Kako izliječiti prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice sigurna je terapija za trudnice. Simptomi abrupcije placente
Uvod
1. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice
2. Etiologija i patogeneza
3. Dijagnostika i vođenje trudnoće (porodništvo)
Zaključak
Uvod
Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice (PNRP) je prerano odvajanje posteljice koje se događa tijekom trudnoće ili u prvom i drugom razdoblju poroda. Ova komplikacija javlja se s učestalošću od 0,5-1,5% opažanja.
Relevantnost teme. Smanjenje smrtnosti majki, mrtvorođenosti i postnatalne smrtnosti novorođenčadi usko je povezano s prevencijom i liječenjem tako opasne patologije kao što je prerano odvajanje normalno smještene posteljice (PONRP), što komplicira od 0,5 do 2% svih poroda.
Dostignuća opstetričke znanosti i prakse, anesteziologa i reanimatologije, patomorfologije doprinijela su određenim uspjesima u rješavanju ovog problema. Međutim, dosadašnji rezultati ne mogu zadovoljiti opstetričare. U općoj strukturi opstetričkog krvarenja, prerano odvajanje normalno locirane posteljice je 20-45,1% i 45,3% u trudnica s kasnom toksikozom. Među uzrocima smrtnosti majki od krvarenja tijekom poroda, prerano odvajanje posteljice je na drugom mjestu nakon hipo- i atoničnih krvarenja, čini 32,5-42%.
Unatoč napretku u otkrivanju mehanizama PONRP-a, još uvijek nema jedinstvenog pogleda na bit ove patologije, što uvelike otežava rješavanje pitanja prevencije i liječenja. Nije uvijek moguće odrediti vodeći patogenetski čimbenik zbog činjenice da se PONRP često razvija u pozadini preeklampsije, uzlazne bakterijske infekcije fetalnog mjehura i kroničnog pijelonefritisa. Stoga, pri proučavanju placente, patolozima može biti teško razlikovati strukturne pozadinske promjene od onih koje su izravno uzrokovale odvajanje u obliku stvaranja retroplacentarnog hematoma. Patogeneza njegovog nastanka je još uvijek diskutabilna.
Posljednjih godina postoji poseban interes za ciljano istraživanje uteroplacentalne regije u PONRP-u. Postoji pretpostavka da bi pojava retroplacentarnog hematoma mogla biti posljedica otežanog odljeva krvi kroz venske kolektore placentarnog mjesta, ali to do sada nije morfološki potvrđeno.
Svrha rada je razmotriti prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice.
Izdvajamo sljedeće zadatke:
Proučiti etiologiju i patogenezu.
Razmislite o prijevremenom odlijepljenju normalno smještene posteljice.
Istražite dijagnostiku i vođenje trudnoće (porodništvo).
1. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice
Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice (PONRP ili separacio placenta normaliter inserte) odnosi se na odvajanje normalno smještene posteljice od stijenke maternice koje se dogodilo prije rođenja ploda (tijekom trudnoće, u prvom, drugom razdoblju poroda) .
PONRP i placenta previa dijele zajedničke simptome, a glavni je krvarenje iz vagine. Druge kliničke manifestacije variraju i mogu poslužiti kao diferencijalna dijagnoza. Najvažniji od njih su nelagoda u trbuhu i bolne kontrakcije maternice. PONRP počinje krvarenjem u deciduu, koje, postupno rastući, stvara abrupciju placente i pridonosi daljnjem krvarenju. Uzrok primarnog krvarenja nije poznat.
Čimbenici rizika za razvoj PONRP-a dijele se u dvije skupine – predisponirajući i neposredni. Predisponirajući (pozadinski) čimbenici uključuju promjene u krvožilnom sustavu majčinog tijela (vaskulopatija, povećana propusnost i krhkost krvnih žila). Potonji se opažaju u teškim oblicima preeklampsije, prisutnosti kronične hipertenzije kod žena, glomerulonefritisa, dijabetes melitusa, kronične somatske patologije majke infektivne geneze, srčanih mana itd. Važni su upalni, degenerativni i drugi patološki procesi u maternici i placenti koji se javljaju s kroničnim endometritisom, miomom maternice (osobito s submukoznim položajem čvorova), malformacijama njegova razvoja, produljenjem trudnoće itd. Važni su. Predisponira razvoj PONRP prenaprezanje maternice (polihidramnion, višeplodna trudnoća, veliki plod).
Predisponirajući čimbenici za PONRP obično nisu dovoljni. Potrebni su razlozi koji izravno utječu na posteljicu i maternicu, što uključuje traume i neuropsihičke učinke (udarac u trbuh, pad na trbuh, grubo izvedene manipulacije tijekom vanjske opstetričke rotacije ploda, kratka pupkovina, guste plodove ovojnice, naglo istjecanje amnionske tekućine s polihidramnionom, brzo rođenje prvog djeteta s blizancima, strah, živčani šok itd.). Nedavne studije dokazale su opasnost od konzumiranja kokaina kod trudnica, što uzrokuje jaku vazokonstrikciju, au nekim slučajevima može izazvati iznenadno odvajanje posteljice. Odvajanje može uslijediti nakon ozljede, čak i one manje. Prometne nesreće predstavljaju veliku opasnost, au nekim slučajevima uzrok ozljeda su sigurnosni pojasevi. Izravna trauma u abdomenu nije potrebna, dovoljan je oštar utjecaj vanjske sile na bilo koji dio tijela, uzrokujući oštećenje zbog udarnih i protušok valova.
U pravilu, kombinacija čimbenika obiju skupina igra ulogu u razvoju PONRP, ali to su uglavnom pozadinski uzroci. Prisilno odvajanje placente u izolaciji je rijetko. PONRP mehanizam pokriva nekoliko faza. Obično PONRP počinje u malom području mjesta placente, što uzrokuje kršenje integriteta uteroplacentalnih žila i dovodi do krvarenja. Krv se počinje nakupljati između posteljice i stijenke maternice, ako je ljuštenje lokalizirano daleko od ruba posteljice, zbog čega na mjestu ljuštenja nastaje retroplacentarni hematom koji, postupno rastući, pojačava proces. . Rastezanje placentarnog mjesta može biti toliko značajno da se formiraju suze u predočničkim dijelovima stijenke maternice, dopiru do serozne membrane i čak se šire na nju. U ovom slučaju, debljina stijenke maternice je zasićena krvlju (Kuvelerova maternica).
Kao posljedica oštećenja miometrija i retroplacentarne koagulacije krvi dolazi do oslobađanja velike količine tromboplastina u cirkulaciju majke. U teškim slučajevima dolazi do intravaskularne koagulacije zbog gubitka fibrina (DIK). Kao rezultat nedostatka fibrinogena u perifernoj krvi, razvija se hipofibrinogenemija s teškim krvarenjem ne samo iz maternice, već i iz drugih organa. Ako krv koja istječe ljušti donji pol posteljice, probija se između membrana i stijenke maternice, dolazi do vanjskog krvarenja. Uz odvajanje malog dijela posteljice, trudnoća i porođaj mogu teći normalno. Međutim, ako je odvajanje zahvatilo više od 1/3 površine djetetovog mjesta, tada fetus obično umire od asfiksije kao posljedica poremećene uteroplacentalne cirkulacije.
Uz prerano odvajanje, posteljica ima karakterističan izgled. Na njegovoj materinskoj površini nalaze se gusto pričvršćeni tamni krvni ugrušci. U području depresije placentno tkivo je gušće, blijedožute boje, granice između njegovih lobula su izglađene. PONRP se opaža tijekom trudnoće, u prvoj i drugoj fazi porođaja. Klinička slika ovisi o nizu razloga, od kojih su glavni reakcija tijela trudnice na gubitak krvi i hipoksiju, a fetusa na hipoksiju, veličina odljuštene površine posteljice, volumen izgubljene krvi. i stopu gubitka krvi. Osim krvarenja s PONRP-om, postoje i drugi simptomi (osjetljivost maternice, povećan tonus maternice, pogoršanje stanja ploda, pad krvnog tlaka, tahikardija), čije je poznavanje neophodno za diferencijalnu dijagnozu.
Klasifikacija PONRP uključuje, ovisno o težini, tri oblika - blagi, umjereni i teški. U blagom obliku, u pravilu, nema bolnih simptoma, prisutnost PONRP-a obično se otkriva nakon rođenja fetusa i posteljice, kada se na površini majke nalazi mala udubina nalik krateru ispunjena tamnim krvnim ugruškom. posteljice. U nekim slučajevima, jedini simptom koji ukazuje na PONRP je vanjsko krvarenje s tamnom krvlju. Posljednjih godina u svrhu dijagnosticiranja PONRP (blagi i umjereni oblik) uspješno se koristi ultrazvučna dijagnostika, koja omogućuje određivanje ne samo lokalizacije odvajanja, već i njegove veličine. Osim toga, ultrazvuk pouzdano isključuje još jedan čest uzrok opstetričkog krvarenja - placentu previju.
Ako retroplacentarni hematom pronađe pristup cervikalnom kanalu, vaginalno krvarenje bit će očito. Kada je posteljica visoko u šupljini maternice, ili kada dođe do odvajanja i krvarenja u središtu posteljice, a njezini rubovi ostaju pričvršćeni za stijenku maternice, krv možda uopće neće teći u rodnicu. Stoga količina vaginalnog krvarenja kod PONRP-a varira od izostanka krvarenja do obilnog krvarenja. Krvarenja u bazalnom sloju potiču mišiće maternice na kontrakciju. Žena se žali na bolove u donjem dijelu trbuha, maternica je bolna na palpaciju. Oštro bolne kontrakcije mogu biti česte, ponekad se razvijaju spastične kontrakcije maternice.
PONRP krši oksigenaciju fetusa, stoga, čak i uz lagano odvajanje (1/4), gotovo uvijek postoji prijetnja njegovom stanju. Ako se sumnja na PONRP, elektronički nadzor fetusa trebao bi biti obavezan. Nažalost, intrauterina fetalna smrt uzrokovana gubitkom kisika nije neuobičajena (15% svih slučajeva PONRP). Stanje bolesnika može se još više pogoršati s dodatkom krvarenja koagulopatije. PONRP je najčešći opstetrički uzrok DIC-a s konzumnom koagulopatijom, koja se očituje hipofibrinogenemijom i povišenim razinama produkata razgradnje fibrina. Kod PONRP dolazi do smanjenja broja trombocita i povećanja protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena. Kao što smo gore napomenuli, ova koagulopatija je rezultat intravaskularne i retroplacentarne koagulacije krvi. Intravaskularni fibrinogen se pretvara u fibrin kao rezultat lavinskog porasta stvaranja tromba. U krvi dolazi do smanjenja ne samo fibrinogena, već i trombocita, protrombina, faktora V, VIII.
U srednje teškom obliku govorimo o odvajanju više od 1/4 ukupne površine posteljice (do 2/3). Početni simptomi mogu se razviti postupno ili iznenada, s dugotrajnim bolovima u trbuhu i naknadnim iscjetkom tamne krvi iz vagine. Ponekad su izraženi simptomi šoka i kolapsa. Tonus maternice je povećan općenito ili lokalno, ne dolazi do njezine potpune opuštenosti između kontrakcija, fetus pati od asfiksije, a može doći do intrauterine smrti. Zbog izraženog tonusa maternice, teško je slušati otkucaje srca fetusa. Mogu se pridružiti poremećaji sustava koagulacije krvi i funkcije bubrega (oligurija).
Teški oblik PONRP (akutna placentna insuficijencija) opaža se kada je njegovo odvajanje veće od 2/3 ukupne površine. Početak je obično iznenadan: postoje oštri bolovi u abdomenu, jaka slabost, vrtoglavica, a ponekad i nesvjestica. Pri pregledu pozornost privlači tjeskoba pacijenta, oštro bljedilo kože i vidljivih sluznica. Lice je obliveno hladnim znojem, disanje je ubrzano, puls slabog punjenja i napetosti, krvni tlak ispod normale. Pri pregledu trbuh je otečen, maternica napeta, sitni dijelovi ploda i otkucaji njegovog srca se ne otkrivaju. Vanjsko krvarenje iz genitalnog trakta može biti umjereno ili izostati. Pridružuju se poremećaji sustava koagulacije krvi i funkcije bubrega (oligurija, anurija). Diferencijalnu dijagnozu PONRP treba provesti s placentom previom, rupturom maternice, embolijom amnionskom tekućinom, tetanijom maternice (diskoordinirana radna aktivnost, izražena varijanta), vasa previom, prijevremenim porodom.
2. Etiologija i patogeneza
Etiologija PONRP nije definitivno utvrđena. Abrupcija placente je manifestacija sustavne, ponekad latentne patologije u trudnica. Među uzrocima patologije razlikuje se nekoliko čimbenika: vaskularni (vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta u defektni endometrij), hemostatski (trombofilija) i mehanički. Vaskulopatija i trombofilija se relativno često javljaju uz preeklampsiju, hipertenziju, glomerulonefritis.
Promjene u hemostazi su uzrok i posljedica PONRP. U nastanku PONRP, APS veliki značaj imaju genetski defekti hemostaze (mutacija Leidenova faktora, nedostatak angiotenzina II, nedostatak proteina C i dr.), koji predisponiraju nastanak tromboze. Trombofilija, koja se razvija kao rezultat ovih poremećaja, sprječava potpunu invaziju trofoblasta, pridonoseći defektima posteljice, PONRP.
Poremećena hemostaza može nastati kao posljedica PONRP-a, na primjer, akutni oblik DIC-a, što dovodi do masivnog krvarenja i razvoja PON-a. Situacija je tipična za središnje odvajanje, kada raste tlak u području nakupljanja krvi, nastaju uvjeti za prodiranje stanica placentnog tkiva s tromboplastičnim svojstvima u cirkulaciju majke.
U porođaju, PONRP je moguć s naglim smanjenjem volumena prenapete maternice, čestim i intenzivnim kontrakcijama.
Posteljica se, nesposobna kontrahirati, ne može prilagoditi promijenjenom volumenu maternice, zbog čega gubi kontakt sa stijenkom maternice.
Stoga se sljedeća stanja mogu pripisati predisponirajućim čimbenicima za PONRP:
Tijekom trudnoće:
vaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
endokrinopatija (DM);
autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
alergijske reakcije na dekstrane, transfuziju krvi;
preeklampsija, osobito u pozadini glomerulonefritisa;
infektivni alergijski vaskulitis;
genetski defekti u hemostazi koji predisponiraju trombozu.
Tijekom poroda:
odljev OB s polihidramnionima;
hiperstimulacija maternice oksitocinom;
rođenje prvog fetusa s višestrukom trudnoćom;
kratka pupčana vrpca - zakašnjela ruptura fetalnog mjehura.
Nasilno odvajanje posteljice moguće je kao posljedica pada i traume, vanjskih opstetričkih zavoja, amniocenteze.
Patogeneza
Ruptura žila i krvarenje počinje u decidua basalis. Rezultirajući hematom narušava integritet svih slojeva decidue i ljušti posteljicu iz mišićnog sloja maternice, koji je uz ovo područje.
Uz neprogresivnu varijantu abrupcije placente, možda se neće dalje širiti, hematom se zgušnjava, djelomično se rješava, a soli se talože u njemu. S progresivnom varijantom, područje odvajanja može se brzo povećati. Maternica je istegnuta. Plovila u području odvajanja nisu stegnuta.
Krv koja curi može nastaviti ljuštiti posteljicu, a potom i ovojnice te istjecati iz genitalnog trakta. Ako krv ne pronađe izlaz tijekom tekućeg odvajanja posteljice, tada se nakuplja između stijenke maternice i posteljice uz stvaranje hematoma. U ovom slučaju krv prodire iu posteljicu iu debljinu miometrija, što dovodi do prenaprezanja i impregnacije zidova maternice, iritacije miometrijskih receptora. Istezanje može biti toliko značajno da se u stijenci maternice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane, pa čak i do nje. U ovom slučaju, cijela stijenka maternice je zasićena krvlju, te može prodrijeti u parauterino tkivo, au nekim slučajevima kroz pukotine u seroznoj membrani iu trbušnu šupljinu. Serozni pokrov maternice u isto vrijeme ima cijanotičnu boju s petehijama (ili s petehijskim krvarenjem). Ovo patološko stanje naziva se uteroplacentalna apopleksija; prvi put je patologija opisao A. Kuveler 1911. godine i dobio naziv "Kuvelerova maternica". Stanje remeti kontraktilnost miometrija, što dovodi do hipotenzije, progresije DIC-a i masivnog krvarenja.
placental abruption trudnoća porođaj
3. Dijagnostika i vođenje trudnoće (porodništvo)
Vođenje trudnoće kod PONRP ovisi o sljedećim pokazateljima:
količina gubitka krvi;
stanje trudnice i fetusa;
gestacijska dob;
stanje hemostaze.
U trudnoći i porodu, uz izraženu kliničku sliku (umjereno tešku i tešku) PONRP, indiciran je hitan porod CS-om, neovisno o gestacijskoj dobi i stanju ploda. Tijekom operacije potrebno je pregledati maternicu radi otkrivanja krvarenja u mišićnu stijenku i ispod serozne ovojnice (Cuvelerova maternica). Kod dijagnosticiranja Kuvelerove maternice u prvoj fazi, nakon poroda, povezuju se unutarnje ilijačne arterije (a. iliaca interna). U nedostatku krvarenja, volumen operacije je ograničen na ovo, a maternica je očuvana. Kod nastavka krvarenja potrebno je izvršiti ekstirpaciju maternice.
Za prikupljanje i transfuziju vlastite krvi pacijenta koriste se aparati za reinfuziju autolognih eritrocita. Pomoću ovih uređaja krv se usisava u spremnik, gdje se pročišćava od slobodnog hemoglobina, faktora zgrušavanja, trombocita, a zatim se crvena krvna zrnca vraćaju u tijelo. Istodobno se provodi infuzijsko-transfuzijska terapija.
U blagom obliku PONRP-a, ako stanje trudnice i ploda nije značajnije narušeno, nema izraženog vanjskog ili unutarnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemije, s gestacijskim razdobljem do do 34-35 tjedana moguća je ekspekcijska terapija. Vođenje trudnice provodi se pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja ploda (Doppler, CTG). Terapija uključuje odmor u krevetu za trudnicu i sastoji se od uvođenja beta-agonista, antispazmodika, antiagregacijskih sredstava, multivitamina, antianemičnih lijekova. Prema indikacijama - transfuzija svježe smrznute plazme.
Ako je stanje trudnice i ploda zadovoljavajuće, nema izraženijeg vanjskog i unutarnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemije, te je moguće ekspektivno vođenje s gestacijskim rokom do 34. 36 tjedana. Vođenje trudnice provodi se pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja ploda (Doppler, CTG). Liječenje uključuje odmor u krevetu za trudnicu.
Dijagnoza prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice:Pri postavljanju dijagnoze najvažnija je pravilna procjena općeg stanja bolesnika i količine izgubljene krvi. Potrebno je uzeti u obzir pritužbe pacijenta, podatke o anamnezi, klinički tijek komplikacija, kao i rezultate objektivnih, instrumentalnih i laboratorijskih studija. Žene s preeklampsijom zaslužuju posebnu pozornost. Dijagnoza PONRP prvenstveno se temelji na otkrivanju iscjetka krvi iz genitalnog trakta tijekom trudnoće ili poroda na pozadini hipertoničnosti i asimetrije maternice, bolova u trbuhu, u kombinaciji sa znakovima rastuće hipoksije i fetalne asfiksije. Znakovi unutarnjeg krvarenja bit će naznačeni čestim, mekim, lako stisljivim pulsom, arterijskom hipotenzijom. U slučaju PONRP tijekom poroda, kontrakcije slabe, postaju nepravilne, a maternica se ne opušta između kontrakcija. Povećanje hipoksije i asfiksije fetusa tijekom auskultacije karakterizira tahikardija, praćena bradikardijom i poremećajem srčanog ritma. Prema podacima CTG-a dolazi do smanjenja varijabilnosti bazalne frekvencije, pojave dubokih i produljenih kasnih deceleracija, nepotpunog oporavka srčane frekvencije nakon završetka deceleracija te pojave sinusoidnog ritma. Prema laboratorijskim studijama sustava hemostaze, u bolesnika s teškim abrupcijom posteljice primjećuje se hipokoagulacija zbog potrošnje faktora zgrušavanja krvi. Otkrio je smanjenje broja trombocita, koncentracije fibrinogena i razine antitrombina III. U patomorfološkoj dijagnostici PONRP se prosuđuje prema makroskopskom izgledu materinskog dijela posteljice: prisutnosti faseta i udubljenja. Prema mikroskopskom pregledu otkrivaju se opsežni mikroinfarkti posteljice, fibrinski trombi, skleroza resica, stanjivanje ili odsutnost decidualnog tkiva. U umrlih žena nalaze se raširena krvarenja u perikardu, ispod endokarda, u pleuri, sluznici želuca, jednjaka i usta. Otkrivaju se akutna anemija, plućni edem, atelektaza, teške distrofične i nekrotične promjene u parenhimskim organima. Diferencijalnu dijagnozu PONRP-a treba provesti s neizbježnom i/ili tekućom rupturom maternice ili vestigijalnog roga maternice. U bolesnica s rupturom maternice bilježe se određene značajke opstetričke i ginekološke anamneze koje ukazuju na mogućnost degenerativnih promjena na miometriju (ožiljak na maternici, kiretaža maternice, upalne bolesti reproduktivnog sustava, komplicirani raniji porodi i dr.). .). Prava trudnoća komplicirana je prekomjernim istezanjem maternice (polihidramnion, višeplodna trudnoća, veliki plod), karličnom prezentacijom ploda. Tijekom ove trudnoće prisutni su stalni ili dugotrajni nepravilni bolovi u donjem dijelu trbuha, u donjem dijelu leđa, u području ožiljka na maternici ili bez jasne lokalizacije. Porođaj je kompliciran patološkim preliminarnim razdobljem, nepravodobnim ispuštanjem amnionske tekućine, diskordinacijom rada, znakovima neslaganja između veličine prezentirajućeg dijela fetusa i majčine zdjelice. Pojava vanjskog krvarenja tijekom trudnoće i na početku poroda također može biti povezana s prethodno nedijagnosticiranom placentom previom. Međutim, u tim slučajevima u pravilu nema napetosti i lokalne bolnosti maternice. Postoje i neke razlike u povijesti. Dakle, PONRP se češće razvija u mladih (primiparoša) žena s preeklampsijom, koje imaju razne predisponirajuće ekstragenitalne bolesti (kardiovaskularna patologija, bolest bubrega, dijabetes melitus, itd.). Placenta previa je tipičnija za višerotkinje s opterećenom porodničkom i ginekološkom anamnezom. Zaključak Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice je ozbiljna komplikacija koja je opasna za zdravlje, a ponekad i za život žene, a još više za fetus. Abrupcija placente je vrsta moždanog udara tijekom trudnoće, u kojoj se razvija akutni oblik DIC-a s pojavom masivnog opstetričkog krvarenja, poremećaja cirkulacije, do zatajenja više organa. Ako su se ranije opstetričke komplikacije (primjerice, gestoza i prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice) smatrale uglavnom simptomatskim kompleksom, a liječenje je bilo simptomatsko, tada se u ovoj fazi razvoja suvremenog opstetricije etiopatogenetski aspekti razvoja opstetričke komplikacije se intenzivno proučavaju i na temelju njihove patogenetske valjanosti razvijaju principi prevencije. Utvrđeno je da se PONRP razvija u bolesnika s multigenskom trombofilijom uzrokovanom kombinacijom tri homozigotna oblika genetske trombofilije, ili kombinacijom kombinacije dva ili tri homozigotna i heterozigotna genetska oblika trombofilije s cirkulirajućim APA (antifosfolipidnim protutijelima). Ova kombinacija genetske i stečene trombofilije predstavlja izrazito visok rizik od razvoja trombotičkih komplikacija, što predstavlja FNRP i nepovoljan ishod trudnoće. 1. Nastanak PONRP-a uvjetovan je progresivnim strukturnim promjenama u svim komponentama reproduktivnog sustava "majka - posteljica maternice - placenta - fetus", koje ukupno remete ravnotežu lokalne hemostaze na površini sinciciotrofoblasta, što znači dovodi do zgrušavanja krvi u interviloznom prostoru posteljice i stvaranja retroplacentarnog hematoma. U majčinom tijelu važnu ulogu imaju pozadinska stanja koja pridonose hemoheološkim poremećajima: nepotpuno gestacijsko restrukturiranje uteroplacentalnih arterija zbog dugotrajne preeklampsije, smanjenje uteroplacentalnog protoka krvi, manifestacije endometritisa, kao i žarišna adenomioza i skleroza endo i miometrija. U placenti su otkriveni strukturni ekvivalenti kronične placentne insuficijencije, uglavnom hipoksične lezije epitelnog pokrova resica, afunkcionalne (zalijepljene) resice sa smanjenjem broja terminalnih specijaliziranih resica, žarišni ishemijski infarkti, intervilozna krvarenja. Okidač za abrupciju posteljice je ultrastrukturna patologija četkastog ruba epitela, otkrivena u udaljenim područjima stabla resica i povećava se u volumenu u blizini retroplacentarnog hematoma: razrijeđenost, skraćenje, produžeci u obliku batine, djelomična nekroza apikalnih dijelova posteljice. mikrovila, sve do njihovog potpunog nestanka na granici sinciciotrofoblasta i pranja majčine krvi. Ostvarujući mehanizam za nastanak retroplacentarnog hematoma je diskordinacija tekućeg protoka krvi kroz zjapeće uteroplacentalne arterije s početnom trombozom venskih kolektora i rubnog sinusa, zbog slabljenja antikoagulantne funkcije posteljice. To potvrđuje različit raspon recepata za stvaranje trombotičkih masa. Osim rastućeg bloka hemohorijalnog metabolizma, brzom pogoršanju stanja fetusa doprinose i sinkroni poremećaji hemostaze: reakcija mulja fetalnih eritrocita i njihov izlazak kroz oštećenu stijenku kapilara u intervilozni prostor. Popis korištene literature 1. Abbullahodzhaeva M.S., Khwaja S. // Karakteristike uteroplacentalnog kompleksa s potpunim odvajanjem normalno locirane posteljice na pozadini NRN-gestoze i anemije u trudnica, - Arch.patol., -2007.-No. 1. Avtandilov G.G. // Medicinska morfometrija.- M.: Medicina,-2007. Adamova L.R. Klinički značaj istraživanja sustava hemostaze u trudnica s preeklampsijom //Avtoref. diss. kand. medicinske znanosti. -M., 2009. (monografija). Akmuradova G.K. // Stanje sustava hemostaze u prijevremenom odlijepljenju normalno smještene posteljice. - Sažetak. Diss.cand.-M., 2008. Arias F. // Visoko rizična trudnoća i porod. - M.: Medicina, -2010. 6. Baksheev N.S. // Krvarenje iz maternice u porodništvu. Kijev. 2007. godine. Baluda V.P. // Fiziologija sustava hemostaze. - M., 2009. (monografija). Barkagan ZS// Hemoragijske bolesti i sindromi. M.: Medicina, 2005. Barkagan Z.S. // Sindrom diseminiranog intravaskularna koagulacija: Vodič kroz hematologiju, ed. Vorobieva A.I. - M.: Medicina, - 2007. Basist I.M. //Ultrazvučna dijagnostika retrohorijalnog hematoma. //Ultrazvučna dijagnostika.- 2009. P.Baskakov V.P. // Klinika i liječenje endometrioze - M.: Medicina, -2011. Bashmakova N.V., Medvinsky I.D., Yurchenko L.N. i dr. //Metodološki pristupi procjeni težine preeklampsije. - Akush. i gin.-2009 Becker S.M.//Patologija trudnoće. - L., 2010. (monografija). Borduli G.M., Frolova OT. // Reproduktivni gubici. M.: - 2008. Broughton P. // Definicija preeklampsije-problemi i "zamke". - Akush i ginekolog. - 2011. Bunin A.T., Strizhakov A.N.//Značajke klinike i taktika liječenja preranog odvajanja normalno locirane posteljice. - U knjizi: Materijali II kongresa opstetričara i ginekologa. Taškent, - 2007. Vođenje rizične trudnoće i poroda: Vodič za liječnike - M., 2011. Vachnadze I.K. // Usporedna procjena metoda poroda u kasnoj toksikozi trudnica, kompliciranoj preranim odvajanjem normalno locirane placente - V. kn: Materijali II kongresa opstetričara i ginekologa Uzbekistana. Taškent.-2007. Milovanov A.P., Fokin E.I., Kalašnjikova E.P. Radzinsky V.E. i drugi // Patološka anatomska studija posteljice. Smjernice. -M .: Medicina - 2008. Mordukhovich A.S. // Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice. Medicina UzSSR-a. - 2011. Mordukhovich A.S., Reznik F.I. // Klinički i imunološki podaci u prijevremenom odlijepljenju normalno smještene posteljice. - Akush. i gin.-2009. Musaev Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeklampsija: aktualna pitanja rane dijagnoze i opstetričke taktike - Pitanja ginekologije, opstetricije i perinatologije - 2010. Hitna pomoć za ekstremna stanja u opstetričkoj praksi: Vodič / Ed. E.K. Aylamazyan. M.: Medicina. 2007. godine.
Prijevremena abrupcija normalno smještene placente (skraćeno PONRP)- ovo je njegovo prerano odvajanje prije rođenja djeteta: tijekom trudnoće ili tijekom poroda.
Klasifikacija
Postoji nekoliko klasifikacija prijevremenog odvajanja posteljice:
Do trenutka nastanka PONRP:
- rana trudnoća;
- kasni datumi;
- tijekom poroda.
Prema području abrupcije placente:
- potpuna (apstrakcija cijelog područja posteljice);
- djelomično (ljušti samo dio posteljice). Djelomično odvajanje može biti rubno (rub posteljice je odvojen) i središnji (odnosno, središnji dio je eksfoliran).
Prema progresiji odvojenosti:
- progresivan;
- neprogresivno (zaustavljeno odvajanje posteljice).
Razlozi za razvoj PONRP
Do odvajanja posteljice može doći i tijekom trudnoće i tijekom poroda.
Uzroci odvajanja tijekom trudnoće:
- Bolesti kardiovaskularnog sustava (arterijska hipertenzija).
- Bolesti mokraćnog sustava (glomerulonefritis).
- Bolesti endokrinog sustava (dijabetes melitus).
- Kasna gestoza.
- Alergijske reakcije.
- Povrede sustava hemostaze (sklonost trombozi).
- Padovi, ozljede abdomena.
Uzroci odvajanja posteljice tijekom poroda:
- Kasna ruptura fetalnog mjehura (mjehur ostaje netaknut kada je cerviks potpuno raširen).
- Istjecanje amnionske tekućine kod polihidramnija.
- Hiperstimulacija maternice tijekom poroda (oksitocin).
- Kratka pupčana vrpca.
- Rađanje prvog fetusa s višeplodnom trudnoćom.
Simptomi
Glavni simptomi PORNE su:
- Oštra bol u abdomenu.
- Krvarenje iz maternice.
- Akutna hipoksija fetusa.
Dodatno Ozbiljnost simptoma može biti različita i ovisi o veličini i mjestu abrupcije posteljice.
Krvarenje može biti vanjsko(krv se luči iz genitalnog trakta) i unutarnje(krv se nakuplja u maternici, stvarajući hematom). Uz marginalno odvajanje, krv brzo istječe iz vagine i, u pravilu, ima svijetlu grimiznu boju. Uz središnju abrupciju placente, krv ne izlazi van, već prožima zidove maternice, tvoreći retroplacentarni hematom.
Bolovi u trbuhu, najčešće, izražava se unutarnjim krvarenjem i povezuje se s impregnacijom maternice, iritacijom i istezanjem peritoneuma.
Hipertonus maternice također češći kod unutarnjeg krvarenja i uzrokovan je prenaprezanjem maternice koja je stalno u kontrakciji i ne opušta se.
Akutna hipoksija fetusa abrupcija placente je uzrokovana oštrim kršenjem uteroplacentalnog protoka krvi. S odvajanjem više od jedne trećine, fetus može umrijeti; s potpunim odvajanjem, intrauterina smrt fetusa nastupa trenutno.
Ozbiljnost abrupcije posteljice
Prema kliničkoj slici postoje tri stupnja ozbiljnosti abrupcije posteljice:
- Lagani oblik. Opće stanje žene nije poremećeno. Postoji malo odvajanje posteljice, iscjedak iz genitalnog trakta je beznačajan. Uz unutarnje krvarenje, ultrazvuk može otkriti mali hematom.
- Prosječna diploma. Dolazi do odlijepljenja jedne trećine posteljice. Kod vanjskog krvarenja, iscjedak iz genitalnog trakta je prilično obilan s velikim ugrušcima. Uz unutarnje krvarenje, postoji bol u abdomenu, povećan tonus maternice. Razvija se akutna fetalna hipoksija; ako se ne liječi, fetus umire.
- Teški stupanj. Posteljica se oljušti do polovice ukupne veličine ili više. Ženino stanje se naglo pogoršalo. Odjednom se javlja jaka bol u trbuhu, obilno krvarenje. U većini slučajeva fetus brzo umire.
Vođenje trudnoće i poroda u PONRP
Taktika vođenja trudnoće ovisi o sljedećim kliničkim simptomima:
- Volumen krvarenja.
- Gestacijska dob.
- Opće stanje žene i djeteta.
- Stanje sustava hemostaze(skup mehanizama koji održavaju tekuće stanje krvi).
S gestacijskom dobi manjom od 34 tjedna, ako stanje žene i fetusa ostaje zadovoljavajuće, nema izraženih simptoma (krvarenje, anemija), moguće je daljnje očuvanje trudnoće. Žena bi trebala biti u bolnici samo pod stalnim nadzorom liječnika (svakodnevno
2. Prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice. Etiologija, klasifikacija, patogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje, porod.
Prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice - odljuštenje posteljice prije rođenja ploda (tijekom
tijekom trudnoće, u prvom i drugom razdoblju poroda).
KOD ICD-10
O45 Prijevremeno odvajanje posteljice ( abrupcija placente).
O45.0 Prijevremeno odvajanje posteljice s poremećajem krvarenja.
O45.8 Druga abrupcija posteljice.
O45.9 Prijevremeno odvajanje posteljice, nespecificirano.
EPIDEMIOLOGIJA
Učestalost PONRP ima tendenciju porasta i trenutno se javlja u 0,3-0,4% poroda.
KLASIFIKACIJA
Ovisno o području, razlikuju se djelomična i potpuna abrupcija posteljice. S djelomičnim odvajanjem posteljice od
dio zida maternice exfoliates, s potpunim - cijela posteljica. Djelomični PONRP može biti marginalan kada
rub posteljice se ljušti, odnosno središnji - odnosno središnji dio.
Djelomična abrupcija posteljice može biti progresivna ili neprogresivna.
ETIOLOGIJA
Etiologija PONRP nije definitivno utvrđena. Odvajanje posteljice je manifestacija sustavnog, ponekad skrivenog
stalna patologija u trudnica. Među uzrocima patologije razlikuju se nekoliko čimbenika: vaskularni
(vaskulopatija, angiopatija posteljice, površinska invazija citotrofoblasta u oštećenu
endometrija), hemostatski (trombofilija), mehanički. Vaskulopatija i trombofilija relativno česte
javljaju se s preeklampsijom, hipertenzijom, glomerulonefritisom.
Promjene u hemostazi su uzrok i posljedica PONRP. U razvoju PONRP-a važna važnost se pridaje APS-u,
genetski nedostaci hemostaze (mutacija Leidenovog faktora, nedostatak angiotenzina-II, nedostatak proteina C, itd.),
predispozicije za trombozu. Trombofilija, koja se razvija kao posljedica ovih poremećaja, sprječava
puna invazija trofoblasta, doprinoseći defektima u placentaciji, PONRP.
Poremećena hemostaza može nastati zbog PONRP-a, na primjer, akutnog oblika DIC-a, što dovodi do
masivnog krvarenja i razvoja PON-a. Situacija je tipična za centralni odred, kada je u području
nakupljanje krvnog tlaka raste, nastaju uvjeti za prodiranje stanica tkiva posteljice,
s tromboplastičnim svojstvima, u cirkulaciju majke.
U porođaju, PONRP je moguć s naglim smanjenjem volumena prenapete maternice, čestim i intenzivnim kontrakcijama.
Posteljica, koja nije sposobna kontrakcije, ne može se prilagoditi promijenjenom volumenu maternice, zbog čega
gubi kontakt sa stijenkom maternice.
Stoga se sljedeća stanja mogu pripisati predisponirajućim čimbenicima za PONRP:
Tijekom trudnoće:
Gvaskularna ekstragenitalna patologija (AH, glomerulonefritis);
Genokrinopatija (DM);
autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
Galergijske reakcije na dekstrane, transfuziju krvi;
Ggestoza, osobito u pozadini glomerulonefritisa;
G infektivno-alergijski vaskulitis;
Genetski defekti u hemostazi koji predisponiraju trombozu.
· Tijekom poroda:
Giht OB s polihidramnionom;
Hiperstimulacija maternice oksitocinom;
Gporođaj prvog fetusa s višeplodnom trudnoćom;
G kratka pupkovina;
G zakašnjela ruptura fetalnog mjehura.
Nasilno odljuštenje posteljice moguće je kao posljedica pada i traume, vanjskih opstetričkih zavoja,
amniocenteza.
PATOGENEZA
Pucanje krvnih žila i počinje krvarenje decidua basalis. Dobiveni hematom narušava cjelovitost svih
slojeve decidue i ljušti posteljicu od mišićnog sloja maternice, koji je uz ovo područje.
S neprogresivnom varijantom odvajanja posteljice, možda se neće širiti dalje, hematom
zbijena, djelomično apsorbirana, u njoj se talože soli. S progresivnom varijantom, područje odreda
može brzo porasti. Maternica je istegnuta. Plovila u području odvajanja nisu stegnuta.
Krv koja curi može nastaviti ljuštiti posteljicu, a potom i ovojnice te istjecati iz genitalnog trakta. Ako
krv s trajnom abrupcijom posteljice ne nalazi izlaz, a zatim se nakuplja između stijenke maternice i
posteljica s formiranjem hematoma. Krv istodobno prodire iu posteljicu iu debljinu miometrija, što dovodi do
prekomjerno rastezanje i impregnacija zidova maternice, iritacija receptora miometrija. Istezanje se može
toliko značajan da se u stijenci maternice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane i čak
na njoj. U tom slučaju cijela stijenka maternice je zasićena krvlju, te ona može prodrijeti u periuterino tkivo, au određenom broju
slučajevima - kroz pukotine u seroznoj membrani iu trbušnu šupljinu. Serozni pokrov maternice u isto vrijeme ima plavkastu boju
boja s petehijama (ili s petehijskim krvarenjima). Ovo patološko stanje naziva se maternica
apopleksija placente; prvi put je patologiju opisao A. Kuveler 1911. godine i nazvana je "maternica".
Kuveler". Stanje remeti kontraktilnost miometrija, što dovodi do hipotenzije,
progresija DIC-a, masivno krvarenje.
KLINIČKA SLIKA
Glavni simptomi PONRP-a su:
Krvarenje i simptomi hemoragičnog šoka;
· bolovi u trbuhu;
hipertonus maternice;
Akutna hipoksija fetusa.
Ozbiljnost i priroda simptoma PONRP-a određeni su veličinom i mjestom odvajanja.
Krvarenje u PONRP može biti:
vanjski;
unutarnji;
Mješoviti (unutarnji i vanjski).
Kod rubne abrupcije posteljice javlja se vanjsko krvarenje. Krv odvaja ovojnice od stijenke maternice i
brzo izlazi iz genitalnog trakta. Krv je svijetle boje. Ako krv curi iz hematoma koji se nalazi
visoko na dnu maternice, krvarenje je obično tamne boje. S vanjskim krvarenjem
stanje se određuje količinom gubitka krvi. Kod unutarnjeg krvarenja, koje se obično javlja kod
središnje odvajanje, krv ne nalazi izlaz prema van i, formirajući retroplacentarni hematom, impregnira zid
maternica. Opće stanje određuje ne samo unutarnji gubitak krvi, već i bolni šok.
Bolovi u abdomenu nastaju zbog upijanja stijenke maternice krvlju, istezanja i iritacije peritoneuma. bolan
sindrom se javlja, u pravilu, s unutarnjim krvarenjem, kada postoji retroplacentni hematom. bol
može biti intenzivan. Uz PONRP koji se nalazi na stražnjem zidu maternice, bol je lokalizirana u lumbalnom dijelu
područja. S velikim retroplacentarnim hematomom na prednjoj površini maternice, oštro bolan
lokalna oteklina.
Hipertonus maternice moguć je kod unutarnjeg krvarenja i posljedica je prisutnosti retroplacentarnog hematoma,
imbibicija krvlju i prenaprezanje stijenke maternice. Kao odgovor na stalni podražaj, stijenka maternice se steže
i ne opušta se.
Akutna fetalna hipoksija nastaje zbog hipertoničnosti maternice, poremećenog uteroplacentalnog protoka krvi i
odvajanje posteljice. Fetus može umrijeti s odvajanjem trećine ili više površine posteljice. S potpunom odvojenošću
dolazi do neposredne fetalne smrti. Ponekad je intrapartalna fetalna smrt jedini simptom odvajanja
posteljica.
Prema kliničkom tijeku razlikujemo laki, srednji i teški stupanj težine stanja trudnice s
odvajanje posteljice.
Lako oblik - Odvajanje manjeg dijela posteljice, manji iscjedak iz genitalnog trakta. Općenito
stanje nije pokvareno. Uz ultrazvuk, može se odrediti retroplacentni hematom, ako se oslobađa krv
vanjskih spolnih organa, tada se ne otkriva ultrazvukom. Nakon poroda nalazi se organizirani ugrušak
posteljica.
Srednji stupanj gravitacija - odljuštenje posteljice na 1/3–/4 površine. Odvajanje od genitalnog trakta
krv s ugrušcima u značajnoj količini. S formiranjem retroplacentarnog hematoma javlja se bol u
abdomen, hipertonus maternice. Ako je do odvajanja došlo tijekom poroda, maternica se ne opušta između kontrakcija. Na
veliki retroplacentarni hematom, maternica može postati asimetrična, oštro bolna na palpaciju. Bez
prijevremeni porod, fetus umire. Istodobno se razvijaju simptomi šoka (hemoragijski i
bolan).
težak oblik - Odvajanje više od 1/2 površine posteljice. Iznenadna bol u abdomenu
krvarenje (u početku unutarnje, a zatim vanjsko). Simptomi šoka javljaju se prilično brzo. Na
pregledom i palpacijom maternica napeta, asimetrična, u području retroplacentarnog hematoma
ispupčen. Primjećuju se simptomi akutne hipoksije ili fetalne smrti.
Ozbiljnost stanja, gubitak krvi dodatno se pogoršava razvojem DIC-a zbog prodora u
protok krvi majke velikog broja aktivnih tromboplastina nastalih na mjestu odvajanja posteljice.
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza PONRP-a temelji se na:
klinička slika bolesti;
ultrazvučni podaci;
promjene u hemostazi.
SISTEMATSKI PREGLED
Klinički simptomi koji upućuju na PONRP: točkasta i abdominalna bol; hipertonus,
bolnost maternice; nedostatak opuštanja maternice u pauzama između kontrakcija tijekom poroda; akutna hipoksija
smrt fetusa ili antenatalna smrt; simptomi hemoragičnog šoka.
Tijekom vaginalnog pregleda tijekom trudnoće, grlić maternice je obično očuvan, vanjski otvor je zatvoren. U
prva faza poroda s abrupcijom posteljice, fetalni mjehur je obično napet, ponekad umjeren
količina krvavog iscjetka s ugrušcima iz maternice. Pri otvaranju fetalnog mjehura izljevni agensi mogu
INSTRUMENTALNA ISTRAŽIVANJA
Ultrazvuk treba učiniti što je prije moguće ako se sumnja na PONRP. Za uzdužno i poprečno skeniranje
moguće je odrediti mjesto i područje abrupcije posteljice, veličinu i strukturu retroplacentarnog hematoma. U broju
slučajevi s blagim odvajanjem posteljice duž ruba s vanjskim krvarenjem prema ultrazvuku
ne uspijeva otkriti.
LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA
Analiza pokazatelja hemostaze ukazuje na razvoj DIC-a.
PROJEKCIJA
Identifikacija latentne trombofilije u bolesnika s rizikom od razvoja PONRP.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalna dijagnoza se provodi s histopatskom rupturom maternice, placentom previom, rupturom
žile pupkovine.
PONRP ima identične simptome kao i histopatska ruptura maternice: bolovi u trbuhu, napetost,
neopuštajući zid maternice, akutna hipoksija fetusa. Ultrazvuk otkriva područje odljuštene posteljice. Ako
nema, diferencijalna dijagnoza je teška. Bez obzira na dijagnozu, hitno
dostava.
Odvajanje placente previje lako se utvrđuje, jer u prisustvu krvnog iscjetka iz genitalnog trakta,
ostali karakteristični simptomi su odsutni. Ultrazvukom nije teško odrediti mjesto posteljice.
Izuzetno je teško posumnjati na rupturu žila pupkovine. Ova se patologija često promatra u meningealnim
pričvršćivanje krvnih žila. Karakterizira ga oslobađanje svijetle grimizne krvi, akutna hipoksija i antenatalna
fetalna smrt. Lokalna bol i hipertonus su odsutni.
Vođenje trudnoće kod PONRP ovisi o sljedećim pokazateljima:
Količina izgubljene krvi
stanje trudnice i fetusa;
gestacijska dob;
stanje hemostaze.
Tijekom trudnoće i poroda s izraženom kliničkom slikom (umjereno i teško) PONRP
indiciran je hitan porod CS-om, bez obzira na gestacijsku dob i stanje ploda. Tijekom operacije
pregledom maternice potrebno je otkriti krvarenje u mišićnu stijenku i ispod serozne membrane (uterus
Kuvelera). Kod dijagnosticiranja Kuvelerove maternice u prvoj fazi, nakon poroda, izvodi se obloga
unutarnje ilijačne arterije ( a. iliaca interna). U nedostatku krvarenja, volumen operacije s ovim
je ograničena i maternica je očuvana. Kod nastavka krvarenja potrebno je izvršiti ekstirpaciju maternice.
Strojevi za reinfuziju eritrocita koriste se za prikupljanje i transfuziju vlastite krvi pacijenta.
autokrv (na primjer, "Cell saver", "Haemolit" itd.). Uz pomoć ovih uređaja krv se usisava u rezervoar, gdje se
čisti se od slobodnog hemoglobina, faktora zgrušavanja, trombocita, a nakon toga i crvenih krvnih stanica
vratiti u tijelo. Istodobno se provodi infuzijsko-transfuzijska terapija (vidi "Hemoragijski
S blagim oblikom tijeka PONRP-a, ako stanje trudnice i fetusa nije značajno oštećeno, nema izražene
vanjsko ili unutarnje krvarenje (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema
Ultrazvuk), anemija, s gestacijskom dobi do 34–5 tjedana, moguće je ekspektativno liječenje. Provodi se vođenje trudnoće
pod kontrolom ultrazvuka, uz stalno praćenje stanja ploda (doppler, CTG). Terapija uključuje
odmor u krevetu za trudnicu i sastoji se od uvođenja b-agonista, antispazmodika,
antiagregacijski lijekovi, multivitamini, antianemijski lijekovi. Prema indikacijama - transfuzija svježe smrznutog
Ako je stanje trudnice i ploda zadovoljavajuće, nema izraženijeg vanjskog i unutarnjeg krvarenja
(mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemija, s gestacijskim razdobljem do 34–36 tjedana, moguće je očekivano liječenje. Trudnice se vode pod kontrolom ultrazvuka, uz konstantno
praćenje stanja fetusa (Doppler, CTG). Liječenje uključuje odmor u krevetu za trudnicu.
UPRAVLJANJE RADOM
Uz lagano odvajanje, zadovoljavajuće stanje rodilje i ploda, normalan tonus maternice, porod se može
voditi kroz prirodni porođajni kanal. Obavite ranu amniotomiju kako biste smanjili krvarenje i
primitak tromboplastina u cirkulaciju majke, ubrzanje poroda (osobito kod donošenog ploda). porođaj
treba provoditi pod stalnim praćenjem prirode hemodinamike majke, kontraktilne
aktivnost maternice i rad srca fetusa. Provodi se kateterizacija središnje vene, prema indikacijama - infuzijska terapija. Uz slabost porođajne aktivnosti nakon amniotomije, primjenjuju se uterotonici. sredstvo
epiduralna anestezija. Nakon erupcije glave, oksitocin se koristi za pojačavanje kontrakcija maternice
i smanjiti krvarenje.
S progresijom odvajanja ili pojavom teških simptoma u drugoj fazi rada, taktike
određena položajem prezentacijskog dijela u zdjelici. S glavom smještenom u najširem dijelu
karlične šupljine i iznad, prikazan je CS. Ako se predstojeći dio nalazi u uskom dijelu zdjelične šupljine
i niže, zatim se kod predjela glave stavljaju opstetričke klešta, a kod prednjeg predjela,
ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice.
U ranom postporođajnom razdoblju, nakon odvajanja posteljice, radi se ručni pregled maternice. Za
za sprječavanje krvarenja, dinoprost se primjenjuje u fiziološkoj otopini intravenozno kapanjem tijekom 2 sata.
Korekcija hemostaze važna je u ranom postporođajnom i postoperativnom razdoblju kod PONRP. Na
ako postoje znakovi poremećaja koagulacije, transfuzira se svježe smrznuta plazma,
trombocitna masa, transfuzija krvi prema indikacijama (eritrocitna masa). U rijetkim situacijama kada
veliki gubitak krvi, pojave hemoragičnog šoka, moguće je transfuzirati svježu krv davatelja iz
pregledani darivatelji.
ISHOD NA PLOD
U PONRP-u fetus obično pati od akutne hipoksije. Ako je akušerska skrb pružena nepravovremeno i
nedovoljno brzo, dolazi do antenatalne fetalne smrti. Kod prijevremenog poroda,
novorođenčad može razviti RDS.
PREVENCIJA
Ne postoji specifična prevencija. Prevencija PONRP-a sastoji se u pregravidnoj pripremi,
liječenje endometritisa i ekstragenitalnih bolesti prije trudnoće, korekcija identificiranih
poremećaji hemostaze.
Prognoza za PONRP određena je ne samo težinom stanja, već i pravodobnošću pružanja
kvalificirana pomoć.__
Prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) - njeno odljuštenje prije rođenja ploda, tj. tijekom trudnoće ili porođaja (u prvom i drugom razdoblju). Ova patologija je opasnost za zdravlje, a ponekad i za život žene; izuzetno je opasno za plod.
Posteljica se tijekom trudnoće i poroda zbog svoje spužvaste strukture lako prilagođava promjenama intrauterinog tlaka i pritisku mišića stijenke maternice s kojom je intimno povezana. Pritisak mišića maternice na posteljicu kompenzira se intrauterinim pritiskom, koji sprječava njegovo odvajanje. Kada se uravnoteže dvije sile koje djeluju u suprotnom smjeru jedna od druge, veza između posteljice i stijenke maternice nije prekinuta. Osim toga, očuvanje veze između posteljice i maternice je olakšano značajnom elastičnošću posteljičnog tkiva i niskim intenzitetom kontrakcije maternice tijekom poroda u području posteljice ("progesteronski blok") . Svako kršenje veze posteljice sa stijenkom maternice tijekom trudnoće i poroda popraćeno je krvarenjem.
Prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice, prema literaturi, javlja se u 0,4-1,4% slučajeva. Međutim, obično se uzimaju u obzir samo oni slučajevi abrupcije posteljice koji su eksplicitno dijagnosticirani. Zapravo, ova patologija je mnogo češća, osobito kod spontanog preranog prekida trudnoće u ranim i kasnim fazama. Često s umjetnim prekidom trudnoće možete vidjeti tamne krvne ugruške kao posljedicu odvajanja posteljice. Vrlo često se ne uzimaju u obzir slučajevi abrupcije posteljice, koji se javljaju bez kliničkih manifestacija, a tek nakon rođenja, krvni ugrušci ili otisci hematoma nalaze se na majčinoj površini posteljice (slika 21.4).
Klasifikacija. Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija preranog odvajanja normalno locirane posteljice.
Riža. 21.4.
Duboka depresija u tkivu posteljice nakon uklanjanja krvnog ugruška.
Ovisno o stupnju (području) odvajanja, razlikuju se djelomično (progresivno i neprogresivno) i potpuno odljuštenje normalno smještene posteljice. Strani autori neprogresivnu abrupciju posteljice nazivaju kroničnom abrupcijom placente.
Prema težini kliničke slike PONRP razlikujemo blagu, srednje tešku i tešku. Ozbiljnost patologije ovisi o gubitku krvi, čija je veličina određena područjem i brzinom odvajanja posteljice.
Ovisno o vrsti krvarenja, razlikuju se tri njegova oblika:
Vanjsko, ili vidljivo, krvarenje, u kojem postoji iscjedak krvi iz vagine (slika 21.5, a);
Unutarnje, ili skriveno, krvarenje, u kojem se krv nalazi između posteljice i stijenke maternice (retroplacentni hematom) (Sl. 21.5, b);
Kombinirano ili mješovito krvarenje, u kojem je krvarenje djelomično vidljivo, a djelomično skriveno (slika 21.5, c).
Etiologija i patogeneza. Glavni uzrok preranog odvajanja normalno smještene posteljice nije uvijek moguće utvrditi. Češće, abrupciju posteljice treba tretirati kao završni stadij teških, ne uvijek klinički utvrđenih patoloških stanja, u čijoj je patogenezi bitna vaskulopatija. Vaskularni poremećaji u području uteroplacentalnog kompleksa glavni su predisponirajući čimbenici za bilo koji drugi dodatni utjecaj koji dovodi do odvajanja: mehanička trauma, pad na trbuh, udarac, prometna nesreća itd.
Tijekom trudnoće, ekstragenitalna patologija (arterijska hipertenzija različitog podrijetla, glomerulonefritis, pijelonefritis, endokrinopatije) doprinosi razvoju preranog odvajanja normalno locirane posteljice; autoimuna stanja (sindromi antifosfolipida i sistemskog eritematoznog lupusa) koja pridonose imunološkom sukobu između tkiva majke i fetusa s reakcijom odbacivanja; alergijske reakcije (na lijekove, plazmu, dekstrane, proteinske pripravke, transfuziju krvi); razvojne anomalije (dvorogi, sedlasti) i tumori (miomi) maternice. Vjerojatnost PONRP-a povećava se s položajem posteljice u području lokalizacije miomatoznih čvorova.
Od komplikacija trudnoće, preeklampsija posebno često dovodi do PONRP. Istodobno, njegovo trajanje i ozbiljnost, prisutnost intrauterinog zastoja u rastu fetusa su važni. Posebnu rizičnu skupinu predstavljaju trudnice s dugotrajnom preeklampsijom ili trudnice s naglo rastućom težinom bolesti.
Tijekom porođaja može se uočiti prerano odvajanje normalno smještene posteljice s polihidramnionom, u vrijeme izlijevanja vode ili s višestrukom trudnoćom nakon rođenja prvog fetusa, kada se intrauterini volumen naglo smanjuje i dolazi do izražene kontrakcije maternice; s kratkom pupkovinom i zakašnjelim prsnućem fetalnog mjehura, kada se posteljica ljušti u razdoblju egzila zbog pijuckanja svoje kratke pupkovine tijekom napredovanja ploda ili nepucanja, unatoč potpunom otvaranju vrata maternice, fetalne membrane; s hiperstimulacijom maternice zbog uvođenja uterotoničnih sredstava. Prijevremeno odvajanje normalno smještene placente može biti uzrokovano opstetričkim operacijama: vanjska opstetrička rotacija, amniocenteza.
Riža. 21.5.
A - djelomično odvajanje posteljice s vanjskim krvarenjem; b - potpuno odvajanje posteljice (retroplacentni hematom, unutarnje krvarenje); c - potpuna abrupcija posteljice s unutarnjim i vanjskim krvarenjem.
Abrupcija placente počinje krvarenjem u decidua basalis, narušavajući cjelovitost svih slojeva decidue svojim odvajanjem od mišićnog sloja maternice. Zbog progresivnog pucanja krvnih žila nastaje hematom, što dovodi do odvajanja, kompresije i uništenja posteljice uz ovo područje.
Odvajanje posteljice, koje je počelo na malom području, u budućnosti se iz jednog ili drugog razloga možda neće dalje širiti; krvni se ugrušak postupno zgušnjava i djelomično rješava, a na mjestu odlijepljenja posteljice stvaraju se srčani udari i naslage soli, koje se nakon poroda lako otkrivaju pomnim pregledom posteljice.
U nekih trudnica, područje abrupcije placente može se brzo povećati. Kako se maternica rasteže zbog rasta hematoma, kontraktilna sposobnost miometrija se smanjuje, zbog čega se rastrgane žile mjesta placente u području abrupcije posteljice ne stežu i krvarenje iz njih se može nastaviti. Nakupljena krv ljušti membrane sa stijenke maternice i istječe iz genitalnog trakta. Ako krv ne pronađe izlaz, tada se može nakupiti između stijenke maternice i posteljice u obliku hematoma. U ovom slučaju krv prodire iu posteljicu iu debljinu miometrija, što dovodi do prenaprezanja zidova maternice. Ovo istezanje može biti toliko značajno da se u stijenci maternice stvaraju pukotine koje se protežu do serozne membrane, pa čak i u nju. U tom slučaju, cijela stijenka maternice je zasićena krvlju, koja može prodrijeti u parauterino tkivo, au nekim slučajevima kroz pukotine u seroznoj membrani iu trbušnu šupljinu. Ovo patološko stanje naziva se uteroplacentalna apopleksija. Prvi ju je opisao A.Couvelaire (1911.) i nazvao ju je "Couvelaireova maternica". U maternici Kuvelera nakon poroda često je oštećena kontraktilnost miometrija, što dovodi do hipotenzije, progresije DIC-a (diseminirane intravaskularne koagulacije krvi) i masivnog krvarenja.
Klinička slika i dijagnoza. Glavne kliničke manifestacije PONRP-a su krvarenje, bol u abdomenu i lumbalnoj regiji, bolnost i hipertoničnost maternice, akutna hipoksija fetusa. Krvarenja mogu biti unutarnja (retroplacentarni hematom) i vanjska. Stupanj krvarenja ovisi o mjestu i području abrupcije placente, hemostatskim svojstvima krvi. Krv koja teče iz genitalnog trakta je različitih boja. Ako se vanjsko krvarenje pojavilo odmah nakon odvajanja, tada je krv koja istječe obično svijetlo grimizna; ako je od trenutka odvajanja do pojave krvi prošlo određeno vrijeme, tada je krv tamne boje, s ugrušcima. Ako krv prolazi kratku udaljenost od donjeg pola odljuštene posteljice do vanjskog ždrijela, tada ima grimiznu boju; ako krv teče iz "starog" retroplacentarnog hematoma, koji se nalazi visoko na dnu maternice, tada iscjedak iz vagine često ima serozno-krvav karakter.
Bol u trbuhu je drugi glavni simptom PONRP-a. To je uzrokovano rastezanjem stijenke maternice, imbibicijom njezine stijenke krvlju, iritacijom peritoneuma. Sindrom boli posebno je izražen s unutarnjim krvarenjem. Ne postoji uvijek izravan odnos između stupnja krvarenja i intenziteta boli. Ponekad je bol toliko jaka da se može usporediti samo s boli rupture maternice (osjećaj kao da je nešto "pocijepano" u trbuhu) ili puknuća jajovoda tijekom izvanmaternične trudnoće. Ponekad bolovi zrače u simfizu, bedro, često su dugotrajni i često paroksizmalni. Uz prerano odvajanje posteljice, koja se nalazi na stražnjem zidu maternice, postoje bolovi u lumbalnoj regiji.
Hipertonus maternice u pravilu se opaža s unutarnjim krvarenjem i posljedica je prisutnosti retroplacentarnog hematoma, imbibicije krvi i prekomjernog rastezanja stijenke maternice. Kao odgovor na stalni podražaj u stijenci maternice, ona se skuplja i ne opušta.
Akutna hipoksija fetusa u PONRP-u može se razviti u ranim fazama procesa, osobito s unutarnjim krvarenjem. Razvoj fetalne hipoksije posljedica je i izravnog odvajanja i hipertoničnosti maternice, što dovodi do oštrog smanjenja uteroplacentalnog protoka krvi. S odvajanjem više od "/z materinske površine posteljice, fetus umire od hipoksije. U vrlo rijetkim slučajevima dolazi do odvajanja cijele posteljice, što dovodi do brze smrti fetusa.
PONRP obrasci. Prema kliničkom tijeku, ovisno o području abrupcije posteljice, težini stanja, razlikuju se laki, srednje teški i teški oblici.
U blagom obliku, kada postoji odvajanje malog područja, nema simptoma boli, maternica je u normotonusu, otkucaji srca fetusa ne pate. Vidljive sluznice i koža uobičajene ružičaste boje, puls je ponekad ubrzan, ali ostaje dobrog punjenja.
Jedini simptom PONRP može biti oskudan tamni iscjedak iz genitalnog trakta. Ultrazvukom je moguće odrediti retroplacentarni hematom. Ako se krv ispušta vani, tada nije moguće ustanoviti nikakve promjene u posteljici. Nakon poroda, pri pregledu posteljice na njenoj materinskoj površini, nalazi se udubljenje nalik krateru (vidi sliku 23.6), formirano krvnim ugruškom, i sam ugrušak.
Vrsta i gustoća ugruška ovise o vremenu koje je proteklo nakon odvajanja. Mjesto gdje je došlo do abrupcije posteljice često je bjelkaste ili žućkaste boje i može biti čvrsto i hrapavo na dodir zbog kalcifikacije. Ako je tijekom poroda došlo do laganog odvajanja, tada se kontrakcije (pokušaji) pojačavaju ili slabe, ponekad postaju nepravilne, nalaze se znakovi fetalne hipoksije, na kraju razdoblja otvaranja ili u razdoblju izgona s cijelim fetalnim mjehurom, često krvavi iscjedak. pojavljuje se.
Uz umjerenu težinu, postoji odvajanje "/4 površine posteljice. Početni simptomi mogu se razviti postupno ili iznenada s pojavom stalne boli u trbuhu i oslobađanjem tamne krvi s ugrušcima, ponekad grimiznim, u značajnoj količini iz genitalnog trakta.Tonus maternice je povećan,maternica je potpuno opuštena između kontrakcija zbog retroplacentarnog hematoma,maternica može imati asimetričan oblik.Pri palpaciji maternice primjećuje se bolnost.Zbog izraženog tonusa maternice , teško je čuti otkucaje fetalnog srca.Plod pati od hipoksije, može umrijeti u maternici.Mogu se javiti teški simptomi šoka: bljedilo vidljivih sluznica i kože, koža je hladna, vlažna na dodir.Puls je učestala, slabog punjenja i napetosti.Arterijski tlak je snižen, disanje ubrzano.Ultrazvukom se može otkriti mjesto abrupcije posteljice u obliku eho-negativnog sloja između stijenke maternice i posteljice.
Teški oblik (akutna insuficijencija placente) opaža se s odvajanjem više od 2/3 posteljice. Početak bolesti je obično iznenadan: javljaju se bolovi u trbuhu. Simptomi hemoragičnog šoka se brzo razvijaju: slabost, vrtoglavica, često nesvjestica. Bolesnik je nemiran, stenje. Koža i sluznice su blijede, lice obliveno hladnim znojem. Disanje i puls slabog punjenja i napetosti. Arterijski tlak je smanjen. Na pregledu, abdomen je oštro natečen, maternica je napeta, s "lokalnim otokom", bolna, mali dijelovi zdjelice i otkucaji srca se ne otkrivaju. Slika unutarnjeg krvarenja iozhet dopunjena i vanjsko krvarenje. Potonji uvijek dolazi drugi put i, u usporedbi s unutarnjim, manje je obilan.
Ozbiljnost stanja kod prijevremenog odvajanja posteljice određena je ne samo veličinom i brzinom gubitka krvi, postojanjem žarišta stalne iritacije, već i prodiranjem u krvotok majke velikog broja aktivnih tromboplastina koji nastaju na mjesto abrupcije posteljice, što često uzrokuje razvoj sindroma akutne intravaskularne koagulacije (DIC) s masivnom potrošnjom faktora zgrušavanja. U teškim slučajevima abrupcije posteljice razvija se zatajenje bubrega, što je uzrokovano masivnim gubitkom krvi, smanjenjem minutnog volumena srca, hipovolemijom, intrarenalnim vazospazmom i razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije. Zatajenje bubrega očituje se kortikalnom, glomerularnom nekrozom.
Dijagnostika. Dijagnoza prijevremenog odvajanja normalno locirane placente postavlja se na temelju pritužbi, podataka iz anamneze, kliničke slike i objektivnog pregleda. Pri proučavanju anamneze važnost se pridaje prisutnosti takvih ekstragenitalnih bolesti kao što su arterijska hipertenzija, pijelonefritis, glomerulonefritis, ozljede, preeklampsija itd. Klinička slika PONRP određena je stupnjem i mjestom abrupcije posteljice. Lagano odvajanje normalno smještene posteljice tijekom trudnoće, ako postoji lagana bol u maternici i nema vanjskog krvarenja, može se samo sumnjati bez upotrebe posebnih istraživačkih metoda. Ova dijagnoza se postavlja samo uz pomoć ultrazvuka ili prilikom pregleda materinske površine posteljice nakon njezina rođenja. Uz značajno odvajanje posteljice, dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir kliničku sliku i ultrazvučne podatke. Ako je u prvoj fazi porođaja došlo do preranog odvajanja posteljice, tada je potrebno obratiti pozornost na činjenicu da se kontrakcije pojačavaju ili slabe, postaju nepravilne; maternica između kontrakcija se ne opušta, postoje znakovi akutne hipoksije fetusa.
Prilično je teško postaviti dijagnozu odvajanja normalno smještene posteljice u drugoj fazi porođaja. U ovom slučaju, glavni znakovi odvajanja su iscjedak krvi s ugrušcima i akutna hipoksija fetusa. Često zabrinut zbog boli u luku u maternici.
Određeni dijagnostički znakovi mogu se dobiti vaginalnim pregledom. U trudnoći je grlić maternice obično očuvan, vanjski zup je zatvoren, prednji dio ploda nalazi se visoko. U prvoj fazi porođaja fetalni mjehur tijekom odvajanja posteljice obično je napet, ponekad postoji umjerena količina krvavog iscjetka s ugrušcima iz maternice. Prilikom otvaranja fetalnog mjehura ponekad se izlije amnionska tekućina pomiješana s krvlju.
Od dodatnih metoda istraživanja, najobjektivniji i najvažniji je ultrazvuk, koji treba provesti što je prije moguće ako se sumnja na abrupciju posteljice. Studija s uzdužnim i poprečnim skeniranjem omogućuje određivanje mjesta i područja abrupcije placente, veličine i strukture retroplacentarnog hematoma. Ako postoji blago odljuštenje posteljice uz rub i postoji vanjsko krvarenje, t.j. krv istječe, tada ultrazvukom možda neće biti otkriveno odvajanje.
U slučaju PONRP-a dolazi do karakterističnih promjena u sustavu hemostaze. Čak i kod blagog odvajanja posteljice, tromboplastične tvari tkivnog i staničnog podrijetla ulaze u cirkulaciju majke, što rezultira razvojem slike DIC-a. Njegov intenzitet ovisi o veličini abrupcije posteljice i vremenu njenog razvoja.
U trudnica s teškim kliničkim manifestacijama PONRP-a uočava se karakteristična izokoagulacija ili hipokoagulacija koja je povezana s potrošnjom čimbenika zgrušavanja krvi. Istodobno se smanjuje broj trombocita, koncentracija fibrinogena, razina antitrombina III, a raste koncentracija produkata razgradnje fibrina/fibrinogena.
Prilikom pregleda trudnica potrebno je razlikovati prijevremeno odljuštenje normalno locirane posteljice od njezinog predležaja, rupture rubnog sinusa posteljice, rupture žila pupkovine, rupture maternice itd. (Tablica 21.1) .
Liječenje. Izbor terapije za PONRP ovisi o sljedećim čimbenicima: vrijeme krvarenja (tijekom trudnoće, poroda); opće stanje trudnice (porodilje); stanje fetusa; masivnost i veličina gubitka krvi; vrsta krvarenja (skrivena, vanjska, mješovita); trajanje trudnoće; stanje rodnog kanala (stupanj dilatacije cerviksa); stanje hemostaze.
Tablica 21.1.
Tijekom trudnoće, s izraženom kliničkom slikom abrupcije posteljice, kada se uoče bolovi, hipertonus maternice, fetalna hipoksija, krvarenje (postoji sumnja na uteroplacentalnu apopleksiju) i pogoršanje općeg stanja, indiciran je hitan porod carskim rezom, neovisno o gestacijska dob i stanje ploda .
Ako stanje trudnice i fetusa nije značajno oštećeno, nema izraženog vanjskog ili unutarnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom), anemije s gestacijskim razdobljem do 34-35 tjedana, moguće je ekspektivno liječenje. Liječenje se u ovom slučaju provodi pod kontrolom ultrazvuka uz stalno praćenje stanja fetusa (doppler, kardiotokografija) i uključuje mirovanje trudnice, uvođenje antispazmodika, antiagregacijskih lijekova, multivitamina, antianemičnih lijekova, transfuziju svježe smrznute plazme i eritrocitne mase prema indikacijama.
Prognoza za početnu abrupciju placente je teška, uvijek je moguće njegovo daljnje napredovanje i prijelaz blagog oblika bolesti u teški. Čak i manja ponovljena krvarenja trebaju biti posebno oprezna, što ukazuje na progresiju odvajanja, što prijeti životu majke i fetusa. U takvim slučajevima treba postaviti pitanje abdominalnog poroda čak i ako je trudnica u zadovoljavajućem stanju.
S abrupcijom posteljice u prvoj fazi porođaja, kada nema izraženog krvarenja, stanje trudnice je zadovoljavajuće, tonus maternice između kontrakcija je normalan, nema znakova intrauterine patnje fetusa, amniotomije. je naznačeno. Racionalnost amniotomije objašnjava se činjenicom da istjecanje amnionske tekućine dovodi do smanjenja krvarenja, smanjuje dotok tromboplastina u cirkulaciju majke. Amniotomija ubrzava porođaj, osobito kod donošenog ploda. Porođaj treba provoditi uz stalno praćenje prirode kontraktilne aktivnosti maternice i otkucaja srca fetusa. Za pojačavanje kontraktilne aktivnosti maternice ne preporučuje se primjena oksitocina, budući da aktivacija kontraktilne aktivnosti maternice pridonosi ulasku tromboplastina u cirkulaciju majke i aktivaciji konzumne koagulopatije. Ako se krvarenje tijekom poroda pojača, pojavi se hipertonus maternice, uoče se znakovi fetalne patnje i nema uvjeta za brzi porod kroz prirodni rodni kanal, tada je u interesu majke i ploda indiciran porod carskim rezom.
Prilikom izvođenja carskog reza za odvajanje normalno smještene posteljice, kako tijekom trudnoće tako i tijekom poroda, potrebno je pažljivo pregledati ne samo prednju, već i stražnju površinu maternice kako bi se otkrila krvarenja ispod serozne membrane (Cuvelerova maternica) . Naime, dijagnoza Cuvelerove maternice postavlja se tijekom carskog reza.
U prisutnosti maternice Kuvelera ("šok uterus") nakon carskog reza, u pravilu, indicirana je ekstirpacija maternice bez dodataka zbog rizika od krvarenja u postoperativnom razdoblju zbog hipokoagulacije i hipotenzije maternice. Nepraktično je ograničiti se na supravaginalnu amputaciju maternice u ovoj situaciji zbog čestog krvarenja iz cervikalnog batrljka i potrebe za relaparotomijom za njegovo uklanjanje. Kod pojačanog krvarenja tijekom carskog reza ili histerektomije potrebno je postaviti drenažnu cjevčicu u trbušnu šupljinu kako bi se kontrolirao iscjedak. Carski rez ili ekstirpacija maternice izvodi se u endotrahealnoj anesteziji. U ranom postoperativnom razdoblju nakon carskog reza, kako bi se spriječilo krvarenje, indicirano je uvođenje uterotoničnih sredstava i praćenje podataka hemostaziograma. Istodobno sa zaustavljanjem krvarenja u postpartum razdoblju, puerperal se daje infuzijsko-transfuzijska terapija, korekcija hemostaze.
U drugom porođajnom razdoblju, ako se utvrdi odljuštenje normalno smještene posteljice i postoje uvjeti za porođaj prirodnim porođajnim kanalom (potpuna dilatacija grlića maternice, predstojeći dio ploda u zdjeličnoj šupljini), hitan je porod izvodi se primjenom opstetričkih pinceta; sa stražnjicom fetusa - njegova ekstrakcija; u nedostatku uvjeta za vaginalni porod - carski rez. U svim slučajevima poroda prirodnim porođajnim kanalom nakon rođenja ploda potrebno je ručno odstranjivanje posteljice (ako je njezino odljuštenje bilo nepotpuno) i pregled maternice. Ručni pregled maternice, osim toga, pridonosi njezinoj dobroj kontrakciji.
Kako bi se isključila šteta, također je potrebno pregledati cerviks i vaginu uz pomoć ogledala. Istodobno se propisuju lijekovi koji smanjuju maternicu (oksitocin, itd.) Kako bi se spriječilo krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.
Kada dođe do kasnog postporođajnog krvarenja, indicirana je dodatna primjena uterotonika (oksitocin, prostaglandin) intravenozno ili u cerviks u pozadini korekcije hemostaze kako bi se zaustavilo (vidi Liječenje DIC-a). U nedostatku učinka, maternica se ekstirpira.
Najučinkovitije sredstvo za zaustavljanje koagulopatijskog krvarenja je intravenska primjena svježe smrznute plazme, svježe donirane krvi, krioprecipitata. S trombocitopenijom je indicirano uvođenje trombocitne mase.
Pitanje uvođenja heparina je diskutabilno. Heparin se može koristiti u malim dozama (1500-2000 IU) kap po kap s krvlju ili krvnom nadomjestkom pod kontrolom zgrušavanja krvi 12 sati nakon histerektomije.
Prognoza za život majke i fetusa u PONRP je vrlo složena. Smrtnost majki u PONRP je 1,6-15,6%, prema različitim autorima. Glavni uzroci smrti su šok i krvarenje.
Ishod bolesti ovisi o prirodi etiološkog čimbenika, težini odvajanja, stanju hemostaze, pravodobnosti dijagnoze, trenutku abrupcije posteljice (tijekom trudnoće ili porođaja), prirodi krvarenja (vanjsko, unutarnje), izbor odgovarajuće metode liječenja, stanje majčinog organizma.
Perinatalna smrtnost u prijevremenom odvajanju posljedica je težine intrauterine hipoksije, moguće "nezrelosti" fetusa i ovisi o pravodobnosti i kvaliteti neonatološke reanimacijske skrbi.
Prevencija PONRP-a svodi se na pravovremenu dijagnozu i liječenje preeklampsije, hipertenzije u trudnoći, bolesti bubrega, antifosfolipidnog sindroma, lupus erythematosus sindroma i drugih bolesti koje su čimbenici koji pridonose abrupciji posteljice.
Nedvojbenu ulogu u prevenciji PONRP-a igra pravilno vođenje poroda: pravodobno otvaranje fetalnog mjehura, dozirana primjena uterotoničnih lijekova.
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2017
Abrupcija posteljice (O45)
Porodiništvo i Ginekologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 27. prosinca 2017. godine
Protokol br. 36
Prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice- ovo je djelomično ili potpuno odvajanje normalno smještene posteljice od zidova maternice, koje se događa prije rođenja fetusa tijekom trudnoće ili poroda u razdoblju od 20 tjedana ili više.
UVOD
ICD-10 kod(ovi):
Datum revizije protokola: 2013 (revidirano 2017).
Kratice koje se koriste u protokolu:
| PONRP | - | prijevremeno odlijepljenje normalno smještene posteljice |
| AG | - | arterijska hipertenzija |
| KS | - | Carski rez |
| liječnik opće prakse | - | liječnik opće prakse |
| PZZ | - | primarna zdravstvena zaštita |
| KTG | - | Kardiotokogram |
| APS | - | Antifosfolipidni sindrom |
| ultrazvuk | - | Ultrazvuk |
| brzina otkucaja srca | - | Brzina otkucaja srca |
| RCT | - | Nasumično kontrolirana proba pokus. |
Korisnici protokola: opstetričari-ginekolozi, primalje, liječnici opće prakse.
Ljestvica razine dokaza:
Tablica 1. Skala razine dokaza:
| Preporučena klasifikacija čvrstoće | |
| Razina dokaza | Opis |
| ja | Dokazi dobiveni iz najmanje jednog visokokvalitetnog randomiziranog kontroliranog ispitivanja. |
| II-1 | Dokazi dobiveni iz dobro osmišljenog kontroliranog ispitivanja bez randomizacije. |
| II-2 | Dokazi dobiveni iz dobro osmišljene kohortne studije ili studije slučaj-kontrole, pojedinačne ili multicentrične. |
| II-3 | Dokazi iz više serija slučajeva sa i bez intervencije. |
| Stupanj preporuka | |
| Klasa A | zahtijeva barem jednu meta-analizu, sustavni pregled ili RCT, ili se dokaz ocijeni dobrim i izravno primjenjivim na ciljanu populaciju. |
| Klasa B | zahtijeva dokaze iz dobro provedenih kliničkih ispitivanja koji su izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju potpuno slaganje rezultata; ili dokaz ekstrapoliran iz meta-analize, sustavnog pregleda i RCT-ova. |
| Klasa C | zahtijeva dokaze izvedene iz izvješća stručnih skupina ili mišljenja i/ili kliničkog iskustva autoriteta ukazuje na nedostatak kvalitetnih kliničkih ispitivanja. |
| Klasa D | stručno mišljenje bez kritičke ocjene, ili na temelju kliničkog iskustva ili laboratorijskog istraživanja. |
Klasifikacija
Klasifikacija
Postoje tri vrste krvarenja u PONRP:
vanjsko krvarenje -
rub posteljice se ljušti i krv istječe iz genitalnog trakta.
okultno krvarenje -
retroplacentarno, krv se nakuplja između posteljice i stijenke maternice, često s jakom ekstravazacijom i imbibicijom u miometrij, nema krvarenja iz genitalnog trakta.
Mješovito krvarenje -
dio krvi istječe iz genitalnog trakta, a dio ostaje retroplacentarno.
Klinička klasifikacija PONRP
Svjetlo stupanj(40% slučajeva):
volumen gubitka krvi iz genitalnog trakta nije veći od 100 ml s formiranjem retroplacentarnog hematoma, nema vanjskog krvarenja;
Tonus maternice je malo povećan;
otkucaji srca fetusa unutar normalnog raspona;
stanje trudnice ili porodilje je zadovoljavajuće;
Glavni fiziološki parametri i pokazatelji koagulacijskog sustava su normalni (BP, puls, NPV, hemoglobin, trombociti, hematokrit, fibrinogen, INR, APTT)
Prosječna diploma(45% slučajeva):
· Volumen gubitka krvi iz genitalnog trakta 100 - 500 ml. S formiranjem retroplacentarnog hematoma nema vanjskog krvarenja
Tonus maternice je povećan. Moguća bolnost maternice na palpaciju.
Primjećuju se abnormalnosti u fetalnom otkucaju srca (tahikardija, bradikardija), ponekad odsutnost fetalnog otkucaja srca.
Trudnica ima tahikardiju, ortostatsku hipotenziju te nizak krvni i pulsni tlak.
Moguće smanjenje razine fibrinogena, trombocita, hemoglobina, hematokrita, promjene INR, APTT.
težak stupanj(15% slučajeva )
Volumen gubitka krvi je veći od 500 ml. S formiranjem retroplacentarnog hematoma nema vanjskog krvarenja
Maternica je oštro napeta, bolna na palpaciju.
Antenatalna fetalna smrt
Trudnica razvija hemoragijski šok.
Pridružuje se DIC-sindrom.
Čimbenici rizika za PONRP
Arterijska hipertenzija prije i tijekom trudnoće;
Nasilni postupci nad trudnicom, padovi, ozljede
Pušenje, korištenje droga
Ekstragenitalna patologija (glomerulonearitis, teška anemija) i endokrinopatije (dijabetes melitus);
Autoimuna stanja (APS, sistemski eritematozni lupus);
· Genetski defekti hemostaze, predispozicija za trombozu;
· Kratka pupčana vrpca, placenta previa;
Brza dekompresija prenapregnute maternice (s višestrukom trudnoćom, polihidramnijem);
· Multiparous, carski rez u anamnezi;
PONRP u povijesti;
Intrauterine infekcije;
Anomalije razvoja i tumori maternice;
Mlada ili starija (> 40 godina) dob prvorotki;
Dijagnostika
METODE, PRISTUPI I DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
Pritužbe:
krvarenje iz genitalnog trakta;
· bol u trbuhu;
napetost i bolnost maternice.
Uzimanje anamneze: Raspitajte se o eventualnim ozljedama, prirodi krvarenja, je li krvarenje popraćeno bolovima, je li bilo prethodnih krvarenja i saznajte moguće čimbenike rizika za PONRP.
Sistematski pregled:
Tijekom objektivnog pregleda i pregleda uočava se:
bol i napetost maternice (uglavnom u teškim slučajevima);
Povećanje maternice u dinamici tijekom formiranja retroplacentarnog hematoma;
Može doći do bojenja amnionske tekućine krvlju;
mogući znakovi hemoragičnog šoka;
znakovi fetalnih srčanih aritmija (tahikardija, bradikardija);
· PONRP može izazvati početak trudova.
Krvarenje iz genitalnog trakta opaženo je u 80% slučajeva, u 20% se formira retroplacentni hematom. Bolovi, često iznenadni, trajni su, lokalizirani u donjem dijelu trbuha i križima.
Instrumentalne metode istraživanja:
· Ultrazvuk - sadržaj informacija ultrazvuka 25% (UD - II-2).
Ultrazvuk treba učiniti kako bi se utvrdila vitalnost i prisutnost otkucaja srca fetusa ako se fetalna vitalnost ne može utvrditi vanjskom auskultacijom. Odsutnost retroplacentarnog hematoma na ultrazvuku ne isključuje abrupciju posteljice.
NB! Dijagnoza abrupcije placente uglavnom je klinička dijagnoza. Carski rez ne treba odgađati za ultrazvuk ako postoje klinički znakovi nestabilnosti majke i fetusa. [D]
NB! Ako je moguće, CTG se može učiniti kada će poznavanje stanja ploda utjecati na vrijeme i način poroda.
Laboratorijska istraživanja:
Kompletna krvna slika (hemoglobin, hematokrit, trombociti);
· opća analiza urina;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora.
NB! Kleigauer Bethkeov test provodi se kod žena s Rh negativnom krvlju za mjerenje fetomaternalnog krvarenja kako bi se izračunala potrebna doza anti-Rhesus imunoglobulina (anti-DIg). [D]
NB! analiza koagulacije, testovi funkcije jetre, vrijednosti bubrega, elektrolita, test unakrsne kompatibilnosti provodi se kod teškog, masivnog krvarenja .
NB! kod blagog (blažeg) krvarenja potrebno je napraviti kompletnu krvnu sliku. Nema indikacija za uzimanje koagulograma, samo ako broj trombocita nije abnormalan.
Indikacije za savjet stručnjaka: konzultacije uskih stručnjaka prema indikacijama ili u prisutnosti popratnih patologija.
Diferencijalna dijagnoza
Dijagnostički algoritam diferencijalna dijagnoza u PONRP
Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza PONRP.
| Simptomi | PORNOGORICA | placenta previa | Prikaz krvnih žila pupkovine | lažne kontrakcije | Tumor cerviksa |
| Sindrom boli | Lagana do jaka bol | Odsutan | odsutan | Grčevita bol | odsutan |
| Krvarenje | Može biti odsutan s latentnim oblikom PONRP u 20% | Iznenada nakon amniotomije ili puknuća amnionske tekućine | Nedostaje | Neznatno do obilno | |
| Tonus maternice | Trajni hipertonus | Ne | Ne | Opustite se između kontrakcija | Ne |
| Hemodinamika | Pati | Ne pati | Ne pati | Ne pati | Ne pati |
| Stanje fetusa | S progresijom PONRP do antenatalne fetalne smrti | zadovoljavajući | Progresivno se pogoršava | zadovoljavajući | Zadovoljavajući |
Liječenje (ambulantno)
TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULANTNOJ RAZINI
Tijekom savjetovanja trudnica sa sumnjom ili utvrđenim GERB-om u PZZ ne radi se vaginalni pregled. Trudnica je hitno transportirana u bolnicu trećeg stupnja regionalizacije perinatalne zaštite.
Liječenje (bolnica)
TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI
Vođenje trudnoće u PONRP ovisi o sljedećim pokazateljima: količina gubitka krvi; stanje trudnice i fetusa; gestacijska dob; stanje hemostaze. Na razini prijamnog odjela prikazan je inicijalni pregled s procjenom vitalnih funkcija. Po potrebi započeti reanimaciju i tražiti uzrok krvarenja ili šoka.
Ako je stanje trudnice i ploda zadovoljavajuće, nema izraženog vanjskog ili unutarnjeg krvarenja (mali neprogresivni retroplacentarni hematom prema ultrazvuku), anemije s gestacijskim razdobljem do 34-36 tjedana uz stalni nadzor stanje fetusa (Doppler, CTG), moguća je ekspektativna kontrola. Prevencija fetalnog RDS-a, vidi protokol "Prerano rođenje". Porod prirodnim porođajnim kanalom moguć je pod sljedećim uvjetima:
Ozbiljnost abrupcije posteljice je blaga;
gubitak krvi manji od 250 ml;
neprogresivni retroplacentni hematom prema ultrazvuku;
odsutnost znakova fetalne disfunkcije (ultrazvuk, dopplerografija maternice i fetusa, CTG);
Odsutnost laboratorijskih i kliničkih znakova koagulopatije.
U prisutnosti ovih stanja, rana amniotomija, praćenje stanja fetusa (trajni CTG) i trudnice (popis promatranja s praćenjem krvnog tlaka, pulsa, brzine disanja, diureze, iscjetka iz genitalnog trakta) tijekom naznačen je čin rođenja. Operacije vaginalnog porođaja (nametanje opstetričkih pinceta, vakuum – ekstrakcija fetusa) u drugom razdoblju porođaja izvode se prema opstetričkim indikacijama i/ili indikacijama majke. Nakon poroda, prevencija krvarenja provodi se prema općeprihvaćenoj shemi aktivnog vođenja treće faze rada. Ako se utvrdi antenatalna fetalna smrt, pod uvjetom da je majka u zadovoljavajućem stanju i da nema promjena u laboratorijskim parametrima, prednost se daje vaginalnom porodu. [S]
Ako je krvarenje slabo do umjereno(stanje majke je stabilno), daljnje radnje ovisit će o stanju ploda. Ako je srčani ritam fetusa nenormalan (manji od 100 ili veći od 180 otkucaja u minuti, abnormalni CTG), indiciran je hitan vaginalni porod ako postoje uvjeti za brz porod ili carski rez ako vaginalni porod nije moguć.
U prisutnosti klinike umjerene, teške stupnja PONRP i nepostojanja uvjeta za brz porod prirodnim porođajnim kanalom indiciran je carski rez .
Taktike pri otkrivanju Cuvelerove maternice tijekom laparotomije (grmizna ili cijanotična boja maternice kao rezultat natapanja krvlju iz retroplacentarnog hematoma):
Ako je maternica dobro smanjena u dinamici promatranja i kirurške hemostaze (ako je indicirana), o pitanju očuvanja maternice odlučuje konzilij liječnika.
U slučaju atonije, koja nije podložna uterotoničnoj terapiji, odsutnosti učinka kirurške hemostaze (hemostatski šavovi prema B-Lynchu, madraci ili druge modifikacije, podvezivanje maternice, jajnika, a zatim unutarnje ilijačne arterije), s kontinuiranim krvarenjem , izvodi se histerektomija.
Liječenje: Ne
Nefarmakološko liječenje u slučaju slabog krvarenja:
Način rada: II.
Dijeta: personalizirana.
Procjena stanja trudnice (observacijski list s praćenjem krvnog tlaka, pulsa, respiracije, T, diureze, sekreta iz genitalnog trakta) i intrauterinog ploda (observacijski list s praćenjem auskultacije ploda, CTG 2x dnevno) .
Kirurška intervencija:
Carski rez (vidi klinički protokol za carski rez);
Daljnje upravljanje
U postoperativnom/poslijeporođajnom razdoblju, profilaksa krvarenja i tromboze prema riziku (vidi Klinički protokol za tromboembolijske komplikacije u porodništvu).
Preventivne mjere u rizičnoj skupini za razvoj PONRP:
. uzimanje aspirina za smanjenje rizika od razvoja preeklampsije (protokol "Arterijska hipertenzija u trudnoći").
. prestanak pušenja, uzimanje droga;
. poštivanje intergenetskog intervala nakon carskog reza više od 1 godine.
Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
. učestalost histerektomija u PONRP;
. udio konzervativnog poroda u PONRP;
. perinatalni i maternalni mortalitet.
Hospitalizacija
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA OZNAČAVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: Ne
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
. krvarenje iz genitalnog trakta nakon 20. tjedna trudnoće;
. sve veća bol u donjem dijelu trbuha s povećanim tonusom maternice, promjena u kvaliteti pokreta fetusa do odsutnosti.
Hospitalizacija u ustanovama treće razine regionalizacije perinatalne skrbi.
Informacija
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
- 1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists Antepartum Hemorrhage. Zeleni vrh. smjernica br. 63. studeni 2011. 2) Kliničke smjernice za carski rez. Nacionalni suradni centar za zdravlje žena i djece. RCOG smjernice 2011 3) Operativno porodništvo Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran i drugi. 2010 4) Opstetricija. Priručnik Kalifornijskog sveučilišta 1999. 5) Centar za upite majke i djeteta (CMACE). Spašavanje života majki: revizija smrti majki kako bi se majčinstvo učinilo sigurnijim: 2006–08. Osmo izvješće o povjerljivim istragama majčinskih smrti u Ujedinjenom Kraljevstvu. BJOG 2011.; 118 (Dodatak 1):1–203 6) McGEOWN P (2000.): Praktične preporuke za hitne slučajeve poroda. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Sveobuhvatni udžbenik o postporođajnom krvarenju. Bitna klinička referenca za učinkovito liječenje 2. izdanje. /Uredili: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Ch. B-Lynch-Globalna knjižnica ženske medicine-Sapiens Publishin-2012-654 str.
Informacija
ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA
Popis programera protokola s podacima o kvalifikacijama:
1) Bapayeva Gauri Billakhanovna - doktorica medicinskih znanosti, izvanredna profesorica, voditeljica Odjela za porodništvo i ginekologiju podružnice JSC "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo".
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - kandidat medicinskih znanosti, zamjenik glavnog liječnika za reviziju državnog poduzeća na REM "Centar za perinatologiju i pedijatrijsku kardiokirurgiju", Almaty.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - opstetričar-ginekolog najviše kategorije, voditeljica odjela za porodništvo i ginekologiju RSE na REM "Karaganda State Medical University".
4) Zoya Nikolaevna - opstetričar-ginekolog najviše kategorije, nacionalni stručnjak za EPC, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odsjeka za kliničku farmakologiju i medicinu utemeljenu na dokazima Republičkog državnog poduzeća na REM "Karaganda State Medical University".
Naznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.
Recenzenti:
1) Ion Bologan - Državno sveučilište za medicinu i farmakologiju. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Chisinau, Moldavija;
2) Kaprosh Christian - Državno sveučilište za medicinu i farmaciju. Nicolae Testemitanu, doktor medicinskih znanosti, Chisinau, Moldavija.
Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda s razinom dokaza.
Mobilna aplikacija "Doctor.kz"
Tražite liječnika ili kliniku?
- Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElement ne mogu i ne smiju zamijeniti osobnu liječničku konzultaciju. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
- Web stranica MedElement samo je informativni i referentni izvor. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
- Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
