Može li multipla skleroza nestati nakon poroda. Nije kontraindikacija: trudnoća i porod s multiplom sklerozom

Trudnoća je prirodno stanje svake žene, osmišljeno da produži ljudski rod, međutim, razne bolesti ne gledaju na zanimljivu situaciju kada napadaju tijelo, kao što možete zatrudnjeti sasvim slučajno tijekom bilo kakvih bolesti koje nisu izravno povezane na seksualnu sferu.

Malo je ljudi čulo za kombinaciju takvih pojmova kao što su multipla skleroza i trudnoća, budući da se općenito vjeruje da je to senilna bolest, zapravo, malo je poznato o tome običnim ljudima, osim uobičajenih mitova i zabluda.

Zapravo, skleroza ima nešto daleku vezu s gubitkom pamćenja. Sama riječ "skleroza" doslovno se prevodi kao višestruka, a riječ "raspršena" uopće ne znači nepažljiva, iako se najčešće koristi u tom smislu, već raspršena, raspršena na velikoj udaljenosti, u ovom slučaju po tijelu.

Povezanost ove bolesti s odsutnošću i gubitkom pamćenja je zbog njenih simptoma u kasnijim fazama, kada bolest počinje apsorbirati samu osobnost bolesnika.

Iz naziva možete shvatiti da multipla skleroza znači raspršene ožiljke.

Ožiljci na unutarnjim organima čovjeka nastaju od vezivnog tkiva koje zamjenjuje specijalizirane stanice kada ih tijelo ne može obnoviti brže nego što su uništene ili ako se te stanice uopće ne obnavljaju, primjerice živčane stanice.

Uz bolest, ljudske živčane stanice su uništene, koje tijelo zamjenjuje vezivnim. Istodobno, takva žarišta uništenja nisu lokalizirana na jednom mjestu, već su raspršena po središnjem živčanom sustavu koji kontrolira tijelo, kao i ljudsku mentalnu aktivnost (ovo je mozak i leđna moždina).

Ova bolest nije samo nepovratna, već je i neizlječiva. Suvremena medicina ne može zaustaviti proces samouništenja, ali ga može malo usporiti ili ublažiti patnju bolesnika.

Etiologija

Multiplu sklerozu izaziva sam organizam, njegov imunološki sustav, pa spada u skupinu autoimunih bolesti za koje je karakteristično da vlastiti imunitet počinje ubijati tijelo. Princip djelovanja je pomalo sličan alergiji, kada ono što treba da štiti može i ubiti, ali je mehanizam njenog tijeka drugačiji.

Uzroci pojave do sada nisu identificirani, iako postoji nekoliko najvjerojatnijih verzija:

• Nasljedno, kada se sklonost prenosi genetski.
• Stres: većina pacijenata u jednom je trenutku vodila vrlo aktivan način života, iskusila puno ili živjela u nepovoljnom okolišu.
• Traumatski ili zarazni.
• Klimatski: najveći broj oboljelih od ove dijagnoze živi u Sjevernoj Americi ili Europi, gdje je omjer oboljelih od ove dijagnoze u odnosu na zdravu populaciju nekoliko puta veći nego u ostatku svijeta, a gotovo da se ne javlja u Južnoj Americi, Africi i srednjeg dijela Euroazije.
• Hormonalni: većina obolijeva zbog hormonalnih promjena u tijelu, koje su posebno karakteristične za žene, a samo liječenje također se provodi posebnim hormonima koji inhibiraju aktivnost imunološkog sustava i istovremeno potiču suzbijanje upalnih procesi u živčanim tkivima.

Patogeneza

U multiploj sklerozi ne odumiru sami neuroni, već se uništava mijelinska ovojnica aksona, dugih nastavaka neurona kroz koje prenose informacije. Mijelinska ovojnica je vrsta električne izolacije koja sprječava da živčani signal, koji je obični električni impuls, tijelo apsorbira, da ga neki vanjski utjecaj obori ili da ode u krivom smjeru. Kada se ljuska uništi, neuron više ne može obavljati svoje funkcije i postaje apsolutno beskoristan, isto je kao da je mrtav. Na mjestu oštećenja membrane formiraju se posebni plakovi vezivnog tkiva, koji ponekad dosežu jednostavno divovske veličine. U usporedbi sa samom stanicom kojom tijelo pokušava nadoknaditi gubitak.

Bolest se razvija kada T-limfociti prodiru kroz posebnu krvno-moždanu barijeru koja štiti organe središnjeg živčanog sustava od prodiranja stranih mikroorganizama ili toksina u krv. T-limfociti su tri vrste imunoloških stanica koje su odgovorne za uništavanje stranih mikroorganizama, kontroliraju snagu tjelesnog odgovora na antigene i sprječavaju limfocite ubojice da jedu vlastite tjelesne stanice.

Tijekom autoimunih bolesti, rad T-limfocita je poremećen, kao rezultat toga, stanice ubojice počinju jesti izvorna tkiva, koja su u slučaju multiple skleroze nervozna.

Istodobno, najvažnija živčana vlakna počinju nalikovati naponskim kabelima koje su izgrizli miševi, a njihov rad također počinje otkazivati ​​ili, općenito, prestati. S obzirom na veliku važnost živčanog sustava i svakog njegovog živca u radu svih organa, sposobnosti kretanja ili mišljenja, lako je zamisliti do čega dovode brojne ozljede, uglavnom smještene u najvažnijim dijelovima mozga ili kralježnice. kabel. Tijelo jednostavno počinje otkazivati, gube se funkcije nekih živaca, a s njima i organa za koje su bili odgovorni, poremećeno je razmišljanje, otežana motorika, bolesnika muče jaki bolovi i pojavljuje se ogroman broj drugih simptoma. .

Zahvaljujući liječenju moguće je produžiti život i smanjiti patnju bolesnika, međutim, na ovaj ili onaj način, različitim brzinama, ova bolest ozbiljno skraćuje život bolesnika, te u konačnici dovodi barem do gubitka pamćenja i razlog.

Tko je u opasnosti

Općenito je prihvaćeno da je bolest karakteristična za starije ljude, međutim, to je u osnovi pogrešno. Samo što su manifestacije multiple skleroze puno izraženije kod starijih osoba, a također se često brkaju sa simptomima senilne skleroze, ali ova bolest pogađa sve dobne skupine bez razlike, dok se u službenoj medicini smatra da je rizična dobna skupina rizična dobna skupina. osobe od 15 do 50 godina. Istodobno, većina pacijenata su žene, što se objašnjava strukturnim značajkama ženskog tijela. Kod žena počinje ranije, ali se odvija mekše i sporije nego kod jačeg spola.

Rizična skupina uključuje ljude koji žive u Sjevernoj Americi ili Europi, pod stresnim uvjetima, nedovoljno ishranjeni, izloženi otrovnim tvarima ili lošim navikama. Primjećuje se da su velika većina pacijenata predstavnici bijele rase. Azijci mnogo rjeđe obolijevaju, a kod crnaca ga praktički nema, što je dovelo do teorije o njegovoj povezanosti s razinom vitamina D u tijelu.

Omjer oboljelih prema spolu kod djece je 3-4 djevojčice na jednog dječaka, ali što su bolesnici stariji to se omjer više izglađuje.

Kako bolest utječe na trudnoću

S obzirom da su glavni kontingent pacijenata žene reproduktivne dobi, sasvim je prirodno da mnoge pacijentice zatrudne ili, obrnuto, mnoge trudnice dobiju takvu dijagnozu. Ali malo ljudi zna kako multipla skleroza i trudnoća utječu jedna na drugu.

U prošlom stoljeću multipla skleroza u trudnoći bila je pokazatelj obaveznog medicinskog pobačaja, međutim, s temeljitijim proučavanjem bolesti i otkrivanjem metoda za njezino relativno liječenje, stav liječnika dramatično se promijenio.

Unatoč činjenici da bolest često ovisi o promjenama u hormonalnoj pozadini, koja se u potpunosti obnavlja tijekom trudnoće, trudnoća s multiplom sklerozom je koristan čimbenik za majku, jer kako bi se izbjegli mogući rizici za dijete, tijelo prilično snažno potiskuje imunološki sustav tijekom svog tijeka, čineći ga manje agresivnim, a samim time i smanjujući aktivnost autoimunih reakcija.

Eksacerbacije bolesti tijekom trudnoće izuzetno su rijetke, kao i slučajevi otkrivanja ove bolesti. Gotovo uvijek žena oboli prije nje. Možemo reći da tijekom trudnoće skleroza pravi svojevrsnu pauzu, osim u rijetkim slučajevima.

Bolest ne utječe znatno na nosivost djeteta, s izuzetkom posebno zanemarenih situacija, kada se zbog velike lezije organa središnjeg živčanog sustava žena više ne može u potpunosti kretati, razmišljati ili raditi unutarnjim organima. organa koji osiguravaju život djeteta ili nje same je poremećen.

Iskustva same žene ili mentalna odstupanja zbog bolesti u obliku depresije, neuroze i drugih još opasnijih komplikacija mogu negativno utjecati na tijek trudnoće.

Postotak slučajeva pobačaja, izostalih trudnoća ili drugih komplikacija tijekom trudnoće tijekom multiple skleroze potpuno se podudara s veličinom njihove vjerojatnosti u apsolutno zdravih žena. Istodobno, sama bolest tijekom trudnoće ne prenosi se na dijete, a nasljedna sklonost tome i dalje ostaje samo nedokazana teorija.

Egzacerbacije bolesti tijekom trudnoće

Pogoršanja bolesti tijekom trudnoće izuzetno su rijetka, ali se ipak ponekad događaju. Otprilike 65% njih javlja se u prvom tromjesečju termina, dok se češće javljaju samo kod onih koje su ih često imale prije trudnoće. Pritom su pogoršanja znatno blaža, a bolesnik se vrlo brzo oporavlja.

Nakon prvog tromjesečja, mnoge pacijentice prijavljuju neviđeno dobro zdravstveno stanje, koje uglavnom traje do kraja termina, također oko tri mjeseca nakon poroda.

Tijekom trudnoće zabranjeno je uzimanje određenih lijekova namijenjenih borbi protiv bolesti, ali zbog prirodnih procesa koji sami sputavaju majčin imunitet, to gotovo nije potrebno.

Je li moguće zatrudnjeti sa sklerozom

Sada liječnici ne zabranjuju bolesnim ženama da imaju dijete, jer je dokazano da to ima blagotvoran učinak na samu majku, a također je sigurno za bebu, iako se takve trudnice promatraju mnogo pažljivije.

Multipla skleroza i porod

Porod sa sklerozom odvija se kao kod zdravih žena, ako nema nepovratnih promjena u funkcioniranju živčanih vlakana odgovornih za ovaj proces.

Sama bolest nije automatska indikacija za carski rez, međutim, ovaj postupak se provodi mnogo češće s njim, jer se tijekom poroda bolesna žena mnogo brže umara.

Sada se vode sporovi o primjeni epiduralne anestezije kod multiple skleroze, jer ova vrsta anestezije, iako najsigurnija za dijete, zahtijeva dugotrajnu obnovu živčanih vlakana leđne moždine, koja su već oštećena bolešću. Postoje mnoga istraživanja na ovu temu koja još nisu dala točan odgovor je li to dobro ili loše za majčin organizam, kao i što je veće: rizik za majku od epiduralne anestezije ili za dijete od opće anestezije.

Multipla skleroza (MS) najčešće se dijagnosticira kod žena generativne dobi (između 20-ih i 30-ih godina), koje se tijekom trudnoće vrlo često obraćaju svom liječniku o tome kako bolest utječe na tijek MS-a i plod. Osim toga, većina pacijenata izražava zabrinutost da im mogući porast neurološkog deficita nakon poroda neće omogućiti da u potpunosti ispune svoje neposredne dužnosti podizanja i brige za dijete koje bi se zauzvrat moglo roditi potencijalno bolesno, uklj. MS (koje negativno utječu na planiranje trudnoće). Sukladno tome, liječnici se često suočavaju s pitanjem mogućnosti trudnoće i izbora taktike za vođenje trudnoće i poroda u bolesnika s MS-om.

UTJECAJ TRUDNOĆE NA TIJEK MS

U ovom trenutku možemo sa sigurnošću tvrditi povoljniji tijek MS-a i smanjenje rizika od egzacerbacije procesa demijelinizacije tijekom trudnoće: tijekom trudnoće dolazi do postupnog smanjenja aktivnosti bolesti do trećeg tromjesečja (s maksimalnim oporavkom u učestalost egzacerbacija već do 3. mjeseca nakon rođenja). Ova značajka tijeka MS tijekom trudnoće objašnjava se procesima imunosupresije, čiji se mehanizam trenutno aktivno proučava.

Mehanizam imunosupresije (tijekom trudnoće) posljedica je specifičnih imunoloških reakcija koje se javljaju u tijelu žene tijekom trudnoće. Tijekom tog razdoblja u krvi žene raste sadržaj određenih hormonskih frakcija, kao što su estriol, 17-b-estradiol, progesteron, prolaktin i testosteron. Estrogeni i progesteron inhibiraju dušikov oksid i inhibiraju proizvodnju određenih proupalnih citokina (faktor nekroze tumora α) od strane mikroglijalnih stanica, što u konačnici dovodi do inhibicije imunoloških procesa. Imunosupresiju također potiče povećana proizvodnja kalcitriola (aktivnog metabolita vitamina D3) tijekom trudnoće, proteina koji inhibira proizvodnju limfocita i proliferaciju proupalnih citokina. Ove promjene u hormonalnoj pozadini u trudnice dovode do smanjenja aktivnosti autoimunih reakcija (imunološka autoagresija je vodeći čimbenik u patogenezi MS-a). Osim toga, sam fetus sudjeluje u mehanizmima imunosupresije tijekom trudnoće, koji luči citokine koji smanjuju proizvodnju proupalnih citokina u majčinom tijelu i pomiču ravnotežu T-pomagača i T-supresora prema potonjim (možete pročitajte o imunopatologiji MS-a u članku "Imunopatogeneza multiple skleroze". ").

Ali treba napomenuti da ako se klinika MS-a ne promijeni značajno tijekom trudnoće, tada se u ranom postporođajnom razdoblju značajno pogoršava (rizik od recidiva bolesti u postporođajnom razdoblju dramatično se povećava): prisutnost MS egzacerbacija u prvom razdoblju 3-6 mjeseci jednoglasno navode svi autori: egzacerbacije uočene u 30-70% žena, dok se 80-85% javljaju u prva 3 mjeseca). U puerperalnom razdoblju zahvaćene su piramidalne i cerebelarne strukture, što se očituje tetraparezom, paraplegijom ili hemiplegijom različite težine, intencijskim tremorom i značajnim poremećajima koordinacije. U bolesnika su također povrijeđene sve vrste osjetljivosti, psihe i funkcije zdjeličnih organa. Egzacerbacije MS-a (egzacerbacije) koje se javljaju u prvim mjesecima nakon poroda mogu biti potaknute ne samo hormonalnim promjenama, već i stresnim utjecajem samog poroda, značajnim povećanjem tjelesne aktivnosti povezane s brigom o djetetu (umor, nedostatak spavanje, dojenje itd.).

UTJECAJ MS-A NA FETUS, TIJEK TRUDNOĆE I POROD

Kao što je već spomenuto, žene koje boluju od MS-a vrlo se često obraćaju svom liječniku s pitanjem kako ova bolest utječe na fetus tijekom trudnoće. S obzirom na rezultate višegodišnjih istraživanja, pouzdano se može tvrditi da nema razlika između djece rođene od MS-a i zdravih žena u ukupnoj težini i gestacijskoj dobi (prisutnost MS-a kod majke ne utječe na incidenciju prijevremeni porod, smrtnost ili neonatalna patologija). Također se pokazalo da je rizik od spontanog pobačaja kod žena s multiplom sklerozom i rizik od komplikacija u porođajnom razdoblju podjednak i kod bolesnica s MS-om i kod zdravih žena. Ne postoje kontraindikacije za spontani vaginalni porod u bolesnica s multiplom sklerozom: prema brojnim opažanjima, porod u bolesnica prolazi bez ozbiljnih komplikacija. Druge metode poroda propisuju opstetričar-ginekolozi iz medicinskih razloga. U procesu opstetricije mogu se koristiti sve vrste anestezije: opća, epiduralna, lokalna infiltracijska (ova pitanja trebaju rješavati anesteziolog i opstetričar na individualnoj osnovi). Dakle, vođenje trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja kod trudnica s MS-om praktički je isto kao i kod zdravih žena.

Što se tiče rizika da dijete potencijalno oboli od multiple skleroze, trenutno se iznose podaci koji pokazuju da MS nije genetska bolest koja se nasljeđuje, ali postoji genetska predispozicija za njen razvoj: ako je rizik od razvoja bolesti za opću populaciju iznosi 0,2%, tada u obiteljima oboljelih od MS-a rizik od razvoja bolesti raste na 20%.

DOJENJE I MS

Porod je, naravno, snažan stres za ženu i dijete. Stoga je rano pričvršćivanje djeteta na majčinu dojku potrebno i za samu ženu i za dijete, budući da u to vrijeme između njih nastaje neraskidiva psihološka veza, žena se brzo rješava svih tjeskoba i iskustava. povezana s porodom. Međutim, mora se uzeti u obzir da produljeno dojenje ne sprječava vraćanje učestalosti egzacerbacija do kraja 3. mjeseca nakon rođenja. U skladu s tim, žene s multiplom sklerozom treba savjetovati o ranom dojenju i naknadnom kratkotrajnom dojenju, s potpunim prekidom do kraja 1. mjeseca nakon poroda i brzim uvođenjem lijekova koji modificiraju multiplu sklerozu (MSMT) kako bi se smanjio rizik od postporođajnih egzacerbacija. ( međutim, postoje preporuke koje pokazuju da se dojenje do 3 mjeseca [u rijetkim slučajevima do 6 mjeseci] smatra najoptimalnijim, zatim dijete treba prebaciti na umjetno hranjenje, a majku ponovno dodijeliti DMT).

Prema FDA (Food and Drug Administration - Uprava za hranu i lijekove) svi lijekovi koji se koriste tijekom dojenja podijeljeni su prema stupnju sigurnosti u različite kategorije: od L1 (lijek je siguran) do L5 (lijek je kontraindiciran). Lijekovi: glatiramer acetat, interferoni i natalizumab pripadaju kategoriji L3 (umjerena sigurnost primjene). Fingolimod spada u kategoriju L4 (visoki rizik), mitoksantron - L5 (kontraindiciran). Međutim, nisu provedena cjelovita istraživanja o ovom pitanju, pa se liječenje imunomodulacijskim lijekovima tijekom dojenja treba prekinuti.

UPOTREBA LIJEKOVA PITRS TIJEKOM TRUDNOĆE

Mogućnost primjene DMT-a tijekom trudnoće u MS-u ostaje neriješen problem (iako postoje dokazi o odsutnosti teratogenog učinka glatiramer acetata [Copaxone]), pa se o njihovom ukidanju trenutno odlučuje nedvosmisleno: nakon potvrde trudnoće, DMT-e treba zaustaviti. Liječenje se može nastaviti tek na kraju trudnoće ili razdoblja dojenja (za načela liječenja MS-a vidi članak "Načela liječenja multiple skleroze").

Uzimajući u obzir podatke dobivene tijekom kliničkih ispitivanja u fazama prije registracije i nakon stavljanja u promet, FDA u Sjedinjenim Državama izdala je preporuke liječnicima o taktici liječenja pacijenata s multiplom sklerozom u žena u reproduktivnoj dobi kako bi se smanjila rizik od teratogenih učinaka, što ukazuje na poželjan razmak od 3 mjeseca između prekida uzimanja DMT-a i trudnoće. Prema preporukama Nacionalnog društva za MS (SAD), žena treba prekinuti liječenje interferonima i glatiramer acetatom jedan cijeli menstrualni ciklus prije pokušaja začeća djeteta. Terapiju fingolimodom i natalizumabom treba prekinuti 2 mjeseca unaprijed. prije očekivane trudnoće. Potrebno je uzeti u obzir učinak naknadnog djelovanja citostatika: ako je pacijentica primila mitoksantron, ciklofosfamid ili metotreksat, trudnoća je nepoželjna šest mjeseci nakon njihovog otkazivanja.

Međutim, trenutno se sve više koristi druga taktika upravljanja ovom kategorijom pacijenata. Preporuča se otkazivanje PMTRS-a ne 3 mjeseca prije početka trudnoće, već odmah nakon registracije trudnoće. Ova taktika omogućuje kontrolu bolesti prije početka trudnoće, nakon čije registracije počinju raditi prirodni mehanizmi imunosupresije u tijelu trudnice. Kada se koristi ovaj pristup, nema teratogenog učinka na fetus s PMT lijekovima (Sandberg-Wollheim M. i sur., 2011.).

Sve žene reproduktivne dobi s MS-om treba upozoriti na potrebu korištenja kontracepcije tijekom liječenja i prekidanje imunomodulatorne i imunosupresivne terapije u fazi planiranja trudnoće. Ako ipak dođe do trudnoće, liječenje treba prekinuti prije rođenja djeteta i nastaviti odmah nakon poroda ili nakon završetka dojenja. Korištenje DMT-a u ranoj trudnoći ne mora biti indikacija za pobačaj, ali potrebno je hitno povlačenje lijeka kada se potvrdi trudnoća.

TERAPIJA MS EKSCIFIKACIJA TIJEKOM TRUDNOĆE I POSTPOROĐAJA

U slučaju pogoršanja tijekom trudnoće, moguće je propisati kratke intravenske tečajeve kortikosteroida (liječenje lijekovima tijekom trudnoće provodi se uzimajući u obzir omjer koristi određenog lijeka i rizika od njegovih štetnih učinaka na fetus) . Prednost se daje lijeku metilprednizolon, jer. on se, za razliku od deksametazona, metabolizira u tijelu prije nego što prođe placentarnu barijeru. Njegova primjena je sigurna od drugog tromjesečja (lijek se može propisati u iznimnim slučajevima - iz zdravstvenih razloga - iu prvom tromjesečju trudnoće). Prednost treba dati pulsnoj terapiji, koja nije popraćena razvojem kongenitalnih malformacija u fetusu, bilo u eksperimentu ili malim prospektivnim studijama.

Kako bi se potvrdila egzacerbacija, MRI mozga i leđne moždine bez pojačanja kontrasta moguća je od drugog tromjesečja trudnoće. Uvođenje kontrastnog sredstva nije indicirano tijekom cijele trudnoće (više informacija o primjeni MRI tijekom trudnoće možete pročitati u članku "MRI tijekom trudnoće - je li sigurno?").

Opisuju se pojedinačni slučajevi primjene hormonske terapije i plazmafereze za ublažavanje teških egzacerbacija u ranoj trudnoći, nakon čega slijedi rađanje zdrave djece. Međutim, takve bolesnice nakon prestanka egzacerbacije treba uputiti na medicinsko-genetski i ginekološki pregled kako bi se riješilo pitanje mogućnosti produljenja trudnoće. Tijekom dojenja, ako je potrebno ublažiti egzacerbacije, primjena metilprednizolona također nije kontraindicirana (uz neophodno suzbijanje laktacije). Smatra se sigurnim koristiti imunoglobulinsku terapiju tijekom trudnoće.

ZAKLJUČAK

Odluka o mogućnosti trudnoće s multiplom sklerozom ostaje na ženi koja boluje od ove patologije (nakon što je liječnik upozna sa svim medicinskim aspektima problema "MS i trudnoća"). MS nije genetska bolest koja se nasljeđuje, ali postoji genetska predispozicija za njen razvoj. MS i liječenje DMT lijekovima nisu kontraindikacije za trudnoću i porod. Dugotrajna prethodna terapija imunomodulacijskim lijekovima značajno smanjuje rizik od egzacerbacija u postporođajnom razdoblju. Vođenje trudnoće i poroda u bolesnica s multiplom sklerozom ne razlikuje se od onih u općoj populaciji. Ne postoje kontraindikacije za spontani fiziološki porođaj u bolesnica s multiplom sklerozom (preporuča se odabir metode porođaja na temelju opstetričkih indikacija koje se koriste u zdravih žena). Tijekom poroda mogu se koristiti sve vrste anestezije (opća, epiduralna, lokalna infiltracijska). Izbor metode anestezije određen je istim čimbenicima kao i kod zdravih žena. Terapija lijekovima tijekom trudnoće provodi se uzimajući u obzir omjer koristi određenog lijeka i rizika od njegovih štetnih učinaka na fetus. Tijekom trudnoće i dojenja terapiju PMTSS-a treba prekinuti. U slučaju egzacerbacije, moguće je provesti kratki tijek pulsne terapije metilprednizolonom. Rizik od razvoja komplikacija i patologija u novorođenčadi s prethodnom terapijom imunomodulatorima ne prelazi onaj u općoj populaciji. Dojenje se može preporučiti do 1-3 mjeseca, zatim dijete treba prebaciti na umjetno hranjenje, a majkama se propisuje PMTRS kako bi se spriječile egzacerbacije.

© Laesus De Liro

Multipla skleroza je autoimuna bolest. Uzrok bolesti je genetska predispozicija (prisutnost patologije u obitelji). Postoje i podaci o virusnoj etiologiji bolesti.

Tjelesni imunološki sustav proizvodi antitijela i upalne citokine koji uništavaju moždane stanice. Pod utjecajem citokina uništava se mijelinska (zaštitna) ovojnica dugih nastavaka neurona, što dovodi do usporavanja prijenosa živčanog impulsa.

Tijekom vremena, aksoni bez zaštite umiru, provođenje impulsa prestaje. Ovisno o lokalizaciji zahvaćenog područja mozga, uočavaju se različiti klinički simptomi.

Što žena treba znati

Tijekom trudnoće multipla skleroza se obično ne pojavljuje. Osim toga, bolest nije izravna indikacija za carski rez.

Porod je potpuno autonoman proces koji nije pod utjecajem oštećenja mijelinske ovojnice. Maternica se kontrahira pod utjecajem hormona.

Epiduralna anestezija, prema mišljenju mnogih liječnika iz zapadnih zemalja, potpuno je sigurna, ali ipak izbor ostaje na pacijentu.

S kompliciranim tijekom trudnoće i pogoršanjem multiple skleroze, žena možda neće osjetiti početak kontrakcija. Stoga, posljednjih mjeseci, buduća majka mora biti u bolnici.

Možda će liječnici morati umjetno izazvati proces poroda. Istovremeno, žena s takvom dijagnozom mora brže roditi, jer bolest jako zamara tijelo, a umor se javlja mnogo brže nego kod zdravih pacijentica.

Multipla skleroza i trudnoća

Mnogi ljudi postavljaju pitanje je li moguće roditi s multiplom sklerozom. Bolest utječe na tijek trudnoće u ne više od 10% žena, uglavnom u prvom tromjesečju.

Ovo razdoblje čini do 65% epizoda. Nekim djevojkama koje boluju od multiple skleroze stanje se pogoršava prije poroda.

U drugim slučajevima, remisija se promatra tijekom cijelog razdoblja. Vjerojatnost pobačaja i prijevremenog poroda kod takvih djevojaka nije veća nego kod zdravih. Primjećuje se da se pogoršanja tijekom ovog razdoblja odvijaju mnogo lakše i brže.

Poboljšanje se pripisuje dvama razlozima. Dolazi do genetski uvjetovanog pada imuniteta – smanjuje se razina zaštite od mijelinskih proteina. Tome također pogoduju hormonalne promjene.

Začeće i rađanje je kontraindicirano samo u teškim slučajevima. Međutim, u tim situacijama to je često nemoguće zbog poremećaja u radu spolnih organa.

Postoje dokazi da trudnoća s multiplom sklerozom može dovesti do poboljšanja stanja žene. Općenito, patologija ima stabilniji i benigniji tijek tijekom nošenja djeteta.

U prvoj godini nakon rođenja djeteta broj egzacerbacija može se povećati. To je zbog povećanog fizičkog i neuropsihičkog stresa na žensko tijelo.

Pritom je stopa incidencije u žena koje su rodile dvoje ili više djece 2,5 puta manja nego u onih koje nisu rađale. Osim toga, začeće djeteta dovodi do smanjenja učestalosti invaliditeta i povećava očekivani životni vijek.

Stoga se trudnoća smatra imunosupresivnim faktorom za bolest. To se očituje iu analizi kliničkih simptoma iu instrumentalnim studijama.

Ako se pogoršanje primijeti na početku trudnoće, onda ima blagi i kratki tijek.

Nakon poroda, patološki proces se može aktivirati. Egzacerbacije su znatno teže, a neurološki simptomi postaju izraženiji. Stoga je vrlo važno izbjegavati neplanirane trudnoće koje završavaju pobačajem.

U ovoj situaciji dolazi do snažnog hormonskog neuspjeha u tijelu žene, što uzrokuje progresiju bolesti. U nedostatku izraženih kliničkih simptoma u takvoj situaciji, postavlja se pitanje očuvanja trudnoće.

Korištenje hormonskih lijekova također pogoršava stanje bolesnih žena. Ako pacijentica planira začeti dijete, imunomodulatori se ne smiju koristiti tri mjeseca prije planirane trudnoće.

Sirdalud, baklofen, finlepsin također su kontraindicirani. Svi ovi agensi su teratogeni. Korištenje takvih lijekova nastavlja se nakon poroda i završetka dojenja.

Prema eksperimentalnim podacima, Copaxone ne utječe na intrauterini razvoj djeteta. Upotreba ovog lijeka tijekom nošenja djeteta i dojenja trenutno je predmet rasprave.

Socijalni aspekt pitanja nije ništa manje važan, jer se često obitelji u kojima jedan od supružnika ima takvu bolest raspadaju. Ako se dijete želi, tada se pitanje moguće trudnoće treba raspraviti s neurologom.

U takvoj situaciji vrlo je važno da ženu tijekom razdoblja nošenja djeteta promatraju kvalificirani stručnjaci.

Može li žena roditi s multiplom sklerozom? Ginekolozi su dugo vremena smatrali da žena s multiplom sklerozom ne bi trebala imati dijete.

Pacijentice su bile prisiljene na pobačaj u ranoj fazi trudnoće. Danas postoji dovoljna klinička baza koja potvrđuje mogućnost nošenja fetusa.

Prednost trudnoće je što utječe na tijek MS-a kao imunosupresiv. Tijekom trudnoće žena prolazi kroz hormonalne promjene koje suzbijaju stvaranje upalnih citokina i specifičnih protutijela.

/ Kao rezultat, MS ulazi u remisiju. Osim toga, sam fetus koji raste pomaže kompenzirati autoimune reakcije majke.

Prilikom planiranja trudnoće, pacijentica bi trebala proći tečaj liječenja i pregleda kako bi se smanjila vjerojatnost pogoršanja bolesti.

Pacijentici koja želi zatrudnjeti prikazan je sljedeći pregled:

1. MRI mozga i leđne moždine s kontrastnim sredstvom.
2. Test krvi za leukocite (određivanje T- i B-limfocita).
3. Krv za imunoglobuline (A, C, M).
4. Određivanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa (CIC).

Diferencijalna dijagnoza MS-a provodi se s tumorima mozga, arahnoiditisom, sistemskim vaskulitisom, cerebelarnom ataksijom, ozljedom leđne moždine.

Nakon početka trudnoće od pregleda, pacijentici je dopušteno napraviti MRI bez kontrastnog sredstva (od drugog tromjesečja), krvni test za limfocite i konzultacije s oftalmologom.

Liječnik prikuplja anamnezu pacijenta za nasljedne bolesti, provodi pregled (procjenjuje motoričke funkcije i snagu mišića, stanje organa vida, koordinaciju pokreta, pamćenje).

Vođenje trudnica s MS-om

Liječenje multiple skleroze uključuje imenovanje glukokortikosteroidnih hormona, koji smanjuju aktivnost imunološkog sustava.

U fazi planiranja trudnoće pacijenti se liječe glukokortikoidima (GCS): metilprednizolon, adrenokortikotropni hormon.

Kod primjene Prednizolona, ​​učinkovitost terapije je niža. Također, pacijentu se propisuje plazmafereza i citostatici (s netolerancijom na metilprednizolon).

Dodatna terapija uključuje uzimanje nootropnih lijekova, antidepresiva, antitrombocita.

Simptomi ovog poremećaja variraju od blagih (ukočenost pluća, slabost mišića) do prilično teških (paraliza, drhtanje i gubitak vida).

Iako bolest nije smrtonosna, ona je kronična, odnosno ljudi koji od nje boluju ne mogu se oporaviti do kraja života.

Znanstvenici su razvili nekoliko lijekova koji pomažu u promjeni normalnog tijeka bolesti. Ovi lijekovi su korisniji ako se uzimaju u ranoj fazi bolesti. Ako imate simptome bolesti, posjetite liječnika.

Tijekom trudnoće strogo je zabranjeno uzimanje lijekova koje je žena inače uzimala. Dobra vijest je da se rizik od egzacerbacija tijekom razdoblja nošenja djeteta prirodno smanjuje.

Znanstvenici sa Sveučilišta u Calgaryju dokazali su da hormon trudnoće prolaktin pomaže u liječenju žena oboljelih od multiple skleroze.

Osim toga, bolest je karakterizirana činjenicom da imunološki sustav počinje uništavati mijelin, au razdoblju nošenja djeteta žensko tijelo to prestaje raditi.

Egzacerbacije se ne mogu zaustaviti lijekovima, kako ne bi naštetili zdravlju djeteta. Trideset posto žena doživi pogoršanje bolesti odmah nakon poroda, a velika većina - dva ili tri mjeseca nakon rođenja djeteta.

U prvom tromjesečju rizik od pogoršanja multiple skleroze tijekom trudnoće (recenzije žena to potvrđuju) je visok - do 65%.

Zato je toliko važno što prije obaviti liječnički pregled. Češće se pogoršava stanje onih budućih majki koje su imale česte egzacerbacije MS-a čak i prije začeća.

Srećom, žene na položaju lakše podnose egzacerbacije, a njihovo se tijelo brže oporavlja.

Koje su posljedice trudnoće kod multiple skleroze? Mnogi se stručnjaci slažu da su u slučaju carskog reza negativne posljedice za majku svedene na minimum.

Čak iu nedostatku simptoma, potrebno je podvrgnuti liječničkom pregledu, a kao preventivnu mjeru podvrgnuti terapiji imunomodulacijskim lijekovima.

Trudnoća s multiplom sklerozom (očekivano trajanje života u ovoj bolesti je oko 35 godina nakon dijagnoze) može pridonijeti uspostavljanju dugotrajne remisije.

Prije trudnoće, par bi se svakako trebao posavjetovati s nadležnim stručnjakom. Možda će muž na neko vrijeme morati prestati uzimati lijekove.

U suprotnom, nema rizika. Bolest se nasljeđuje samo u tri do pet posto slučajeva ako jedan od roditelja ima multiplu sklerozu, u deset posto slučajeva ako su dijagnosticirana oba.

Liječenje multiple skleroze tijekom trudnoće

U ovom trenutku ne postoje lijekovi koji mogu u potpunosti izliječiti multiplu sklerozu. Ali bolest je progresivna.

Razdoblja egzacerbacije stalno se izmjenjuju s razdobljima remisije. Samo adekvatno liječenje može značajno produljiti remisiju.

Terapija je usmjerena na smanjenje upale i ublažavanje simptoma.

Trenutno multipla skleroza nije kontraindikacija za trudnoću. Žena koja pati od ove bolesti ima sve šanse izdržati i roditi zdravo dijete. Carski rez nije potreban - porođaj se može odvijati prirodnim putem. Ne postoje kontraindikacije za spinalnu anesteziju tijekom poroda.

Tijekom trudnoće ne smiju se uzimati lijekovi koji utječu na tijek multiple skleroze. Mogu uzrokovati urođene mane kod fetusa. Na sreću, rizik od pogoršanja bolesti kod trudnica je vrlo nizak.

Ne treba se bojati. Nema potrebe slušati uobičajene "horor priče". Ako bolujete od multiple skleroze i odlučite zatrudnjeti, dođite na konzultacije s liječnikom u bolnicu Yusupov. Dobit ćete detaljne kompetentne preporuke, odgovore na sva vaša pitanja.

Naši stručnjaci

Cijene za dijagnostiku multiple skleroze

*Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, utvrđena odredbama čl. 437 Građanskog zakonika Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku.

Do prije 20 godina liječnici nisu točno znali kako će žena s multiplom sklerozom reagirati na trudnoću. Međutim, sada je utvrđeno da ova bolest ne utječe na reproduktivnu funkciju, sposobnost žene da izdrži i rodi zdravo dijete. Osim ako su rizici intrauterinog zastoja u rastu malo povećani. No, primjerice, rizici od razvoja ozbiljnih komplikacija u trudnoći poput preeklampsije ili arterijske hipertenzije isti su kao i kod zdravih žena.

Ranije se vjerovalo da trudnoća dramatično pogoršava tijek multiple skleroze. Ali sada su istraživači otkrili da to uopće nije tako. Ipak, u antenatalnoj klinici pacijenti s multiplom sklerozom još uvijek mogu čuti: "Napravite pobačaj, inače će doći do oštre komplikacije i nećete ustati nakon poroda." Zapravo, tijekom trudnoće i poroda žene s multiplom sklerozom obično prolaze vrlo dobro.

Što zapravo treba znati žena s multiplom sklerozom koja planira trudnoću?

Prvo, zbog ove bolesti nema ograničenja u broju trudnoća i dobi buduće majke. Ograničenja se mogu povezati samo s nekim drugim okolnostima.

Drugo, tijekom trudnoće ne možete uzimati lijekove koji se obično koriste za multiplu sklerozu. Stoga, oko dva tjedna prije početka planiranja trudnoće, trebate napustiti ove lijekove i zatim ih više ne uzimati. Međutim, većina žena zatrudni tijekom uzimanja droga i za svoju situaciju saznaju već u 3-4 tjednu trudnoće. Tada je potrebno naglo prekinuti liječenje, jer se vjeruje da ti lijekovi imaju teratogeni učinak (utječu na fetus). No, u takvoj situaciji nije preporučljivo pobaciti.

Tijek trudnoće i poroda

Tijekom trudnoće žena ne bi trebala uzimati lijekove koje inače uzima za kontrolu multiple skleroze. Srećom, rizik od egzacerbacija tijekom trudnoće je smanjen.

Nažalost, često se opstetričari-ginekolozi boje prihvatiti prirodni porod kod žena s multiplom sklerozom. Ali porod je autonoman proces, oštećenje mijelinske ovojnice ne može nikako utjecati na to, maternica se sama kontrahira pod utjecajem određenih hormona. Stoga je nemoguće napraviti carski rez bez indikacija, samo zato što pacijentica ima multiplu sklerozu. Što se tiče epiduralne anestezije, dostupni podaci govore o njezinoj sigurnosti, a liječnici u civiliziranim zemljama prepuštaju izbor pacijentu.

Dojenje

Ako se tijekom trudnoće rizik od pogoršanja multiple skleroze smanji, onda se nakon poroda vraća na prethodnu razinu ili se čak malo povećava. Činjenica je da žena ima stresnu situaciju: ne može dovoljno spavati, ima puno briga i briga. A ovo je jedan od poticaja za razvoj egzacerbacije. Ali nemoguće je propisati lijekove odmah nakon poroda, budući da žena mora neko vrijeme dojiti svoje dijete, a to je kontraindikacija za uzimanje lijekova.

Bibliografija

• ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti)
• bolnica Yusupov
• Gusev E.I., Demina T.L. Multipla skleroza // Consilium Medicum: 2000. - br. 2.
• Jeremy Taylor. Darwinovo zdravlje: Zašto se razboljevamo i kako je to povezano s evolucijom = Jeremy Taylor “Tijelo Darwina: Kako evolucija oblikuje naše zdravlje i transformira medicinu”. - M.: Alpina Publisher, 2016. - 333 str.
• A.N. Boyko, O.O. Favorova // Molecular. biologija. 1995. - V.29, br. 4. -str.727-749.

Za citat: Kotov S.V., Yakushina T.I. Multipla skleroza i trudnoća. Značajke tijeka trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja kod žena oboljelih od multiple skleroze. Rezultati promatranja pacijenata ove skupine u moskovskoj regiji // RMZH. 2015. br. 12. S. 720

Uvod

Multipla skleroza (MS) je kronična progresivna bolest središnjeg živčanog sustava koja uglavnom pogađa osobe mlađe radne dobi i dovodi do postupnog razvoja trajne invalidnosti. Bolest karakterizira niz kliničkih manifestacija. Nedostatak potpunog razumijevanja etiologije i patogeneze bolesti, teškoće liječenja, kao i značajni ekonomski troškovi u zbrinjavanju takvih bolesnika čine problem terapije MS-a aktualnim u svim zemljama svijeta. Nedavne epidemiološke studije pokazale su da je Rusija, u smislu prevalencije ove bolesti, u zoni srednjeg rizika, a prema različitim autorima učestalost MS varira od 15,4 do 54,4 na 100 000 stanovnika. Od ove bolesti češće obolijevaju žene (omjer muškaraca i žena 1:1,99). Primijećeno je da 70% pacijenata s MS-om počinje u dobi od 20 do 40 godina.

Posljednjih godina uočeni su sljedeći trendovi: porast njezine prevalencije, porast broja slučajeva MS-a u “atipičnim” dobnim skupinama, odnosno s početkom u dobi mlađoj od 18 i starijoj od 45 godina, osobito je povećan broj oboljelih među djecom i adolescentima. Povećanje ukupnog broja oboljelih od MS-a povezano je kako sa stvarnim povećanjem učestalosti i očekivanog životnog vijeka bolesnika, tako i s poboljšanjem dijagnostike bolesti.

Dijagnoza MS postavlja se na temelju kliničkog praćenja bolesnika i podataka magnetske rezonancije (MRI) s pojačanim kontrastom. MS se smatra potvrđenom ako je proces raširen u prostoru i vremenu (McDonald'sovi kriteriji iz 2005. i 2010.). Bolest se odvija u valovima s egzacerbacijama i remisijama ili ima primarni ili sekundarni progresivni tijek.

Patogenetska imunomodulacijska terapija za MS usmjerena je na liječenje egzacerbacija, njihovu prevenciju i produljenje razdoblja remisije. Egzacerbacije bolesti zaustavljaju se kratkim tečajevima hormonske terapije (pulsna terapija metilprednizolonom) i / ili plazmaferezom. U svrhu prevencije egzacerbacija propisuju se lijekovi koji mijenjaju tijek MS-a (skraćeno PMT), koji se dijele na lijekove prve (interferoni beta, glatiramer acetat) i druge (nove) (natalizumab, fingolimod) generacije, imunoglobuline. Osim toga, pacijentima je potrebno simptomatsko liječenje kako bi se uklonili oni simptomi bolesti koji ometaju svakodnevni život. Neophodna je i socijalna prilagodba koja im omogućuje da se prilagode postojećim manifestacijama bolesti i što više poboljšaju kvalitetu života.

Zbog visoke prevalencije MS-a među ženama reproduktivne dobi, neurolog često mora djelovati kao stručnjak u planiranju i vođenju trudnoće. Pacijentice najviše od svega zanimaju pitanja o vjerojatnosti nasljeđivanja MS-a, rizicima povezanim s trudnoćom, porodom i potrebom prestanka uzimanja lijekova koji mijenjaju tijek MS-a (AMD), mogućnosti dojenja i prognozi daljnjeg tijeka MS-a. bolest. Sve do 90-ih. U prošlom stoljeću izražena su oprečna mišljenja o utjecaju trudnoće na tijek MS-a. U posljednjih 20 godina došlo je do globalne inverzije pogleda na ovaj problem, zbog niza razloga: pojava DMT-a, koji je značajno poboljšao kvalitetu života pacijenata i usporio progresiju bolesti; objava rezultata međunarodnog praćenja tijeka trudnoće u bolesnica s multiplom sklerozom (PRIMS); određeni napredak u proučavanju patogeneze bolesti. Niz studija pokazalo je da učestalost komplikacija tijekom trudnoće i poroda u bolesnica s MS-om odgovara onoj u općoj populaciji, a sama trudnoća ima pozitivan, stabilizirajući učinak na tijek bolesti. Unatoč velikom broju studija, problem trudnoće u MS-u ostaje neriješen.

Razmotrite najčešća pitanja s kojima se pacijenti i liječnici neizbježno suočavaju.

Pitanje 1. Je li MS nasljedna? Koliki je rizik imati potencijalno bolesno dijete? Koja je vjerojatnost manifestacije bolesti u sljedećim generacijama?

MS nije genetska bolest koja se nasljeđuje, ali postoji genetska predispozicija za njen razvoj. Istraživanje metodom blizanaca pokazalo je da je vjerojatnost razvoja MS-a kod drugog jednojajčanog blizanca 30%, dok je kod heterozigotnog blizanca samo 4%. Nasljednu predispoziciju potvrđuje i činjenica da u paru 14% klinički zdravih monozigotnih blizanaca s MS-om pokazuje tipične MS promjene na MRI.

Za populaciju u cjelini rizik od razvoja bolesti nije tako visok: iznosi 0,2%; u obiteljima oboljelih od MS-a rizik od razvoja bolesti raste na 20%. Međutim, u posljednje vrijeme postoji sve veći broj opisa obiteljskih slučajeva MS-a, koje karakterizira raniji početak i neka obilježja tijeka bolesti.

Pitanje 2. Utječu li trudnoća, porod i pobačaj na učestalost egzacerbacija? Porod ili abortus? Koji je najnepovoljniji učinak na tijek bolesti?

Prije nekoliko godina, pitanje trudnoće s MS-om odlučeno je kategorički: nemoguće je zatrudnjeti s MS-om, a ako dođe do trudnoće, mora se prekinuti. Ovo se stajalište temeljilo na argumentima da se rizik od egzacerbacija značajno povećava u postporođajnom razdoblju. Ovaj problem je trenutno u reviziji. Prema studiji Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), učestalost egzacerbacija tijekom trudnoće smanjuje se za 70% do trećeg tromjesečja i povećava za 70% u postporođajnom razdoblju, pri čemu se 30% egzacerbacija javlja u prva 3 mjeseca. . Porast egzacerbacija u postporođajnom razdoblju povezan je s promjenom hormonske pozadine majke, stresnim učinkom samog rođenja na tijelo žene i povećanim opterećenjem uzrokovanim brigom za dijete.

Dugoročne studije pokazuju da prisutnost MS-a kod majke ne utječe na učestalost prijevremenog poroda, mortalitet ili neonatalnu patologiju. Umjetni prekid trudnoće izaziva hormonski stres u ženskom tijelu i, naprotiv, uzrokuje značajniju aktivaciju bolesti od njenog prirodnog završetka.

Pitanje 3. Kako trudnoća utječe na tijek MS-a? Hoće li se stanje žene pogoršati tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju?

Sa suvremenog gledišta, trudnoća ima povoljan učinak na tijek mnogih autoimunih bolesti, uključujući i MS. Razlog za to je imunološko restrukturiranje u tijelu žene tijekom trudnoće, što je popraćeno imunosupresijom. Hormonalne promjene koje se javljaju u tom razdoblju popraćene su povećanjem razine estriola, 17-beta-estradiola, progesterona i prolaktina. Estrogeni i progesteron inhibiraju dušikov oksid i inhibiraju proizvodnju određenih proupalnih citokina (faktor nekroze tumora α) od strane mikroglijalnih stanica, što u konačnici dovodi do inhibicije imunoloških procesa. Povećana proizvodnja kalcitriola tijekom trudnoće, proteina koji inhibira proizvodnju limfocita i proliferaciju proupalnih citokina, također doprinosi imunosupresiji. Učinak trudnoće na tijelo umnogome je sličan učinku PMT-a, čiji se terapeutski učinak ostvaruje imunosupresijom.

Nakon poroda razina ovih hormona postupno se vraća u normalu i ponovno se povećava imunološka aktivnost. Međutim, tijekom ponovljenih trudnoća koncentracija tih tvari u tragovima u krvi žena ostaje na višoj razini nego kod žena koje ne rađaju.

Pitanje 4. Utječe li trudnoća na progresiju MS-a? Kolika je vjerojatnost progresije MS-a u postporođajnom razdoblju?

Dugogodišnjim istraživanjima pokazalo se da kod većine rodilja bolest protiče blaže, kasnije prelazi u fazu sekundarne progresije (u odnosu na prvorotkinje), dulje ostaju radno sposobne, a kasnije gubi socijalnu prilagodbu. Istodobno, postoji obrnuta korelacija između broja poroda i stupnja progresije bolesti. Prema Moskovskom centru za multiplu sklerozu, u žena s multiplom sklerozom koje nisu imale trudnoće, rizik prijelaza u sekundarni progredientni tijek bolesti je 3,2 puta veći nego u žena koje su imale trudnoće. Trudnoća u punom terminu povećava vremenski interval za 50% dok se ne postigne EDSS rezultat od 6,0 ​​bodova.

Pitanje 5. Što uzrokuje egzacerbacije u postporođajnom razdoblju? Povećava li opterećenje brigom o novorođenčetu učestalost egzacerbacija? Može li žena sama brinuti o djetetu?

Prema studiji Confavreux (1998), najopasnije u smislu egzacerbacije bolesti je postporođajno razdoblje. U Francuskoj je provedena studija Popartmus tijekom koje su trudnice tijekom cijele trudnoće i u postporođajnom razdoblju dobivale 10 mg progestina i koristile flaster sa 100 mikrograma estriola. Prema dobivenim podacima, broj postporođajnih egzacerbacija u ovoj skupini značajno je smanjen. Pogoršanja koja se javljaju u prvim mjesecima nakon poroda mogu biti potaknuta ne samo hormonalnim promjenama, već i stresnim utjecajem samog poroda, kao i značajnim povećanjem tjelesnog napora povezanog s brigom o djetetu. Povećan umor nakon poroda, nedostatak sna, dojenje, rizik od mogućeg postporođajnog pogoršanja bolesti dovode do brzog iscrpljivanja tijela, mogu spriječiti majku da se u potpunosti brine za dijete i zahtijevaju prijelaz na umjetno hranjenje. U tom razdoblju potrebna je aktivna pomoć rodbine i rodbine. Stres i hormonalne promjene u tijelu mogu potaknuti pogoršanje bolesti.

Pitanje 6: Kako lijekovi koji modificiraju tijek multiple skleroze (MTRS) utječu na tijek trudnoće i plod? Mogu li se koristiti tijekom trudnoće? Optimalno vrijeme odvikavanja od lijeka? Koji se lijekovi mogu koristiti tijekom trudnoće i dojenja? Kako zaustaviti egzacerbacije? Je li sigurno koristiti hormonsku terapiju tijekom trudnoće i dojenja? Alternativno liječenje?

Trenutno se pacijentima s multiplom sklerozom u preventivne svrhe propisuju lijekovi koji mijenjaju njezin tijek (AMDMS). Sve žene reproduktivne dobi s MS-om treba upozoriti na potrebu korištenja kontracepcije tijekom liječenja i prekidanje imunomodulatorne i imunosupresivne terapije u fazi planiranja trudnoće. Ako ipak dođe do trudnoće, liječenje treba prekinuti prije rođenja djeteta i nastaviti odmah nakon poroda ili nakon završetka dojenja. U literaturi postoje fragmentarni opisi slučajeva nastavka liječenja interferonima beta i glatiramer acetatom tijekom trudnoće, nakon čega je uslijedilo rađanje zdrave djece. U Europi je 28 žena (37 trudnoća) praćeno na glatiramer acetatu tijekom cijele trudnoće. 28 žena rodilo je zdravu djecu u terminu, 7 žena je nastavilo trudnoću, 2 trudnoće su prekinute kada je otkrivena trisomija 21 para kromosoma u fetusu (nije povezano s upotrebom lijeka).

U Novosibirsku je provedena opservacijska studija na 40 trudnica na pozadini terapije PMTSP-a. 15 pacijentica planiralo je trudnoću i unaprijed otkazalo DMT, 25 žena prestalo je uzimati lijekove u prvom tromjesečju trudnoće. Prema dobivenim podacima, dugotrajna prethodna terapija imunomodulatorima i održavanje terapije u prvom tromjesečju trudnoće smanjili su rizik od egzacerbacija u postporođajnom razdoblju.

Općenito, uvjerljivi podaci o mogućnosti korištenja DMT-a tijekom trudnoće još nisu primljeni. Niti jedan od lijekova iz ove skupine ne preporučuje se tijekom trudnoće, tako da se pitanje njihovog ukidanja trenutno nedvosmisleno odlučuje: kada se potvrdi trudnoća, PMT treba prekinuti. Liječenje se može nastaviti tek na kraju trudnoće ili tijekom razdoblja dojenja. Prema preporukama Nacionalnog društva za MS (SAD), žena treba prekinuti liječenje interferonima i glatiramer acetatom jedan cijeli menstrualni ciklus prije pokušaja začeća djeteta. Terapiju fingolimodom i natalizumabom treba prekinuti 2 mjeseca unaprijed. prije očekivane trudnoće. Potrebno je uzeti u obzir učinak naknadnog djelovanja citostatika: ako je pacijentica primila mitoksantron, ciklofosfamid ili metotreksat, trudnoća je nepoželjna šest mjeseci nakon njihovog otkazivanja.

Američka savezna agencija za lijekove (FDA) i Europska agencija za lijekove (EMA) klasificiraju sve lijekove u različite kategorije na temelju njihovih učinaka na fetus. Studije na životinjama pokazale su minimalne teratogene učinke glatiramer acetata, što je dovelo do njegove klasifikacije od strane Federalne uprave za lijekove SAD-a u kategoriju B (bez utjecaja ili minimalnog učinka na fetus).

Interferoni beta, fingolimod, mitoksantron i natalizumab nakon brojnih istraživanja svrstani su u kategoriju C (u studijama na životinjama pokazan je negativan učinak na fetus).

Citostatici ciklofosfamid i metotreksat imaju još izraženiji teratogeni učinak, pa se svrstavaju u kategoriju D (očiti rizik za fetus, strogo je zabranjena primjena tijekom trudnoće).

U slučaju egzacerbacije tijekom trudnoće mogu se propisati kratki intravenski tečajevi kortikosteroida. Prednost se daje lijeku metilprednizolon, jer se, za razliku od deksametazona, metabolizira u tijelu prije nego što prođe placentarnu barijeru. Njegova uporaba je sigurna od drugog tromjesečja. Lijek se može propisati u iznimnim slučajevima (iz zdravstvenih razloga) iu prvom tromjesečju trudnoće. Opisuju se pojedinačni slučajevi primjene hormonske terapije i plazmafereze za ublažavanje teških egzacerbacija u ranoj trudnoći, nakon čega slijedi rađanje zdrave djece. Međutim, takve bolesnice nakon prestanka egzacerbacije treba uputiti na medicinsko-genetski i ginekološki pregled kako bi se riješilo pitanje mogućnosti produljenja trudnoće.

Tijekom dojenja, ako je potrebno, olakšanje egzacerbacija, uvođenje metilprednizolona također nije kontraindicirano.

Smatra se sigurnim koristiti imunoglobulinsku terapiju tijekom trudnoće.

Pitanje 7. Koje su metode pregleda sigurne tijekom trudnoće i dojenja? Može li se napraviti MRI? U kojem je razdoblju trudnoće magnetska rezonanca sigurna za fetus? Je li moguće ubrizgati kontrastno sredstvo za traženje aktivnih lezija?

Tijekom cijele trudnoće potrebno je provesti dinamičko ispitivanje neurološkog statusa pacijentice uz obaveznu procjenu na EDSS ljestvici kako bi se utvrdile moguće egzacerbacije bolesti i analiziralo stanje u postporođajnom razdoblju.

MRI mozga i leđne moždine bez pojačanja kontrastom moguća je od drugog tromjesečja trudnoće. Uvođenje kontrastnog sredstva nije indicirano tijekom cijele trudnoće.

Da bi se potvrdila egzacerbacija, moguće je proučavati stanje limfocita, čija se aktivnost povećava tijekom egzacerbacije (povećava se amplituda njihovih oscilacija u magnetskom polju i morfometrijski parametri jezgri limfocita). Ova vrsta studije je sigurna za trudnice, jer se sastoji u uzimanju venske krvi od pacijenta. Preliminarni rezultati studije spremni su za nekoliko sati.

Pitanje 8. Koje su metode poroda i ublažavanja boli tijekom poroda prihvatljive u MS-u? Mogu li sama roditi ili je potreban carski rez? Koje su vrste anestezije (opća, epiduralna, lokalna infiltracijska) prihvatljive u MS-u?

Ne postoje kontraindikacije za spontani vaginalni porođaj u MS pacijenata; prema brojnim opažanjima, porođaj kod pacijenata prolazi bez ozbiljnih komplikacija. Druge metode poroda propisuju opstetričar-ginekolozi iz medicinskih razloga. Tijekom opstetricije mogu se koristiti sve vrste anestezije (opća, epiduralna, lokalna infiltracijska). Ovim pitanjima anesteziolog i opstetričar trebaju se pozabaviti pojedinačno.

Pitanje 9. Je li dojenje prihvatljivo? Mogu li se lijekovi za MS (AMD) koristiti tijekom dojenja? Koji je optimalni vremenski okvir za nastavak terapije PIMS-a? Koje je optimalno vrijeme dojenja kod MS-a?

Prema FDA, svi lijekovi koji se koriste tijekom dojenja razvrstavaju se prema stupnju sigurnosti u različite kategorije (od L1 (lijek siguran) do L5 (lijek kontraindiciran)). Lijekovi: glatiramer acetat, interferoni i natalizumab pripadaju kategoriji L3 (umjerena sigurnost primjene). Fingolimod spada u kategoriju L4 (visoki rizik), mitoksantron - L5 (kontraindiciran). Međutim, nisu provedena cjelovita istraživanja o ovom pitanju, pa se liječenje imunomodulacijskim lijekovima tijekom dojenja treba prekinuti. Dojenje do 3 mjeseca smatra se najoptimalnijim. (u rijetkim slučajevima - do 6 mjeseci), tada dijete treba prenijeti na umjetno hranjenje, a majci se ponovno dodjeljuje PMT.

Pitanje 10: Trebaju li muškarci s MS-om koji planiraju imati dijete prekinuti terapiju PMTSS-a?

Lijekove koji mijenjaju tijek MS (PMMS), prve i druge generacije, a to su interferon beta 1-a i beta 1-b, glatiramer acetat, fingolimod, natalizumab – ne treba ukidati. Ovi lijekovi koje koristi muškarac ne ulaze u fetalnu cirkulaciju i stoga nemaju teratogeni učinak.

Citostatici (mitoksantron, ciklofosfamid) - preporuča se otkazati 6 mjeseci unaprijed. prije planiranog začeća zbog mogućeg utjecaja na spermatogenezu.

Pitanje 11. Kako sama bolest utječe na tijek trudnoće i razvoj fetusa? Kakve su šanse za zdravo dijete? Kakav je omjer rađanja zdrave djece kod oboljelih od MS-a i zdravih žena?

Na ovo pitanje možemo odgovoriti na temelju vlastitih zapažanja. Od 2004. neurolozi Moskovskog regionalnog istraživačkog kliničkog instituta naz. M.F. Vladimirsky, provodi se ciljani konzultativni prijem pacijenata s MS-om, klinička i epidemiološka studija MS-a provodi se u moskovskoj regiji. Trenutno je u moskovskoj regiji identificirano više od 2,5 tisuće pacijenata s pouzdanom dijagnozom MS-a, od čega su 33,5% muškarci i 66,5% žene. Prosječna prevalencija MS-a u moskovskoj regiji tijekom razdoblja promatranja iznosila je 28,7, što omogućuje klasifikaciju moskovske regije kao zone srednjeg rizika za MS (od 10 do 50 slučajeva na 100 000 stanovnika, prema Lauer K., 1994. ). Svake godine bilježi se porast broja oboljelih od ove bolesti, kako zbog stvarnog porasta incidencije, tako i zbog poboljšane kvalitete dijagnostike i liječenja.

Pregledali smo 81 trudnicu oboljelu od MS-a. Od njih je 77 imalo remitentni tijek bolesti, a 4 su imale sekundarni progresivni (VPT) tijek bolesti. Dob žena kretala se od 20 do 43 godine (prosjek 29,2 godine). Trajanje bolesti u vrijeme trudnoće bilo je od 0 do 15 godina. Dugotrajna remisija prije trudnoće (više od 2 godine) zabilježena je u 49 pacijenata, 1 godina - u 14, manje od 1 godine - u 16 osoba, pojava bolesti tijekom trudnoće - u 2 pacijenta. Kod 39 žena ova trudnoća je prva, kod 24 - druga, kod 9 žena - treća, kod 4 - četvrta, kod 5 - peta. 42 pacijentice imale su prvi porod, 24 drugi, 3 treći, a 4 četvrti porod. Kod 12 pacijentica prethodne su trudnoće završile pobačajem (spontani pobačaj) u ranom stadiju (propuštena trudnoća, fetalna smrt). 48 žena ima 1 do 3 medicinska pobačaja. Egzacerbacija nakon prekida trudnoće zabilježena je kod 7 bolesnica.

45 žena primalo je terapiju PMTSP-a, od čega je 26 pacijentica primalo glatiramer acetat, 12 pacijentica interferon beta 1-b, 3 pacijentice su primale interferon beta 1-a, a 2 pacijentice su primale kladribin (studija Cladribine, Multipla skleroza, 2005. – 2007.) ljudski , mitoksantron - 2 bolesnika. 36 žena nije primalo terapiju PMTSS-a.

Planirana trudnoća s ranim povlačenjem lijeka (od 3 mjeseca do 2 godine) registrirana je u 12 slučajeva, povlačenje lijeka u prvom tromjesečju (nakon trudnoće) - u 29 slučajeva. U 4 slučaja uočeno je kasno ukidanje lijeka iz subjektivnih razloga u gestacijskoj dobi od 3-5 mjeseci: 3 od njih su primili glatiramer acetat, 1 - interferon beta 1-c.

Uz pomoć IVF-a trudnoća je nastupila u 2 slučaja. Jedna od pacijentica koja nije primala imunomodulatornu terapiju rodila je zdravo dijete. Druga je pacijentica podvrgnuta liječenju IVF-om na pozadini terapije glatiramer acetatom. U oba slučaja rođena su zdrava djeca.

U promatranoj skupini 34 žene imale su trudnoću bez komplikacija, 46 je imalo toksikozu u prvom tromjesečju, 5 je imalo prijetnju prekida u ranim fazama (od 8 do 12 tjedana). U trećem tromjesečju patološke abnormalnosti uočene su kod 3 žene: 1 - anemija u trudnica, 1 - toksikoza s prijetnjom prijevremenog poroda, 1 žena je razvila dijabetes melitus.

Egzacerbacije bolesti tijekom trudnoće zabilježene su kod 7 žena: 2 u prvom tromjesečju, 4 u drugom i 1 u trećem. Egzacerbacije nakon trudnoće dogodile su se u 21 bolesnika: u 4 - nakon 1-3 mjeseca. nakon poroda, u 10 - nakon 3-6 mjeseci, u 6 - nakon 6-12 mjeseci. Kod 1 žene došlo je do egzacerbacije nakon 18 mjeseci. nakon poroda. Svi su bolesnici primali pulsnu terapiju metilprednizolonom.

Porod u terminu (38-41 tjedan) dogodio se u 46 žena. U 19 bolesnica porod se dogodio u 36.-38. tjednu, u 4 pacijentice u 42. tjednu.

Samostalni porođaj zabilježen je kod 44 osobe. 25 pacijentica podvrgnuto je carskom rezu zbog opstetričkih indikacija (carski rez u prethodnim porodima, prijetnja infekcije ploda, nepravilna prezentacija ploda, dijabetes melitus, prirođeno iščašenje zgloba kuka kod majke, cerebralna paraliza kod majke, slabost radna aktivnost). Trenutno je 12 žena u različitim fazama trudnoće.

Kod pacijentice M. (39 godina), koja je 5 godina prije sadašnje trudnoće primala terapiju kladribinom, prema podacima ultrazvuka, utvrđen je 6-tjedni zaostatak u razvoju fetusa, te višestruke malformacije. U vezi s utvrđenim kršenjima, visok rizik od intrauterine fetalne smrti kod žena u 37. tjednu. stimulirana radna aktivnost. Rođen je dječak težine 1460 g s dijagnozom intrauterini zastoj u rastu, cerebralna paraliza (pareza lijeve ruke), višestruke srčane mane. Dijete je umrlo u perinatalnom razdoblju. Druga pacijentica T. (39 godina), koja je također sudjelovala u ispitivanju kladribina, rodila je na vrijeme bez komplikacija. Rođen je zdrav dječak težak 3400 g. U prvom tromjesečju uočena je blaga toksikoza.

Dvije su žene ranije bile na terapiji mitoksantronom. Oba su lijeka ukinuta više od 2 godine prije trudnoće. Pacijent E. ima cijepljenu bolest. EDSS u trenutku isporuke - 3,0 boda. Trudnoća je bila bez problema, porod u 38. tjednu. Rođena je djevojčica tjelesne težine 2920 g. Bolesnica L. ima remitentni tijek bolesti s čestim egzacerbacijama. EDSS u trenutku isporuke - 3,5 boda. Trudnoća se nastavila s prijetnjom prijevremenog poroda u 28. tjednu. Porod u 34 tjednu. Rođen je dječak težak 2140 g. Patologija novorođenčadi nije utvrđena.

U žena koje nisu primale terapiju PMTSS-a, kao ni u žena koje su uzimale glatiramer acetat i interferone, nisu zabilježena odstupanja od normalnog tijeka trudnoće i poroda. Ukupno je rođeno 46 djevojčica i 25 dječaka. U 2 slučaja pacijentice su imale blizance. Indeks težine novorođenčadi kretao se od 2800 do 4000 g. Troje djece rođeno je s velikom težinom - od 4150 do 4800 g, 9 novorođenčadi imalo je deficit tjelesne težine od 1460 do 2770 g.

Sva su djeca rođena živa. Međutim, kod pacijentice B., 24 godine, dijete je umrlo 3. dan od porođajne ozljede (teška porođajna asfiksija zbog zadačne prezentacije i zapetljanja pupčine). Pacijentica M., 39 godina, liječena kladribinom, rodila je dječaka s intrauterinim zastojem u rastu, cerebralnom paralizom (pareza lijeve ruke) i višestrukim srčanim manama. Dijete je umrlo u perinatalnom razdoblju. U pacijenta Yu., 30 godina, smrt djeteta u dobi od 6 mjeseci. nastala zbog teške nasljedne patologije (Werdnig-Hoffmannova bolest). Jednom novorođenčetu dijagnosticirana je kraniostenoza, troje je imalo nezrelost pri rođenju, dvoje je imalo mišićnu hipotenziju, a jednom je dijagnosticiran spastični tortikolis.

Od 69 žena koje su rodile, 35 je nastavilo dojiti do 3 mjeseca, 14 do 6 mjeseci, a 12 do godinu dana ili više. U 8 bolesnica nije bilo razdoblja laktacije.

Zaključak

MS nije genetska bolest koja se nasljeđuje, ali postoji genetska predispozicija za njen razvoj.

MS i liječenje DMT lijekovima nisu kontraindikacije za trudnoću i porod.

Dugotrajna prethodna terapija imunomodulacijskim lijekovima značajno smanjuje rizik od egzacerbacija u postporođajnom razdoblju.

Vođenje trudnoće i poroda u bolesnica s multiplom sklerozom ne razlikuje se od onih u općoj populaciji. Ne postoje kontraindikacije za spontani porod fiziološkim putem u bolesnica s MS-om.

Tijekom trudnoće i dojenja terapiju PMTSS-a treba prekinuti.

U slučaju egzacerbacije, moguće je provesti kratki tijek pulsne terapije metilprednizolonom.

Rizik od razvoja komplikacija i patologija u novorođenčadi s prethodnom terapijom imunomodulatorima ne prelazi onaj u općoj populaciji. U pozadini imunosupresivne terapije povećava se rizik od rađanja djece s patologijom (višestruke malformacije, niska porođajna težina, nedonoščad).

Književnost

1. Babenko L.A., Malkova N.A. Multipla skleroza: trudnoća i terapija lijekovima koji mijenjaju tijek multiple skleroze. Zbornik radova X Sveruskog kongresa neurologa s međunarodnim sudjelovanjem, 2012. 200 str.
2. Boyko A.N., Gusev E.I. Suvremeni pristupi liječenju multiple skleroze. // Časopis "Neurološki bilten" im. V.M. Bekhterev, vol. XLII, br. 1. Kazan, 2010, str. 156-157.
3. Korobko D.S., Malkova N.A., Kudryavtseva E.A., Filippenko M.L. Genetska analiza obiteljskih slučajeva multiple skleroze. Zbornik radova X Sveruskog kongresa neurologa s međunarodnim sudjelovanjem, 2012. 223 str.
4. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Usporedna analiza učinkovitosti PMTRS-a u relapsno-remitentnoj multiploj sklerozi. Zbornik radova XVIII Sveruske konferencije „Neuroimunologija. Multipla skleroza". SPb. T. IX, br. 3-4, 27.-30. rujna 2011. Str. 91.
5. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Dugoročno komparativno istraživanje učinkovitosti lijekova koji mijenjaju tijek multiple skleroze // Almanah kliničke medicine. 2011. broj 25. S. 37-40.
6. Popova E.V., Kukel T.M., Muravin A.I. Retrospektivna analiza tijeka trudnoće i poroda u žena s multiplom sklerozom // Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2013. V. 113, broj 10. S. 52-56.
7. Popova T.E., Okoneshnikova L.T., Nikolaeva T.Ya. Obiteljska multipla skleroza. Zbornik radova X Sveruskog kongresa neurologa s međunarodnim sudjelovanjem, 2012. 239 str.
8. Schmidt T.E., Yakhno N.N. Multipla skleroza. Smjernice za liječnike, 2. izdanje, 2010., str. 22-23, 233-237.
9. Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Suvremeni pristup liječenju multiple skleroze. sub. Zbornik radova Moskovske regionalne udruge neurologa. M., 2008. S. 183-186.
10. Damek D.M., Shuster E.A. Trudnoća i multipla skleroza // Mayo Clinic Proceed? 1997. sv. 72. Str. 977-989.
11. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. Imunološki sustav i hormoni: pregled i važnost za trudnoću i kontracepciju u žena s multiplom sklerozom // Int. MS J. 2003. Vol. 10, broj 2. Str. 45-50.
12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. Interakcija MS-a i trudnoće: kritički pregled // Int. MS J. 2003. Vol. 10, broj 2. Str. 39-42.
13. Hutchinson M. Trudnoća u MS-u // Int. MS J. 1997. Vol. 3, br. 3. Str. 81-84.
14. Voskuhl R. Hormonske terapije u multiploj sklerozi // Int. MS J. 2003. Vol. 10, broj 2. Str. 60-66.
15. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mehanizam djelovanja glatiramer acetata u liječenju multiple skleroze // Neurotherapeutics. 2007 Vol. 4. Str. 647-653.