Intrauterine transfuzije. Koje medicinsko osoblje sudjeluje u operaciji? Kako se izvodi transfuzijski postupak?
CPSR, kao vodeća opstetrička bolnica u gradu, već 20 godina pruža specijaliziranu skrb pacijenticama s imunokompromitiranim trudnoćama.
CPSR ima konzultativni i dijagnostički odjel, gdje se savjetuju visokokvalificirani opstetričari i ginekolozi, kojima se trudnice s Rh senzibilizacijom šalju iz antenatalnih klinika u Moskvi, Moskovskoj regiji, kao i raznim regijama zemlje. Većina ovih bolesnika razvije hemolitičku bolest fetusa (HDF). Dijagnoza hemolitičke bolesti fetusa temelji se na rezultatima opsežnog pregleda stanja majke i fetusa, koji uključuje anamnezu, određivanje titra Rh protutijela, ehografiju s feto- i placentometrijom, proučavanje srčane aktivnosti i biofizički profil fetus (FFPP), amnionska tekućina, fetalna krv dobivena kordocentezom. Taktike vođenja trudnoće imunološka nekompatibilnost krv majke i fetusa je usmjerena na rana dijagnoza GBP, identificiranje stupnja senzibilizacije, provođenje terapijske mjere i definicija optimalno vrijeme dostava.
Konoplyannikov Alexander Georgievich
Glavni opstetričar-ginekolog grada Moskve. Doktor medicinskih znanosti, profesor Odsjeka za porodništvo i ginekologiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta nazvan. N.I. Pirogova, liječnik najviše kategorije
Kordocenteza
Pregled trudnica s indiciranim opstetrička patologija u CPSR-u se savjetuje započeti od 20. tjedna trudnoće. No pacijentice s opterećenom opstetričkom anamnezom (antenatalna smrt djece od hemolitičke bolesti, rođenje djece s teškim oblicima ove bolesti) moraju se javiti centru već s 18 tjedana. U tom razdoblju stručnjaci centra pomoću ultrazvučnog skeniranja mogu identificirati prve znakove hemolitičke bolesti fetusa i pravovremeno postaviti dijagnozu. Međutim, više precizna metoda Identificirati HDP i odrediti njegovu težinu je proučavanje fetalne krvi dobivene kordocentezom - punkcijom pupkovine. Ovaj dijagnostički postupak provode liječnici Centra za trudnoću i rehabilitaciju u dnevnoj bolnici od 24. tjedna trudnoće. Indikacije za kordocentezu su prisutnost ultrazvučnih markera HDP, titar protutijela 1:16 ili viši te komplicirana anamneza. Dobivena fetalna krv se ispituje kako bi se odredila krvna grupa i Rhesus, razina hemoglobina i hematokrita, crvenih krvnih stanica i bilirubina, acidobazna ravnoteža. Na temelju dobivenih podataka određuju se daljnje taktike upravljanja trudnoćom. Na Rh negativna krv u fetusu, daljnje praćenje trudnice nastavlja se ambulantno kao nesenzibilizirane bolesnice i njezin porod ne zahtijeva hospitalizaciju u specijaliziranoj bolnici. S rezusom pozitivna krv fetusa i prisutnosti podataka koji ukazuju na prisutnost HDP-a, potrebno je započeti patogenetsko liječenje ove bolesti.
Nažalost, tradicionalne metode terapije ove patologije (desensitizirajuća terapija, hemosorpcija i plazmafereza, intravenska primjena otopina imunoglobulina) su neučinkovite, a njihova primjena često dovodi do gubitka vremena za patogenetsko liječenje i razvoja teških neizlječivih oblika bolesti. Trenutno jedina učinkovita metoda liječenje teški oblici hemolitička bolest fetusa je operacija intrauterine transfuzije krvi koju već dugi niz godina uspješno provode stručnjaci Centra za trudnoću i rehabilitaciju. Za izvođenje ove operacije, trudnica je hospitalizirana u odjelu patologije centra. Svrha ove manipulacije je povećati razinu hematokrita, smanjiti rizik od razvoja edematoznog oblika HDP i dodatno produžiti trudnoću za 2-3 tjedna (vrijeme funkcioniranja ubrizganih crvenih krvnih stanica). Indikacije za intrauterinu transfuziju krvi fetusu su smanjenje hemoglobina i hematokrita u krvi iz pupkovine za 15% ili više u usporedbi s gestacijskom normom. Često se ova manipulacija provodi nekoliko puta tijekom trudnoće. Potreba za ponovljenim transfuzijama krvi fetusu određena je trajanjem trudnoće i razinom posttransfuzijskog hematokrita, budući da je s HDP stopa smanjenja hematokrita prosječno 1% dnevno. Intrauterine transfuzije krvi mogu se provoditi do 32 tjedna trudnoće. Nakon tog razdoblja odlučuje se o prijevremenoj isporuci.
CPSR je prikupio veliko iskustvo u izvođenju ove operacije: svake godine centar izvodi od 70 do 80 intrauterinih transfuzija krvi. Ova metoda liječenja hemolitičke bolesti je jedinstvena i u gradu Moskvi provode je samo stručnjaci iz Centra za liječenje hemolitičkih bolesti.
Prijevremeni porod je problem koji često prati trudnoću oslabljenog imuniteta. U strukturi Centra važno mjesto zauzima pedijatrijska jedinica intenzivne njege, koja ima mogućnost zbrinjavati ne samo djecu s izrazito niskom tjelesnom težinom, već i nedonoščadi s teškim oblicima hemolitičke bolesti novorođenčadi. Ta djeca primaju složeno liječenje hipertenzije, uključujući transfuziju krvi u operacijskoj sali odmah nakon carskog reza majke, zatim nadomjesnu transfuziju krvi u pedijatrijskoj intenzivnoj njezi, kao i infuzijsku i fototerapiju.
Algoritam za pregled i liječenje bolesnika s Rh senzibilizacijom, razvijen i implementiran u Centru za trudnoću i reanimaciju, omogućio je smanjenje perinatalnih gubitaka za 1,5 puta, smanjenje broja prijevremeno rođene djece, broj djece s teškim oblicima hemolitičke bolesti. , smanjiti učestalost i učestalost uporabe razmjenskih transfuzija u novorođenčadi s HD-om, a također je omogućio postizanje rođenja zdrave djece od pacijenata s velikim brojem perinatalnih gubitaka uzrokovanih Rh senzibilizacijom i HD-om.
Međutim, problem Rh senzibilizacije još nije riješen. Liječnici Konzultativno-dijagnostičkog odjela Centra za trudnoću i rehabilitaciju svakodnevno primaju nove pacijentice koje pate od ove opstetričke patologije. To je zbog nedostatka preventivne mjere u drugima medicinske ustanove, unatoč tome što su preventivne mjere svima poznate i odavno uvedene u praksu medicinskog rada Centra za preventivnu medicinu.
U CPSR svi pacijenti s Rhesus negativna krv i odsutnost Rh antitijela u krvnom serumu u gestacijskoj dobi od 28 tjedana, s prijetnjom pobačaja popraćenom krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bez obzira na gestacijsku dob, nakon invazivnih zahvata (biopsija korionskih resica, amniocenteza, kordocenteza), spontani ili umjetni prekid trudnoća, izvanmaternična trudnoća, kao i nakon rođenja Rh pozitivnog fetusa, primjenjuje se antirezus imunoglobulin.
Bugerenko Andrej Evgenijevič
Kandidat medicinskih znanosti. Izvanredni profesor, Katedra za porodništvo i ginekologiju, Fakultet fundamentalne medicine, Moskovsko državno sveučilište
Sindrom feto-fetalne transfuzije
Željena trudnoća je radost za buduće roditelje. Trudnoća s blizancima dvostruko je zadovoljstvo. Ali za opstetričara to čak nisu dvostruki problemi, već problemi na kvadrat. To posebno vrijedi za monokorionske blizance. Iako je učestalost takvih trudnoća niska, osim inherentnih problema višestruka trudnoća kao takve, postoje ozbiljne komplikacije jedinstvene za monokorionski tip placentacije.
Jedna od ovih teških komplikacija monokorionskih blizanaca je feto-fetalni transfuzijski sindrom (FTTS). Nastanak ove komplikacije u pravilu završava smrću oba ploda prije vremena u kojem se prijevremeno rođena djeca mogu dojiti.
Sindrom feto-fetalne transfuzije, poznat i kao sindrom transfuzije blizanaca na blizance (TTTS), javlja se zbog prisutnosti vaskularnih placentnih anastomoza koje povezuju krvožilni sustavi voća među sobom. Učestalost TTFT-a, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 25% od broja trudnoća s monokorionskim tipom placentacije. Neravnoteža izmjene krvi duž anastomoza dovodi do odljeva krvi od jednog blizanca (donatora) do drugog (primatelja). Ovo je teška patologija u kojoj vjerojatnost intrapartalne smrti fetusa doseže 80-100%.
SFFT je prvi opisao njemački opstetričar Friedrich Schatz 1882. No, unatoč tako dugoj povijesti, za veliku većinu liječnika izvanbolničke medicine, i dijagnoza i taktika liječenja pacijentica s manifestacijama TTFT su "terra incognita", što rezultira nepovoljnim završetkom trudnoće.
Ukratko o patogenezi razvoja TTFT:
Neravnoteža izmjene krvi duž anastomoza dovodi do odljeva krvi od jednog blizanca (donatora) do drugog (primatelja). Blizanac donor razvija hipoksiju (zbog insuficijencije placentni optok), hipovolemija sa sniženim krvnim tlakom. Zbog ovih čimbenika dolazi do kašnjenja intrauterini razvoj, volumen amnionske tekućine se smanjuje, a teška anemija često se razvija s razinom hemoglobina nižom od 80 g/l. Najviše uobičajena posljedica teška antenatalna hipoksija je formiranje takozvanog latentnog zatajenja srca, kada se udarni i minutni volumen krvi ne mijenjaju značajno, ali brojni indeksi dijastoličke funkcije ukazuju na oštećenje fetalnog miokarda. Fetus primatelj, naprotiv, prima previše krvi i razvija hipervolemiju, što povećava pred- i naknadno opterećenje srca, što dalje može dovesti do zatajenja srca. U uvjetima hipervolemije, fetus primatelj razvija edem i povećava se arterijski tlak, razvija se hipertrofija miokarda. Tijelo fetusa, kao odgovor na povećanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV), otpušta prekomjernu količinu vode kroz organe mokraćni sustav, što dovodi do teških polihidramnija. Zbog visok sadržaj pojavljuje se u krvi crvenih krvnih stanica visokog rizika razvoj tromboze. Policitemija u blizanca primatelja uzrokuje povišeni hematokrit od 60% ili više ili razinu hemoglobina veću od 220 g/L u bilo kojem trenutku tijekom prvog tjedna života novorođenčeta. Blizanac s policitemijom je u opasnosti od problema s disanjem, srčanih problema i oštećenja središnjeg živčanog sustava.
Na intrauterina smrt Jedan fetus s TTFT ima 25% šanse za razvoj komplikacija kod drugog fetusa. Slične komplikacije u obliku nekroze mozga i parenhimskih organa smatraju se posljedicom akutne ishemije i hipotenzije koja proizlazi iz ranžiranja krvi iz živog fetusa u umirućeg. Perinatalna smrtnost fetusa primatelja nakon smrti fetusa donora je oko 50% za gestacijsku dob do 34 godine.
Za pravovremenu dijagnozu TSFT potrebno je prije svega ispravno odrediti vrstu placentacije rani stadiji trudnoće, kada to nije teško. Prisutnost T-znaka (za razliku od λ-znaka u bihorionskoj trudnoći) razlog je za pažljivo ultrazvučno praćenje ove trudnoće tijekom manifestacije TTFT (od 14. tjedna). Karakteristični ultrazvučni znakovi razvoja TTFT su: sve veći polihidramnij u amnionskoj šupljini primatelja, definiran kao okomita veličina najveći vodenjak od 8 cm ili više do 20. tjedna trudnoće, a veći od 10 cm od 20. do 26. tjedna; Donora karakteriziraju oligourični oligohidramnij ili ahidramnij i odsutnost eho-sjene Mjehur. Mogu se pojaviti poteškoće u diferencijalna dijagnoza SFFT s još jednom ozbiljnom komplikacijom monokorionskih blizanaca - izoliranim sindromom ograničenja rasta fetusa (iFGR), ali to je već prerogativ specijalizirane bolnice za porodništvo i ginekologiju.
Jedina patogenetski opravdana metoda liječenja SFFT je fetoskopska laserska koagulacija anastomoza (FLCA). Tehnika se sastoji od fetoskopskog (preko optičkog sustava malog promjera) transabdominalnog uvođenja laserskog svjetlovoda u amnionsku šupljinu fetusa primatelja pod kontrolom ultrazvuka. Endoskopska laserska koagulacija omogućuje pregled posteljice duž cijelog interfetalnog septuma, identifikaciju i koagulaciju anastomozirajućih žila. Time se zaustavlja protok krvi od jednog blizanca do drugog, uspostavlja se ravnoteža protoka krvi u oba fetusa, a blizanci se nakon toga normalno razvijaju. Operacija završava drenažom amnionske tekućine dok se njezina količina ne normalizira. Učinkovitost endoskopske laserske koagulacijske terapije za SFFT (rođenje najmanje jednog živog djeteta) kreće se od 80 do 90% moguće je produžiti trudnoću u prosjeku za 10-12 tjedana, što dovodi do smanjenja intrauterine fetalne smrti; .
U Centru za planiranje obitelji i reprodukciju Moskovskog odjela za zdravstvo fetoskopske operacije provode se od 2005. ovaj trenutak Obavljeno je više od 100 intervencija. Dostupnost posebne opreme omogućuje izvođenje FLCA tijekom trudnoće od 15 do 25 tjedana u fazi FFTS do 4.
Intervenciju izvodimo u regionalnoj anesteziji. Pažljivo se ispituju fetusi, amnionski septum i posebno žile koje prolaze kroz njega na fetalnoj površini posteljice. Takve se žile mogu pratiti do njihovih završnih grana, koje se zapravo mogu spojiti sa sličnim granama na bočnoj strani drugog ploda. Ne procjenjuje se samo količina, već i priroda, i što je najvažnije, promjer anastomoza. Ovo je vrlo važno za pravilan redoslijed koagulacije. Prvo, "blokiran" je protok krvi u velikim arterio-venskim i arterio-arterijskim anastomozama. Zatim se koaguliraju manje i sićušne anastomoze. Tijekom operacije dio krvi se vraća darivatelju, što mu poboljšava prognozu.
Važno je identificirati i koagulirati apsolutno sve anastomoze, čak i one najmanje, inače će se, kako trudnoća napreduje, njihov promjer povećavati i do 28-30 tjedana trudnoće može doći do recidiva fetofetalnog sindroma.
Kada se laserska koagulacija anastomoza izvodi ispravno i bez komplikacija, prognoza je povoljna u velike većine bolesnika. Trenutno je učinkovitost naših fetoskopskih operacija slična podacima iz svjetske literature (povoljan ishod trudnoće u 80-85% slučajeva).
Intrauterina transfuzija krvi pomoću kontrole najučinkovitija je metoda do danas u liječenju Rh konflikta ili hemolitičke bolesti. Ovaj postupak je neophodan kada nerođeno dijete i mama imaju nekompatibilnost krvi.
Postoje intraabdominalne i intravaskularne transfuzije. Intravaskularna je poželjna, ali se izvodi nakon dvadeset i drugog tjedna trudnoće. Kada se poteškoće jave prije tog razdoblja, koristi se intraperitonealna transfuzija. Indikacija za transfuziju je u pravilu smanjenje ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca za petnaest posto ili više. Postupak se ponavlja svaka tri tjedna, jer hemolitička bolest fetusa smanjuje hematokrit za jedan posto dnevno. U slučaju kompliciranog ili progresivnog oblika, nakon trideset i četvrtog tjedna, donosi se odluka o prijevremenom porodu.
Postupak se provodi pod ultrazvučnim navođenjem, kada liječnik pomoću katetera prodire u venu pupkovine kroz prednju trbušnu stijenku, a zatim transfuzira od dvadeset do pedeset mililitara krvi koja sadrži Rh negativan faktor. Kada je poznata fetalna krvna grupa, koristi se ista, a kada je nepoznata, koristi se krv 1(0). Ovaj postupak slabi imunološki odgovor tijela buduće majke, jer smanjuje broj Rh-pozitivnih crvenih krvnih stanica i održava hematokrit fetusa iznad kritičnih razina.
Trebao bi to znati intrauterina transfuzija krv je dovoljna opasan postupak, kako za trudnicu tako i za plod, pa se provodi pod iznimnim indikacijama i samo od strane iskusnog liječnika. Ponekad komplikacije zarazne prirode, transfuzija fetusa i majke, kompresija pupčane vene, prijevremeni porod i moguću intrauterinu fetalnu smrt.
Kada se trudnoća tek planira, ovaj se postupak može izbjeći utvrđivanjem krvne grupe, kao i Rh faktora žene i muškarca. Kada je otac Rh pozitivan, a majka Rh negativna, morate proći niz preventivnih mjera.
Ako ste podvrgnuti tako složenom zahvatu, ne biste trebali paničariti. Često zahvat prođe dobro, a potom se djeca koja su mu podvrgnuta fizički i psihički normalno razvijaju.
Tijekom trudnoće žena je odgovorna ne samo za sebe, već i za svoju bebu, čiji život počinje u njezinom trbuhu. Od prvog dana rođenja fetusa oni postaju jedno, a zatim tijelo žene radi za dvoje. Svačiji je posao vrlo usko povezan unutarnji organi, posebno krvožilnog i probavnog sustava. Ima i slučajeva da dođe do nekompatibilnosti krvi bebe i majke, pa se tada razvije pravi rat. Prije svega, to može završiti izravno smrću djeteta.
Ugrožava fetus, ali i zdravlje majke. Stoga, da ovu dijagnozu potrebno je postupati s posebnom odgovornošću kako bi se spriječila smrt. Moderna medicina danas dopušta takvu metodu liječenja kao što je intrauterina transfuzija krvi.
Kako se radi intrauterina transfuzija?
Ovaj postupak je poznat već dosta dugo, a sada je dobro razvijen i proučen. No, ovome vrijedi dodati da nije potpuno siguran, pa se u početku nema potrebe oslanjati na njega. Bolje je potrošiti pripremni postupci prije oplodnje ili tijekom prvih tjedana trudnoće, tako da se u budućnosti ne mora spašavati život ploda. Takva transfuzija predložena je još 1963. godine, koja je radila izravno s bebinom trbušnom šupljinom.
Nakon što se pojavio ultrazvuk, postalo je moguće uvesti potreban iznos krvi izravno u fetalnu pupkovinu. Ova ažurirana tehnologija omogućuje proučavanje injekcije što je više moguće i čini je manje opasnom.
Transfuzija krvi postaje moguća tek nakon 22 tjedna trudnoće. Nakon toga se formirana crvena krvna zrnca zamjenjuju novima, prikladnijima skupini majčinih crvenih krvnih zrnaca. Na taj način liječnici uspijevaju “uspostaviti kontakt” između majke i djeteta prije rođenja. Fetusu se daje potrebna krvna grupa, pa upravo ta intrauterina transfuzija mora biti ujednačena za punu trudnoću. Kroz majčin trbuh tankom iglom ulaze izravno u venu pupkovine i ubrizgavaju krv.
Ovaj postupak je vrlo težak, jer se pupkovina i plod stalno pomiču i uz pomoć samo jednog ultrazvuka prilično je teško uhvatiti pravi trenutak za točan pogodak. Ako ova igla uđe u arteriju, život fetusa može prestati. Općenito, postupak traje oko sat vremena, ali ponekad i duže.
Opasnosti transfuzije krvi
Unatoč najrazvijenijoj medicini danas, morate biti svjesni činjenice da je takva transfuzija krvi prilično opasna ne samo za bebu, već i za samu majku. Da bi rezultat bio pozitivan, morate vjerovati samo iskusnom liječniku prema strogim indikacijama. Ima i slučajeva kada zarazne bolesti, a najčešće se to događa zbog nepažljivog uvođenja i korištenja cjelokupne opreme. Osim toga, beba može doživjeti značajan gubitak krvi ako je punkcija netočna. To prijeti majci preranim porodom, kompresijom pupčane vene i intrauterinom smrću fetusa.
Ima još jedna stvar ozbiljna komplikacija– transfuzija. Karakterizira ga krvarenje iz fetusa u maternicu. Ova situacija je prvenstveno vrlo opasna za majku. Nakon toga ni u kojem slučaju ne smijete odgoditi operaciju čišćenja maternice. Nažalost, u u ovom slučaju spasiti bebu bit će vrlo teško i gotovo nemoguće. Stoga sa sigurnošću možemo reći da je postupak vrlo složen i odgovoran. Da se sve to ne bi dogodilo, transfuzije krvi moraju biti učinjene s velikim oprezom, a tada rezultat može biti pozitivan za zdravlje majke i djeteta.
Prognoza nakon intrauterine transfuzije
Oko kasniji život i razvoj djeteta nakon uspješne transfuzije, ne može se reći ništa loše. Gotovo svi slučajevi zabilježeni su s normalno zdravlje. Bebe rastu i razvijaju se potpuno normalno i zdravu djecu. Odstupanja se mogu uočiti samo kod nedonoščadi koja su podvrgnuta transfuziji.
"Rh-konflikt se javlja kod jedne od 16 Rh-negativnih trudnica, s sljedeća trudnoća- svaki četvrti. Stoga je svim trudnicama s Rh negativnom krvlju propisano praćenje anti-rezus antitijela u krvi - kaže Victoria Sergeevna Zhuravleva, opstetričar-ginelog, Centar za zdravo majčinstvo. - Prvi put se kod trudnice pri prvom pregledu određuje količina antirezus antitijela u krvi. Ako rezultati analize ne izazivaju posebnu zabrinutost, mora se ponoviti u 20. tjednu trudnoće, a zatim svaka četiri tjedna.
Tko je u opasnosti od Rh konflikta tijekom trudnoće?
Prilikom registracije s antenatalnu kliniku, sve su trudnice određene skupinom i Rhesus statusom. Ako trudnica ima Rh negativnu krv, ocu djeteta propisuje se isti test. Ako rezultati testova pokažu da otac ima Rh pozitivna krv, buduća mama spada u rizičnu skupinu za razvoj Rhesus sukoba.
Međutim, različitog rezusa krv u djetetovih roditelja uopće ne znači da će Rh sukob sigurno nastati tijekom trudnoće. Rizik od razvoja Rh sukoba povećava se ako je prethodna trudnoća umjetno prekinuta, postojala je izvanmaternična trudnoća, spontani pobačaji. Nedostatak specifične profilakse nakon završetka prethodnih trudnoća još je jedan čimbenik koji predisponira pojavu Rh konflikta.
Ako nema antitijela
U nedostatku protutijela, sve Rh-negativne trudnice podvrgavaju se profilaktičkoj primjeni anti-Rhesus imunoglobulina u 28. tjednu trudnoće. Ako se tijekom sljedećeg pregleda otkriju anti-Rhesus antitijela, revidira se taktika upravljanja trudnicom.
Titri anti-rezus antitijela određuju se ovisno o njihovom porastu - svaka dva ili četiri tjedna takvim se trudnicama savjetuje da se podvrgnu češće ultrazvuku, naime do 30 tjedana jednom mjesečno, nakon 30 tjedana svaka dva tjedna kako bi se identificirali rani ultrazvučni markeri. razvoja hemolitičke bolesti fetusa.
Ako prijeti hemolitička bolest
Hemolitička bolest je teška komplikacija Rh sukoba tijekom trudnoće. Ako postoje visoki titri anti-Rhesus protutijela ili se ultrazvučno otkriju znakovi razvoja hemolitičke bolesti, takva se trudnica šalje u specijaliziranu ustanovu radi utvrđivanja težine hemolitičke anemije u ploda.
U specijaliziranoj ustanovi, ako je indicirano, radi se amniocenteza (pregled amnionska tekućina), kordocenteza - uzimanje krvi iz fetalne pupkovine kroz prednji trbušni zid trudnice radi određivanja razine hemoglobina, grupe i Rh.
Glavna metoda liječenja je razmjena transfuzije krvi intrauterini fetus. U tu svrhu koristi se krv davatelja prve skupine i Rh negativna. Ova operacija omogućuje produljenje trudnoće i spašavanje djeteta od razvoja teških komplikacija. Vrijeme poroda trudnica s Rhesus konfliktom je individualno i ovisi o stupnju hemolitičke anemije u fetusa i pozitivna dinamika nakon nadomjesne transfuzije krvi fetusa.
U profilaktičke svrhe nakon poroda, kada se rodi Rh pozitivno dijete, primjenjuje se antirezus imunoglobulin unutar 72 sata.”
Trudnica i fetus su jedinstvena cjelina: rad svih njihovih organa i sustava usko je povezan. Ali postoje situacije kada se u ovom još uvijek jedinstvenom sustavu odvijaju pravi ratovi. To se događa kada postoji nekompatibilnost između krvi majke i fetusa. Ali moderna medicina sposobni riješiti ovaj sukob.
Za što?
Kao rezultat nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema Rh faktoru i, rjeđe, prema ABO sustavu (krvna grupa), razvija se hemolitička bolest fetusa. U tom slučaju dolazi do hemolize, tj. uništavanje crvenih krvnih stanica fetusa, što dovodi do razvoja anemije (smanjena količina hemoglobina), oštećenja bubrega i mozga djeteta. Budući da su crvena krvna zrnca odgovorna za "dostavu" kisika u organe, kada se smanjuju, gladovanje kisikom, što pak u blažim slučajevima dovodi do žutice, anemije ili hidropsa novorođenčeta, a u težim slučajevima do intrauterine smrti ploda.
Postoje 4 krvne grupe prema ABO sustavu: O (I), A (P), B (III) i AB (IV). Stvaranje antitijela (izoimunizacija) po ABO sustavu moguće je ako majka ima I krvnu grupu, a beba II ili III krvnu grupu. Na sreću, kod ABO inkompatibilnosti, rizik od izoimunizacije je samo 2%, a stvara se malo antitijela, što je relativno korisno za fetus. Glavni uzrok fetalne hemolitičke bolesti je inkompatibilnost Rh faktora, pri čemu se antitijela proizvode u približno 16% slučajeva.
Rh antitijela su spojevi proteinskih struktura proizvedenih u tijelu Rh-negativne majke kao odgovor na ulazak Rh-pozitivnih crvenih krvnih stanica iz fetusa. Ako buduća majka Rh pozitivan ili oba roditelja imaju negativne komplikacije. Ali kad je dijete začeto Rh negativna majka i Rh pozitivan otac, može naslijediti očev Rh faktor. Tada postoji mogućnost Rh sukoba.
Inteligentna priroda razborito smanjuje majčin imunitet, a majčin organizam jednostavno ne reagira na male razlike između vlastitih tkiva i tkiva djeteta. Ali u 30% trudnica prirodno smanjenje imuniteta pokazalo se nedovoljnim, a njihov imunološki sustav počinje proizvoditi antitijela protiv crvenih krvnih stanica vlastitog djeteta.
Osim toga, na stvaranje antitijela utječe i tijek trudnoće. Dakle, s krvarenjem ili odvajanjem posteljice veliki broj krv fetusa dolazi do majke, što dovodi do stvaranja antitijela. Ozbiljnost ("jačina") Rh antigena kod djeteta također igra važnu ulogu. Ako je "negativna" majka prvi put trudna, tada se antitijela obično pojavljuju u malim količinama i ne uzrokuju nikakvu štetu djetetu. Međutim, tijekom poroda broj antitijela naglo raste, opet zato što Rh pozitivni eritrociti fetusa u velikim količinama ulaze u majčin krvotok, te uzrokuju stvaranje antitijela. Nakon poroda antitijela ostaju u tijelu majke. Zatim, tijekom druge trudnoće, od prvih tjedana počinju uništavati crvena krvna zrnca Rh-pozitivne bebe.
Zbog razaranja crvenih krvnih zrnaca, u krvi fetusa pojavljuje se velika količina tvari koja se zove bilirubin. Zbog toga bebina koža, kao i bjeloočnice njegovih očiju i sluznica dobivaju žutu boju. Kako se crvena krvna zrnca fetusa neprekidno uništavaju, njegova jetra i slezena rade jače, povećavajući se. Kada se više ne nose sa svojim zadacima, javlja se hemolitička bolest, povezana s uništavanjem crvenih krvnih stanica. Manifestira se anemijom (niska razina crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina u krvi), kao i edemima, oštećenjem jetre, srca i mozga.
Moderne opstetričke klinike imaju opremu koja im omogućuje praćenje stanja fetusa i dijagnosticiranje ozbiljnosti hemolitičke bolesti. Ako je razina antitijela niska, nema potrebe ništa hitno poduzimati - samo nastavite s promatranjem. Ako ima puno antitijela, onda po kvaliteti amnionske tekućine (voda se uzima bušenjem prednje trbušne stijenke i maternice pod kontrolom ultrazvuka) liječnici neizravno procjenjuju koliko je dijete patilo. Ranije je u slučaju ozbiljnih problema s fetusom jedini izlaz bio poroditi dijete što je ranije moguće. Jasno je da je novorođenče u ovom slučaju dvostruko patilo: od hemolitičke bolesti i od nedonoščadi.
U drugačije vrijeme koristi se razne metode liječenje hemolitičke bolesti fetusa, ali njihova učinkovitost nije uvijek zadovoljila liječnike.
Nedavno ih se pojavilo još učinkovita metoda“riješiti sukob”: fetusu se daje intrauterina transfuzija krvi kroz žile pupkovine pod nadzorom ultrazvuka. Ponekad je to jedina prilika da se djetetu spasi život.
Što je krvna grupa i Rh faktor?
Postoje četiri krvne grupe. Osim toga, krv ima takozvani Rh faktor, koji može biti pozitivan (Rh+) ili negativan (Rh-). Na površini crvenih krvnih stanica (eritrocita) mogu biti prisutne dvije različite molekule koje su označene slovima "A" i "B". U krvi razliciti ljudi Ovisno o tome, krv se dijeli u četiri skupine:
ja (0) ne sadrži niti molekulu "A" niti molekulu "B";
II(A) sadrži samo molekulu "A"
III(B) sadrži samo "B" molekulu
IV (AB) sadrži molekulu "A" i molekulu "B"
Rh faktor je specifičan protein koji se nalazi u krvi nekih ljudi. Prisutnost ili odsutnost Rh faktora uopće ne utječe na ljudsko zdravlje. U cijelom našem životu Rh faktor treba uzeti u obzir samo u dvije situacije: tijekom transfuzije krvi i tijekom trudnoće.
Rh- Ljudi koji nemaju ovaj protein u krvi su Rh negativni.
Rh+ Ljudi čija krv sadrži ovaj protein su Rh pozitivni. Velika većina takvih ljudi (oko 85%).
Intrauterina transfuzija krvi predložena je 1963. godine. U to se vrijeme koristila metoda intraperitonealne transfuzije (tj. krv se transfuzirala izravno u trbušne šupljine fetus). Od 1982. godine, pojavom ultrazvuka (ultrazvuka), postala je moguća intravaskularna transfuzija krvi kordocentezom (uvođenje igle u krvne žile fetalne pupkovine).
Intravaskularna transfuzija moguća je nakon 22. tjedna trudnoće, a ova metoda je poželjnija od intraperitonealne transfuzije jer crvene krvne stanice ulaze izravno u fetalni krvotok. Intraperitonealna transfuzija provodi se u slučajevima kada je gestacijska dob manja od 22 tjedna ili je intravaskularna transfuzija otežana. Transfuzija krvi fetusu provodi se kada se razina hematokrita (ukupni volumen crvenih krvnih stanica) smanji za 15% ili više u odnosu na normalu.
Postupak se provodi na sljedeći način. Pod kontrolom ultrazvuka, kateterom se kroz prednju trbušnu stijenku majke prodire kroz venu pupkovine i u fetus se transfuzira 20 do 50 ml Rh-negativne krvi. Ako se krvna grupa ploda može utvrditi, transfuzira se krv iste skupine, a ako nije, transfuzira se krv 1. (0) skupine. Osim toga, transfuzija krvnog produkta u fetus pomaže oslabiti imunološki odgovor trudnice smanjenjem relativnog broja Rh-pozitivnih crvenih krvnih stanica i pomaže u održavanju ukupnog volumena crvenih krvnih stanica fetusa iznad kritične razine. Zahvaljujući tome, moguće je poboljšati stanje fetusa i produžiti trudnoću za 2-3 tjedna.
Liječnici određuju potrebu za ponovljenim transfuzijama krvi fetusu (obično nakon 2-3 tjedna) prema razini hematokrita, koju izračunavaju teoretski, jer je poznato da kod hemolitičke bolesti fetusa stopa smanjenja ukupnog volumena crvenih krvnih stanica u prosjeku 1% dnevno.
Intrauterine transfuzije krvi mogu se provoditi više puta do 34 tjedna trudnoće. To je zbog činjenice da u tom razdoblju fetus postaje prilično održiv. Ako se nakon 34 tjedna razvije hemolitička bolest fetusa ili se njezin tijek pogorša, odlučuje se o ranom rođenju. Moglo bi biti kao prirodni porod, dakle Carski rez- sve ovisi o situaciji u svakom konkretnom slučaju.
Druge metode liječenja hemolitičke bolesti fetusa
Sada postoje različite metode za smanjenje količine antitijela u majčinoj krvi: plazmafereza, imunosorpcija plazme, presađivanje režnja kože muža, davanje antilimfocitnog imunoglobulina.
Plazmafereza uklanja patološke proizvode iz krvne plazme, tekućine koja sadrži krvne stanice i trombocite. Plazma se sastoji od 92% vode, i također sadrži složenu mješavinu proteina, vitamina i hormona. Metoda plazmafereze temelji se na filtriranju krvi kroz posebne plazma filtre. U tom slučaju krv se uzima u vrećicu s antikoagulansom (lijek koji sprječava zgrušavanje krvi) i vraća kroz plazma filter. Tijekom plazmafereze dio krvne plazme potpuno se uklanja zajedno sa svim patološkim produktima koji se u njoj nalaze, uključujući i antitijela. Uklonjeni volumen plazme nadopunjuje se posebnim otopinama ili plazmom donora.
Metoda imunosorpcije plazme temelji se na ovoj značajci mnogih štetnih proizvoda, kao naboj njihovih molekula, koje su u kontaktu sa sorbentom koji se sastoji od aktivni ugljik ili druge površinski aktivne strukture mogu se "zalijepiti" za potonje. Krv prolazi kroz filtere sa sorbentom, nakon čega se, već pročišćena, ubrizgava natrag. U pogledu učinkovitosti pročišćavanja krvi od antitijela, ova metoda je inferiorna od plazmafereze.
Od specifičnih metoda koristi se presađivanje kože. U ovom slučaju, komad muževljeve kože je "usađen" u ženu u zadnja 3 mjeseca trudnoće. Vjeruje se da je u ovom slučaju imunološki sustav trudnice "ometen" da odbaci ovaj režanj kože, a time je oslabljena proizvodnja anti-Rhesus antitijela. Druga metoda smanjenja broja antitijela u krvi majke je davanje antilimfocitnog imunoglobulina. Kao rezultat blokade nekih imunoloških stanica i njihovog djelomičnog uništenja, dolazi do smanjenja imuniteta majke, što, shodno tome, dovodi do smanjenja proizvodnje antitijela protiv crvenih krvnih stanica fetusa. Indikacije za gore navedene metode određuje liječnik ovisno o razini protutijela u majčinoj krvi i dostupnosti odgovarajuće opreme u bolnici. Ove metode se uglavnom koriste u zadnje tromjesečje trudnoća.
Zašto je ovo opasno?
Mora se jasno shvatiti da je intrauterina transfuzija krvi postupak opasan i za fetus i za trudnicu, pa se mora provesti iskusan liječnik prema strogim indikacijama. Kada se zahvat izvede profesionalno, obično sve prođe dobro. U u rijetkim slučajevima majka može razviti zarazne komplikacije, kao i ozljeda mekog tkiva, beba ima veliki gubitak krvi, tamponada srca (kada krv izlije u perikardijalnu vrećicu: to se uglavnom događa kod intraperitonealne transfuzije), infekcija, prijevremeni porod, kompresija pupčane vene (uglavnom s intravaskularna transfuzija) i čak intrauterina smrt fetus
Još jedna komplikacija ovog postupka može biti feto-maternalna transfuzija, tj. krvarenja "iz fetusa u majku", što dodatno pogoršava tijek hemolitičke bolesti fetusa. Još jednom bih vas podsjetio da ovaj postupak uvijek se provodi prema vitalnim indikacijama, tj. kada intrauterina patnja ploda nadmašuje rizik od mogućih spontani prekid trudnoća.
Poznato je da većina djece koja su podvrgnuta intrauterinoj transfuziji krvi normalno rastu i razvijaju se. Odstupanja od normalan razvoj primijećeni su samo u vrlo prerano rođene djece s hemolitičkom bolešću i bili su uzrokovani nedonoščadi.
Je li moguće izbjeći rizik?
Moguće je i potrebno osigurati dijete od same mogućnosti susreta s intrauterinom transfuzijom krvi čak i pri planiranju trudnoće.
Prije svega, morate napraviti krvnu sliku i saznati svoju i suprugovu krvnu grupu i Rh faktor. Kao što smo već spomenuli, osim Rh faktora, sukob se može razviti ako su krv trudnice i djeteta nekompatibilne po skupini. Ako se ispostavi da budući otac ima pozitivan Rh faktor, a majka negativan Rh faktor, tada se negativni Rh faktor fetusa utvrđuje u 50% slučajeva i moraju se poduzeti preventivne mjere.
Izgledi su sljedeći: žena će morati donirati krv iz vene prilično često za prisutnost antitijela: do 20 tjedana trudnoće - jednom ili dva puta, do 30 tjedana - jednom mjesečno, od 30. do 35. tjedna - dva puta mjesečno, a zatim, do poroda, - tjedno. Ovaj postupak, naravno, nije najugodniji, ali apsolutno neophodan. Na temelju razine protutijela u krvi trudnice liječnik može zaključiti o očekivanom Rh faktoru djeteta i odrediti početak Rh sukoba. Ako se otkriju protutijela, potrebno je kontaktirati specijalizirane medicinske centre, gdje liječnici procjenjuju kako napreduje trudnoća te utvrđuju vrstu i količinu protutijela.
Trenutno hemolitička bolest može se dijagnosticirati in utero. Kada se pojave anti-Rhesus antitijela, procjenjuje se intenzitet uništavanja crvenih krvnih stanica fetusa. Da biste to učinili, spektrofotometrijska analiza amnionske tekućine dobivene tijekom amniocenteze (punkcija amnionska vreća). Također izvršiti ultrazvuk, u kojem se utvrđuje povećana jetra fetusa, zadebljanje posteljice i polihidramnion. Osim toga, ako je potrebno, tijekom kordocenteze uzima se krvni test iz pupkovine. U krvi iz pupkovine određuje se razina bilirubina i hemoglobina u fetusa koji pokazuju koliko je proces uznapredovao. Ako je potrebno, provodi se intrauterina transfuzija krvi.
Danas se razvoj Rh konflikta može spriječiti davanjem posebnog cjepiva - anti-rezus imunoglobulina - odmah nakon prvog poroda, pa čak i nakon prekida trudnoće. Ovaj lijek veže agresivna antitijela nastala u majčinoj krvi i prijeti nerođenom djetetu tijekom sljedeće trudnoće, te ih uklanja iz tijela. Primjena antirezus imunoglobulina može se provoditi i tijekom trudnoće, počevši od 24. tjedna prema indikacijama (krvarenje, djelomično odvajanje posteljica). Prevencija imunoglobulinom Rh negativne žene treba obaviti unutar 72 sata nakon rođenja, abrupcije posteljice, amniocenteze, spontani pobačaj, pobačaj, izvanmaternična trudnoća, transfuzija krvi. Tijekom sljedeće trudnoće stanje takve žene će se pažljivo pratiti i poduzeti sve mjere. moguće mjere sigurnosti.
