Умеренная белково энергетическая недостаточность мкб 10. Правильное питание при белково-энергетической недостаточности

6237 0

Недостаточное поступление с пищей нутриентов и энергии (частичное или полное голодание) приводит к развитию патологического состояния организма, которое обозначается в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) как белково-энергетическая недостаточность (БЭН) .

В медицинской литературе существуют и другие термины применительно к данному заболеванию: алиментарная дистрофия, гипотрофия, субстратно-энергетическая недостаточность, кахексия.

Термин БЭН не совсем точно отражает суть проблемы, так как наряду с белковой и энергетической недостаточностью, как правило, имеется недостаточность и других нутриентов (витаминов , минеральных веществ, жиров, углеводов).

Причины белково-энергетической недостаточности

Как в прошлом, так и в настоящее время недостаточное питание в большинстве случаев имеет социальные причины. Сюда относятся экстремальные условия (яркий пример - блокада Ленинграда), протестные формы голодания, нищета. Развитию БЭН способствуют также ряд заболеваний.

Основные причины белково-энергетической недостаточности:

1. Недостаточное поступление нутриентов:

А) социально-экономические, религиозные и другие причины;
б) ятрогенные причины (госпитализация, голодание в связи с обследованиями, больничные диеты, диетические ограничения при разных заболеваниях, нерациональное искусственное питание);

В) психонейроэндокринные расстройства с подавлением аппетита и извращением пищевого поведения (неврогенная анорекия, психозы);
г) механические нарушения перорального приема пищи: гастроинтестинальная обструкция, стоматологические нарушения, дисфагия;

2. Нарушения переваривания и/или всасывания нутриентов: синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

3. Гиперкатаболические состояния:

А) состояния, при которых освобождаются цитокины, ускоряющие катаболизм, онкологические заболевания, лихорадка, инфекции;
б) эндокринные болезни с нарушением анаболизма и ускоренным катаболизмом (гипертиреоз, сахарный диабет).

5. Повышенная потеря нутриентов (расстройства, связанные с потерей белка и других нутриентов) нефротический синдром, хронические обструктивные болезни легких, кишечные свищи, экссудативная энтеропатия, плазморея при ожоговой болезни, десквамативные дерматиты.

6. Повышенная потребность в нутриентах:

А) физиологические состояния (беременность, лактация, детский и подростковый возраст);
б) патологические состояния (период реконвалесценции после травм и острых инфекционных заболеваний, послеоперационный период).

7. Поступление в организм антагонистов нутриентов: алкоголизм, отравления антагонистами витаминов и лекарствами.

Распространенность белково-энергетической недостаточности

По оценкам ФАО/ВОЗ в конце XX столетия на планете голодали не менее 400 млн детей и 0,5 млрд взрослых. Их количество за 15 лет возросло на четверть, а доля детей с недостаточным питанием в мире в конце 90-х годов стала больше.

Потребление рыбы в России за период с 1987 по 1998 г. снизилось на 2/3; мяса, птицы и сахара - на 1/2; колбас, маргарина и масла - на 1/3. Выборочные исследования питания населения России показали, что около 25% обследованных недоедают, а у 80% наблюдается дефицит витаминов и микроэлементов.

БЭН является одной из основных проблем больных терапевтических и хирургических стационаров. Многочисленные исследования показали, что более 50% больных, поступающих на лечение, страдают белково-энергетической недостаточностью и выраженным гиповитаминозом (особенно дефицитом фолиевой кислоты, витаминов В2 и С).

В 1994 г. McWriter и Pennington оценили нутриционный статус у 500 пациентов различных отделений больниц Великобритании и выявили БЭН у 200 больных (40%).

Рис. 35.1. Нутриционный статус пациентов 5 видов отделений, определенный в 100 больницах Великобритании (McWriter, Pennington, 1994): 1 - хирургические отделения; 2 - терапевтические отделения; 3 - пульмонологические отделения; 4 - травматологические отделения; 5 - гериатрические отделения.

По данным клиник ВОНЦ АМН СССР, госпитальное голодание среди онкологических больных встречается в 30% случаев. Среди лиц, получающих амбулаторное лечение по поводу хронических и онкологических заболеваний, также около 10% имеют признаки недостаточного питания.

Стоимость госпитализации больного с нормальным нутриционным статусом приблизительно в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием.

У больных с белково-энергетической недостаточность гораздо чаще наблюдают замедленное заживление ран, несостоятельность швов, повышение смертности, увеличение длительности госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения.

Патогенез белково-энергетической недостаточности

Снижение потребления нутриентов, независимо от этиологии, вызывает сходные изменения. Это потеря не только жировой и мышечной ткани, но и костной и висцеральной.

Голодание требует от организма общей экономии энергетического и пластического материала. Но, как и при инсулинзависимом сахарном диабете, при полном голодании создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулиннезависимых органов и тканей. Инсулинзависимые структуры находятся в положении наиболее обделенных. Запасов гликогена хватает примерно на сутки.

При незначительном голодании печень обеспечивает до 75% глюкозы за счет распада гликогена. Увеличение длительности голодания приводит к повышению уровня глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза. Продукция инсулина снижается, в гормонально-метаболической картине голодания резко преобладает действие комплекса контринсулярных регуляторов.

При этом происходит мобилизация энергоресурсов соматического компонента тела - скелетных мышц и жировой ткани. Белок мускулатуры имеет энергетическую ценность около 40000 ккал. Возникает отрицательный азотистый баланс 10-12 г/сут, что говорит о катаболизме 75-100 г/сут белка. В крови повышается уровень короткоцепочечных аминокислот (валина, лейцина, изолейцина). При этом потеря более 30% белка несовместима с жизнью.

Другим потенциальным источником энергии являются жиры (130 000 ккал). Аминокислоты и продукты липолиза используются печенью для ресинтеза глюкозы и для образования кетоновых тел с целью экономии белка висцеральных органов и обеспечения энергетических потребностей мозга.

Суточные энергетические потребности мужчины в покое после 3-5 дней голодания требуют использования 160 г триглицеридов, 180 г углеводов (синтезированных путем глюконеогенеза) и 75 г белка мышц. Таким образом, жиры обеспечивают большую часть энергии при голодании. У человека с нормальными нутриционными показателями при полном голодании собственных запасов хватает на 9-10 нед.

При голодании отмечается неравномерность потери массы отдельных органов, которая отмечена еще классиками науки о питании. Особенно много теряют в весе производные мезодермы, а также органы и ткани, представляющие депо углеводов и липидов. При среднем дефиците массы на момент гибели 50-55%, наибольшие потери наблюдаются в жировой ткани, редуцированной у погибших голодной смертью почти на 99%. Наблюдается даже исчезновение жира в липомах и обратное развитие липидных отложений в крупных артериях.

Сальник и брыжейка становятся тонкими соединительнотканными пленками. Лишаются жира эпикард и желтый костный мозг, что придает им студенистый или слизистый вид. Скелетные мышцы, которые также инсулинозависимы, редуцируют свою массу на 70%. Очень велики атрофические изменения в лимфоидных органах: масса селезенки снижается на 72%.

Во всех атрофированных органах отмечается отложение липохрома, а в селезенке - гемосидероз. Печень теряет в массе 50-60%, слюнные железы - 65%, другие пищеварительные органы - от 30 до 70%. Наиболее выражена атрофия слизистой оболочки желудка и железистого аппарата поджелудочной железы. В костях наблюдается дистрофическая остеопатия с остеопорозом и субпериостальными переломами.

Потеря в массе, приходящаяся на кровь и кожу, примерно соответствует относительной общей потере массы тела, при этом происходит атрофия желез кожи, истончение эпидермиса и утрата сосочков кожи.

В то же время, атрофия жизненно важных инсулиннезависимых органов бывает выражена в гораздо меньшей степени. Мозг, надпочечники (особенно, их мозговое вещество), глаза вообще не теряют в массе. При этом спинной мозг теряет в массе больше, чем головной и проявляет больше признаков дегенеративно-дистрофических изменений.

Массовые потери почек составляют 6-25%, что меньше средних в 2-9 раз. По данным В.Д. Цинзерлинга (1943), на почки умерших от голода атрофические процессы вообще не распространяются. Легкие теряют 18-20 % массы.

Среди желез внутренней секреции особенно сильно атрофируется щитовидная. Гонады в некоторых опытах почти не теряют своего веса, причем сексуальная способность голодающих животных, особенно, самцов, сохраняется долго.

К счастью, имеются свидетельства, что голод не оказывает необратимо стерилизующего эффекта. Так, израильский врач М. Дворецкий (1957) сообщил о крайне высокой плодовитости в семьях, образованных лицами, перенесшими алиментарную дистрофию во время заключения их в нацистских концлагерях.

При голодании плод находится в привилегированном положении по отношению к материнскому организму. Хотя недоедание у беременных приводит к рождению детей с внутриутробной гипотрофией, но весовые потери материнского организма намного более значимы, чем у плода. Недостаточное питание кормящих женщин ведет к сокращению и прекращению лактации и снижению содержания белков и жиров в грудном молоке.

Формы белково-энергетической недостаточности

При выраженном дефиците поступления нутриентов чаще всего имеется длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают защиту висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд жиры и белки соматического пула (жировой ткани и скелетных мышц). Это проявляется в виде безотечной или марантической формы голодания (алиментарный маразм).

При алиментарном маразме (мумифицированной или сухой форме алиментарной дистрофии) значительной степени достигает атрофия мышц и жировой клетчатки («кожа-да-кости»), но при этом обычно сохраняются нормальными кожа, волосы, нет изменений в функции печени и других внутренних органов, не возникает отеков. При маразме имеется значительный избыток уровня глюкокортикоидов.

Если же белковая недостаточность развивается опережающими темпами на фоне обеспечения энергетической ценности неполноценного питания с помощью углеводов, то компенсация может с самого начала оказаться недостаточной в отношении щажения висцерального белка. Тогда развивается отечная форма голодания (квашиоркор). Декомпенсация наступает раньше, отмечается меньшая выживаемость больных.

Слово квашиоркор происходит из языка западно-африканского народа, проживающего на территории современной Ганы. Оно означает «болезнь первенца после рождения младшего». Квашиоркор был описан впервые Williams в 1935 г. у детей Западной Африки, питавшихся исключительно маисом. После отнятия от груди первенец лишается источника полноценного белка и его питание становится недостаточным.

Квашиоркор, который является выражением дефицита висцерального белка, характеризуется отеками, десквамацией кожи, выпадением волос, часто увеличением печени или снижением ее функции, анорексией. При этом имеется вторичный гиперальдостеронизм, выражены системные эффекты цитокинов.

Некоторые случаи голодания (недоедания) могут протекать по промежуточному варианту: вначале больше напоминая марантическую форму, а при декомпенсации - квашиоркорную.

Однозначного мнения, почему человек истощается по тому или иному типу, не существует. Согласно традиционной точки зрения, в условиях преимущественно энергетического дефицита развивается маразм, а белкового дефицита - квашиоркор.

Отличительные черты форм БЭН представлены в табл. 35.1. При обеих формах имеются общие признаки, например, полидефицитная анемия и гиповитаминозы.

Таблица 35.1. Формы белково-энергетической недостаточности

Отличительные черты	Формы БЭН
	Квашиоркор	Маразм
Дефицит	В основном, белковый	Энергетический и белковый
Внешний вид	Лунообразное лицо, вздутый живот	Атрофия лицевых мышц, ввалившиеся щеки и височные ямки. Стеблевидные конечности, атро­фия подкожного жира и скелет­ных мышц. Задержка роста. Живот втянут
Кожа и ее производные	Пятна нарушения пигментации и гиперкератоза, «эмалевый или чешуйчатый дерматоз», эритема. Полоски обесцвечивания на волосах (симптом флага) и ногтях. Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими, легко выпадают	Сухая, морщинистая, с признаками полигиповитаминозов, пониженным тургором. Волосы сухие, тусклые, тонкие
Пищевое поведение	Апатия, отсутствие аппетита	Активное. Аппетит присутствует
Печень	Увеличена, болезненна, стеатоз или стеатогепатит, изредка возможен цирроз	Умеренная атрофия
Желудочно-кишечный тракт		Атрофические изменения менее выражены
Водно-солевой обмен	Отеки, асцит, задержка натрия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия	Без отеков. В финальной стадии гиперкалиемия
Белки крови	Выраженная гипоальбуминемия, снижены трансферрин, транстиретин и ретинолсвязывающий белок. Повышены глобулины острой фазы Снижены ЛПОНП и ЛПНП	На нижней границе нормы ЛПОНП могут повышаться
Иммунная система	Выраженный Т- и В-клеточный иммунодефицит	Преимущественно нарушены Т-клеточные функции
Гормональный фон	Гиперальдостеронизм, высокий уровень кахектирующих цитокинов, относительно меньше глюкокортикоидов. Инсулин снижен. Гиреотропин норма. Кортизол норма. Соматомедин снижен	Крайне высокий уровень глюкокортикоидов, глюкагона и соматостатина. Инсулина норма. Тиреотропин снижен. Трийодтиронин снижен. Тироксин норма или повышен
Экскреция креатинина	Умеренно повышена	Резко повышена
Прогноз	Пессимистический. Высокий риск инфекционных осложнений. Лечение (питание) затруднено	Лучше, чем при квашиоркоре

Согласно Международной классификации, формы белково-энергетической недостаточности выделяют лишь при тяжелой степени. При среднетяжелой степени БЭН с явным преобладанием потери висцерального или соматического белкового пула, целесообразно выставлять диагноз следующим образом: «Белково-энергетическая недостаточность среднетяжелой степени с тенденцией к развитию квашиоркора (маразма)».

Осложнения белково-энергетической недостаточности

Основными осложнениями БЭН, определяющими высокую летальность и расходы на лечение, являются инфекционные процессы.

Частое развитие инфекций у пациентов с белково-энергетической недостаточностью связано с рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют нарушения адаптивного ответа и вторичный иммунодефицит.

Иммунологические расстройства при БЭН характеризуются в первую очередь нарушением Т-клеточного звена. Снижается абсолютное число Т-клеток, нарушается их функция и дифференцировка.

Изменяется функция иммуноглобулинов. Содержание IgG чаще повышается, но может быть и снижено. Наблюдается снижение IgA и, соответственно, ослабление индукции иммунного ответа слизистых оболочек на присутствие антигена. Это связано с уменьшением количества IgA-продуци-рующих клеток, нарушением синтеза секретируемых компонентов и функции Т-клеток.

В формировании иммунодефицита при БЭН играют роль многие компоненты (табл. 35.2).

Таблица 35.2. Взаимосвязь нарушений питания, иммунной функции и предрасположенности к инфекции (по S. Dreizen., 1979 и R. K. Chandra, 1988)

Нарушения иммунитета и резистентности	Дефициты нутриентов
Клеточный иммунитет	Белка, энергии, витаминов В 6 , В 12 , фолатов
Гуморальный иммунитет	Белка, витаминов А, С, РР, В 2 , В 6 , фолатов, пантотена, биотина
Фагоцитарно-макрофагальная система, интерферон, комплемент	Белка, энергии, железа, фолатов
Защитные барьеры тканей и слизистых оболочек	Белка, витаминов А, В 2 , В 6 , В 12 , С, фолатов, железа
Регенерация эпителия	Белка, витаминов С, цинка
Синтез и созревание коллагена	витаминов А, РР, С, В 2 , железа
Нормобластное кроветворение	Белка, железа, цинка, меди, витаминов В 12 , фолатов
Свертывание крови	Белка, кальция, витамина К

Изолированный дефицит отдельных видов нутриентов также может привести к расстройствам иммунной системы. Так, дефицит цинка вызывает лимфоидную атрофию, которую можно выявить по снижению реакции гиперчувствительности замедленного типа (кожной пробы с антигеном). У лиц, страдающих дефицитом железа или магния, может возникать повышенная заболеваемость инфекционными заболеваниями и нарушения иммунных тестов.

Недостаток пиридоксина, фолиевой кислоты, витаминов А и Е приводит к повреждению клеточного звена иммунитета и нарушению синтеза антител. При дефиците витамина С уменьшается фагоцитарная активность лейкоцитов и снижается функция Т-лимфоцитов.

Снижение адаптации при белково-энергетической недостаточности

Нарушения адаптивных систем являются лимитирующим фактором в лечении больных, так как они связаны с изменениями возможностей различных физиологических систем и при восстановлении питания могут приводить к дисэквилибрическим состояниям и измененным потребностям в нутриентах.

Важным моментом в снижении адаптации может служить уменьшение активности натриевого насоса, который отвечает за 30% энергозатрат организма в полном покое. Снижение его активности приводит к изменениям в энерготратах тканей и нарушению электролитных внутриклеточных соотношений. При этом происходит понижение лабильности проводящей системы сердца, способности почек концентрировать мочу, снижается перистальтика желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) .

Другая причина базальных энерготрат связана с катаболизмом белка. При БЭН снижено содержание внутриклеточной рибонуклеиновой кислоты (РНК) , пептидов, энзимов. Аминокислотные и ионые потери связаны с кинетикой белка, которые используются как источник энергии.

Следующая нарушенная адаптивная функция связана с воспалительной реакцией и иммунным ответом. Кожные повреждения малоболезненны, не имеют отека и не краснеют. При пневмонии на рентгенологическом исследовании не выявляют массивной инфильтрации. Инфекции мочевыводящей системы протекают без пиурии. Могут быть сглажены признаки лихорадки, тахикардии и лейкоцитоза. При истощении нарушается терморегуляторная функция.

Клинические проблемы, возникающие при БЭН: мышечная атрофия, снижение респираторной и терморегуляторной функции, переломы, пролежни, уменьшение скорости заживления ран, нарушение иммунной и гормональной функции, увеличение частоты послеоперационных осложнений, снижение резистентности к инфекциям, депрессии и многие другие.

Ранее приведены основные показатели, которые используются в клинической практике для оценки степени и формы белково-энергетической недостаточности. Преимущественное уменьшение антропометрических параметров характеризует истощение по типу маразма, выраженное снижение лабораторных маркеров висцерального пула белка (альбумин, трансферрин) характеризует квашиоркор. Иммунологические показатели ухудшаются при обеих формах заболевания.

Особое внимание следует обратить на висцеральные белковые маркеры, поскольку их уровень (в первую очередь альбумина) коррелирует с летальностью и развитием осложнений.

При работе с истощенными больными надо с осторожностью относиться ко всем лабораторным и инструментальным данным обследования. Практически нет ни одной сферы деятельности организма, на которое БЭН не оказывала бы воздействие.

Часто неопытные клиницисты затрудняются интерпретировать у таких больных результаты анализов и их динамику. Надо помнить, что они могут весьма изменяться в зависимости от степени гидратации и быть весьма завышенными до начала лечения (инфузий). Для оценки динамики параллельно с любыми анализами необходимо оценивать гематокрит.

Лечебное питание при белково-энергетической недостаточности

Лечение БЭН должно проводиться в определенной последовательности. Первой задачей является восполнение специфических нутриционных дефицитов и лечение осложнений, таких как инфекция, нарушения кишечной микрофлоры, восстановление адаптивных функций. В дальнейшем должна разрабатываться диета для восстановления потери тканей. Конечной целью является нормализация состава тела.

Выбор преимущественного метода лечения белково-энергетической недостаточности определяется двумя основными факторами:

1) степенью и формой БЭН;
2) этиологией БЭН.

Многие специалисты считают, что назначение нутриентов путем внутривенной инфузии является опасным, так как можно легко перейти порог при нарушенной способности к гомеостазу. Полное или преимущественное парентеральное питание показано преимущественно в тех случаях, когда исходной причиной белково-энергетической недостаточности являлись заболевания связанные с мальабсорбцией или гиперкатаболизмом. Также оно применяется при развитии осложнений БЭН.

При парентеральном питании в начальной фазе лечения БЭН важно не вводить излишний белок, калории, жидкость и электролиты. Назначение нутриентов через желудочно-кишечный тракт позволяет использовать кишечник как барьер между врачом и метаболизмом больного, поэтому лечение белково-энергетической недостаточности требует по возможности максимального использования пищеварительной системы.

При алиментарном генезе БЭН парентеральное питание назначается больным при тяжелой степени заболевания в форме квашиоркора с выраженными дистрофическими изменениями со стороны гастроинтестинального тракта параллельно с инициацией энтерального питания. При истощении в форме маразма, а также среднетяжелой степени БЭН назначают энтеральные смеси. В зависимости от ситуации используются зондовый доступ или пероральный прием препарата (медленное питье через трубочку).

При тяжелой белково-энергетической недостаточности желательно применять сбалансированные полуэлементные смеси, при среднетяжелой степени можно назначать стандартизованные полимерные среды, либо гиперкалорийные гипернитрогенные смеси.

Легкая форма БЭН обычно компенсируется путем щадящей диеты с повышенным содержанием белка и энергии (в условиях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - высокобелковый вариант диеты).

Специфические витаминные и минеральные дефициты должны корректироваться при активном лечении. Обычно требуется назначение препаратов железа, магния, кальция, фосфора, цинка, фолиевой кислоты, витамина А. По нашим наблюдениям, довольно часто возникает необходимость в применении никотиновой кислоты для купирования пеллагры.

Считается благоразумным вводить белок и калории в количестве, близком к потребностям, тем больным, чьи специфические дефициты восполнены, а инфекции вылечены. Чтобы достичь положительного азотистого и энергетического баланса, необходимого для восстановления тканей, нужно повысить количество нутриентов.

У большинства больных это возможно благодаря возвращению аппетита и увеличению перорального приема пищи. Однако у некоторых пациентов приходится усиливать парентеральное питание.

На наш взгляд следует придерживаться нижних границ рекомендуемых норм, поскольку высокое введение белка (до 2,0 г/кг) часто не соответствует поврежденным метаболическим способностям к его усвоению.

Критериями эффективности лечения является положительный азотный баланс и нарастание нутриционных показателей, в первую очередь массы тела. Однако у больных с квашиоркором в первые дни лечения масса тела, как правило, уменьшается за счет выведения гипоальбуминемических отеков, а затем начинает нарастать примерно на 100-150 г/сут.

Реабилитация больных часто связана с непропорциональным нарастанием массы тела (не за счет белка, а за счет жировой ткани), что требует в дальнейшем коррекции состава тела.

Особой проблемой является БЭН, развившаяся вследствие неврогенной анорексии. В этом случае лечебное питание малоэффективно без психотерапевтического воздействия. Пациенты, а это, как правило, молодые девушки, соглашаются с диетическими рекомендациями врача, но при этом тайком после еды вызывают рвоту, принимают слабительные средства, имитируют плохую переносимость растворов для парентерального питания. Такое поведение обусловлено страхом перед ожирением или избыточной (с точки зрения пациентки) массы тела.

На начальном этапе психотерапевтическое воздействие должно быть направлена на:

Преодоление анозогнозического отношения к болезни, явного или скрытого противодействия лечению;
- коррекцию представлений больной об идеальной массе тела ;
- коррекцию представлений больной о способах контроля и поддержания массы тела.

Многие больные с белково-энергетической недостаточностью недооценивают тяжесть своего состояния, отказываются от госпитализации. К сожалению, иногда врачи амбулаторного звена неадекватно оценивают ситуацию даже при тяжелой степени БЭН и не настаивают на срочной госпитализации. БЭН среднетяжелой и тяжелой степени, в особенности при снижении висцерального белкового пула, должна лечится в стационарных условиях!

Внимание больного необходимо обратить на угрожающий для жизни характер соматоэндокринных нарушений, связанных с потерей массы тела. Пациент должен понимать, что главным показателем выздоровления является восстановление массы тела.

На начальных этапах лечения пищевой режим должен быть строго регламентирован. Контроль за пищевым поведением больных осуществляет средний медперсонал. Больные ведут дневник самонаблюдения, в котором фиксируют суточный пищевой рацион, время и ситуацию приема пищи.

В специальной графе отмечают психоэмоциональное состояние (ощущения, эмоции, мысли, поведение) во время приема пищи. Важное значение имеет осуждение медперсоналом и родственниками патологического пищевого поведения и, наоборот, похвала и поощрение за достигнутые успехи в лечении.

А.Ю. Барановский

Ни для кого не окажется секретом, что правильное полноценное питание имеет огромнейшее значение в жизни каждого человека. Это же касается и детей. В данной статье хочется подробно поговорить о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность.

Что это такое?

В самом начале нужно определиться с понятиями, которые будут использованы в статье. Что такое белково-энергетическая недостаточность, наверное, ясно всем. Это недостаток белка в организме ребенка. Стоит также уточнить, что данное состояние - патологическое. Если говорить точнее, в организм человека поступает слишком мало или вообще не поступает белок в любом виде. Вызвать это также может слишком быстрый распад вещества. В таком случае причиной подобного явления могут становиться ожоги, гнойно-септические заболевания или же тяжелые травмы.

Основные причины

Почему может возникать белково-энергетическая недостаточность? Стоит сказать о том, что данная проблема очень часто встречается у жителей развивающихся стран. В периоды голодовок процент людей с данной болезнью достигает 25%. В таком случае причиной становится недостаточное количество или же низкое качество пищи. Усугубляется проблема недостатком поступления энергии. А все потому, что аминокислоты из пищи в таком случае используются не для Они окисляются для получения энергии.

Вторично возникать белково-энергетическая недостаточность у детей может по следующим причинам:

1. Нарушение процессов пищеварения (понижается всасываемость полезных веществ).
2. Потеря белка может происходить вследствие нервно-эндокринной регуляции.

Формы

1. Маразм. В таком случае происходит задержка роста ребенка, наблюдается и подкожно-жировой клетчатки.
2. Квашиоркор. Это именно изолированная белковая недостаточность. Помимо задержки роста у ребенка может быть отечность и Однако в таком случае подкожно-жировая клетчатка сохраняется.

Степени тяжести

Если речь идет о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность, степени - вот о чем также надо рассказать. Их существует всего три:

1. Легкая (первая, I).
2. Умеренная (вторая, II).
3. Тяжелая (третья, III).

Легкая степень

Если речь идет о легкой степени белковой недостаточности, организм ребенка всего лишь ослабляется. В таком случае снижается его сопротивляемость различным вирусам и инфекциям. Основная симптоматика, которая будет при этом присутствовать:

1. Нарастающая слабость.
2. Вялость ребенка, его низкая трудоспособность.
3. Быстрая не только физическая, но и психологическая утомляемость.
4. Зябкость, ощущение холода.
5. Жажда и голод. Может быть учащенное мочеиспускание.
6. Возможны головокружения.
7. Случется онемение нижних конечностей.

На этом этапе также может происходить задержка роста ребенка.

Умеренная степень

Рассматриваем далее такую проблему, как белково-энергетическая недостаточность. 2 степени болезни (первые) чаще всего возникают у жителей именно развивающихся стран. В таком случае, как уже было выше сказано, происходит задержка роста детей. Однако вторая степень характеризуется еще и биохимическими сдвигами в организме. Так, происходит существенное клеточное ослабление иммунитета. А это и приводит к повышенной чувствительности к различного рода вирусам и инфекциям.

Тяжелая форма

Бывает также глубокая или тяжелая белково-энергетическая недостаточность (т.е. кахексия). Однако она характерна больше для людей с онкологическими заболеваниями. В таком случае ребенок может очень быстро худеть, возникают поносы. Также страдает и мускулатура больного, конечности кажутся палочками, обтянутыми кожей. Волосы становятся тусклыми, ломкими, выпадают. Может происходить задержка воды в тканях, нередко это чревато отеками. Также происходят необратимые изменения во внутренних органах больного. Однако все это индивидуально (об этом может рассказать доктор после определенных исследований). Иные симптомы, характерные для такой проблемы, как тяжелая белково-энергетическая недостаточность у детей:

1. Апатия, быстрая утомляемость.
2. Постоянное чувство холода.
3. Депигментация кожи и волос.
4. Кожа становится сухой, покрывается трещинами. Лицо ребенка приобретает старческий вид.
5. Снижаются артериальное давление, пульс, температура.

Изолированная форма

Довольно-таки редко, однако все же может встречаться изолированная форма белковой недостаточности. Чаще всего она сопровождается недостатком таких компонентов, как витамины В1, В2, В6, фолиевая и никотиновая кислота, витамина А. Если же говорить о детях, в таком случае опасность для малышей представляет именно авитаминоз витамином А. Кода болезнь прогрессирует, происходит внутриклеточная потеря калия, фосфора и магния.

Лечение

Если говорить о такой проблеме, как белково-энергетическая недостаточность, лечение - вот на чем также нужно остановить свое внимание. Так, если у ребенка одна из первых двух форм болезни, справиться с проблемой можно пока еще при помощи регулировки питания. В таком случае очень важно увеличить суточную дозу потребления белка. Для малышей разного возраста она будет разниться:

1. Если ребенку от года до семи, суточная доза составит примерно 3-4 грамма белка на 1 кг веса.
2. У школьников потребность в белке немного ниже: 2-3 грамма на 1 кг веса.

Обязательно ребенку будут назначены поливитаминные комплексы. Ведь только одной пищи в таком случае будет недостаточно. Может быть также проведена регуляция водно-электролитного баланса.

Если у ребенка белково-энергетическая недостаточность степени тяжелой, в таком случае малыша отправят в стационар. Справиться самостоятельно в домашних условиях с данной проблемой невозможно. Что же в таком случае будет актуально:

1. Контролируемая диета.
2. Коррекция водно-элетролитного баланса при помощи инфузионной терапии.
3. Также будет назначено дополнительное питание смесями, которые богаты нутриентами.
4. Если нарушена усвояемость, ребенку будет назначено (введение питательных веществ инфузионно).
5. Витаминотерапия. Однако в таком случае она будет особой. Таким людям нужно в два раза больше витаминов, нежели здоровому человеку. И это вплоть до момента выздоровления.
6. Пациентам с анорексией могут быть назначены препараты, которые повышают аппетит. Если же нужно повысить мышечную массу, доктора могут назначить анаболические стероиды.

Профилактика

Чтобы не возникала белково-энергетическая недостаточность у детей, нужно внимательно следить за рационом их питания. Насытить пищу белком помогут следующие продукты:

1. Куриное мясо.
2. Рыба.
3. Говядина.
4. Яйца.
5. Молочные продукты.

При этом также важно помнить об иных полезных микроэлементах. Вместе с белком ребенок должен в достаточном количестве получать углеводы и жиры из продуктов питания.

ПИТАНИЕ ПРИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (МКБ-10 Е44)

В России долгие годы был принят термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетической недостаточности.

Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) - состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

Таблица 24. Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, мочеполовой системы, печени) Врожденные или приобретенные поражения цнс (церебральная ишемия, перинатальное поражение нервной системы, внутричерепные кровоизлияния) Синдромы мальабсорбции (при лактазной недостаточности, целиакии, муковисцидозе и т.д.) Наследственные иммунодефициты Эндокринные заболевания и др. Наследственные нарушения обмена веществ	Алиментарные (количественный и качественный недокорм, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, неправильное и несвоевременное введение прикорма, нарушения режима вскармливания и дефекты ухода) Хроническое течение алиментарно-зависимых заболеваний (анемия, рахит, дисбактериоз кишечника и др.) Тяжелые инфекционные заболевания Тяжелая хроническая патология

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 25).

Таблица 25. Методы для оценки нутритивного статуса

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Таблица 26. Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину, 2001)

Более объективным показателем состояния физического развития ребенка определенного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные - о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого возраста - 6 кг.

Z-скор = (4 - 6)/1

В соответствии с формулой его Z-скор равен -2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Недостаточное питание и потеря массы тела проявляются не только белково-калорийную недостаточностью, но и гиповитаминозами, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.

Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:

недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима вскармливания;

нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;

повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.

нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные правила организации лечебного питания при гипотрофии:

необходимо учитывать возраст, остроту, тяжесть и характер основного заболевания;

стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище;

избегать необоснованного вытеснения женского молока или адаптированных молочных смесей продуктами прикорма;

последовательно вводить продукты прикорма, учитывая нутритивный статус ребенка, постепенно наращивая их объем;

использовать продукты прикорма промышленного производства, в качестве первого прикорма рекомендуется введение каш.

При гипотрофии I степени необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным галакто- и фруктоолигосахаридами, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным продуктам. При этом расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям.

При гипотрофии II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период наряду с женским молоком или детскими молочными смесями, обогащенными олигосахаридами и нуклеотидами, целесообразно использовать смеси на основе гидролизата белка, которые легко перевариваются и усваиваются организмом ребенка, и адаптированные кисломолочные смеси.

При нормальной переносимости назначенного питания постепенно (в течение 5 - 7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных детей. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела (масса тела при рождении + нормальные ее прибавки за прожитый период), сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь - жирового компонента рациона.

В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с последующим введением мяса, творога, желтка. В этот период следует назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы.

На всем протяжении лечения детей с гипотрофией необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.

При гипотрофии III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети требуют проведения интенсивной терапии, а зачастую также использования не только энтерального, но и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Гипотрофия III степени, вызванная алиментарным фактором, встречается редко, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I - II степени гипотрофии.

Тактика ведения больных с гипотрофией III степени

Выделяют несколько основных тактических шагов в лечении тяжелой гипотрофии в начальном периоде:

лечение или предотвращение гипогликемии и гипотермии,

лечение или предотвращение дегидратации и восстановление электролитного баланса,

этиотропное лечение инфекционного процесса при его наличии,

выявление и преодоление других проблем, связанных с дефицитом витаминов, микроэлементов, анемии и др.

Для детей, не требующих ургентной терапии, основой адекватной нутритивной поддержки является оптимальное питание. Чтобы избежать избыточной нагрузки на ЖКТ, почки, печень питание следует начинать небольшими порциями с короткими перерывами между едой (2,5-3 часа), если ребенок ест самостоятельно и сохранен аппетит. Энергетическая емкость рациона должна обеспечивать поступление не менее 80 ккал/кг и не более 100 ккал/кг/день. При более низкой калорийности рациона продолжаются процессы катаболизма, при более высокой - возможно развитие тяжелых метаболических нарушений. При адаптации ребенка к такой калорийности постепенно увеличивают объем питания, квоту белка и промежутки между кормлениями. Количество белка в рационе в первые дни кормления должно быть снижено до 1,0-1,2 г/100 мл смеси (табл. 27).

Нутриенты	Количество на кг массы тела/день
Электролиты:	1,0 ммоль (23 мг) 4,0 ммоль (160 мг) 0,6 ммоль (10 мг) 2,0 ммоль (60 мг) 2,0 ммоль (80 мг)
Микроэлементы:	30 микромоль (2,0 мг) 4,5 мкромоль (0,3 мг) 60 наномоль (4,7 мкг) 0,1 микромоль (12 мкг)
Витамины водорастворимые: Никотиамид Фолиевая кислота Пантотеновая кислота	70 мкг 0,2 мг 70 мкг 0,1 мг 0,1 мг 10 мкг 0,3 мг 10 мг
Витамины жирорастворимые	0,15 мг 3 мкг 2,2 мг 4 мкг

Для детей с нарушенной пищеварительной и абсорбционной функцией кишечника (синдром короткой кишки, персистирующая диарея, воспалительные заболевания кишечника) энтеральное питание следует начинать с очень низкой концентрации продукта, лучше использовать смеси, содержащие гидролизованный белок, начиная с 3% концентрации продукта. Использование смесей, содержащих расщепленный до пептидов белковый компонент («Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»), не требует активной работы протеаз и позволяет обеспечить адекватное для репарационных процессов поступление белка. Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% в день (табл. 28).

Таблица 28. Концентрации смеси на основе гидролизата белка, используемые у детей с тяжелой гипотрофией III степени

Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5%, а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, электролиты и нутриенты в период потребления продукта с низкой концентрацией нутриентов компенсируются за счет парентерального питания. Для тяжело больных детей показана медленная постоянная инфузия питательных смесей через назогастральный зонд, что способствует оптимальной утилизации нутриентов. Изменяя скорость инфузии, можно постепенно увеличить объем полостного пищеварения и кишечного всасывания. Этот способ питания является эффективным и логичным для детей со сниженной поверхностью всасывания, например, при атрофии ворсинок кишечника, синдроме короткой кишки и других состояниях.

Переход на дробное энтеральное питание может занимать от нескольких дней до нескольких недель или даже месяцев в зависимости от тяжести состояния больного и эффективности постоянной инфузии. В инфузионном периоде следует параллельно стимулировать сосание и глотание. При переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время с одновременным дневным дробным питанием небольшими порциями 5 - 6 раз в течение дня до того момента, когда дробное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления. С этого момента переходят полностью на дробное питание, однако, следует очень медленно увеличивать пероральное потребление, так как инфузионное питание сопровождается относительным снижением кишечной активности.

Улучшение аппетита ребенка и появление прибавки массы тела свидетельствуют об улучшении состояния ребенка. С этого момента начинается фаза реабилитации, в которой осуществляется постепенный переход к более калорийному и богатому белком питанию, а также замена гидролизованных смесей на смеси, содержащие цельный белок. Увеличение объема дробного питания должно осуществляться медленно по 10 мл в каждое следующее кормление (например, 60 мл, далее 70 мл, затем 80 мл и т.д.) до тех пор, пока объем питания достигнет возрастной нормы.

В этот период следует вести карту кормления ребенка с отметкой назначенного и реально потребляемого питания. В период реабилитации энергетическая нагрузка постепенно увеличивается с 80 - 100 ккал/кг/день до 130 ккал/кг/день с максимальным потреблением до 150 - 200 ккал/кг/день. Если ребенок не может усвоить питания из расчета 130 ккал/кг/день, следует вернуться к меньшим объемам, большей частоте и при необходимости даже к постоянной инфузии питательных растворов. Длительность периода реабилитации зависит от возраста, тяжести основного заболевания и скорости адаптации ребенка к питанию. Одновременно увеличивают квоту белка в рационе от 1 до 2,5 - 3,0 г/100мл. Критериями адекватности нутритивной поддержки являются: улучшение аппетита, общего самочувствия, двигательной активности и ежедневной прибавки массы тела не менее 5 г/кг массы тела в день.

Материалы для данной главы также предоставлены: Бушуевой Т.В. (Москва), Рыбаковой Е.П. (Москва), Степановой Т.Н. (Москва)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Алиментарный маразм (E41), Белково-энергетическая недостаточность неуточненная (E46), Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени (E44), Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (E45), Квашиоркор (E40), Маразматический квашиоркор (E42), Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная (E43)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «6» ноября 2015 года
Протокол №15

Название протокола: Белково - энергетическая недостаточность у детей

Белково - энергетическая недостаточность - недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно - психического развития .

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
· Е40-Е 46. Недостаточность питания (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).
· Е40. Квашиоркор.
· Е41. Алиментарный маразм.
· Е42. Маразматический квашиоркор.
· Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
· Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.
· Е45. Задержка развития, обусловленная белково - энергетической недостаточностью.
· Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.

Сокращения, используемые в протоколе:

БЭН - белково - энергетическая недостаточность АКТГ - адренкортикотропный гормон АМК - аминокислота АСТ - аспартатаминотрансфераза АЛТ - аланинаминотрансфераза АТ к TTG - антитела к тканевой трансглутаминазе ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВПР - врожденный порок развития ВПС - врожденный порок сердца ГЭРБ - гастроэзофагеально - рефлюксная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛФК - лечебная физкультура МВ - муковисцидоз НС - нервная система ПП - парентеральное питание СЦТ - среднецепочечные триглицериды 17-ОКС - 17-кетостероиды ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ЩФ - щелочная фосфатаза ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - Эхокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские неврологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, гематологи, пульмонологи, реаниматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация :

По времени возникновения:
· пренатальные;
· постнатальные.

По этиологии:
· алиментарные;
· инфекционные;
· связанные с дефектами режима, диеты;
· связанные с пренатальными повреждающими факторами;
· обусловленные наследственной патологией и врожденными аномалиями развития.

По степени тяжести:
· БЭН I степени - дефицит массы тела 11-20%;
· БЭН II степени - дефицит массы тела 21-30%;
· БЭН III степени - дефицит массы тела › 30%.

По периодам:
· начальный;
· прогрессирования;
· стабилизации;
· реконвалесценции.

По форме:
· острая - проявляется преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту;
· хроническая - проявляется не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Некоторые особые варианты разновидности БЭН:
· квашиоркор, алиментарный маразм, маразматический квашиоркор;
· недостаточность питания у детей старшего возраста;
· недостаток микроэлементов (медь, цинк, селен).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза

:

Жалобы и анамнез:
Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту, тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей, слабость.

Анамнез: определяют у ребенка заболевание приведшее к признакам БЭН.

Таблица 1 - Основные причины нарушений питания у детей

причины	механизмы	нозологии и состояния
Недостаточное потребление пищи	нарушения глотания (дисфагия), анорексия, нарушения сознания, внутричерепные кровоизлияния, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, недокармливание, недоедание у подростков	незаращение мягкого и твердого неба, опухоли полости рта и глотки, анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз), ВПС, ВПР легких, ВПР НС, адреногенитальный синдром, психогенная анорексия
Нарушения пищеварения и всасывания нутриентов (мальдигестия и мальабсорбция)	нарушения переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, микро-макронутриентов	муковисцидоз, целиакия,энтеропатический акродерматит, аллергические энтеропатии, нарушение транспорта глюкозы - галактозы, иммунодефицитные состояния, синдром короткой кишки, лимфангиоэктазия, хлоридная диарея, ВПР тонкой, толстой кишки
Потери нутриентов из организма	потери белков, витаминов, макро и микроэлементов - через ЖКТ или почки	кишечные свищи, профузная диарея, неукротимая рвота, синдром Барттера, ВЗК
Нарушения метаболизма	катаболические состояния, органные дисфункции	тяжелые травмы, сепсис, онкопроцесс, лейкоз, печеночная, почечная недостаточность

Клинические критерии:
· оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам массы, длины тела и др.) по центильным таблицам;
· оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);
· оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и др.);
· оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и др.);
· оценка тургора тканей;

Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста и пола ребёнка. При исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно-жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Таблица 2 - Классификация белково-энергетической недостаточности у детей младшего возраста (по Waterlow J.C.,1992)

Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет (таблица 3).

Таблица 3 - Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М.М., Хмелевская И.Г., 2003)

Вид нарушения питания	степень	Индекс массы тела
Ожирение	I	27,5-29,9
	II	30-40
	III	>40
Повышенное питание		23,0-27,4
Норма		19,5-22,9
Пониженное питание		18,5-19,4
БЭН	I	17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

Оценка подкожно-жирового слоя (уменьшение или отсутствие):

· при БЭН I степени - уменьшение на животе;
· при БЭН II степени - уменьшение на животе, конечностях;
· при БЭН III степени - отсутствие на лице, животе, туловище и конечностях.

Физикальное и лабораторное обследование : задержка физического и нервно-психического развития.

БЭН 1 степени - диагностируется не всегда, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища и-(или) на животе. В области пупка подкожно-жировой слой достигает 0,8 - 1,0 см. Масса тела снижается на 10-20% от долженствующей. ИМТ - 17 - 18,4. Индекс упитанности Чулицкой достигает 10-15 (в норме 20-25). Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище не изменены. В белковом спектре крови - гипоальбуминемия. Симптомы рахита, дефицитной анемии.

БЭН II степени - характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. Снижение аппетита, периодические рвоты, нарушение сна. Отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит. Нарушения терморегуляции проявляются существенными колебаниями температуры тела в течение дня. Резкое истончение подкожно-жировой клетчатки на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см, индекс Чулицкой уменьшается до 10,0. Отставание в массе на 20-30%, в длине тела на 2-4 см. ИМТ - 15-16,9. Кривая нарастания массы неправильного типа. Кожные покровы бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы тусклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций - стул неустойчивый, чередование запоров и поносов. В кале могут обнаруживаться крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, нарушение флоры кишечника. Моча имеет запах аммиака. Сопутствующая соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), дефицитные состояния.

БЭН III степени - анорексия, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое, старческое, щеки, запавшие с атрофией комочков Биша, в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Индекс упитанности Чулицкой - отрицателен. Отставание в массе тела свыше 30%, отставание в длине тела составляет более 4 см, задержка психомоторного развития. ИМТ - <15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

Клинические проявления БЭН сгруппированые в синдромы:
· синдром трофических расстройств: истончение подкожно - жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно длины тела, признаки полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза;
· синдром пищеварительных нарушений: анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме;
· синдром дисфункции ЦНС: снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоций, периодическое беспокойство (при БЭН III степени - апатия), отставание психомоторного развития;
· синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобиологической реактивности: дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Отмечается стёртое, атипичное течение патологических процессов.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрограмма;
· биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза;
· взвешивание и измерение длины тела ребенка

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации):
· общий анализ крови (1 раз в 10 дней);
· общий анализ мочи (1 раз в 10 дней);
· биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций, хлор), мочевина, трансферрин, креатинин, холестерин;
· копрограмма;
· ЭКГ;
· ЭхоКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников;
· контроль и анализ фактического питания - ежедневно;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· определение хлоридов пота;
· определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста;
· посев биологических жидкостей с отбором колоний;
· анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
· коагулограмма;
· иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4 + Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М,G);
· гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК;
· ФГДС с биопсией;
· гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки;
· КТ (головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза);
· суточная экскреция солей;
· генетическое исследование (соответственно назначению генетика);
· рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости клетки;
· консультации специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, иммунолога,
онколога, невролога, гематолога, эндокринолога, медицинского психолога, психиатра, хирурга, кардиохирурга, инфекциониста, генетика, диетолога, реаниматолога.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ - для скрининг диагностики;
· ЭхоКГ - с диагностической целью для выявления морфологических и функциональных изменений сердца;
· ультразвуковое исследование брюшной полости, почек - для скрининг - диагностики.
· фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией тонкого кишечника проводится с диагностической целью у детей с синдромом мальабсорбции.
· фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с диагностической целью у детей со срыгиванием или рвотой.
· рентгенологическое исследование пищевода, желудка, желчевыводящих путей, кишечника, легких - для исключения ВПР.
· КТ головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза - для исключения патологического процесса.

Лабораторные исследования:

· определение хлоридов пота - при подозрении на муковисцидоз;
· определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста - при мальабсорбции, для исключения целиакии;
· посев биологических жидкостей с отбором колоний - при длительном инфекционном процессе;
· анализ чувствительности микробов к антибиотикам - для подбора рациональной антимикробной терапии;
· коагулограмма - для диагностики системы гемостаза;
· иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4 + Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М,G) - для исключения иммунодефицитного состояния;
· гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК - для исключения патологии щитовидной железы, надпочечников;
суточная экскреция солей - для диагностики метаболических нарушений.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :
При осмотре и обследовании ребёнка с БЭН определяют причину, приведшую к БЭН, а также исключают конкурирующую патологию.

В связи с этим необходимо дифференцировать следующие заболевания:
· инфекционные заболевания;
· хронические заболевания бронхолегочной системы;
· наследственные и врождённые энзимопатии;
· эндокринные заболевания;
· органические заболевания ЦНС;
· хирургические заболевания;
· генетические заболевания;
· заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции;
· онкологическую патологию.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· элиминация факторов, приведших к БЭН;
· стабилизация состояния ребенка;
· оптимизированная диетотерапия;
· заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы);
· восстановление сниженного иммунного статуса;
· лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
· организация оптимального режима, ухода, массажа, ЛФК;

Тактика лечения :
· детям с БЭН 1 степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений показано амбулаторное лечение;
· детям с БЭН II - III степени в зависимости от тяжести состояния показано стационарное обследование и лечение;
· при лечении детей с БЭН III степени, при признаках полиорганной недостаточности, в целях коррекции проводимой инфузионной терапии и парентерального питания госпитализация в отделение интенсивной терапии;
· лечение БЭН у детей старшего возраста включает те же общие принципы, как и при лечении БЭН у детей раннего возраста. Для детей школьного возраста приемлема диетотерапия, используемая при БЭН взрослых, но с учетом возрастных потребностей в пищевых веществах, ингредиентах, калориях и индивидуальных особенностей больного ребенка.

Немедикаментозное лечение:
· оптимальный режима сна, в соответствии возрасту, пребывание в регулярно проветриваемом, светлом помещении, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха должна поддерживаться в помещении (палате) в диапазоне 25-26° С.
· диетотерапия: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT; для детей старше года: Нутрикомп энергия, Нутрикомп Энергия Файбер, Нутриэн элементаль, Фрезубин Энергия, Дибен, Реконван, Нутриэн Иммун, Суппортан, Педиа Шур. Смеси для недоношенных на основе частичного гидролиза белка, со СЦТ, высокой калорийностью: Хумана О-НА, Пре Нутрилон, Пре Нан, Симилак Особая забота;

Медикаментозное лечение :
Основные лекарственные средства (таблица 8):
Ферментные препараты - лекарственные средства, способствующие улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты (энзимы). Наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина. Ферментные препараты назначают длительно из расчёта 1000 ЕД/кг в сут в основные приёмы пищи.
Витамины жирорастворимые, водорастворимые - для коррекции дефицитных состояний (аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А,Е,Д, К), для парентерального введения-Аддамель, Виталипид.
Антибиотики - применяются различные группы антибиотиков, для предупреждения и лечения инфекций.
Пробиотики - живые микроорганизмы, которые являются нормофлорой кишечного тракта человека. При БЭН у детей отмечаются дисбиотические процессы. Назначаются препараты пробиотики - содержащие лакто и бифидо бактерии (Бифиформ, Лацидофил, Нормобакт).
Препараты железа - применяют при БЭН для коррекции железодефицитного состояния (Тотема, Актиферрин, Ранферон).
Препараты, восполняющие дефицит гормонов щитовидной железы рекомендуются при гипотиреоидных состояниях различной этиологии.
Глюкокортикоиды оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, антитоксическое действие.
Иммунологические препараты, применяемые для заместительной и иммуномодулирующей терапии. Снижают риск развития инфекций при первичном и вторичном иммунодефиците, при этом антитела имеют все свойства, которые характерны для здорового человека, применяют как заместительную терапию у детей - Октагам10%.
Плазмозамещающие препараты предназначены для коррекции выраженных нарушений белкового метаболизма (гипопротеинемии), восстановления коллоидно-онкотического давления, нарушенной гемодинамики - раствор альбумина 5%, 10%, 20%).
Растворы аминокислот - растворы специальные, питательные для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, пациентов с различными заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии. Растворы для инфузий, состоящие из электролитов и аминокислот, которые являются метаболическими аналогами или физиологическими веществами для образования белков. Сбалансированные по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот - Инфезол 40, Инфезол 100, Аминоплазмаль Е 5 %, 10 %, Аминовен инфант 10% .
Жировые эмульсии - применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Источник энергии, включающий легко утилизируемый липидный компонент (среднецепочечные триглицериды) - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами в составе парентерального питания - Липофундин MCT\LCT, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%.
Раствор глюкозы - глюкоза участвует в различных процессах обмена веществ в организме, 5%, 10%, 20%.
Комбинированные препараты - включают комбинированные контейнеры для парентерального введения: двухкомпонентные «два в одном» (раствор АМК и раствор глюкозы), трехкомпонентные «три в одном» (раствор АМК, раствор глюкозы и жировая эмульсия), также (раствор АМК, раствор глюкозы, жировая эмульсия с включением омега 3 жирных кислот) - Оликлиномель, СмофКабивен центральный, СМОФ Кабивен периферический.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне :
При БЭН 1 - II степени проводят традиционную диетотерапию с поэтапным изменением рациона с выделением:
· этапа адаптационного, осторожного, толерантного питания;
· этапа репарационного (промежуточного) питания;
· этапа оптимального или усиленного питания.
В период определения толерантности к пище осуществляют адаптацию ребёнка к её необходимому объёму и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период осуществляют коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку.
При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объём и увеличивают частоту кормления. Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объём жидкости ограничивают до 130 мл/кг в сутки, а при тяжёлых отёках - до 100 мл/кг в сутки.
При I степени БЭН адаптационный период обычно длится 2-3 дня. В первый день назначают 2/3 необходимого суточного объёма пищи. В период выяснения толерантности к пище её объём постепенно увеличивают. По достижении необходимого суточного объёма пищи назначают усиленное питание. При этом количество белков, жиров и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела (допустим расчёт количества жиров на среднюю массу тела между фактической и долженствующей).

Таблица 4 - Диетическое лечение БЭН 1 степени

число кормлений	калорийность,ккал/кг/сут	белки,г\кг\сут	жиры,г\кг\сут	углеводы\г\кг\сут
по возрасту n = 5-6 (10)	расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом Долженствующая масса тела = масса тела при рождении + сумма нормальных ее прибавок за прожитый период
	0-3 мес. 115	2,2	6,5	13
	4-6 мес. 115	2,6	6,0	13
	7-12 мес. 110	2,9	5,5	13

При II степени БЭН в первый день назначают 1/2- 2/3 необходимого суточного объёма пищи. Недостающий объём пищи восполняют за счёт приёма внутрь регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи.

Таблица 5 - Расчет питания при БЭН II степени в период адаптации

При нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Вначале повышают углеводную и белковую составляющие рациона, затем - жировую. Это становится возможным при введении прикормов: безмолочные каши, мясное, овощное пюре.

Таблица 6 - Расчет питания при БЭН II степени в период репарации

В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивают, их количество начинают рассчитывать на долженствующую массу, количество жиров - на среднюю массу между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.

Таблица 7- Расчет питания при БЭН II степени в период усиленного питания

В дальнейшем диету ребёнка приближают к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма принимаемой пищи и уменьшения числа кормлений. Период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130-145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. Объём кормления следует увеличивать постепенно под строгим контролем состояния ребёнка (пульс и частота дыхания). При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивают высококалорийное питание (150 ккал/кг в сутки) с повышенным содержанием нутриентов, однако количество белков не превышает 5 г/кг в сут., жиров - 6,5 г/кг в сут., углеводов - 14-16 г/ кг в сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 мес.
Для коррекции дефицита микронутриентов, характерного для любой формы БЭН применяют лекарственные формы витаминов и микроэлементов. При этом необходим крайне взвешенный подход. Несмотря на достаточно высокую частоту анемии при БЭН, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяют. Коррекцию сидеропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции.
Для коррекции дефицита микронутриентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг в сутки, цинка 2 мг/кг в сутки, меди - 0,3 мг/кг в сутки, фолиевой кислоты (в первый день - 5 мг, а затем - 1 мг/сут) с последующим назначением поливитаминных препаратов с учётом индивидуальной переносимости.

Таблица 8 - Основные медикаменты:

Название	Терапевтический диапазон	Курс лечения
Смесь «Нутрилон Пепти Гастро», «Альфаре», «Нутрилак Пептиди ТСЦ», смеси для недоношенных, смеси для детей старше 1 года «Нутриэн Элементаль», «Нутриэн Иммун» (УД - А)	расчет в зависимости от периода адаптации	индивидуальная коррекция, 2- 3 месяца В зависимости от клинических проявлений, при МВ - пожизненно (см протокол лечения МВ) длительно, не менее 6 месяцев Длительно, 3- 6 месяцев Длительность курса 2-3 месяца Длительность 1 месяц Длительность 2 месяца Длительность 2 месяца Длительность 1 месяц
Панкреатин (УД - В)	1000 Ед\кг в сутки липазы, при МВ 6000-10000 ЕД\кг\сут по липазе
Колекальциферол (УД - В)	500-3000 Ед\сут, по 1-4 капли 1 раз в день
Железа сульфат (УД - А)	4 мг\кг 3 р\д, перорально
Ретинол	суточная потребность в витамине А для детей: в возрасте до 1 года — 1650 МЕ (0,5 мг), от 1 года до 6 лет — 3300 МЕ (1 мг), от 7 лет и старше — 5000 МЕ (1,5 мг).
Токоферол (УД - А)	для детей в возрасте старше 10 лет суточная доза витамина 8-10мг, Детям до 3-х лет суточная доза от 3 до 6 мг, до 10 лет- не более 7 мг.
Фолиевая кислота (УД - А)	поддерживающая доза для новорожденных — 0,1 мг/сут; для детей до 4 лет — 0,3 мг/сут; для детей старше 4 лет и взрослых — 0,4 мг/сут. При гипо- и авитаминозе (в зависимости от тяжести авитаминоза): ст 12 лет - до 5 мг/сут; детям - в меньших дозах в зависимости от возраста
Цинка сульфат (УД - В)	по 2-5 мг/сутки
Препараты, содержащие антидиарейные микроорганизмы (Lactobacillus, Bifidobacterium, споры Bacillus clausii) (УД - С)	в возрастной дозировке

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :
в зависимости от причины, приведшей к БЭН. При БЭН II - III степени проведение комплексной нутритивной поддержки с применением энтерального и парентерального питания.
Оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является длительное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса).

Таблица 9 - Расчет питания при БЭН III степени в период адаптации

Таблица 10 - Расчет питания при БЭН III степени в период репарации

В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей.
При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130-145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углеводы - 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяца (см таблицу 7).

Таблица 11 - Показатели адекватности диетотерапии

Таблица 12 - Основные медикаменты на стационарном уровне
Для коррекции ведущих синдромов рекомендуется:

МНН	Терапевтический диапазон			Курс лечения
Коррекция нарушений белкового метаболизма: 1)Наличие гипопротеинемических отеков, восстановление онкотического давления
Раствор альбумина 10%	3-10мл/кг/сутки в/в, капельно			до достижения эффекта под контролем протеинограммы, гемодинамических показателей
2) Парентеральное питание
Растворы аминокислот	2-5 лет - 15 мл/кг/сутки, 6- 14 лет -10 мл/кг/сутки в/в, капельно			до достижения эффекта под контролем водного баланса и уровня электролитов в сыворотке крови
Жировые эмульсии	0,5 - 2,0 г\кг/сутки, в\в,капельно			до достижения эффекта под контролем концентрации триглицеридов в плазме
Коррекция метаболических процессов проводится на фоне восстановленного уровня белка в крови:
Оротат калия	10-20 мг/кг/ сутки внутрь			3- 4 недели
Левокарнитин	>12 лет 2-3 г/ сутки 6-12 лет - 75 мг/кг/сутки, 2-6 лет - 100 мг/кг/сутки, до 2 лет - 150 мг/кг/сутки внутрь			3- 4 недели
Коррекция водно-электролитных нарушений: рекомендуется комбинированная терапия (соотношение растворов определяется типом дегидратации)
Раствор хлорида натрия 0,9%	20 -100 мл /кг/сутки (в зависимости от возраста и общей массы тела) в/в, капельно			До достижения эффекта под контролем водного баланса и уровня электролитов в сыворотке крови.
Растворы глюкозы 5%, 10%	скорость введения не должна превышать 0,75 г/кг/ч в/в, капельно
Раствор калия хлорида 4%, 7,5% в разведении 10% раствором глюкозы + инсулин в зависимости от объема раствора глюкозы	доза определяется по дефициту калия в крови, в/в, капельно
Коррекция дефицита микроэлементов:
Комбинированные препараты кальция				3-4 недели
Комбинированные препараты магния
Коррекция гиповитаминозов: возможна комбинация препаратов
Пиридоксин (В1)		0,02-0,05 г/сутки в/м	7-10 дней
Тиамин (В6)		12,5 мг /сутки в/м
Цианокобаламин (В12)		30 -100 мкг/сутки п/к
Аскорбиновая кислота 5%		1- 2 мл в сутки в/м
Ретинол		детям старше 7 лет 5000МЕ внутрь	в течение 2-3 недель
Рахит: (см. протокол лечение рахита)
Железодефицитная анемия: (см. протокол лечения ЖДА у детей)
Коррекция нарушенного пищеварения:
Микрокапсулярные панкреатические ферменты	1000- 2000 Ед /кг/сутки, внутрь			7-21 день
Коррекция дисбиотических нарушений:
Пробиотики, содержащие бифидобактерии, лактобактерии	согласно возрастной дозировке			в течение 2-4 недель

Для проведения полного парентерального питания доза аминокислот должна составлять 2-2,5 г/кг, жира - 2-4 г/кг, глюкозы - 12-15 г/кг. При этом энергетическое обеспечение составит 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами (см. алгоритм составления программ ПП).
Примерная суточная потребность в энергии составляет с 2-х недель до 1 года - 110-120 ккал/кг.
Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда ПП предполагается проводить дольше 1 недели, и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся, наряду с ПП, в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (› 5%) вливают только через центральные вены. Когда ПП длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников ПП является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы. Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.

Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной.

Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22-24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Алгоритм составления программ ПП:

Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки.
Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты крови, плазма, иммуноглобулин) и их объеме.
Расчет количества концентрированных растворов электролитов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. При расчете потребности в натрии необходимо учесть его содержание в кровезаменителях и растворах, применяемых для струйных внутривенных инъекций.
Определение объема раствора аминокислот:
Исходят из следующего приблизительного расчета (таблица 13):

Таблица 13 - Объем раствора аминокислот

Определение объема жировой эмульсии.
В начале применения ее доза составляет 0,5 г/кг, затем повышается до 2,0 г/кг.

Определение объема раствора глюкозы.
Суточную дозу глюкозы (за исключением новорожденных) не следует превышать 6-7 г/кг, но и для обеспечения достаточной эффективности углевода его дозировка не должна быть менее 2-3 г/кг в сутки. Скорость утилизации глюкозы в нормальном состоянии составляет 3 г/кг/ч, а при патологии может снижаться до 1,8-2 г/кг/ч. Эти значения определяют скорость введения глюкозы - не более 0,5 г/кг/ч. Для повышения утилизации глюкозы использовать инсулин в дозе 1 ЕД на 4-5 грамм сухого вещества глюкозы показано в тех случаях, когда сахар в крови повышается до 10 ммоль/л.
В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые - 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.
Распределить полученные объемы препаратов для инфузии, исходя из того, что жировая эмульсия не смешивается с другими препаратами и вводится либо постоянно на протяжении суток через тройник, либо в составе общей инфузионной программы в два-три приема со скоростью, не превышающей 5-7 мл/час. Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа в сутки.
При проведении частичного ПП расчет осуществляется по вышеприведенному алгоритму, но с учетом объема питания, его энергетической ценности и содержания белка в молоке.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи : в зависимости от причины, приведшей к БЭН.
· Коррекция гипогликемии;

Таблица 14 - Предупреждение / лечение гипогликемии при белково-энергетической недостаточности

Состояние ребенка	Первый этап лечения	Последующее лечение
Если сознание не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови ниже 3 ммоль/л	Показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (1 ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд	Затем таких детей кормят часто — каждые 30 мин в течение 2 ч в объёме 25% объёма обычного разового кормления с последующим переводом на кормление каждые 2 ч без ночного перерыва
Если ребёнок находится без сознания, в летаргии, или у него гипогликемические судороги	Необходимо внутривенно ввести 10% раствор глюкозы из расчёта 5 мл/кг.	Затем проводят коррекцию гликемии введением раствором глюкозы (50 мл 10% раствора) или сахарозы через назогастральный зонд и переводом на частые кормления каждые 30 мин в течение 2 ч, а далее каждые 2 ч без ночного перерыва.

Всем детям с нарушением сывороточного уровня глюкозы показано проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.
· Коррекция гипер\ гипотермии;

Таблица 15 - Предупреждение / лечение гипотермии при белково-энергетической недостаточности (Koletsko B.,2009)

· Коррекция дегидратации;
Таблица 16 - Проведение регидратационной терапии при белково-энергетической недостаточности (Bauer K., Jochum F., 1999)

регидратационная терапия		кормление	мониторинг состояния
первые 2 часа	последующие 4-10 часов	после 10 часов регидратацион-ной терапии	первые 2 часа	последующие 12 часов
если есть признаки дегидратации или водянистая диарея проводится регидратационная терапия через рот или назогастральный зонд раствором для регидратации детей с БЭН (ReSoMal) из расчета 5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 часов; тот же раствор вводить по 5-10 мл/кг в ч, заменяя введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком в 4, 6, 8 и 10 часов		каждые 2 часа без ночного перерыва	каждые 30 мин	каждый час
			- частота пульса, - частота дыхания, - частота и объем мочеиспусканий, - частота стула, - частота рвоты

· Коррекция электролитного баланса:
Необходимо обеспечить регулярное поступление в организм ребёнка основных минералов в достаточном количестве. Рекомендуют использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг в сут, магний - по 0,4-0,6 ммоль/кг в сут. Пищу для детей с БЭН следует готовить без соли, для регидратации применяют только раствор ReSoMal. Для коррекции электролитных нарушений используют специальный электролитно-минеральный раствор, содержащий (в 2,5 л) 224 г калия хлорида, 81 г калия цитрата, 76 г магния хлорида, 8,2 г цинка ацетата, 1,4 г меди сулфата, 0,028 г натрия селената, 0,012 г калия йодида, из расчёта 20 мл этого раствора на 1 л питания.

Другие виды лечения: в зависимости от патологии, приведшей к БЭН.

Хирургическое лечение: при патологии, требующей хирургической коррекции (ВПР ЖКТ, ВПС).

Индикаторы эффективности лечения:
· адекватная прибавка весо - ростовых показателей;
· устранение причины БЭН;
· благоприятный прогноз основного заболевания, приведшего к БЭН.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Бифидобактерии бифидум (Bifidobacterium bifidum)

Декстроза (Dextrose)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Лактобактерии (Lactobacteries)

Левокарнитин (Levocarnitine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Оротовая кислота (Orotic acid)

Панкреатин (Pancreatin)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Ретинол (Retinol)

Смеси для энтерального питания

Споры Bacillus clausii, полирезистентные к различным химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Цинка сульфат (Zinc sulfate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) :

Показания для экстренной и плановой госпитализации:
· жизнеугрожающие состояния, вследствие БЭН II-III степени;

Показания для плановой госпитализации:
· уточнение этиологии БЭН II-III степени (первичной или вторичной);
· лечение БЭН II-III степени, которые невозможны в амбулаторных условиях (коррекции нарушений водного и электролитного баланса, лечения инфекций, парентерального питания, полиорганной недостаточности);
· госпитализация в специализированный стационар при когнитивных расстройствах.

Профилактика

Профилактические мероприятия :
· оптимальный уход;
· регулярные медицинские осмотры;
· питание, достаточное по частоте и объёму, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов;
· витаминная и минеральная коррекция;

Дальнейшее ведение (после стационара):
· расширение рациона питания;
· обеспечение прибавки массы тела и роста;
· сенсорная стимуляция и эмоциональная поддержка;
· дальнейшая реабилитация;

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство/под ред М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2014.- 162-198с. 2. Руководство по клиническому питанию. Под ред. Луфта В. М., Багненко С. Ф., Щербука Ю. А. СПб, 2010. 428 с. 3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Под ред. Баранова А. А., Тутельяна В. А. М., 2010. 68 с. 4. Клиническая диетология детского возраста. Рук-во для врачей. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2008. 606 с. 5. Углицких А. К. Комплексная оценка пищевого статуса у детей в стационаре // Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 2, с. 52–57. 6. Сalder P. C. ω-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161. 7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург, «Фолиант», 2000. - С. 827-923. 8. Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, Москва, 2008. 9. Питание здорового и больного ребенка. /Пособие для врачей. Под редакцией Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. М., 2007.- С 51-52, 60-62. 10. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей/под ред Н.П.Шабалова. 2-е изд.,перераб - М.:МЕДпресс-информ, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th ed., 2007, Chapter 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson-Salomon A. S., Colomb V. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children ar risk of malnutrition // AJCN. 2000. V. 72. Р. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Malnutrition, long term health and the effect of nutritional recovery // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, p. 95–108. 14. Практические навыки педиатра./Пособие для врачей. Под редакцией Усова И.Н. и др. Мн.: Выш.шк., 1990.- С 28-39 15. Педиатрия: национальное руководство/под ред А.А.Баранова. – М., 2009.-165-167с. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Management of severe acute malnutrition in children. www.thelancet.com 2010 17. Хронические расстройства питания у детей раннего возраста /под ред Р. А. Авдеева, Н. Л. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. ESPEN/ESPGHAN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Water, electrolytes, vitamins and trace elements – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 13. GMS Ger Med Sci. 2009;7: 21.Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: Пер. с англ./ Гл. ред. Л. Соботка. - 2-е изд. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 416 с. 22. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. -М.: ООО "Издат. Дом "М-Вести", 2002. - 320 с. 23. Парентеральное питание новорожденных: клиническое руководство\под ред Володина Н.Н.- Москва,2015 С.27 24.WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et al. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. Geneva: WHO 2003

Информация

Разработчики:
1) Назарова А.З. - кандидат медицинских наук, заведующая клинико - диагностическим отделением Научного центра педиатрии и детской хирургии.
2) Шарипова М.Н. - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Научного центра педиатрии и детской хирургии.
3) Адамова Г.С. - кандидат медицинских наук, врач отделения сложной соматики Научного центра педиатрии и детской хирургии.
4) Литвинова Л.Р. - клинический фармаколог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Конфликта интересов нет.

Рецензент:
1) Хабижанов Б.Х.- доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 КазНМУ им.С. Асфендиярова;
2) Джаксылыкова К.К. - доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры по педиатрии и детской хирургии ГМУ города Семей.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) или алиментарная дистрофия, субстратно-энергетическая недостаточность – состояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голодания.

Белково-энергетическая недостаточность может также быть обусловлена недостаточным поступлением белков и энергии в организм человека, а также усилением процессов катаболизма белков в организме, например, при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септических заболеваниях.

При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.

К основным проявлениям тяжелой БЭН относятся: отеки, облысение, атрофия кожи. Нарушается функция всех органов и систем. У пациентов с БЭН чаще наблюдаются длительное заживление ран, несостоятельность швов, увеличение времени госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения.

Диагноз основывается на данных анамнеза, оценке клинических симптомов, результатах антропометрических и лабораторных исследований.

Лечение заключается в коррекции водно-электролитного дефицита, назначении искусственного (энтерального или парентерального) питания .

• Классификация белково-энергетической недостаточности

• Эпидемиология белково-энергетической недостаточности

  По данным ВОЗ в 2000 году в мире в развивающихся странах насчитывалось 191,9 млн. детей с недостаточностью питания. В странах Южной Азии и Восточной Африки из-за этой проблемы примерно у половины проживающих там детей отмечается задержка роста.

  По оценкам ВОЗ к 2015 году частота БЭН снизится до 17,6%, что составит 113,4 млн. детей в возрасте до 5 лет. В настоящее же время БЭН диагностируется более чем у половины детей, проживающих в странах Северной Африки, и у 30% детей из Южно-Африканского региона.

  Каждый год примерно 50% из 10 млн. смертельных случаев, которые регистрируются в развивающихся странах и основной причиной которых является недоедание, приходится на детей в возрасте до 5 лет.

  В развивающихся странах наиболее часто наблюдается первичная БЭН (составляя 25%), в развитых странах - вторичная БЭН. Квашиоркор распространен в странах Африки, Карибского и Тихоокеанского регионов.

  В США примерно у 55% госпитализируемых пожилых пациентов отмечается недостаточность питания различной степени выраженности. При госпитализации примерно у 40% детей отмечаются признаки острой БЭН, а у 27% - симптомы хронического заболевания.

  В России в ходе выборочных исследований питания населения было установлено, что около 25% обследованных недоедают, а у 80% наблюдается дефицит витаминов и микроэлементов.

  БЭН является одной из основных проблем больных терапевтических и хирургических стационаров. Более 50% больных, поступающих на лечение, страдают БЭН и выраженным гиповитаминозом (особенно дефицитом фолиевой кислоты, витаминов В 2 и С).

  По данным клиник ВОНЦ РАМН среди онкологических больных, находящихся в стационаре, недостаточность питания составляет 30%. Среди пациентов, получающих амбулаторное лечение по поводу хронических и онкологических заболеваний, около 10% имеют признаки недостаточности питания.

• Код по МКБ-10

  Е. 46 - Белково-энергетическая недостаточность.

Клиника и осложнения

При выраженном дефиците поступления нутриентов первоначально наблюдается длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают защиту висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд жиры и белки соматического пула (жировой ткани и скелетных мышц).

В условиях преимущественно энергетического дефицита развивается маразм.

Если опережающими темпами развивается белковая недостаточность (на фоне обеспечения энергетической ценности неполноценного питания с помощью углеводов), то компенсация может с самого начала оказаться недостаточной в отношении сохранения висцерального белка. В этих случаях развивается квашиоркор. При этом декомпенсация наступает раньше, показатели выживаемости больных снижаются.

• Основные клинические признаки недостаточности питания
  • Синдром прогрессирующей потери массы тела.
  • Астеновегетативный синдром.
  • Стойкое снижение профессиональной работоспособности.
  • Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, супрессия желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).
  • Циркуляторная лабильность.
  • Иммунодефициты.
  • Полигиповитаминозы.
  • Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.
  • У детей с БЭН, кроме снижения массо-ростовых показателей, отмечается повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов. У взрослых пациентов с БЭН наблюдается уменьшение массы тела, которое могут маскировать отеки. Они становятся апатичными, быстро устают, у них повышена чувствительность к холоду, наблюдается длительное заживление ран.

• Клинические симптомы маразма
  • Прогрессирующее похудание.
  • Истощение и атрофия подкожного жирового слоя и мышц.
  • Задержка роста, втянутый живот.
  • Апатия и раздражительность.
  • Сухая, бледная, холодная кожа с коричневыми пятнами пигментации.
  • Сухие, тусклые, тонкие волосы.
  • Могут возникать переломы костей.
  • Ахлоргидрия и понос.

• Клинические симптомы квашиоркора
  • Распространенные отеки (анасарка), асцит.
  • У больных лунообразное лицо, вздутый живот.
  • Апатия и раздражительность.
  • Отсутствие аппетита.
  • Пятнистые участки депигментации кожи («эмалевый или чешуйчатый дерматоз»), эритема.
  • Истончение и обесцвечивание волос. На волосах и ногтях обнаруживаются полоски обесцвечивания (симптом флага). Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими, легко выпадают.
  • Гепатомегалия.
  • Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

• Осложнения белково-энергетической недостаточности
  • Инфекции.

    Основными осложнениями БЭН, определяющими высокую летальность и расходы на лечение, являются инфекционные процессы. Частое развитие инфекций у пациентов с БЭН связано с рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют нарушения адаптивного ответа и вторичный иммунодефицит.

  • Иммунологические нарушения.

    Иммунологические расстройства при БЭН характеризуются в первую очередь нарушением Т-клеточного звена: снижается абсолютное число Т-лимфоцитов, нарушается их функция и дифференцировка.

    Изменяется функция иммуноглобулинов. Содержание IgG чаще повышается, но может быть и снижено. Наблюдается уменьшение показателей IgA и соответственно ослабление индукции иммунного ответа слизистых оболочек на присутствие антигена. Это связано с уменьшением количества IgA-продуцирующих клеток, нарушением синтеза секретируемых компонентов и функции Т-лимфоцитов.

  • Признаки поливитаминной недостаточности. Подробнее: Значение витаминов в питании человека .

    Как правило, БЭН сопровождается дефицитом витаминов A, В 1 , В 2 , В 6 , фолиевой и никотиновой кислот.

    • Признаки гиповитаминозов витаминов В 2 , В 6 проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Подробнее: Дефицит витамина В 2 и витамина В 6 .
    • Для дефицита витамина В 6 также характерны: раздражительность, бессонница или сонливость, эпилептиморфные судороги, депрессия, периферические полиневриты, микроцитарная гипохромная анемия, лейкопения.
    • Недостаточность витаминов В 1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Подробнее: Дефицит витамина В 1 и витамина Е .
    • Дефицит витамина В 12 приводит к мегалобластной анемии. Подробнее: Дефицит витамина В 12 .
    • Клиническими симптомами дефицита фолиевой кислоты являются: гиперхромная мегалобластная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, хейлоз, глоссит, эзофагит, конъюнктивит; атрофический или эрозивный гастрит, энтерит с ахлоргидрией и поносами, стеаторея; задержка роста, ухудшение заживления ран, обострение хронических инфекций, субфебрилитет. Подробнее: Дефицит фолиевой кислоты .
    • При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Подробнее: Дефицит витамина А .
  • Нарушения минерального обмена.

    При прогрессировании БЭН и утилизации клеточных белков происходит потеря калия, фосфора, магния, кальция. Поэтому могут проявиться симптомы недостаточности этих веществ.

    • Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. При тяжелом течении заболевания дефицит кальция может способствовать возникновению остеопороза трубчатых костей, позвоночника и таза. Подробнее: Дефицит кальция .
    • У больных с гипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Подробнее: Дефицит магния .
    • Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. Подробнее: Дефицит калия .
    • У пациентов с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. Подробнее: Дефицит цинка , меди , железа .
  • Нарушения адаптивных функций.

    Нарушения адаптивных систем являются лимитирующим фактором в лечении больных.

    • У пациентов с БЭН снижена лабильность проводящей системы сердца.
    • Снижена способность почек концентрировать мочу.
    • Снижена перистальтика ЖКТ.
    • У больных возникают расстройства респираторной и терморегуляторной функций.
    • Кожные повреждения малоболезненны, протекают без отека и гиперемии.
    • Скорость заживления ран замедлена, увеличивается частота послеоперационных осложнений.
    • При инфекциях мочевыводящей системы пиурия не наблюдается пиурия.