La sclerosi multipla può scomparire dopo il parto? Nessuna controindicazione: gravidanza e parto con sclerosi multipla

La gravidanza è uno stato naturale di ogni donna, progettato per prolungare la razza umana, tuttavia, varie malattie non si preoccupano della situazione interessante quando attaccano il corpo, proprio come si può rimanere incinta completamente per caso durante qualsiasi disturbo che non sia direttamente correlato alla zona genitale.

Poche persone hanno sentito parlare della combinazione di concetti come sclerosi multipla e gravidanza, poiché è generalmente accettato che si tratti di una malattia della vecchiaia; in realtà, la gente comune ne sa poco, ad eccezione dei miti comuni e delle idee sbagliate.

In effetti, la sclerosi ha una relazione piuttosto distante con la perdita di memoria. La stessa parola "sclerosi" è letteralmente tradotta come multipla, e la parola "sparsa" non significa disattento, sebbene sia spesso usata in questo significato, ma dispersa, sparsa su una lunga distanza, in questo caso in tutto il corpo.

La connessione di questa malattia con la distrazione e la perdita di memoria è dovuta ai suoi sintomi nelle fasi successive, quando la malattia inizia a consumare la personalità stessa del paziente.

Come suggerisce il nome, la sclerosi multipla significa cicatrici disperse.

Le cicatrici sugli organi interni umani sono formate dal tessuto connettivo, che sostituisce le cellule specializzate quando il corpo non è in grado di ripristinarle più velocemente di quanto vengono distrutte o se queste cellule non vengono ripristinate affatto, ad esempio le cellule nervose.

Quando si verifica la malattia, le cellule nervose umane vengono distrutte, che il corpo sostituisce con cellule connettivali. Inoltre, tali focolai di distruzione non sono localizzati in un unico luogo, ma sono dispersi in tutto il sistema nervoso centrale, che controlla il corpo, nonché l'attività mentale umana (cervello e midollo spinale).

Questa malattia non è solo irreversibile, ma anche incurabile. La medicina moderna non può fermare il processo di autodistruzione, ma può rallentarlo un po’ o alleviare la sofferenza del paziente.

Eziologia

La sclerosi multipla è provocata dal corpo stesso, dal suo sistema immunitario, quindi appartiene al gruppo delle malattie autoimmuni, caratterizzate dal fatto che l'immunità del corpo inizia a uccidere il corpo. Il principio di azione è un po' come un'allergia, quando qualcosa che dovrebbe proteggere può uccidere, ma il meccanismo con cui si verifica è diverso.

Le cause dell'accaduto non sono ancora state identificate, anche se esistono diverse versioni più probabili:

• Ereditaria, quando la tendenza è trasmessa geneticamente.
• Stressante: la maggior parte dei pazienti conduceva contemporaneamente uno stile di vita molto attivo, si preoccupava molto o viveva in un ambiente ambientale sfavorevole.
• Traumatico o infettivo.
• Climatico: il maggior numero di pazienti con questa diagnosi vive in Nord America o in Europa, dove il rapporto tra pazienti con questa diagnosi e popolazione sana è molte volte superiore rispetto al resto del mondo, e in Sud America, Africa e Medio Oriente parte dell'Eurasia non viene quasi mai trovato.
• Ormonale: la maggior parte delle persone si ammala a causa dei cambiamenti ormonali nel corpo, che sono particolarmente caratteristici delle donne, e il trattamento stesso viene effettuato anche con ormoni speciali progettati per sopprimere l'attività del sistema immunitario e allo stesso tempo stimolare la soppressione del sistema immunitario processi infiammatori nei tessuti nervosi.

Patogenesi

Nella sclerosi multipla, non sono i neuroni stessi a morire, ma la guaina mielinica degli assoni, i lunghi processi dei neuroni attraverso i quali trasmettono informazioni, ad essere distrutta. La guaina mielinica è una sorta di isolante elettrico che impedisce al segnale nervoso, che è un normale impulso elettrico, di spegnersi dopo essere stato assorbito dal corpo, di essere abbattuto da qualsiasi influenza esterna o di andare nella direzione sbagliata. Quando il guscio viene distrutto, il neurone non può più svolgere le sue funzioni e diventa completamente inutile, come se fosse morto. Nel sito del danno alla membrana si formano speciali placche di tessuto connettivo, che talvolta raggiungono dimensioni gigantesche. Rispetto alla cellula stessa, con la quale l'organismo cerca di ripristinare la perdita.

La malattia si sviluppa quando i linfociti T penetrano attraverso la speciale barriera ematoencefalica, che protegge gli organi del sistema nervoso centrale dalla penetrazione nel sangue di microrganismi o tossine estranei. I linfociti T sono tre tipi di cellule immunitarie responsabili della distruzione di microrganismi estranei, controllano la forza della risposta del corpo agli antigeni e impediscono ai linfociti killer di mangiare le cellule del corpo.

Nelle malattie autoimmuni, il lavoro dei linfociti T viene interrotto e, di conseguenza, le cellule killer iniziano a mangiare i tessuti nativi, che nel caso della sclerosi multipla sono nervosi.

Allo stesso tempo, le fibre nervose più importanti iniziano ad assomigliare a cavi di tensione masticati dai topi e anche il loro lavoro inizia a funzionare male o addirittura si interrompe del tutto. Considerando l'enorme importanza del sistema nervoso e di ciascuno dei suoi nervi nel funzionamento di tutti gli organi, nella capacità di muoversi o di pensare, non è difficile immaginare le conseguenze di numerose lesioni, localizzate principalmente nelle parti più importanti del cervello o midollo spinale. Il corpo inizia semplicemente a cedere, le funzioni di alcuni nervi vengono perse e con esse gli organi stessi di cui erano responsabili, il pensiero viene interrotto, l'attività motoria diventa difficile, il paziente soffre di forti dolori e compaiono un'enorme varietà di altri sintomi .

Grazie al trattamento, è possibile prolungare la vita e ridurre la sofferenza del paziente, tuttavia, in un modo o nell'altro, a ritmi diversi, questa malattia accorcia gravemente la vita del paziente e alla fine porta almeno alla perdita della memoria e della ragione.

Chi è a rischio

È generalmente accettato che la malattia sia caratteristica delle persone anziane, tuttavia questo è fondamentalmente sbagliato. È solo che nelle persone anziane le manifestazioni della sclerosi multipla sono molto più luminose e sono anche spesso confuse con i sintomi della sclerosi senile, ma questa malattia colpisce indiscriminatamente tutte le età, mentre nella medicina ufficiale si ritiene che la fascia di età a il rischio sono le persone dai 15 ai 50 anni. Inoltre, la maggior parte dei pazienti sono donne, il che può essere spiegato dalle caratteristiche strutturali del corpo femminile. Nelle donne comincia prima, ma procede in modo più lieve e lento che nel sesso più forte.

Il gruppo a rischio comprende persone che vivono in Nord America o in Europa, in condizioni di stress, che non ricevono un'alimentazione adeguata o esposte a sostanze tossiche o cattive abitudini. È stato notato che la stragrande maggioranza dei pazienti sono rappresentanti della razza bianca. Gli asiatici si ammalano molto meno spesso e i neri praticamente non si ammalano mai, il che ha dato origine alla teoria sulla sua relazione con il livello di vitamina D nel corpo.

Il rapporto tra pazienti per sesso nei bambini è di 3-4 ragazze per ragazzo, ma più i pazienti sono anziani, più il rapporto si livella.

In che modo la malattia influisce sulla gravidanza?

Considerando che la maggior parte dei pazienti sono donne in età riproduttiva, è assolutamente naturale che molte pazienti rimangano incinte o, al contrario, che molte donne incinte ricevano tale diagnosi. Ma poche persone sanno quanto la sclerosi multipla e la gravidanza si influenzino a vicenda.

Nel secolo scorso, la sclerosi multipla durante la gravidanza era un indicatore dell'aborto medico obbligatorio, tuttavia, con uno studio più approfondito della malattia e la scoperta di metodi per il suo trattamento, la posizione dei medici è cambiata radicalmente.

Nonostante il fatto che la malattia dipenda molto spesso da cambiamenti nei livelli ormonali, che vengono completamente modificati durante la gravidanza, la gravidanza con sclerosi multipla è un fattore benefico per la madre, poiché per evitare possibili rischi per il bambino, il corpo sopprime fortemente il sistema immunitario durante il suo decorso, rendendolo meno aggressivo, e quindi riducendo l’attività delle reazioni autoimmuni.

Le esacerbazioni della malattia durante la gravidanza si verificano estremamente raramente, così come i casi di rilevamento di questa malattia. Quasi sempre la donna si ammala prima di lei. Possiamo dire che durante la gravidanza la sclerosi prende una sorta di pausa, tranne rari casi.

La malattia non influisce molto sul portamento del bambino, ad eccezione di situazioni particolarmente avanzate in cui, a causa di gravi danni al sistema nervoso centrale, una donna non è più in grado di muoversi, pensare o funzionare completamente i suoi organi interni che supportano la vita del bambino o di se stessa viene sconvolta.

Le esperienze personali della donna o i disturbi mentali derivanti da malattie sotto forma di depressione, nevrosi e altre complicazioni ancora più pericolose possono influenzare negativamente il corso della gravidanza.

La percentuale di casi di aborto spontaneo, gravidanze mancate o altre complicazioni durante la gravidanza durante la sclerosi multipla coincide completamente con l'entità della loro probabilità nelle donne assolutamente sane. Allo stesso tempo, la malattia stessa non viene trasmessa al bambino durante la gravidanza e la predisposizione ereditaria ad essa rimane ancora solo una teoria non dimostrata.

Esacerbazioni della malattia durante la gravidanza

Le esacerbazioni della malattia durante la gravidanza sono estremamente rare, ma a volte si verificano ancora. Circa il 65% di essi si verificano nel primo trimestre di gravidanza e si verificano più spesso solo in coloro che li hanno avuti spesso prima della gravidanza. In questo caso, le riacutizzazioni sono molto più lievi e il paziente si riprende molto rapidamente.

Dopo il primo trimestre molte pazienti riferiscono un senso di benessere senza precedenti, che generalmente persiste fino alla fine del trimestre, anche per circa tre mesi dopo il parto.

Durante la gravidanza è vietato assumere alcuni farmaci destinati a combattere la malattia, tuttavia, a causa dei processi naturali che frenano da soli l'immunità della madre, ciò non è quasi necessario.

È possibile rimanere incinta con la sclerosi multipla?

Ora i medici non vietano alle donne malate di avere un figlio, poiché è stato dimostrato che questo ha un effetto benefico sulla madre stessa ed è sicuro anche per il bambino, sebbene tali future mamme siano monitorate molto più attentamente.

Sclerosi multipla e parto

Il parto con la sclerosi avviene come nelle donne sane, se non si verificano cambiamenti irreversibili nel funzionamento delle fibre nervose responsabili di questo processo.

La malattia in sé non è un'indicazione automatica per un taglio cesareo, tuttavia, questa procedura viene eseguita molto più spesso, poiché durante il parto la donna malata si stanca molto più velocemente.

Attualmente c’è controversia sull’uso dell’anestesia epidurale per la sclerosi multipla, poiché questo tipo di sollievo dal dolore, sebbene il più sicuro per un bambino, richiede il ripristino a lungo termine delle fibre nervose del midollo spinale, che sono già danneggiate dalla malattia. Su questo argomento vengono condotti molti studi, che non hanno ancora dato una risposta esatta se questo sia un bene o un male per l’organismo della madre, e anche cosa sia più alto: il rischio per la madre dell’epidurale o per il bambino dell’anestesia generale.

La sclerosi multipla (SM) viene spesso diagnosticata nelle donne in età fertile (tra i 20 ei 30 anni), che spesso si rivolgono al proprio medico chiedendosi come questa malattia influisce sul decorso della SM e sul feto durante la gravidanza. Inoltre, la maggior parte dei pazienti esprime preoccupazione per il fatto che un possibile aumento del deficit neurologico dopo il parto non consentirà loro di adempiere pienamente alle proprie responsabilità immediate nell'allevare e provvedere al bambino, il quale, a sua volta, potrebbe nascere potenzialmente malato, incl. SM (che influisce negativamente sulla pianificazione della gravidanza). Di conseguenza, i medici curanti si trovano spesso di fronte alla questione della possibilità di gravidanza e alla scelta delle tattiche per gestire la gravidanza e il parto nei pazienti con SM.

INFLUENZA DELLA GRAVIDANZA SUL CORSO DELLA SM

Al momento possiamo affermare con sicurezza un decorso più favorevole della SM e un ridotto rischio di esacerbazione del processo demielinizzante durante la gravidanza: durante la gravidanza si osserva una graduale diminuzione dell'attività della malattia entro il terzo trimestre (con un massimo ripristino della frequenza di riacutizzazioni entro il 3° mese dalla nascita). Questa caratteristica del decorso della SM durante la gravidanza è spiegata dai processi di immunosoppressione, il cui meccanismo è attualmente oggetto di studio attivo.

Il meccanismo di immunosoppressione (durante la gravidanza) è dovuto a specifiche reazioni immunitarie che si verificano nel corpo della donna durante la gravidanza. Durante questo periodo, aumenta il contenuto di alcune frazioni ormonali nel sangue di una donna, come l'estriolo, il 17-β-estradiolo, il progesterone, la prolattina, il testosterone. Gli estrogeni e il progesterone inibiscono l'ossido nitrico e inibiscono la produzione di alcune citochine proinfiammatorie (fattore di necrosi tumorale α) da parte delle cellule microgliali, che alla fine porta all'inibizione dei processi immunitari. L'immunosoppressione è facilitata anche dall'aumentata produzione durante la gravidanza di calcitriolo (un metabolita attivo della vitamina D3), una proteina che inibisce la produzione di linfociti e la proliferazione di citochine proinfiammatorie. Questi cambiamenti nel background ormonale di una donna incinta portano ad una diminuzione dell'attività delle reazioni autoimmuni (l'autoaggressione immunitaria è un fattore principale nella patogenesi della SM). Inoltre, anche il feto stesso partecipa ai meccanismi di immunosoppressione durante la gravidanza, che secernono citochine che riducono la produzione di citochine proinfiammatorie da parte del corpo materno e spostano l'equilibrio tra T-helper e T-soppressori verso quest'ultimo (tu può conoscere l'immunopatologia della SM nell'articolo “Immunopatogenesi della sclerosi multipla”).

Ma va notato che se il quadro clinico della SM non cambia in modo significativo durante la gravidanza, nel primo periodo postpartum peggiora significativamente (il rischio di sviluppare una ricaduta della malattia nel periodo postpartum aumenta notevolmente): la presenza di esacerbazioni di SM nei primi 3 - 6 mesi è notato all'unanimità da tutti gli autori: riacutizzazioni osservate nel 30 - 70% delle donne, di cui l'80 - 85% si verifica nei primi 3 mesi). In una donna dopo il parto, sono colpite le strutture piramidali e cerebellari, che si manifestano con tetraparesi, paraplegia o emiplegia di varia gravità, tremore intenzionale e significativi disturbi di disordinazione. I pazienti sono colpiti anche da tutti i tipi di sensibilità, psiche e funzione degli organi pelvici. Le riacutizzazioni della SM (esacerbazione) che si verificano nei primi mesi dopo il parto possono essere innescate non solo da cambiamenti ormonali, ma anche dall'influenza stressante del parto stesso, da un aumento significativo dell'attività fisica associata alla cura del bambino (affaticamento eccessivo, mancanza del sonno, dell’allattamento, ecc.).

INFLUENZA DELLA SM SUL FETO, SULLA GRAVIDANZA E SUI BAMBINI

Come accennato in precedenza, le donne affette da SM molto spesso si rivolgono al proprio medico chiedendosi come questa malattia colpisce il feto durante la gravidanza. Tenendo conto dei risultati degli studi a lungo termine, si può affermare con certezza che non vi sono differenze tra i bambini nati da pazienti con SM e donne sane in termini di peso totale ed età gestazionale (la presenza di SM nella madre non influisce l’incidenza di parto pretermine, mortalità o patologia dei neonati). È stato inoltre dimostrato che il rischio di aborto spontaneo nelle donne con SM e il rischio di complicanze durante il parto sono gli stessi sia nelle pazienti con SM che nelle donne sane. Non ci sono controindicazioni al parto spontaneo in modo naturale nelle pazienti con SM: secondo numerose osservazioni, il parto nelle pazienti avviene senza gravi complicazioni. Altri metodi di parto sono prescritti da ostetrici-ginecologi per ragioni mediche. Durante l'ostetricia possono essere utilizzati tutti i tipi di anestesia: generale, epidurale, infiltrazione locale (questi problemi devono essere risolti dall'anestesista e dall'ostetrico su base individuale). Pertanto, le tattiche di gestione della gravidanza, del parto e del periodo postpartum nelle donne incinte con SM non sono praticamente diverse da quelle delle donne sane.

Per quanto riguarda il rischio di avere un figlio potenzialmente affetto da sclerosi multipla, i dati attuali indicano che la SM non è una malattia genetica ereditaria, ma esiste una predisposizione genetica al suo sviluppo: se per la popolazione nel suo complesso il rischio di sviluppare la malattia è dello 0,2%, poi nelle famiglie dei pazienti con SM il rischio di sviluppare la malattia aumenta al 20%.

ALLATTAMENTO E SM

Il parto, ovviamente, è un grande stress per la donna e per il bambino. Pertanto, l'attaccamento precoce del bambino al seno della madre è necessario sia per la donna stessa che per il bambino, poiché è in questo momento che tra loro nasce una connessione psicologica inestricabile e la donna si libera rapidamente di tutte le ansie e le esperienze associate con il parto. Tuttavia, va tenuto presente che l'allattamento al seno a lungo termine non impedisce il ripristino della frequenza delle riacutizzazioni entro la fine del 3o mese dopo la nascita. Di conseguenza, alle donne con SM si dovrebbe consigliare di iniziare l’allattamento al seno precocemente seguito da un breve ciclo di allattamento con cessazione completa entro la fine del primo mese dopo la nascita e l’inizio tempestivo di farmaci modificanti la sclerosi multipla (MSMD) per ridurre il rischio di riacutizzazioni postpartum ( tuttavia, ci sono raccomandazioni che indicano che l'allattamento al seno è considerato ottimale fino a 3 mesi [in rari casi - fino a 6 mesi], quindi il bambino dovrebbe essere passato all'alimentazione artificiale e alla madre dovrebbe essere prescritta nuovamente l'IMT).

Secondo la FDA (Food and Drug Administration), tutti i farmaci utilizzati durante l'allattamento sono suddivisi in base al grado di sicurezza in varie categorie: da L1 (il farmaco è sicuro) a L5 (il farmaco è controindicato). Farmaci: glatiramer acetato, interferoni e natalizumab sono classificati come L3 (sicurezza d'uso moderata). Il fingolimod è classificato come L4 (alto rischio), il mitoxantrone è classificato come L5 (controindicato). Tuttavia, non sono stati condotti studi approfonditi su questo problema, pertanto il trattamento con farmaci immunomodulatori deve essere interrotto durante l'allattamento.

UTILIZZO DEI FARMACI DI PETERS DURANTE LA GRAVIDANZA

La possibilità di utilizzare farmaci DPT durante la gravidanza con SM rimane un problema irrisolto (sebbene esista evidenza dell'assenza di effetto teratogeno nel glatiramer acetato [Copaxone]), quindi la questione del loro ritiro è attualmente decisa in modo inequivocabile: se la gravidanza sarà confermata , l'uso del farmaco DT dovrebbe essere interrotto. Il trattamento può essere ripreso solo dopo la gravidanza o l'allattamento (puoi conoscere i principi del trattamento della SM nell'articolo “Principi del trattamento della sclerosi multipla”).

Tenendo conto dei dati ottenuti durante gli studi clinici nelle fasi di pre-registrazione e post-marketing, la FDA negli Stati Uniti ha prescritto raccomandazioni ai medici sulla tattica di gestione dei pazienti con SM nelle donne in età fertile al fine di ridurre il rischio di effetti teratogeni , che indicava un intervallo auspicabile di 3 mesi tra un'interruzione nel corso dei DMT e la gravidanza. Secondo le raccomandazioni della National MS Society (USA), una donna dovrebbe interrompere il trattamento con interferoni e glatiramer acetato un ciclo mestruale completo prima di tentare di concepire un bambino. La terapia con fingolimod e natalizumab deve essere interrotta entro 2 mesi. prima della gravidanza prevista. È necessario tenere conto degli effetti collaterali dei citostatici: se il paziente ha ricevuto mitoxantrone, ciclofosfamide o metotrexato, la gravidanza è indesiderabile per sei mesi dopo la loro interruzione.

Tuttavia, attualmente vengono sempre più utilizzate altre tattiche per la gestione di questa categoria di pazienti. Si consiglia di annullare i DMT non 3 mesi prima dell'inizio della gravidanza, ma immediatamente dopo la registrazione della gravidanza. Questa tattica consente di controllare la malattia prima della gravidanza, dopo la registrazione della quale iniziano ad attivarsi i meccanismi naturali di immunosoppressione nel corpo di una donna incinta. Quando si utilizza questo approccio, i farmaci DMT non hanno alcun effetto teratogeno sul feto (Sandberg-Wollheim M. et al., 2011).

Tutte le donne in età fertile affette da SM dovrebbero essere avvertite della necessità di utilizzare contraccettivi durante il trattamento e di interrompere la terapia immunomodulante e immunosoppressiva quando pianificano una gravidanza. Se si verifica una gravidanza, il trattamento deve essere interrotto prima della nascita del bambino e ripreso immediatamente dopo il parto o dopo la fine dell’allattamento al seno. L'uso del DPTRS nelle prime fasi della gravidanza non può costituire un'indicazione all'aborto, ma è necessaria l'immediata sospensione del farmaco quando la gravidanza viene confermata.

TERAPIA DELLA SM ESCURSIONI DURANTE LA GRAVIDANZA E IL PERIODO POSTPARTO

Se si verifica una riacutizzazione durante la gravidanza, è possibile prescrivere brevi cicli endovenosi di corticosteroidi (la terapia farmacologica durante la gravidanza viene effettuata tenendo conto del bilancio dei benefici di un particolare farmaco e del rischio dei suoi effetti avversi sul feto). La preferenza è data al farmaco metilprednisolone, perché esso, a differenza del desametasone, viene metabolizzato nel corpo prima di superare la barriera placentare. Il suo utilizzo è sicuro a partire dal secondo trimestre (il farmaco può essere prescritto in casi eccezionali - per motivi di salute - e nel primo trimestre di gravidanza). La preferenza dovrebbe essere data alla terapia pulsata, che non è accompagnata dallo sviluppo di malformazioni congenite nel feto, né sperimentalmente né in piccoli studi prospettici.

Per verificare una riacutizzazione è possibile eseguire una risonanza magnetica dell'encefalo e del midollo spinale senza mezzo di contrasto, a partire dal secondo trimestre di gravidanza. La somministrazione di un mezzo di contrasto non è indicata durante la gravidanza (puoi leggere di più sull'uso della risonanza magnetica durante la gravidanza nell'articolo "MRI durante la gravidanza - è sicura?").

Esistono descrizioni di singoli casi di utilizzo della terapia ormonale e della plasmaferesi per alleviare gravi esacerbazioni all'inizio della gravidanza con la successiva nascita di bambini sani. Tuttavia, tali pazienti, dopo che la riacutizzazione si è fermata, devono essere inviate per un esame medico-genetico e ginecologico per decidere sulla possibilità di prolungare la gravidanza. Durante l'allattamento, se è necessario alleviare le riacutizzazioni, anche la somministrazione di metilprednisolone non è controindicata (se l'allattamento è necessariamente soppresso). L'uso della terapia immunoglobulinica durante la gravidanza è considerato sicuro.

CONCLUSIONE

La decisione sull'eventuale gravidanza con sclerosi multipla spetta alla donna affetta da questa patologia (dopo aver informato la donna da parte del medico su tutti gli aspetti medici del problema “SM e gravidanza”). La SM non è una malattia genetica ereditaria, ma esiste una predisposizione genetica a svilupparla. La SM e il trattamento con farmaci DMT non sono controindicazioni alla gravidanza e al parto. Una precedente terapia a lungo termine con farmaci immunomodulatori riduce significativamente il rischio di riacutizzazioni nel periodo postpartum. La gestione della gravidanza e del parto nei pazienti con SM non differisce da quella della popolazione generale. Non esistono controindicazioni al parto fisiologico spontaneo nelle pazienti con SM (si consiglia di scegliere la modalità di parto in base alle indicazioni ostetriche utilizzate nelle donne sane). Durante il parto possono essere utilizzati tutti i tipi di anestesia (generale, epidurale, infiltrazione locale). La scelta del metodo di anestesia è determinata dagli stessi fattori delle donne sane. La terapia farmacologica durante la gravidanza viene effettuata tenendo conto dell'equilibrio tra i benefici di un particolare farmaco e il rischio dei suoi effetti avversi sul feto. Durante la gravidanza e l'allattamento la terapia con DMT deve essere sospesa. In caso di riacutizzazione è possibile un breve ciclo di terapia pulsata con metilprednisolone. Il rischio di complicanze e patologie nei neonati durante una precedente terapia con immunomodulatori non supera quello della popolazione generale. L'allattamento al seno può essere raccomandato per un massimo di 1 - 3 mesi, quindi il bambino dovrebbe essere trasferito all'alimentazione artificiale e alle madri dovrebbero essere prescritti DMT per prevenire le riacutizzazioni.

©Laesus De Liro

La sclerosi multipla è una malattia autoimmune. La causa della malattia è la predisposizione genetica (presenza di patologia in famiglia). Esistono anche dati sull'eziologia virale della malattia.

Il sistema immunitario del corpo produce anticorpi e citochine infiammatorie che distruggono le cellule cerebrali. Sotto l'influenza delle citochine, la guaina mielinica (protettiva) dei lunghi processi neuronali viene distrutta, il che porta ad un rallentamento nella trasmissione degli impulsi nervosi.

Nel tempo, gli assoni muoiono senza protezione e la conduzione degli impulsi si interrompe. A seconda della posizione dell'area interessata del cervello, si osservano vari sintomi clinici.

Ciò che una donna deve sapere

Durante la gravidanza, la sclerosi multipla di solito non compare. Inoltre, la malattia non è un'indicazione diretta per un taglio cesareo.

Il parto è un processo completamente autonomo che non viene influenzato da danni alla guaina mielinica. L'utero si contrae sotto l'influenza degli ormoni.

L'anestesia epidurale, secondo molti medici dei paesi occidentali, è completamente sicura, ma il diritto di scelta spetta ancora al paziente.

Con una gravidanza complicata e un'esacerbazione della sclerosi multipla, una donna potrebbe non avvertire l'inizio delle contrazioni. Pertanto, la futura mamma dovrà rimanere in ospedale negli ultimi mesi.

Potrebbe essere necessario che i medici inducano artificialmente il travaglio. Allo stesso tempo, una donna con una diagnosi del genere deve partorire più velocemente, perché la malattia stanca notevolmente il corpo e la stanchezza si manifesta molto più rapidamente rispetto ai pazienti sani.

Sclerosi multipla e gravidanza

Molte persone si chiedono se sia possibile partorire con la sclerosi multipla. La malattia colpisce il decorso della gravidanza in non più del 10% delle donne, soprattutto nel primo trimestre.

Questo periodo rappresenta fino al 65% degli episodi. Alcune ragazze affette da sclerosi multipla sperimentano un peggioramento della situazione prima del parto.

In altri casi, la remissione si osserva durante l'intero periodo. La probabilità di aborto spontaneo e di parto prematuro in queste ragazze non è superiore a quella di quelle sane. Si noti che le esacerbazioni durante questo periodo si verificano molto più facilmente e velocemente.

Il miglioramento delle condizioni è attribuito a due ragioni. Si verifica una diminuzione dell'immunità geneticamente determinata: il livello di protezione contro le proteine ​​​​della mielina diminuisce. Ciò è facilitato anche dai cambiamenti nei livelli ormonali.

Il concepimento e la gravidanza sono controindicati solo nei casi più gravi. Tuttavia, in queste situazioni spesso ciò è impossibile a causa della rottura degli organi genitali.

Esistono prove che la gravidanza con sclerosi multipla può portare a un miglioramento delle condizioni delle donne. In generale, la patologia ha un decorso più stabile e benigno durante la gravidanza.

Nel primo anno dopo la nascita del bambino, il numero di riacutizzazioni può aumentare. Ciò è dovuto all’aumento dello stress fisico e neuropsichico sul corpo femminile.

Inoltre, il tasso di incidenza nelle donne che hanno partorito due o più figli è 2,5 volte inferiore rispetto a quelle che non hanno partorito. Inoltre, concepire un bambino porta ad una diminuzione dell’incidenza della disabilità e ad un aumento dell’aspettativa di vita.

Pertanto, la gravidanza è considerata un fattore immunosoppressivo per la malattia. Ciò si manifesta sia nell'analisi dei sintomi clinici che negli studi strumentali.

Se si osserva una riacutizzazione all'inizio della gravidanza, ha un decorso lieve e breve.

Dopo il parto, il processo patologico può intensificarsi. Le riacutizzazioni sono molto più difficili e i sintomi neurologici diventano più pronunciati. Pertanto, è molto importante evitare gravidanze non pianificate che finiscono con un aborto.

In questa situazione, nel corpo della donna si verifica un forte squilibrio ormonale, che provoca la progressione della malattia. In assenza di sintomi clinici pronunciati in una situazione del genere, viene sollevata la questione della continuazione della gravidanza.

Anche l'uso di farmaci ormonali peggiora le condizioni delle donne malate. Se la paziente sta pianificando di concepire un bambino, gli immunomodulatori non devono essere utilizzati tre mesi prima della prevista gravidanza.

Controindicati sono anche Sirdalud, baclofene, finlepsina. Tutti questi farmaci hanno un effetto teratogeno. L'uso di tali farmaci viene ripreso dopo il parto e il completamento dell'allattamento al seno.

Secondo dati sperimentali, Copaxone non ha alcun effetto sullo sviluppo intrauterino del bambino. L'uso di questo farmaco durante la gravidanza e l'allattamento è attualmente oggetto di dibattito.

L'aspetto sociale della questione non è meno importante, perché spesso le famiglie in cui uno dei coniugi ha una tale malattia si disgregano. Se il bambino è desiderato, la questione di una possibile gravidanza dovrebbe essere discussa con un neurologo.

In una situazione del genere, è molto importante che la donna venga osservata da specialisti qualificati durante il periodo della gravidanza.

Può una donna partorire con la sclerosi multipla? Per molto tempo i ginecologi hanno creduto che una donna con SM non dovesse avere figli.

Le pazienti erano costrette ad abortire all'inizio della gestazione. Oggi esiste una base clinica sufficiente che conferma la possibilità di avere un feto.

Il vantaggio della gravidanza è che influisce sul decorso della SM come immunosoppressore. Durante la gravidanza, una donna sperimenta cambiamenti ormonali che sopprimono la formazione di citochine infiammatorie e di anticorpi specifici.

/ Di conseguenza, la SM va in remissione. Inoltre, lo stesso feto in crescita aiuta a compensare le reazioni autoimmuni della madre.

Quando pianifica una gravidanza, la paziente deve sottoporsi a un ciclo di trattamento ed esame per ridurre la probabilità di un decorso aggravato della malattia.

Per una paziente che desidera una gravidanza, è indicato il seguente esame:

1. RM dell'encefalo e del midollo spinale con mezzo di contrasto.
2. Esame del sangue per i leucociti (determinazione dei linfociti T e B).
3. Sangue per immunoglobuline (A, C, M).
4. Determinazione degli immunocomplessi circolanti (CIC).

La diagnosi differenziale della SM viene effettuata con tumori cerebrali, aracnoidite, vasculite sistemica, atassia cerebellare e danno del midollo spinale.

In caso di gravidanza, alla paziente è consentita una risonanza magnetica senza mezzo di contrasto (a partire dal secondo trimestre), un esame del sangue per i linfociti e la consultazione con un oculista.

Il medico raccoglie l'anamnesi del paziente per malattie ereditarie, effettua un esame (valuta le funzioni motorie e la forza muscolare, lo stato degli organi visivi, la coordinazione dei movimenti, la memoria).

Gestione delle donne in gravidanza con SM

Il trattamento della sclerosi multipla prevede la somministrazione di ormoni glucocorticoidi, che riducono l'attività del sistema immunitario.

Nella fase di pianificazione della gravidanza, i pazienti vengono trattati con glucocorticoidi (GCS): metilprednisolone, ormone adrenocorticotropo.

Quando si utilizza Prednisolone, l'efficacia della terapia è inferiore. Al paziente vengono prescritti anche plasmaferesi e citostatici (se intollerante al metilprednisolone).

La terapia adiuvante comprende l'assunzione di farmaci nootropi, antidepressivi e agenti antipiastrinici.

I sintomi di questo disturbo possono essere lievi (intorpidimento dei polmoni, debolezza muscolare) e piuttosto gravi (paralisi, tremori e perdita della vista).

Sebbene la malattia non sia fatale, è cronica, il che significa che le persone che ne sono affette non sono in grado di riprendersi per il resto della vita.

Gli scienziati hanno sviluppato diversi farmaci che aiutano a cambiare il normale decorso della malattia. Questi farmaci sono più utili se assunti nelle fasi iniziali della malattia. Se avverti i sintomi della malattia, contatta il tuo medico.

Durante la gravidanza è severamente vietato assumere farmaci che la donna assume abitualmente. La buona notizia è che il rischio di riacutizzazioni durante la gravidanza è naturalmente ridotto.

Scienziati dell'Università di Calgary hanno dimostrato che la prolattina, l'ormone della gravidanza, aiuta nel trattamento delle donne con sclerosi multipla.

Inoltre, la malattia è caratterizzata dal fatto che il sistema immunitario inizia a distruggere la mielina e durante il periodo di gravidanza il corpo della donna smette di farlo.

Le riacutizzazioni non possono essere fermate con i farmaci per non danneggiare la salute del bambino. Il 30% delle donne sperimenta un'esacerbazione della malattia immediatamente dopo il parto e la stragrande maggioranza due o tre mesi dopo la nascita del bambino.

Nel primo trimestre, il rischio di esacerbazione della sclerosi multipla durante la gravidanza (il feedback delle donne lo conferma) è elevato, fino al 65%.

Ecco perché è così importante sottoporsi ad una visita medica il prima possibile. La condizione delle future mamme che hanno sperimentato frequenti esacerbazioni della SM anche prima del concepimento peggiora più spesso.

Fortunatamente, le donne incinte tollerano più facilmente le riacutizzazioni e il loro corpo si riprende più velocemente.

Quali sono le conseguenze della gravidanza con sclerosi multipla? Molti esperti concordano sul fatto che in caso di taglio cesareo le conseguenze negative per la madre sono ridotte al minimo.

Anche in assenza di sintomi è necessario sottoporsi a visita medica e, a scopo preventivo, sottoporsi a terapia con farmaci immunomodulatori.

La gravidanza con sclerosi multipla (l'aspettativa di vita per questa malattia è di circa 35 anni dopo la diagnosi) può aiutare a stabilire una remissione a lungo termine.

Prima della gravidanza, una coppia dovrebbe assolutamente consultare uno specialista competente. Il marito potrebbe dover sospendere l'assunzione di farmaci per un po'.

Altrimenti non ci sono rischi. La malattia viene ereditata solo nel 3-5% dei casi se uno dei genitori soffre di sclerosi multipla, nel 10% dei casi se viene diagnosticata a entrambi.

Trattamento della sclerosi multipla durante la gravidanza

Al momento non esistono farmaci in grado di curare completamente la sclerosi multipla. Ma la malattia è progressiva.

Periodi di esacerbazione si alternano costantemente a periodi di remissione. Solo un trattamento adeguato può prolungare significativamente la remissione.

La terapia ha lo scopo di ridurre l’infiammazione e alleviare i sintomi.

Attualmente la sclerosi multipla non è una controindicazione alla gravidanza. Una donna che soffre di questa malattia ha tutte le possibilità di avere e dare alla luce un bambino sano. Non è necessario un taglio cesareo: il parto può avvenire naturalmente. Non ci sono controindicazioni all’anestesia spinale durante il parto.

Durante la gravidanza, non dovresti assumere farmaci che influenzano il decorso della sclerosi multipla. A causa loro, il feto può presentare difetti alla nascita. Fortunatamente, il rischio di esacerbazione della malattia nelle donne in gravidanza è molto basso.

Non c'è bisogno di avere paura. Non è necessario ascoltare le comuni “storie dell’orrore”. Se soffri di sclerosi multipla e decidi di rimanere incinta, vieni a consultare un medico all'ospedale Yusupov. Riceverai consigli dettagliati e competenti e risposte a tutte le tue domande.

I nostri specialisti

Prezzi per la diagnosi della sclerosi multipla

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Solo 20 anni fa, i medici non sapevano esattamente come avrebbe reagito il corpo di una donna affetta da sclerosi multipla alla gravidanza. Tuttavia, è ormai accertato che questa malattia non pregiudica la funzione riproduttiva o la capacità della donna di avere e dare alla luce un bambino sano. Il rischio di ritardo della crescita intrauterina aumenta leggermente. Ma, ad esempio, i rischi di sviluppare gravi complicazioni in gravidanza come la preeclampsia o l'ipertensione arteriosa sono gli stessi delle donne sane.

In precedenza, si credeva che la gravidanza aggravasse bruscamente il decorso della sclerosi multipla. Ma ora i ricercatori hanno scoperto che non è affatto così. Tuttavia, nelle cliniche prenatali, i pazienti con sclerosi multipla possono ancora sentire: "Abortisci, altrimenti ci sarà una grave complicazione e non ti alzerai dopo il parto". Infatti, durante la gravidanza e il parto, le donne con sclerosi multipla, di regola, si sentono molto bene.

Cosa deve sapere veramente una donna affetta da sclerosi multipla che sta pianificando una gravidanza?

In primo luogo, a causa di questa malattia non ci sono restrizioni sul numero di gravidanze e sull'età della futura mamma. Le restrizioni possono essere correlate solo ad alcune altre circostanze.

In secondo luogo, durante la gravidanza non si dovrebbero assumere farmaci solitamente utilizzati per la sclerosi multipla. Pertanto, circa due settimane prima di pianificare una gravidanza, è necessario interrompere l'assunzione di questi farmaci e poi non riprenderne l'assunzione. Tuttavia, la maggior parte delle donne rimane incinta mentre assume farmaci e viene a conoscenza della propria situazione già nella 3-4a settimana di gravidanza. Quindi è necessario interrompere bruscamente il trattamento, poiché si ritiene che questi farmaci abbiano un effetto teratogeno (influenzano il feto). Tuttavia, non è consigliabile abortire in una situazione del genere.

Il corso della gravidanza e del parto

Durante la gravidanza, una donna non dovrebbe assumere i farmaci che abitualmente assume per controllare la sclerosi multipla. Fortunatamente, il rischio di riacutizzazioni durante la gravidanza è ridotto.

Sfortunatamente, ostetrici e ginecologi hanno spesso paura di eseguire il parto naturale nelle donne con sclerosi multipla. Ma il parto è un processo autonomo; il danno alla guaina mielinica non può in alcun modo influenzarlo; l'utero stesso si contrae sotto l'influenza di alcuni ormoni. Pertanto, è impossibile eseguire un taglio cesareo senza indicazioni, solo perché il paziente ha la sclerosi multipla. Per quanto riguarda l'anestesia epidurale, i dati disponibili indicano la sua sicurezza e i medici dei paesi civili lasciano al paziente il diritto di scelta.

Allattamento

Se durante la gravidanza il rischio di esacerbazioni della sclerosi multipla diminuisce, dopo il parto ritorna al livello precedente o addirittura aumenta leggermente. Il fatto è che una donna ha una situazione stressante: non riesce a dormire a sufficienza, ha molte preoccupazioni e preoccupazioni. E questo è uno degli incentivi per lo sviluppo dell'esacerbazione. Ma è impossibile prescrivere farmaci subito dopo il parto, poiché la donna deve allattare il bambino per un po 'di tempo, e questa è una controindicazione all'assunzione di farmaci.

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introduzione

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica progressiva del sistema nervoso centrale, che colpisce principalmente i giovani in età lavorativa e porta al graduale sviluppo di disabilità permanente. La malattia è caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche. La mancanza di una comprensione completa dell’eziologia e della patogenesi della malattia, le difficoltà del trattamento, nonché i significativi costi economici per fornire assistenza a tali pazienti rendono il problema del trattamento della SM rilevante in tutti i paesi del mondo. Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che la Russia si trova in una zona a medio rischio in termini di prevalenza di questa malattia e, secondo vari autori, la frequenza della SM varia da 15,4 a 54,4 per 100mila abitanti. Le donne soffrono più spesso di questa malattia (rapporto maschi/femmine 1:1,99). Si osserva che nel 70% dei pazienti la SM inizia tra i 20 ei 40 anni.

Negli ultimi anni si sono osservate le seguenti tendenze: un aumento della sua prevalenza, un aumento del numero di casi di SM in fasce di età “atipiche”, cioè con esordio sotto i 18 anni e oltre i 45 anni, il numero di in particolare è aumentato il numero dei pazienti tra i bambini e gli adolescenti. L’aumento del numero totale di pazienti affetti da SM è associato sia ad un reale aumento dell’incidenza e dell’aspettativa di vita dei pazienti, sia ad un miglioramento della diagnosi della malattia.

La diagnosi di SM viene effettuata sulla base del follow-up clinico dei pazienti e dei dati della risonanza magnetica con mezzo di contrasto (MRI). La SM è considerata confermata se il processo è diffuso nello spazio e nel tempo (criteri McDonald 2005 e 2010). La malattia si manifesta a ondate, con riacutizzazioni e remissioni, oppure ha un decorso primario o secondario progressivo.

La terapia immunomodulante patogenetica per la SM ha lo scopo di trattare le riacutizzazioni, prevenirle e aumentare il periodo di remissione. Le riacutizzazioni della malattia sono controllate da brevi cicli di terapia ormonale (terapia pulsata con metilprednisolone) e/o plasmaferesi. Per prevenire le riacutizzazioni vengono prescritti farmaci che modificano il decorso della SM (abbreviato in MTMS), che si dividono in farmaci di prima generazione (interferoni beta, glatiramer acetato) e farmaci di seconda (nuova) generazione (natalizumab, fingolimod), immunoglobuline . Inoltre, i pazienti necessitano di un trattamento sintomatico per eliminare i sintomi della malattia che interferiscono con la vita quotidiana. È necessario anche l’adattamento sociale, che consenta loro di adattarsi alle manifestazioni esistenti della malattia e di massimizzare la qualità della vita.

A causa della diffusa prevalenza della SM tra le donne in età riproduttiva, un neurologo deve spesso agire come esperto nella pianificazione e gestione della gravidanza. Soprattutto, i pazienti sono interessati a domande sulla probabilità di ereditare la SM, sui rischi associati alla gravidanza, al parto e alla necessità di interrompere la terapia con farmaci che modificano il decorso della SM (DMT), sulla possibilità di allattare e sulla prognosi per l'ulteriore decorso della SM. la malattia. Fino agli anni '90. Nel secolo scorso furono espresse opinioni contrastanti riguardo agli effetti della gravidanza sul decorso della SM. Negli ultimi 20 anni si è verificata un’inversione di visione globale su questo problema, dovuta a una serie di ragioni: l’emergere dei DMT, che hanno migliorato significativamente la qualità della vita dei pazienti e hanno rallentato la progressione della malattia; pubblicazione dei risultati delle osservazioni internazionali del decorso della gravidanza in pazienti con SM (PRIMS); Sono stati fatti alcuni progressi nello studio della patogenesi della malattia. Numerosi studi hanno dimostrato che la frequenza delle complicanze durante la gravidanza e il parto nei pazienti con SM corrisponde a quella della popolazione generale e che la gravidanza stessa ha un effetto positivo e stabilizzante sul decorso della malattia. Nonostante il gran numero di studi, il problema della gravidanza nella SM rimane completamente irrisolto.

Diamo un'occhiata alle domande più comuni che pazienti e professionisti inevitabilmente devono affrontare.

Domanda 1: La SM è una malattia ereditaria? Qual è il rischio di avere un figlio potenzialmente malato? Qual è la probabilità che la malattia si manifesti nelle generazioni successive?

La SM non è una malattia genetica ereditaria, ma esiste una predisposizione genetica a svilupparla. Uno studio effettuato con il metodo dei gemelli ha dimostrato che la probabilità di sviluppare la SM nel secondo gemello monozigote è del 30%, mentre nel gemello eterozigote è solo del 4%. La predisposizione ereditaria è confermata anche dal fatto che in coppia, il 14% dei gemelli monozigoti clinicamente sani con SM mostra alla risonanza magnetica i cambiamenti tipici della SM.

Per la popolazione nel suo insieme il rischio di sviluppare la malattia non è così elevato: è dello 0,2%; nelle famiglie di pazienti affetti da SM il rischio di sviluppare la malattia aumenta al 20%. Tuttavia, recentemente si è registrato un numero crescente di descrizioni di casi familiari di SM, caratterizzati da un esordio precoce e da alcune caratteristiche del decorso della malattia.

Domanda 2. La gravidanza, il parto e l'aborto influenzano la frequenza delle riacutizzazioni? Parto o aborto? Qual è l’effetto più negativo sul decorso della malattia?

Solo pochi anni fa la questione di portare a termine una gravidanza con SM era decisa in modo categorico: non si può rimanere incinta con la SM e, se si verifica una gravidanza, è necessario interromperla. Questa posizione si basava sull'argomentazione secondo cui il rischio di riacutizzazioni aumenta significativamente nel periodo postpartum. La questione è stata ora riesaminata. Secondo lo studio Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), la frequenza delle riacutizzazioni durante la gravidanza diminuisce del 70% entro il terzo trimestre e aumenta del 70% nel periodo postpartum, con il 30% delle riacutizzazioni che si verificano nei primi 3 mesi. . L'aumento delle esacerbazioni nel periodo postpartum è associato sia ai cambiamenti nei livelli ormonali della madre, all'effetto stressante del parto sul corpo della donna, sia all'aumento del carico causato dalla cura del bambino.

Studi a lungo termine dimostrano che la presenza della SM nella madre non influisce sull’incidenza di parto prematuro, mortalità o patologia dei neonati. L'interruzione artificiale della gravidanza provoca uno stress ormonale nel corpo di una donna e, al contrario, provoca un'attivazione più significativa della malattia rispetto al suo completamento naturale.

Domanda 3. In che modo la gravidanza influisce sul decorso della SM? Le condizioni di una donna peggioreranno durante la gravidanza e il periodo postpartum?

Da un punto di vista moderno, la gravidanza ha un effetto benefico sul decorso di molte malattie autoimmuni, inclusa la SM. La ragione di ciò è la ristrutturazione immunitaria nel corpo della donna durante la gravidanza, che è accompagnata dall’immunosoppressione. I cambiamenti ormonali che si verificano durante questo periodo sono accompagnati da un aumento dei livelli di estriolo, 17-beta-estradiolo, progesterone e prolattina. Gli estrogeni e il progesterone inibiscono l'ossido nitrico e inibiscono la produzione di alcune citochine proinfiammatorie (fattore di necrosi tumorale α) da parte delle cellule microgliali, che alla fine porta all'inibizione dei processi immunitari. L'immunosoppressione è facilitata anche dall'aumentata produzione di calcitriolo durante la gravidanza, una proteina che inibisce la produzione di linfociti e la proliferazione di citochine proinfiammatorie. L'effetto della gravidanza sul corpo è per molti versi simile all'effetto dei DMT, il cui effetto terapeutico si realizza attraverso l'immunosoppressione.

Dopo il parto, il livello di questi ormoni ritorna gradualmente alla normalità e l’attività immunitaria aumenta nuovamente. Tuttavia, durante le gravidanze ripetute, le tracce di queste sostanze nel sangue delle donne rimangono a un livello più elevato rispetto alle donne nullipare.

Domanda 4: La gravidanza influisce sulla progressione della SM? Qual è la probabilità di progressione della SM nel periodo postpartum?

Secondo studi a lungo termine, è stato dimostrato che nella maggior parte delle donne che hanno partorito, la malattia procede in modo più lieve, successivamente entra nella fase di progressione secondaria (rispetto alle pazienti nullipare), rimangono in grado di lavorare più a lungo, e successivamente perdono l'adattamento sociale. In questo caso esiste una correlazione inversa tra il numero delle nascite e il grado di progressione della malattia. Secondo il Centro per la sclerosi multipla di Mosca, nelle donne con SM che non hanno avuto gravidanze, il rischio di transizione a un decorso secondario progressivo della malattia è 3,2 volte superiore rispetto alle donne che hanno avuto gravidanze. La gravidanza a termine aumenta del 50% l'intervallo di tempo fino al raggiungimento di un punteggio EDSS pari a 6,0.

Domanda 5. Cosa causa le riacutizzazioni nel periodo postpartum? Lo stress associato alla cura di un neonato aumenta la frequenza delle riacutizzazioni? Una donna sarà in grado di prendersi cura di un bambino da sola?

Secondo uno studio di Confavreux (1998), il periodo postpartum è più pericoloso in termini di esacerbazione della malattia. In Francia, è stato condotto lo studio Ropartmus in cui le donne incinte hanno ricevuto 10 mg di progestinico e hanno utilizzato un cerotto di estriolo da 100 mcg durante la gravidanza e il periodo postpartum. Secondo i dati ottenuti, il numero di riacutizzazioni postpartum in questo gruppo è diminuito significativamente. Le esacerbazioni che si verificano nei primi mesi dopo il parto possono essere provocate non solo dai cambiamenti ormonali, ma anche dall'influenza stressante del parto stesso, nonché da un aumento significativo dell'attività fisica associata alla cura del bambino. L'aumento dell'affaticamento dopo il parto, la mancanza di sonno, l'allattamento al seno e il pericolo di una possibile esacerbazione della malattia dopo il parto portano a un rapido esaurimento del corpo, possono impedire alla madre di prendersi completamente cura del bambino e richiedere il passaggio all'alimentazione artificiale. Durante questo periodo è necessario l'aiuto attivo dei propri cari e dei parenti. Lo stress e i cambiamenti ormonali nel corpo possono servire da impulso per provocare un'esacerbazione della malattia.

Domanda 6: In che modo i farmaci modificanti la sclerosi multipla (MDT) influenzano la gravidanza e il feto? Possono essere utilizzati durante la gravidanza? Momento ottimale per la sospensione del farmaco? Quali farmaci possono essere utilizzati durante la gravidanza e l'allattamento? Come fermare le riacutizzazioni? È sicuro usare la terapia ormonale durante la gravidanza e l’allattamento? Trattamento alternativo?

Attualmente, ai pazienti con SM vengono prescritti farmaci modificanti il ​​decorso (MDT) a scopo preventivo. Tutte le donne in età fertile affette da SM dovrebbero essere avvertite della necessità di utilizzare contraccettivi durante il trattamento e di interrompere la terapia immunomodulante e immunosoppressiva quando pianificano una gravidanza. Se si verifica una gravidanza, il trattamento deve essere interrotto prima della nascita del bambino e ripreso immediatamente dopo il parto o dopo la fine dell’allattamento al seno. In letteratura si trovano descrizioni frammentarie di casi di trattamento continuato con interferoni beta e glatiramer acetato durante la gravidanza con successiva nascita di bambini sani. In Europa, 28 donne (37 gravidanze) hanno continuato la terapia con glatiramer acetato durante la gravidanza. 28 donne hanno dato alla luce bambini sani a termine, 7 hanno continuato a rimanere incinte, 2 gravidanze sono state interrotte quando è stata rilevata la trisomia di 21 coppie di cromosomi nel feto (non correlata all'uso del farmaco).

A Novosibirsk è stato condotto uno studio osservazionale su 40 donne incinte durante la terapia con DMT. 15 pazienti hanno pianificato una gravidanza e hanno annullato in anticipo i DMT, 25 donne hanno interrotto l'assunzione di farmaci nel primo trimestre di gravidanza. Secondo i dati ottenuti, la precedente terapia a lungo termine con farmaci immunomodulatori e la continuazione della terapia nel primo trimestre di gravidanza hanno ridotto il rischio di riacutizzazioni nel periodo postpartum.

In generale, non sono ancora stati ottenuti dati convincenti sulla possibilità di utilizzare DMT durante la gravidanza. Nessuno dei farmaci appartenenti a questo gruppo è raccomandato durante la gravidanza, quindi la questione della loro abolizione è attualmente decisa in modo inequivocabile: se la gravidanza viene confermata, l'assunzione di DMT dovrebbe essere interrotta. Il trattamento può essere ripreso solo dopo la fine della gravidanza o dell’allattamento. Secondo le raccomandazioni della National MS Society (USA), una donna dovrebbe interrompere il trattamento con interferoni e glatiramer acetato un ciclo mestruale completo prima di tentare di concepire un bambino. La terapia con fingolimod e natalizumab deve essere interrotta entro 2 mesi. prima della gravidanza prevista. È necessario tenere conto degli effetti collaterali dei citostatici: se il paziente ha ricevuto mitoxantrone, ciclofosfamide o metotrexato, la gravidanza è indesiderabile per sei mesi dopo la loro interruzione.

La Federal Drug Administration (FDA) statunitense e l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) classificano tutti i farmaci in diverse categorie a seconda del loro effetto sul feto. Studi sugli animali hanno mostrato effetti teratogeni minimi del glatiramer acetato, che hanno portato alla sua classificazione da parte della Federal Drug Administration degli Stati Uniti come categoria B (effetto minimo o assente sul feto).

Gli interferoni beta, fingolimod, mitoxantrone e natalizumab, dopo numerosi studi, sono classificati nella categoria C (studi sugli animali hanno dimostrato un effetto negativo sul feto).

I citostatici ciclofosfamide e metotrexato hanno un effetto teratogeno ancora più pronunciato e pertanto sono classificati nella categoria D (chiaro rischio per il feto, l'uso durante la gravidanza è severamente vietato).

Se si verifica una riacutizzazione durante la gravidanza, possono essere prescritti brevi cicli endovenosi di corticosteroidi. Viene data preferenza al farmaco metilprednisolone poiché, a differenza del desametasone, viene metabolizzato nel corpo prima di superare la barriera placentare. Il suo utilizzo è sicuro a partire dal secondo trimestre. Il farmaco può essere prescritto in casi eccezionali (per motivi di salute) e nel primo trimestre di gravidanza. Esistono descrizioni di singoli casi di utilizzo della terapia ormonale e della plasmaferesi per alleviare gravi esacerbazioni all'inizio della gravidanza con la successiva nascita di bambini sani. Tuttavia, tali pazienti, dopo che la riacutizzazione si è fermata, devono essere inviate per un esame medico-genetico e ginecologico per decidere sulla possibilità di prolungare la gravidanza.

Durante l'allattamento, se è necessario alleviare le riacutizzazioni, anche la somministrazione di metilprednisolone non è controindicata.

L'uso della terapia immunoglobulinica durante la gravidanza è considerato sicuro.

Domanda 7. Quali metodi di esame sono sicuri durante la gravidanza e l'allattamento? È possibile eseguire una risonanza magnetica? In quali fasi della gravidanza la risonanza magnetica è sicura per il feto? È possibile iniettare un mezzo di contrasto per ricercare lesioni attive?

Durante la gravidanza, è necessario condurre uno studio dinamico dello stato neurologico del paziente con una valutazione obbligatoria sulla scala EDSS per determinare possibili esacerbazioni della malattia e analizzare la condizione nel periodo postpartum.

La RM del cervello e del midollo spinale senza contrasto è possibile a partire dal secondo trimestre di gravidanza. La somministrazione di un mezzo di contrasto non è indicata durante la gravidanza.

Per verificare una riacutizzazione, è possibile studiare lo stato dei linfociti, la cui attività aumenta durante una riacutizzazione (aumentano l'ampiezza delle loro oscillazioni nel campo magnetico e i parametri morfometrici dei nuclei dei linfociti). Questo tipo di studio è sicuro per le donne incinte, perché prevede il prelievo di sangue venoso dal paziente. I risultati preliminari dello studio saranno pronti tra poche ore.

Domanda 8. Quali metodi di aiuto ostetrico e di sollievo dal dolore durante il parto sono accettabili per la SM? È possibile partorire da sole o è necessario un taglio cesareo? Quali tipi di anestesia (generale, epidurale, infiltrazione locale) sono accettabili per la SM?

Non esistono controindicazioni al parto spontaneo in modo naturale nelle pazienti con SM; Secondo numerose osservazioni, il parto nei pazienti procede senza gravi complicazioni. Altri metodi di parto sono prescritti da ostetrici-ginecologi per ragioni mediche. Durante l'ostetricia possono essere utilizzati tutti i tipi di anestesia (generale, epidurale, infiltrazione locale). Questi problemi dovrebbero essere risolti dall’anestesista e dall’ostetrico su base individuale.

Domanda 9. L'allattamento al seno è accettabile? I farmaci modificanti la malattia (MDT) possono essere utilizzati durante l’allattamento? Qual è il momento ottimale per riavviare la terapia DMT? Qual è il momento ottimale dell'allattamento al seno per la SM?

Secondo la FDA, tutti i farmaci utilizzati durante l'allattamento sono suddivisi in varie categorie di sicurezza (da L1 (il farmaco è sicuro) a L5 (il farmaco è controindicato)). Farmaci: glatiramer acetato, interferoni e natalizumab sono classificati come L3 (sicurezza d'uso moderata). Il fingolimod è classificato come L4 (alto rischio), il mitoxantrone è classificato come L5 (controindicato). Tuttavia, non sono stati condotti studi approfonditi su questo problema, pertanto il trattamento con farmaci immunomodulatori deve essere interrotto durante l'allattamento. L'allattamento al seno fino a 3 mesi è considerato il più ottimale. (in rari casi - fino a 6 mesi), quindi il bambino deve essere trasferito all'alimentazione artificiale e alla madre viene nuovamente prescritta la DMT.

Domanda 10. La terapia con DMT dovrebbe essere interrotta per gli uomini con SM che stanno pianificando di concepire un bambino?

I farmaci che modificano il decorso della SM (DMS), di prima e seconda generazione, ovvero interferone beta 1-a e beta 1-b, glatiramer acetato, fingolimod, natalizumab, non necessitano di interruzione. Questi farmaci utilizzati da un uomo non penetrano nel flusso sanguigno del feto e, di conseguenza, non hanno effetti teratogeni.

Citostatici (mitoxantrone, ciclofosfamide): si consiglia di interromperli 6 mesi prima. prima del concepimento programmato a causa del loro possibile effetto sulla spermatogenesi.

Domanda 11. In che modo la malattia stessa influenza il corso della gravidanza e lo sviluppo fetale? Quali sono le possibilità di avere un bambino sano? Qual è il rapporto tra le nascite di bambini sani in pazienti con SM e donne sane?

A questa domanda è possibile rispondere in base alle proprie osservazioni. Dal 2004, i neurologi dell'Istituto clinico di ricerca regionale di Mosca prendono il nome. MF Vladimirsky conduce consultazioni mirate con pazienti affetti da SM e conduce uno studio clinico ed epidemiologico sulla SM nella regione di Mosca. Attualmente nella regione di Mosca sono stati identificati più di 2,5mila pazienti con una diagnosi affidabile di SM, di cui il 33,5% sono uomini e il 66,5% donne. La prevalenza media della SM nella regione di Mosca durante il periodo di osservazione è stata di 28,7, il che ci consente di classificare la regione di Mosca come una zona media a rischio per la SM (da 10 a 50 casi per 100mila abitanti, secondo Lauer K., 1994). . Ogni anno si registra un aumento del numero di pazienti affetti da questa malattia, sia per un reale aumento dell'incidenza, sia per il miglioramento della qualità della diagnosi e del trattamento.

Abbiamo esaminato 81 donne incinte affette da SM. Di questi, 77 avevano un decorso recidivante-remittente e 4 avevano un decorso secondario progressivo (SPT). L'età delle donne variava da 20 a 43 anni (media 29,2 anni). La durata della malattia al momento della gravidanza variava da 0 a 15 anni. La remissione a lungo termine prima della gravidanza (più di 2 anni) è stata osservata in 49 pazienti, 1 anno – in 14, meno di 1 anno – in 16 persone, l'insorgenza della malattia durante la gravidanza – in 2 pazienti. Per 39 donne questa è stata la prima gravidanza, per 24 la seconda, per 9 la terza, per 4 la quarta e per 5 la quinta. 42 pazienti hanno avuto il primo parto, 24 il secondo, 3 il terzo e 4 il quarto. In 12 pazienti, le gravidanze precedenti si sono concluse con un'interruzione (aborto spontaneo) nelle fasi iniziali (gravidanza congelata, morte del feto). 48 donne avevano una storia di 1-3 aborti medici. In 7 pazienti è stata osservata una riacutizzazione dopo l'interruzione della gravidanza.

45 donne hanno ricevuto la terapia DMT, di cui hanno assunto: glatiramer acetato – 26 persone, interferone beta 1-b – 12 pazienti, interferone beta 1-a – 3 pazienti, cladribina (studio sulla cladribina, sclerosi multipla, 2005–2007) – 2 pazienti umani. , mitoxantrone – 2 pazienti. 36 donne non hanno ricevuto la terapia DMT.

Una gravidanza programmata con interruzione anticipata del farmaco (da 3 mesi a 2 anni) è stata registrata in 12 casi, interruzione del farmaco nel primo trimestre (a causa della gravidanza) in 29 casi. In 4 casi è stata osservata una sospensione tardiva del farmaco per motivi soggettivi durante la gravidanza di 3-5 mesi: 3 di loro hanno ricevuto glatiramer acetato, 1 ha ricevuto interferone beta 1-b.

Con l'aiuto della fecondazione in vitro, la gravidanza si è verificata in 2 casi. Uno dei pazienti che non hanno ricevuto la terapia immunomodulante ha dato alla luce un bambino sano. Il secondo paziente è stato sottoposto a trattamento di fecondazione in vitro mentre riceveva la terapia con glatiramer acetato. In entrambi i casi sono nati bambini sani.

Nel gruppo di osservazione, 34 donne hanno avuto una gravidanza senza complicazioni, 46 hanno avuto tossicosi nel primo trimestre e 5 hanno avuto una minaccia di aborto nelle fasi iniziali (da 8 a 12 settimane). Nel terzo trimestre sono state osservate anomalie patologiche in 3 donne: 1 aveva anemia da gravidanza, 1 aveva tossicosi con minaccia di parto prematuro e 1 donna aveva diabete mellito.

Riacutizzazioni della malattia durante la gravidanza sono state registrate in 7 donne: 2 nel primo trimestre, 4 nel secondo e 1 nel terzo. Le riacutizzazioni dopo la gravidanza si sono verificate in 21 pazienti: in 4 – dopo 1–3 mesi. dopo il parto, in 10 – dopo 3–6 mesi, in 6 – dopo 6–12 mesi. In 1 donna si è verificata una riacutizzazione dopo 18 mesi. dopo il parto. Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia pulsata con metilprednisolone.

Il parto a termine (38-41 settimane) si è verificato in 46 donne. In 19 pazienti, la nascita è avvenuta a 36-38 settimane, in 4 a 42 settimane.

Il parto spontaneo è stato osservato in 44 persone. 25 pazienti sono state sottoposte a taglio cesareo per indicazioni ostetriche (taglio cesareo in parti precedenti, minaccia di infezione fetale, presentazione difettosa del feto, diabete mellito, lussazione congenita dell'articolazione dell'anca nella madre, paralisi cerebrale nella madre, debolezza del travaglio). 12 donne si trovano attualmente in diverse fasi della gravidanza.

Nella paziente M. (39 anni), che aveva ricevuto terapia con cladribina 5 anni prima della gravidanza in corso, i dati ecografici hanno rivelato un ritardo di 6 settimane nello sviluppo fetale, nonché molteplici malformazioni. A causa dei disturbi identificati, un alto rischio di morte fetale intrauterina per una donna a 37 settimane. il travaglio veniva stimolato. È nato un bambino del peso di 1460 g con diagnosi di ritardo della crescita intrauterina, paralisi cerebrale (paresi del braccio sinistro), difetti cardiaci multipli. Il bambino è morto nel periodo perinatale. La seconda paziente T. (39 anni), anch'essa partecipante allo studio sulla cladribina, ha partorito a termine, senza complicazioni. È nato un bambino sano del peso di 3400 grammi e nel primo trimestre è stata osservata una lieve tossicosi.

Due donne avevano una storia di terapia con mitoxantrone. Entrambi avevano sospeso il farmaco più di 2 anni prima della gravidanza. Il paziente E. ha la malattia VPT. EDSS al momento della consegna – 3,0 punti. La gravidanza è andata bene, il parto è avvenuto alla 38a settimana. È nata una bambina del peso di 2.920 grammi. La paziente L. ha un decorso in remissione della malattia con frequenti esacerbazioni. EDSS al momento della nascita – 3,5 punti. La gravidanza è proseguita con la minaccia di parto prematuro alla 28a settimana. Consegna a 34 settimane. È nato un maschio del peso di 2140 grammi e non è stata rilevata alcuna patologia neonatale.

Nelle donne che non hanno ricevuto la terapia con DMT, così come nelle donne che assumevano glatiramer acetato e interferoni, non sono state osservate deviazioni dal normale corso della gravidanza e del parto. Nascite totali: 46 femmine e 25 maschi. In 2 casi, le pazienti hanno dato alla luce due gemelli. Il peso dei neonati variava da 2800 a 4000 g, tre bambini sono nati con pesi elevati - da 4150 a 4800 g, 9 neonati avevano una carenza di peso corporeo da 1460 a 2770 g.

Tutti i bambini sono nati vivi. Tuttavia, nel paziente B., 24 anni, il bambino è morto il 3° giorno a causa di un trauma da parto (grave asfissia alla nascita dovuta a presentazione podalica e impigliamento del cordone ombelicale). La paziente M., 39 anni, sottoposta a terapia con cladribina, ha dato alla luce un bambino con ritardo della crescita intrauterina, paralisi cerebrale (paresi del braccio sinistro) e difetti cardiaci multipli. Il bambino è morto nel periodo perinatale. Il paziente Yu., 30 anni, è morto di un bambino all'età di 6 mesi. si è verificata a seguito di una grave patologia ereditaria (malattia di Werdnig-Hoffmann). A un neonato è stata diagnosticata una craniostenosi, tre avevano immaturità alla nascita, due avevano ipotonia muscolare e ad uno è stato diagnosticato un torcicollo spasmodico.

Delle 69 donne che hanno partorito, l'allattamento al seno è continuato fino a 3 mesi in 35, fino a 6 mesi in 14 e fino a 1 anno o più in 12. In 8 pazienti non vi è stato alcun periodo di allattamento.

Conclusione

La SM non è una malattia genetica ereditaria, ma esiste una predisposizione genetica a svilupparla.

La SM e il trattamento con farmaci DMT non sono controindicazioni alla gravidanza e al parto.

Una precedente terapia a lungo termine con farmaci immunomodulatori riduce significativamente il rischio di riacutizzazioni nel periodo postpartum.

La gestione della gravidanza e del parto nei pazienti con SM non differisce da quella della popolazione generale. Non esistono controindicazioni al parto fisiologico spontaneo nelle pazienti con SM.

Durante la gravidanza e l'allattamento la terapia con DMT deve essere sospesa.

In caso di riacutizzazione è possibile un breve ciclo di terapia pulsata con metilprednisolone.

Il rischio di complicanze e patologie nei neonati durante una precedente terapia con immunomodulatori non supera quello della popolazione generale. Durante la terapia con immunosoppressori aumenta il rischio di avere figli con patologie (malformazioni multiple, basso peso alla nascita, prematurità).

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