namai › Pinigai › Intrauterinis kraujo perpylimas vaisiui: kaip atliekama procedūra ir kodėl ji pavojinga vaikui? Fototerapijos indikacijos yra. Ar galima išvengti rizikos?

Intrauterinis kraujo perpylimas vaisiui: kaip atliekama procedūra ir kodėl ji pavojinga vaikui? Fototerapijos indikacijos yra. Ar galima išvengti rizikos?

Vaisiaus kraujo perpylimas (intrauterinis perpylimas; IUT; intraperitoninis perpylimas; IPT)

apibūdinimas

Kraujo perpylimas atliekamas, kai dar gimdoje esantis kūdikis serga sunkia anemija. Anemija yra raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) trūkumas. Kai vaiko kraujo tyrimas parodys jų per mažą, reikės perpilti kraują. Perpylimas reiškia raudonųjų kraujo kūnelių davimą vaikui iš donoro.

Yra dviejų tipų kraujo perpylimas vaisiui:

intravaskulinis kraujo perpylimas(VSPK) atliekama per motinos pilvą į vaisiaus virkštelę – dažniausia procedūra;
intraperitoninis kraujo perpylimas(IPPV) atliekama per motinos pilvą ir gimdą į vaisiaus pilvą – dažniausiai atliekama tik tuo atveju, jei IPV negalima atlikti dėl kūdikio padėties ir virkštelės.

Vaisiaus kraujo perpylimo priežastys

Vaisiaus kraujo perpylimas atliekamas, jei kūdikis gimdoje serga sunkia anemija ir gali mirti be kraujo perpylimo. Anemiją gali sukelti:

Rh nesuderinamumas – motinos ir vaiko kraujas skiriasi, motinos antikūnai lizuoja (sunaikina) vaisiaus kraujo ląsteles;
Parvovirusas B19 yra virusinė motinos infekcija.

Kraujo perpylimo tikslas:

Vaisiaus vandenligės profilaktika arba gydymas prieš gimdymą. Dropsy sukelia sunkią vaisiaus anemiją, jam išsivysto širdies nepakankamumas. Tai veda prie skysčių kaupimosi odoje, plaučiuose, pilvo ar širdies srityje;
Kad būtų išvengta priešlaikinio gimdymo.

Galimos intrauterinio kraujo perpylimo komplikacijos

Galimos komplikacijos motinai ir vaisiui:

Būtinybė skubiai atlikti cezario pjūvį po procedūros;
Priešlaikinis membranų plyšimas ir (arba) priešlaikinis gimdymas
vaisiaus transplantato prieš šeimininką liga (retas sutrikimas, kai donoro kraujo ląstelės atakuoja kūdikio ląsteles);
mėlynės ar jautrumas pilve;
Kraujavimas, spazmai arba skysčio nutekėjimas iš makšties;
Infekcija;
vaisiaus sužalojimas;
Per daug kraujo suleidimas;
Vaisiaus kraujavimas.

Prieš procedūrą turėtumėte aptarti šiuos pavojus su gydytoju.

Kaip atliekamas intrauterinis kraujo perpylimas?

Pasiruošimas procedūrai

Siekdamas įsitikinti, ar vaisius serga sunkia anemija arba vaisiaus vandenėliu, gydytojas gali nurodyti atlikti kai kuriuos tyrimus:

Amniocentezė – paimamas vaisiaus vandenų mėginys;
Kordocentezė – kraujo paėmimas iš virkštelės;
Ultragarsinis tyrimas – testas, kurio metu garso bangomis tiriami vidaus organai;
Jei vaisiui randama lašelių, nedelsiant bus perpiltas kraujas.

Prieš perpylimą gali būti paskirta:

Anestetikų įvedimas;
Intraveninė raumenų relaksantų injekcija.

Anestezija

Vietinis anestetikas naudojamas nedideliam pilvo plotui nutirpti.

Intrauterinio kraujo perpylimo procedūros aprašymas

VSPK metu vaisius bus trumpam paralyžiuotas. Tai būtina norint užtikrinti prieigą prie vaisiaus kraujagyslių ir sumažinti žalą vaisiui. Tiek WSP, tiek PBP metu gydytojas stebės vaisių ultragarsu. Ultragarsas bus naudojamas:

Parodykite vaisiaus padėtį;
Nuveskite adatą per amniono ertmę iki virkštelės kraujagyslės;
Rodyti vaisiaus širdies ritmą.

Gydytojas įkiša adatą į pilvą. Naudodamas ultragarsu, gydytojas patikrins, ar adata įdėta teisingai. Adata bus perdurta per motinos pilvą ir įduriama į virkštelę arba į vaisiaus pilvą. Tada vaisiui perpilamas kraujas.

Prieš nuimdamas adatą, gydytojas paims vaisiaus kraujo mėginį. Tai būtina norint nustatyti vaisiaus hematokritą. Gydytojas nuspręs, ar užteko vieno perpylimo, ar reikia pakartoti procedūrą.

Perpylimą gali tekti kartoti kas 2–4 savaites, kol gydytojas nuspręs, kad kūdikis yra saugus.

Kiek laiko truks intrauterinis kraujo perpylimas?

Intravaskulinis 10 ml kraujo perpylimas užtruks 1-2 minutes. Paprastai vienos procedūros metu perpilama 30-200 ml kraujo.

Ar perpylimas pakenks motinai ir kūdikiui?

Ten, kur gydytojas įsmeigs adatą, pajusite skausmą ir raumenų spazmus. Jei gimdymas netrukus arba jei procedūra užtruks ilgai, tada gimda bus uždegusi.

Vidutinis laikas ligoninėje

Ši procedūra atliekama ligoninėje. Po transfuzijos galite eiti namo. Jei atsiranda komplikacijų, gali tekti atlikti cezario pjūvį.

Priežiūra po vaisiaus kraujo perpylimo

Gydytojas gali suteikti:

antibiotikai, siekiant užkirsti kelią infekcijai;
Vaistai, apsaugantys nuo gimdos susitraukimų ar gimdymo.

Būtinai laikykitės gydytojo nurodymų.

Kai kūdikis gimsta, jam nedelsiant reikia atlikti kraujo tyrimą. Gydytojas atidžiai stebės vaiką, kad išvengtų:

Anemija
kepenų pažeidimas;
stazinis širdies nepakankamumas;
Kvėpavimo takų sutrikimas;
Kitos komplikacijos, jei kūdikis gimė per anksti.

Bendravimas su gydytoju po vaisiaus kraujo perpylimo

Išrašę iš ligoninės, turite kreiptis į gydytoją, jei atsiranda šie simptomai:

infekcijos požymiai, įskaitant karščiavimą ar šaltkrėtį;
paraudimas, patinimas, padidėjęs skausmas, kraujavimas arba išskyros iš adatos įdūrimo vietos;
Nejaučiate, kad vaikas juda normaliai;
Vaisiaus vandenų nutekėjimas (gimdymo požymis);
Kiti gimdymo pradžios požymiai:
Gimdos susitraukimai;
Nugaros skausmas, kuris ateina ir praeina
Kraujavimas iš makšties.

Hiperbilirubinemija neturi reikšmingos įtakos vaisiaus būklei, nes motinos kepenys atlieka susidariusio bilirubino neutralizavimo funkciją. Hiperbilirubinemija yra pavojinga naujagimiui.

Remiantis vaisiaus, mirusių nuo hemolizinės ligos, skrodimų, stebimas būdingas lašėjimas su pilvo pūtimu ir stipria poodine edema. Sunki anemija visada pastebima, kai vyrauja nesubrendusios eritrocitų formos. Skrodimo metu randamas ascitas, pernelyg padidėjusios kepenys ir blužnis; apatiniai jų poliai gali siekti klubinę žandikaulį. Abiejuose organuose pastebima ryški ekstramedulinė eritropoezė, daug eritroblastų. Visa tai veda prie normalios anatomijos pažeidimo. Širdies ertmės dažniausiai išsiplėtusios, raumenų sienelė – hipertrofuota. Išilgai vainikinių kraujagyslių galima rasti eritropoezės židinių. Dažnai nustatomas hidrotoraksas. Plaučiuose randama gausybė ir daug eritroblastų. Inkstai gali turėti ryškią eritropoezę, tačiau dažniausiai jie yra normalaus dydžio. Kaulų čiulpai rodo policitemiją. Placenta taip pat turi būdingą išvaizdą: ryški edema, padidėjimas. Jo masė dažnai siekia 50% vaisiaus masės. Placenta ir membranos yra daugiau ar mažiau geltonos dėl tulžies pigmentų, kuriuos išskiria vaisiaus inkstai. Choriono gaurelyje - edema, stromos hiperplazija, padidėjęs kapiliarų skaičius.

Nepaisant gerai žinomo patologinių pokyčių modelio, proceso chronologija nėra visiškai aiški. Iš pradžių buvo manoma, kad vandenligė yra širdies nepakankamumo, kuris išsivystė sunkios anemijos ir vaisiaus hipervolemijos fone, pasekmė, tačiau dabar tapo žinoma, kad gyvi gimę vaikai, sergantys lašeliais, neturi nei reikšmingo skilvelių nepakankamumo, nei hipervolemijos. Naujesnis požiūris yra tas, kad vaisiaus ascitas yra vartų ir bambos venų hipertenzijos pasekmė dėl kepenų padidėjimo ir anatominių pokyčių. Dėl eritropoezės kepenų audinyje išsivysto hipoproteinemija dėl kepenų nepakankamumo ir edeminės placentos nesugebėjimo užtikrinti normalaus aminorūgščių ir peptidų pernešimo. Tai savo ruožtu sukelia ascito padidėjimą ir vėlesnę generalizuotą edemą. Tobulėjant kordocentezės metodui, tapo įmanoma suprasti lašėjimo patofiziologiją. Iš tiesų, hipoproteinemija ir hipoalbuminemija dažnai randama paveiktiems vaisiams, o vaisiams, kuriems yra lašėjimas, tai yra privaloma išvada. Šie duomenys įrodo, kad hipoproteinemija vaidina pagrindinį vaidmenį vaisiaus lašėjimo genezėje. Paaiškėjo, kad lašelinė liga neišsivysto tol, kol vaisiaus hemoglobino kiekis nesumažėja iki mažiau nei 40 g/l. Vidutinis hematokrito lygis sergant lašeliais yra 10,2%.

Raudonųjų kraujo kūnelių irimas, inkstų, kepenų ir vaisiaus smegenų funkcijos pažeidimas atsiranda dėl neišsamių antikūnų, perduodamų vaisiui iš motinos, poveikio. Veikiant nepilniems antikūnams, išsivysto kapiliarų trombozė ir išeminė audinių nekrozė. Vaisiaus kepenyse sumažėja baltymų sintezė, atsiranda hipo- ir disproteinemija, dėl to sumažėja plazmos onkotinis slėgis, padidėja kraujagyslių pralaidumas, padidėja patinimas ir anasarka. Sunaikinus eritrocitus, išsiskiria tromboplastiniai faktoriai, vystosi DIC, sutrinka mikrocirkuliacija, atsiranda gilūs vaisiaus medžiagų apykaitos sutrikimai.

Hemolizinė liga dažnai išsivysto naujagimiui dėl didžiulio motinos antikūnų antplūdžio į jo kraują gimdymo metu, prieš nupjaunant virkštelę.

Pirmosiomis valandomis po gimimo toksinis netiesioginis bilirubinas kaupiasi vaiko audiniuose. Nervų sistemos ląstelėse sutrinka ląstelinio kvėpavimo procesai (bilirubininė encefalopatija), dėl ko miršta vaikas arba atsiranda nuolatiniai neurologiniai sutrikimai (kurtumas, aklumas), kurie išlieka visą gyvenimą.

Naujagimio hemolizinės ligos diagnozė

Iš karto po vaiko gimimo jis nustato:

kraujo grupė;

Rh faktorius;

hemoglobinas (normalus - 38,4 g / l);

eritrocitų skaičius (normalus - 6,0 10 | 2 / l);

Blokuojantiems (visiems) antikūnams nustatyti atliekamas netiesioginis Kumbso testas, kuris leidžia nustatyti naujagimio eritrocitus, susijusius su antikūnais; bilirubino kiekio padidėjimas kas valandą, jo kiekio padidėjimas daugiau nei 5,13 μmol / l per 1 valandą rodo geltos sunkumo padidėjimą.

Naujagimio hemolizinei ligai būdingas greitas anemijos, gelta, netiesioginio toksinio bilirubino kiekio padidėjimas ir greitas jo padidėjimas kas valandą. Naujagimiui išsivysto letargija, hiporefleksija, sumažėjęs tonusas, susilpnėjęs čiulpimo refleksas, apnėja.

Vaisiaus hemolizinės ligos esmė – raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, anemija, intoksikacija bilirubinu. Dėl eritrocitų irimo veikiant motinos antireuso antikūnams, padidėja toksinio netiesioginio bilirubino kiekis. Kepenys praranda gebėjimą netiesioginį bilirubiną paversti tiesioginiu bilirubinu, kuris ištirpsta vandenyje ir išsiskiria iš organizmo per inkstus. Vystosi hipoksija, sunkus apsinuodijimas.

Naujagimio hemolizinės ligos formos

Yra trys hemolizinės ligos formos:

hemolizinė anemija.

Hemolizinė anemija, susijusi su gelta.

Hemolizinė anemija su gelta ir lašeliais.

Trumpai apsvarstykime šias klinikines formas, kurios atspindi ligos sunkumą.

Hemolizinė anemija- lengviausia ligos forma. Naujagimiui sumažėjęs hemoglobino kiekis ir raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Oda blyški, šiek tiek padidėjęs kepenų ir blužnies kiekis. Hemoglobino ir bilirubino kiekis gali būti ties apatine normos riba arba šiek tiek mažesnis.

Aneminė hemolizinės ligos forma yra nedidelio Rh antikūnų kiekio poveikio pilnalaikiam arba beveik pilnalaikiam vaisiui (37-40 savaičių) pasekmė.

Gimdymo metu vaisiaus izoimunizacija vyksta dažniau. Anemija yra pagrindinis lengvo sužalojimo požymis.

Hemolizinė anemija, susijusi su gelta- dažnesnė ir sunkesnė ligos forma. Pagrindiniai simptomai yra: hiper- arba normochrominė anemija, gelta ir hepatosplenomegalija. Tokiais atvejais atsiranda icterinis vaisiaus vandenų, odos, pirminio tepimo, virkštelės, placentos ir vaisiaus membranų dažymas. Netiesioginio bilirubino kiekis yra didesnis nei 50-60 µmol/l. Naujagimio būklė pamažu blogėja, atsiranda traukulių trūkčiojimai, nistagmas, hipertoniškumas.

Sparčiai didėjant bilirubino kiekiui kas valandą 5-10 kartų, išsivysto „branduolinė gelta“, rodanti centrinės nervų sistemos pažeidimą, kai gali atsirasti aklumas, kurtumas, protinė negalia. Hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 38 g/l.

Iterinė forma atsiranda, jei antikūnai trumpą laiką veikia subrendusį vaisių. Apsauginių ir adaptacinių mechanizmų dekompensacija nevyksta, vaisius gimsta gyvybingas.

Po gimimo greitai išsivysto gelta ir apsinuodijimas netiesioginiu bilirubinu. Dažnai prisijungia infekcinės komplikacijos (pneumonija, kvėpavimo distreso sindromas, omfalitas). Po 7 gyvenimo dienų nutrūksta patogeninis antikūnų, prasiskverbusių į vaisiaus kraują, poveikis.

Hemolizinė anemija, susijusi su gelta ir lašėjimu- sunkiausia ligos forma. Naujagimiai paprastai gimsta negyvi arba miršta ankstyvuoju naujagimio laikotarpiu. Klinikiniai ligos simptomai: anemija, gelta ir bendra edema (ascitas, anasarka), sunki splenomegalija. Dažnai išsivysto hemoraginis sindromas.

Motinos antikūnai prasiskverbia per placentą ne visada, vaisiaus pažeidimo sunkumas ne visada atitinka Rh antikūnų titrą (koncentraciją) nėščios moters kraujyje.

Kai kurioms Rh neigiamoms moterims dėl nėštumo patologijos ir placentos nepakankamumo nėštumo metu Rh antikūnai patenka į vaisių. Tokiu atveju pasireiškia fetopatija: įgimta naujagimio hemolizinės ligos forma (edeminė, gelta), maceruotų vaisių gimimas. Visiškai neišnešiotiems vaisiams naujagimio hemolizinė liga pasireiškia dešimt kartų dažniau nei neišnešiotiems. Tai rodo padidėjusį izoantikūnų pernešimą per placentą prieš gimdymą ir jo metu.

Esant edeminei naujagimio hemolizinės ligos formai, pastebimi ryškūs nesubrendimo požymiai net ir pilnaverčiams naujagimiams. Pilvo, pleuros ertmėse, perikardo ertmėje yra daug skysčių, kepenų, inkstų, blužnies audiniuose, įvairių kraujavimų. Blužnis padidėja 5-10 kartų, užkrūčio liauka sumažėja 50%, kepenys padidėja 2 kartus, plaučiuose išreiškiami hipoplazijos požymiai.

Tiesioginė naujagimių mirties priežastis hemolizinės ligos edematinės formos atveju yra sunkūs distrofiniai gyvybiškai svarbių organų pokyčiai, spontaniško kvėpavimo negalėjimas.

Naujagimio hemolizinės ligos edeminė forma išsivysto, kai nėštumo metu kartojasi nedidelis Rh antikūnų kiekis. Pagrindinis audinių reakcijų požymis yra kompensacinių-adaptacinių procesų vystymasis, kurių įvairovė ir sunkumas didėja su vaisiaus intrauterinio gyvenimo laikotarpiu (padidėja širdies, kepenų, blužnies, limfmazgių dydis).

Atsižvelgiant į tai, nepaisant vykstančio pakartotinio izoantikūnų įsiskverbimo, vaisius išgyvena, tačiau organuose ir audiniuose vystosi distrofiniai procesai, sutrinka plaučių ir inkstų vystymasis. Dėl didelio kraujagyslių pralaidumo atsiranda edema, vaisiaus svoris neatitinka nėštumo amžiaus ir padidėja 1,5-2 kartus. Gyvas gimęs vaisius dažniausiai miršta.

Intrauterinė vaisiaus mirtis su maceracija izoimunologinio konflikto metu įvyksta įjautrintoms moterims, kai 26–28 nėštumo savaitę smarkiai prasiskverbia placentos barjeras prieš antikūnus. Dėl vaisiaus organų ir sistemų nebrandumo sparčiai vystosi distrofiniai procesai ir nekroziniai pokyčiai, vaisius miršta. Vėliau (34–36 savaitės) veikiant labai dideliam antikūnų kiekiui, pasiekiamas toks pat rezultatas.

Vaisiaus hemolizinės ligos gydymas

Šiuo metu vaisiaus hemolizinei ligai gydyti, intrauteriniai kraujo perpylimai kontroliuojant ultragarsu. Vaisiaus kraujo perpylimas gali būti atliekamas nuo 18 nėštumo savaitės. Intrauterinis kraujo perpylimas sudaro prielaidas pailginti nėštumą. Yra intraabdominaliniai ir intravaskuliniai kraujo perpylimo būdai.

Intraabdominalinio perpylimo technika susideda iš motinos pilvo sienelės, gimdos sienelės ir vaisiaus pilvo sienelės pradūrimo ir į pilvo ertmę įvedama vienos grupės ir Rh neigiamų eritrocitų masės, kuri adsorbuojama limfinės sistemos ir pasiekia kraujagyslių sistemą. vaisiaus.

Pirmenybė teikiama intravaskuliniam kraujo perpylimui vaisiui, kurio indikacijos Rh jautrinimo atveju yra sunki anemija ir hematokritas mažesnis nei 30%.

Norint atlikti intravaskulinę hemotransfuziją, atliekama kordocentezė. Virkštelės vena praduriama visai šalia jos patekimo į placentą. Nuimamas laidininkas nuo adatos ir paimamas kraujas vaisiaus hematokritui nustatyti. Eritrocitų masė lėtai įšvirkščiama per adatą, po to imamas antras kraujo mėginys, siekiant nustatyti galutinį vaisiaus hematokritą ir įvertinti gydymo adekvatumą. Norint sustabdyti vaisiaus judesius, dėl kurių adata gali būti išstumta iš virkštelės venos, vaisiui į veną arba į raumenis suleidžiamas arduanas (pipekuronis). Tolesnių kraujo perpylimų vaisiui poreikis ir laikas nustatomas remiantis ultragarso tyrimo rezultatais, hemoglobino ir hematokrito rodikliais po perpylimo vaisiui.

Perpilti komponentai patenka tiesiai į vaisiaus kraują, o tai gali išgelbėti jo gyvybę sunkios ligos atveju.

Intraabdominalinė transfuzija turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei nėštumo laikotarpis yra mažesnis nei 22 savaitės arba intravaskulinis perpylimas yra sunkus. Kordocentezės metu paimtoje plazmoje nustatoma vaisiaus hemoglobino koncentracija, kraujo grupė ir vaisiaus kariotipas. Akivaizdu, kad vaisius, turintis Rh neigiamo kraujo, nesukels hemolizinės ligos, susijusios su Rh antigenų nesuderinamumu.

Naujagimio hemolizinės ligos gydymas

Iki šiol įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu naujagimių hemolizinės ligos gydymo metodai yra veiksmingi:

pakaitinis kraujo perpylimas;

fototerapija;

standartinių imunoglobulinų įvedimas į veną.

Mainų perpylimas. Kraujo perpylimas naujagimiui pagrįstas Rh antikūnų ir bilirubino pašalinimu. Nėštumo metu motinos antikūnų titro padidėjimas iki 1:16 ir daugiau turėtų įspėti neonatologą apie naujagimio hemolizinę ligą. Ypač nepalankus faktas yra antikūnų titro sumažėjimas prieš gimdymą, o tai rodo jų judėjimo vaisiui riziką.

Sunki hemolizinės ligos forma gali būti laikoma icteriniu odos dažymu, sūriu tepalu, placenta, vaisiaus vandenimis, vaisiaus kepenų patinimu ir padidėjimu.

Bilirubino encefalopatijos rizikos veiksniai yra šie:

mažas naujagimio kūno svoris (mažiau nei 1500 g);

hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis mažesnis nei 50 g/l);

hipoglikemija (gliukozės kiekis mažesnis nei 2,2 mmol/l);

anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 140 g/l);

geltos atsiradimas per pirmąsias 12 gyvenimo valandų; vaisiaus intrauterinė infekcija.

Pakaitinio kraujo perpylimo indikacijos:

gelta iš karto po gimdymo arba pirmosiomis gyvenimo valandomis;

greitas bilirubino padidėjimas kas valandą pirmosiomis gyvenimo valandomis 6,8 mmol / l);

mažas hemoglobino kiekis (mažiau nei 30 g/l). Mainams perpylimui naudojami vienos grupės arba 0(1) grupės Rh neigiami raudonieji kraujo kūneliai ir plazma [vienos grupės arba AB(IV)].

Konflikto atveju AB0 sistemoje eritrocitų masė turi būti 0 (1) grupės, suspenduotų AB (IV) grupės plazmoje. Esant kraujo nesuderinamumui dėl retų veiksnių, atliekama individuali donorų atranka.

Naujagimiui paimama 40-50 ml kraujo ir suleidžiama tiek pat eritrocitų masės. Pakartotinai pakeičiant perpylimą, dozė sumažinama 2 kartus. Taigi bendras eritrocitų masės tūris yra 70 ml 1 kg vaiko kūno svorio.

Mainų perpylimas yra veiksmingas būdas pašalinti iš naujagimio kūno toksiškus hemolizės produktus, būtent netiesioginį bilirubiną, antikūnus ir nepakankamai oksiduotus intersticinio metabolizmo produktus. Tačiau galimos komplikacijos: širdies nepakankamumas, oro embolija, infekcija, anemija, hemoraginis sindromas ir kt.

Fototerapija. 1958 m. Cremer ir kt. nustatė, kad šviesa naikina netiesioginį bilirubiną. Todėl buvo pasiūlytas fototerapijos metodas – naujagimio kūno švitinimas fluorescencine lempa.

Geltona bilirubino spalva yra susijusi su šviesos sugerties juostos buvimu joje mėlynoje spektro srityje, kai bangos ilgis 460 nm.

Fototerapija skatina laisvo bilirubino odoje ir kapiliaruose pavertimą netoksiškais metabolitais (biliverdinu), kurie išsiskiria su vaisiaus šlapimu ir tulžimi. Tokiu atveju albuminai praranda gebėjimą surišti bilirubiną.

Šviesa prasiskverbia į naujagimio odą iki 2 cm gylio.

Fototerapijos indikacijos yra šios:

konjugacinė gelta naujagimiams, kurių netiesioginis bilirubino kiekis serume yra iki 170-188 µmol/l ar daugiau;

naujagimio hemolizinė liga pagal Rh faktorių ir grupės nesuderinamumą;

būklė po pakaitinio kraujo perpylimo sergant sunkia hemolizine liga;

profilaktikai naujagimiams, kuriems gresia hiperbilirubinemija (perinatalinė hipoksija, nesubrendę ir neišnešioti naujagimiai, sutrikusi termoreguliacija).

Taikant fototerapiją, naujagimiams gali išsivystyti toksinis poveikis (eritema, dispepsija, nudegimai, hipohidratacija, „bronzinio kūdikio sindromas“). Jei tiesioginis bilirubino kiekis kraujo serume viršija 85 µmol/l, fototerapija turi būti nutraukta.

Gydymas intraveniniais imunoglobulinais. Imunoglobulinai (didelėmis dozėmis) blokuoja Fc receptorius, kurie dalyvauja citotoksinėje antigeno ir antikūno reakcijoje, ir taip sumažina hiperbilirubinemiją.

Naujagimiams švirkščiama į veną ImBio-imunoglobulinų po 800 mg/kg per parą 3 dienas kartu su fototerapija.

Taigi, kompleksinė naujagimių hemolizinės ligos terapija, įskaitant mainų transfuziją, fototerapiją ir intraveninį imunoglobuliną, gali sumažinti šios patologijos dažnį ir sunkumą, taip pat pagerinti vaikų sveikatą ir vystymosi prognozes.

Manoma, kad po pirmojo nėštumo, kai vaisius yra Rh, jautrinimas pasireiškia 10% Rh neigiamų moterų. Su kiekvienu paskesniu nėštumu Rh teigiamu vaisiumi imunizuojama 10 proc.

Svarbu apytiksliai apskaičiuoti imunoglobulino dozių skaičių akušerijos įstaigoms. Atsižvelgiant į literatūros duomenis, reikėtų manyti, kad iš 1000 gimdžiusių 170 turės Rh neigiamą kraują. Iš jų 100 moterų turės Rh teigiamą vaiką. Todėl 1000 gimdymų reikia 100 vaisto dozių, jei jis skiriamas visoms Rh neigiamo kraujo turinčioms moterims, kurios pagimdė vaikus su Rh teigiamu krauju.

Griežtai įgyvendinus specifinės Rh jautrinimo prevencijos metodą, galima praktiškai išspręsti Rh-konfliktinio nėštumo problemą.

KYIVAS. sausio 31 d. AMN. Neseniai Krivoy Rog tarpregioninio medicininės genetikos ir prenatalinės diagnostikos centro specialistai atliko unikalią operaciją – intrauterinį kraujo perpylimą. Tai reta operacija, kuri gelbsti dar negimusių vaikų, sergančių sunkia anemija, gyvybes ir užkerta kelią tolesniam ligos vystymuisi po gimdymo. Apie procedūros ypatybes pasakojo Tarpregioninio Medicininės genetikos ir prenatalinės diagnostikos centro vyriausiasis gydytojas Nikolajus Veropotvelyanas.

Prieš kiek laiko Ukrainoje atsirado intrauterinis kraujo perpylimas?

Ukrainoje hemolizinės ligos gydymas dažniausiai buvo atliekamas daugiausia plazmaferezės pagalba, taip pat buvo atlikta odos transplantacija. O po gimimo kūdikiui buvo atliktas keičiamas kraujo perpylimas. Tačiau šiandien aukso standartas pasaulyje yra intrauterinis kraujo perpylimas. Tai turėtų būti atliekama jau tada, kai vaisiui atsiranda anemijos požymių. Tai galima nustatyti įvertinus kraujotaką vidurinėje smegenų arterijoje naudojant doplerometriją. Jei kraujotakos rodikliai normalūs, vadinasi, vaisiui sekasi gerai. O jei jis neturi kitų patologinių apraiškų, bet kraujotakos rodikliai viršija normalias reikšmes, prognozuojame anemijos sunkumą ir hemoglobino kiekį. Ir tada kyla klausimas, kaip efektyviai gydyti.

Abiejų moterų, kurias operavome, ankstesnių nėštumų vaikai mirė iškart po gimdymo nuo sunkios hemolizinės ligos. Dabartinio nėštumo metu šios moterys taip pat pasireiškė ankstyva vaisiaus liga. Net negimę vaikai buvo pasmerkti mirčiai. Vienintelis būdas išlaikyti juos gyvus iki gimimo ir sveikus po to buvo atlikti donoro pirmosios grupės raudonųjų kraujo kūnelių masės perpylimą su neigiamu Rh faktoriumi.

Iš viso per 1 mėnesį atlikome 4 sandorius. Pirmasis įvyko gruodžio 23 d. Paskutinis – sausio 23 d. Kiekvienai nėščiai moteriai tokia operacija atliekama su 2-3 savaičių intervalu, abiem buvo atliktos 2 operacijos.

Kaip atliekama procedūra?

Per motinos pilvą, kontroliuojant ultragarsu, plona adata turi būti įsmeigta tiesiai į virkštelės veną. Nelengva patekti į virkštelės kraujagyslę net gimus vaikui. Ir čia užduotis yra tai padaryti, kai ekrane matome tik ultragarso valdymą. Tai gali užtrukti 5–10, o kartais ir 20–30 minučių, nes per tą laiką vaisius ir virkštelė plūduriuoja ir juda. O patekti į veną būtina. Jei pataikote į arteriją, tai gali sukelti širdies sustojimą. Jei perdursite veną kiaurai, bus kraujavimas, įsmeigus adatą ne vietoje, gali susidaryti hematoma, kuri praeis kraujagysle, ir vaikas gali mirti įsčiose. Tai nėra taip paprasta ir labai atsakinga. Ir čia pirmiausia reikia paimti vaisiaus kraują ir suleisti vaisiui vaisto, kuris leis jam laikinai imobilizuoti ir gauti vaisiaus kraujo tyrimo rezultatą, kad būtų galima nustatyti, kokie jo rodikliai ir apskaičiuoti kiekį. perpylimo. Po to reikia lėtai ir atsargiai, nejudinant adatos, atlikti perpylimą, kuris trunka nuo maždaug 30 minučių iki valandos. Apskritai procedūros trukmė trunka 1-2 valandas, o su pasiruošimu – dar daugiau.

Koks medicinos personalas dalyvauja operacijoje?

Operacijoje dalyvauja 10 medikų. Tai yra gerai veikiantis komandinis darbas.
Operacinėje komandoje esu operatorė ir ultragarso gydytoja, kuri padeda atvaizduoti vaizdą ir kontroliuoja adatos padėtį. Operacinė slaugytoja duoda instrumentus. Taip pat anesteziologų komanda: gydytojas ir slaugytoja. Perpylimo komandą sudaro gydytojas ir dvi slaugytojos, kurios paruošia kraują perpylimui ir tiesiogiai tiekia kraują į sistemą. Įduriu ir laikau adatą, prie kurios pritvirtintas specialus tamprus vamzdelis, per kurį seselės tam tikru greičiu suleidžia kraują. Taip pat dirba laboratorinė grupė, kuri iš karto atlieka hemoglobino, hematokrito ir kitus tyrimus perpylimo pradžioje ir pabaigoje.

Papasakokite apie moteris, kurioms buvo atlikta tokia operacija
Vienos iš moterų, kai ji atėjo pas mus, vaisius jau sirgo sunkia hemoragine liga, skrandyje jau buvo laisvo skysčio. Hemoglobinas buvo 45 vienetai, hematokritas - 12%, po pirmo perpylimo, per savaitę šis skystis praktiškai išnyko. Tada atlikome antrą perpylimą. Užvakar šiai moteriai buvo atliktas cezario pjūvis specializuotuose miesto gimdymo namuose Nr.1 Dnepropetrovske. Vaikas gimęs su gerais kraujo rodikliais. Kitai moteriai prieš kelias dienas perpylėme vaisiaus kraujo. Ji pagimdys po savaitės ar dviejų.

Kokias dar unikalias operacijas atliekate Centre?

Vienu metu, 1980 m., mes pirmieji Ukrainoje ir Sovietų Sąjungoje pradėjome atlikti invazinę prenatalinę arba prenatalinę chromosomų patologijos diagnostiką. Mūsų centre atliekame amniocentezę, choriono biopsiją, placentocentezę, kordocentezę – tačiau tai jau seniai yra įprastinės intrauterinės intervencijos.

Yra dalykų, kuriuos mes vieni darome Ukrainoje ir NVS šalyse.Nuo 1995 metų iš vaisiaus išsiurbiame gimdoje esančios cistos turinį, jei ji didelė ir pavojinga, nes gali susisukti, plyšti, išspausti vidaus organus. Tai leidžia vaikui išgyventi iki gimdymo, išvengti komplikacijų gimdymo metu, o po jų išvengti tradicinės chirurginės intervencijos. Bet taip nutinka ne kasdien ir priklauso nuo to, kada pas mus užsuka tokie pacientai su rimtomis situacijomis.
Per pastaruosius 20 metų visame pasaulyje buvo atlikta tik 30–40 tokių operacijų.

IZOSEROLOGINIS MOTINOS IR VAISIAUS KRAUJO NESUDERINAMUMAS

pagrindu izoserologinis motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumas yra jų antigeninių eritrocitų faktorių heterogeniškumas, dažniau pagal Rh sistemą, rečiau pagal ABO sistemą. Dėl antigeninių savybių turinčių vaisiaus kraujo faktorių prasiskverbimo į motinos, kuri jų neturi, kraujotaką, jos organizme gaminasi aloimuniniai antikūnai, kurie prasiskverbia pro placentą vaisiui, o jo organizme įvyksta antigeno-antikūno reakcija. . Tokia reakcija sukelia vaisiaus eritrocitų agliutinaciją ir hemolizę, anemiją, netiesioginio bilirubino susidarymą – vaisiaus ir naujagimio hemolizinę ligą (GBP ir HDN).

Esant izoserologiniam motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumui, liga gali pasireikšti tiek nėštumo metu (GBP), tiek gimus vaikui (GBN).

Hemolizinė liga (sinonimas: eritroblastozė) yra dažnai vaisiaus ir naujagimio mirties priežastis, padidėjęs sergamumas pogimdyminiu laikotarpiu ir vėlesniais gyvenimo metais.

Naudojant pakaitalą, reikšmingai sumažėjo vaikų perinatalinis mirtingumas ir sergamumas kraujo perpylimas naujagimiams su HDN, taip pat anti-Rh imunoglobulino (Rh IgG) motinos įvedimas bet kokiu būdu nutraukus nėštumą (abortas, negimdinis nėštumas, gimdymas). Sušvirkštas Rh IgG suriša Rh antigenus, kurie nėštumo nutraukimo metu gali patekti į motinos kraują ir taip užkerta kelią motinos antikūnų gamybai ir Rh imunizacijai.

Akušeriai jau seniai žinojo apie ligas ( šeiminė gelta,eritroblastozė) naujagimiams, kuriuos lydi gelta, dažnai mirtina. Tačiau hemolizinės ligos priežastis ir patogenezė tapo žinoma tik 1940 m., kai amerikiečių mokslininkai K. Landsteineris ir A.Wieneris eritrocituose aptiko baltyminį faktorių, kuris turėjo antigeninių savybių. Šie mokslininkai eksperimento metu parodė, kad beždžionių eritrocitai ( rezus beždžionė), kai jis buvo skiriamas triušiams, sukėlė pastarųjų antikūnų gamybą. Reakcija antigenas-antikūnas(imunizuotas triušio serumas ir žmogaus eritrocitai), išreikštas agliutinacija, buvo nustatytas 15 proc. Likusiose populiacijose panašus antigenas, vadinamas D faktoriumi, Rh faktorius (Rh), randamas raudonuosiuose kraujo kūneliuose, taip pat gali būti baltuosiuose kraujo kūneliuose, trombocituose ir kitose audinių ląstelėse. Vėliau buvo įrodyta, kad, be Rh faktoriaus, eritrocituose galima rasti ir kitų kokybiškai besiskiriančių antigenų C (Rh ") ir E (Rh "). Antigenas C (Rh") randamas 70% žmonių kraujyje, antigenas E (Rh") – 30%. Iš esmės kraujas gali būti laikomas Rh neigiamu tik tada, kai jame trūksta visų 3 Rh faktoriaus atmainų. Rh neigiamas kraujas neturi antigeninių savybių, jame yra antigenų C, D, E alelių: c, d, e (Hg sistema), susijusių su eritrocitais, iš kurių tik antigenas c gali būti svarbus imunokonflikto vystymuisi. motinos ir vaisiaus sistema.

Rh sistemos sudėtingumą lemia didelis skaičius mutacijos kiekvienas genas.

Rh antigenų paveldėjimą lemia eilė alelinių genų, esančių toje pačioje chromosomoje, o genai D ir d, Cie, Eie yra tarpusavyje nesuderinami. D-antigeno buvimą eritrocituose lemia D genas, turintis d alelį. Taigi galimi 3 genotipai: DD - homozigotinis, Dd- heterozigotinis ir dd- homozigotinis. Visi 3 genai toje pačioje chromosomoje yra paveldimi vienu metu.

Hemolizinė vaisiaus ir naujagimio liga taip pat gali išsivystyti esant motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumui pagal ABO sistemą. Vaisiaus antigenai A ir B nėštumo metu gali patekti į motinos kraują, todėl atitinkamai gaminasi imuniniai a- ir p-antikūnai, o vaisiui išsivysto antigeno-antikūno reakcija (Aa, BP). Šiuo atveju imunologinis nesuderinamumas pasireiškia, jei motina turi 0 (1) kraujo grupę, o vaisius – A (P) arba B (Sh).

Motinos ir vaisiaus kraujo grupių nesuderinamumas yra dažnesnis (1 atvejis 200-256 gimdymams), tačiau HDP ir HDN yra švelnesni. Taip yra dėl apsauginės vaisiaus vandenų membranų ir amniono skysčio funkcijos. Daug rečiau HDP ir HDN atsiranda, kai motinos ir vaisiaus kraujas nesuderinamas su kitais eritrocitų antigenais: Kell (K, k), Duffy (Fy a -Fy b), Kidd (Ik a), MNSs, PP, liuteronais. (Lu a -Lu b), Lewis ir kt.

Hemolizinė vaisiaus liga . Etiologija ir patogenezė. HDP ir HDN išsivysto, kai motinos kraujas yra Rh neigiamas, o vaisiaus – Rh teigiamas. Tačiau susirgti galima ir esant Rh teigiamam motinos kraujui bei Rh neigiamam vaisiaus kraujui, esant jautrumui c antigenui.

Paprastai HDP ir HDN atsiranda po ankstesnės Rh imunizacijos, kuri gali atsirasti net ir nedideliam kiekiui Rh turinčių raudonųjų kraujo kūnelių patekus į motinos kraują: kraujo perpylimas neatsižvelgiant į Rh priklausomybę, kraujo suleidimas į raumenis, pvz. taip pat Rh teigiamų raudonųjų kraujo kūnelių patekimas į motinos kraujotaką ankstesnio ar dabartinio nėštumo metu, kartu su choriono gaurelių ar placentos vientisumo pažeidimu.

Rh faktorius susidaro ankstyvose nėštumo stadijose (kai kurių šaltinių duomenimis, pradedant nuo 3-8 nėštumo dienos), vaisiaus eritrocitų nėščiųjų kraujyje gali atsirasti 6-8 savaičių laikotarpiu. Vaisiaus eritrocitų cirkuliacijos trukmė motinos kraujyje nėra tiksliai nustatyta, tačiau žinoma, kad abortai ankstyvosiose nėštumo stadijose ir negimdinis nėštumas prisideda prie imunizacijos – antikūnų gamybos motinos organizme. Ypač dažnai gimdymas yra priežastis, dėl kurios antigenai patenka į motinos kraują su vėlesniu įsijautrinimu. Įjautrinimo rizika didėja operuojant gimdymą, ypač atliekant cezario pjūvį ir rankiniu būdu pašalinant placentą. Vaisiaus eritrocitai nėštumo metu rečiau patenka į motinos kraują, tačiau tai neatmetama, jei yra veiksnių, kurie prisideda prie choriono gaurelių ir placentos vientisumo pažeidimo: amniocentezė, gresia persileidimas,placentos previa, placentos atsitraukimas, išorinis vaisiaus sukimasis, intrauterinė vaisiaus mirtis. Net nedidelis antigeno kiekis, patekęs į motinos kraują, gali turėti ryškų jautrinamąjį poveikį, sukelti antikūnų gamybą. Imunizuoti galima ir pirmojo nėštumo metu, nes vaisiaus eritrocitai į motinos kraują gali patekti nuo pirmojo trimestro (6,7%). II nėštumo trimestrą vaisiaus eritrocitų randama 15,9%, III - 28,9% nėščiųjų. Imunizacijai moteriai, turinčiai Rh neigiamą kraują, pakanka suleisti 0,1 ml Rh teigiamo kraujo (šį faktą 1964 m. įrodė G.K. Cohen ir kt., atlikdami eksperimentus su savanoriais). Atsiradę antikūnai neišnyksta, o jautrumas pakartotiniam Rh teigiamų eritrocitų patekimui į organizmą yra didelis.

Po pirmojo nėštumo pasiskiepija 10% moterų, tačiau vėlesnio nėštumo metu galima pasiskiepyti tiek pat moterų, jei tai nepasitaikė po pirmojo nėštumo.

GBP eigos sunkumas labai priklauso nuo motinos imuninės sistemos gaminamų antikūnų tipo. Pagrindinis vaidmuo HDP vystymuisi tenka nepilniems antikūnams, susijusiems su IgG, kurie lengvai pereina placentos barjerą. Visi antikūnai, susiję su IgM, turi didelę molekulinę masę ir praktiškai neprasiskverbia pro placentos barjerą.

Motinos anti-rezus antikūnai, patekęs į vaisiaus kraują, sukelia jo eritrocitų agliutinacija arba iš pradžių jų blokada, o vėliau – agliutinacija. Vėliau, nepriklausomai nuo poveikio, eritrocitų kompleksai sunaikinami, išsiskiria didelis kiekis netiesioginio bilirubino, atsiranda anemija ir hiperbilirubinemija. Jei eritrocitai kraujyje nesunaikinami, jie kaupiasi blužnyje ir ten, veikiami fagocitų, vyksta hemolizė.

Paprastai, jei netiesioginis bilirubinas atsiranda organizme, jis greitai paverčiamas tiesioginiu bilirubinu, prijungiant dvi kepenyse gaminamos gliukurono rūgšties molekules. Tiesioginis bilirubinas išsiskiria per inkstus. Netiesioginis vaisiaus bilirubinas gali būti pašalintas transplacentiniu būdu tam tikru kiekiu, o tada motinos kūne pereiti į tiesioginį bilirubiną. Tačiau dalis netiesioginio bilirubino cirkuliuoja vaisiaus kūne, o tai palengvina jo kepenų funkcinis nesubrendimas. Be to, padidėję eritropoezės židiniai kepenyse, tulžies latakų išsiplėtimas su tulžimi, kuri buvo sustorėjusi, lemia kepenų parenchimos pokyčius ir jos architektonikos pažeidimą. To pasekmės – sumažėjusi baltymų gamyba kepenyse, hipoproteinemija,portalinė hipertenzija, ascitas ir generalizuota edema. Vaisiui, sergančiam hemolizine liga, kartu su hiperbilirubinemija atsiranda anemija ir dėl to audinių hipoksija su acidoze. Netiesioginis bilirubinas yra tirpus riebaluose, todėl lengvai prasiskverbia į daug lipidų turinčius audinius, slopindamas fermentinius procesus. Šiuo atžvilgiu hiperbilirubinemija dažnai paveikia smegenų audinį, ypač smegenų branduolius.

Priklausomai nuo imunizacijos laipsnio, HBP gali išsivystyti įvairiais nėštumo etapais, kartais labai anksti, pradedant nuo 22-23 savaičių. Bet kuriuo nėštumo etapu galima pastebėti sunkiausius ligos pasireiškimus - bendroji lašelinė liga, GBP edeminė forma. Dažniau liga pasireiškia pirmosiomis valandomis ir dienomis po gimimo. Priklausomai nuo ligos sunkumo, liga gali pasireikšti anemine, icterine forma ir visuotinės edemos forma. Anemija pasireiškia visomis formomis.

Sergant GBP dėl anemijos, hiperbilirubinemijos, audinių hipoksijos, acidozės, dažnai pažeidžiama širdies veikla ir centrinės nervų sistemos būklė. Naudojant GBP nėštumą per visą jo trukmę gali apsunkinti jo nutraukimo grėsmė (vėlyvas persileidimas, priešlaikinis gimdymas).

Diagnostika yra pagrįstas daugelio požymių, susijusių su motinos imunizavimu, hiperbilirubinemijos, anemijos ir vaisiaus hipoksijos išsivystymu, nustatymu.

Nustatant gydytojo taktiką nėštumo metu, parenkant gimdymo būdą ir laiką, be GBP nustatymo, labai svarbu įvertinti ligos sunkumą.

Svarbus požymis – antikūnų aptikimas motinos kraujyje. Šis diagnostinis testas nėra absoliutus, nes pasigaminus motinos organizme antikūnai neišnyksta, net jei vaisiui vėliau nesusirgo arba jei vaisiaus kraujas yra Rh neigiamas. Tačiau kartu su kitais požymiais antikūnų buvimas leidžia daryti prielaidą, kad GBP su tam tikra tikimybe.

Svarbu dinamika antikūnų titras. Antikūnų titras atspindi didžiausią kraujo serumo praskiedimą (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 ir kt.), kuriam esant vis dar vyksta prie jo pridėtų Rh teigiamų eritrocitų hemolizė. Nėštumo metu antikūnų titras gali padidėti, šiek tiek sumažėti ir svyruoti. Antikūnų titro padidėjimas ne visada lemia imunizacijos laipsnio padidėjimas, kartais tai yra dėl jų patekimo į kraują iš kitų ląstelių, o sumažėjimo, priešingai, surišant jas su ląstelėmis. Nepaisant to, į ypač reikšmingą antikūnų titro padidėjimą (3–4 eilėmis) atsižvelgiama kaip į netiesioginį GBP pablogėjimo požymį.

Hiperbilirubinemija ir anemija yra vienas iš pagrindinių GBP požymių, todėl itin svarbu nustatyti jų sunkumo laipsnį, kurį su tam tikra tikimybe galima spręsti pagal bilirubino (OPB) optinį tankį vaisiaus vandenyse. OPB didėja, kai didėja bilirubino koncentracija, išsiskirianti per vaisiaus inkstus. Amniono skystis gaunamas pradūrus priekinę pilvo sieną, gimdą, amniono membranas (žr. Amniocentezė).

Vaisiaus vandenyse nustatomas OPB, antikūnų titras ir, jei reikia, vaisiaus kraujo grupė. Paskutinės amniocentezės metu prieš gimdymą vaisiaus vandenyse tiriamas vaisiaus plaučių brandumo laipsnis (putų tyrimas pagal Clemence metodą arba lecitino ir sfingomielino kiekio santykio nustatymas).

OPB nustatytas naudojant spektrofotometriją esant 450 nm bangos ilgiui distiliuoto vandens atžvilgiu. Šiuo atveju normalioji bilirubino smailės vertė, kaip taisyklė, neviršija 0,1. Kai APB nuo 0,1 iki 0,15, galima daryti prielaidą, kad lengvas GBP. Tuo atveju, kai OPB yra nuo 0,15 iki 0,2, galima tikėtis, kad gims vaikas, sergantis vidutinio sunkumo ir sunkia hemolizine liga. OPP nuo 0,2 ir daugiau, kaip taisyklė, rodo sunkios GBP formos vaisiaus vystymąsi arba jo intrauterinę mirtį. Klaidingai teigiami rezultatai gali būti gauti vertinant ROP dėl motinos kraujo (amniocentezės gamybos metu), mekonio, šlapimo ar vaisiaus ascito skysčio patekimo į adatą. OPP galima sumažinti skiedžiant bilirubiną dideliu kiekiu vaisiaus vandenų polihidramnionuose, o tai dažnai stebima GBP. Tikslesnį hemolizinio proceso sunkumo įvertinimą galima gauti ištyrus vaisiaus vandenų OPB esant įvairiems šviesos bangos ilgiams – nuo 300 iki 700 nm. Tokiais atvejais LE apskaičiuojamas, pritaikomas diagramai, padalytai į 3 zonas, priklausomai nuo hiperbilirubinemijos sunkumo ir nėštumo amžiaus. Tolesnė gydytojo taktika priklauso nuo to, į kurią zoną patenka nustatyta OPB vertė. Ultragarsas vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant GBP, kurį patartina atlikti šiais nėštumo laikotarpiais: 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 savaites ir prieš pat gimdymą. Ultragarsu galima nustatyti tiek placentos, tiek vaisiaus pokyčius. Priklausomai nuo ligos sunkumo, stebimas placentos storio padidėjimas (paprastai tai priklauso nuo nėštumo amžiaus, vidutiniškai 34-36 mm III trimestre). Įprasto nėštumo placentos storio viršijimas 0,5-1,0 cm ar daugiau rodo galimą vaisiaus ligą, todėl reikalingas antras ultragarsas. Esant edeminei GBP formai, placentos storis gali siekti 60-80 mm.

Sergant hemolizine liga, ultragarsu galima nustatyti vaisiaus kepenų ir blužnies dydžio padidėjimą. Ryškūs hemolizinės ligos edeminės formos požymiai hepatosplenomegalija, ascitas, polihidramnionas. Esant sunkiam vaisiaus lašėjimui, be to, kardiomegalija ir perikardo efuzija, hidrotoraksas, padidėjęs žarnyno echogeniškumas dėl jo sienelės edemos, vaisiaus galvos ir galūnių poodinio riebalinio audinio edema. Papildomi ultragarsiniai kriterijai vaisiaus ligos sunkumui įvertinti gali būti virkštelės venos išsiplėtimas(iki 10 mm ar daugiau), padidėjęs kraujo tėkmės greitis besileidžiančioje vaisiaus aortoje(greitis yra atvirkščiai proporcinga hemoglobino kiekiui vaisiui).

Atsižvelgiant į tai, kad GBP vaisius kenčia nuo hipoksijos, kurios sunkumas didėja didėjant ligos sunkumui, svarbu gauti informacijos apie jo funkcinę būklę. Šiuo tikslu biofizinis profilis nustatomas pagal modifikuotą Vintzileos skalė(1983). Skirtingai nuo oligohidramniono, kuris yra nepalankus veiksnys nėščioms moterims be izoserologinio nesuderinamumo, jei toks yra, atsižvelgiama į polihidramniono laipsnį, o vietoj placentos brandumo laipsnio – į jo storį. Likę skalės kriterijai (širdies veikla, kvėpavimo judesiai, fizinis aktyvumas, tonusas) vertinami pagal standartinę schemą (žr. Papildomi tyrimo metodai. GBP buvimą ir sunkumą galima nustatyti analizuojant vaisiaus kraują, paimtą iš virkštelės kraujagyslių per punkciją ( kordocentezė; cm. Papildomi tyrimo metodai).

Kordocentezė leidžia atlikti tiesioginį virkštelės kraujo tyrimą, nustatant kraujo grupę ir vaisiaus Rh priklausomybę, hemoglobino, bilirubino, serumo baltymų ir hematokrito lygį, tiesioginį Kumbso testą. Hematokritas (Ht) laikomas svarbiausiu GBP kriterijumi, kuris, viena vertus, rodo hemolizės laipsnį ir, kita vertus, yra kompensacinių hematopoezės galimybių rodiklis. Ht sumažėjimas 10-15% rodo sunkią GBP formą (normalus Ht iki 26 savaičių yra 35%, vėliau - nuo 38 iki 44%).

Nėštumo ir gimdymo valdymas

Visoms nėščiosioms pirmą kartą apsilankius pas gydytoją jos nustato (arba patikrina) grupę ir priklausomybę nuo Rh kraujo.

Nėščiosioms, turinčioms 0 (1) kraujo grupę, jei vyras turi kitą grupę, būtina tirti kraują, ar nėra grupės imuninių antikūnų. Pacientams, turintiems Rh neigiamą kraują, nuo ankstyvos stadijos būtina atlikti kraujo tyrimą dėl antikūnų buvimo ir nustatyti jų titrą: iki 20 nėštumo savaičių 1 kartą per mėnesį, vėliau 1 kartą per 2 savaites. Norint nustatyti tariamą vaisiaus Rh priklausomybę, nustatomas Rh faktoriaus buvimas tėve. Taip pat būtina atlikti netiesioginę Kumbso reakciją, kuri leidžia nustatyti, kurie antikūnai cirkuliuoja kraujyje, surišti ar laisvi.

Nesant antikūnų iki 28 nėštumo savaitės, daugelis mokslininkų rekomenduoja nėščiosioms, turinčioms Rh neigiamą kraują, profilaktiškai į raumenis suleisti 300 mg Rh Ig, kuris gali blokuoti Rh antikūnus. Svarbu, kad preparatas, kuriame yra antikūnų, nepatektų pro placentą.

Vaisiaus būklės nustatymas, remiantis biofizinio profilio įvertinimo rezultatais ir ultragarsu, atliekamas kas savaitę, pradedant nuo 31-32 savaičių. Nėščioms moterims, priklausančioms didelės rizikos grupei susirgti GBP (buvo buvę vėlyvų persileidimų, priešlaikinių gimdymų, negyvagimių, HDN, kraujo perpylimai nėščioms moterims, kurių kraujas Rh neigiamas, neatsižvelgiant į Rh priklausomybę). Ultragarsas turi būti atliekamas kasdien arba kas 1-2 dienas.

Siekiant sumažinti motinos įsijautrinimą vaisiaus eritrocitais visoms nėščiosioms, turinčioms Rh neigiamo kraujo, net ir nesant Rh antikūnų, taip pat esant ABO jautrinimas rekomenduojama atlikti 3 nespecifinius kursus desensibilizuojanti terapija 10-12 dienų su 10-12, 22-24, 32-34 savaičių laikotarpiu. Moterys, kurių nėštumas yra sudėtingas ( nutraukimo grėsmė, toksikozė, preeklampsija), turėtų būti hospitalizuotas nėščiųjų patologijos skyriuje, kur kartu su pagrindinės ligos gydymu atliekamas desensibilizuojantis terapijos kursas. Nespecifinis desensibilizuojantis gydymas apima 20 ml 40% gliukozės tirpalo su 2 ml 5% askorbo rūgšties tirpalo, 2 ml 1% sigetino tirpalo ir 100 mg kokarboksilazės įvedimą į veną. Viduje 3 kartus skiriamas rutinas 0,02 g, 3 kartus teonikolis 0,15 g arba metioninas po 0,25 g ir kalcio gliukonatas 0,5 g 3 kartus, geležies preparatai (ferroplex 1-2 tabletės 3 kartus ir kt.), tokoferolio acetatas (vitaminas E) 1 kapsulė. . Naktį rekomenduojama vartoti antihistamininius vaistus (0,05 g difenhidramino, 0,025 g suprastino).

Nėščioms moterims, patyrusioms savaiminius persileidimus ir pagimdžiusioms su edemine ar sunkia hemolizinės ligos forma, turinčioms aukštą Rh antikūnų titrą specializuotoje įstaigoje, gali būti atliekama plazmaferezė, kurią sudaro tam tikro tūrio (250 300 ml) plazmos, kurioje yra antikūnų iš nėščių moterų, naudojant įvairius prietaisus ( RK-0,5 "AMINKO" ir pan.). Išimta plazma pakeičiama koloidiniais, kristaloidiniais ir baltyminiais preparatais ir tuo pačiu nėščiosios kraujo ląstelės grąžinamos į kraują. Plazmaferezė atlikti 1 kartą per savaitę, kontroliuojant antikūnų titrą, pradedant nuo 23-24 nėštumo savaitės iki gimdymo; Plazmaferezė gali būti atliekama ir prieš nėštumą kaip pasiruošimas jai.

Siekiant sumažinti Rh jautrumo laipsnį, hemosorbcija naudojant aktyvintąją anglį laisvųjų antikūnų sorbcijai (žr. pav.). Hemosorbcijos naudojimas yra pateisinamas nėščioms moterims, kurių akušerinė istorija yra labai sunki ( pakartotiniai persileidimai, negyvagimio). Optimaliausias laikas hemosorbcijai pradėti yra 20-24 nėštumo savaitės. Hemosorbcija atliktas ligoninėje. Per vieną hemosorbcijos seansą per hemosorbentą perfuzuojama 8-12 litrų kraujo (2-3 BCC). Intervalas tarp seansų yra 2 savaitės. Sorbcijos terapijos kursas turi būti baigtas likus 1 savaitei iki numatomos gimdymo datos.

Prietaiso, skirto hemosorbcijai, prijungimo schema: 1 - kateteriai, įkišti į kraujagysles (į veną arba į veną ir arteriją); 2 - vamzdinė linija kraujo ėmimui; 3 - kraujo pompa; 4 - burbulų kameros; 5 - heparino tiekimo prietaisas; 6- manometrai su skiriamosiomis kameromis, skiriančiomis juos nuo tiesioginio sąlyčio su krauju; 7 - sorbento kolonėlė; 8 - magnetinis vožtuvas, apsaugantis pacientą nuo oro embolijos; 9 - kraujo grąžinimo vamzdeliai. Rodyklės rodo kraujo tekėjimo per sistemą kryptį.

Šiuo metu HDP gydymas plačiai taikomas intrauteriniai kraujo perpylimai kontroliuojant ultragarsu. Vaisiaus kraujo perpylimas gali būti atliekamas nuo 18 nėštumo savaitės. Intrauterinis kraujo perpylimas sudaro prielaidas pailginti nėštumą. Yra intraabdominaliniai ir intravaskuliniai kraujo perpylimo būdai. Intraabdominalinio perpylimo technika susideda iš motinos pilvo sienelės, gimdos sienelės, vaisiaus pilvo sienelės pradūrimo ir į pilvo ertmę įvedant vienos grupės ir Rh neigiamą eritrocitų masę, kurią adsorbuoja limfinė sistema ir pasiekia kraujagysles. vaisiaus sistema.

Pastaraisiais metais pirmenybė teikiama intravaskuliniam kraujo perpylimui vaisiui, kurio indikacijos Rh jautrinimo atveju yra sunki anemija ir hematokritas mažesnis nei 30 proc.

Norint atlikti intravaskulinį kraujo perpylimą, atliekama kordocentezė, o virkštelės vena praduriama visai šalia jos patekimo į placentą. Laidininkas nuimamas nuo adatos ir paimamas kraujas, siekiant nustatyti vaisiaus hematokritą prieš perpylimą. Eritrocitų masė lėtai sušvirkščiama per adatą, po to imamas antras kraujo mėginys, siekiant nustatyti galutinį vaisiaus hematokritą ir įvertinti gydymo adekvatumą. Norint sustabdyti vaisiaus judesius, dėl kurių adata gali būti išstumta iš virkštelės venos, vaisiui suleidžiama arduanas (pipekuronis) į veną arba į raumenis. Tolesnių kraujo perpylimų vaisiui poreikis ir laikas nustatomas remiantis ultragarso tyrimo rezultatais, hemoglobino ir hematokrito rodikliais po perpylimo vaisiui. Amniocentezė po intrauterinio perpylimo nėra prasmės, nes vaisiaus vandenys po šios procedūros dažniausiai būna nudažyti krauju, o tai gali sukelti klaidingai teigiamus optinio tankio rezultatus. Sunkių GBP formų gydymo intravaskuliniu kraujo perpylimu veiksmingumas yra 85-91%, intraabdominaliniu - 66%.

Nėščios, turinčios Rh įsijautrinimą, į gimdymo namus turėtų būti siunčiamos 34-36 nėštumo savaitę, o su jautrinimu AB0 - 36-37 savaitę papildomam tyrimui ir gimdymo klausimui. Esant GBP, būtinas ankstyvas gimdymas, nes nėštumo pabaigoje padidėja Rh antikūnų tiekimas vaisiui. Optimalus gimdymo terminas yra 37-38 savaitės. nėštumas, nes anksčiau gimus dėl organų (ypač kepenų) funkcinio nesubrendimo hemolizinė liga yra sunkesnė, vaikas dažnai serga kvėpavimo distreso sindromas. Tačiau jei objektyvūs įrodymai rodo sunkų vaisiaus kančią, jei moteris turi apsunkinta akušerijos istorija, galimas gimdymas ankstesniais nėštumo laikotarpiais. Tuo pačiu metu būtina imtis priemonių, skirtų neišnešioto vaisiaus plaučių brendimo pagreitis. Paskirti deksametazonas 2 mg 4 kartus per dieną 2-3 dienas iki numatomo gimdymo.

Esant ryškiai edeminei GBP formai, nėštumas nutrūksta bet kuriuo metu. Jeigu iki gimdymo ultragarsu nustatomas labai didelis vaisiaus pilvo dydis, ascitinį skystį patartina išleisti pradūriant priekinę motinos pilvo sienelę, gimdą ir vaisiaus pilvo priekinę sienelę.

Paprastai gimdymas vyksta per natūralų gimdymo kanalą. Cezario pjūvis atliekamas esant papildomoms akušerinėms komplikacijoms ( placentos previa, netinkama padėtis, randas ant gimdos,laido prolapsas ir tt).

Gimdymo indukcija turėtų prasidėti nuo gliukozės-vitamino-hormoninio kalcio fono sukūrimo 2-3 dienas (priklausomai nuo gimdos kaklelio būklės). Kai gimdos kaklelis yra paruoštas gimdymui, atliekama amniotomija. Tuo atveju, jei gimdymas nesivysto, praėjus 5-6 valandoms po amniotomijos, pagal visuotinai priimtą metodą prasideda gimdymo indukcija oksitocinu arba prostaglandinais.

Gimdymo metu atidžiai stebima vaisiaus būklė, išvengiama hipoksijos. Iš karto po vaiko gimimo jis greitai atskiriamas nuo motinos, kad būtų išvengta masinio Rh antikūnų patekimo į naujagimio kraują. Iš virkštelės imamas kraujas, siekiant nustatyti bilirubino, hemoglobino kiekį, vaiko kraujo grupę ir priklausomybę nuo Rh. Atliekamas netiesioginis Kumbso testas, leidžiantis aptikti naujagimio eritrocitus, susijusius su antikūnais (vaiko kraujo agliutinacijos reakcija su specifiniu Kumbso serumu). Atsižvelgiant į hemolizine liga sergančio vaisiaus ir naujagimio polinkį į kraujavimą, antrąjį gimdymo etapą reikia atidžiai valdyti. Patartina atlikti epidurinę nejautrą ir tarpvietės pjūvį. Naudojant ABO jautrinimą, darbo valdymas neturi jokių savybių.

Vėliau, jei hemolizine liga sergantiems naujagimiams reikalingas pakaitinis kraujo perpylimas, naudojamos virkštelės kraujagyslės, todėl virkštelė nėra susegta. Virkštelė surišama 2-3 cm atstumu nuo virkštelės žiedo.

Rh jautrinimo prevencija. Prevencinės priemonės yra šios: bet koks kraujo perpylimas turi būti atliekamas atsižvelgiant į recipiento ir donoro kraujo priklausomybę Rh; būtina išsaugoti pirmąjį nėštumą moterims, turinčioms Rh neigiamą kraują; nėštumo komplikacijų prevencija ir gydymas; desensibilizuojančios terapijos vykdymas; specifinės Rh jautrinimo prevencijos įgyvendinimas moterims, turinčioms Rh neigiamą kraują, skiriant anti-Rh imunoglobuliną po bet kurio nėštumo nutraukimo.

Imunoglobulinas antirezus skiriamas viena dozė į raumenis vieną kartą. Nurodyta dozė pagimdžiusiam žmogui skiriama per 48 valandas po gimdymo, o geriausia – per 24 valandas, aborto atveju – operacijos pabaigoje. Atlikus cezario pjūvį ir rankiniu būdu atskyrus placentą, vaisto dozę reikia padvigubinti.

Griežtai įgyvendinus specifinės Rh jautrinimo prevencijos metodą, galima praktiškai išspręsti Rh-konfliktinio nėštumo problemą.

intrauterinis kraujo perpylimas o ultragarso valdymas yra pats veiksmingiausias hemolizinės ligos ar Rh konflikto gydymo metodas. Tai būtina procedūra, jei motina ir negimusis vaikas turi kraujo nesuderinamumą.

Intrauterinio perpylimo tipai

Yra intravaskulinė ir intraperitoninė transfuzija. Žinoma, pirmenybė teikiama pirmajai, tačiau ji atliekama po 22 nėštumo savaičių. Iki to laiko arba iškilus sunkumams, naudojamas intraperitoninis. Paprastai perpylimo indikacija yra 15% ar daugiau bendro raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimo. Procedūra kartojama kas dvi ar tris savaites, nes vaisiaus hemolizinė liga kasdien sumažina jo hematokritą 1%. Po 34 savaičių, esant progresuojančiai ar sudėtingai formai, priimamas sprendimas dėl ankstyvo gimdymo.

Kaip atliekama perpylimo procedūra?

Pati procedūra atliekama taip. Taikydamas ultragarso kontrolę, gydytojas, naudodamas kateterį, pro priekinę moters pilvo sieną prasiskverbia į virkštelės veną ir vaisiui perpila 20-50 ml kraujo su Rh neigiamu faktoriumi. Jei žinoma vaisiaus kraujo grupė, naudokite tą patį, jei ne – kraują aš (0) . Procedūra susilpnina būsimos mamos organizmo imuninį atsaką, nes sumažina santykinį Rh teigiamų eritrocitų skaičių ir palaiko vaisiaus hematokritą virš kritinių dydžių. Intrauterinis kraujo perpylimas yra gana pavojinga procedūra, reikia nepamiršti, kad intrauterinis kraujo perpylimas yra gana pavojinga procedūra tiek vaisiui, tiek besilaukiančiai mamai, todėl ją atlieka patyręs gydytojas ir pagal griežtas indikacijas. Retai, bet kartais gali pasireikšti infekcinio pobūdžio komplikacijos, bambos venos suspaudimas, vaisiaus ir motinos perpylimas, priešlaikinis gimdymas ir net intrauterinė vaisiaus mirtis.

Kaip išvengti kraujo perpylimo?

Ar įmanoma išvengti galimybės susidurti su šia procedūra, jei nėštumas tik planuojamas? Atsakymas yra taip. Pirmiausia turite išsiaiškinti savo ir vyro Rh faktorius ir kraujo grupes. Jei paaiškės, kad būsimoji motina yra Rh neigiama, o tėtis yra Rh teigiamas, turėsite atlikti prevencinių priemonių rinkinį.

Populiarus kategorijoje: