlja kod pacijenata koji su imali gnojno-upalne bolesti genitalnih organa.

S silazni intrauterinom infekcijom, u kojoj se prodiranje patogena u fetalno jaje događa kroz jajovode, u kliničkoj praksi pacijenti se suočavaju s akutnom kirurškom patologijom trbušnih organa, akutnim ili kroničnim salpingooforitisom gonoreje, mikoplazme ili klamidije. etiologija. Klasičan primjer je akutni apendicitis, s fetalnim mehanizmom sličnim onom kod uzlazne infekcije.

IMUNOLOŠKI SUSTAV FETUSA

Zreli imunološki odgovor uključuje složeni slijed interakcija između nekoliko vrsta stanica. Proces sazrijevanja pojedinih stanica uključenih u imunološki odgovor počinje u ranim fazama fetalnog života. Progenitorske stanice ljudskog imunološkog sustava proizvode se u koštanoj srži i jetri fetusa. Biljezi histokompatibilnosti i antigeni karakteristični za T- i B-limfocite mogu se dokazati na limfocitima već u 8-10 tjednu gestacije. Kako stanice imunološkog sustava sazrijevaju na makrofazima, kao i na T- i B-limfocitima, pojavljuje se sve veći broj receptora i markera histokompatibilnosti, međutim, potpuno sazrijevanje završava tek otprilike 2 godine nakon rođenja.

U tipičnim slučajevima, reakcije na uzročnike infekcije koji prolaze kroz placentu mogu se uočiti već u drugoj polovici trudnoće. Ovakav imunološki odgovor obično se manifestira u obliku stvaranja protutijela klase IgM, no mogu se stvoriti i protutijela klase IgG. Identifikacija fetalnog imunološkog odgovora u obliku IgG protutijela je teža zbog prisutnosti pasivnih majčinih IgG protutijela.

Majčina IgG antitijela počinju prolaziti kroz placentu oko sredine trudnoće. Tijekom poroda koncentracija IgG u krvi djeteta (uglavnom majčinih imunoglobulina) jednaka je odgovarajućoj koncentraciji u krvi majke ili je čak i premašuje. To znači da dijete ima sva IgG antitijela stvorena u majčinom tijelu. Majčina IgA i IgM antitijela ne prolaze kroz placentu, a ako se antitijela ovih klasa nađu kod djeteta, to znači da su nastala u djetetovom tijelu.

Stvaranje IgA protutijela često nije u potpunosti utvrđeno do trenutka poroda. Pokazalo se da se puni razvoj ovog sustava može nastaviti tijekom prvih sedam godina života. Dakle, glavni izvor imuniteta u fetusu je prijenos majčinih IgG antitijela kroz placentu, iako je već u prilično ranoj fazi razvoja njegov imunološki sustav sposoban razviti vlastitu zaštitu.

Poteškoće u proučavanju i tumačenju rezultata istraživanja humoralne i stanične imunosti kod majke i fetalnog fetusa dovele su do traženja novih rješenja za procjenu imunoreaktivnosti

na pozadini zaraznog procesa tijekom trudnoće. Stoga smo procijenili brojne pro- i protuupalne citokine (interferoni, interleukini, čimbenik tumorske nekroze) u različitim gestacijskim razdobljima u fetusa, majke i novorođenčeta. Budući da su citokini i interferoni univerzalni regulatori svih imunoloških reakcija, kako staničnih tako i humoralnih, njihovo proučavanje omogućuje rješavanje najvažnijeg kliničkog problema - postoji li infekcija u fetusu i je li potrebno propisati liječenje? Dokazano je da smanjenje razine interleukina-4 u kombinaciji s povećanjem koncentracije gama-interferona i faktora nekroze tumora u krvi majke ukazuje na prisutnost intrauterine infekcije u 86,4%. Takve studije omogućuju neinvazivnu procjenu rizika od infekcije novorođenčeta.

Patogeneza. U patogenezi intrauterine infekcije fetusa značajnu ulogu ima izravna interakcija uzročnika i fetusa. Raspon oštećenja otkrivenih tijekom intrauterine infekcije vrlo je širok i ovisi o karakteristikama morfogeneze i odgovora fetusa u određenom razdoblju intrauterinog razvoja, specifičnim svojstvima i trajanju štetnog faktora.

Odnos između virulencije patogena i težine fetalnog oštećenja nije uvijek izravno proporcionalan. Često obliterirana ili blaga infekcija kod majke uzrokovana toksoplazmom, listerijom, mikoplazmom, klamidijom, virusima ili gljivicama roda Candida može dovesti do fetalne smrti ili rođenja teško bolesnog djeteta. Ova činjenica je posljedica tropizma patogena za određena embrionalna tkiva, kao i činjenice da fetalne stanice s visokom metaboličkom aktivnošću predstavljaju povoljno okruženje za razmnožavanje mikroba.

Štetni učinak bakterijskog uzročnika može se ostvariti razvojem destruktivnog upalnog procesa u različitim organima s nastankom strukturnog ili funkcionalnog defekta i izravnim teratogenim učinkom s nastankom trajnih strukturnih promjena u obliku malformacija. Virusni uzročnici obično uzrokuju smrtonosne poremećaje ili razvojne nedostatke potiskivanjem diobe mitotičkih stanica ili izravnim citotoksičnim učincima. Procesi popravljanja koji se razvijaju nakon upale

Jedem, često dovode do skleroze i ovapnjenja tkiva, što također remeti proces histogeneze.

Razdoblje embriogeneze obuhvaća prva 3 mjeseca trudnoće, a najosjetljivija faza na djelovanje štetnih čimbenika je prvih 3-6 tjedana organogeneze (kritično razdoblje razvoja). Tijekom implantacije značajno se povećava osjetljivost na djelovanje štetnih čimbenika. Zarazne embriopatije koje se javljaju u ovom trenutku karakterizirane su pojavom deformiteta (teratogeni učinak), rjeđe se opažaju embriotoksični učinci. Prije svega, pogođena su tkiva koja su u vrijeme djelovanja agensa bila u procesu aktivne diferencijacije. U različitim organima, razdoblja polaganja ne podudaraju se u vremenu, stoga će višestrukost lezija ovisiti o trajanju izloženosti štetnom agensu.

S početkom ranog fetalnog razdoblja fetus razvija specifičnu osjetljivost na uzročnike intrauterinih infekcija. Fetalne lezije koje se javljaju nakon 13 tjedana nazivaju se "fetopatije". S fetopatijom septičke etiologije moguće je stvaranje malformacija. Morfološka osnova za to su alterativni i proliferativni procesi koji dovode do obliteracije ili sužavanja prirodnih kanala i otvora. Takve promjene dovode do kršenja daljnjeg razvoja već formiranog organa. Dakle, infekcija mokraćnog sustava može dovesti do hidronefroze, prenesenog meningoencefalitisa - do hidrocefalusa na pozadini suženja ili obliteracije Silvijevog akvadukta.

Kada se inficira nakon 27 tjedana trudnoće, fetus stječe sposobnost specifičnog odgovora na uvođenje infektivnog agensa infiltracijom leukocita, humoralnim i tkivnim promjenama. Štetni učinak infektivnog agensa u ovom se slučaju ostvaruje u obliku funkcionalnih nedostataka.

Također treba napomenuti da su važne karike u patogenezi IUI intoksikacija metaboličkim produktima infektivnog agensa, hipertermija i hipoksemija. Utjecaj navedenih čimbenika na intrauterini fetus očituje se kašnjenjem u rastu i diferencijaciji pluća, bubrega i mozga, čak i u nedostatku drugih manifestacija intrauterine infekcije.

Klinički znakovi intrauterine zarazne bolesti u novorođenčeta, ili su već prisutne pri rođenju, ili se manifestiraju

lyatsya tijekom prva 3 dana života (najčešće 1.-2. dana). Kada su zaraženi u postnatalnom razdoblju, simptomi zaraznog procesa otkrivaju se kasnije. Dulje razdoblje inkubacije moguće je s intrauterinom infekcijom ("kasni" meningitis, osteomijelitis, klamidijske lezije, itd.) Ili, naprotiv, rane manifestacije nozokomijalne infekcije (osobito u nedonoščadi).

Najčešća klinička manifestacija bakterijske intrauterine infekcije novorođenčadi u prvim danima života je tzv. sindrom infekcije. Takvo dijete ima opće kliničke simptome koji odražavaju znakove intoksikacije i izraženi su u općoj letargiji, smanjenom mišićnom tonusu i refleksima (osobito refleksu sisanja), regurgitaciji i odbijanju dojke. Sa strane kardiovaskularnog sustava - gluhoća srčanih zvukova, promjene u EKG-u hipoksične prirode. Primjećuje se bljedilo kože, poremećaj ritma i učestalosti disanja, napadi cijanoze. Infekcija može rezultirati razvojem septičkog procesa u čijem odvijanju je važno stanje novorođenčeta u prvim satima života i doza uzročnika. Prerano rođenje, oštećeno disanje i hemodinamika, intrakranijska ozljeda, hipoksija pridonose smanjenju otpornosti tijela novorođenčeta i povoljna su pozadina na kojoj infekcija postaje izražena, poprimajući karakter septičkog procesa.

Specifične manifestacije intrauterinih infekcija u novorođenčadi su različite - od blagih lokalnih oblika do teških septičkih.

Kliničke manifestacije kongenitalnih bakterijskih ili gljivičnih lezija kože u novorođenčadi mogu biti vezikulopustuloza. Nizak je postotak pozitivnih rezultata mikrobiološke pretrage sadržaja vezikula uzetih neposredno nakon rođenja djeteta, pa je diskutabilno treba li "aseptične" vezikule pripisati kongenitalnoj infekciji ili ih smatrati manifestacijom bakterijske infekcije. alergija s pojavom kožnog osipa. Prava (mikrobiološki potvrđena) vezikulopustuloza manifestira se u prenatalno zaražene djece, obično krajem 1. i 2. dana života, a uzročnici su najčešće streptokoki.

ki skupine B i D, Escherichia, gljive slične kvascu (Ankirskaya A.S. et al., 1989).

Konjuktivitis, rinitis i otitis, pojavio 1.-3. dana života, također može biti manifestacija intrauterine infekcije. U slučaju kongenitalnog konjunktivitisa, osim mikrobiološke pretrage iscjetka iz očiju na oportunističke mikroorganizme, potrebno je uzeti i briseve za pretragu na gonokok.

Intrauterina upala pluća- najčešći oblik kongenitalnih infekcija novorođenčadi. U djece od trenutka rođenja primjećuju se znakovi respiratornog zatajenja: otežano disanje, cijanoza, često tupost perkusionog zvuka i sitni mjehurići, vlažni hropci. Rentgenski pregled, proveden u prvim satima života, potvrđuje prisutnost žarišta upale pluća. Kongenitalna aspiracijska pneumonija može se pojaviti i 2. ili 3. dana života. U mikrobiološkoj studiji aspirata iz traheobronhalnog trakta u novorođenčadi s aspiracijskom pneumonijom najčešće se izoliraju gram-negativne bakterije, dok se u slučaju bolničke neonatalne pneumonije najčešće izolira Staphylococcus aureus. Tijek kongenitalne pneumonije je težak, jer uslijed aspiracije veliki dijelovi pluća (donji i srednji režnjevi) bivaju isključeni iz disanja zbog bronhalne opstrukcije aspiracijskim masama - inficiranom amnionskom tekućinom s primjesom mekonija, kožom ploda. mjerila.

Enterokolitis u novorođenčadi, također može biti u prirodi intrauterine infekcije, kada uzročnik prodire zajedno s amnionskom tekućinom u gastrointestinalni trakt. Za kongenitalni enterokolitis karakteristične su sljedeće kliničke manifestacije: usporeno sisanje, regurgitacija, nadutost, povećanje jetre i slezene, proširenje venske mreže prednjeg trbušnog zida i česte rijetke stolice. Dispeptički simptomi obično se razvijaju 2-3. dana života. Važan je mikrobiološki pregled crijevnog sadržaja (znakovi kršenja formiranja crijevne mikrocenoze - kvantitativna prevlast Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Oštećenje središnjeg živčanog sustava u IUI u novorođenčadi može biti primarno (meningitis, encefalitis) i sekundarno, kao posljedica intoksikacije. Prodorno uzbuđenje-

la u mozgu fetusa najčešće nastaje likvorskim putovima, pa se infekcija razvija u ovojnicama mozga i leđne moždine i odvija se u obliku meningitis I meningoencefalitis. Također postoje promjene u koroidnim pleksusima lateralnih moždanih komora, koje mogu biti popraćene razvojem kongenitalnog hidrocefalusa.

Sepsa u novorođenčadi je teško dijagnosticirati zbog niske reaktivnosti njegovog tijela. Na početku bolesti kliničke manifestacije mogu biti blage, mogu postojati samo znakovi opće intoksikacije, bez očitog žarišta infekcije (sindrom "infekcije"). Potrebno je obratiti pozornost na simptome kao što su letargija, slabo sisanje, regurgitacija, odgođeni oporavak ili sekundarni gubitak težine, odgođeno zacjeljivanje pupčane rane, razvoj omfalitisa. Tipični simptomi zarazne intoksikacije u novorođenčadi su poremećaji disanja i metabolizma tkiva. Postoji blijeda cijanotična, sa sivkastom bojom, boja kože s izraženim vaskularnim uzorkom (mramoriranje kože). Intoksikacija je popraćena kršenjem funkcije izlučivanja jetre, razvojem dugotrajne žutice. Simptomi sepse također uključuju povećanje slezene i perifernih limfnih čvorova. Informativni znakovi su oticanje potkožnog tkiva, hipokromna anemija, disfunkcija bubrega i jetre, metabolizam vode i soli i proteina (hipoproteinemija) (Ankirskaya A.S. i

i sur., 1989).

Također biste trebali uzeti u obzir nespecifične manifestacije intrauterina infekcija. U novorođenčadi ove skupine poremećene su adaptacijske reakcije vitalnih sustava kao što su središnji živčani, respiratorni, kardiovaskularni, endokrini i imunološki sustav. Često postoji nizak Apgar rezultat u prvoj minuti nakon rođenja. Često u ranom neonatalnom razdoblju postoje neuspjesi prilagodbe u obliku hipoksičnog sindroma, sindroma respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja, nadbubrežne i cerebralne patologije. Treba imati na umu mogućnost takvih manifestacija kao što su kongenitalna pothranjenost, edematozni sindrom, hiperbilirubinemija, sindrom DIC krvi.

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA INTERNIH INFEKCIJA

S obzirom na nespecifičnost kliničkih manifestacija ove patologije, najteža je njezina prenatalna dijagnoza.

Najracionalnija je fazna dijagnoza intrauterinih infekcija.

Na prva razina na temelju prikupljanja anamnestičkih podataka i općeg kliničkog pregleda utvrđuje se visokorizična skupina za razvoj intrauterinih infekcija. Ova skupina uključuje pacijente:

Ekstragenitalna žarišta infekcije, osobito s pogoršanjem infektivnog procesa tijekom trudnoće, kao i oni koji su tijekom trudnoće doživjeli akutne respiratorne virusne infekcije;

S ranim početkom spolne aktivnosti i čestom promjenom spolnih partnera koji su imali epizode urogenitalnih infekcija;

Oni koji su imali upalne bolesti maternice i njezinih dodataka, kolpitis, spolno prenosive bolesti;

Umjetni prekid trudnoće s kompliciranim tijekom razdoblja nakon pobačaja;

Sa spontanim pobačajem bilo kada u povijesti;

S kompliciranim tijekom postporođajnog razdoblja nakon prethodnih rođenja;

S infektivnim i upalnim bolestima genitalnih organa (kolpitis, bakterijska vaginoza) tijekom trudnoće;

C istmičko-cervikalna insuficijencija;

S kliničkim znakovima polihidramnija ili fetoplacentalne insuficijencije.

Na druga faza cjelovitim ultrazvučnim pregledom otkrivaju se sonografski markeri intrauterinih infekcija, procjenjuju se znakovi fetoplacentarne insuficijencije i njezina težina.

Sonografski znakovi koji ukazuju na IUI mogu se podijeliti u sljedeće skupine.

1. Patologija amniona i koriona: - polihidramnion ili oligohidramnion (može se dijagnosticirati od kraja prvog tromjesečja trudnoće);

Hiperehogena suspenzija u amnionskoj tekućini;

Amnionske trake;

Patologija viloznog koriona - hipoplazija resica (može se dijagnosticirati tijekom trudnoće do 8-9 tjedana, a očituje se stanjivanjem koriona oko cijelog opsega do 1-3 mm, smanjenjem njegove ehogenosti, diskontinuiteta i glatkoće vanjske konture);

Placentitis, čiji su znakovi edem/zadebljanje (71,8%), heterogena ehogenost parenhima posteljice, zadebljanje/udvostručenje konture bazalne ploče, zamućenje granica lobula, neravnomjerno širenje interviloznih prostora i subhorionskog prostora. ;

Prerano sazrijevanje posteljice.

2. Abdominalni i potkožni edem:

Neimune vodene bolesti (potkožni edem i pleuralni i/ili perikardijalni izljev ili ascites);

hidrotoraks;

Bilateralni pleuralni izljev.

3. Kalcifikacije u unutarnjim organima fetusa:

Kalcifikacije periventrikularne regije;

kalcifikacije crijeva;

Kalcifikacije parenhima jetre/slezene.

4. Promjena ehogenosti unutarnjih organa fetusa:

Hiperehogeno crijevo (znak ima dijagnostičku vrijednost nakon 16 tjedana trudnoće);

Intestinalna pneumatoza (otkrivena u 25% slučajeva s IUI);

Mjehurići plina u žučnom mjehuru;

Hiperehogeni veliki bubrezi s normalnom veličinom mjehura;

Bilateralno povećanje ehogenosti pluća (u kombinaciji s blagim pleuralnim izljevom i polihidramnijem znak je intrauterine pneumonije).

5. Strukturalni nedostaci (malformacije unutarnjih organa fetusa).

6. Hepatomegalija i splenomegalija.

Detekcija ehografskih markera IUI ne može poslužiti kao osnova za dijagnozu. Primijetili smo da s kombinacijom tri ehografska znaka i više, vjerojatnost intrauterine infekcije novorođenčeta doseže 80%.

Prilikom procjene fetometrijskih parametara provodi se dijagnoza sindroma zastoja u rastu fetusa (FGR) i utvrđuje se njegov oblik. Dopplersko istraživanje krvotoka u žilama fetoplacentarnog kompleksa omogućuje otkrivanje poremećaja koji se kod IUI prvenstveno otkrivaju u fetalno-placentarnom krvotoku. Kardiotokografski pregled omogućuje dijagnosticiranje znakova razvoja fetalne hipoksije.

Paralelno s ultrazvučnom dijagnostikom provodi se sveobuhvatan pregled pomoću suvremenih laboratorijskih metoda istraživanja za identifikaciju uzročnika zaraznih bolesti u tijelu žene.

1. Enzimski imunotest koji se temelji na određivanju IgM i IgG specifičnih za pojedinu infekciju, odnosno antigena odgovarajućih uzročnika.

2. Metoda molekularne hibridizacije (identifikacija fragmenata DNA ili RNA stanica patogena).

3. ELISA metoda (određivanje monoklonskih protutijela u tjelesnim tekućinama i medijima test sustavom).

4. Bakterioskopski pregled nativnih i po Gramu obojenih razmaza iz uretre, cervikalnog kanala i rodnice.

5. Bakteriološka pretraga s inokulacijom sadržaja cervikalnog kanala, uretre i rodnice na tekućim i čvrstim podlogama radi kvantifikacije predstavnika aerobnih i anaerobnih infekcija i njihove osjetljivosti na antibakterijske lijekove.

6. Ispitivanje strugotina iz cervikalnog kanala lančanom reakcijom polimeraze za identifikaciju uzročnika spolno prenosivih bolesti.

Na treća faza nakon primjene neizravnih dijagnostičkih metoda i dobivanja podataka koji upućuju na prisutnost intrauterine infekcije, moguće je koristiti metode za izravnu dijagnostiku IUI u materijalu dobivenom biopsijom korionskih resica, amniocentezom i kordocentezom.

Za dijagnostiku intrauterinih infekcija u I tromjesečje trudnoća je najprikladnija transcervikalna aspiracija biopsija korionskih resica. Proizvedeno u terminima od 6 do 10 tjedana trudnoće pod kontrolom ultrazvučnog skeniranja. Dobiveni uzorak biopsije podvrgava se bakteriološkim i virološkim studijama, a također se provodi kariotipizacija. Na

otkrivanje intrauterine infekcije, treba postaviti pitanje pobačaja, budući da je infekcija u ranim fazama karakterizirana stvaranjem malformacija fetusa.

Od 16. tjedna trudnoće i dalje II tromjesečje koristi se za dijagnosticiranje intrauterine infekcije amniocenteza. Operacija se izvodi u aseptičnim uvjetima transvaginalnim (kroz prednji ili stražnji forniks rodnice ili transcervikalno) ili transabdominalnim pristupom (češće se koristi). Pod kontrolom ultrazvučnog pregleda vrši se punkcija amnionske šupljine u džepu amnionske tekućine bez petlji pupkovine i sitnih dijelova ploda. Za ispitivanje se uzimaju tri uzorka amnionske tekućine, ukupnog volumena 24 ml, koji se naknadno podvrgavaju mikrobiološkoj, biokemijskoj i genetskoj studiji.

Postoji niz testova namijenjenih otkrivanju uzročnika intrauterinih infekcija u amnionskoj tekućini: plinsko-tekućinska kromatografija amnionske tekućine za određivanje organskih kiselina (acetat, sukcinat, butirat, oksaloacetat itd.), koja je specifična za prisutnost uzročnika infekcije. u amnionskoj tekućini.

Također koriste bakterioskopiju nativnih i po Gramu obojenih razmaza amnionske tekućine, sijući ih na tekuće i čvrste podloge. Detekcija etiološki značajnih mikroorganizama u kulturama u koncentraciji većoj od 5×10 2 CFU/ml dijagnostički je kriterij za intrauterinu infekciju.

U dijagnostici virusnih intrauterinih infekcija koristi se uzgoj virusnih uzročnika na pilećim embrijima i lančana reakcija polimerazom.

Važnu ulogu imaju serološke metode istraživanja od kojih je najosjetljivija i najspecifičnija određivanje monoklonskih protutijela ELISA test sustavom.

Određuje se aktivnost alkalne fosfataze leukocita krvi iz pupkovine, broji se broj trombocita (trombocitopenija ispod 150-10 9 /l smatra se znakom infekcije), omjer mladih oblika leukocita i neutrofila te radioizotopsko određivanje β -laktamaza (tipična za infekciju mikroorganizmima koji proizvode β-laktamazu). Krv se također podvrgava bakteriološkim, virološkim i imunološkim studijama.

Pretklinička dijagnoza IUI temelji se uglavnom na ciljanom mikrobiološkom pregledu novorođenčadi (neposredno nakon poroda) i histološkom pregledu posteljice u trudnica s povećanim rizikom od infekcije u fetusu.

Za razliku od mikrobioloških i histoloških metoda, imunološki pregled novorođenčadi u trenutku rođenja, posebice određivanje glavnih klasa imunoglobulina u krvi iz pupkovine, nije dovoljno informativan za pretkliničku dijagnozu IUI. To je zbog činjenice da su iste vrijednosti imunoglobulina G, M, A zabilježene u novorođenčadi sa i bez kliničkih manifestacija infekcije. Povišena razina IgM u krvi iz pupkovine odražava antigensku stimulaciju koja se dogodila u antenatalnom razdoblju, ali ne ukazuje uvijek na prisutnost infektivnog procesa.

ZNAČAJKE POJEDINIH NOZOLOŠKIH OBLIKA INTRAUTERINSKIH INFEKCIJA

Citomegalovirus

Citomegalovirus (CMV) - virus koji sadrži DNA iz obitelji herpes virusa, sveprisutan je i može se prenijeti raznim tjelesnim izlučevinama (krv, urin), ali najčešće spolnim kontaktom. U odraslih infekcija, u pravilu, prolazi bez očitih kliničkih manifestacija, ali je također moguć njezin tijek sličan mononukleozi.

Do infekcije CMV-om dolazi bliskim kontaktom sa zaraženom osobom ili uzlaznom infekcijom s majke na dijete. Virus se povremeno izlučuje slinom, urinom i genitalnim sekretom, a prenosi se poljupcem, spolnim odnosom ili drugim kontaktom.

Citomegalovirus, nakon što je jednom ušao u ljudsko tijelo, nakon primarne infekcije ne eliminira se u vanjsko okruženje, već ostaje u njemu cijeli život. Dugotrajni latentni tijek infekcije olakšava intracelularno postojanje virusa, gdje je pouzdano zaštićen od djelovanja specifičnih protutijela. Serološke studije provedene u Rusiji pokazale su da 90% trudnica ima antitijela na CMV, što ukazuje na izuzetno visoku

com razina nošenja virusa. Tijekom trudnoće stvaraju se stvarni uvjeti za reaktivaciju infekcije, što je povezano s gestacijskim značajkama funkcioniranja imunološkog sustava (stanje fiziološke imunosupresije).

Vjerojatnost intrauterine infekcije fetusa s latentnim tijekom infekcije praktički je odsutna, s njegovom reaktivacijom iznosi 0,5-7%, a s primarnom infekcijom prelazi 40%. Ukupna incidencija prenatalne CMV infekcije je 5-20 na 1000 živorođene djece. Prenatalna infekcija citomegalovirusom je 5% u seropozitivnih žena, do 20% infekcija događa se tijekom poroda, a još 10% djece dobije infekciju u ranom postnatalnom razdoblju - najčešće od majke, preko kontaminiranog majčinog mlijeka.

Najčešći put infekcije je transplacentalni, rjeđe fetus proguta zaraženu amnionsku tekućinu u prisutnosti placentitisa i korioamnionitisa.

Virus može zaraziti bilo koji organ fetusa, uključujući središnji živčani sustav. Infekcija epitelnih stanica karakterizirana je razvojem velikih intranuklearnih inkluzija (citomegalijskih inkluzija). U zahvaćenim tkivima opaža se citoliza s područjima žarišne nekroze i pretežno mononuklearnom upalnom reakcijom. Zacjeljivanje dovodi do fibroze i kalcifikacije, osobito u subependimalnoj membrani moždanih komora i u jetri. Teške cerebralne komplikacije, uključujući mikrocefaliju i kalcifikaciju, obično su rezultat intrauterine infekcije u prva 3-4 mjeseca trudnoće, kada je ventrikularni sustav u razvoju.

U vezi s porazom u ranim fazama gestacije, formiraju se embriopatije, razvijaju se teški poremećaji trofizma fetalnog jajašca, dolazi do smrti embrija ili fetusa, trudnoća završava pobačajem. Mrtvorođene fetuse karakteriziraju teški cerebralni poremećaji, uključujući mikrocefaliju, hidrocefalus i kalcifikaciju, porencefaliju, cistofibrozu gušterače, cirozu jetre, atreziju žučnih vodova, kortikalnu displaziju bubrega.

U kasnijim razdobljima nastaju fetopatije s fetoplacentalnom insuficijencijom, intrauterini zastoj u rastu i pojavljuju se stigme disembriogeneze. U novorođenčadi postoji oštećenje epitela žlijezda slinovnica, uvijenih tubula bubrega, bronha, žuči.

vodovi. Prema sveobuhvatnoj (sonografskoj, dopplerskoj i kardiotokografskoj) studiji (hormoni - placentni laktogen, progesteron, estriol, kortizol; sadržaj AFP) - znakovi intrauterine fetalne patnje nalaze se u 33,9%.

Kliničke manifestacije. 90-95% beba zaraženih CMV-om u maternici nemaju simptome pri rođenju. Većina ih se razvija normalno, ali pomno praćenje tijekom dužeg vremenskog razdoblja pokazuje da 10-30% djece naknadno razvije simptome manjeg neurološkog oštećenja - živčanu gluhoću, usporeni razvoj ili blagu mentalnu retardaciju. Osim toga, moguće je specifično kršenje funkcije stanične imunosti - inhibicija aktivnosti T-pomagača, povećanje sadržaja IgM i IgG.

U malog udjela djece s kliničkim znakovima infekcije, potonji se kreću od intrauterinog zastoja u rastu (najčešće kao povećanje jetre i slezene) ili zahvaćenosti jednog organa do teške, generalizirane bolesti opasne po život, što je rijetko .

Mnoge ekstragenitalne manifestacije kongenitalne citomegalovirusne infekcije (hepatitis, trombocitopenija, hemolitička anemija i pneumonija) nestaju u određenom vremenskom razdoblju bez liječenja. Neurološka oštećenja su ireverzibilna, iako stupanj invaliditeta varira. Većina djece s kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom koja pri rođenju imaju simptome oštećenja živčanog sustava pate od ozbiljnih ireverzibilnih neuroloških poremećaja, uključujući cerebralnu paralizu, epilepsiju i živčanu gluhoću. Korioretinopatija je prilično česta. Rijetko uzrokuje oštećenje vida i pogodna je dijagnostička značajka za sumnju na kongenitalne infekcije, iako se ne može razlikovati od korioretinopatije uzrokovane toksoplazmozom. Smrtnost kod kongenitalne citomegalije je 20-30%.

Prevencija i liječenje. Do danas nisu razvijena učinkovita sigurna cjepiva ili pripravci gotovih specifičnih monoklonskih protutijela. Preventivne mjere svode se na izolaciju zaražene novorođenčadi i isključivanje kontakta te novorođenčadi sa seronegativnim trudnicama. Osoblje koje se brine za njih radi u rukavicama i sekundu

bade-mantil. Kao pasivna profilaksa može se koristiti uvođenje gotovih protutijela s visokim sadržajem anticitomegalovirusnog IgG.

Unatoč nedavnom napretku u liječenju infekcija uzrokovanih α-herpesvirusima (herpes simplex virus i varicella-zoster virus), liječenje bolesti β-herpesvirusa nije konačno razvijeno. Koriste se valaciklovir i ganciklovir, ali nema dovoljno iskustva o njihovoj primjeni u trudnica. Kompleks liječenja uključuje korištenje biljnih adaptogena (eleutherococcus, ginseng, matična mliječ), vitamina skupine B (B 1, B 6, B 12) do 14 tjedana trudnoće.

Počevši od 15-16 tjedana kao metoda palijativnog liječenja, provodi se tijek imunoglobulinske terapije s normalnim ljudskim imunoglobulinom ili pripravcima gotovih protutijela s visokim sadržajem anticitomegalovirusnih IgG - anticitomegalovirusnih imunoglobulina. Uz uvođenje pripravaka imunoglobulina, majčino tijelo prima gotova antitijela (AT) protiv CMV. Abs klase IgG aktivno prolaze kroz placentu i stvaraju pasivnu imunost u fetusu. U tijelu trudne AT blokiraju izvanstanično smještene viruse, stvaraju s njima imunološke komplekse, pospješuju eliminaciju iz tijela i ograničavaju njihovo širenje u limfnoj i krvnoj cirkulaciji. Imunoglobulinska terapija provodi se uzimajući u obzir rizik od alergijskih, pirogenih reakcija, stvaranje anti-y-globulina, pogoršanje infekcije, tj. u situacijama kada je rizik od neželjenih učinaka infekcije veći.

Dobiveni podaci o smanjenoj sposobnosti leukocita da proizvode α- i y-interferon u žena s virusnim infekcijama ukazuju na preporučljivost uključivanja imunomodulacijskih i interferon-korektivnih komponenti u kompleksnu terapiju trudnica s citomegalovirusnom infekcijom. Koristi se genetski modificirani rekombinantni lijek viferon, koji je a2-interferon povezan s antioksidansima. Ima svojstva stabilizacije interferona, imunomodulatorna i antioksidativna svojstva.

Novost u liječenju herpesnih infekcija je primjena plazmafereze i endovaskularnog laserskog zračenja krvi (ELOK). Terapijska učinkovitost plazmafereze i ELOK-a je posljedica detoksikacijskog učinka, stimulativnog učinka na

stanična i humoralna imunost i nespecifične otporne reakcije, normalizacija koagulacijskih i agregacijskih svojstava krvi.

herpetička infekcija

Najvažniju ulogu imaju virusi obitelji herpesviridae. Herpes simplex virus (HSV) sadrži DNA i pripada istoj skupini kao CMV, Epstein-Barr virus i varicella-zoster virus. Identificirana su dva njegova serotipa HSV-1 (orolabijalni) i HSV-2 (genitalni), ali ne postoji potpuna podudarnost između serotipa i lokalizacije infekcije. U 20% neonatalnih infekcija povezana je s genitalnim HSV-1 infekcijama.

Herpes simplex virus prenosi se na razne načine, a najvažniji je spolni put. Poraz virusa genitalnog herpesa otkriva se u 7% trudnica. Herpes u novorođenčadi bilježi se s učestalošću od 1: 2000-1: 5000, ali, unatoč relativnoj rijetkosti neonatalnog herpesa, ozbiljnost njegovih manifestacija i nepovoljna prognoza za novorođenčad čine vrlo važnim razviti racionalne pristupe dijagnozi. liječenju, a posebno prevenciji ove izuzetno teške bolesti.

Učestalost otkrivanja HSV-2 značajno varira ovisno o nizu čimbenika (dob, priroda seksualne aktivnosti, socio-kulturna razina stanovništva itd.). Tako je kod adolescenata mlađih od 15 godina seropozitivan nalaz manji od 1%, dok se kod pacijenata klinika specijaliziranih za spolno prenosive bolesti kreće od 46-57%. U trudnica se specifična protutijela na HSV-2, primjerice u SAD-u, otkrivaju u prosjeku u 20-30% žena.

Kliničke manifestacije primarne infekcije u majke traju 18-22 dana, s povećanjem simptoma tijekom 1. tjedna. Tijekom sljedeća 2 tjedna opaža se asimptomatska deskvamacija epitela oštećenog virusom. Ukupno trajanje manifestacija je gotovo 6 tjedana. Neprimarna genitalna infekcija je manje izražena: trajanje kliničkih manifestacija je kraće (oko 15 dana), rjeđe je asimptomatsko izlučivanje virusa, a trajanje se smanjuje na 8 dana. Ozbiljnost i trajanje kliničkih manifestacija u relapsima je još manje izražena, a trajanje deskvamacije oštećenog epitela je samo 4 dana.

Primarni genitalni herpes kod majke i pogoršanje kroničnog procesa najopasniji su za fetus. Ako je 0,5-1,0% novorođenčadi zaraženo intranatalno, a zatim s akutnim tijekom ili egzacerbacijom, što se očituje vezikularnim lezijama kože i sluznice genitalija, rizik od infekcije fetusa tijekom poroda doseže 40%.

S intrauterinom HSV-2 infekcijom, u većini slučajeva, infekcija fetusa javlja se neposredno prije poroda, uzlazno nakon rupture membrana (kritično razdoblje 4-6 sati) ili tijekom poroda pri prolasku kroz zaraženi rodni kanal (85%). Prijenos infekcije događa se iu prisutnosti lezija na vratu maternice i vulvi i asimptomatske izolacije virusa. S uzlaznim putem infekcije, patogen se umnožava i nakuplja u amnionskoj tekućini, bilježi se polihidramnion. Nakon što je došlo do infekcije, virus se može širiti kontaktnim ili hematogenim putem. U 5% slučajeva transplacentarno širenje događa se tijekom trudnoće.

Poraz placente i fetusa s herpes infekcijom može se dogoditi u bilo kojoj fazi trudnoće i dovesti do stvaranja kongenitalnih malformacija u fetusu, antenatalne smrti, pobačaja ili prijevremenog poroda. Infekcija u prvom tromjesečju dovodi do stvaranja hidrocefalusa, srčanih mana, anomalija gastrointestinalnog trakta, često dolazi do spontanog pobačaja i razvija se intrauterini zastoj u rastu. U II i III trimestru, infektivni proces dovodi do razvoja hepatospelenomegalije, anemije, žutice, upale pluća, meningoencefalitisa, sepse, pothranjenosti. Intrauterina infekcija u kasnoj trudnoći očituje se ranim razvojem kliničke slike neonatalne infekcije (prvi dan) u djece rođene čak i kao posljedica carskog reza. Uobičajene manifestacije herpetičke infekcije: oštećenje kože, oralne sluznice, korioretinitis.

Neonatalna herpesvirusna infekcija manifestira se u tri klinička oblika.

Lokalni oblik s lezijama kože i sluznice- 45 posto. Lezije kože i sluznica najčešći su, ali i najblaži oblik neonatalnog herpesa. Oči: keratokonjunktivitis i korioretinitis. Koža i oralna sluznica: vezikule,

eritem, petehije. Ako se ne liječi, bolest može napredovati s razvojem teških komplikacija. Smrtnost je oko 18%.

Lokalni oblik s oštećenjem CNS-a(encefalitis) - 35%. Karakteristike: groznica, letargija, smanjen apetit, sindrom depresije ili agitacije, tremor, konvulzije. Nalaze se izrazite promjene u cerebrospinalnoj tekućini. Smrtnost u odsutnosti terapije je više od 50%.

Diseminirani oblik- 20 %. S diseminiranim oblikom neonatalnog herpesa, nekoliko organa je obično uključeno u proces odjednom: jetra, pluća, koža, nadbubrežne žlijezde. Znakovi se javljaju u 1.-2. tjednu života, uključuju simptome lokaliziranog oblika u kombinaciji s anoreksijom, povraćanjem, letargijom, vrućicom, žuticom, respiratornim poremećajima, krvarenjem, šokom (slika 35). Početak krvarenja i vaskularni kolaps mogu biti iznenadni i brzo fatalni. Smrtnost u ovom obliku je izuzetno visoka - 90%. Suvremena antiherpetička kemoterapija može značajno poboljšati prognozu, ali unatoč kontinuiranom liječenju, rizik od dugotrajnih neuroloških poremećaja ostaje prilično visok.

Preživjela djeca u budućnosti imaju teške komplikacije (neurološki poremećaji, oštećenje vida, psihomotorna retardacija).

Riža. 35. Tkivni tropizam herpes virusa

Prevencija, liječenje i vođenje trudnoće. Priroda preventivnih i terapijskih mjera, kao i opstetričke taktike, ovise o vrsti, obliku (tipični, atipični, asimptomatski i trajanje tečaja) i prisutnosti genitalnih lezija, stanju membrana.

Uz primarnu infekciju u ranoj fazi trudnoće, potrebno je postaviti pitanje njegovog prekida. Ako se bolest pojavi kasno ili je žena bila zaražena prije trudnoće, preventivne mjere uključuju dinamičko ehografsko praćenje razvoja i stanja fetusa, propisivanje tečajeva terapije, uključujući metabolički kompleks, stabilizatore stanične membrane, unitiol. Pitanje prekida trudnoće odlučuje se pojedinačno.

Dokazana je prednost složenog liječenja herpetičkih lezija. Glavna kemoterapija je aciklovir ili valaciklovir. Kemoterapija je moguća od prvog tromjesečja trudnoće. Unatoč nedostatku dokaza o teratogenim i embriotoksičnim učincima, imenovanje aciklovira trudnicama je ograničeno zbog sljedećih indikacija: primarni genitalni herpes, rekurentni genitalni herpes (tipični oblik), genitalni herpes u kombinaciji s prijetećim pobačajem ili simptomima IUI. . U trudnica koje imaju česte recidive infekcije provodi se trajno liječenje aciklovirom (supresivna terapija). U slučaju kompliciranog tijeka herpetične infekcije (upala pluća, encefalitis, hepatitis, koagulopatija), liječenje se provodi zajedno sa specijalistom zarazne bolesti.

Istodobno je preporučljivo propisati terapiju imunoglobulinima, pripravke interferona, "velike" antioksidanse (vitamini E i C). Treba napomenuti potrebu liječenja bolesti povezanih s herpesom (najčešće klamidija, mikoplazmoza, trihomonijaza, kandidijaza, bakterijska vaginoza). Kao i za liječenje citomegalije, plazmafereza i endovaskularno lasersko zračenje krvi našli su svoje mjesto u liječenju herpes infekcije. Nakon složene terapije, učestalost komplikacija za majku i fetus smanjuje se 2-3 puta.

Opstetričko liječenje žena s genitalnim herpesom ovisi o njegovom obliku i trajanju trudnoće. U slučaju primarne infekcije tijekom trudnoće (1 mjesec prije poroda ili manje) ili recidiva (nekoliko dana prije poroda), provodi se kemoterapija,

porod se provodi carskim rezom. U prisutnosti anamneze genitalnog herpesa kod jednog od roditelja, prije poroda indicirana je studija kulture ili PCR. Ako je odgovor negativan - porod kroz rodni kanal.

Unatoč pravilno organiziranoj opstetričkoj skrbi, trenutno ne postoje uvjeti za potpunu eliminaciju prijenosa HSV infekcije s majke na novorođenče. To je zbog nemogućnosti identificiranja svih žena s asimptomatskom infekcijom genitalnog herpesa. S tim u vezi, u 70% slučajeva prijenos herpes infekcije na novorođenčad događa se upravo od majki s asimptomatskim herpesom.

rubeola

Ulogu virusa rubeole kao uzročnika kongenitalnih malformacija prvi je prepoznao 1941. godine australski oftalmolog Norman Gregg. Prvi je opisao sindrom katarakte, gluhoće i kongenitalne bolesti srca kod djece čije su majke imale rubeolu tijekom trudnoće tijekom epidemije u Sydneyju 1940. Virus je prvi put izoliran u kulturi tkiva 1962. Do 1969. pojavilo se učinkovito živo atenuirano cjepivo

Virus rubeole je virus koji sadrži RNA i pripada skupini togavirusa (mikrovirusa). Čovjek je jedini nositelj. Virus rubeole je nestabilan u vanjskom okruženju, širi se kapljicama u zraku, za infekciju je potreban dugotrajan kontakt, jedan kontakt obično nije dovoljan, ali budući da je bolest često asimptomatska, kontakt se možda ne zna.

Velika većina ljudi koji su preboljeli rubeolu razvija stabilan imunitet, međutim, 0,3-4,25% ljudi ponovno oboli od rubeole, budući da je moguća reaktivacija prethodno prenesene rubeole ili ponovna infekcija kao rezultat inferiornosti postojećeg humoralnog imuniteta. Istodobno, prema istraživačima iz St. Petersburga, u praksi se takva opažanja zapravo ne događaju, a ako se akutna rubeola isključi klinički i serološki, tada je isključen rizik od intrauterine infekcije. Ako postoji visok ili rastući titar protutijela na antigen rubeole, potrebno je odrediti specifična IgM protutijela u majke, a ako se otkriju, u fetalnoj krvi dobivenoj kordocentezom.

Infekcija fetusa javlja se samo od bolesne majke. Ženama koje su bile bolesne od rubeole može se preporučiti trudnoća ne prije 6 mjeseci nakon oporavka. Poraz nastaje kao posljedica viremije i transplacentalnog prodiranja virusa.

Za postavljanje dijagnoze nisu dovoljni samo klinički simptomi. Iz istog razloga, povijest rubeole nije pokazatelj imuniteta. Za dokazivanje infekcije rubeolom potrebna je izolacija virusa ili odgovarajuće serološko testiranje.

Kriteriji za dijagnozu nedavne rubeole su:

Izolacija virusa rubeole (obično iz grla);

Povećanje titra antitijela za 4 puta ili više;

Prisutnost IgM specifičnih za rubeolu, koja se utvrđuje tek unutar 4-6 tjedana nakon primarne infekcije.

Ako dijagnoza ostane dvojbena, osobito ako je do kontakta došlo u najranijoj trudnoći, može se napraviti amniocenteza u 14-20 tjednu i pokušati izolirati virus rubeole iz amnionske tekućine, što će, ako uspije, ukazivati ​​barem na infekciju posteljice. Negativni rezultati kulture ne isključuju infekciju posteljice ili fetusa. Najtočnija je kordocenteza.

Rubeola kod trudnica može imati sljedeće posljedice:

Nema učinka na fetus;

Infekcija samo posteljice;

Infekcija placente i fetusa (od asimptomatske do poraza mnogih sustava);

Fetalna smrt (spontani prijevremeni prekid trudnoće ili mrtvorođenče).

Fetalna infekcija može uslijediti nakon infekcije majke u bilo kojem stadiju gestacije, s tim da ishod rubeole uvelike ovisi o gestacijskoj dobi.

Vjerojatnost infekcije fetusa prije 8 tjedana trudnoće je 54%, u 9-12 tjedana - 34%, 13-24 tjedna - 10-20% i ne više od 12% - od kraja II trimestra. Viremija kod žena u prvih 8 tjedana trudnoće dovodi do infekcije posteljice i spontanog pobačaja ili mrtvorođenčeta; kada je zaražena usred trudnoće, rubeolarna fetopatija se češće dijagnosticira u nedonoščadi; s infekcijom rubeolom u trećem tromjesečju

protiče bez kongenitalnih malformacija kao kronični encefalitis i produktivni leptomeningitis u novorođenčadi.

Klinika kongenitalne rubeole. Virus rubeole pokazuje izniman tropizam za mlado embrionalno tkivo, što je povezano s embriopatijom kod ove bolesti. Virus rubeole utječe na fetus na mnogo načina. Dodijeliti "klasični kongenitalni sindrom rubeole" koji uključuje trijas najtipičnijih razvojnih anomalija: katarakta sa zamućenjem rožnice, srčane mane(urođeni defekti ventrikularnog septuma - rubeolarna embriopatija) i gluhoća(krvarenja u mekim tkivima vanjskog, srednjeg i unutarnjeg uha). Sindrom kongenitalne rubeole često se kombinira s produktivnom intersticijskom pneumonijom s metamorfozom divovskih stanica alveolocita.

Osim klasičnog, postoji "Uznapredovali kongenitalni sindrom rubeole" koji uz tri navedene malformacije uključuje i mnoge druge razvojne anomalije: mikrocefaliju, povećanu fontanelu, oštećenje mozga, glaukom, rascjep nepca, intersticijsku pneumoniju, hepatitis, oštećenje vestibularnog aparata, malformacije skeleta, oštećenje cjevastih kostiju, hepatosplenomegaliju, genitourinarne malformacije organa.

Do 70% preživjele djece sa serološkim dokazom infekcije pri rođenju je zdravo, ali tijekom prvih 5 godina života više od 2/3 djece razvije bilo kakve znakove infekcije. Najčešće se radi o manje očitim komplikacijama koje se sastoje od blage do umjerene gluhoće i oštećenja mozga s usporenim psihomotornim razvojem. Kasne manifestacije rubeole također uključuju imunološku diskraziju (kašnjenje u sposobnosti novorođenčeta da sintetizira vlastite imunoglobuline kao odgovor na virusnu infekciju), gubitak sluha, psihomotornu retardaciju, autizam, cerebralne sindrome (sklerozirajući panencefalitis), dijabetes melitus.

Od novorođenačkih manifestacija rubeole najkarakterističnija je trombocitopenična purpura koja traje od 2 tjedna do 3 mjeseca. Tipični hepatitis sa žuticom, hemolitička anemija s retikulocitozom i deformiranim eritrocitima, nezatvaranje prednje fontanele s pleocitozom cerebrospinalne tekućine, intersticijska pneumonija, lezije cjevastih kostiju (otkrivaju se radiografski i sastoje se od izmjeničnih područja zbijanja i razrjeđivanja kosti). Od srčanih mana najčešće

je nezatvaranje arterijskog (Botallovljevog) kanala, često u kombinaciji sa stenozom plućne arterije. Tu su i stenoza i koarktacija aorte, VSD i ASD, transpozicija velikih žila; defekti "plavog" tipa su rijetki.

Najtipičnija očna bolest - katarakta - posljedica je izravnog djelovanja virusa rubeole, koji se u leći može zadržati i nekoliko godina. Katarakta može biti odsutna pri rođenju i pojaviti se u neonatalnom razdoblju. Glaukom je 10 puta rjeđi. Osim toga, s rubeolom se može otkriti pigmentna retinopatija, zamućenje rožnice, miopija i nerazvijenost kapaka.

Najčešća mana kod kongenitalne rubeole je gluhoća, često u kombinaciji s vestibulopatijom - defektom Cortijevog organa.

Što je kraća gestacijska dob u kojoj žene obolijevaju od rubeole, to se češće očituje teratogeni učinak virusa. Teratogena opasnost od rubeole u 1. mjesecu trudnoće je 35-50% (prema nekim izvješćima, približava se 100%), u 2. mjesecu -

25%, u 3. - 7-10%.

Štetni učinak rubeole na fetus očituje se ne samo njegovim teratogenim učinkom. Infekcija rubeolom u ranoj trudnoći u 10-40% može dovesti do spontanog pobačaja, 20% do mrtvorođene djece, 10-25% živorođene djece umire u neonatalnom razdoblju.

Bolest od rubeole u prvom tromjesečju trudnoće, potvrđena kliničkim, epidemiološkim i laboratorijskim podacima, indikacija je za njezin prekid. Nakon kontakta trudnice s bolesnikom od rubeole, najkasnije 10-12 dana, potrebno je provesti serološki pregled. Ako se seronegativna reakcija nastavi, pomno promatranje i ponovni serološki pregled nakon 2 tjedna kako bi se otkrila asimptomatska infekcija.

Prevencija je primarno kroz imunizaciju. Cijepljenje djece je obavezno. Trudnice se ne cijepe jer se koristi oslabljeno živo cjepivo i nije isključen teratogeni učinak. Preporuča se probir žena generativne dobi na prisutnost protutijela na antigene virusa rubeole.

Toksoplazmoza

Toxoplasma gondii pripada protozoama koje inficiraju stanice gotovo svih vrsta u sisavaca. Ovaj zarazni agens raširen je diljem svijeta, zahvaća ljude i životinje, no konačni ciklus razmnožavanja događa se samo u crijevima mačaka. Oociste ulaze u tijelo osobe koja jede povrće ili drugu hranu kontaminiranu oocistama iz tla. Nakon apsorpcije oocista u crijevu oslobađaju se trofozoiti. Prodiru u epitel, gdje se množe, a potom se - putem limfnog i krvožilnog sustava - šire po tijelu. U tijelu zdravog imunokompetentnog domaćina reprodukcija trofozoita ograničena je razvojem stanične imunološke reakcije i, u manjoj mjeri, proizvodnjom specifičnih protutijela. Neki od tih organizama sprječavaju stvaranje tkivnih pseudocista, koje su međuprostorni nakupine organizama okruženih zaštitnim omotačem. U ovom obliku, oni ostaju latentni, ali sposobni za život tijekom cijelog života domaćina, obično bez ikakvog značajnog imunološkog odgovora. Ako je iz nekog razloga normalan imunitet smanjen, infekcija se može ponovno aktivirati.

Drugi važan put zaraze je jedenje sirovog ili nedovoljno kuhanog mesa zaražene životinje. Na taj način čovjek najčešće dobije infekciju kada jede janjetinu ili svinjetinu. S jedne osobe na drugu infekcija se ne prenosi, osim prijenosa kroz placentu s majke na fetus tijekom razvoja akutne infekcije tijekom trudnoće. Nema uvjerljivih podataka o povezanosti kronične ili latentne infekcije s ponavljanim pobačajima.

Učestalost infekcije ljudi T. gondii u svakoj populaciji ovisi o klimi, načinu pripreme hrane i, osim toga, kontaktu s mačkama. Prevalencija mjerljivih antitijela je stabilna

Učestalost kongenitalne toksoplazmoze teško je odrediti, budući da je većina zaražene djece praktički zdrava pri rođenju, a infekcija kod majke obično je asimptomatska. Postoje dokazi da većina zaražene djece naknadno pati od ozbiljnih komplikacija ove infekcije, koje mogu zahtijevati specijalizirano dugotrajno liječenje. Teoretski procijenjeni rizik od kongenitalne infekcije, temeljen na godišnjim stopama serokonverzije u žena generativne dobi, kreće se od 4 do 50 na 10 000 živorođene djece.

Kliničke manifestacije infekcije. Kliničke manifestacije infekcije kod toksoplazmoze su sljedeće.

„Stečena toksoplazmoza. U većini slučajeva ljudska infekcija T. gondii je asimptomatski ili neprepoznat. Najčešća manifestacija infekcije je generalizirana limfadenopatija, koja je, iako ne uvijek, povezana s malaksalošću, vrućicom, grloboljom, glavoboljom i osipom. Ponekad se u isto vrijeme pronađe atipična limfocitoza bez heterofilnih protutijela. Infekcija je obično ograničena. U rijetkim ozbiljnijim slučajevima u infektivni proces su uključeni mozak, miokard, jetra ili pluća, što zahtijeva specifično liječenje. Horioretinitis je relativno rijedak i obično je jednostran. * Kongenitalna toksoplazmoza. Kad se žena zarazi toksoplazmozom na samom početku trudnoće, rizik prijenosa na fetus je relativno mali (oko 20%), ali infekcija u tom razdoblju može imati ozbiljne posljedice, sve do smrti ploda. Pri rođenju, anomalije se otkrivaju u samo 10-20% djece s kongenitalnom toksoplazmozom, većina djece s teškim poremećajima zarazi se u ranoj trudnoći. Teška intrauterina toksoplazmoza može dovesti do smrti ili

ozbiljne anomalije u razvoju fetusa, uključujući hidrocefalus, stvaranje cista s kalcifikatima ili ekstremno stanjivanje cerebralnog korteksa s kalcifikacijom, proliferacije glije, produktivni endarteritis, razvoj generaliziranog edema s hidrotoraksom i ascitesom, raširenu upalu i razaranje tkiva raznih organa. U porođaju se otkriva kronični vilusitis, u stromi resica - limfna infiltracija s primjesom plazmocita. Specifičan znak je otkrivanje patogena u obliku cista ili slobodno ležećih oblika kada se boje prema Romanovsky-Giemsa razmazima-otiscima s majčine površine posteljice ili iz dubine reza posteljičnog tkiva; konačna dijagnoza temelji se na otkrivanju protozoa u intersticijskim pseudocistama u fetusa.

Teška kongenitalna toksoplazmoza u novorođenčadi je često generalizirana bolest koja se očituje anemijom, povećanjem jetre i slezene, žuticom, vrućicom i limfadenopatijom. Pažljivim pregledom fundusa većina zaražene djece pokazuje znakove bilateralnog korioretinitisa. Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava može se očitovati kao intrakranijalna kalcifikacija, napadaji, hidrocefalus, mikrocefalija ili promjene u cerebrospinalnoj tekućini (osobito povišene razine proteina). Otprilike 80% djece s kliničkim znakovima toksoplazmoze pri rođenju ima ireverzibilno oštećenje mozga, a 50% ima oštećenje vida. Kada majka oboli od toksoplazmoze u kasnijoj trudnoći veća je vjerojatnost da će se zaraziti i fetus, no pri porodu se klinički znakovi infekcije uglavnom ne očituju, a ako i jesu, obično su lokalizirani u očnoj jabučici ili središnjem živčanom sustavu i često prolaze nezapaženo kod novorođenčeta.

Očni simptomi postupno se pojavljuju u više od 80% zaražene djece, iako se ponekad prepoznaju tek kod starije djece ili adolescenata. Otprilike 4 djece u ovoj skupini pati od značajnog gubitka vida i isto toliko od rekurentnog aktivnog korioretinitisa s barem privremenim oštećenjem vida.

Ozbiljni neurološki poremećaji su rjeđi (<10%), в отдаленном периоде прицельное изучение умственных способ-

Rezultati pokazuju pogoršanje ishoda kod više djece. Često postoji djelomični gubitak sluha.

Prevencija i liječenje trudnica s toksoplazmozom. Rizik od infekcije toksoplazmozom može se smanjiti na sljedeće načine.

1. Izbjegavajte jesti nedovoljno kuhano ili sirovo meso, osobito svinjetinu ili janjetinu, i temeljito operite ruke nakon rukovanja sirovim mesom.

2. Nije potrebno izbjegavati kontakt s domaćom mačkom tijekom trudnoće, iako je bolje ne započeti novu životinju u ovom trenutku. Mačji pijesak bi trebao mijenjati češće i po mogućnosti da to učini netko drugi. Treba ga hraniti samo kuhanim ili konzerviranim mesom.

3. Prije konzumacije potrebno je dobro oprati svježe povrće kako onečišćena zemlja ne bi dospjela u hranu.

4. Nakon rada u vrtu temeljito operite ruke, posebno prije jela.

Između akutne toksoplazmoze u trudnice i početka zaraznog procesa u fetusu, prolazi značajno vrijeme. Ako se infekcija razvije u prvoj polovici trudnoće, može se postaviti pitanje induciranog pobačaja, budući da se rizik njezinog prijenosa na fetus u ranoj fazi približava 20%, a posljedice su razorne. U kasnim fazama trudnoće, trudnica se liječi pirimetaminom, sulfonamidima, tindurinom. Uspješno se koristi makrolidni antibiotik spiromicin.

Klamidija

Klamidije se najčešće prenose spolnim putem i zahvaćaju uglavnom stanice cilindričnog epitela. Također je dokazano

mogućnost širenja klamidije na "kućni" način, uglavnom među malom djecom.

Kliničke manifestacije klamidije. Ulazak klamidije u genitourinarni trakt nije uvijek popraćen vidljivim kliničkim manifestacijama. Bolest je često submanifestna ili asimptomatska. Polovica zaraženih žena nema kliničkih manifestacija. Klamidijski uretritis nema specifičnih manifestacija, a pacijenti se rijetko žale na disuriju. Ponekad klamidija može izazvati eksudativnu upalu kanala i Bartholinovih žlijezda. Cervicitis se promatra kao primarna i najčešća manifestacija aktivnosti klamidije. Iscjedak iz cervikalnog kanala macerira slojeviti pločasti epitel vaginalnog dijela vrata maternice, uzrokujući njegovu djelomičnu deskvamaciju. Cerviks postaje edematozan, hiperemičan, nastaje takozvana hipertrofična ektopija grlića maternice. Klamidijski salpingitis najčešća je manifestacija uzlazne klamidijske infekcije. Značajka klamidijskog salpingitisa i salpingooforitisa je njihov dugi, subakutni, izbrisani tijek bez tendencije "težine". Kronična infekcija može uzrokovati opstrukciju jajovoda, izvanmaterničnu trudnoću i neplodnost. Žene s ascendentnom klamidijskom infekcijom s upalnom bolesti zdjelice mogu razviti perihepatitis, Fitz-Hugh-Ciirtisov sindrom. Ovaj sindrom karakterizira groznica, bolovi u jetri i zdjeličnim organima.

Osim urogenitalne klamidije moguća je i ekstragenitalna klamidijska infekcija (oftalmoklamidija), dok 72% bolesnika s oftalmoklamidijom istovremeno ima klamidijsku infekciju urogenitalnog trakta.

Urogenitalna klamidija dijagnosticira se u trudnica u 3-12%, doseže 33-74% u kroničnim upalnim bolestima spolnih organa, kroničnim nespecifičnim plućnim bolestima, pogoršanoj opstetričkoj anamnezi (mrtvorođenje, intrauterina upala pluća u novorođenčeta, prijevremeni porod, uobičajeni pobačaj) .

Trudnoća s klamidijom, u pravilu, nastavlja s komplikacijama. U prvom tromjesečju tipična je opasnost od prekida trudnoće, trudnoća koja se ne razvija, pobačaji. Učestalost pobačaja je 25%, perinatalni gubici u prijevremenom porodu - do 5,5%.

Klamidija dovodi ne samo do uobičajenog pobačaja, već i do intrauterine infekcije fetusa i novorođenčeta. Klamidija kolonizira uglavnom konjunktivu, nazofarinks, respiratorni trakt, crijeva, ali je najkarakterističnija lezija moždanih ovojnica i moždane supstance, gdje se već makroskopski utvrđuju naslage poput vate, uglavnom na gornjim bočnim površinama hemisfera. Histološki izgledaju kao granulomi. Posljedica klamidijske infekcije je povećanje antenatalne smrtnosti, pojava konjunktivitisa nalik trahomu i pneumonija u novorođenčadi. Kada se amnionska membrana inficira, razvija se polihidramnion, specifična lezija placente dovodi do razvoja fetoplacentalne insuficijencije (27%), sdfd-a i fetalne hipoksije. Perinatalna smrtnost u klamidiji doseže 15,5%, a udio novorođenčadi koja je umrla u postnatalnom razdoblju je više od polovice svih perinatalnih gubitaka.

Kliničke manifestacije. U 17-30% trudnica klamidija se javlja latentno ili s manjim simptomima. U prisutnosti mješovite infekcije, može biti s potpunim kompleksom simptoma, uključujući cervicitis s cervikalnom ektopijom.

Klamidija u trudnica obično se kombinira s bakterijskom i virusnom infekcijom, pa često dolazi do infekcije fetusa zbog kombiniranog djelovanja ovih uzročnika. To uzrokuje polimorfizam kliničkih manifestacija infekcije u novorođenčadi, pa uz tipične manifestacije klamidijske infekcije (konjunktivitis, vulvovaginitis, pneumonija) postoje oblici koji nisu karakteristični za klamidiju (vezikulopustuloza, omfalitis, rinitis, sepsa) .

Kliničke manifestacije intrauterinih zaraznih bolesti u novorođenčadi majki s klamidijom dijele se u tri skupine: lakši oblici, teški oblici i tzv. sindrom infekcije.

Mali oblici uključuju:

konjunktivitis;

Vulvovaginitis;

Vesikulopustuloze, rinitis, otitis media, omfalitis - s mješovitom infekcijom.

Teški oblici intrauterine infekcije novorođenčeta s klamidijskom infekcijom:

Klamidijska upala pluća;

Generalizirani upalni proces s razvojem sepse i prisutnošću nekoliko žarišta infekcije (upala pluća, flebitis pupčane vene, meningitis, hepatitis) - s mješovitom infekcijom.

Uz sindrom infekcije, lokalne i generalizirane manifestacije intrauterine infekcije su odsutne. Postoje kršenja procesa prilagodbe u novorođenčadi, promjena boje kože, smanjen tonus mišića, nestabilnost refleksa, dugotrajna žutica, početni gubitak težine od 10% ili više, spor oporavak s ponovnim padom.

Prevencija i liječenje klamidije tijekom trudnoće. Liječenje klamidije tijekom trudnoće ima određene poteškoće, što je povezano s osobitostima tijeka bolesti, popratnom disfunkcijom placentnog sustava, mogućnošću štetnih učinaka na fetus tradicionalnih režima liječenja.

Antibakterijska terapija provodi se lijekovima iz skupine makrolida: josamicin, azitromicin. U slučaju individualne netolerancije na gore navedene lijekove, prihvatljiva je uporaba cefalosporina III generacije.

lokalna terapija. U 95% bolesnika s klamidijskom infekcijom postoje disbiotski poremećaji mikrobiocenoze različite težine, praćeni povećanjem pH vaginalnog sadržaja na 5,9. Osim toga, bolesnici s urogenitalnom klamidijom često imaju značajnu kontaminaciju kvasnim gljivicama roda Candida. Ovi rezultati ukazuju na potrebu kombinirane primjene antibiotika, eubiotika i antimikotika. Lokalna terapija uključuje sanaciju vagine, nakon čega slijedi oralna i lokalna primjena eubiotika.

Imunomodulatori i korektori interferona. Karakteristična značajka klamidijske infekcije je promjena u funkcionalnoj aktivnosti imunološkog sustava, postoje odstupanja u razini cirkulirajućih imunoloških kompleksa, inhibicija stanične imunosti, smanjenje fagocitne aktivnosti krvnih polinuklearnih stanica i makrofaga, te inhibicija aktivnost nespecifičnih čimbenika obrane organizma. Kako bi se spriječili imunološki poremećaji povezani s klamidijom, propisuju se pripravci laktoflore (bifidobakterije bifidum, sušeni laktobacili,

floradophilus), koji ne samo da korigiraju mikrobiocenozu gastrointestinalnog trakta, već stimulacijom timus-ovisnih zona mezenterijskih limfnih čvorova aktiviraju imunološki odgovor. Biljni adaptogeni imaju imunomodulirajuća svojstva, što povećava ukupnu nespecifičnu otpornost tijela na infekcije. Lijek rekombinantnog interferona koristi se s visokom učinkovitošću.

Prevencija disfunkcija fetoplacentarnog kompleksa. Za poboljšanje uteroplacentalnog protoka krvi koriste se vazoaktivni lijekovi i antitrombocitna sredstva. Kao metabolička terapija propisana je dijeta s visokim udjelom proteina, fermentirani mliječni proizvodi uz istovremenu upotrebu enzimskih pripravaka. Kao lijekovi koji aktiviraju metabolizam koriste se tokoferol acetat (vitamin E), hepatoprotektivna sredstva.

Sifilis

Kongenitalni sifilis razvija se kao rezultat transplacentalnog širenja Treponema pallidum od majke do fetusa. Kod svježih oblika infekcije kod majke, rizik od infekcije fetusa je relativno visok u usporedbi s rizikom od infekcije u kasnoj fazi bolesti. Gotovo sva djeca čije su majke tijekom trudnoće oboljele od ranog stadija neliječenog sifilisa su zaražena, a stopa smrtnosti je vrlo visoka. Ranije se mislilo da T. pallidum počinje prolaziti kroz placentu nakon 18-20 tjedana trudnoće, kada nestaje sloj Langerhansovih stanica. Sada je dokazano da transplacentalna infekcija fetusa može nastupiti i ranije, ali zbog imunološke nezrelosti fetusa nema tipične reakcije na infekciju. Primjenom odgovarajućih metoda bojenja otkrivaju se spirohete u embrijima tijekom pobačaja u prvom tromjesečju.

Infekcija u ranom fetalnom razdoblju završava mrtvorođenjem uz maceraciju i vodenu bolest ploda. Obično pobačaj ima karakterističan izgled: kolabirana lubanja, izbočeni abdomen, hepatosplenomegalija, vezikularne kožne lezije, sdfd. Histološki karakteristične areaktivne nekroze u organima s nakupljanjem spiroheta u obliku gnijezda ili glomerula u središtima nekrotičnih žarišta. Proliferativne promjene nisu tipične. U placenti prevladava žarišni vilusitis s karakterističnim endarteritisom prema vrsti izgleda.

teracijska angiopatija, kao i razne vrste nezrelosti stabla vila.

Kliničke manifestacije. Kongenitalni sifilis je multisistemska bolest koja uvelike varira u težini i raznolikosti oblika. Razvija se u 50% novorođenčadi majki s primarnim ili sekundarnim neliječenim sifilisom tijekom trudnoće (preostalih 50% su mrtvorođenčad, vrlo nedonoščad i umrla u ranom neonatalnom razdoblju). Njegove manifestacije nalikuju sekundarnom sifilisu.

Manifestacije kongenitalnog sifilisa

1. Pobačaj ili mrtvorođenče: macerirani fetus, kolabirana lubanja, izbočeni abdomen, hepatosplenomegalija, hidrops fetalis, vezikularne kožne manifestacije.

2. Dropsy fetus.

3. Patološki povećana posteljica (dijete može biti normalno, očito inficirano ili mrtvorođeno).

4. Prijevremeni porod.

6. Mukokutane manifestacije: perzistentni rinitis, makulopapulozni, ljuskavi ili bulozni osip, obično na dlanovima i stopalima.

7. Hepatosplenomegalija, limfadenopatija.

8. Anemija, trombocitopenija

9. Žutica (hepatitis i/ili hemoliza).

10. Koštane lezije: simetrični osteohondritis, periostitis, osteomijelitis dugih kostiju, lubanje, kralježnice i rebara. Tipična rendgenska slika, pseudoparaliza se može razviti kasnije.

11. Oštećenje središnjeg živčanog sustava, obično asimptomatsko. Na oštećenje ukazuju promjene u cerebrospinalnoj tekućini.

Većina živorođene djece izgleda zdrava, neka imaju vezikularne bulozne lezije na dlanovima i tabanima, ali sljedeći simptomi mogu se pojaviti 4 dana nakon rođenja:

1) sindrom sličan gripi:

meningealni simptomi;

Suzenje (upala šarenice);

Iscjedak iz nosa; sluznice su hiperemične, edematozne, erodirane;

Angina (postoje papule na sluznici ždrijela);

Generalizirana artralgija (zbog boli nema aktivnih pokreta u udovima - Parroova pseudoparaliza; na rendgenskoj snimci - često se primjećuje fenomen osteohondritisa, periostitisa, posebno tibije (sabljaste noge);

2) povećanje svih skupina limfnih čvorova:

Cervikalni, lakatni, ingvinalni, aksilarni, poplitealni;

Hepatosplenomegalija (u teškim slučajevima - anemija, purpura, žutica, edem, hipoalbuminemija);

3) osip:

makulopapulozan;

Spajanje papularnih lezija uz stvaranje širokih kondiloma.

Prevencija. Prevencija kongenitalnog sifilisa svodi se na probirni pregled trudnica kako bi se pravovremeno identificirali bolesnici. Kada se dijagnoza postavlja u prvom tromjesečju trudnoće, njezin prekid je indiciran s obzirom na činjenicu da infekcija u ranoj fazi trudnoće dovodi do stvaranja teških lezija u fetusu. Ako se sifilis otkrije u kasnoj trudnoći, liječenje se provodi prema preporukama Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, prema općeprihvaćenim shemama, ovisno o stadiju tijeka bolesti.

Ako se posumnja ili potvrdi kongenitalni sifilis, novorođenče se mora izolirati dok se ne započne specifična terapija i još 24 sata od njezina početka.

Liječenje. Specifična terapija se provodi u novorođenčadi u sljedećim kliničkim situacijama:

Ako je liječenje majke bilo neadekvatno;

Ako je provedeno u zadnja 4 tjedna trudnoće;

Ako se o njemu ništa ne zna;

Ako su za liječenje korišteni drugi lijekovi osim penicilina.

Osim toga, u obzir se uzimaju rezultati reagin testova. Viši titar antitijela nego kod majke ukazuje na aktivan infektivni proces. Titar protutijela treba pratiti tijekom vremena, budući da može ukazivati ​​samo na transplacentalni prijenos majčinih protutijela na fetus. Ako se titar antitijela smanjuje u prvih 8 mjeseci života, tada se kod novorođenčeta ne smanjuje

zaražen. Uz pozitivan rezultat testa, liječenje se provodi u onim promatranjima kada nije moguće kontrolirati titre protutijela tijekom vremena.

Lijek izbora za liječenje kongenitalnog sifilisa je penicilin G (prokainpenicilin, benzatinpenicilin). Dnevna doza lijeka izračunava se ovisno o tjelesnoj težini novorođenčeta i njegovoj dobi.

Praćenje učinkovitosti liječenja provodi se prema rezultatima kvantitativnih netreponemskih testova koji se provode u dobi od 3, 6 i 12 mjeseci. Negativan rezultat testa ukazuje na učinkovitost liječenja. Očuvanje i povećanje titra protutijela zahtijeva daljnje ispitivanje i ponovno liječenje.

Virusni hepatitis

Akutni virusni hepatitis može biti uzrokovan s najmanje pet različitih uzročnika, ali infekcije jetre uzrokovane Epstein-Barr virusom, citomegalovirusom i virusom žute groznice smatraju se zasebnim bolestima i obično se ne podrazumijevaju kada se koristi termin "akutni virusni hepatitis".

Dodijeliti:

Virusni hepatitis A;

Virusni hepatitis B;

Virusni hepatitis, niti A niti B (sporadic i epidemija), uključujući hepatitis C (HCV);

Virusni hepatitis D (istodobna infekcija hepatitisom B - koinfekcija i sekvencijalna infekcija hepatitisom B - superinfekcija).

Virus hepatitisa A (HAV) pripada rodu Enterovirusa obitelji Picornovirus. Virus koji sadrži RNA sastoji se od viriona bez ovojnice.

Virus hepatitisa B (HBV) je najviše proučavan. Pripada hepadnovirusima i ima složeniju strukturu od virusa hepatitisa A. Infektivna čestica se sastoji od jezgre (korteksa) i vanjske ovojnice (kapsida). Sastav viriona uključuje kružnu dvolančanu DNA i DNA polimerazu; replikacija virusnih čestica događa se unutar jezgri inficiranih hepatocita.

Najmanje četiri različita sustava antigen-protutijelo povezana su s virusom hepatitisa B.

1. Površinski AG (HBsAg, australski AG) povezan je s proteinskom ovojnicom virusa. Njegovo otkrivanje u krvnoj plazmi omogućuje dijagnosticiranje akutnog hepatitisa B i znači da je krv bolesnika postala potencijalni izvor infekcije. HBsAg se otkriva tijekom razdoblja inkubacije (1-6 tjedana prije razvoja kliničkih i biokemijskih znakova bolesti) i nestaje nakon oporavka. Odgovarajuća protutijela (anti-HBs) mogu se otkriti, što znači da kasnije, tjednima ili mjesecima nakon kliničkog oporavka, njihova prisutnost ukazuje na prošlu infekciju i relativnu zaštitu u budućnosti. U 10%, HBsAg se i dalje otkriva nakon akutne faze, a odgovarajuća protutijela se ne pojavljuju - takvi pacijenti obično razvijaju kronični hepatitis ili postaju asimptomatski nositelji virusa.

2. Core AG (HBcAg) povezan je s jezgrom (core) viriona. Nalazi se u zaraženim stanicama jetre, au plazmi se detektira samo ako se virusne čestice unište posebnim tehnikama. Odgovarajuća protutijela (anti-HBc) obično se otkrivaju na početku razdoblja manifestacije; zatim se njihov titar postupno smanjuje. Prisutnost AT-HBc, zajedno s AT-HBs, ukazuje na prethodnu infekciju.

3. Antigen e (HBeAg), očito, je peptid koji je dio virusne jezgre. Nalazi se samo u HBsAg pozitivnoj plazmi. Prisutnost ukazuje na aktivnu replikaciju virusa i kombinira se s povećanom infektivnom sposobnošću krvi i vjerojatnošću razvoja kroničnog oštećenja jetre.

Virus hepatitisa D (HDV, delta faktor) je jedinstven. Njegova RNA je defektna, zbog čega se ovaj virus može replicirati samo u prisutnosti HBV-a. Hepatitis D javlja se ili kao koinfekcija kod akutnog hepatitisa B ili kao superinfekcija kod značajno kroničnog hepatitisa B. Zaraženi hepatociti sadrže delta čestice obložene HBsAg. Klinički, infekcija se manifestira neuobičajeno teškim tijekom akutnog hepatitisa B.

Izraz non-A non-B hepatitis (NANB) predložen je da se odnosi na infekcije koje nisu povezane s A- i B-tipom virusa. Relativno nedavno je identificiran specifični jednolančani RNA virus sličan flavivirusima (virus hepatitisa C), koji je

uzrokuju većinu posttransfuzijskih i sporadičnih slučajeva NANB hepatitisa. Značajka HCV-a je izrazito visoka heterogenost njegovog genoma. Identificirano je najmanje šest glavnih genotipova virusa. Anti-HCV antitijela često se pojavljuju u plazmi nekoliko mjeseci nakon akutne infekcije. Titri se tada postupno smanjuju osim ako infekcija ne postane kronična (što je slučaj u 50%). HCV virus identificira se u plazmi pomoću složene tehnike, odgovarajući antigen se izolira iz hepatocita.

Virus hepatitis Aširi se uglavnom fekalno-oralnim putem, moguća je i infekcija krvlju i produktima izlučivanja. Izvor infekcije je samo bolesnik u ranom stadiju bolesti - isključeni su nositelji virusa i kronični oblici infekcije. Prodromalni (preikterični) stadij karakteriziraju akutna vrućica, zimica, glavobolja i dispeptički poremećaji. U ovoj fazi često se primjećuje svrbež, koji je popraćen povećanjem veličine jetre, povećanjem razine transferaza u krvi 5-7 dana prije pojave žutice. Često je infekcija asimptomatska.

Virus hepatitis B obično se prenose parenteralno: putem zaražene krvi i njezinih derivata. Moguća infekcija tijekom tetoviranja. Prijenos je i dalje visok među ovisnicima o drogama, a rizik je povećan za pacijente na hemodijalizi i bolničko osoblje koje dolazi u kontakt s krvlju. Postoji neparenteralno spolno širenje. Kronični nosioci HBV-a služe kao rezervoar infekcije.

HBV infekcija je popraćena širokim rasponom lezija jetre, od subkliničkog nositeljstva do akutnog i kroničnog hepatitisa, ciroze i hepatocelularnog karcinoma. Nakon dugog razdoblja inkubacije (6 tjedana do 6 mjeseci) javljaju se znakovi akutne infekcije. Preikterično razdoblje, za razliku od hepatitisa A, traje dulje i karakterizirano je postupnim početkom s artralgijom, urtikarijskim osipom, dispeptičkim i astenijskim poremećajima, a hepatolienalni sindrom raste. U teškim oblicima bolesti temperatura raste. U krvi - povišene razine transaminaza; HBsAg, HBeAg i

S pojavom žutice, intoksikacije, dispeptičkih, asteničnih manifestacija se povećava, a još više - hepatolienalnog sindroma.

Tijek žutice je izraženiji. U teškim slučajevima može se razviti hemoragijski sindrom, akutna jetrena encefalopatija s prijelazom u komu, pa čak i smrt.

Kod trudnica s hepatitisom B postoji visoka učestalost prijevremenog poroda i preeklampsije. Više od 50% žena ima upalne promjene u porodu.

Hepatitis niti Ani B(NANB) ima varijantu sličnu hepatitisu A, koja se uglavnom širi izbijanjem vode. Varijanta bliska hepatitisu B, obično s kraćim razdobljem inkubacije, često dovodi do stvaranja kroničnog hepatitisa.

Na kraju, postoje mješovite varijante infekcije (A i B, B i D, B i CMV, B i HIV).

Prosječno trajanje razdoblja inkubacije za infekciju hepatitisom A je 2-6 tjedana, hepatitisom B - 6-25 tjedana, ni A ni B - 2-25 tjedana. Češće obolijevaju djeca i mladi odrasli, no bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi.

Virusni hepatitis je najčešći uzrok žutice tijekom trudnoće. Obično se odvija relativno lako, ali uz pothranjenost može doći do teškog epidemijskog oblika hepatitisa, ni A ni B. Smrtnost majki je 0,64-1,79%, ali može doseći 15,6% (Farber N.A. i sur., 1990.). Hepatitis je teži u drugoj polovici trudnoće, što je povezano s promjenama hormonalnih razina, izraženijim simptomima kolestaze

Kongenitalni virusni hepatitis javlja se rijetko, s akutnim ili kroničnim hepatitisom B majke tijekom trudnoće; Također, majka s asimptomatskim oblikom hepatitisa (nosilac antigena) može biti izvor intrauterine infekcije. Fetalni hepatitis je karakteriziran polimorfizmom hepatocita sa stvaranjem multinuklearnih simplastnih stanica, kao i kolestazom (intracelularnom i intratubularnom), stvaranjem adenomatoznih struktura i bilijarnom nekrozom sa slabom limfocitnom infiltracijom portalnih trakta. Teški hepatitis kod majke može dovesti do antenatalne fetalne smrti. Makroskopski, u porođaju, uočena je žućkasta boja membrana, fetalna površina posteljice, histološki - u pobačajima, brojne Kashchenko-Hofbauerove stanice zabilježene su u stromi resica posteljice i membranama koje apsorbiraju bilirubin, s minimalne upalne promjene.

Nema uvjerljivih podataka o teratogenosti hepatitisa u prvom tromjesečju trudnoće. Virus hepatitisa B može se prenijeti na novorođenče pri rođenju ili, rjeđe, kroz placentu. U I i II trimestru trudnoće akutni hepatitis B se rijetko prenosi na fetus (5%). Prijenos preko placente nije definitivno utvrđen i najvjerojatnije je u e-antigen pozitivnih majki koje su kronične nositeljice hipertenzije hepatitisa B (HBsAg) ili koje su razvile hepatitis u trećem tromjesečju. Uz bolest u III tromjesečju, vjerojatnost infekcije fetusa je 60-70%. Najčešće se infekcija javlja tijekom poroda zbog mikrotransfuzije krvi s majke na fetus ili kao posljedica kontakta djeteta sa zaraženim izlučevinama majke pri prolasku kroz porođajni kanal. Pozitivan HBeAg test (koji odražava visok stupanj infekcije) povezan je s 80-90% šanse za prijenos na fetus. Više od 85% novorođenčadi takvih majki postaju kronične kliconoše. Ako majka ima antitijela na HBeAg (njihova prisutnost ukazuje na povlačenje infekcije), rizik od infekcije je samo 25%. Moguća infekcija u postnatalnom razdoblju (s mlijekom, slinom)

Zaražena novorođenčad često postaju nositelji HBV-a i imaju subkliničku disfunkciju jetre. Opažanja očitog neonatalnog hepatitisa su rijetka.

Prognoza. Hepatitis A obično nestaje spontano za 4 do 8 tjedana – u većini slučajeva ne zahtijeva posebno liječenje. Ograničenje prehrane i tjelesne aktivnosti nije potrebno. Učestalost pobačaja ne prelazi onu u populaciji. Fetus praktički nije u opasnosti od infekcije, a novorođenče ne zahtijeva profilaksu.

Uz hepatitis B, prognoza je manje povoljna nego kod A. Posebno nakon transfuzije krvi, kada smrtnost može doseći 10-15%; u 5-10% nastaje kronični oblik. Smrtnost u trudnica je 3 puta veća nego u žena koje nisu trudne. Učestalost hepatitisa u novorođenčadi je 45-62%.

Najveća opasnost za trudnice je epidemijska varijanta NANB hepatitisa u II i III tromjesečju trudnoće. Komplikacije: pobačaji, prijevremeni porodi, visoka smrtnost majki, neonatalni morbiditet i perinatalni mortalitet.

Prevencija i liječenje infekcija. Osobna higijena pomaže u sprječavanju hepatitisa A. Ako trudnica dođe u kontakt s bolesnom osobom 7-10 dana, standardni γ -globulin 1,5-3,0 ml jednom intramuskularno. Kasnije je uporaba lijeka nepraktična.

Za prevenciju hepatitisa B treba uvesti restrikcije transfuzije, treba uvesti korištenje krvi testirane na HBsAg. Potreban je probir davatelja na HCVAg. Standardni imunoglobulin pruža zaštitu od kliničke infekcije HAV-om i daje se onima koji imaju kućni kontakt s utvrđenim kliconošom.

Cijepljenje protiv HBV dovodi do stvaranja protutijela kod zdravih primatelja i smanjuje prevalenciju hepatitisa za 90%. Bolesnici na dijalizi, s cirozom jetre i drugim imunološkim poremećajima lošije reagiraju na cijepljenje. Mali dio zdravih ljudi ne reagira stvaranjem AT-HB.

Ispitivanje trudnica na nositeljstvo HBsAg treba provesti već u ranoj trudnoći.

Kod hepatitisa C uloga perinatalne infekcije u širenju ove infekcije nije do kraja utvrđena. Detekcija RNK virusa hepatitisa C u krvnom serumu djece 1-5 dana nakon rođenja daje opravdanu pretpostavku da i kod ove infekcije postoji prenatalna infekcija. Liječenje hepatitisa C temelji se na interferonskoj terapiji (interferon, induktori interferona), kao i primjeni antivirusnih lijekova.

Uz blagi i umjereni hepatitis (bilo koji) u prvom tromjesečju trudnoće, trudnoća se može nastaviti, budući da će do poroda žena biti zdrava i vjerojatnost kongenitalnih anomalija u njezina djeteta nije veća nego kod zdravog. Kod teškog hepatitisa nakon oporavka, ovisno o karakteristikama tijeka infekcije i trajanju trudnoće, preporuča se prekinuti: do 12 tjedana - medicinski pobačaj, nakon 12 tjedana - intraamnijalna primjena hipertonične otopine natrijevog klorida, prostaglandina F2a ; intramuskularno s uvođenjem prostaglandina nakon preliminarne (12 sati) ekspanzije cerviksa s algom srednje veličine.

U liječenju je potreban fizički odmor, uravnoteženo pijenje, liječenje opasnosti od prijevremenog prekida trudnoće i, ako je moguće, pomicanje vremena fiziološkog poroda, što usred žutice nosi ne samo neželjeni fizički napor, već i nagle hormonske poremećaje. važne su promjene koje mogu izvući tijelo iz kompenzirane relativne ravnoteže. Prikazana je oprezna detoksikacijska terapija infuzijom pod kontrolom diureze. Uz zadržavanje tekućine koriste se diuretici. Kratki tečaj glukokortikoida - kao sastavni dio skupa mjera za dehidraciju u razvoju cerebralnog edema. Imenovanje kortikosteroidne terapije je nepraktično i može čak doprinijeti rastu hepatocitodistrofije.

Djeca rođena od HBsAg-pozitivne majke, bez obzira na to ima li ona serumski HBe antigen ili protutijela, trebaju odmah nakon rođenja primiti profilaktičku terapiju imunoglobulinom protiv hepatitisa B (HBIg), nakon čega trebaju primiti tri cijepljenja rekombinantnim cjepivom protiv virusa hepatitisa C. Izolacija novorođenčadi od majki i ne preporučuje se odbijanje dojenja, osobito nakon uvođenja HBIg i antivirusnog cjepiva. Ako se HBsAg izlučuje u majčino mlijeko kako bi se spriječila infekcija tijekom neonatalnog razdoblja, dojenje nije indicirano.

Liječenje novorođenčadi s akutnim hepatitisom B je simptomatsko uz adekvatnu prehranu; ni steroidi ni HBIg nisu učinkoviti. Potrebno je izolirati zaraženo novorođenče i biti krajnje oprezan pri radu s njegovom krvlju i drekom.

PRIPREMA ZA TRUDNOĆU I VOĐENJE TRUDNOĆE

Dakle, intrauterine infekcije predstavljaju ozbiljnu prijetnju životu i zdravlju fetusa i novorođenčeta, a često imaju nepovoljne dugoročne posljedice. Dijagnostika i liječenje zaraznih bolesti u trudnica predstavlja značajne poteškoće zbog zamagljenosti, raznolikosti i nespecifičnosti kliničkih manifestacija, poteškoća u dobivanju materijala za laboratorijske pretrage i nemogućnosti široke primjene terapeutskih lijekova.

U vezi s navedenim od posebne su važnosti metode prevencije IUI koje se temelje na prevenciji i liječenju infekcije kod majke. Najperspektivnija u tom smjeru je predgravidna priprema bračnih parova, zatim dosljedno provođenje terapijskih i dijagnostičkih mjera tijekom trudnoće.

Pregravidna priprema treba uključivati:

Identifikacija rizične skupine na temelju anamnezičkih podataka i rezultata kliničkog pregleda, identifikacija popratnih ekstragenitalnih bolesti;

Sveobuhvatni pregled s proučavanjem imunološkog, hormonalnog, mikrobiološkog statusa;

Etiotropna antibakterijska ili antivirusna terapija;

Provođenje odgovarajuće korekcije utvrđenih kršenja mikrocenoze genitalnog trakta, nakon čega slijedi imenovanje eubiotika;

Liječenje bolesti primjenom imunostimulirajuće i interferon-korektivne terapije, kao i fizioterapije;

metabolička terapija;

Korekcija menstrualnih nepravilnosti i povezanih endokrinopatija;

Liječenje spolnog partnera u prisutnosti spolno prenosivih bolesti.

Tijekom trudnoće u terminima do 12, kao iu 18-20, 28-30 i 37-38 tjedana u trudnica ove skupine prikazana je procjena stanja vaginalne mikrocenoze do 12 tjedana (dalje prema indikacije 18-20 i 37-38 tjedana) - identifikacija uzročnika spolno prenosivih bolesti i određivanje titra specifičnih Ig na virusne i bakterijske agense. Ako se otkriju infekcije, provodi se odgovarajuće liječenje, koje se odabire uzimajući u obzir trajanje trudnoće i mogući učinak lijekova na razvoj fetusa.

Redoviti ehografski, Doppler i kardiotokografski pregled omogućuje pravovremenu dijagnozu razvoja fetoplacentalne insuficijencije, liječenje i praćenje njegove učinkovitosti.

Provođenje pregravidne pripreme i mjera za prepoznavanje ugroženih intrauterinih infekcija

omogućuje smanjenje učestalosti intrauterinih infekcija za 2,4 puta. Istodobno se smanjuje broj komplikacija trudnoće i poroda (osobito prijevremeni prekid trudnoće, kao i fetoplacentalna insuficijencija), što pomaže smanjenju ukupne incidencije novorođenčadi za 1,5 puta.

Intrauterina infekcija je potencijalna opasnost za zdravlje nerođenog djeteta. U tim slučajevima fetus se zarazi od bolesne majke infekcijama koje mogu izazvati višestruke prirođene malformacije mozga ili leđne moždine, srca, kao i sljepoću, gluhoću, pa čak i smrt fetusa ili novorođenčeta. Svi uzročnici intrauterine infekcije stranih istraživača ujedinjeni su pod pojmom TORCH (prema prvim slovima engleskih naziva toksoplazmoze, rubeole, citomegalovirusa, herpesa). Treba napomenuti da je većina ovih infekcija asimptomatska. Ponekad, nakon kratke blage bolesti, patogen nastavlja biti u tijelu žene dugi niz godina. U latentnom stanju ne predstavlja opasnost za fetus: majčin imunitet ga pouzdano štiti. Samo primarna infekcija toksoplazmozom, citomegalovirusnom infekcijom, klamidijom, herpesom u prva 3 mjeseca trudnoće ili pogoršanje perzistentne (tj. tajno tekuće infekcije) zbog stresa ili supresije imuniteta izazvane lijekovima opasne su za fetus.

Prevalencija IUI: 20-30% žena generativne dobi zaraženo je toksoplazmozom, 50-70% virusom citomegalije, herpes simplexom itd.

Teške infekcije vodeći su uzrok smrti novorođenčadi u svijetu nakon prijevremenog poroda i asfiksije, čineći do polovicu svih smrti u zemljama s vrlo visokom stopom smrtnosti.

Uzroci intrauterinih infekcija u novorođenčadi

Etiologija: virusi, mikoplazme, klamidije, protozoe, gljivice, bakterije.

Kod majke, infektivni proces može se odvijati kao akutan, subklinički, latentan. Posebno je važna genitourinarna infekcija kod majke kao izvor patogena u generaliziranoj IUI (pijelonefritis, upala privjesaka, vagine itd.). Stafilokoki, streptokoki, crijevna flora, listerija, toksoplazma, Kochovi bacili, gljivice mogu dugo ostati u maternici u malim količinama, uzrokujući kronične bolesti urogenitalnog područja kod žena.

Putovi prodiranja uzročnika mogu biti različiti. Antenatalno, uzročnik ulazi u fetus hematogenim putem ili kroz inficiranu amnionsku tekućinu iznutra, na koži, plućima i očima. Amnionska tekućina majke može se inficirati uzlazno iz vagine i silazno iz jajovoda, kroz amnionske membrane s endometritisom, placentitisom, kao i od samog fetusa, inficiranog hematogenim putem i izlučivanjem zaraženog uzročnika urinom i izmetom.

Bakterijski uzročnici najčešće zaraze fetus intranatalno, uzrokujući kod neke djece teške bakterijske infekcije, sve do sepse (streptokok skupine B, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Klebsiella, Proteus).

Uzročnik, prodirući u embrij ili fetus, naseljava se u tkivima i uzrokuje upalu. Od velike je važnosti vrijeme prodiranja uzročnika infekcije.

• Blastopatija: prodiranje patogena u embrij u prvih 14 dana trudnoće tijekom blastogeneze dovodi do smrti embrija, ektopične trudnoće, grubih malformacija s kršenjem formiranja osi embrija, što uzrokuje pojavu takve teške malformacije kao što je ciklopija, rijetke malformacije blizanaca, teške malformacije, nespojive sa životom, spontani pobačaji.
• Kod infekcije embrija tijekom embriogeneze (od 16. do 75. dana) dolazi do embriopatija - malformacija pojedinih organa i sustava, teratoma, pobačaja. Grube malformacije koje dovode do pobačaja posebno se često formiraju u prvih 8 tjedana trudnoće. Virusi rubeole, citomegalije, herpesa, hepatitisa B igraju važnu ulogu u nastanku zaraznih embriopatija.
• Kada uzročnik uđe u fetus (od 76. dana do 280. dana trudnoće), javlja se fetopatija. Fetalno razdoblje dijelimo na rano (3 mjeseca - 7 mjeseci) i kasno (od 7 mjeseci do rođenja).

U ranom fetalnom razdoblju dolazi do diferencijacije tkiva već ugrađenih organa i sustava. Ako se fetus zarazi u tom razdoblju, tada postoji kršenje diferencijacije tkiva s razvojem skleroze kao rezultat rasta vezivnog tkiva. Primjeri rane fetopatije mogu biti ciroza jetre, hidrocefalus, mikrocefalija, hidronefroza, fibroelastoza srca.

Ako je fetus zaražen u kasnom fetalnom razdoblju, kada dolazi do razvoja organa i sustava, tada je moguće rođenje djeteta s IUGR - intrauterini zastoj u rastu, klinika infektivnog procesa, prijevremeni porod, asfiksija u porodu, oštećenje adaptacija novorođenčeta.

Svaki mikroorganizam koji nastanjuje urinarni trakt ili donji probavni trakt majke može uzrokovati rane infekcije u novorođenčadi. To su gram-pozitivni koki - GBS, a-hemolitički streptokoki (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, enterokoki (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpa-negativne štapići (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, salmonellae, shigella), gram-negativne koke (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), gram-pozitivne štapiće (Listeria monocytogenes), gljivice (uglavnom Candida albicans), protozoe (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), anaerobne bakterije. Etiološki značaj mikroorganizama je različit. Mikroorganizmi niske virulencije (kao što su laktobacili, difteroidi i Staphylococcus epidermidis) rijetko uzrokuju teške infekcije. Iako se U. urealyticum i M. hominis ponekad izoliraju iz krvi fetusa koji pri rođenju teže manje od 1500 g, njihova uloga u razvoju rane neonatalne sepse (RNS) ostaje nejasna.

Također, nepoznat je utjecaj nekih mikroorganizama na razvoj RNS-a izoliranog iz amnionske tekućine, pa čak i krvi novorođenčadi. Uloga Gardnerelle vaginalis, najčešće izolirane iz amnionske tekućine, nije dokazana.

Postoji statistički neznatan porast infekcija majke i djeteta kada se C. trachomatis izdvoji iz amnionske tekućine (u oko 4% slučajeva majke novorođenčadi su zaražene C. trachomatis).

Prema Nacionalnom institutu za dječje zdravlje i ljudski razvoj, najčešći uzročnici RNS-a su GBS (37,8%), E. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) i H. influenzae (4,0-8,3%). GBS je najčešći uzročnik infekcija u terminske novorođenčadi, a E. coli u nedonoščadi. Smrtnost je veća u dojenčadi zaražene E. coli u usporedbi s GBS-om (33% naspram 9%; p<0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

Otkrivanje GBS-a u amnionskoj tekućini žena s intraamnionskom infekcijom popraćeno je bakterijemijom majke ili novorođenčeta u 25% slučajeva. Kada se otkrije E. coli, u 33% slučajeva otkrije se bakterijemija majke ili novorođenčeta.

U zemljama u razvoju (Latinska Amerika, Karibi, Azija i Afrika) E. coli, Klebsiella spp. i S. aureus su češći i čine četvrtinu svih slučajeva RNS-a. Najčešći gram-pozitivni patogen u zemljama u razvoju je Staphylococcus aureus.

anaerobne bakterije. S obzirom na to da je većina anaerobnih bakterija dio normalne mikroflore gastrointestinalnog trakta, genitalnog trakta i kože, one mogu biti potencijalni uzročnici u novorođenčadi. Anaerobna infekcija razvija se uglavnom sa smanjenjem tjelesne otpornosti, oslabljenim imunitetom, što se često opaža kod novorođenčadi, osobito nedonoščadi. Najveće značenje za RNS imaju gram-pozitivne anaerobne bakterije (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus). Anaerobne infekcije uzrokovane Clostridiumom mogu se pojaviti kao sustavna bolest ili lokalizirane infekcije poput celulitisa ili omfalitisa. Anaerobne bakterije bile su uzročnici RNS-a za razdoblje 1989-2003. u samo 1% slučajeva.

Načini infekcije novorođenčadi

Postoji nekoliko glavnih načina širenja infekcije:

• Uzlazni put.
• Hematogeni (transplacentalni) put - kao posljedica bakterijemije u majke. U tom slučaju obično se javlja generalizirana infekcija s čestim oštećenjem jetre, pluća, bubrega i mozga.
• Kontaktni put - kontaminacija novorođenčeta pri prolasku kroz rodni kanal. U tom slučaju prvo dolazi do kolonizacije kože i sluznice novorođenčeta, uključujući nazofarinks, orofarinks, spojnicu, pupkovinu, vulvu i gastrointestinalni trakt (aspiracijom zaražene amnionske tekućine ili vaginalnog iscjetka). Treba napomenuti da se kod većine novorođenčadi mikroorganizmi množe na tim mjestima, a da ne uzrokuju bolest. Pupkovina je najčešće mjesto ulaska infekcije. Kao poseban slučaj pojave RNS-a s horizontalnim mehanizmom prijenosa može se nazvati infekcija stečena u nedostatku higijene tijekom poroda, kršenje metode obrade pupkovine (na primjer, tijekom poroda kod kuće) i loše higijenske vještine prilikom njege novorođenčeta.

Identificirani su specifični čimbenici rizika koji povećavaju mogućnost razvoja infekcije:

• prijevremeni porod je najznačajniji faktor rizika za dobivanje infekcije u djece neposredno prije ili tijekom poroda;
• materinska kolonizacija;
• pucanje ovojnica više od 18-24 sata prije rođenja povećava vjerojatnost neonatalne sepse za 1%. Ako je beba nedonošče, rizik se povećava za 4-6%. Što je niža gestacijska dob novorođenčeta i što je bezvodno razdoblje dulje, veća je vjerojatnost razvoja neonatalne sepse;
• intraamnionska infekcija majke (chorioamnionitis): prema Nacionalnom institutu za zdravlje djece i ljudski razvoj (SAD), od 14 do 28% žena koje su rodile nedonoščad u 22-28 tjedana. trudnoće, imaju znakove karakteristične za korioamnionitis. Prema različitim podacima, s korioamnionitisom majke, sepsa se opaža od 1-4% do 3-20% novorođenčadi. Ako se korioamnionitis kombinira s dugim bezvodnim razdobljem, rizik od razvoja RNS-a povećava se 4 puta.

Ostali čimbenici rizika koji povećavaju mogućnost generalizirane infekcije:

• nizak socioekonomski status žene (postoji velika učestalost infekcije amnionske tekućine, bakteriurija, smanjena antimikrobna aktivnost amnionske tekućine);
• muški spol djeteta;
• nizak Apgar rezultat (hipoksija i acidoza mogu oslabiti imunološku obrambenu funkciju);
• komplicirani porođaj u nedonoščadi;
• prisutnost znakova RDS-a;
• dijabetes majke;
• hipotermija u novorođenčadi, obično definirana kao rektalna temperatura<35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• produljeni boravak majke u bolnici;
• neadekvatni objekti za probir i antibiotsku profilaksu tijekom poroda;
• nasljedna patologija metabolizma.

Simptomi i znakovi intrauterinih infekcija u novorođenčadi

Anamneza: spontani pobačaj, mrtvorođenče, spontani pobačaj prethodnih trudnoća, rađanje djece s malformacijama i smrt u ranoj dobi, anomalije u tijeku ove trudnoće i poroda, prijeteći spontani pobačaj, polihidramnion, kratka debela pupkovina, prerano ispuštanje amnionske tekućine, njihova smrdljiv miris, nakupljanje ili abrupcija posteljice, bolesti urogenitalnog područja kod majke, infekcije kod žena tijekom trudnoće, uključujući ARVI, prisutnost kroničnih žarišta infekcije u urogenitalnom području kod žena, kronični tonzilitis, kronični kolecistitis, povišena tjelesna temperatura kod majke tijekom poroda, teški infektivni proces kod majke prije, tijekom ili neposredno nakon poroda, opstetrička pomoć pri porodu, rođenje djeteta u asfiksiji, reanimacija djeteta, pogoršanje stanja intrauterinog razvoja, intrauterina pothranjenost, nedonoščad, disembriogeneza, stigme, malformacije, hidrocefalus ili mikrocefalija.

Uobičajene kliničke manifestacije intrauterine infekcije: intoksikacija, mala porođajna težina, slabo dobivanje na težini, slab apetit, regurgitacija, povraćanje, nemirno ponašanje ili letargija, koža suha, blijeda s cijanotičnom, sivom ili ikteričnom nijansom, žutica može biti izražena, koža se nakuplja u pregibima mogu postojati polimorfni osipi, stanjenje potkožnog masnog sloja, povećanje limfnih čvorova, povećanje jetre i slezene, trbuh je povećan, otečen, hemoragijski sindrom - krvarenje, hemoragijski osip na koži, intestinalni sindrom.

Specifični simptomi i sindromi karakteristični za pojedine infekcije.

rubeola: meningoencefalitis, hepatitis sa žuticom, upala pluća, kongenitalna srčana mana, rotacija nogu i stopala, iridociklitis, gluhoća u 50%, ako je majka bila bolesna u prvom mjesecu trudnoće - Greggova trijada - očne mane, srčane mane, gluhoća.

Infekcija citomegalovirusom: zahvaćen je svaki organ koji ima epitelne stanice. Žutica, hepatitis, hemoragijske manifestacije (petehije, melena), meningoencefalitis, upala pluća, kalcifikacije u mozgu, oštećenje bubrega, nefritis, oštećenje oka. Često se pojavljuje nakon neonatalnog razdoblja. Moguća mikrocefalija, policistična bolest bubrega, zatajenje srca, kasne komplikacije - gluhoća, sljepoća, encefalopatija, mikrocefalija, pneumoskleroza, ciroza jetre.

Herpes infekcija: vezikularni osip na koži sluznice, keratitis, teški hepatitis, žutica, upala pluća, DIC. Defekti: hipoplazija ekstremiteta, mikrocefalija, mikroftalmija, kožni ožiljci. Komplikacije - sljepoća, gluhoća, zaostajanje u psihomotornom razvoju.

Virusni hepatitis: hepatitis, žutica, tamna mokraća, obojena stolica. Defekti - atrezija bilijarnog trakta, komplikacije - ciroza jetre, zaostajanje u psihomotornom razvoju.

Listerioza: meningoencefalitis, papularno-rozeolozni osip na leđima, trbuhu, nogama, bjelkasto-žućkasti čvorići promjera 1-3 mm na stražnjoj strani ždrijela, konjunktivitis, komplikacije - hidrocefalus.

Tuberkuloza: povećani periferni i abdominalni limfni čvorovi, ascites, oštećenje pluća, meningitis, zatajenje bubrega, defekti koštanog sustava.

Sifilis: specifični osip na koži, nužno na dlanovima i tabanima, rinitis, šmrcanje, periostitis, osteohondritis cjevastih kostiju, pukotine u uglovima usta. U predškolskoj dobi: Hutchinsonov trijas (keratitis, gluhoća, distrofija zuba), sedlasti nos, sabljaste noge.

Toksoplazmoza Ključne riječi: meningoencefalitis s kalidifikatima, hidrocefalus, oštećenje oka, mikrocefalija, mikroftalmija, hepatitis. Stalno grebanje očiju u starijoj dobi.

Klamidija: gnojni konjunktivitis, rinitis, otitis media, upala pluća, uporan paroksizmalni kašalj.

Novorođenčad iz rizičnih skupina podliježe pregledu na prisutnost IUI.

Dijagnostika intrauterinih infekcija u novorođenčadi

Laboratorijska dijagnostika infekcija

Nema karakterističnog znaka samo za infekciju. U jednom ili drugom stupnju, svi dijelovi imunološkog sustava reagiraju na bilo koju stresnu situaciju, a ne samo na uvođenje infektivnog agensa. Stoga je samo laboratorijskim pokazateljima vrlo teško prepoznati infekciju. Odlučili smo se dotaknuti glavnih markera infekcija, čije laboratorijsko određivanje trenutno može priuštiti većina zdravstvenih ustanova. Mnogi navodni markeri (citokini, površinski antigeni krvnih stanica, faktor stimulacije kolonije granulocita) se istražuju, ali se još ne koriste za rutinsku dijagnozu. Brojne publikacije pokazuju da zasebno uzeti pokazatelji kao što su koncentracija leukocita, trombocita, omjer zrelih i nezrelih neutrofila i CRP imaju nisku osjetljivost i specifičnost. Osim toga, oni ovise o:

• postnatalna i gestacijska dob;
• od trenutka početka infektivnog procesa.

Sadržaj informacija ovih pokazatelja može se povećati:

• njihovo dijeljenje;
• kombinacija s kliničkim simptomima;
• dinamika promjena (s neinfektivnim uzrocima, kao što je stres rođenja, dolazi do brzog obrnutog razvoja).

Treba imati na umu da nikakvi laboratorijski podaci ne mogu zamijeniti stalni medicinski nadzor, koji može biti osjetljiviji na pojavu simptoma infekcije (npr. pojavu ili povećanje učestalosti apneje) čak i prije promjena laboratorijskih parametara.

Koncentracija leukocita. Uz infekcije se mogu razviti i leukocitoza i leukopenija. Istodobno, kod neinficirane djece mogu se pojaviti patološke promjene u koncentraciji leukocita zbog porođajnog stresa. Od mnogih definicija leukocitoze/leukopenije u neonatalnom razdoblju, sljedeće su najčešće:

• leukopenija - koncentracija leukocita je manja od 6000 prvog dana života, zatim - manja od 5000 u 1 mm3;
• leukocitoza - koncentracija leukocita je više od 30 000 prvog dana, zatim - više od 20 000 u 1 mm3.

Koncentracija neutrofila. Potpuni broj neutrofila nešto je osjetljiviji za otkrivanje infekcije od broja leukocita, iako se abnormalni broj neutrofila na početku septičkih simptoma vidi samo u novorođenčadi. Ukupan broj neutrofila raste nakon rođenja i doseže svoj vrhunac do 6-8 sati života. Donja granica normale u ovom trenutku je 7500, 3500 i 1500 / mm3, redom, za novorođenčad> 36 tjedana, 28-36 tjedana. I<28 нед. гестации.

Osjetljiviji pokazatelj (osjetljivost 60-90%) je neutrofilni indeks (NI), izračunat kao povećanje omjera nezrelih oblika neutrofila (mijelociti, metamijelociti, ubodni neutrofili) prema ukupnom broju neutrofila.

Ponovljivost ovog pokazatelja ovisi o kvaliteti identifikacije vrste neutrofila od strane laboratorijskih pomoćnika.

Normalna vrijednost neutrofilnog indeksa pri rođenju je 0,16, a kasnije, s povećanjem postporođajne dobi, smanjuje se na 0,12. Većina autora koristi NI >0,2 za dijagnosticiranje sepse, ali se koriste i druge vrijednosti (0,25; 0,3).

Vjerojatnije je da će podaci dobiveni između 6 i 12 sati nakon rođenja biti promijenjeni od onih dobivenih neposredno nakon rođenja, jer je za promjenu broja i sastava leukocita potreban upalni odgovor.

Trombocitopenija. Različiti autori smatraju trombocitopenijom koncentraciju trombocita manju od 100 ili 150 000x109/L. Broj trombocita u zdravog novorođenčeta u prvih 10 dana života rijetko je manji od 100x109/l. Vrijednosti ispod ove mogu se pojaviti kod rane sepse, iako se ova značajka obično vidi kod nozokomijalne infekcije. Trombocitopenija nije specifičan znak sepse zbog velikog broja razloga koji dovode do njenog razvoja. Općenito, prisutnost trombocitopenije je nespecifičan, neosjetljiv pokazatelj i više je karakteristična za kasnu sepsu.

Brzina sedimentacije eritrocita. Korištenje brzine sedimentacije eritrocita tijekom neonatalnog razdoblja je od male vrijednosti u dijagnosticiranju ili praćenju ozbiljne bakterijske infekcije.

Analiza urina za dijagnozu RNS-a je neinformativan.

SRP je protein akutne faze upale, porast njegove razine povezan je s oštećenjem tkiva, a pretpostavlja se da je njegova glavna funkcija neutralizacija bakterijskih ili intrinzičnih toksičnih tvari koje se oslobađaju iz tkiva kao odgovor na mikrobnu agresiju. CRP je povišen u 50-90% novorođenčadi sa sustavnim bakterijskim bolestima.

6-8 sati nakon početka infektivnog procesa, koncentracija CRP-a postupno raste i doseže maksimalne vrijednosti nakon 24 sata. Stoga se često u novorođenčadi s RNS-om prvo određivanje CRP-a odmah nakon rođenja ne mora razlikovati od normalnih vrijednosti . Normalni rasponi CRP-a mogu se promijeniti tijekom prvih 48 sati života ovisno o dobi.

Gestacijska dob vjerojatno ne utječe na pouzdanost rezultata, međutim, neke studije su primijetile da nedonoščad može imati niže početne vrijednosti CRP-a, te je njihova uloga u dijagnostici neonatalne sepse manje značajna. Unatoč nekim dobnim fluktuacijama, najčešće se koristi granična vrijednost od 10 mg/l, neovisno o gestacijskoj i postporođajnoj dobi novorođenčeta, budući da je osjetljivost vrijednosti CRP-a iznad 10 mg/l za otkrivanje neonatalne sepse 90 %. Normalizacija CRP-a može biti dobar pokazatelj uspješnog liječenja infekcije. Na dinamici pokazatelja CRP-a može se temeljiti određivanje trajanja antibiotske terapije. Nakon prestanka upalne reakcije, zbog relativno kratkog poluživota iz krvi (oko 19 sati), razina CRP-a brzo opada i vraća se na normalne vrijednosti u većine djece unutar 5-10 dana.

Osjetljivost CRP-a na početku sepse je 50-90%, specifičnost 85-95%. Osjetljivost testa dramatično se povećava ako se prvi test napravi 6-12 sati nakon rođenja. Dvije normalne CRP vrijednosti (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Mnoga druga stanja (asfiksija, RDS, majčina groznica, produljeno bezvodno razdoblje, IVH, aspiracija mekonija, virusna infekcija) također mogu uzrokovati slične promjene u razinama CRP. Osim toga, približno 9% zdrave novorođenčadi ima razinu CRP >10 mg/l.

Prokalcitonin je prekursor hormona kalcitonina, koji ima hipokalcemijski učinak. U osnovi, prokalcitonin se proizvodi u neuroendokrinim C-stanicama štitnjače. U teškim sustavnim infekcijama, prokalcitonin vjerojatno proizvode tkiva izvan štitnjače (monociti i hepatociti). Osjetljivost prokalcitonina kod bakterijskih infekcija ista je kao CRP ili nešto veća, ali specifičnija. Za djecu mlađu od 48 sati osjetljivost porasta prokalcitonina u odnosu na dijagnozu rane neonatalne sepse bila je 92,6%, a specifičnost 97,5%. Također je zabilježeno da se razina prokalcitonina povećava 3 sata nakon primjene bakterijskog sredstva, dok se CRP javlja tek nakon 12-18 sati.

Prokalcitonin je kvalitativni marker za razlikovanje septičkog šoka od šoka druge prirode, iako ponekad postoje slučajevi povećanja koncentracije prokalcitonina u RDS-u, traumi, hemodinamskim poremećajima, perinatalnoj asfiksiji, intrakranijalnom krvarenju, gestacijskom dijabetesu, kao i nakon reanimacije. .

Metode koje nisu uključene u rutinsku kliničku praksu:

• Proupalni citokini IL-6 i IL-8.
• Iaip (Inter-alfa inhibitorni protein).
• Serumski amiloid (SAA).
• strem-1.
• Površinski antigeni krvnih stanica.

Druge metode dijagnostike zaraznih bolesti

Serološke metode. Detekcija antigena i protutijela serološkim metodama nije postala široko rasprostranjena u dijagnostici infekcija u novorođenčadi zbog nedovoljne točnosti dobivenih rezultata ili poteškoća reprodukcije.

Molekularna dijagnostika. Lančana reakcija polimerazom i hibridizacijska metoda za otkrivanje bakterijskih genoma omogućuju brzo identificiranje bilo kojeg infektivnog agensa na temelju identifikacije specifične regije genoma koja je prisutna u bakterijama, ali odsutna kod ljudi. Osjetljivost molekularnih dijagnostičkih metoda za sepsu može biti veća od metoda kulture, u rasponu od 41 do 100%, pri čemu većina studija pokazuje vrijednosti između 90 i 100%, a specifičnost u rasponu od 78-100%.

Praćenje varijabilnosti otkucaja srca. Niz studija pokazalo je visoku ovisnost varijabilnosti otkucaja srca o stupnju neprilagođenosti tijela, što je moguće u različitim uvjetima, uključujući sepsu. Promjena srčanog ritma bila je prvi znak u novorođenčadi, zabilježena 24 sata prije prvih kliničkih znakova sepse. Kontinuirano praćenje otkucaja srca može pridonijeti ranijem otkrivanju infekcije i ranom započinjanju antibiotske terapije.

Prednost ove metode može biti mogućnost kontinuiranog i neinvazivnog praćenja te visoka informativnost u ranim fazama dijagnostike.

zaključke

Do sada niti jedan od trenutnih markera infektivnog procesa ne može nedvosmisleno 100% dijagnosticirati slučajeve infekcije. Mnoge ozbiljne lokalizirane infekcije (kao što su upala pluća, duboki apsces, ventrikulitis) mogu zahtijevati antibiotsku terapiju, ali krvni markeri mogu biti normalni. Za ranu dijagnozu sepse u kliničkoj praksi osjetljivost je važnija od specifičnosti, jer su posljedice neprikladnog liječenja neinficiranog novorođenčeta manje štetne od neliječenja zaraženog djeteta.

Dijagnostički testovi učinkovitiji su u praćenju nego u jednoj studiji.

Mikrobiološka dijagnostika

"Zlatni standard" je izolacija patogena iz obično sterilnih okolina tijela, na primjer, iz CSF-a, krvi. Izolacija mikroorganizama s drugih mjesta može govoriti samo o kontaminaciji.

Ako se sumnja na sepsu, potrebno je uzeti najmanje 1 hemokulturu. Minimalni volumen krvi potreban za kulturu na podlozi je 1,0 ml za svu novorođenčad sa sumnjom na sepsu.

Trenutno (u zemljama u kojima majke dobivaju antibiotsku terapiju za sprječavanje neonatalne sepse), broj pozitivnih hemokultura u novorođenčadi s RNS-om smanjio se na 2,7%. Drugi razlozi za rijetko izdvajanje kultura iz bioloških tekućina (krv, CSF) su nedosljednost bakterijemije u novorođenčadi, niska gustoća patogena i mala količina materijala uzetog za sjetvu. Stoga hemokulture trenutno nisu od velike pomoći u potvrđivanju neonatalne sepse.

Kultura aspirata traheje. Uzorci aspirata traheje mogu biti važni ako se uzmu odmah nakon intubacije traheje. Trajanje intubacije smanjuje vrijednost studije, pa ako je endotrahealni tubus u traheji nekoliko dana, uzorci aspirata gube svaku vrijednost.

Izolacija bakterija iz površinskih dijelova tijela, iz želučanog sadržaja i urina u dijagnostici rane sepse nema nikakvu vrijednost.

Liječenje intrauterinih infekcija u novorođenčadi

Liječenje teških infekcija može se podijeliti na nadomjesnu i antimikrobnu terapiju.

Opća stabilizacija države

• Održavajte normalnu tjelesnu temperaturu.
• Korekcija razine glukoze i elektrolita.
• Korekcija anemije: optimalne vrijednosti crvene krvi za teške infekcije u novorođenčadi nisu poznate, ali se preporučuje održavanje razine hemoglobina od 120-140 g / l, hematokrit - 35-45% (minimalna prihvatljiva razina hemoglobina je 100 g / l, hematokrit - 30%).
• Respiratorna potpora ovisno o težini DN: O 2 , nCPAP, mehanička ventilacija, iNO, surfaktant. Preporuča se održavanje sljedećih pokazatelja plinova u krvi: pH 7,3-7,45, PaO 2 = 60-80 mm Hg. (SaO 2 \u003d 90-95%), PaSO 2 \u003d 35-50 mm Hg.
• Stabilizacija hemodinamike (infuzija, inotropi / vazopresori, kortikosteroidi) trebala bi biti usmjerena na normalizaciju krvnog tlaka, pojavu / održavanje diureze > 2 ml / kg / h, povećanje BE i smanjenje razine laktata u serumu.
• DVS terapija.
• Nutritivna potpora/infuzijska terapija: Enteralni put treba koristiti što je više moguće. Čak i minimalna enteralna prehrana štiti crijevnu sluznicu i smanjuje bakterijsku translokaciju.

Intervencije upitne učinkovitosti/nedovoljno proučene

• Intravenski imunoglobulini (obogaćeni IgM).
• Mijelopoetski citokini (faktor stimulacije kolonije granulocita - G-CSF i faktor stimulacije aktivnosti granulocita-makrofaga - GM-CSF).
• Transfuzija granulocita u novorođenčadi s neutropenijom.
• Primjena eferentnih metoda detoksikacije.
• Pentoksifilin.

Unatoč činjenici da velik broj radova različitog dizajna (do RCT-a) domaćih autora pokazuje pozitivan učinak lijekova kao što su roncoleukin (rekombinantni interleukin-2), betaleukin (rekombinantni interleukin-lb), likopid (glukozaminilmuramil dipeptid) , viferon (rekombinantni humani interferon-α2β) na preživljenje i smanjenje boravka u bolnici novorođenčadi različite gestacijske dobi sa sepsom i upalom pluća, vjerujemo da su potrebne ozbiljne multicentrične studije prije nego što se ovi lijekovi mogu preporučiti za rutinsku upotrebu.

Aktivnosti koje nisu pokazale svoju učinkovitost

• Intravenski imunoglobulini (obogaćeni IgG).
• Aktivirani protein C (Drotekogin-alfa).

Postnatalna prevencija i etiotropno liječenje

Glavna terapija za infekcije je pravilan odabir i pravovremena primjena antibakterijskih lijekova. Antibakterijska terapija propisana je svoj djeci s kliničkim i laboratorijskim znakovima sepse. Izostanak bakteriološke potvrde nije odlučujući čimbenik za neodređivanje antibiotske terapije, tim više što se bakteriološki podaci pojavljuju u najboljem slučaju nakon 48-72 sata, pa se odluka o propisivanju antibiotika često donosi više na temelju podataka iz anamneze (uglavnom majke). . Cochraneov pregled 2 randomizirana ispitivanja provedena 1970-ih ne daje odgovor na pitanje trebaju li asimptomatska novorođenčad s jednim ili više čimbenika rizika primati profilaktičke antibiotike. Mnogi autori, na temelju vlastitog iskustva, preferiraju provođenje antibakterijske profilakse u prisutnosti čimbenika rizika za infekciju uz praćenje djeteta. U većini zemalja korišteni protokoli imaju mnogo toga zajedničkog, više se razlikuju u zemljama u razvoju (uglavnom u vrstama antibiotika i vremenu terapije). Dolje je jedan od protokola temeljen na najnovijim preporukama Centra za kontrolu i prevenciju bolesti.

Novorođenčad kojoj je potrebna antibiotska terapija

I. Novorođenčad s kliničkim znakovima sepse.

Svako kritično bolesno novorođenče ili novorođenče čije se stanje pogoršava treba procijeniti kako bi se odlučilo treba li započeti empirijsku antibiotsku terapiju (prethodno hemokulturom, čak i u nedostatku očitih čimbenika rizika za sepsu).

II. Novorođenče zdravog izgleda s velikom vjerojatnošću RNS-a.

GBS nije čimbenik rizika ako je majka primila odgovarajuću antibiotsku profilaksu (penicilin, ampicilin, cefazolin) najmanje 4 sata prije poroda ili je imala carski rez s intaktnim plodnim plodovima u odsutnosti poroda.

1. Novorođenčad s gestacijskom dobi<37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 sati) bezvodno razdoblje, ili korioamnionitis, ili neadekvatna antibakterijska profilaksa majke tijekom poroda):
   • liječenje antibioticima;
   • • ako je hemokultura negativna, djetetovo stanje dobro i laboratorijski parametri uredni, antibiotsku terapiju treba prekinuti.
2. Novorođenčad s gestacijskom dobi >37 tjedana bez kliničkih znakova sepse, ali s 1 čimbenikom rizika (chorioamnionitis):
   • liječenje antibioticima;
   • laboratorijske pretrage (leukociti, CRP, hemokultura u dobi od 6-12 sati):
     • kod pozitivnog nalaza hemokulture - lumbalna punkcija nastaviti antibiotsku terapiju;
     • kod negativnog nalaza hemokulture, dobrog stanja djeteta, ali patoloških laboratorijskih parametara - nastaviti antibiotsku terapiju ako je majka primala antibiotike tijekom poroda;
     • kod negativnog nalaza hemokulture, dobrog stanja djeteta i urednih laboratorijskih parametara - prekinuti antibiotsku terapiju i promatrati 48 sati.
3. Novorođenčad s gestacijskom dobi > 37 tjedana. bez kliničkih znakova sepse i s drugim čimbenicima rizika (ne korioamnionitis): produljeno (>18 h) bezvodno razdoblje ili neadekvatna majčina antibiotska profilaksa tijekom poroda (uporaba antibiotika koji nisu penicilin, ampicilin ili cefazolin, ili ako je primjena antibiotika bila manja od 4 h prije poroda):
   • antibiotska terapija se ne provodi;
   • promatranje;
   • pregled (leukociti, CRP, hemokultura u dobi od 6-12 sati).

Svaka bi regija vjerojatno trebala imati svoj protokol prilagođen lokalnim uvjetima.

Etiotropno liječenje bakterijskih infekcija

Etiotropna terapija za RNS gotovo je uvijek empirijska. Ako nema razloga pretpostaviti zaraznu povijest majke, mikroflora će vjerojatno biti zastupljena uobičajenim predstavnicima urogenitalnog trakta. Ako je žena bila u bolnici prije poroda, vjerojatno je prisustvo nozokomijalne flore. Kod propisivanja antibiotika potrebno je uzeti u obzir poznate podatke o kolonizaciji majke.

Empirijska antibiotska terapija za rane infekcije u razvijenim zemljama trebala bi biti usmjerena na GBS, E. coli i L. monocytogenes. Obično se koristi kombinirana terapija, uključujući imenovanje penicilina s proširenim spektrom djelovanja (ampicilin ili amoksicilin) ​​i aminoglikozida (obično gentamicin ili netromicin / tobramicin). U većini slučajeva takav tretman "pokriva" cijeli mogući spektar patogene mikroflore majke i nije skup. U isto vrijeme, postoje rijetki izvještaji o mogućoj pojavi rezistencije GBS-a na peniciline. Treba imati na umu da aminoglikozidi ne prodiru dovoljno dobro u krvno-moždanu barijeru, stoga se kod meningitisa često daje prednost kombinaciji ampicilina i cefalosporina treće generacije. Cefalosporini III generacije osiguravaju koncentracije lijekova u većini žarišta infekcije, značajno premašujući minimalne inhibitorne koncentracije osjetljivih patogena (GBS, E. coli i druge gram-negativne crijevne bakterije) s niskom toksičnošću. Međutim, nijedan od cefalosporina nije aktivan protiv Listeria i Enterococcus i ima promjenjivo djelovanje protiv Staphylococcus aureus.

Cefalosporini III generacije obično se ne koriste kao alternativa aminoglikozidima zbog niza značajki:

• brz razvoj otpornosti na cefalosporine III i IV generacije s njihovom širokom uporabom;
• s produljenom uporabom, rizik od razvoja invazivne kandidijaze značajno se povećava;
• ceftriakson je kontraindiciran u novorođenčadi zbog kompetitivnog istiskivanja bilirubina iz vezanja proteina, što može dovesti do razvoja kernikterusa.

Stoga je uporaba cefalosporina (u imenovanju empirijske terapije) ograničena na liječenje meningitisa uzrokovanog gram-negativnim mikroorganizmima. Cefotaksim je najsigurniji od cefalosporina, budući da ne istiskuje bilirubin iz njegove povezanosti s albuminom i ne predstavlja opasnost od toksičnog oštećenja središnjeg živčanog sustava.

U zemljama u razvoju, gdje se uzročnici RNS-a razlikuju od onih u razvijenim zemljama, kombinacija penicilina i aminoglikozida možda neće biti učinkovita. Stoga se u takvim zemljama empirijska antibiotska terapija treba odrediti pojedinačno za svaku bolnicu ili regiju.

Pregledom literature o osjetljivosti izvanbolničke sepse na antibiotike u Africi i Aziji pokazalo se da su 2 najčešća patogena, S. aureus i Klebsiella spp. - bili su vrlo otporni na gotovo sve uobičajeno korištene antibiotike (kao što su ampicilin, ceftriakson, kloramfenikol, kotrimoksazol, makrolidi i gentamicin). Dobru osjetljivost na sve ove agense, osim na kotrimoksazol, pokazao je samo Str. pneumoniae.

Anaerobna mikroflora može zahtijevati dodatno imenovanje metronidazola.

Nakon što se identificira uzročnik, antibiotsku terapiju treba suziti. Postoje znatne varijacije u preporukama za trajanje empirijske antibiotske terapije za sumnju na RNS kada hemokulture ne uspiju, ali standardna je praksa prekinuti antibiotsku terapiju kada su hemokulture negativne (obično 48-72 h) i nema kliničkih ili hematoloških dokaza infekcije.

Trajanje liječenja

Optimalno trajanje empirijske antimikrobne terapije smanjuje razvoj rezistencije, sprječava neželjene promjene flore u NICU, a također minimizira nepotrebne troškove u negativnim hemokulturama.

Bakteriemija zahtijeva antibiotsku terapiju 10-14 dana (za GBS) ili još najmanje 5-7 dana nakon dobivanja kliničkog rezultata.

Mnogi autori preporučuju dulju antibiotsku terapiju za negativne hemokulture u novorođenčadi sa sumnjom na RNS i nekrotizirajući enterokolitis. Ograničeni podaci sugeriraju da bi 7-dnevni tijek liječenja mogao biti dovoljan za nekompliciranu bakterijemiju.

Mnogi autori izvješćuju da su kratki tečajevi antibiotske terapije (5 dana ili manje) kod sepse dokazane kulturom (isključujući meningitis i osteomijelitis) jednako dobri kao i dulji tečajevi. Slični podaci dobiveni su s kratkim (4-7 dana) tečajevima terapije za upalu pluća. Autori su otkrili da smanjenje trajanja antibiotske terapije nije povećalo rizik od ponovne infekcije u dojenčadi s ranom sepsom, dok je smanjilo učestalost sepse s kasnim početkom.

Dugo trajanje (>5 dana) početne empirijske antibiotske terapije s antibioticima širokog spektra povezano je s povećanim rizikom od nekrotizirajućeg enterokolitisa, kasne neonatalne sepse i smrti u novorođenčadi s ELBMT-om. Ostali štetni učinci dugotrajne empirijske antibiotske terapije uključuju povećan rizik od neonatalne kandidijaze i promijenjenu crijevnu mikrofloru. Izbor cefotaksima (cefalosporini III. generacije) u odnosu na gentamicin u prva 3 dana života povezan je s većom smrtnošću. Novorođenčad (osobito nedonoščad) koja primaju dugotrajnu terapiju antibioticima širokog spektra (osobito cefalosporinima) potrebna je profilaksa flukonazolom za kandidijazu.

Kontrolirati

Kulturu treba ponoviti 24-48 sati nakon završetka terapije kako bi se osiguralo da su bakterije ubijene. Trajno pozitivne kulture upućuju na neadekvatnu terapiju i/ili postojeće mjesto infekcije (npr. zaraženi infuzijski vod). Pri određivanju trajanja antibiotske terapije treba se voditi kliničkim stanjem novorođenčeta i kombinacijom laboratorijskih parametara: neutrofilni indeks, ukupni broj leukocita i CRP, uz uspješnu terapiju, trebali bi se početi normalizirati nakon 72 sata.

zaključke

U novorođenčadi neposredno nakon rođenja, u većini slučajeva nemoguće je unaprijed predvidjeti razvoj infekcije. Antibakterijska terapija u prvim danima života gotovo je uvijek empirijska. Propisuje se ako postoje razumne pretpostavke o razvoju zaraznog procesa (ovo se posebno odnosi na nedonoščad). Opseg "razumnosti" ovisi o mnogim čimbenicima - mogu se suziti ili proširiti ovisno o lokalnim uvjetima (kvalifikacije, iskustvo osoblja, dostupnost resursa, zdravstvena organizacija itd.). U većini slučajeva dovoljni su ampicilin i aminoglikozid (gentamicin, netromicin). Naknadno, ako se podaci o bakterijskoj infekciji ne potvrde, antibiotska terapija se prekida. Ako se stanje bolesnika ne popravlja, potrebno je isključiti druge uzroke ozbiljnog stanja, infekcije druge etiologije ili rezistenciju uzročnika na propisane lijekove.

Intrauterine infekcije tijekom trudnoće

Intrauterine infekcije su skupina bolesti uzrokovanih različitim patogenima virusne ili zarazne prirode. Jednom u tijelu majke, patogen izaziva upalni proces koji je lokaliziran u genitalijama, a ne samo. Bolesna, trudna žena može zaraziti svoje nerođeno dijete. Infekcija se može pojaviti u različitim razdobljima trudnoće, utječući na fetus od stanja embrija do novorođenčeta.

Statistika je razočaravajuća: oko 10% novorođenčadi zaraženo je u maternici. Rizik od infekcije ovisi o nizu čimbenika, kao što su:

stanje majčinog imuniteta;

vrsta patogena;

epidemiološku situaciju u određenoj regiji.

Etiologija

U nedostatku odgovarajućeg liječenja, patogen može živjeti u tijelu godinama, a bolest je asimptomatska. Popis potencijalnih patogena je prilično širok - od najjednostavnijih gljivica do bakterija i virusa.

Uzročnici mogu biti:

virusi različitih etiologija (rubeola, herpes simplex, enterovirusi ECHO, Coxsackie, citomegalija, papiloma i parvovirus, gripa, ospice, poliomijelitis, virus humane imunodeficijencije);

bakterijski agensi (stafilokoki, blijeda treponema, klamidija, E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobakterije, streptokoki);

gljivične infekcije (rod Candida);

miješane infekcije, koje su mješovite prirode. Zbog prisutnosti nekoliko infekcija ili virusa.

Nakon infekcije mogu se dijagnosticirati takve ozbiljne bolesti kao što su:

virusni hepatitis;

citomegalovirus;

listerioza;

mikoplazmoza;

ureaplazmoza;

trihomonijaza;

Postoji nekoliko puteva prijenosa infekcije s majke na fetus:

Hematogeno-transplacentalno. Ovaj put je najčešći. Virusi uglavnom prodiru kroz njega, ulazeći u placentu.

Transmuralni - kroz inficirani endometrij u maternicu.

Silazni - upalni proces je lokaliziran u području dodataka maternice.

Kontaktno-placentalni (uzlazni) je prilično rijedak put. Prolaz infekcije događa se iz genitalnog trakta majke u maternicu, a zatim u fetus. karakterističan za bakterijske infekcije.

Zarazno - kada fetus prolazi kroz rodni kanal. U takvim slučajevima obično se propisuje carski rez. Ishod poroda ovisit će o vremenu kada je došlo do infekcije: što kasnije, to je veća šansa za povoljan ishod.

Znakovi intrauterinih infekcija

Često su zarazne bolesti potpuno asimptomatske. Ponekad se na pregledu kod ginekologa u zrcalu vidi upala unutarnjih spolnih organa. U ostalim slučajevima upala se može otkriti samo rezultatima testova.

Postoji niz znakova i simptoma koji su u svojoj etiologiji slični, ali ukazuju na potpuno različite bolesti. To može biti osip na tijelu i genitalijama, svrbež, žarenje, bol u području zdjelice. Međutim, vrlo često se infekcije ne osjećaju očitim vanjskim znakovima.

Poraz fetusa u različitim fazama trudnoće ima svoje karakteristične osobine. Postoje dva pojma: embriopatija i fetopatija.

Embriopatije - bolesti ploda od 2. do 10. tjedna trudnoće. U ovom trenutku mogući su spontani pobačaji ili razvoj pravih mana fetusa zbog njegovih lezija na staničnoj razini.

Fetopatija - bolesti fetusa u razdoblju od 10 do 40 tjedana. Karakteriziraju ga složene malformacije, mogu utjecati na unutarnje organe, središnji živčani sustav i mozak fetusa.

Liječenje intrauterinih infekcija tijekom trudnoće

Liječnik procjenjuje rizik za fetus i majku, donosi odluku o lijekovima, režimu doziranja i doziranju. Ovisno o vrsti infekcije, ponekad je indiciran čak i prekid trudnoće.

Glavne metode liječenja su:

Uzimanje antibakterijskih lijekova, koji se obično propisuju u drugom tromjesečju trudnoće. U tom razdoblju fetus je već zaštićen posteljicom, a negativni učinak lijekova na njega značajno je smanjen l Uvođenje imunoglobulina koji mogu povećati otpornost imunološkog sustava. Koristi se za virusne infekcije, na primjer, herpetičke. Prevencija insuficijencije placente: zdrava posteljica je svojevrsna zaštitna barijera. Pouzdano štiti fetus od širenja infekcije. Prevencija uključuje uzimanje lijekova koji poboljšavaju cirkulaciju krvi, smanjuju tonus maternice. Često se propisuju metabolički kompleksi za poboljšanje prehrane fetusa.

Prevencija intrauterinih infekcija tijekom trudnoće

Najbolji način prevencije je planiranje trudnoće. Oba partnera moraju otići u medicinsku ustanovu i podvrgnuti se kompletnom pregledu. Obvezni su testovi za sve vrste genitalnih infekcija, uključujući i latentne. Ako se otkrije bilo kakav virus ili infekcija, potrebno je podvrgnuti liječenju i za muškarca i za ženu. Nakon što se ponovno daje analiza. Ako je rezultat negativan, tijelu je potrebno dati vremena za oporavak, a planiranje trudnoće odgađa se za to razdoblje.

Što je intrauterina infekcija?

Dijagnoza "intrauterine infekcije fetusa" (IUI) trenutno je široko rasprostranjena. Mnoge majke moraju se suočiti s ovom dijagnozom tijekom trudnoće ili u prvim danima bebinog života. Još češće, prema ultrazvuku, laboratorijskim testovima i prirodi amnionske tekućine i vremenu njihovog ispuštanja, postavlja se dijagnoza "Ozik od intrauterine infekcije u djeteta".

Intrauterina infekcija je proces širenja uzročnika infekcije u organizmu ploda i promjene koje oni izazivaju u različitim organima i sustavima koji su karakteristični za zaraznu bolest koja se javlja tijekom trudnoće ili poroda, a otkriva se tijekom trudnoće ili nakon poroda. .

Ishod intrauterine infekcije može biti rani pobačaj, mrtvorođenče, višestruke malformacije fetusa, intrauterini zastoj u rastu, prijevremeni porod i rađanje male bebe, infektivne lezije posteljice (membranitis, deciduitis, placentitis), prerano starenje posteljice i prerano odvajanje, kao i razne zarazne komplikacije djeteta: intrauterina upala pluća, meningitis, sepsa.

Ozbiljnost infektivnog procesa nije uvijek u izravnoj vezi između majke i djeteta. Blaga, blaga ili asimptomatska infekcija majke, uzrokovana različitim infektivnim agensima, može biti popraćena teškim oštećenjem organa i sustava fetusa ili njegovom smrću. Istovremeno, akutna i dovoljno izražena infekcija kod majke nije nužno kobna za plod.

Opasnosti i uzroci intrauterinih infekcija

Je li ova dijagnoza stvarna prijetnja zdravlju djeteta i odakle dolaze zarazni agensi?

Na prvi dio pitanja ne može se odgovoriti nedvosmisleno, ovdje mnogo ovisi o imunitetu majke, vrsti zaraznog agensa i stanju djeteta. Prijevremeno rođena djeca su najviše izložena riziku od intrauterinih infekcija. Ali čak i rođene bebe mogu razviti komplikacije kao što je upala pluća, ako je beba progutala zaraženu amnionsku tekućinu tijekom poroda, ako je došlo do fetalne hipoksije (zeleni vodenjak) ili je vodenjak rano izašao i postojalo je dugo bezvodno razdoblje (preko 12 sati) , tijekom kojeg zarazni agensi kroz rodni kanal dospiju u šupljinu maternice.

„Uzročnici intrauterine infekcije mogu biti bilo koje vrste infektivnih uzročnika, to su virusi, bakterije, mikoplazme, gljivice kvasci, bilo koji mikroorganizmi koji su na neki način prvo dospjeli u majčin organizam, a potom silaznim (iz trbušne šupljine) ili uzlaznim putem (rodnica i cervikalni kanal) prodirući u šupljinu maternice.

TORCH sindrom

Pojam se koristi za označavanje najčešćih infekcija. "TORCH-sindrom", Gdje:

• "T" - Toxoplasmosis - toksoplazmoza;
• "O" - ostalo - druge infekcije (sifilis, klamidija, virusni hepatitis, listerioza, vodene kozice, HIV, infekcije uzrokovane parvovirusom B19, enterovirusi itd.);
• "R" - rubeola - rubeola;
• "C" - Cytomegalia - citomegalija;
• "H" - Herpes simplex virus - herpes.

Tijekom planiranja trudnoće, trudnicu je potrebno ispitati na prisutnost ovih infekcija u tijelu, ako ova analiza nije učinjena unaprijed, važno je to učiniti prije 12. tjedna trudnoće kako bi se poduzele pravovremene mjere za liječenje i prevenciju intrauterine infekcije u fetusu.

Herpes, citomegalovirus

Često je žena nositelj herpes virus ili citomegalovirus. Vrijedi li obratiti pozornost na to? Virusi lako prodiru kroz fetoplacentarnu barijeru i stoga mogu imati negativan učinak na fetus. U tom slučaju dolazi do oštećenja fetalnih stanica, posebno onih koje su u fazi diobe, što može dovesti do kongenitalnih malformacija i ozbiljnih bolesti novorođenčeta. Važno je provjeriti titar protutijela na ove viruse, naime razina IgM (imunoglobulina klase M) je marker akutne virusne infekcije koju je potrebno hitno liječiti.

Povećanje razine IgG (imunoglobulina klase G) ukazuje na to da je majka imala kontakt s ovom infekcijom i da je protiv nje formiran imunološki odgovor (prisutnost imuniteta).

Gripa, SARS

Osim ovih virusa, tijekom trudnoće žene često doživljavaju virusi gripe, akutne respiratorne virusne infekcije. Ovi patogeni nose glavnu opasnost u prvom tromjesečju trudnoće, kada se embrij ubrzano razvija. Mama može trpjeti blagu prehladu na nogama, ali u isto vrijeme u embriju se stvaraju ozbiljne intrauterine malformacije (najčešće mozak, srce, bubrezi). Ovo ne treba zaboraviti kada planirate, primjerice, planirati početak trudnoće ljeti, kada nema velikih epidemija gripe.

Kronične spolno prenosive infekcije(klamidija, ureaplazma, mikoplazma, trichomonas) također mogu uzrokovati značajnu štetu zdravlju djeteta. Infekcija koja se penje kroz genitalni trakt prvo zahvaća plodove ovojnice, što može uzrokovati negativne promjene u posteljici (prerano odlijepljenje u ranoj fazi, brzo starenje posteljice i s tim povezana pothranjenost fetusa), a tek potom dospjeti u amnionsku tekućinu. , koje, kao što znate, proguta fetus.

"Kada se aspiracija (udisanje) zaražene amnionske tekućine u fetusu može razviti intrauterina upala pluća. Ako se gutanje zaražene vode dogodilo tijekom poroda, razvija se neonatalna upala pluća.

Širenje infekcije prema dolje

Intrauterino infekcija koja se širi prema dolje javlja mnogo rjeđe. U pravilu, njegov izvor su kronični upalni procesi u zdjelici i trbušnoj šupljini. Kronična upala u šupljini maternice i dodacima ne samo da sprječava početak trudnoće, već može biti izvor infekcije za fetus u budućnosti.

„Istovremeno, posteljica i fetalne ovojnice prilično su pouzdana barijera protiv prodiranja uzročnika infekcije u šupljinu maternice.

Stoga „loš“ vaginalni bris ili prehlada nisu razlog za paniku, već zahtijevaju pravodobno liječenje pod nadzorom liječnika. Tijekom trudnoće moguće je propisati antibakterijske lijekove kako bi se uklonili infektivni agensi (u II i III trimestru). Time se smanjuje rizik od intrauterine infekcije i infekcije djeteta tijekom poroda.