Kaip išgydyti priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą – saugi terapija besilaukiančioms mamoms. Placentos atsiskyrimo simptomai
Įvadas
1. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas
2. Etiologija ir patogenezė
3. Nėštumo diagnostika ir valdymas (akušerija)
Išvada
Įvadas
Priešlaikinis normalios vietos placentos atsiskyrimas (PNRP) – tai nesavalaikis placentos atsiskyrimas nėštumo metu arba pirmoje ir antroje gimdymo stadijose. Ši komplikacija pasireiškia 0,5-1,5% stebėjimų dažniu.
Temos aktualumas. Motinos mirtingumo, negyvagimių ir naujagimių mirtingumo po gimdymo mažinimas yra glaudžiai susijęs su tokios grėsmingos patologijos, kaip priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas (PONRP), kuri komplikuoja nuo 0,5 iki 2% visų gimdymų, prevencija ir gydymu.
Akušerijos mokslo ir praktikos, anesteziologų ir reanimacijos, patomorfologijos pasiekimai prisidėjo prie tam tikros sėkmės sprendžiant šią problemą. Tačiau iki šiol turimi rezultatai negali patenkinti akušerių. Bendroje akušerinio kraujavimo struktūroje priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas yra 20-45,1%, o nėščioms moterims, sergančioms vėlyvąja toksikoze, 45,3%. Tarp gimdyvių mirtingumo nuo kraujavimo gimdymo metu priežasčių, priešlaikinis placentos atsiskyrimas yra antroje vietoje po hipo- ir atoninio kraujavimo, tai sudaro 32,5–42 proc.
Nepaisant pažangos atskleidžiant PONRP mechanizmus, vis dar nėra bendro požiūrio į šios patologijos esmę, o tai labai apsunkina prevencijos ir gydymo klausimų sprendimą. Ne visada įmanoma nustatyti pagrindinį patogenetinį veiksnį dėl to, kad PONRP dažnai vystosi preeklampsijos, kylančios vaisiaus šlapimo pūslės bakterinės infekcijos ir lėtinio pielonefrito fone. Todėl, tiriant placentą, patologams gali būti sunku atskirti struktūrinius fono pokyčius nuo tų, kurie tiesiogiai sukėlė atsiskyrimą retroplacentinės hematomos formavimosi forma. Jo susidarymo patogenezė vis dar diskutuotina.
Pastaraisiais metais buvo ypatingas susidomėjimas tiksliniu gimdos placentos regiono tyrimu PONRP. Yra prielaida, kad retroplacentinės hematomos atsiradimą gali lemti sunkus kraujo nutekėjimas per placentos vietos veninius kolektorius, tačiau iki šiol tai nebuvo morfologiškai patvirtinta.
Darbo tikslas – įvertinti priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą.
Mes išskiriame šias užduotis:
Ištirti etiologiją ir patogenezę.
Apsvarstykite ankstyvą normalios placentos atsiskyrimą.
Ištirti nėštumo diagnozę ir valdymą (akušerija).
1. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas
Priešlaikinis normalios vietos placentos atsiskyrimas (PONRP arba separacio placenta normaliter inserte) reiškia normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą nuo gimdos sienelės, įvykusį prieš vaisiaus gimimą (nėštumo metu, pirmoje, antroje gimdymo stadijoje). .
PONRP ir placentos previa turi bendrų simptomų, kurių pagrindinis yra kraujavimas iš makšties. Kitos klinikinės apraiškos skiriasi ir gali būti naudojamos kaip diferencinė diagnozė. Svarbiausi iš jų – diskomfortas pilve ir skausmingi gimdos susitraukimai. PONRP prasideda kraujavimu į deciduą, kuris palaipsniui didėja, formuoja placentos atsiskyrimą ir prisideda prie tolesnio kraujavimo. Pirminio kraujavimo priežastis nežinoma.
PONRP išsivystymo rizikos veiksniai skirstomi į dvi grupes – predisponuojančius ir tiesioginius. Predisponuojantys (foniniai) veiksniai yra motinos kūno kraujagyslių sistemos pokyčiai (vaskulopatija, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas ir trapumas). Pastarieji stebimi esant sunkioms preeklampsijos formoms, esant lėtinei hipertenzijai moteriai, glomerulonefritui, cukriniam diabetui, infekcinės kilmės motinos lėtinei somatinei patologijai, širdies ydoms ir kt. Svarbūs uždegiminiai, degeneraciniai ir kiti patologiniai procesai gimdoje ir placentoje, atsirandantys sergant lėtiniu endometritu, gimdos mioma (ypač esant poodinei mazgų vietai), jos raidos apsigimimams, nėštumo pailgėjimui ir kt. Polinkis vystytis PONRP per didelis gimdos tempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius).
Paprastai PONRP predisponuojančių veiksnių nepakanka. Mums reikia priežasčių, kurios tiesiogiai veikia placentą ir gimdą, įskaitant traumą ir neuropsichinį poveikį (smūgis į skrandį, kritimas ant pilvo, grubiai atliktos manipuliacijos išorinės akušerinės vaisiaus sukimosi metu, trumpa virkštelė, tankios vaisiaus membranos, staigus vaisiaus vandenų nutekėjimas su polihidramnionu, greitas pirmojo vaiko gimimas su dvyniais, baimė, nervinis šokas ir kt.). Naujausi tyrimai įrodė kokaino vartojimo pavojų nėščiai moteriai, nes tai sukelia stiprų kraujagyslių susiaurėjimą ir kai kuriais atvejais gali išprovokuoti staigų placentos atsiskyrimą. Atsiskyrimas gali atsirasti po traumos, net ir nedidelės. Automobilių avarijos kelia didelį pavojų, o kai kuriais atvejais traumų priežastis yra saugos diržai. Tiesioginė pilvo trauma nebūtina, pakanka aštraus išorinės jėgos smūgio į bet kurią kūno vietą, sukeliančią žalą dėl smūginių ir antišokinių bangų.
Paprastai PONRP vystymuisi įtakos turi abiejų grupių veiksnių derinys, tačiau tai daugiausia yra pagrindinės priežastys. Priverstinis placentos atskyrimas atskirai yra retas. PONRP mechanizmas apima kelis etapus. Paprastai PONRP prasideda nedideliame placentos plote, dėl kurio pažeidžiamas gimdos placentos kraujagyslių vientisumas ir atsiranda kraujavimas. Tarp placentos ir gimdos sienelės pradeda kauptis kraujas, jei lupimasis lokalizuotas toli nuo placentos krašto, dėl to atsisluoksniavimo vietoje susidaro retroplacentinė hematoma, kuri, palaipsniui didėjanti, intensyvina procesą. . Placentos vietos ištempimas gali būti toks didelis, kad plyšimai susidaro gimdos sienelės atkarpose, kurios pasiekia serozinę membraną ir net plinta į ją. Tokiu atveju gimdos sienelės storis yra prisotintas krauju (Kuvelerio gimda).
Dėl miometriumo pažeidimo ir retroplacentinio kraujo krešėjimo į motinos kraujotaką išsiskiria didelis kiekis tromboplastino. Sunkiais atvejais intravaskulinė koaguliacija atsiranda dėl fibrino (DIC) praradimo. Dėl fibrinogeno trūkumo periferiniame kraujyje išsivysto hipofibrinogenemija su stipriu kraujavimu ne tik iš gimdos, bet ir iš kitų organų. Jei ištekantis kraujas nušveičia apatinį placentos polių, prasiskverbia tarp membranų ir gimdos sienelės, atsiranda išorinis kraujavimas. Atsiskyrus nedideliam placentos plotui, nėštumas ir gimdymas gali vykti normaliai. Tačiau jei atsiskyrimas užėmė daugiau nei 1/3 vaiko vietos paviršiaus, vaisius dažniausiai miršta nuo asfiksijos dėl sutrikusios gimdos placentos kraujotakos.
Esant priešlaikiniam atsiskyrimui, placenta turi būdingą išvaizdą. Ant jo motinos paviršiaus yra tankiai pritvirtinti tamsūs kraujo krešuliai. Depresijos srityje placentos audinys yra tankesnis, šviesiai geltonos spalvos, ribos tarp jo skilčių išlygintos. PONRP stebimas nėštumo metu, pirmoje ir antroje gimdymo stadijose. Klinikinis vaizdas priklauso nuo daugelio priežasčių, iš kurių pagrindinės yra nėščios moters organizmo reakcija į kraujo netekimą ir hipoksiją, o vaisiaus – į hipoksiją, atsisluoksniavusio placentos paviršiaus dydis, netekto kraujo tūris. ir kraujo netekimo greitis. Be kraujavimo su PONRP, yra ir kitų simptomų (gimdos jautrumas, padidėjęs gimdos tonusas, vaisiaus būklės pablogėjimas, kraujospūdžio kritimas, tachikardija), kurių žinios būtinos diferencinei diagnostikai.
PONRP klasifikacija, priklausomai nuo sunkumo, apima tris formas - lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią. Lengva forma, kaip taisyklė, nėra skausmingų simptomų, PONRP buvimas dažniausiai išryškėja po vaisiaus ir placentos gimimo, kai ant motinos paviršiaus randama nedidelė kraterį primenanti įduba, užpildyta tamsiu kraujo krešuliu. placentos. Kai kuriais atvejais vienintelis PONRP simptomas yra išorinis kraujavimas su tamsiu krauju. Pastaraisiais metais PONRP (lengvos ir vidutinės formos) diagnozavimui sėkmingai taikoma ultragarsinė diagnostika, leidžianti nustatyti ne tik atskyrimo lokalizaciją, bet ir jo dydį. Be to, ultragarsu patikimai pašalinama kita dažna akušerinio kraujavimo priežastis – placentos previa.
Jei retroplacentinė hematoma patenka į gimdos kaklelio kanalą, kraujavimas iš makšties bus akivaizdus. Kai placenta yra aukštai gimdos ertmėje arba kai placentos centre atsiranda atsiskyrimas ir kraujavimas, o jos kraštai lieka prisitvirtinę prie gimdos sienelės, kraujas į makštį gali visai netekėti. Todėl PONRP kraujavimo iš makšties kiekis skiriasi nuo nekraujavimo iki stipraus kraujavimo. Kraujavimas baziniame sluoksnyje skatina gimdos raumenų susitraukimą. Moteris skundžiasi skausmu apatinėje pilvo dalyje, palpuojant skauda gimdą. Gali būti dažni aštrūs skausmingi susitraukimai, kartais išsivysto spazminiai gimdos susitraukimai.
PONRP pažeidžia vaisiaus aprūpinimą deguonimi, todėl net ir esant nedideliam atsiskyrimui (1/4) beveik visada kyla grėsmė jo būklei. Įtarus PONRP, elektroninis vaisiaus stebėjimas turėtų būti privalomas. Deja, intrauterinė vaisiaus mirtis, kurią sukelia deguonies netekimas, nėra neįprasta (15% visų PONRP atvejų). Paciento būklė gali dar labiau pablogėti, kai atsiranda kraujavimas dėl koagulopatijos. PONRP yra dažniausia akušerinė DIC priežastis su vartojimo koagulopatija, kuri pasireiškia hipofibrinogenemija ir padidėjusiu fibrino skilimo produktų kiekiu. Vartojant PONRP, sumažėja trombocitų skaičius ir pailgėja protrombino bei dalinio tromboplastino laikas. Kaip minėjome aukščiau, ši koagulopatija yra intravaskulinio ir retroplacentinio kraujo krešėjimo rezultatas. Intravaskulinis fibrinogenas paverčiamas fibrinu dėl lavina primenančio trombų susidarymo padidėjimo. Kraujyje mažėja ne tik fibrinogeno, bet ir trombocitų, protrombino, V, VIII faktorių.
Esant vidutinio sunkumo formai, mes kalbame apie daugiau nei 1/4 viso placentos ploto atsiskyrimą (iki 2/3). Pradiniai simptomai gali išsivystyti palaipsniui arba staiga, su nuolatiniu pilvo skausmu ir vėliau iš makšties išsiskirti tamsaus kraujo. Kartais pasireiškia ryškūs šoko ir kolapso simptomai. Gimdos tonusas yra padidintas apskritai arba lokaliai, jos visiškas atsipalaidavimas tarp susitraukimų neįvyksta, vaisius kenčia nuo asfiksijos, gali ištikti intrauterinė mirtis. Dėl ryškaus gimdos tonuso sunku klausytis vaisiaus širdies plakimo. Gali prisijungti kraujo krešėjimo sistemos ir inkstų funkcijos sutrikimai (oligurija).
Sunki PONRP forma (ūminis placentos nepakankamumas) stebimas, kai jos atsiskyrimas yra daugiau nei 2/3 viso ploto. Pradžia dažniausiai būna staigi: atsiranda aštrūs pilvo skausmai, stiprus silpnumas, svaigsta galva, kartais alpsta. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į paciento nerimą, aštrų odos blyškumą ir matomas gleivines. Veidą išpila šaltas prakaitas, paspartėja kvėpavimas, silpnas pulsas prisipildęs ir įtemptas, kraujospūdis žemesnis už normą. Apžiūrint pilvas paburkęs, gimda įsitempusi, smulkios vaisiaus dalys ir jo širdies plakimas neaptinkamas. Išorinis kraujavimas iš lytinių takų gali būti vidutinio sunkumo arba jo visai nebūti. Prisijungia kraujo krešėjimo sistemos ir inkstų funkcijos sutrikimai (oligurija, anurija). Diferencinė PONRP diagnozė turėtų būti atliekama esant placentos priepuoliui, gimdos plyšimui, vaisiaus vandenų embolijai, gimdos tetanijai (nekoordinuotai gimdymo veiklai, ryškus variantas), priešlaikiniam gimdymui, priešlaikiniam gimdymui.
2. Etiologija ir patogenezė
PONRP etiologija nebuvo galutinai nustatyta. Placentos atsiskyrimas yra sisteminės, kartais latentinės nėščių moterų patologijos pasireiškimas. Tarp patologijos priežasčių išskiriami keli veiksniai: kraujagyslinis (vaskulopatija, placentos lovos angiopatija, paviršinis citotrofoblasto invazija į defektinį endometriumą), hemostazinis (trombofilija) ir mechaninis. Vaskulopatija ir trombofilija palyginti dažnai atsiranda sergant preeklampsija, hipertenzija, glomerulonefritu.
Hemostazės pokyčiai yra PONRP priežastis ir pasekmė. Vystantis PONRP, APS, didelę reikšmę turi genetiniai hemostazės defektai (Leideno faktoriaus mutacija, angiotenzino II trūkumas, baltymo C trūkumas ir kt.), kurie skatina trombozę. Trombofilija, kuri išsivysto dėl šių sutrikimų, neleidžia visiškai įsiskverbti į trofoblastą, prisidedant prie placentos defektų, PONRP.
Dėl PONRP gali sutrikti hemostazė, pavyzdžiui, dėl ūminės DIC formos, dėl kurios gali atsirasti didžiulis kraujavimas ir išsivystyti PON. Būdinga centrinio atsiskyrimo situacija, kai pakyla slėgis kraujo kaupimosi srityje, susidaro sąlygos tromboplastinių savybių turinčioms placentos audinių ląstelėms prasiskverbti į motinos kraujotaką.
Gimdymo metu PONRP galimas staigiai sumažėjus persitempusios gimdos tūriui, dažniems ir intensyviems susitraukimams.
Placenta, negalėdama susitraukti, negali prisitaikyti prie pasikeitusio gimdos tūrio, dėl to praranda ryšį su gimdos sienele.
Taigi prie PONRP predisponuojančių veiksnių galima priskirti šias sąlygas:
Nėštumo metu:
kraujagyslių ekstragenitalinė patologija (AH, glomerulonefritas);
endokrinopatija (DM);
autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė);
alerginės reakcijos į dekstranus, kraujo perpylimas;
preeklampsija, ypač glomerulonefrito fone;
infekcinis alerginis vaskulitas;
genetiniai hemostazės defektai, skatinantys trombozę.
Gimdymo metu:
OB nutekėjimas su polihidramnionu;
gimdos hiperstimuliacija oksitocinu;
pirmojo vaisiaus gimimas daugiavaisio nėštumo metu;
trumpa virkštelė; - pavėluotas vaisiaus šlapimo pūslės plyšimas.
Smarkus placentos atsiskyrimas galimas dėl kritimo ir traumos, išorinių akušerinių posūkių, amniocentezės.
Patogenezė
Decidua basalis prasideda kraujagyslių plyšimas ir kraujavimas. Susidariusi hematoma pažeidžia visų decidua sluoksnių vientisumą ir pašalina placentą iš gimdos raumenų sluoksnio, esančio greta šios srities.
Esant neprogresuojančiam placentos atsiskyrimo variantui, ji gali ir neišplisti toliau, hematoma sustorėja, iš dalies išnyksta, joje nusėda druskos. Naudojant progresyvų variantą, atsiskyrimo plotas gali greitai padidėti. Gimda ištempta. Laivai atsiskyrimo srityje nėra suspausti.
Nutekėjęs kraujas gali toliau nušveisti placentą, o po to membranas ir ištekėti iš lytinių takų. Jei vykstančio placentos atsiskyrimo metu kraujas neranda išeities, jis kaupiasi tarp gimdos sienelės ir placentos ir susidaro hematoma. Tuo pačiu metu kraujas prasiskverbia ir į placentą, ir į miometriumo storį, o tai sukelia gimdos sienelių pertempimą ir impregnavimą, miometro receptorių dirginimą. Tempimas gali būti toks reikšmingas, kad gimdos sienelėje susidaro įtrūkimai, besitęsiantys iki serozinės membranos ir net iki jos. Tokiu atveju visa gimdos sienelė yra prisotinta kraujo, ir jis gali prasiskverbti į parauterininį audinį, o kai kuriais atvejais per serozinės membranos įtrūkimus ir į pilvo ertmę. Gimdos serozinis dangtelis tuo pačiu metu turi cianotinę spalvą su petechijomis (arba su petechiniais kraujavimais). Ši patologinė būklė vadinama uteroplacentine apopleksija; pirmą kartą patologiją aprašė A. Kuveleris 1911 m. ir gavo „Kuvelerio gimdos“ pavadinimą. Dėl šios būklės sutrinka miometriumo susitraukimas, o tai sukelia hipotenziją, DIC progresavimą ir masinį kraujavimą.
placentos atsitraukimas nėštumas gimdymas
3. Nėštumo diagnostika ir valdymas (akušerija)
Nėštumo valdymas PONRP priklauso nuo šių rodiklių:
kraujo netekimo kiekis;
nėščios moters ir vaisiaus būklė;
gestacinis amžius;
hemostazės būklė.
Nėštumo ir gimdymo metu, kai yra ryškus klinikinis vaizdas (vidutinio sunkumo ir sunkus) PONRP, rekomenduojamas skubus gimdymas KS, neatsižvelgiant į nėštumo amžių ir vaisiaus būklę. Operacijos metu būtinas gimdos tyrimas, siekiant nustatyti kraujavimą į raumenų sienelę ir po serozine membrana (Kuvelerio gimda). Diagnozuojant Kuvelerio gimdą pirmoje stadijoje, po gimdymo, perrišamos vidinės klubinės arterijos (a. iliaca interna). Nesant kraujavimo, operacijos apimtis ribojama, o gimda išsaugoma. Tęsiant kraujavimą, reikia atlikti gimdos ekstirpaciją.
Paties paciento kraujui paimti ir perpilti naudojami autologiniai eritrocitų reinfuzijos aparatai. Šių aparatų pagalba kraujas įsiurbiamas į rezervuarą, kur išvalomas nuo laisvo hemoglobino, krešėjimo faktorių, trombocitų, o vėliau raudonieji kraujo kūneliai grąžinami į organizmą. Tuo pačiu metu atliekama infuzijos-transfuzijos terapija.
Sergant lengva PONRP forma, jei nėščios moters ir vaisiaus būklė labai nepablogėja, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo (maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal ultragarsą), mažakraujystė, gestacinis amžius iki iki 34–35 savaičių, galimas laukiamas gydymas. Nėščios moters valdymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (Dopleris, CTG). Terapija apima lovos režimą nėščiai moteriai ir susideda iš b-agonistų, antispazminių, antitrombocitinių vaistų, multivitaminų, antianeminių vaistų įvedimo. Pagal indikacijas – šviežiai šaldytos plazmos perpylimas.
Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė yra patenkinama, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo (nedidelė neprogresuojanti retroplacentinė hematoma ultragarsu), mažakraujystė, galimas laukiamas gydymas, kai nėštumo laikotarpis iki 34 m. 36 savaites. Nėščiosios valdymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (Dopleris, KTG). Gydymas apima nėščios moters lovos režimą.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo diagnozė:Nustatant diagnozę, svarbiausia teisingai įvertinti bendrą paciento būklę ir netekto kraujo kiekį. Reikia atsižvelgti į paciento nusiskundimus, anamnezę, klinikinę komplikacijos eigą, taip pat į objektyvių, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatus. Moterys, sergančios preeklampsija, nusipelno ypatingo dėmesio. PONRP diagnozė visų pirma pagrįsta kraujo išskyrų iš lytinių takų nustatymu nėštumo ar gimdymo metu, atsižvelgiant į gimdos hipertoniškumą ir asimetriją, pilvo skausmą, kartu su didėjančios hipoksijos ir vaisiaus asfiksijos požymiais. Vidinio kraujavimo požymius rodys dažnas, švelnus, lengvai suspaudžiamas pulsas, arterinė hipotenzija. Esant PONRP gimdymo metu, susitraukimai susilpnėja, tampa nereguliarūs, gimda neatsipalaiduoja tarp sąrėmių. Auskultacijos metu stiprėjanti vaisiaus hipoksija ir asfiksija pasireiškia tachikardija, vėliau bradikardija ir širdies aritmija. Remiantis KTG duomenimis, sumažėja bazinio dažnio kintamumas, atsiranda gilūs ir užsitęsę vėlyvieji lėtėjimai, nevisiškai atsistato širdies ritmas pasibaigus lėtėjimui, atsiranda sinusinis ritmas. Remiantis laboratoriniais hemostazės sistemos tyrimais, pacientams, kuriems yra sunkus placentos atsiskyrimas, dėl kraujo krešėjimo faktorių vartojimo pastebima hipokoaguliacija. Atskleidė trombocitų skaičiaus, fibrinogeno koncentracijos ir antitrombino III lygio sumažėjimą. Atliekant patomorfologinę diagnozę, PONRP vertinama pagal motinos placentos dalies makroskopinę išvaizdą: briaunų ir įdubimų buvimą. Remiantis mikroskopiniu tyrimu, atskleidžiami platūs placentos mikroinfarktai, fibrino trombai, gaurelių sklerozė, išretėjęs ar nebuvimas dededuolyje. Mirusioms moterims plačiai paplitę kraujavimai randami perikarde, po endokardu, pleuroje, skrandžio, stemplės ir burnos gleivinėje. Atskleidžiama ūminė anemija, plaučių edema, atelektazė, sunkūs distrofiniai ir nekroziniai parenchiminių organų pokyčiai. Diferencinė PONRP diagnozė turėtų būti atliekama esant neišvengiamam ir (arba) vykstančiam gimdos ar gimdos rago plyšimui. Pacientams, kuriems yra gimdos plyšimas, pastebimi tam tikri akušerinės ir ginekologinės istorijos ypatumai, rodantys degeneracinių miometriumo pakitimų galimybę (randas ant gimdos, gimdos kiuretažas, uždegiminės reprodukcinės sistemos ligos, komplikuoti ankstesni gimdymai ir kt. .). Tikrą nėštumą komplikuoja per didelis gimdos tempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius), vaisiaus pasirodymas sėdmenimis. Šio nėštumo metu yra nuolatiniai ar užsitęsę nereguliarūs skausmai pilvo apačioje, apatinėje nugaros dalyje, rando srityje ant gimdos arba be aiškios lokalizacijos. Gimdymą apsunkina patologinis preliminarus laikotarpis, nesavalaikis vaisiaus vandenų išsiskyrimas, darbo koordinacijos sutrikimai, vaisiaus vaisiaus ir motinos dubens dydžio neatitikimo požymiai. Išorinio kraujavimo atsiradimas nėštumo metu ir gimdymo pradžioje taip pat gali būti susijęs su anksčiau nediagnozuota placentos previa. Tačiau tokiais atvejais, kaip taisyklė, nėra įtampos ir vietinio gimdos skausmo. Istorijoje taip pat yra tam tikrų skirtumų. Taigi PONRP dažniau išsivysto jaunoms (pirmagimdžius) moterims, sergančioms preeklampsija, turinčioms įvairias predisponuojančias ekstragenitalines ligas (širdies ir kraujagyslių patologijas, inkstų ligas, cukrinį diabetą ir kt.). Placentos previa yra labiau būdinga daugkartinėms moterims, turinčioms apsunkintą akušerinę ir ginekologinę istoriją. Išvada Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas yra didžiulė komplikacija, pavojinga sveikatai, o kartais ir moters gyvybei, o juo labiau vaisiui. Placentos atsiskyrimas – tai savotiškas insultas nėštumo metu, kurio metu išsivysto ūminė DIK forma, kai pasireiškia masinis akušerinis kraujavimas, kraujotakos sutrikimai, iki daugybinio organų nepakankamumo. Jei ankstesnės akušerinės komplikacijos (pavyzdžiui, preeklampsija ir priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas) daugiausia buvo laikomos simptominiu kompleksu, o gydymas buvo simptominis, tai šiame šiuolaikinės akušerijos vystymosi etape atsižvelgiama į etiopatogenetinius gimdos vystymosi aspektus. intensyviai tiriamos akušerinės komplikacijos ir kuriami prevencijos principai, remiantis jų patogenetiniu pagrįstumu. Nustatyta, kad PONRP išsivysto pacientams, sergantiems multigenine trombofilija, kurią sukelia trijų homozigotinių genetinės trombofilijos formų derinys arba dviejų ar trijų homozigotinių ir heterozigotinių genetinių trombofilijos formų derinys su cirkuliuojančia APA (antifosfolipidiniais antikūnais). Šis genetinės ir įgytos trombofilijos derinys kelia itin didelę trombozinių komplikacijų išsivystymo riziką, kuriai būdinga FNRP ir nepalanki nėštumo baigtis. 1. PONRP atsiradimą lemia progresuojantys struktūriniai pokyčiai visuose reprodukcinės sistemos komponentuose „motina – gimdos placentos guolis – placenta – vaisius“, kurie iš viso sutrikdo vietinės hemostazės pusiausvyrą sincitiotrofoblasto paviršiuje, sukelia kraujo krešėjimą tarpvilninėje placentos erdvėje ir retroplacentinės hematomos susidarymą. Motinos organizme svarbų vaidmenį vaidina foninės sąlygos, lemiančios hemoreologinius sutrikimus: nepilnas gestacinis gimdos placentos arterijų restruktūrizavimas dėl ilgalaikės preeklampsijos, gimdos placentos kraujotakos sumažėjimas, endometrito apraiškos, taip pat židininė adenomiozė ir kt. endo ir miometriumo sklerozė. Placentose buvo nustatyti lėtinio placentos nepakankamumo struktūriniai atitikmenys, daugiausia hipoksiniai gaurelių epitelio dangtelio pažeidimai, nefunkciniai (sulipdyti) gaureliai su sumažėjusiu galinių specializuotų gaurelių skaičiumi, židininiai išeminiai infarktai, tarpvilniniai kraujavimai. Placentos atsiskyrimo veiksnys yra epitelio šepetėlio krašto ultrastruktūrinė patologija, kuri aptinkama atokiose gaurelių medžio vietose ir padidėja tūris šalia retroplacentinės hematomos: retėjimas, sutrumpėjimas, klubo formos išplėtimas, dalinė viršūnės nekrozė. mikrovilliukų dalys, iki visiško jų išnykimo ties sincitiotrofoblasto riba ir išplaunant motinos kraują. Retroplacentinės hematomos formavimosi mechanizmas yra vykstančios kraujotakos per prasidėjusias uteroplacentines arterijas koordinacijos sutrikimas, prasidėjus venų kolektorių ir kraštinio sinuso trombozei dėl placentos antikoaguliacinės funkcijos susilpnėjimo. Tai patvirtina kitoks trombozinių masių formavimo receptų diapazonas. Be augančio hemochorinės apykaitos bloko, prie greito vaisiaus būklės pablogėjimo prisideda sinchroninės hemostazės sutrikimai: vaisiaus eritrocitų dumblo reakcija ir jų išėjimas per pažeistą kapiliaro sienelę į tarpvilnę. Naudotos literatūros sąrašas 1. Abbullahodjaeva M.S., Khwaja S. // Gimdos placentos komplekso su visišku normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimu charakteristikos nėščių moterų NRN-gestozės ir anemijos fone, - Arch.patol., -2007.-Nr. 1. Avtandilovas G.G. // Medicininė morfometrija.- M.: Medicina,-2007. Adamova L.R. Nėščiųjų, sergančių preeklampsija, hemostazės sistemos tyrimų klinikinė reikšmė //Avtoref. diss. cand. medicinos mokslai. -M., 2009 m. Akmuradova G.K. // Hemostazės sistemos būklė priešlaikiniam normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimui. - Abstraktus. Diss.cand.-M., 2008 m. Arias F. // Didelės rizikos nėštumas ir gimdymas. - M.: Medicina, -2010. 6. Bakšejevas N.S. // Kraujavimas iš gimdos akušerijoje. Kijevas. 2007 m. Baluda V.P. // Hemostazės sistemos fiziologija. - M., 2009 m. Barkagan ZS// Hemoraginės ligos ir sindromai. M.: Medicina, 2005 m. Barkagan Z.S. // Diseminuoto sindromas intravaskulinė koaguliacija: hematologijos vadovas, red. Vorobieva A.I. - M.: Medicina, - 2007 m. Bosistas I.M. //Retrochorinės hematomos ultragarsinė diagnostika. //Ultragarsinė diagnostika.- 2009 m. P.Baskakovas V.P. // Endometriozės klinika ir gydymas.- M.: Medicina, -2011. Bashmakova N.V., Medvinsky I.D., Yurchenko L.N. ir kt. // Metodologiniai metodai vertinant preeklampsijos sunkumą. - Akušas. ir gyn.-2009 Becker S.M.//Nėštumo patologija. – L., 2010 m. Borduli G.M., Frolova OT. // Reprodukciniai nuostoliai. M.: - 2008 m. Broughton P. // Preeklampsijos problemų ir „spąstų“ apibrėžimas – Akush ir gyn. – 2011 m. Buninas A.T., Strizhakovas A.N.//Klinikos ypatumai ir valdymo taktika priešlaikiniam normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimui. - Knygoje: II akušerių ginekologų kongreso medžiaga. Taškentas, 2007 m. Didelės rizikos nėštumo ir gimdymo valdymas: vadovas gydytojams – M., 2011 m. Vachnadze I.K. // Nėščių moterų vėlyvosios toksikozės, komplikuotos priešlaikiniu normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimu, gimdymo būdų palyginamasis įvertinimas - V. kn: II Uzbekistano akušerių ir ginekologų kongreso medžiaga. Taškentas.-2007 m. Milovanovas A.P., Fokinas E.I., Kalašnikova E.P. Radzinskis V.E. ir kt. // Patologinis anatominis placentos tyrimas. Gairės. -M.: Medicina – 2008 m. Mordukhovičius A.S. // Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. UzSSR medicina - 2011 m. Mordukhovich A.S., Reznik F.I. // Klinikiniai ir imunologiniai duomenys apie priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą. - Akušas. ir gyn.-2009. Musajevas Z.M. Pitskhelauri E.G. // Preeklampsija: ankstyvosios diagnostikos ir akušerijos taktikos aktualijos - Ginekologijos, akušerijos ir perinatologijos klausimai - 2010 m. Skubi pagalba ekstremaliomis sąlygomis akušerijos praktikoje: vadovas / Red. E.K. Aylamazyan. M.: Medicina. 2007 m.
Priešlaikinis normalios placentos atsitraukimas (sutrumpintai PONRP)- tai yra priešlaikinis atsiskyrimas prieš vaiko gimimą: nėštumo ar gimdymo metu.
klasifikacija
Yra keletas priešlaikinio placentos atsitraukimo klasifikacijų:
Iki PONRP atsiradimo momento:
- ankstyvas nėštumas;
- vėlyvos datos;
- gimdymo metu.
Pagal placentos atsiskyrimo sritį:
- pilnas (viso placentos ploto abstrakcija);
- dalinis (iššveičia tik dalį placentos). Dalinis atsiskyrimas gali būti kraštinis (atskirtas placentos kraštas) ir centrinis (atitinkamai centrinė dalis išsausėjusi).
Pagal atsiskyrimo progresavimą:
- progresyvus;
- neprogresuojantis (sustabdė placentos atsiskyrimą).
PONRP plėtros priežastys
Placentos atsiskyrimas gali įvykti tiek nėštumo, tiek gimdymo metu.
Atsiskyrimo priežastys nėštumo metu:
- Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (arterinė hipertenzija).
- Šlapimo sistemos ligos (glomerulonefritas).
- Endokrininės sistemos ligos (cukrinis diabetas).
- Vėlyvoji gestozė.
- Alerginės reakcijos.
- Hemostazės sistemos pažeidimai (polinkis į trombozę).
- Kritimai, pilvo traumos.
Placentos atsiskyrimo priežastys gimdymo metu:
- Vėlyvas vaisiaus šlapimo pūslės plyšimas (šlapimo pūslė lieka nepažeista, kai gimdos kaklelis yra visiškai išsiplėtęs).
- Amniono skysčio nutekėjimas polihidramnionuose.
- Gimdos hiperstimuliacija gimdymo metu (oksitocinas).
- Trumpa virkštelė.
- Pirmojo vaisiaus gimimas daugiavaisio nėštumo metu.
Simptomai
Pagrindiniai PORN simptomai yra:
- Aštrus pilvo skausmas.
- Gimdos kraujavimas.
- Ūminė vaisiaus hipoksija.
Papildomai Simptomų sunkumas gali būti įvairus ir priklauso nuo placentos atsiskyrimo dydžio ir vietos.
Kraujavimas gali būti išorinis(kraujas išskiriamas iš lytinių takų) ir vidinis(kraujas kaupiasi gimdoje, susidaro hematoma). Esant ribiniam atsiskyrimui, kraujas greitai išteka iš makšties ir, kaip taisyklė, yra ryškiai raudonos spalvos. Esant centrinei placentos atsitraukimui, kraujas neišeina į lauką, o prasiskverbia pro gimdos sieneles, suformuodamas retroplacentinę hematomą.
Pilvo skausmas, dažniausiai pasireiškia vidiniu kraujavimu ir yra susijęs su gimdos impregnavimu, pilvaplėvės dirginimu ir tempimu.
Gimdos hipertoniškumas taip pat dažniau su vidiniu kraujavimu ir atsiranda dėl nuolat susitraukiančios ir neatsipalaiduojančios gimdos pertempimo.
Ūminė vaisiaus hipoksija placentos atsiskyrimą sukelia staigus gimdos placentos kraujotakos pažeidimas. Atsiskyrus daugiau nei trečdaliui, vaisius gali mirti, o visiškai atsiskyrus, intrauterinė vaisiaus mirtis įvyksta akimirksniu.
Placentos atsiskyrimo sunkumas
Pagal klinikinį vaizdą yra trys placentos atitrūkimo sunkumo laipsniai:
- Lengva forma. Bendra moters būklė nesutrikusi. Yra nedidelis placentos atsiskyrimas, išskyros iš lytinių takų nežymios. Esant vidiniam kraujavimui, ultragarsu galima aptikti nedidelę hematomą.
- Vidutinis laipsnis. Atsiskiria trečdalis placentos. Esant išoriniam kraujavimui, išskyros iš lytinių takų yra gana gausios su dideliais krešuliais. Esant vidiniam kraujavimui, skauda pilvą, padidėja gimdos tonusas. Išsivysto ūmi vaisiaus hipoksija, jei negydoma, vaisius miršta.
- Sunkus laipsnis. Placenta išsisluoksniuoja iki pusės bendro dydžio ar daugiau. Moters būklė smarkiai pablogėjo. Staiga atsiranda stiprus pilvo skausmas, gausus kraujavimas. Daugeliu atvejų vaisius greitai miršta.
Nėštumo ir gimdymo valdymas PONRP
Nėštumo valdymo taktika priklauso nuo šių klinikinių simptomų:
- Kraujavimo tūris.
- Gestacinis amžius.
- Bendra moters ir vaiko būklė.
- Hemostazės sistemos būklė(mechanizmų rinkinys, palaikantis skystą kraujo būklę).
Jei nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 34 savaitės, jei moters ir vaisiaus būklė išlieka patenkinama, nėra ryškių simptomų (kraujavimas, anemija), galimas tolesnis nėštumo išsaugojimas. Moteris ligoninėje turėtų būti tik nuolat prižiūrima gydytojo (kasdien
2. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. Etiologija, klasifikacija, patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas, pristatymas.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas – placentos atsiskyrimas prieš vaisiaus gimimą (per
nėštumo metu, pirmoje ir antroje gimdymo stadijose).
TLK-10 KODAS
O45 Priešlaikinis placentos atitrūkimas ( placentos atsitraukimas).
O45.0 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas su kraujavimo sutrikimais.
O45.8 Kitas placentos atsiskyrimas.
O45.9 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas, nepatikslintas.
EPIDEMIOLOGIJA
PONRP dažnis turi tendenciją didėti ir šiuo metu pasitaiko 0,3-0,4% gimimų.
KLASIFIKACIJA
Priklausomai nuo srities, išskiriamas dalinis ir visiškas placentos atsiskyrimas. Dalinai atsiskyrus placentai nuo
dalis gimdos sienelės išsisluoksniuoja, su visa – visa placenta. Dalinis PONRP gali būti ribinis, kai
placentos kraštas išsisluoksniuoja, arba centrinė - atitinkamai centrinė dalis.
Dalinis placentos atsiskyrimas gali būti progresuojantis arba neprogresuojantis.
ETIOLOGIJA
PONRP etiologija nebuvo galutinai nustatyta. Placentos atsiskyrimas yra sisteminio, kartais paslėpto, pasireiškimas
besitęsianti nėščių moterų patologija. Tarp patologijos priežasčių išskiriami keli veiksniai: kraujagyslių
(vaskulopatija, placentos lovos angiopatija, paviršutiniška citotrofoblasto invazija į defektinį
endometriumas), hemostazinis (trombofilija), mechaninis. Vaskulopatija ir trombofilija yra gana dažni
atsiranda sergant preeklampsija, hipertenzija, glomerulonefritu.
Hemostazės pokyčiai yra PONRP priežastis ir pasekmė. Plėtojant PONRP, didelė reikšmė teikiama APS,
genetiniai hemostazės defektai (Leideno faktoriaus mutacija, angiotenzino II trūkumas, baltymo C trūkumas ir kt.),
polinkį į trombozę. Trombofilija, kuri išsivysto dėl šių sutrikimų, užkerta kelią
visiška trofoblasto invazija, prisidedanti prie placentos defektų, PONRP.
Sutrikusi hemostazė gali atsirasti dėl PONRP, pavyzdžiui, ūminės DIC formos, sukeliančios
masinis kraujavimas ir PON išsivystymas. Situacija būdinga centriniam būriui, kai yra rajone
pakyla kraujospūdžio kaupimasis, susidaro sąlygos prasiskverbti į placentos audinių ląsteles,
turinčių tromboplastinių savybių, patenka į motinos kraujotaką.
Gimdymo metu PONRP galimas staigiai sumažėjus persitempusios gimdos tūriui, dažniems ir intensyviems susitraukimams.
Placenta, kuri negali susitraukti, negali prisitaikyti prie pasikeitusio gimdos tūrio, dėl to
praranda ryšį su gimdos sienele.
Taigi prie PONRP predisponuojančių veiksnių galima priskirti šias sąlygas:
Nėštumo metu:
Gvaskulinė ekstragenitalinė patologija (AH, glomerulonefritas);
Gendokrinopatija (DM);
autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė);
Galerginės reakcijos į dekstranus, kraujo perpylimas;
Gestozė, ypač glomerulonefrito fone;
G infekcinis-alerginis vaskulitas;
Genetiniai hemostazės defektai, sukeliantys trombozę.
· Gimdymo metu:
OB podagra su polihidramnionu;
Gimdos hiperstimuliacija oksitocinu;
Pirmojo vaisiaus gimimas daugiavaisio nėštumo metu;
G trumpa virkštelė;
G pavėluotas vaisiaus šlapimo pūslės plyšimas.
Smarkus placentos atsiskyrimas galimas dėl kritimo ir traumos, išorinių akušerinių posūkių,
amniocentezė.
PATOGENEZĖ
Prasideda kraujagyslių plyšimas ir kraujavimas decidua basalis. Susidariusi hematoma pažeidžia visų vientisumą
sluoksnių decidua ir nušveičia placentą nuo raumeninio gimdos sluoksnio, kuris yra greta šios srities.
Esant neprogresuojančiam placentos atsiskyrimo variantui, jis gali ir neišplisti toliau, hematoma
suspaustas, dalinai absorbuojamas, jame nusėda druskos. Su progresyviu variantu, atsiskyrimo zona
gali sparčiai didėti. Gimda ištempta. Laivai atsiskyrimo srityje nėra suspausti.
Nutekėjęs kraujas gali toliau nušveisti placentą, o po to membranas ir ištekėti iš lytinių takų. Jeigu
kraujas su vykstančiu placentos atsiskyrimu neranda išeities, tada jis kaupiasi tarp gimdos sienelės ir
placenta su hematomos formavimu. Kraujas tuo pačiu metu prasiskverbia ir į placentą, ir į miometriumo storį, todėl
gimdos sienelių pertempimas ir impregnavimas, miometriumo receptorių dirginimas. Tempimas gali būti
tokie reikšmingi, kad gimdos sienelėje susidaro įtrūkimai, besitęsiantys iki serozinės membranos ir net
ant jos. Tokiu atveju visa gimdos sienelė yra prisotinta krauju ir gali prasiskverbti į periuterinį audinį ir daug kartų.
atvejų – per serozinės membranos įtrūkimus ir į pilvo ertmę. Serozinis gimdos dangtelis tuo pačiu metu yra melsvas
spalva su petechijomis (arba su petechijomis). Ši patologinė būklė vadinama gimda
placentos apopleksija; pirmą kartą patologiją A. Kuveleris aprašė 1911 m. ir pavadino „įsčiomis
Kuveleris". Dėl šios būklės sutrinka miometriumo susitraukimas, o tai sukelia hipotenziją,
DIC progresavimas, masinis kraujavimas.
KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ
Pagrindiniai PONRP simptomai yra:
Kraujavimas ir hemoraginio šoko simptomai;
· pilvo skausmas;
gimdos hipertoniškumas;
Ūminė vaisiaus hipoksija.
PONRP simptomų sunkumas ir pobūdis priklauso nuo atsiskyrimo dydžio ir vietos.
Kraujavimas PONRP gali būti:
išorinis;
vidinis;
Mišrus (vidinis ir išorinis).
Esant nedideliam placentos atsitraukimui, atsiranda išorinis kraujavimas. Kraujas atskiria membranas nuo gimdos sienelės ir
greitai išeina iš lytinių takų. Kraujas yra ryškios spalvos. Jei kraujas nutekėjo iš hematomos, esančios
aukštai gimdos apačioje, kraujavimas dažniausiai būna tamsios spalvos. Su išoriniu kraujavimu
būklę lemia netekto kraujo kiekis. Su vidiniu kraujavimu, kuris dažniausiai pasireiškia su
centrinis atsiskyrimas, kraujas neranda išėjimo į išorę ir, suformuodamas retroplacentinę hematomą, impregnuoja sieną
gimda. Bendrą būklę lemia ne tik vidinis kraujo netekimas, bet ir skausmo šokas.
Pilvo skausmas atsiranda dėl gimdos sienelės įsiskverbimo į kraują, pilvaplėvės tempimo ir sudirginimo. skausmingas
sindromas, kaip taisyklė, atsiranda su vidiniu kraujavimu, kai yra retroplacentinė hematoma. skausmas
gali būti intensyvus. Kai PONRP yra ant užpakalinės gimdos sienelės, skausmas yra lokalizuotas juosmens srityje
srityse. Esant didelei retroplacentinei hematomai priekiniame gimdos paviršiuje, labai skausminga
vietinis patinimas.
Gimdos hipertoniškumas galimas esant vidiniam kraujavimui ir dėl retroplacentinės hematomos,
kraujo įsiskverbimas ir per didelis gimdos sienelės ištempimas. Reaguodama į nuolatinį stimulą, gimdos sienelė susitraukia
ir neatsipalaiduoja.
Ūminė vaisiaus hipoksija atsiranda dėl gimdos hipertoniškumo, sutrikusios gimdos placentos kraujotakos ir
placentos atsitraukimas. Vaisius gali mirti atsiskyrus trečdaliui ar daugiau placentos paviršiaus. Su visišku atsiribojimu
iš karto įvyksta vaisiaus mirtis. Kartais vaisiaus mirtis gimdoje yra vienintelis atsiskyrimo simptomas
placenta.
Pagal klinikinę eigą nėščios moters būklės sunkumas yra lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus.
placentos atsitraukimas.
Lengva forma - Nedidelio placentos ploto atsiskyrimas, nedidelės išskyros iš lytinių takų. Generolas
būklė nepažeista. Ultragarsu galima nustatyti retroplacentinę hematomą, jei iš jos išsiskiria kraujas
išorinių lytinių organų, tuomet ultragarsu nenustatoma. Po gimdymo randamas organizuotas krešulys
placenta.
Vidutinis laipsnį gravitacija - placentos atsiskyrimas 1/3–/4 paviršiaus. Atskyrimas nuo lytinių takų
kraujas su krešuliu dideliu kiekiu. Susidarius retroplacentinei hematomai, atsiranda skausmas
pilvas, gimdos hipertoniškumas. Jei atsiskyrimas įvyko gimdymo metu, gimda neatsipalaiduoja tarp susitraukimų. At
didelė retroplacentinė hematoma, gimda gali tapti asimetriška, stipriai skausminga palpuojant. Be
priešlaikinis gimdymas, vaisius miršta. Tuo pačiu metu išsivysto šoko simptomai (hemoraginis ir
skausmingas).
sunkus forma - Daugiau nei 1/2 placentos paviršiaus ploto atsiskyrimas. Staigus pilvo skausmas
kraujavimas (iš pradžių vidinis, o vėliau išorinis). Šoko simptomai pasireiškia gana greitai. At
apžiūra ir apčiuopa, gimda įtempta, asimetriška, galima aptikti retroplacentinės hematomos
išsipūtęs. Pastebimi ūminės hipoksijos arba vaisiaus mirties simptomai.
Būklės sunkumą, kraujo netekimą dar labiau apsunkina DIC išsivystymas dėl prasiskverbimo į
motinos kraujotaka daugybe aktyvių tromboplastinų, susidariusių placentos atsitraukimo vietoje.
DIAGNOSTIKA
PONRP diagnozė pagrįsta:
klinikinis ligos vaizdas;
ultragarso duomenys;
hemostazės pokyčiai.
MEDICININĖ APŽIŪRA
Klinikiniai simptomai, rodantys PONRP: tepimas ir pilvo skausmas; hipertoniškumas,
gimdos skausmas; gimdos atsipalaidavimo trūkumas per pauzes tarp susitraukimų gimdymo metu; ūminė hipoksija
vaisiaus arba priešgimdyminė mirtis; hemoraginio šoko simptomai.
Nėštumo metu atliekant makšties tyrimą, gimdos kaklelis paprastai išsaugomas, išorinė osė uždaroma. AT
pirmoji gimdymo stadija su placentos atsiskyrimu, vaisiaus šlapimo pūslė dažniausiai būna įtempta, kartais vidutinio sunkumo
kraujingų išskyrų su krešuliais iš gimdos kiekis. Atidarius vaisiaus šlapimo pūslę, ištekančios medžiagos gali
INSTRUMENTINIAI TYRIMAI
Įtarus PONRP, ultragarsą reikia atlikti kuo anksčiau. Išilginiam ir skersiniam skenavimui
galima nustatyti placentos atsiskyrimo vietą ir sritį, retroplacentinės hematomos dydį ir struktūrą. Skaičiuje
atvejų su nedideliu placentos atsiskyrimu išilgai krašto su išoriniu kraujavimu pagal ultragarsą
nepavyksta aptikti.
LABORATORINIAI TYRIMAI
Hemostazės rodiklių analizė rodo DIC vystymąsi.
ATRANKA
Latentinės trombofilijos nustatymas pacientams, kuriems gresia PONRP išsivystymas.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Diferencinė diagnostika atliekama esant histopatiniam gimdos plyšimui, placentos priekyje, plyšimui
virkštelės indai.
PONRP simptomai yra identiški histopatiniam gimdos plyšimui: pilvo skausmas, įtampa,
neatpalaiduojanti gimdos sienelė, ūminė vaisiaus hipoksija. Ultragarsu atskleidžiama išsisluoksniavusios placentos sritis. Jeigu
nėra, diferencinė diagnozė yra sunki. Nepriklausomai nuo diagnozės, skubiai
pristatymas.
Placentos priekinės dalies atsiskyrimas yra lengvai nustatomas, nes esant kraujui iš lytinių takų,
kitų būdingų simptomų nėra. Ultragarsu nesunku nustatyti placentos vietą.
Įtarti virkštelės kraujagyslių plyšimą itin sunku. Ši patologija dažnai stebima meninge
kraujagyslių pritvirtinimas. Jai būdingas ryškiai raudono kraujo išsiskyrimas, ūminė hipoksija ir gimdymas
vaisiaus mirtis. Vietinio skausmo ir hipertoniškumo nėra.
Nėštumo valdymas PONRP priklauso nuo šių rodiklių:
Kraujo netekimo kiekis
nėščios moters ir vaisiaus būklė;
gestacinis amžius;
hemostazės būklė.
Nėštumo ir gimdymo metu su ryškiu klinikiniu vaizdu (vidutiniu ir sunkiu) PONRP
Neatsižvelgiant į nėštumo amžių ir vaisiaus būklę, nurodomas skubus gimdymas KS. Operacijos metu
gimdos tyrimas yra būtinas norint nustatyti kraujavimą į raumenų sienelę ir po serozine membrana (gimda
Kuvelera). Diagnozuojant Kuvelerio gimdą pirmajame etape, po gimdymo atliekamas tvarstis
vidinės klubinės arterijos ( a. iliaca interna). Nesant kraujavimo, operacijos apimtis su š
yra ribotas, o gimda yra išsaugota. Tęsiant kraujavimą, reikia atlikti gimdos ekstirpaciją.
Raudonųjų kraujo kūnelių reinfuzijos aparatai naudojami paties paciento kraujui surinkti ir perpilti.
autokraujas (pvz., „Ląstelių taupymas“, „Haemolit“ ir kt.). Šių prietaisų pagalba kraujas įsiurbiamas į rezervuarą, kur
jis išvalomas nuo laisvo hemoglobino, krešėjimo faktorių, trombocitų, o po to – raudonųjų kraujo kūnelių
grįžti į kūną. Tuo pačiu metu atliekama infuzijos-transfuzijos terapija (žr. „Hemoraginis
Esant lengvai PONRP eigos formai, jei nėščios moters ir vaisiaus būklė labai nepakenčia, nėra ryškios.
išorinis ar vidinis kraujavimas (maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal
Ultragarsas), anemija, nėštumo laikotarpis iki 34–5 savaičių, galimas laukiamas gydymas. Nėštumo valdymas atliekamas
kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (Dopleris, KTG). Terapija apima
lovos poilsis nėščiai moteriai ir susideda iš b-agonistų, antispazminių vaistų įvedimo,
antitrombocitinės medžiagos, multivitaminai, antianeminiai vaistai. Pagal indikacijas - šviežiai šaldytų perpylimas
Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė yra patenkinama, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo
(maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal echoskopiją), anemija, nėštumo laikotarpis iki 34-36 sav., galimas laukiamas gydymas. Nėščios moterys gydomos ultragarsu, nuolat
vaisiaus būklės stebėjimas (Dopleris, KTG). Gydymas apima nėščios moters lovos režimą.
DARBO VALDYMAS
Esant nedideliam atsiribojimui, patenkinama gimdančios moters ir vaisiaus būklė, normalus gimdos tonusas, gimdymas gali būti
veda per natūralų gimdymo kanalą. Atlikite ankstyvą amniotomiją, kad sumažintumėte kraujavimą ir
tromboplastino gavimas į motinos kraujotaką, gimdymo pagreitis (ypač su pilnalaikiu vaisiumi). gimdymas
turėtų būti atliekami nuolat stebint motinos hemodinamikos pobūdį, susitraukimą
gimdos veikla ir vaisiaus širdies susitraukimų dažnis. Centrinės venos kateterizacija atliekama pagal indikacijas – infuzinė terapija. Esant silpnam gimdymo aktyvumui po amniotomijos, skiriami uterotonikai. tikslinga
epidurinė anestezija. Išsiveržus galvai, gimdos susitraukimams sustiprinti naudojamas oksitocinas
ir sumažinti kraujavimą.
Progresuojant atsiskyrimui ar atsiradus sunkiems simptomams antrajame gimdymo etape, taktika
nustatoma pagal pateikiamos dalies vietą dubenyje. Su galva, esančia plačiausioje dalyje
dubens ertmė ir aukščiau, rodomas CS. Jei pateikiamoji dalis yra siauroje dubens ertmės dalyje
ir žemiau, tada pristačius galvą, uždedamos akušerinės žnyplės, o pristačius užpakalį,
vaisiaus ištraukimas dubens galu.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, atsiskyrus placentai, atliekamas rankinis gimdos tyrimas. Dėl
siekiant išvengti kraujavimo, dinoprostas fiziologiniame tirpale lašinamas į veną 2 valandas.
Hemostazės korekcija yra svarbi PONRP ankstyvuoju pogimdyminiu ir pooperaciniu laikotarpiu. At
jei yra krešėjimo sutrikimų požymių, perpilama šviežia šaldyta plazma,
trombocitų masė, kraujo perpylimas pagal indikacijas (eritrocitų masė). Retais atvejais, kai
didžiulis kraujo netekimas, hemoraginio šoko reiškiniai, galima perpilti šviežio donoro kraujo iš
patikrintų donorų.
REZULTATAS VAISIAMS
Sergant PONRP, vaisius dažniausiai kenčia nuo ūminės hipoksijos. Jeigu akušerinė pagalba suteikta nesavalaikiu ir
nepakankamai greitai, įvyksta priešgimdyminė vaisiaus mirtis. Priešlaikinio gimdymo metu,
naujagimiams gali išsivystyti RDS.
PREVENCIJA
Specifinės prevencijos nėra. PONRP prevencija susideda iš pasiruošimo prieš gravidą,
endometrito ir ekstragenitalinių ligų gydymas prieš nėštumą, nustatyta korekcija
hemostazės defektai.
PONRP prognozę lemia ne tik būklės sunkumas, bet ir suteikimo savalaikiškumas.
kvalifikuota pagalba.__
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas (separatio placentae normaliter inserte spontanea, PONRP) – jos atsiskyrimas iki vaisiaus gimimo, t.y. nėštumo ar gimdymo metu (pirmuoju ir antruoju laikotarpiais). Ši patologija kelia pavojų moters sveikatai, o kartais ir gyvybei; tai itin pavojinga vaisiui.
Placenta nėštumo ir gimdymo metu dėl savo kempinės struktūros lengvai prisitaiko prie intrauterinio slėgio pokyčių ir gimdos sienelės raumenų, su kuriais ji yra glaudžiai susijusi, spaudimo. Gimdos raumenų spaudimą placentai kompensuoja intrauterinis slėgis, kuris neleidžia jai atsiskirti. Subalansuojant dvi viena kitai priešinga kryptimi veikiančias jėgas, ryšys tarp placentos ir gimdos sienelės nenutrūksta. Be to, ryšį tarp placentos ir gimdos išsaugoti palengvina didelis placentos audinio elastingumas ir mažas gimdos susitraukimo intensyvumas gimdymo metu placentos vietos srityje ("progesterono blokada"). . Bet koks placentos ryšio su gimdos sienele pažeidimas nėštumo ir gimdymo metu yra kartu su kraujavimu.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, literatūros duomenimis, pasitaiko 0,4-1,4 proc. Tačiau dažniausiai atsižvelgiama tik į tuos placentos atsiskyrimo atvejus, kurie buvo aiškiai diagnozuoti. Tiesą sakant, ši patologija yra daug dažnesnė, ypač spontaniškai per anksti nutraukus nėštumą ankstyvoje ir vėlyvoje stadijoje. Dažnai dirbtinai nutraukus nėštumą, dėl placentos atsiskyrimo galite matyti tamsių kraujo krešulių. Gana dažnai neatsižvelgiama į placentos atsiskyrimo atvejus, kurie pasireiškia be klinikinių apraiškų, o tik po gimimo ant motinos placentos paviršiaus randama kraujo krešulių ar atspaudų iš hematomos (21.4 pav.).
Klasifikacija. Iki šiol nėra vieningos priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo klasifikacijos.
Ryžiai. 21.4.
Gili depresija placentos audinyje pašalinus kraujo krešulį.
Priklausomai nuo atsiskyrimo laipsnio (ploto), išskiriamas dalinis (progresuojantis ir neprogresuojantis) ir visiškas normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. Užsienio autoriai neprogresuojantį placentos atsiskyrimą vadina lėtiniu placentos atsiskyrimu.
Pagal klinikinio PONRP vaizdo sunkumą išskiriamas lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus. Patologijos sunkumas priklauso nuo kraujo netekimo, kurio dydį lemia placentos atsiskyrimo plotas ir greitis.
Priklausomai nuo kraujavimo tipo, yra trys jo formos:
Išorinis, arba matomas, kraujavimas, kurio metu iš makšties išteka kraujas (21.5 pav., a);
Vidinis, arba paslėptas, kraujavimas, kurio metu kraujas yra tarp placentos ir gimdos sienelės (retroplacentinė hematoma) (21.5 pav., b);
Kombinuotas, arba mišrus, kraujavimas, kurio metu kraujavimas iš dalies matomas ir iš dalies paslėptas (21.5 pav., c).
Etiologija ir patogenezė. Ne visada įmanoma nustatyti pagrindinę normalios placentos priešlaikinio atsiskyrimo priežastį. Dažniau placentos atsiskyrimas turėtų būti traktuojamas kaip paskutinė sunkių, ne visada kliniškai nustatytų patologinių būklių, kurių patogenezėje esminė vaskulopatija, stadija. Kraujagyslių sutrikimai gimdos placentos komplekso srityje yra pagrindiniai veiksniai, skatinantys bet kokį kitą papildomą poveikį, sukeliantį atsiskyrimą: mechaninės traumos, kritimo ant pilvo, smūgio į jį, autoavarijos ir kt.
Nėštumo metu ekstragenitalinė patologija (įvairios kilmės arterinė hipertenzija, glomerulonefritas, pielonefritas, endokrinopatijos) prisideda prie priešlaikinio normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo; autoimuninės būklės (antifosfolipidinės ir sisteminės raudonosios vilkligės sindromai), kurios prisideda prie imunologinio konflikto tarp motinos ir vaisiaus audinių su atmetimo reakcija; alerginės reakcijos (vaistinėms medžiagoms, plazmai, dekstranams, baltymų preparatams, kraujo perpylimui); gimdos vystymosi anomalijos (dviragės, balnelės) ir navikai (miomos). PONRP tikimybė didėja didėjant placentos vietai myomatozinių mazgų lokalizacijos srityje.
Iš nėštumo komplikacijų preeklampsija ypač dažnai sukelia PONRP. Tuo pačiu metu jo trukmė ir sunkumas, intrauterinis vaisiaus augimo sulėtėjimas. Ypatingą rizikos grupę sudaro nėščios moterys, sergančios ilgalaike preeklampsija, arba nėščios moterys, kurių liga sparčiai didėja.
Gimdymo metu priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas gali būti stebimas esant polihidramnionams, pilant vandenį arba esant daugiavaisiui nėštumui po pirmojo vaisiaus gimimo, kai smarkiai sumažėja gimdos tūris ir ryškus gimdos susitraukimas; su trumpa virkštele ir pavėluotai plyšus vaisiaus šlapimo pūslei, kai tremties laikotarpiu placenta išsisluoksniuoja dėl gurkšnojimo per trumpą virkštelę vaisiaus vystymosi metu arba neplyšta, nepaisant visiško gimdos kaklelio atsivėrimo, vaisiaus membranos; su gimdos hiperstimuliacija dėl gimdą mažinančių vaistų įvedimo. Priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą gali sukelti akušerinės operacijos: išorinė akušerinė rotacija, amniocentezė.
Ryžiai. 21.5.
A - dalinis placentos atsiskyrimas su išoriniu kraujavimu; b - visiškas placentos atsiskyrimas (retroplacentinė hematoma, vidinis kraujavimas); c - visiškas placentos atsiskyrimas su vidiniu ir išoriniu kraujavimu.
Placentos atsiskyrimas prasideda nuo hemoragijos decidua basalis, pažeidžiant visų decidua sluoksnių vientisumą, kai jis atsiskiria nuo gimdos raumeninio sluoksnio. Dėl laipsniško kraujagyslių plyšimo susidaro hematoma, dėl kurios atsiskiria, suspaudžia ir sunaikinama šalia šios srities esanti placenta.
Placentos atsiskyrimas, prasidėjęs nedideliame plote, dėl vienokių ar kitokių priežasčių gali neišplisti toliau; kraujo krešulys pamažu tirštėja ir iš dalies išnyksta, o placentos atitrūkimo vietoje susidaro infarktai ir druskų nuosėdos, kurias nesunkiai aptinkama po gimdymo atidžiai ištyrus placentą.
Kai kurioms nėščioms moterims placentos atsiskyrimo plotas gali greitai padidėti. Kadangi dėl hematomos augimo gimda išsitempia, mažėja miometriumo susitraukimo gebėjimas, dėl to placentos vietos plyšusios kraujagyslės placentos atsiskyrimo srityje neužspaudžiamos ir gali tęstis kraujavimas iš jų. Besikaupiantis kraujas nušveičia membranas nuo gimdos sienelės ir išteka iš lytinių takų. Jei kraujas neranda išeities, jis gali kauptis tarp gimdos sienelės ir placentos hematomos pavidalu. Tokiu atveju kraujas prasiskverbia tiek į placentą, tiek į miometriumo storį, o tai lemia gimdos sienelių pertempimą. Šis tempimas gali būti toks reikšmingas, kad gimdos sienelėje susidaro įtrūkimai, besitęsiantys iki serozinės membranos ir net į ją. Tokiu atveju visa gimdos sienelė yra prisotinta kraujo, kuris gali prasiskverbti į parauterinį audinį, o kai kuriais atvejais per serozinės membranos įtrūkimus ir į pilvo ertmę. Ši patologinė būklė vadinama uteroplacentine apopleksija. Pirmą kartą ją aprašė A.Couvelaire'as (1911 m.) ir pavadino „Couvelaire'o gimda“. Kuvelerio gimdoje po gimdymo dažnai sutrinka miometriumo susitraukiamumas, dėl kurio atsiranda hipotenzija, progresuoja DIC (diseminuota intravaskulinė kraujo krešėjimas) ir masinis kraujavimas.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Pagrindinės PONRP klinikinės apraiškos yra kraujavimas, pilvo ir juosmens srities skausmas, gimdos skausmas ir hipertoniškumas, ūminė vaisiaus hipoksija. Kraujavimas gali būti vidinis (retroplacentinė hematoma) ir išorinis. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo placentos atsiskyrimo vietos ir srities, hemostatinių kraujo savybių. Iš lytinių takų tekantis kraujas yra įvairių spalvų. Jei išorinis kraujavimas atsirado iškart po atsiskyrimo, tada ištekantis kraujas paprastai būna ryškiai raudonos spalvos; jei nuo atsiskyrimo momento iki kraujo atsiradimo praėjo tam tikras laikotarpis, tai kraujas yra tamsios spalvos, su krešuliais. Jei kraujas praeina nedideliu atstumu nuo apatinio išsisluoksniavusios placentos poliaus iki išorinės ryklės, tada jis yra raudonos spalvos; jei kraujas teka iš "senos" retroplacentinės hematomos, esančios aukštai gimdos apačioje, tada išskyros iš makšties dažnai būna serozinės-kruvinos.
Pilvo skausmas yra kitas pagrindinis PONRP simptomas. Ją sukelia gimdos sienelės tempimas, jos sienelės įsiurbimas krauju, pilvaplėvės dirginimas. Skausmo sindromas ypač ryškus esant vidiniam kraujavimui. Ne visada yra tiesioginis ryšys tarp kraujavimo laipsnio ir skausmo intensyvumo. Kartais skausmas būna toks stiprus, kad jį galima palyginti tik su skausmu dėl gimdos plyšimo (jausmas, tarsi kažkas būtų „plyšęs“ pilve) ar vamzdelio plyšimu negimdinio nėštumo metu. Kartais skausmai plinta į simfizę, šlaunį, dažnai būna užsitęsę ir dažnai paroksizminiai. Su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu, esančiu ant galinės gimdos sienelės, atsiranda skausmai juosmens srityje.
Gimdos hipertoniškumas, kaip taisyklė, stebimas esant vidiniam kraujavimui ir atsiranda dėl retroplacentinės hematomos, kraujo įsiskverbimo ir per didelio gimdos sienelės ištempimo. Reaguodama į nuolatinį dirginimą gimdos sienelėje, ji susitraukia ir neatsipalaiduoja.
Ūminė vaisiaus hipoksija sergant PONRP gali išsivystyti ankstyvosiose proceso stadijose, ypač esant vidiniam kraujavimui. Vaisiaus hipoksijos vystymąsi sukelia tiek pats atsiskyrimas, tiek gimdos hipertoniškumas, dėl kurio smarkiai sumažėja gimdos placentos kraujotaka. Atsiskyrus daugiau nei "/z motininio placentos paviršiaus, vaisius miršta nuo hipoksijos. Labai retais atvejais atsiskiria visa placenta, dėl kurios vaisius greitai miršta.
PONRP formos. Pagal klinikinę eigą, priklausomai nuo placentos atsiskyrimo srities, būklės sunkumo, išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios formos.
Lengva forma, kai yra nedidelio ploto atskyrimas, skausmo simptomų nėra, gimda yra normotoninėje, vaisiaus širdies plakimas nenukenčia. Matomos įprastos rausvos spalvos gleivinės ir oda, pulsas kartais padažnėja, bet išlieka gero užpildymo.
Vienintelis PONRP simptomas gali būti menkos tamsios išskyros iš lytinių takų. Ultragarsu galima nustatyti retroplacentinę hematomą. Jei kraujas išleidžiamas į lauką, placentos pakitimų nustatyti neįmanoma. Po gimdymo, tiriant placentą jos motinos paviršiuje, randama kraterio formos įduba (žr. 23.6 pav.), susidariusi iš kraujo krešulio, ir pats krešulys.
Krešulio tipas ir tankis priklauso nuo laiko, praėjusio po atsiskyrimo. Vieta, kurioje atsistojo placenta, dažnai būna balkšvos arba gelsvos spalvos, o liečiant gali būti tvirta ir šiurkšti dėl kalcifikacijos. Jei gimdymo metu įvyko nežymus atsiskyrimas, tada susitraukimai (bandymai) sustiprėja arba susilpnėja, kartais tampa nereguliarūs, randami vaisiaus hipoksijos požymiai, atsidarymo laikotarpio pabaigoje arba išstūmimo su visa vaisiaus pūsle periodu, dažnai kraujingos išskyros. pasirodo.
Esant vidutinio sunkumo laipsniui, atsiranda "/4" placentos paviršiaus atsiskyrimas. Pradiniai simptomai gali išsivystyti palaipsniui arba staiga, atsiranda nuolatinis pilvo skausmas ir tamsus kraujas su krešuliais, kartais raudonais, dideliu kiekiu. iš lytinių takų.Padidėjęs gimdos tonusas,dėl retroplacentinės hematomos gimda visiškai atsipalaidavusi tarp susitraukimų,gimda gali turėti asimetrinę formą.Pažymimas gimdos skausmingumas.Dėl ryškaus gimdos tonuso sunku girdėti vaisiaus širdies plakimą.Vaisius kenčia nuo hipoksijos, gali mirti gimdoje.Gali pasireikšti sunkūs šoko simptomai: matomų gleivinių ir odos blyškumas, oda šalta, drėgna liesti. Pulsas dažnas , silpnas prisipildymas ir įtampa.Sumažėja arterinis spaudimas, greitėja kvėpavimas.Ultragarsu galima atskleisti placentos atsiskyrimo vietą echoneigiamo sluoksnio pavidalu tarp gimdos sienelės ir placentos.
Sunki forma (ūminis placentos nepakankamumas) stebimas, kai atsiskiria daugiau nei 2/3 placentos. Liga dažniausiai prasideda staiga: atsiranda pilvo skausmai. Sparčiai vystosi hemoraginio šoko simptomai: silpnumas, galvos svaigimas, dažnai alpsta. Pacientas neramus, dejuoja. Oda ir gleivinės blyškios, veidą dengia šaltas prakaitas. Silpno prisipildymo ir įtampos kvėpavimas ir pulsas. Sumažėja arterinis slėgis. Apžiūrint pilvas smarkiai paburkęs, gimda įsitempusi, su „vietiniu patinimu“, skausmingos, smulkios dubens dalys, širdies plakimas neaptinkamas. Vidinio kraujavimo iozhet vaizdas papildytas ir išorinis kraujavimas. Pastarasis visada ateina antrą kartą ir, palyginti su vidiniu, yra mažiau gausus.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo būklės sunkumą lemia ne tik kraujo netekimo dydis ir greitis, nuolatinio dirginimo židinio buvimas, bet ir daugybės aktyvių tromboplastinų, susidariusių placentos atsiskyrimo vieta, kuri dažnai sukelia ūminio intravaskulinio koaguliacijos sindromo (DIK) išsivystymą ir masinį krešėjimo faktorių suvartojimą. Sunkiais placentos atsiskyrimo atvejais išsivysto inkstų nepakankamumas, kurį sukelia tiek didžiulis kraujo netekimas, tiek sumažėjęs širdies tūris, tiek hipovolemija, intrarenalinis kraujagyslių spazmas, tiek išsivysčiusi diseminuota intravaskulinė koaguliacija. Inkstų nepakankamumas pasireiškia žievės, glomerulų nekroze.
Diagnostika. Priešlaikinio normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo diagnozė nustatoma remiantis skundais, anamnezės duomenimis, klinikiniu vaizdu ir objektyviu ištyrimu. Tiriant anamnezę, didelę reikšmę turi tokių ekstragenitalinių ligų, kaip arterinė hipertenzija, pielonefritas, glomerulonefritas, traumos, preeklampsija ir kt., buvimas. Klinikinį PONRP vaizdą lemia placentos atsiskyrimo laipsnis ir vieta. Nedidelį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą nėštumo metu, jei nežymiai skauda gimdą ir nėra išorinio kraujavimo, nenaudojant specialių tyrimo metodų galima tik įtarti. Ši diagnozė nustatoma tik ultragarso pagalba arba tiriant motinos placentos paviršių po jos gimimo. Esant reikšmingam placentos atsiskyrimui, diagnozė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir ultragarso duomenis. Jei pirmoje gimdymo stadijoje įvyko priešlaikinis placentos atsiskyrimas, tuomet reikia atkreipti dėmesį į tai, kad susitraukimai sustiprėja ar susilpnėja, tampa nereguliarūs; gimda tarp susitraukimų neatsipalaiduoja, atsiranda ūminės vaisiaus hipoksijos požymių.
Gana sunku nustatyti normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo diagnozę antrajame gimdymo etape. Šiuo atveju pagrindiniai atsiskyrimo požymiai yra kraujo išskyros su krešuliais ir ūminė vaisiaus hipoksija. Dažnai nerimauja dėl išlenkto skausmo gimdoje.
Tam tikrus diagnostinius požymius galima gauti atlikus makšties tyrimą. Nėštumo metu gimdos kaklelis paprastai išsaugomas, išorinė žarna uždaryta, vaisiaus vaisiaus dalis yra aukštai. Pirmoje gimdymo stadijoje vaisiaus šlapimo pūslė placentos atsiskyrimo metu dažniausiai būna įtempta, kartais iš gimdos atsiranda vidutinio sunkumo kraujingų išskyrų su krešuliais. Atidarius vaisiaus šlapimo pūslę, kartais išpilama su krauju susimaišę vaisiaus vandenys.
Iš papildomų tyrimo metodų objektyviausias ir svarbiausias yra ultragarsas, kurį, įtarus placentos atsiskyrimą, reikėtų atlikti kuo anksčiau. Tyrimas su išilginiu ir skersiniu skenavimu leidžia nustatyti placentos atsiskyrimo vietą ir sritį, retroplacentinės hematomos dydį ir struktūrą. Jei išilgai krašto yra šiek tiek atsiskyrusi placenta ir yra išorinis kraujavimas, t.y. kraujas išteka, tada ultragarsu atskyrimo gali ir neaptikti.
PONRP atveju pasireiškia būdingi hemostazės sistemos pokyčiai. Net ir šiek tiek atsiskyrus placentai, į motinos kraujotaką patenka audinių ir ląstelių kilmės tromboplastinės medžiagos, todėl susidaro DIC vaizdas. Jo intensyvumas priklauso nuo placentos atsiskyrimo dydžio ir jo vystymosi laiko.
Nėščioms moterims, turinčioms sunkių klinikinių PONRP pasireiškimų, pastebima būdinga izokoaguliacija arba hipokoaguliacija, kuri yra susijusi su kraujo krešėjimo faktorių vartojimu. Kartu mažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija, antitrombino III lygis, didėja fibrino/fibrinogeno skilimo produktų koncentracija.
Nėščiųjų apžiūros metu būtina atskirti priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą nuo jos atsiradimo, placentos kraštinio sinuso plyšimo, virkštelės kraujagyslių plyšimo, gimdos plyšimo ir kt. (21.1 lentelė).
Gydymas. PONRP gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo šių veiksnių: kraujavimo laiko (nėštumo, gimdymo metu); bendra nėščios moters (gimdančios moters) būklė; vaisiaus būklė; kraujo netekimo masyvumas ir dydis; kraujavimo tipas (paslėptas, išorinis, mišrus); nėštumo trukmė; gimdymo takų būklė (gimdos kaklelio išsiplėtimo laipsnis); hemostazės būklė.
21.1 lentelė.
Nėštumo metu, kai yra ryškus klinikinis placentos atsiskyrimo vaizdas, kai pastebimas skausmas, gimdos hipertoniškumas, vaisiaus hipoksija, kraujavimas (įtariama gimdos placentos apopleksija) ir bendros būklės pablogėjimas, nurodomas skubus gimdymas cezario pjūviu, neatsižvelgiant į gestacinis amžius ir vaisiaus būklė .
Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė labai nepablogėja, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo (nedidelės neprogresuojančios retroplacentinės hematomos), anemija, kai gestacinis amžius iki 34-35 savaičių, galimas laukiamas gydymas. Šiuo atveju gydymas atliekamas kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (dopleris, kardiotokografija) ir nėščios moters lovos režimas, antispazminių, antitrombocitinių vaistų, multivitaminų, antianeminių vaistų įvedimas, šviežios šaldytos plazmos perpylimas. ir eritrocitų masė pagal indikacijas.
Prasidėjusio placentos atsiskyrimo prognozė sunki, visada galimas tolesnis jo progresavimas ir lengvos ligos formos perėjimas prie sunkios. Net ir nedidelis pasikartojantis kraujavimas turėtų būti ypač atidus, o tai rodo atsiskyrimo progresavimą, o tai kelia grėsmę motinos ir vaisiaus gyvybei. Tokiais atvejais gimdymo per pilvą klausimas turėtų būti iškeltas net ir esant patenkinamai nėščios moters būklei.
Esant placentos atsitraukimui pirmoje gimdymo stadijoje, kai nėra ryškaus kraujavimo, gimdančios moters būklė yra patenkinama, gimdos tonusas tarp susitraukimų normalus, nėra vaisiaus intrauterinių kančių požymių, amniotomija. yra nurodyta. Amniotomijos racionalumas paaiškinamas tuo, kad dėl vaisiaus vandenų nutekėjimo sumažėja kraujavimas, sumažėja tromboplastino patekimas į motinos kraujotaką. Amniotomija pagreitina gimdymą, ypač esant pilnalaikiam vaisiui. Gimdymas turi būti atliekamas nuolat stebint gimdos susitraukimo pobūdį ir vaisiaus širdies plakimą. Norint sustiprinti gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, oksitocino vartoti nerekomenduojama, nes suaktyvėjęs gimdos susitraukiantis aktyvumas prisideda prie tromboplastino patekimo į motinos kraujotaką ir suaktyvina vartojimo koagulopatiją. Jei gimdymo metu padaugėja kraujavimo, atsiranda gimdos hipertoniškumas, pastebimi vaisiaus kančios požymiai ir nėra sąlygų greitai gimdyti natūraliu gimdymo taku, tada gimdymas cezario pjūviu nurodomas atsižvelgiant į motinos ir vaisiaus interesus.
Atliekant cezario pjūvį normaliai išsidėsčiusiai placentai atsiskyrimui, tiek nėštumo, tiek gimdymo metu, būtina atidžiai ištirti ne tik priekinį, bet ir užpakalinį gimdos paviršių, kad būtų galima nustatyti kraujavimus po serozine membrana (Kuvelerio gimda). . Tiesą sakant, Cuvelerio gimdos diagnozė atliekama cezario pjūvio metu.
Esant Kuvelerio gimdai ("šoko gimdai") po cezario pjūvio, paprastai nurodoma histerektomija be priedų dėl kraujavimo pavojaus pooperaciniu laikotarpiu dėl gimdos hipokoaguliacijos ir hipotenzijos. Šioje situacijoje nepraktiška apsiriboti tik supravaginaline gimdos amputacija, nes dažnai kraujuoja iš gimdos kaklelio kelmo ir reikia atlikti relaparotomiją jai pašalinti. Padidėjus kraujavimui cezario pjūvio ar gimdos pašalinimo metu, į pilvo ertmę reikia įdėti drenažo vamzdelį, kad būtų galima kontroliuoti išskyras. Cezario pjūvis arba gimdos ekstirpacija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po cezario pjūvio, siekiant išvengti kraujavimo, nurodomas gimdą mažinančių vaistų įvedimas ir hemostaziogramos duomenų stebėjimas. Kartu su kraujavimo stabdymu pogimdyminiu laikotarpiu gimdymo metu skiriama infuzijos-transfuzijos terapija, hemostazės korekcija.
Antroje gimdymo stadijoje, nustačius normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą ir susidarius sąlygas gimdymui per natūralų gimdymo kanalą (visiškai išsiplėtęs gimdos kaklelis, esanti vaisiaus dalis dubens ertmėje), skubus gimdymas. atliekama taikant akušerines žnyples; su vaisiaus pristatymu už nugaros - jo ištraukimas; nesant sąlygų gimdymui per makštį – cezario pjūvis. Visais gimdymo per natūralų gimdymo kanalą atvejais po vaisiaus gimimo būtina rankiniu būdu pašalinti placentą (jei ji buvo nepilnai atsiskyrusi) ir apžiūrėti gimdą. Be to, rankinis gimdos tyrimas prisideda prie gero jos susitraukimo.
Norint išvengti žalos, taip pat būtina veidrodžių pagalba ištirti gimdos kaklelį ir makštį. Tuo pačiu metu skiriami vaistai, mažinantys gimdą (oksitocinas ir kt.), kad būtų išvengta kraujavimo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Kai atsiranda vėlyvas kraujavimas po gimdymo, siekiant sustabdyti hemostazės korekciją, papildomai skiriama gimdos kaklelio preparatų (oksitocino, prostaglandino) į veną arba į gimdos kaklelį (žr. DIC gydymas). Nesant poveikio, gimda pašalinama.
Veiksmingiausia priemonė stabdyti kraujavimą nuo koagulopatijos yra šviežios šaldytos plazmos, šviežio paaukoto kraujo, krioprecipitato įvedimas į veną. Esant trombocitopenijai, nurodomas trombocitų masės įvedimas.
Heparino įvedimo klausimas yra diskutuotinas. Heparinas gali būti vartojamas mažomis dozėmis (1500-2000 TV), lašinamas su krauju arba kraujo pakaitalu, kontroliuojant kraujo krešėjimą praėjus 12 valandų po gimdos pašalinimo.
Motinos ir vaisiaus gyvenimo prognozė PONRP yra labai sudėtinga. Įvairių autorių duomenimis, motinų mirtingumas PONRP yra 1,6-15,6%. Pagrindinės mirties priežastys yra šokas ir kraujavimas.
Ligos baigtis priklauso nuo etiologinio veiksnio pobūdžio, atsiskyrimo sunkumo, hemostazės būklės, diagnozės savalaikiškumo, placentos atsiskyrimo momento (nėštumo ar gimdymo metu), kraujavimo pobūdžio (išorinio, vidinis), tinkamo gydymo metodo pasirinkimas, motinos organizmo būklė.
Perinatalinis mirtingumas priešlaikinio atsiskyrimo atveju atsiranda dėl intrauterinės hipoksijos sunkumo, galimo vaisiaus „nesubrendimo“ ir priklauso nuo neonatologinės gaivinimo pagalbos savalaikiškumo ir kokybės.
PONRP prevencija apsiriboja laiku diagnozuojant ir gydant preeklampsiją, nėščių moterų hipertenziją, inkstų ligas, antifosfolipidinį sindromą, raudonąją vilkligę ir kitas ligas, kurios prisideda prie placentos atitrūkimo.
Neabejotiną vaidmenį PONRP profilaktikoje atlieka teisingas gimdymo valdymas: savalaikis vaisiaus šlapimo pūslės atsidarymas, dozinis gimdą mažinančių vaistų skyrimas.
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2017 m.
Placentos atsiskyrimas (O45)
Akušerija ir ginekologija
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Patvirtinta
Jungtinė medicinos paslaugų kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
2017 m. gruodžio 27 d
36 protokolas
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas- tai dalinis arba visiškas normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių, įvykęs prieš vaisiaus gimimą nėštumo ar gimdymo metu 20 savaičių ar ilgiau.
ĮVADAS
TLK-10 kodas (-ai):
Protokolo peržiūros data: 2013 (peržiūrėta 2017 m.).
Protokole naudojamos santrumpos:
| PONRP | - | priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas |
| AG | - | arterinė hipertenzija |
| KS | - | C sekcija |
| GP | - | bendras gydytojas |
| PHC | - | pirminė sveikatos priežiūra |
| KTG | - | Kardiotokograma |
| APS | - | Antifosfolipidinis sindromas |
| ultragarsu | - | Ultragarso procedūra |
| širdies ritmas | - | Širdies ritmas |
| RCT | - | Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. |
Protokolo vartotojai: akušeriai-ginekologai, akušerės, bendrosios praktikos gydytojai.
Įrodymų lygio skalė:
1 lentelė Įrodymų lygio skalė:
| Rekomendacijos stiprumo klasifikacija | |
| Įrodymų lygis | apibūdinimas |
| aš | Įrodymai, gauti iš bent vieno aukštos kokybės atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo. |
| II-1 | Įrodymai, gauti iš gerai suplanuoto kontroliuojamo tyrimo be atsitiktinės atrankos. |
| II-2 | Įrodymai, gauti iš gerai suplanuoto kohortos arba atvejo kontrolės tyrimo, vieno arba daugiacentrio. |
| II-3 | Įrodymai iš kelių bylų serijų su ir be įsikišimo. |
| Rekomendacijų laipsnis | |
| A klasė | reikalaujama bent vienos metaanalizės, sisteminės peržiūros arba RCT, arba įrodymai vertinami kaip geri ir tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai. |
| B klasė | reikalauja įrodymų, gautų iš gerai atliktų klinikinių tyrimų, kurie būtų tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodytų, kad rezultatai visiškai sutampa; arba įrodymai, ekstrapoliuoti iš metaanalizės, sisteminės peržiūros ir RCT. |
| C klasė | reikalaujama įrodymų, gautų iš ekspertų grupės ataskaitų ar nuomonių ir (arba) klinikinės patirties, rodo, kad trūksta geros kokybės klinikinių tyrimų. |
| D klasė | eksperto išvada be kritinio vertinimo arba remiantis klinikine patirtimi ar laboratoriniais tyrimais. |
klasifikacija
klasifikacija
Yra trys PONRP kraujavimo tipai:
išorinis kraujavimas -
placentos kraštas išsisluoksniuoja ir kraujas išteka iš lytinių takų.
slaptas kraujavimas -
retroplacentinis, kraujas kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, dažnai su stipria ekstravazacija ir įsiskverbimu į miometriumą, nėra kraujavimo iš lytinių takų.
mišrus kraujavimas -
dalis kraujo išteka iš lytinių takų, o dalis lieka retroplacentiškai.
Klinikinė PONRP klasifikacija
Šviesa laipsnį(40 % atvejų):
kraujo netekimo iš lytinių takų tūris yra ne didesnis kaip 100 ml, susidarius retroplacentinei hematomai, nėra išorinio kraujavimo;
Gimdos tonusas yra šiek tiek padidėjęs;
vaisiaus širdies susitraukimų dažnis normos ribose;
nėščios ar gimdančios moters būklė yra patenkinama;
Pagrindiniai krešėjimo sistemos fiziologiniai parametrai ir rodikliai yra normalūs (BP, pulsas, NPV, hemoglobinas, trombocitai, hematokritas, fibrinogenas, INR, APTT)
Vidutinis laipsnis(45 % atvejų):
· Kraujo netekimo iš lytinių takų tūris 100 - 500 ml. Susidarius retroplacentinei hematomai, nėra išorinio kraujavimo
Padidėjęs gimdos tonusas. Galimas gimdos skausmas palpuojant.
Pastebimi vaisiaus širdies ritmo sutrikimai (tachikardija, bradikardija), kartais vaisiaus širdies plakimo nebuvimas.
Nėščia moteris turi tachikardiją, ortostatinę hipotenziją ir žemą kraujospūdį bei pulsą.
Galimas fibrinogeno, trombocitų, hemoglobino, hematokrito lygio sumažėjimas, INR, APTT pokyčiai.
sunkus laipsnį(15% atvejų )
Kraujo netekimo tūris yra didesnis nei 500 ml. Susidarius retroplacentinei hematomai, nėra išorinio kraujavimo
Gimda smarkiai įtempta, skausminga palpuojant.
Antenatalinė vaisiaus mirtis
Nėščia moteris patiria hemoraginį šoką.
Prisijungia DIC sindromas.
PONRP rizikos veiksniai
Arterinė hipertenzija prieš nėštumą ir nėštumo metu;
Smurtiniai veiksmai prieš nėščią moterį, kritimai, sužalojimai
Rūkymas, narkotikų vartojimas
Ekstragenitalinė patologija (glomerulonearitas, sunki anemija) ir endokrininės ligos (cukrinis diabetas);
Autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė);
· Genetiniai hemostazės defektai, lemiantys trombozę;
· Trumpa virkštelė, placentos priekis;
Greita pertemptos gimdos dekompresija (esant daugiavaisiui nėštumui, polihidramnionui);
· Daugybinis gimdymas, cezario pjūvis anamnezėje;
PONRP anamnezėje;
Intrauterinės infekcijos;
Gimdos vystymosi anomalijos ir navikai;
Jaunas ar vyresnis (> 40 metų) primiparaų amžius;
Diagnostika
METODAI, METODAI IR DIAGNOZĖS PROCEDŪROS
Skundai:
kraujavimas iš lytinių takų;
· pilvo skausmas;
gimdos įtampa ir skausmas.
Anamnezės rinkimas: pasiteiraukite apie bet kokius sužalojimus, kraujavimo pobūdį, ar kraujavimą lydi skausmas, ar anksčiau buvo kraujavimų ir išsiaiškinkite galimus PONRP rizikos veiksnius.
Medicininė apžiūra:
Objektyvaus tyrimo ir apžiūros metu pažymima:
gimdos skausmas ir įtampa (daugiausia sunkiais atvejais);
Gimdos dinamikos padidėjimas formuojant retroplacentinei hematomai;
Galimas vaisiaus vandenų dažymas krauju;
galimi hemoraginio šoko požymiai;
vaisiaus širdies aritmijos požymiai (tachikardija, bradikardija);
· PONRP gali išprovokuoti gimdymo pradžią.
80% atvejų stebimas kraujavimas iš lytinių takų, 20% susidaro retroplacentinė hematoma. Skausmas, dažnai staigus, yra nuolatinis, lokalizuotas apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje.
Instrumentiniai tyrimo metodai:
· Ultragarsas - ultragarso informacijos turinys 25% (UD - II-2).
Norint nustatyti vaisiaus gyvybingumą ir vaisiaus širdies plakimą, reikia atlikti ultragarsinį tyrimą, jei vaisiaus gyvybingumo negalima nustatyti išorine auskultacija. Retroplacentinės hematomos nebuvimas ultragarsu neatmeta placentos atsiskyrimo.
NB! Placentos atsiskyrimo diagnozė dažniausiai yra klinikinė diagnozė. Jei yra klinikinių motinos ir vaisiaus nestabilumo požymių, nereikėtų atidėti cezario pjūvio ultragarsu. [D]
NB! Jei įmanoma, KTG galima atlikti, kai žinios apie vaisiaus būklę turės įtakos gimdymo laikui ir būdui.
Laboratoriniai tyrimai:
Pilnas kraujo tyrimas (hemoglobinas, hematokritas, trombocitai);
· bendra šlapimo analizė;
Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.
NB! Kleigauer Bethke testas atliekamas moterims, turinčioms Rh neigiamą kraują, siekiant išmatuoti vaisiaus motinos kraujavimą, kad būtų galima apskaičiuoti reikiamą antirezus imunoglobulino (anti-DIg) dozę. [D]
NB! kraujo krešėjimo analizė, kepenų funkcijos tyrimai, inkstų rodikliai, elektrolitai, kryžminio suderinamumo tyrimas atliekamas esant sunkiam, masiniam kraujavimui .
NB! esant nedideliam (lengvam) kraujavimui, būtina atlikti pilną kraujo tyrimą. Nėra indikacijų daryti koagulogramą, tik tuo atveju, jei trombocitų skaičius nėra nenormalus.
Indikacijos ekspertų patarimams: siaurų specialistų konsultacija pagal indikacijas arba esant gretutinėms patologijoms.
Diferencinė diagnozė
Diagnostikos algoritmas diferencinė diagnozė PONRP
2 lentelė. Diferencinė PONRP diagnozė.
| Simptomai | PONORNIJA | placentos previa | Virkštelės kraujagyslių pristatymas | klaidingi susitraukimai | Gimdos kaklelio navikas |
| Skausmo sindromas | Nuo lengvo iki stipraus skausmo | Dingęs | dingęs | Mėšlungis skausmas | dingęs |
| Kraujavimas | Gali nebūti latentinės PONRP formos 20 proc. | Staiga po amniotomijos ar vaisiaus vandenų plyšimo | Dingęs | Nuo nedidelio iki gausaus | |
| Gimdos tonusas | Nuolatinis hipertoniškumas | Ne | Ne | Atsipalaiduokite tarp susitraukimų | Ne |
| Hemodinamika | Kančia | Nekenčia | Nekenčia | Nekenčia | Nekenčia |
| Vaisiaus būklė | PONRP progresuojant iki priešgimdyminės vaisiaus mirties | patenkinama | Palaipsniui blogėja | patenkinama | Patenkinama |
Gydymas (ambulatorinis)
GYDYMO TAKTIKA ambulatoriniu lygiu
Konsultuojant nėščiąsias, kurioms įtariama ar nustatyta GERL ASPĮ, makšties tyrimas neatliekamas. Nėščioji skubiai vežama į trečiojo perinatalinės pagalbos regionizavimo lygmens ligoninę.
Gydymas (ligoninėje)
GYDYMAS TAKTINE STACIONARIAME LYGIU
Nėštumo valdymas PONRP priklauso nuo šių rodiklių: kraujo netekimo kiekio; nėščios moters ir vaisiaus būklė; gestacinis amžius; hemostazės būklė. Priėmimo skyriaus lygiu nurodomas pirminis patikrinimas su gyvybinių funkcijų įvertinimu. Jei reikia, pradėkite gaivinimą ir ieškokite kraujavimo ar šoko priežasties.
Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė yra patenkinama, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo (maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma ultragarsu), anemija, kurios nėštumo laikotarpis yra iki 34-36 savaičių, nuolat stebint. vaisiui (Dopleris, KTG), galimas laukimo valdymas. Vaisiaus RDS profilaktika, žr. protokolą „Priešlaikinis gimdymas“. Gimdymas per natūralų gimdymo kanalą galimas šiomis sąlygomis:
Placentos atsiskyrimo sunkumas yra lengvas;
kraujo netekimas mažesnis nei 250 ml;
neprogresuojanti retroplacentinė hematoma ultragarsu;
vaisiaus disfunkcijos požymių nebuvimas (ultragarsas, gimdos ir vaisiaus doplerografija, KTG);
Laboratorinių ir klinikinių koagulopatijos požymių nebuvimas.
Esant šioms ligoms, atliekama ankstyva amniotomija, vaisiaus būklės stebėjimas (nuolatinis KTG) ir gimdančios moters (stebėjimų sąrašas, stebint kraujospūdį, pulsą, kvėpavimo dažnį, diurezę, išskyras iš lytinių takų). nurodytas gimimo aktas. Makšties gimdymo operacijos (akušerinių žnyplių uždėjimas, vakuumas – vaisiaus ištraukimas) antroje gimdymo stadijoje atliekamos pagal akušerines indikacijas ir/ar motinos nurodymus. Po gimdymo kraujavimo prevencija atliekama pagal visuotinai priimtą aktyvaus trečiojo gimdymo etapo valdymo schemą. Nustačius priešgimdyminę vaisiaus mirtį, jei motinos būklė yra patenkinama ir nėra laboratorinių rodiklių pokyčių, pirmenybė teikiama gimdymui per makštį. [NUO]
Jei kraujavimas yra lengvas arba vidutinio sunkumo(mamos būklė stabili), tolesni veiksmai priklausys nuo vaisiaus būklės. Jei vaisiaus širdies susitraukimų dažnis yra nenormalus (mažiau nei 100 arba didesnis nei 180 dūžių per minutę, nenormalus KTG), nurodomas skubus gimdymas per makštį, jei yra sąlygos greitam gimdymui, arba cezario pjūvis, jei gimdymas iš makšties neįmanomas.
Esant klinikai vidutinio sunkumo, sunkaus PONRP laipsnis ir nesant sąlygų greitam gimdymui per natūralų gimdymo kanalą, nurodomas cezario pjūvis .
Taktika aptikus Cuveler gimdą laparotomijos metu (raudonai raudona arba cianotiška gimdos spalva dėl mirkymo krauju iš retroplacentinės hematomos):
Jei stebėjimo ir chirurginės hemostazės metu (jei nurodyta) gimda gerai susitraukia, gimdos išsaugojimo klausimą sprendžia gydytojų konsiliumas.
Esant atonijai, kuriai negalima taikyti uterotoninio gydymo, chirurginės hemostazės poveikio nebuvimas (hemostatinės siūlės pagal B-Lynch, čiužinys ar kitos modifikacijos, gimdos, kiaušidžių, o vėliau ir vidinių klubinių arterijų perrišimas), toliau kraujuojant. , atliekama histerektomija.
Medicininis gydymas: Ne
Nemedikamentinis gydymas esant nedideliam kraujavimui:
Režimas: II.
Dieta: individualizuota.
Nėščios moters būklės įvertinimas (stebėjimo lapas su kraujospūdžio, pulso, kvėpavimo dažnio, T, diurezės, išskyrų iš lytinių takų stebėjimu) ir intrauterinio vaisiaus (stebėjimo lapas su vaisiaus auskultacijos stebėjimu, KTG 2 kartus per dieną) .
Chirurginė intervencija:
Cezario pjūvis (žr. cezario pjūvio klinikinį protokolą);
Tolesnis valdymas
Pooperaciniu/pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo ir trombozės profilaktika pagal riziką (žr. Klinikinį tromboembolinių komplikacijų akušerijoje protokolą).
Prevencinės priemonės rizikos grupėje PONRP vystymuisi:
. aspirino vartojimas siekiant sumažinti preeklampsijos išsivystymo riziką (protokolas „Arterinė hipertenzija nėštumo metu“).
. mesti rūkyti, vartoti narkotikus;
. intergenetinio intervalo laikymasis po cezario pjūvio ilgiau nei 1 metus.
Gydymo efektyvumo rodikliai:
. histerektomijų dažnis PONRP;
. konservatyvaus pristatymo dalis PONRP;
. perinatalinis ir motinos mirtingumas.
Hospitalizacija
INDIKACIJOS GYVYTI HOSITALIZACIJAI, NURODANT HOSITALIZAVIMO RŪŠĮ
Indikacijos planuojamai hospitalizuoti: Nr
Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
. kraujavimas iš lytinių takų po 20 nėštumo savaitės;
. didėjantis skausmas apatinėje pilvo dalyje su padidėjusiu gimdos tonusu, vaisiaus judesių kokybės pasikeitimas iki nebuvimo.
Hospitalizavimas trečiojo perinatalinės priežiūros regionizacijos lygmens įstaigose.
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2017 m.
- 1) Karališkasis akušerių ir ginekologų koledžas prieš gimdymą. Žalia viršūnė. gairės Nr. 2011 m. lapkričio 63 d. 2) Cezario pjūvio klinikinės rekomendacijos. Nacionalinis moterų ir vaikų sveikatos bendradarbiavimo centras. RCOG gairės 2011 m 3) Operatyvinė akušerija Munro Kerr. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran ir kt. 2010 m 4) Akušerijos. Kalifornijos universiteto vadovas, 1999 m. 5) Motinos ir vaiko tyrimų centras (CMACE). Gelbėti motinų gyvybes: motinų mirčių apžvalga, kad motinystė būtų saugesnė: 2006–2008 m. Aštuntoji ataskaita apie konfidencialius motinų mirčių Jungtinėje Karalystėje tyrimus. BJOG 2011; 118 (1 priedas): 1–203 6) McGEOWN P (2000): Praktinės rekomendacijos akušerijos skubioms situacijoms. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Išsamus pogimdyminio kraujavimo vadovėlis Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Edit. /Redag.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalonde, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women's Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 p.
Informacija
ORGANIZACINIAI PROTOKOLO ASPEKTAI
Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
1) Bapajeva Gauri Billakhanovna – medicinos mokslų daktarė, docentė, UAB „Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras“ filialo Akušerijos ir ginekologijos skyriaus vedėja.
2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna - medicinos mokslų kandidatė, VĮ REM „Perinatologijos ir vaikų širdies chirurgijos centras“, Almata, vyriausiojo gydytojo pavaduotoja auditui.
3) Kopobaeva Irina Leonidovna - aukščiausios kategorijos akušerė-ginekologė, RSE REM "Karagandos valstybinio medicinos universiteto" Akušerijos ir ginekologijos skyriaus vedėja.
4) Zoya Nikolaevna - aukščiausios kategorijos akušerė-ginekologė, nacionalinė EPC ekspertė, Astana.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - medicinos mokslų kandidatė, docentė, Respublikinės valstybės įmonės REM "Karagandos valstybinis medicinos universitetas" Klinikinės farmakologijos ir įrodymais pagrįstos medicinos katedros vedėja.
Rodymas, kad nėra interesų konflikto: Ne.
Recenzentai:
1) Ion Bologan – Valstybinis medicinos ir farmakologijos universitetas. Nicolae Testemitanu, medicinos mokslų daktaras, Kišiniovas, Moldova;
2) Kaprosh Christian – Valstybinis medicinos ir farmacijos universitetas. Nicolae Testemitanu, medicinos mokslų daktaras, Kišiniovas, Moldova.
Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: protokolo patikslinimas praėjus 5 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.
Mobilioji programa "Doctor.kz"
Ieškote gydytojo ar klinikos?
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- MedElement svetainėje paskelbta informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninės medicininės konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tinkamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
- MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
