Come evitare l'infezione intrauterina. Cosa sono le infezioni intrauterine? Infezione intrauterina in diverse fasi della gravidanza: conseguenze per il bambino

Come sono felici i genitori quando il parto va liscio, senza complicazioni, e l'ometto nasce sano. E sembra che nient'altro possa oscurare la gioia della nascita. Ma passano un paio di giorni e la salute del neonato peggiora drasticamente. Il bambino sputa spesso cibo, è letargico, il suo appetito scompare e non c'è aumento di peso. Tutto ciò può essere una conseguenza delle cosiddette infezioni intrauterine nei neonati. Che cos'è?

Come mostra la pratica medica, nel corpo umano ci sono sempre microrganismi che sono gli agenti causali di tutti i tipi di malattie. E se un uomo, essendo stato infettato da loro, è responsabile solo di se stesso, allora è più difficile con il gentil sesso. Inoltre, se si trova in una posizione interessante al momento dell'infezione. In questo caso, c'è il rischio reale di infettare il bambino mentre è ancora nel grembo materno. Possibili modi di infezione sono: il flusso sanguigno generale della madre con il bambino, l'ingestione accidentale di liquido amniotico da parte del feto. Spesso, l'infezione si verifica durante il processo di nascita.

Da quale agente patogeno causerà l'infezione del corpo della madre, questa sarà la malattia del bambino. Secondo i medici, la malattia è causata da:

• Herpes, rosolia, virus influenzali, citomegalia;
• Batteri - streptococchi, Escherichia coli, treponema pallido, clamidia;
• Protozoi (toxoplasma);
• Funghi.

La presenza dei seguenti fattori nella futura mamma aumenterà il rischio di infezione del neonato:

1. La salute della donna è minata da vari malesseri di natura cronica;
2. Il corpo femminile è influenzato da molti fattori negativi come il fumo e l'alcolismo e l'impiego in industrie pericolose;
3. Stress costante durante la gravidanza;
4. La mamma soffre di disturbi cronici del sistema genito-urinario.

Nell'ambiente medico, le malattie del neonato da lui ricevute mentre era nel grembo materno del genitore sono state ridotte a un gruppo e hanno dato loro un nome comune: TORCIA. Ciò era dovuto al fatto che, nonostante i patogeni siano diversi, la manifestazione delle malattie ha le stesse caratteristiche. Questo abracadabra sta semplicemente per:

T - toxoplasmosi;

Oh - altri. Questo si riferisce a quasi tutti i disturbi di natura infettiva;

R è per la rosolia. In latino rosolia;

C - infezione da citomegalovirus del neonato;

Dal periodo in cui si è verificata l'infezione, si manifesterà il grado di influenza dell'infezione sull'ulteriore sviluppo del bambino;

• Fino a dodici settimane - l'infezione in una fase così precoce porta spesso al fatto che si verifica un'interruzione spontanea o, in futuro, lo sviluppo di una piccola passerà con grandi difetti;
• L'infezione si è verificata tra 12 e 28 settimane - di solito in questo momento, l'infezione porterà a un ritardo dello sviluppo. La conseguenza di ciò sarà che il neonato nascerà sottopeso;
• L'infezione dopo 28 settimane è pericolosa perché ha un effetto negativo sugli organi ben formati del bambino. Il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni sono principalmente colpiti. Cioè, tutti gli organi vitali.

Infezioni intrauterine più comuni

Le statistiche mostrano che questo elenco include le seguenti infezioni in ordine decrescente:

• toxoplasmosi;
• Citomegalovirus;

Citomegalovirus nei neonati

Consideriamoli più in dettaglio:

Le infezioni da stafilococco, a loro volta, si dividono in due tipi:

• Processi infiammatori purulenti con un carattere locale;
• L'infezione è generalizzata o.

Il più pericoloso per un bambino è lo Staphylococcus aureus. Il fatto che il suo agente patogeno sia presente nel corpo del bambino può essere riconosciuto dalle pustole sulla pelle. Ciò include anche l'infiammazione purulenta della ferita ombelicale. Le conseguenze di un'infezione da stafilococco sono piuttosto gravi, fino allo shock tossicologico. Pertanto, non appena compaiono i primi segni, è necessario contattare immediatamente un istituto medico.

Chi è a rischio

I medici dei bambini hanno compilato a lungo un elenco di coloro che sono inclusi nel cosiddetto gruppo a rischio. Nello stesso elenco, oltre alle persone viventi, i medici includevano anche ragioni soggettive. Ecco l'elenco:

• Mamme con figli nati in precedenza. Alunni delle scuole e alunni delle istituzioni prescolastiche;
• Lavoratori di asili nido e scuole;
• Operatori sanitari che lavorano direttamente con i bambini;
• Donne incinte che hanno malattie infiammatorie con decorso cronico della malattia;
• Quelle donne che hanno avuto aborti ripetuti per motivi medici;
• Donne che hanno già avuto figli contagiati;
• Quelle donne che in passato hanno avuto figli o gravidanze con malformazioni fetali e morte fetale in utero;
• Il liquido amniotico si è rotto molto prima della nascita.

Una donna incinta dovrebbe consultare un medico non appena avverte i seguenti sintomi:

1. Un forte aumento della temperatura;
2. I linfonodi si sono ingranditi e sono diventati dolorosi al tatto;
3. La pelle è improvvisamente coperta da un'eruzione cutanea;
4. Apparso tosse, mancanza di respiro;
5. Sonnolenza, lacrimazione;
6. Le articolazioni sono gonfie e ferite durante il movimento.

Non è necessario che tutti questi segni siano pericolosi per il piccolo. Ma sono obbligatori per contattare i medici. È meglio essere al sicuro che essere trattati per un periodo lungo e difficile.

Misure preventive

È noto da tempo che qualsiasi malattia è meglio prevenire che curare in seguito. Le infezioni TORCH non fanno eccezione. Le misure preventive sono divise in due tipi: prima del concepimento e della gravidanza.

Misure fino a

Prima di tutto, questa è la consegna di tutti i test per la presenza di immunità alle malattie incluse nell'elenco dei prenatali. Se i test mostrano che esiste un indicatore come IqG nei crediti, questo indicherà che il corpo della donna ha gli anticorpi necessari. Se questo non è disponibile, significa solo una cosa: il corpo della donna è aperto all'infezione. Pertanto, se è prevista una gravidanza, deve prima essere vaccinata contro la rosolia. Per evitare la toxoplasmosi, è possibile rimuovere temporaneamente tutti gli animali dalla casa prima del parto ed essere esaminati insieme a un partner per l'infezione da herpes e citomegalovirus. Se l'IqG è molto alto, significa che c'è un'infezione acuta nel corpo femminile. E prima di pianificare la nascita di un bambino, devi essere completamente curato.

Prevenzione durante

Ma se il titolo IgG risulta essere nelle analisi della donna incinta, allora qui indica già chiaramente l'infezione del corpo femminile. In teoria, questo significa che anche il nascituro è in pericolo. E per escluderlo, la futura mamma deve superare alcuni test aggiuntivi, con i quali puoi determinare le condizioni del feto e elaborare ulteriormente le tue azioni.

E tieni traccia dei tuoi contatti.

Processo di trattamento

Se l'infezione viene rilevata durante la gravidanza, questo non è un motivo per arrendersi. La malattia è ben trattata con antibiotici. I rappresentanti del gruppo delle penicilline eccellono qui. Dopotutto, nonostante la loro venerabile "età" tra gli antibiotici, sono ancora uno dei farmaci più efficaci nel trattamento delle infezioni virali. Inoltre, sono praticamente sicuri per la salute del bambino.

Allo stesso tempo, vengono utilizzati attivamente farmaci antimicrobici. Il loro uso spesso salva la vita di un bambino e riduce anche le conseguenze negative.

Con un'infezione virale, il trattamento è un processo piuttosto difficile, ma se lo avvii in modo tempestivo, le conseguenze possono essere prevenute. Ma se si sono già formati, i farmaci antivirali sono inutili. In questo caso, i metodi chirurgici vengono spesso in soccorso. In caso di cataratta o CHD, il bambino avrà la possibilità di vivere il resto della sua vita da solo, con un minimo di aiuto esterno. Non è raro che questi bambini abbiano bisogno di apparecchi acustici molti anni dopo.

Già menzionato sopra, l'herpes acuto con eruzioni cutanee sulle labbra della madre è chiaramente un'indicazione per il taglio cesareo. In altri casi, nulla interferisce con il parto naturale.

Tradizionalmente nella letteratura russa con il termine "infezioni intrauterine"(IUI) si riferisce a malattie in cui l'infezione si verifica nel periodo prenatale o durante il parto e la fonte è la madre. Va notato che l'infezione intrauterina di un bambino dalla madre si verifica molto più spesso di quanto si sviluppino i segni clinici della malattia. Per denotare il fatto dell'infezione intrauterina nella medicina pratica, viene utilizzato il termine "infezione intrauterina". Termine "infezione intrauterina" solitamente usato per riferirsi alle manifestazioni cliniche di una malattia infettiva del feto e del neonato, rilevate prima della nascita o subito dopo la nascita.

La frequenza delle infezioni intrauterine. Secondo dati di letteratura generalizzata, almeno il 10% dei neonati è infettato nell'utero da vari virus e microrganismi. Il rischio di infezione intrauterina dipende dal tipo di agente patogeno, dallo stato di salute iniziale della donna incinta e del feto, nonché dalla situazione epidemiologica in una particolare area geografica. Una frequenza maggiore si osserva nell'infezione primaria di una donna incinta rispetto a un'infezione virale latente o secondaria.

Le infezioni intrauterine sono una causa significativa di perdite riproduttive. Pertanto, la frequenza della morbilità e della mortalità neonatale precoci nell'IUI varia dal 5,3 al 27,4% e il tasso di natimortalità raggiunge il 16,8%. Nella struttura della mortalità perinatale, l'infezione rappresenta il 10,1%. Le malattie infettive e infiammatorie svolgono un ruolo ancora più significativo nella struttura della morbilità perinatale, dove rappresentano il 20-38%.

Allo stesso tempo, la vera frequenza della patologia perinatale causata da un fattore infettivo rimane non specificata, a causa della mancanza di studi di screening, della discrepanza tra la frequenza dell'infezione e della morbilità diretta, del frequente decorso latente del processo patologico e la complessità oggettiva della diagnosi di laboratorio prenatale. Di conseguenza

Pertanto, una parte significativa delle infezioni rimane non riconosciuta e viene presa in considerazione nell'analisi statistica come conseguenza di complicanze dell'atto di nascita, asfissia intrauterina, sindrome da distress respiratorio e altre condizioni patologiche.

Nel 95,8% le cause di morte dovute al processo infettivo sono condizioni che si verificano nel periodo perinatale. Di questi, i più frequenti: polmonite congenita 47,5%, infezioni specifiche del periodo perinatale 41,6% e sepsi neonatale 6,7%.

Eziologia. L'elenco dei patogeni incondizionati è piuttosto ampio e comprende dozzine di specie di quasi tutte le classi di organismi, dai virus ai protozoi e ai funghi.

Percentuale di bambini nati con sintomi batterico le infezioni intrauterine sono del 20-36%. Allo stato attuale, è stato dimostrato il ruolo di un'ampia gamma di agenti batterici aerobi e anaerobici, principalmente rappresentanti della microflora opportunistica: stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, enterobatteri, nonché microrganismi anaerobici non sporigeni. Va notato che in questo gruppo di pazienti vengono solitamente rilevati disturbi significativi nella composizione della microbiocenosi vaginale (il 60-65% presenta candidosi vulvovaginale o vaginosi batterica).

Il classico esempio di IUI batterica è la listeriosi, che è causata da Listeria monocytogenes- bastoncini gram-positivi corti (coccobacilli). Tra gli altri patogeni batterici dell'infezione intrauterina, negli ultimi anni è aumentato il ruolo degli streptococchi di gruppo B. Il loro significato nella patologia del feto, in particolare dei neonati, è notevolmente aumentato sullo sfondo della diffusa introduzione nella pratica di antibiotici aminoglicosidici, a cui questi microrganismi sono naturalmente resistenti. Attualmente è stata stabilita una stretta relazione tra la frequenza delle infezioni causate da streptococchi di gruppo B nei neonati e la frequenza di trasporto di questi batteri nel tratto genitale delle madri. La frequenza di rilevamento del trasporto di streptococchi di gruppo B nelle donne in gravidanza varia ampiamente - dall'1,5 al 30%. Il più pericoloso è una massiccia concentrazione (più di 10 5 CFU / ml) nel canale cervicale della madre. In questi casi, oltre il 60% dei neonati nasce infetto. Le manifestazioni cliniche delle infezioni causate da questi batteri nei neonati sono diverse, dalla pelle locale

a gravi processi settici fulminanti e meningite, accompagnati da un'elevata mortalità (fino all'80%) nei neonati prematuri.

Negli ultimi anni, nella struttura della patologia perinatale, l'importanza di ssualno-trasmissibile intracellulare agenti infettivi: micoplasmi, ureaplasmi e clamidia. La frequenza dell'infezione intrauterina con urea genitale e micoplasmosi in una donna incinta è del 40-50% e con la clamidia raggiunge il 70,8%.

Una percentuale significativa di infezioni perinatali è causata da vari virus, tra i quali i più importanti sono i citomegalovirus, l'herpes simplex, la rosolia, gli enterovirus (ECHO, Coxsackie), l'epatite B, il virus dell'immunodeficienza umana. Inoltre, influenza, morbillo, poliomielite, papilloma e parvovirus influenzano l'aumento delle perdite riproduttive e della morbilità nei neonati.

Negli ultimi anni si è registrato un aumento del numero di pazienti con forme locali di lesioni erpetiche, che determina la tendenza all'aumento della frequenza dell'infezione da herpes nei neonati. La sconfitta del virus dei genitali viene rilevata nel 7% delle donne in gravidanza. L'herpes è un esempio di una classica infezione cronica con un'esistenza permanente dell'agente patogeno nell'organismo ospite. Sono stati isolati circa 70 tipi di virus di questo gruppo, di cui 4 colpiscono le persone: sierotipi di virus herpes simplex I e II, virus varicella-zoster, virus di Epstein-Barr e citomegalovirus (tutti e tre i ceppi isolati - Devis, Kerr e AD189) hanno significato clinico.

Anche le infezioni da enterovirus sono abbastanza comuni nella popolazione. In quanto agenti causali di infezioni intrauterine, gli echovirus e i virus Coxsackie sono di grande interesse. L'esperimento ha dimostrato il significato eziologico dei virus Coxsackie di tipo A 13 , A 3 , A 6 , A 7 , B 4 e B 3 , nonché degli echovirus 9 e 11 tipi.

I retrovirus che causano l'AIDS meritano un'attenzione speciale. Fino al 50% dei bambini nati da madri con infezione da HIV viene infettato prima della nascita, durante il parto o nel primo periodo neonatale. L'incidenza della malattia nei neonati di madri sieropositive varia ampiamente - dal 7,9 al 40%.

Il valore più alto tra fungino patogeni di IUI hanno rappresentanti diffusi di funghi del genere Candida. Criptococcosi, coccioidosi, aspergillosi e istoplasmosi nelle donne in gravidanza

nyh spesso si verificano sullo sfondo dell'immunodeficienza. Si richiama l'attenzione sul fatto di un forte aumento della frequenza delle manifestazioni cliniche della candidosi vaginale durante la gravidanza, che raggiunge il 31-33% entro il terzo trimestre. Questo fenomeno è associato a una violazione dell'assorbimento del glicogeno da parte delle cellule dell'epitelio vaginale, nonché ad un aumento della formazione di mucina, che predetermina, a causa dell'effetto "diluizione", una diminuzione della concentrazione di attivo fattori di immunità locale nel mezzo vaginale - lisozima, proteine ​​cationiche, anticorpi sretory, ecc. I nutrienti in eccesso sotto forma di glicogeno in combinazione con un indebolimento dell'immunità locale creano condizioni favorevoli per l'attuazione dell'effetto patogeno della flora fungina. Secondo la diagnostica del DNA, durante il parto vaginale, la contaminazione dei neonati da madri di pazienti con candidosi si avvicina al 100% e, alla fine del periodo neonatale, l'eliminazione spontanea dei funghi si osserva solo nel 35%, il che suggerisce la formazione di candidosi in il riposo. La frequenza della candidosi clinicamente pronunciata nei neonati nei primi 35 giorni si avvicina al 20-30% e, nonostante il trattamento, dopo 1 mese si nota in ogni quinta osservazione. L'infezione fungina non solo provoca manifestazioni orali, genitali e cutanee di candidosi nei neonati, ma può anche portare a un'infezione intrauterina del feto con formazione di micosi sistemica con danni profondi ai polmoni, al cervello e all'aborto spontaneo (più spesso nel II trimestre, in termini di 14-25 settimane).

Infine, sono causate infezioni perinatali protozoi, treponemi e rickettsie. In questo gruppo, il più importante toxoplasmosi, la frequenza dell'infezione intrauterina in cui è di circa il 40%. Inoltre, negli ultimi anni c'è stata una tendenza verso un aumento della frequenza della sifilide. La sifilide congenita si verifica in oltre il 50% dei neonati di madri malate che non hanno ricevuto un trattamento appropriato.

È importante notare che nella maggior parte dei casi l'infezione intrauterina è dovuta all'associazione di più agenti patogeni o è mista (virale-batterica, batterica-fungina). Nella struttura della mortalità prenatale per infezione intrauterina, il 27,2% è dovuto a un'infezione virale, il 26,3% - a una mista e il 17,5% - a una batterica.

Nel 1971 è stato identificato un gruppo di infezioni che, nonostante le marcate differenze nella struttura e nelle proprietà biologiche dei patogeni, hanno manifestazioni cliniche simili e causano difetti strutturali persistenti in vari sistemi di organi del feto, i più importanti dei quali sono lesioni del centro sistema nervoso. Per designare questo gruppo infettivo, A.J. Nahmias (1971) ha suggerito un'abbreviazione TORCIA. Questo complesso combina le seguenti infezioni intrauterine: T- toxoplasmosi, R- rosolia (rosolia), C- infezione da citomegalovirus, H- infezione da herpesvirus.

Negli ultimi 15 anni c'è stato un cambiamento nella struttura eziologica delle infezioni perinatali. Ciò è in parte dovuto all'ampliamento delle possibilità di diagnosi specifiche, principalmente micoplasmosi, clamidia, citomegalia, infezioni erpetiche e streptococciche B, ecc. C'è anche un vero cambiamento dei patogeni, in particolare Listeria (Ailama-

Zyan EK, 1995).

Nonostante l'ampia gamma di agenti patogeni, va notato che tutte le infezioni intrauterine hanno caratteristiche comuni:

Corso latente o cancellato, che complica significativamente la diagnosi (soprattutto con la localizzazione intracellulare dell'agente patogeno - clamidia, micoplasmi, virus, ecc.) E non consente l'inizio tempestivo della terapia etiotropica;

L'attivazione di un'infezione persistente latente è possibile con qualsiasi violazione dell'omeostasi in una donna incinta (anemia, ipovitaminosi, superlavoro, situazioni stressanti, scompenso di una malattia extragenitale di natura non infettiva).

VIE DI INFEZIONE INTRAUTERINA E MECCANISMO DI INFEZIONE DEL FETO

L'infezione intrauterina si verifica nei seguenti modi: "ascendente- in presenza di una specifica lesione dell'inferiore

sezioni del tratto genitale (Fig. 34); "ematogena(transplacentare) - nella maggior parte dei casi a causa della capacità di alcuni microrganismi di persistere a lungo nei linfociti del sangue periferico;

transdeciduo(transmurale) - in presenza di infezione nell'endometrio;

Riso. 34. La patogenesi dell'infezione intrauterina ascendente

discendente- con la localizzazione del focolaio infiammatorio nell'area delle appendici uterine;

*contagioso- contaminazione diretta del neonato durante il passaggio attraverso il canale del parto;

misto.

L'infezione batterica intrauterina con agenti patogeni opportunisti si sviluppa principalmente a causa di infezione ascendente dal canale del parto. Questo percorso è caratteristico anche di micoplasmi, clamidia, funghi del genere Candida e solo alcuni virus, in particolare l'herpes simplex. Fattori predisponenti sono infezioni urogenitali, insufficienza istmico-cervicale, rottura parziale delle membrane, scarico prematuro di acqua, biopsia corionica, amniocentesi.

L'infezione ascendente si verifica più rapidamente quando le membrane sono danneggiate. Il liquido amniotico di una donna in gravidanza avanzata ha attività antimicrobica, che, tuttavia, è debolmente espressa e può solo ritardare (ma

non inibire) la crescita di microrganismi. L'effetto batteriostatico è di brevissima durata (da 3 a 12 ore). I cambiamenti infiammatori nell'area delle membrane adiacenti al canale cervicale sono sempre rilevati prima che nei villi della placenta. A causa della bassa virulenza della maggior parte dei microrganismi opportunisti, le membrane fetali rimangono esternamente intatte. Allo stesso tempo, le membrane sono permeabili a molti microrganismi opportunisti, quindi l'infezione del feto può verificarsi anche con un'intera vescica fetale. L'agente eziologico penetra nel liquido amniotico, si verifica la sua riproduzione e accumulo intensivi. Si forma un focolaio di infezione e il feto si trova in un ambiente infetto. Il cosidetto sindrome da infezione da liquido amniotico.

L'infezione del feto si verifica per ingestione e aspirazione di acque infette, che portano alla comparsa nel neonato segni di infezione intrauterina(polmonite, enterocolite, vescicolosi, onfalite, congiuntivite, ecc.). Allo stesso tempo, i microrganismi, diffondendosi attraverso le membrane o tra di loro, raggiungono la piastra basale della placenta. (deciduite). La placca corionica e gli elementi del cordone ombelicale si infettano al contatto con il liquido amniotico infetto. L'ulteriore diffusione della reazione infiammatoria porta allo sviluppo della corionite (placentite), che si manifesta con infiltrazione leucocitaria dello spazio intervilloso ed endovasculite nella placca corionica. Vasculite nella decidua, i villi staminali e terminali portano all'obliterazione vascolare, alla comparsa di infarti, calcificazioni, massicci depositi di fibrinoidi, che possono manifestarsi come "maturazione prematura della placenta".

Le manifestazioni della sindrome di "infezione da liquido amniotico", oltre alla corionamnionite, includono polidramnios, che può essere rilevato nel 5,5-63,6% delle pazienti già alla fine del primo trimestre di gravidanza. La ragione del suo sviluppo è un cambiamento nel rapporto tra i processi di produzione e riassorbimento del liquido amniotico da parte delle cellule dell'epitelio amniotico sullo sfondo dell'amnionite. oligoidramnios con infezione intrauterina, di solito è secondaria ed è una manifestazione di danno ai reni (diuresi ridotta nell'insufficienza placentare) o alle vie urinarie del feto (idronefrosi ostruttiva).

Formazione insufficienza placentare. Nella genesi del complesso sintomatico dell'insufficienza placentare in IUI, il ruolo principale appartiene ai disturbi vascolari (vasculite e trombosi dei vasi della parte fetale della placenta sullo sfondo della corionite (placentite). Cambiamenti nello stato morfofunzionale della cellula sono importanti anche le membrane dovute all'attivazione della perossidazione lipidica sullo sfondo della placentite Le principali manifestazioni dell'insufficienza placentare sono ipossia fetale cronica e ritardo della crescita intrauterina, che, a seconda del momento dell'infezione, è simmetrico (infezione prima del completamento della placentazione) o asimmetrico.

Una tipica manifestazione di infezione intrauterina è cattiva amministrazione gravidanza. Nel 70% delle osservazioni inizia l'interruzione spontanea della gravidanza nelle fasi successive e il travaglio pretermine rottura prematura dei feti

conchiglie e solo nel 30% - con un aumento dell'attività contrattile dell'utero. Lo sviluppo prematuro dell'attività lavorativa e la rottura prematura delle membrane sono dovuti all'azione delle fosfolipasi batteriche che innescano la cascata delle prostaglandine e all'effetto dannoso delle tossine infiammatorie sulle membrane.

A causa del fatto che le fosfolipasi dei batteri gram-negativi contribuiscono alla distruzione del tensioattivo nei polmoni del feto, il neonato si sviluppa disturbi respiratori. Pertanto, viene costruita la seguente sequenza di sviluppo dell'infezione ascendente: colpite, cervicite - infezione del liquido amniotico - danno all'epitelio dello spazio amniotico - membranite - amnionite della placca corionica - perivasculite del cordone ombelicale - danno alle vie respiratorie tratto, polmoni, tratto digerente e pelle - morte fetale prenatale.

L'esame microbiologico delle donne in gruppi ad aumentato rischio di sviluppare IUI di eziologia batterica ha rivelato l'identità della composizione delle specie della microflora del tratto genito-urinario delle donne e dei microrganismi isolati dai loro figli. Nei neonati con manifestazioni cliniche di IUI, la semina massiccia si osserva principalmente nelle cavità interne (contenuto gastrico, tamponi nasofaringei). Molto spesso rimangono colture di strisci dalla superficie materna della placenta e del sangue del cordone ombelicale

sono sterili e il liquido amniotico e la superficie fetale della placenta hanno il più alto tasso di colonizzazione microbica. Ciò dimostra la via prevalentemente ascendente dell'infezione del feto e il ruolo principale del liquido amniotico nell'infezione del feto.

Per ematogena l'infezione del feto è più caratteristica della presenza di un focus nel corpo della madre, situato extragenitalmente. L'agente eziologico, rompendo la barriera placentare, penetra nel flusso sanguigno del feto. Con l'infezione ematogena, si verifica spesso una lesione generalizzata del corpo fetale: sepsi intrauterina. Tutte le vere infezioni virali congenite, micoplasmosi, clamidia, così come specifiche infezioni intrauterine come listeriosi, sifilide e toxoplasmosi, hanno una via di infezione transplacentare.

La via ematogena è caratterizzata dalla predominanza della vasculite del letto uterino placentare, quindi - lo sviluppo di intervillite, vasculite della placca corionica, quindi - flebite ed endarterite del cordone ombelicale, infezione del fegato, cervello, danno ad altri organi del feto - morte prenatale.

Per l'attuazione transdeciduale (transmurale) il percorso dell'infezione richiede la presenza di un focolaio di infezione sotto l'endometrio. Una via simile di infezione del feto si verifica più spesso nei pazienti che hanno avuto malattie infiammatorie purulente degli organi genitali.

DA discendente da infezione intrauterina, in cui la penetrazione del patogeno nell'uovo fetale avviene attraverso le tube di Falloppio, nella pratica clinica i pazienti devono fare i conti con patologia chirurgica acuta degli organi addominali, salpingo-ovarite acuta o cronica di gonorrea, micoplasma o clamidia eziologia. L'esempio classico è l'appendicite acuta, con il meccanismo fetale simile a quello dell'infezione ascendente.

SISTEMA IMMUNITARIO DEL FETO

Una risposta immunitaria matura implica una complessa sequenza di interazioni tra diversi tipi cellulari. Il processo di maturazione delle singole cellule coinvolte nella risposta immunitaria inizia nelle prime fasi della vita fetale. Le cellule progenitrici del sistema immunitario umano sono prodotte nel midollo osseo e nel fegato del feto. I marcatori di istocompatibilità e gli antigeni caratteristici dei linfociti T e B possono essere rilevati sui linfociti già a 8-10 settimane di gestazione. Poiché le cellule del sistema immunitario maturano sui macrofagi, così come sui linfociti T e B, appare un numero crescente di recettori e marcatori di istocompatibilità, tuttavia, la piena maturazione è completata solo circa 2 anni dopo la nascita.

In casi tipici, si possono osservare risposte agli agenti infettivi che passano attraverso la placenta già nella seconda metà della gravidanza. Questo tipo di risposta immunitaria di solito si manifesta sotto forma di formazione di anticorpi della classe IgM, tuttavia si possono formare anche anticorpi della classe IgG. L'identificazione della risposta immunitaria fetale sotto forma di anticorpi IgG è più difficile a causa della presenza di anticorpi IgG materni passivi.

Gli anticorpi IgG materni iniziano ad attraversare la placenta verso la metà della gravidanza. Durante il parto, la concentrazione di IgG nel sangue del bambino (principalmente immunoglobuline materne) è uguale alla concentrazione corrispondente nel sangue della madre o addirittura la supera. Ciò significa che il bambino ha tutti gli anticorpi IgG formati nel corpo della madre. Gli anticorpi IgA e IgM materni non passano attraverso la placenta e se gli anticorpi di queste classi si trovano in un bambino, significa che si sono formati nel corpo del bambino.

La formazione di anticorpi IgA spesso non è completamente stabilita al momento della consegna. È stato dimostrato che il pieno sviluppo di questo sistema può continuare durante i primi sette anni di vita. Pertanto, la principale fonte di immunità nel feto è il trasferimento di anticorpi IgG materni attraverso la placenta, sebbene già in una fase di sviluppo abbastanza precoce il suo sistema immunitario sia in grado di sviluppare la propria protezione.

Le difficoltà nello studio e nell'interpretazione dei risultati dello studio dell'immunità umorale e cellulare nel feto materno e fetale hanno portato alla ricerca di nuove soluzioni per la valutazione dell'immunoreattività

sullo sfondo di un processo infettivo durante la gravidanza. Pertanto, abbiamo valutato un numero di citochine pro e antinfiammatorie (interferoni, interleuchine, fattore di necrosi tumorale) in diversi periodi di gestazione nel feto, nella madre e nel neonato. Poiché le citochine e gli interferoni sono regolatori universali di tutte le reazioni immunitarie, sia cellulari che umorali, il loro studio consente di risolvere il problema clinico più importante: c'è un'infezione nel feto ed è necessario prescrivere un trattamento? È stato dimostrato che una diminuzione del livello di interleuchina-4 in combinazione con un aumento della concentrazione di interferone gamma e fattore di necrosi tumorale nel sangue materno indica la presenza di infezione intrauterina nell'86,4%. Tali studi consentono una valutazione non invasiva del rischio di infezione in un neonato.

Patogenesi. Nella patogenesi dell'infezione intrauterina del feto, un ruolo significativo è dato all'interazione diretta dell'agente patogeno e del feto. Il range di danno rilevato durante l'infezione intrauterina è molto ampio e dipende dalle caratteristiche della morfogenesi e dalle risposte fetali in un particolare periodo di sviluppo intrauterino, dalle proprietà specifiche e dalla durata del fattore dannoso.

La relazione tra la virulenza dell'agente patogeno e la gravità del danno fetale non è sempre direttamente proporzionale. Spesso, un'infezione cancellata o lieve nella madre causata da Toxoplasma, Listeria, Mycoplasma, Chlamydia, virus o funghi del genere Candida può portare alla morte del feto o alla nascita di un bambino gravemente malato. Questo fatto è dovuto al trofismo dei patogeni per alcuni tessuti embrionali, nonché al fatto che le cellule fetali con un'elevata attività metabolica rappresentano un ambiente favorevole per la riproduzione dei microbi.

L'effetto dannoso di un agente infettivo batterico può essere realizzato attraverso lo sviluppo di un processo infiammatorio distruttivo in vari organi con la formazione di un difetto strutturale o funzionale e attraverso un effetto teratogeno diretto con la formazione di cambiamenti strutturali persistenti sotto forma di malformazioni. Gli agenti virali di solito causano disturbi letali o difetti dello sviluppo sopprimendo la divisione cellulare mitotica o per effetti citotossici diretti. Processi di riparazione che si sviluppano dopo l'infiammazione

Mangio, spesso porta alla sclerosi e alla calcificazione dei tessuti, che interrompe anche il processo di istogenesi.

Il periodo di embriogenesi copre i primi 3 mesi di gravidanza, e la fase più sensibile agli effetti dei fattori dannosi sono le prime 3-6 settimane di organogenesi (il periodo critico di sviluppo). Durante l'impianto, la sensibilità all'azione di fattori dannosi aumenta in modo significativo. Le embriopatie infettive che si verificano in questo momento sono caratterizzate dal verificarsi di deformità (effetto teratogeno), gli effetti embriotossici sono meno frequenti. In primo luogo, sono interessati i tessuti che erano in fase di differenziazione attiva al momento dell'azione dell'agente. In organi diversi i periodi di deposizione non coincidono nel tempo, pertanto la molteplicità delle lesioni dipenderà dalla durata dell'esposizione all'agente lesivo.

Con l'inizio del primo periodo fetale, il feto sviluppa una sensibilità specifica ai patogeni delle infezioni intrauterine. Le lesioni fetali che si verificano dopo 13 settimane sono chiamate "fetopatie". Con la fetopatia dell'eziologia settica, è possibile la formazione di malformazioni. La base morfologica di ciò sono i processi alterativi e proliferativi che portano all'obliterazione o al restringimento dei canali e delle aperture naturali. Tali cambiamenti portano a una violazione dell'ulteriore sviluppo di un organo già formato. Quindi, l'infezione del tratto urinario può portare a idronefrosi, meningoencefalite trasferita - all'idrocefalo sullo sfondo del restringimento o dell'obliterazione dell'acquedotto Sylvian.

Quando infettato dopo 27 settimane di gestazione, il feto acquisisce la capacità di rispondere in modo specifico all'introduzione dell'agente infettivo con infiltrazione leucocitaria, alterazioni umorali e tissutali. L'effetto dannoso dell'agente infettivo si realizza in questo caso sotto forma di difetti funzionali.

Va anche notato che collegamenti importanti nella patogenesi dell'IUI sono l'intossicazione da prodotti metabolici dell'agente infettivo, l'ipertermia e l'ipossiemia. L'influenza dei suddetti fattori sul feto intrauterino si manifesta con un ritardo nella crescita e nella differenziazione dei polmoni, dei reni e del cervello, anche in assenza di altre manifestazioni di infezione intrauterina.

Segni clinici malattia infettiva intrauterina in un neonato, o sono già presenti alla nascita o si manifestano

lyatsya durante i primi 3 giorni di vita (il più delle volte il 1o-2o giorno). In caso di infezione nel periodo postnatale, i sintomi del processo infettivo vengono rilevati in un secondo momento. Un periodo di incubazione più lungo è possibile con infezione intrauterina (meningite “tardiva”, osteomielite, lesioni da clamidia, ecc.) o, al contrario, manifestazioni precoci di un'infezione nosocomiale (soprattutto nei bambini prematuri).

La manifestazione clinica più comune dell'infezione batterica intrauterina nei neonati nei primi giorni di vita è la cosiddetta sindrome da infezione. Tale bambino presenta sintomi clinici generali che riflettono segni di intossicazione e si esprimono in letargia generale, diminuzione del tono muscolare e dei riflessi (in particolare il riflesso di suzione), rigurgito e rifiuto del seno. Dal lato del sistema cardiovascolare - sordità dei suoni del cuore, cambiamenti nell'ECG di natura ipossica. Si osservano pallore della pelle, violazione del ritmo e della frequenza della respirazione, attacchi di cianosi. L'infezione può comportare lo sviluppo di un processo settico, nella cui attuazione sono importanti lo stato del neonato nelle prime ore di vita e la dose dell'agente patogeno. La prematurità, la respirazione e l'emodinamica alterate, la lesione intracranica, l'ipossia contribuiscono a una diminuzione della resistenza del corpo del neonato e sono lo sfondo favorevole su cui l'infezione diventa pronunciata, acquisendo il carattere di un processo settico.

Le manifestazioni specifiche delle infezioni intrauterine nei neonati sono diverse, dalle forme locali lievi a quelle settiche gravi.

Possono essere manifestazioni cliniche di lesioni cutanee batteriche o micotiche congenite in un neonato vescicolopustolosi. La percentuale di risultati positivi dello studio microbiologico del contenuto delle vescicole assunte subito dopo la nascita di un bambino è bassa, quindi è discutibile se attribuire vescicole "asettiche" ad un'infezione congenita o considerarla come manifestazione di un batterio allergia con la comparsa di un'eruzione cutanea. La vera vescicolopustolosi (confermata dal punto di vista microbiologico) si manifesta nei bambini con infezione prenatale, di solito entro la fine del 1° e il 2° giorno di vita, e gli agenti causali sono più spesso gli streptococchi

ki gruppi B e D, Escherichia, funghi simili a lieviti (Ankirskaya AS et al., 1989).

Congiuntivite, rinite e otite, apparso nel 1o-3o giorno di vita, possono anche essere manifestazioni di infezione intrauterina. In caso di congiuntivite congenita, oltre all'esame microbiologico delle secrezioni oculari per microrganismi opportunisti, è necessario eseguire strisci per l'esame del gonococco.

Polmonite intrauterina- la forma più comune di infezioni congenite del neonato. Nei bambini dal momento della nascita si osservano segni di insufficienza respiratoria: mancanza di respiro, cianosi, spesso ottusità del suono delle percussioni e piccoli rantoli gorgoglianti. L'esame radiografico, effettuato nelle prime ore di vita, conferma la presenza di focolai di polmonite. La polmonite da aspirazione congenita può comparire anche nel 2° o 3° giorno di vita. Nello studio microbiologico dell'aspirato dal tratto tracheobronchiale nei neonati con polmonite da aspirazione, i batteri gram-negativi sono più spesso isolati, mentre in caso di polmonite neonatale acquisita in ospedale, lo Staphylococcus aureus è più spesso isolato. Il decorso della polmonite congenita è grave, perché a causa dell'aspirazione, vaste aree del polmone (lobi inferiori e medi) non riescono a respirare a causa dell'ostruzione bronchiale con masse di aspirazione - liquido amniotico infetto contenente una miscela di meconio, pelle fetale bilancia.

Enterocolite nei neonati, può anche avere la natura di un'infezione intrauterina, quando l'agente patogeno penetra insieme al liquido amniotico nel tratto gastrointestinale. Le seguenti manifestazioni cliniche sono caratteristiche dell'enterocolite congenita: suzione lenta, rigurgito, gonfiore, ingrossamento del fegato e della milza, espansione della rete venosa della parete addominale anteriore e frequenti feci molli. I sintomi dispeptici di solito si sviluppano nel 2-3° giorno di vita. L'esame microbiologico del contenuto intestinale è importante (segni di una violazione della formazione della microcenosi intestinale - la predominanza quantitativa di Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa).

Il danno al sistema nervoso centrale nella IUI nei neonati può essere sia primario (meningite, encefalite) che secondario, dovuto all'intossicazione. La penetrazione eccita-

la nel cervello fetale si verifica più spesso attraverso le vie del liquido cerebrospinale, quindi l'infezione si sviluppa nelle membrane del cervello e del midollo spinale e procede nella forma meningite e meningoencefalite. Ci sono anche cambiamenti nei plessi coroidei dei ventricoli laterali del cervello, che possono essere accompagnati dallo sviluppo di idrocefalo congenito.

Sepsi in un neonato è difficile da diagnosticare a causa della bassa reattività del suo corpo. All'esordio della malattia, le manifestazioni cliniche possono essere lievi, possono esserci solo segni di intossicazione generale, senza un evidente focolaio di infezione (sindrome da "infezione"). È necessario prestare attenzione a sintomi come letargia, scarsa suzione, rigurgito, recupero ritardato o perdita di peso secondaria, guarigione ritardata della ferita ombelicale, sviluppo di onfalite. I sintomi tipici dell'intossicazione infettiva in un neonato sono i disturbi del metabolismo respiratorio e tissutale. C'è un cianotico pallido, con una sfumatura grigiastra, il colore della pelle con un modello vascolare pronunciato (marmorizzazione della pelle). L'intossicazione è accompagnata da una violazione della funzione escretoria del fegato, dallo sviluppo di ittero prolungato. I sintomi della sepsi comprendono anche l'ingrossamento della milza e dei linfonodi periferici. Segni informativi sono gonfiore del tessuto sottocutaneo, anemia ipocromica, disfunzione dei reni e del fegato, metabolismo del sale idrico e delle proteine ​​(ipoproteinemia) (Ankirskaya A.S. e

et al., 1989).

Dovresti anche tenerne conto manifestazioni aspecifiche infezione intrauterina. Nei neonati di questo gruppo, le reazioni di adattamento di tali sistemi vitali come il sistema nervoso centrale, respiratorio, cardiovascolare, endocrino e immunitario vengono interrotte. Spesso c'è un punteggio Apgar basso nel primo minuto dopo la nascita. Spesso nel primo periodo neonatale ci sono fallimenti di adattamento sotto forma di sindrome ipossica, una sindrome di disturbi respiratori e cardiovascolari, patologia surrenale e cerebrale. Va tenuta presente la possibilità di tali manifestazioni come malnutrizione congenita, sindrome edematosa, iperbilirubinemia, sindrome del sangue DIC.

DIAGNOSI PRENATALE DELLE INFEZIONI INTERNE

Considerando la non specificità delle manifestazioni cliniche di questa patologia, la sua diagnosi prenatale è la più difficile.

La più razionale è la diagnosi graduale delle infezioni intrauterine.

Sul primo stadio sulla base della raccolta di dati anamnestici e di un esame clinico generale, viene identificato un gruppo ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni intrauterine. Questo gruppo include pazienti:

Avere focolai extragenitali di infezione, in particolare con un'esacerbazione del processo infettivo durante la gravidanza, così come coloro che hanno avuto infezioni virali respiratorie acute durante la gravidanza;

Con inizio precoce dell'attività sessuale e frequente cambio di partner sessuali che hanno avuto episodi di infezioni urogenitali;

Coloro che hanno avuto malattie infiammatorie dell'utero e delle sue appendici, colpite, malattie sessualmente trasmissibili;

Avere un'interruzione artificiale della gravidanza con un decorso complicato del periodo post-aborto;

Con aborto spontaneo in qualsiasi momento della storia;

Con un decorso complicato del periodo postpartum dopo le nascite precedenti;

Con malattie infettive e infiammatorie degli organi genitali (colpite, vaginosi batterica) durante la gravidanza;

Insufficienza istmico-cervicale;

Con segni clinici di polidramnios o insufficienza fetoplacentare.

Sul seconda fase utilizzando un esame ecografico completo, vengono rilevati i marcatori ecografici delle infezioni intrauterine, nonché i segni di insufficienza fetoplacentare e viene valutata la sua gravità.

I segni ecografici che indicano IUI possono essere suddivisi nei seguenti gruppi.

1. Patologia dell'amnio e del corion: - polidramnios o oligoidramnios (può essere diagnosticato a partire dalla fine del primo trimestre di gravidanza);

Sospensione iperecogena nel liquido amniotico;

Bande amniotiche;

Patologia del corion dei villi - ipoplasia dei villi (può essere diagnosticata durante la gravidanza fino a 8-9 settimane e si manifesta con un assottigliamento del corion attorno all'intera circonferenza fino a 1-3 mm, una diminuzione della sua ecogenicità, discontinuità e levigatezza del contorno esterno);

Placentite, i cui segni sono edema/ispessimento (71,8%), ecogenicità eterogenea del parenchima placentare, ispessimento/raddoppio del contorno della placca basale, offuscamento dei confini dei lobuli, espansione irregolare degli spazi intervilli e dello spazio subcoriale ;

Maturazione prematura della placenta.

2. Edema addominale e sottocutaneo:

Idropisia non immunitaria (edema sottocutaneo e versamento pleurico e/o pericardico o ascite);

Idrotorace;

Versamento pleurico bilaterale.

3. Calcificazioni negli organi interni del feto:

Calcificazioni della regione periventricolare;

calcificazioni intestinali;

Calcificazioni parenchimali epatiche/spleniche.

4. Cambiamento nell'ecogenicità degli organi interni del feto:

Intestino iperecogeno (il segno ha valore diagnostico dopo 16 settimane di gravidanza);

Pneumatosi intestinale (rilevata nel 25% dei casi con IUI);

Bolle di gas nella cistifellea;

Grandi reni iperecogeni con dimensioni normali della vescica;

Aumento bilaterale dell'ecogenicità polmonare (in combinazione con un leggero versamento pleurico e polidramnios è un segno di polmonite intrauterina).

5. Difetti strutturali (malformazioni degli organi interni del feto).

6. Epatomegalia e splenomegalia.

Il rilevamento dei marcatori ecografici dell'IUI non può servire come base per una diagnosi. Abbiamo notato che con una combinazione di tre segni ecografici e più, la probabilità di infezione intrauterina per un neonato raggiunge l'80%.

Quando si valutano i parametri fetometrici, viene eseguita la diagnosi della sindrome da ritardo della crescita fetale (FGR) e viene determinata la sua forma. Uno studio Doppler del flusso sanguigno nei vasi del complesso fetoplacentare consente di rilevare disturbi che, nella IUI, sono rilevati principalmente nel flusso sanguigno fetale-placentare. L'esame cardiotocografico consente di diagnosticare i segni di sviluppo dell'ipossia fetale.

Parallelamente alla diagnostica a ultrasuoni, viene eseguito un esame completo utilizzando moderni metodi di ricerca di laboratorio per identificare i patogeni delle malattie infettive nel corpo di una donna.

1. Saggio immunoenzimatico basato sulla determinazione di IgM e IgG specifiche per una particolare infezione, o antigeni dei corrispondenti patogeni.

2. Metodo di ibridazione molecolare (identificazione di frammenti di DNA o RNA di cellule patogene).

3. Metodo ELISA (determinazione degli anticorpi monoclonali nei fluidi corporei e nei mezzi mediante un sistema di test).

4. Esame batterioscopico di strisci nativi e colorati di Gram dall'uretra, dal canale cervicale e dalla vagina.

5. Esame batteriologico con inoculazione del contenuto del canale cervicale, dell'uretra e della vagina su mezzi liquidi e solidi per quantificare i rappresentanti delle infezioni aerobiche e anaerobiche e la loro sensibilità ai farmaci antibatterici.

6. Esame dei raschiamenti del canale cervicale mediante reazione a catena della polimerasi per identificare i patogeni delle malattie sessualmente trasmissibili.

Sul terza fase dopo aver utilizzato metodi diagnostici indiretti e ottenuto dati che indicano la presenza di infezione intrauterina, è possibile utilizzare metodi per la diagnosi diretta di IUI nel materiale ottenuto dalla biopsia dei villi coriali, dall'amniocentesi e dalla cordocentesi.

Per la diagnosi delle infezioni intrauterine in io trimestre la gravidanza è più conveniente l'aspirazione transcervicale biopsia dei villi coriali. Prodotto in termini di 6-10 settimane di gravidanza sotto il controllo dell'ecografia. Il campione bioptico risultante viene sottoposto a studi batteriologici e virologici e viene eseguita anche la cariotipizzazione. In

rilevamento di un'infezione intrauterina, dovrebbe essere sollevata la questione dell'aborto, poiché l'infezione nelle prime fasi è caratterizzata dalla formazione di malformazioni fetali.

Dalla 16a settimana di gravidanza e per tutto II trimestre utilizzato per diagnosticare l'infezione intrauterina amniocentesi. L'operazione viene eseguita in condizioni asettiche mediante accesso transvaginale (attraverso il fornice anteriore o posteriore della vagina o per via transcervicale) o transaddominale (usato più spesso). Sotto il controllo dell'ecografia, viene eseguita una puntura della cavità amniotica nella tasca del liquido amniotico priva di anse del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. Per lo studio vengono prelevati tre campioni di liquido amniotico, del volume totale di 24 ml, che vengono successivamente sottoposti a studi microbiologici, biochimici e genetici.

Esistono numerosi test volti a rilevare i patogeni delle infezioni intrauterine nel liquido amniotico: cromatografia gas-liquido del liquido amniotico per la determinazione degli acidi organici (acetato, succinato, butirrato, ossalacetato, ecc.), specifica per la presenza di agenti infettivi nel liquido amniotico.

Usano anche la batterioscopia di strisci nativi e colorati di Gram di liquido amniotico, seminandoli su terreni liquidi e solidi. Il rilevamento di microrganismi eziologicamente significativi in ​​colture superiori a 5×10 2 CFU/ml è un criterio diagnostico per l'infezione intrauterina.

Nella diagnosi delle infezioni virali intrauterine, vengono utilizzate la coltura di agenti virali su embrioni di pollo e la reazione a catena della polimerasi.

Un ruolo importante spetta ai metodi di ricerca sierologica, il più sensibile e specifico dei quali è la determinazione degli anticorpi monoclonali mediante il sistema di test ELISA.

Viene determinata l'attività della fosfatasi alcalina dei leucociti del sangue cordonale, viene contato il numero di piastrine (la trombocitopenia inferiore a 150-10 9 / l è considerata un segno di infezione), il rapporto tra le forme giovani di leucociti e neutrofili e la determinazione del radioisotopo di β -lattamasi (tipica per l'infezione da microrganismi produttori di β-lattamasi). Il sangue è anche sottoposto a studi batteriologici, virologici e immunologici.

La diagnosi preclinica di IUI si basa principalmente sull'esame microbiologico mirato dei neonati (subito dopo la nascita) e sull'esame istologico della placenta nelle donne in gravidanza con un aumentato rischio di infezione nel feto.

Contrariamente ai metodi microbiologici e istologici, l'esame immunologico dei neonati al momento della nascita, in particolare la determinazione delle principali classi di immunoglobuline nel sangue del cordone ombelicale, non è sufficientemente informativo per la diagnosi preclinica di IUI. Ciò è dovuto al fatto che gli stessi valori di immunoglobuline G, M, A sono registrati nei neonati con e senza manifestazioni cliniche di infezione. Un livello elevato di IgM nel sangue del cordone ombelicale riflette la stimolazione antigenica avvenuta nel periodo prenatale, ma non sempre indica la presenza di un processo infettivo.

CARATTERISTICHE DELLE INDIVIDUALI FORME NOSOLOGICHE DI INFEZIONI INTRAuterine

Citomegalovirus

Il citomegalovirus (CMV) - un virus contenente DNA della famiglia dei virus dell'herpes, è onnipresente e può essere trasmesso con varie secrezioni corporee (sangue, urina), ma il più delle volte attraverso il contatto sessuale. Negli adulti, l'infezione, di regola, procede senza evidenti manifestazioni cliniche, ma è anche possibile il suo decorso simile alla mononucleosi.

L'infezione da CMV si verifica attraverso uno stretto contatto con una persona infetta o per infezione ascendente da madre a figlio. Il virus viene occasionalmente diffuso nella saliva, nelle urine e nelle secrezioni genitali e viene trasmesso attraverso baci, rapporti sessuali o altri contatti.

Il citomegalovirus, una volta entrato nel corpo umano, dopo che l'infezione primaria non viene eliminata nell'ambiente esterno, ma persiste in esso per tutta la vita. Il decorso latente a lungo termine dell'infezione è facilitato dall'esistenza intracellulare del virus, dove è protetto in modo affidabile dall'azione di anticorpi specifici. Studi sierologici condotti in Russia hanno dimostrato che il 90% delle donne in gravidanza ha anticorpi contro il CMV, il che indica un livello estremamente alto

com livello di trasporto del virus. Durante la gravidanza si creano condizioni reali per la riattivazione dell'infezione, che è associata alle caratteristiche gestazionali del funzionamento del sistema immunitario (lo stato di immunosoppressione fisiologica).

La probabilità di infezione intrauterina del feto con un decorso latente dell'infezione è praticamente assente, con la sua riattivazione è dello 0,5-7% e con l'infezione primaria supera il 40%. L'incidenza complessiva dell'infezione prenatale da CMV è di 5-20 per 1000 nati vivi. L'infezione prenatale da citomegalovirus è del 5% nelle donne sieropositive, fino al 20% delle infezioni si verifica durante il parto e un altro 10% dei bambini acquisisce l'infezione nel primo periodo postnatale, il più delle volte dalla madre, attraverso il latte materno contaminato.

La via di infezione più comune è quella transplacentare, meno spesso il feto ingerisce liquido amniotico infetto in presenza di placentite e corioamnionite.

Il virus può infettare qualsiasi organo del feto, compreso il sistema nervoso centrale. L'infezione delle cellule epiteliali è caratterizzata dallo sviluppo di grandi inclusioni intranucleari (inclusioni citomegaliche). Nei tessuti colpiti si osserva citolisi con aree di necrosi focale e una reazione infiammatoria prevalentemente mononucleare. La guarigione porta a fibrosi e calcificazione, soprattutto nella membrana subependimale dei ventricoli cerebrali e nel fegato. Gravi complicazioni cerebrali, tra cui microcefalia e calcificazione, sono solitamente il risultato di un'infezione intrauterina nei primi 3-4 mesi di gravidanza, quando il sistema ventricolare è in fase di sviluppo.

In connessione con la sconfitta nelle prime fasi della gestazione, si formano embriopatie, si sviluppano gravi violazioni del trofismo dell'uovo fetale, si verifica la morte dell'embrione o del feto, la gravidanza termina con un aborto spontaneo. I feti nati morti sono caratterizzati da gravi disturbi cerebrali, tra cui microcefalia, idrocefalo e calcificazione, porencefalia, cistofibrosi pancreatica, cirrosi epatica, atresia dei dotti biliari, displasia corticale dei reni.

In periodi successivi, si formano fetopatie con insufficienza fetoplacentare, ritardo della crescita intrauterina e si verificano stigmi di disembriogenesi. Nei neonati vi è un danno all'epitelio delle ghiandole salivari, tubuli contorti dei reni, bronchi, bile

condotti. Secondo uno studio completo (sonografico, Doppler e cardiotocografico) (ormoni - lattogeno placentare, progesterone, estriolo, cortisolo; contenuto di AFP) - i segni di sofferenza fetale intrauterina si trovano nel 33,9%.

Manifestazioni cliniche. Il 90-95% dei bambini infetti da CMV in utero non presenta sintomi alla nascita. La maggior parte di loro si sviluppa normalmente, ma un follow-up ravvicinato per un lungo periodo di tempo indica che il 10-30% dei bambini sviluppa successivamente sintomi di danno neurologico minore: sordità nervosa, sviluppo ritardato o lieve ritardo mentale. Inoltre, è possibile una specifica violazione della funzione dell'immunità cellulare: inibizione dell'attività dei T-helper, aumento del contenuto di IgM e IgG.

In una piccola percentuale di bambini con segni clinici di infezione, questi ultimi vanno da un ritardo della crescita intrauterina (che si riscontra più spesso come ingrossamento del fegato e della milza) o il coinvolgimento di un singolo organo a una malattia grave, generalizzata e pericolosa per la vita, che è rara .

Molte delle manifestazioni extragenitali dell'infezione congenita da citomegalovirus (epatite, trombocitopenia, anemia emolitica e polmonite) scompaiono entro un certo periodo di tempo senza trattamento. Il danno neurologico è irreversibile, anche se il grado di disabilità varia. La maggior parte dei bambini con infezione congenita da citomegalovirus che presentano sintomi di danno del sistema nervoso alla nascita soffre di gravi disturbi neurologici irreversibili, tra cui paralisi cerebrale, epilessia e sordità nervosa. La corioretinopatia è abbastanza comune. Raramente provoca difetti alla vista ed è un utile elemento diagnostico per sospette infezioni congenite, sebbene sia indistinguibile dalla corioretinopatia dovuta alla toxoplasmosi. La mortalità nella citomegalia congenita è del 20-30%.

Prevenzione e cura. Ad oggi non sono stati sviluppati vaccini sicuri efficaci o preparazioni di anticorpi monoclonali specifici pronti all'uso. Le misure preventive si riducono all'isolamento dei neonati infetti e all'esclusione del contatto di questi neonati con donne in gravidanza sieronegative. Il personale che si prende cura di loro lavora in guanti e un secondo

accappatoio. Come profilassi passiva, può essere utilizzata l'introduzione di anticorpi pronti con un alto contenuto di IgG anti-citomegalovirus.

Nonostante i recenti progressi nel trattamento delle infezioni causate da α-herpesvirus (virus dell'herpes simplex e virus della varicella-zoster), il trattamento per le malattie da β-herpesvirus non è stato sviluppato in modo definitivo. Valaciclovir e ganciclovir sono usati, ma non c'è un'esperienza sufficiente sul loro uso nelle donne in gravidanza. Il complesso del trattamento prevede l'uso di adattogeni vegetali (eleuterococco, ginseng, pappa reale), vitamine del gruppo B (B 1, B 6, B 12) fino a 14 settimane di gestazione.

A partire da 15-16 settimane come metodo di trattamento palliativo, viene effettuato un ciclo di terapia immunoglobulinica con immunoglobuline umane normali o preparati di anticorpi pronti con un alto contenuto di IgG anti-citomegalovirus - immunoglobuline anti-citomegalovirus. Con l'introduzione dei preparati immunoglobulinici, il corpo della madre riceve anticorpi (AT) pronti contro il CMV. Gli addominali della classe IgG passano attivamente attraverso la placenta e creano un'immunità passiva nel feto. Nel corpo di una AT incinta, bloccano i virus extracellulari, creano immunocomplessi con essi, promuovono l'eliminazione dal corpo e limitano la loro diffusione nella circolazione linfatica e sanguigna. La terapia con immunoglobuline viene effettuata tenendo conto del rischio di reazioni allergiche, pirogeniche, produzione di anti-y-globuline, esacerbazione dell'infezione, ad es. in situazioni in cui il rischio di effetti avversi dell'infezione è maggiore.

I dati ottenuti sulla ridotta capacità dei leucociti di produrre interferone α e y nelle donne con infezioni virali indicano l'opportunità di includere componenti immunomodulanti e di correzione dell'interferone nella complessa terapia delle donne in gravidanza con infezione da citomegalovirus. Viene utilizzato un farmaco ricombinante geneticamente modificato, il viferone, che è un interferone a2 associato agli antiossidanti. Ha proprietà stabilizzanti dell'interferone, immunomodulatorie e antiossidanti.

Una novità nel trattamento delle infezioni da herpes è l'uso della plasmaferesi e dell'irradiazione ematica laser endovascolare (ELOK). L'efficacia terapeutica della plasmaferesi e dell'ELOK è dovuta all'effetto disintossicante, effetto stimolante su

immunità cellulare e umorale e reazioni di resistenza nonspecifiche, normalizzazione di coagulazione e proprietà di aggregazione del sangue.

infezione erpetica

Il ruolo più importante è svolto dai virus della famiglia herpesviridae. Il virus dell'herpes simplex (HSV) è contenente DNA e appartiene allo stesso gruppo del virus CMV, del virus di Epstein-Barr e del virus della varicella-zoster. Sono stati identificati due dei suoi sierotipi HSV-1 (orolabiale) e HSV-2 (genitale), ma non esiste una corrispondenza completa tra il sierotipo e la localizzazione dell'infezione. Nel 20% delle infezioni neonatali, è associato all'infezione genitale da HSV-1.

Il virus dell'herpes simplex si trasmette in vari modi, il più importante è la via sessuale. La sconfitta del virus dell'herpes genitale viene rilevata nel 7% delle donne in gravidanza. L'herpes nei neonati viene registrato con una frequenza di 1:2000-1:5000, ma, nonostante la relativa rarità dell'herpes neonatale, la gravità delle sue manifestazioni e la prognosi sfavorevole per il neonato rendono molto importante lo sviluppo di approcci razionali alla diagnosi , cura e, in particolare, prevenzione di questa gravissima malattia.

La frequenza di rilevamento dell'HSV-2 varia in modo significativo a seconda di una serie di fattori (età, natura dell'attività sessuale, livello socio-culturale della popolazione, ecc.). Pertanto, negli adolescenti di età inferiore ai 15 anni, i risultati sieropositivi sono inferiori all'1%, mentre tra i pazienti delle cliniche specializzate in malattie sessualmente trasmissibili vanno dal 46 al 57%. Nelle donne in gravidanza, anticorpi specifici contro HSV-2, ad esempio negli Stati Uniti, vengono rilevati in media nel 20-30% delle donne.

Le manifestazioni cliniche dell'infezione primaria nella madre durano 18-22 giorni, con un aumento dei sintomi durante la 1a settimana. Nelle 2 settimane successive si osserva una desquamazione asintomatica dell'epitelio danneggiato dal virus. La durata totale delle manifestazioni è di quasi 6 settimane. L'infezione genitale non primaria è meno pronunciata: la durata delle manifestazioni cliniche è più breve (circa 15 giorni), la diffusione asintomatica del virus è meno comune e la sua durata diminuisce a 8 giorni. La gravità e la durata delle manifestazioni cliniche nelle recidive sono ancora meno pronunciate e la durata della desquamazione dell'epitelio danneggiato è di soli 4 giorni.

L'herpes genitale primario nella madre e l'esacerbazione del processo cronico sono i più pericolosi per il feto. Se lo 0,5-1,0% dei neonati viene infettato per via intranatale, quindi con un decorso acuto o esacerbazione, che si manifesta con lesioni vescicolari della pelle e delle mucose dei genitali, il rischio di infezione del feto durante il parto raggiunge il 40%.

Con l'infezione intrauterina da HSV-2, nella maggior parte dei casi, l'infezione del feto si verifica immediatamente prima del parto, ascendendo dopo la rottura delle membrane (periodo critico 4-6 ore) o durante il parto quando passa attraverso un canale del parto infetto (85%). La trasmissione dell'infezione si verifica sia in presenza di lesioni nella cervice e nella vulva, sia in isolamento asintomatico del virus. Con il percorso ascendente dell'infezione, l'agente patogeno si moltiplica e si accumula nel liquido amniotico, si nota il polidramnios. Una volta che si è verificata l'infezione, il virus può essere diffuso per contatto o per via ematogena. Nel 5% dei casi, la diffusione transplacentare si verifica durante la gravidanza.

La sconfitta della placenta e del feto con l'infezione da herpes può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza e portare alla formazione di malformazioni congenite nel feto, morte prenatale, aborto spontaneo o parto prematuro. L'infezione nel primo trimestre porta alla formazione di idrocefalo, difetti cardiaci, anomalie del tratto gastrointestinale, spesso si verifica un aborto spontaneo e si sviluppa un ritardo della crescita intrauterina. Nel II e III trimestre, il processo infettivo porta allo sviluppo di epatospelenomegalia, anemia, ittero, polmonite, meningoencefalite, sepsi, malnutrizione. L'infezione intrauterina nella tarda gravidanza si manifesta con lo sviluppo precoce del quadro clinico dell'infezione neonatale (il primo giorno) nei bambini nati anche a seguito di taglio cesareo. Manifestazioni comuni di infezione erpetica: danni alla pelle, mucosa orale, corioretinite.

L'infezione da herpesvirus neonatale si manifesta in tre forme cliniche.

Forma locale con lesioni della pelle e delle mucose- 45%. Le lesioni cutanee e mucose sono la forma più comune ma anche la più lieve di herpes neonatale. Occhi: cheratocongiuntivite e corioretinite. Pelle e mucosa orale: vescicole,

eritema, petecchie. Se non trattata, la malattia può progredire con lo sviluppo di gravi complicanze. La mortalità è di circa il 18%.

Forma locale con danno al SNC(encefalite) - 35%. Caratteristiche: febbre, letargia, diminuzione dell'appetito, depressione o sindrome da agitazione, tremore, convulsioni. Si riscontrano marcati cambiamenti nel liquido cerebrospinale. La mortalità in assenza di terapia è superiore al 50%.

Forma diffusa- venti%. Con una forma diffusa di herpes neonatale, diversi organi sono solitamente coinvolti nel processo contemporaneamente: fegato, polmoni, pelle, ghiandole surrenali. I segni compaiono nella 1a-2a settimana di vita, includono sintomi di una forma localizzata in combinazione con anoressia, vomito, letargia, febbre, ittero, disturbi respiratori, sanguinamento, shock (Fig. 35). L'inizio del sanguinamento e del collasso vascolare può essere improvviso e rapidamente fatale. La mortalità in questa forma è estremamente alta - 90%. La moderna chemioterapia antierpetica può migliorare significativamente la prognosi, ma nonostante il trattamento in corso, il rischio di disturbi neurologici a lungo termine rimane piuttosto elevato.

I bambini sopravvissuti in futuro hanno gravi complicazioni (disturbi neurologici, disabilità visiva, ritardo psicomotorio).

Riso. 35. Tropismo tissutale dei virus dell'herpes

Prevenzione, trattamento e gestione della gravidanza. La natura delle misure preventive e terapeutiche, nonché le tattiche ostetriche, dipendono dal tipo, dalla forma (tipica, atipica, asintomatica e durata del decorso) e dalla presenza di lesioni genitali, dallo stato delle membrane.

Con l'infezione primaria nelle prime fasi della gravidanza, è necessario sollevare la questione della sua interruzione. Se la malattia si manifesta in ritardo o la donna è stata infettata prima della gravidanza, le misure preventive comprendono il monitoraggio ecografico dinamico dello sviluppo e delle condizioni del feto, la prescrizione di cicli di terapia, compreso il complesso metabolico, gli stabilizzatori della membrana cellulare, l'uniolo. La questione dell'interruzione della gravidanza viene decisa individualmente.

Il vantaggio del trattamento complesso delle lesioni erpetiche è stato dimostrato. La principale chemioterapia è l'aciclovir o il valaciclovir. La chemioterapia è possibile a partire dal primo trimestre di gravidanza. Nonostante la mancanza di prove di effetti teratogeni ed embriotossici, la nomina di aciclovir alle donne in gravidanza è limitata a causa delle seguenti indicazioni: herpes genitale primario, herpes genitale ricorrente (forma tipica), herpes genitale in combinazione con un aborto spontaneo minacciato o sintomi di IUI . Nelle donne in gravidanza che hanno frequenti recidive di infezione, viene effettuato un trattamento permanente con aciclovir (terapia soppressiva). In caso di decorso complicato di un'infezione da herpes (polmonite, encefalite, epatite, coagulopatia), il trattamento viene effettuato insieme a uno specialista in malattie infettive.

Allo stesso tempo, è consigliabile prescrivere la terapia con immunoglobuline, preparati di interferone, antiossidanti "grandi" (vitamine E e C). Va notato la necessità di trattare le malattie associate all'herpes (il più delle volte clamidia, micoplasmosi, tricomoniasi, candidosi, vaginosi batterica). Oltre che per il trattamento della citomegalia, la plasmaferesi e l'irradiazione del sangue con laser endovascolare hanno trovato il loro posto nel trattamento dell'infezione da herpes. Dopo una terapia complessa, la frequenza delle complicanze per la madre e il feto si riduce di 2-3 volte.

La gestione ostetrica delle donne con herpes genitale dipende dalla sua forma e dalla durata della gravidanza. In caso di infezione primaria durante la gravidanza (1 mese prima del parto o meno) o di recidiva (pochi giorni prima del parto), viene eseguita la chemioterapia,

il parto viene effettuato con taglio cesareo. In presenza di una storia di herpes genitale in uno dei genitori, prima del parto è indicato uno studio colturale o PCR. Se la risposta è negativa, parto attraverso il canale del parto.

Nonostante le cure ostetriche adeguatamente organizzate, attualmente non ci sono le condizioni per la completa eliminazione della trasmissione dell'infezione da HSV dalla madre al neonato. Ciò è dovuto all'impossibilità di identificare tutte le donne con infezione da herpes genitale asintomatica. A questo proposito, nel 70% della trasmissione dell'infezione da herpes ai neonati avviene proprio da madri con herpes asintomatico.

Rosolia

Il ruolo del virus della rosolia come causa di malformazioni congenite fu riconosciuto per la prima volta nel 1941 dall'oftalmologo australiano Norman Gregg. Descrisse per la prima volta una sindrome di cataratta, sordità e malattie cardiache congenite nei bambini le cui madri avevano la rosolia durante la gravidanza durante l'epidemia di Sydney del 1940. Il virus fu isolato per la prima volta in colture di tessuti nel 1962. Nel 1969 apparve un efficace vaccino vivo attenuato

Il virus della rosolia è un virus contenente RNA e appartiene al gruppo dei togavirus (microvirus). L'uomo è l'unico portatore. Il virus della rosolia è instabile nell'ambiente esterno, si diffonde tramite goccioline nell'aria; per l'infezione è necessario un contatto a lungo termine, il contatto singolo di solito non è sufficiente, ma poiché la malattia è spesso asintomatica, il contatto potrebbe non essere noto.

La stragrande maggioranza delle persone che hanno avuto la rosolia sviluppa un'immunità stabile, tuttavia, lo 0,3-4,25% delle persone contrae di nuovo la rosolia, poiché è possibile riattivare la rosolia precedentemente trasferita o la reinfezione a causa dell'inferiorità dell'immunità umorale esistente. Allo stesso tempo, secondo i ricercatori di San Pietroburgo, in pratica tali osservazioni non si verificano e se la rosolia acuta viene esclusa clinicamente e sierologicamente, viene escluso il rischio di infezione intrauterina. Se è presente un titolo anticorpale elevato o crescente di anticorpi contro l'antigene della rosolia, è necessario determinare gli anticorpi IgM specifici nella madre e, se rilevati, nel sangue fetale ottenuto mediante cordocentesi.

L'infezione del feto si verifica solo da una madre malata. Alle donne che sono state malate di rosolia può essere raccomandata una gravidanza non prima di 6 mesi dopo il recupero. La sconfitta si verifica a causa della viremia e della penetrazione transplacentare del virus.

I sintomi clinici da soli non sono sufficienti per fare una diagnosi. Per lo stesso motivo, una storia di rosolia non è indicativa di immunità. Per provare l'infezione da rosolia è necessario l'isolamento del virus o un appropriato test sierologico.

I criteri per la diagnosi di rosolia recente sono:

Isolamento del virus della rosolia (di solito dalla gola);

Un aumento del titolo anticorpale di 4 volte o più;

La presenza di IgM specifiche per la rosolia, che viene determinata solo entro 4-6 settimane dall'infezione primaria.

Se la diagnosi rimane dubbia, soprattutto se il contatto è avvenuto nelle prime fasi della gravidanza, l'amniocentesi può essere eseguita a 14-20 settimane e un tentativo di isolare il virus della rosolia dal liquido amniotico, che, se riuscito, indicherà almeno un'infezione della placenta. I risultati negativi della coltura non escludono l'infezione della placenta o del feto. La più accurata è la cordocentesi.

La rosolia in una donna incinta può avere i seguenti esiti:

Nessun effetto sul feto;

Solo infezione della placenta;

Infezione della placenta e del feto (da asintomatica alla sconfitta di molti sistemi);

Morte fetale (interruzione prematura spontanea della gravidanza o natimortalità).

L'infezione fetale può seguire l'infezione materna in qualsiasi fase della gestazione, con esito della rosolia fortemente dipendente dall'età gestazionale.

La probabilità di infezione del feto prima delle 8 settimane di gestazione è del 54%, a 9-12 settimane - 34%, 13-24 settimane - 10-20% e non più del 12% - dalla fine del II trimestre. La viremia in una donna nelle prime 8 settimane di gravidanza porta all'infezione della placenta e all'aborto spontaneo o alla natimortalità; se infettata nel mezzo della gravidanza, la fetopatia rubeolare è più spesso diagnosticata nei neonati prematuri; con infezione da rosolia nel terzo trimestre

procede senza malformazioni congenite come encefalite cronica e leptomeningite produttiva nei neonati.

Clinica di rosolia congenita. Il virus della rosolia mostra un tropismo eccezionale per il tessuto embrionale giovane, che è associato all'embriopatia in questa malattia. Il feto è colpito dal virus della rosolia in molti modi. Assegna "sindrome da rosolia congenita classica" che comprende una triade delle più tipiche anomalie dello sviluppo: cataratta con annebbiamento della cornea, difetti cardiaci(difetti congeniti del setto ventricolare - embriopatia rubeolare) e sordità(emorragie nei tessuti molli dell'orecchio esterno, medio e interno). La sindrome da rosolia congenita è spesso associata a polmonite interstiziale produttiva con metamorfosi a cellule giganti degli alveolociti.

Oltre al classico, c'è "Sindrome da rosolia congenita avanzata" che, oltre alle tre malformazioni denominate, comprende molte altre anomalie dello sviluppo: microcefalia, fontanella ingrossata, danno cerebrale, glaucoma, palatoschisi, polmonite interstiziale, epatite, danno all'apparato vestibolare, malformazioni scheletriche, danno alle ossa tubulari, epatosplenomegalia, malformazioni genitourinarie organi.

Fino al 70% dei bambini sopravvissuti con evidenza sierologica di infezione alla nascita sono sani, ma durante i primi 5 anni di vita più di 2/3 dei bambini sviluppano segni di infezione. Molto spesso, si tratta di complicazioni meno evidenti, che consistono in sordità da lieve a moderata e danno cerebrale con sviluppo psicomotorio ritardato. Le manifestazioni tardive della rosolia comprendono anche la discrasia immunologica (ritardo nella capacità del neonato di sintetizzare le proprie immunoglobuline in risposta a un'infezione virale), perdita dell'udito, ritardo psicomotorio, autismo, sindromi cerebrali (panencefalite sclerosante), diabete mellito.

Tra le manifestazioni neonatali della rosolia, la porpora trombocitopenica è la più caratteristica, che persiste da 2 settimane a 3 mesi. Tipica epatite con ittero, anemia emolitica con reticolocitosi ed eritrociti deformati, mancata chiusura della fontanella anteriore con pleiocitosi del liquido cerebrospinale, polmonite interstiziale, lesioni delle ossa tubulari (rilevate radiograficamente e costituite da aree alternate di compattazione e rarefazione dell'osso). Tra i difetti cardiaci, il più comune

è la non chiusura del dotto arterioso (Botallov), spesso in combinazione con la stenosi dell'arteria polmonare. Sono presenti anche stenosi e coartazione dell'aorta, VSD e ASD, trasposizione di grossi vasi; i difetti del tipo "blu" sono rari.

La malattia oculare più tipica - la cataratta - è il risultato dell'azione diretta del virus della rosolia, che può persistere nel cristallino per diversi anni. La cataratta può essere assente alla nascita e comparire nel periodo neonatale. Il glaucoma è 10 volte meno comune. Inoltre, con la rosolia, è possibile rilevare retinopatia pigmentaria, annebbiamento della cornea, miopia e sottosviluppo delle palpebre.

Il difetto più comune nella rosolia congenita è la sordità, spesso combinata con la vestibolopatia, un difetto nell'organo di Corti.

Più breve è l'età gestazionale in cui le donne contraggono la rosolia, più spesso si manifesta l'effetto teratogeno del virus. Il pericolo teratogeno della rosolia nel 1° mese di gravidanza è del 35-50% (secondo alcuni rapporti, si avvicina al 100%), nel 2° mese -

25%, nel 3° - 7-10%.

L'effetto negativo della rosolia sul feto si manifesta non solo per il suo effetto teratogeno. L'infezione da rosolia all'inizio della gravidanza nel 10-40% può portare ad aborto spontaneo, il 20% a natimortalità, il 10-25% dei bambini nati vivi muore nel periodo neonatale.

La malattia della rosolia nel primo trimestre di gravidanza, confermata da dati clinici, epidemiologici e di laboratorio, è un'indicazione per la sua interruzione. Al contatto di una donna incinta con un paziente con rosolia, entro e non oltre 10-12 giorni, è necessario condurre un esame sierologico. Se una reazione sieronegativa persiste, un'attenta osservazione e un esame sierologico dopo 2 settimane per rilevare l'infezione asintomatica.

La prevenzione è principalmente attraverso l'immunizzazione. È richiesta la vaccinazione dei bambini. Le donne in gravidanza non vengono vaccinate, poiché viene utilizzato un vaccino vivo indebolito e non è escluso un effetto teratogeno. Si raccomanda lo screening delle donne in età fertile per la presenza di anticorpi contro gli antigeni del virus della rosolia.

Toxoplasmosi

Toxoplasma gondi appartiene al protozoo che infetta le cellule di quasi tutti i tipi nei mammiferi. Questo agente infettivo è diffuso in tutto il mondo, colpisce l'uomo e gli animali, ma il ciclo finale della riproduzione avviene solo nell'intestino dei felini. Le oocisti entrano nel corpo di una persona che mangia verdure o altri alimenti contaminati da oocisti dal suolo. A seguito dell'assorbimento delle oocisti nell'intestino, i trofozoiti vengono rilasciati. Penetrano nell'epitelio, dove si moltiplicano e poi - attraverso il sistema linfatico e circolatorio - si diffondono in tutto il corpo. Nel corpo di un ospite immunocompetente sano, la riproduzione dei trofozoiti è limitata dallo sviluppo di una risposta immunitaria cellulare e, in misura minore, dalla produzione di anticorpi specifici. Alcuni di questi organismi impediscono la formazione di pseudocisti tissutali, che sono interstiziale accumuli di organismi circondati da un guscio protettivo. In questa forma, rimangono latenti ma vitali per tutta la vita dell'ospite, di solito senza causare alcuna risposta immunitaria significativa. Se l'immunità normale è ridotta per qualche motivo, l'infezione può riattivarsi.

Un'altra importante via di infezione è mangiare carne cruda o poco cotta di un animale infetto. In questo modo, una persona molto spesso contrae un'infezione quando mangia agnello o maiale. Da una persona all'altra, l'infezione non viene trasmessa, ad eccezione della trasmissione attraverso la placenta dalla madre al feto durante lo sviluppo di un'infezione acuta durante la gravidanza. Non ci sono dati convincenti sull'associazione tra infezione cronica o latente e aborti ricorrenti.

Frequenza dell'infezione umana T. gondii in ogni popolazione dipende dal clima, dal metodo di preparazione del cibo e, inoltre, dal contatto con i gatti. La prevalenza di anticorpi rilevabili è costante

La frequenza della toxoplasmosi congenita è difficile da determinare, poiché la maggior parte dei bambini infetti è praticamente sana alla nascita e l'infezione nella madre è generalmente asintomatica. Ci sono prove che la maggior parte dei bambini infetti successivamente soffre di gravi complicazioni di questa infezione, che possono richiedere un trattamento specializzato a lungo termine. Il rischio teorico stimato di infezione congenita, basato sui tassi di sieroconversione annuali nelle donne in età fertile, varia da 4 a 50 per 10.000 nati vivi.

Manifestazioni cliniche di infezione. Le manifestazioni cliniche dell'infezione nella toxoplasmosi sono le seguenti.

"Toxoplasmosi acquisita. Nella maggior parte dei casi, infezione umana T. gondiiè asintomatico o non riconosciuto. La manifestazione più comune dell'infezione è la linfoadenopatia generalizzata, che, sebbene non sempre, è associata a malessere, febbre, mal di gola, mal di testa ed eruzioni cutanee. A volte allo stesso tempo trova linfocitosi atipica senza anticorpi eterofili. L'infezione di solito tende ad essere limitata. In rari casi più gravi, il cervello, il miocardio, il fegato o i polmoni sono coinvolti nel processo infettivo, che richiede un trattamento specifico. La corioretinite è relativamente rara e di solito è unilaterale. * Toxoplasmosi congenita. Quando una donna viene infettata dalla toxoplasmosi all'inizio della gravidanza, il rischio di trasmissione al feto è relativamente basso (circa il 20%), ma l'infezione durante questo periodo può avere gravi conseguenze, fino alla morte del feto. Alla nascita, le anomalie vengono rilevate solo nel 10-20% dei bambini con toxoplasmosi congenita, la maggior parte dei bambini con disturbi gravi viene infettata all'inizio della gravidanza. Una grave toxoplasmosi intrauterina può portare alla morte o

gravi anomalie nello sviluppo del feto, incluso idrocefalo, formazione di cisti con calcificazioni o assottigliamento estremo della corteccia cerebrale con calcificazione, proliferazione gliale, endarterite produttiva, sviluppo di edema generalizzato con idrotorace e ascite, infiammazione diffusa e distruzione dei tessuti di vari organi. Nella placenta viene rilevata una villisite cronica, nello stroma dei villi - infiltrazione linfoide con una miscela di plasmociti. Un segno specifico è il rilevamento dell'agente patogeno sotto forma di cisti o forme libere quando colorato secondo le impronte di Romanovsky-Giemsa dalla superficie materna della placenta o dalla profondità del taglio del tessuto placentare; la diagnosi finale si basa sull'individuazione di protozoi nelle pseudocisti interstiziali del feto.

Toxoplasmosi congenita grave nei neonati è spesso una malattia generalizzata che si manifesta con anemia, ingrossamento del fegato e della milza, ittero, febbre e linfoadenopatia. A un attento esame del fondo, la maggior parte dei bambini infetti mostra segni di corioretinite bilaterale. Il coinvolgimento del SNC può manifestarsi con calcificazioni intracraniche, convulsioni, idrocefalo, microcefalia o alterazioni del liquido cerebrospinale (soprattutto livelli elevati di proteine). Circa l'80% dei bambini con segni clinici di toxoplasmosi alla nascita ha un danno cerebrale irreversibile e il 50% ha problemi alla vista. Quando la madre si ammala di toxoplasmosi più avanti nella gravidanza, è più probabile che il feto venga infettato, ma alla nascita i segni clinici di infezione generalmente non si manifestano e, se lo sono, sono solitamente localizzati nel bulbo oculare o nel sistema nervoso centrale e spesso passano inosservati nel neonato.

I sintomi oculari compaiono gradualmente in oltre l'80% dei bambini infetti, sebbene a volte siano riconosciuti solo nei bambini più grandi o negli adolescenti. Circa 4 bambini in questo gruppo soffrono di una significativa perdita della vista e lo stesso numero di corioretinite attiva ricorrente con almeno temporanea disabilità visiva.

I disturbi neurologici gravi sono meno comuni (<10%), в отдаленном периоде прицельное изучение умственных способ-

I risultati mostrano un deterioramento dei risultati in più bambini. Spesso c'è una perdita dell'udito parziale.

Prevenzione e gestione delle donne in gravidanza con toxoplasmosi. Il rischio di infezione da toxoplasmosi può essere ridotto nei seguenti modi.

1. Evitare di mangiare carne cruda o poco cotta, in particolare maiale o agnello, e lavarsi accuratamente le mani dopo aver maneggiato la carne cruda.

2. Non è necessario evitare il contatto con un gatto domestico durante la gravidanza, anche se è meglio non iniziare un nuovo animale in questo momento. La sabbia del gatto dovrebbe essere cambiata più frequentemente e preferibilmente da qualcun altro. Dovrebbe essere alimentato solo con carne bollita o in scatola.

3. È necessario lavare bene le verdure fresche prima di mangiare in modo che il terreno contaminato non penetri nel cibo.

4. Lavarsi accuratamente le mani dopo il giardinaggio, soprattutto prima di mangiare.

Tra la toxoplasmosi acuta in una donna incinta e l'inizio di un processo infettivo nel feto, passa un tempo significativo. Se l'infezione si sviluppa nella prima metà della gravidanza, si può sollevare la questione dell'aborto indotto, poiché il rischio di una sua trasmissione al feto nelle prime fasi si avvicina al 20% e le conseguenze sono devastanti. Nelle ultime fasi della gravidanza, la donna incinta viene trattata con pirimetamina, sulfamidici, tindurina. L'antibiotico macrolide spiromicina è stato utilizzato con successo.

Clamidia

La clamidia è più spesso trasmessa sessualmente e colpisce principalmente le cellule dell'epitelio cilindrico. È stato anche dimostrato

la possibilità di diffondere la clamidia in modo “domestico”, principalmente tra i bambini piccoli.

Manifestazioni cliniche di clamidia. L'introduzione della clamidia nel tratto genito-urinario non è sempre accompagnata da evidenti manifestazioni cliniche. La malattia è spesso submanifesta o asintomatica. La metà delle donne infette non ha manifestazioni cliniche. L'uretrite da clamidia non ha manifestazioni specifiche e i pazienti raramente lamentano disuria. A volte la clamidia può causare infiammazione essudativa dei dotti e delle ghiandole di Bartolini. La cervicite è osservata come la manifestazione primaria e più frequente dell'attività da clamidia. Lo scarico dal canale cervicale macera l'epitelio squamoso stratificato della parte vaginale della cervice, provocandone la parziale desquamazione. La cervice diventa edematosa, iperemica, si forma la cosiddetta ectopia ipertrofica della cervice. La salpingite da clamidia è la manifestazione più comune di infezione da clamidia ascendente. Una caratteristica della salpingite da clamidia e della salpingo-ooforite è il loro decorso lungo, subacuto, cancellato senza tendenza al "peso". L'infezione cronica può causare ostruzione delle tube, gravidanza extrauterina e infertilità. Le donne con infezione da clamidia ascendente con malattia infiammatoria pelvica possono sviluppare periepatite, la sindrome di Fitz-Hugh-Ciirtis. Questa sindrome è caratterizzata da febbre, dolore al fegato e agli organi pelvici.

Oltre alla clamidia urogenitale, è possibile anche un'infezione da clamidia extragenitale (oftalmoclamidia), mentre il 72% dei pazienti con oftalmoclamidia ha contemporaneamente un'infezione da clamidia del tratto urogenitale.

La clamidia urogenitale viene diagnosticata nelle donne in gravidanza nel 3-12%, raggiungendo il 33-74% nelle malattie infiammatorie croniche degli organi genitali, malattie polmonari croniche aspecifiche, storia ostetrica aggravata (natimortalità, polmonite intrauterina in un neonato, parto prematuro, aborto spontaneo abituale) .

La gravidanza con clamidia, di regola, procede con complicazioni. Nel primo trimestre, sono tipiche la minaccia di interruzione della gravidanza, gravidanza non in via di sviluppo, aborti spontanei. La frequenza degli aborti è del 25%, le perdite perinatali nella nascita pretermine - fino al 5,5%.

La clamidia porta non solo all'aborto spontaneo abituale, ma anche all'infezione intrauterina del feto e del neonato. La Chlamydia colonizza principalmente la congiuntiva, il rinofaringe, le vie respiratorie, l'intestino, ma la più caratteristica è la lesione delle meningi e della sostanza cerebrale, dove sono già macroscopicamente determinati depositi simili al cotone, principalmente sulle superfici laterali superiori degli emisferi. Istologicamente sembrano granulomi. Il risultato dell'infezione da clamidia è un aumento della mortalità prenatale, l'insorgenza di congiuntivite simil-tracoma e polmonite nei neonati. Quando la membrana amniotica viene infettata, si sviluppa il polidramnios, una specifica lesione della placenta porta allo sviluppo di insufficienza fetoplacentare (27%), sdfd e ipossia fetale. La mortalità perinatale nella clamidia raggiunge il 15,5% e la percentuale di neonati morti nel periodo postnatale è più della metà di tutte le perdite perinatali.

Manifestazioni cliniche. Nel 17-30% delle donne in gravidanza, la clamidia si manifesta in modo latente o con sintomi minori. In presenza di un'infezione mista, può essere con un complesso di sintomi completo, inclusa la cervicite con ectopia cervicale.

La clamidia nelle donne in gravidanza è solitamente combinata con un'infezione batterica e virale, quindi l'infezione del feto si verifica spesso a causa dell'effetto combinato di questi agenti patogeni. Ciò causa il polimorfismo delle manifestazioni cliniche dell'infezione nel neonato, pertanto, insieme alle manifestazioni tipiche dell'infezione da clamidia (congiuntivite, vulvovaginite, polmonite), esistono forme non caratteristiche della clamidia (vescicolopustolosi, onfalite, rinite, sepsi) .

Le manifestazioni cliniche delle malattie infettive intrauterine nei neonati nati da madri con clamidia sono divise in tre gruppi: forme minori, forme gravi e la cosiddetta sindrome da infezione.

Le forme piccole includono:

congiuntivite;

Vulvovaginite;

Vescicolopustolosi, rinite, otite media, onfalite - con un'infezione mista.

Forme gravi di infezione intrauterina in un neonato con infezione da clamidia:

polmonite da clamidia;

Un processo infiammatorio generalizzato con lo sviluppo di sepsi e la presenza di diversi focolai di infezione (polmonite, flebite della vena ombelicale, meningite, epatite) - con un'infezione mista.

Con la sindrome da infezione, le manifestazioni locali e generalizzate dell'infezione intrauterina sono assenti. Ci sono violazioni dei processi di adattamento nei neonati, scolorimento della pelle, diminuzione del tono muscolare, instabilità dei riflessi, ittero prolungato, perdita di peso iniziale del 10% o più, il suo lento recupero con cadute ripetute.

Prevenzione e trattamento della clamidia durante la gravidanza. Il trattamento della clamidia durante la gravidanza presenta alcune difficoltà, associate alle peculiarità del decorso della malattia, alla concomitante disfunzione del sistema placentare, alla possibilità di effetti avversi sul feto dei tradizionali regimi di trattamento.

Terapia antibatterica viene effettuato con farmaci del gruppo dei macrolidi: josamicina, azitromicina. In caso di intolleranza individuale ai suddetti farmaci è accettabile l'uso di cefalosporine di III generazione.

terapia locale. Nel 95% dei pazienti con infezione da clamidia sono presenti disturbi disbiotici della microbiocenosi di varia gravità, accompagnati da un aumento del pH del contenuto vaginale a 5,9. Inoltre, i pazienti con clamidia urogenitale hanno spesso una contaminazione significativa con funghi di lievito del genere Candida. Questi risultati indicano la necessità di un uso combinato di antibiotici, eubiotici e farmaci antimicotici. La terapia locale comprende la sanificazione della vagina, seguita dalla nomina di eubiotici per via orale e locale.

Immunomodulatori e correttori di interferone. Una caratteristica dell'infezione da clamidia è un cambiamento nell'attività funzionale del sistema immunitario, ci sono deviazioni nel livello degli immunocomplessi circolanti, inibizione dell'immunità cellulare, diminuzione dell'attività fagocitica delle cellule polinucleari del sangue e dei macrofagi e inibizione di l'attività di fattori di difesa del corpo aspecifici. Al fine di prevenire i disturbi immunitari associati alla clamidia, vengono prescritti preparati a base di lattoflora (bifidobatteri bifidum, lattobacilli essiccati,

floradophilus), che non solo correggono la microbiocenosi del tratto gastrointestinale, ma stimolando le zone timo-dipendenti dei linfonodi mesenterici attivano la risposta immunitaria. Gli adattogeni vegetali hanno proprietà immunomodulatorie, che aumentano la resistenza complessiva non specifica del corpo alle infezioni. Il farmaco dell'interferone ricombinante viene utilizzato con alta efficienza.

Prevenzione delle disfunzioni del complesso fetoplacentare. I farmaci vasoattivi e gli agenti antipiastrinici sono usati per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare. Come terapia metabolica, viene prescritta una dieta ad alto contenuto di proteine, prodotti a base di latte fermentato con l'uso simultaneo di preparati enzimatici. Tocoferolo acetato (vitamina E), agenti epatoprotettivi sono usati come farmaci che attivano il metabolismo.

Sifilide

La sifilide congenita si sviluppa a causa della diffusione transplacentare Treponema pallido dalla madre al feto. Con forme fresche di infezione nella madre, il rischio di infezione del feto è relativamente alto rispetto al rischio di infezione nella fase avanzata della malattia. Quasi tutti i bambini le cui madri soffrono delle prime fasi di sifilide non trattata durante la gravidanza sono infetti e il tasso di mortalità è molto alto. In precedenza si pensava così T. pallido inizia ad attraversare la placenta dopo 18-20 settimane di gravidanza, quando lo strato di cellule di Langerhans scompare. È stato ora dimostrato che l'infezione transplacentare del feto può verificarsi prima, ma a causa dell'immaturità immunologica del feto, non vi è alcuna reazione tipica all'infezione. L'uso di metodi di colorazione appropriati rileva le spirochete negli embrioni durante l'aborto nel primo trimestre.

L'infezione nel primo periodo fetale termina con la natimortalità con macerazione e idropisia del feto. Di solito l'aborto ha un aspetto caratteristico: cranio collassato, addome sporgente, epatosplenomegalia, lesioni cutanee vescicolari, sdfd. Necrosi attiva istologicamente caratteristica negli organi con accumulo di spirochete sotto forma di nidi o glomeruli nei centri di focolai necrotici. I cambiamenti proliferativi non sono tipici. Nella placenta prevale la villisite focale con endoarterite caratteristica a seconda del tipo di aspetto.

angiopatia terazionale, nonché vari tipi di immaturità dell'albero dei villi.

Manifestazioni cliniche. La sifilide congenita è una malattia multisistemica che varia notevolmente in termini di gravità e varietà di forme. Si sviluppa nel 50% dei neonati nati da madri con sifilide primaria o secondaria non trattata durante la gravidanza (il restante 50% è nato morto, molto prematuro e deceduto nel primo periodo neonatale). Le sue manifestazioni assomigliano alla sifilide secondaria.

Manifestazioni di sifilide congenita

1. Aborto spontaneo o natimortalità: feto macerato, cranio collassato, addome sporgente, epatosplenomegalia, idrope fetale, manifestazioni cutanee vescicolari.

2. Feto idropisia.

3. Placenta patologicamente ingrossata (il bambino può essere normale, ovviamente infetto o nato morto).

4. Parto prematuro.

6. Manifestazioni mucocutanee: rinite persistente, rash maculopapulare, squamoso o bolloso, di solito sui palmi delle mani e sui piedi.

7. Epatosplenomegalia, linfoadenopatia.

8. Anemia, trombocitopenia

9. Ittero (epatite e/o emolisi).

10. Lesioni ossee: osteocondrite simmetrica, periostite, osteomielite delle ossa lunghe, cranio, colonna vertebrale e costole. Una tipica immagine a raggi X, la pseudo-paralisi può svilupparsi in seguito.

11. Danno al sistema nervoso centrale, generalmente asintomatico. Il danno è indicato da cambiamenti nel liquido cerebrospinale.

La maggior parte dei nati vivi appare sana, alcuni hanno lesioni bollose vescicolari sui palmi delle mani e sulla pianta dei piedi, ma i seguenti sintomi possono comparire 4 giorni dopo la nascita:

1) sindrome simil-influenzale:

sintomi meningei;

Lacrimazione (infiammazione dell'iride);

Scarico dal naso; le mucose sono iperemiche, edematose, erose;

Angina (ci sono papule sulla mucosa della faringe);

Artralgia generalizzata (a causa del dolore, non ci sono movimenti attivi negli arti - pseudoparalisi di Parro; sulla radiografia - si nota spesso il fenomeno dell'osteocondrite, la periostite, in particolare la tibia (zampe a sciabola);

2) un aumento di tutti i gruppi di linfonodi:

Cervicale, gomito, inguinale, ascellare, popliteo;

Epatosplenomegalia (nei casi gravi - anemia, porpora, ittero, edema, ipoalbuminemia);

3) eruzioni cutanee:

maculopapulare;

Fusione di lesioni papulari con la formazione di ampi condilomi.

Prevenzione. La prevenzione della sifilide congenita si riduce a un esame di screening delle donne in gravidanza al fine di identificare tempestivamente i pazienti. Quando una diagnosi viene fatta nel primo trimestre di gravidanza, la sua interruzione è indicata in considerazione del fatto che l'infezione nelle prime fasi della gravidanza porta alla formazione di gravi lesioni nel feto. Se la sifilide viene rilevata nella tarda gravidanza, il trattamento viene effettuato secondo le raccomandazioni del Ministero della Salute della Federazione Russa, secondo schemi generalmente accettati, a seconda dello stadio del decorso della malattia.

Se si sospetta o si conferma la sifilide congenita, il neonato deve essere isolato fino all'inizio di una terapia specifica e per ulteriori 24 ore dall'inizio.

Trattamento. La terapia specifica viene effettuata nei neonati nelle seguenti situazioni cliniche:

Se il trattamento della madre è stato inadeguato;

Se è stato effettuato nelle ultime 4 settimane di gravidanza;

Se non si sa nulla di lui;

Se per il trattamento sono stati utilizzati farmaci diversi dalla penicillina.

Inoltre, vengono presi in considerazione i risultati dei test reagin. Un titolo anticorpale più alto di quello della madre indica un processo infettivo attivo. Il titolo anticorpale deve essere monitorato nel tempo, poiché può solo indicare un trasferimento transplacentare di anticorpi materni al feto. Se il titolo anticorpale diminuisce nei primi 8 mesi di vita, il neonato no

infetto. Con un risultato del test positivo, il trattamento viene effettuato in quelle osservazioni in cui non è possibile controllare i titoli anticorpali nel tempo.

Il farmaco di scelta per il trattamento della sifilide congenita è la penicillina G (procainepenicillina, benzatinepenicillina). La dose giornaliera del farmaco viene calcolata in base al peso corporeo del neonato e alla sua età.

Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato in base ai risultati di test quantitativi non treponemici, che vengono eseguiti all'età di 3, 6 e 12 mesi. Un risultato negativo del test indica l'efficacia del trattamento. La conservazione e l'aumento del titolo anticorpale richiedono un ulteriore esame e un nuovo trattamento.

Epatite virale

L'epatite virale acuta può essere causata da almeno cinque agenti diversi, ma le infezioni del fegato causate dal virus di Epstein-Barr, dal citomegalovirus e dal virus della febbre gialla sono considerate malattie separate e di solito non sono implicite quando si usa il termine "epatite virale acuta".

Assegna:

epatite virale A;

epatite virale B;

Epatite virale, né A né B (sporadica ed epidemica), inclusa l'epatite C (HCV);

Epatite virale D (infezione simultanea con epatite B - coinfezione e infezione sequenziale con epatite B - superinfezione).

Il virus dell'epatite A (HAV) appartiene al genere Enterovirus della famiglia dei Picornovirus. Un virus contenente RNA è costituito da un virione senza involucro.

Il virus dell'epatite B (HBV) è il più studiato. Appartiene agli epadnovirus e ha una struttura più complessa rispetto al virus dell'epatite A. La particella infettiva è costituita da un nucleo (corteccia) e da un guscio esterno (capside). La composizione del virione comprende DNA circolare a doppio filamento e DNA polimerasi; la replicazione delle particelle virali avviene all'interno dei nuclei degli epatociti infetti.

Almeno quattro diversi sistemi antigene-anticorpo sono associati al virus dell'epatite B.

1. Surface AG (HBsAg, Australian AG) è associato al rivestimento proteico del virus. La sua rilevazione nel plasma sanguigno consente di diagnosticare l'epatite B acuta e significa che il sangue del paziente è diventato una potenziale fonte di infezione. L'HBsAg viene rilevato durante il periodo di incubazione (1-6 settimane prima dello sviluppo dei segni clinici e biochimici della malattia) e scompare al momento del recupero. È possibile rilevare gli anticorpi corrispondenti (anti-HBs), il che significa che più tardi, settimane o mesi dopo il recupero clinico, la loro presenza indica un'infezione passata e una relativa protezione in futuro. Nel 10%, l'HBsAg continua a essere rilevato dopo la fase acuta e gli anticorpi corrispondenti non compaiono: tali pazienti di solito sviluppano epatite cronica o diventano portatori asintomatici del virus.

2. Il nucleo AG (HBcAg) è associato al nucleo (nucleo) del virione. Può essere trovato nelle cellule epatiche infette e nel plasma viene rilevato solo se le particelle virali vengono distrutte utilizzando tecniche speciali. Gli anticorpi corrispondenti (anti-HBc) vengono solitamente rilevati all'inizio del periodo di manifestazione; successivamente, il loro titolo diminuisce gradualmente. La presenza di AT-HBc, insieme ad AT-HBs, indica una precedente infezione.

3. L'antigene e (HBeAg), apparentemente, è un peptide che fa parte del nucleo virale. Trovato solo nel plasma HBsAg-positivo. La presenza indica una replicazione attiva del virus ed è combinata con un'aumentata capacità infettiva del sangue e la probabilità di sviluppare un danno epatico cronico.

Il virus dell'epatite D (HDV, fattore delta) è unico. Il suo RNA è difettoso, per cui questo virus è in grado di replicarsi solo in presenza di HBV. L'epatite D si manifesta come coinfezione nell'epatite B acuta o come superinfezione nell'epatite B significativamente cronica. Gli epatociti infetti contengono particelle delta rivestite con HBsAg. Clinicamente, l'infezione si presenta con un decorso insolitamente grave di epatite B acuta.

Il termine epatite non A non B (NANB) è stato proposto per riferirsi a infezioni non associate a virus di tipo A e B. Relativamente di recente, è stato identificato uno specifico virus a RNA a filamento singolo simile ai flavivirus (virus dell'epatite C), che è

causano la maggior parte dei casi post-trasfusione e sporadici di epatite NANB. Una caratteristica dell'HCV è l'elevatissima eterogeneità del suo genoma. Sono stati identificati almeno sei genotipi principali del virus. Gli anticorpi anti-HCV compaiono spesso nel plasma diversi mesi dopo un'infezione acuta. I titoli poi diminuiscono gradualmente a meno che l'infezione non diventi cronica (che è il caso nel 50%). Il virus HCV viene identificato nel plasma mediante una tecnica complessa, l'antigene corrispondente viene isolato dagli epatociti.

Virus epatite A si diffonde principalmente per via oro-fecale, è possibile anche l'infezione attraverso il sangue e i prodotti di escrezione. La fonte dell'infezione è solo un paziente nella fase iniziale della malattia: sono esclusi i portatori di virus e le forme croniche di infezione. Lo stadio prodromico (preicterico) è caratterizzato da febbre acuta, brividi, cefalea e disturbi dispeptici. In questa fase si nota spesso prurito, che è accompagnato da un aumento delle dimensioni del fegato, un aumento del livello delle transferasi nel sangue 5-7 giorni prima dell'inizio dell'ittero. Spesso l'infezione è asintomatica.

Virus epatite B di solito trasmessa per via parenterale: attraverso sangue infetto e suoi derivati. Possibile infezione durante il tatuaggio. La trasmissione rimane elevata tra i tossicodipendenti e il rischio aumenta per i pazienti in emodialisi e il personale ospedaliero che entra in contatto con il sangue. C'è una diffusione sessuale non parenterale. I portatori cronici di HBV fungono da serbatoio di infezione.

L'infezione da HBV è accompagnata da un'ampia gamma di lesioni epatiche, dal trasporto subclinico all'epatite acuta e cronica, alla cirrosi e al carcinoma epatocellulare. Dopo un lungo periodo di incubazione (da 6 settimane a 6 mesi), compaiono segni di infezione acuta. Il periodo preitterico, a differenza dell'epatite A, dura più a lungo ed è caratterizzato da un esordio graduale con artralgia, rash orticarioide, disturbi dispeptici e astenici, ed è in crescita la sindrome epatolienale. Nelle forme gravi della malattia, la temperatura aumenta. Nel sangue - livelli elevati di transaminasi; HBsAg, HBeAg e

Con la comparsa di ittero, intossicazione, dispeptici, manifestazioni asteniche aumentano e, ancor di più, la sindrome epatolienale.

Il decorso dell'ittero è più pronunciato. Nei casi più gravi possono svilupparsi sindrome emorragica, encefalopatia epatica acuta con transizione al coma e persino la morte.

Nelle pazienti in gravidanza con epatite B, c'è un'alta incidenza di parto pretermine e preeclampsia. Più del 50% delle donne presenta alterazioni infiammatorie nella placenta.

Epatite né Ani B(NANB) ha una variante simile all'epatite A, diffusa principalmente da focolai di origine idrica. Una variante vicina all'epatite B, solitamente con un periodo di incubazione più breve, porta spesso alla formazione di epatite cronica.

Infine, esistono varianti miste di infezione (A e B, B e D, B e CMV, B e HIV).

La durata media del periodo di incubazione per l'infezione da epatite A è di 2-6 settimane, l'epatite B - 6-25 settimane, né A né B - 2-25 settimane. I bambini e i giovani adulti sono più comunemente colpiti, ma la malattia può manifestarsi a qualsiasi età.

L'epatite virale è la causa più comune di ittero durante la gravidanza. Di solito procede con relativa facilità, ma con la malnutrizione può verificarsi una grave forma epidemica di epatite, né A né B. La mortalità materna è dello 0,64-1,79%, ma può raggiungere il 15,6% (Farber N.A. et al., 1990). L'epatite è più grave nella seconda metà della gravidanza, che è associata a cambiamenti nei livelli ormonali, sintomi più pronunciati di colestasi

L'epatite virale congenita si verifica raramente, con epatite B acuta o cronica della madre durante la gravidanza; Inoltre, una madre con una forma asintomatica di epatite (portatrice di antigene) può essere una fonte di infezione intrauterina. L'epatite fetale è caratterizzata dal polimorfismo degli epatociti con formazione di cellule simplastiche multinucleari, nonché da colestasi (intracellulare e intratubulare), formazione di strutture adenomatose e necrosi biliare con scarsa infiltrazione linfocitica delle vie portali. Una grave epatite nella madre può portare alla morte del feto prenatale. Macroscopicamente, nella placenta, si nota un colore giallastro delle membrane, si nota la superficie fetale della placenta, istologicamente - negli aborti spontanei, numerose cellule di Kashchenko-Hofbauer sono registrate nello stroma dei villi della placenta e membrane che assorbono la bilirubina, con alterazioni infiammatorie minime.

Non sono disponibili dati convincenti sulla teratogenicità dell'epatite nel primo trimestre di gravidanza. Il virus dell'epatite B può essere trasmesso al neonato alla nascita o, meno comunemente, attraverso la placenta. Nel I e ​​II trimestre di gravidanza, l'epatite B acuta è raramente trasmessa al feto (5%). La trasmissione placentare non è stata definitivamente stabilita ed è molto probabile nelle madri e-antigene positive che sono portatrici croniche di ipertensione superficiale dell'epatite B (HBsAg) o che hanno sviluppato l'epatite nel terzo trimestre. Con una malattia nel III trimestre, la probabilità di infezione del feto è del 60-70%. Molto spesso, l'infezione si verifica durante il parto a causa di microtrasfusioni di sangue dalla madre al feto oa seguito del contatto del bambino con le secrezioni infette della madre durante il passaggio attraverso il canale del parto. Un test HBeAg positivo (che riflette un alto grado di infezione) è associato a una probabilità dell'80-90% di trasmissione al feto. Più dell'85% dei neonati di tali madri diventano portatori cronici. Se la madre ha anticorpi contro HBeAg (la loro presenza indica la risoluzione dell'infezione), il rischio di infezione è solo del 25%. Possibile infezione nel periodo postnatale (con latte, saliva)

I neonati infetti spesso diventano portatori di HBV e hanno una disfunzione epatica subclinica. Le osservazioni di epatite neonatale conclamata sono rare.

Previsione. L'epatite A di solito si risolve spontaneamente in 4-8 settimane - nella maggior parte dei casi non richiede un trattamento speciale. Non è richiesta la limitazione della dieta e dell'attività fisica. La frequenza degli aborti non supera quella della popolazione. Il feto non è praticamente a rischio di infezione e il neonato non necessita di profilassi.

Con l'epatite B, la prognosi è meno favorevole rispetto ad A. Soprattutto dopo la trasfusione di sangue, quando la mortalità può raggiungere il 10-15%; nel 5-10% si forma una forma cronica. La mortalità nelle donne in gravidanza è 3 volte superiore rispetto alle donne non gravide. L'incidenza dell'epatite nei neonati è del 45-62%.

Il pericolo maggiore per le donne in gravidanza è la variante epidemica dell'epatite NANB nel II e III trimestre di gravidanza. Complicanze: aborti spontanei, nascite premature, elevata mortalità materna, morbilità neonatale e mortalità perinatale.

Prevenzione e cura delle infezioni. L'igiene personale aiuta a prevenire l'epatite A. Se una donna incinta entra in contatto con una persona malata per 7-10 giorni, uno standard γ -globulina 1,5-3,0 ml una volta per via intramuscolare. In un secondo momento, l'uso del farmaco è impraticabile.

Per prevenire l'epatite B, dovrebbero essere introdotte restrizioni trasfusionali, dovrebbe essere introdotto l'uso di sangue testato per HBsAg. È richiesto lo screening dei donatori per HCVAg. L'immunoglobulina standard fornisce protezione contro l'infezione clinica da HAV e viene somministrata a coloro che hanno contatti familiari con un portatore stabilito.

La vaccinazione contro l'HBV porta alla produzione di anticorpi in soggetti sani e riduce del 90% la prevalenza dell'epatite. I pazienti in dialisi, con cirrosi epatica e altri disturbi immunitari rispondono peggio alla vaccinazione. Una piccola percentuale di persone sane non risponde con la formazione di AT-HBs.

L'esame delle donne in gravidanza per il trasporto di HBsAg deve essere effettuato già all'inizio della gravidanza.

Nell'epatite C, il ruolo dell'infezione perinatale nella diffusione di questa infezione non è stato completamente determinato. Il rilevamento dell'RNA del virus dell'epatite C nei sieri sanguigni dei bambini dal 1° al 5° giorno dopo la nascita rende ragionevole supporre che vi sia un'infezione prenatale anche in questa infezione. Il trattamento dell'epatite C si basa sulla terapia con interferone (interferone, induttori di interferone), nonché sull'uso di farmaci antivirali.

Con l'epatite lieve e moderata (qualsiasi) nel primo trimestre di gravidanza, la gravidanza può continuare, poiché al momento del parto la donna sarà sana e la probabilità di anomalie congenite nel suo bambino non è superiore a quella in uno sano. Nell'epatite grave dopo la guarigione, a seconda delle caratteristiche del decorso dell'infezione e della durata della gravidanza, si raccomanda di interromperla: fino a 12 settimane - aborto medico, dopo 12 settimane - somministrazione intraamniale di soluzione ipertonica di cloruro di sodio, prostaglandina F2a ; per via intramuscolare con l'introduzione di prostaglandine dopo un'espansione preliminare (12 ore) della cervice con alghe di medie dimensioni.

Durante il trattamento, riposo fisico, consumo equilibrato, trattamento della minaccia di interruzione prematura della gravidanza e, se possibile, uno spostamento nel tempo del parto fisiologico, che nel mezzo dell'ittero comporta non solo uno sforzo fisico indesiderato, ma anche un improvviso movimento ormonale i cambiamenti che possono portare il corpo fuori dall'equilibrio relativo compensato, sono importanti. Dimostrata una prudente terapia di disintossicazione per infusione sotto il controllo della diuresi. Con la ritenzione di liquidi, vengono utilizzati i diuretici. Un breve ciclo di glucocorticoidi - come parte integrante di una serie di misure per la disidratazione nello sviluppo di edema cerebrale. La nomina della terapia con corticosteroidi non è pratica e può persino contribuire alla crescita dell'epatocitodistrofia.

I bambini nati da una madre HBsAg-positiva, indipendentemente dal fatto che abbia l'antigene HBe sierico o gli anticorpi, devono ricevere un trattamento profilattico immediatamente dopo la nascita con immunoglobuline dell'epatite B (HBIg), dopo di che devono ricevere tre vaccinazioni con il vaccino contro il virus dell'epatite ricombinante C. Isolamento di neonati da madri e il rifiuto dell'allattamento al seno non è raccomandato, soprattutto dopo l'introduzione di HBIg e vaccino antivirale. Se l'HBsAg viene escreto nel latte materno per prevenire l'infezione durante il periodo neonatale, l'allattamento al seno non è indicato.

Il trattamento dei neonati con epatite B acuta è sintomatico con un'alimentazione adeguata; né gli steroidi né l'HBIg sono efficaci. È necessario isolare il neonato infetto ed esercitare estrema cautela quando si lavora con il suo sangue e la sua merda.

PREPARAZIONE ALLA GRAVIDANZA E GESTIONE DELLA GRAVIDANZA

Pertanto, le infezioni intrauterine rappresentano una seria minaccia per la vita e la salute del feto e del neonato e spesso hanno conseguenze negative a lungo termine. La diagnosi e il trattamento delle malattie infettive nelle donne in gravidanza presenta notevoli difficoltà dovute all'offuscamento, alla varietà e alla non specificità delle manifestazioni cliniche, alle difficoltà nell'ottenere materiale per gli esami di laboratorio e all'impossibilità di un uso diffuso dei farmaci terapeutici.

In relazione a quanto sopra, rivestono particolare importanza i metodi di prevenzione dell'IUI basati sulla prevenzione e il trattamento dell'infezione nella madre. La più promettente in questa direzione è la preparazione pre-gravide delle coppie sposate, seguita dall'attuazione coerente di misure terapeutiche e diagnostiche durante la gravidanza.

La preparazione pregravidica dovrebbe includere:

Identificazione di un gruppo di rischio sulla base dei dati dell'anamnesi e dei risultati di un esame clinico, identificazione di malattie extragenitali concomitanti;

Esame completo con lo studio dello stato immunitario, ormonale, microbiologico;

Terapia antibatterica o antivirale etiotropica;

Condurre un'adeguata correzione delle violazioni identificate della microcenosi del tratto genitale, seguita dalla nomina di eubiotici;

Trattamento di malattie con l'uso di terapia immunostimolante e di correzione dell'interferone, nonché fisioterapia;

terapia metabolica;

Correzione delle irregolarità mestruali e delle endocrinopatie associate;

Trattamento del partner sessuale in presenza di malattie sessualmente trasmissibili.

Durante la gravidanza a termini fino a 12, così come a 18-20, 28-30 e 37-38 settimane nelle donne in gravidanza di questo gruppo, viene mostrata una valutazione dello stato di microcenosi vaginale, fino a 12 settimane (ulteriormente secondo indicazioni a 18-20 e 37-38 settimane) - identificazione di agenti patogeni di malattie sessualmente trasmissibili e determinazione del titolo di Ig specifiche ad agenti virali e batterici. Se vengono rilevate infezioni, viene eseguito un trattamento appropriato, che viene selezionato tenendo conto della durata della gravidanza e del possibile effetto dei farmaci sullo sviluppo del feto.

L'esame ecografico, Doppler e cardiotocografico regolare consente una diagnosi tempestiva dell'insufficienza fetoplacentare in via di sviluppo, il trattamento e il monitoraggio della sua efficacia.

Esecuzione della preparazione pre-gravide e delle misure per identificare le infezioni intrauterine in via di estinzione

permette di ridurre la frequenza delle infezioni intrauterine di 2,4 volte. Allo stesso tempo, il numero di complicanze della gravidanza e del parto (in particolare l'interruzione prematura della gravidanza e l'insufficienza fetoplacentare) diminuisce, il che aiuta a ridurre l'incidenza complessiva dei neonati di 1,5 volte.

L'infezione intrauterina è un potenziale rischio per la salute del feto. In questi casi, il feto viene infettato da una madre malata con infezioni che possono causare molteplici malformazioni congenite del cervello o del midollo spinale, del cuore, nonché cecità, sordità e persino la morte del feto o del neonato. Tutti i patogeni dell'infezione intrauterina da parte di ricercatori stranieri sono uniti sotto il termine TORCH (secondo le prime lettere dei nomi inglesi di toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes). Va notato che la maggior parte di queste infezioni è asintomatica. A volte, dopo una breve malattia lieve, l'agente patogeno continua a essere nel corpo di una donna per molti anni. In uno stato latente, non rappresenta un pericolo per il feto: l'immunità della madre lo protegge in modo affidabile. Solo l'infezione primaria con toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, clamidia, herpes nei primi 3 mesi di gravidanza o esacerbazione di un'infezione persistente (cioè segretamente in corso) dovuta a stress o soppressione dell'immunità indotta da farmaci sono pericolose per il feto.

Prevalenza IUI: il 20-30% delle donne in età fertile è infetta da toxoplasmosi, il 50-70% da virus della citomegalia, herpes simplex, ecc.

Le infezioni gravi sono la principale causa di morte neonatale nel mondo dopo parto pretermine e asfissia, rappresentando fino alla metà di tutti i decessi nei paesi con mortalità molto elevata.

Cause delle infezioni intrauterine nei neonati

Eziologia: virus, micoplasmi, clamidia, protozoi, funghi, batteri.

Nella madre il processo infettivo può procedere come acuto, subclinico, latente. Di particolare importanza è l'infezione genitourinaria nella madre come fonte di patogeno nella IUI generalizzata (pielonefrite, infiammazione delle appendici, vagina, ecc.). Stafilococchi, streptococchi, flora intestinale, listeria, toxoplasma, bacilli di Koch, funghi possono persistere a lungo nell'utero in piccole quantità, causando malattie croniche dell'area urogenitale in una donna.

Le vie di penetrazione dell'agente patogeno possono essere diverse. In fase prenatale, l'agente infettivo entra nel feto per via ematogena o attraverso il liquido amniotico infetto all'interno, sulla pelle, sui polmoni e sugli occhi. Il liquido amniotico della madre può essere infettato salendo dalla vagina e discendendo dalle tube di Falloppio, attraverso le membrane amniotiche con endometrite, placentite, nonché dal feto stesso, infettato per via ematogena ed espellendo un agente infetto con urina e feci.

I patogeni batterici più spesso infettano il feto per via intranatale, causando gravi infezioni batteriche in alcuni bambini, fino alla sepsi (streptococco di gruppo B, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Klebsiella, Proteus).

L'agente patogeno, penetrando nell'embrione o nel feto, si deposita nei tessuti e provoca infiammazione. Di grande importanza è il tempo di penetrazione dell'agente infettivo.

• Blastopatia: la penetrazione dell'agente patogeno nell'embrione nei primi 14 giorni di gravidanza durante la blastogenesi porta alla morte dell'embrione, gravidanza extrauterina, malformazioni macroscopiche con violazione della formazione dell'asse dell'embrione, che provoca il verificarsi di malformazioni grossolane come ciclopia, rare malformazioni gemellari, grossolane malformazioni, incompatibili con la vita, aborti spontanei.
• Quando un embrione viene infettato durante l'embriogenesi (dal 16° al 75° giorno), si verificano embriopatie: malformazioni di singoli organi e sistemi, teratoma, aborto. Le malformazioni grossolane che portano ad aborti si formano particolarmente spesso nelle prime 8 settimane di gravidanza. I virus della rosolia, della citomegalia, dell'herpes, dell'epatite B svolgono un ruolo importante nella formazione di embriopatie infettive.
• Quando un agente infettivo entra nel feto (dal 76° giorno al 280° giorno di gravidanza), si verifica la fetopatia. Il periodo fetale è diviso in precoce (3 mesi - 7 mesi) e tardivo (da 7 mesi alla nascita).

Nel primo periodo fetale si verifica la differenziazione dei tessuti di organi e sistemi già incorporati. Se il feto viene infettato durante questo periodo, c'è una violazione della differenziazione dei tessuti con lo sviluppo della sclerosi a causa della crescita del tessuto connettivo. Esempi di fetopatia precoce possono essere cirrosi epatica, idrocefalo, microcefalia, idronefrosi, fibroelastosi del cuore.

Se il feto viene infettato nel tardo periodo fetale, quando si verifica lo sviluppo di organi e sistemi, è possibile la nascita di un bambino con IUGR: ritardo della crescita intrauterina, clinica del processo infettivo, parto prematuro, asfissia durante il parto, alterata adattamento del neonato.

Qualsiasi microrganismo che abita il tratto urinario o il tratto digestivo inferiore della madre può causare infezioni precoci nei neonati. Questi sono cocchi gram-positivi - GBS, streptococchi a-emolitici (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, enterococchi (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), bastoncelli rpa-negativi (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, salmonelle, shigella), cocchi gram-negativi (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), bastoncini gram-positivi (Listeria monocytogenes), funghi (principalmente Candida albicans), protozoi (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), anaerobi batteri. Il significato eziologico dei microrganismi è diverso. I microrganismi a bassa virulenza (come lattobacilli, difteroidi e Staphylococcus epidermidis) raramente causano infezioni gravi. Sebbene U. urealyticum e M. hominis siano talvolta isolati dal sangue di feti di peso inferiore a 1500 g alla nascita, il loro ruolo nello sviluppo della sepsi neonatale precoce (RNS) rimane poco chiaro.

Inoltre, non è nota l'influenza di alcuni microrganismi sullo sviluppo del RNS isolato dal liquido amniotico e persino dal sangue dei neonati. Il ruolo di Gardnerella vaginalis, più comunemente isolato dal liquido amniotico, non è stato dimostrato.

C'è un aumento statisticamente insignificante delle infezioni della madre e del bambino quando C. trachomatis viene isolato dal liquido amniotico (in circa il 4% dei casi, le madri dei neonati sono infette da C. trachomatis).

Secondo il National Institute of Child Health and Human Development, gli agenti causali più comuni di RNS sono GBS (37,8%), E. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) e H. influenzae (4,0-8,3%). GBS è l'agente eziologico più comune di infezioni nei neonati a termine ed E. coli nei neonati pretermine. La mortalità è maggiore nei neonati infetti da E. coli rispetto a GBS (33% vs 9%; p<0,001). Также высока летальность недоношенных новорожденных при сепсисе, вызванном Н. influenzae (до 90%), который может иметь молниеносное течение, начинаясь как тяжелый РДС.

La rilevazione di GBS nel liquido amniotico delle donne con infezione intra-amniotica è accompagnata da batteriemia materna o neonatale nel 25% dei casi. Quando viene rilevato E. coli, nel 33% dei casi viene rilevata batteriemia materna o neonatale.

Nei paesi in via di sviluppo (America Latina, Caraibi, Asia e Africa) E. coli, Klebsiella spp. e S. aureus sono più comuni e rappresentano un quarto di tutti i casi di RNS. L'agente patogeno gram-positivo più comune nei paesi in via di sviluppo è lo Staphylococcus aureus.

batteri anaerobici. Dato che la maggior parte dei batteri anaerobici fa parte della normale microflora del tratto gastrointestinale, del tratto genitale e della pelle, possono essere potenziali patogeni nei neonati. L'infezione anaerobica si sviluppa principalmente con una diminuzione della resistenza corporea, un'immunità ridotta, che si osserva spesso nei neonati, in particolare quelli prematuri. I batteri anaerobici Gram-positivi (Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus) sono della massima importanza per il RNS. Le infezioni anaerobiche causate da Clostridium possono presentarsi come una malattia sistemica o infezioni localizzate come la cellulite o l'onfalite. I batteri anaerobici sono stati la causa di RNS per il periodo 1989-2003. solo nell'1% dei casi.

Vie d'infezione di neonati

Esistono diversi modi principali per diffondere l'infezione:

• Percorso ascendente.
• Via ematogena (transplacentare) - a causa della batteriemia nella madre. In questo caso, di solito si verifica un'infezione generalizzata con frequenti danni a fegato, polmoni, reni e cervello.
• Via di contatto: contaminazione del neonato durante il passaggio attraverso il canale del parto. In questo caso, si verifica prima la colonizzazione della pelle e delle mucose del neonato, inclusi rinofaringe, orofaringe, congiuntiva, cordone ombelicale, vulva e tratto gastrointestinale (da aspirazione di liquido amniotico infetto o secrezione vaginale). Va notato che nella maggior parte dei neonati i microrganismi si moltiplicano in questi luoghi senza causare malattie. Il cordone ombelicale è il sito più comune in cui l'infezione può entrare. Come caso speciale del verificarsi di RNS con un meccanismo di trasmissione orizzontale, si può nominare un'infezione acquisita in assenza di igiene durante il parto, una violazione del metodo di elaborazione del cordone ombelicale (ad esempio durante il parto a casa) e scarse capacità igieniche quando si prende cura di un neonato.

Sono stati identificati specifici fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare un'infezione:

• la nascita pretermine è il fattore di rischio più significativo per l'acquisizione di infezione nei bambini immediatamente prima o durante il parto;
• colonizzazione materna;
• la rottura delle membrane delle membrane più di 18-24 ore prima della nascita aumenta la probabilità di sepsi neonatale dell'1%. Se il bambino è prematuro, il rischio aumenta del 4-6%. Minore è l'età gestazionale del neonato e più lungo è il periodo anidro, maggiore è la probabilità di sviluppare sepsi neonatale;
• infezione intra-amniotica materna (corioamnionite): secondo il National Institute of Child Health and Human Development (USA), dal 14 al 28% delle donne che hanno partorito prematuri a 22-28 settimane. gravidanza, hanno segni caratteristici di corioamnionite. Secondo vari dati, con la corioamnionite della madre, la sepsi si osserva dall'1-4% al 3-20% dei neonati. Se la corioamnionite è combinata con un lungo periodo anidro, il rischio di sviluppare RNS aumenta di 4 volte.

Altri fattori di rischio che aumentano la possibilità di un'infezione generalizzata:

• basso stato socio-economico delle donne (c'è un'alta frequenza di infezione del liquido amniotico, batteriuria, ridotta attività antimicrobica del liquido amniotico);
• il sesso maschile del bambino;
• punteggio Apgar basso (l'ipossia e l'acidosi possono compromettere la funzione di difesa immunitaria);
• parto complicato nei neonati prematuri;
• la presenza di segni di RDS;
• diabete materno;
• ipotermia nei neonati, solitamente definita come temperatura rettale<35°С, связана со значительным увеличением числа случаев сепсиса, менингита, пневмонии и других тяжелых бактериальных инфекций;
• permanenza prolungata della madre in ospedale;
• strutture inadeguate per lo screening e la profilassi antibiotica durante il travaglio;
• patologia ereditaria del metabolismo.

Sintomi e segni di infezioni intrauterine nei neonati

Anamnesi: aborto spontaneo, natimortalità, aborto spontaneo di precedenti gravidanze, nascita di bambini con malformazioni e decessi in tenera età, anomalie nel corso di questa gravidanza e parto, minacciato aborto spontaneo, polidramnios, cordone ombelicale corto e spesso, secrezione prematura di liquido amniotico, loro odore fetido, accrescimento o distacco della placenta, malattie dell'area urogenitale nella madre, infezioni in una donna durante la gravidanza, incluso ARVI, presenza di focolai cronici di infezione nell'area urogenitale in una donna, tonsillite cronica, colecistite cronica, febbre nella madre durante il parto, grave processo infettivo nella madre prima, durante o immediatamente dopo il parto, assistenza ostetrica durante il parto, nascita di un bambino in asfissia, rianimazione di un bambino, deterioramento dello stato di sviluppo intrauterino, malnutrizione intrauterina, prematurità, disembriogenesi stimmi, malformazioni, idrocefalo o microcefalia.

Manifestazioni cliniche comuni di infezione intrauterina: intossicazione, basso peso alla nascita, scarso aumento di peso, scarso appetito, rigurgito, vomito, comportamento irrequieto o letargia, pelle secca, pallida con una tinta cianotica, grigia o itterica, ittero può essere pronunciato, la pelle si raccoglie nelle pieghe possono esserci eruzioni cutanee polimorfiche, assottigliamento dello strato di grasso sottocutaneo, linfonodi ingrossati, fegato e milza ingrossati, l'addome è ingrossato, gonfio, sindrome emorragica - sanguinamento, eruzione cutanea emorragica sulla pelle, sindrome intestinale.

Sintomi e sindromi specifici caratteristici di alcune infezioni.

Rosolia: meningoencefalite, epatite con ittero, polmonite, cardiopatie congenite, rotazione delle gambe e dei piedi, iridociclite, sordità nel 50%, se la madre era malata nel primo mese di gravidanza - triade di Gregg - difetti agli occhi, difetti cardiaci, sordità.

Infezione da citomegalovirus: qualsiasi organo che ha cellule epiteliali è interessato. Ittero, epatite, manifestazioni emorragiche (petecchie, melena), meningoencefalite, polmonite, calcificazioni nel cervello, danno renale, nefrite, danno oculare. Appare spesso dopo il periodo neonatale. Possibile microcefalia, malattia del rene policistico, insufficienza cardiaca, complicanze tardive - sordità, cecità, encefalopatia, microcefalia, pneumosclerosi, cirrosi epatica.

Infezione da herpes: eruzioni vescicolari sulla pelle delle mucose, cheratite, epatite grave, ittero, polmonite, DIC. Difetti: ipoplasia degli arti, microcefalia, microftalmia, cicatrici cutanee. Complicazioni: cecità, sordità, ritardo nello sviluppo psicomotorio.

Epatite virale: epatite, ittero, urine scure, feci scolorite. Difetti - atresia delle vie biliari, complicazioni - cirrosi epatica, ritardo nello sviluppo psicomotorio.

Listeriosi: meningoencefalite, eruzione papulare-roseolosa sul dorso, addome, gambe, noduli biancastri-giallastri con un diametro di 1-3 mm sul dorso della faringe, congiuntivite, complicanze - idrocefalo.

Tubercolosi: ingrossamento dei linfonodi periferici e addominali, ascite, danno polmonare, meningite, insufficienza renale, difetti dell'apparato scheletrico.

Sifilide: eruzioni cutanee specifiche sulla pelle, necessariamente su palmi e piante dei piedi, rinite, sniffing, periostite, osteocondrite delle ossa tubolari, crepe agli angoli della bocca. In età prescolare: triade di Hutchinson (cheratite, sordità, distrofia dei denti), naso a sella, zampe a sciabola.

Toxoplasmosi Parole chiave: meningoencefalite con calidificati, idrocefalo, danno oculare, microcefalia, microftalmia, epatite. Grattarsi costantemente gli occhi in età avanzata.

Clamidia: congiuntivite purulenta, rinite, otite media, polmonite, tosse parossistica persistente.

I neonati provenienti da gruppi ad alto rischio sono soggetti a esame per la presenza di IUI.

Diagnosi delle infezioni intrauterine nei neonati

Diagnosi di laboratorio delle infezioni

Non vi è alcun segno caratteristico solo per l'infezione. In un modo o nell'altro, tutte le parti del sistema immunitario rispondono a qualsiasi situazione stressante e non solo all'introduzione di un agente infettivo. Pertanto, è molto difficile riconoscere un'infezione solo da parametri di laboratorio. Abbiamo deciso di toccare i principali marcatori di infezioni, la cui determinazione di laboratorio può attualmente essere consentita dalla maggior parte delle istituzioni mediche. Molti marcatori putativi (citochine, antigeni di superficie delle cellule del sangue, fattore stimolante le colonie di granulociti) sono allo studio ma non ancora utilizzati per la diagnosi di routine. Numerose pubblicazioni mostrano che, presi separatamente, indicatori come la concentrazione di leucociti, piastrine, il rapporto tra neutrofili maturi e immaturi e CRP hanno una bassa sensibilità e specificità. Inoltre, dipendono da:

• età postnatale e gestazionale;
• dal momento dell'inizio del processo infettivo.

Il contenuto informativo di questi indicatori può essere aumentato di:

• la loro condivisione;
• combinazione con sintomi clinici;
• la dinamica dei cambiamenti (con cause non infettive, come lo stress alla nascita, si ha un rapido sviluppo inverso).

Va ricordato che nessun dato di laboratorio può sostituire il controllo medico in corso, che può essere più sensibile all'insorgenza dei sintomi di infezione (es. insorgenza o aumento della frequenza dell'apnea) anche prima della modifica dei parametri di laboratorio.

Concentrazione dei leucociti. Con le infezioni possono svilupparsi sia leucocitosi che leucopenia. Allo stesso tempo, i bambini non infetti possono sperimentare cambiamenti patologici nella concentrazione di leucociti a causa dello stress da lavoro. Tra le numerose definizioni di leucocitosi/leucopenia nel periodo neonatale, le seguenti sono le più comuni:

• leucopenia: la concentrazione di leucociti è inferiore a 6000 il primo giorno di vita, quindi - inferiore a 5000 in 1 mm3;
• leucocitosi - la concentrazione di leucociti è superiore a 30.000 il primo giorno, quindi - più di 20.000 in 1 mm3.

Concentrazione di neutrofili. Una conta completa dei neutrofili è leggermente più sensibile per rilevare l'infezione rispetto a una conta leucocitaria, sebbene una conta anormale dei neutrofili all'inizio dei sintomi settici sia osservata solo nei neonati. Il numero totale di neutrofili aumenta dopo la nascita e raggiunge il picco entro 6-8 ore di vita. Il limite inferiore della norma in questo momento è 7500, 3500 e 1500 / mm3, rispettivamente, per i neonati > 36 settimane, 28-36 settimane. e<28 нед. гестации.

Un indicatore più sensibile (sensibilità 60-90%) è l'indice dei neutrofili (NI), calcolato come aumento del rapporto tra le forme immature di neutrofili (mielociti, metamielociti, neutrofili da taglio) con il numero totale di neutrofili.

La riproducibilità di questo indicatore dipende dalla qualità dell'identificazione delle specie di neutrofili da parte degli assistenti di laboratorio.

Il valore normale dell'indice neutrofilo alla nascita è 0,16; successivamente, con l'aumento dell'età postpartum, diminuisce a 0,12. La maggior parte degli autori utilizza NI >0,2 per diagnosticare la sepsi, ma vengono utilizzati anche altri valori (0,25; 0,3).

I dati ottenuti tra 6 e 12 ore dopo la nascita hanno maggiori probabilità di essere alterati rispetto a quelli ottenuti immediatamente dopo la nascita, perché un cambiamento nel numero e nella composizione dei leucociti richiede una risposta infiammatoria.

Trombocitopenia. Diversi autori considerano la trombocitopenia una concentrazione piastrinica inferiore a 100 o 150.000x109/L. Il numero di piastrine in un neonato sano nei primi 10 giorni di vita è raramente inferiore a 100x109/L. Valori inferiori a questo possono verificarsi nella sepsi ad esordio precoce, sebbene questa caratteristica sia comunemente osservata nelle infezioni nosocomiali. La trombocitopenia non è un segno specifico di sepsi a causa del gran numero di ragioni che portano al suo sviluppo. In generale, la presenza di trombocitopenia è un indicatore non specifico, insensibile ed è più caratteristico della sepsi tardiva.

Tasso di sedimentazione degli eritrociti. L'uso della velocità di eritrosedimentazione durante il periodo neonatale ha scarso valore nella diagnosi o nel monitoraggio di gravi infezioni batteriche.

Analisi delle urine per la diagnosi di RNS non è informativa.

SRPè una proteina di fase acuta dell'infiammazione, un aumento del suo livello è associato a danno tissutale e si presume che la sua funzione principale sia quella di neutralizzare le sostanze tossiche batteriche o intrinseche rilasciate dai tessuti in risposta all'aggressione microbica. La PCR è elevata nel 50-90% dei neonati con malattie batteriche sistemiche.

6-8 ore dopo l'inizio del processo infettivo, la concentrazione di PCR aumenta gradualmente e raggiunge i valori massimi dopo 24 ore Pertanto, spesso nei neonati con RNS, la prima determinazione della PCR subito dopo la nascita potrebbe non differire dai valori normali . I normali intervalli di PCR possono cambiare durante le prime 48 ore di vita a seconda dell'età.

L'età gestazionale probabilmente non influisce sull'affidabilità dei risultati, tuttavia, alcuni studi hanno notato che i neonati pretermine possono avere valori di CRP basali inferiori e il loro ruolo nella diagnosi di sepsi neonatale è meno significativo. Nonostante alcune fluttuazioni di età, il valore di cut-off di 10 mg/l è più comunemente utilizzato, indipendentemente dall'età gestazionale e dall'età postpartum del neonato, poiché la sensibilità dei valori di PCR superiori a 10 mg/l per rilevare la sepsi neonatale è 90 %. La normalizzazione della PCR può essere un buon indicatore del successo del trattamento dell'infezione. Sulla dinamica degli indicatori di PCR si può basare la determinazione della durata della terapia antibiotica. Dopo la cessazione della reazione infiammatoria, a causa dell'emivita del sangue relativamente breve (circa 19 ore), il livello di PCR diminuisce rapidamente e ritorna ai valori normali nella maggior parte dei bambini entro 5-10 giorni.

La sensibilità della PCR all'inizio della sepsi è del 50-90%, la specificità è dell'85-95%. La sensibilità del test aumenta notevolmente se il primo test viene eseguito 6-12 ore dopo la nascita. Due valori normali di PCR (<10 мг/л) - первое через 8-24 ч после рождения, а второе спустя 24 ч - позволяют на 99,7% исключить сепсис.

Molte altre condizioni (asfissia, RDS, febbre materna, periodo anidro prolungato, IVH, aspirazione di meconio, infezione virale) possono anche causare variazioni simili nei livelli di PCR. Inoltre, circa il 9% dei neonati sani ha livelli di PCR >10 mg/l.

Procalcitoninaè un precursore dell'ormone calcitonina, che ha un effetto ipocalcemico. Fondamentalmente, la procalcitonina è prodotta nei linfociti C neuroendocrini della tiroide. Nelle infezioni sistemiche gravi, la procalcitonina è probabilmente prodotta dai tessuti esterni alla tiroide (monociti ed epatociti). La sensibilità della procalcitonina nelle infezioni batteriche è la stessa della PCR o leggermente superiore, ma più specifica. Per i bambini di età inferiore a 48 ore, la sensibilità di un aumento della procalcitonina in relazione alla diagnosi di sepsi neonatale precoce è stata del 92,6% e la specificità è stata del 97,5%. È stato inoltre osservato che il livello di procalcitonina aumenta 3 ore dopo la somministrazione dell'agente batterico, mentre la PCR compare solo dopo 12-18 ore.

La procalcitonina è un marker qualitativo per distinguere lo shock settico da shock di diversa natura, anche se a volte si verificano casi di aumento della concentrazione di procalcitonina in RDS, traumi, disturbi emodinamici, asfissia perinatale, emorragia intracranica, diabete gestazionale e anche dopo la rianimazione .

Metodi non inclusi nella pratica clinica di routine:

• Citochine pro-infiammatorie IL-6 e IL-8.
• Iaip (proteina inibitore inter-alfa).
• Amiloide sierica (SAA).
• strem-1.
• Antigeni di superficie delle cellule del sangue.

Altri metodi per la diagnosi di malattie infettive

Metodi sierologici. La rilevazione di antigeni e anticorpi con metodi sierologici non si è diffusa nella diagnosi delle infezioni nei neonati a causa dell'insufficiente accuratezza dei risultati ottenuti o della difficoltà di riproduzione.

Diagnostica Molecolare. La reazione a catena della polimerasi e il metodo di ibridazione per la rilevazione dei genomi batterici consentono di identificare rapidamente eventuali agenti infettivi in ​​base all'identificazione di una specifica regione del genoma che è presente nei batteri ma assente nell'uomo. La sensibilità dei metodi diagnostici molecolari per la sepsi può essere superiore ai metodi di coltura, variando dal 41 al 100%, con la maggior parte degli studi che mostrano valori compresi tra 90 e 100% e specificità nell'intervallo 78-100%.

Monitoraggio della variabilità della frequenza cardiaca. Numerosi studi hanno dimostrato un'elevata dipendenza della variabilità della frequenza cardiaca dal grado di disadattamento del corpo, possibile in varie condizioni, inclusa la sepsi. Un cambiamento della frequenza cardiaca è stato il primo segno nei neonati, registrato 24 ore prima dei primi segni clinici di sepsi. Il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca può contribuire alla diagnosi precoce dell'infezione e all'inizio precoce della terapia antibiotica.

Il vantaggio di questa metodica può essere la possibilità di un monitoraggio continuo e non invasivo e di un elevato contenuto informativo nelle prime fasi della diagnosi.

conclusioni

Finora, nessuno degli attuali marcatori del processo infettivo può diagnosticare inequivocabilmente i casi di infezione del 100%. Molte infezioni localizzate gravi (come polmonite, ascessi profondi, ventricolite) possono richiedere una terapia antibiotica, ma i marcatori del sangue possono essere normali. Per la diagnosi precoce della sepsi nella pratica clinica, la sensibilità è più importante della specificità, poiché le conseguenze di un trattamento inappropriato di un neonato non infetto sono meno dannose del mancato trattamento di un bambino infetto.

I test diagnostici sono più efficaci nel follow-up che in un singolo studio.

Diagnostica microbiologica

Il "gold standard" è l'isolamento dell'agente patogeno dagli ambienti solitamente sterili del corpo, ad esempio dal liquido cerebrospinale, dal sangue. L'isolamento di microrganismi da altri luoghi può solo parlare di contaminazione.

Se si sospetta la sepsi, deve essere eseguita almeno 1 emocoltura. Il volume minimo di sangue richiesto per la coltura sul terreno è 1,0 ml per tutti i neonati con sospetta sepsi.

Attualmente (nei paesi in cui alle madri viene somministrata una terapia antibiotica per prevenire la sepsi neonatale), il numero di emocolture positive nei neonati con RNS è sceso al 2,7%. Altre ragioni per il raro isolamento delle colture dai fluidi biologici (sangue, liquido cerebrospinale) sono l'incoerenza della batteriemia in un neonato, la bassa densità del patogeno e la piccola quantità di materiale prelevato per la semina. Pertanto, le emocolture sono attualmente di scarso aiuto nella conferma della sepsi neonatale.

Cultura dell'aspirato tracheale. I campioni di aspirato tracheale possono essere importanti se ottenuti immediatamente dopo l'intubazione tracheale. La durata dell'intubazione riduce il valore dello studio, quindi se il tubo endotracheale è nella trachea per diversi giorni, i campioni aspirati perdono tutto il valore.

L'isolamento dei batteri dalle aree superficiali del corpo, dal contenuto gastrico e dalle urine nella diagnosi di sepsi precoce non ha alcun valore.

Trattamento delle infezioni intrauterine nei neonati

Il trattamento delle infezioni gravi può essere suddiviso in terapia sostitutiva e antimicrobica.

Stabilizzazione generale dello Stato

• Mantieni la temperatura corporea normale.
• Correzione dei livelli di glucosio ed elettroliti.
• Correzione dell'anemia: i valori ottimali di sangue rosso per infezioni gravi nei neonati sono sconosciuti, ma si raccomanda di mantenere un livello di emoglobina di 120-140 g / l, ematocrito - 35-45% (il livello minimo accettabile di emoglobina è 100 g / l, ematocrito - 30%).
• Supporto respiratorio a seconda della gravità del DN: O 2 , nCPAP, ventilazione meccanica, iNO, tensioattivo. Si raccomanda di mantenere i seguenti indicatori di emogas: pH 7,3-7,45, PaO 2 = 60-80 mm Hg. (SaO 2 \u003d 90-95%), PaSO 2 \u003d 35-50 mm Hg.
• La stabilizzazione dell'emodinamica (infusione, inotropi/vasopressori, corticosteroidi) dovrebbe mirare alla normalizzazione della pressione sanguigna, alla comparsa/mantenimento di diuresi > 2 ml/kg/h, all'aumento dell'EB e alla riduzione dei livelli sierici di lattato.
• Terapia DVS.
• Supporto nutrizionale/terapia infusionale: la via enterale deve essere utilizzata il più possibile. Anche una minima nutrizione enterale protegge la mucosa intestinale e riduce la traslocazione batterica.

Interventi di dubbia efficacia/sottostudiati

• Immunoglobuline per via endovenosa (arricchite con IgM).
• Citochine mielopoietiche (fattore stimolante le colonie di granulociti - G-CSF e fattore stimolante l'attività dei granulociti-macrofagi - GM-CSF).
• Trasfusione di granulociti nei neonati con neutropenia.
• L'uso di metodi efferenti di disintossicazione.
• Pentossifillina.

Nonostante il fatto che un gran numero di lavori di vari modelli (fino a RCT) eseguiti da autori domestici mostrino un effetto positivo di farmaci come roncoleuchina (interleuchina-2 ricombinante), betaleuchina (interleuchina ricombinante-lb), licopid (glucosaminilmuramil dipeptide) , viferon (interferone umano ricombinante-α2β) sulla sopravvivenza e riduzione della degenza ospedaliera di neonati di diverse età gestazionali con sepsi e polmonite, riteniamo che siano necessari seri studi multicentrici prima che questi farmaci possano essere raccomandati per l'uso di routine.

Attività che non hanno dimostrato la loro efficacia

• Immunoglobuline per via endovenosa (arricchite con IgG).
• Proteina C attivata (Drotekogin-alfa).

Prevenzione postnatale e trattamento eziotropico

La terapia principale per le infezioni è la corretta selezione e somministrazione tempestiva di farmaci antibatterici. La terapia antibatterica è prescritta a tutti i bambini con segni clinici e di laboratorio di sepsi. L'assenza di conferma batteriologica non è un fattore determinante per non prescrivere la terapia antibiotica, tanto più che i dati batteriologici compaiono al massimo dopo 48-72 ore, quindi la decisione di prescrivere antibiotici è spesso presa più sulla base di dati anamnesi (principalmente materni). . Una revisione Cochrane di 2 studi randomizzati eseguiti negli anni '70 non risponde alla domanda se i neonati asintomatici con uno o più fattori di rischio debbano ricevere antibiotici profilattici. Molti autori, sulla base della propria esperienza, preferiscono effettuare la profilassi antibatterica in presenza di fattori di rischio per l'infezione durante il monitoraggio del bambino. Nella maggior parte dei paesi, i protocolli utilizzati hanno molto in comune, differiscono maggiormente nei paesi in via di sviluppo (principalmente per tipi di antibiotici e tempi di terapia). Di seguito è riportato uno dei protocolli basati sulle ultime raccomandazioni dei Centers for Disease Control and Prevention.

Neonati che necessitano di terapia antibiotica

I. Neonati con segni clinici di sepsi.

Ogni neonato in condizioni critiche o in deterioramento deve essere valutato per decidere se iniziare una terapia antibiotica empirica (precedentemente mediante emocoltura, anche in assenza di evidenti fattori di rischio per la sepsi).

II. Un neonato dall'aspetto sano con un'alta probabilità di RNS.

Il GBS non è un fattore di rischio se la madre ha ricevuto un'adeguata profilassi antibiotica (penicillina, ampicillina, cefazolina) almeno 4 ore prima del parto o ha avuto un taglio cesareo con membrane intatte in assenza di travaglio.

1. Neonati con età gestazionale<37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (длительный (>18 ore) periodo anidro, o corioamnionite, o profilassi antibatterica inadeguata della madre durante il parto):
   • trattamento antibiotico;
   • • se l'emocoltura è negativa, le condizioni del bambino sono buone e i parametri di laboratorio sono normali, la terapia antibiotica deve essere interrotta.
2. Neonati con età gestazionale >37 settimane senza segni clinici di sepsi, ma con 1 fattore di rischio (corioamnionite):
   • trattamento antibiotico;
   • esami di laboratorio (leucociti, PCR, emocoltura all'età di 6-12 ore):
     • con un risultato positivo dell'emocoltura - puntura lombare, continuare la terapia antibiotica;
     • con un risultato negativo dell'emocoltura, una buona condizione del bambino, ma parametri di laboratorio patologici - continuare la terapia antibiotica se la madre ha ricevuto antibiotici durante il parto;
     • con un risultato negativo dell'emocoltura, una buona condizione del bambino e normali parametri di laboratorio - interrompere la terapia antibiotica e osservare per 48 ore.
3. Neonati con età gestazionale > 37 settimane. senza segni clinici di sepsi e con altri fattori di rischio (non corioamnionite): periodo anidro prolungato (>18 h) o profilassi antibiotica materna inadeguata durante il travaglio (uso di antibiotici diversi da penicillina, ampicillina o cefazolina, o se la somministrazione di antibiotici è stata inferiore a 4 ore prima della nascita):
   • la terapia antibiotica non viene eseguita;
   • osservazione;
   • esame (leucociti, PCR, emocoltura all'età di 6-12 ore).

Ogni regione dovrebbe probabilmente avere il proprio protocollo adattato alle condizioni locali.

Trattamento etiotropico delle infezioni batteriche

La terapia etiotropica per RNS è quasi sempre empirica. Se non c'è motivo di presumere una storia infettiva della madre, è probabile che la microflora sia rappresentata dai soliti rappresentanti del tratto urogenitale. Se la donna era in ospedale prima del parto, è probabile la presenza di flora nosocomiale. I dati noti sulla colonizzazione materna devono essere presi in considerazione quando si prescrivono gli antibiotici.

La terapia antibiotica empirica per le infezioni precoci nei paesi sviluppati dovrebbe mirare a GBS, E. coli e L. monocytogenes. Di solito viene utilizzata la terapia di combinazione, inclusa la nomina di penicilline con un ampio spettro di attività (ampicillina o amoxicillina) e aminoglicosidi (di solito gentamicina o netromicina / tobramicina). Nella maggior parte dei casi, tale trattamento "copre" l'intero spettro possibile della microflora materna patogena ed è poco costoso. Allo stesso tempo, ci sono rare segnalazioni della possibile comparsa di resistenza GBS alle penicilline. Va ricordato che gli aminoglicosidi non penetrano abbastanza bene nella barriera ematoencefalica, pertanto, nella meningite, è spesso preferita una combinazione di ampicillina e cefalosporine di terza generazione. Le cefalosporine di terza generazione forniscono concentrazioni di farmaci nella maggior parte dei focolai di infezione, superando significativamente le concentrazioni inibitorie minime di patogeni sensibili (GBS, E. coli e altri batteri intestinali gram-negativi) con bassa tossicità. Tuttavia, nessuna delle cefalosporine è attiva contro Listeria ed Enterococcus e ha un'attività variabile contro Staphylococcus aureus.

Le cefalosporine di terza generazione non sono solitamente utilizzate come alternativa agli aminoglicosidi a causa di una serie di caratteristiche:

• rapido sviluppo della resistenza alle cefalosporine di III e IV generazione con il loro uso diffuso;
• con l'uso prolungato, il rischio di sviluppare candidosi invasiva aumenta in modo significativo;
• ceftriaxone è controindicato nei neonati a causa dello spostamento competitivo della bilirubina dal legame proteico, che può portare allo sviluppo del kernittero.

Pertanto, l'uso di cefalosporine (nella nomina della terapia empirica) è limitato al trattamento della meningite causata da microrganismi gram-negativi. La cefotaxime è la più sicura delle cefalosporine, poiché non sposta la bilirubina dalla sua associazione con l'albumina e non rappresenta una minaccia di danno tossico per il sistema nervoso centrale.

Nei paesi in via di sviluppo, dove i patogeni RNS differiscono da quelli dei paesi sviluppati, la combinazione di penicilline e aminoglicosidi potrebbe non essere efficace. Pertanto, in tali paesi, la terapia antibiotica empirica dovrebbe essere determinata individualmente per ciascun ospedale o regione.

Una revisione della letteratura sulla suscettibilità agli antibiotici della sepsi acquisita in comunità in Africa e in Asia ha mostrato che i 2 patogeni più comuni, S. aureus e Klebsiella spp. - erano altamente resistenti a quasi tutti gli antibiotici comunemente usati (come ampicillina, ceftriaxone, cloramfenicolo, cotrimoxazolo, macrolidi e gentamicina). Una buona suscettibilità a tutti questi agenti, ad eccezione del cotrimoxazolo, è stata dimostrata solo da Str. polmonite.

La microflora anaerobica può richiedere la nomina aggiuntiva di metronidazolo.

Una volta identificato l'agente patogeno, la terapia antibiotica dovrebbe essere ridotta. C'è una notevole variazione nelle raccomandazioni per la durata della terapia antibiotica empirica per sospetta RNS quando le emocolture falliscono, ma è pratica standard interrompere la terapia antibiotica quando le emocolture sono negative (di solito 48-72 h) e non ci sono prove cliniche o ematologiche di infezione.

Durata del trattamento

La durata ottimale della terapia antimicrobica empirica riduce lo sviluppo di resistenza, previene cambiamenti indesiderati nella flora in terapia intensiva neonatale e riduce al minimo i costi inutili nelle emocolture negative.

La batteriemia richiede una terapia antibiotica per 10-14 giorni (per GBS) o almeno altri 5-7 giorni dopo l'ottenimento del risultato clinico.

Molti autori raccomandano una terapia antibiotica più lunga per le emocolture negative nei neonati con sospetta RNS ed enterocolite necrotizzante. Dati limitati suggeriscono che un ciclo di trattamento di 7 giorni può essere sufficiente per batteriemia non complicata.

Molti autori riferiscono che i cicli brevi di terapia antibiotica (5 giorni o meno) nella sepsi colturale (escluse meningite e osteomielite) sono validi quanto i cicli più lunghi. Dati simili sono stati ottenuti con cicli di terapia brevi (4-7 giorni) per la polmonite. Gli autori hanno scoperto che la riduzione della durata della terapia antibiotica non aumenta il rischio di infezioni ricorrenti nei bambini con sepsi precoce, riducendo l'incidenza di sepsi a esordio tardivo.

La lunga durata (>5 giorni) della terapia antibiotica empirica iniziale con antibiotici ad ampio spettro è associata ad un aumentato rischio di enterocolite necrotizzante, sepsi neonatale tardiva e morte nei neonati con ELBMT. Altri effetti avversi della terapia antibiotica empirica a lungo termine includono un aumento del rischio di candidosi neonatale e microflora intestinale alterata. La scelta della cefotaxime (cefalosporine di III generazione) rispetto alla gentamicina nei primi 3 giorni di vita è associata a una mortalità più elevata. I neonati (soprattutto i pretermine) che ricevono una terapia a lungo termine con antibiotici ad ampio spettro (soprattutto cefalosporine) necessitano di una profilassi con fluconazolo per la candidosi.

Controllo

La coltura deve essere ripetuta 24-48 ore dopo il completamento della terapia per assicurarsi che i batteri siano stati uccisi. Colture positive persistenti suggeriscono una terapia inadeguata e/o un sito di infezione esistente (p. es., linea di infusione infetta). Nel determinare la durata della terapia antibiotica, è necessario essere guidati dalle condizioni cliniche del neonato e da una combinazione di parametri di laboratorio: l'indice dei neutrofili, il numero totale di leucociti e la PCR, con una terapia di successo, dovrebbero iniziare a normalizzarsi dopo 72 ore.

conclusioni

Nei neonati subito dopo la nascita, nella maggior parte dei casi è impossibile prevedere in anticipo lo sviluppo dell'infezione. La terapia antibatterica nei primi giorni di vita è quasi sempre empirica. È prescritto se ci sono presupposti ragionevoli sullo sviluppo di un processo infettivo (questo è particolarmente vero per i neonati pretermine). L'ambito della "ragionevolezza" dipende da molti fattori: possono restringersi o ampliarsi a seconda delle condizioni locali (qualifiche, esperienza del personale, disponibilità di risorse, organizzazione sanitaria, ecc.). Nella maggior parte dei casi sono sufficienti ampicillina e un aminoglicoside (gentamicina, netromicina). Successivamente, se i dati su un'infezione batterica non sono confermati, la terapia antibiotica viene interrotta. Se le condizioni del paziente non migliorano, è necessario escludere altre cause di una condizione grave, infezioni di diversa eziologia o resistenza dell'agente patogeno ai farmaci prescritti.

Infezioni intrauterine durante la gravidanza

Le infezioni intrauterine sono un gruppo di malattie causate da vari agenti patogeni di natura virale o infettiva. Una volta nel corpo della madre, l'agente patogeno provoca un processo infiammatorio localizzato nei genitali, e non solo. Una donna malata e incinta è in grado di infettare il suo bambino non ancora nato. L'infezione può verificarsi in diversi periodi della gravidanza, colpendo il feto dallo stato dell'embrione al neonato.

Le statistiche sono deludenti: circa il 10% dei neonati è infetto in utero. Il rischio di infezione dipende da una serie di fattori, come ad esempio:

lo stato di immunità della madre;

tipo di agente patogeno;

situazione epidemiologica in una determinata regione.

Eziologia

In assenza di un trattamento adeguato, l'agente patogeno può vivere nel corpo per anni e la malattia è asintomatica. L'elenco dei potenziali agenti patogeni è piuttosto ampio: dai funghi più semplici a batteri e virus.

Gli agenti causali possono essere:

virus di varia eziologia (rosolia, herpes simplex, enterovirus ECHO, Coxsackie, citomegalia, papilloma e parvovirus, influenza, morbillo, poliomielite, virus dell'immunodeficienza umana);

agenti batterici (stafilococchi, treponema pallido, clamidia, E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobatteri, streptococchi);

infezioni fungine (genere Candida);

infezioni miste, che sono di natura mista. A causa della presenza di diverse infezioni o virus.

Dopo l'infezione, malattie così gravi possono essere diagnosticate come:

Epatite virale;

citomegalovirus;

listeriosi;

micoplasmosi;

ureaplasmosi;

tricomoniasi;

Esistono diverse vie di trasmissione delle infezioni dalla madre al feto:

Ematogeno-transplacentare. Questo percorso è il più comune. I virus penetrano principalmente attraverso di essa, entrando nella placenta.

Transmurale: attraverso l'endometrio infetto nell'utero.

Discendente - il processo infiammatorio è localizzato nell'area delle appendici uterine.

Il contatto placentare (ascendente) è un percorso piuttosto raro. Il passaggio dell'infezione avviene dal tratto genitale della madre all'utero e quindi al feto. caratteristico delle infezioni batteriche.

Contagioso - quando il feto passa attraverso il canale del parto. In questi casi, di solito viene prescritto un taglio cesareo. L'esito del parto dipenderà dal momento in cui si è verificata l'infezione: più tardi, maggiore è la possibilità di un esito favorevole.

Segni di infezioni intrauterine

Spesso le malattie infettive sono completamente asintomatiche. A volte l'infiammazione degli organi genitali interni si vede negli specchi quando esaminata da un ginecologo. In altri casi, l'infiammazione può essere rilevata solo dai risultati dei test.

Esistono numerosi segni e sintomi simili nella loro eziologia, ma indicano malattie completamente diverse. Può essere un'eruzione cutanea sul corpo e sui genitali, prurito, bruciore, dolore nella zona pelvica. Tuttavia, molto spesso le infezioni non si fanno sentire da evidenti segni esterni.

La sconfitta del feto nelle diverse fasi della gravidanza ha le sue caratteristiche distintive. Ci sono due concetti: embriopatia e fetopatia.

Embriopatia - malattie del feto dalla 2a alla 10a settimana di gravidanza. In questo momento sono possibili aborti spontanei o lo sviluppo di veri difetti fetali dovuti alle sue lesioni a livello cellulare.

Fetopatia - malattie del feto per periodi da 10 a 40 settimane. È caratterizzato da malformazioni complesse, può interessare gli organi interni, il sistema nervoso centrale e il cervello fetale.

Trattamento delle infezioni intrauterine durante la gravidanza

Il medico valuta il rischio per il feto e la madre, prende una decisione sui farmaci, il regime di dosaggio e il dosaggio. A seconda del tipo di infezione, a volte è indicata anche l'interruzione della gravidanza.

I principali metodi di trattamento sono:

Assunzione di farmaci antibatterici, che di solito vengono prescritti nel secondo trimestre di gravidanza. Durante questo periodo, il feto è già protetto dalla placenta e l'effetto negativo dei farmaci su di esso è significativamente ridotto l L'introduzione di immunoglobuline, che possono aumentare la resistenza del sistema immunitario. È usato per le infezioni virali, ad esempio erpetiche. Prevenzione dell'insufficienza placentare: una placenta sana è una sorta di barriera protettiva. Protegge in modo affidabile il feto dalla diffusione dell'infezione. La prevenzione include l'assunzione di farmaci che migliorano la circolazione sanguigna, riducono il tono dell'utero. I complessi metabolici sono spesso prescritti per migliorare la nutrizione del feto.

Prevenzione delle infezioni intrauterine durante la gravidanza

Il modo migliore per prevenire è la pianificazione della gravidanza. Entrambi i partner sono tenuti a recarsi in un istituto medico e sottoporsi a un esame completo. Sono obbligatori i test per tutti i tipi di infezioni genitali, comprese quelle latenti. Se viene rilevato un virus o un'infezione, è necessario sottoporsi a un trattamento sia per un uomo che per una donna. Dopo l'analisi è data di nuovo. Se il risultato è negativo, è necessario dare al corpo il tempo di riprendersi e la pianificazione della gravidanza viene posticipata per questo periodo.

Cos'è l'infezione intrauterina?

La diagnosi di "infezione intrauterina del feto" (IUI) è attualmente diffusa. Molte madri devono fare i conti con questa diagnosi durante la gravidanza o nei primi giorni di vita del bambino. Ancora più spesso, in base agli ultrasuoni, agli esami di laboratorio e alla natura del liquido amniotico e al momento della loro dimissione, viene formulata la diagnosi "Rischio di infezione intrauterina in un bambino".

Per "infezione intrauterina" si intende il processo di diffusione di agenti infettivi nel corpo del feto e i cambiamenti che provocano in vari organi e sistemi caratteristici di una malattia infettiva che si verifica durante la gravidanza o il parto e viene rilevata durante la gravidanza o dopo il parto .

L'esito dell'infezione intrauterina può essere aborti precoci, nati morti, malformazioni multiple nel feto, ritardo della crescita intrauterina, parto prematuro e nascita di bambini piccoli, lesioni infettive della placenta (membraniti, deciduiti, placentiti), invecchiamento prematuro della placenta e distacco prematuro, nonché varie complicazioni infettive da parte del bambino: polmonite intrauterina, meningite, sepsi.

La gravità del processo infettivo non è sempre in una relazione diretta tra la madre e il bambino. L'infezione della madre lieve, lieve o asintomatica, causata da vari agenti infettivi, può essere accompagnata da gravi danni agli organi e ai sistemi del feto o dalla sua morte. Allo stesso tempo, un'infezione acuta e sufficientemente pronunciata nella madre non è necessariamente fatale per il feto.

Pericoli e cause delle infezioni intrauterine

Questa diagnosi è una vera minaccia per la salute del bambino e da dove provengono gli agenti infettivi?

Non è possibile rispondere in modo inequivocabile alla prima parte della domanda, qui molto dipende dall'immunità della madre, dal tipo di agente infettivo e dalle condizioni del bambino. I bambini prematuri sono più a rischio di infezioni intrauterine. Ma anche i bambini a termine possono sviluppare complicazioni come la polmonite, se il bambino ha ingerito liquido amniotico infetto durante il parto, c'era ipossia fetale (, acque verdi) o le acque sono uscite presto e c'era un lungo periodo anidro (oltre 12 ore) , durante il quale gli agenti infettivi attraverso il canale del parto raggiungono la cavità uterina.

"Gli agenti causali dell'infezione intrauterina possono essere qualsiasi tipo di agente infettivo, si tratta di virus, batteri, micoplasmi, funghi di lievito, qualsiasi microrganismo che in qualche modo è entrato in qualche modo nel corpo della madre prima e poi discendendo (dalla cavità addominale) o ascendente (vagina e canale cervicale) penetrando nella cavità uterina.

Sindrome TORCIA

Il termine è usato per riferirsi alle infezioni più comuni. "Sindrome TORCH", dove:

• "T" - Toxoplasmosi - toxoplasmosi;
• "O" - altro - altre infezioni (sifilide, clamidia, epatite virale, listeriosi, varicella, HIV, infezioni causate da parvovirus B19, enterovirus, ecc.);
• "R" - Rosolia - rosolia;
• "C" - Citomegalia - citomegalia;
• "H" - Virus dell'herpes simplex - herpes.

Durante la pianificazione della gravidanza, la futura mamma deve essere esaminata per la presenza di queste infezioni nel corpo, se questa analisi non è stata eseguita in anticipo, è importante eseguirla prima della 12a settimana di gravidanza per prendere misure tempestive per trattare e prevenire l'infezione intrauterina nel feto.

Herpes, citomegalovirus

Spesso una donna è una portatrice herpes virus o citomegalovirus. Vale la pena prestarci attenzione? I virus penetrano facilmente nella barriera fetoplacentare e quindi possono avere un effetto negativo sul feto. In questo caso, le cellule fetali sono danneggiate, soprattutto quelle che si trovano in uno stato di divisione, che può portare a malformazioni congenite e gravi malattie nel neonato. È importante controllare il titolo anticorpale di questi virus, ovvero il livello di IgM (immunoglobuline di classe M) è un marker di un'infezione virale acuta che deve essere trattata immediatamente.

"Un aumento del livello di IgG (immunoglobuline di classe G) indica che la madre ha avuto contatti con questa infezione e che si è formata una risposta immunitaria (presenza di immunità) contro di essa.

Influenza, SARS

Oltre a questi virus, durante la gravidanza, le donne spesso sperimentano virus influenzali, infezione virale respiratoria acuta. Questi agenti patogeni comportano il pericolo principale nel primo trimestre di gravidanza, quando l'embrione si sta sviluppando rapidamente. La mamma può soffrire di un lieve raffreddore alle gambe, ma allo stesso tempo nell'embrione si formano gravi malformazioni intrauterine (il più delle volte cervello, cuore, reni). Questo non va dimenticato quando si pianifica, ad esempio, di pianificare l'inizio della gravidanza in estate, quando non ci sono massicce epidemie di influenza.

Infezioni sessualmente trasmissibili croniche(clamidia, ureaplasma, micoplasma, trichomonas) possono anche causare danni significativi alla salute del bambino. Un'infezione che risale attraverso il tratto genitale colpisce prima le membrane fetali, che possono causare alterazioni negative della placenta (stadio precoce nelle prime fasi, rapido invecchiamento della placenta e associata malnutrizione del feto) e solo successivamente raggiungere il liquido amniotico , che, come sapete, vengono inghiottiti dal feto.

"Quando l'aspirazione (inalazione) di liquido amniotico infetto nel feto può sviluppare polmonite intrauterina. Se l'ingestione di acqua infetta si è verificata durante il parto, si sviluppa polmonite neonatale.

Infezione diffusa verso il basso

intrauterino infezione a diffusione verso il basso si verifica molto meno frequentemente. Di norma, la sua fonte sono i processi infiammatori cronici nella pelvi e nella cavità addominale. L'infiammazione cronica nella cavità uterina e nelle appendici non solo impedisce l'inizio della gravidanza, ma può essere una fonte di infezione per il feto in futuro.

"Allo stesso tempo, la placenta e le membrane fetali sono una barriera abbastanza affidabile contro la penetrazione di agenti infettivi nella cavità uterina.

Pertanto, uno striscio vaginale "cattivo" o un raffreddore non sono motivo di panico, ma richiedono un trattamento tempestivo sotto la supervisione di un medico. Durante la gravidanza è possibile prescrivere farmaci antibatterici per eliminare gli agenti infettivi (nel II e III trimestre). Ciò riduce il rischio di infezione intrauterina e infezione del bambino durante il parto.