Anestezija nėštumo metu, galimas neigiamas poveikis motinai ir vaisiui, optimalaus anestezijos tipo pasirinkimas. Anestezija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu: visi privalumai ir trūkumai

Ar galima anestezuoti dantis nėštumo metu? Šį klausimą užduoda kiekviena besilaukianti mama, atsisėdusi ant odontologo kėdės.

Kaip žinote, bet koks vaistas, ypač suleidžiamas į organizmą, duoda ne tik naudos, bet ir tam tikros žalos. O nėščiai moteriai pavojus didesnis dėl galimo neigiamo vaistų poveikio vaiko organizmui. Šiame straipsnyje aptariami vietinės anestezijos nėštumo metu klausimai, anestetikų pasirinkimas ir anestezijos metodai.

Kaip žinote, pagrindinė anestezijos indikacija yra skausmas ar diskomfortas atliekant medicinines manipuliacijas. Tačiau nėščioms moterims be nereikalingo poreikio geriau neatlikti vietinės anestezijos.

Be to, reikia atsižvelgti į nėštumo stadiją. Manoma, kad vaistai būsimos mamos ir vaiko organizmui mažiausiai kenkia antrajame trimestre (4-6 mėn.). Pirmajame trimestre vyksta organų ir sistemų klojimas, antrajame - planinis jų vystymasis, trečiajame - formavimas.

Todėl pirmąjį ir trečiąjį trimestrą vietinių anestetikų vartoti nerekomenduojama (išskyrus skubias sąlygas, pvz., uždegimines ligas, kurioms reikalinga chirurginė intervencija). Anestetikai, kuriuose gausu adrenalino, vartojami paskutiniais nėštumo mėnesiais, be toksiškumo, gali sukelti priešlaikinį gimdymą.

Dezinfekuojant burnos ertmę pirmaisiais nėštumo mėnesiais ir esant poreikiui planingai šalinti atskirus dantis, intervencija atidedama keliems mėnesiams iki antrojo trimestro.

Vaistų pasirinkimas

Jei nėščiai moteriai reikia atlikti vietinę anesteziją, turite kompetentingai pasirinkti anesteziją. Taigi nerekomenduojama vartoti vaistų, kuriuose yra didelė kraujagysles sutraukiančių medžiagų koncentracija.

Geriausias pasirinkimas yra 3% Scandonest (mepivakainas) arba artikaino rūšys, turinčios minimalų adrenalino kiekį (pavyzdžiui, Ultracaine DS arba Ubistezin DS, vazokonstriktorių koncentracija 1:200 000).

Anestezijos metodai

Nėščioms moterims gali būti taikoma ir infiltracinė, ir laidumo anestezija, tačiau odontologai teikia pirmenybę pirmajam variantui. Laidumo anestezija nenaudojama, nebent tai absoliučiai būtina.

išvadas

• Nėščiosioms galima atlikti dantų nejautrą, tinkamiausias laikas tam – antrasis trimestras. Tačiau esant sąlygoms, kai reikia skubių chirurginių intervencijų (pūlinių atvėrimas, pablogėjusių dantų šalinimas), anestezija atliekama bet kurį nėštumo mėnesį.
• Pasirinkti vaistai yra Scandonest, Ultracain D-S ir Ubistezin D-S.
• Pirmenybė teikiama infiltracinei anestezijai.

Medicinos statistika rodo, kad 2% būsimų motinų reikia chirurginės intervencijos naudojant anesteziją. Dažniau tai operacijos odontologijoje gydant dantis, bendrosios chirurgijos (apendektomijos, cholecistektomijos metu) ir traumatologijos. Nėščiosios nerimauja dėl savo dantų, pasitaiko ir traumų, kurias galima išgydyti tik chirurgijos ir anestezijos pagalba. Ir nors 2% statistikos yra mažas skaičius, bet kuri moteris, kuri ruošiasi tapti mama, gali patekti į šį skaičių. Todėl būtų naudinga išsiaiškinti, ar anestezija nėštumo metu yra pavojinga, kokios narkozės rūšys ir kokie vaistai vartojami šiuo laikotarpiu.

Bendroji anestezija nėštumo metu

Iki šiol nėra visiškai nekenksmingų anestetikų. Visi šios kategorijos vaistai turi savo toksiškumo slenkstį. Jis gali būti didelis ir mažas, ir pagal šį kriterijų nustatomas jų vartojimo nėštumo metu leistinumas. Toksiškumo slenkstis taip pat priklauso nuo anestezinio vaisto dozės. Jį kiekvienu atveju operacijos metu apskaičiuoja gydytojas anesteziologas. Tinkamai parinkta anestetikų dozė leidžia užmigdyti pacientą, atpalaiduoti visus kūno raumenis, padaryti ją nejautrią skausmui chirurginės intervencijos laikotarpiu. Pasibaigus narkozei pacientas „pabunda“.

Nėščios moterys turėtų žinoti, kad pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrą anestetikai kelia didesnį pavojų kūdikiui nei motinai. Ypač jei jie vartojami ankstyvose stadijose iki 8 nėštumo savaitės. Iš tiesų per šį laikotarpį formuojasi pagrindiniai vaiko organai. O anestetikai prasiskverbia pro placentą, stabdo ląstelių vystymąsi. Taigi padidėja įgimtų apsigimimų rizika. Gydytojai tai vadina teratogeniniu poveikiu. Todėl šiuo metu bendroji anestezija nenaudojama, o jei galima operacijos išvengti arba atidėti vėlesniam laikui, tai jie būtent taip ir daro.

Dauguma skausmą malšinančių vaistų, vartojamų atliekant chirurgines intervencijas, turi žemą toksiškumo slenkstį. Taip pat verta paminėti, kad ne pats vaistas vaidina svarbų vaidmenį tolesniame nukrypimų vystyme, o bendrosios anestezijos technika. Operacijos metu svarbu užkirsti kelią greitam kraujospūdžio ir deguonies kiekio kritimui.

Nėščių moterų bendrajai anestezijai naudojami įvairūs vaistai. Nekenkia vaisiui ir motinai Promedolis, Morfinas ir Glikopirolatas minimaliomis dozėmis. Ketaminas naudojamas intraveninei anestezijai. Tačiau ši priemonė ilgai vartojant padidina gimdos tonusą.

Dažnai būsimoms mamoms reikia numalšinti ūmų skausmą, pavyzdžiui, danties skausmą. Ar tokiu atveju galima daryti anesteziją tabletėmis? Specialistai teigia, kad jų galite griebtis tik kraštutiniais atvejais. Nėščioms moterims nepavojingi vaistai yra ibuprofenas ir paracetamolis. Kiti anestetikai draudžiami.

Kokia anestezija naudojama nėštumo metu

Esant galimybei, būsimai mamai taikoma epidurinė (regioninė) anestezija. Jei šio tipo anestezijos naudoti negalima, tuomet atliekama daugiakomponentė subalansuota anestezija su dirbtine plaučių ventiliacija. Šiuo atveju į trachėją įkišamas specialus vamzdelis.

Epidurinė anestezija yra saugiausias skausmo malšinimo būdas būsimai motinai ir vaisiui. Norėdami jį atlikti, adata įkišama per skylę stuburo kanale. Įterpimo zona vadinama epidurine erdve. Yra nervų šaknelių, kurios neša skausmo impulsus iš gimdos. Prieš įvedant adatą, oda injekcijos vietoje anestezuojama. Į adatą įkišamas kateteris (silikono vamzdelis), per kurį suleidžiamas vietinis anestetikas. Prireikus vaisto galima pridėti ir taip pailginti anestezijos poveikį iki 36 valandų.

Anestezijos poveikis po anestetikų įvedimo pasireiškia po 10-20 minučių. Verta paminėti, kad moteris, įvedant kateterį, gali jausti šūvį kojoje.

Po epidurinės anestezijos atsiranda šios komplikacijos:

1. Galvos skausmas. Nėščiajai gali pasireikšti praėjus dienai po anestezijos vartojimo.
2. Odos niežėjimas. Jis atsiranda tik adatos injekcijos vietoje. Jei reikia, gydykite antihistamininiais vaistais.
3. Sunku kvėpuoti. Ši komplikacija išsivysto dėl ilgo paciento buvimo ant nugaros. Šiuo atveju deguonis tiekiamas per specialią kaukę.
4. Galvos svaigimas, greitas širdies plakimas, liežuvio tirpimas, metalo skonis burnoje. Šie požymiai gali atsirasti anestetikų vartojimo metu. Siekiant išvengti tokių pojūčių atsiradimo, prieš įvedant visą vaisto tūrį, moteriai skiriama bandomoji dozė.

Epidurinei anestezijai yra keletas kontraindikacijų. Tai kraujavimo sutrikimai, sepsis, kraujavimas, odos infekcija kateterio įvedimo vietoje, neurologinės ligos, paciento atsisakymas.

Jei mes kalbame apie paprastas chirurgines intervencijas trečiąjį trimestrą, tada galima naudoti kaukės anesteziją. Tokiu atveju anestetikas į nėščios moters organizmą patenka per kvėpavimo sistemą.

Kitas skausmo malšinimo būdas yra azoto oksidas, naudojamas įkvėpus. Tai yra, vėlgi, naudojama kaukė. Verta paminėti, kad tokio tipo anestezija gali pakenkti kūdikio vystymuisi. Tačiau mažomis koncentracijomis (deguonies ir azoto santykis yra 1: 1) ir trumpą laiką ši anestezija vis dar naudojama. Maža azoto koncentracija neturi neigiamo poveikio. Jis sukelia gilų miegą, atpalaiduoja raumenis.

Vietinė anestezija nėštumo metu

Dažniausiai jį naudoja odontologas. Nemedikamentinis skausmo malšinimo būdas – vėsinimas. Ant gumos dalies užtepamas žemos virimo temperatūros skystis. Atšalimas ateina greitai: nervinės skaidulos praranda jautrumą – ir odontologas atlieka gydomąsias manipuliacijas.

Be to, odontologai gali naudoti vietinę anesteziją nėščių moterų gydymui. Šiuo atveju vaistas taip pat nepatenka į bendrą kraujotaką. Reikiamoje vietoje ant gleivinės užtepamas anestezijos gelis. Jis blokuoja nervų galūnes.

Vietinei anestezijai būsimoms motinoms naudojami vaistai Mepivastezin, Ultracaine ir Ultracaine DS. Pastaroji sukurta specialiai nėščioms moterims ir vaikams. Jis beveik neturi šalutinio poveikio. Odontologai daugeliu atvejų teikia pirmenybę Ultracain DS. Jo pranašumas taip pat yra tai, kad jis greitai pašalinamas iš moters kūno. Taip pat svarbu, kad vaistas neprasiskverbtų per placentos barjerą. Švelnus vietinis anestetikas yra Ubistezinas su epinefrinu – nekenkia vaisiui ir jo motinai.

Ar anestezija kenkia nėštumo metu: pasekmės, poveikis vaisiui

Taigi, primename, kad operacijos ir anestezija kūdikio gimdymo metu atliekamos tik esant skubioms indikacijoms, jei kyla grėsmė moters gyvybei. Jei chirurginė intervencija gali būti atidėta iki kūdikio gimimo, jie tai daro norėdami pašalinti menkiausią neigiamo poveikio vaisiui riziką.

Ekspertai išanalizavo praktinę nėščiųjų anestezijos patirtį ir padarė tokias išvadas:

1. Mirtingumas anestezijos metu yra labai mažas. Mirčių skaičius nėštumo metu yra toks pat kaip ir paprastų moterų.
2. Persileidimo ar vaisiaus mirties tikimybė yra apie 11%, jei moteris anestezija buvo skirta pirmąjį nėštumo trimestrą.
3. Priešlaikinio gimdymo rizika pavartojus vaistų nuo skausmo yra apie 8%.

Tyrimai suabejojo ​​istoriškai pavojingų vaistų diazepamo ir azoto oksido neigiamu poveikiu vaisiui. Yra nuomonė, kad nėštumo metu būtina vengti vietinių anestetikų su adrenalinu naudojimo kompozicijoje, nes jie gali sutrikdyti placentos kraujotaką.

Taigi vietinė ir bendroji anestezija chirurginės intervencijos metu kūdikio gimdymo metu yra gana saugi motinos sveikatai. Tačiau kūdikiui gali būti padaryta didelė žala, jei operacijos atliekamos ankstyvose stadijose – pirmąjį nėštumo trimestrą. Sprendimai dėl jų įgyvendinimo tikslingumo turėtų būti priimami atsargiai, atsižvelgiant į individualias moters organizmo ypatybes, nėštumo eigą.

Jei įmanoma, rekomenduojama pirmenybę teikti vietinei anestezijai. Jei dėl kokių nors priežasčių jo negalima taikyti, tada pasirenkama epidurinė. Ir tik tuo atveju, jei neįmanoma atlikti regioninės anestezijos, operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą.

Būsimoji mama turėtų kiek įmanoma labiau apsisaugoti nuo traumų, vengti traumuojančių vietų ir greito vairavimo. Dar prieš prasidedant įdomiai situacijai, reikėtų pagalvoti apie tų organų ir sistemų būklę, kur gali prireikti chirurginės intervencijos, ir iš anksto pasitikrinti, ypač odontologo medicininę apžiūrą).

Rūpinkitės savimi, venkite net minimalios rizikos trupinių nešimo laikotarpiu!

Operacija yra nuolatinis ir neatsiejamas palydovas. Pacientas niekada nebus anestezuojamas, nebent jam būtų nurodyta operacija. Taigi, kai kalbame apie bet kokį neigiamą anestezijos poveikį žmogui, tada, kaip taisyklė, turime omenyje kombinuotą neigiamą poveikį – tiek narkozę, tiek pačią operaciją.

Remiantis statistika, maždaug 2% moterų nėštumo metu reikia operacijos ir anestezijos. Dažniausiai tai yra odontologijos, traumatologijos ir bendrosios chirurgijos intervencijos ir operacijos (apendektomija, cholecistektomija).

Chirurgija ir anestezija nėštumo metu atliekamos tik esant skubioms ir neatidėliotinoms indikacijoms., esant griežtoms sąlygoms, kurios kelia grėsmę motinos gyvybei. Jei situacija leidžia, operacija ir anestezija nereikalauja skubėjimo ir gali būti atliekama planingai, tuomet geriausia palaukti vaikelio gimimo ir tik tada gultis į ligoninę chirurginiam ligos gydymui.

Išanalizavę daugybę tyrimų, ekspertai padarė šias išvadas:

1. Motinos mirtingumas anestezijos metu nėštumo metu yra labai mažas ir savo verte palyginamas su ne nėščių moterų anestezija.

2. Naujagimių įgimtų anomalijų atsiradimo tikimybė, kai motinai nėštumo metu buvo atlikta anestezija ir operacija, yra itin maža ir palyginama su šios patologijos dažniu nėščioms moterims, kurioms nebuvo atlikta operacija ir narkozė.

3. Vidutiniškai per visus nėštumo trimestrus persileidimo ir vaisiaus mirties tikimybė yra apie 6 proc., o apie 11 proc., jei anestezija ir operacijos buvo atliekamos pirmąjį nėštumo trimestrą (ypač pirmąsias 8 savaites), kai dedeklės ir pagrindinių vaisiaus organų ir sistemų formavimas.

4. Anestezijos metu nėštumo metu priešlaikinio gimdymo tikimybė taip pat yra apie 8%.

Naujausi tyrimai įrodė pakankamą vaistų, vartojamų anestezijai nėštumo metu, saugumą. Buvo suabejota neigiamu tokių istoriškai pavojingų vaistų, kaip azoto oksidas ir diazepamas, poveikiu vaisiui. Specialistai mano, kad atliekant anesteziją nėštumo metu svarbu ne vaisto (anestezijos) pasirinkimas, o pati anestezijos technika. Labai svarbu užkirsti kelią nėščios moters kraujospūdžio ir deguonies prisotinimo lygio sumažėjimui anestezijos metu. Taip pat laikomasi požiūrio, kad nėštumo metu reikėtų vengti naudoti vietinius anestetikus, kurių sudėtyje yra adrenalino, nes atsitiktinis tokių vietinių anestetikų suleidimas į kraujagyslę gali sutrikdyti placentos kraujotaką. Reikėtų pažymėti, kad toks populiarus vietinis anestetikas odontologijoje kaip ultrakainas (artikainas) savo sudėtyje turi adrenalino.

Taigi nėštumo metu atliekama anestezija ir operacijos yra gana saugios motinos sveikatai, tačiau gali padaryti didelę žalą negimusiam vaikui. Pirmasis nėštumo trimestras yra ypač pavojingas. Sprendimai dėl operacijos ir anestezijos tikslingumo nėštumo metu turėtų būti priimami labai atsargiai, atsižvelgiant į visas anestezijos ir operacijos neigiamo poveikio negimusiam vaikui riziką. Jei vis dėlto operacija yra būtina ir ją galima šiek tiek atidėti, tuomet geriausia ją atlikti trečiąjį nėštumo trimestrą.

Charlesas P. Gibbsas, M.D.
Profesorius ir pirmininkas

Joy L. Hawkins, M.D.
docentas
Kolorado universiteto sveikatos mokslų centras
Denveris, Koloradas 80262

Chirurgija nėštumo metu nėra neįprasta. Kasmet nėščiųjų operuojama 0,75-2 proc. Jungtinėse Valstijose dėl šios priežasties kasmet atliekama apie 75 000 anestetikų1,2. Dažniausios operacijos priežastys yra trauma, kiaušidžių cista, apendicitas3,4, krūties navikai, gimdos kaklelio patologija. Taip pat atkreipiame dėmesį į tai, kad nėščiosioms sėkmingai atlikta kraniotomija esant kontroliuojamai hipotenzijai, širdies operacija su širdies ir plaučių šuntavimu ir net kepenų transplantacija. Atliekant visas šias manipuliacijas, rūpinamės tiek mamos, tiek vaisiaus saugumu. Šiuo atžvilgiu būtina atsiminti šiuos dalykus: 1) kai kurie fiziologiniai procesai nėščios moters organizme vyksta skirtingai; 2) tam tikri anestetikai atrodo teratogeniški; 3) anestezijos metu jokiu būdu neturi būti sutrikdytas gimdos aprūpinimas krauju; 4) anestezijos nauda gali neigiamai paveikti vaisių; ir 5) priešlaikinis gimdymas yra nepriimtinas, nes tai yra pagrindinė kūdikio mirties priežastis.

Fiziologiniai pokyčiai nėštumo metu

Planuodamas anestezijos priežiūrą nėščiai moteriai, sudarydamas anestezijos atlikimo planą, anesteziologas turi atsižvelgti į motinos ir vaisiaus fiziologiją. Jau pirmąjį trimestrą padidėja širdies tūris ir cirkuliuojančio kraujo tūris, o 28 nėštumo savaitę šie skaičiai jau yra 30-40 procentų didesni nei prieš nėštumą. Jei moteris laukiasi dvynių, cirkuliuojančio kraujo tūris gali padidėti 60 procentų. Maždaug iki 30 nėštumo savaitės širdies tūris padidėja 30 procentų. Šis rodiklis pasiekia maksimalią vertę iškart po gimdymo (padidėja 80 procentų normos), o tai susiję su autotransfuzija iš sumažėjusios gimdos ir pilvo aortos bei apatinės tuščiosios venos suspaudimo nutraukimu; Paprastai širdies tūris grįžta į pradines vertes per 12 savaičių po gimdymo, nors tai gali neįvykti. Normalų kraujospūdį palaiko vazodilatacija. Nepaisant padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir širdies tūrio padidėjimo, nėščios pacientės, gulinčios gulimoje padėtyje, yra linkusios į hipotenziją. Maždaug 10 procentų vėlyvojo nėštumo moterų gulimoje padėtyje gali išsivystyti hipovoleminio šoko simptomai, atsirandantys dėl apatinės tuščiosios venos mechaninio suspaudimo, kuris sutrikdo venų grįžimą į širdį. Pilvo aortos suspaudimas nesukelia jokių reikšmingų simptomų motinai, tačiau sukelia hipotenziją gimdos kraujagyslėse ir vaisiaus hipoksiją. Todėl vežant į ligoninę ir viso buvimo operacinėje metu gimdą būtina perkelti į kairę pusę.

Svarbiausias plaučių funkcijos pokytis nėštumo metu yra funkcinio liekamojo pajėgumo (FRC) sumažėjimas. Nuo antrojo trimestro FRC sumažėja 20 procentų, tuo pačiu metu deguonies suvartojimas padidėja 20 procentų. Be to, iki 30 procentų nėščiųjų, ypač rūkančiųjų ir vėlai gimusių moterų, gulinčių gulimoje padėtyje, normalaus iškvėpimo metu uždaro kvėpavimo takus. Šie veiksniai sumažina deguonies patekimą į organizmą tuo metu, kai jo reikia didesniu kiekiu, o tai lemia greitą p 02 sumažėjimą operacinėje apnėjos metu arba trumpam kvėpavimo takų obstrukcijos epizodui. Visos nėščios pacientės prieš intubaciją turi būti pilnai aprūpintos deguonimi. Nėščioms moterims minutinė ventiliacijos apimtis padidėja 50 procentų dėl padidėjusio potvynio tūrio; todėl normalioji pco2 vertė sumažinama 10 mm. rt. Art., kurį lydi bikarbonato koncentracijos sumažėjimas. Arterinės pO2 reikšmės padidėja, nes alveolių ventiliacija padidėja 70 procentų. Visuose kvėpavimo takuose kapiliarai yra perpildyti krauju, o tai padidina trauminio kvėpavimo takų pažeidimo tikimybę atliekant manipuliacijas, siekiant išlaikyti jų praeinamumą arba įvedant zondą į skrandį. Rekomenduojama naudoti mažesnius endotrachėjinius vamzdelius (6 arba 7), vengti nazotrachėjos intubacijos, neleisti skrandžio vamzdelių per nosį.

Nėščioms moterims padidėja aspiracijos rizika tiek dėl hormoninių, tiek dėl mechaninių priežasčių. Gastrino lygis pradeda kilti jau pačioje ankstyvoje nėštumo stadijoje, todėl padidėja skrandžio turinio rūgštingumas, o progesteronas mažina motorinę virškinamojo trakto veiklą. Padidėjusi gimda išstumia pylorinę skrandžio dalį, dėl ko sutrinka jos ištuštinimo procesas ir sutrinka pylorinio sfinkterio funkcija. „Degančio skausmo širdyje“ simptomas rodo refliukso buvimą, kuris atsiranda dėl slėgio gradiento sumažėjimo priešingose ​​sfinkterio pusėse; šiuo atveju jis vidutiniškai yra apie 7 mm H 2 O ( palyginimui, paprastai slėgio gradientas yra 28 mm H 2 O). Priešoperaciniu laikotarpiu visoms nėščiosioms turi būti taikoma aspiracijos profilaktika, naudojant nespecifinius antacidinius vaistus, taip pat H 2 blokatorius ir metoklopramidą (cerucal).

Nėštumo metu atsirandantys neurologiniai pokyčiai tampa veiksniu, dėl kurio inhaliuojamųjų anestetikų minimali alveolinė koncentracija (MAK) sumažėja 25-40 proc. Sąmonė gali netekti net įkvėpus „raminamųjų dozių“ įkvepiamų vaistų. Be to, 30 procentų sumažėja vietinių anestetikų poreikis su epiduriniu ir subarachnoidiniu jų skyrimu, tikriausiai dėl progesterono poveikio nervinės skaidulos jautrumui. Epidurinėje erdvėje vietiniai anestetikai plinta plačiau, o tai pastebima jau pirmąjį nėštumo trimestrą, o šį reiškinį labiau lemia hormoniniai, o ne mechaniniai veiksniai (mechaniniai veiksniai yra pvz., venų išsiplėtimas. epidurinė erdvė dėl apatinės tuščiosios venos suspaudimo).

Vaisiaus aprūpinimas deguonimi priklauso nuo deguonies kiekio motinos kraujyje ir yra tiesiogiai proporcingas gimdos kraujotakos intensyvumui. Dėl hiperventiliacijos ir alkalozės motinos oksihemoglobino disociacijos kreivė pasislenka į kairę, todėl padidėja hemoglobino giminingumas deguoniui motinos kraujyje, todėl vaisius pradeda gauti mažiau deguonies. Nuolatinės teigiamo slėgio ventiliacijos metu sumažėja veninis grįžimas į širdį, todėl gimdos kraujotaka gali sumažėti 25%. Bet koks motinos hipotenzijos epizodas, nepaisant jo priežasties, gali sukelti vaisiaus asfiksiją.

Anestetikų teratogeniškumas ir saugumas

Ką anesteziologas prieš operaciją nėščiajai turėtų pasakyti apie šalutinį anestezijos vaistų poveikį vaisiui? Ar anesteziologas gali pakeisti savo paciento nuomonę? Sunkūs apsigimimai bendroje populiacijoje pasitaiko 3 procentais, tačiau tikslią tam tikros deformacijos priežastį ar mechanizmą galima nustatyti mažiau nei 50 procentų atvejų 5 . Nors anesteziologų dažnai teiraujamasi apie jų vartojamų vaistų teratogeniškumą, dažnai vieningo sutarimo nėra, o kartais ir neįmanoma. Tačiau teratogeniškumo problema grindžiama keliais visa apimančiais principais, kurių susipažinimas padeda pasirinkti anestezijos įgyvendinimo planą.

Galimam vaisto teratogeniškumui įtakos turi tokie veiksniai kaip: 1) vaisto vartojimo laikas, 2) individualus paciento jautrumas vaistui, 3) vaisto vartojimo kartų skaičius ir 4) bendras įgimtų anomalijų dažnis vartojant vaistą. Skiriant teratogeninius vaistus, reikia atsiminti, kad vaisius labiausiai pažeidžiamas 15-90 nėštumo dieną, kai vyksta organogenezės procesai (1 pav.). Organogenezės procesai visiškai baigiasi iki 13-osios nėštumo savaitės, po šio laiko pagrindinis teratogeninis poveikis pasireiškia vaisiaus vystymosi vėlavimu arba funkcinių sutrikimų atsiradimu, stambūs anatominiai defektai yra mažiau paplitę. Skirtingi organai yra pažeidžiami skirtingu metu.

Organogenezės laikotarpiu organų didžiausio jautrumo teratogeninių vaistų poveikiui laikotarpiai yra tokie: smegenims tai yra 18-38 nėštumo dienos; širdžiai - 18-40 dienų; regėjimo organams - 24-40 dienų; galūnėms - 24-36 dienos; lytiniams organams - 37-50 dienų.

Vaistai gali sukelti specifinių defektų, jei jie vartojami aukščiau minėtais kritiniais organogenezės laikotarpiais, o kitais nėštumo laikotarpiais jie gali neturėti patologinio poveikio. Skirtingi genotipai rodo skirtingą jautrumą teratogeninių veiksnių poveikiui. Lėtinių alkoholikų vaikai gimsta su daugybe vaisiaus alkoholinio sindromo apraiškų. 6,7 Be to, yra tam tikra riba, žemiau kurios nedideli vaisto kiekiai nėra teratogeniški, nors didesnė koncentracija gali sukelti apsigimimus. Bet kurioje populiacijoje yra tam tikras skaičius įgimtų apsigimimų, neatsižvelgiant į tam tikrų vaistų poveikį. Pavyzdžiui, jei 1 milijonas moterų nėštumo metu vartoja acetaminofeną (paracetamolį), 30 000 jų vaikų turės kitų sutrikimų, nesusijusių su acetaminofeno poveikiu.

Raidos anomalijų dažniui įtakos turi ir medicininiai bei socialiniai veiksniai. Įgimtos anomalijos vaikams, gimusiems diabetu sergančių motinų, pasitaiko 4-12 proc. Naujausi tyrimai atskleidė, kad kruopšti gliukozės kontrolė prieš implantuojant apvaisintą kiaušialąstę ir viso nėštumo metu gali sumažinti įgimtų anomalijų dažnį iki 1,2 proc. 8 Piktnaudžiavimas kokainu ir heroinu sukelia mikrocefaliją ir kitus vaisiaus smegenų vystymosi sutrikimus. 9-11 Didelę reikšmę turi ir tai, kokius teratogeninius vaistus vartojo tėvas. Kokainu piktnaudžiaujančių vyrų palikuonys turi didesnę įgimtų anomalijų riziką. 12 Kokainas prasiskverbia į spermą ir gali patekti į kiaušinėlį apvaisinimo metu, todėl sutrinka normalus vaisiaus vystymasis. Prieš priskiriant bet kokį vaistą, įskaitant anestetiką, kaip teratogeninį, būtina atidžiai įvertinti galimą visų minėtų veiksnių įtaką.

Anesteziologijoje naudojamų vaistų teratogeniškumo ir abortogeniškumo tyrimas vyksta trimis kryptimis: 1) eksperimentai su mažais gyvūnais ( pavyzdžiui, Sprague-Dawley žiurkės ir viščiukų embrionai), 2) operacinės personalo ir odontologų, ty asmenų, kurie nuolat susiduria su subnarkotinėmis inhaliuojamųjų anestetikų dozėmis, epidemiologinė priežiūra ir 3) tolesni tyrimai su moterimis, kurios nėštumo metu buvo atlikta operacija.

Eksperimentai su mažais gyvūnais

Tokie tyrimai sunkiai įgyvendinami praktiškai ir dar sunkiau interpretuojami jų rezultatai. Teratogeninis poveikis skirtingoms gyvūnų rūšims išreiškiamas įvairiai, o eksperimentų metu gauti duomenys ne visada leidžia numatyti galimą tam tikrų vaistų poveikį žmogaus organizmui. Pavyzdžiui, veikiant talidomidui graužikams, atsiranda vienas ar du defektai, nors buvo įrodyta, kad tas pats vaistas yra labai teratogeniškas žmonėms. Eksperimentai, kurių metu graužikai arba viščiukų embrionai ilgą laiką patalpinami aplinkoje, kurioje yra didelė inhaliacinių anestetikų koncentracija, netiksliai imituoja tikrosias sąlygas, kurios egzistuoja operacinėje. Tyrėjai gali nesugebėti stebėti kraujospūdžio, temperatūros, ventiliacijos parametrų, prisotinimo deguonimi ar cukraus kiekio kraujyje – dalykų, kuriuos paprastai atidžiai stebi anesteziologai. Pavyzdžiui, jei sedacija ar anestezija neleidžia eksperimentiniam gyvūnui normaliai ėsti, jam gali išsivystyti hipoglikemija. Gana sunku nustatyti, ar fiziniai defektai gimimo metu yra pačios narkotinės medžiagos veikimo pasekmė, ar jie atsiranda dėl fiziologinių pokyčių, sukeltų bendrosios anestezijos. Nepaisant visko, eksperimentai su mažais gyvūnais yra naudingi ir turi būti tęsiami, nes priešingu atveju norint gauti informaciją apie vaistų teratogeniškumą reikėtų atlikti tyrimus su daugybe nėščių moterų. Tokius tyrimus atlikti gana sunku, o kartais apskritai neįmanomi.

Eksperimentai su mažais gyvūnais jau įrodė kai kurių vaistų saugumą. Nekyla abejonių dėl opioidų saugumo. Morfinas 13 , fentanilis 14 , sufentanilis 15 ir alfentanilis 15 nesukėlė jokio šalutinio poveikio net ir vartojant labai didelėmis dozėmis. Narkotikais piktnaudžiaujančių moterų vaikai dažnai lėtėja fizinis vystymasis, nors šioje rizikos grupėje įgimtos formavimosi ydos gimimo metu stebimos taip pat dažnai, kaip ir sveikų motinų vaikams. 10 Tyrimų metu nustatytas kitų intraveninių vaistų, tokių kaip tiopentalis, metoheksitalis, etomidatas ir ketaminas, saugumas. 16

1975 m. pirmą kartą buvo pranešta, kad diazepamo vartojimas nėštumo metu padidino vaikų lūpos plyšimo dažnį. 17 Tolesni tyrimai negalėjo patvirtinti šio fakto, be to, paaiškėjo, kad be diazepamo šios moterys vartojo kitus teratogeninius vaistus ir piktnaudžiavo alkoholiu. 18 Tačiau benzodiazepinų, įskaitant midazolamo, vartojimo anotacijoje yra toks įspėjimas: „Kai kurie tyrimai parodė, kad benzodiazepinų (diazepamo ir chlordiazepoksido) vartojimas nėštumo metu padidina kūdikių įgimtų anomalijų riziką. Todėl prieš vartojant šios grupės vaistus nėštumo metu, pacientą reikia informuoti apie galimą neigiamą šių farmakologinių medžiagų poveikį vaisiui. 19 Anesteziologas turi aiškiai nustatyti, ar benzodiazepinų vartojimas yra pagrįstas konkrečioje klinikinėje situacijoje.

Tyrimai parodė, kad halotano, enflurano ar izoflurano įkvėpimas nėštumo metu 6 valandas per dieną tris dienas, kai dozės yra 0,75 MAC (tai yra 0,8 proc. halotano, 1,05 proc. izoflurano arba 1,65 proc. enflurano), neturi teratogeninio poveikio. . 20 Lidokaino vartojimas prieš pastojimą ir nėštumo metu iki 500 mg / kg per parą neturi teratogeninio poveikio ir neveikia reprodukcinių funkcijų. 21.22 val

Azoto oksidas

Anesteziologai vis dar nesutaria dėl azoto oksido vartojimo ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, o kai kurie mokslo centrai rekomenduoja jo nenaudoti. 23 Jų rekomendacijos pagrįstos tuo, kad azoto oksidas gali slopinti metionino sintetazę (MS), o tai gali trukdyti greitai augančių vaisių DNR sintezei. Naujausi tyrimai su Sprague-Dawley žiurkėmis parodė, kad 24 valandas įkvėpus 75% azoto oksido 9 nėštumo dieną, keturis kartus padidėjo „nėštumo rezorbcija“ (tai prilygsta persileidimui žmonėms). organų anomalijų padidėjimas ir raumenų ir kaulų sistemos formavimosi vėlavimas. 24 Toks azoto oksido dozavimo režimas neeksperimentinėmis sąlygomis yra itin retas, be to, mokslininkai nekontroliavo širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcionavimo ir atliko azoto oksido įkvėpimą kritiniu nėštumo periodu. Be kita ko, įkvėpdamos 75% azoto oksido, žiurkės nevalgė jokio maisto. Tačiau šis eksperimentas vėl atkreipė dėmesį į azoto oksido (N 2 O) naudojimo nėštumo metu klausimą. N 2 O įkvėpimas sukelia nuo laiko ir dozės priklausomą kaulų čiulpų funkcijos sutrikimą ir megaloblastinę anemiją, panašią į tą, kuri išsivysto esant vitamino B 12 trūkumui. Pirmą kartą tai buvo aprašyta pacientams, sergantiems traukuliais, kurie buvo ventiliuojami ir raminami naudojant N 2 O. 25-27 Azoto oksidas inaktyvuoja vitaminą B 12, kuris yra metionino sintetazės (MS) kofermentas, dėl kurio sumažėja metionino sintetazės aktyvumas ir sutrinka DNR pirmtakų sintezė. 28 Folio rūgšties skyrimas padeda išvengti kaulų čiulpų funkcijos sutrikimo 29, kurio pagrindu buvo teigiama, kad metionino sintetazės aktyvumo sumažėjimas yra viena iš teratogeninio azoto oksido poveikio priežasčių.

Tolesni eksperimentai su Sprague-Dawley žiurkėmis parodė, kad MS aktyvumas vaisiui paprastai sudaro 50 procentų šio fermento aktyvumo motinos gyvūne. 30 Azoto oksido įkvėpimas lėmė nuo laiko ir dozės priklausomą MS aktyvumo slopinimą, net kai azoto oksido lygis buvo tik 7,5 proc. 31 Tačiau teratogeninis azoto oksido poveikis buvo realizuotas tik tada, kai jo koncentracija viršijo 25 procentus. 32 Kitaip tariant, MC aktyvumo slopinimas buvo pastebėtas, kai azoto oksido koncentracija buvo mažesnė nei 10 procentų, o teratogeninis šio vaisto poveikis buvo pasiektas esant 25 procentų ar didesnei koncentracijai. Kiti duomenys taip pat nepatvirtino prielaidos, kad azoto oksido teratogeninis poveikis išsivysto dėl metionino sintetazės slopinimo. Pirmieji eksperimentai buvo atliekami gana specifinėmis sąlygomis: vaisiaus anomalijos buvo nustatytos 24 valandas įkvėpus 75% azoto oksido, nors toks dozavimo režimas operacinėje tikrai nevykdomas. Kita vertus, kartotinės 8 valandų trukmės azoto oksido inhaliacijos kitais nėštumo laikotarpiais nesukėlė jokio šalutinio poveikio. 35 Tokie ginčai paskatino kai kuriuos tyrėjus ieškoti kitų mechanizmų, per kuriuos azoto oksidas gali sukelti neigiamą poveikį vaisiui.

Kadangi MC aktyvumo slopinimas sutrikdo folio rūgšties metabolizmą, kai kurie tyrėjai iš anksto gydė gyvūnus folio rūgšties preparatais (ir vėl 24 valandas įkvėpė 75% azoto oksido 9 nėštumo dieną). 34 Dviejų grupių gyvūnų išgyvenamumas (persileidimų dažnis) buvo toks pat, o didelių raumenų ir kaulų sistemos apsigimimų dažnis padidėjo penkis kartus – nuo ​​8,4 procento kontrolinėje grupėje iki 41,3 procento gyvūnų grupėje, kurioje buvo azoto oksido. naudojamas be folio rūgšties. Tačiau folio rūgšties grupėje anomalijų dažnis buvo 19,1 proc., o tai nedaug skyrėsi nuo kontrolinės grupės. Šiuo atžvilgiu kai kurie mokslo centrai pradėjo skirti folio rūgšties preparatus prieš operaciją toms moterims, kurioms nėštumo metu planuojama daryti bendrąją nejautrą. Naujausi tyrimai su žmonėmis parodė, kad folio rūgšties papildai prieš ir po apvaisinimo sumažina vaisiaus neurologinių defektų dažnį. 35 Dėl šios priežasties Jungtinių Valstijų sveikatos tarnyba rekomenduoja visoms vaisingo amžiaus moterims kasdien vartoti folio rūgšties papildus.

Duomenis, gautus atliekant eksperimentus su graužikais, gana sunku interpretuoti žmonių atžvilgiu. Du tyrimai, kuriuos pamatysite toliau, kelia abejonių dėl metionino sintetazės duomenų tinkamumo žmonėms. Pirmajame tyrime buvo matuojamas MC aktyvumas žmogaus placentos audinyje po cezario pjūvių, atliktų naudojant azoto oksidą. 36 Šiuo atveju buvo nustatyta, kad MC aktyvumas nesiskiria nuo to paties fermento aktyvumo placentoje po įprasto gimdymo per makštį nenaudojant azoto oksido. Kadangi azoto oksidas neturi įtakos MC aktyvumui žmogaus placentoje, mažai tikėtina, kad jis slopins MC žmogaus vaisiaus audiniuose. Antrajame tyrime buvo išmatuotas IS inaktyvacijos greitis moterims, kurioms buvo atlikta laparotomija, naudojant 70 % azoto oksido. 37 Paaiškėjo, kad per 46 minutes fermento aktyvumas sumažėja perpus, žiurkėms tai įvyksta vos per 5 minutes. Todėl manoma, kad azoto oksidas žmonėms neturi žalingo poveikio, jei jo įkvepiama trumpiau nei 45 minutes.

Nesutarimų dėl azoto oksido vartojimo gerokai sumažėja tuo atveju, kai biocheminių sutrikimų (IS aktyvumo sumažėjimo) ir neigiamo poveikio reprodukcijos procesams (persileidimų ir įgimtų anomalijų) problemą pradeda nagrinėti specialistai kiekvienas atskirai. Biocheminė teorija remiasi prielaida, kad neigiamas azoto oksido poveikis dauginimosi procesams yra MS aktyvumo sumažėjimo rezultatas, dėl kurio sutrinka folio rūgšties metabolizmas ir iškreipiami DNR sintezės procesai. Tačiau čia neatsižvelgiama į tai, kad biocheminių procesų pažeidimas (IS aktyvumo sumažėjimas) atsiranda net trumpą laiką (5 minutes) įkvėpus itin mažas azoto oksido dozes (0,75 proc.). ), o teratogeninis poveikis pasiekiamas 24 valandas įkvėpus didelės koncentracijos azoto oksido.

Yra dar viena teorija, kurioje nagrinėjamas azoto oksido poveikis simpatinės nervų sistemos tonusui. Kaip žinote, azoto oksidas padidina simpatinės nervų sistemos tonusą ir sukelia vazokonstrikciją. Į inhaliacinį mišinį prie azoto oksido pridėjus halogenintų bendrųjų anestetikų, galima visiškai išvengti įgimtų raidos anomalijų ir „nėštumo rezorbcijos“ atvejų, nors IS aktyvumas abiejose grupėse sumažėja tiek pat. 38,39 Simpatolitinis halotano ir izoflurano poveikis sumažina azoto oksido sukeltą simpatinės nervų sistemos hiperaktyvumą ir taip palaiko tinkamą kraujo tekėjimą per gimdą. Šiame tyrime apsauginis folio rūgšties poveikis nepasitvirtino, o tai suteikė teisę jos kūrėjams deklaruoti, kad nėščiosioms, kurias planuojama gydyti azoto oksidu bendrajai nejautrai, folio rūgšties preparatų skirti nereikia. Tyrėjai teigia, kad teratogeniškumą lemia tai, kad azoto oksidas padidina simpatinės nervų sistemos tonusą ir sumažina gimdos kraujotaką. Vargu ar metionino sintetazės aktyvumo sumažėjimas yra vienintelis ir juo labiau pagrindinis veiksnys, paaiškinantis teratogeninį azoto oksido poveikį.

Kai kurių retrospektyvių tyrimų su žmonėmis tikslas buvo įvertinti azoto oksido poveikį ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu ir padaryta išvada, kad šis vaistas nesukelia jokio šalutinio poveikio, susijusio su jo vartojimu. 40-41 Crawford ir Lewis teigia, kad „...mes manome, kad nuomonė, kad moterys pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrus neturėtų įkvėpti azoto oksido be išankstinio folio rūgšties vartojimo, yra nepagrįsta ir sukelia bereikalingą stresą bei nerimą vaisingo amžiaus moterims ir jų medicinos atstovai“. 40 Net tais atvejais, kai kiaušialąstės paimamos vėlesniam dirbtiniam apvaisinimui in vitro buvo atlikta anestezijos būdu naudojant azoto oksidą, chromosomų anomalijų dažnis ir sėkmingo apvaisinimo indeksas nepakito. 42

Duomenys apie azoto oksido naudojimą gali būti apibendrinti taip. Pirma, azoto oksidas gyvūnams gali būti teratogeninis, o tai greičiausiai atsiranda dėl sumažėjusio gimdos kraujotakos, o ne dėl metionino sintetazės aktyvumo slopinimo. Naudojant halogenintus bendruosius anestetikus, nesumažėja gimdos kraujotaka. Antra, kai kurie tyrimai nepatvirtina apsauginio folio rūgšties poveikio, nors kasdienis palaikomasis folio rūgštis sumažina bendrą neurologinių defektų gimimo metu dažnį. Ir trečia, nors azoto oksidas gali būti teratogeninis gyvūnams, vartojant tam tikrus dozavimo režimus, azoto oksidas nėra teratogeniškas žmonėms.

Anestetikų poveikis personalui operacinėje

Alternatyvus būdas ištirti anestetikų poveikį nėštumo metu yra ištirti inhaliacinių anestetikų poveikį operacinės ar odontologijos personalui. Atmosferos oras odontologijos kabinete ir operacinėje užterštas dujinių anestetikų garais; literatūroje yra duomenų, kad tokiomis sąlygomis dirbančios moterys dažniau persileidžia, o jų vaikai dažniau turi įgimtų anomalijų. 43,44 Neseniai atliktame tyrime buvo nagrinėjamas didelio azoto oksido kiekio poveikis moterims, dirbančioms odontologijoje; paaiškėjo, kad šios kategorijos asmenims labai sumažėjo reprodukcinė funkcija, kuri buvo įvertinta pagal nėštumui reikalingų mėnesinių ciklų skaičių. 45

Tačiau retrospektyviniuose tyrimuose gali būti metodinių klaidų. Pavyzdžiui, vienas iš jų nurodė, kad tarp gyventojų, kurie kasdieniame gyvenime nesusiduria su inhaliaciniais anestetikais, savaiminių persileidimų dažnis siekia 31 proc. 46 Priešingai, daugelis tyrimų apie žalingą inhaliuojamųjų anestetikų poveikį medicinos personalui rodo žymiai mažesnį savaiminio persileidimo dažnį (3,5–10,5 proc.) kontrolinėse grupėse. Iš dalies taip gali būti dėl to, kad moterys, kurių darbas susijęs su kontaktu su inhaliaciniais anestetikais, žino apie žalingą pastarųjų poveikį organizmo reprodukcinei funkcijai ir geriau suvokia, kokias pasekmes tai gali sukelti. Kita retrospektyvinių tyrimų silpnoji vieta yra griežtų kriterijų, nustatančių anestetikų poveikio pobūdį ar trukmę, taip pat jų koncentraciją, nebuvimas (šie kriterijai labai skiriasi, priklausomai nuo kelių veiksnių, pavyzdžiui iš šio specialisto kompetencijai priklausančių užduočių spektro ( pavyzdžiui vienas gydytojas specializuojasi kaukinėje anestezijoje, kitas atlieka regionines blokadas), naudojama anestezijos įranga, valymo sistemų efektyvumas). Visa tai apsunkina reprezentacinės tiriamų asmenų kontrolinės grupės kūrimo procesą. Tyrėjai gali neatsižvelgti į kitus veiksnius, tokius kaip stresas, radiacijos poveikis, motinos amžius, rūkymas, akušerinė istorija ir gretutinės ligos, pavyzdžiui, diabetas.

Peržiūrėdami iki 1985 m. paskelbtą darbą, aptikome daug netikslumų tyrimo projekte. 47 Tarp jų – aiškių anestetikų poveikio trukmės ir pobūdžio kriterijų nebuvimas, galimų gretutinių veiksnių įtakos neįvertinimas ir daug daugiau. Kai kurie minėtų darbų autoriai priėjo prie išvados, kad nėra pakankamo pagrindo manyti, kad inhaliacinių anestetikų poveikis operacinės personalui didina savaiminių persileidimų ar įgimtų anomalijų atvejų.

Naujausiuose darbuose buvo bandoma pašalinti ankstesnius trūkumus ir dėl to nustatyta, kad moterims, kurių profesinė veikla susijusi su darbu operacinėje, persileidimo tikimybė ir įgimtų vaiko anomalijų atsiradimas. nedidėja, nedidėja rizika pagimdyti vaikus, turinčius per mažo svorio, nedidėja perinatalinis mirtingumas. Viename iš tokių tyrimų į tyrimą buvo įtrauktos operacinės slaugytojos, patyrusios persileidimą ar vaisiaus anomalijas; dėl to paaiškėjo, kad šios kategorijos asmenims inhaliacinių anestetikų veikimo pobūdis ir dozės niekuo nesiskiria nuo tų, kurios paveikė nuolat operacinėje dirbančias ir normalius naujagimius pagimdžiusias slaugytojas. 48 Kitame tyrime buvo lyginamas streso lygis, kurį patiria slaugytojos operacinėje ir slaugytojos bendrosios medicinos palatoje; paaiškėjo, kad lyginamųjų grupių persileidimų dažnis, vaisiaus anomalijos ir perinatalinio mirtingumo lygis yra vienodi. 49 Šiais laikais operacinėse yra visur įrengtos oro filtravimo ir valymo sistemos, todėl nėra pagrindo manyti, kad nuolatinis inhaliacinių anestetikų poveikis operacinėje nėštumo metu kelia pavojų sveikatai.

Operacijos pasekmės nėštumo metu

Operacija nėštumo metu padidina persileidimo riziką. 50,51 Tam yra keletas priežasčių; operacija gali sukelti intrauterinę vaisiaus mirtį, išprovokuoti priešlaikinį gimdymą arba prisidėti prie tam tikrų anomalijų atsiradimo. Nė vienas tyrimas nenustatė tiesioginio ryšio tarp operacijos ir įgimtų anomalijų atsiradimo, tačiau yra tvirtų įrodymų, kad vaisiaus anomalijos (dažnai nesuderinamos su gyvybe) dažnai yra pagrindinė priešlaikinio gimdymo priežastis. Kas lėmė vaisiaus mirtį – nepalankus priešoperacinis fonas, chirurginė agresija ar anestezija? Kai kuriuose tyrimuose buvo nagrinėjami moterų, kurioms nėštumo metu buvo atlikta operacija, stebėjimo duomenys; šiais darbais buvo siekiama nustatyti vaisiaus mirties priežastis.

Vienas tokių darbų buvo atliktas Kanadoje, kur iš archyvų buvo paimtos 1971-1978 metų sveikatos draudimo sutartys, sudarytos įvairių draudimo kompanijų su daugiau nei 2500 nėštumo metu operuotų moterų; gauti duomenys buvo lyginami su tiek pat pacienčių, kurių nėštumas praėjo sklandžiai, be operacijos, apklausos rezultatais. 52 Dėl to nustatyta, kad įgimtų anomalijų rizika nedidėja, o savaiminio persileidimo rizika didėja toms moterims, kurioms pirmąjį ar antrąjį nėštumo trimestrą buvo atlikta operacija pagal bendrąją nejautrą (ginekologinių intervencijų rizikos balas buvo 2 balai). ir 1.54 už kitų organų operacijas). Moterų, kurios nėštumo metu negavo jokių bendrųjų ar vietinių anestetikų ir kurios negavo stuburo blokados, persileidimo rizika nepadidėjo. Darbo autoriai padarė išvadą, kad chirurginė intervencija turi didelę įtaką nėštumo eigai, ypač kai ji atliekama reprodukciniams organams, o pati bendroji anestezija yra rizikos veiksnys. 53

Dar išsamesnis darbas atliktas Švedijoje, kur buvo ištirta 5400 nėščiųjų, kurios operuotos 1973-1981 m. 2 Vėlgi, tyrimai parodė, kad operacija nėštumo metu nėra susijusi su įgimtų anomalijų padidėjimu; tačiau padidėjo perinatalinis mirtingumas ir padaugėjo mažo gimimo svorio kūdikių (mažiau nei 1500 gramų), net jei operacija buvo atlikta gerokai prieš gimdymą. Nenustatyta, kad joks anestezijos metodas keltų ypatingą pavojų vaisiui. Priešingai, bet kokių nepageidaujamų pasekmių rizika bendrosios anestezijos metu buvo lygi žemiau nei manyta, o tai suteikė pagrindo autoriams kalbėti apie bendrosios anestezijos „apsauginį poveikį“. Mokslininkai padarė išvadą, kad liga, dėl kurios buvo atlikta operacija, yra pagrindinis veiksnys, turintis įtakos nėštumo eigai. Kadangi 98 procentais atvejų bendroji anestezija buvo atlikta naudojant azoto oksidą, autoriai padarė išvadą, kad pastarasis neturi nei toksinio, nei teratogeninio poveikio. Mažesniame pogrupyje pacienčių, kurioms nėštumo metu buvo atlikta apendektomija, gauti panašūs rezultatai – įgimtų anomalijų rizika nedidėja, o savaiminių persileidimų dažnis padidėja pirmą savaitę po operacijos. 54

Deja, nė vienas iš šių tyrimų nesugebėjo nustatyti tikslios persileidimų priežasties. Priešlaikinis gimdymas pooperaciniu laikotarpiu (kuris pirmiau minėtuose tyrimuose nurodytas kaip pagrindinė vaisiaus mirties priežastis) greičiausiai atsirado dėl nepalankaus premorbidinio fono prieš operaciją ir nėra susijęs su jokių anestetikų vartojimu, skausmo malšinimo metodas arba bet kokia konkreti gimdymo technika. Didžiausia rizika nėštumo metu yra intraabdominalinė patologija, dubens organų ir gimdos patologija.

Apibendrinant visa tai, kas pasakyta, pažymime, kad dar ne vienas narkotikas, naudojamas anesteziologijoje, išskyrus kokainą, dar nebuvo priskirtas teratogeniniam poveikiui žmonėms. 1 lentelėje išvardyti vaistai, Amerikos akušerių ir ginekologų asociacijos klasifikuojami kaip teratogeniniai. 5 Atkreipkite dėmesį, kad šiame sąraše nėra jokių kitų anestetikų, išskyrus kokainą, kuris bus įdomus tiems anesteziologams, kurie specializuojasi moterų skausmo malšinimo nėštumo metu. Tačiau reikia atsiminti, kad hipoksija55, hiperkapnija ir hipotenzija (sutrinka gimdos kraujotaka) prisideda prie apsigimimų ir gali sukelti vaisiaus mirtį bet kuriame nėštumo amžiuje.

Anestezija pacientams, sergantiems chirurgine patologija nėštumo metu

Priešoperacinis tyrimas

2 ir 3 lentelėse pateikiami pagrindiniai pacientų gydymo ankstyvojo ir vėlyvojo nėštumo metu principai. Tinkamiausias anestezijos metodas pasirenkamas atsižvelgiant į tai, ar konkrečiam pacientui su chirurgine patologija buvo patvirtintas nėštumas. Anesteziologas, lankydamas savo vaisingo amžiaus pacientę priešoperaciniu laikotarpiu, visais atvejais privalo pasiteirauti, ar ji nėra nėščia. Jei dėl to kyla abejonių, reikia atlikti nėštumo testą. Neskelbti duomenys rodo, kad tik apie 10 procentų anesteziologų ir chirurgų domisi paskutinių mėnesinių (LMP) data. 56 Anesteziologas privalo ligos istorijoje nurodyti PDM.

Planinę operaciją, jei įmanoma, reikia atidėti antrajam ar trečiajam nėštumo trimestrui, siekiant apsaugoti vaisius nuo anestetikų poveikio organogenezės metu (iki 13 nėštumo savaitės). Viename tyrime buvo tiriama cholecistektomijos rizika nėštumo metu, 57 pacientams, kuriems buvo atlikta operacija dėl cholecistito įvairiais nėštumo etapais. Trims iš jų buvo atlikta operacija pirmąjį trimestrą; dvi moterys netrukus po operacijos patyrė persileidimą, o vienas persileidimas įvyko praėjus 3 savaitėms po operacijos. Trys pacientės buvo operuotos trečiąjį nėštumo trimestrą; dviem iš jų gimdymas buvo priešlaikinis ir įvyko netrukus po operacijos, vienam pacientei – skubus. Paskutiniai trys pacientai buvo operuoti antrąjį nėštumo trimestrą ir visi jie pagimdė sveikus kūdikius. Šie duomenys gali rodyti, kad operuojant antrąjį nėštumo trimestrą, priešlaikinio gimdymo rizika yra mažesnė nei operuojant vėlesniais nėštumo laikotarpiais, nes vėlesniais nėštumo laikotarpiais gimda tampa jautresnė įvairių veiksnių poveikiui. dirgikliai.

Priešoperacinės apžiūros metu anesteziologas ir chirurgas aptaria, ar operacija gali prisidėti prie savaiminio persileidimo ir kokią riziką ji kelia vaisiui; be to, pacientą reikia nuraminti, kad naudojami anestetikai ar skausmo malšinimo metodai nepadarys didelės žalos vaisiui. Naudokite veiksmingus premedikacijos režimus, kad sumažintumėte nerimą, kad motina jaustųsi patogiau, ir neleiskite išsiskirti endogeniniams katecholaminams, kurie gali sumažinti gimdos kraujotaką. Opioidai ir barbitūratai gali būti saugiai naudojami net ankstyvo nėštumo metu. Jei gydytojas ketina vartoti benzodiazepinus, gydytojas pirmiausia turi perskaityti pridedamo pakuotės lapelio turinį. Nusprendus naudoti seilių išsiskyrimą mažinančias priemones, reikia atsiminti, kad glikopirolatas neturi kompromituojančio poveikio motinos organizmo hemodinamikai; be to, nei atropinas, nei glikopirolatas neturi jokio neigiamo poveikio vaisiui. 58 Priešoperaciniu laikotarpiu būtina užkirsti kelią aspiracinėms komplikacijoms. šiuo tikslu naudojant nespecifinio antacidinio preparato, H2 receptorių blokatoriaus ir metoklopramido (cerucal) derinį. Paracetamolio paskyrimas padeda sumažinti skrandžio ištuštinimo greitį pirmąjį nėštumo trimestrą. 59

Profilaktikos tikslais akušeris gali skirti tokolitinius (sumažinančius gimdymo aktyvumą) vaistus. Tam dažniausiai naudojamos žvakutės su indometacinu; anesteziologas, kaip taisyklė, tokioje grynai akušerinėje veikloje nedalyvauja. 60 Tačiau prieš skiriant β agonistų ar magnio sulfato, reikia įvertinti jų poveikį hemodinamikai ir sąveiką su anestetikais. Pacientui reikia pasakyti apie priešlaikinio gimdymo simptomus, tokius kaip nugaros skausmas, nes pooperaciniu laikotarpiu tai leidžia įsitikinti priešlaikinio gimdymo pradžia anksčiau. Galiausiai, jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 20 savaičių, primygtinai paprašykite pacientės gulėti ant kairiojo šono vežant į operacinę, kad išvengtumėte apatinės tuščiosios venos ir pilvo arterijos suspaudimo.

Anestezijos vykdymas

Operacijos metu būtina stebėti mamos kraujospūdį, deguonies tiekimą (FI O2 ir pulso oksimetrija), ventiliaciją (pageidautina CO 2 iškvėpimo pabaigoje) ir temperatūrą. Stenkitės išvengti hipoglikemijos. Po 16 nėštumo savaitės, jei įmanoma, vaisiaus širdies susitraukimų dažniui matuoti naudojamas išorinis Doplerio jutiklis, o gimdos susitraukiamumui – srovės dinamometras, jei jų pritvirtinimo vieta netrukdo operacijai. 61 Tais atvejais, kai operuojami pilvo ertmės ir dubens organai, Doplerio jutiklis po išankstinės sterilizacijos ir įvyniojimo fiksuojamas specialiu būdu, leidžiančiu stebėti vaisiaus širdies garsus.

Anesteziologas turi paaiškinti chirurgams ir akušeriams, kodėl operacijos metu atliekamas toks atidus vaisiaus stebėjimas. Žiūrint tai ne siekiama nustatyti, kada ir kaip prasidės gimdymas, kaip tai daroma akušerijos praktikoje dirbant su gimdančiu pacientu. Vaisiaus gyvybinių funkcijų stebėjimas leidžia dar kartą įsitikinti, kad aplinka, esanti gimdos viduje, yra optimali vaisiui. Pavyzdžiui, operacijos metu sulėtėjęs vaisiaus širdies susitraukimų dažnis gali rodyti netyčinę motinos organizmo hipoksiją, kurią galima pašalinti padidinus FI O2 arba pakeitus endotrachėjinio vamzdelio padėtį. 62 Greičiausiai būtent hipoksija vaisiui yra labiausiai įtemptas veiksnys operacijos metu ir dažniausia raidos anomalijų priežastis. Lėtas vaisiaus širdies susitraukimų dažnis taip pat gali rodyti nepakankamą gimdos kraujotaką, kurią galima padidinti padidinus gimdos poslinkį į šoną į kairę arba padidinus vidutinį motinos kraujospūdį infuziniais ar presuojančiais (pvz., efedrinu) vaistais. Tais atvejais. kai operacija atliekama esant kontroliuojamai hipotenzijai arba kartu su širdies ir plaučių šuntavimu, būtent vaisius yra patikimiausias monitorius, leidžiantis įvertinti motinos organizmo kraujotakos adekvatumą. 63 Opioidai, barbitūratai ir kiti anestetikai gali prasiskverbti pro vaisiaus placentos barjerą ir paveikti vaisiaus širdies ritmą operacijos metu. Tai gali tęstis ir pooperaciniu laikotarpiu, kol šie vaistai visiškai pasišalina iš vaisiaus (dažniausiai motinos organizmas iš jų išsiskiria anksčiau). 64 Šiuo atžvilgiu įvertinti vaisiaus būklę pooperaciniu laikotarpiu kartais yra nelengva užduotis.

Nėra jokios priežasties manyti, kad koks nors konkretus vaistas ar tam tikra anestezijos technika yra pranašesnė už kitus, kol motinos audinių perfuzija (kraujospūdis ir širdies tūris) ir deguonies tiekimas yra palaikomi normaliomis ribomis. Kitaip tariant, būtina visomis priemonėmis stengtis išvengti hipoksijos ir hipotenzijos. Skirdami anesteziją, stenkitės visų pirma galvoti apie jos saugumą, o ne apie tai, kokie vaistai ar metodai bus priimtiniausi. Sumažėjęs motinos kraujospūdis, mechaninė ventiliacija, 65 skausmas ar nerimas, padidėjęs gimdos aktyvumas ir vazokonstrikcinių vaistų vartojimas – visa tai lemia placentos kraujotakos sumažėjimą.

Idealiu atveju bendrasis anestetikas pradedamas vartoti per 5 minutes nuo pirminio deguonies pradžios, kad būtų išvengta greito deguonies prisotinimo sumažėjimo. Greitos sekos indukcijos metodas kartu su kriokoidiniu slėgiu sumažina aspiracijos riziką. Jei ketaminas naudojamas kaip pagrindinis anestetikas indukcijai, tada ankstyvojo nėštumo metu jis skiriamas mažesnėmis nei 2 mg/kg dozėmis, kad nepadidėtų gimdos tonusas. 67,68 Ketaminas nedidina gimdos tonuso vėlyvojo nėštumo metu. Inhaliaciniai anestetikai dažniausiai naudojami siekiant sumažinti gimdos tonusą ir sumažinti jos susitraukimą. Tai ypač pageidautina atliekant įvairias manipuliacijas pilvo ertmės ir dubens organais, tačiau kol kas neįrodyta, kad naudojant inhaliacinius anestetikus galima sumažinti priešlaikinio gimdymo dažnį. Vartojant halogenintus anestetikus 2 MAC ir didesnėmis dozėmis, motinos organizme sumažėja kraujospūdis ir sumažėja širdies tūris, o tai sukelia vaisiaus acidozę. 69,70 Kadangi azoto oksidas gali sumažinti gimdos kraujotaką 38,39 ir sumažinti metionino sintetazės aktyvumą, kai kurie tyrimų centrai rekomenduoja vengti jo vartoti pirmąjį nėštumo trimestrą arba profilaktiškai skirti folio rūgšties priešoperaciniu laikotarpiu. 33 Kaip minėta anksčiau, nėra įtikinamų įrodymų, pagrindžiančių tokias rekomendacijas, o kai kurie tyrimai su gyvūnais parodė, kad visas nepageidaujamas azoto oksido poveikis gali būti neutralizuojamas pridedant inhaliacinį anestetiką. Sprendžiant pašalinti likutinę neuroraumeninę blokadą, susijusią su nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimu, reikia atsiminti, kad tokie vaistai kaip piridostigminas, neostigminas ir edrofonis turi ketvirtinę struktūrą, todėl nepraeina pro placentą ir nesukelia. vaisiaus bradikardija. Tačiau teoriškai jie gali netiesiogiai padidinti gimdos tonusą, nes prisideda prie acetilcholino išsiskyrimo padidėjimo. Šiuos vaistus reikia leisti lėtai kartu su anticholinerginiu preparatu, pvz., glikopirolatu. Apibendrinant visa tai, kas išdėstyta pirmiau, dar kartą pažymime, kad nėščių moterų, sergančių chirurgine patologija, bendrosios anestezijos ypatumai yra greitos nuoseklios indukcijos metodo taikymas, didelės deguonies koncentracijos ir priimtinų narkotinių analgetikų, inhaliacinių anestetikų ir raumenų relaksantų derinių naudojimas. .

Įvairių regioninės anestezijos metodų, ypač stuburo blokados, naudojimas yra susijęs su minimaliu vaisiaus poveikiu vaisiui, o tai labai svarbu pirmąjį nėštumo trimestrą. Jei tuo pačiu metu papildomai neskiriami raminamieji ar narkotiniai vaistai, tai apie jų poveikį embrionui kalbėti nereikia, todėl vaisiaus būklė pooperaciniu laikotarpiu gana tiksliai įvertinama pagal jo širdies plakimo ritmą. . Tinkama apkrova prieš infuziją ir nuolatinis gimdos poslinkis į šoną į kairę leidžia išvengti hipotenzijos. Reikia atsiminti, kad vietinių anestetikų poreikis nėštumo metu sumažėja jau pirmąjį trimestrą. 71 Jei reikia spaudimą skatinančio vaisto, pirmenybė teikiama efedrinui, nes jis neturi įtakos gimdos kraujotakai, nors yra požymių, kad fenilefrinas buvo sėkmingai naudojamas kaip spaudimą skatinantis vaistas atliekant cezario pjūvį ir neturėjo jokio poveikio vaisiui. 72.73

Pooperacinis stebėjimas

Pabudimo palatoje toliau stebimas vaisiaus širdies ritmas ir spontaniška gimdos veikla. Kartais gali būti tikslinga šią užduotį patikėti specialiai apmokytai slaugytojai akušerei. Nepašalinami anestetikai arba pooperacinio skausmo vaistai gali numalšinti skausmą, susijusį su gimdos susitraukimais, todėl gimdos susitraukimų stebėjimas turi būti tęsiamas mažiausiai 24 valandas po operacijos pabaigos, kad būtų galima nustatyti priešlaikinio gimdymo pradžią ir pradėti būtiną prevencinį gydymą. kuo anksčiau. Epidurinis arba intratekalinis narkotinių analgetikų skyrimas yra puiki skausmų malšinimo technika pooperaciniu laikotarpiu, kuriai nereikia papildomo sisteminio raminamųjų vaistų įvedimo į motinos organizmą, todėl vaisiaus širdies ritmas išlieka nepakitęs. Pediatrijos tarnyba turi būti informuota apie chirurginę intervenciją ir priešlaikinio gimdymo galimybę.

Oburbuliavimas

Apibendrindami visa tai, kas pasakyta, pažymime, kad nėščiosios, sergančios chirurgine patologija, turi būti traktuojamos dėmesingai ir pagarbiai, o ne su baime. Teratogeninių komplikacijų tikimybė vartojant įvairius skausmą malšinančius vaistus yra labai maža arba jos visai nėra. Tinkamos anestezijos nėštumo metu chirurginių intervencijų metu koncepcija reiškia aukštą anesteziologo profesionalumą ir racionalų, saugų požiūrį į bet kokią anesteziją, kuri yra svarbiau nei konkretaus vaisto ar anestezijos metodo pasirinkimas.

1 lentelė. Vaistai, klasifikuojami kaip teratogeniniai

Magišku nėštumo periodu su negimusiu kūdikiu dalijamės visais savo kūno ištekliais. Deja, tai ne visada duoda gerą efektą: organizmas tampa silpnesnis ir pažeidžiamesnis, kenčia plaukai, nagai, kaulai... O kiek kartų teko girdėti nusiskundimų, kad besilaukiančioms mamoms byra ir skauda dantis? Juos reikia gydyti kuo greičiau, tačiau kyla klausimas: ar anestezija kenkia nėštumo metu?

Anestetikų poveikis nėštumui

Motinos ir kūdikio būklė atliekant bet kokias medicinines manipuliacijas su anestezija visų pirma priklauso nuo anesteziologo.

Jo užduotis yra pasirinkti tinkamą vaistą ir papuošalų tikslumu apskaičiuoti dozę. Taip pat atsižvelgiama į placentos pralaidumą ir galimą „uždelstą“ vaisto poveikį.

Vis dar neįmanoma atmesti tam tikro pavojingo poveikio procento, ir sunku numatyti, kaip anestezija paveiks nėštumą. Nepalankiai susiklosčius situacijai, skausmą malšinantys vaistai gali:

Tai galima paaiškinti tuo, kad vėlesnėse stadijose mamos pilvo organus spaudžia gimda. Jis sutrikdo kraujotaką, suspausdamas pagrindines kraujagysles. Spaudimas paveikia ir krūtinės sritį, sumažindamas kvėpavimo judesių intensyvumą – mama turi kvėpuoti sau ir mažyliui.

Ar reikia gydyti dantis?

Augančiam kūdikio organizmui reikia daug kalcio, kurį jis pasisavina iš motinos kūno. Be to, keičiasi hormoninis fonas ir maisto pasirinkimai, ir visa tai gali turėti įtakos seilių sudėčiai. Pasikeitus jo rūgštingumui, dantims gresia greitas kariesas. Tačiau yra ir kitų ligų, susijusių su dantenų būkle.

Tuo pačiu metu neįmanoma ignoruoti jokių burnos ertmės ligų. Tam yra keletas priežasčių:

• Bėgantis kariesas gali per daug pažeisti dantį. Geriausiu atveju bus galima išsiversti su brangia karūna, blogiausiu – teks nuimti. Norint išsaugoti kitų dantų sveikatą, geriau įsidėti implantą, o tai – dar brangesnis malonumas;
• Kariozinė ertmė yra tikras infekcijos židinys. Mikrobams patekus į minkštuosius audinius, pasekmės gali būti nenuspėjamos – iki sepsio.

Ar galima apsieiti be anestezijos?

1. Verta prisiminti, kad nėštumo metu dantų anestezija yra pageidautina, bet neprivaloma. Jei turite aukštą skausmo slenkstį - tai tikrai nuostabu, turėsite tik ištverti baisų grąžto triukšmą;
2. Nedidelis paviršinis ėduonis, kuriame odontologas nelipa gilyn į kanalą, puikiai gydomas be anestezijos;
3. Su šalinimo poreikiu ar giliu ėduonies reikalai yra kitaip, čia sunku ištverti, o stresas dėl skausmo taip pat neigiamai paveiks kūdikį. Galite pasikliauti tik savo kūno ištekliais ir tolerancijos slenksčiu.

Jei esate tikri, kad galite tai toleruoti, jums nereikia anestezijos odontologijoje nėštumo metu. Priešingu atveju geriau aptarti situaciją su gydytoju ir vis tiek atlikti injekciją.

Galimas pavojus odontologijoje

Nepaisant to, kad dantų anestezija laikoma praktiškai saugia, danties anestezija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu yra nepageidaujamas reiškinys. Gydytojai dažniausiai vartoja vaistus, kurių pagrindą sudaro adrenalinas, kuris sutraukia kraujagysles.

Būtent toks poveikis organizmui yra draudžiamas ankstyvose nėštumo stadijose. Taip yra dėl padidėjusio kraujospūdžio ir gimdos tonuso rizikos, netinkamo anestezijos vartojimo rezultatas gali būti persileidimas.

Nėštumo metu dantis galima gydyti anestezija šiais atvejais:

• antrame ar trečiame trimestre;
• ne vėliau kaip prieš mėnesį iki numatomos pristatymo datos;
• nesant alergijos anestetikų komponentams;
• patvirtintas klinikinis vaisto saugumas.

Geriausias laikas gydyti dantis su anestezija yra antrasis nėštumo trimestras. Be to, gerose klinikose anestezijai bandoma naudoti vaistus su minimaliu adrenalino kiekiu.

Kaip parenkama anestezija

Dantų gydymas, žinoma, yra baisus procesas, tačiau nėštumo metu reikalinga tik vietinė nejautra. Rimtos chirurginės intervencijos kelia daug daugiau pavojų. Neretai jos būna skubios, nuo operacijos gali priklausyti ne tik būsimos būsimos mamytės sveikata, bet ir gyvybė.

Bet kokie anestezijos metodai šiuo atveju parenkami pagal kelis parametrus:

1. gestacinis amžius;
2. Individualios organizmo savybės;
3. intervencijos sudėtingumas;
4. Operacijos trukmė.

Saugiausia yra epidurinė anestezija. Specialus vaistas įšvirkščiamas į nedidelę erdvę, esančią virš kieto nugaros smegenų apvalkalo. Būtent ten yra nervų šaknys, kurios perduoda skausmo impulsą iš gimdos. Tuo pačiu metu „išjungta“ tik apatinė kūno dalis, pati moteris yra visiškai sąmoninga.

Jei epidurinė dėl kokių nors priežasčių negalima, reikalinga daugiakomponentė subalansuota anestezija, kurios metu atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija – išskirtiniais atvejais vartojamas Ketaminas: padidina gimdos tonusą, o tai gresia persileidimu.

Patinka tai ar ne, bet anestezija nėštumo metu visada yra savotiška rizika. Prieš nuspręsdami dėl gydymo nėštumo metu, turite pasverti privalumus ir trūkumus.

Idealiu atveju, jei prieš planuodami nėštumą nuspręsite visas sveikatos problemas.