Procjena intrauterinog stanja fetusa. Procjena stanja ploda tijekom trudnoće i poroda

Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće stanje fetusa procjenjuje se na temelju:

Rezultati usporedbe veličine maternice i fetusa s gestacijskom dobi;

Auskultacija fetalnih srčanih tonova pri svakom posjetu trudnici u antenatalnoj klinici:

Motorna aktivnost fetusa;

Rezultati ultrazvuka, koji se provodi u gestacijskim dobima od 18-22 tjedna, 32-33 tjedna i prije rođenja (kako bi se utvrdila usklađenost biofizički profil fetusa te stupnja zrelosti posteljice i gestacijske dobi).

U slučaju komplicirane trudnoće, procjena stanja fetusa uključena je u kompleks stacionarnog pregleda trudnice, usmjerenog na dijagnosticiranje njezine patologije, fetalne hipoksije i određivanje stupnja njezine težine.

Za Dijagnoza fetalne hipoksije potreban:

Procjena fetalne srčane aktivnosti:

Procjena motoričke aktivnosti fetusa;

Amnioskopija;

Ultrazvuk fetusa i placente.

Srčana aktivnost fetusa procjenjuje se na temelju rezultata auskultacije fetalnih srčanih tonova i kardiotokografije (CTG). Auskultacija srčanih tonova fetusa provodi se pri svakom pregledu trudnice, u prvom porodu - svakih 15-30 minuta i izvan trudova, u drugom trudu - nakon svakog truda. Procjenjuju se frekvencija, ritam i zvučnost fetalnih srčanih tonova. Tahi ili bradikardija, aritmija, tupi ili prigušeni fetalni otkucaji srca klinički su znakovi hipoksije.

Ante- i intrapartalna kardiotokografija omogućuje procjenu otkucaja srca fetusa u odnosu na kontraktilnost maternice i motoričku aktivnost fetusa. Promjene u bazalnoj brzini, varijabilnosti srčanog ritma, ubrzanju i usporavanju odražavaju stanje fetusa i mogu biti znakovi hipoksije.

Motorna aktivnost fetusa procjenjuje se brojanjem pokreta fetusa u 30 minuta ujutro i navečer. Normalno se zabilježi 5 ili više pokreta fetusa u 30 minuta. Do večeri, u zdravih trudnica, motorna aktivnost fetusa se povećava. S pojavom fetalne hipoksije uočava se povećanje učestalosti i intenziviranje pokreta, s progresivnom hipoksijom slabljenje i smanjenje pokreta, nakon čega slijedi prestanak pokreta fetusa. Kod kronične hipoksije fetusa dolazi do prekomjernog povećanja ili oštrog smanjenja razlike između broja pokreta ujutro i broja pokreta navečer.

Reakcije otkucaja srca fetusa na njegovu motorna aktivnost može se objektivno snimiti CTG-om (refleks miokarda).

Amnioskopija (transcervikalni pregled donjeg pola fetalnog mjehura) izvodi se amnioskopom u odsutnosti kontraindikacija (placenta previa, colpitis, endocervicitis), ali tijekom trudnoće (nakon 37 tjedana) iu prvoj fazi porođaja. Normalno, postoji dovoljna količina svijetle, prozirne amnionske tekućine; s hipoksijom fetusa postoji mala količina zelenkaste vode i grudica mekonija.

Ultrazvuk omogućuje vam prepoznavanje sindroma zaostajanja u rastu fetusa, fetoplacentalne insuficijencije, na temelju koje je moguće uspostaviti kroničnu intrauterinu hipoksiju fetusa.

Biti siguran ozbiljnost fetalne hipoksije potrebno koristiti:

CTG s funkcionalnim (stres) testovima;

Ultrazvuk s Doppler sonografijom;

Određivanje biofizičkog profila fetusa, ultrazvučna placentografija;

Amniocenteza;

Biokemijska istraživanja placentnih enzima i pokazatelja acidobazne ravnoteže fetusa;

Studije razine hormona.

CTG s funkcionalnim (stres) testovima radi se kako bi se na vrijeme utvrdile kompenzatorne mogućnosti fetusa. Moguće je provesti testove sa zadržavanjem daha tijekom udisaja i izdisaja, sa tjelesna aktivnost(step test), toplinski test i otkrivanje fetalne reakcije na ultrazvučni pregled. Promjena CTG krivulje na pozadini funkcionalnih (bez stresa) testova omogućuje dijagnosticiranje fetalne hipoksije i njezine težine. Stres oksitocin test se rijetko koristi zbog mogućih komplikacija za majku i plod.

Ultrazvuk s dopplerografijom omogućuje ispitivanje krvotoka u aorti i pupkovini fetusa te u maternične arterije uz dobivanje krivulja brzine protoka krvi na ekranu monitora. Normalno, u trećem tromjesečju trudnoće dolazi do postupnog povećanja volumetrijskog protoka krvi zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora. Kada je fetoplacentalna cirkulacija poremećena, dijastolički protok krvi u arteriji pupkovine i fetalnoj aorti se smanjuje. Dekompenzirana fetoplacentalna insuficijencija ima nulte i negativne dijastoličke pokazatelje protoka krvi.

Biofizički profil fetusa kumulativni je skor pet parametara: rezultati nestres testa prema CTG podacima i četiri pokazatelja ultrazvuka fetusa. Procjenjuju se respiratorni pokreti fetusa, motorička aktivnost i tonus fetusa, volumen amnionske tekućine, uzimajući u obzir stupanj "zrelosti" posteljice. Rezultat pokazuje ozbiljnost fetalne hipoksije.

Ultrazvučna placentografija uključuje određivanje položaja, veličine i strukture posteljice. Tijekom normalnog tijeka trudnoće dolazi do "sazrijevanja" posteljice i progresivnog povećanja njezine debljine i površine do poroda. Kod insuficijencije placente dolazi do stanjivanja ili zadebljanja posteljice, povećanja ili smanjenja njezine površine, kao i do preranog sazrijevanja i patoloških promjena u njezinoj strukturi (ciste, kalcifikacije, infarkti i krvarenja).

Amniocenteza je studija amnionske tekućine dobivene transabdominalnom (rjeđe transcervikalnom) punkcijom amnijske šupljine pod kontrolom ultrazvuka, koja omogućuje citološki i biokemijski pregled fetalnih stanica, određivanje spola, kromosomske patologije, metaboličkih bolesti, razvojnih mana (tijekom trudnoće). 16-18 tjedana).

Za razdoblja trudnoće duža od 34 tjedna utvrđuje se sljedeće:

pH, pCO 2, pO 2, sadržaj elektrolita, uree, proteina u amnionskoj tekućini (za dijagnosticiranje težine fetalne hipoksije;

Razine hormona (placentni laktogen, estriol), enzima (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hijaluronidaza itd.) (isključiti placentna insuficijencija i pothranjenost fetusa);

Optička gustoća bilirubina, fetalna krvna grupa, titar Rh ili grupnih antitijela (za dijagnosticiranje težine fetalne hemolitičke bolesti);

Citološki i biokemijski (kreatinin, fosfolipidi) pokazatelji (za procjenu stupnja zrelosti fetusa).

Biokemijska istraživanja razine specifičnih enzima (oksitocinaze i termostabilne alkalne fosfataze) placente u dinamici II i III trimestra trudnoće omogućuju prepoznavanje funkcionalnog stanja posteljice.

Proučavanje pokazatelja kiselinsko-baznog stanja (ABS) fetusa (pH, pCO 2 i pO 2) provodi se kordocentezom (punkcijom pupkovine fetusa tijekom amniocenteze) tijekom trudnoće ili punkcijom prednjeg dijela ploda. fetus tijekom poroda (Salingov test). Amnionska tekućina također se može koristiti za istraživanje. Pokazatelji CBS-a u usporedbi s rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija (CTG, ultrazvuk) omogućuju objektivno određivanje ozbiljnosti hipoksije.

Određivanje razine hormona (progesterona, placentnog laktogena, estrogena) formiranih u placenti i fetalnim organima provodi se u II i III trimestru trudnoće. Normalno, sadržaj svih hormona stalno raste prema kraju trudnoće. Kod insuficijencije placente dolazi do smanjenja razine progesterona i placentnog laktogena. Pokazatelj fetalne patnje je smanjenje količine estriola (proizvedenog uglavnom u fetalnom tijelu). U slučaju kronične placentne insuficijencije s oštećenim fetalnim trofizmom, otkriva se smanjenje koncentracije svih hormona.

Neinvazivne metode.

Ovisno o anamnestičkim podacima, prirodi tijeka trudnoće i njezinom trajanju, rezultatima pregleda trudnice, nakon utvrđivanja izvedivosti, planira se koristiti razne metode proučavanje stanja fetusa. Prednost se daje neinvazivnim metodama.

Određivanje razine alfa-fetoproteina provodi se u sklopu programa probira za identifikaciju trudnica s povećanim rizikom od prirođenih i nasljednih bolesti ploda i komplicirane trudnoće. Studija se provodi od 15 do 18 tjedana trudnoće. Razina alfa-fetoproteina u krvi majke raste s određenim malformacijama fetusa (defekti neuralna cijev, patologija mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta i prednjeg trbušnog zida) Smanjenje razine ovog proteina može se primijetiti kod Downovog sindroma u fetusu.

Ultrazvučna dijagnostika tijekom trudnoće je najpristupačniji, informativniji i istovremeno sigurna metoda proučavanje stanja fetusa.

Prilikom izvođenja ultrazvuka u opstetričkoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje.

Tijekom trudnoće preporučljivo je napraviti 3 puta skrining ultrazvuk: 1. kod prve posjete žene (do 12 tjedana trudnoće) u vezi kašnjenja menstruacije radi dijagnosticiranja trudnoće, lokalizacije jajašce, identifikacija moguća odstupanja u njenom razvoju, kao i anatomskoj građi maternice,

2. u razdoblju od 16-18 tjedana kako bi se odredila stopa razvoja fetusa, njihova korespondencija s gestacijskom dobi, kao i identificiranje mogućih anomalija razvoja fetusa za pravovremenu upotrebu. dodatne metode prenatalna dijagnoza ili postavljanje pitanja o prekidu trudnoće,

3. u razdoblju od 32-35 tjedana kako bi se utvrdilo stanje, lokalizacija posteljice i stopa razvoja fetusa, njihova usklađenost s gestacijskom dobi, očekivana težina fetusa, količina i kvaliteta amnionske tekućine.

Ultrazvučni uređaji mogu biti opremljeni posebnim nastavcima koji omogućuju doppler pregled protoka krvi u srcu i krvnim žilama fetusa.

Kardiotokografija (CTG) je kontinuirano simultano snimanje otkucaja srca fetusa i tonusa maternice uz grafički prikaz fizioloških signala na kalibracijskoj vrpci. Trenutno je CTG vodeća metoda praćenja prirode fetalne srčane aktivnosti. CTG se može koristiti za praćenje stanja ploda kako tijekom trudnoće tako i tijekom poroda. Postoje neizravne (vanjske) CTG tehnike, koje se koriste tijekom trudnoće i poroda u prisutnosti netaknute amnionske vrećice. U ovom slučaju, senzori su pričvršćeni na prednji zid abdomena i fundusa maternice.

Izravni (unutarnji) CTG koristi se samo kada je ugrožena cjelovitost fetalnog mjehura, kada se u prednji dio fetusa uvodi posebna elektroda koja omogućuje snimanje ne samo otkucaja srca, već i njegovog EKG-a. Ako se tijekom trudnoće pojave znakovi poremećaja u stanju ploda, potrebno je učiniti funkcionalne testove: non-stres test, step test, sound test i dr., koji omogućuju procjenu stupnja poremećaja u funkcionalnom stanju ploda. .

Invazivne metode.

Invazivne intrauterine intervencije tijekom trudnoće postale su raširene pojavom ultrazvučne dijagnostičke tehnologije, koja ima visoku rezoluciju, osiguravajući relativnu sigurnost njihove provedbe. svi invazivne procedure provode se u skladu s pravilima asepse, u operacijskoj sali.

Biopsija korionskih resica održanog različite metode. Trenutno se koristi aspiracijska transcervikalna ili transabdominalna punkcijska biopsija korionskih resica u prvom tromjesečju trudnoće i transabdominalna punkcijska biopsija koriona (placente) u drugom tromjesečju. Aspiracija korionskih resica provodi se pod kontrolom ultrazvuka posebnim kateterom ili punkcijskom iglom uvedenom u debljinu posteljice. Glavna indikacija za biopsiju korionskih resica je prenatalna dijagnostika kongenitalnih i nasljednih bolesti fetusa.

Amnioskopija. Pomoću endoskopa umetnutog u cervikalni kanal može se procijeniti količina i kvaliteta amnionske tekućine. Smanjenje količine vode i otkrivanje mekonija u njemu smatra se nepovoljnim dijagnostičkim znakom. Metoda je jednostavna, ali je jedino izvediva. kada prolazimo cervikalni kanal. Ova situacija se događa na samom kraju trudnoće.

Amniocenteza punkcija amnionske šupljine u svrhu aspiracije amnionske tekućine izvodi se transabdominalnim pristupom pod nadzorom ultrazvuka. Punkcija se izvodi na mjestu najvećeg “džepa” amnionske tekućine, bez dijelova fetusa i petlji pupkovine, izbjegavajući traumu posteljice. Ovisno o dijagnostičkim svrhama, aspirira se 10-20 ml amnionske tekućine. Amniocentezom se utvrđuju urođene i nasljedne bolesti ploda, dijagnosticira zrelost pluća ploda, hemolitička bolest voće, intrauterina infekcija fetus, postmaturitet.

Kordocenteza- punkcija krvnih žila fetalne pupkovine kako bi se dobila krv. Trenutno je glavna metoda dobivanja krvi fetusa transabdominalna punkcijska kordocenteza pod ultrazvučnim vodstvom. Manipulacija će se održati u II-III tromjesečju trudnoće. Kordocenteza se koristi ne samo u svrhu dijagnosticiranja fetalne patologije ( kromosomska patologija fetusa, određivanje krvne grupe i Rh faktora fetusa tijekom imunokonfliktne trudnoće, kao i napraviti sve potrebne laboratorijske pretrage fetalne krvi za određivanje iste intrauterino stanje), ali i za njegovo liječenje ( intrauterine transfuzije krvi fetusu s otkrivenom hemolitičkom bolešću).

Biopsija kože fetusa- uzimanje uzoraka fetalne kože metodom aspiracije ili forcepsa pod ultrazvučnom ili fetoskopskom kontrolom u svrhu prenatalne dijagnostike hiperkeratoze, ihtioze, albinizma i dr.

Biopsija jetre- uzimanje uzoraka jetrenog tkiva fetusa aspiracijom u svrhu dijagnosticiranja bolesti povezanih s nedostatkom specifičnih jetrenih enzima.

Biopsija tkiva tumorskih formacija- provodi se metodom aspiracije za dobivanje uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cističnih formacija, za dijagnozu i odabir taktike upravljanja trudnoćom.

Aspiracija urina u slučaju opstruktivnih stanja mokraćnog sustava - punkcija mokraćne šupljine ili bubrežne zdjelice fetusa pod kontrolom ultrazvuka radi dobivanja urina i njegove biokemijske studije za procjenu funkcionalnog stanja bubrežnog parenhima i razjašnjavanje potrebe za antenatalnom kirurškom korekcijom. .

ODREĐIVANJE ROKA DOSPJEĆA

Definirati točan datum porod u svakom konkretnom slučaju trudnoće je gotovo nemoguć. Određuje se okvirno.

Međutim, korištenjem anamnestičkih i objektivnih podataka, s dovoljnom se vjerojatnošću utvrđuje termin poroda svake trudnice.

Očekivani datum poroda određen je na sljedeći način:

1. prema datumu zadnje menstruacije: prvom danu zadnje menstruacije dodajte 280 dana i dobijete datum očekivanog termina poroda, kako biste brzo i jednostavno ustanovili ovo razdoblje, prema Negeleovom prijedlogu odbrojite 3 mjeseca unatrag od prvog dana posljednje menstruacije i dodajte 7 dana;

2. za ovulaciju: od prvog dana zadnje menstruacije odbrojite 3 mjeseca unazad i dodajte 14 dana;

3. prema datumu prvog pokretanja ploda: datumu prvog pokretanja ploda u prvorotki dodaje se 20 tjedana, a u višerotkinja 22 tjedna;

4. prema stupnju trudnoće dijagnosticiranom pri prvom javljanju trudnice u antenatalnu kliniku, pogreška će biti minimalna ako se žena obratila liječniku u prvih 12 tjedana trudnoće;

5. prema podacima ultrazvuka, gestacijska dob se utvrđuje prema biometrijskim pokazateljima fetusa;

Dakle, datum očekivanog rođenja bit će vrlo točno određen ako svi dobiveni podaci nisu proturječni, već se međusobno nadopunjuju i pojačavaju.

KNJIŽEVNOST:

1. V. I. Bodyazhina, K. N. Zhmakin, A. P. Kiryushchenkov “Poroditeljstvo” 1995., str. 58-90.

2. E.V. Ailamazyan “Akušerstvo”, St. Petersburg, 1997., str. 85-113.

3. I.V. Duda, V. I. Duda “Klinička opstetricija”, Minsk, 1997., str. 62-72.

Povezane informacije.

Ph.D., Yarygina T.A.

Pojačano zanimanje za višeplodnu trudnoću karakteristično je od davnina i ne jenjava ni danas, jer trudnoća s višeplodnom trudnoćom pripada skupini visokog rizika(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Tijek trudnoće i porođaja tijekom višeplodne trudnoće prati značajan broj komplikacija koje su izraženije nego tijekom jednoplodne trudnoće (Fuchs M.A., 1987., Pobedinsky N.M., 2001., Egorova O.A., 2002.). Perinatalna smrtnost više poroda 3-7 puta veći nego kod jednoplodnih (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002.), a majčinski - 2-4 puta (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002.).

Višeplodna trudnoća može se smatrati modelom fetoplacentalne insuficijencije (Chernukha E.A., 1997., Vasilevskaya L.P., 1987.). Jedna od manifestacija kršenja fetoplacentalnog kompleksa je intrauterina hipoksija fetusa. Fetalna hipoksija, prema većini autora, zauzima vodeće mjesto u strukturi perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, dosežući 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). U strukturi rane neonatalne smrtnosti u blizanaca, intrauterina fetalna hipoksija doseže 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najvažnija zadaća suvremenog opstetricije je antenatalna zaštita ploda, koja zauzima vodeće mjesto u opsežan program o zaštiti zdravlja buduće generacije (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Studije su pokazale da treba redovito provoditi antenatalnu procjenu stanja fetusa i feto-placentarnog sustava kod višeplodnih žena. modernim metodama prenatalna dijagnoza.

Definicija karaktera prenatalni razvoj blizanački fetusi nužna je za odabir optimalne taktike vođenja trudnoće i poroda, provođenje patogenetski utemeljenih preventivnih i terapijskih mjera.

Utvrđeno je pet tipova razvoja blizanaca iz blizanaca (Fuchs M.A., 1987.):

I - fiziološki razvoj (u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom) oba fetusa - u 17,4% žena;

II - pothranjenost s nepovezanim razvojem oba fetusa - u 30,9% žena;

III - disociran (neravnomjeran) razvoj fetusa - u 35,3% žena;

IV - kongenitalna anomalija razvoj fetusa blizanaca - u 11,5% žena;

V - antenatalna fetalna smrt - u 4,9% žena, uključujući jedan fetus od blizanaca 83,3%, oba fetusa 19,7%.

Visoki rizik od perinatalne patologije u višeplodnoj trudnoći opravdava potrebu traženja novih metoda za dijagnosticiranje fetalne patnje.

Ehografski pregled blizanaca provodi se prema općeprihvaćenoj metodi kojom se utvrđuje položaj i predanzija oba ploda te mjere glavni fetometrijski parametri. Određuje se broj i položaj posteljica, njihova debljina i struktura, procjenjuje se količina amnionske tekućine (u slučaju dijamnijskih blizanaca u svakom amnionu), utvrđuje se amnionski septum i mjeri njegova debljina. Različita debljina interfetalnih pregrada (kod bihorionskih posteljica septum između fetusa sastoji se od četiri sloja: amnoin-korion-horion-amnion, dok su kod monokorionskih posteljica samo dva sloja: amnion-amnion) omogućila je korištenje ove pokazatelj u ultrazvuku za određivanje korioniciteta blizanaca. Subjektivna procjena veće debljine i veće ehogenosti septuma, debljina septuma veća od 2 mm ili više postala je ultrazvučni kriterij za bihorionske blizance (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003.). Međutim, procjena ovih parametara uvelike ovisi i o tehničkim pogreškama i o gestacijskoj dobi u trenutku dijagnoze.

Najtočniji podaci o utvrđivanju gestacijske dobi, težine i rasta fetusa, kao i ozbiljnosti pothranjenosti tijekom jednoplodne trudnoće mogu se dobiti pomoću računalnog programa koji je razvio V. N. Demidov. et al. (2000.); ali nije ispitan za procjenu gore navedenih parametara blizanačkih fetusa.

Normogrami za procjenu razvoja fetusa u višestrukim trudnoćama nisu razvijeni. Krajem prvog - početkom drugog tromjesečja trudnoće ultrazvučni pregled u pravilu ne otkriva značajne razlike, kako u veličini fetusa tako iu fetometrijskim pokazateljima u jednoplodnoj trudnoći. Istodobno, u drugoj polovici trudnoće, fetometrijski pokazatelji za višestruku trudnoću imaju karakteristike. Istraživanje Min S.J. et al. (2000.) pokazali su da je razlika u težini fetusa u jednoplodnoj trudnoći i fetusa iz blizanaca na 50. percentilu 10% u 30. tjednu trudnoće, 14% u 32. tjednu, 17% u 34., 19% u 36. tjednu, 22% u 38. i 27% u 40. tjednu trudnoće.

Na temelju rezultata komparativnih studija, Ananth C.V. et al. (1998), normogrami razvijeni za jednoplodne trudnoće odgovaraju veličini blizanačkog fetusa u 32-34 tjednu trudnoće, dok su u ranijim fazama (25-32 tjedna) fetometrijski pokazatelji razvoja blizanačkog fetusa ispred navedenih normativnih pokazatelja, a nakon 34 tjedna uočava se suprotan odnos između ovih vrijednosti.

Radovi istih autora otkrili su statistički značajnu razliku u težini fetusa u monokorionskim i dikorionskim blizancima u jednakoj gestacijskoj dobi, što ukazuje na potrebu razvoja standardnih fetometrijskih pokazatelja za višeplodnu trudnoću, uzimajući u obzir njihovu korionost.

Fuks M.A. (1987) predložili su fetometrijske pokazatelje za fiziološki razvoj fetusa tijekom višeplodne trudnoće. Utvrđeno je da, za razliku od brojčanih dimenzija biparietalne veličine glave fetusa i prosječnog promjera abdomena, duljina femur fetus u slučaju višeplodne trudnoće je unutar granica individualnih fluktuacija svojstvenih jednoplodnoj trudnoći.

Prosječni biometrijski pokazatelji fetusa tijekom blizanačke trudnoće (nerazdvojeni razvoj fetusa)(Fuchs M.A., 1987).

Podaci kardiotokografije važni su u procjeni stanja fetusa, njegovih adaptivnih sposobnosti i funkcije feto-placentarnog sustava.

Većina autora smatra da se pouzdane informacije o stanju fetusa ovom metodom mogu dobiti tek u 3. tromjesečju trudnoće od 32-33 tjedna. U to vrijeme dolazi do zrelosti refleksa miokarda (ubrzanje fetalne srčane aktivnosti kao odgovor na kontrakcije skeletnih mišića) i svih drugih manifestacija fetalne aktivnosti koje utječu na prirodu njegove srčane aktivnosti.

Do danas je predložen prilično velik broj klasifikacija za kliničku procjenu kardiotokograma. CTG rezultat može dati više vrijednih informacija u usporedbi s vizualnom analizom. U našoj zemlji najraširenije metode procjene su one koje je razvio E.S. Gauthier i sur. (1982), Fischer i sur. (1976) i Krebs et al. (1978). Točnost CTG bodovanja, prema Sigizbaeva I.N. (1986), prosjek je 74%.

Određeni napredak u razvoju kardiotokografije bilo je uvođenje u kliničku praksu metoda matematičke analize monitorskih krivulja. To ne samo da je omogućilo povećanje točnosti ispravne procjene stanja fetusa na 86,5%, već i značajno eliminiranje subjektivnosti studije pri dešifriranju kardiotokograma.

Međutim, najviše obećava treba smatrati korištenje potpuno kompjuteriziranih i automatiziranih srčanih monitora, čija uporaba omogućuje dobivanje najtočnije slike stanja fetusa, bez obzira na kvalifikacije stručnjaka.

Posljednjih godina predloženi su sustavi za kompjutoriziranu analizu kardiotokograma (Dawes G.S. et al. (1992.)), čija uporaba omogućuje automatizirano izračunavanje različitih pokazatelja otkucaja srca. Kako bi se smanjila subjektivnost prosudbe prilikom dešifriranja krivulja monitora, V.N. Demidov et al. (1994) razvijen je računalni program za procjenu CTG-a, stvoren je potpuno automatizirani antenatalni monitor "Fetal Condition Analyzer", koji omogućuje povećanje točnosti dijagnosticiranja stanja fetusa tijekom trudnoće na 88,1%; uz značajan porast (sa 42,3% na 84,6%) u točnosti dijagnosticiranja stanja fetusa u relativnoj rani datumi trudnoće (u 30-34 tjednu) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000.).

U slučaju višeplodne trudnoće, studija se provodi istovremeno pomoću dva sinkronizirana fetalna biomonitora ili sekvencijalno za svaki fetus u uvjetima testiranja bez stresa. Povećan broj pokreta intrauterini blizanci zbog efekta sumacije motoričke aktivnosti. Uz nedisocirani razvoj nisu nađene značajne razlike u kardiotokografskim parametrima prvog i drugog fetusa, kako u monokorionskih tako i u bikorionskih blizanaca.

Fuks M.A. (1987) utvrdili su prognostički značaj procjene asinkronije srčanih kontrakcija prvog i drugog fetusa (tj. Razlike u razini bazalnog ritma više od 5 otkucaja u minuti s nejednakim brojem ubrzanja i usporavanja). S asinkronim tipom srčanih kontrakcija otkriveno je smanjenje trajanja trudnoće, smanjenje tjelesne težine fetusa i povećanje razlike između njih, visoka perinatalna smrtnost i komplikacije tijekom trudnoće i poroda.

Procjena stanja fetusa prema CTG (non-stres test) trebala bi započeti u 30-32 tjednu trudnoće i nastaviti tjedno do poroda. Zbog visoke stope lažno pozitivnih rezultata i rizika od prijevremenog poroda, stres test se ne smije provoditi u višeplodnoj trudnoći.

Biofizički profil je formalizirana ljestvica biofizičke aktivnosti fetusa i čimbenika njegove okoline (Maining F.A. et al., 1980.), izgrađena na hipotezi živčane regulacije biofizičke aktivnosti, neistovremenog sazrijevanja centara odgovornih za njezinu manifestacije, kao i različita osjetljivost na hipoksiju.

Za procjenu stanja fetusa prema biofizičkom profilu, od niza mogućih parametara, odabrani su oni koji se mogu odrediti tijekom rutinskih studija korištenjem dostupnih metoda. To su bili različiti oblici manifestacije fetalne motoričke aktivnosti (respiratorni pokreti, pokreti, fetalni tonus) i miokardijalni refleks. Dodatno, biofizički profil je uključivao i parametar opće dobrobiti razvoja trudnoće - volumen amnionske tekućine.

Trenutno su dvije najčešće verzije fetalnog biofizičkog profila razvijene za jednoplodne trudnoće. Prvi je predložio Maining F.A. et al. 1980. i ažuriran 1985., drugi - Vintzeleos A.M. et al. (1983), koji je u ljestvici procjene uključio parametar ehografske zrelosti posteljice prema Grannum P. (1979).

U kliničkoj praksi koriste se različite modifikacije biofizičkog profila fetusa (prema Phelan J.P., 1987., Eden R., 1988., Finberg H.J., 1990.). Više-manje su povezani s onima koje je izvorno predložio Maining F.A. i Vintzeleos A.M. pokazatelji i metode njihove procjene.

Budući da se formiranje miokardijalnog refleksa događa nakon 30 tjedana trudnoće, sveobuhvatna procjena biofizičkog profila moguća je nakon što fetus dosegne ovu gestacijsku dob.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiljev A.R. (2000.) razvili su ljestvicu za procjenu insuficijencije placente, koja se koristi od 26. tjedna trudnoće, gdje je prvi put, u okviru biofizičkog profila, ispitan takav pokazatelj stanja fetusa kao što je polihidramnion.

Shema za procjenu placentne insuficijencije prema M.I. Kuznjecov, V.F. Ordinski, A.R. Vasiljev (2000).

indikatori	ocjena stanja (bodovi)
Veličina ploda	Dopisivanje Gestacijska dob	Granične vrijednosti norme	Asimetrični IUGR 1 tbsp. DB >SJ<ОГ	Asimetrični IUGR 1 tbsp. OG>SJ<ДБ	Simetrični ZGRP 1 tbsp. ili asimetrična 2 stupnja	IUGR stupanj 3 ili stupanj 2 sa simetričnim oblikom.
Fetalna srčana aktivnost	BHR 110 - 150 otkucaja u minuti	BHR 151 - 180 otkucaja u minuti.	Ekstrasistole	Epizode smanjenja broja otkucaja srca manje od 110 otkucaja u minuti	Tahikardija broj otkucaja srca > 180 otkucaja u minuti.	Bradikardija broj otkucaja srca manji od 100 otkucaja u minuti.
Pokreti disanja fetusa	Trajanje epizoda je više od 45 sekundi.	Trajanje manje od 45 sekundi.	Frekvencija je veća	Dvostruki, trostruki produženi oblici	Nalik na štucanje ili manje od 1 epizode koja traje više od 45 sekundi.	Nedostatak pokreta disanja
Fetalni ton	Ruke su savijene, podlaktice su pritisnute na prsa, šake su u šakama, nakon pokreta - fleksioni položaj	Granični položaji udova	Djelomično ispružena ruka, "viseća šaka"	Nepotpuna ekstenzija gornjih udova	Ruke uz tijelo ili zabačene iza glave	Ruke, noge ispružene, ispružene uz tijelo
Posteljica	Struktura i dimenzije odgovaraju terminu, nema patologije	Anomalija položaja, miomatozni čvor, ožiljak, stanjivanje miometrija u zoni placencije	Patološke inkluzije u placenti, prerano sazrijevanje (za 1 poziciju)	Kombinacija prerano sazrijevanje i patološke inkluzije, razlika između gestacijske dobi i veličine	Kombinacija hipoplazije s napredovanjem sazrijevanja za 1 poziciju i/ili s patološkim inkluzijama	Kombinacija svih navedenih odstupanja, kao i unaprijed ili kašnjenje sazrijevanja za 2 pozicije
Amnionska tekućina (subjektivna percepcija)	Normalna količina	Normalne granice	Umjereni polihidramnion	Umjereni oligohidramnij	Teški polihidramnion	Teški oligohidramnion

Zanimljivi su podaci S.L. Voskresenskog. (2004) o mogućnosti korištenja biofizičkog profila fetusa kao markera zaraznih i hipoksičnih komplikacija, što omogućuje diferencirani pristup taktici upravljanja trudnicama s preranim rupture vode. Analiza prognostičke vrijednosti biofizičkog profila za prerano pucanje vodenjaka pokazala je da pri procjeni stanja fetusa u 8 bodova (na ljestvici od 12 bodova) tijek trudnoće prati razvoj korioamnionitisa i sepse ploda. novorođenčad u 2,7%, s procjenom manjom od 7 bodova zarazne komplikacije razviti u 94%. Osjetljivost smanjenja biofizičke aktivnosti u predviđanju infektivnog procesa doseže, prema prikazanim rezultatima, 80%, dok je osjetljivost bakterioskopskih i bakterioloških metoda za ispitivanje vode s istim rizikom od infekcije oko 60%.

Ako se u slučaju višeplodne trudnoće motorička aktivnost fetusa i miokardijalni refleks (tj. interpretacija rezultata nestres testa) određuju slično kao u jednoplodnoj trudnoći, tada se procjenom količine amnionske tekućine uzrokuje određene poteškoće.

Dovoljna količina amnionske tekućine je posljedica i stanje normalan razvoj trudnoće, volumen amnionske tekućine u jednoj ili drugoj mjeri odražava prirodu trudnoće, a ako postoji nedostatak, vjerojatne probleme fetusa.

Prisutnost oligohidramnija u kombinaciji s kašnjenjem intrauterini razvoj u blizanačkih fetusa može biti manifestacija placentne insuficijencije, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodnim trudnoćama i iznosi 34 odnosno 23%, u mono- i bihorionskih blizanaca. Disociran razvoj fetusa utvrđuje se kod svake treće žene s blizancima, pri čemu je pothranjenost jednog fetusa zabilježena u 54,4%, pothranjenost oba fetusa u 45,6%.

Oligohidramnij jednog fetusa u kombinaciji s normo- ili polihidramnionom drugog također se javlja kao posljedica rupture ovoja jednog od fetusa ili razvoja sindroma feto-fetalne transfuzije krvi, što komplicira tijek 5-23% višestrukih identične trudnoće. Perinatalni mortalitet u FFH doseže 60-100% (15-17% svih slučajeva perinatalnog mortaliteta u višeplodnim trudnoćama).

Prve kliničke manifestacije FFH razvijaju se u 15-25 tjednu trudnoće. Najnepovoljnija prognoza je za slučajeve s gestacijskom dobi manjom od 25 tjedana. Dijagnoza FFH postavlja se ultrazvukom na temelju utvrđivanja ehografskih kriterija:

A. ehografski kriteriji karakteristični za prvi trimestar trudnoće i kasniji razvoj FFPG: monokorionska trudnoća; proširenje okovratnog prostora više od 3 mm u 10-14 tjedana; smanjenje CTE jednog od fetusa; formiranje nabora amnionskog septuma u 10-13 tjednu.

B. ehografski kriteriji karakteristični za II i III trimestar trudnoće:

• monohorionski tip trudnoće;
• plodovi imaju isti spol;
• tanki amnionski septum;
• stvaranje nabora membrane u 14-17 tjedana trudnoće;
• odsutnost placentarnog područja u obliku lambda u području amnionskog septuma;
• razlika u količini amnionske tekućine;
• polihidramnij kod jednog fetusa (dubina najvećeg vodenjaka: do 20 tjedana > 60 mm, od 20 do 22 tjedna > 80 mm, od 23 do 25 tjedna > 120 mm) i oligohidramnij kod drugog fetusa (dubina najvećeg džep vode< 2 см).
• razlika u veličini mjehura (dinamička kontrola ultrazvuka). Mala ili odsutna vizualizacija mjehura u fetusa s oligohidramnijem (fetus donor) i velike veličine mjehura u fetusa s polihidramnionom (fetus primatelj);
• Razlike u masi ploda su više od 20%;
• Čvrsto prianjanje jednog od fetusa na zid maternice;
• Hidrops jednog fetusa (potkožni edem veći od 5 mm, pleuralni, perikardijalni izljev, ascites).

Ako je jedan od fetusa usko uz zid maternice, potrebno je izvršiti diferencijalna dijagnoza između SFFG i monoamnionske trudnoće, budući da zbog oligohidramnija u fetusu donora amnionski septum nije jasno vizualiziran. Da biste to učinili, potrebno je procijeniti motoričku aktivnost fetusa (fleksija, produženje udova). S FFFG, pokreti fetusa bit će ozbiljno ograničeni.

Dodatni sonografski kriteriji uključuju prisutnost hipertrofičnog, proširenog srca i abnormalnog protoka krvi u duktusu venozusu kod fetusa primatelja. U fetusa donora srce također može biti dilatirano, crijeva mogu biti hiperehogena, što je uz izostanak dijastoličke komponente protoka krvi u krvi iz pupkovine manifestacija hipoksemije. Ako se tijekom monokorionske trudnoće otkrije teški oligohidramnij u jednom fetusu, a polihidramnion u drugom, učestalost intrauterine smrti oba fetusa iznosi 90%, što diktira potrebu za ranijim dijagnosticiranjem ove patologije.

Pri proučavanju protoka krvi u trudnica s FFH, otkrivaju se odstupanja u Dopplerovim indeksima u arterijama pupkovine u oba fetusa. U fetusu donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; u fetusu primatelja poremećeni protok krvi povezan je s kompresijom pupkovine kao rezultatom polihidramnija. Prekršeno i zapravo fetalni krvotok(u aorti i sredini cerebralna arterija) u blizanaca zbog insuficijencije placente, kronične hipo- i hipervolemije, redom, u darivatelja i primatelja.

Povećanje količine amnionske tekućine također se javlja kod infektivnih, imunoloških patoloških procesa komplicira tijek trudnoće.

Oligohidramnion i polihidramnion mogu poslužiti kao neizravni ehografski znakovi prisutnosti fetalnih malformacija, kromosomske abnormalnosti(mora se uzeti u obzir da je učestalost strukturnih anomalija fetalnog razvoja kod dvojajčanih blizanaca ista kao kod jednoplodne trudnoće, dok je kod jednojajčane trudnoće 2-3 puta veća).

Utvrđeno je da je učestalost polihidramnija u skupini razvojnih mana koje nisu otkrivene ultrazvukom iznosila 23,5% (s prosječnom učestalošću od 5,89%). Oligohidramnion se javlja gotovo 60 puta češće u ovoj skupini nego u općoj populaciji.

Najčešće se u domaćim radovima preporučuje korištenje metode vizualne procjene količine amnionske tekućine, ističući normalnu količinu amnionske tekućine, oligohidramnija i polihidramnija bez naznake ozbiljnosti promjena (Mitkov V.V., 1996). Ova tehnika ne dopušta procjenu ozbiljnosti promjena u količini amnionske tekućine, dinamike promjena u njihovoj količini.

Precizan kvantitativni izračun volumena amnionske tekućine kao razlike između volumena šupljine maternice i volumena ploda zahtijeva brojna i vrlo precizna serijska mjerenja u kombinaciji s glomaznim računalnim proračunima. Ova tehnika je neprihvatljiva u kliničkom okruženju.

Stoga za praktični rad Počeli su koristiti neizravnu metodu za procjenu količine vode - mjerenjem linearnih dimenzija džepova amnionske tekućine, bez dijelova fetusa i pupkovine.

Da bismo zaključili o prisutnosti niske vode, potrebno je da bilo koje dvije međusobno okomite dimenzije bilo kojeg vodenog džepa budu manje od kontrolnih vrijednosti (Chaus A.C. et al, 1990). Testiran je kriterij maksimalne okomite veličine džepa amnionske tekućine do 2 cm u svakoj fetalnoj vrećici (Chaus A.C. et al, 1990.). Međutim, nije točno odražavao očekivani odnos između stanja fetusa i količine vode.

Kako bi se riješio ovaj problem u jednoplodnoj trudnoći, predloženo je korištenje indeksa amnionske tekućine (AFI) prema J.P. Phelanu. Definira se kao zbroj okomitih dimenzija najvećih džepova amnionske tekućine u svakom od 4 konvencionalno označena kvadranta maternice. Ti kvadranti nastaju kao rezultat njezine podjele dvjema međusobno okomitim linijama (vodoravna linija dijeli maternicu na gornji i donji dio, a okomita na desni i lijeva polovica). Dobivena vrijednost se uspoređuje s odgovarajućim vrijednostima za određeno razdoblje trudnoće prema dijagramima. Korištenje AI indikatora omogućuje procjenu dinamike promjena u volumenu amnionske tekućine.

Pokušalo se procijeniti ukupni AFI za oba fetusa u dijamnionskim blizancima (Watson W.J. et al., 1995.), ali ova tehnologija ne otkriva moguće razlike u količini amnionske tekućine u amnionskim šupljinama fetusa.

Lyndon M.H. i dr. (2000.) razvili su normativne percentilne AFI ljestvice za 1. i 2. fetus u dijamnionskim blizancima na temelju mjerenja AFI u svakoj amnionskoj šupljini metodom J.P.Phelana, sa svakom amnionskom vrećicom (s vizualizacijom amnionskog septuma duž cijelog duljina) uvjetno podijeljena na kvadrante duž okomite, vodoravne ili kose osi, čiji se smjer mora podudarati s položajem amnionske vrećice u šupljini maternice

Indeks amnionske tekućine (u mm) za prvi fetus u normalna trudnoća Blizanci(Lyndon M.H.; et al. (2000.)).

Gestacijski razdoblje (tjedni)	postotak

Indeks amnionske tekućine (u mm) za drugi fetus u normalnoj blizanačkoj trudnoći(Lyndon M.H. i sur. (2000.)).

Gestacijski razdoblje (tjedni)	postotak

Čini se da je uporaba ove tehnike donekle zahtjevna i zahtijeva dodatni razvoj numeričkih pokazatelja za karakterizaciju ozbiljnosti visokog ili niskog vodostaja.

Strani autori definiraju polihidramnij u slučaju kada okomita veličina barem jedan džep amnionske tekućine veći od 8 cm (Brennan I.N., 1982.). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001.) utvrdili su polihidramnij kod blizanačkog fetusa na dubini najvećeg vodenog džepa: do 20. tjedna > 60 mm, od 20. do 22. tjedna > 80 mm, od 23. do 25. tjedna > 120 mm.

Za jednoplodnu trudnoću razvijena je metoda za objektivnu procjenu ozbiljnosti polihidramnija: V. F. Ordynsky predložio je procjenu razlike između vrijednosti anteroposteriorne veličine šupljine maternice i prosječnog promjera abdomena fetusa. Standardni pokazatelji razvijeni su za treće tromjesečje trudnoće: vrijednosti koje ne prelaze 1,5 cm odgovaraju fiziološkoj količini amnionske tekućine, 1,6-2,0 cm - polihidramnion u nastajanju, 2,1-3,0 cm - umjeren; više od 3,1 cm - izraženi polihidramnioni. Prisutnost nekoliko amnionskih šupljina tijekom višeplodne trudnoće isključuje korištenje ove metode.

Međutim, postoji potreba za razvojem kriterija za objektivnu procjenu težine polihidramnija i oligohidramnija u višeplodnim trudnoćama, uzimajući u obzir važnost ovih pokazatelja za procjenu funkcionalnog stanja fetusa.

Tumačenje biofizičkog profila može biti teško (npr. tijekom trudnoće prije 26 tjedana, san fetusa, upotreba sedativa od strane majke). U razdobljima koja počinju od 20. tjedna trudnoće, stanje protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus može se procijeniti ultrazvukom Dopplera. Najpristupačnije i najprikladnije žile za pregled su fetalne arterije pupkovine (FCA), arterije maternice, srednja moždana arterija (MCA) i fetalna aorta.

Metodologija istraživanja i interpretacija nalaza Dopplera u višeplodnim trudnoćama ne razlikuju se od onih u jednoplodnim trudnoćama, što može biti temelj za daljnje pomake u ovom području.

Za procjenu krivulja brzine protoka krvi (BVR), predloženi su indeksi vaskularnog otpora:

S - D.

2. Indeks pulsiranja (PI, Gosling R., 1975.),

S - D.
prosj.

3. Sistoličko-dijastolički omjer (SDR, Stuart B., 1980.),

S,
d

C - maksimalna sistolička brzina protoka krvi;

D - krajnja dijastolička brzina protoka krvi;

prosj. - prosječna brzina protoka krvi (izračunava se automatski)

Promijeniti normalni pokazatelji FSC je nespecifična manifestacija mnogih patoloških stanja fetusa, au mnogim slučajevima prethodi pojavi kliničkih simptoma. To se također odnosi i na glavni patološka stanja tijekom trudnoće - FGR, fetalna hipoksija, gestoza itd.

Formula za izračun PI koristi prosječnu vrijednost brzine protoka krvi, što omogućuje točniju procjenu oblika krivulje protoka krvi i kvantitativnu analizu CSC pri nultom dijastoličkom protoku krvi, kada SDO i IR gube svoje matematičko značenje. Ipak, većina domaćih tiskanih istraživački rad na Dopplerometrija u opstetriciji provedena je s izračunom SDO.

Tijekom zadnjih godina provedeno veliki broj studije o dijagnostičkim i prognostičkim mogućnostima Dopplera u opstetričkoj praksi tijekom jednoplodne trudnoće, čiji su rezultati bili prilično kontradiktorni.

Veliku većinu istraživanja krvotoka provode strani i domaći autori u jednoplodnim trudnoćama.

Primjena Doppler ultrazvuka za procjenu preraspodjele protoka krvi tijekom hipoksije i temeljnog kompenzacijskog refleksnog odgovora (pošteda) prilično je obećavajuća. Kada se krv redistribuira kao odgovor na hipoksemiju, povećava se dotok krvi u mozak, a smanjuje dotok krvi u druge organe.

Doppler studije su pokazale da u fetusa s IUGR postoji značajan pad pulsacijskog indeksa u srednjoj cerebralnoj arteriji i porast u renalnoj arteriji (Arduini D, Rizzo G. 1991). Prilikom izvođenja kordocenteze otkrivena je značajna korelacija između hipoksemije u fetusa s IUGR i promjena u PI MCA (Rizzo G. et al, 1995.). Bilardo CM i sur. (1990.) izvijestili su da je najbolja korelacija s plinovima krvi iz vene pupkovine bio omjer (CI zajedničke karotidne arterije) / (PI torakalne aorte). Ovaj indeks odražava hemodinamski odgovor na promjene parcijalnog tlaka respiratornih plinova, tj. povezana s preraspodjelom fetalnog krvotoka u uvjetima hipoksije kako bi se osigurali najpovoljniji uvjeti za razvoj mozga. Tijekom fetalne hipoksije, otpor protoku krvi u zajedničkoj karotidnoj arteriji i srednjoj cerebralnoj arteriji se smanjuje, a otpor u aorti i renalnoj arteriji raste (Campbell-S et al, 1991). Neki su istraživači otkrili da je kod IUGR omjer PI prema MCA bolji test u usporedbi sa samim PI za MCA, APP i bubrežnu arteriju (osjetljivost, 89% u odnosu na 68%, 66% i 43%; specifičnost, 94 % u odnosu na 91 %, 88 % i 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO i suradnici (1999) pronašli su statistički značajno povećanje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u slučajevima patološkog omjera indeksa. Zanimljivo je da je korelacija omjera bila značajna samo kada je trudnoća bila kraća od 34 tjedna. Meyberg GC i suradnici (1999.) predlažu, kako bi se razlikovala ozbiljnost fetalne patologije, mjerenje Dopplerom u četiri krvne žile odjednom, naime: u fetalnoj aorti, zajedničkoj karotidnoj arteriji, MCA i APP.

Međutim, druga izvješća sugeriraju da voće ima patološko značenje Dopplerski pokazatelji u srednjoj moždanoj arteriji ili omjer pokazatelja umbilikalne arterije i pokazatelja u MCA nemaju veću učestalost ni u perinatalnim lezijama ni u komplikacijama ili naknadnom neurološkom razvoju (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Znatno manji broj radova posvećen je proučavanju dopplerskih mjerenja u uvjetima višeplodne trudnoće. Slipchenko A.F. (1998) otkrili su prisutnost viših vrijednosti dijastoličke komponente protoka krvi nego u jednoplodnoj trudnoći i, sukladno tome, niže numeričke vrijednosti otpora u arterijama maternice, posebno u trećem tromjesečju trudnoće, dobivene numeričke vrijednosti ​​SDO KSK u arteriji pupkovine i arterijama maternice tijekom fiziološkog razvoja blizanaca.

Brojčane vrijednosti sistolo-dijastoličkog omjera krivulja brzine protoka krvi u arteriji pupkovine i arterijama maternice tijekom fiziološkog razvoja blizanaca (Slipchenko A.N. 1998).

U isto vrijeme, Prokhorova V.S. et al. (2000) primijetili su veće vrijednosti indeksa pulsiranja u glavnim arterijama od 22. do 34. tjedna trudnoće u višeplodnim trudnoćama, što ukazuje na relativno povećanje vaskularnog otpora u placenti i fetalnom tijelu. Nakon 34. tjedna nisu uočene značajne razlike u indeksu pulsiranja u ispitivanim arterijskim žilama u višeplodnoj i jednoplodnoj trudnoći.

Slipchenko A.F. (1998) otkrili su da su krivulje brzina protoka krvi u arterijama pupkovine tijekom intrauterinog zastoja u rastu fetusa/fetusa u slučajevima višeplodnih trudnoća karakterizirane značajnim smanjenjem krajnje dijastoličke komponente protoka krvi i da se ne razlikuju od ova patologija kod jednoplodnih trudnoća. Istodobno, točnost Doppler dijagnostike zastoja u rastu fetusa u višeplodnim trudnoćama ima značajke u različite termine trudnoće, najtočniji podaci dobiveni su u 34-41 tjednu. Osjetljivost ove metode bila je 62%, specifičnost 88%, što je nešto niže od sličnih pokazatelja (81,6% odnosno 97,3%) za jednoplodne trudnoće.

Potreban je optimalni dijagnostički kriterij za disociran razvoj blizanaca, prema Slipchenko A.F. (1998), smatraju da je aritmetička razlika u numeričkim vrijednostima sistolo-dijastoličkog omjera u fetalnim arterijama pupkovine jednaka 0,8, bez obzira na gestacijsku dob.

Istraživanje Titova S.Yu. (2001), provedeno u 3. tromjesečju trudnoće, pokazalo je da kada se pojavi IUGR, kao i kod disociranog razvoja blizanaca, dolazi do povećanja vrijednosti SDO, IR i PI protoka krvi u spiralnim arterijama. , arterija pupkovine i njezine završne grane kod manjeg fetusa za 10 % ili više u usporedbi s plodovima normalne težine. Identificirali smo najnepovoljnije Doppler kriterije za prognozu perinatalne patologije: poremećeni protok krvi u spiralnim arterijama posteljice (SDO više od 1,8), kao i omjer hemodinamskih parametara (SDO, IR i PI) terminala. grane umbilikalne arterije do umbilikalne arterije ≥ 1 i omjer SDO i IR srednje moždane arterije prema umbilikalnoj arteriji ≤ 1.

Proučavanju dopplerskih pokazatelja u feto-fetalnom transfuzijskom sindromu posvećen je niz radova domaćih i stranih autora. Pri proučavanju protoka krvi u trudnica s FFH, otkrivaju se odstupanja u Dopplerovim indeksima u arterijama pupkovine u oba fetusa. U fetusu donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; u fetusu primatelja poremećeni protok krvi povezan je s kompresijom pupkovine kao rezultatom polihidramnija. Sam fetalni krvotok također je poremećen (u aorti i srednjoj moždanoj arteriji) u blizanaca zbog insuficijencije placente, kronične hipo- i hipervolemije, redom, u donora i primatelja.

Kada se otkriju izražene doplerske promjene u protoku krvi, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijim dijagnosticiranjem ove patologije.

Posebnu pozornost u rana dijagnoza SFFG je posvećen proučavanju intrakardijalne hemodinamike fetusa, fetalnoj ehokardiografiji, dopplerskim mjerenjima intrafetalnog venskog protoka krvi (donja šuplja vena, ductus venosus), protoka krvi u pupčanoj veni (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997., Taylor J.O., Denbow M.L., 2000.; Bashmakova N.V., 2004.). Međutim, dobiveni rezultati još ne dopuštaju primjenu ovih metoda u svakodnevnoj praksi.

Primarni cilj svih metoda antenatalnog praćenja fetusa je pravodobno prepoznavanje pogoršanja fetalnog stanja kako bi se poduzele potrebne intervencije i spriječile daljnje komplikacije. ozbiljne komplikacije. Međutim, pogrešno proveden prijevremeni porod može dovesti do postnatalne smrti fetusa. Također nije dobro poznato u kojoj mjeri rani porod može uzrokovati ili spriječiti oštećenje mozga.

Bibliografija:

1. F.Arias. Visoko rizična trudnoća i porod (prijevod s engleskog) // M. Med., 1987
2. S. Gudmundsson. Vrijednost Dopplera u liječenju trudnica sa sumnjom na intrauterini zastoj rasta // Ultras.diag. u porodništvu, ginekologiji. i pedijatar. - 1994. - br. 1 - str. 15-25.
3. V.V.Mitkov. Klinički vodič za ultrazvučnu dijagnostiku. "VIDAR" - 1996 - svezak 2 - str.257-275.
4. V.F.Ordinski. Ultrazvučni pregled trudnica i bolesnika šećerna bolest// Ultrazvučna dijagnostika u porodništvu, ginekologiji i pedijatriji. 1992. br. 1 C 136-141
5. L. G. Sichinava, O. B. Panina. Višestruki porodi. Suvremeni pristupi vođenju trudnoće i porođaja // Problemi ginekologije, opstetricije i perinatalologije, 2003. vol. 2., broj 3, str 56-62.
6. A.N.Strizhakov i sur. Doppler i Doppler ehokardiografska studija prirode i stadija fetalnih hemodinamskih poremećaja tijekom intrauterinog zastoja u rastu // Obstetrics and Gyn. -1992 - Broj 1 - str.22-26.
7. A.N. Strižakov i sur. Formiranje i razvoj intraplacentalne cirkulacije krvi tijekom fiziološka trudnoća// Porodništvo. i ginek. - 1996 - br. 2 - str.16-20.
8. A.N.Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Ultrazvučna dijagnostika u porodničkoj klinici - M., "Medicina", 1990. - str.80-102.
9. A.N. Strižakov i sur. Usporedna procjena podataka Dopplera i tokografije u kritično stanje fetalno-placentarni protok krvi. // Porodništvo. i gin. - 1990 - br. 3 - str. 3-6.
10. O.G. Frolova i sur. Višestruka trudnoća (klinički i medicinsko-socijalni aspekti) // M., 2002, - 215 str.
11. V. N. Yudaev. Višeplodna trudnoća: klinički i medicinsko-organizacijski problemi (sažetak disertacije za stupanj doktora medicinskih znanosti) // M. 2003. - 40-te godine.
12. Višeplodna trudnoća ( Alati za liječnike i pripravnike) // Yaroslavl, 2001 - 19 str.
13. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2. izdanje, Lipincott Williams i Wilkins
14. Ginekologija i opstetricija, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, medicinska knjiga Current Clinical Strategies
15. Gabe: Porodništvo: normalna i problematična trudnoća, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Modificirani biofizički profil: antepartalno testiranje 1990-ih. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Autorsko pravo zaštićeno je Zakonom Ruske Federacije od 9. srpnja 1993. 5351-I o autorskom i srodnim pravima. Bez pismenog dopuštenja zabranjeno je svako kopiranje, cjelovita ili djelomična reprodukcija informacija sadržanih u ovom članku.

Auskultacija srčanih zvukova u fetusu je objektivan, pristupačan i prilično točan pokazatelj njegovog funkcionalnog stanja. S opstetričkim stetoskopom možete slušati otkucaje srca ploda od 20. tjedna trudnoće, a ultrazvučnim fetalnim monitorom otkucaje srca ploda možete detektirati od 10. do 12. tjedna trudnoće. Kod cefaličnih prezentacija, otkucaji srca fetusa najjasnije će se čuti ispod pupka, sa zadak- iznad pupka lijevo ili desno, ovisno o položaju (1 položaj - lijevo, 2 - desno). U snimci sprijeda, otkucaji srca se čuju bliže okomitoj liniji (srednja linija abdomena), s pogledi straga- bočnije, otprilike 4-5 širine prstiju od okomite linije.

Tijekom auskultacije važni su fetalni otkucaji srca (HR) u minuti i priroda promjena otkucaja srca pod utjecajem funkcionalnih testova ili prirodnih vanjskih ili unutarnjih čimbenika.

Normalnim otkucajima srca ili normokardijom smatra se broj otkucaja od 120 do 160 u minuti, a tahikardijom se smatra broj otkucaja iznad 160 u minuti. (umjerena tahikardija - od 160 do 180 u minuti i teška tahikardija - preko 180 u minuti), bradikardija - frekvencija manja od 120 u minuti (umjerena bradikardija - od 119 do 100 u minuti, teška bradikardija - 99 u minuti 1 minuta ili manje ).

Auskultacijom otkucaja srca može se utvrditi fetalna hipoksija koja se dijeli na 3 stupnja.

I stupanj - blagi oblik fetalne hipoksije karakterizira ubrzanje otkucaja srca fetusa od 160 otkucaja u minuti. Otkucaji srca su ritmični, tonovi jasni.

II stupanj - umjerena fetalna hipoksija javlja se sa smanjenjem fetalnog otkucaja srca na 100 otkucaja u minuti. Otkucaji srca su aritmični, srčani tonovi su nekad jasni, nekad tupi.

III stupanj - teški oblik fetalne hipoksije ukazuje na prijetnju brze smrti fetusa. Karakterizira ga trajno smanjenje otkucaja srca (manje od 100 otkucaja u minuti), tupost tonova.

Objektivnija metoda procjene stanja ploda tijekom trudnoće je kardiotokografija (CTG) - sinkrono elektronsko snimanje brzina otkucaja srca fetus i kontrakcije maternice.

Studija se obično provodi 30-60 minuta u mirovanju s trudnicom koja leži na boku (kako bi se izbjegle manifestacije sindroma kompresije donje šuplje vene) pomoću vanjskih senzora za snimanje instaliranih na prednjem trbušnom zidu majke pomoću posebnog elastičnog pojasa. .

Prilikom analize CTG-a procjenjuje se niz njegovih glavnih parametara: bazalni broj otkucaja srca (BHR), varijabilnost otkucaja srca (amplituda i frekvencija oscilacija), prisutnost, učestalost i vrsta privremenih promjena u BHR-u u obliku akceleracije (ubrzanja) ili usporavanje (usporenje) otkucaja srca.

U normalnom stanju fetusa CTG karakteriziraju: broj otkucaja srca u rasponu od 120 do 160 otkucaja/min (normokardija), varijabilnost (širina zapisa) od 10-25 otkucaja/min s frekvencijom osciliranja od 3-6 ciklusa. u minuti (valoviti tip), prisutnost 3 i više ubrzanja otkucaja srca tijekom 30 minuta istraživanja, bez usporenja otkucaja srca.

Uz intrauterinu fetalnu hipoksiju, CTG obično otkriva jedan ili više patoloških znakova: tahikardiju (fetalni broj otkucaja srca preko 160 otkucaja/min) ili bradikardiju (fetalni broj otkucaja srca manji od 120 otkucaja/min), nestanak ili značajno smanjenje varijabilnosti otkucaja srca (širina snimanja). 5 otkucaja/min . i manje karakterizira se kao "tihi", "nijemi", "končasti", "monotoni" tip CTG-a) ili povećanje amplitude oscilacija otkucaja srca (širina snimanja veća od 23-30 otkucaja/min sa značajnim ljuljanjem amplitude od otkucaja do otkucaja karakterizira pulsirajući, skakutavi, saltatorni tip CTG-a), kao i promjena frekvencije oscilacija manja od 3 i veća od 6 po 1 minuti, spora spontana usporavanja u trajanju od 2 do 10 minuta s postupnim ili naglim smanjenjem brzine otkucaja srca i sporim oporavkom otkucaja srca.

U fiziološkom tijeku trudnoće, za provjeru stanja fetusa, obično je dovoljno uzeti u obzir prisutnost ubrzanja otkucaja srca uzrokovanih pokretima fetusa pomoću CTG-a (non-stress test - NST).

Test se smatra reaktivnim (normalan, negativan) ako unutar 30 minuta. Tijekom CTG promatranja bilježe se najmanje 3 ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 otkucaja/min. i u trajanju od najmanje 15 sekundi. Ako se zabilježi 3-5 ubrzanja u kraćem vremenskom razdoblju, test se prekida smatrajući ga reaktivnim. Reaktivni test javlja se u 80-99,5% žena i pouzdan je pokazatelj uspješnog stanja ploda i prognoze za novorođenče (slika 1).

Riža. 1. Pozitivan test bez stresa (spora ubrzanja, I - kardiotahogram, II - tokogram)

Test se smatra nereaktivnim (nereaktivnim, patološkim) ako se na CTG-u zabilježe ubrzanja s amplitudom manjom od 15 otkucaja/min. ili ako u roku od 30 min. ima ih manje od 3. Nereaktivna NST je također u odsutnosti akceleracija na CTG-u ili u prisutnosti paradoksalne reakcije na pokrete fetusa, koja se očituje smanjenjem otkucaja srca (slika 2).

Riža. 2. Negativan test bez stresa (I - kardiotahogram, II - tokogram)

S nereaktivnim testom dolazi do povećanja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, kao i učestalosti fetalne hipoksije tijekom poroda i kirurškog porođaja.

Kada se aktivnost fetusa smanji ili je nema da se smanji učestalost lažni rezultati Preporuča se stimulirati fetus vanjskim manipulacijama svakih 5-10 minuta.

Prognostička vrijednost HCT-a može se povećati sveobuhvatnom procjenom CTG-a prema ljestvici H. Krebsa i sur. (1978). Za svaki parametar radi se CTG ovisno o prisutnosti ili odsutnosti nepovoljnih znakova, skor od 0 do 2 boda (Tablica 1). Prognostički kriteriji su sljedeći: fiziološki - s rezultatom od 9-12 bodova (reaktivni test) i patološki - s rezultatom od 0-8 bodova (nereaktivni test).

stol 1

CTG sustav procjene u antenatalnom razdoblju

Parametar koji se proučava	Bodovi
	0	1	2
BHR, otkucaja/min Varijabilnost: amplituda oscilacija, otkucaja/min frekvencija osciliranja Broj ubrzanja u 30 minuta Usporenja Broj pokreta fetusa u 30 minuta	<100 или >180 Ponavljajuće kasno ili teško	100-119 ili 161-180 5-9 ili >25 Povremeno ili sporadično (1-4) Varijabilno ili pojedinačno kasno	120-160 >6 u 1 min Sporadično >5 Odsutna ili rana varijabla

Trudnice imaju visoke perinatalni rizik rano identificirati latentne osobine poremećaji u stanju fetusa, određivanje njegove reaktivnosti, kompenzacijskih i rezervnih sposobnosti u procesu CTG-a, koristi se stres test (ST). Najinformativnija i najfiziološkija je ST sa stimulacijom kontrakcije maternice, što omogućuje simulaciju učinka na fetus kojem je izložen tijekom poroda (K. Hammacher, 1966.).

Po prirodi fetalnog otkucaja srca tijekom razdoblja TS prosuđuje se funkcionalno stanje fetusa i placente.

Kontraindikacije za kontraktilni CT:

• prijetnja preranog rođenja;
• instmičko-cervikalna insuficijencija;
• povijest prijevremenog rođenja;
• ožiljak na maternici;
• krvarenje iz maternice tijekom trudnoće;
• prezentacija ili niska privrženost posteljica;
• višestruka trudnoća;
• teška bradikardija, što ukazuje na ekstremni stupanj inhibicije fetalne aktivnosti.

Optimalno vrijeme za stres test je 35-40 tjedana trudnoće.

Kontrakcije maternice mogu se izazvati na dva načina: intravenskom infuzijom oksitocina u majku (oksitocinski test) ili izazivanjem refleksa iz mliječne žlijezde (mamarni test). Stimulacija dojke je poželjnija u izvanbolničkim uvjetima i praktički ne uzrokuje komplikacije u obliku hiperstimulacije maternice.

Prilikom izvođenja CT-a trudnica se postavlja na bok kako bi se spriječio razvoj sindroma kompresije donje šuplje vene. Tijekom prvih 10-30 minuta procjenjuju se početni pokazatelji (prosjek arterijski tlak, puls majke, CTG uzorak). Zatim se CT provodi pomoću jedne od sljedećih metoda.

Metodologija provođenja oksitocinskog testa i njegove modifikacije

1) Oksitocin u količini od 0,01 jedinica ubrizgava se u kubitalnu venu majke polako tijekom 1 minute. Sljedeće doze daju se u intervalima od 1 minute dok se ne pojave izražene kontrakcije maternice. Ukupna doza je obično 0,03-0,06 jedinica. Slična se koncentracija može postići otapanjem 1 jedinice oksitocina u 100 ml 5% otopine glukoze. Tada će 1 ml ove otopine sadržavati 0,01 jedinica oksitocina. U štrcaljku se uvuče 5-6 ml otopine koja se daje trudnici brzinom od 1 ml/min (podpražna doza oksitocina).

Doza oksitocina ispod praga može se pripremiti na drugi način: u štrcaljku se uvuče 0,2 ml oksitocina (1 jedinica) i 0,8 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Zatim se 0,2 ml dobivene otopine ubrizgava u štrcaljku napunjenu s 20 ml 5% otopine glukoze. Tako će 1 ml 5% otopine glukoze sadržavati 0,01 IU oksitocina.

2) Oksitocin se ubrizgava u kubitalnu venu majke (5 jedinica oksitocina u 500 ml 5% otopine glukoze), počevši od 4 kapi/min, zatim se doza udvostručuje svakih 10 minuta (ne više od 16 kapi/min) dok javljaju se kontrakcije maternice.

Međunarodni kriterij za testiranje je pojava najmanje 3 kontrakcije u 10 minuta intenzitetom 4-5 kPa (30-40 mmHg) tijekom 30-60 minuta. Test se smatra nezadovoljavajućim ako unutar 30 minuta nema dovoljne aktivnosti maternice.

Tehnika ispitivanja dojke

Samomasaža bradavica trudnice dovodi do pojave hipertoničnosti u prosjeku nakon 4-12 minuta, što može trajati i do 30 minuta. U 71% slučajeva trajanje iritacije bradavice ne prelazi 2 minute. Ako nema reakcije maternice, stimulacija dojke se ponavlja u intervalima od 5 minuta. prije nego što dođe do kontrakcije maternice. U trenutku kontrakcije masaža se ne izvodi.

Kako bi se smanjilo vrijeme studije, stimulacija bradavica mliječnih žlijezda može se provesti vakuumskom pumpom za grudi, koja ima blaži učinak (V.L. Potapov, 1988).

Ovisno o prirodi promjena CTG parametri tijekom razdoblja istraživanja ST se tumači kao negativan, sumnjiv, pozitivan i neadekvatan.

Negativni ST

Test se smatra negativnim ako, nakon induciranih kontrakcija maternice, otkucaji srca fetusa ostanu nepromijenjeni; promjene u fetalnom otkucaju srca na CTG ne prelaze fiziološke (120-140 otkucaja / min.) granice; Ostaje varijabilnost fetalnog otkucaja srca u fiziološkim fluktuacijama (više od 5 otkucaja / min); nema kasnih usporenja otkucaja srca; tijekom pokreta fetusa opaža se ubrzanje otkucaja srca. Negativan ST odražava dobru toleranciju fetusa na porođajni stres i odsutnost intrauterine patnje. Ako postoje negativni rezultati CT-a, preporučuje se provođenje jednom tjedno.

Pozitivan ST

Test se smatra pozitivnim ako se na CTG-u pojave kasne deceleracije s amplitudom smanjenja srčane frekvencije od 30% ili više, prateći svaku kontrakciju ili većinu njih: privremene promjene bazalne srčane frekvencije su u prirodi kasnih deceleracija s amplituda smanjenja broja otkucaja srca od 10-20% s dugim razdobljem obnove početnog broja otkucaja srca.

Pozitivan test ukazuje na prijeteće stanje fetusa zbog intrauterina hipoksija, respiratorna i metabolička acidoza. Perinatalna smrtnost s pozitivnim testom je 6 puta veća nego s negativnim pa neki opstetričari u takvim slučajevima preporučuju planirani carski rez.

H. Krebs, H. Petres (1978.) pojednostavljuju procjenu OCT-a, smatrajući ga pozitivnim u prisutnosti niza kasnih deceleracija, sumnjivim kada se bilježe pojedinačne kasne deceleracije i negativnim u njihovoj odsutnosti.

Kako bi se olakšala i povećala točnost kliničke procjene rezultata CT-a, predložena je bodovna procjena sljedećih parametara otkucaja srca na CTG-u (W. Fisher i sur., 1976.): bazalna brzina, amplituda oscilacija, ubrzanje i usporavanje (tablica 2) .

tablica 2

Ljestvica ocjene CTG (prema W. Fisher i sur., 1976.)

Parametar koji se proučava	Bodovi
	0	1	2
Bazalni ritam bpm Varijabilnost: amplituda, otkucaja/min učestalost u 1 min Ubrzanja za 30 minuta Usporenja za 30 minuta	<100 <180 <3 <3 Dip II, težak dip III, atipičan dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periodički, 1-4 sporadična Pluća dip III Umjereni pad III	120-160 6-12 >6 5 ili više sporadičnih Dip I umak 0

Rezultat od 0 bodova odražava izražene znakove fetalnog distresa, 1 bod - početne znakove, 2 boda - normalne parametre. Zbroj bodova pokazuje prisutnost ili odsutnost poremećaja srčane aktivnosti fetusa: - 8-10 bodova smatra se normalnim, 5-7 bodova - predpatološkim stanjem (blagi stupanj fetalne hipoksije), što ukazuje na potreba za daljnjim pažljivim praćenjem fetusa, 4 boda ili manje - kao patološko stanje (teška hipoksija fetusa).

Kombinirana uporaba tosta (NST i CT) povećava pouzdanost dijagnoze. Istraživanje obično počinje NST-om. Ako je NST reaktivan, studija se ponavlja nakon tjedan dana. Ponovljeni nereaktivni NST služi kao indikacija za CT. Ako je CT negativan, ponavlja se tjedan dana kasnije, ako je CT pozitivan, odlučuje se o porodu.

L.B. Gutman i M. Shuker (1983), na temelju kardiotokografskih podataka, razlikuju 3 stupnja rizika za fetus u prognozi njegovog stanja i opasnosti od smrti. Prvi stupanj rizika ukazuje na kršenje kompenzacijskih mehanizama i pojavu početnih znakova fetalne patnje. Karakterizira ga smanjenje amplitude oscilacija ispod 5 otkucaja / min, broj ubrzanja do 3 ili manje, smanjenje amplitude ubrzanja do 20 otkucaja / min. te pojava spontanih deceleracija dubine veće od 20 otkucaja/min. i trajanje 8 s.

Drugi stupanj rizika ukazuje na tešku hipoksiju fetusa, čija je manifestacija smanjenje amplitude oscilacija na 3 otkucaja / min, odsutnost ubrzanja i pojava pojedinačnih usporavanja.

Treći stupanj rizika(terminalni stadij) prethodi antenatalnoj fetalnoj smrti: amplituda oscilacija je ispod 3 otkucaja/min. u nedostatku ubrzanja i pojave dubokih (više od 40 otkucaja / min.) I trajanja (više od 30 s) usporavanja.

ur. K.V. Voronina

N NEINVAZIVAN METODE

Razvoj suvremenih medicinskih tehnologija omogućuje procjenu stanja fetusa tijekom cijele trudnoće, od prvih dana od oplodnje jajne stanice do trenutka rođenja fetusa.

Ovisno o anamnestičkim podacima, prirodi tijeka trudnoće i njezinom trajanju, rezultatima pregleda trudnice, nakon utvrđivanja izvedivosti, planira se koristiti različite metode proučavanja stanja fetusa. Prednost se daje neinvazivnim tehnikama.

Određivanje razine alfa-fetoproteina provodi se u sklopu programa probira za prepoznavanje trudnica s povećanim rizikom od prirođenih i nasljednih bolesti ploda i komplicirane trudnoće. Studija se provodi u razdoblju od 15. do 18. tjedna trudnoće. Prosječna razina alfa-fetoproteina u krvnom serumu trudnica je u 15. tjednu. — 26 ng/ml, 16 tjedana. — 31 ng/ml, 17 tjedana. — 40 ng/ml, 18 tjedana. - 44 ng/ml. Razina alfa-fetoproteina u krvi majke raste s određenim malformacijama fetusa (defekti neuralne cijevi, patologija mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta i prednjeg trbušnog zida) i patološkim tijekom trudnoće (prijetnja pobačaja, imunokonfliktna trudnoća itd.). .). Razina alfa-fetoproteina također je povećana u višeplodnoj trudnoći. Smanjenje razine ovog proteina može se primijetiti kod Downovog sindroma u fetusu.

Ako razina alfa-fetoproteina odstupa od normalnih vrijednosti, indicirano je daljnje ispitivanje trudnice u specijaliziranom perinatalnom medicinskom centru.

Ultrazvučna dijagnostika primjenom ultrazvučnih dijagnostičkih uređaja u kliničkoj praksi značajno je pridonio uspjesima suvremene perinatologije. Trenutno je ultrazvučna dijagnostika tijekom trudnoće najpristupačnija, najinformativnija i istovremeno sigurna metoda proučavanja stanja fetusa. Zbog visoke kvalitete dobivenih informacija najviše se koriste ultrazvučni uređaji koji rade u stvarnom vremenu, opremljeni sivom skalom. Omogućuju vam dobivanje dvodimenzionalne slike visoke rezolucije. Ultrazvučni uređaji mogu biti opremljeni posebnim priključcima koji omogućuju Doppler istraživanje brzine protoka krvi u srcu i krvnim žilama fetusa (slika 33). Najnapredniji od njih omogućuju dobivanje slike krvi u boji na pozadini dvodimenzionalne slike.

Kod izvođenja ultrazvučnih pretraga u opstetričkoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje. Izbor tipa senzora ovisi o stupnju trudnoće i svrsi studije.

Tijekom trudnoće preporučljivo je provesti tri puta skrining ultrazvučni pregled:

1) kada se žena prvi put obrati s njom o kašnjenju menstruacije kako bi se dijagnosticirala trudnoća, lokalizirala oplođeno jajašce, identificirala moguća odstupanja u njegovom razvoju, kao i sposobnosti anatomske strukture maternice. Prilikom provođenja ultrazvučnog pregleda u ranoj fazi trudnoće posebnu pozornost treba obratiti na anatomske značajke embrija u razvoju, budući da se već na kraju prvog i početku drugog tromjesečja trudnoće otkrivaju markeri kromosomske patologije u fetusu. mogu se identificirati (primjerice, proširenje nuhalne zone) i teški nedostaci u razvoju (anencefalija, renalna agenezija, itd.);

2) s gestacijskom dobi od 16-18 tjedana. kako bi se identificirale moguće anomalije razvoja fetusa za pravovremenu upotrebu dodatnih metoda prenatalne dijagnoze ili postavljanje pitanja o prekidu trudnoće;

3) u razdoblju od 32-35 tjedana. kako bi se utvrdilo stanje, lokalizacija posteljice i stopa razvoja fetusa, njihova korespondencija s gestacijskom dobi, položaj fetusa prije rođenja, njegova očekivana težina.

Ultrazvučnim pregledom dijagnosticiranje intrauterine trudnoće moguće je već od 2-3 tjedna, dok se u debljini endometrija oplođeno jajašce vidi u obliku okrugle tvorevine smanjene ehogenosti unutarnjeg promjera 0,3-0,5 cm (Sl. 34). U prvom tromjesečju, stopa tjednog rasta u prosjeku
veličina oplođenog jajašca je

Riža. 34. Rana trudnoća (ultrazvuk)

otprilike 0,7 cm, a do 10 tjedana. ispunjava cijelu šupljinu maternice. Do 7 tjedana Tijekom trudnoće, kod većine trudnica, pregledom u šupljini fetalnog jajašca može se otkriti embrij kao zasebna formacija povećane ehogenosti, duga 1 cm.U ovom trenutku vizualizacija srca već je moguća u embriju - područje s ritmičko titranje male amplitude i blage motoričke aktivnosti. Prilikom izvođenja biometrije u prvom tromjesečju, glavna važnost za utvrđivanje gestacijske dobi je određivanje prosječnog unutarnjeg promjera jajne stanice i kokcigealno-parijetalne veličine embrija, čije vrijednosti strogo koreliraju s gestacijskom dobi. Najinformativnija metoda ultrazvučnog pregleda tijekom rane trudnoće je transvaginalno skeniranje; transabdominalno skeniranje koristi se samo kada je mjehur pun kako bi se stvorio "akustični prozor".

Ultrazvučni pregled u drugom i trećem tromjesečju trudnoće omogućuje dobivanje važnih informacija o građi gotovo svih organa i sustava fetusa, količini amnionske tekućine, razvoju i lokalizaciji posteljice te dijagnosticiranju poremećaja njihove anatomske strukture. Najveći praktični značaj u provođenju studije probira od drugog tromjesečja, uz vizualnu procjenu anatomske strukture fetalnih organa, je određivanje glavnih fetometrijskih pokazatelja:

1) s poprečnim presjekom glave fetusa u području najbolje vizualizacije srednjih struktura mozga (M-echo), određuju se biparietalna veličina (BPR), fronto-okcipitalna veličina (FOR), na na temelju čega je moguće izračunati opseg fetalne glave (HC);

2) s poprečnim presjekom trbuha okomito na fetalnu kralježnicu u razini intrahepatičnog segmenta pupčane vene, u kojem poprečni presjek trbuha ima pravilan okrugli oblik, anteroposteriorni i poprečni promjer trbuha određuje se na temelju čega se može izračunati prosječni promjer abdomena (AMD) i njegov opseg (CO);

3) slobodnim skeniranjem u području zdjeličnog kraja fetusa postiže se jasan uzdužni presjek femura femura, nakon čega slijedi određivanje njegove duljine (DL).

Na temelju dobivenih fetometrijskih pokazatelja moguće je izračunati procijenjenu težinu fetusa, dok pogreška pri promjeni općeprihvaćenih formula izračuna obično ne prelazi 200-300 g.

Za kvalitativnu procjenu količine amnionske tekućine koristi se mjerenje "džepova" bez dijelova fetusa i petlji pupkovine. Ako najveći od njih ima veličinu manju od 1 cm u dvije međusobno okomite ravnine, možemo govoriti o oligohidramniju, a ako je njegova vertikalna veličina veća od 8 cm, možemo govoriti o polihidramniju.

Trenutno su razvijene tablice organometrijskih parametara fetusa ovisno o gestacijskoj dobi za gotovo sve organe i koštane formacije, koje treba koristiti ako postoji i najmanja sumnja na odstupanje u njegovom razvoju.

Razvojem i usavršavanjem ultrazvučne dijagnostičke opreme postalo je moguće neinvazivno mjeriti brzinu protoka krvi u žilama fetusa, pupkovine i materničnih arterija.

Kardiotokografija(CTG) - kontinuirano istovremeno snimanje otkucaja srca fetusa i tonusa maternice s grafičkim prikazom fizioloških signala na kalibracijskoj vrpci. Trenutno je CTG vodeća metoda praćenja prirode srčane aktivnosti, koja je zbog svoje jednostavnosti provedbe, informativnosti i stabilnosti dobivenih informacija gotovo u potpunosti zamijenila fono- i elektrokardiografiju fetusa iz kliničke prakse. CTG se može koristiti za praćenje stanja ploda i tijekom trudnoće i tijekom poroda (slika 35).

Indirektni (vanjski) CTG se koristi tijekom trudnoće i poroda u prisutnosti netaknute amnionske vrećice. Otkucaji srca se bilježe pomoću ultrazvučnog senzora koji radi na Dopplerov efekt. Registriranje tonusa maternice provodi se pomoću senzora za mjerenje naprezanja. Senzori su pričvršćeni na prednji zid žene posebnim trakama: ultrazvučni senzor u području stabilnog snimanja otkucaja srca, senzor naprezanja u području fundusa maternice.

Izravni (unutarnji) CTG koristi se samo ako je ugrožena cjelovitost amnionske vrećice. Broj otkucaja srca se bilježi spiralnom elektrodom u obliku igle umetnutom u prediočni dio fetusa, što omogućuje snimanje ne samo otkucaja srca fetusa, već i njegovog EKG-a, koji se može dešifrirati pomoću posebnih računalnih programa. Izravno mjerenje intrauterinog tlaka provodi se pomoću posebnog katetera umetnutog u šupljinu maternice spojenog na sustav za mjerenje tlaka, koji omogućuje određivanje intrauterinog tlaka.

Najraširenija primjena CTG-a je u trećem tromjesečju trudnoće i tijekom poroda kod žena s visokim rizikom. CTG snimanje treba provoditi 30-60 minuta, uzimajući u obzir fetalni ciklus aktivnost-mirovanje, uzimajući u obzir da je prosječno trajanje fetalne faze mirovanja 20-30 minuta. Analiza CTG krivulja snimanja provodi se samo u fazi aktivnosti fetusa.

CTG analiza uključuje procjenu sljedećih pokazatelja:

1) prosječna (bazalna) brzina otkucaja srca (normalno 120-160 otkucaja / min);

2) varijabilnost otkucaja srca fetusa; istaknuti trenutnu varijabilnost - razliku u stvarnom broju otkucaja srca od "otkucaja do otkucaja",

Riža. 35. Monitor srca (A) i normalni CTG fetusa (b): 1 - CTG fetusa; 2 - snimanje kontrakcija maternice

spore intraminutne fluktuacije srčanog ritma su oscilacije koje imaju najveći klinički značaj. Veličina oscilacije procjenjuje se amplitudom odstupanja otkucaja srca fetusa od njegove prosječne frekvencije (normalno 10-30 otkucaja / min);

3) miokardijalni refleks - povećanje broja otkucaja srca fetusa za više od 15 otkucaja / min (u usporedbi s prosječnom frekvencijom) i traje više od 30 s; povećan broj otkucaja srca povezan je s pokretima fetusa; Prisutnost ubrzanja srčanog ritma na kardiotokogramu je povoljan prognostički znak. Jedan je od vodećih u evaluaciji srčanog tokograma;

4) smanjenje broja otkucaja srca fetusa; u odnosu na vrijeme kontrakcije maternice, razlikuju se rane, kasne i varijabilne kontrakcije (normalno se ovaj znak ne opaža);

5) spore oscilacije u obliku sinusoide u nedostatku trenutne varijabilnosti, koje traju više od 4 minute; Riječ je o rijetkoj i jednoj od najnepovoljnijih vrsta fetalnih otkucaja srca koje otkriva CTG - sinusoidni ritam.

Objektivna procjena kardiotokograma moguća je samo uzimajući u obzir sve navedene komponente; u ovom slučaju treba uzeti u obzir nejednaku vrijednost njihovog kliničkog značaja.

Ako se tijekom trudnoće pojave znakovi poremećaja stanja ploda, potrebno je učiniti funkcionalne testove: non-stres test, step test, sound test i dr. (detaljnije u 39. poglavlju).

Sveobuhvatna kardiotokografska i ultrazvučna dijagnostika stanja respiratornih pokreta, motoričke aktivnosti i tonusa ploda, kao i kvalitativna procjena količine amnionske tekućine omogućuje procjenu biofizičkog profila fetusa.

Za pravovremeno i točno otkrivanje hemodinamskih poremećaja u sustavu majka-posteljica-fetus koriste se Doppler mjerenja protoka krvi u različitim žilama majke i fetusa.

INVAZIVAN METODE

Invazivne intrauterine intervencije tijekom trudnoće postale su raširene pojavom ultrazvučne dijagnostičke tehnologije, koja ima visoku rezoluciju, osiguravajući relativnu sigurnost njihove provedbe. Ovisno o stadiju trudnoće i indikacijama za dijagnostiku radi uzimanja fetalnog materijala, korionske biopsije, amniocenteze, kordocenteze (Slika 36.), biopsije fetalne kože, jetre, tkiva tumorolikih tvorbi, aspiracije fetalnog urina iz mokraćnog mjehura. ili se koriste bubrežne zdjelice . Svi invazivni zahvati provode se uz poštivanje pravila asepse, u operacijskoj sali.
Amnioskopija također se odnosi na invazivne metode istraživanja. Uz pomoć endoskopa umetnutog u cervikalni kanal može se procijeniti količina i kvaliteta amnionske tekućine. Smanjenje količine vode i otkrivanje mekonija u njemu smatra se nepovoljnim dijagnostičkim znakom. Metoda je jednostavna, ali nije izvediva za sve trudnice, već samo u slučajevima kada cervikalni kanal može “promašiti” instrument. Ova situacija se događa na samom kraju trudnoće, i to ne kod svih žena.
Amniocenteza(Sl. 36, A) - punkcija amnionske šupljine u svrhu aspiracije amnionske tekućine provodi se transabdominalnim pristupom pod ultrazvučnim vodstvom. Punkcija se izvodi na mjestu najvećeg “džepa” amnionske tekućine, bez dijelova fetusa i petlji pupkovine, izbjegavajući traumu posteljice. Ovisno o dijagnostičkim svrhama, aspirira se 10-20 ml amnionske tekućine. Amniocentezom se utvrđuju kongenitalne i nasljedne bolesti fetusa, dijagnosticira stupanj zrelosti fetalnih pluća.
Kordocenteza - punkcija žila fetalne pupkovine kako bi se dobila njegova krv. Trenutno je glavna metoda dobivanja krvi fetusa transabdominalna punkcijska kordocenteza pod ultrazvučnim vodstvom. Manipulacija se provodi u II i III tromjesečju trudnoće (slika 36, ​​b). Kordocenteza se koristi ne samo za dijagnosticiranje patologije fetusa, već i za liječenje.

Riža. 36. Vrste intrauterinih dijagnostičkih postupaka: A- amniocenteza; b- kordocenteza, V - biopsija korionskih resica

Biopsija korionskih resica(biopsija koriona) (Sl. 36, V) provodi različitim metodama. Trenutno se u prvom tromjesečju trudnoće koristi aspiracijska transcervikalna ili transabdominalna punkcijska biopsija korionskih resica. Aspiracija korionskih resica provodi se pod kontrolom ultrazvuka posebnim kateterom ili punkcijskom iglom uvedenom u debljinu koriona. Glavna indikacija za biopsiju korionskih resica je prenatalna dijagnostika kongenitalnih i nasljednih bolesti fetusa.

Biopsija kože fetusa— uzimanje uzoraka fetalne kože metodom aspiracije ili forcepsa pod ultrazvučnom ili fetoskopskom kontrolom u svrhu prenatalne dijagnostike hiperkeratoze, ihtioze, albinizma i dr.

Pegeni biopsija - dobivanje uzoraka jetrenog tkiva fetusa aspiracijom u svrhu dijagnosticiranja bolesti povezanih s nedostatkom specifičnih jetrenih enzima.

Biopsija tkiva tumorskih formacija - provodi se metodom aspiracije za dobivanje uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cističnih formacija za dijagnozu i odabir taktike upravljanja trudnoćom.

Moguća težnja kod opstruktivnih stanja mokraćnog sustava - punkcija šupljine mokraćnog mjehura ili bubrežne zdjelice fetusa pod kontrolom ultrazvuka radi uzimanja urina i njegove biokemijska istraživanja procijeniti funkcionalno stanje bubrežnog parenhima i utvrditi potrebu za antenatalnom kirurškom korekcijom.