Valutazione delle condizioni del feto durante la gravidanza e il parto. Valutazione della condizione intrauterina del feto

Screening ecografico

Il metodo principale per monitorare le condizioni del bambino è l'ecografia. Grazie al suo utilizzo è possibile individuare l'embrione stesso fin dalle prime fasi - da 2-3 settimane. Già durante questo periodo, l'ecografia determina il battito cardiaco del feto, che ne conferma il corretto sviluppo.

L'ecografia viene eseguita più volte durante la gravidanza. A 10-14 settimane viene eseguito il primo screening, volto a identificare anomalie cromosomiche nel feto. In questo caso vengono valutati:

1. spessore dello spazio del colletto (TVP); questa è l'area tra la superficie interna della pelle del feto e la superficie esterna dei suoi tessuti molli che ricoprono la colonna cervicale, in cui può accumularsi il liquido; normalmente nel periodo di 11-14 settimane è di 2-2,8 mm; TVP è un marcatore di disturbi cromosomici fetali, principalmente della sindrome di Down;

2. presenza e lunghezza dell'osso nasale (NB); normalmente a 12-13 settimane è di 3 mm; la sua assenza è sospetta per la sindrome di Down.

Contemporaneamente al primo screening ecografico vengono determinati i marcatori sierici materni (“doppio test”): gonadotropina corionica umana libera (b-hCG) e proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A), il cui livello cambia con le anomalie cromosomiche del il feto: sindrome di Down (trisomia 21), sindrome di Edwards (18) e sindrome di Patau (13).

Il secondo screening ecografico viene effettuato alla 20-22a settimana, in modo che se viene rilevata una patologia genetica, la donna ha la possibilità di interrompere la gravidanza prima della 24a settimana, cioè fino al momento in cui il feto è considerato vitale. Lo screening biochimico del secondo trimestre (il "triplo test") è stato ora interrotto a causa dell'elevata incidenza di risultati falsi.

Quando si prolunga la gravidanza, si consiglia di eseguire l'ecografia successiva a 32-34 settimane e prima della nascita. Se necessario, il numero degli studi viene aumentato.

Feto e placentometria

Durante un'ecografia, viene eseguita la fetometria, misurando la dimensione del feto. In questo caso, vengono determinati i seguenti parametri fetali e confrontati con la norma per il periodo corrispondente:

Dimensione biparietale (BPR),
- circonferenza della testa (OG),
-circonferenza addominale (AC),
- lunghezza della coscia (DB),
-dimensioni del fegato e della milza,
- massa stimata (PMP).

L'ecografia consente di valutare la dimensione della placenta, le sue condizioni, il grado di maturità e la quantità di liquido amniotico, i cui parametri possono cambiare con alcune patologie del feto.

Gli ultrasuoni consentono anche di determinare il tono muscolare del feto in tempo reale, identificare l'aumento ("posizione del pugile") o la diminuzione del tono (sintomo della "maniglia aperta" - mano non chiusa e dita tese), studiare i movimenti respiratori fetali (RFM), che sono le contrazioni dei muscoli respiratori e del diaframma.

Normalmente, alla 35-40a settimana di gravidanza, la frequenza dei movimenti respiratori nel feto può arrivare fino a 50 al minuto, combinati con periodi di apnea (mancanza di respiro). I cambiamenti nei movimenti respiratori del feto alla fine della gravidanza, soprattutto nel tipo di mancanza di respiro, sono considerati un segno prognostico sfavorevole e richiedono un trattamento speciale.

Doppler

Oggi, i dati ecografici consentono non solo di stimare le dimensioni delle parti del corpo, degli organi e del feto stesso. Utilizzando una moderna modifica degli ultrasuoni - Doppler, che studia il flusso sanguigno in vari vasi, è possibile valutare la composizione del sangue fetale in modo non invasivo, cioè senza utilizzare metodi chirurgici per la raccolta del sangue del cordone ombelicale del bambino.

Pertanto, dalla velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media del feto, si può giudicare il livello della sua emoglobina (portatore di ossigeno), nonché la presenza e la gravità dell'anemia (diminuzione dei globuli rossi e dell'emoglobina) e dell'ipossia ( mancanza di ossigeno).

La valutazione dei parametri del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media consente di determinare le tattiche di gestione della gravidanza multipla e della malattia emolitica del feto. Se vengono rilevati segni di anemia, viene eseguito un intervento: trasfusione di sangue intrauterino (IUT) al feto per ricostituire il volume di sangue circolante (prima delle 32-33 settimane di gestazione) o parto (dopo 32-33 settimane).

Cardiotocografia

Per valutare le condizioni del bambino, tutte le donne incinte vengono sottoposte a cardiotocografia, registrando la frequenza cardiaca fetale in base alla sua attività (movimenti), contrazioni uterine e vari fattori esterni.

Il CTG viene eseguito a partire dalla 32a settimana di gravidanza. L'esame viene eseguito con la donna incinta distesa sulla schiena, sul fianco sinistro, oppure seduta in una posizione comoda. In questo caso, il sensore viene posizionato nell'area di registrazione stabile della frequenza cardiaca fetale. Lo studio viene effettuato entro 50-60 minuti.

I cardiogrammi fetali vengono interpretati tenendo conto di 5 indicatori di attività cardiaca: frequenza cardiaca (HR), ampiezza e frequenza delle oscillazioni (fluttuazioni), presenza di accelerazioni (rallentamento della frequenza cardiaca) e decelerazioni (accelerazione della frequenza cardiaca).

Ciascuno di questi parametri viene valutato in punti (da 0 a 2), la condizione del feto viene valutata dal punteggio totale. Con 8-10 punti la condizione del feto è considerata buona, con 6-7 punti richiede terapia intensiva e con meno di 5 parto d'urgenza.

Il CTG non ha controindicazioni ed è assolutamente sicuro. L'utilizzo del metodo consente di monitorare le condizioni del feto per un lungo periodo di tempo, se necessario, quotidianamente. Tuttavia, è necessario comprendere che la conclusione del CTG non è una diagnosi, ma rappresenta solo alcune informazioni insieme ai risultati di altri metodi di ricerca.

Amniocentesi

Spesso, l'esame del feto richiede procedure invasive (introduzione nel corpo), che includono l'amniocentesi, ovvero l'ottenimento del liquido amniotico attraverso una puntura nelle membrane fetali.

L’intervento viene eseguito in regime ambulatoriale nel secondo e terzo trimestre sotto guida ecografica. Il luogo più conveniente per la puntura viene scelto in base alla posizione della placenta e di piccole parti del feto. Per l'intervento viene utilizzato uno speciale ago da puntura che, dopo aver perforato la parete addominale anteriore, l'utero e le membrane, entra nel sacco amniotico. Da esso vengono prelevati 10-15 ml di liquido amniotico.

Successivamente viene effettuato uno studio di laboratorio sulle acque risultanti. In questo caso, è possibile determinare i seguenti indicatori:

Segni di infezione intrauterina;
-gruppo sanguigno fetale;
- la densità ottica della bilirubina (ODB) è un segno di malattia emolitica del feto;
-cariotipo fetale (test genetico del campione); utilizzato per diagnosticare anomalie cromosomiche (sindrome di Down, ecc.) e malattie ereditarie (fibrosi cistica, ecc.);
-grado di maturità polmonare secondo uno speciale test della schiuma.

Inoltre, attraverso l'amniocentesi, durante la gravidanza vengono eseguite una serie di procedure terapeutiche: l'introduzione di farmaci nella cavità amniotica, il trattamento delle complicanze della gravidanza multipla.

Dovresti sapere che l'amniocentesi viene eseguita solo se ci sono determinate indicazioni, poiché sono possibili complicazioni nel periodo postoperatorio. Ecco i principali:

Perdita d'acqua;
-infezione;
-nascita prematura.

Cordocentesi

In alcune situazioni critiche è necessario un esame più approfondito del feto: lo studio del sangue del cordone ombelicale. Ciò è possibile attraverso l'uso della cordocentesi, una puntura (puntura) della vena del cordone ombelicale.

La cordocentesi viene eseguita se vi è il sospetto di anomalie cromosomiche del feto, forme gravi di malattia emolitica del feto, anemia fetale in gravidanze multiple, ecc. Le controindicazioni alla cordocentesi sono: la minaccia di aborto spontaneo e gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue della madre .

Lo studio viene effettuato sotto controllo ecografico. Nella prima fase viene eseguita l'amniocentesi. Quindi, attraverso il lume del primo ago, un secondo ago viene inserito nella cavità amniotica, portato nella vena del cordone ombelicale e forato. Successivamente, collegare la siringa ed estrarre 2 ml di sangue fetale, dopodiché gli aghi vengono lentamente rimossi dalla cavità uterina.

Il lavoro di un chirurgo può essere paragonato a quello di un gioielliere, perché la dimensione della vena del cordone ombelicale è estremamente piccola, il che comporta il rischio di complicanze (trombosi della vena ombelicale, infezione batterica, morte del feto). Nel campione di sangue ottenuto dalla vena del cordone ombelicale vengono valutati i seguenti indicatori:

Gruppo sanguigno, Rh,
- valori di ematocrito, emoglobina, leucociti, piastrine;
- livelli di enzimi epatici, bilirubina;
- indicatori del metabolismo del ferro;
- composizione dei gas nel sangue;
-stato acido-base.

La cordocentesi viene eseguita non solo a scopo diagnostico, ma anche terapeutico. Se, secondo l'esame, viene rilevata anemia (diminuzione dell'emoglobina) nel feto, viene eseguito un intervento: trasfusione di sangue intrauterino (IUT) al feto per ricostituire il volume del sangue circolante, il che giustifica pienamente il rischio dell'intervento. Dopotutto, senza un complesso militare-industriale, il feto potrebbe morire.

Le moderne tecnologie diagnostiche consentono di identificare qualsiasi deviazione nello sviluppo fetale fin dalle prime fasi della gravidanza. L'importante è sottoporsi tempestivamente a tutti gli esami necessari e seguire le raccomandazioni degli specialisti.

Sempre con te,

Ph.D., Yarygina T.A.

Il crescente interesse per le gravidanze multiple è stato caratteristico fin dai tempi antichi e non è diminuito al giorno d'oggi, perché la gravidanza con gravidanze multiple appartiene al gruppo ad alto rischio (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Il decorso della gravidanza e del parto durante una gravidanza multipla è accompagnato da un numero significativo di complicazioni che sono più pronunciate rispetto a una gravidanza singola (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). La mortalità perinatale nelle nascite multiple è 3-7 volte superiore a quella dei nati singoli (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002) e la mortalità materna è 2-4 volte superiore (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

La gravidanza multipla può essere considerata un modello di insufficienza fetoplacentare (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Una delle manifestazioni di una violazione del complesso fetoplacentare è l'ipossia fetale intrauterina. L'ipossia fetale, secondo la maggior parte degli autori, occupa un posto di primo piano nella struttura della morbilità e mortalità perinatale, raggiungendo il 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). Nella struttura della mortalità neonatale precoce nei gemelli, l'ipossia fetale intrauterina raggiunge il 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Il compito più importante dell'ostetricia moderna è la protezione prenatale del feto, che occupa un posto di primo piano nel programma globale per la protezione della salute della futura generazione (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Gli studi hanno dimostrato che la valutazione prenatale delle condizioni del feto e del sistema feto-placentare nelle donne con nascite multiple dovrebbe essere effettuata regolarmente utilizzando i moderni metodi di diagnosi prenatale.

Determinare la natura dello sviluppo prenatale dei feti gemelli è necessario per scegliere le tattiche ottimali per la gestione della gravidanza e del parto, attuando misure preventive e terapeutiche su base patogenetica.

Sono stati stabiliti cinque tipi di sviluppo dei gemelli da gemelli (Fuchs M.A., 1987):

I - sviluppo fisiologico (rispetto a una gravidanza singola) di entrambi i feti - nel 17,4% delle donne;

II - malnutrizione con sviluppo indissociato di entrambi i feti - nel 30,9% delle donne;

III - sviluppo dissociato (irregolare) dei feti - nel 35,3% delle donne;

IV - anomalia congenita dei feti gemelli - nell'11,5% delle donne;

V - morte fetale prenatale - nel 4,9% delle donne, incluso un feto da gemelli 83,3%, entrambi i feti 19,7%.

L'alto rischio di patologia perinatale nelle gravidanze multiple giustifica la necessità di ricercare nuovi metodi per diagnosticare la sofferenza fetale.

Un esame ecografico dei gemelli viene effettuato secondo il metodo generalmente accettato, determinando la posizione e la presentazione di entrambi i feti e misurando i principali parametri fetometrici. Si determina il numero e la posizione delle placente, il loro spessore e la struttura, si valuta la quantità di liquido amniotico (in caso di gemelli diamniotici in ciascun amnio), si identifica il setto amniotico e si misura il suo spessore. Il diverso spessore dei setti interfetali (nelle placente bicoriali il setto tra i feti è costituito da quattro strati: amnoin-corion-corion-amnion, mentre nelle placente monocoriali sono presenti solo due strati: amnion-amnion) ha permesso di utilizzare questo indicatore negli ultrasuoni per determinare la corionicità dei gemelli. La valutazione soggettiva di maggiore spessore e maggiore ecogenicità dei setti, spessore settale superiore a 2 mm o più sono diventati criteri ecografici per i gemelli bicoriali (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Tuttavia, la valutazione di questi parametri dipende in gran parte sia da errori tecnici che dall’età gestazionale al momento della diagnosi.

I dati più accurati riguardanti la determinazione dell'età gestazionale, del peso e della crescita del feto, nonché la gravità della malnutrizione durante una gravidanza singola possono essere ottenuti utilizzando un programma per computer sviluppato da VN Demidov. et al. (2000); ma non testato per valutare i parametri di cui sopra dei feti gemelli.

Non sono stati sviluppati normogrammi per valutare lo sviluppo fetale nelle gravidanze multiple. Alla fine del primo - inizio del secondo trimestre di gravidanza, l'esame ecografico, di regola, non rivela differenze significative, né tra le dimensioni del feto, né rispetto agli indicatori fetometrici in una gravidanza singola. Allo stesso tempo, nella seconda metà della gravidanza, gli indicatori fetometrici in caso di gravidanza multipla hanno caratteristiche caratteristiche. Ricerca Min S.J. et al. (2000) hanno dimostrato che la differenza nel peso dei feti nelle gravidanze singole e nei feti gemelli al 50° percentile è del 10% a 30 settimane di gestazione, 14% a 32 settimane, 17% a 34, 19% a 36, ​​22% a 38 anni e il 27% a 40 settimane di gravidanza.

Sulla base dei risultati di studi comparativi, Ananth C.V. et al. (1998), i normogrammi sviluppati per le gravidanze singole corrispondono alla dimensione dei feti gemelli a 32-34 settimane di gravidanza, mentre nelle fasi precedenti (25-32 settimane) gli indicatori fetometrici dello sviluppo dei feti gemelli sono in anticipo rispetto agli indicatori normativi specificati, e a oltre 34 settimane si osserva la relazione opposta tra questi valori.

I lavori degli stessi autori hanno rivelato una differenza statisticamente significativa nel peso dei feti nei gemelli monocoriali e dicoriali a parità di età gestazionale, il che indica la necessità di sviluppare indicatori fetometrici standard per gravidanze multiple, tenendo conto della loro corionicità.

Fuks M.A. (1987) hanno proposto indicatori fetometrici per lo sviluppo fisiologico dei feti durante gravidanze multiple. È stato stabilito che, in contrasto con le dimensioni numeriche della dimensione biparietale della testa del feto e del diametro medio dell'addome, la lunghezza del femore nelle gravidanze multiple rientra nei limiti delle fluttuazioni individuali inerenti ad una gravidanza singola.

Indicatori biometrici medi dei feti durante gravidanze gemellari (sviluppo fetale non dissociato)(Fuchs M.A., 1987).

I dati cardiotocografici sono importanti per valutare le condizioni del feto, le sue capacità adattative e la funzione del sistema feto-placentare.

La maggior parte degli autori ritiene che informazioni affidabili sulle condizioni del feto quando si utilizza questo metodo possano essere ottenute solo nel 3o trimestre di gravidanza da 32-33 settimane. È a questo punto che il riflesso miocardico raggiunge la maturità (accelerazione dell'attività cardiaca fetale in risposta alle contrazioni dei muscoli scheletrici) e tutte le altre manifestazioni dell'attività fetale che influenzano la natura della sua attività cardiaca.

Ad oggi è stato proposto un numero abbastanza elevato di classificazioni per la valutazione clinica dei cardiotocogrammi. Un punteggio CTG può fornire informazioni più preziose rispetto all'analisi visiva. Nel nostro Paese i metodi di valutazione più utilizzati sono quelli sviluppati da E.S. Gauthier et al. (1982), Fischer et al. (1976) e Krebs et al. (1978). Precisione del punteggio CTG, secondo Sigizbaeva I.N. (1986), la media è del 74%.

Un certo progresso nello sviluppo della cardiotocografia è stata l'introduzione nella pratica clinica di metodi di analisi matematica delle curve del monitor. Ciò non solo ha permesso di aumentare l'accuratezza della corretta valutazione delle condizioni fetali all'86,5%, ma anche di eliminare significativamente la soggettività dello studio durante la decifrazione dei cardiotocogrammi.

Tuttavia, il più promettente dovrebbe essere considerato l'uso di monitor cardiaci completamente computerizzati e automatizzati, il cui utilizzo consente di ottenere il quadro più accurato delle condizioni del feto, indipendentemente dalle qualifiche dello specialista.

Negli ultimi anni sono stati proposti sistemi per l'analisi computerizzata dei cardiotocogrammi (Dawes G.S. et al. (1992)), il cui utilizzo consente il calcolo automatizzato di vari indicatori della frequenza cardiaca. Al fine di ridurre al minimo la soggettività del giudizio durante la decifrazione delle curve del monitor, V.N. Demidov et al. (1994) è stato sviluppato un programma computerizzato per la valutazione del CTG, è stato creato un monitor prenatale completamente automatizzato "Fetal Condition Analyser", che consente di aumentare la precisione della diagnosi delle condizioni del feto durante la gravidanza all'88,1%; con un aumento significativo (dal 42,3% all'84,6%) nell'accuratezza della diagnosi della condizione del feto in fasi relativamente precoci della gravidanza (a 30-34 settimane) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

In caso di gravidanza multipla, lo studio viene effettuato simultaneamente utilizzando due biomonitor fetali sincronizzati o in sequenza per ciascun feto in condizioni di test senza stress. L'aumento del numero di movimenti nei gemelli intrauterini è dovuto all'effetto della somma dell'attività motoria. Nello sviluppo non dissociato non sono state riscontrate differenze significative nei parametri cardiotocografici del primo e del secondo feto, sia nei gemelli monocoriali che bicoriali.

Fuks M.A. (1987) stabilirono il significato prognostico della valutazione dell'asincronia delle contrazioni cardiache del primo e del secondo feto (cioè differenze nel livello del ritmo basale superiori a 5 battiti/minuto con un numero disuguale di accelerazioni e decelerazioni). Con il tipo asincrono di contrazioni cardiache, sono state rilevate una diminuzione della durata della gravidanza, una diminuzione del peso corporeo dei feti e un aumento della differenza tra loro, un'elevata mortalità perinatale e complicazioni durante la gravidanza e il parto.

La valutazione delle condizioni del feto secondo il CTG (non stress test) dovrebbe iniziare alla 30-32a settimana di gravidanza e continuare settimanalmente fino al parto. A causa dell’elevato tasso di falsi positivi e del rischio di parto pretermine, lo stress test non dovrebbe essere eseguito in gravidanze multiple.

Il profilo biofisico è una scala formalizzata dell'attività biofisica del feto e dei fattori del suo ambiente (Maining F.A. et al., 1980), costruita sull'ipotesi di regolazione nervosa dell'attività biofisica, maturazione non simultanea dei centri responsabili della sua manifestazioni, così come diversa sensibilità all'ipossia.

Per valutare le condizioni del feto secondo il profilo biofisico, tra una varietà di possibili parametri, sono stati selezionati quelli che possono essere determinati durante gli studi di routine utilizzando i metodi disponibili. Queste erano varie forme di manifestazione dell'attività motoria fetale (movimenti respiratori, movimenti, tono fetale) e del riflesso miocardico. Inoltre, il profilo biofisico includeva un parametro per il benessere generale dello sviluppo della gravidanza: il volume del liquido amniotico.

Attualmente, le versioni più comuni del profilo biofisico fetale sviluppato per le gravidanze singole sono due. Il primo è stato proposto da Maining F.A. et al. nel 1980 e aggiornato nel 1985, il secondo - Vintzeleos A.M. et al. (1983), che inserì nella scala di valutazione il parametro della maturità ecografica della placenta secondo Grannum P. (1979).

Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse modificazioni del profilo biofisico del feto (secondo Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Sono più o meno correlati a quelli originariamente proposti da Maining F.A. e Vintzeleos A.M. indicatori e metodi per la loro valutazione.

Poiché la formazione del riflesso miocardico avviene dopo la 30a settimana di gravidanza, una valutazione completa del profilo biofisico è possibile dopo che il feto raggiunge questa età gestazionale.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasilyev A.R. (2000) hanno sviluppato una scala per valutare l'insufficienza placentare, utilizzata a partire da 26 settimane di gravidanza, dove per la prima volta, nell'ambito di un profilo biofisico, è stato testato un indicatore della condizione fetale come il polidramnios.

Schema per la valutazione dell'insufficienza placentare secondo M.I. Kuznetsov, V.F. Ordynskij, A.R. Vasiliev (2000).

indicatori	valutazione delle condizioni (punti)
Dimensione del frutto	Corrispondenza Età gestazionale	Valori limite della norma	Asimmetrico IUGR 1 cucchiaio. DB >SJ<ОГ	Asimmetrico IUGR 1 cucchiaio. OG>SJ<ДБ	ZGRP simmetrico 1 cucchiaio. o asimmetrico 2 gradi	IUGR grado 3 o grado 2 con forma simmetrica.
Attività cardiaca fetale	BHR 110 - 150 battiti al minuto	BHR 151 - 180 battiti al minuto.	Extrasistoli	Gli episodi di frequenza cardiaca diminuiscono meno di 110 battiti al minuto	Frequenza cardiaca tachicardica > 180 battiti al minuto.	Frequenza cardiaca bradicardica inferiore a 100 battiti al minuto.
Movimenti respiratori fetali	La durata degli episodi è superiore a 45 secondi.	Durata inferiore a 45 secondi.	La frequenza è più alta	Forme doppie, triple prolungate	Episodio tipo singhiozzo o inferiore a 1 che dura più di 45 secondi.	Mancanza di movimenti respiratori
Tono fetale	Le braccia sono piegate, gli avambracci premuti sul petto, le mani nei pugni, dopo il movimento - posizione di flessione	Posizioni limite degli arti	Braccio parzialmente teso, “mano penzolante”	Estensione incompleta degli arti superiori	Braccia lungo il corpo o gettate indietro dietro la testa	Braccia, gambe tese, estese lungo il corpo
Placenta	La struttura e le dimensioni corrispondono al termine, non c'è patologia	Anomalia di localizzazione, nodo miomato, cicatrice, assottigliamento del miometrio nella zona di placentazione	Inclusioni patologiche nella placenta, maturazione prematura (per 1 posizione)	Combinazione di maturazione prematura e inclusioni patologiche, discrepanza tra età gestazionale e dimensione	Combinazione di ipoplasia con anticipo di maturazione di 1 posizione e/o con inclusioni patologiche	La combinazione di tutte le deviazioni specificate, nonché anticipo o ritardo di maturazione di 2 posizioni
Liquido amniotico (percezione soggettiva)	Quantità normale	Limiti normali	Polidramnios moderati	Oligoidramnios moderato	Polidramnios gravi	Oligoidramnios grave

Interessanti sono i dati di S.L. Voskresensky. (2004) sulla possibilità di utilizzare il profilo biofisico del feto come indicatore di complicanze infettive e ipossiche, consentendo un approccio differenziato alle tattiche di gestione delle donne in gravidanza con rottura prematura delle acque. L'analisi del valore prognostico del profilo biofisico per la rottura prematura dell'acqua ha mostrato che quando si valuta la condizione del feto su 8 punti (su una scala di 12 punti), il corso della gravidanza è accompagnato dallo sviluppo di corioamnionite e sepsi di il neonato nel 2,7%; con valutazione inferiore a 7 punti si sviluppano complicanze infettive nel 94%. La sensibilità di una diminuzione dell'attività biofisica nel prevedere un processo infettivo raggiunge, secondo i risultati presentati, l'80%, mentre la sensibilità dei metodi batterioscopici e batteriologici per studiare l'acqua con lo stesso rischio di infezione è di circa il 60%.

Se in una gravidanza gemellare l'attività motoria del feto e il riflesso miocardico (cioè l'interpretazione in punteggi dei risultati di un non stress test) vengono determinati in modo simile a quelli di una gravidanza singola, allora valutare la quantità di liquido amniotico provoca alcune difficoltà.

Un volume sufficiente di liquido amniotico è una conseguenza e una condizione per il normale sviluppo della gravidanza; il volume del liquido amniotico, in un modo o nell'altro, riflette la natura del corso della gravidanza, e se manca, c'è un probabile problema con il feto.

La presenza di oligoidramnios in combinazione con un ritardo della crescita intrauterina nei feti gemelli può essere una manifestazione di insufficienza placentare, la cui frequenza è 10 volte superiore a quella delle gravidanze singole ed è rispettivamente del 34 e 23% nei gemelli mono e bicoriali. Lo sviluppo dissociato dei feti è riscontrato in una donna su tre con gemelli, con la malnutrizione di un feto osservata nel 54,4%, la malnutrizione di entrambi i feti nel 45,6%.

L'oligoidramnios di un feto in combinazione con il normo- o il polidramnios di un altro si verifica anche come conseguenza della rottura delle membrane di uno dei feti o dello sviluppo della sindrome da trasfusione di sangue feto-fetale, che complica il decorso del 5-23% dei casi multipli gravidanze identiche. La mortalità perinatale nella FFH raggiunge il 60-100% (15-17% di tutti i casi di mortalità perinatale nelle gravidanze multiple).

Le prime manifestazioni cliniche della FFH si sviluppano alla 15-25a settimana di gravidanza. La prognosi più sfavorevole è per i casi con un'età gestazionale inferiore a 25 settimane. La diagnosi di FFH viene stabilita mediante ecografia sulla base dell'identificazione di criteri ecografici:

A. criteri ecografici caratteristici del primo trimestre di gravidanza e successivo sviluppo di FFPG: gravidanza monocoriale; espansione dello spazio del colletto di oltre 3 mm a 10-14 settimane; riduzione della CTE di uno dei feti; formazione di pieghe del setto amniotico a 10-13 settimane.

B. criteri ecografici caratteristici del II e III trimestre di gravidanza:

• tipo di gestazione monocoriale;
• i frutti hanno lo stesso sesso;
• setto amniotico sottile;
• formazione di pieghe della membrana in 14-17 settimane di gravidanza;
• assenza di un'area placentare a forma di lambda nella zona del setto amniotico;
• differenza nella quantità di liquido amniotico;
• polidramnios in un feto (profondità della sacca d'acqua più grande: fino a 20 settimane > 60 mm, da 20 a 22 settimane > 80 mm, da 23 a 25 settimane > 120 mm) e oligoidramnios nell'altro feto (profondità della sacca più grande sacca d'acqua< 2 см).
• differenza nella dimensione della vescica (controllo ecografico dinamico). Visualizzazione piccola o assente della vescica in un feto con oligoidramnios (feto donatore) e vescica di grandi dimensioni in un feto con polidramnios (feto ricevente);
• Le differenze nel peso dei frutti sono superiori al 20%;
• Stretta aderenza di uno dei feti alla parete dell'utero;
• Idrope di un feto (edema sottocutaneo superiore a 5 mm, versamento pleurico, pericardico, ascite).

In caso di stretta aderenza di uno dei feti alla parete dell'utero, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra FFPG e gravidanza monoamniotica, poiché a causa dell'oligoidramnios nel feto donatore, il setto amniotico non è chiaramente visualizzato . Per fare ciò è necessario valutare l'attività motoria del feto (flessione, estensione degli arti). Con FFFG, i movimenti fetali saranno fortemente limitati.

Ulteriori criteri ecografici includono la presenza di un cuore ipertrofico e dilatato e di un flusso sanguigno anormale nel dotto venoso del feto ricevente. Nel feto donatore, il cuore può anche essere dilatato, l'intestino può essere iperecogeno, il che, insieme all'assenza della componente diastolica del flusso sanguigno nel sangue del cordone ombelicale, è una manifestazione di ipossiemia. Se durante una gravidanza monocoriale viene rilevato un grave oligoidramnios in un feto e polidramnios in un altro, la frequenza di morte intrauterina di entrambi i feti è del 90%, il che impone la necessità di una diagnosi precoce di questa patologia.

Quando si studia il flusso sanguigno nelle donne in gravidanza con FFH, vengono rilevate deviazioni negli indici Doppler nelle arterie del cordone ombelicale in entrambi i feti. Nel feto donatore ciò è dovuto alla già citata patologia dello sviluppo placentare, nel feto ricevente l'alterazione del flusso sanguigno è associata alla compressione del cordone ombelicale a causa del polidramnios. Anche il flusso sanguigno fetale stesso viene interrotto (nell'aorta e nell'arteria cerebrale media) nei gemelli a causa di insufficienza placentare, ipo e ipervolemia cronica, rispettivamente, nel donatore e nel ricevente.

Un aumento della quantità di liquido amniotico si verifica anche durante processi patologici infettivi e immunologici che complicano il corso della gravidanza.

Oligoidramnios e polidramnios possono servire come segni ecografici indiretti della presenza di malformazioni fetali, anomalie cromosomiche (va tenuto presente che la frequenza delle anomalie strutturali dello sviluppo fetale nei gemelli dizigoti è la stessa della gravidanza singola, mentre in quella monozigote gravidanza è 2-3 volte superiore).

È stato riscontrato che la frequenza dei polidramnios nel gruppo dei difetti dello sviluppo non rilevati dagli ultrasuoni era del 23,5% (con una frequenza media del 5,89%). L'oligoidramnios si verifica quasi 60 volte più frequentemente in questo gruppo rispetto alla popolazione generale.

Molto spesso nei lavori domestici si consiglia di utilizzare il metodo di valutazione visiva della quantità di liquido amniotico, evidenziando la normale quantità di liquido amniotico, oligoidramnios e polidramnios senza indicare la gravità dei cambiamenti (Mitkov V.V., 1996). Questa tecnica non consente di valutare la gravità dei cambiamenti nella quantità di liquido amniotico, la dinamica dei cambiamenti nella loro quantità.

Il calcolo quantitativo accurato del volume del liquido amniotico come differenza tra il volume della cavità uterina e il volume del feto richiede misurazioni seriali numerose e molto accurate in combinazione con ingombranti calcoli computerizzati. Questa tecnica è inaccettabile in ambito clinico.

Pertanto, per il lavoro pratico, hanno iniziato a utilizzare un metodo indiretto per stimare la quantità di acqua, misurando le dimensioni lineari delle sacche di liquido amniotico, prive di parti del feto e del cordone ombelicale.

Per concludere sulla presenza di acqua bassa, è necessario che due dimensioni qualsiasi, reciprocamente perpendicolari, di qualsiasi sacca d'acqua siano inferiori ai valori di controllo (Chaus A.C. et al, 1990). È stato testato il criterio della dimensione verticale massima di una tasca di liquido amniotico fino a 2 cm in ciascun sacco fetale (Chaus A.C. et al, 1990). Tuttavia, non rifletteva accuratamente la relazione prevista tra le condizioni del feto e il volume dell’acqua.

Per risolvere questo problema nella gravidanza singola, è stato proposto di utilizzare l'indice del liquido amniotico (AFI) secondo J.P. Phelan. È definita come la somma delle dimensioni verticali delle sacche più grandi di liquido amniotico in ciascuno dei 4 quadranti convenzionalmente designati dell'utero. Questi quadranti si ottengono come risultato della sua divisione mediante due linee reciprocamente perpendicolari (la linea orizzontale divide l'utero nelle parti superiore e inferiore e la linea verticale nelle metà destra e sinistra). Il valore risultante viene confrontato con i valori corretti per un dato periodo di gravidanza secondo i diagrammi. L'uso dell'indicatore AI consente di valutare la dinamica dei cambiamenti nel volume del liquido amniotico.

Sono stati fatti tentativi per stimare l'AFI totale per entrambi i feti nei gemelli diamniotici (Watson W.J. et al., 1995), ma questa tecnologia non rileva possibili differenze nella quantità di liquido amniotico nelle cavità amniotiche dei feti.

Lyndon M.H. e altri (2000) hanno sviluppato scale AFI percentili normative per il 1° e il 2° feto di gemelli diamniotici basate sulla misurazione dell'AFI in ciascuna cavità amniotica utilizzando il metodo J.P. Phelan, con ciascun sacco amniotico (con visualizzazione del setto amniotico lungo tutto il suo lunghezza) condizionatamente diviso in quadranti lungo l'asse verticale, orizzontale o obliquo, la cui direzione deve coincidere con la posizione del sacco amniotico nella cavità uterina

Indice del liquido amniotico (in mm) per il primo feto in una gravidanza gemellare normale(Lyndon M.H.; et al. (2000)).

Gestazionale periodo (settimane)	percentile

Indice del liquido amniotico (in mm) per il secondo feto in una gravidanza gemellare normale(Lyndon M.H. et al. (2000)).

Gestazionale periodo (settimane)	percentile

L'uso di questa tecnica sembra essere piuttosto laborioso e richiede lo sviluppo aggiuntivo di indicatori numerici per caratterizzare la gravità dell'acqua alta o bassa.

Autori stranieri definiscono polidramnios quando la dimensione verticale di almeno una sacca di liquido amniotico è superiore a 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) hanno determinato polidramnios in un feto gemello alla profondità della più grande sacca d'acqua: fino a 20 settimane > 60 mm, da 20 a 22 settimane > 80 mm, da 23 a 25 settimane > 120 mm.

Per una gravidanza singola è stato sviluppato un metodo per valutare oggettivamente la gravità del polidramnios: V.F. Ordynsky ha proposto di valutare la differenza tra i valori della dimensione anteroposteriore della cavità uterina e il diametro medio dell'addome fetale. Sono stati sviluppati indicatori standard per il terzo trimestre di gravidanza: valori non superiori a 1,5 cm corrispondevano alla quantità fisiologica di liquido amniotico, 1,6-2,0 cm - polidramnios emergenti, 2,1-3,0 cm - moderati; più di 3,1 cm - polidramnios pronunciato. La presenza di numerose cavità amniotiche durante una gravidanza multipla preclude l'utilizzo di questa metodica.

Tuttavia, è necessario sviluppare criteri per la valutazione oggettiva della gravità sia del polidramnios che dell'oligoidramnios nelle gravidanze multiple, tenendo conto dell'importanza di questi indicatori per valutare lo stato funzionale del feto.

L'interpretazione del profilo biofisico può essere difficile (p. es., durante la gravidanza prima delle 26 settimane, il sonno fetale, l'uso materno di sedativi). Nei periodi a partire dalla 20a settimana di gravidanza, lo stato del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto può essere giudicato mediante ecografia Doppler. I vasi più accessibili e convenienti per l'esame sono le arterie del cordone ombelicale fetale (FCA), le arterie uterine, l'arteria cerebrale media (MCA) e l'aorta fetale.

La metodologia di ricerca e l'interpretazione dei risultati Doppler nelle gravidanze multiple non differiscono da quelle nelle gravidanze singole, il che potrebbe costituire la base per ulteriori sviluppi in quest'area.

Per valutare le curve di velocità del flusso sanguigno (BVR), sono stati proposti indici di resistenza vascolare:

S-D.

2. Indice di pulsazione (PI, Gosling R., 1975),

S-D.
media

3. Rapporto sistolico-diastolico (SDR, Stuart B., 1980),

CON,
D

C - velocità massima del flusso sanguigno sistolico;

D - velocità del flusso sanguigno diastolico finale;

media - velocità media del flusso sanguigno (calcolata automaticamente)

Un cambiamento nei normali indicatori KSK è una manifestazione non specifica di molte condizioni patologiche del feto e in molti casi precede la comparsa di sintomi clinici. Ciò vale anche per le principali condizioni patologiche durante la gravidanza: FGR, ipossia fetale, gestosi, ecc.

La formula per il calcolo del PI utilizza il valore medio della velocità del flusso sanguigno, che consente di valutare più accuratamente la forma della curva del flusso sanguigno e di analizzare quantitativamente la CSC con flusso sanguigno diastolico pari a zero, quando SDO e IR perdono il loro significato matematico. Tuttavia, la maggior parte dei lavori di ricerca stampati nazionali sulle misurazioni Doppler in ostetricia sono stati condotti con il calcolo dell'SDO.

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi sulle capacità diagnostiche e prognostiche del Doppler nella pratica ostetrica durante le gravidanze singole, i cui risultati sono stati piuttosto contraddittori.

La stragrande maggioranza degli studi sul flusso sanguigno sono condotti da autori sia stranieri che nazionali in gravidanze singole.

L'uso dell'ecografia Doppler per valutare la ridistribuzione del flusso sanguigno durante l'ipossia e la sottostante risposta riflessa compensatoria (risparmio) è piuttosto promettente. Quando il sangue viene ridistribuito in risposta all’ipossiemia, l’afflusso di sangue al cervello aumenta e l’afflusso di sangue agli altri organi diminuisce.

Studi Doppler hanno dimostrato che nei feti affetti da IUGR si osserva una significativa diminuzione dell'indice di pulsazione dell'arteria cerebrale media ed un aumento dell'arteria renale (Arduini D, Rizzo G. 1991). Durante l'esecuzione della cordocentesi, è stata rivelata una correlazione significativa tra l'ipossiemia nei feti con IUGR e le variazioni del PI dell'MCA (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) hanno riportato che la migliore correlazione con i gas del sangue venoso del cordone ombelicale era il rapporto (CI dell'arteria carotide comune) / (PI dell'aorta toracica). Questo indice riflette la risposta emodinamica alle variazioni della pressione parziale dei gas respiratori, ad es. associato alla ridistribuzione del flusso sanguigno fetale in condizioni ipossiche al fine di fornire le condizioni più favorevoli per lo sviluppo del cervello. Durante l'ipossia fetale, la resistenza al flusso sanguigno nell'arteria carotide comune e nell'arteria cerebrale media diminuisce e la resistenza nell'aorta e nell'arteria renale aumenta (Campbell-S et al, 1991). Alcuni ricercatori hanno scoperto che nello IUGR, il rapporto APP/MCA PI è un test superiore rispetto ai soli PI MCA, APP e arteria renale (sensibilità, 89% vs 68%, 66% e 43%; specificità, 94 % contro 91%, 88% e 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) hanno riscontrato un aumento statisticamente significativo della morbilità e mortalità perinatale nei casi di rapporto indice patologico. Ciò che è stato interessante è che la correlazione del rapporto era significativa solo quando la gravidanza era inferiore a 34 settimane. Meyberg GC et al (1999) propongono, al fine di differenziare la gravità della patologia fetale, di misurare le misurazioni Doppler in quattro vasi contemporaneamente, vale a dire: nell'aorta fetale, nell'arteria carotide comune, nell'MCA e nell'APP.

Tuttavia, altri rapporti suggeriscono che i feti con valori Doppler dell'arteria cerebrale media anomali o rapporti arteria ombelicale/MCA non hanno un'incidenza maggiore di lesioni perinatali, complicanze o successivo sviluppo neurologico (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al , 1995. Dubiel M et al, 1997).

Un numero molto minore di lavori è dedicato allo studio delle misurazioni Doppler in condizioni di gravidanza multipla. Slipchenko A.F. (1998) hanno rivelato la presenza di valori più elevati della componente diastolica del flusso sanguigno rispetto ad una gravidanza singola e, di conseguenza, valori numerici di resistenza più bassi nelle arterie uterine, soprattutto nel terzo trimestre di gravidanza, hanno ottenuto valori numerici ​​della SDO di KSK nell'arteria del cordone ombelicale e nelle arterie uterine durante lo sviluppo fisiologico dei gemelli.

Valori numerici del rapporto sistole-diastolico delle curve di velocità del flusso sanguigno nell'arteria del cordone ombelicale e nelle arterie uterine durante lo sviluppo fisiologico dei gemelli (Slipchenko A.N. 1998).

Allo stesso tempo, Prokhorova V.S. et al. (2000) hanno notato valori più elevati dell'indice di pulsazione nelle arterie principali dalla 22a alla 34a settimana di gravidanza in gravidanze multiple, indicando un relativo aumento della resistenza vascolare nella placenta e nel corpo fetale. Dopo la 34a settimana, non sono state osservate differenze significative nell'indice di pulsazione nei vasi arteriosi studiati nelle gravidanze multiple e singole.

Slipchenko A.F. (1998) hanno scoperto che le curve della velocità del flusso sanguigno nelle arterie del cordone ombelicale durante il ritardo della crescita intrauterina del feto/feti in caso di gravidanze multiple erano caratterizzate da una significativa diminuzione della componente telediastolica del flusso sanguigno e non differivano da questa patologia nelle gravidanze singole. Allo stesso tempo, l'accuratezza della diagnostica Doppler del ritardo della crescita fetale nelle gravidanze multiple ha caratteristiche nelle diverse fasi della gravidanza; i dati più accurati sono stati ottenuti a 34-41 settimane. La sensibilità di questo metodo è stata del 62%, la specificità dell'88%, leggermente inferiore a indicatori simili (rispettivamente 81,6% e 97,3%) per le gravidanze singole.

Il criterio diagnostico ottimale per lo sviluppo dissociato dei gemelli è necessario, secondo Slipchenko A.F. (1998), considerano la differenza aritmetica nei valori numerici del rapporto sistole-diastolico nelle arterie del cordone ombelicale fetale pari a 0,8, indipendentemente dall'età gestazionale.

Ricerca di Titov S.Yu. (2001), effettuato nel 3° trimestre di gravidanza, hanno dimostrato che quando si verifica IUGR, così come con lo sviluppo dissociato dei gemelli, si verifica un aumento dei valori di SDO, IR e PI del flusso sanguigno nelle arterie spirali , l'arteria del cordone ombelicale e i suoi rami terminali nei feti più piccoli del 10% o più rispetto ai frutti di peso normale. Abbiamo identificato i criteri Doppler più sfavorevoli per la prognosi della patologia perinatale: flusso sanguigno alterato nelle arterie spirali del letto placentare (SDO superiore a 1,8), nonché il rapporto tra i parametri emodinamici (SDO, IR e PI) del terminale rami dell'arteria ombelicale rispetto all'arteria del cordone ombelicale ≥ 1 e il rapporto tra SDO e IR dell'arteria cerebrale media rispetto all'arteria del cordone ombelicale ≤ 1.

Numerosi lavori di autori nazionali e stranieri sono dedicati allo studio degli indicatori Doppler nella sindrome da trasfusione di sangue feto-fetale. Quando si studia il flusso sanguigno nelle donne in gravidanza con FFH, vengono rilevate deviazioni negli indici Doppler nelle arterie del cordone ombelicale in entrambi i feti. Nel feto donatore ciò è dovuto alla già citata patologia dello sviluppo placentare, nel feto ricevente l'alterazione del flusso sanguigno è associata alla compressione del cordone ombelicale a causa del polidramnios. Anche il flusso sanguigno fetale stesso viene interrotto (nell'aorta e nell'arteria cerebrale media) nei gemelli a causa di insufficienza placentare, ipo e ipervolemia cronica, rispettivamente, nel donatore e nel ricevente.

Quando vengono rilevati cambiamenti Doppler pronunciati nel flusso sanguigno, la frequenza di morte intrauterina di entrambi i feti è del 90%, il che impone la necessità di una diagnosi precoce di questa patologia.

Particolare attenzione nella diagnosi precoce della FFH è data allo studio dell'emodinamica intracardiaca dei feti, all'ecocardiografia fetale, alle misurazioni Doppler del flusso sanguigno venoso intrafetale (vena cava inferiore, dotto venoso), del flusso sanguigno nella vena ombelicale (Lachapelle M.F., Leduc L ., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Tuttavia, i risultati ottenuti non consentono ancora di utilizzare questi metodi nella pratica quotidiana.

L'obiettivo principale di tutti i metodi di monitoraggio fetale prenatale è riconoscere tempestivamente il deterioramento delle condizioni del feto in modo da poter implementare gli interventi necessari e prevenire complicazioni più gravi. Tuttavia, un parto prematuro effettuato erroneamente può portare alla morte postnatale del feto. Né è ben noto in che misura il parto precoce possa causare o prevenire danni cerebrali.

Bibliografia:

1. F.Arie. Gravidanza e parto ad alto rischio (traduzione dall'inglese) // M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Il valore del Doppler nella gestione delle donne in gravidanza con sospetto ritardo della crescita intrauterina // Ultras.diag. in ostetricia, ginecologia. e pediatra. - 1994 - N. 1 - pp. 15-25..
3. VV Mitkov. Guida clinica alla diagnostica ecografica. "VIDAR" - 1996 - volume 2 - p.257-275.
4. V.F.Ordynsky. Esame ecografico di donne in gravidanza con diabete // Diagnostica ecografica in ostetricia, ginecologia e pediatria. 1992. N. 1 C 136-141
5. LG Sichinava, OB Panina. Nascite multiple. Approcci moderni alla gestione della gravidanza e del parto // Problemi di ginecologia, ostetricia e perinatalologia, 2003. Vol. 2., No. 3, pp. 56-62.
6. AN Strizhakov et al. Studio ecocardiografico Doppler ed Doppler della natura e degli stadi dei disturbi emodinamici fetali durante il ritardo della crescita intrauterina // Ostetricia e Ginecologia. -1992 - N. 1 - p.22-26.
7. UN. Strizhakov et al. Formazione e sviluppo della circolazione sanguigna intraplacentare durante la gravidanza fisiologica // Ostetricia. e ginecologo. - 1996 - N. 2 - p.16-20.
8. A.N.Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Diagnostica ecografica in una clinica ostetrica - M., "Medicina", 1990 - p.80-102.
9. UN. Strizhakov et al. Valutazione comparativa dei dati Doppler e tocografici in condizioni critiche del flusso sanguigno fetale-placentare. // Ostetricia. e gin. - 1990 - N. 3 - pp. 3-6.
10. OG Frolova et al. Gravidanza multipla (aspetti clinici e medico-sociali) // M., 2002, - 215 p.
11. VN Yudaev. Gravidanza multipla: problemi clinici e medico-organizzativi (estratto della tesi di laurea in Scienze Mediche) // M. 2003. - anni 40.
12. Gravidanza multipla (un manuale per medici e stagisti)//Yaroslavl, 2001 - 19 p.
13. Il Manuale John Hopkins di Ginecologia e Ostetricia, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edizione, Lipincott Williams e Wilkins
14. Ginecologia e Ostetricia, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, un libro di medicina sulle attuali strategie cliniche
15. Gabe: Ostetricia: gravidanza normale e problematica, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Il profilo biofisico modificato: i test antepartum negli anni ’90. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Il diritto d'autore è protetto dalla Legge della Federazione Russa del 9 luglio 1993 5351-I Sul diritto d'autore e diritti connessi. Senza autorizzazione scritta, è vietata qualsiasi copia, riproduzione totale o parziale delle informazioni contenute in questo articolo.

Metodi per valutare le condizioni del feto1. Valutazione delle funzionalità
sviluppo anatomico del feto.
2. Studio della sua funzionalità
condizione.
Per valutare le condizioni del feto durante
utilizzato durante la gravidanza e il parto
clinico,
biochimico e biofisico
metodi di ricerca

Metodi clinici

auscultazione
definizione
frequenza dei movimenti
feto
determinazione del tasso di crescita uterino
definizione
carattere
colorazione
amniotico
liquidi
(A
amnioscopia,
amniocentesi,
effusione
liquido amniotico)

Amnioscopia

Ispezione del palo inferiore
uovo fecondato (fetale
conchiglie,
amniotico
acqua e parte presentante
feto)
A
aiuto
amnioscopio.

Colore normale del liquido amniotico –
limpido o giallo paglierino
Colorazione patologica:
Verde – macchiato di meconio, un segno
ipossia fetale
Giallo brillante (dorato) – rhesus
conflitto
Rosso – distacco prematuro
placenta
Marrone (marrone scuro)–
morte fetale intrauterina

Amniocentesi

Perforazione della membrana amniotica
allo scopo di ottenere liquido amniotico
acqua
Per
successivo
test di laboratorio, o
introduzione
V
amniotico
cavità del farmaco.

Metodi biochimici

studio
ormonale
profilo:
gonadotropina corionica umana, placentare
lattogeno, estrogeni (estriolo), progesterone,
prolattina,
tiroide
ormoni,
corticosteroidi;
determinazione del grado di maturità del feto
base
citologico
ricerca
amniotico
acqua
E
concentrazioni
fosfolipidi (licetina e sfingomielina) in
amniotico
acque,
ricevuto
di
amniocentesi;
esame del sangue fetale ottenuto da
puntura intrauterina - cordocentesi;
Biopsia dei villi coriali per il cariotipo
feto e determinazione dei cromosomi e dei geni
anomalie.

Metodi biofisici

elettrocardiografia
fonocardiografia
ecografia
cardiotocografia

Elettrocardiografia
determinare la frequenza cardiaca, lo schema del ritmo,
dimensione, forma e
durata
complesso ventricolare.
Fonocardiografia
rappresentato da oscillazioni,
riflettendo I e II cardiaco
toni.

Ecografia (ecografia)

Esecuzione della fetometria dinamica
Valutazione dei movimenti generali e respiratori
feto
Valutazione dell'attività cardiaca fetale
Misurazione dello spessore e dell'area
placenta
Determinazione del volume amniotico
liquidi
Misurazione della velocità feto-uterina
circolazione sanguigna (Doppler)

Cardiotocografia (CTG)

continuo
sincrono
registrazione della frequenza cardiaca
contrazioni (frequenza cardiaca) del feto e
tono uterino con grafica
Immagine
segnali
SU
nastro di calibrazione.

Registrazione
Frequenza cardiaca
prodotto dagli ultrasuoni
sensore basato sugli effetti
Doppler
Registrazione del tono uterino
eseguito
estensimetro
sensori.

Cardiotocogramma

parametri CTG

frequenza cardiaca basale
variabilità della velocità basale:
frequenza e ampiezza di oscillazione
ampiezza e durata
accelerazioni e decelerazioni
frequenza cardiaca fetale in risposta
per le contrazioni
movimenti fetali
test funzionali

Ritmo basale
questo è il cambiamento a lungo termine della frequenza cardiaca
160
colpo
10 minuti.
120
colpo
Ritmo basale fisiologico – 120-160 battiti/min.
Durante la gravidanza – 140-150 battiti/min.
La prima fase del travaglio è di 140-145 battiti/min.
Seconda fase del travaglio – 134-137 battiti/min.

Ampiezza
145
massimo
min
135
1 minuto.
Ampiezza, o larghezza di registrazione,
è calcolato tra il massimo e
deviazioni minime della frequenza cardiaca per 1 minuto.

I seguenti tipi di oscillazioni si distinguono per l'ampiezza:

tipo "stupido" o monotono –

sono 5 o meno battiti al minuto
“leggermente ondulato” – 5-9 battiti/min
"ondulato" (irregolare,
tipo intermittente) – deviazioni
dal livello basale 10-25 battiti/min
Tipo “saltatorio” (salto) –
deviazioni dal livello basale
più di 25 battiti/min).

Classificazione delle oscillazioni
140
0-5 battiti/min
100
140
"Attutire"
tipo
5-9
battiti/min
Leggermente
ondulare
tipo

140
10-25 battiti/min.
Ondulo
tipo attuale
180
140
100
25 e battiti/min.
Saltatore
qualsiasi tipo

Frequenza di oscillazione
determinato dal numero di attraversamenti della linea,
effettuato attraverso i punti medi delle oscillazioni in 1 min
160
139
1 minuto.
Basso – meno di 3 oscillazioni al minuto
Moderato – da 3 a 6 oscillazioni al minuto
Alto – oltre 6 oscillazioni al minuto

ACCELERAZIONE
160
DECELERAZIONE
120
Accelerazione: aumenta la frequenza cardiaca di 15 battiti/min al giorno
per almeno 15 secondi.
Decelerazione: rallentamento della frequenza cardiaca di 15 battiti al minuto
per 10 secondi e altro ancora

Criteri per CTG normale

Ritmo basale entro 120-160
battiti/min
Ampiezza della variabilità
ritmo basale – 5-25 battiti/min
Frequenza di oscillazione 6 o più al minuto
Non ci sono decelerazioni o
ce ne sono sporadici
superficiale e molto breve
Vengono registrate 2 accelerazioni e
più di 10 minuti di registrazione

Scala Fisher

8 - 10 punti è la norma.
6-7 punti – pre-patologico
tipo,
necessario
ripetuto
visita medica.
Meno di 6 punti – patologico
tipo, segni di intrauterino
ipossia
frutta,
richiede
ricovero immediato o
consegna urgente.

Nell'attuale fase di sviluppo della medicina, la prevenzione e la diagnosi tempestiva di possibili disturbi delle funzioni vitali del feto sono piuttosto importanti. L’obiettivo principale dell’ostetricia moderna è ridurre la morbilità e la mortalità perinatale. A questo scopo viene utilizzata la valutazione dello stato intrauterino del feto durante tutta la gravidanza.

Caratteristiche di valutazione dello stato intrauterino del feto nelle donne in gravidanza

Oggi è possibile diagnosticare non solo i disturbi che si verificano durante la gravidanza nel feto, ma anche la presenza di malattie ereditarie cromosomiche, ritardo nello sviluppo del feto o di singoli organi e sistemi e molto altro ancora.

La condizione del feto può essere giudicata dalla presenza o dall'assenza di alcune sostanze nelle acque. Ad esempio, una diminuzione del livello di estriolo in essi indica violazioni di importanti funzioni del feto, anche la presenza di creatinina, glucosio, proteine, ecc. nelle acque gioca un ruolo importante in questo.

A volte, durante un decorso patologico del travaglio, diventa necessario esaminare il sangue fetale per carenza di ossigeno, acidosi e altri disturbi. Per fare ciò, con molta attenzione, utilizzando uno strumento speciale, viene prelevato il sangue dalla parte presentata del feto.

Spesso è necessario esaminare la funzione della placenta. Per fare ciò, determinare il contenuto degli ormoni da esso prodotti nel sangue o la loro escrezione nelle urine. Vengono determinati la gonadotropina corionica, il progesterone (nel sangue), il pregnadiolo (nelle urine), l'estradiolo, ecc.

In alcuni casi è anche importante registrare e analizzare l'attività contrattile dell'utero. A questo scopo vengono utilizzate l'elettroisterografia e la meccanografia. E se è necessario ottenere informazioni sulla pressione intrauterina, viene utilizzata la radiotelemetria. Alcuni istituti utilizzano la termografia, che permette di chiarire l'inserimento della placenta, determinare se la gravidanza è posttermine, la presenza di gemelli, ecc.

Programma per la valutazione dello stato intrauterino del feto nelle diverse fasi della gravidanza

Esistono alcuni programmi per l'esame delle donne incinte nelle varie fasi della gravidanza, la cui organizzazione è fornita dalla clinica prenatale dove è registrata la donna.

Valutazione dello stato intrauterino del feto nel 1o trimestre di gravidanza

A partire dal primo trimestre di gravidanza, a partire dalla 10a settimana di gravidanza, è possibile effettuare i seguenti studi per valutare la condizione intrauterina del feto. Valutazione della condizione intrauterina del feto:

Esame ecografico alla 10-14a settimana, necessario per diagnosticare malformazioni e la presenza di anomalie cromosomiche.

Analizzare il sangue della madre per i marcatori sierici a 10-11 settimane, identificando i gruppi a rischio per la patologia cromosomica.

La biopsia dell'aspirazione dei villi coriali a 9-12 settimane può anche diagnosticare una patologia cromosomica.

Valutazione delle condizioni del feto nel 2o trimestre di gravidanza

Il secondo trimestre di gravidanza consente di ampliare i metodi di ricerca utilizzati.

Analisi del sangue della madre per i marcatori sierici a 16-20 settimane: AFP, hCG.

Un esame ecografico a 20-24 settimane diagnostica le malformazioni.

Viene eseguito uno studio Doppler del flusso sanguigno uteroplacentare-fetale alla 16a-20a settimana per prevedere lo sviluppo della gestosi nella seconda metà della gravidanza e dell'insufficienza fetoplacentare (FPI).

La diagnostica prenatale invasiva dalla 16a settimana viene eseguita rigorosamente quando indicato. È possibile eseguire l'amniocentesi, la placentocentesi, la cordocentesi: questi metodi diagnosticano anomalie cromosomiche e genetiche.

Valutazione della condizione intrauterina del feto durante il 3o trimestre di gravidanza

Nel terzo trimestre di gravidanza, tutti gli studi, di regola, mirano a diagnosticare l'insufficienza fetoplacentare. Valutazione della condizione intrauterina del feto:

Un esame ecografico a 32-34 settimane diagnostica i difetti a esordio tardivo, FGR (sindrome da ritardo della crescita fetale).

Lo studio Doppler del flusso sanguigno uteroplacentare-fetale valuta lo stato funzionale del feto.

Lo studio cardiotocografico valuta lo stato funzionale del feto.

Quando si considerano i metodi di ricerca individuali in modo più dettagliato, tutti i metodi utilizzati per valutare la condizione intrauterina del feto possono essere suddivisi in non invasivi e invasivi.

Metodi per determinare la condizione del feto.

METODI NON INVASIVI

Lo sviluppo delle moderne tecnologie mediche consente di valutare le condizioni del feto durante tutta la gravidanza, dai primi giorni dalla fecondazione dell'ovulo fino al momento della nascita del feto.

Determinazione del livello di alfa-fetoproteina effettuato nell'ambito di programmi di screening per identificare le donne incinte ad aumentato rischio di malattie fetali congenite ed ereditarie e di gravidanze complicate. Lo studio viene effettuato tra la 15a e la 18a settimana di gravidanza. Il livello medio di alfa-fetoproteina nel siero sanguigno delle donne incinte è a 15 settimane. - 26 ng/ml, 16 settimane. - 31 ng/ml, 17 settimane. - 40 ng/ml, 18 settimane. - 44ng/ml. Il livello di alfa-fetoproteina nel sangue materno aumenta con alcune malformazioni del feto (difetti del tubo neurale, patologie del sistema urinario, del tratto gastrointestinale e della parete addominale anteriore) e con il decorso patologico della gravidanza (rischio di aborto spontaneo, gravidanza con immunoconflitto, ecc.) .). Anche il livello di alfa-fetoproteina aumenta nelle gravidanze multiple. Una diminuzione del livello di questa proteina può essere osservata nella sindrome di Down nel feto. Se il livello di alfa-fetoproteina si discosta dai valori normali, è indicato un ulteriore esame della donna incinta in un centro medico perinatale specializzato.

Ultrasuoni Attualmente, durante la gravidanza, è il metodo più accessibile, più informativo e allo stesso tempo sicuro per studiare le condizioni del feto. A causa dell'elevata qualità delle informazioni fornite, i dispositivi ad ultrasuoni che funzionano in tempo reale, dotati di scala di grigi, sono i più utilizzati. Permettono di ottenere un'immagine bidimensionale ad alta risoluzione. I dispositivi a ultrasuoni possono essere dotati di accessori speciali che consentono studi Doppler della velocità del flusso sanguigno nel cuore e nei vasi sanguigni del feto. I più avanzati consentono di ottenere un'immagine a colori dei flussi sanguigni sullo sfondo di un'immagine bidimensionale. Quando si eseguono esami ecografici nella pratica ostetrica, è possibile utilizzare sia la scansione transaddominale che quella transvaginale. La scelta del tipo di sensore dipende dallo stadio della gravidanza e dallo scopo dello studio. Durante la gravidanza è consigliabile effettuare un esame ecografico di screening triplo:

quando una donna la contatta per la prima volta in merito alle mestruazioni ritardate per diagnosticare la gravidanza, localizzare l'ovulo fecondato, identificare possibili deviazioni nel suo sviluppo, nonché le capacità della struttura anatomica dell'utero;

ad un'età gestazionale di 16-18 settimane. al fine di identificare possibili anomalie dello sviluppo fetale per l'uso tempestivo di ulteriori metodi di diagnosi prenatale o sollevare la questione dell'interruzione della gravidanza;

in un periodo di 32-35 settimane. al fine di determinare la condizione, la localizzazione della placenta e il tasso di sviluppo fetale, la loro corrispondenza con l'età gestazionale, la posizione del feto prima della nascita, il suo peso stimato.

Con l'esame ecografico la diagnosi di gravidanza intrauterina è possibile già a partire dalla 2-3 settimana, mentre nello spessore dell'endometrio l'ovulo fecondato si visualizza sotto forma di una formazione rotonda di ridotta ecogenicità con diametro interno di 0,3-0,5 cm. nel primo trimestre, il tasso di aumento settimanale della dimensione media dell'uovo fecondato è di circa 0,7 cm e di 10 settimane. riempie l'intera cavità uterina. Entro 7 settimane Durante la gravidanza, nella maggior parte delle donne incinte, l'esame nella cavità dell'ovulo può rivelare l'embrione come una formazione separata di maggiore ecogenicità, lunga 1 cm.In questo momento, nell'embrione è già possibile visualizzare il cuore, un'area con un'oscillazione ritmica di piccola ampiezza e lieve attività motoria. Quando si esegue la biometria nel primo trimestre, l'importanza principale per stabilire l'età gestazionale è la determinazione del diametro interno medio dell'ovulo e della dimensione coccigeo-parietale dell'embrione, i cui valori sono strettamente correlati all'età gestazionale. Il metodo più informativo di esame ecografico durante le prime fasi della gravidanza è la scansione transvaginale; la transaddominale viene utilizzata solo quando la vescica è piena per creare una “finestra acustica”.

L'esame ecografico nel secondo e terzo trimestre consente di ottenere importanti informazioni sulla struttura di quasi tutti gli organi e sistemi del feto, sulla quantità di liquido amniotico, sullo sviluppo e sulla localizzazione della placenta e diagnosticare disturbi della loro struttura anatomica. Il più grande significato pratico nello svolgimento di uno studio di screening dal secondo trimestre, oltre a una valutazione visiva della struttura anatomica degli organi fetali, è la determinazione dei principali indicatori fetometrici:

con una sezione trasversale della testa del feto nell'area di migliore visualizzazione delle strutture della linea mediana del cervello (M-echo), viene determinata la dimensione biparietale (BPR), la dimensione fronto-occipitale (FOR), sulla base di cui è possibile calcolare la circonferenza della testa fetale (HC);

con una sezione trasversale dell'addome perpendicolare alla colonna vertebrale fetale a livello del segmento intraepatico della vena ombelicale, in cui la sezione trasversale dell'addome ha una forma arrotondata regolare, si determina il diametro anteroposteriore e trasversale dell'addome , in base al quale si può calcolare il diametro addominale medio (AMD) e la sua circonferenza (AC);

con la scansione libera nell'area dell'estremità pelvica del feto, si ottiene una chiara sezione longitudinale del femore fetale, seguita dalla determinazione della sua lunghezza (DL).

Sulla base degli indicatori fetometrici ottenuti, è possibile calcolare il peso stimato del feto, mentre l'errore quando si modificano le formule di calcolo generalmente accettate di solito non supera i 200-300 g.

Per valutare qualitativamente la quantità di liquido amniotico, viene utilizzata la misurazione delle “tasche” prive di parti fetali e degli anelli del cordone ombelicale. Se il più grande ha una dimensione inferiore a 1 cm su due piani reciprocamente perpendicolari, si può parlare di oligoidramnios, e se la sua dimensione verticale è superiore a 8 cm, si può parlare di polidramnios.

Attualmente, per quasi tutti gli organi e le formazioni ossee, sono state sviluppate tabelle dei parametri organometrici del feto a seconda dell'età gestazionale, che dovrebbero essere utilizzate se vi è il minimo sospetto di una deviazione nel suo sviluppo.

Cardiotocografia (CTG)- registrazione continua e simultanea della frequenza cardiaca fetale e del tono uterino con rappresentazione grafica dei segnali fisiologici su un nastro di calibrazione. Attualmente, il CTG è il metodo principale per monitorare la natura dell'attività cardiaca che, grazie alla sua semplicità di implementazione, informatività e stabilità delle informazioni ottenute, ha quasi completamente sostituito la fono-ed elettrocardiografia del feto dalla pratica clinica. Il CTG può essere utilizzato per monitorare le condizioni del feto sia durante la gravidanza che durante il travaglio).

Indiretto (esterno) Il CTG viene utilizzato durante la gravidanza e il parto in presenza di un sacco amniotico intatto. La frequenza cardiaca viene registrata utilizzando un sensore a ultrasuoni che funziona sull'effetto Doppler. La registrazione del tono uterino viene effettuata da sensori estensimetrici. I sensori sono fissati alla parete frontale della donna con cinghie speciali: uno ad ultrasuoni - nell'area di registrazione stabile dei battiti cardiaci, un estensimetro - nell'area del fondo dell'utero.

Diretto (interno) La CTG viene utilizzata solo se l'integrità del sacco amniotico è compromessa. La frequenza cardiaca viene registrata utilizzando un elettrodo a spirale ad ago inserito nella parte presentata del feto, che consente di registrare non solo la frequenza cardiaca fetale, ma anche di registrarne l'ECG, che può essere decifrato utilizzando speciali programmi per computer. La registrazione diretta della pressione intrauterina viene effettuata utilizzando uno speciale catetere inserito nella cavità uterina collegato ad un sistema di misurazione della pressione, che consente di determinare la pressione intrauterina.

L'uso più diffuso del CTG è nel terzo trimestre di gravidanza e durante il parto nelle donne ad alto rischio. La registrazione CTG deve essere effettuata per 30-60 minuti, tenendo conto del ciclo attività-riposo del feto, tenendo conto che la durata media della fase di riposo fetale è di 20-30 minuti. L'analisi delle curve di registrazione CTG viene effettuata solo nella fase di attività fetale.

L’analisi CTG include la valutazione dei seguenti indicatori:

frequenza cardiaca media (basale) (normalmente 120-160 battiti/min);

variabilità della frequenza cardiaca fetale; distinguere la variabilità istantanea - la differenza nella frequenza cardiaca effettiva da "battito a battito", lente fluttuazioni intra-minuto della frequenza cardiaca - oscillazioni che hanno il maggiore significato clinico. L'entità dell'oscillazione viene valutata dall'ampiezza della deviazione della frequenza cardiaca fetale dalla sua frequenza media (normalmente 10-30 battiti/min);

riflesso miocardico - un aumento della frequenza cardiaca fetale di oltre 15 battiti/min (rispetto alla frequenza media) e della durata di più di 30 s; l'aumento della frequenza cardiaca è associato ai movimenti fetali; La presenza di accelerazioni della frequenza cardiaca al cardiotocogramma è un segno prognostico favorevole. È uno dei leader nella valutazione del tocogramma cardiaco;

diminuzione della frequenza cardiaca fetale; in relazione al tempo delle contrazioni uterine si distinguono le contrazioni precoci, tardive e variabili (normalmente questo segno non si osserva);

oscillazioni lente sotto forma di sinusoide in assenza di variabilità istantanea, della durata di più di 4 minuti; Questo è un tipo raro e uno dei più sfavorevoli di battito cardiaco fetale rilevato dal CTG - ritmo sinusoidale.

Una valutazione oggettiva del cardiotocogramma è possibile solo tenendo conto di tutti i componenti elencati; in questo caso, dovrebbe essere presa in considerazione la disparità del loro significato clinico.

Se durante la gravidanza compaiono segni di disturbo delle condizioni del feto, è necessario eseguire test funzionali: non stress test, step test, test del suono, ecc.

La diagnostica cardiotocografica ed ecografica completa dello stato dei movimenti respiratori, dell'attività motoria e del tono del feto, nonché una valutazione qualitativa della quantità di liquido amniotico ci consentono di valutare il profilo biofisico del feto.

METODI INVASIVI

Gli interventi intrauterini invasivi durante la gravidanza si sono diffusi con l'avvento della tecnologia diagnostica ad ultrasuoni, che ha un'alta risoluzione, garantendo una relativa sicurezza della loro attuazione. A seconda dello stadio della gravidanza e delle indicazioni per la diagnostica al fine di ottenere materiale fetale, vengono utilizzate la biopsia corionica, l'amniocentesi, la cordocentesi, la biopsia della pelle fetale, del fegato, del tessuto di formazioni simili a tumore, l'aspirazione dell'urina fetale dalla vescica o dalla pelvi renale . Tutte le procedure invasive vengono eseguite nel rispetto delle regole di asepsi, in sala operatoria.

Amnioscopia si applica anche ai metodi di ricerca invasivi. Utilizzando un endoscopio inserito nel canale cervicale è possibile valutare la quantità e la qualità del liquido amniotico. Una diminuzione della quantità di acqua e la rilevazione di meconio al suo interno sono considerati un segno diagnostico sfavorevole. Il metodo è semplice, ma non è fattibile per tutte le donne incinte, ma solo nei casi in cui il canale cervicale può “mancare” lo strumento. Questa situazione si verifica alla fine della gravidanza e non per tutte le donne.

Amniocentesi - la puntura della cavità amniotica ai fini dell'aspirazione del liquido amniotico viene effettuata mediante accesso transaddominale sotto guida ecografica. La puntura viene eseguita nel sito della “tasca” più grande di liquido amniotico, libero da parti fetali e anse del cordone ombelicale, evitando traumi alla placenta. A seconda degli scopi diagnostici vengono aspirati 10-20 ml di liquido amniotico. L'amniocentesi viene utilizzata per identificare le malattie congenite ed ereditarie del feto, per diagnosticare il grado di maturità dei polmoni fetali.

Cordocentesi - puntura dei vasi del cordone ombelicale fetale per prelevarne il sangue. Attualmente, il metodo principale per ottenere il sangue fetale è la cordocentesi con puntura transaddominale sotto guida ecografica. La manipolazione viene effettuata nel II e III trimestre di gravidanza. La cordocentesi viene utilizzata non solo per diagnosticare la patologia fetale, ma anche per trattarla.

Biopsia dei villi coriali (biopsia coriale) viene eseguita utilizzando metodi diversi. Attualmente, nel primo trimestre di gravidanza viene utilizzata la biopsia dei villi coriali mediante aspirazione transcervicale o puntura transaddominale. L'aspirazione dei villi coriali viene effettuata sotto controllo ecografico utilizzando uno speciale catetere o un ago da puntura inserito nello spessore del corion. L'indicazione principale per la biopsia dei villi coriali è la diagnosi prenatale delle malattie congenite ed ereditarie del feto.

Biopsia cutanea fetale - prelievo di campioni di pelle fetale mediante aspirazione o metodo con pinza sotto controllo ecografico o fetoscopico ai fini della diagnosi prenatale di ipercheratosi, ittiosi, albinismo, ecc.

Biopsia epatica - ottenere campioni di tessuto epatico fetale mediante aspirazione allo scopo di diagnosticare malattie associate a una carenza di enzimi epatici specifici.

Biopsia tissutale di formazioni simili a tumori - viene effettuato utilizzando il metodo dell'aspirazione per ottenere campioni di tessuto di struttura solida o il contenuto di formazioni cistiche per la diagnosi e la selezione delle tattiche di gestione della gravidanza.

Aspirazione di urina per condizioni ostruttive del sistema urinario - puntura della cavità vescicale o della pelvi renale fetale sotto controllo ecografico per ottenere l'urina e il suo studio biochimico per valutare lo stato funzionale del parenchima renale e chiarire la necessità di correzione chirurgica prenatale.