Diabete gestazionale in gravidanza. Diabete mellito e gravidanza (pianificazione, gestione, monitoraggio e nutrizione) Diario nutrizionale per GDM
Con il diabete gestazionale ed evita anche la minima deviazione.
Perché il GDM è pericoloso per una donna incinta e per il feto?
Durante la gestazione dell'embrione, nel corpo vengono attivati antagonisti della sostanza insulinica. Contribuiscono alla saturazione del plasma con il glucosio, che non è sufficiente per neutralizzare l'insulina.
Questa condizione è chiamata dai medici. Dopo il parto, la patologia nella maggior parte dei casi si attenua. Ma, nonostante ciò, una donna in stato di gravidanza ha bisogno di controllare la quantità di zucchero nel siero.
Il diabete gestazionale è un disturbo endocrinologico che influisce negativamente sulla salute di una donna e del suo bambino. Ma con un compenso normale, la donna incinta riesce a sopportare e dare alla luce un bambino senza problemi.
Senza trattamento, GDM può portare a una serie di:
- morte fetale in utero o nei primi 7-9 giorni dopo la nascita;
- la nascita di un bambino con malformazioni;
- l'aspetto di un bambino grande con varie complicazioni (lesioni agli arti, crani durante il parto);
- lo sviluppo della seconda forma di diabete mellito nel prossimo futuro;
- alto rischio di malattie infettive.
Per la madre, GDM è pericoloso per quanto segue:
- polidramnios;
- il rischio di transizione dal GDM al diabete di seconda forma;
- sviluppo di infezione intrauterina;
- complicazione della gravidanza (, preeclampsia, sindrome edematosa, eclampsia);
- insufficienza renale.
È importante che una donna incinta con GDM tenga sotto controllo i suoi livelli di zucchero.
La norma della glicemia nel diabete gestazionale durante la gravidanza
Nelle donne in posizione, il livello di sostanza glucosata differisce dallo standard generalmente accettato. I valori ottimali sono fino a 4,6 mmol/l, fino a 6,9 mmol/l dopo un'ora e fino a 6,2 mmol/l due ore dopo il consumo.
Allo stesso tempo, per i diabetici con una forma gestazionale della malattia, la norma è a questo livello:
- fino a 5,3 mmol/l 8-12 ore dopo cena;
- fino a 7,7 60 minuti dopo aver mangiato;
- fino a 6,7 un paio d'ore dopo aver mangiato.
Controllo della glicemia con un glucometro a casa
Si consiglia alle donne in gravidanza con GDM di acquistare uno speciale per l'automonitoraggio dei livelli di zucchero.. Questo è facile da usare.
I modelli elettronici sono accurati e non richiedono molto tempo per i test. La frequenza dell'analisi è concordata con il medico curante.
In GDM, lo zucchero dovrebbe essere controllato almeno due volte al giorno, soprattutto nel secondo periodo di gravidanza. Con l'instabilità della glicemia, gli endocrinologi consigliano di eseguire i test al mattino, prima di coricarsi, prima e dopo aver mangiato.
I risultati dell'analisi aiuteranno a capire quali misure dovrebbero essere prese da una donna incinta. Quindi, se il test ha mostrato un valore inferiore alla norma, si consiglia di bere una composta dolce o.
Se il glucosio supera il valore ottimale, dovresti prendere un farmaco per abbassare lo zucchero, riconsiderare il tuo stile di vita.
L'algoritmo per eseguire un test per la concentrazione di zucchero con un glucometro domestico:
- lavarsi le mani con sapone da bucato. Eseguire la disinfezione con un agente contenente alcol;
- dita calde, massaggiare le mani per migliorare la circolazione sanguigna;
- accendere il glucometro;
- installa, inserisci il codice;
- fare una puntura al dito;
- mettere un paio di gocce di sangue sulla striscia reattiva;
- attendere che le informazioni appaiano sullo schermo.
Se si sospetta un risultato glicemico falso, è necessario ripetere il test. I glucometri domestici a volte hanno un errore elevato. In questo caso, devono o verificare la validità delle strisce reattive.
In caso di conservazione impropria (temperatura troppo alta o bassa, contenitore non completamente chiuso), le strisce per l'analisi del glucosio si deteriorano prima del periodo stabilito dal produttore.
Video collegati
Informazioni sul diabete gestazionale nel video:
Pertanto, conoscendo il tasso di zucchero nel sangue per GDM, una donna incinta può controllare le sue condizioni ed evitare l'insorgenza del diabete dopo il parto e.
Per il controllo, dovresti visitare periodicamente il laboratorio e. Il test è facile da eseguire a casa con un glucometro elettronico.
Il diario dell'autocontrollo nel diabete mellito è una fonte di informazioni necessarie direttamente per il paziente, le persone che lo assistono e anche per il medico. È stato a lungo dimostrato che le persone con questa malattia vivono abbastanza comodamente, poiché il diabete può essere controllato.
A cosa serve un diario?
Imparare a correggere adeguatamente la terapia, compresa l'attività fisica, la dieta, il dosaggio dei preparati insulinici, nonché valutare correttamente le proprie condizioni, è compito dell'autocontrollo. Naturalmente, il ruolo principale in questo processo spetta al medico, ma il paziente che gestisce consapevolmente la sua malattia ottiene buoni risultati, controlla sempre la situazione e si sente più sicuro.
La compilazione accurata di un diario per diabetici o di un diario di autocontrollo verrà insegnata in scuole speciali che si trovano in ogni clinica della città. È utile per i pazienti con qualsiasi tipo di malattia. Durante la compilazione, va ricordato che questo non è un lavoro di routine che richiede tempo, ma un modo per prevenire gravi complicazioni. Non ci sono standard uniformi per scrivervi, tuttavia, ci sono alcuni desideri per il suo mantenimento. Si consiglia di tenere un diario subito dopo la diagnosi.
Cosa scrivere in un diario?
È necessario correggere le informazioni, la cui analisi ridurrà i rischi di complicanze o migliorerà le condizioni del paziente. I seguenti punti sono considerati i più importanti:
Tipi di diari
Esistono diverse opzioni per tenere dei diari di automonitoraggio per il diabete:
Applicazioni Internet per l'autogestione nel diabete mellito
Attualmente, esiste un'ampia selezione di programmi per questa categoria di pazienti. Si differenziano per funzionalità e possono essere sia a pagamento che gratuiti. Le moderne tecnologie consentono di semplificare la manutenzione di un diario di autocontrollo per il diabete mellito e, se necessario, di consultare il medico curante inviandogli informazioni dal diario in formato elettronico. I programmi vengono installati su uno smartphone, un tablet o un personal computer. Consideriamone alcuni.
Dia vita
È un diario di automonitoraggio online per dieta e ipoglicemia. L'applicazione mobile contiene i seguenti parametri:
- peso corporeo e suo indice;
- consumo calorico, nonché il loro calcolo utilizzando una calcolatrice;
- indice glicemico degli alimenti;
- per ogni prodotto si ricava il valore nutritivo e si indica la composizione chimica;
- un diario che permette di vedere la quantità di proteine, lipidi, carboidrati che entrano nel corpo, oltre a contare le calorie.
Un esempio di diario sull'autocontrollo nel diabete mellito può essere trovato sul sito Web del produttore.
Diabete sociale
Questo programma universale offre l'opportunità di usarlo per qualsiasi tipo di diabete:
- nella prima aiuta a determinare la dose di insulina, che viene calcolata in base al livello di glicemia e alla quantità di carboidrati ingeriti;
- al secondo - per rivelare le deviazioni in una fase iniziale.
Diario di autocontrollo per il diabete gestazionale
Se una donna incinta ha questa malattia, ha bisogno di un costante automonitoraggio, che aiuterà a identificare i seguenti punti:
- se l'attività fisica e la dieta sono sufficienti per controllare la glicemia;
- se è necessario somministrare preparati di insulina per proteggere il feto da livelli elevati di glucosio nel sangue.
Nel diario devono essere annotati i seguenti parametri:
- la quantità di carboidrati consumati;
- dosaggio di insulina iniettata;
- concentrazione di zucchero nel sangue;
- peso corporeo;
- numeri di pressione sanguigna;
- corpi chetonici nelle urine. Si trovano con un apporto limitato di carboidrati, una terapia insulinica impropria o il digiuno. Puoi determinarli utilizzando dispositivi medici (strisce reattive speciali). L'aspetto dei corpi chetonici riduce l'apporto di ossigeno ai tessuti e agli organi, che influisce negativamente sul feto.
Per molte donne, il diabete gestazionale si risolve dopo il parto. Se dopo il parto persiste la necessità di preparazioni di insulina, molto probabilmente durante il periodo di gravidanza si è sviluppato il diabete di tipo 1. Ad alcune donne viene diagnosticato il diabete di tipo 2 pochi anni dopo la nascita del loro bambino. L'attività fisica, la dieta e il monitoraggio della glicemia almeno una volta all'anno aiuteranno a ridurre il rischio di svilupparla.
Diario di autocontrollo per il diabete di tipo 2
Il compito principale in questa malattia è la normalizzazione stabile della glicemia. Il paziente non è in grado di sentire le sue fluttuazioni, quindi solo un attento autocontrollo ti consentirà di tracciare la dinamica di questa grave patologia.
La frequenza degli studi sul livello di glucosio dipende direttamente dalla terapia farmacologica ipoglicemizzante prescritta al paziente e dal livello di glicemia durante il giorno. A valori prossimi alla norma, la glicemia viene determinata in diversi momenti della giornata, diversi giorni alla settimana. Quando si cambia lo stile di vita abituale, ad esempio, aumentando l'attività fisica, situazioni stressanti, esacerbazione di una malattia concomitante o il verificarsi di una patologia acuta, la frequenza dell'automonitoraggio del glucosio viene effettuata in consultazione con il medico. Se il diabete mellito è combinato con il sovrappeso, le seguenti informazioni devono essere registrate nel diario:
- variazioni di peso;
- il valore energetico della dieta;
- letture della pressione sanguigna almeno due volte al giorno;
- e altri parametri consigliati dal medico.
Le informazioni contenute nel diario dell'autocontrollo nel diabete mellito consentiranno al medico di valutare oggettivamente la qualità del trattamento e la terapia tempestiva e corretta o di fornire adeguate raccomandazioni nutrizionali, prescrivere la fisioterapia. Il monitoraggio costante della malattia e la terapia regolare di questa malattia aiuteranno a mantenere il corpo dell'individuo al livello richiesto e, se necessario, ad adottare misure urgenti per normalizzare la condizione.
Diabete diagnosticato durante la gravidanza
Diabete gestazionale (GD) - si sviluppa solo durante la gravidanza, più spesso dopo 20 settimane.
Questa è una forma speciale di diabete mellito che si sviluppa nelle donne in gravidanza il cui livello di zucchero nel sangue non è mai aumentato prima della gravidanza.
Durante la gravidanza, la placenta produce gli ormoni necessari per lo sviluppo del feto. Se questi ormoni bloccano l'azione dell'insulina materna, si verifica il diabete gestazionale. In questo caso, si verifica una condizione chiamata insulino-resistenza (insensibilità delle cellule all'insulina) e i livelli di zucchero nel sangue aumentano.
Il diabete gestazionale il più delle volte scompare da solo dopo il parto, ma il 25-50% delle donne con diabete gestazionale alla fine sviluppa un vero diabete di tipo II.
In alcune donne, il diabete gestazionale si ripresenta con gravidanze ripetute. In 30-85 donne, la MH si ripresenta.
Nell'ICD (Classificazione Internazionale delle Malattie), la GD si distingue come unità diagnostica separata
Codice ICD-10: Diabete in gravidanza 024.4.
Le manifestazioni della MH possono essere diverse: da un leggero aumento della glicemia a stomaco vuoto (in assenza di gravidanza, verrebbe fatta una diagnosi: violazione della glicemia a digiuno)
o dopo un pasto (in assenza di gravidanza, la diagnosi sarebbe: ridotta tolleranza al glucosio),
oppure si sviluppa il classico quadro clinico del diabete mellito con livelli elevati di zucchero nel sangue.
In Russia, secondo il Registro statale del diabete mellito, la prevalenza della MH è del 4,5%.
Secondo studi internazionali, circa il 7% di tutte le gravidanze sono complicate dalla MH e l'incidenza è in aumento.
Alto rischio di sviluppare HD nelle donne in gravidanza:
con eredità gravata dal diabete mellito;
con una storia di diabete mellito gestazionale;
con glicosuria o sintomi clinici di diabete mellito durante una gravidanza precedente o in corso;
con il livello di glucosio nel sangue capillare a stomaco vuoto prima della gravidanza superiore a 5,5 mmol / lo 2 ore dopo aver mangiato più di 7,8 mmol / l;
con obesità;
se il peso corporeo del bambino precedente alla nascita è superiore a 4000 g;
con una storia di morte fetale abituale non portatrice, inspiegabile o anomalie congenite nel suo sviluppo;
con polidramnios e/o la presenza di un grande feto;
oltre i 35 anni di età;
con ipertensione arteriosa;
con forme gravi di preeclampsia nella storia;
con colpite ricorrente.
Se hai i suddetti fattori di rischio per GDM, o almeno uno di essi, è necessario esaminare il livello di zucchero nel sangue alla prima visita alla clinica prenatale (ad esempio, su un glucometro - screening) a stomaco vuoto sullo sfondo di una normale dieta e attività fisica. Cioè, dovresti mangiare tutti i cibi che mangi abitualmente, senza escludere nulla dalla tua dieta!
Se durante lo screening (determinazione di massa della glicemia in tutte le donne in gravidanza, ad esempio utilizzando un glucometro), viene rilevato un aumento della glicemia, sono necessari ulteriori esami di laboratorio.
Aumenta la paura!
Glicemia prelevata da un dito, a stomaco vuoto da 4,8 a 6,0 mmol / l
(N.Yu. Arbatskaya, PhD, endocrinologo, City Clinical Hospital n. 1 intitolato a N.I. Pirogov,
Assistente del Dipartimento di Endocrinologia e Diabetologia dell'Università Federale di Educazione e Scienze dell'Università medica statale russa)
Se vengono rilevati tali indicatori, vengono eseguiti test di stress (determinazione della glicemia dopo l'assunzione di 75 g di glucosio) per effettuare una diagnosi solo con metodi di laboratorio ed è necessario confermare l'aumento della glicemia almeno due volte (una volta elevata la glicemia lo zucchero non può essere la base per la diagnosi)
Il criterio più importante per fare una diagnosi è la definizione emoglobina glicata (HbA1c) : glicemia media per 3 mesi. È determinato nel laboratorio di un istituto medico.
Con un livello di HbA1c superiore al 6,5%, la diagnosi è considerata confermata.
Con risultati discutibili, viene prescritto un test speciale con un carico di glucosio per rilevare una violazione del metabolismo dei carboidrati.
Regole di prova:
1. 3 giorni prima dell'esame, segui la tua dieta abituale e segui la tua normale attività fisica.
2. Il test si effettua al mattino a stomaco vuoto (dopo un digiuno notturno di almeno 8-14 ore)
3. Dopo aver prelevato un campione di sangue a digiuno, dovresti bere una soluzione di glucosio composta da 75 grammi di glucosio secco sciolto in 250-300 ml di acqua entro 5 minuti. Un prelievo di sangue ripetuto per determinare il livello di zucchero nel sangue viene prelevato 2 ore dopo il carico di glucosio.
La diagnosi di GDM si basa sui seguenti criteri
la glicemia prelevata da un dito a stomaco vuoto è superiore a 6,1 mmol / l o
glicemia prelevata da una vena a stomaco vuoto 7 mmol / l o
la glicemia prelevata da un dito o da una vena 2 ore dopo un carico di 75 g di glucosio è superiore a 7,8 mmol / l.
(N.Yu. Arbatskaya, Candidato di scienze mediche, endocrinologo del City Clinical Hospital n. 1 intitolato a N.I. Pirogov, assistente del Dipartimento di endocrinologia e diabetologia dell'Università federale di educazione e scienza dell'Università medica statale russa)
Se i risultati dello studio sono normali, il test viene ripetuto a 24-28 settimane di gravidanza, quando aumenta il livello degli ormoni della gravidanza.
Perché il diabete gestazionale è pericoloso per un bambino?
Nel diabete mellito non compensato, compreso il diabete gestazionale, vi sono alti rischi di varie malformazioni fetali, soprattutto nelle prime fasi dello sviluppo. Ciò accade perché il feto riceve nutrimento dalla madre sotto forma di glucosio, ma non riceve abbastanza insulina e il feto non ha ancora il proprio pancreas. L'iperglicemia costante (glicemia alta) provoca una mancanza di energia per il normale sviluppo del feto e contribuisce allo sviluppo anormale di organi e sistemi (2-3 settimane dietro i coetanei).
Nel secondo trimestre, il feto sviluppa il proprio pancreas, che, oltre a utilizzare il glucosio nel corpo del bambino, è costretto a normalizzare il livello di glucosio nel corpo della madre. Ciò provoca la produzione di una grande quantità di insulina, si sviluppa l'iperinsulinemia. Lo sviluppo dell'iperinsulinemia minaccia le condizioni ipoglicemiche nei neonati (poiché il pancreas è abituato a lavorare per due), i disturbi respiratori e lo sviluppo dell'asfissia.
Per il feto, non solo lo zucchero alto è pericoloso, ma anche basso. L'ipoglicemia frequente provoca malnutrizione cerebrale, che minaccia di rallentare lo sviluppo mentale del bambino.
Perché il diabete gestazionale è pericoloso per una madre?
Il diabete gestazionale non compensato rappresenta una minaccia per il normale corso della gravidanza. Esiste un alto rischio di sviluppare la gestosi (una complicazione in cui le funzioni di vari sistemi di organi, in particolare il sistema vascolare, sono interrotte). Questo porta alla malnutrizione del feto.
Il polidramnios si sviluppa spesso.
Il rischio di gravidanze mancate aumenta.
Con l'iperglicemia persistente, si sviluppano spesso infezioni del tratto genitale, che causano l'infezione del feto.
Spesso una tale gravidanza è accompagnata da chetoacidosi, che provoca avvelenamento del corpo.
Il diabete non compensato è molto pericoloso perché provoca lo sviluppo di complicazioni del diabete, come il funzionamento alterato dei reni e degli organi visivi.
Molto spesso, con una scarsa compensazione per il diabete, si sviluppa un feto molto grande, il che rende impossibile il parto naturale. In questi casi, ricorrere al taglio cesareo. In casi speciali, il parto viene prescritto a 37-38 settimane, a causa dei rischi della madre e del grande sviluppo del feto.
Studi clinici su larga scala hanno dimostrato che il diabete mellito non è un ostacolo assoluto alla nascita di un bambino sano. La salute del tuo bambino è influenzata negativamente dalla glicemia alta, non dalla malattia stessa.
Per un bambino sano
È IMPORTANTE CONTROLLARE LA GLICEMIA NEL SANGUE UTILIZZANDO UN GLUCOMETRO e, se necessario, consultare un medico in modo tempestivo per correggere il trattamento
L'automonitoraggio comprende la determinazione della glicemia mediante dispositivi portatili (glucometri) a stomaco vuoto, prima e 1 ora dopo i pasti principali
(Dalle raccomandazioni: CONSENSO NAZIONALE RUSSO "GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: DIAGNOSTICS, TREATMENT, POSTNATAL OSSERVATION", Centro di ricerca endocrinologica (ESC) dell'FSBI, Direttore dell'ENTS dell'FSBI, Accademico dell'Accademia delle scienze russa e dell'Accademia russa delle scienze mediche Dedov Ivan Ivanovich, capo endocrinologo freelance del Ministero della Salute della Federazione Russa)
Trattamento
Obiettivi del trattamento - COMPENSO (raggiungimento di livelli normali di zucchero nel sangue sullo sfondo di un monitoraggio regolare)
Per tutta la gravidanza è necessaria una stabile compensazione del metabolismo dei carboidrati (ZUCCHERO NORMALE).
Criteri di compensazione: glicemia capillare a digiuno< 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
La curva dello zucchero ideale dovrebbe assomigliare a questa:
a stomaco vuoto - 5,3 mmol / l;
prima dei pasti - 5,8 mmol / l;
un'ora dopo aver mangiato - 7,8 mmol / l;
due ore dopo aver mangiato - 6,7 mmol / l.
Trattamento non farmacologico
Molto spesso, la dieta e il controllo della glicemia sono sufficienti per compensare la MH.
È impossibile ridurre drasticamente il valore energetico del cibo.
Durante la gravidanza dovrebbero essere esclusi i carboidrati facilmente digeribili (zucchero, pasticcini, dolci), poiché provocano un forte aumento della glicemia.
È necessario limitare il consumo di grassi (panna, carne grassa, burro), poiché in condizioni di carenza di insulina sono fonti di corpi chetonici, che provocano intossicazione.
Aumentare l'assunzione di cibi contenenti una grande quantità di fibre (verdure, erbe, frutta). Banane, uva, meloni dovrebbero essere esclusi dai frutti.
Circa il 50% dovrebbe essere assegnato ai carboidrati nella dieta quotidiana, circa il 20% alle proteine e circa il 30% ai grassi.
Il digiuno completo durante la gravidanza è controindicato!
Se i valori glicemici target non vengono raggiunti con la dieta per 1-2 settimane (due o più valori glicemici non target), viene prescritta la terapia insulinica.
Lo schema ottimale (determinato dall'endocrinologo) è la terapia insulinica intensificata: solo insulina ad azione breve prima dei pasti principali 3 volte al giorno o in combinazione con insulina ad azione intermedia al mattino e/o alla sera. Va notato in particolare che se la dieta è inefficace, è assolutamente inaccettabile prescrivere ipoglicemizzanti orali alle donne in gravidanza! Segni di macrosomia nella biometria ecografica fetale possono servire come indicazione per la nomina della terapia insulinica per una donna incinta.
Le donne in gravidanza con MH che sono in terapia insulinica devono tenere un diario, dove annotare: i risultati dell'automonitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue (6-8 volte al giorno), la quantità di carboidrati per pasto, calcolata in base al sistema di unità di pane (XE), dosi di insulina, peso corporeo (settimanale), note (episodi di ipoglicemia, acetonuria, pressione sanguigna, ecc.). Una volta al trimestre, viene esaminato il livello di emoglobina glicata [Dedov I.I., Fadeev V.
Se hai già avuto il diabete gestazionale, il medico ti consiglierà un test di tolleranza al glucosio (GTT) a 16-18 settimane di gravidanza, e poi di nuovo a 28 se il primo test non ha mostrato problemi.
Cosa fare con la MH dopo il parto?
A 6-12 settimane dopo il parto, tutte le donne con glicemia venosa plasmatica a digiuno< 7,0 ммоль/л проводится пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена
RCHD (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014
Diabete mellito in gravidanza, non specificato (O24.9)
Endocrinologia
Informazione Generale
Breve descrizione
Approvato
presso la Commissione di esperti sullo sviluppo della salute
Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
Protocollo n. 10 del 04 luglio 2014
Diabete mellito (DM)è un gruppo di malattie metaboliche (di scambio) caratterizzate da iperglicemia cronica, che è il risultato di una violazione della secrezione di insulina, dell'azione dell'insulina o di entrambi questi fattori. L'iperglicemia cronica nel diabete è accompagnata da danni, disfunzioni e insufficienza di vari organi, in particolare occhi, reni, nervi, cuore e vasi sanguigni (OMS, 1999, 2006 con integrazioni).
Si tratta di una malattia caratterizzata da iperglicemia, diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza, ma che non soddisfa i criteri per il diabete mellito "manifesto". Il GDM è un disturbo della tolleranza al glucosio di varia gravità che si verifica o viene diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza.
I. INTRODUZIONE
Nome del protocollo: Diabete in gravidanza
Codice protocollo:
Codice (codici) secondo ICD-10:
E 10 Diabete mellito insulino-dipendente
E 11 Diabete mellito non insulino dipendente
O24 Diabete mellito in gravidanza
O24.0 Diabete mellito preesistente, insulino-dipendente
O24.1 Diabete mellito preesistente, non insulino dipendente
O24.3 Diabete mellito preesistente, non specificato
O24.4 Diabete mellito durante la gravidanza
O24.9 Diabete mellito della gravidanza, non specificato
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
AH - ipertensione arteriosa
BP - pressione sanguigna
GDM - diabete mellito gestazionale
DKA - chetoacidosi diabetica
IIT - terapia insulinica intensificata
IR - resistenza all'insulina
IRI - insulina immunoreattiva
BMI - indice di massa corporea
MAU - microalbuminuria
ITG - ridotta tolleranza al glucosio
IGN - glicemia a digiuno alterata
LMWH - Monitoraggio continuo del glucosio
CSII - infusione sottocutanea continua di insulina (pompa per insulina)
OGTT - test di tolleranza al glucosio orale
PDM - diabete mellito pregestazionale
DM - diabete mellito
Diabete di tipo 2 - diabete di tipo 2
Diabete di tipo 1 - diabete di tipo 1
CCT - terapia ipoglicemizzante
FA - attività fisica
XE - unità pane
ECG - elettrocardiogramma
HbAlc - emoglobina glicosilata (glicata).
Data di sviluppo del protocollo: anno 2014.
Utenti del protocollo: endocrinologi, medici di base, internisti, ostetrici-ginecologi, medici di emergenza.
Classificazione
Classificazione
Tabella 1 Classificazione clinica di SD:
| diabete di tipo 1 | Distruzione dei linfociti β pancreatici, di solito con conseguente carenza assoluta di insulina |
| diabete di tipo 2 | Compromissione progressiva della secrezione di insulina sullo sfondo dell'insulino-resistenza |
| Altri tipi specifici di DM |
Difetti genetici nella funzione delle cellule β; Difetti genetici nell'azione dell'insulina; Malattie della parte esocrina del pancreas; - indotta da farmaci o sostanze chimiche (nel trattamento dell'HIV/AIDS o dopo trapianto d'organo); Endocrinopatia; infezioni; Altre sindromi genetiche associate al DM |
| Diabete gestazionale | si verifica durante la gravidanza |
Tipi di diabete nelle donne in gravidanza :
1) GDM "vero", che si è verificato durante questa gravidanza ed è limitato al periodo della gravidanza (Appendice 6);
2) diabete di tipo 2, manifestato durante la gravidanza;
3) diabete di tipo 1 che si è manifestato durante la gravidanza;
4) Diabete pregestizio di tipo 2;
5) Diabete pregestizio di tipo 1.
Diagnostica
II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO
Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive
Misure diagnostiche di base a livello ambulatoriale(Appendice 1 e 2)
Per rilevare SD nascosta(alla prima visita):
- Determinazione del glucosio a stomaco vuoto;
- Determinazione del glucosio, indipendentemente dall'ora del giorno;
- Test di tolleranza al glucosio con 75 grammi di glucosio (donne in gravidanza con BMI ≥25 kg/m2 e fattore di rischio);
Per rilevare GDM (a 24-28 settimane di gestazione):
- Test di tolleranza al glucosio con 75 grammi di glucosio (tutte le donne in gravidanza);
Tutte le donne in gravidanza con PDM e GDM
- Determinazione del glucosio prima dei pasti, 1 ora dopo i pasti, alle 3 del mattino (glucometro) per le donne in gravidanza con PDM e GDM;
- Determinazione dei corpi chetonici nelle urine;
Ulteriori misure diagnostiche in fase ambulatoriale:
- ELISA - determinazione di TSH, T4 libero, anticorpi contro TPO e TG;
- LMWH (secondo Appendice 3);
- determinazione dell'emoglobina glicosilata (HbAlc);
- Ecografia della cavità addominale, tiroide;
L'elenco minimo degli esami per il rinvio al ricovero programmato:
- determinazione della glicemia: a stomaco vuoto e 1 ora dopo la colazione, prima di pranzo e 1 ora dopo pranzo, prima di cena e 1 ora dopo cena, alle 22:00 e alle 3:00 del mattino (glucometro);
- determinazione dei corpi chetonici nelle urine;
- UAC;
- OAM;
- ECG
Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero(in caso di ricovero urgente si eseguono esami diagnostici che non vengono eseguiti a livello ambulatoriale):
- determinazione della glicemia: a stomaco vuoto e 1 ora dopo la colazione, prima di pranzo e 1 ora dopo pranzo, prima di cena e 1 ora dopo cena, alle 22-00 e alle 3 del mattino
- analisi del sangue biochimica: determinazione di proteine totali, bilirubina, AST, ALT, creatinina, potassio, calcio, sodio, calcolo del GFR;
- determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata nel plasma sanguigno;
- determinazione del rapporto internazionale normalizzato del complesso protrombinico nel plasma sanguigno;
- determinazione dei complessi fibrinomonomerici solubili nel plasma sanguigno;
- determinazione del tempo di trombina nel plasma sanguigno;
- determinazione del fibrinogeno nel plasma sanguigno;
- determinazione delle proteine nelle urine (quantitativamente);
- Ecografia del feto;
- ECG (in 12 derivazioni);
- determinazione dell'emoglobina glicosilata nel sangue;
- determinazione del fattore Rh;
- determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO con tsoliklones;
- Ecografia degli organi addominali.
Ulteriori esami diagnostici effettuati a livello ospedaliero(in caso di ricovero urgente si eseguono esami diagnostici che non sono stati eseguiti a livello ambulatoriale):
- LMWH (secondo Appendice 3)
- esame del sangue biochimico (colesterolo totale, frazioni lipoproteiche, trigliceridi).
Misure diagnostiche adottate nella fase di pronto intervento:
- Determinazione del glucosio nel siero del sangue con un glucometro;
- determinazione dei corpi chetonici nelle urine con strisce reattive.
Criteri diagnostici
Reclami e anamnesi
Denunce, contestazioni:
- quando le SD compensative sono assenti;
- con il diabete scompensato, le donne in gravidanza sono preoccupate per la poliuria, la polidipsia, la secchezza delle mucose e la pelle.
Anamnesi:
- Durata SD;
- la presenza di complicanze vascolari tardive del diabete;
- BMI al momento della gravidanza;
- aumento di peso patologico (oltre 15 kg durante la gravidanza);
- storia ostetrica gravata (nascita di bambini di peso superiore a 4000,0 grammi).
Esame fisico:
Diabete di tipo 2 e GDM sono asintomatici (Appendice 6)
Tipo SD 1:
- secchezza della pelle e delle mucose, diminuzione del turgore cutaneo, arrossamento "diabetico", ingrossamento del fegato;
- in presenza di segni di chetoacidosi, ci sono: respirazione profonda di Kussmaul, stupore, coma, nausea, vomito di "fondi di caffè", un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg, difesa dei muscoli della parete addominale anteriore;
- segni di ipokaliemia (extrasistoli, debolezza muscolare, atonia intestinale).
Ricerca di laboratorio(Appendice 1 e 2)
Tavolo 2
1 Se sono stati ottenuti valori anormali per la prima volta e nessun sintomo iperglicemia, la diagnosi preliminare di diabete conclamato durante la gravidanza deve essere confermata dal digiuno di glucosio plasmatico venoso o HbA1c utilizzando test standardizzati. In presenza di sintomi iperglicemia una determinazione nel range diabetico (glicemia o HbA1c) è sufficiente per stabilire la diagnosi di DM. Se viene rilevato un DM conclamato, dovrebbe essere qualificato il prima possibile in qualsiasi categoria diagnostica secondo l'attuale classificazione dell'OMS, ad esempio DM di tipo 1, DM di tipo 2, ecc.
2 HbA1c utilizzando il metodo di determinazione, certificato in accordo con il National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento adottati nel DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Se il livello di HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabella 3 Valori soglia della glicemia venosa per la diagnosi di GDM alla visita iniziale
Tabella 4 Valori soglia della glicemia venosa per la diagnosi di GDM durante OGTT
1 Viene esaminato solo il livello di glucosio nel plasma venoso. L'uso di campioni di sangue intero capillare non è raccomandato.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente una misurazione anormale della glicemia venosa).
Ricerca strumentale
Tabella 5 Studi strumentali in donne in gravidanza con diabete *
Rivelando Segni ecografici di fetopatia diabetica richiede una correzione immediata della nutrizione e LMWH:
. feto grande (diametro dell'addome ≥75 percentile);
. epatosplenomegalia;
. cardiomegalia/cardiopatia;
. bypass della testa fetale;
. gonfiore e ispessimento dello strato di grasso sottocutaneo;
. ispessimento della piega del collo;
. polidramnios di nuova diagnosi o in aumento con una diagnosi accertata di GDM (in caso di esclusione di altre cause di polidramnios).
Indicazioni per consulenze specialistiche
Tabella 6 Indicazioni per visite specialistiche in donne in gravidanza con DM*
| Specialista | Obiettivi della consultazione |
| Consultazione dell'oculista | Per la diagnosi e il trattamento della retinopatia diabetica: oftalmoscopia a pupilla larga. Con lo sviluppo della retinopatia diabetica proliferativa o un pronunciato peggioramento della retinopatia diabetica preproliferativa, coagulazione laser immediata |
| Consultazione ostetrico-ginecologo | Per la diagnosi di patologia ostetrica: fino a 34 settimane di gravidanza - ogni 2 settimane, dopo 34 settimane - settimanalmente |
| Consultazione dell'endocrinologo | Per ottenere una compensazione per il diabete: fino a 34 settimane di gravidanza - ogni 2 settimane, dopo 34 settimane - settimanalmente |
| Consultazione del terapeuta | Per rilevare la patologia extragenitale ogni trimestre |
| Il consulto del nefrologo | Per la diagnosi e il trattamento della nefropatia - secondo le indicazioni |
| Consultazione del cardiologo | Per la diagnosi e il trattamento delle complicanze del diabete - secondo le indicazioni |
| Consultazione del neurologo | 2 volte durante la gravidanza |
*Se ci sono segni di complicanze croniche del diabete, l'aggiunta di malattie concomitanti, la comparsa di ulteriori fattori di rischio, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.
La gestione prenatale delle donne in gravidanza con diabete è presentata nell'Appendice 4.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale
Tabella 7 Diagnosi differenziale del diabete nelle donne in gravidanza
| SD pregestazionale | Diabete manifesto durante la gravidanza | GSD (Appendice 6) |
| anamnesi | ||
| DM diagnosticato prima della gravidanza | Rilevato durante la gravidanza | |
| Glicemia venosa e valori di HbA1c per la diagnosi del DM | ||
| Raggiungimento dei parametri target |
Glicemia a digiuno ≥7,0 mmol/L HbA1c ≥6,5% Glucosio indipendentemente dall'ora del giorno ≥11,1 mmol/l |
Glicemia a digiuno ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 ora dopo PHGT ≥10,0 mmol/l 2 ore dopo PHGT ≥8,5 mmol/l |
| Tempi di diagnosi | ||
| Prima della gravidanza | In qualsiasi fase della gravidanza | A 24-28 settimane di gravidanza |
| Realizzazione di PGGT | ||
| Non effettuato | Effettuata alla prima visita di una donna incinta a rischio | Viene effettuato per 24-28 settimane a tutte le donne in gravidanza che non hanno avuto una violazione del metabolismo dei carboidrati nelle prime fasi della gravidanza |
| Trattamento | ||
| Terapia insulinica con iniezioni multiple di insulina o infusione sottocutanea continua (pompa) | Terapia insulinica o terapia dietetica (per il diabete di tipo 2) | Terapia dietetica, se necessario, terapia insulinica |
Trattamento all'estero
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Trattamento
Obiettivi del trattamento:
L'obiettivo del trattamento del diabete nelle donne in gravidanza è raggiungere la normoglicemia, normalizzare la pressione sanguigna, prevenire le complicanze del diabete, ridurre le complicanze della gravidanza, del parto e del periodo postpartum e migliorare gli esiti perinatali.
Tabella 8 Bersagli di carboidrati durante la gravidanza
Tattiche di trattamento :
. Terapia dietetica;
. attività fisica;
. apprendimento e autocontrollo;
. farmaci ipoglicemizzanti.
Trattamento non farmacologico
terapia dietetica
Nel diabete di tipo 1 è consigliata una dieta adeguata: mangiare con carboidrati a sufficienza per prevenire la chetosi "affamata".
Nel GDM e nel diabete di tipo 2 la terapia dietetica viene effettuata con la completa esclusione dei carboidrati facilmente digeribili e la restrizione dei grassi; distribuzione uniforme del volume quotidiano di cibo per 4-6 ricevimenti. I carboidrati con un alto contenuto di fibre alimentari non dovrebbero superare il 38-45% dell'apporto calorico giornaliero di cibo, proteine - 20-25% (1,3 g / kg), grassi - fino al 30%. Per le donne con un BMI normale (18-25 kg/m2), si raccomanda un apporto calorico giornaliero di 30 kcal/kg; con eccesso (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; con obesità (BMI ≥30 kg/m2) - 12-15 kcal/kg.
Attività fisica
Per DM e GDM, si raccomanda l'esercizio aerobico dosato sotto forma di camminata per almeno 150 minuti a settimana, nuoto in piscina; l'automonitoraggio viene eseguito dal paziente, i risultati vengono forniti al medico. È necessario evitare esercizi che possono causare un aumento della pressione sanguigna e ipertono uterino.
. L'educazione del paziente dovrebbe fornire ai pazienti le conoscenze e le abilità per aiutare a raggiungere obiettivi terapeutici specifici.
. Le donne che stanno pianificando una gravidanza e le donne incinte che non sono state formate (ciclo primario), o le pazienti che sono già state formate (per cicli ripetuti) vengono indirizzate alla scuola del diabete per mantenere il livello di conoscenza e motivazione o quando sono nuove compaiono obiettivi terapeutici, trasferimento alla terapia insulinica.
autocontrollo b comprende la determinazione della glicemia mediante dispositivi portatili (glucometri) a stomaco vuoto, prima e 1 ora dopo i pasti principali; chetonuria o chetonemia al mattino a stomaco vuoto; pressione sanguigna; movimenti fetali; peso corporeo; tenere un diario di autocontrollo e un diario alimentare.
Sistema NMG
Trattamento medico
Trattamento delle donne in gravidanza con diabete
. Se la gravidanza si verifica sullo sfondo dell'uso di metformina, glibenclamide, è possibile il prolungamento della gravidanza. Tutti gli altri farmaci ipoglicemizzanti devono essere sospesi fino alla gravidanza e sostituiti con insulina.
Utilizzare solo preparazioni di insulina umana ad azione breve e ad azione intermedia, analoghi dell'insulina ad azione ultracorta e ad azione prolungata consentiti nella categoria B
Tabella 9 Prodotti insulinici approvati per l'uso in donne in gravidanza (Elenco B)
| Preparato insulinico | Metodo di somministrazione |
| Insuline umane ad azione breve geneticamente modificate | Siringa, penna siringa, pompa |
| Siringa, penna siringa, pompa | |
| Siringa, penna siringa, pompa | |
| Insuline umane ad azione intermedia | Siringa, penna a siringa |
| Siringa, penna a siringa | |
| Siringa, penna a siringa | |
| Analoghi dell'insulina ad azione rapida | Siringa, penna siringa, pompa |
| Siringa, penna siringa, pompa | |
| Analoghi dell'insulina a lunga durata d'azione | Siringa, penna a siringa |
Durante la gravidanza è vietato utilizzare preparati insulinici biosimilari che non abbiano superato l'intera procedura di registrazione dei farmaci e preregistrazione studi clinici in donne in gravidanza.
Tutti i preparati di insulina devono essere prescritti alle donne in gravidanza con l'indicazione obbligatoria della denominazione comune internazionale e nome depositato.
I microinfusori per insulina con monitoraggio continuo della glicemia sono il mezzo ottimale per somministrare l'insulina.
Il fabbisogno giornaliero di insulina nella seconda metà della gravidanza può aumentare notevolmente, fino a 2-3 volte, rispetto al fabbisogno iniziale prima della gravidanza.
Acido folico 500 mcg al giorno fino alla 12a settimana compresa; ioduro di potassio 250 mcg al giorno durante la gravidanza - in assenza di controindicazioni.
Terapia antibiotica per rilevare le infezioni del tratto urinario (penicilline nel primo trimestre, penicilline o cefalosporine nel secondo o terzo trimestre).
Caratteristiche della terapia insulinica nelle donne in gravidanza con diabete di tipo 1
Prime 12 settimane nelle donne con diabete di tipo 1, per effetto “ipoglicemico” del feto (ovvero dovuto al trasferimento di glucosio dal sangue materno a quello fetale), sono accompagnate da un “miglioramento” nel corso del diabete, diminuisce la necessità di assunzione giornaliera di insulina, che può manifestarsi in condizioni ipoglicemizzanti con fenomeno Somoji e successivo scompenso.
Le donne con diabete in terapia insulinica dovrebbero essere avvertite dell'aumento del rischio di ipoglicemia e della sua difficoltà a riconoscerlo durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre. Le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 dovrebbero ricevere forniture di glucagone.
Da 13 settimane aumentano l'iperglicemia e la glicosuria, aumenta la necessità di insulina (in media del 30-100% del livello pregestazionale) e il rischio di sviluppare chetoacidosi, soprattutto nel periodo di 28-30 settimane. Ciò è dovuto all'elevata attività ormonale della placenta, che produce agenti controisolanti come la somatomammatropina corionica, il progesterone e gli estrogeni.
Il loro eccesso porta a:
. insulino-resistenza;
. diminuzione della sensibilità del corpo del paziente all'insulina esogena;
. un aumento della necessità di una dose giornaliera di insulina;
. sindrome dell'"alba" pronunciata con un aumento massimo dei livelli di glucosio nelle prime ore del mattino.
Con l'iperglicemia mattutina, non è auspicabile un aumento della dose serale di insulina prolungata, a causa dell'alto rischio di ipoglicemia notturna. Pertanto, in queste donne con iperglicemia mattutina, si raccomanda di somministrare la dose mattutina di insulina prolungata e una dose aggiuntiva di insulina ad azione breve/ultracorta o di passare alla terapia con microinfusore.
Caratteristiche della terapia insulinica nella prevenzione della sindrome da distress respiratorio fetale: quando si prescrive desametasone 6 mg 2 volte al giorno per 2 giorni, la dose di insulina prolungata viene raddoppiata per il periodo di somministrazione di desametasone. Il controllo glicemico è prescritto alle 06:00, prima e dopo i pasti, prima di coricarsi e alle 03:00. per aggiustare la dose di insulina ad azione breve. Viene eseguita la correzione del metabolismo del sale dell'acqua.
Dopo 37 settimane In gravidanza, il fabbisogno di insulina può diminuire nuovamente, il che porta ad una diminuzione media della dose di insulina di 4-8 unità/die. Si ritiene che l'attività di sintesi dell'insulina dell'apparato cellulare β del pancreas del feto in questo momento sia così elevata da fornire un consumo significativo di glucosio dal sangue della madre. Con una forte diminuzione della glicemia, è auspicabile rafforzare il controllo sulle condizioni del feto a causa della possibile inibizione del complesso fetoplacentare sullo sfondo dell'insufficienza placentare.
Al parto ci sono fluttuazioni significative nel livello di glucosio nel sangue, l'iperglicemia e l'acidosi possono svilupparsi sotto l'influenza di influenze emotive o ipoglicemia, a causa del lavoro fisico svolto, della stanchezza della donna.
Dopo il parto la glicemia scende rapidamente (sullo sfondo di un calo del livello degli ormoni placentari dopo la nascita). Allo stesso tempo, la necessità di insulina per un breve periodo (2-4 giorni) diminuisce rispetto a prima della gravidanza. Quindi gradualmente la glicemia aumenta. Entro il 7-21° giorno del periodo postpartum, raggiunge il livello osservato prima della gravidanza.
Tossicosi precoce delle donne in gravidanza con chetoacidosi
Le donne in gravidanza hanno bisogno di reidratazione con soluzioni saline nella quantità di 1,5-2,5 l / giorno, nonché per via orale 2-4 l / giorno con acqua senza gas (lentamente, a piccoli sorsi). Nella nutrizione di una donna incinta per l'intero periodo di trattamento, si raccomanda il purè di cibo, principalmente carboidrati (cereali, succhi, gelatina), con salatura aggiuntiva, ad eccezione dei grassi visibili. Quando la glicemia è inferiore a 14,0 mmol / l, l'insulina viene somministrata sullo sfondo di una soluzione di glucosio al 5%.
Gestione delle nascite
Ricovero programmato:
. il termine ottimale di consegna è di 38-40 settimane;
. il metodo ottimale di consegna è il parto vaginale con un attento controllo glicemico durante (ogni ora) e dopo il parto.
Indicazioni per il taglio cesareo:
. indicazioni ostetriche al parto operatorio (programmato/emergenza);
. la presenza di complicanze gravi o progressive del diabete.
Il termine del parto nelle donne in gravidanza con diabete è determinato individualmente, tenendo conto della gravità del decorso della malattia, del grado della sua compensazione, dello stato funzionale del feto e della presenza di complicanze ostetriche.
Quando si pianifica il parto in pazienti con diabete di tipo 1, è necessario valutare il grado di maturità fetale, poiché è possibile una maturazione ritardata dei suoi sistemi funzionali.
Le donne in gravidanza con DM e macrosomia fetale devono essere informate sui possibili rischi di complicanze derivanti dal normale parto vaginale, dall'induzione del travaglio e dal taglio cesareo.
Con qualsiasi forma di fetopatia, livelli di glucosio instabili, progressione delle complicanze tardive del diabete, soprattutto nelle donne in gravidanza del gruppo "ad alto rischio ostetrico", è necessario risolvere il problema del parto precoce.
Terapia insulinica durante il parto
Per il parto naturale:
. i livelli glicemici devono essere mantenuti entro 4,0-7,0 mmol/l. Continuare l'infusione di insulina prolungata.
. Quando si mangia durante il parto, l'introduzione dell'insulina corta dovrebbe coprire la quantità di XE consumata (Appendice 5).
. Controllo glicemico ogni 2 ore.
. Con glicemia inferiore a 3,5 mmol / l, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 5% da 200 ml. Con glicemia inferiore a 5,0 mmol / l, ulteriori 10 g di glucosio (sciogliere nel cavo orale). Con glicemia superiore a 8,0-9,0 mmol / l iniezione intramuscolare di 1 unità di insulina semplice, a 10,0-12,0 mmol / l 2 unità, a 13,0-15,0 mmol / l -3 unità., con glicemia superiore a 16,0 mmol / l - 4 unità.
. Con sintomi di disidratazione, somministrazione endovenosa di soluzione salina;
. Nelle donne in gravidanza con diabete di tipo 2 con un basso fabbisogno di insulina (fino a 14 unità al giorno), non è richiesta la somministrazione di insulina durante il travaglio.
Per il parto operatorio:
. il giorno dell'intervento viene somministrata una dose mattutina di insulina prolungata (con normoglicemia, la dose viene ridotta del 10-20%, con iperglicemia, la dose di insulina prolungata viene somministrata senza correzione, nonché ulteriori 1-4 unità di insulina corta).
. in caso di anestesia generale durante il parto in donne con diabete, deve essere effettuato un monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue (ogni 30 minuti) dal momento dell'induzione fino alla nascita del feto e al completo recupero della donna dall'anestesia generale.
. Ulteriori tattiche di terapia ipoglicemizzante sono simili a quelle per il parto naturale.
. Il secondo giorno dopo l'intervento, con limitato apporto di cibo, la dose di insulina prolungata viene ridotta del 50% (somministrata principalmente al mattino) e di insulina breve 2-4 unità prima dei pasti con glicemia superiore a 6,0 mmol/l.
Caratteristiche della gestione del parto in DM
. controllo cardiotografico permanente;
. anestesia completa.
Gestione del periodo postpartum nel diabete
Nelle donne con diabete di tipo 1 dopo il parto e con l'inizio dell'allattamento, la dose di insulina prolungata può essere ridotta dell'80-90%, la dose di insulina corta di solito non supera le 2-4 unità prima dei pasti in termini di glicemia (per un periodo di 1-3 giorni dopo la nascita). A poco a poco, entro 1-3 settimane, la necessità di insulina aumenta e la dose di insulina raggiunge il livello pregestazionale. Ecco perchè:
. adattare le dosi di insulina, tenendo conto della rapida diminuzione della domanda già il primo giorno dopo il parto dal momento della nascita della placenta (del 50% o più, tornando alle dosi originali prima della gravidanza);
. raccomandare l'allattamento al seno (avvertire sul possibile sviluppo di ipoglicemia nella madre!);
. contraccezione efficace per almeno 1,5 anni.
Benefici della terapia con microinfusore nelle donne in gravidanza con diabete
. Le donne che usano CSII (pompa per insulina) sono più facili da raggiungere i livelli target di HbAlc<6.0%.
. la terapia con microinfusore riduce il rischio di ipoglicemia, soprattutto nel primo trimestre di gravidanza, quando aumenta il rischio di ipoglicemia.
. nella tarda gravidanza, quando i picchi dei livelli di glucosio nel sangue materno portano a iperinsulinemia fetale, la riduzione delle fluttuazioni glicemiche nelle donne che usano CSII riduce la macrosomia e l'ipoglicemia neonatale.
. L'uso di CSII è efficace nel controllare i livelli di glucosio nel sangue durante il parto e riduce l'incidenza di ipoglicemia neonatale.
La combinazione di CSII e monitoraggio continuo della glicemia (CGM) consente di ottenere il controllo glicemico durante la gravidanza e riduce l'incidenza della macrosomia (Appendice 3).
Requisiti per CSII nelle donne in gravidanza:
. iniziare a utilizzare CSII prima del concepimento per ridurre il rischio di aborto spontaneo e difetti alla nascita nel feto;
. se la terapia con pompa viene iniziata durante la gravidanza, ridurre la dose giornaliera totale di insulina all'85% della dose totale durante la terapia con siringa e, in caso di ipoglicemia, all'80% della dose originale.
. nel 1° trimestre la dose basale di insulina è 0,1-0,2 unità/ora, in un secondo momento 0,3-0,6 unità/ora. Aumentare il rapporto insulina:carboidrati del 50-100%.
. dato l'alto rischio di chetoacidosi nelle donne in gravidanza, controllare la presenza di chetoni nelle urine se il livello di glucosio nel sangue supera 10 mmol/l e cambiare i set di infusione ogni 2 giorni.
. durante l'erogazione continuare ad utilizzare la pompa. Imposta la tua velocità basale temporanea sul 50% della tua velocità massima.
. Durante l'allattamento, ridurre la velocità basale di un altro 10-20%.
Cure mediche fornite in regime ambulatoriale
Cure mediche fornite a livello ospedaliero
Elenco dei farmaci essenziali(100% di possibilità di utilizzo)
. Insuline a breve durata d'azione
. Insuline ad azione ultracorta (analoghi dell'insulina umana)
. Insuline ad azione intermedia
. Insulina a lungo termine senza picchi
. Cloruro di sodio 0,9%
Elenco di medicinali aggiuntivi(meno del 100% di possibilità di applicazione)
. Destrosio 10% (50%)
. Destrosio 40% (10%)
. Cloruro di potassio 7,5% (30%)
Trattamento farmacologico fornito nella fase di pronto soccorso
. Cloruro di sodio 0,9%
. Destrosio 40%
Azioni preventive(Allegato 6)
. Nelle persone con prediabete, effettuare il monitoraggio annuale del metabolismo dei carboidrati per la diagnosi precoce del diabete;
. screening e trattamento dei fattori di rischio modificabili per malattie cardiovascolari;
. per ridurre il rischio di sviluppare GDM, condurre misure terapeutiche tra le donne con fattori di rischio modificabili prima della gravidanza;
. a tutte le donne in gravidanza, al fine di prevenire i disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza, si consiglia di seguire una dieta equilibrata ad eccezione degli alimenti ad alto indice di carboidrati, come cibi contenenti zucchero, succhi, bevande gassate dolci, cibi con esaltatori di sapidità, con la limitazione dei frutti dolci (uvetta, albicocche, datteri, melone, banane, cachi).
Ulteriore gestione
Tabella 15 Elenco dei parametri di laboratorio che richiedono il monitoraggio dinamico nei pazienti con diabete
| Indicatori di laboratorio | Frequenza degli esami |
| Autocontrollo della glicemia | Almeno 4 volte al giorno |
| HbAlc | 1 volta in 3 mesi |
| Esame del sangue biochimico (proteine totali, bilirubina, AST, ALT, creatinina, calcolo del GFR, elettroliti K, Na,) | 1 volta all'anno (in assenza di modifiche) |
| Analisi del sangue generale | 1 volta all'anno |
| Analisi generale delle urine | 1 volta all'anno |
| Determinazione del rapporto albumina/creatinina nelle urine | Una volta all'anno dopo 5 anni dal momento della diagnosi di diabete di tipo 1 |
| Determinazione dei corpi chetonici nelle urine e nel sangue | Secondo le indicazioni |
Tabella 16 Elenco degli esami strumentali richiesti per il controllo dinamico nei pazienti con DM *
| Esami strumentali | Frequenza degli esami |
| Monitoraggio continuo del glucosio (CGM) | 1 volta al trimestre, secondo le indicazioni - più spesso |
| Controllo della pressione arteriosa | Ogni visita dal dottore |
| Esame delle gambe e valutazione della sensibilità del piede | Ogni visita dal dottore |
| Neuromiografia degli arti inferiori | 1 volta all'anno |
| ECG | 1 volta all'anno |
| Controllo delle apparecchiature ed esame dei siti di iniezione | Ogni visita dal dottore |
| Radiografia del torace | 1 volta all'anno |
| Ultrasuoni dei vasi degli arti inferiori e dei reni | 1 volta all'anno |
| Ecografia degli organi addominali | 1 volta all'anno |
*Se ci sono segni di complicanze croniche del diabete, l'aggiunta di malattie concomitanti, la comparsa di ulteriori fattori di rischio, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.
. 6-12 settimane dopo il parto tutte le donne con GDM si sottopongono a OGTT con 75 g di glucosio per riclassificare il grado di disturbo del metabolismo dei carboidrati (Appendice 2);
È necessario informare pediatri e medici di base della necessità di monitorare lo stato del metabolismo dei carboidrati e prevenire il diabete di tipo 2 in un bambino la cui madre ha avuto GDM (Appendice 6).
Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
. raggiungimento del livello del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi il più vicino possibile allo stato normale, normalizzazione della pressione sanguigna in una donna incinta;
. sviluppo della motivazione all'autocontrollo;
. prevenzione delle complicanze specifiche del diabete mellito;
. assenza di complicazioni durante la gravidanza e il parto, la nascita di un bambino vivo sano a termine.
Tabella 17 Target glicemici in pazienti con GDM
Ricovero
Indicazioni per il ricovero di pazienti con PSD *
Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
- insorgenza del diabete durante la gravidanza;
- precoma/coma iper/ipoglicemico
- precoma e coma chetoacidotico;
- progressione delle complicanze vascolari del diabete (retinopatia, nefropatia);
- infezioni, intossicazioni;
- adesione di complicanze ostetriche che richiedono misure di emergenza.
Indicazioni per il ricovero programmato*:
- Tutte le donne in gravidanza sono soggette a ricovero se hanno il diabete.
- Le donne con diabete pregestazionale sono ricoverate di routine alle seguenti età gestazionali:
Primo ricovero viene effettuato nel periodo di gestazione fino a 12 settimane in un ospedale di profilo endocrinologico/terapeutico a causa di una diminuzione del fabbisogno di insulina e del rischio di sviluppare condizioni ipoglicemizzanti.
Scopo del ricovero:
- affrontare il tema della possibilità di prolungare la gravidanza;
- individuazione e correzione dei disturbi metabolici e microcircolatori del DM e concomitante patologia extragenitale, formazione presso la “Scuola del Diabete” (con prolungamento della gravidanza).
Secondo ricovero nel periodo di 24-28 settimane di gravidanza all'ospedale del profilo endocrinologico/terapeutico.
Lo scopo del ricovero: correzione e controllo della dinamica dei disturbi metabolici e microcircolatori del DM.
Terzo ricovero viene effettuato nel dipartimento di patologia delle organizzazioni incinte di ostetricia del 2o-3o livello di regionalizzazione dell'assistenza perinatale:
- con diabete di tipo 1 e 2 nel periodo di 36-38 settimane di gravidanza;
- con GDM - nel periodo di 38-39 settimane di gravidanza.
Lo scopo del ricovero è valutare le condizioni del feto, correggere la terapia insulinica, scegliere la modalità e il termine di consegna.
*È possibile gestire le donne in gravidanza con DM in condizioni soddisfacenti in regime ambulatoriale, se il DM è compensato e vengono eseguiti tutti gli esami necessari
Informazione
Fonti e letteratura
- Verbale delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2014
- 1. Organizzazione Mondiale della Sanità. Definizione, diagnosi e classificazione del diabete mellito e delle sue complicanze: rapporto di una consultazione dell'OMS. Parte 1: Diagnosi e classificazione del diabete mellito. Ginevra, Organizzazione Mondiale della Sanità, 1999 (OMS/NCD/NCS/99.2). 2 Associazione americana del diabete. Standard di assistenza medica nel diabete-2014. Cura del diabete, 2014; 37(1). 3. Algoritmi di assistenza medica specialistica per i pazienti con diabete mellito. ed. I.I. Dedova, MV Shestakova. 6a edizione. M., 2013. 4. Organizzazione Mondiale della Sanità. Uso dell'emoglobina glicata (HbAlc) nella diagnosi del diabete mellito. Rapporto abbreviato di una consultazione dell'OMS. Organizzazione Mondiale della Sanità, 2011 (OMS/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Consenso nazionale russo "Diabete mellito gestazionale: diagnosi, trattamento, assistenza postpartum" / Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. A nome del gruppo di lavoro//Diabete mellito. - 2012. - N. 4. - P.4-10. 6. Nubekova A.A. Diabete mellito (diagnosi, complicanze, trattamento). Libro di testo - Almaty. - 2011. - 80 pag. 7. Bazarbekova RB, Zeltser ME, Abubakirova Sh.S. Consenso sulla diagnosi e il trattamento del diabete mellito. Almaty, 2011. 8. Problemi selezionati di perinatologia. A cura del Prof. R.J. Nadihauskienė. Casa editrice Lituania. 2012 652 p. 9. Linea guida nazionale "Ostetricia", a cura di EK Ailamazyan, M., 2009. 10. Protocollo NICE per il diabete mellito durante la gravidanza, 2008. 11. Terapia con pompa insulinica e monitoraggio continuo del glucosio. A cura di John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabete e gravidanza: una linea guida per la pratica clinica della società endocrina. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 novembre, 98(11):4227-4249.
Informazione
III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DELL'ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO
Elenco degli sviluppatori di protocollo con dati di qualifica:
1. Nurbokova A.A., dottore in scienze mediche, professore del dipartimento di endocrinologia di KazNMU
2. Doshchanova AM - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Dottore di Categoria Superiore, Capo del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia in stage presso JSC "MUA";
3. Sadybekova GT - Candidato di scienze mediche, professore associato, endocrinologo della categoria più alta, professore associato del dipartimento di malattie interne per tirocinio presso JSC "MUA".
4. Akhmadyar N.S., dottore in scienze mediche, farmacologo clinico senior di JSC NSCMD
Indicazione di assenza di conflitto di interessi: no.
Revisori:
Kosenko Tatyana Frantsevna, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Endocrinologia, AGIUV
Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo dopo 3 anni e/o quando compaiono nuove metodiche diagnostico/terapeutiche con un livello di evidenza più elevato.
allegato 1
Nelle donne in gravidanza, la diagnosi di diabete si basa solo sulle determinazioni di laboratorio dei livelli di glucosio plasmatico venoso.
L'interpretazione dei risultati dei test viene effettuata da ostetrici-ginecologi, terapisti, medici di medicina generale. Non è richiesta una consultazione speciale con un endocrinologo per stabilire il fatto di una violazione del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza.
Diagnosi dei disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza effettuata in 2 fasi.
1 FASE. Alla prima visita di una donna incinta da un medico di qualsiasi specialità per un massimo di 24 settimane, è obbligatorio uno dei seguenti studi:
- Glucosio di plasma venoso a stomaco vuoto (la determinazione del glucosio di plasma venoso viene effettuata dopo il digiuno preliminare per almeno 8 ore e non più di 14 ore);
- HbA1c utilizzando un metodo di determinazione certificato secondo il National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento adottati nel DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- glicemia venosa in qualsiasi momento della giornata, indipendentemente dall'assunzione di cibo.
Tavolo 2 Valori soglia della glicemia venosa per la diagnosi di DM conclamato (di recente rilevazione) durante la gravidanza
1 Se per la prima volta si ottengono valori anormali e non ci sono sintomi di iperglicemia, la diagnosi provvisoria di diabete conclamato durante la gravidanza deve essere confermata mediante la glicemia venosa a digiuno o l'HbA1c utilizzando test standardizzati. In presenza di sintomi di iperglicemia è sufficiente una singola determinazione nel range diabetico (glicemia o HbA1c) per stabilire la diagnosi di diabete. Se viene rilevato un DM conclamato, dovrebbe essere qualificato il prima possibile in qualsiasi categoria diagnostica secondo l'attuale classificazione dell'OMS, ad esempio DM di tipo 1, DM di tipo 2, ecc.
2 HbA1c utilizzando un metodo certificato dal National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Nel caso in cui il risultato dello studio corrisponda alla categoria del DM manifesto (primo rilevato), ne viene specificata la tipologia e il paziente viene immediatamente trasferito per ulteriore gestione ad un endocrinologo.
Se il livello di HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabella 3
1 Viene esaminato solo il livello di glucosio nel plasma venoso. L'uso di campioni di sangue intero capillare non è raccomandato.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente una misurazione anormale della glicemia venosa).
Quando si contattano per la prima volta le donne incinte BMI ≥25 kg/m2 e avendo quanto segue fattori di rischio tenuto PGGT per la rilevazione del diabete di tipo 2 latente(Tavolo 2):
. stile di vita sedentario
. Parenti di 1a linea con diabete
. donne con una storia di feti di grandi dimensioni (più di 4000 g), nati morti o diabete gestazionale accertato
. ipertensione (≥140/90 mmHg o in terapia antipertensiva)
. HDL 0,9 mmol/L (o 35 mg/dL) e/o trigliceridi 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. la presenza di HbAlc ≥ 5,7%, precedente una ridotta tolleranza al glucosio o una ridotta glicemia a digiuno
. storia di malattie cardiovascolari
. altre condizioni cliniche associate all'insulino-resistenza (inclusa obesità grave, acanthosis nigricans)
. sindrome delle ovaie policistiche
FASE 2- si effettua alla 24-28a settimana di gravidanza.
A tutte le donne chi non aveva DM all'inizio della gravidanza, per diagnosticare il GDM viene eseguito l'OGTT con 75 g di glucosio (Appendice 2).
Tabella 4 Valori soglia della glicemia venosa per la diagnosi di GDM
1 Viene esaminato solo il livello di glucosio nel plasma venoso. L'uso di campioni di sangue intero capillare non è raccomandato.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente una misurazione anormale della glicemia venosa).
3 Secondo i risultati dell'OGTT con 75 g di glucosio, almeno uno dei tre valori glicemici plasmatici venosi che sarebbero uguali o superiori alla soglia è sufficiente per stabilire la diagnosi di GDM. Se si ottengono valori anomali nella misurazione iniziale, il carico di glucosio non viene eseguito; quando si ricevono valori anomali nel secondo punto, la terza misurazione non è richiesta.
La glicemia a digiuno, la glicemia con misuratore casuale e la glicemia (test del tornasole delle urine) non sono test raccomandati per la diagnosi di GDM.
Allegato 2
Regole per lo svolgimento di OGTT
PGTT con 75 g di glucosio è un test diagnostico da sforzo sicuro per l'individuazione dei disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza.
L'interpretazione dei risultati dell'OGTT può essere eseguita da un medico di qualsiasi specialità: ostetrico, ginecologo, internista, medico generico, endocrinologo.
Il test viene eseguito con una dieta normale (almeno 150 g di carboidrati al giorno) per almeno 3 giorni prima dello studio. Il test viene eseguito al mattino a stomaco vuoto dopo un digiuno notturno di 8-14 ore. L'ultimo pasto deve necessariamente contenere 30-50 g di carboidrati. L'acqua potabile non è vietata. Il paziente deve essere seduto durante il test. È vietato fumare fino al termine della prova. I farmaci che influenzano i livelli di glucosio nel sangue (multivitaminici e preparati a base di ferro contenenti carboidrati, glucocorticoidi, β-bloccanti, β-agonisti), se possibile, devono essere assunti dopo la fine del test.
Il PGTT non viene effettuato:
- con tossicosi precoce delle donne in gravidanza (vomito, nausea);
- se è necessario rispettare un rigoroso riposo a letto (il test non viene eseguito fino all'espansione del regime motorio);
- sullo sfondo di una malattia infiammatoria o infettiva acuta;
- con esacerbazione della pancreatite cronica o presenza di sindrome da dumping (sindrome dello stomaco resecato).
Determinazione della glicemia venosa eseguita solo in laboratorio su analizzatori biochimici o su analizzatori di glucosio.
È vietato l'uso di dispositivi portatili di autocontrollo (glucometri) per i test.
Il prelievo di sangue viene effettuato in una provetta fredda (preferibilmente sottovuoto) contenente conservanti: fluoruro di sodio (6 mg per 1 ml di sangue intero) come inibitore dell'enolasi per prevenire la glicolisi spontanea, nonché EDTA o citrato di sodio come anticoagulanti. La provetta viene posta in acqua con ghiaccio. Quindi immediatamente (non oltre i successivi 30 minuti) il sangue viene centrifugato per separare il plasma e gli elementi formati. Il plasma viene trasferito in un altro tubo di plastica. In questo fluido biologico viene determinato il livello di glucosio.
Passaggi di esecuzione del test
1a fase. Dopo aver prelevato il primo campione di plasma sanguigno venoso a digiuno, il livello di glucosio viene misurato immediatamente, perché. al ricevimento dei risultati che indicano DM o GDM conclamati (di nuova diagnosi, non viene eseguito alcun ulteriore carico di glucosio e il test viene terminato. Se è impossibile determinare rapidamente il livello di glucosio, il test continua e termina.
2a fase. Continuando il test, il paziente deve bere entro 5 minuti una soluzione di glucosio, costituita da 75 g di glucosio secco (anidritico o anidro) sciolto in 250-300 ml di caldo (37-40°C) non gassato (o distillato) bevendo acqua. Se si utilizza glucosio monoidrato, per eseguire il test sono necessari 82,5 g della sostanza. L'inizio dell'assunzione di una soluzione di glucosio è considerato l'inizio del test.
3a fase. I successivi campioni di sangue per determinare il livello di glucosio plasmatico venoso vengono prelevati 1 e 2 ore dopo il carico di glucosio. Se si ottengono risultati indicanti GDM dopo il 2° prelievo di sangue, il test viene terminato.
Allegato 3
Il sistema LMWH viene utilizzato come metodo moderno per diagnosticare i cambiamenti glicemici, identificare modelli e tendenze ricorrenti, rilevare l'ipoglicemia, correggere il trattamento e selezionare la terapia ipoglicemizzante; promuove l'educazione e la partecipazione dei pazienti alle loro cure.
LMWH è un approccio più moderno e accurato rispetto all'automonitoraggio a casa. LMWH misura i livelli di glucosio nel liquido interstiziale ogni 5 minuti (288 misurazioni al giorno), fornendo al medico e al paziente informazioni dettagliate sui livelli di glucosio e sull'andamento della sua concentrazione, e fornisce anche allarmi in caso di ipo e iperglicemia.
Indicazioni per LMWH:
- pazienti con livelli di HbA1c superiori ai parametri target;
- pazienti con discrepanza tra il livello di HbA1c e gli indicatori registrati nel diario;
- pazienti con ipoglicemia o nei casi di sospetta insensibilità all'insorgenza dell'ipoglicemia;
- Pazienti con paura dell'ipoglicemia, impedendo la correzione del trattamento;
- bambini con elevata variabilità glicemica;
- donne incinte;
- educazione e coinvolgimento del paziente nel trattamento;
- cambiamento delle impostazioni comportamentali nei pazienti che non erano ricettivi all'automonitoraggio della glicemia.
Appendice 4
Gestione speciale prenatale delle donne in gravidanza con diabete mellito
| Età gestazionale | Piano di gestione per una donna incinta con diabete |
| Primo consulto (insieme ad un endocrinologo e ad un ostetrico-ginecologo) |
- Fornire informazioni e consigli sull'ottimizzazione del controllo glicemico - Raccolta di una storia medica completa per determinare le complicanze del diabete - Valutazione di tutti i farmaci assunti e dei loro effetti collaterali - Superamento di un esame dello stato della retina e della funzionalità renale in caso di anamnesi della loro violazione |
| 7-9 settimane | Conferma della gravidanza e dell'età gestazionale |
| Registrazione prenatale completa | Fornire informazioni complete sul diabete durante la gravidanza e il suo impatto sulla gravidanza, il parto, il primo periodo postpartum e la maternità (allattamento al seno e assistenza iniziale del bambino) |
| 16 settimane | Esami della retina a 16-20 settimane in donne con diabete pregestazionale in caso di rilevazione di retinopatia diabetica durante il primo consulto di un oculista |
| 20 settimane | Ecografia del cuore fetale in una vista a quattro camere e deflusso cardiaco vascolare a 18-20 settimane |
| 28 settimane |
Ecografia del feto per valutarne la crescita e il volume del liquido amniotico. Esami retinici in donne con DM pregestazionale in assenza di segni di retinopatia diabetica al primo consulto |
| 32 settimane | Ecografia del feto per valutarne la crescita e il volume del liquido amniotico |
| 36 settimane |
Ecografia del feto per valutarne la crescita e il volume del liquido amniotico Decisione su: - tempi e modalità di consegna - anestesia durante il parto - correzione della terapia insulinica durante il parto e l'allattamento - assistenza post parto - l'allattamento al seno e il suo effetto sulla glicemia - contraccezione e ripetuti esami postpartum 25 |
Il concepimento non è raccomandato :
- livello di HbA1c >7%;
- nefropatia grave con creatinina sierica >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- retinopatia proliferativa e maculopatia prima della coagulazione laser della retina;
- la presenza di malattie acute e di esacerbazione di malattie infettive e infiammatorie croniche (tubercolosi, pielonefrite, ecc.)
Pianificazione della gravidanza
Quando si pianifica una gravidanza, le donne con diabete sono incoraggiate a raggiungere livelli target di controllo glicemico senza la presenza di ipoglicemia.
Con il diabete, la gravidanza dovrebbe essere pianificata:
. deve essere utilizzato un metodo contraccettivo efficace fino a quando non sono stati effettuati un esame e una preparazione adeguati per la gravidanza:
. educazione nella “scuola del diabete”;
. informare il paziente diabetico sul possibile rischio per la madre e il feto;
. raggiungimento del compenso ideale 3-4 mesi prima del concepimento:
- glucosio plasmatico a stomaco vuoto / prima dei pasti - fino a 6,1 mmol / l;
- glucosio plasmatico 2 ore dopo aver mangiato - fino a 7,8 mmol / l;
- HbA ≤ 6,0%;
. controllo della pressione sanguigna (non superiore a 130/80 mm Hg. Art.), con ipertensione - terapia antipertensiva (cancellazione degli ACE inibitori prima dell'interruzione dell'uso della contraccezione);
. determinazione del livello di TSH e T4 + AT libero a TPO in pazienti con diabete di tipo 1 (aumento del rischio di malattie della tiroide);
. acido folico 500 mcg al giorno; ioduro di potassio 150 mcg al giorno - in assenza di controindicazioni;
. trattamento della retinopatia;
. trattamento della nefropatia;
. smettere di fumare.
CONTROINDICATO durante la gravidanza:
. eventuali farmaci ipoglicemizzanti in compresse;
. ACE inibitori e ARB;
. gangliobloccanti;
. antibiotici (aminoglicosidi, tetracicline, macrolidi, ecc.);
. statine.
Terapia antipertensiva in gravidanza:
. Il farmaco d'elezione è la metildopa.
. Con un'efficacia insufficiente della metildopa, può essere prescritto quanto segue:
- calcioantagonisti;
- β1-bloccanti selettivi.
. Diuretici - per motivi di salute (oliguria, edema polmonare, insufficienza cardiaca).
Allegato 5
Sostituzione dei prodotti secondo il sistema XE
1 XE - la quantità del prodotto contenente 15 g di carboidrati
| Latte e latticini liquidi | ||
| Latte | 250 ml | 1 bicchiere |
| Kefir | 250 ml | 1 bicchiere |
| Crema | 250 ml | 1 bicchiere |
| Kumys | 250 ml | 1 bicchiere |
| Shubat | 125 ml | ½ tazza |
| Pane e prodotti da forno | ||
| pane bianco | 25 g | 1 pezzo |
| Pane nero | 30 g | 1 pezzo |
| cracker | 15 g | - |
| Briciole di pane | 15 g | 1° un cucchiaio |
| Pasta | ||
|
Vermicelli, tagliatelle, corna, pasta, succosa |
2-4 m. cucchiai a seconda della forma del prodotto | |
| Cereali, farina | ||
| Qualsiasi cereale in forma bollita | 2 cucchiai con una diapositiva | |
| Semolino | 2 cucchiai | |
| Farina | 1 cucchiaio | |
| Patata, mais | ||
| Mais | 100 grammi | ½ pannocchia |
| patate crude | 270 g||
A una donna incinta a volte viene diagnosticato il diabete gestazionale, che si ritorce contro il bambino. La malattia si verifica anche in persone con ottima salute che non hanno avuto in precedenza problemi di glicemia alta. Vale la pena saperne di più sui segni di malattie, fattori provocatori e rischi per il feto. Il trattamento è prescritto da un medico e i suoi risultati vengono attentamente monitorati fino alla consegna.
Cos'è il diabete gestazionale
Altrimenti, il diabete mellito in gravidanza è chiamato diabete gestazionale (GDM). Si manifesta durante la gestazione, è considerato "prediabete". Questa non è una malattia a tutti gli effetti, ma solo una predisposizione all'intolleranza agli zuccheri semplici. Il diabete gestazionale in gravidanza è considerato un indicatore del rischio di presentare una malattia di tipo 2. La malattia può scomparire dopo la nascita del bambino, ma a volte si sviluppa ulteriormente. Per prevenirlo, prescrivere un trattamento e un esame approfondito del corpo.
La causa dello sviluppo della malattia è considerata una debole reazione del corpo alla propria insulina prodotta dal pancreas. La violazione appare a causa di un fallimento dello sfondo ormonale. I fattori di rischio per il diabete gestazionale sono:
- sovrappeso, disturbi metabolici, pre-obesità;
- predisposizione ereditaria al diabete mellito generale nella popolazione;
- età dopo 25 anni;
- le nascite precedenti si sono concluse con la nascita di un bambino da 4 kg di peso, con spalle larghe;
- aveva una storia di GDM;
- aborto spontaneo cronico;
- polidramnios, natimortalità.
Impatto sulla gravidanza
L'impatto del diabete sulla gravidanza è considerato negativo. Una donna che soffre della malattia è a rischio di aborto spontaneo, tossicosi gestazionale tardiva, infezione del feto e polidramnios. Il GDM durante la gravidanza può influenzare la salute della madre nei seguenti modi:
- sviluppo di deficit ipoglicemico, chetoacidosi, preeclampsia;
- complicazione delle malattie vascolari - nefro, neuro e retinopatia, ischemia;
- dopo il parto, in alcuni casi, appare una malattia a tutti gli effetti.
Qual è il pericolo del diabete gestazionale per un bambino
Non meno pericolose sono le conseguenze del diabete gestazionale per il bambino. Con un aumento degli zuccheri nel sangue materno, si osserva la crescita del bambino. Questo fenomeno, associato all'eccesso di peso è chiamato macrosomia, si verifica nel terzo trimestre di gravidanza. Le dimensioni della testa e del cervello rimangono normali e le spalle larghe possono causare problemi con il passaggio naturale attraverso il canale del parto. La violazione della crescita porta al parto precoce, traumi agli organi femminili e al bambino.
Oltre alla macrosomia, che porta all'immaturità del feto e persino alla morte, il GDM ha le seguenti conseguenze per il bambino:
- malformazioni congenite del corpo;
- complicazioni nelle prime settimane di vita;
- rischio di diabete di primo grado;
- obesità patologica;
- insufficienza respiratoria.
Livelli di zucchero per il diabete gestazionale nelle donne in gravidanza
Conoscere le norme dello zucchero nel diabete gestazionale nelle donne in gravidanza può aiutare a prevenire lo sviluppo di una malattia pericolosa. I medici raccomandano alle donne a rischio di monitorare costantemente la concentrazione di glucosio - prima di mangiare, dopo un'ora. Concentrazione ottimale:
- a stomaco vuoto e di notte - almeno 5,1 mmol / litro;
- dopo un'ora dopo aver mangiato - non più di 7 mmol / l;
- la percentuale di emoglobina glicata è fino a 6.
Segni di diabete in gravidanza
I ginecologi identificano i seguenti segni iniziali di diabete nelle donne in gravidanza:
- aumento di peso;
- minzione volumetrica frequente, odore di acetone;
- forte sete;
- veloce affaticamento;
- mancanza di appetito.
Se il diabete mellito nelle donne in gravidanza non è controllato, la malattia può causare complicazioni con prognosi negativa:
- iperglicemia - bruschi salti negli zuccheri;
- confusione, svenimento;
- ipertensione, dolore cardiaco, ictus;
- danno renale, chetonuria;
- ridotta funzionalità della retina;
- lenta guarigione delle ferite;
- infezioni dei tessuti;
- intorpidimento delle gambe, perdita di sensibilità.
Diagnosi di diabete gestazionale
Dopo aver identificato i fattori di rischio o i sintomi della malattia, i medici effettuano una pronta diagnosi di diabete gestazionale. Il sangue viene donato a stomaco vuoto. I livelli di zucchero ottimali vanno da:
- da un dito - 4,8-6 mmol / l;
- da una vena - 5,3-6,9 mmol / l.
Analisi per il diabete durante la gravidanza
Quando gli indicatori precedenti non rientrano nella norma, durante la gravidanza viene eseguito un test di tolleranza al glucosio per il diabete mellito. Il test comprende due misurazioni e deve seguire le regole per l'esame del paziente:
- tre giorni prima dell'analisi, non modificare la dieta, attenersi alla normale attività fisica;
- la sera prima del test, non è consigliabile mangiare nulla, l'analisi viene eseguita a stomaco vuoto;
- viene prelevato il sangue;
- entro cinque minuti il paziente assume una soluzione di glucosio e acqua;
- Due ore dopo, viene prelevato un altro campione di sangue.
La diagnosi di GDM manifesto (manifestato) viene effettuata secondo i criteri stabiliti per la concentrazione di glucosio nel sangue secondo tre campioni di laboratorio:
- da un dito a stomaco vuoto - da 6,1 mmol / l;
- da una vena a stomaco vuoto - da 7 mmol / l;
- dopo aver preso una soluzione di glucosio - oltre 7,8 mmol / l.
Dopo aver determinato che gli indicatori sono normali o bassi, i medici prescrivono nuovamente il test nel periodo di 24-28 settimane, perché quindi il livello degli ormoni aumenta. Se l'analisi viene eseguita prima, il GDM potrebbe non essere rilevato e in seguito le complicazioni nel feto non possono più essere prevenute. Alcuni medici conducono uno studio con diverse quantità di glucosio - 50, 75 e 100 g Idealmente, un'analisi della tolleranza al glucosio dovrebbe essere eseguita anche durante la pianificazione del concepimento.
Trattamento del diabete gestazionale nelle donne in gravidanza
Quando i test di laboratorio mostrano GDM, viene prescritto un trattamento per il diabete mellito durante la gravidanza. La terapia è:
- corretta alimentazione, dosaggio di cibi a base di carboidrati, aumento delle proteine nella dieta;
- normale attività fisica, si consiglia di aumentarla;
- controllo glicemico costante degli zuccheri nel sangue, prodotti di degradazione dei chetoni nelle urine, pressione;
- con un'elevata concentrazione di zucchero cronica, la terapia insulinica viene prescritta sotto forma di iniezioni, inoltre non vengono prescritti altri farmaci, perché le pillole per abbassare lo zucchero influenzano negativamente lo sviluppo del bambino
A quale zucchero viene prescritta l'insulina durante la gravidanza
Se il diabete gestazionale durante la gravidanza è prolungato e lo zucchero non diminuisce, viene prescritta la terapia insulinica per prevenire lo sviluppo della fetopatia. L'insulina viene anche assunta con normali letture di zucchero, ma con il rilevamento di un'eccessiva crescita fetale, gonfiore dei suoi tessuti molli e polidramnios. Le iniezioni del farmaco vengono prescritte di notte ea stomaco vuoto. Scopri il programma esatto di ammissione dall'endocrinologo dopo la consultazione.
Dieta per il diabete gestazionale in gravidanza
Uno dei punti di trattamento per la malattia è una dieta per il diabete gestazionale, che aiuta a mantenere lo zucchero normale. Ci sono regole su come ridurre lo zucchero durante la gravidanza:
- escludere dal menu salsicce, carni affumicate, carne grassa, dare la preferenza a pollame magro, manzo, pesce;
- la lavorazione culinaria del cibo dovrebbe includere la cottura al forno, l'ebollizione, l'uso del vapore;
- mangiare latticini con una percentuale minima di grassi, rinunciare a burro, margarina, salse grasse, noci e semi;
- senza restrizioni è consentito mangiare verdure, erbe aromatiche, funghi;
- mangia spesso, ma poco, ogni tre ore;
- il contenuto calorico giornaliero non deve superare 1800 kcal.
