Kas yra pavojingas priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, simptomai, priežastys, požymiai
Testai internetu
- Priklausomybės nuo narkotikų testas (klausimai: 12)
Nesvarbu, ar tai būtų receptiniai, nelegalūs, ar nereceptiniai vaistai, kai tapsi priklausomas, tavo gyvenimas ima suktis žemyn ir tempi su savimi tuos, kurie tave myli...
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas
Kas yra priešlaikinis normalios placentos atsiskyrimas?
Priešlaikinis normalios placentos atsitraukimas (PONRP)- tai nesavalaikis placentos atsiskyrimas nėštumo metu arba pirmoje ir antroje gimdymo stadijose. Ši komplikacija pasireiškia 0,5-1,5% stebėjimų dažniu.
1/3 atvejų PONRP yra didelio kraujavimo, hemoraginio šoko ir DIC priežastis. Motinų mirtingumas dėl kraujavimo ir hemoraginio šoko svyruoja nuo 1,6 iki 15,6 %.
PONRP išskiriamas kaip dalinis, kuris savo ruožtu priskiriamas progresyviam ir neprogresyviam bei užbaigtam.
Kas provokuoja / priežastys priešlaikinį normalios placentos atsiskyrimą:
Veiksnius, lemiančius PONRP, sąlygiškai galima suskirstyti į dvi grupes.
Veiksniai, tiesiogiai prisidedantys prie šios komplikacijos atsiradimo:
- gestozė (dažnai ilgalaikė, negydoma arba nepakankamai gydoma);
- ekstragenitalinės ligos (arterinė hipertenzija, arterinė hipotenzija, širdies ydos, inkstų ligos, cukrinis diabetas, skydliaukės ligos, antinksčių žievės ligos, tuberkuliozė, sifilis ir kt.);
- izoserologinis motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumas pagal ABO sistemą ir Rh faktorių;
- autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė);
- kraujo ligos (įgimta ir įgyta koagulopatija);
- degeneraciniai-distrofiniai gimdos pokyčiai dėl uždegimo, chirurginių intervencijų, daugybinių komplikuotų gimdymų;
- gimdos apsigimimai;
- placentos vieta miomatinio mazgo projekcijoje (tarpraumeninis mazgas su centropetaliniu augimu, poodinis mazgas);
- uždelstas nėštumas.
PONRP provokuojantys veiksniai jau esamų patomorfologinių sutrikimų fone:
- gimdos sienelių pertempimas dėl polihidramniono, daugiavaisio nėštumo, didelio vaisiaus buvimo;
- staigus, greitas ir gausus vaisiaus vandenų nutekėjimas su polihidramnionu;
- trauma (kritimas, smūgis į skrandį);
- išorinis vaisiaus sukimasis;
- grubus akušerinis tyrimas;
- trumpa virkštelė;
- gimdos susitraukimo veiklos nekoordinavimas;
- neracionalus uterotoninių vaistų vartojimas gimdant;
- pirmojo vaisiaus gimimas su monochorioniniais dvyniais.
Patogenezė (kas atsitinka?) priešlaikinio normalios placentos atsitraukimo metu:
Negimdžiusioms moterims dažnai išsivysto priešlaikinis normalios vietos placentos atsiskyrimas. Priešlaikinio gimdymo metu placentos atsiskyrimas stebimas 3 kartus dažniau nei laiku.
PONRP pirmiausia turėtų būti vertinamas lėtinės FPI perėjimo į ūminę formą požiūriu.
Priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas, taip pat FPI, sukelia daugybę tarpusavyje susijusių patogenetinių mechanizmų.
Dėl citotrofoblastų invazijos nepakankamumo susidaro siauras spiralinių arterijų spindis, padidėja jų atsparumas ir jautrumas vazopresorinių faktorių veikimui. Sukurtos sąlygos neleidžia vystytis normaliai gimdos placentos kraujotakai, dėl ko sumažėja placentos aprūpinimas krauju ir atsiranda gaurelių išemija. Svarbų vaidmenį mažinant kraujo tėkmės intensyvumą gimdos placentos kraujagyslėse atlieka hipovolemija (su preeklampsija), arterinė hipotenzija ir širdies defektai.
Kraujo nutekėjimo iš tarpinės erdvės pažeidimas sergant širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligomis, esant gimdos hipertoniškumui, taip pat neigiamai veikia KMT pobūdį. Gimdos susitraukimų metu labai padidėja spaudimas miometriume, vaisiaus vandenų ertmėje ir tarpvilninėje erdvėje. Tuo pačiu metu gimdos placentos arterijose kraujospūdis reikšmingai nekinta, o veninis nutekėjimas praktiškai sustoja. Atsižvelgiant į tai, labai sulėtėja kraujotaka tarpvilninėje erdvėje. Taip pat sutrinka pusiausvyra tarp vidinio amniono, miometrinio spaudimo ir slėgio tarpvilninėje erdvėje. Laipsniškas slėgio padidėjimas pastarajame iki lygio, viršijančio sisteminį arterinį spaudimą, trukdo kraujui tekėti per spiralines arterijas. Didelę įtaką PONRP sąlygų susidarymui turi ir gaurelių medžio nebrandumas, kurio metu pirmiausia sutrinka galinių gaurelių formavimosi ir jų vaskuliarizacija.
Kraujo tėkmės greičio sumažėjimas tarpvilninėje erdvėje, ypač kartu su prostaglandinų (prostaglandinų E2 ir F2a, prostaciklino ir tromboksano A2) sintezės ir pusiausvyros pažeidimu, sukelia trombozę, hiperkoaguliaciją, padidėjusį kraujo klampumą, fibrino nusėdimą, susilpnėjusią mikrocirkuliaciją. ir placentos išemijos išsivystymas, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas.
Taigi, tarpusavyje susijusios patogenetinės PONRP sąlygos yra šios:
- struktūriniai sutrikimai subplacentinės zonos kraujagyslių sienelėse;
- visiškas ar dalinis spiralinių arterijų obstrukcija dėl aterosklerozinių pakitimų;
- sumažėja kraujagyslių sienelės elastingumas ir padidėja jos pralaidumas;
- patologinis gaurelių medžio nebrandumas;
- veninio kraujo nutekėjimo iš tarpinės erdvės pažeidimas;
- padidėjęs slėgis tarpvilninėje erdvėje;
- kraujagyslių ir trombocitų jungties sutrikimai, trombozė ar mikroembolija.
Dėl šių veiksnių sutrinka jungtys tarp placentos ir gimdos sienelės, plyšta kraujagyslės ir susidaro hematomos, kurios palaipsniui susilieja viena su kita, naikindamos decidują ir placentos atsiskyrimo vietoje formuoja vis didėjančią retroplacentinę hematomą.
Placentai atsiskyrus arčiau centrinės jos dalies, susidaranti retroplacentinė hematoma, didėjanti, kartu su placenta išsipučia link amniono ertmės ir, esant visa vaisiaus šlapimo pūslei, prisideda prie intrauterinio slėgio padidėjimo. Išorinio kraujavimo nėra, o vidinio kraujavimo masyvumas priklauso nuo atsiskyrimo srities, kraujotakos greičio, pradinės hemostazės sistemos būklės ir gimdos susitraukimo aktyvumo.
Jei placentos atsiskyrimo vieta yra maža, susidarius retroplacentinei hematomai, dėl gaurelių suspaudimo gali atsirasti gimdos kraujagyslių trombozė. Toliau placentos atsiskyrimas sustoja. Atsiskyrimo vietoje susidaro infarktai ir druskų nuosėdos, kurios atpažįstamos tiriant placentą po gimdymo.
Esant reikšmingam placentos atsiskyrimui, dideliam kraujavimui ir plačiai retroplacentinei hematomai, ištekantis kraujas difuziškai prasiskverbia per miometriumą iki visceralinės pilvaplėvės. Keli kraujavimai miometriumo storyje sukelia gimdos neuromuskulinio aparato pažeidimą ir jo susitraukimo sutrikimą. Ši būklė yra gimdos ir placentos apopleksija ir buvo vadinama „Kuvelero gimda“ A. Couvelaire vardu, kuris pirmasis aprašė tokį vaizdą.
Skausmingas placentos atsiskyrimas susidaro arčiau jos krašto, tada kraujas, prasiskverbęs tarp vaisiaus membranų ir gimdos sienelės, patenka į makštį, o tai pasireiškia išoriniu kraujavimu. Kai netrukus po placentos atsiskyrimo atsiranda kraujavimas, iš makšties tekantis kraujas dažniausiai būna raudonas. Tamsus kraujas su krešuliais pastebimas, jei nuo atsiskyrimo momento iki kraujavimo pradžios praėjo šiek tiek laiko.
Svarbus patogenetinis PONRP vystymosi aspektas yra ankstesnių hemostazės sistemos sutrikimų ypatumai.
Yra žinoma, kad lėtinis DIC, atsirandantis gestozės metu, kuriame, savo ruožtu, dažniausiai pastebimas PONRP, sukelia ilgalaikį krešėjimo faktorių (fibrinogeno, kitų prokoaguliantų, trombocitų) vartojimą ir fibrinolizės sistemos išeikvojimą. Kuo ilgesnė ir sunkesnė preeklampsijos eiga, tuo šie pažeidimai ryškesni. DIC su gestoze neišsivysto placentos atsitraukimo fone, bet pereina iš lėtinės į ūminę formą. Tuo pačiu metu išsekusi fibrinolizės sistema negali užtikrinti daugybės cirkuliuojančių mikrokoaguliacijų ištirpimo, o tai labai pažeidžia mikrocirkuliaciją. Kliniškai, atsižvelgiant į kraujavimą, tai išreiškiama smegenų kraujotakos sutrikimo, komos, ūminio inkstų, kepenų ir plaučių nepakankamumo išsivystymu. Pabrėžtina, kad PONRP turėtų būti vertinamas kaip itin nepalanki preeklampsijos baigtis.
Atsižvelgiant į kitas komplikacijas, kai reikšmingai suaktyvėja fibrinolizė, kuri prisideda prie padidėjusio kraujavimo, PONRP prognozė taip pat yra labai nepalanki. Tuo pačiu metu žymiai paūmėja mikrocirkuliacijos sutrikimai ir dėl to vystosi negrįžtami gyvybiškai svarbių organų pokyčiai. Kraujuojant PONRP metu pacientams, kuriems nėra preeklampsijos, DIC išsivysto antrą kartą dėl nuoseklių mikrocirkuliacijos pokyčių dėl hemoraginio šoko. Atsiskyrimo procese susidarius retroplacentinei hematomai, į motinos kraujotaką patenka didžiulis kiekis aktyvių tromboplastinų, o tai sukelia DIC vartojant krešėjimo faktorius.
Esant tokiam pačiam kraujo netekimui išgyvenusioms ir mirusioms moterims dėl PONRP, pastaruoju atveju buvo pastebėta ryškesnė vartojimo koagulopatija, šiek tiek suaktyvėjus fibrinolizei.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo simptomai:
Klinikinė PONRP eiga priklauso nuo:
- atsiskyrimo laipsnis;
- gretutinių ligų sunkumas;
- hemostazės sistemos būklė.
PONRP gali būti lengvas. Šiuo atveju klinikiniai simptomai bus menki. Paciento būklė yra patenkinama (hematomos tūris 50-100 ml neturi įtakos hemodinamikai). Gimda yra normalaus tonuso arba šiek tiek įtempta. Vaisiaus širdies ritmas neturi įtakos. Iš lytinių takų pastebimas nedidelis kraujingų išskyrų kiekis.
Sunkiais atvejais atsiskyrimas, kaip taisyklė, pasireiškia ūmiai ir jam būdingi ryškūs klinikiniai hemoraginio ir skausmingo šoko požymiai.
PONRP gali lydėti išorinis kraujavimas iš makšties arba būti latentinis (kraujas kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, susiformuojant retroplacentinei hematomai). Amniono skystis dažnai būna nudažytas krauju.
Gimdos srityje, kurioje yra placenta (kai placenta yra ant priekinių arba šoninių gimdos sienelių), dėl retroplacentinės hematomos atsiranda vietinis patinimas ir skausmas, kurie greitai ir palaipsniui didėja. išplito į likusią gimdos dalį. Kai placenta yra ant galinės sienelės, skausmas yra difuzinis ir neaiškus. Vietinis skausmas gali būti nestiprus arba visai nereikšmingas, kai išteka kraujas.
Vystosi gimdos hipertoniškumas: ji įsitempia, skausminga palpuojant, neatsipalaiduoja, įgauna asimetrišką formą. Mažos vaisiaus dalys nėra apibrėžtos. Gimdos hipertoniškumo buvimas rodo, kad retroplacentinės hematomos dydis siekia 150 ml ar daugiau. Pilvas patinęs.
Pilvo skausmas ir gimdos hipertoniškumas dėl jos tempimo, miometriumo impregnavimas krauju, pilvaplėvės dirginimas.
Pacientas turi silpnumą, galvos svaigimą, vėmimą. Oda ir matomos gleivinės yra ryškiai blyškios. Oda šalta ir drėgna. Yra lūpų cianozė. Kvėpavimas paspartėjo. Pulsas dažnas, silpnas prisipildymas ir įtampa. Sumažėja arterinis slėgis. Hemodinamikos sutrikimai išsivysto, kai retroplacentinės hematomos tūris yra 300 ml.
Tuo pačiu metu atsiranda didėjančios hipoksijos ir vaisiaus asfiksijos požymių. Vaisiaus kančios ir jo mirtis atsiranda dėl ryškaus dujų mainų sumažėjimo dėl placentos aktyvios srities sumažėjimo jo atsiskyrimo metu ir sumažėjusio KMT. Kai retroplacentinės hematomos dydis yra 500 ml ar daugiau ir (arba) atsiskyrimo plotas didesnis nei 1/3, vaisius visais atvejais miršta.
Pailgėjus laiko intervalui nuo placentos atsiskyrimo iki gimdymo, pastebimi klinikiniai didėjančios vartojimo koagulopatijos su trombocitopenija simptomai, pasireiškiantys petechiniu bėrimu veido ir viršutinių galūnių odoje, hematomų susidarymu, užsitęsusiu kraujavimas iš injekcijos vietų ir kt. Esant 1000 ml ar didesnei retroplacentinei hematomai, būtina pastebėti klinikinius koagulopatijos požymius. Išsivysčius DIC, iš lytinių takų tekantis kraujas formuoja laisvus krešulius arba nekrešėja. Pastebima hematurija.
Klinikinius PONRP simptomus gali lydėti preeklampsijos sukeltų gyvybiškai svarbių organų nepakankamumo požymiai: oligoanurija, smegenų kraujotakos sutrikimas ir kt. Šių požymių sunkumas sergant preeklampsija kai kuriais atvejais gali užmaskuoti tikrąjį PONRP vaizdą, ypač jei nėra išorinio poveikio. kraujavimas.
Po vaisiaus gimimo gali prasidėti gausus kraujavimas dėl gimdos atonijos kartu su ūmine koagulopatija. Gimda, permirkusi krauju, praranda gebėjimą susitraukti. Atsivėrusios subplacentinės zonos kraujagyslės tampa nuolatiniu kraujavimo šaltiniu. Ištekantis kraujas negali krešėti. Jame yra tik nedidelis prokoaguliantų kiekis dėl jų ilgalaikio vartojimo į kraujagysles. Fibrinolizinis aktyvumas didėja ir DIC sparčiai progresuoja. Kraujavimas tampa labai intensyvus, įgauna apibendrintą ir nenumaldomą pobūdį. Gausiai kraujuoja iš gimdos, iš minkštųjų audinių žaizdų, chirurginių žaizdų, injekcijos vietų. Plačiai paplitusios hematomos ir nedideli kraujavimai randami parauteriniame (parametriniame) audinyje, kiaušintakiuose, gimdos raiščių aparatuose, kaklo, liemens ir galūnių odoje. Klinikinių koagulopatijos požymių trukmė gydymo metu siekia 3-6 val.Sparčiai progresuoja šokas, kurio sunkumas pasunkėja dėl hipovolemijos išsivystymo, periferinės kraujotakos sutrikimų ir gyvybiškai svarbių organų pažeidimų.
Galimas ir kitas PONRP klinikinės eigos variantas fibrinolizės sistemos išsekimo fone (dažniausiai su gestoze). Tuo pačiu metu kraujavimas iš gimdos yra nereikšmingas ir gali būti gana lengvai pašalinamas. Kraujavimo apibendrinimas gali nebūti. Kartais atsiranda petechinis bėrimas ant veido, kaklo, krūtinės (trombocitopenijos požymiai), odos „marmuriškumas“. Tuo pačiu metu pastebima oligurija ar anurija, išorinio kvėpavimo funkcijos pažeidimas. Galbūt komos vystymasis. Laboratorinių tyrimų rezultatai patvirtina kraujo krešėjimo faktorių suvartojimą ir fibrinolizės išeikvojimą. Tokius ligonius išgelbėti labai sunku. Jų mirties priežastis – dideli negrįžtami gyvybiškai svarbių organų pakitimai dėl ankstesnių sutrikimų, kuriuos apsunkina kraujavimas.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo diagnozė:
Nustatant diagnozę, svarbiausia teisingai įvertinti bendrą paciento būklę ir netekto kraujo kiekį.
Reikia atsižvelgti į paciento nusiskundimus, anamnezės duomenis, klinikinę komplikacijos eigą, taip pat į objektyvių, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatus. Moterys, sergančios preeklampsija, nusipelno ypatingo dėmesio.
PONRP diagnozė visų pirma pagrįsta kraujo išskyrų iš lytinių takų nustatymu nėštumo ar gimdymo metu, atsižvelgiant į gimdos hipertoniškumą ir asimetriją, pilvo skausmą, kartu su didėjančios hipoksijos ir vaisiaus asfiksijos požymiais. Vidinio kraujavimo požymius rodys dažnas, švelnus, lengvai suspaudžiamas pulsas, arterinė hipotenzija.
Esant PONRP gimdymo metu, susitraukimai susilpnėja, tampa nereguliarūs, gimda neatsipalaiduoja tarp sąrėmių.
Auskultacijos metu didėjanti vaisiaus hipoksija ir asfiksija pasireiškia tachikardija, vėliau bradikardija ir širdies ritmo sutrikimu. Remiantis KTG duomenimis, sumažėja bazinio dažnio kintamumas, atsiranda gilūs ir užsitęsę vėlyvieji lėtėjimai, nevisiškai atsistato širdies ritmas pasibaigus lėtėjimui, atsiranda sinusinis ritmas.
Diagnozė gali šiek tiek komplikuotis tais atvejais, kai nėra išorinio kraujavimo, o paciento būklę nulemia ne tik placentos atsiskyrimas, bet ir kitos sunkinančios aplinkybės su gyvybiškai svarbių organų ir sistemų pažeidimu, pasireiškiančiu preeklampsija ir/ar eklampsija. anurija, sutrikusi kvėpavimo funkcija. Šiuo atveju klinikinis šių būklių vaizdas dominuos prieš placentos atsiskyrimo simptomus.
Didelę pagalbą diagnozuojant PONRP teikia ultragarsas, leidžiantis nustatyti retroplacentinės hematomos vietą ir tūrį. Nesant išorinio kraujavimo, retroplacentinė hematoma vizualizuojama kaip įvairaus dydžio hipoechoinis darinys, esantis tarp gimdos sienelės ir placentos. Aiškiausiai šis vaizdas stebimas, kai placenta yra ant priekinių arba šoninių gimdos sienelių.
Remiantis laboratoriniais hemostazės sistemos tyrimais, pacientams, kuriems yra sunkus placentos atsiskyrimas, pastebima hipokoaguliacija dėl kraujo krešėjimo faktorių vartojimo. Atskleidė trombocitų skaičiaus, fibrinogeno koncentracijos ir antitrombino III lygio sumažėjimą.
Atliekant patomorfologinę diagnozę, PONRP vertinama pagal motinos placentos dalies makroskopinę išvaizdą: briaunų ir įdubimų buvimą. Remiantis mikroskopiniu tyrimu, atskleidžiami platūs placentos mikroinfarktai, fibrino trombai, gaurelių sklerozė, išretėjęs ar nebuvimas dededuolyje.
Esant Kuvelerio gimdai, miometriumas yra prisotintas krauju iki serozinės membranos. Mikroskopiniai uteroplacentinės apopleksijos požymiai yra: edeminis raumenų skaidulų patinimas, distrofiniai ir nekroziniai miometriumo pokyčiai, daugybiniai, kartais susiliejantys kraujavimai į miometriumo storį.
Mirusioms moterims plačiai paplitę kraujavimai randami perikarde, po endokardu, pleuroje, skrandžio, stemplės ir burnos gleivinėje. Atskleidžiama ūminė anemija, plaučių edema, atelektazė, sunkūs distrofiniai ir nekroziniai parenchiminių organų pokyčiai.
Diferencinė PONRP diagnozė turėtų būti atliekama esant neišvengiamam ir (arba) vykstančiam gimdos ar gimdos rago plyšimui.
Pacientams, kuriems yra gimdos plyšimas, pastebimi tam tikri akušerinės ir ginekologinės istorijos požymiai, rodantys degeneracinių miometriumo pokyčių galimybę (randas ant gimdos, gimdos kiuretažas, uždegiminės reprodukcinės sistemos ligos, komplikuoti ankstesni gimdymai ir kt. .). Tikrą nėštumą komplikuoja per didelis gimdos tempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius), vaisiaus pasirodymas sėdmenimis. Šio nėštumo metu yra nuolatiniai ar užsitęsę nereguliarūs skausmai pilvo apačioje, apatinėje nugaros dalyje, rando srityje ant gimdos arba be aiškios lokalizacijos. Gimdymą apsunkina patologinis preliminarus laikotarpis, nesavalaikis vaisiaus vandenų išsiskyrimas, darbo koordinacijos sutrikimai, vaisiaus vaisiaus ir motinos dubens dydžio neatitikimo požymiai.
Išorinio kraujavimo atsiradimas nėštumo metu ir gimdymo pradžioje taip pat gali būti susijęs su anksčiau nediagnozuota placentos previa. Tačiau tokiais atvejais, kaip taisyklė, nėra įtampos ir vietinio gimdos skausmo. Istorijoje taip pat yra tam tikrų skirtumų. Taigi PONRP dažniau išsivysto jaunoms gimdyvioms (pirmagimdinėms) moterims, sergančioms preeklampsija, turinčioms įvairių polinkį sukeliančių ekstragenitalinių ligų (širdies ir kraujagyslių patologija, inkstų liga, cukrinis diabetas ir kt.). Placentos previa yra labiau būdinga daugkartinėms moterims, turinčioms apsunkintą akušerinę ir ginekologinę istoriją.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo gydymas:
PONRP veiksmų seka:
- analizuoti paciento skundus;
- įvertinti jos bendrą būklę ir komplikacijos sunkumą;
- nustatyti hemodinamikos parametrus ir hemodinamikos sutrikimų sunkumą;
- atlikti išorinį akušerinį tyrimą (gimdos būklė, jos tonusas, susitraukimų buvimas, vietinis patinimas, skausmingumas);
- nustatyti vaisiaus būklę, ar jis gyvas, ar ne;
- atlikti makšties tyrimą, siekiant išsiaiškinti akušerinę situaciją, gimdymo buvimą, išspręsti amniotomijos klausimą;
- nustatyti tolesnę veiksmų kryptį.
Esant progresuojančiai PONRP, jos sunkiai eigai ir nesant sąlygų skubiai gimdyti per gimdymo kanalą (nėštumo metu, nepriklausomai nuo termino ar gimdymo metu), nurodoma tik skubi cezario pjūvio operacija, užtikrinanti greitą gimdymą. Nesant gimdymo, ankstyva amniotomija neturėtų būti atliekama, nes sumažėjęs intrauterinis spaudimas gali apsunkinti PONRP atsiradimą.
Esant tokiai situacijai, būtina greitai ištuštinti gimdą, nes laikui bėgant nuo placentos atsiskyrimo iki gimdymo:
- kraujavimas progresuoja;
- padidėja retroplacentinė hematoma;
- tromboplastinės medžiagos patenka į prasivėrusias gimdos kraujagysles;
- pasunkėję hemostazės sistemos pažeidimai, kai išsivysto DIC;
- vaisiaus hipoksija didėja (jo mirties pavojus);
- yra miometriumo įsisavinimas krauju, pažeidžiamas gimdos neuromuskulinis aparatas, o tai dar labiau sukelia atoninį kraujavimą;
- sudaromos sąlygos sparčiai vystytis šokui.
Šiuo atžvilgiu cezario pjūvis atliekamas pagal gyvybiškai svarbias indikacijas tiek iš motinos, tiek iš vaisiaus pusės. Gimdymas į pilvą leidžia ne tik pašalinti kilusią komplikaciją, bet ir užtikrinti greitą bei patikimą hemostazę.
Ankstesnių operacijų veiksmų seka:
- perkelti nėščiąją į operacinę ir įdėti nuolatinį kateterį, nustatant valandinę diurezę;
- nustatyti kraujo krešėjimo sistemos būklę;
- organizuoti šviežios šaldytos plazmos ir kraujo pakaitalų įvedimą;
- pradėti cezario pjūvį.
Cezario pjūvio su PONRP ypatybės yra šios:
- patartina atlikti apatinę medianinę laparotomiją (pilvo organų revizijos galimybė ir platus gimdos ištyrimas) taikant endotrachėjinę nejautrą;
- pašalinus vaisius ir placentą, būtina įnešti gimdą į žaizdą ir atidžiai apžiūrėti jos sieneles (ypač galinį paviršių);
- jei ant gimdos serozinės membranos aptinkami petechiniai bėrimai, prasideda hipokoaguliacija (laisvi kraujo krešuliai, padidėjęs audinių kraujavimas), hemoraginis gimdos sienelių impregnavimas (Kuvelerio gimda), rodantis DIC buvimą, gimda turi būti išoperuota. (jei reikia – su vidinių klubinių arterijų perrišimu).
Supravaginalinė gimdos amputacija šioje situacijoje negali būti laikoma pateisinama, nes tikimybė, kad kraujavimas iš gimdos kaklelio kelmo atsinaujins, yra labai didelė, todėl reikės atlikti relaparatomiją.
Po operacijos gimdymas turi būti operacinėje, kol stabilizuosis hemodinamikos ir krešėjimo parametrai. Siekiant išvengti galimo kraujavimo pooperaciniu laikotarpiu, į veną leidžiami gimdą mažinantys vaistai. Stebėkite hemostazės sistemos parametrus.
Esant nedideliam neprogresuojančiam placentos atsiskyrimui nėštumo metu, esant patenkinamai pacientės būklei, nesant anemijos ir vaisiaus hipoksijos požymių, galima tikėtis nėštumo pailginimo ligoninėje. Tuo pačiu metu kruopštus vaisiaus placentos sistemos būklės stebėjimas (ultragarsas, doplerometrija, echografinis vaisiaus funkcinis įvertinimas, KTG), hemostazės sistemos įvertinimas, foninių ligų ir nėštumo komplikacijų gydymas, FPI terapija, kraujo krešėjimo korekcija. būtina hemostazės sistema. Tačiau reikia atsiminti, kad PONRP gali pradėti sparčiai progresuoti bet kuriuo metu, be to, dažniausiai atsiranda dėl preeklampsijos, FPI ir kitų akušerinių komplikacijų bei ekstragenitalinių ligų, kurios pablogina nėštumo ir gimdymo baigties prognozę. . Jei pasikartoja, net ir nežymus kraujavimas, rodantis placentos atsiskyrimo progresavimą, net jei nėščiosios būklė yra patenkinama, laukiamo gydymo reikėtų atsisakyti ir problemą spręsti dėl sveikatos priežasčių skubiai atlikti cezario pjūvį.
Su lengva PONRP forma gimdymas per makštį įmanomas tik tuo atveju, jei akušerinė situacija yra palanki:
- vaisiaus galvos pristatymas;
- "brendusio" gimdos kaklelio buvimas;
- visiškas vaisiaus galvos ir motinos dubens proporcingumas;
- esant normaliam gimdymo biomechanizmui;
- koordinuoti gimdos susitraukimai.
Gimdymo procese per natūralų gimdymo kanalą būtina:
- nuolat stebėti vaisiaus būklę ir gimdos susitraukimo aktyvumą;
- organizuoti medicininę priežiūrą;
- atlikti infuzinę terapiją.
Jei išsivystė reguliarus gimdymo aktyvumas, atliekama ankstyva amniotomija. Tuo pačiu metu gimdos tūrio sumažėjimas po amniono skysčio išleidimo sumažina miometriumo tonusą.
Gimdymo sužadinimas ir gimdymo stimuliavimas gimdą mažinančiais vaistais PONRP draudžiamas.
Siekiant išlaikyti suderintą gimdos susitraukiamojo aktyvumo pobūdį pirmajame gimdymo etape, į veną lašinami antispazminiai vaistai (no-shpa).
Pasunkėjus atsiskyrimui gimdymo metu, padidėjus kraujavimo intensyvumui, išsivystant gimdos hipertoniškumui ir pablogėjus vaisiaus būklei, nurodomas cezario pjūvis.
Iš karto po vaisiaus ištraukimo, gimdant per makštį, rankiniu būdu reikia atskirti placentą ir pašalinti placentą, tuo pačiu metu tikrinant gimdos ertmės sieneles:
- parietalinių kraujo krešulių pašalinimas;
- gimdos plyšimo pašalinimas;
- hipotoninio kraujavimo ir hipokoaguliacijos prevencija.
Taip pat būtina veidrodžiais apžiūrėti gimdos kaklelį ir makšties sieneles, kad būtų išvengta galimos žalos ir pašalinta, jei aptikta. Tuo pačiu metu skiriami uterotoniniai vaistai, kad būtų išvengta kraujavimo po gimdymo.
Jei placentos atsiskyrimas įvyko antroje gimdymo stadijoje ir yra sąlygos jį nedelsiant užbaigti (visiškai atsivėrus gimdos kaklelis, vaisiaus galva dubens ertmėje), tada gyvam vaisiui reikia uždėti akušerines žnyples, o mirus vaisiui. , reikėtų atlikti vaisių naikinimo operaciją. Priešingu atveju atliekamas cezario pjūvis.
Atsiradus gimdos atonijai arba atsiradus koagulopatiniam kraujavimui po PONRP po gimdymo per makštį arba po cezario pjūvio, nereikėtų pernelyg atidėlioti laiko, bandant sustabdyti kraujavimą konservatyviomis priemonėmis. Nesant jų poveikio, būtina laiku pradėti gimdos ekstirpaciją (kai kuriais atvejais surišant vidines klubo arterijas), kartu papildant kraujo netekimą.
Svarbūs PONRP gydymo komponentai yra tinkamas kraujo netekimo pakeitimas ir kova su hemostazės sistemos sutrikimais. Atsižvelgiant į tai, būtina pradurti pagrindinę veną ir atlikti transfuzinę-infuzinę terapiją (įvedant priemones, kurios padeda atkurti periferinę hemodinamiką, papildyti bcc), gydyti gyvybiškai svarbių organų ir organizmo sistemų funkcinį nepakankamumą.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo prevencija:
Prevencinės priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią PONRP, apima šias veiklas.
- Nuo ankstyvųjų nėštumo etapų nėščiųjų klinikoje kruopščiai atrenkamos ir stebimos nėščios moterys, kurioms yra didelė akušerinio kraujavimo rizika.
- Šiame nėščiųjų kontingente atliekamas išsamus (neformalus) gretutinių ligų ir komplikacijų tyrimas bei gydymas, stebint terapijos efektyvumą.
- Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nėščioms moterims, sergančioms preeklampsija.
- Savalaikis hospitalizavimas ligoninėje, nesant gydymo ambulatoriškai poveikio, taip pat privaloma prenatalinė hospitalizacija 38 nėštumo savaitę.
- Tęstinumo principo laikymasis tarp nėščiųjų valdymo taktikos nėščiųjų klinikoje ir ligoninėje.
- Optimalaus gimdymo būdo pasirinkimas ir racionalus gimdymo valdymas.
Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei priešlaikinis normalios placentos atsiskyrimas:
Ar dėl ko nors nerimauji? Norite sužinoti daugiau apie priešlaikinį placentos atsiskyrimą, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos metodus, ligos eigą ir dietą po jos? O gal reikia apžiūros? Tu gali užsisakykite vizitą pas gydytoją- klinika eurųlaboratorija visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės, ištirs išorinius požymius ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlaboratorija atviras jums visą parą.
Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefonas: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorė parinks Jums patogią dieną ir valandą atvykti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys. Išsamiau apie visas jai teikiamas klinikos paslaugas.
(+38 044) 206-20-00
Jei anksčiau atlikote kokį nors tyrimą, būtinai nuneškite jų rezultatus pasikonsultuoti su gydytoju. Jei studijos nebaigtos, viską, ko reikia, padarysime savo klinikoje arba su kolegomis kitose klinikose.
Tu? Turite būti labai atsargūs dėl savo bendros sveikatos. Žmonės neskiria pakankamai dėmesio ligos simptomai ir nesuvokia, kad šios ligos gali būti pavojingos gyvybei. Yra daugybė ligų, kurios iš pradžių mūsų organizme nepasireiškia, bet galiausiai paaiškėja, kad jas gydyti, deja, jau per vėlu. Kiekviena liga turi savo specifinius požymius, būdingus išorinius pasireiškimus – vadinamuosius ligos simptomai. Simptomų nustatymas yra pirmasis žingsnis diagnozuojant ligas apskritai. Norėdami tai padaryti, jums tereikia kelis kartus per metus apžiūrėti gydytojas ne tik užkirsti kelią baisiai ligai, bet ir palaikyti sveiką dvasią kūne ir visame kūne.
Jei norite užduoti klausimą gydytojui, pasinaudokite internetinių konsultacijų skyriumi, galbūt ten rasite atsakymus į savo klausimus ir perskaitysite savęs priežiūros patarimai. Jei jus domina apžvalgos apie klinikas ir gydytojus, pabandykite rasti jums reikalingą informaciją skyriuje. Taip pat registruokitės medicinos portale eurųlaboratorija nuolat gauti naujausias naujienas ir informacijos atnaujinimus svetainėje, kurios bus automatiškai išsiųstos jums paštu.
Kitos ligos iš grupės Nėštumas, gimdymas ir pogimdyvinis laikotarpis:
| Akušerinis peritonitas po gimdymo |
| Anemija nėštumo metu |
| Autoimuninis tiroiditas nėštumo metu |
| Greitas ir greitas pristatymas |
| Nėštumo ir gimdymo valdymas esant randui ant gimdos |
| Vėjaraupiai ir juostinė pūslelinė nėštumo metu |
| ŽIV infekcija nėščioms moterims |
| Negimdinis nėštumas |
| Antrinis darbo veiklos silpnumas |
| Antrinis hiperkortizolizmas (Itsenko-Kušingo liga) nėščioms moterims |
| Genitalijų pūslelinė nėščioms moterims |
| Hepatitas D nėštumo metu |
| Hepatitas G nėščioms moterims |
| Hepatitas A nėščioms moterims |
| Hepatitas B nėščioms moterims |
| Hepatitas E nėščioms moterims |
| Hepatitas C nėščioms moterims |
| Hipokorticizmas nėščioms moterims |
| Hipotireozė nėštumo metu |
| Gili flebotrombozė nėštumo metu |
| Gimdymo veiklos koordinacijos sutrikimai (hipertenzinė disfunkcija, nekoordinuoti susitraukimai) |
Rimta komplikacija, su kuria gali susidurti esanti moteris, yra placentos atsiskyrimas nėštumo metu.
Ši būklė reikalauja skubios medicininės pagalbos, nes delsimas gali kainuoti negimusio kūdikio gyvybę.
Nėštumo metu gimdoje esantį organą, jungiantį motiną ir vaisių, jungia placenta (vaikų vieta). Jo reikšmė labai didelė. Organas yra atsakingas už biologinius procesus, kurių metu kūdikis normaliai vystosi pilvelyje. Vaiko gyvenimas priklauso nuo placentos. Nukrypimai, su tuo susijusios patologijos gali sukelti jo mirtį.
Galima išskirti šias placentos funkcijas:
- dujų mainai. Įsčiose esančiam kūdikiui reikia deguonies: jis iš motinos kraujo per placentą patenka į vaisiaus kraują. Per jį anglies dioksidas taip pat perduodamas iš vaiko motinai. Nedidelis placentos atsiskyrimas gali sutrikdyti dujų mainus;
- mitybos ir išskyrimo. Normaliam kūdikio vystymuisi reikalingi vitaminai, maistinės medžiagos ir vanduo. Visa tai jis gauna per placentą. Per jį pašalinamos atliekos;
- hormoninis. Placentą galima palyginti su endokrinine liauka. Gamina labai svarbius hormonus (chorioninį gonadotropiną, placentos laktogeną, prolaktiną, progesteroną ir kt.), be kurių neįmanoma normali nėštumo eiga;
- apsauginis. Placenta suteikia vaisiui imunologinę apsaugą. Mamos antikūnai, praeinantys per vaiko vietą, apsaugo kūdikį nuo įvairių ligų.
Placentos atsiskyrimas: kas tai yra, kaip tai atrodo ir kas atsitinka?
Placentos atsiskyrimas yra jos atskyrimas (dalinis arba visiškas) nuo gimdos gleivinės. Tuo pačiu metu tarp vaiko vietos ir gimdos sienelės kaupiasi kraujas, kuris atstumia placentą iš gimdos. Nėštumo metu placenta neturėtų praeiti. Jo atsiskyrimas nuo gimdos turėtų įvykti trečiuoju gimimo laikotarpiu. Tačiau pasitaiko atvejų, kai placenta pasitraukia per anksti.
Kas gresia placentos atsiskyrimui gimdymo metu? Šis procesas pavojingas kūdikiui, nes gali netekti deguonies ir maistinių medžiagų.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo priežastys
Moterims priešlaikinis placentos gimdymas pasireiškia 0,4–1,4 % atvejų. Tai gali pasireikšti tiek nėštumo metu, tiek gimdant pirmąjį ar antrąjį laikotarpį. Kodėl atsiranda placentos atitrūkimas? Šio proceso priežastys yra skirtingos.
Vaiko sėdynės atskyrimas gali būti vadinamas sutrikimai kraujagyslių sistemoje. Gimdos ir placentos kapiliarai gali tapti trapesni ir trapūs. Dėl šios priežasties galimas kraujo pralaidumo pažeidimas. Panašūs pokyčiai moters kūne gali atsirasti su. Jie stebimi ir sergant tam tikromis ligomis: širdies ir kraujagyslių patologija, hipertenzija, inkstų ligomis, nutukimu, diabetu ir kt.
Placentos atsiskyrimo grėsmė gali kilti dėl uždegiminių, degeneracinių ir kitų patologiniai procesai tekančios vaikų vietoje ir gimdoje. Pažeidimai gali būti stebimi su gimdos fibroma, jos vystymosi apsigimimais, pervargimu.
skatina priešlaikinį placentos gimdymą blogi įpročiai: per didelis alkoholio turinčių gėrimų vartojimas, priklausomybė nuo cigarečių, narkotikų. Padėtis gali pablogėti dėl mažakraujystės (anemija, raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas, mažas hemoglobino kiekis).
Dažniausiai placentos atsiskyrimo simptomai nėštumo pradžioje ar vėliau pastebimi moterims, kurioms gimdymas ne pirmas. To priežastis slypi gimdos gleivinės pakitime.
Rečiausi placentos atsiskyrimo atvejai dėl autoimuninės būklės kurioje moters organizmas gamina antikūnus prieš savo ląsteles. Tai galima pastebėti sergant tokia liga kaip raudonoji vilkligė.
Alergija gydymas vaistais yra dar viena placentos atsiskyrimo vėlesnėje ar ankstyvoje stadijoje priežastis. Dažniausiai nėščiosioms pasireiškia alerginė reakcija donoro kraujo ir jo komponentų perpylimo, baltymų tirpalų įvedimo metu.
Pilvo trauma dėl kritimo, smūgio ar nelaimingo atsitikimo gali sukelti komplikacijų. Placentos atsiskyrimas taip pat gali prisidėti prie staigių kraujospūdžio pokyčių, atsirandančių streso ir kitų neuropsichinių poveikių metu.
Placentos atsiskyrimo simptomai
Ankstyvojo ir vėlyvojo nėštumo metu placentos atsitraukimo simptomai gali būti:
- kraujavimas;
- gimdos įtempimas ir skausmas su placentos atsiskyrimu;
- kūdikio širdies nepakankamumas.
Kraujavimas gali būti išorinis (matomas), vidinis (paslėptas) arba mišrus. Išorinį kraujavimą nesunku pastebėti, nes jis atsiranda iš makšties atsiskyrus placentai rudos išskyros. Jis stebimas atsiskyrus placentos kraštams. Jei vaiko vieta yra atitrūkusi nuo gimdos centre, o kraštai lieka pritvirtinti prie jos sienelės, tada kraujavimas šiuo atveju bus vadinamas vidiniu. Skystis kaupsis tarp gimdos ir placentos.
Atskyrus vaiko vietą, jaučiama gimdos įtampa. Palpuojant žmogus jaučiasi skausmas. Jis gali būti nuobodus, paroksizminis. Kartais skausmas pasireiškia šlaunyje ir gimdoje, taip pat juosmens srityje. Stipriausiai tai jaučiama esant vidiniam kraujavimui.
Vaisius su placentos atsiskyrimu gali turėti širdies disfunkcija. Jo būklė priklauso nuo moters netekto kraujo tūrio ir nuo placentos atsiskyrimo dydžio. Intrauterinių kančių požymiai pradeda atsirasti, kai atsiskiria 1/4 placentos ploto. Jei 1/3 jo dalies nukrypsta, vaikas pradeda patirti didelį deguonies trūkumą. Jo mirtis įvyksta, kai nulupama 1/3-1/2 placentos.
Placentos atsiskyrimas skirtingais nėštumo etapais
Vaiko vietos atskyrimas nuo gimdos pasireiškia įvairiai priklausomai nuo nėštumo amžiaus. Gana dažnai gydytojai susiduria su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu. pirmajame trimestre. Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant, galima išvengti baisių pasekmių. Nėštumas gali tęstis toliau, o išskyros nebus. Ateityje prarastą placentos ir gimdos sienelės kontakto plotą gali kompensuoti placentos augimas (padidėjęs jos plotas).
Placentos atsiskyrimas antrajame trimestre būdingi tokie požymiai kaip aukštas raumenų tonusas ir įtampa. Medicinos darbuotojų veiksmai tiesiogiai priklauso nuo nėštumo trukmės. Pavyzdžiui, placenta gali toliau augti iki antrojo trimestro vidurio ir kompensuoti anksčiau prarastą plotą.
Pavojingiausia yra vaikų vietos atskyrimas 3 trimestras, nes visos jos kompensacinės galimybės visiškai išnaudotos, ir ji nebegali augti. Tipiški placentos atsiskyrimo požymiai vėlesnėse stadijose: pilvo skausmas, gimdos įtampa ir skausmingumas, kraujavimas, vaisiaus kančios.
Vienintelė išeitis yra pristatymas. Tačiau verta atkreipti dėmesį į tai, kad jei atitrūkimo plotas nėra didelis, nekraujuoja ir procesas neprogresuoja, tuomet vaiką galima atvesti iki gamtos nustatyto termino, gulint ligoninėje pagal griežta medicininė priežiūra.
Priešlaikinis placentos atsiskyrimas gimdant yra gana dažnas reiškinys. Idealiu atveju tai turėtų įvykti trečiajame šio natūralaus proceso etape. Tačiau taip pat atsitinka, kad atsiskyrimas įvyksta pirmame ar antrame etape. Esant tokiai situacijai, gydytojai arba pradeda gimdymą, arba pradeda cezario pjūvį.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo diagnozė
Esant ryškiems simptomams, visai nesunku išsiaiškinti, kad placenta pleiskanoja. Jei simptomai nėra visiškai išreikšti, pavyzdžiui, nėra skausmo faktoriaus, nėra išorinio kraujavimo, tada diagnozuojama, neįtraukiant kitų ligų, kurios gali sukelti panašius simptomus. Padeda diagnozuoti placentos atsiskyrimą ultragarsu. Jo dėka galima nustatyti nuo gimdos sienelės atitolusios placentos plotą, retroplacentinės hematomos dydį.
Apžiūros metu gali būti nustatyta viena iš trijų galimų vaiko vietos iškrovos diagnozių:
- neprogresuojanti dalinė;
- progresuojantis dalinis;
- viso.
Placenta gali iš dalies pasitraukti nuo gimdos sienelės nedideliame plote. Tokiose situacijose pažeistos kraujagyslės dažnai užsikemša. Kraujavimas sustoja ir tolesnis atsiskyrimas nevyksta. Nėštumas gali vykti visiškai be jokių komplikacijų, o kūdikis gims sveikas.
Progresuojantis dalinis atsiskyrimas placenta kelia pavojų vaisiui. Hematomos dydis didėja. Jei didžioji dalis placentos palieka gimdos sienelę, vaisius mirs. Tokioje situacijoje labai nukenčia pati dailiosios lyties atstovė, kuri nešiojasi kūdikį, nes netenka didelio kraujo kiekio. Kraujo netekimas gali sukelti hemoraginį šoką. Su šia situacija galite susidoroti dėl skubaus pristatymo.
Taip pat galima pastebėti viso(visiškas) vaiko vietos atskyrimas. Tai atsitinka labai retais atvejais. Vaisius miršta beveik iš karto, nes nutrūksta dujų apykaita tarp jo ir motinos.
Placentos atsiskyrimo gydymas
Klausimas, kaip gydyti placentos atsiskyrimą, kelia daug nerimo. Diagnozuodamas priešlaikinį vaiko vietos išleidimą, gydytojas susiduria su sunkia užduotimi – pasirinkti kruopštaus ir greito gimdymo būdą. Taip pat turite imtis papildomų veiksmų, skirtų padidinti kraujo krešėjimą, kovoti su šoku ir kraujo netekimu.
Ankstyvojo nėštumo ir vėlesnės placentos atšokimo gydymo pasirinkimas priklauso nuo kelių parametrų:
- Atsiskyrimo momentas (nėštumo ar gimdymo metu);
- Kraujo netekimo kiekis ir kraujavimo sunkumas;
- Bendra būsimos motinos ir vaisiaus būklė.
Gydytojai gali atsisakyti ankstyvo gimdymo, jei:
- placenta išsisluoksniavo nedideliame plote, ir ši būklė neprogresuoja;
- nėštumo laikotarpis yra ne ilgesnis kaip 36 savaitės;
- placentos atsiskyrimo metu išskyros nustojo ir netenkama daug kraujo;
- vaisiui nėra deguonies bado požymių;
- nėščioji jaučiasi gerai ir gulės ligoninėje, prižiūrima gydytojų.
Pacientas turi laikytis lovos poilsis. Būtina stebėti būsimos mamos ir kūdikio būklę. Būtina reguliariai atlikti ultragarsinį tyrimą, kardiotokografiją, doplerografiją, stebėti kraujo krešumą (jis nustatomas remiantis specialiais laboratoriniais tyrimais).
Esant placentos atsitraukimui, gali būti naudojami šie vaistai:
- vaistai, atpalaiduojantys gimdą;
- antispazminiai vaistai;
- hemostaziniai agentai;
- vaistai kovai su anemija.
Jei yra kokių nors gretutinių ligų ir komplikacijų, būtina atlikti tinkamą gydymą.
Laukiamos taktikos teks atsisakyti, jei gulint ligoninėje po placentos atsiskyrimo pradės atsirasti dėmių. Jie gali rodyti, kad atsiskyrimas progresuoja. Tokiais atvejais dažniausiai jie nusprendžia elgtis. Gimdymas gali būti atliekamas natūraliais būdais. Tai jau priklauso nuo nėščiosios ir vaisiaus būklės.
Gimdymas bet kuriuo atveju turėtų vykti atidžiai prižiūrint medicinos specialistams, kurie rūpinasi vaiko širdies veikla. Jei moteris pagimdė natūraliai, tada gimus kūdikiui reikalingas rankinis gimdos ertmės tyrimas.
Po cezario pjūvio taip pat apžiūrima gimda, įvertinama jos raumenų sluoksnio būklė. Jei jis yra prisotintas krauju, tada gimda pašalinama, nes ateityje ji gali tapti kraujavimo šaltiniu.
Nėštumas po placentos atsiskyrimo
Moterims, kurioms ankstesnio nėštumo metu buvo atšokusi placenta, įdomu, ar panaši situacija pasikartos kito nėštumo metu. Verta žinoti, kad tikimybė palikti vaiko vietą yra didelė. 20-25% dailiosios lyties atstovių situacija kartojasi dar kartą.
Deja, šiuolaikinė medicina dar negali visiškai pašalinti placentos atsiskyrimo nėštumo metu vėlesnio nėštumo metu.
Galite pabandyti išvengti placentos atsiskyrimo be gydytojų pagalbos. Norėdami tai padaryti, turite užkirsti kelią rizikos veiksnių atsiradimui ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu:
- kontroliuoti savo kraujospūdį;
- būti įpareigotas dalyvauti suplanuotuose patikrinimuose;
- periodiškai atlikti ultragarsinį tyrimą, kurio dėka galima aptikti net nedidelę placentos atsitraukimo hematomą;
- laikytis sveikos gyvensenos (atsisakyti alkoholio, tabako gaminių, narkotikų, greito maisto);
- apsisaugoti nuo sužalojimų, automobilyje prisisegti saugos diržus;
- paūmėjus lėtinėms ligoms, atsiradus uždegiminiams procesams, nereikėtų į juos užmerkti akių, o pradėti gydymą;
- užkirsti kelią alerginėms reakcijoms.
Apibendrinant verta paminėti, kad placentos atsiskyrimas yra labai rimta būklė, kelianti grėsmę vaiko gyvybei. Su tuo gali susidurti bet kuri dailiosios lyties atstovė.
Atsiradus pirmiesiems placentos atsiskyrimo požymiams (kraujavimas iš makšties ar atitinkamos spalvos išskyros, gimdos skausmas, nugaros ar pilvo apatinės dalies skausmas, kūdikio gimdoje nejudėjimas), reikia nedelsiant kreiptis pagalbos į gydytojus. Jei niekas nekelia grėsmės motinos ir kūdikio sveikatai, nėštumas tęsis, tačiau prižiūrint specialistams.
Jei placentos atitrūkimas progresuoja, reikia nedelsiant gimdyti cezario pjūviu arba natūraliai, nes placentos atsiskyrimo pasekmės nėštumo pradžioje ar vėliau gali būti labai liūdnos, jei į tai nebus kreipiamas deramas dėmesys.
Man patinka!
Kartais atsiskyrimas įvyksta labai mažame placentos vietos plote. Tokiais atvejais ši komplikacija yra besimptomė arba tokia lengva, kad nepastebima; apie tai sužino tik po gimdymo pagal būdingą motininio placentos paviršiaus išvaizdą.
Beveik pusei nėščių moterų, kurių placenta nutrūksta, nėštumas baigiasi priešlaikiniu gimdymu.
Placenta dažniausiai prisitvirtina prie gimdos viršaus ir neatsilupa iki kūdikio gimimo. Tai padeda kūdikiui ir toliau gauti deguonies iš mamos, kol jis galės kvėpuoti pats. Jei placenta atsiskiria nuo gimdos sienelių prieš gimstant kūdikiui, tai vadinama placentos atsiskyrimu. Ši būklė pavojinga tiek vaikui, tiek jums.
Paprastai placenta turėtų pradėti pleiskanoti III gimdymo stadijoje, kai kūdikis jau gimė ir ji įvykdė visas savo „pareigas“ jo atžvilgiu. Tačiau kartais dėl įvairių priežasčių tai gali įvykti anksčiau.
Priešlaikinis placentos išpūtimas yra nėštumo eigos komplikacija, pasireiškianti nesavalaikiu placentos atsiskyrimu nuo gimdos.
Normalus placentos atsiskyrimas turėtų įvykti trečiajame gimdymo etape, po kūdikio gimimo.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo priežastys
Priešlaikinis placentos atsiskyrimas gali atsirasti dėl sunkių ligų, tokių kaip:
- preeklampsija;
- širdies defektai;
- hipertoninė liga;
- inkstų liga;
- diabetas;
- skydliaukės ligos;
- Rezus konfliktas;
- APS (antifosfolipidinis sindromas);
- uždegiminės gimdos ligos ir kt.
Be to, priešlaikinio placentos atsitraukimo rizikos veiksniai gali būti:
- daugiavaisis nėštumas;
- polihidramnionas, dideli vaisiai;
- nėštumo pailgėjimas;
- sunkus pilvo sužalojimas (kritimas, smūgis į skrandį);
- didelis fizinis aktyvumas ir kt.
Norint išvengti tokios nėštumo komplikacijos, labai svarbu atlikti profilaktinį patikrinimą, siekiant nustatyti ligas, sukeliančias tokią patologiją.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo priežastys yra labai įvairios. Daugelį šios komplikacijos priežasčių galima suskirstyti į dvi grupes: priežastis, kurios skatina priešlaikinį placentos atsiskyrimą, ir priežastis, kurios ją tiesiogiai sukelia.
Priežastys, sukeliančios polinkį, yra šios. Motinos organizmo kraujagyslių sistemos pakitimai, dėl kurių kraujagyslės, atnešančios kraują į placentą ir iš jos išnešančios kraują, tampa arba trapios ir trapios, arba sunkiai praeina kraujas. Ši būklė stebima sunkiomis nėštumo toksikozės formomis, ypač nefropatija ir eklampsija, lėtiniu nefritu, kai kuriomis lėtinėmis infekcijomis (tuberkulioze, sifiliu, maliarija, lėtiniu sepsiu ir kt.), širdies ydos, tirotoksikoze, užsitęsusia hipertenzija. nėščia moteris, turinti polinkį pastoti į tromboflebitą ir kt. Visais šiais atvejais atsiranda kraujagyslių sienelių pakitimų ir jų plyšimas kempingame decidualio sluoksnyje.
Uždegiminiai, degeneraciniai ir kiti patologiniai procesai gimdoje ir placentoje, dėl kurių ryšys tarp šių organų tampa nepakankamai stiprus ir tuo pačiu mažėja gimdos susitraukiamumas tam tikrose jos sienelių vietose. Tai galima pastebėti esant lėtiniam gimdos uždegimui (metroendometritui), esant poodinėms gimdos fibromiomoms, kai kuriems jos vystymosi apsigimimams, esant dideliam per nėštumui, hipovitaminozei (vitamino E trūkumui) ir kt.
Per didelis gimdos tempimas nėštumo metu, dėl to plonėja jos sienelės, padidėja placentos vietos dydis, pati placenta didėja ir plonėja. Tai pastebima daugiavaisio nėštumo, polihidramniono, didelio vaisiaus ir kt.
Šių predisponuojančių priežasčių paprastai nepakanka priešlaikiniam normalios placentos atsiskyrimui. Norint, kad ši komplikacija atsirastų, dažnai būtina nedelsiant nustatyti priežastį.
Priežastys, tiesiogiai sukeliančios priešlaikinį normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimą, dažniausiai yra tiesioginė ir netiesioginė trauma bei neuropsichinis poveikis.
Skubi trauma- kritimas ant pilvo, ypač iš aukščio, smūgis į skrandį, pavyzdžiui, gyvūno kanopa ar ragais, grubiai atliktos manipuliacijos išorinio vaisiaus sukimosi į galvą metu ir pan.
Netiesioginis sužalojimas- virkštelės trumpumas (absoliutus ir santykinis), membranų tankis, staigus vandens nutekėjimas polihidramniono metu, greitas pirmojo dvynių gimimas su dvyniais ir tt Sergant polihidramnionu ir daugiavaisiais nėštumais, pvz. greitai išsiliejus vandeniui ar gimus pirmajam dvyniui, išplitusi placenta negali sekti sumažėjusios placentos vietos, dėl ko ji didesniu ar mažesniu mastu atsiskiria. Be to, atsiskyrimą palengvina staigus intrauterinio slėgio kritimas, dėl kurio iš savo guolio išsisluoksniuojančią placentą tinkamai neatsveria gimdos ertmė.
Neuropsichinis poveikis (išgąstis, susijaudinimas lytinio akto metu ir kt.).
patogenozėšis procesas nėra sudėtingas. Atsiskyrimas prasideda nedideliame placentos plote, dėl kurio pažeidžiamas gimdos placentos kraujagyslių vientisumas ir su tuo susijęs kraujavimas. Tarp placentos ir gimdos sienelių pradeda kauptis kraujas, dėl to placentos atsiskyrimo vietoje susidaro retroplacentinė hematoma, kuri, palaipsniui didėjanti, didina atsiskyrimą.
Kraujas, besikaupiantis po placenta, gali nerasti išeities. Tai atsitinka, kai placentos periferija yra tvirtai sujungta su gimda. Tokiais atvejais auganti retroplacentinė hematoma vis labiau išsikiša placentos vaisiaus paviršiumi link amniono maišelio ir taip padidina intratekalinį spaudimą, taigi ir intrauterinį spaudimą su visa vaisiaus šlapimo pūsle. Gimdos sienelės pertemptos dėl joje esančio skysčių (amniono ir kraujo) kiekio padidėjimo, taip pat ištempiama placentos vieta. Pastarosios ištempimas gali būti toks reikšmingas, kad apatinėse gimdos sienelės dalyse susidaro įtrūkimai, prasiskverbiantys iki serozinės membranos ir net iki jos. Tokiu atveju visa gimdos sienelė yra prisotinta kraujo, kuris prasiskverbia į periuterinę skaidulą, o kai kuriais atvejais per serozinės membranos įtrūkimus ir į pilvo ertmę. Pastarajame galima rasti serozinio kraujo skysčio, o kartais ir gryno kraujo, ypač sunkiais atvejais – didelį kiekį. Išorinio kraujavimo nėra.
Kitais atvejais kraujas prasiskverbia pro siaurą tarpą tarp amniono membranų ir gimdos sienelės į makštį, iš kur pradeda ryškėti.
Kartais pažeidžiamas membranų vientisumas ir kraujas patenka į amniono skystį. Tai padidina amniono ertmės įtampą, kuri perduodama į apatinį jos polių – vaisiaus šlapimo pūslę.
Tačiau labai dažnai placentos atsiskyrimas, prasidėjęs mažame plote, dėl vienokių ar kitokių priežasčių nepasiskirsto toliau; kraujo krešulys palaipsniui tirštėja ir iš dalies išnyksta, o placentos atsiskyrimo vietoje susidaro infarktai ir druskų nuosėdos, kurias nesunkiai galima nustatyti po gimdymo, atidžiai ištyrus placentą. Nėštumas ir gimdymas vyksta normaliai.
Ūminiais atvejais, kai gimdoje išsilieja arba susikaupia didelis kiekis kraujo, taip pat prasiskverbia į gimdos sienelės storį, nėštumo ir gimdymo eiga įgauna ryškų patologinį pobūdį. Atsiskyrus daugiau nei trečdaliui motinos placentos paviršiaus, vaisius miršta nuo asfiksijos. Labai retais atvejais atsiskiria visa placenta, o tai lemia greitą vaisiaus mirtį. Jei tuo pačiu metu yra pakankamai atidengta gimdos ryklė ir atsivėrusi vaisiaus šlapimo pūslė, placentos prolapsas (placentos prolapsas) gali atsirasti prieš vaisiaus gimimą. Paprastai tai pastebima vaisiaus skersinėje ir įstrižoje padėtyje.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo rizikos veiksniai
Placentos atsiskyrimas įvyksta 1 iš 200 atvejų ir atsiranda dėl aukšto kraujospūdžio, priklausomybės nuo kokaino, preeklampsijos, pilvo traumos ir ankstesnių moters placentos atsiskyrimų ankstesnių nėštumų metu.
Priešlaikinio placentos atsiskyrimo simptomai ir požymiai
Priešlaikinį placentos atsiskyrimą gali lydėti gausus kraujavimas, galimas nedidelis tepimas, taip pat gali atsiskirti be matomo išorinio kraujavimo.
Jei placentos atsiskyrimo vieta yra maža, tada visiškai įmanoma kraujagyslių trombozė, po kurios placentos atsiskyrimas sustoja.
Jei placenta yra arčiau gimdos kaklelio (ne gimdos dugne) (žr. 8, 9 pav.), kraujas pamažu nuteka ir pasipila į makštį. Šiuo atveju moteris mato išorinį kraujavimą, kuris yra raudonas. Kraujavimas gali būti ir rudas (tamsus kraujas), jei jau praėjo šiek tiek laiko nuo atsiskyrimo pradžios ir (ar) šis kraujas nutekėjo iš aukštai esančios placentos (iš gimdos apačios) (žr. 6 pav.).
Jei priešlaikinis placentos atsiskyrimas vyksta nesunkiai (atsisluoksniavo nedidelė vaiko vietos atkarpa, trombavosi kraujagyslės, susiformavo nedidelė hematoma), moters būklė gali nepasikeisti, matysis tik nežymūs dėmės.
Sunki placentos atsiskyrimo forma pasireiškia šiais simptomais:
- sunkus kraujavimas;
- stiprus skausmas (neaiškios lokalizacijos difuzinis ūmus skausmas);
- įsitempusi gimda (suspaudžia skrandis);
- galvos svaigimas;
- odos blyškumas;
- greitas kvėpavimas;
- kardiopalmusas;
- žemas kraujo spaudimas.
Vaisius turi intrauterinę asfiksiją.
Jei kraujas teka tarp placentos ir gimdos sienelės, gali nebūti matomo išorinio kraujavimo.
Neįmanoma įvertinti tikrojo moters kraujo netekimo pagal išorinį kraujavimą!
Labai svarbu kreiptis į gydytoją pajutus tokius simptomus kaip kraujavimas iš makšties, stiprus pilvo ar nugaros skausmas, gimdos atsipalaidavimas ar stiprūs susitraukimai kas minutę. Daugeliu atvejų priešlaikinio placentos atsiskyrimo atveju tik dalis jos atsiskiria nuo gimdos sienelių. Kai kuriais atvejais placenta visiškai išsisluoksniuoja, vaikas dažniausiai miršta. Laiku nesuteikus medicininės pagalbos, moteris gali patirti stiprų kraujavimą, organų nepakankamumą ir net mirti. Jei pradėsite kraujuoti po 24-osios savaitės, būsite nuvežtas į ligoninę, kad patikrintų, ar placenta neatsiskyrė. Gydytojas išmatuos kraujospūdį ir pulsą, taip pat kūdikio širdies ritmą, atliks ultragarsinį nuskaitymą ir dubens tyrimą. Kaip ir kada gimdyti priklauso nuo jūsų ir kūdikio sveikatos; galite gimdyti natūraliai arba cezario pjūviu, gali būti, kad pagimdysite iš karto, o gal po kelių valandų ar net dienų.
Klinikinė nėštumo ir gimdymo eiga su priešlaikiniu atsiskyrimu
Klinikinė nėštumo ir gimdymo eiga su priešlaikiu normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimu priklauso nuo daugelio priežasčių, iš kurių pagrindinės yra: nėščios moters reaktyvumas į kraujo netekimą ir anoksiją, o vaisiaus reaktyvumas į anoksiją, atsisluoksniavęs placentos paviršius, netekto kraujo kiekis ir kraujo netekimo greitis. Gimdymo eigai labai didelę įtaką turi priežastis, sukėlusi šią toksikozės komplikaciją, traumą ir kt.
Esant kitoms palankioms sąlygoms, nedidelis placentos plotas gali būti nepastebėtas. Ji tokiais atvejais atpažįstama tik po gimdymo, tiriant placentą: ant jo motinos paviršiaus randamas kraujo krešulio suformuotas įspaudas ir pats krešulys. Krešulio tipas ir tankis priklauso nuo to, kiek laiko praėjo nuo atsiskyrimo. Ši placentos sritis gana dažnai būna balkšvos arba gelsvos spalvos, tanki ir šiurkšti liesti – ženklai, rodantys kalcifikacijos procesus. Kitais atvejais, jei gimdymo metu įvyko nežymus atitrūkimas, susitraukimai (bandymai) sustiprėja arba susilpnėja, kartais tampa nereguliarūs; yra vaisiaus asfiksijos požymių; atskleidimo laikotarpio pabaigoje arba išstūmimo su visa vaisiaus pūsle laikotarpiu dažnai atsiranda kruvinų išskyrų. Tokiais atvejais gimdymas dažniausiai baigiasi spontaniškai arba pasitelkus akušerines žnyples, kurių tenka griebtis tik vaisiaus labui.
Jei prasidėjusį atotrūkį lydi nefropatija, trauma ar kita ne mažiau rimta komplikacija, liga yra sunkesnė. Didelės placentos dalies atsiskyrimas įvyksta staiga ir iš karto įgauna itin sunkų pobūdį – susidaro kolapso ir šoko vaizdas: po nepakeliamo ūmaus pilvo skausmo atsiranda vėmimas, odos blyškumas, pulso sulėtėjimas, netrukus po to. dėl jo padidėjimo ir kraujospūdžio sumažėjimo (silpnas, lengvai suspaudžiamas pulsas); skrandis išsipučia ir tampa įtemptas; išbėga šaltas prakaitas. Jei gimda jaučiama per įtemptą pilvo sieną, dėmesį patraukia jos vientisa konsistencija, paviršiaus skausmingumas, atsirandantis dėl kraujavimo į sienelės storį. Gimdos sienelės nelygumai virsta elastingos konsistencijos kauburėliu, atitinkančiu vietą, kurioje įvyko placentos atsiskyrimas.
Vidinio kraujavimo vaizdą galima papildyti išoriniu kraujavimu. Pastarasis visada ateina antrą kartą ir, palyginti su vidiniu, yra mažiau gausus.
Vaisius greitai miršta nuo anoksijos, jo širdies tonai nesigirdi.
Visiškai atsitraukus, placenta gimsta po mirusio vaisiaus. Jos motininis paviršius padengtas dideliu sandariai suspaustu kraujo krešuliu. Atskyrus krešulį ant placentos, randamas plokštelės formos įdubimas nuo retroplacentinės hematomos slėgio.
Pripažintaši patologija paprastai yra be didelių sunkumų, nes anamnezėje yra viena iš nurodytų predisponuojančių ir tiesiogiai sukeliančių priežasčių, o svarbiausia - pagal būdingą klinikinį vaizdą.
Makšties apžiūros metu nustatomos kraujo išskyros, nors ir ne visada; esant atvirai gerklei, vaisiaus pūslė yra įsitempusi tiek sąrėmių metu, tiek už jų ribų. Tačiau esant įtemptai gimdai, jos mėšlungiškus susitraukimus, net jei jie yra, sunku nustatyti.
Jei placenta išsisluoksniavo nedideliame plote (mažiau nei trečdalyje), taip pat yra išorinis kraujavimas, būtina diferencijuoti su placentos previa.
Tokiais atvejais vertingiausias diferencinės diagnostikos požymis yra kraujavimo pobūdis: atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, jis yra pastovus, o esant – periodinis (kraujavimas sustiprėja po susitraukimų). Gimdančios moters makšties tyrimo duomenys yra būdingi: esant placentos priekyje, pastarosios audinys dažniausiai randamas gimdos ertmėje, tačiau tai neįvyksta atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai. Diagnozės teisingumu galima įsitikinti pasibaigus gimdymui, ištyrus pagimdžiusią placentą: esant placentos previai, membranos plyšta pačiame placentos krašte, o prie plyšusios vietos esantis placentos kraštas dažnai sutraiškytas ir padengtas kraujo krešuliais; atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, membranų plyšimas yra daug toliau nuo jos krašto.
Priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo gydymas
Gimdančių moterų gydymas, kai priešlaikinis normalios placentos atsiskyrimas priklauso nuo klinikinio vaizdo ir natūralaus gimdymo takų pasirengimo. Esant stipraus vidinio kraujavimo ir gimdymo takų nepasirengimo simptomams, nurodomas cezario pjūvis. Esant dideliems ir daugybiniams kraujavimams gimdos sienelės storyje, ypač pažeidžiant jos serozinę membraną, atliekama supravaginalinė gimdos amputacija, siekiant išvengti pooperacinės atonijos ir pūliavimo. Tą patį reikia daryti, kai yra didelis vidinis kraujavimas, gimda gumbuota ir tyrimo metu smarkiai skausminga net visiškai atsivėrus ryklei.
Visiškai arba beveik visiškai atsivėrus ryklei ir nesant didelių kraujavimo požymių gimdos sienelėse, vaisius yra su žievelėmis ir pašalinamas, jei vaisius išlieka mobilus. Vėlesnė mirusio vaisiaus galva turi būti perforuota, kad būtų išvengta gimdymo takų traumos.
Jei placentos atsiskyrimas įvyko tremties su gyvu vaisiumi laikotarpiu, gimdymas baigiamas tinkamomis sąlygomis, uždedant išvesties arba ertmės žnyples. Su mirusiu vaisiumi atliekama galvos perforacija, o po to - kranioklazija.
Atsivėrus vaisiaus šlapimo pūslei dažniausiai sulėtėja placentos atsiskyrimas ir sumažėja, o kartais net ir sustoja kraujavimas. Todėl, esant lengviems ar vidutinio sunkumo priešlaikinio placentos atsiskyrimo simptomams, rekomenduojama atidaryti vaisiaus šlapimo pūslę.
Visais gimdymo per natūralų gimdymo kanalą po vaisiaus pašalinimo atvejais būtina rankiniu būdu pašalinti placentą (jei ji buvo nepilnai atsiskyrusi) ir ištirti gimdos ertmę, kad būtų pašalinti galimi placentos likučiai ir nepažeisti vientisumo. gimdos. Be to, rankinis gimdos ertmės tyrimas prisideda prie gero jos sumažinimo. Taip pat būtina veidrodžių pagalba apžiūrėti gimdos kaklelį ir makštį, kad būtų išvengta jų pažeidimo. Kartu skiriami gimdą mažinantys vaistai (pituitrinas, ergotinas ir kt.), siekiant išvengti kraujavimo ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, o siekiant išvengti šiais atvejais lengvai besivystančios infekcijos – antibiotikai. Siekiant kovoti su anemija, atliekami pakartotiniai kraujo perpylimai.
Numatymas motinai ir vaisiui, kuo anksčiau nėštumo ar gimdymo metu atsiskyrė placenta, tuo daugiau netenkama kraujo ir silpnesnės nėščios moters bei vaisiaus organizmo apsauginės adaptacijos, ypač atsparumas deguonies badui. Mirtini rezultatai priklauso nuo pavėluoto pacientų pristatymo į ligoninę. Mirties priežastis dažniausiai yra ūmi anemija arba šokas. Motinų mirtingumas, kuris iki šiol, pasak E. I. Povolotskajos-Vvedenskajos, siekė 4,35 proc., kiekvienais metais mažėja ir praktiškai gali būti sumažintas iki nulio.
Žymiai prastesnė vaisiaus prognozė. Nėštumo metu atsiskyrus nemažai placentos daliai, vaisiaus mirtis beveik visada įvyksta; su atsiskyrimu atsidarymo laikotarpiu, vaisių mirtingumas siekia 85,7%, o išstūmimo laikotarpiu - 35,7%.
Jei nėščiai moteriai buvo nustatyti rizikos veiksniai, gydytojas stebės ir prireikus gydys šias ligas.
Sunki priešlaikinio placentos atsiskyrimo forma reikalauja skubios chirurginės intervencijos – cezario pjūvio, siekiant išsaugoti moters ir vaiko gyvybę bei sveikatą.
Bet koks nėščios moters kraujavimas reikalauja skubios moters hospitalizacijos ligoninėje, siekiant išsiaiškinti jos būklės priežastis ir atlikti gydymo priemones! Pažeidimų sunkumo laipsnį gali nustatyti tik gydytojas, remdamasis būsimos motinos tyrimo rezultatais!
Prevencija priešlaikiniam normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimui
Prevencija priešlaikiniam normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimui apsiriboja prevencijos priežastimis, kurios skatina šią nėštumo ir gimdymo komplikaciją arba ją sukelia. Ypatingą vietą šiuo atžvilgiu užima kova su nėštumo toksikoze, infekcija, ypač lėtine, kova su persileidimais ir kt., taip pat nėščiosios apsauga nuo bet kokių sužalojimų – fizinių ir psichinių.
Profilaktika taip pat yra teisingas gimdymo valdymas esant polihidramnionui, daugiavaisiui nėštumui ir kitoms ligoms, kai yra per didelis gimdos tempimas.
2. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. Etiologija, klasifikacija, patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas, pristatymas.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas – placentos atsiskyrimas prieš vaisiaus gimimą (per
nėštumo metu, pirmoje ir antroje gimdymo stadijose).
TLK-10 KODAS
O45 Priešlaikinis placentos atitrūkimas ( placentos atsitraukimas).
O45.0 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas su kraujavimo sutrikimu.
O45.8 Kitas placentos atsiskyrimas.
O45.9 Priešlaikinis placentos atsiskyrimas, nepatikslintas.
EPIDEMIOLOGIJA
PONRP dažnis turi tendenciją didėti ir šiuo metu pasitaiko 0,3-0,4% gimimų.
KLASIFIKACIJA
Priklausomai nuo srities, išskiriamas dalinis ir visiškas placentos atsiskyrimas. Dalinai atsiskyrus placentai nuo
dalis gimdos sienelės išsisluoksniuoja, su visa – visa placenta. Dalinis PONRP gali būti ribinis, kai
placentos kraštas išsisluoksniuoja, arba centrinė - atitinkamai centrinė dalis.
Dalinis placentos atsiskyrimas gali būti progresuojantis arba neprogresuojantis.
ETIOLOGIJA
PONRP etiologija nebuvo galutinai nustatyta. Placentos atsiskyrimas yra sisteminio, kartais paslėpto, pasireiškimas
besitęsianti nėščių moterų patologija. Tarp patologijos priežasčių išskiriami keli veiksniai: kraujagyslių
(vaskulopatija, placentos lovos angiopatija, paviršutiniška citotrofoblasto invazija į defektinį
endometriumas), hemostazinis (trombofilija), mechaninis. Vaskulopatija ir trombofilija yra gana dažni
atsiranda sergant preeklampsija, hipertenzija, glomerulonefritu.
Hemostazės pokyčiai yra PONRP priežastis ir pasekmė. Plėtojant PONRP, didelė reikšmė teikiama APS,
genetiniai hemostazės defektai (Leideno faktoriaus mutacija, angiotenzino II trūkumas, baltymo C trūkumas ir kt.),
polinkį į trombozę. Trombofilija, kuri išsivysto dėl šių sutrikimų, užkerta kelią
visiška trofoblasto invazija, prisidedanti prie placentos defektų, PONRP.
Sutrikusi hemostazė gali atsirasti dėl PONRP, pavyzdžiui, ūminės DIC formos, sukeliančios
masinis kraujavimas ir PON išsivystymas. Situacija būdinga centriniam būriui, kai yra rajone
pakyla kraujospūdžio kaupimasis, susidaro sąlygos prasiskverbti į placentos audinių ląsteles,
turinčių tromboplastinių savybių, patenka į motinos kraujotaką.
Gimdymo metu PONRP galimas staigiai sumažėjus persitempusios gimdos tūriui, dažniems ir intensyviems susitraukimams.
Placenta, kuri negali susitraukti, negali prisitaikyti prie pasikeitusio gimdos tūrio, dėl to
praranda ryšį su gimdos sienele.
Taigi prie PONRP predisponuojančių veiksnių galima priskirti šias sąlygas:
Nėštumo metu:
Gvaskulinė ekstragenitalinė patologija (AH, glomerulonefritas);
Gendokrinopatija (DM);
autoimuninės būklės (APS, sisteminė raudonoji vilkligė);
Galerginės reakcijos į dekstranus, kraujo perpylimas;
Gestozė, ypač glomerulonefrito fone;
G infekcinis-alerginis vaskulitas;
Genetiniai hemostazės defektai, sukeliantys trombozę.
· Gimdymo metu:
OB podagra su polihidramnionu;
Gimdos hiperstimuliacija oksitocinu;
Pirmojo vaisiaus gimimas daugiavaisio nėštumo metu;
G trumpa virkštelė;
G pavėluotas vaisiaus šlapimo pūslės plyšimas.
Smarkus placentos atsiskyrimas galimas dėl kritimo ir traumos, išorinių akušerinių posūkių,
amniocentezė.
PATOGENEZĖ
Prasideda kraujagyslių plyšimas ir kraujavimas decidua basalis. Susidariusi hematoma pažeidžia visų vientisumą
sluoksnių decidua ir nušveičia placentą nuo raumeninio gimdos sluoksnio, kuris yra greta šios srities.
Esant neprogresuojančiam placentos atsiskyrimo variantui, jis gali ir neišplisti toliau, hematoma
suspaustas, dalinai absorbuojamas, jame nusėda druskos. Su progresyviu variantu, atsiskyrimo zona
gali sparčiai didėti. Gimda ištempta. Laivai atsiskyrimo srityje nėra suspausti.
Nutekėjęs kraujas gali toliau nušveisti placentą, o po to membranas ir ištekėti iš lytinių takų. Jeigu
kraujas su vykstančiu placentos atsiskyrimu neranda išeities, tada jis kaupiasi tarp gimdos sienelės ir
placenta su hematomos formavimu. Kraujas tuo pačiu metu prasiskverbia ir į placentą, ir į miometriumo storį, todėl
gimdos sienelių pertempimas ir impregnavimas, miometriumo receptorių dirginimas. Tempimas gali būti
tokie reikšmingi, kad gimdos sienelėje susidaro įtrūkimai, besitęsiantys iki serozinės membranos ir net
ant jos. Tokiu atveju visa gimdos sienelė yra prisotinta krauju ir gali prasiskverbti į periuterinį audinį ir daug kartų.
atvejų – per serozinės membranos įtrūkimus ir į pilvo ertmę. Serozinis gimdos dangtelis tuo pačiu metu yra melsvas
spalva su petechijomis (arba su petechijomis). Ši patologinė būklė vadinama gimda
placentos apopleksija; pirmą kartą patologiją A. Kuveleris aprašė 1911 m. ir pavadino „įsčiomis
Kuveleris". Dėl šios būklės sutrinka miometriumo susitraukimas, o tai sukelia hipotenziją,
DIC progresavimas, masinis kraujavimas.
KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ
Pagrindiniai PONRP simptomai yra:
Kraujavimas ir hemoraginio šoko simptomai;
· pilvo skausmas;
gimdos hipertoniškumas;
Ūminė vaisiaus hipoksija.
PONRP simptomų sunkumas ir pobūdis priklauso nuo atsiskyrimo dydžio ir vietos.
Kraujavimas PONRP gali būti:
išorinis;
vidinis;
Mišrus (vidinis ir išorinis).
Esant nedideliam placentos atsitraukimui, atsiranda išorinis kraujavimas. Kraujas atskiria membranas nuo gimdos sienelės ir
greitai išeina iš lytinių takų. Kraujas yra ryškios spalvos. Jei kraujas nutekėjo iš hematomos, esančios
aukštai gimdos apačioje, kraujavimas dažniausiai būna tamsios spalvos. Su išoriniu kraujavimu
būklę lemia netekto kraujo kiekis. Su vidiniu kraujavimu, kuris dažniausiai pasireiškia su
centrinis atsiskyrimas, kraujas neranda išėjimo į išorę ir, suformuodamas retroplacentinę hematomą, impregnuoja sieną
gimda. Bendrą būklę lemia ne tik vidinis kraujo netekimas, bet ir skausmo šokas.
Pilvo skausmas atsiranda dėl gimdos sienelės įsiskverbimo į kraują, pilvaplėvės tempimo ir sudirginimo. skausmingas
sindromas, kaip taisyklė, atsiranda su vidiniu kraujavimu, kai yra retroplacentinė hematoma. skausmas
gali būti intensyvus. Kai PONRP yra ant užpakalinės gimdos sienelės, skausmas yra lokalizuotas juosmens srityje
srityse. Esant didelei retroplacentinei hematomai priekiniame gimdos paviršiuje, labai skausminga
vietinis patinimas.
Gimdos hipertoniškumas galimas esant vidiniam kraujavimui ir dėl retroplacentinės hematomos,
kraujo įsiskverbimas ir per didelis gimdos sienelės ištempimas. Reaguodama į nuolatinį stimulą, gimdos sienelė susitraukia
ir neatsipalaiduoja.
Ūminė vaisiaus hipoksija atsiranda dėl gimdos hipertoniškumo, sutrikusios gimdos placentos kraujotakos ir
placentos atsiskyrimas. Vaisius gali mirti atsiskyrus trečdaliui ar daugiau placentos paviršiaus. Su visišku atsiribojimu
iš karto įvyksta vaisiaus mirtis. Kartais vaisiaus mirtis gimdoje yra vienintelis atsiskyrimo simptomas
placenta.
Pagal klinikinę eigą nėščios moters būklės sunkumas yra lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus.
placentos atsiskyrimas.
Lengva forma - Nedidelio placentos ploto atsiskyrimas, nedidelės išskyros iš lytinių takų. Generolas
būklė nepažeista. Ultragarsu galima nustatyti retroplacentinę hematomą, jei iš jos išsiskiria kraujas
išorinių lytinių organų, tuomet ultragarsu nenustatoma. Po gimdymo randamas organizuotas krešulys
placenta.
Vidutinis laipsnį gravitacija - placentos atsiskyrimas 1/3–/4 paviršiaus. Atskyrimas nuo lytinių takų
kraujas su krešuliu dideliu kiekiu. Susidarius retroplacentinei hematomai, atsiranda skausmas
pilvas, gimdos hipertoniškumas. Jei atsiskyrimas įvyko gimdymo metu, gimda neatsipalaiduoja tarp susitraukimų. At
didelė retroplacentinė hematoma, gimda gali tapti asimetriška, stipriai skausminga palpuojant. Be
priešlaikinis gimdymas, vaisius miršta. Tuo pačiu metu išsivysto šoko simptomai (hemoraginis ir
skausmingas).
sunkus forma - Daugiau nei 1/2 placentos paviršiaus ploto atsiskyrimas. Staigus pilvo skausmas
kraujavimas (iš pradžių vidinis, o vėliau išorinis). Šoko simptomai pasireiškia gana greitai. At
apžiūra ir apčiuopa, gimda įtempta, asimetriška, galima aptikti retroplacentinės hematomos
išsipūtęs. Pastebimi ūminės hipoksijos arba vaisiaus mirties simptomai.
Būklės sunkumą, kraujo netekimą dar labiau apsunkina DIC išsivystymas dėl prasiskverbimo į
motinos kraujotaka daugybe aktyvių tromboplastinų, susidariusių placentos atsitraukimo vietoje.
DIAGNOSTIKA
PONRP diagnozė pagrįsta:
klinikinis ligos vaizdas;
ultragarso duomenys;
hemostazės pokyčiai.
MEDICININĖ APŽIŪRA
Klinikiniai simptomai, rodantys PONRP: tepimas ir pilvo skausmas; hipertoniškumas,
gimdos skausmas; gimdos atsipalaidavimo trūkumas per pauzes tarp susitraukimų gimdymo metu; ūminė hipoksija
vaisiaus ar priešgimdyminės mirties; hemoraginio šoko simptomai.
Nėštumo metu atliekant makšties tyrimą, gimdos kaklelis paprastai išsaugomas, išorinė osė uždaroma. AT
pirmoji gimdymo stadija su placentos atsiskyrimu, vaisiaus šlapimo pūslė dažniausiai būna įtempta, kartais vidutinio sunkumo
kraujingų išskyrų su krešuliais iš gimdos kiekis. Atidarius vaisiaus šlapimo pūslę, ištekančios medžiagos gali
INSTRUMENTINIAI TYRIMAI
Įtarus PONRP, ultragarsą reikia atlikti kuo anksčiau. Išilginiam ir skersiniam skenavimui
galima nustatyti placentos atsiskyrimo vietą ir sritį, retroplacentinės hematomos dydį ir struktūrą. Skaičiuje
atvejų su nedideliu placentos atsiskyrimu išilgai krašto su išoriniu kraujavimu pagal ultragarsą
nepavyksta aptikti.
LABORATORINIAI TYRIMAI
Hemostazės rodiklių analizė rodo DIC vystymąsi.
ATRANKA
Latentinės trombofilijos nustatymas pacientams, kuriems gresia PONRP išsivystymas.
DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Diferencinė diagnostika atliekama esant histopatiniam gimdos plyšimui, placentos priekyje, plyšimui
virkštelės indai.
PONRP simptomai yra identiški histopatiniam gimdos plyšimui: pilvo skausmas, įtampa,
neatpalaiduojanti gimdos sienelė, ūminė vaisiaus hipoksija. Ultragarsu atskleidžiama išsisluoksniavusios placentos sritis. Jeigu
nėra, diferencinė diagnozė yra sunki. Nepriklausomai nuo diagnozės, skubiai
pristatymas.
Placentos priekinės dalies atsiskyrimas yra lengvai nustatomas, nes esant kraujui iš lytinių takų,
kitų būdingų simptomų nėra. Ultragarsu nesunku nustatyti placentos vietą.
Įtarti virkštelės kraujagyslių plyšimą itin sunku. Ši patologija dažnai stebima meninge
kraujagyslių pritvirtinimas. Jai būdingas ryškiai raudono kraujo išsiskyrimas, ūminė hipoksija ir gimdymas
vaisiaus mirtis. Vietinio skausmo ir hipertoniškumo nėra.
Nėštumo valdymas PONRP priklauso nuo šių rodiklių:
Kraujo netekimo kiekis
nėščios moters ir vaisiaus būklė;
gestacinis amžius;
hemostazės būklė.
Nėštumo ir gimdymo metu su ryškiu klinikiniu vaizdu (vidutiniu ir sunkiu) PONRP
Neatsižvelgiant į nėštumo amžių ir vaisiaus būklę, nurodomas skubus gimdymas KS. Operacijos metu
gimdos tyrimas yra būtinas norint nustatyti kraujavimą į raumenų sienelę ir po serozine membrana (gimda
Kuvelera). Diagnozuojant Kuvelerio gimdą pirmajame etape, po gimdymo atliekamas tvarstis
vidinės klubinės arterijos ( a. iliaca interna). Nesant kraujavimo, operacijos apimtis su š
yra ribotas, o gimda išsaugoma. Tęsiant kraujavimą, reikia atlikti gimdos ekstirpaciją.
Raudonųjų kraujo kūnelių reinfuzijos aparatai naudojami paties paciento kraujui surinkti ir perpilti.
autokraujas (pvz., „Ląstelių taupymas“, „Haemolit“ ir kt.). Šių prietaisų pagalba kraujas įsiurbiamas į rezervuarą, kur
jis išvalomas nuo laisvo hemoglobino, krešėjimo faktorių, trombocitų, o po to – raudonųjų kraujo kūnelių
grįžti į kūną. Tuo pačiu metu atliekama infuzijos-transfuzijos terapija (žr. „Hemoraginis
Esant lengvai PONRP eigos formai, jei nėščios moters ir vaisiaus būklė labai nepakenčia, nėra ryškios.
išorinis ar vidinis kraujavimas (maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal
Ultragarsas), anemija, nėštumo laikotarpis iki 34–5 savaičių, galimas laukiamas gydymas. Nėštumo valdymas atliekamas
kontroliuojant ultragarsu, nuolat stebint vaisiaus būklę (Dopleris, KTG). Terapija apima
lovos poilsis nėščiai moteriai ir susideda iš b-agonistų, antispazminių vaistų įvedimo,
antitrombocitinės medžiagos, multivitaminai, antianeminiai vaistai. Pagal indikacijas - šviežiai šaldytų perpylimas
Jei nėščios moters ir vaisiaus būklė yra patenkinama, nėra ryškaus išorinio ar vidinio kraujavimo
(maža neprogresuojanti retroplacentinė hematoma pagal echoskopiją), anemija, nėštumo laikotarpis iki 34-36 sav., galimas laukiamas gydymas. Nėščios moterys gydomos ultragarsu, nuolat
vaisiaus būklės stebėjimas (Dopleris, KTG). Gydymas apima nėščios moters lovos režimą.
DARBO VALDYMAS
Esant nedideliam atsiribojimui, patenkinama gimdančios moters ir vaisiaus būklė, normalus gimdos tonusas, gimdymas gali būti
veda per natūralų gimdymo kanalą. Atlikite ankstyvą amniotomiją, kad sumažintumėte kraujavimą ir
tromboplastino gavimas į motinos kraujotaką, gimdymo pagreitėjimas (ypač su pilnalaikiu vaisiumi). gimdymas
turėtų būti atliekami nuolat stebint motinos hemodinamikos pobūdį, susitraukimą
gimdos veikla ir vaisiaus širdies susitraukimų dažnis. Centrinės venos kateterizacija atliekama pagal indikacijas – infuzinė terapija. Esant silpnam gimdymo aktyvumui po amniotomijos, skiriami uterotonikai. tikslinga
epidurinė anestezija. Išsiveržus galvai, gimdos susitraukimams sustiprinti naudojamas oksitocinas
ir sumažinti kraujavimą.
Progresuojant atsiskyrimui ar atsiradus sunkiems simptomams antrajame gimdymo etape, taktika
nustatoma pagal pateikiamos dalies vietą dubenyje. Su galva, esančia plačiausioje dalyje
dubens ertmė ir aukščiau, rodomas CS. Jei pateikiamoji dalis yra siauroje dubens ertmės dalyje
ir žemiau, tada pristačius galvą, uždedamos akušerinės žnyplės, o pristačius užpakalį,
vaisiaus ištraukimas dubens galu.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, atsiskyrus placentai, atliekamas rankinis gimdos tyrimas. Dėl
siekiant išvengti kraujavimo, dinoprostas fiziologiniame tirpale lašinamas į veną 2 valandas.
Hemostazės korekcija yra svarbi PONRP ankstyvuoju pogimdyminiu ir pooperaciniu laikotarpiu. At
jei yra krešėjimo sutrikimų požymių, perpilama šviežia šaldyta plazma,
trombocitų masė, kraujo perpylimas pagal indikacijas (eritrocitų masė). Retais atvejais, kai
didžiulis kraujo netekimas, hemoraginio šoko reiškiniai, galima perpilti šviežio donoro kraujo iš
patikrintų donorų.
REZULTATAS VAISIAMS
Sergant PONRP, vaisius dažniausiai kenčia nuo ūminės hipoksijos. Jeigu akušerinė pagalba suteikta nesavalaikiu ir
nepakankamai greitai, įvyksta priešgimdyminė vaisiaus mirtis. Priešlaikinio gimdymo metu,
naujagimiams gali išsivystyti RDS.
PREVENCIJA
Specifinės prevencijos nėra. PONRP prevencija susideda iš pasiruošimo prieš gravidą,
endometrito ir ekstragenitalinių ligų gydymas prieš nėštumą, nustatyta korekcija
hemostazės defektai.
PONRP prognozę lemia ne tik būklės sunkumas, bet ir suteikimo savalaikiškumas.
kvalifikuota pagalba.__
Per anksti atsiskyrimas gerai esančios placenta- tai placentos, esančios viršutiniame gimdos segmente, atsiskyrimas nėštumo metu arba I-II gimdymo stadijose. Atskyrimo dažnis yra nuo 0,3 iki 0,5% viso gimdymų skaičiaus arba 1-2% visų nėštumų ir iki 30% motinos mirties priežasčių, todėl ši patologija reiškia sunkias nėštumo ir gimdymo komplikacijas.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas yra antra dažniausia akušerinio kraujavimo priežastis nėštumo ir gimdymo metu. Priešlaikinis placentos atsiskyrimas visada kelia grėsmę nėščios moters, gimdančios moters sveikatai, gyvybei, o ypač vaisiui dėl kraujavimo. Motinų mirtingumo rodikliai priešlaikinio placentos atsitraukimo atveju, literatūros duomenimis, išlieka gana aukšti – nuo 1,6 iki 15,6 proc. Perinatalinis mirtingumas priešlaikinio placentos atsitraukimo atveju išlieka 20–40 proc. Placentos atsiskyrimas tiek nėštumo metu, tiek 1 ir 2 gimdymo stadijose, neatsižvelgiant į tai, kur jis prisitvirtina prie gimdos sienelių, laikomas priešlaikiniu. Atskyrimo, kuriam reikalinga skubi pagalba, dažnis – 0,3–0,5 proc. Skirtingai nuo placentos previa, placentos atsiskyrimas dažniausiai įvyksta vėliau nėštumo metu, prasidėjus gimdymui, daugiau nei 90 % vaikų sveria daugiau nei 1500 g.
Klasifikacija ( atsižvelgiant į placentos atsiskyrimo nuo gimdos sienelės laipsnį ir atsiskyrimo lokalizaciją):
- 1. Visiškas atsiskyrimas (visos placentos abstrakcija).
- 2. Dalinis atsiskyrimas:
centrinis.
Anatominė klasifikacija
Atsižvelgiant į hematomos lokalizaciją anatominiu požiūriu, yra penki priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo tipai:
- 1. Kraujavimas po membranomis, tai yra subchorioninė hematoma.
- 2. Kraujavimas apatinio placentos krašto srityje – pirmasis jo požymis bus kraujavimas iš lytinių takų.
- 3. Kraujavimas į vaisiaus vandenų ertmę po membranų plyšimo.
- 4. Kraujavimas po placenta – susidaro didelė retroplacentinė hematoma.
- 5. Kraujavimas į miometriumo storį – tarpraumeninių tarpų infiltracija krauju, sunkiais atvejais susidaro vadinamoji Kuvelerio gimda.
Klinikinė klasifikacija
Page ir kt. paskirstyti keturis placentos atitrūkimo sunkumo laipsnius (1 lentelė).
Pagrindinės patogenezės jungtys:
spontaniškas placentos lovos kraujagyslių plyšimas. Gimdos nesugebėjimas veiksmingai susitraukti dėl to, kad kraujagyslės nėra užspaustos ir susidaro retroplacentinė hematoma.
Anksčiau pagrindine normalios placentos priešlaikinio atsiskyrimo priežastimi buvo laikomi mechaniniai veiksniai – pilvo trauma, gimdos tūrio padidėjimas, o vėliau – greitas jos ištuštėjimas (su polihidramnionu, daugiavaisiais nėštumais, dideliu ar milžinišku vaisiumi ), virkštelės trumpumas, pavėluotas membranų plyšimas, distrofiniai endometriumo pokyčiai. Šiuo metu priešlaikiniam normalios vietos placentos atsiskyrimui didelę reikšmę turi kraujagyslių pakitimai dėl vėlyvos nėščiųjų toksikozės, hipertenzijos ar inkstų ligų. Mechaniniai ir streso veiksniai turi tam tikrą reikšmę, ypač jei jie derinami su šia patologija.
Daugelis šiuolaikinių autorių mano, kad priešlaikinio placentos atsitraukimo mechanizmas yra imunologinis konfliktas tarp motinos kūno ir vaisiaus placentos komplekso audinių, dėl kurio atsiranda atmetimas.
Atsiskyrimo mechanizmas yra bazinių hematomų susidarymas dėl patologinių pokyčių decidua kraujagyslėse. Ribotos hematomos, pasiekusios didelį dydį, sunaikina bazinę plokštelę ir įsiskverbia į tarpinę kraujotaką. Atsiranda placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės ir placentos audinio suspaudimas susidariusia hematoma. Makroskopiškai, esant daliniam atsiskyrimui, motinos placentos paviršiuje aptinkami briaunelės („senas“ atsiskyrimas) arba kraujo krešuliai („ūmus“ atsiskyrimas).
Mikroskopiškai, priklausomai nuo placentos atsiskyrimo trukmės ir ploto, atskleidžiami įvairūs placentos pakitimai, atitinkantys ūminių ir poūmių hemoraginių infarktų struktūrą. Ypač palankus fonas šiam mikroskopiniam vaizdui atsirasti yra sunki vėlyvoji preeklampsija, kai placentos kraujagyslėse masiškai nusėda fibrinas, užsidaręs kapiliarų spindis, proliferacinis endarteritas ir plyšusios decidualinės arterijos.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas yra ne kas kita, kaip lėtinės gimdos-placentinės kraujotakos nepakankamumo formos perėjimas į ūminį su tam tikrais klinikiniais simptomais. Prieš šią komplikaciją visada yra lėtiniai gimdos placentos kraujotakos sutrikimai, pasireiškiantys nuosekliais pokyčiais: arteriolių ir kapiliarų spazmai bazinėje decidua dalyje, kuri yra motinos placentos dalis, padidėjęs kraujo klampumas su eritrocitų staze, jų agregacija, lizė ir kraujo tromboplastino išsiskyrimas, DIC sindromas . Dėl mikrocirkuliacijos pablogėjimo placentoje sumažėja kraujagyslių sienelės elastingumas, padidėja jos pralaidumas. Tai prisideda prie arteriolių, kapiliarų plyšimo, mikrohematomų susidarymo, palaipsniui susiliejančių, sunaikinant bazinę decidualinio audinio plokštelę, užfiksuojant tarpvilnius ir formuojant vis didėjančią retroplacentinę hematomą placentos atsiskyrimo vietoje.
Klinikiniai ir diagnostiniai priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo kriterijai
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas nėščioms moterims gali būti šios patologijos atveju:
preeklampsija;
inkstų liga;
izoimuninis konfliktas tarp motinos ir vaisiaus;
per didelis gimdos ištempimas (polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, didelis vaisius);
kraujagyslių sistemos ligos;
diabetas;
jungiamojo audinio ligos;
gimdos, placentos uždegiminiai procesai;
gimdos vystymosi anomalijos ar navikai (pogleivinės, intramuralinės fibromos).
Retos priežastys:
fizinis sužalojimas;
psichinė trauma;
staigus amniono skysčio tūrio sumažėjimas;
absoliučiai arba santykinai trumpa virkštelė;
gimdos susitraukimo veiklos patologija.
Klinikinis tapyba. Pagrindiniai priešlaikinio placentos atsiskyrimo simptomai yra kraujavimas ir skausmas, likusieji simptomai yra susiję su šiais dviem: bendras ir vietinis gimdos skausmas palpuojant, jos hipertoniškumas, hipoksija arba vaisiaus mirtis. Kraujavimas gali būti išorinis, vidinis ir kombinuotas. Išorinis kraujavimas stebimas esant ribiniam (šoniniam) placentos atsitraukimui ir atviram gimdos kakleliui. Priešlaikiniam placentos atsiskyrimui su retroplacentinės hematomos susidarymu būdingas vidinis kraujavimas. Kombinuotas kraujavimas atsiranda su šoniniu placentos atsitraukimu su nedideliu gimdos kaklelio kanalo atidarymu. Kraujavimas gali būti nepastebimas, masinis ir netgi lydimas hemoraginio šoko. Priklausomai nuo netekto kraujo kiekio, išsivysto įvairaus laipsnio hemodinamikos sutrikimai, koagulopatijos simptomai, iki DIC. Skausmas yra beveik visada. Net ir nedidelį placentos atsiskyrimą lydi gimdos tonuso ir skausmo padidėjimas. Apibendrintas arba vietinis gimdos skausmas visada stebimas, kai atsiranda placentos atsiskyrimas, kai susidaro „Kuvelerio gimda“. Klinikinį priešlaikinio placentos atsiskyrimo vaizdą taip pat papildo simptomai, būdingi toms ligoms, kurios buvo prieš jį: nėščiųjų gestozė, hipertenzija, inkstų patologija ir kt. Vaisiaus distreso sindromas vystosi proporcingai motinos kraujo netekimui. Pirminius vaisiaus sutrikimus lemia gimdos placentos kraujotakos indikacijos Doplerio tyrimų metu, jų progresavimas lemia vaisiaus mirtį.
Klinikiniai simptomai
- 1. Skausmo sindromas: ūmus skausmas placentos lokalizacijos projekcijoje, kuris vėliau plinta į visą gimdą, nugarą ir tampa difuzinis. Skausmas ryškiausias atsiskyrus centrinei daliai ir gali būti neryškus esant kraštiniam atitrūkimui. Atsiskyrus placentai, kuri yra ant galinės sienelės, skausmas gali imituoti inkstų dieglius.
- 2. Gimdos hipertoniškumas iki tetanijos, kurio nepalengvina antispazminiai vaistai, tokolitikai.
- 3. Kraujavimas iš makšties gali skirtis priklausomai nuo sunkumo ir pobūdžio (ribinis ar centrinis atsiskyrimas) nuo nedidelio iki masinio. Jei susidaro retroplacentinė hematoma, išorinio kraujavimo gali nebūti.
Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas gali būti lengvas arba sunkus. Patologijos sunkumas priklauso nuo kraujo netekimo laipsnio, kurį lemia tiek placentos atsiskyrimo sritis (dalinis, visiškas), tiek jo greitis.
Esant lengvam sunkumui, bendra nėščiosios ar gimdančios moters būklė nenukenčia. Hemodinamikos parametrai išlieka normos ribose. Vaisiaus širdies plakimas nesutrikęs. Sunkus placentos atsiskyrimas lydi paciento būklės pablogėjimą iki šoko simptomų atsiradimo. Sparčiai progresuoja odos blyškumas, tachikardija, kraujospūdžio kritimas. Vaisiaus intrauterinės hipoksijos simptomai atsiranda ir sparčiai didėja, greitai miršta.
Kraujavimas gali būti vidinis, išorinis ir kombinuotas. Net esant tokiam pat kraujo netekimui, vidinis kraujavimas laikomas pavojingiausiu ir dažnai jį lydi hemoraginis šokas. Kraujavimo tipas priklauso nuo hematomos vietos (3 pav.) Jei hematoma atsiranda placentos centre, tai išorinio kraujavimo gali nebūti arba jis atsiranda vėliau. Didelė uteroplacentinė hematoma, nerasdama išėjimo į makštį, ištempia placentos vietą, atsiranda uteroplacentinė apopleksija, aprašyta A. Kuvelerio. Gimdos sienelės yra prisotintos kraujo, kartais prasiskverbia į parametrus, tuo tarpu gali sutrikti serozinis dangtelis, gimda plyšta kraujui išsiliejus į pilvo ertmę.
Ryžiai. 3. Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas: a - centrinė; b - kraštas
Gimda su didžiuliais kraujavimais atrodo kaip „marmuras“, jos kontraktilumas smarkiai sumažėja. Atsižvelgiant į tai, DIC apraiškos dažnai atsiranda dėl tromboplastinių medžiagų įsiskverbimo į motinos kraują.
Jei placentos atsiskyrimas įvyksta palei periferiją, kraujas, net ir esant nedidelei hematomai, gali greitai nušveisti vaisiaus membranas ir kraujavimas yra išorinis. Kraujo, tekančio per makštį, spalva ūmaus atsiskyrimo metu yra rausvai raudona, esant nemažo amžiaus atskyrimui - ruda, seroziškai kruvina su tamsiais krešuliais. Paciento būklė, kaip taisyklė, atitinka matomą kraujo netekimą.
Skausmas yra nepaprastai svarbus priešlaikinio normalios placentos atsiskyrimo požymis. Tai atsiranda dėl gimdos serozinės membranos ištempimo. Skausmo pobūdis skiriasi nuo lengvo iki stipraus.
Kartais skausmo nejaučiama, jei placentos atsiskyrimas įvyksta mažame plote. Diagnozė tokiais atvejais nustatoma retrospektyviai – tiriant placentą po gimdymo.
Silpnas ar vidutinio sunkumo skausmo simptomas lydi atsiskyrimą nuo placentos krašto.
Sunkiais atvejais staiga atsiranda stiprūs, išlenkti pilvo skausmai, smarkiai pablogėja bendra būklė, sutrinka hemodinamika: padažnėja pulsas, kvėpavimas, sparčiai krenta kraujospūdis, blyški oda. Pilvas padidėjęs, gimda yra hipertoniškumo būsenoje, palpuojant labai skausminga. Jei atsiskyrusi placenta yra ant priekinės arba priekinės šoninės gimdos sienelės, galima nustatyti minkštą, skausmingą iškilimą. Skausmo sindromas dažnai išreiškiamas tokiu mastu, kad pacientas neleidžia liesti pilvo. Greitai išsivysto hemoraginio šoko vaizdas. Kraujavimas dažnai būna vidinis. Jį lydi retroplacentinės hematomos vystymasis.
Vaisiaus būklė pirmiausia priklauso nuo placentos atsiskyrimo ploto ir greičio. Dauguma autorių mano, kad ūmiai atsiskyrus mažiau nei 1/3 placentos, vaisius yra hipoksijos būsenoje, kai atsiskiria 1/3 ar daugiau, vaisius visada miršta. Vaisiaus mirtis gali įvykti atsiskyrus mažesniam placentos plotui, jei jis turi morfologinių ar funkcinių nepakankamumo požymių.
Diagnostika
Priešlaikinis placentos atsiskyrimas diagnozuojamas pagal klinikinius požymius: pilvo skausmus, padidėjusį gimdos tonusą, vidinio ir (ar) išorinio kraujavimo požymius, sutrikusį vaisiaus širdies plakimą. Tikslios diagnozės tikimybė padidėja, jei šie simptomai pasireiškia nėščioms moterims, sergančioms vėlyvąja gestoze, hipertenzija, inkstų ligomis, kraujotakos nepakankamumu, širdies patologija.
- 1. Nėščiosios būklės įvertinimas, kuris priklausys nuo atsiskyrimo dydžio, kraujo netekimo tūrio, hemoraginio šoko ar DIC simptomų atsiradimo.
- 2. Išorinė akušerinė apžiūra:
gimdos hipertoniškumas;
gimda yra padidėjusi, ji gali būti deformuota su vietiniu išsikišimu, jei placenta yra išilgai priekinės sienelės;
skausmas palpuojant;
vaisiaus širdies plakimo palpacijos ir auskultacijos sunkumas arba neįmanomas;
vaisiaus kančios ar mirties simptomų atsiradimas.
3. Vidinė akušerinė apžiūra:
vaisiaus šlapimo pūslės įtempimas;
nutekėjus amniono skysčiams, galimas jų dažymas krauju;
įvairaus intensyvumo kraujavimas iš gimdos.
4. Ultragarsiniai tyrimai (echo-neigiamas tarp gimdos ir placentos), tačiau šis metodas negali būti absoliutus diagnostikos kriterijus, nes hipoechoinė zona gali būti vizualizuojama pacientams be atsiskyrimo.
Diferencinė diagnozė atliekama esant placentos priekyje ir gimdos plyšimui.
Panašūs simptomai kartais turi apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromą. Skausmo simptomo nebuvimas, gimdos tonuso padidėjimas, taip pat greitas paciento ir vaisiaus būklės pagerėjimas, pasikeitus kūno padėčiai, padeda pašalinti šią patologiją.
Taktika nuoroda nėštumas ir gimdymas. Per anksti atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, būtina užkirsti kelią hemoraginio šoko ir DIK išsivystymui, o jiems atsiradus – sudaryti sąlygas, didinančias intensyvios terapijos efektyvumą. Todėl pagrindinis gydymo uždavinys – švelnus ir greitas gimdymas. Neįmanoma sustabdyti placentos atsiskyrimo ir kraujavimo progresavimo neištuštinus gimdos. Šį reikalavimą tenkina pilvo cezario pjūvis, kuris, pašalinus vaisių, leidžia diagnozuoti gimdos placentos apopleksiją, taigi ir laiku amputuoti gimdą. Be to, išsivysčius ūmiai DIC formai, cerebrotomija suteikia galimybę nedelsiant atlikti histerektomiją.
Per anksti atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, įvykusiai pasibaigus 1-ajai ar 2-ajai gimdymo stadijai, ypač jei tai yra dėl mechaninių veiksnių (virkštelės trumpumo, vaisiaus vandenų nutekėjimo ir kt.), gimdymas gali būti baigtas. per natūralų gimdymo kanalą. Greito gimdos ištuštinimo principas šiais atvejais išlieka nepakitęs. Priklausomai nuo akušerinės situacijos, gimdymas atliekamas naudojant akušerines žnyples arba vakuuminį ekstraktorių, ištraukiant koja arba naudojant vaisių naikinimo operacijas. Visoms moterims, pasibaigus gimdymui per gimdymo takus, placenta atskiriama rankomis; jei ji jau atsiskyrė, atliekamas gimdos tyrimas, siekiant pašalinti (arba patvirtinti) gimdos vientisumo pažeidimą ir laiku diagnozuoti ir gydyti gimdos raumenų hipotenziją. .
Moterų, sergančių placentos atitrūkimu, gydymo taktika – įgyvendinti priemones, skirtas mažinti gimdyvių ir perinatalinį sergamumą bei mirtingumą. Pagrindinis dalykas turėtų būti kraujo netekimo kiekio nustatymas ir pakaitinės terapijos įgyvendinimas. Norint kompensuoti kraujo netekimą, geriausia suleisti raudonųjų kraujo kūnelių. Manoma, kad daugiau nei 20% moterų, patyrusių placentos atsitraukimą, vaisiaus mirtis jau miršta patekus į ligoninę.
Paramedikų veiksmai:
Norint padėti, reikalinga medicininė intervencija.
Esant šiai patologijai, būtina greitai užtikrinti hospitalizavimą ir operacinę, tinkamą kraujo netekimo pakeitimą ir kovą su krešėjimo ir hemodinamikos sutrikimais. Todėl moteris siunčiama į artimiausią gimdymo namus, kur jai pranešama apie jos priėmimą, diagnozę ir tam tikrą informaciją (pvz., kraujo grupę ir Rh faktorių).
Transportavimas ant neštuvų nuleistu galvos galu ir kontakto su vena užtikrinimu bei infuzijos terapija.
Esant minimaliems atsiskyrimo pasireiškimams (kai tai aiškinama kaip placentos nepakankamumas), atliekamas konservatyvus gydymas, jei tai nekelia pavojaus motinos ir vaisiaus gyvybei ir sveikatai. Akušerijos taktiką nustato tik gydytojas, gydymas atliekamas ligoninėje.
Gydymas
Nepagrįstai pavėluotas gimdymas lemia vaisiaus mirtį, Kuvelerio gimdos vystymąsi, didžiulį kraujo netekimą, hemoraginį šoką ir DIC bei moters reprodukcinės funkcijos praradimą.
- 1. Esant progresuojančiam priešlaikiniam placentos atsiskyrimui nėštumo metu arba pirmoje gimdymo stadijoje, pasireiškus hemoraginio šoko simptomams, DIK, vaisiaus distreso požymiams, nepriklausomai nuo nėštumo amžiaus, būtinas skubus gimdymas cezario pjūviu. Esant gimdos požymiams Cuveler - gimdos ekstirpacija be priedų.
- 2. Kraujo netekimo kiekio atstatymas, hemoraginio šoko ir DIC gydymas.
- 3. Esant neprogresuojančiam placentos atsiskyrimui, nesant vėlyvos preeklampsijos, galimas dinaminis stebėjimas priešlaikinio nėštumo metu iki 34 savaičių (atliekant vaisiaus plaučių brendimo terapiją) įstaigose, kuriose yra -Kvalifikuotų akušerių-ginekologų, anesteziologų, neonatologų budėjimas. Stebimas nėščiosios ir vaisiaus būklės stebėjimas, KTG, ultragarsas dinamikoje.
Cezario pjūvio ypatybės:
ankstesnė amniotomijos operacija (jei yra sąlygų);
privaloma gimdos sienelių (ypač išorinio paviršiaus) peržiūra, siekiant išvengti uteroplacentinės apopleksijos;
diagnozuojant Cuveler gimdą - gimdos ekstirpacija be priedų;
esant nedideliam apopleksijos plotui (2-3 židiniai, kurių skersmuo 1-2 cm arba vienas iki 3 cm) ir gimdos gebėjimas susitraukti, nėra kraujavimo ir, jei reikia, DIK požymių. , siekiant išsaugoti gimdymo funkciją (pirmas gimdymas, negyvas vaisius), konsiliumas sprendžia gimdos išsaugojimo klausimą. Chirurgai kurį laiką (10-20 minučių) stebi gimdos būklę ir, nesant kraujavimo, pilvo ertmę nusausina hemostazei kontroliuoti. Tokia taktika išimtiniais atvejais leidžiama tik įstaigose, kuriose visą parą dirba gydytojo akušerio-ginekologo, anesteziologo budėjimas;
ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu būtina atidžiai stebėti gimdančios moters būklę.
Placentos atsiskyrimo taktika I ar II periodo pabaigoje:
jei amniono maišelis nepažeistas, būtina nedelsiant atlikti amniotomiją;
su vaisiaus galvos pristatymu - akušerinių žnyplių uždėjimas;
su užtrauktuku - vaisiaus ištraukimas dubens gale;
skersinėje antrojo vaisiaus padėtyje iš dvynių atliekama akušerinė rotacija su vaisiaus ištraukimu koja. Kai kuriais atvejais cezario pjūvis bus patikimesnis;
rankinis placentos atskyrimas ir placentos pašalinimas;
susitraukiančios medžiagos - 10 TV oksitocino, jei poveikio nėra, 800 mcg misoprostolio (rektalinis);
kruopštus dinaminis stebėjimas po gimdymo;
kraujo netekimo atstatymas, hemoraginio šoko ir DIC gydymas.
