Metode procjene intrauterinog stanja fetusa. Pregled fetusa tijekom trudnoće

Ph.D., Yarygina T.A.

Pojačano zanimanje za višeplodnu trudnoću karakteristično je od davnina i ne jenjava ni danas, jer trudnoća s višeplodnom trudnoćom pripada skupini visokog rizika(Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Tijek trudnoće i poroda tijekom višeplodne trudnoće prati značajan broj komplikacija kojih ima više izražen karakter nego tijekom jednoplodne trudnoće (Fuchs M.A., 1987., Pobedinsky N.M., 2001., Egorova O.A., 2002.). Perinatalni mortalitet kod višestrukih porođaja je 3-7 puta veći nego kod jednoplodnih (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), a maternalni mortalitet je 2-4 puta veći (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Višeplodna trudnoća može se smatrati modelom fetoplacentalne insuficijencije (Chernukha E.A., 1997., Vasilevskaya L.P., 1987.). Jedna od manifestacija kršenja fetoplacentalnog kompleksa je intrauterina hipoksija fetusa. Fetalna hipoksija, prema većini autora, zauzima vodeće mjesto u strukturi perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, dosežući 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). U strukturi rane neonatalne smrtnosti u blizanaca, intrauterina fetalna hipoksija doseže 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Najvažnija zadaća suvremenog opstetricije je antenatalna zaštita ploda, koja zauzima vodeće mjesto u opsežan program o zaštiti zdravlja buduće generacije (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Studije su pokazale da treba redovito provoditi antenatalnu procjenu stanja fetusa i feto-placentarnog sustava u višestruko rođenih žena koristeći suvremene metode prenatalne dijagnoze.

Određivanje prirode prenatalnog razvoja fetusa blizanaca potrebno je za odabir optimalne taktike za vođenje trudnoće i poroda, provođenje patogenetski utemeljenih preventivnih i terapijskih mjera.

Utvrđeno je pet tipova razvoja blizanaca iz blizanaca (Fuchs M.A., 1987.):

I - fiziološki razvoj (u usporedbi s jednoplodnom trudnoćom) oba fetusa - u 17,4% žena;

II - pothranjenost s nepovezanim razvojem oba fetusa - u 30,9% žena;

III - disociran (neravnomjeran) razvoj fetusa - u 35,3% žena;

IV - kongenitalna anomalija razvoj fetusa blizanaca - u 11,5% žena;

V - antenatalna fetalna smrt - u 4,9% žena, uključujući jedan fetus od blizanaca 83,3%, oba fetusa 19,7%.

Visokog rizika perinatalna patologija u slučaju višeplodne trudnoće, opravdava potrebu traženja novih metoda za dijagnosticiranje fetalne patnje.

Ehografski pregled blizanaca provodi se prema općeprihvaćenoj metodi kojom se utvrđuje položaj i predanzija oba ploda te mjere glavni fetometrijski parametri. Određuje se broj i položaj posteljica, njihova debljina i struktura, procjenjuje se količina amnionske tekućine (u slučaju dijamnijskih blizanaca u svakom amnionu), utvrđuje se amnionski septum i mjeri njegova debljina. Različita debljina interfetalnih pregrada (kod bihorionskih posteljica septum između fetusa sastoji se od četiri sloja: amnoin-korion-horion-amnion, dok su kod monokorionskih posteljica samo dva sloja: amnion-amnion) omogućila je korištenje ove pokazatelj u ultrazvuku za određivanje korioniciteta blizanaca. Subjektivna procjena veće debljine i veće ehogenosti septuma, debljina septuma veća od 2 mm ili više ultrazvučni kriteriji bihorionski blizanci (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003.). Međutim, procjena ovih parametara uvelike ovisi i o tehničkim pogreškama i o gestacijskoj dobi u trenutku dijagnoze.

Najtočniji podaci o utvrđivanju gestacijske dobi, težine i rasta fetusa, kao i težine pothranjenosti u jednoplodnoj trudnoći mogu se dobiti pomoću kompjuterski program, razvio V.N. Demidov. et al. (2000.); ali nije ispitan za procjenu gore navedenih parametara blizanačkih fetusa.

Normogrami za procjenu razvoja fetusa u višestrukim trudnoćama nisu razvijeni. Krajem prvog - početkom drugog tromjesečja trudnoće ultrazvučni pregled u pravilu ne otkriva značajne razlike, kako u veličini fetusa tako iu fetometrijskim pokazateljima u jednoplodnoj trudnoći. Istodobno, u drugoj polovici trudnoće, fetometrijski pokazatelji za višestruku trudnoću imaju karakteristike. Istraživanje Min S.J. et al. (2000.) pokazali su da je razlika u težini fetusa u jednoplodnoj trudnoći i fetusa iz blizanaca na 50. percentilu 10% u 30. tjednu trudnoće, 14% u 32. tjednu, 17% u 34., 19% u 36. tjednu, 22% u 38. i 27% u 40. tjednu trudnoće.

Na temelju rezultata komparativnih studija, Ananth C.V. et al. (1998), normogrami razvijeni za jednoplodne trudnoće odgovaraju veličini blizanačkog fetusa u 32-34 tjednu trudnoće, dok su u ranijim fazama (25-32 tjedna) fetometrijski pokazatelji razvoja blizanačkog fetusa ispred navedenih normativnih pokazatelja, a nakon 34 tjedna uočava se suprotan odnos između ovih vrijednosti.

Radovi istih autora otkrili su statistički značajnu razliku u težini fetusa u monokorionskim i dikorionskim blizancima u jednakoj gestacijskoj dobi, što ukazuje na potrebu razvoja standardnih fetometrijskih pokazatelja za višeplodnu trudnoću, uzimajući u obzir njihovu korionost.

Fuks M.A. (1987) predložili su fetometrijske pokazatelje za fiziološki razvoj fetusa tijekom višeplodne trudnoće. Utvrđeno je da za razliku od brojčanih veličina biparietalna veličina glava fetusa i prosječni promjer abdomena, dužina femur fetus u slučaju višeplodne trudnoće je unutar granica individualnih fluktuacija svojstvenih jednoplodnoj trudnoći.

Prosječni biometrijski pokazatelji fetusa tijekom blizanačke trudnoće (nerazdvojeni razvoj fetusa)(Fuchs M.A., 1987).

Podaci kardiotokografije važni su u procjeni stanja fetusa, njegovih adaptivnih sposobnosti i funkcije feto-placentarnog sustava.

Većina autora smatra da se pouzdane informacije o stanju fetusa ovom metodom mogu dobiti tek u 3. tromjesečju trudnoće od 32-33 tjedna. U to vrijeme dolazi do zrelosti refleksa miokarda (ubrzanje fetalne srčane aktivnosti kao odgovor na kontrakcije skeletnih mišića) i svih drugih manifestacija fetalne aktivnosti koje utječu na prirodu njegove srčane aktivnosti.

Do danas je dosta toga predloženo veliki broj klasifikacije namijenjene kliničkoj evaluaciji kardiotokograma. CTG rezultat može dati više vrijednih informacija u usporedbi s vizualnom analizom. U našoj zemlji najraširenije metode procjene su one koje je razvio E.S. Gauthier i sur. (1982), Fischer i sur. (1976) i Krebs et al. (1978). Točnost CTG bodovanja, prema Sigizbaeva I.N. (1986), prosjek je 74%.

Određeni napredak u razvoju kardiotokografije bilo je uvođenje u kliničku praksu metoda matematičke analize monitorskih krivulja. To ne samo da je omogućilo povećanje točnosti ispravne procjene stanja fetusa na 86,5%, već i značajno eliminiranje subjektivnosti studije pri dešifriranju kardiotokograma.

Međutim, najviše obećava treba smatrati korištenje potpuno kompjuteriziranih i automatiziranih srčanih monitora, čija uporaba omogućuje dobivanje najtočnije slike stanja fetusa, bez obzira na kvalifikacije stručnjaka.

Posljednjih godina predloženi su sustavi za kompjutoriziranu analizu kardiotokograma (Dawes G.S. et al. (1992.)), čija uporaba omogućuje automatizirano izračunavanje različitih pokazatelja otkucaja srca. Kako bi se smanjila subjektivnost prosudbe prilikom dešifriranja krivulja monitora, V.N. Demidov et al. (1994) razvijen je računalni program za procjenu CTG-a, stvoren je potpuno automatizirani antenatalni monitor "Fetal Condition Analyzer", koji omogućuje povećanje točnosti dijagnosticiranja stanja fetusa tijekom trudnoće na 88,1%; sa značajnim povećanjem (s 42,3% na 84,6%) u točnosti dijagnosticiranja stanja fetusa u relativno ranim fazama trudnoće (30-34 tjedna) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

U slučaju višeplodne trudnoće, studija se provodi istovremeno pomoću dva sinkronizirana fetalna biomonitora ili sekvencijalno za svaki fetus u uvjetima testiranja bez stresa. Povećan broj pokreta intrauterini blizanci zbog efekta sumacije motoričke aktivnosti. Uz nedisocirani razvoj nisu nađene značajne razlike u kardiotokografskim parametrima prvog i drugog fetusa, kako u monokorionskih tako i u bikorionskih blizanaca.

Fuks M.A. (1987) utvrdili su prognostički značaj procjene asinkronije srčanih kontrakcija prvog i drugog fetusa (tj. Razlike u razini bazalnog ritma više od 5 otkucaja u minuti s nejednakim brojem ubrzanja i usporavanja). S asinkronim tipom srčanih kontrakcija otkriveno je smanjenje trajanja trudnoće, smanjenje tjelesne težine fetusa i povećanje razlike između njih, visoka perinatalna smrtnost i komplikacije tijekom trudnoće i poroda.

Procjena stanja fetusa prema CTG (non-stres test) trebala bi započeti u 30-32 tjednu trudnoće i nastaviti tjedno do poroda. U pogledu visoka razina lažno pozitivnih rezultata i rizika od prijevremenog poroda, stres test se ne smije provoditi u višeplodnoj trudnoći.

Biofizički profil je formalizirana ljestvica biofizičke aktivnosti fetusa i čimbenika njegove okoline (Maining F.A. et al., 1980.), izgrađena na hipotezi živčane regulacije biofizičke aktivnosti, neistovremenog sazrijevanja centara odgovornih za njezinu manifestacije, kao i različita osjetljivost na hipoksiju.

Za procjenu stanja fetusa prema biofizičkom profilu, od niza mogućih parametara, odabrani su oni koji se mogu odrediti tijekom rutinskih studija korištenjem dostupnih metoda. Oni su postali raznih oblika manifestacije fetalne motoričke aktivnosti (respiratorni pokreti, pokreti, fetalni ton) i refleks miokarda. Dodatno, biofizički profil je uključivao i parametar opće dobrobiti razvoja trudnoće - volumen amnionske tekućine.

Trenutno najčešće verzije biofizički profil fetusi dizajnirani za jednoplodne trudnoće su dva. Prvi je predložio Maining F.A. et al. 1980. i ažuriran 1985., drugi - Vintzeleos A.M. et al. (1983), koji je u ljestvici procjene uključio parametar ehografske zrelosti posteljice prema Grannum P. (1979).

U kliničkoj praksi koriste se različite modifikacije biofizičkog profila fetusa (prema Phelan J.P., 1987., Eden R., 1988., Finberg H.J., 1990.). Oni su manje-više povezani s onima koje je izvorno predložio Maining F.A. i Vintzeleos A.M. pokazatelji i metode njihove procjene.

Budući da se formiranje miokardijalnog refleksa događa nakon 30 tjedana trudnoće, sveobuhvatna procjena biofizičkog profila moguća je nakon što fetus dosegne ovu gestacijsku dob.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiljev A.R. (2000.) razvili su ljestvicu za procjenu insuficijencije placente, koja se koristi od 26. tjedna trudnoće, gdje je prvi put, u okviru biofizičkog profila, ispitan takav pokazatelj stanja fetusa kao što je polihidramnion.

Shema za procjenu placentne insuficijencije prema M.I. Kuznjecov, V.F. Ordinski, A.R. Vasiljev (2000).

indikatori	ocjena stanja (bodovi)
Veličina ploda	Dopisivanje Gestacijska dob	Granične vrijednosti norme	Asimetrični IUGR 1 tbsp. DB >SJ<ОГ	Asimetrični IUGR 1 tbsp. OG>SJ<ДБ	Simetrični ZGRP 1 tbsp. ili asimetrična 2 stupnja	IUGR stupanj 3 ili stupanj 2 sa simetričnim oblikom.
Fetalna srčana aktivnost	BHR 110 - 150 otkucaja u minuti	BHR 151 - 180 otkucaja u minuti.	Ekstrasistole	Epizode smanjenja broja otkucaja srca manje od 110 otkucaja u minuti	Tahikardija broj otkucaja srca > 180 otkucaja u minuti.	Bradikardija broj otkucaja srca manji od 100 otkucaja u minuti.
Pokreti disanja fetusa	Trajanje epizoda je više od 45 sekundi.	Trajanje manje od 45 sekundi.	Frekvencija je veća	Dvostruki, trostruki produženi oblici	Nalik na štucanje ili manje od 1 epizode koja traje više od 45 sekundi.	Nedostatak pokreta disanja
Fetalni ton	Ruke su savijene, podlaktice pritisnute na prsa, šake u šakama, nakon pokreta - položaj fleksije	Granični položaji udova	Djelomično ispružena ruka, "viseća šaka"	Nepotpuna ekstenzija gornjih udova	Ruke uz tijelo ili zabačene iza glave	Ruke, noge ispružene, ispružene uz tijelo
Posteljica	Struktura i dimenzije odgovaraju terminu, nema patologije	Anomalija položaja, miomatozni čvor, ožiljak, stanjivanje miometrija u zoni placencije	Patološke inkluzije u placenti, prerano sazrijevanje (za 1 poziciju)	Kombinacija preranog sazrijevanja i patoloških inkluzija, razlika između gestacijske dobi i veličine	Kombinacija hipoplazije s napredovanjem sazrijevanja za 1 poziciju i/ili s patološkim inkluzijama	Kombinacija svih navedenih odstupanja, kao i unaprijed ili kašnjenje sazrijevanja za 2 pozicije
Amnionska tekućina (subjektivna percepcija)	Normalna količina	Normalne granice	Umjereni polihidramnion	Umjereni oligohidramnij	Teški polihidramnion	Teški oligohidramnion

Zanimljivi su podaci S.L. Voskresenskog. (2004) o mogućnosti korištenja biofizičkog profila fetusa kao markera zaraznih i hipoksičnih komplikacija, što omogućuje diferencirani pristup taktici upravljanja trudnicama s preranim rupture vode. Analiza prognostičke vrijednosti biofizičkog profila za prerano pucanje vodenjaka pokazala je da pri procjeni stanja fetusa u 8 bodova (na ljestvici od 12 bodova) tijek trudnoće prati razvoj korioamnionitisa i sepse ploda. novorođenčad u 2,7%; pri ocjeni ispod 7 bodova, zarazne komplikacije se razvijaju u 94%. Osjetljivost smanjenja biofizičke aktivnosti u predviđanju infektivnog procesa doseže, prema prikazanim rezultatima, 80%, dok je osjetljivost bakterioskopskih i bakterioloških metoda za ispitivanje vode s istim rizikom od infekcije oko 60%.

Ako se u slučaju višeplodne trudnoće motorička aktivnost fetusa i miokardijalni refleks (tj. interpretacija rezultata nestres testa) određuju slično kao u jednoplodnoj trudnoći, tada se procjenom količine amnionske tekućine uzrokuje određene poteškoće.

Dovoljan volumen amnionske tekućine je posljedica i uvjet za normalan razvoj trudnoće, volumen amnionska tekućina u jednom ili drugom stupnju odražava prirodu trudnoće, a ako su manjkavi, vjerojatni nedostatak fetusa.

Prisutnost oligohidramnija u kombinaciji s kašnjenjem intrauterini razvoj u blizanačkih fetusa može biti manifestacija placentne insuficijencije, čija je učestalost 10 puta veća od one u jednoplodnim trudnoćama i iznosi 34 odnosno 23%, u mono- i bihorionskih blizanaca. Disociran razvoj fetusa utvrđuje se kod svake treće žene s blizancima, pri čemu je pothranjenost jednog fetusa zabilježena u 54,4%, pothranjenost oba fetusa u 45,6%.

Oligohidramnij jednog fetusa u kombinaciji s normalnim ili polihidramnionom drugog fetusa također se javlja kao posljedica rupture membrane jednog od fetusa ili razvoj sindroma feto-fetalne transfuzije krvi, što komplicira tijek 5-23% višestrukih identičnih trudnoća. Perinatalni mortalitet u FFH doseže 60-100% (15-17% svih slučajeva perinatalnog mortaliteta u višeplodnim trudnoćama).

Prvi kliničke manifestacije SFFH se razvijaju u 15-25 tjednu trudnoće. Najnepovoljnija prognoza je za slučajeve s gestacijskom dobi manjom od 25 tjedana. Dijagnoza FFH postavlja se ultrazvukom na temelju utvrđivanja ehografskih kriterija:

A. ehografski kriteriji karakteristični za prvi trimestar trudnoće i kasniji razvoj FFPG: monokorionska trudnoća; proširenje okovratnog prostora više od 3 mm u 10-14 tjedana; smanjenje CTE jednog od fetusa; formiranje nabora amnionskog septuma u 10-13 tjednu.

B. ehografski kriteriji karakteristični za II i III trimestar trudnoće:

• monohorionski tip trudnoće;
• plodovi imaju isti spol;
• tanki amnionski septum;
• stvaranje nabora membrane u 14-17 tjedana trudnoće;
• odsutnost placentarnog područja u obliku lambda u području amnionskog septuma;
• razlika u količini amnionske tekućine;
• polihidramnij kod jednog fetusa (dubina najvećeg vodenjaka: do 20 tjedana > 60 mm, od 20 do 22 tjedna > 80 mm, od 23 do 25 tjedna > 120 mm) i oligohidramnij kod drugog fetusa (dubina najvećeg džep vode< 2 см).
• razlika u veličini Mjehur(dinamičko ultrazvučno ispitivanje). Mala ili nikakva vizualizacija mjehura u fetusa s oligohidramnijem (fetus donor) i velike veličine mjehur u fetusu s polihidramnionom (fetus primatelj);
• Razlike u masi ploda su više od 20%;
• Čvrsto prianjanje jednog od fetusa na zid maternice;
• Hidrops jednog fetusa (potkožni edem veći od 5 mm, pleuralni, perikardijalni izljev, ascites).

Ako je jedan od fetusa usko uz zid maternice, potrebno je izvršiti diferencijalna dijagnoza između SFFG i monoamnionske trudnoće, budući da zbog oligohidramnija u fetusu donora amnionski septum nije jasno vizualiziran. Da biste to učinili potrebno je procijeniti motorna aktivnost fetus (fleksija, ekstenzija udova). S FFFG, pokreti fetusa bit će ozbiljno ograničeni.

Dodatni sonografski kriteriji uključuju prisutnost hipertrofičnog, proširenog srca i abnormalnog protoka krvi u duktusu venozusu kod fetusa primatelja. U fetusa donora srce također može biti dilatirano, crijeva mogu biti hiperehogena, što je uz izostanak dijastoličke komponente protoka krvi u krvi iz pupkovine manifestacija hipoksemije. Pri otkrivanju teških oligohidramnija u jednom fetusu i polihidramnija u drugom tijekom monokorijske trudnoće, učestalost intrauterina smrt za oba fetusa iznosi 90%, što diktira potrebu ranije dijagnostike ove patologije.

Pri proučavanju protoka krvi u trudnica s FFH, otkrivaju se odstupanja u Dopplerovim indeksima u arterijama pupkovine u oba fetusa. U fetusu donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; u fetusu primatelja poremećeni protok krvi povezan je s kompresijom pupkovine kao rezultatom polihidramnija. Prekršeno i zapravo fetalni krvotok(u aorti i sredini cerebralna arterija) u blizanaca zbog insuficijencije placente, kronične hipo- i hipervolemije, redom, u darivatelja i primatelja.

Povećanje količine amnionske tekućine također se javlja kod infektivnih, imunoloških patoloških procesa komplicira tijek trudnoće.

Oligohidramnion i polihidramnion mogu poslužiti kao neizravni ehografski znakovi prisutnosti fetalnih malformacija, kromosomske abnormalnosti(mora se uzeti u obzir da je učestalost strukturnih anomalija fetalnog razvoja kod dvojajčanih blizanaca ista kao kod jednoplodne trudnoće, dok je kod jednojajčane trudnoće 2-3 puta veća).

Utvrđeno je da je učestalost polihidramnija u skupini razvojnih mana koje nisu otkrivene ultrazvukom iznosila 23,5% (s prosječnom učestalošću od 5,89%). Oligohidramnion se javlja gotovo 60 puta češće u ovoj skupini nego u općoj populaciji.

Najčešće se u domaćim radovima preporučuje korištenje metode vizualne procjene količine amnionske tekućine, ističući normalnu količinu amnionske tekućine, oligohidramnija i polihidramnija bez naznake ozbiljnosti promjena (Mitkov V.V., 1996). Ova tehnika ne dopušta procjenu ozbiljnosti promjena u količini amnionske tekućine, dinamike promjena u njihovoj količini.

Precizan kvantitativni izračun volumena amnionske tekućine kao razlike između volumena šupljine maternice i volumena ploda zahtijeva brojna i vrlo precizna serijska mjerenja u kombinaciji s glomaznim računalnim proračunima. Ova tehnika je neprihvatljiva u kliničkom okruženju.

Stoga su za praktičan rad počeli koristiti neizravna metoda procjena količine vode - mjerenjem linearnih dimenzija džepova amnionske tekućine bez dijelova fetusa i pupkovine.

Da bismo zaključili o prisutnosti niske vode, potrebno je da bilo koje dvije međusobno okomite dimenzije bilo kojeg vodenog džepa budu manje od kontrolnih vrijednosti (Chaus A.C. et al, 1990). Testiran je kriterij maksimalne okomite veličine džepa amnionske tekućine do 2 cm u svakoj fetalnoj vrećici (Chaus A.C. et al, 1990.). Međutim, nije točno odražavao očekivani odnos između stanja fetusa i količine vode.

Za rješavanje ovog problema u jednoplodnoj trudnoći predloženo je korištenje indeksa amnionska tekućina(IAJ) J.P. Phelana. Definira se kao zbroj okomitih dimenzija najvećih džepova amnionske tekućine u svakom od 4 konvencionalno označena kvadranta maternice. Ovi kvadranti se dobivaju dijeljenjem s dvije međusobno okomite linije ( vodoravna crta dijeli maternicu na gornji i donji dio i okomito - na desno i lijeva polovica). Dobivena vrijednost se uspoređuje s odgovarajućim vrijednostima za određeno razdoblje trudnoće prema dijagramima. Korištenje AI indikatora omogućuje procjenu dinamike promjena u volumenu amnionske tekućine.

Pokušalo se procijeniti ukupni AFI za oba fetusa u dijamnionskim blizancima (Watson W.J. et al., 1995.), ali ova tehnologija ne otkriva moguće razlike u količini amnionske tekućine u amnionskim šupljinama fetusa.

Lyndon M.H. i dr. (2000.) razvili su normativne percentilne AFI ljestvice za 1. i 2. fetus u dijamnionskim blizancima na temelju mjerenja AFI u svakoj amnionskoj šupljini metodom J.P.Phelana, sa svakom amnionskom vrećicom (s vizualizacijom amnionskog septuma duž cijelog duljina) uvjetno podijeljena na kvadrante duž okomite, vodoravne ili kose osi, čiji se smjer mora podudarati s položajem amnionske vrećice u šupljini maternice

Indeks amnionske tekućine (u mm) za prvi fetus u normalna trudnoća Blizanci(Lyndon M.H.; et al. (2000.)).

Gestacijski razdoblje (tjedni)	postotak

Indeks amnionske tekućine (u mm) za drugi fetus u normalnoj blizanačkoj trudnoći(Lyndon M.H. i sur. (2000.)).

Gestacijski razdoblje (tjedni)	postotak

Čini se da je uporaba ove tehnike donekle zahtjevna i zahtijeva dodatni razvoj numeričkih pokazatelja za karakterizaciju ozbiljnosti visokog ili niskog vodostaja.

Strani autori definiraju polihidramnij u slučaju kada okomita veličina barem jedan džep amnionske tekućine veći od 8 cm (Brennan I.N., 1982.). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001.) utvrdili su polihidramnij kod blizanačkog fetusa na dubini najvećeg vodenog džepa: do 20. tjedna > 60 mm, od 20. do 22. tjedna > 80 mm, od 23. do 25. tjedna > 120 mm.

Za jednoplodnu trudnoću razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine polihidramnija: V. F. Ordynsky predložio je procjenu razlike između vrijednosti anteroposteriorne veličine šupljine maternice i prosječnog promjera abdomena fetusa. Standardni pokazatelji razvijeni su za treće tromjesečje trudnoće: vrijednosti koje ne prelaze 1,5 cm odgovaraju fiziološkoj količini amnionske tekućine, 1,6-2,0 cm - polihidramnion u nastajanju, 2,1-3,0 cm - umjeren; više od 3,1 cm - izraženi polihidramnioni. Prisutnost nekoliko amnionskih šupljina u višeplodnoj trudnoći isključuje upotrebu ovu metodu.

Međutim, postoji potreba za razvojem kriterija za objektivnu procjenu težine polihidramnija i oligohidramnija u višeplodnim trudnoćama, uzimajući u obzir važnost ovih pokazatelja za procjenu funkcionalnog stanja fetusa.

Tumačenje biofizičkog profila može biti teško (npr. tijekom trudnoće prije 26 tjedana, san fetusa, upotreba sedativa od strane majke). U razdobljima koja počinju od 20. tjedna trudnoće, stanje protoka krvi u sustavu majka-placenta-fetus može se procijeniti ultrazvukom Dopplera. Najpristupačnije i najprikladnije žile za pregled su fetalne arterije pupkovine (FCA), arterije maternice, srednja moždana arterija (MCA) i fetalna aorta.

Metodologija istraživanja i interpretacija nalaza Dopplera u višeplodnim trudnoćama ne razlikuju se od onih u jednoplodnim trudnoćama, što može biti temelj za daljnje pomake u ovom području.

Za procjenu krivulja brzine protoka krvi (BVR), predloženi su indeksi vaskularnog otpora:

S - D.

2. Indeks pulsiranja (PI, Gosling R., 1975.),

S - D.
prosj.

3. Sistoličko-dijastolički omjer (SDR, Stuart B., 1980.),

S,
d

C - maksimalna sistolička brzina protoka krvi;

D - krajnja dijastolička brzina protoka krvi;

prosj. - prosječna brzina protoka krvi (izračunava se automatski)

Promijeniti normalni pokazatelji FSC je nespecifična manifestacija mnogih patoloških stanja fetusa, au mnogim slučajevima prethodi pojavi kliničkih simptoma. To se također odnosi na glavna patološka stanja tijekom trudnoće - FGR, fetalna hipoksija, gestoza itd.

Formula za izračun PI koristi prosječnu vrijednost brzine protoka krvi, što omogućuje točniju procjenu oblika krivulje protoka krvi i kvantitativnu analizu CSC pri nultom dijastoličkom protoku krvi, kada SDO i IR gube svoje matematičko značenje. Ipak, većina domaćih tiskanih istraživački rad na Dopplerometrija u opstetriciji provedena je s izračunom SDO.

Tijekom zadnjih godina provedeno veliki broj studije o dijagnostičkim i prognostičkim mogućnostima Dopplera u opstetričkoj praksi tijekom jednoplodne trudnoće, čiji su rezultati bili prilično kontradiktorni.

Veliku većinu istraživanja krvotoka provode strani i domaći autori u jednoplodnim trudnoćama.

Primjena Doppler ultrazvuka za procjenu preraspodjele protoka krvi tijekom hipoksije i temeljnog kompenzacijskog refleksnog odgovora (pošteda) prilično je obećavajuća. Kada se krv redistribuira kao odgovor na hipoksemiju, povećava se dotok krvi u mozak, a smanjuje dotok krvi u druge organe.

Doppler studije su pokazale da u fetusa s IUGR postoji značajan pad pulsacijskog indeksa u srednjoj cerebralnoj arteriji i porast u renalnoj arteriji (Arduini D, Rizzo G. 1991). Prilikom izvođenja kordocenteze otkrivena je značajna korelacija između hipoksemije u fetusa s IUGR i promjena u PI MCA (Rizzo G. et al, 1995.). Bilardo CM i sur. (1990.) izvijestili su da je najbolja korelacija s plinovima krvi iz vene pupkovine bio omjer (CI zajedničke karotidne arterije) / (PI torakalne aorte). Ovaj indeks odražava hemodinamski odgovor na promjene parcijalnog tlaka respiratornih plinova, tj. povezana s preraspodjelom fetalnog krvotoka u uvjetima hipoksije kako bi se osigurali najpovoljniji uvjeti za razvoj mozga. Tijekom fetalne hipoksije, otpor protoku krvi u zajedničkoj karotidnoj arteriji i srednjoj cerebralnoj arteriji se smanjuje, a otpor u aorti i renalnoj arteriji raste (Campbell-S et al, 1991). Neki su istraživači otkrili da je kod IUGR omjer PI prema MCA bolji test u usporedbi sa samim PI za MCA, APP i bubrežnu arteriju (osjetljivost, 89% u odnosu na 68%, 66% i 43%; specifičnost, 94 % u odnosu na 91 %, 88 % i 91 %) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO i suradnici (1999) pronašli su statistički značajno povećanje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u slučajevima patološkog omjera indeksa. Zanimljivo je da je korelacija omjera bila značajna samo kada je trudnoća bila kraća od 34 tjedna. Meyberg GC i suradnici (1999.) predlažu, kako bi se razlikovala ozbiljnost fetalne patologije, mjerenje Dopplerom u četiri krvne žile odjednom, naime: u fetalnoj aorti, zajedničkoj karotidnoj arteriji, MCA i APP.

Međutim, druga izvješća sugeriraju da voće ima patološko značenje Dopplerski pokazatelji u srednjoj moždanoj arteriji ili omjer pokazatelja umbilikalne arterije i pokazatelja u MCA nemaju veću učestalost ni u perinatalnim lezijama ni u komplikacijama ili naknadnom neurološkom razvoju (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995 Dubiel M et al, 1997).

Znatno manji broj radova posvećen je proučavanju dopplerskih mjerenja u uvjetima višeplodne trudnoće. Slipchenko A.F. (1998) otkrili su prisutnost viših vrijednosti dijastoličke komponente protoka krvi nego u jednoplodnoj trudnoći i, sukladno tome, niže numeričke vrijednosti otpora u maternične arterije, posebno u trećem tromjesečju trudnoće, numeričke vrijednosti SDO KSK u arteriji pupkovine i arterijama maternice dobivene su tijekom fiziološkog razvoja blizanaca.

Brojčane vrijednosti sistolo-dijastoličkog omjera krivulja brzine protoka krvi u arteriji pupkovine i arterijama maternice tijekom fiziološkog razvoja blizanaca (Slipchenko A.N. 1998).

U isto vrijeme, Prokhorova V.S. et al. (2000) primijetili su veće vrijednosti indeksa pulsiranja u glavnim arterijama od 22. do 34. tjedna trudnoće u višeplodnim trudnoćama, što ukazuje na relativno povećanje vaskularnog otpora u placenti i fetalnom tijelu. Nakon 34. tjedna nisu uočene značajne razlike u indeksu pulsiranja u ispitivanim arterijskim žilama u višeplodnoj i jednoplodnoj trudnoći.

Slipchenko A.F. (1998) otkrili su da su krivulje brzina protoka krvi u arterijama pupkovine tijekom intrauterinog zastoja u rastu fetusa/fetusa u slučajevima višeplodnih trudnoća karakterizirane značajnim smanjenjem krajnje dijastoličke komponente protoka krvi i da se ne razlikuju od ova patologija kod jednoplodnih trudnoća. Istodobno, točnost dopplerske dijagnostike zaostajanja u rastu fetusa u višeplodnim trudnoćama ima karakteristike u različitim fazama trudnoće, najtočniji podaci dobiveni su u 34-41 tjednu. Osjetljivost ove metode bila je 62%, specifičnost 88%, što je nešto niže od sličnih pokazatelja (81,6% odnosno 97,3%) za jednoplodne trudnoće.

Potreban je optimalni dijagnostički kriterij za disociran razvoj blizanaca, prema Slipchenko A.F. (1998), smatraju da je aritmetička razlika u numeričkim vrijednostima sistolo-dijastoličkog omjera u fetalnim arterijama pupkovine jednaka 0,8, bez obzira na gestacijsku dob.

Istraživanje Titova S.Yu. (2001), provedeno u 3. tromjesečju trudnoće, pokazalo je da kada se pojavi IUGR, kao i kod disociranog razvoja blizanaca, dolazi do povećanja vrijednosti SDO, IR i PI protoka krvi u spiralnim arterijama. , arterija pupkovine i njezine završne grane kod manjeg fetusa za 10 % ili više u usporedbi s plodovima normalna težina. Identificirali smo najnepovoljnije Doppler kriterije za prognozu perinatalne patologije: poremećeni protok krvi u spiralnim arterijama posteljice (SDO više od 1,8), kao i omjer hemodinamskih parametara (SDO, IR i PI) terminala. grane umbilikalne arterije do umbilikalne arterije ≥ 1 i omjer SDO i IR srednje moždane arterije prema umbilikalnoj arteriji ≤ 1.

Proučavanju dopplerskih pokazatelja u feto-fetalnom transfuzijskom sindromu posvećen je niz radova domaćih i stranih autora. Pri proučavanju protoka krvi u trudnica s FFH, otkrivaju se odstupanja u Dopplerovim indeksima u arterijama pupkovine u oba fetusa. U fetusu donora to je zbog gore navedene patologije razvoja placente; u fetusu primatelja poremećeni protok krvi povezan je s kompresijom pupkovine kao rezultatom polihidramnija. Sam fetalni krvotok također je poremećen (u aorti i srednjoj moždanoj arteriji) u blizanaca zbog insuficijencije placente, kronične hipo- i hipervolemije, redom, u donora i primatelja.

Kada se otkriju izražene doplerske promjene u protoku krvi, učestalost intrauterine smrti oba fetusa je 90%, što diktira potrebu za ranijim dijagnosticiranjem ove patologije.

Posebnu pozornost u rana dijagnoza SFFG je posvećen proučavanju intrakardijalne hemodinamike fetusa, fetalnoj ehokardiografiji, dopplerskim mjerenjima intrafetalnog venskog protoka krvi (donja šuplja vena, ductus venosus), protoka krvi u pupčanoj veni (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997., Taylor J.O., Denbow M.L., 2000.; Bashmakova N.V., 2004.). Međutim, dobiveni rezultati još ne dopuštaju primjenu ovih metoda u svakodnevnoj praksi.

Primarni cilj svih metoda antenatalnog praćenja fetusa je pravodobno prepoznavanje pogoršanja fetalnog stanja kako bi se poduzele potrebne intervencije i spriječile daljnje komplikacije. ozbiljne komplikacije. Međutim, pogrešno proveden prijevremeni porod može dovesti do postnatalne smrti fetusa. Također nije dobro poznato u kojoj mjeri rani porod može uzrokovati ili spriječiti oštećenje mozga.

Bibliografija:

1. F.Arias. Visoko rizična trudnoća i porod (prijevod s engleskog) // M. Med., 1987
2. S. Gudmundsson. Vrijednost Dopplera u liječenju trudnica sa sumnjom na intrauterini zastoj rasta // Ultras.diag. u porodništvu, ginekologiji. i pedijatar. - 1994. - br. 1 - str. 15-25.
3. V.V.Mitkov. Klinički vodič za ultrazvučnu dijagnostiku. "VIDAR" - 1996 - svezak 2 - str.257-275.
4. V.F.Ordinski. Ultrazvučni pregled trudnica i bolesnika šećerna bolest// Ultrazvučna dijagnostika u porodništvu, ginekologiji i pedijatriji. 1992. br. 1 C 136-141
5. L. G. Sichinava, O. B. Panina. Višestruki porodi. Moderni pristupi na taktiku trudnoće i poroda // Pitanja ginekologije, opstetricije i perinatalologije, 2003. vol. 2., broj 3, pp. 56-62.
6. A.N.Strizhakov i sur. Doppler i Doppler ehokardiografska studija prirode i stadija fetalnih hemodinamskih poremećaja tijekom intrauterinog zastoja u rastu // Obstetrics and Gyn. -1992 - Broj 1 - str.22-26.
7. A.N. Strižakov i sur. Formiranje i razvoj intraplacentalne cirkulacije krvi tijekom fiziološka trudnoća// Porodništvo. i ginek. - 1996 - br. 2 - str.16-20.
8. A.N.Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Ultrazvučna dijagnostika u porodničkoj klinici - M., "Medicina", 1990. - str.80-102.
9. A.N. Strižakov i sur. Usporedna procjena podataka Dopplera i tokografije u kritičnim stanjima fetalno-placentarnog protoka krvi. // Porodništvo. i gin. - 1990 - br. 3 - str. 3-6.
10. O.G. Frolova i sur. Višestruka trudnoća (klinički i medicinsko-socijalni aspekti) // M., 2002, - 215 str.
11. V. N. Yudaev. Višeplodna trudnoća: klinički i medicinsko-organizacijski problemi (sažetak disertacije za stupanj doktora medicinskih znanosti) // M. 2003. - 40-te godine.
12. Višestruka trudnoća (priručnik za liječnike i pripravnike) // Yaroslavl, 2001 - 19 str.
13. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2. izdanje, Lipincott Williams i Wilkins
14. Ginekologija i opstetricija, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, medicinska knjiga Current Clinical Strategies
15. Gabe: Porodništvo: normalna i problematična trudnoća, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Modificirani biofizički profil: antepartalno testiranje 1990-ih. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Autorsko pravo zaštićeno je Zakonom Ruske Federacije od 9. srpnja 1993. 5351-I o autorskom i srodnim pravima. Bez pismenog dopuštenja zabranjeno je svako kopiranje, cjelovita ili djelomična reprodukcija informacija sadržanih u ovom članku.

Tijekom fiziološkog tijeka gestacije stanje embrija procjenjuje se na temelju:

Rezultati usporedbe veličine maternice i embrija s gestacijskom dobi;

Auskultacija fetalnih srčanih tonova pri svakom posjetu trudnice antenatalnoj klinici:

Motorna aktivnost fetusa;

Rezultati ultrazvuka koji se radi u gestacijskim dobima od 18-22 tjedna, 32-33 tjedna i prije rođenja (kako bi se utvrdilo odgovaraju li biofizički profil embrija i stupanj zrelosti posteljice gestacijskoj dobi).

U slučaju komplicirane trudnoće, procjena stanja embrija uključena je u kompleks bolničkih analiza trudnice, usmjerenih na dijagnosticiranje njezine bolesti, nedostatak kisika embrija i odrediti stupanj njegove ozbiljnosti.

Da biste dijagnosticirali nedostatak kisika u embriju, trebate:

Procjena fetalne srčane aktivnosti:

Procjena motoričke aktivnosti embrija;

Amnioskopija;

Ultrazvuk embrija i posteljice.

Srčana aktivnost fetusa procjenjuje se na temelju rezultata auskultacije fetalnih srčanih tonova i kardiotokografije (CTG). Auskultacija srčanih tonova fetusa provodi se pri svakom pregledu trudnice, u prvoj fazi porođaja - svakih 15-30 minuta i izvan grčeva maternice, u drugoj fazi porođaja - nakon grčeva maternice. Procjenjuju se frekvencija, ritam i zvučnost fetalnih srčanih tonova. Tahi ili bradikardija, aritmija, tup ili prigušen fetalni puls klinički su znakovi nedostatka kisika.

Ante- i intrapartalna kardiotokografija omogućuje procjenu otkucaja srca fetusa u odnosu na kontraktilnu aktivnost maternice i motoričku aktivnost embrija. Promjene u bazalnoj brzini, varijabilnosti srčanog ritma, ubrzanju i usporavanju odražavaju stanje embrija i mogu biti znakovi nedostatka kisika.

Motorna aktivnost embrija procjenjuje se brojanjem pokreta embrija u 30 minuta ujutro i navečer. Normalno se zabilježi 5 ili više pokreta embrija u 30 minuta. Do večeri, u zdravih trudnica, povećava se motorička aktivnost fetusa. S početkom nedostatka kisika u embriju, uočava se povećanje i povećanje pokreta, s progresivnim nedostatkom kisika - smanjenje i slabljenje, nakon čega slijedi prestanak kretanja embrija. U slučaju kroničnog nedostatka kisika u embriju, dolazi do prekomjernog povećanja ili oštrog smanjenja razlike između broja pokreta ujutro i broja pokreta navečer.

Reakcija otkucaja srca embrija na njegovu motoričku aktivnost može se objektivno snimiti CTG-om (miokardijalni refleks).

Amnioskopija (transcervikalni pregled donjeg pola embrionalnog mjehura) izvodi se amnioskopom u odsutnosti kontraindikacija (placenta previa, kolpitis, endocervicitis), ali tijekom trudnoće (nakon 37 tjedana) iu prvoj fazi porođaja. Normalno, postoji dovoljna količina svijetle, prozirne amnionske tekućine; s nedostatkom kisika u embriju, postoji mala količina zelenkaste vode i grudica mekonija.

Ultrazvučni pregled omogućuje nam identificiranje sindroma odgođene formacije embrija, fetoplacentalne insuficijencije, na temelju čega je moguće ustanoviti kroničnu intrauterinu hipoksiju embrija.

Da bi se razjasnila ozbiljnost nedostatka kisika u embriju, potrebno je koristiti:

CTG s funkcionalnim (stres) testovima;

Ultrazvuk s Doppler sonografijom;

Određivanje biofizičkog profila embrija, ultrazvučna placentografija;

biopsija amniona;

Biokemijska istraživanja placentnih enzima i indikatora acidobazna ravnoteža embrij;

Studije razine hormona.

CTG s funkcionalnim (stres) testovima provodi se kako bi se na vrijeme utvrdile kompenzatorne sposobnosti embrija. Moguće je provesti testove sa zadržavanjem daha tijekom udisaja i izdisaja, sa tjelesna aktivnost(step analiza), toplinski test i dijagnosticiranje reakcije embrija na ultrazvučni pregled. Promjena CTG krivulje na pozadini funkcionalnih (bez stresnih) testova omogućuje dijagnosticiranje embrionalne hipoksije i njezine težine. Stres oksitocinski test se rijetko koristi zbog moguće komplikacije za majku i fetus.

Ultrazvuk s Dopplerografijom omogućuje vam proučavanje protoka krvi u aorti i pupkovini embrija i u arterijama maternice, dobivanje krivulja brzine protoka krvi na zaslonu monitora. Normalno, u trećem tromjesečju trudnoće dolazi do postupnog povećanja volumetrijskog protoka krvi zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora. Kada je fetoplacentalna cirkulacija poremećena, dijastolički protok krvi u arteriji pupkovine i fetalnoj aorti se smanjuje. Dekompenzirana fetoplacentalna insuficijencija ima negativne i nula dijastoličkih parametara krvotoka.

Biofizički profil embrija kumulativna je procjena u točkama od 5 parametara: rezultati nestres testa prema CTG podacima i 4 pokazatelja ultrazvuka embrija. Procjenjuju se respiratorni pokreti embrija, motorička aktivnost i tonus embrija, volumen amnionske tekućine, uzimajući u obzir stupanj "zrelosti" posteljice. Rezultat pokazuje ozbiljnost nedostatka kisika u embriju.

Ultrazvučna placentografija uključuje određivanje položaja, veličine i strukture posteljice. Tijekom normalnog tijeka trudnoće dolazi do "sazrijevanja" posteljice i progresivnog povećanja njezine debljine i površine do poroda. Kod placentarne insuficijencije dolazi do istanjivanja ili zadebljanja posteljice, smanjenja ili povećanja njezine površine, te prijevremenih patoloških i zrelih promjena u njezinoj strukturi (ciste, ovapnjenje, infarkti i krvarenja).

Amnionska biopsija je pregled amnionske tekućine dobivene transabdominalnom (rjeđe transcervikalnom) biopsijom amnionske šupljine pod kontrolom ultrazvuka, omogućuje biokemijski i citološki pregled embrionalnih stanica, određivanje spola, kromosomske patologije, metaboličkih patologija, malformacija (pri gestacijska dob 16-18 tjedana).

Za razdoblja trudnoće duža od 34 tjedna utvrđuje se sljedeće:

pH, PCO2, Po2, sadržaj elektrolita, uree, proteina u amnionskoj tekućini (za dijagnosticiranje težine embrionalne hipoksije;

Razina hormona (laktogen, estriol koji stvara placenta), enzima (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hijaluronidaza, itd.) (kako bi se isključila insuficijencija placente i pothranjenost fetusa);

Optička gustoća bilirubina, krvna grupa embrija, titar Rh ili skupina antitijela (za dijagnosticiranje ozbiljnosti hemolitičke patologije embrija);

Biokemijski i citološki (kreatinin, fosfolipidi) parametri (za procjenu stupnja zrelosti embrija).

Biokemijska istraživanja razine posebnih enzima (oksitocinaze i termostabilne alkalne fosfataze) placente u dinamici drugog i trećeg tromjesečja trudnoće omogućuju prepoznavanje funkcionalnog stanja posteljice.

Ispitivanje pokazatelja acidobaznog stanja (ABS) embrija (Pn, PCO2 i Po2) provodi se kordocentezom (biopsija pupkovine embrija tijekom biopsije amniona) tijekom trudnoće ili biopsija predočničkog dijela ploda. embrija tijekom poroda (Salingov test). Također je moguće koristiti fetalnu tekućinu za istraživanje. Parametri CBS-a u usporedbi s rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija (CTG, ultrazvuk) omogućuju objektivno utvrđivanje ozbiljnosti nedostatka kisika.

Određivanje razine hormona (progesterona, laktogena koji stvara posteljica, estrogena) nastalih u posteljici i organima embrija provodi se u drugom i trećem trimestru trudnoće. Normalno, sadržaj svih hormona uvijek raste prema kraju gestacije. Kod insuficijencije placente dolazi do smanjenja razine progesterona i placentnog laktogena. Indikator fetalnog distresa je smanjenje količine estriola (koji se uglavnom proizvodi u embriju). U slučaju kronične placentne insuficijencije s oštećenim trofizmom embrija, otkriva se smanjenje koncentracije svih hormona.

San svake buduće majke je roditi zdravo, punopravno dijete. A metode za dijagnosticiranje stanja fetusa osmišljene su kako bi se u ranoj fazi trudnoće otkrilo hoće li beba biti zdrava ili su moguća neka odstupanja. Ali nije to tako jednostavno. Prenatalna dijagnoza fetusa nije najsigurnija pretraga i nije uvijek točna.

Prije svega, definirajmo pojmove. Prenatalna dijagnoza je prenatalna dijagnoza s ciljem otkrivanja fetalne patologije u fazi intrauterinog razvoja. Takva dijagnostika uključuje utvrđivanje očinstva u ranoj fazi trudnoće i spola djeteta. Prenatalnom dijagnostikom mogu se otkriti Downov sindrom i druge kromosomske bolesti, poremećaji u razvoju srca, teški deformiteti mozga i leđne moždine te spina bifida. I također odrediti stupanj zrelosti fetalnih pluća, stupanj gladovanja kisika fetusa i druge bolesti.

Rizična skupina

Prije nego što se odluče na prenatalnu dijagnostiku bez posebnih indikacija, roditelji trebaju zapamtiti da to nije sigurno za dijete. Uobičajena tjeskoba koja je zajednička svim budućim roditeljima nije razlog za odlazak na dijagnozu stanja fetusa. Međutim, potrebno je za trudnice:

Preko 35 godina;

Žene koje su već imale djecu s ozljedama pri porodu i neuspješnim trudnoćama.

Žene u čijoj obitelji već postoje slučajevi nasljednih bolesti ili žene koje su potencijalni nositelji takvih bolesti;

Žene koje su od začeća bile pregledane zbog utjecaja nepoznatih tvari. To je zbog činjenice da mogu biti za dijete u razvoju vrlo štetno;

Žene koje su imale zarazne bolesti (toksoplazmoza, rubeola i druge);

U 95% slučajeva prenatalne dijagnostičke metode ne pokazuju mnogo očitih nedostataka. A ako se ipak utvrdi odstupanje u razvoju fetusa, postavlja se pitanje uputnosti nastavka trudnoće. Ovu odluku donose samo roditelji, a ona mora biti promišljena i uravnotežena! Postoje slučajevi kada su žene unatoč dijagnostičkim nalazima nastavile trudnoću i rodile u isto vrijeme zdravu djecu. Čak i potvrđeno modernim tehnička sredstva prenatalna dijagnoza može biti nesavršena. Roditelji se u pravilu odlučuju na prekid trudnoće tek kada se pregledima otkrije nedostatak koji može dovesti do ozbiljnih komplikacija ili može biti fatalan. U tom slučaju morat ćete se obratiti genetičaru koji može potvrditi ili opovrgnuti dijagnozu. Vrijedno je naglasiti da veliki broj roditelja do posljednjeg nastoji spasiti život svog dugo očekivanog djeteta.

Osnovne metoderenalna dijagnoza fetalnog stanja

Jedna od glavnih metoda ispitivanja je analiza rodovnice roditelja. Liječnike zanimaju svi poznati slučajevi teških bolesti koje se ponavljaju s koljena na koljeno. Na primjer, rođenje djeteta s manama, pobačaji, neplodnost. Ako se u obitelji otkriju nasljedne bolesti, tada stručnjaci određuju postotak rizika od prijenosa na potomstvo. Ovaj test se može provesti i tijekom i prije trudnoće.

Genetska analiza - proučavanje skupa kromosoma oba roditelja.

Zasebna skupina su invazivne metode dijagnosticiranja fetusa. Izvode se pod kontrolom ultrazvuka, s lokalnim ili opća anestezija, u bolnici. Nakon zahvata trudnica je pod liječničkim nadzorom 4-5 sati. Invazivne metode - ovo:

Biopsija korionskih resica – dijagnostika stanica buduće posteljice. Provodi se u 8-12 tjednu trudnoće. Prednosti ove metode su trajanje (do 12 tjedana) i brzina dobivanja odgovora (3-4 dana). Metodologija: 1) najprije se štrcaljkom kroz kateter usisava mala količina korionskog tkiva koje se uvodi u cervikalni kanal; 2) zatim se uzorak tkiva usisava u štrcaljku pomoću duge igle umetnute kroz trbušnu stijenku u šupljinu maternice. Kao i svaka druga metoda, biopsija dolazi s rizicima. To je rizik od krvarenja kod žena (1-2%), rizik od fetalne infekcije (1-2%), rizik od pobačaja (2-6%), rizik od slučajnog oštećenja membrana i drugih komplikacija .

Placentocenteza (kasna biopsija korionskih resica) – radi se u drugom tromjesečju. Izvodi se na isti način kao i biopsija;

Amniocenteza - analiza amnionske tekućine u 15-16 tjednu trudnoće. Tekućina se uvlači iglom u štrcaljku umetnutu kroz trbušnu stijenku u šupljinu maternice. Ovo je najsigurnija metoda dijagnosticiranja fetusa - postotak komplikacija ne prelazi 1%. Nedostaci ove dijagnostičke metode: dugo vremena analize (2-6 tjedana), rezultati se dobivaju u prosjeku za 20-22 tjedna. Također postoji blago povećan rizik od beba niske porođajne težine i mali (manje od 1%) rizik od respiratornog distresa u novorođenčadi.

Kordocenteza je analiza fetalne krvi iz pupkovine. Ovo je vrlo informativna dijagnostička metoda. Optimalno vrijeme završetak -22-25 tjedana. Uzorak krvi uzima se iglom iz vene pupkovine, umetnutom kroz ubod u prednjem trbušnom zidu u šupljinu maternice. Kordocenteza ima minimalan rizik od komplikacija.

Postoje također neinvazivne metode fetalna dijagnostika:

Probir faktora majčinog seruma – provodi se između 15. i 20. tjedna trudnoće. Materijal: venska krv trudnice. Gotovo da nema rizika za fetus. Ovaj test je indiciran za sve trudnice.

Ultrazvučni pregled fetusa, ovoja i posteljice (ultrazvuk). Provedeno u 11-13 i 22-25 tjedana trudnoće. Indiciran za sve trudnice.

Razvrstavanje fetalnih stanica – provodi se između 8. i 20. tjedna trudnoće. Materijal za istraživanje je krv žene. Fetalne stanice se izoliraju u krvi i analiziraju. Mogućnosti ove metode jednake su onima biopsije, placentocenteze i kordocenteze. Ali rizika gotovo da nema. Ali ovo je vrlo skupa analiza i nedovoljno pouzdana. Danas se ova tehnika ne koristi često.

Zahvaljujući razne metode dijagnostika fetalnog stanja može se otkriti unaprijed opasne bolesti i poduzeti akciju. Ili budite sigurni da nema ozbiljnih bolesti. U svakom slučaju, vama i vašoj djeci želimo zdravlje!

U današnjem stupnju razvoja medicine vrlo je važna prevencija i pravodobna dijagnostika mogućih poremećaja vitalnih funkcija fetusa. Glavni cilj suvremenog opstetricije je smanjiti perinatalni morbiditet i mortalitet. U tu svrhu koristi se procjena intrauterino stanje fetus tijekom cijele trudnoće.

Značajke procjene intrauterinog stanja fetusa u trudnica

Danas je moguće dijagnosticirati ne samo poremećaje koji se javljaju tijekom trudnoće kod fetusa, već i prisutnost kromosomskih nasljednih bolesti, zakašnjeli razvoj fetusa ili pojedinih organa i sustava i još mnogo toga.

O stanju fetusa može se suditi po prisutnosti ili odsutnosti određenih tvari u vodi. Na primjer, smanjenje razine estriola u njima ukazuje na kršenja važne funkcije fetusa, prisutnost kreatinina, glukoze, proteina itd. u vodi također igra važnu ulogu u tome.

Ponekad, tijekom patološkog tijeka poroda, postaje potrebno ispitati krv fetusa na nedostatak kisika, acidozu i druge poremećaje. Da biste to učinili, vrlo pažljivo, pomoću posebnog instrumenta, uzima se krv iz prednjeg dijela fetusa.

Često postoji potreba za ispitivanjem funkcije posteljice. Da biste to učinili, odredite sadržaj proizvedenih hormona u krvi ili njihovo izlučivanje urinom. Odlučan humani korionski gonadotropin, progesteron (u krvi), pregnadiol (u mokraći), estradiol itd.

Također je u nekim slučajevima važno zabilježiti i analizirati kontraktilnu aktivnost maternice. U tu svrhu koriste se elektrohisterografija i mehanografija. A ako je potrebno dobiti informacije o intrauterinom tlaku, koristi se radiotelemetrija. Neke ustanove koriste termografiju, pomoću koje je moguće razjasniti ugradnju posteljice, utvrditi je li trudnoća postterm, prisutnost blizanaca itd.

Program za procjenu intrauterinog stanja fetusa u različitim fazama trudnoće

Postoje određeni programi za pregled trudnica u različitim fazama trudnoće, čiju organizaciju osigurava antenatalna klinika u kojoj je žena registrirana.

Procjena intrauterinog stanja fetusa u 1. tromjesečju trudnoće

Počevši od prvog tromjesečja trudnoće, od 10 tjedana trudnoće, moguće je provoditi sljedeće istraživanje za procjenu intrauterinog stanja fetusa. Procjena intrauterinog stanja fetusa:

Ultrazvučni pregled u 10-14 tjedana, koji je neophodan za dijagnosticiranje malformacija i prisutnosti kromosomskih abnormalnosti.

Ispitivanje majčine krvi na serumske markere u 10-11 tjednu, identificiranje rizičnih skupina za kromosomsku patologiju.

Aspiracijska biopsija korionskih resica u 9-12 tjednu također može dijagnosticirati kromosomsku patologiju.

Procjena stanja fetusa u 2. tromjesečju trudnoće

Drugo tromjesečje trudnoće omogućuje vam proširenje korištenih istraživačkih metoda.

Testiranje majčine krvi na serumske markere u 16-20 tjednu - AFP, hCG.

Ultrazvučni pregled u 20-24 tjednu dijagnosticira malformacije.

Doppler studija uteroplacentalno-fetalnog protoka krvi u 16-20 tjedana provodi se kako bi se predvidio razvoj gestoze u drugoj polovici trudnoće i fetoplacentalne insuficijencije (FPI).

Invazivna prenatalna dijagnoza od 16 tjedana provodi se strogo ako postoje indikacije. Možete provesti amniocentezu, placentocentezu, kordocentezu - ove metode dijagnosticiraju kromosomske i genske abnormalnosti.

Procjena intrauterinog stanja fetusa tijekom 3. tromjesečja trudnoće

U trećem tromjesečju trudnoće, sve studije, u pravilu, usmjerene su na dijagnosticiranje fetoplacentalne insuficijencije. Procjena intrauterinog stanja fetusa:

Ultrazvučni pregled u 32–34 tjednu dijagnosticira defekte sa kasno pojavljivanje, FGR (sindrom zastoja u rastu fetusa).

Doppler studija uteroplacentalno-fetalnog krvotoka procjenjuje funkcionalno stanje fetusa.

Kardiotokografska studija procjenjuje funkcionalno stanje fetusa.

Kada se detaljnije razmatraju pojedine metode istraživanja, sve metode koje se koriste za procjenu intrauterinog stanja fetusa mogu se podijeliti na neinvazivne i invazivne.

Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće stanje fetusa procjenjuje se na temelju:

Rezultati usporedbe veličine maternice i fetusa s gestacijskom dobi;

Auskultacija fetalnih srčanih tonova pri svakom posjetu trudnici u antenatalnoj klinici:

Motorna aktivnost fetusa;

Rezultati ultrazvuka, koji se izvodi u gestacijskim dobima od 18-22 tjedna, 32-33 tjedna i prije rođenja (kako bi se utvrdila korespondencija biofizičkog profila fetusa i stupnja zrelosti posteljice s gestacijskom dobi).

U slučaju komplicirane trudnoće, procjena stanja fetusa uključena je u kompleks stacionarnog pregleda trudnice, usmjerenog na dijagnosticiranje njezine patologije, fetalne hipoksije i određivanje stupnja njezine težine.

Za dijagnosticiranje fetalne hipoksije potrebno je:

Procjena fetalne srčane aktivnosti:

Procjena motoričke aktivnosti fetusa;

Amnioskopija;

Ultrazvuk fetusa i placente.

Srčana aktivnost fetusa procjenjuje se na temelju rezultata auskultacije fetalnih srčanih tonova i kardiotokografije (CTG). Auskultacija srčanih tonova fetusa provodi se pri svakom pregledu trudnice, u prvom porodu - svakih 15-30 minuta i izvan trudova, u drugom trudu - nakon svakog truda. Procjenjuju se frekvencija, ritam i zvučnost fetalnih srčanih tonova. Tahi ili bradikardija, aritmija, tupi ili prigušeni fetalni otkucaji srca klinički su znakovi hipoksije.

Ante- i intrapartalna kardiotokografija omogućuje procjenu otkucaja srca fetusa u odnosu na kontraktilnost maternice i motoričku aktivnost fetusa. Promjene u bazalnoj brzini, varijabilnosti srčanog ritma, ubrzanju i usporavanju odražavaju stanje fetusa i mogu biti znakovi hipoksije.

Motorna aktivnost fetusa procjenjuje se brojanjem pokreta fetusa u 30 minuta ujutro i navečer. Normalno se zabilježi 5 ili više pokreta fetusa u 30 minuta. Do večeri, u zdravih trudnica, motorna aktivnost fetusa se povećava. S pojavom fetalne hipoksije uočava se povećanje učestalosti i intenziviranje pokreta, s progresivnom hipoksijom slabljenje i smanjenje pokreta, nakon čega slijedi prestanak pokreta fetusa. Kod kronične hipoksije fetusa dolazi do prekomjernog povećanja ili oštrog smanjenja razlike između broja pokreta ujutro i broja pokreta navečer.

Reakcija otkucaja srca fetusa na njegovu motoričku aktivnost može se objektivno snimiti CTG-om (miokardijalni refleks).

Amnioskopija (transcervikalni pregled donjeg pola fetalnog mjehura) izvodi se amnioskopom u odsutnosti kontraindikacija (placenta previa, colpitis, endocervicitis), ali tijekom trudnoće (nakon 37 tjedana) iu prvoj fazi porođaja. Normalno, postoji dovoljna količina svijetle, prozirne amnionske tekućine; s hipoksijom fetusa postoji mala količina zelenkaste vode i grudica mekonija.

Ultrazvučni pregled omogućuje prepoznavanje sindroma zastoja u rastu fetusa, fetoplacentarne insuficijencije, na temelju čega je moguće utvrditi kroničnu intrauterina hipoksija fetus

Da bi se razjasnila ozbiljnost fetalne hipoksije, potrebno je koristiti:

CTG s funkcionalnim (stres) testovima;

Ultrazvuk s Doppler sonografijom;

Određivanje biofizičkog profila fetusa, ultrazvučna placentografija;

Amniocenteza;

Biokemijska istraživanja placentnih enzima i pokazatelja acidobazne ravnoteže fetusa;

Studije razine hormona.

CTG s funkcionalnim (stres) testovima radi se kako bi se na vrijeme utvrdile kompenzatorne mogućnosti fetusa. Moguće je provesti testove sa zadržavanjem daha pri udisaju i izdisaju, uz tjelesnu aktivnost (step test), toplinsko testiranje i utvrđivanje reakcije ploda na ultrazvučni pregled. Promjena CTG krivulje na pozadini funkcionalnih (bez stresa) testova omogućuje dijagnosticiranje fetalne hipoksije i njezine težine. Stres oksitocin test se rijetko koristi zbog mogućih komplikacija za majku i plod.

Ultrazvuk s dopplerografijom omogućuje ispitivanje protoka krvi u aorti i pupkovini fetusa te u arterijama maternice, dobivajući krivulje brzine protoka krvi na ekranu monitora. Normalno, u trećem tromjesečju trudnoće dolazi do postupnog povećanja volumetrijskog protoka krvi zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora. Kada je fetoplacentalna cirkulacija poremećena, dijastolički protok krvi u arteriji pupkovine i fetalnoj aorti se smanjuje. Dekompenzirana fetoplacentalna insuficijencija ima nulte i negativne dijastoličke pokazatelje protoka krvi.

Biofizički profil fetusa kumulativni je skor pet parametara: rezultati nestres testa prema CTG podacima i četiri pokazatelja ultrazvuka fetusa. Procjenjuju se respiratorni pokreti fetusa, motorička aktivnost i tonus fetusa, volumen amnionske tekućine, uzimajući u obzir stupanj "zrelosti" posteljice. Rezultat pokazuje ozbiljnost fetalne hipoksije.

Ultrazvučna placentografija uključuje određivanje položaja, veličine i strukture posteljice. Tijekom normalnog tijeka trudnoće dolazi do "sazrijevanja" posteljice i progresivnog povećanja njezine debljine i površine do poroda. Kod insuficijencije placente dolazi do stanjivanja ili zadebljanja posteljice, povećanja ili smanjenja njezine površine, kao i preranog sazrijevanja i patološke promjene njegove strukture (ciste, kalcifikacije, infarkti i krvarenja).

Amniocenteza je istraživanje amnionske tekućine dobivene transabdominalnom (rjeđe transcervikalnom) punkcijom amnionske šupljine pod kontrolom ultrazvuka, čime se omogućuje citološka i biokemijska istraživanja fetalne stanice, odrediti njegov spol, kromosomsku patologiju, metaboličke bolesti, razvojne nedostatke (tijekom trudnoće 16-18 tjedana).

Za razdoblja trudnoće duža od 34 tjedna utvrđuje se sljedeće:

pH, pCO2, pO2, sadržaj elektrolita, uree, proteina u amnionskoj tekućini (za dijagnosticiranje težine fetalne hipoksije;

Razina hormona (placentni laktogen, estriol), enzima (alkalna fosfataza, β-glukuronidaza, hijaluronidaza itd.) (kako bi se isključila placentna insuficijencija i fetalna pothranjenost);

Optička gustoća bilirubina, fetalna krvna grupa, titar Rh ili grupnih antitijela (za dijagnosticiranje težine hemolitička bolest fetus);

Citološki i biokemijski (kreatinin, fosfolipidi) pokazatelji (za procjenu stupnja zrelosti fetusa).

Biokemijska istraživanja razine specifičnih enzima (oksitocinaze i termostabilne alkalne fosfataze) placente u dinamici drugog i trećeg tromjesečja trudnoće omogućuju prepoznavanje funkcionalnog stanja posteljice.

Proučavanje pokazatelja acidobaznog stanja (ABS) fetusa (pH, pCO2 i pO2) provodi se kordocentezom (punkcijom fetalne pupkovine tijekom amniocenteze) tijekom trudnoće ili punkcijom prednjeg dijela fetusa tijekom poroda (Salingov test). Za istraživanje možete koristiti amnionska tekućina. Pokazatelji CBS-a u usporedbi s rezultatima kliničkih i instrumentalnih studija (CTG, ultrazvuk) omogućuju objektivno određivanje ozbiljnosti hipoksije.

Određivanje razine hormona (progesterona, placentnog laktogena, estrogena) formiranih u placenti i fetalnim organima provodi se u II i III trimestru trudnoće. Normalno, sadržaj svih hormona stalno raste prema kraju trudnoće. Kod insuficijencije placente dolazi do smanjenja razine progesterona i placentnog laktogena. Pokazatelj fetalne patnje je smanjenje količine estriola (proizvedenog uglavnom u fetalnom tijelu). U slučaju kronične placentne insuficijencije s oštećenim fetalnim trofizmom, otkriva se smanjenje koncentracije svih hormona.

Više o temi METODE PROCJENE STANJA FETALA:

1. Procjena fetalnog stanja prije započinjanja regionalne analgezije.
2. Metode proučavanja i procjene moralnog i psihološkog stanja
3. METODE UTVRĐIVANJA I PROCJENE ZDRAVSTVENOG STANJA UČENIKA
4. TJELESNI I ŽIVČANO-PSIHIČKI RAZVOJ DJETETA. CJELOVITA PROCJENA ZDRAVSTVENOG STANJA DJECE. PROCJENA FUNKCIONALNOG STANJA KARDIOVASKULARNOG SUSTAVA U DJECE I ADOLESCENATA