Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. Aborts grūtniecības Ja nepieciešama steidzama hospitalizācija

Bibliogrāfiskā saite

Bibliogrāfiskā saite

Sākums › Pārbaudes › Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. Aborts grūtniecības Ja nepieciešama steidzama hospitalizācija

Kā zināms, “dzimšanas traumas” problēmai šobrīd medicīnā tiek piešķirta liela nozīme. Tāpēc, neskatoties uz plašām zināšanām šajā jomā, individuālais spontāna dzemdību risks priekšlaicīgas grūtniecības laikā bieži tiek novērtēts par zemu tikai tāpēc, ka ir diezgan grūti un neparasti apsvērt šo sarežģīto procesu, pamatojoties uz "traumas" kategoriju.

Pateicoties mūsdienu dzemdību praksē izmantotajām metodēm (ehogrāfija, datortomogrāfija), ir pierādīts, ka pat pirmsdzemdību periodā, pirms dzemdību sākuma, ir iespējamas smadzeņu asiņošanas. Tajā pašā laikā bija iespējams iegūt zinātniskus pierādījumus par intrakraniālo asinsizplūdumu izcelsmi dzemdību sāpju tiešās ietekmes uz augļa galvaskausu dzemdību laikā. Tādējādi intrauterīnā spiediena ietekme uz augļa galvu otrajā darba stadijā var sasniegt 15 kg.

Daži ārzemju autori uzskata, ka patofizioloģiski un neiroķirurģiski dzemdības nevar notikt bez slēpta traumatiska smadzeņu trauma, t.i., bez atkārtotām spiediena izmaiņām galvas smadzenēs un sejas galvaskausā, galvaskausa pamatnē un craniocervikical pārejā uz mugurkaula aksiālo orgānu. ar pavadošiem makroskopiskiem traucējumiem - un mikrocirkulāciju. Kopš parādīšanās brīža embrionālās smadzenes ir pilnībā izveidojušas diferencētus neironus un nekādā gadījumā nav bezveidīga viendabīga masa. Tāpēc visā galvaskausa rajonā var veidoties neatgriezeniski asinsrites traucējumi ar plašām subdurālām un intraventrikulārām hematomām un intraokulāriem asinsizplūdumiem.

Tajā pašā laikā mikrocirkulācijas acidozes parādīšanās pārvēršas par dzīvībai bīstamu smadzeņu tūsku. Milzīgais stress auglim dzemdību laikā var izpausties slimības formā tikai pēc daudziem gadiem.

Atkarībā no ārsta ilguma un pieredzes ķeizargriezienu biežums pilnas grūtniecības laikā ievērojami atšķiras. Apsverot jautājumu par ķeizargrieziena indikāciju paplašināšanu priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, ir svarīgi ņemt vērā grūtnieču un pēcdzemdību sieviešu mirstības rādītāju priekšlaicīgu dzemdību laikā, kas, pēc pētījumiem, sastādīja 26,8% no kopējā grūtnieču skaita. grūtnieces, dzemdētājas un sievietes pēcdzemdību periodā, kas mirušas valstī. Galvenie nāves cēloņi bija vēlīnā toksikoze (26,8%), ekstragenitālās slimības (23,4%), asiņošana (21,9%), sepse (12,4%).

41,4% sieviešu ar vēlu toksikozi tika dzemdētas ar ķeizargriezienu; ar ekstraģenitālu patoloģiju 13,4% tika piegādāti ar ķeizargriezienu. Jāpiebilst, ka lielākā daļa sieviešu (61,8%) dzemdēja ar ķeizargrieziena palīdzību. Tajā pašā laikā priekšlaicīgu dzemdību izraisīto nāves gadījumu analīze parādīja, ka 93,4% sieviešu nomira pēc dzemdībām. Tādējādi ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, tāpat kā priekšlaicīgas dzemdības, joprojām ir augsta riska iejaukšanās mātes mirstības un saslimstības ziņā.

Perinatālās mirstības zinātniskās analīzes rezultāti liecina, ka tās galvenie cēloņi ir augļa placentas nepietiekamība vairāku grūtniecības komplikāciju un ekstragenitālu slimību (īpaši cukura diabēta) gadījumā, dzemdību traumas un dzemdību traumas kombinācija ar elpošanas mazspēju un plaušu atelektāzi, kā arī kā augļa malformācijas. Zināšanas par šiem galvenajiem perinatālās mirstības cēloņiem ļauj mums ieskicēt saprātīgus veidus, kā tos samazināt gan pirmsdzemdību, gan intranatālajā, gan pēcdzemdību periodā. Jo īpaši tiek mēģināts izpētīt aktīvās dzemdību fāzes un piegādes veida ietekmi uz intrakraniālas asiņošanas biežumu. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka kopējais asinsizplūdumu biežums, kas attīstījās pirmajās 7 dzīves dienās, bija aptuveni tāds pats kā ar ķeizargriezienu dzemdību sākuma un vēlīnās stadijās, taču to rašanās laiks atšķiras. Lielākajai daļai bērnu, kas izņemti ar ķeizargriezienu pirms aktīvās dzemdību fāzes, asinsizplūdumi attīstījās pirmajā dzīves stundā. Bērniem, kas dzimuši aktīvajā dzemdību fāzē, tika novērota asiņošanas progresēšana līdz III-IV pakāpei neatkarīgi no piegādes veida.

Iepriekšējos darbos tika apspriests jautājums par ķeizargrieziena veikšanu mugurpuses prezentācijā ar priekšlaicīgām dzemdībām un dvīņu klātbūtni ar augļiem, kas sver mazāk par 2500 g, ja viens no tiem atrodas guļus. Tā, piemēram, ja ķeizargrieziens ar augli aizmuguri un gestācijas vecumu 32-36 nedēļas tika veikts ar augļa svaru 1501-2500 g, tad pēc operācijas mirušo jaundzimušo skaits bija 16 reizes mazāks nekā ar priekšlaicīgām dzemdībām caur dzemdību kanālu. Svarīgi atzīmēt, ka jaundzimušo stāvoklis, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, bija ievērojami labāks.

Tajā pašā laikā smagas un vidēji smagas asfiksijas pakāpes bija 2,5 reizes mazākas ar ķeizargrieziena palīdzību dzimušo bērnu grupā. Tāpēc priekšlaicīgu dzemdību gadījumos šo operāciju ieteicams izmantot plašāk. Citi autori, neraugoties uz pieaugošo ķeizargrieziena biežumu aizmugures un priekšlaicīgas dzemdības dēļ, neatrada atšķirības bērnu stāvoklī, kas sver no 1501 līdz 2500 g, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši caur dzemdību kanālu. Tāpēc vairāki akušieri uzskata, ka perinatālās mirstības samazināšanai vajadzētu notikt, novēršot priekšlaicīgas dzemdības un nepārtraukti uzraugot augļa stāvokli.

Saskaņā ar mūsdienu datiem ķeizargrieziena biežums priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā ir aptuveni 12%. Turklāt gandrīz pusē gadījumu tas tiek veikts kā plānots, katrai piektajai sievietei - saistībā ar augļa asiņošanu un aizmuguri vai tā nepietiekamu uzturu. Pusei sieviešu operācija tiek veikta dzemdību laikā. Lielākā daļa autoru pašlaik uzskata, ka ļoti zems ķermeņa svars (mazāk nekā 1500 g) pēc ķeizargrieziena ir vērts turpināt pētījumu. Ievērības cienīgi ir ķeizargrieziena rezultāti pirms 32 grūtniecības nedēļām. Šajā gadījumā galvenās indikācijas operācijai ir: akūti augļa stāvokļa traucējumi, hroniska hipoksija, pašas priekšlaicīgas dzemdības, daudzaugļu grūtniecība un neizbēgamas priekšlaicīgas dzemdības, mātes slimības, kombinētās indikācijas. Apmēram 70 % Bērniem, kas dzimuši pirms 32 grūtniecības nedēļām, bija normāla psihomotorā attīstība, ja to novēroja līdz 5 gadiem. Pārliecinoši ir pierādītas operatīvas vēdera dzemdību priekšrocības priekšlaicīgas dzemdības gadījumos, ja auglis ir mugurā. Daži autori uzskata, ka operācijas iznākumu jaundzimušajam ietekmē iegriezums uz dzemdes, jo ar gestācijas vecumu 26-32 nedēļas un augļa svaru no 501 līdz 1500 g, ir nepieciešama ārkārtīgi rūpīga piegāde. Tajā pašā laikā šajos periodos tiek novērota slikta dzemdes apakšējā segmenta attīstība, un galvas apkārtmērs 28 nedēļā ir 25 cm un aptuveni 30 cm 32 grūtniecības nedēļās, augļa garums ir attiecīgi 23 cm. 26. grūtniecības nedēļā un 28 cm 32. grūtniecības nedēļā.

Tajā pašā laikā daži autori uzskata, ka priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem, kas izņemti ar ķeizargriezienu, jaundzimušo periodā ir vairākas pazīmes. Operācijas iznākumu auglim nosaka grūtniecības komplikācijas, rētas esamība un stāvoklis uz dzemdes, mātes ekstraģenitālās slimības, kā arī augļa brieduma pakāpe. Tiek uzskatīts, ka mūsdienu apstākļos ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā un it īpaši rētas klātbūtnē uz dzemdes jāveic tikai saskaņā ar stingrām mātes norādēm.

Neskatoties uz to, ka daudzi autori atturas no ķeizargrieziena, ja auglis sver mazāk par 1500 g, tomēr jāatzīmē, ka bērnu pēcdzemdību nāves biežums ķeizargrieziena laikā ir 2 reizes mazāks, kā arī zemo Apgar punktu skaits un intrakraniālās asiņošanas abās grupās neatšķīrās. Vislielākais operāciju biežums bija grūtniecības laikā 29-34 nedēļas. Tajā pašā laikā tiek atzīmēts, ka ārstiem nav iespējas iemācīties dzemdēt bērnu ar augļa noformējumu guļus, jo uz katru studentu gadā ir divas dzemdības ar augļa noformējumu. Tāpēc ķeizargrieziena biežums aizmugures prezentācijas gadījumā nākotnē var palielināties un sasniegt 100%. Šobrīd ar aizmugures prezentāciju visas dzemdības jābeidz ar ķeizargriezienu. Tomēr nebija būtiskas attiecības starp perinatālās mirstības rādītājiem un ķeizargrieziena rādītājiem. Līdz ar to līdz šai dienai ir aktuāla problēma – vai ķeizargrieziens samazina dzemdību risku augļa priekšlaicīgas piedzimšanas gadījumā aizmugures stāvoklī.

Tādējādi ķeizargrieziena izmantošana nesamazina hipoksijas, dzemdību traumu, encefalopātijas vai jaundzimušo mirstības biežumu. Līdz ar to tiek secināts, ka priekšlaicīgas augļa piedzimšanas gadījumā aizmugures stāvoklī ķeizargrieziena izmantošanai 29-36 nedēļā nav priekšrocību salīdzinājumā ar maksts dzemdībām. Vairumā gadījumu operācija pirms 29 nedēļām var būt attaisnojama. Konstatēts arī, ka augļa deformācijas un augļa elpošanas traucējumi biežāk tiek novēroti mugurpuses prezentācijā.

Liela uzmanība ir jāpievērš saslimstības un mirstības problēmai priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kas dzimuši guļus stāvoklī un kuru dzimšanas svars ir 1500 g vai mazāks atkarībā no dzemdību metodes (dzemdības vaginālās vai vēdera dobumā). Dažos pētījumos, kuru pamatā ir neliels novērojumu skaits, ir secināts, ka piegādes metode neietekmē zīdaiņu mirstību. Zīdaiņu mirstības cēloņi abās grupās bija intrakraniāla asiņošana un ārkārtējs nenobriedums. Objektīvas izpētes metodes (pH vērtība nabassaites asinīs, Apgara rādītājs utt.) liecina, ka ķirurģiski izņemtajiem jaundzimušajiem bija labāki adaptācijas parametri, salīdzinot ar vagināli dzemdētiem bērniem. Šie darbi liecina par savlaicīgu un saudzīgu dzemdību ar ķeizargriezienu labvēlīgo ietekmi uz maza svara bērnu saslimstību, kas dzimuši aizmugures stāvoklī. Jo īpaši ķeizargrieziens var par 50% samazināt perinatālo mirstību jaundzimušajiem ar aizmugures muguru un mazu dzimšanas svaru. Turklāt bērniem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, bija mazāka saslimstība, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši vagināli. Tāpēc pat tiek izdarīti secinājumi par vēdera dzemdību indikāciju paplašināšanu bērniem ar mazu dzimšanas svaru.

Lielu uzmanību ir pelnījuši jautājumi, kas saistīti ar grūtniecības un dzemdību vadību daudzaugļu grūtniecības laikā. Vairāki mūsdienu darbi apšauba domu, ka ķeizargriezienu biežuma palielināšana uzlabotu bērnu dzīves apstākļus dzimšanas brīdī. Jāuzsver fakts, ka pēc 35 grūtniecības nedēļām jaundzimušo iznākums otrajam auglim nav atkarīgs no dzemdību metodes. Citi autori uzskata, ka, ja otrajam auglim nav galviņas, tad ir jāveic ķeizargrieziens, pat ja pirmais auglis ir dzimis vagināli. Vairāki pētnieki uzskata, ka, ja bērni sver vairāk par 1500 g, dzemdības no maksts ir tikpat drošas kā ķeizargrieziens. Tajā pašā laikā daži autori uzskata, ka augļa ekstrakcija iegurņa galā otram auglim, kas sver vairāk nekā 1500 g, ir vispiemērotākā alternatīva ķeizargriezienam un ārējai rotācijai. Tāpēc optimāla otrā dvīņu piegādes metodes izvēle joprojām ir pretrunīgs jautājums mūsdienu dzemdniecībā. Otrā augļa ārējā rotācija dvīņu prezentācijā aizmugures stāvoklī ir salīdzinoši jauns sasniegums vairāku grūtniecību ārstēšanā. Tomēr vairāki pētījumi ir parādījuši, ka ārējā rotācija ir saistīta ar vairāk kļūmēm nekā iegurņa ekstrakcija. Tomēr ar šīm piegādes metodēm netika konstatētas atšķirības jaundzimušo mirstībā. Tādējādi augļa ekstrakcija ar otrā augļa iegurņa galu no dvīņiem, kuru svars pārsniedz 1500 g, ir alternatīva ķeizargriezienam vai ārējai rotācijai. Tomēr joprojām ir maz salīdzinošu pētījumu par šo jautājumu. Iespējams, tas ir saistīts ar pētījumu trūkumu par augļa attīstību dvīņu grūtniecībās. Augļa attīstību dvīņu grūtniecības laikā ietekmē tādi parametri kā horiona stāvoklis un starpaugļu anastomožu klātbūtne placentā monozigotisko dvīņu gadījumā. Ir atzīmēts, ka dvīņu grūtniecības laikā augļa augšana sāk palēnināties 32-34 nedēļās. Tādējādi jaundzimušo dvīņu ķermeņa svars ir par 10% mazāks nekā augļa svars vienreizējas grūtniecības laikā. Samazināti augšanas tempi var ietekmēt abus dvīņus vai vienu no viņiem, un atšķirība var būt pat 25%. Augļa attīstības palēnināšanās galvenokārt ietekmē mazuļa ķermeņa garumu un svaru. Pētot ar ķeizargrieziena palīdzību dzimušo jaundzimušo stāvokli, jāņem vērā anestēzijas ietekme un intervāla ilgums: dzemdes griezums - dzemdības uz jaundzimušo stāvokli. Turklāt, ja šī intervāla ilgums bija mazāks par 90 sekundēm, acidoze bija izteiktāka epidurālās analgēzijas apstākļos. Ja šis intervāls tiek pagarināts vispārējā anestēzijā, tiek novērota arī acidozes palielināšanās. Lai samazinātu traumu jaundzimušajiem, īpaši tiem, kuriem ir mazs dzimšanas svars, pašlaik ķeizargrieziena tehnikā, liela nozīme tiek piešķirta vertikālam dzemdes griezumam tās apakšējā segmenta zonā, īpaši šķērsvirzienā, placentas priekšējā daļā, laikā. histerektomija un dzemdes fibroīdu klātbūtne tās apakšējā segmentā. Šis jautājums joprojām ir īpaši aktuāls, ekstrahējot augli, kas sver 1000–1500 g (izmīliski-korporāls ar garenisku dzemdes griezumu).

Svarīgi apzināties, ka priekšlaicīgas grūtniecības ķeizargriezienu biežuma pieaugums arvien vairāk balstās uz neonatoloģiskiem rādītājiem – nenobriedumu, perinatālo infekciju, dzemdību traumu risku mātei, auglim un jaundzimušajam. Tāpēc izskan balsis, kas aizstāv noteikumu, ka ķeizargriezienu nedrīkst veikt pirms 32. grūtniecības nedēļas.

Priekšlaicīgi dzimušu augļu un augļu ar nepietiekamu uzturu (smagu augļa augšanas aizkavēšanos) prognostiskajā novērtējumā: ar augļa augšanas aizkavēšanos bērnu izdzīvošanas rādītājs ķeizargrieziena laikā pašlaik ir gandrīz 40%, bet ar priekšlaicīgu dzemdību - 75%. Galvenie nāves cēloņi bija placentas previa (30%), augļa anomālijas, polihidramniji un rēzus konflikts. Kopumā mirstības risks augļiem, kas sver mazāk par 1500 g, ir ievērojami augstāks ar maksts dzemdībām nekā ar ķeizargriezienu. Prognoze auglim, kura gestācijas vecums ir mazāks par 28 nedēļām, parasti ir apšaubāms, ja gestācijas vecums ir 28-32 nedēļas, tas ir labvēlīgāks. Ir svarīgi uzsvērt, ka jaundzimušo respiratorā distresa sindroma risks ir proporcionāls gestācijas vecumam un var būt lielāks jaundzimušajiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, nekā tiem, kas dzimuši vagināli.

Literatūrā ir norādes par paaugstinātu respiratorā distresa sindroma attīstības risku atkarībā no ķeizargrieziena indikācijām, tostarp pirmsdzemdību asiņošana, cukura diabēts, patoloģiska augļa kardiotokogramma un grūtniecības toksikoze. Respiratorā distresa sindroms palielinās, samazinoties mazuļa svaram: pie 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 - 14%; 2000-2499 - 7,1%.

Tādējādi nepieciešamība pēc ķirurģiskas dzemdības priekšlaicīgas grūtniecības laikā rodas gandrīz 75% gadījumu pirms dzemdību sākuma.

Galvenās indikācijas augļa ķeizargriezienam ir:

augļa hipoksija, ko galvenokārt izraisa fetoplacentas nepietiekamība novēlotas toksikozes dēļ, īpaši kombinācijā ar cukura diabētu;
augļa attēlojums aizmugures stāvoklī, kad parādās disfunkcijas simptomi.

Gandrīz 50% ķeizargriezienu priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā tiek veikti, kad ir sākušās dzemdības. Visbiežākās indikācijas tam ir:

augļa šķērseniskais un slīpais stāvoklis;
augļa stāvokļa pasliktināšanās ekstraģenitālās patoloģijas (galvenokārt cukura diabēta) dēļ sievietēm dzemdībās;
draudošs dzemdes plīsums gar rētu;
neefektīva darba indukcija amnija šķidruma plīsuma laikā.

Noslēgumā jāatzīmē, ka perinatālā mirstība ķeizargrieziena laikā sievietēm ar priekšlaicīgu grūtniecību ir tikai 1,3 reizes augstāka nekā perinatālā mirstība maksts dzemdību laikā (pilnas grūtniecības gadījumā perinatālā mirstība ķeizargrieziena laikā ir 3-6 reizes lielāka nekā vaginālās operācijas laikā dzemdību kanālu).

Vislielākie perinatālie zaudējumi tiek novēroti jaundzimušajiem, kuru svars ir 1500 g vai mazāk, gan ķirurģisko dzemdību, gan vaginālo dzemdību laikā, un perinatālās mirstības rādītāji abos gadījumos ir gandrīz vienādi un pārsniedz 75% visos novērošanas gados. Tas nozīmē, ka, ja nav attīstīta, augsti kvalificēta neonatoloģijas dienesta, bērna svars 1500 g vai mazāk ir relatīva kontrindikācija dzemdībām augļa interesēs ķeizargrieziens šādos apstākļos jāveic galvenokārt saskaņā ar vitālo norādes no mātes puses.

Tāpēc sievietes ar priekšlaicīgām dzemdībām jāuzskata par paaugstinātu risku. Viņiem salīdzinoši bieži ir bijuši spontānie aborti, mākslīga grūtniecības pārtraukšana, patoloģiska dzimumorgānu attīstība un ekstragenitālas slimības. Līdz ar to sieviešu grupā ar dažādām dzemdību komplikācijām priekšlaicīgu dzemdību biežums ir lielāks. Dzemdībām jānotiek specializētā dzemdību slimnīcā, kur ir iespējas novērst iespējamās komplikācijas no mātes un augļa.

zīmes	priekšlaicīga grūtniecība; nenobriedis bērns, priekšlaicīgas dzemdības	pilna laika grūtniecība; nobriedis mazulis, steidzamas dzemdības	ilgstoša grūtniecība, nobriedis bērns, termiņa dzemdības	pēctermiņa grūtniecība, pāraugis bērns, vēlas dzemdības
gestācijas vecums			vairāk nekā 42 nedēļas	vairāk nekā 42 nedēļas
bērna svars (g)		2500 vai vairāk (4,5 lieli augļi, vairāk nekā 5 kg - milzīgi)		Vairāk nekā 3 kg
bērna augums		vairāk nekā 47 cm		Vairāk nekā 50 cm
	gaiši vai spilgti sarkani, ciāniski, sausi, var būt plaisas.	rozā, mitrs, normāls turgors	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.	macerēti: "veļas mazgātājas rokas", "vannas glāzes"
zemādas tauku slānis	vāji izteikts	labi izteikts	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.
Siera smērviela	daudz uz ādas	cirkšņa krokās, uz pleciem	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.
	nagu plāksne var nebūt pilnībā noslēgta			nagu plāksne izvirzās uz āru
	daudz vellus matu		vellus mati galvenokārt muguras augšdaļā	nav vellus matu
nabas gredzens	tuvāk kaunuma simfīzei	vidusceļā starp xiphoid procesu un pubis	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā
dzimumorgāni	sēklinieki nav nolaidušies sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas nesedz mazās kaunuma lūpas		sēklinieki ir nolaisti sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas aptver mazās kaunuma lūpas	sēklinieki ir nolaisti sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas aptver mazās kaunuma lūpas
refleksus	samazināts vai nav		normāls (ieskaitot gļotu atsūkšanu)	normāli, bet var samazināties, bērns ir letarģisks, pazemināts muskuļu tonuss.
Apgar rezultāts	asfiksija (mazāk nekā 8 punkti)	8-10 punkti	8-10 punkti	asfiksija (mazāk nekā 8 punkti)
jaundzimušais	pazīmes ne- briedums	brieduma pazīmes zaudējums	brieduma pazīmes zaudējums	pārgatavības pazīmes
	Respiratorā distresa sindroms (RDS jeb respiratorā distresa sindroms) attīstās virsmaktīvās vielas trūkuma dēļ plaušās (hialīna membrānas slimība). alveolas, pārklāj alveolas un novērš alveolu sabrukšanu izelpas laikā.			adaptācija ir traucēta, ko raksturo agrīna hiperbilirubinēmija un dzelte, hormonālās krīzes, neiroloģiski traucējumi, svara zudums, augsts intrauterīnās infekcijas risks un stafilokoku ādas bojājumi.
Paaugstināts perinatālās mirstības risks asfiksijas, intrakraniālu asiņošanu dēļ galvas konfigurācijas trūkuma dēļ; Turklāt infekcijas slimības un attīstības defekti izraisa perinatālo mirstību	amnija		ar augļa hipoksiju var būt zaļš	gaiši, caurspīdīgi ūdeņi 150-500 ml
zems ūdens līmenis, ūdeņi ir duļķaini, jo tajā ir vellus matiņi, lubrikants un epidermas zvīņas. Oligohidramnija dēļ augļa kustīgums samazinās.	Galvaskausa kauli, fontanelli		liels fontanelis (vairāk nekā 2 cm)	galvaskausa kauli ir vidēja blīvuma, ir liels fontanelle (mala = 2 cm, ne maza)
var nebūt fontanellu, galvaskausa kauli ir blīvi, starp kauliem nav šuvju	placenta			placentas nepietiekamība ("spina placenta")

placenta ar novecošanās pazīmēm (vazospazmu rezultātā): pārkaļķošanās, pārakmeņošanās, tauku deģenerācija. Ilgstoša grūtniecība

- šī ir grūtniecība, kurā palielinās gestācijas vecums, bet nav ne augļa, ne placentas, ne augļa šķidruma traucējumu.:

Priekšlaicīga grūtniecība Etioloģija

priekšlaicīgums un pēcbriedums ir vienādi:

Infekcija (gan dzimumorgānu, gan ekstragenitāla).

Grūtniecības komplikācijas (preeklampsija, neparasts augļa stāvoklis, polihidramniji).

Traumas (ieskaitot abortu, garīgās traumas).

Sieviešu dzimumorgānu anomālijas (infantilisms, ar vecumu saistīta fibromatoze, divragu dzemde utt.).

Endokrinopātijas un citas ekstraģenitālas slimības.

Hromosomu anomālijas.

Sociālie un profesionālie apdraudējumi.:

Priekšlaicīgu dzemdību klasifikācija

Sāktas (kontrakcijas var būt gan regulāras, gan neregulāras, bet ir efektīvas (noved līdz dzemdes kakla atvēršanai). Ja atvērums ir lielāks par 2 cm, sākas dzemdības. Objektīvā diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz kontraktilās aktivitātes sirds monitoringu. no dzemdes 30 minūtes.

Ārstēšana. Saglabājošā terapija grūtniecības patoloģijas nodaļā:

Gultas režīms.

Atpūta (izslēdzam pat maksts pārbaudi).

Psihoterapija.

Sedatīvi līdzekļi, trankvilizatori.

Tokolīze (tokos (grieķu val.) - dzemdības, līze - izšķīdina, atslābina) - terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir atslābināt dzemdes muskuļus. Ir 5 galvenie tokolītisko līdzekļu grupas:

- adrenerģiskie agonisti:

Partusisten;

Salbutamols;

Alupents;

Ritodrīns;

Genipral;

Bricanil.

Partusisten tiek izrakstīts saskaņā ar šādu shēmu:

Vispirms 0,5 mg IV izšķīdina 10 ml zāļu 400 ml fizioloģiskā šķīduma. šķīdumu vai glikozi un ievada intravenozi 5-20 pilieni/min 8-12 stundas. 30 minūtes pirms pilināšanas beigām iekšķīgi ievada 1 tableti (0,5 mg) partusisten, līdz 6 tabletēm dienā. Nākamajās dienās tablešu zāļu devu samazina. Ārstēšanai jābūt ilgstošai (līdz 2 mēnešiem). Šīs zāles var izrakstīt līdz 37 grūtniecības nedēļām. Blakusparādības: tahikardija, hipotensija, sirdsklauves, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, ilgstoši lietojot - tendence uz aizcietējumiem (šajā gadījumā tiek parakstīts Regulax). Šīs blakusparādības biežāk rodas pārdozēšanas un nepanesības gadījumā. Kontrindikācijas β-mimētisko līdzekļu lietošanai: dzemdes kakla paplašināšanās vairāk nekā 2 cm, intrauterīna infekcija, asiņošana, iedzimtas malformācijas un augļa nāve, sirds un asinsvadu patoloģijas, hipotensija. Lai novērstu blakusparādības, tiek noteikti 2. grupas tokolītiskie līdzekļi (kalcija antagonisti).

Kalcija antagonisti:

Izoptīns (fenoptīns, veropamils);

Nifedipīns (Corinfar, Cordipine).

Deva: 0,04 mg (tab) 2-3 r/dienā līdz 5 dienām.

Prostaglandīnu sintetāzes inhibitori:

Indometacīns (svecītes vai tabletes). Deva: 200 mg dienā.

Kurss - 5 dienas.

Oksitocīna izdalīšanās un saistīšanās ar receptoriem inhibitori:

10% etanola šķīdumu (5-6 ml 96% etilspirta, kas izšķīdināts 500 ml izotoniskā šķīduma vai glikozes) ievada intravenozi 4-12 stundu laikā, var atkārtot 2-3 dienas. Blakusparādība: alkohola intoksikācija auglim - letarģija, vājums, elpošanas centra nomākums.

Citi tokolītiskie līdzekļi:

Spazmolītiskie līdzekļi (no-spa, papaverīns utt.).

Magnēzija sulfāts (i.m. vai i.v. 25% šķīdums no 10 līdz 30 ml).

Priekšlaicīgas dzemdības gaita:

Priekšlaicīgs augļūdeņu plīsums (t.i. pirms dzemdību sākuma; agrs amnija šķidruma plīsums - dzemdību sākumā, bet pirms dzemdes kakla atvēršanās). Ārsta taktika – grūtniecības pagarināšana vai pārtraukšana – ir atkarīga no infekcijas esamības vai neesamības vai inficēšanās riska, no augļa iedzimtu defektu esamības vai neesamības. Ja noviržu nav un gestācijas vecums ir mazāks par 34 nedēļām, tad grūtniecība var ieilgt.

Darba anomālijas.

Augļa hipoksija (sirdsdarbības ātruma izmaiņas, zaļš amnija šķidrums).

Mātes un augļa traumas (parasti dzemdību laikā).

Asiņošana no dzemdes, dzimumorgānu trakta.

Priekšlaicīgas dzemdības vadība(speciālā dzemdību namā priekšlaicīgi dzimušiem bērniem):

Hipoksijas ārstēšana.

Sirds monitoringa pētījums (lai noteiktu dzemdību un augļa patoloģijas novirzes).

Sāpju mazināšanas īpatnība ir tāda, ka nav ieteicams lietot promedolu ilgstošā epidurālā anestēzijā.

Glikozes-vitamīna-hormonālā-kalcija fons (GVGKF).

Profilakse SDR 1. periodā ar glikokortikoīdiem un, ja tie ir kontrindicēti, ar aminofilīnu.

2. periodā pediatra klātbūtne ir nepieciešama rūpīga, maiga vadība. Pediatram jāsagatavo viss n/r reanimācijai: silta apakšveļa, autiņbiksītes, apsildāms inkubators, kurā tiek veikta n/r sākotnējā ārstēšana.

Starpenes muskuļu pretestības samazināšana pret bērna galvu (šim nolūkam tiek veikta pudendāla anestēzija, starpenes apūdeņošana ar lidokaīnu).

Ja auglis sver līdz 2 kg, dzemdības tiek veiktas bez starpenes aizsardzības. Ja augļa svars ir lielāks par 2 kg - perineotomija vai epiziotomija.

Dzemdību knaibles netiek lietotas priekšlaicīgas grūtniecības laikā.

Priekšlaicīgas dzemdības profilakse:

Veselīgs dzīvesveids, miers.

Preklīniskā diagnostika (kolpocitoloģija, kariopiknotiskais indekss utt.).

Sanatorijas grūtniecēm.

Hospitalizācija kritiskos periodos (individuāli, piemēram, iepriekšējā spontānā aborta laiks).

Savlaicīga hospitalizācija.

Pēcdzemdību atvaļinājums.

Pēctermiņa grūtniecība.

Pazīmes:

Grūtniecības svara pieauguma apturēšana.

Samazināts vēdera apkārtmērs (oligohidramnija dēļ).

Augsts dzemdes dibena stāvoklis.

Ierobežota augļa mobilitāte.

Augļa hipoksijas pazīmes (augļa sirdsdarbības ātruma izmaiņas un zaļš amnija šķidrums).

Dzemdes kakla brieduma trūkums, blīvi galvaskausa kauli, fontanellu šaurība (maksts izmeklēšanas laikā).

Doplera mērījumi liecina par uteroplacentālās asinsrites samazināšanos.

Ultraskaņa: samazināts placentas biezums, kalcifikācija, oligohidramnions, liels auglis, reti - nepietiekams uzturs, biparietāla izmēra palielināšanās trūkums, galvaskausa kaulu sabiezēšana.

Organisms nav gatavs dzemdībām. Papildus dzemdes kakla pārbaudei oksitocīna un kolpocitoloģiskie testi ir negatīvi 3. un 4. tipa uztriepes pagarināšanās;

Hormonālais tests:  estrogēna līmenis plazmā (noteiktam periodam).

Taktika:

Ilgstošas grūtniecības gadījumā – gaidībās.

Pēctermiņa grūtniecības laikā:

pēctermiņa grūtniecība ir relatīva indikācija ķeizargriezienam.

pēc organisma sagatavošanas dzemdībām (HVGKF, prostaglandīnu (prepedil-gels (PgE2)) endocervikālā aplikācija) tiek veikta dzemdību indukcija (prostaglandīni ar oksitocīnu).Dzemdību ierosināšanas neefektivitāte ir arī relatīva indikācija KS operācijai.

Pēcbriešanas novēršana :

Veselīgs dzīvesveids.

Savlaicīga sievietes hospitalizācija grūtnieču patoloģijas nodaļā, īpaši tām, kurām ir pēctermiņa grūtniecības iemesls.

1 Krievijas Federācijas Veselības ministrijas valsts budžeta augstākās profesionālās izglītības iestāde "Dienvidu Urālu Valsts medicīnas universitāte"

Pamatojoties uz retrospektīvu medicīnisko ierakstu analīzi par 2000.–2015. Tika novērtēti sociāli higiēniskie un klīniski anamnēzes faktori sievietēm, kurām grūtniecība beidzās ar priekšlaicīgām dzemdībām. 1. grupā bija 89 sievietes ar perinatāliem zaudējumiem, 2. grupā bija 1039 sievietes ar priekšlaicīgām dzemdībām un dzīvām dzemdībām, bet kontroles grupā (3. grupā) bija 101 sieviete, kurai grūtniecība beidzās ar savlaicīgām dzemdībām ar dzīvām dzemdībām. Sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šīs grūtniecības laikā pacientes biežāk bija agrīnā reproduktīvā vecumā, bezdarbnieces, neprecētas, ar vidējo izglītību, grūtniecības laikā lietojušas alkoholu un smēķējušas, biežāk bijušas priekšlaicīgas dzemdības, menstruālā cikla traucējumi, agrīni. seksuālās aktivitātes sākums un hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, uroģenitālās infekcijas, augļa zuduma sindroms, priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē, kuņģa-zarnu trakta slimības, sākotnējais nepietiekams svars, liekais svars un aptaukošanās, salīdzinot ar kontroles grupu. Pacientēm ar priekšlaicīgām un dzīvām dzemdībām biežāk bija tādas medicīniskas un sociālas pazīmes kā agrs reproduktīvais vecums, vidējā izglītība, bezdarbnieki, darbinieki, agrīna dzimumakta sākums, pirmā laulība, hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, priekšlaicīgas dzemdības personīgā anamnēzē, smēķēšana grūtniecības laikā, sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta slimības, uztura traucējumi un vielmaiņas traucējumi, salīdzinot ar kontroles grupu.

priekšlaicīgas dzemdības

perinatālie zaudējumi

sociālie un higiēniskie faktori

ekstraģenitāla patoloģija

1. Vereina N.K. Iekšējo orgānu slimību, trombozes riska faktoru un hemostāzes loma ar trombofiliju saistīto grūtniecības komplikāciju attīstībā: promocijas darba kopsavilkums. dis.. dr. Sci. - Čeļabinska, 2012. - 46 lpp.

2. Lyalichkina N.A. Priekšlaicīgas dzemdības cēloņsakarības faktori (jauns skatījums uz problēmu) / N.A. Ļaličkina, L.P. Peševs, G.V. Fominova // Fundamentālie pētījumi. - 2015. - Nr.1-2. - 294.-297.lpp.

3. Pekarevs O.G. 21. gadsimta problēma: priekšlaicīgas dzemdības / O.G. Pekarevs, N.V. Onoprienko, P.Ju. Štukkina, N.V. Starikovs N.V. un citi // Medicīna un izglītība Sibīrijā. - 2013. - Nr.4. - 39.lpp.

4. Semenova M.V. Priekšlaicīgas dzemdības: daži problēmas aspekti / M.V. Semenova, I.V. Fedorova, D.A. Nabeeva // Eksāmenu problēmas medicīnā. - 2013. - T. 13. - Nr.4 (52). - 19.-20.lpp.

5. Khodzhaeva Z.S. Sieviešu ar idiopātiskām priekšlaicīgām dzemdībām klīniskās un anamnestiskās iezīmes, izmantojot slāvu iedzīvotāju piemēru / Z.S. Hodžajeva, O.I. Fedotovskaja, A.E. Doņņikovs // Dzemdniecība un ginekoloģija. - 2014. - Nr.3. - P. 28-32.

6. Čulkovs V.S. Grūtniecība, dzemdības un perinatālie rezultāti sievietēm ar lieko svaru un aptaukošanos / V.S. Čulkovs, N.K. Vereina, S.P. Siņicins // Ginekoloģijas, dzemdniecības un perinatoloģijas jautājumi. – 2011. - Nr.10 (2). – 29.-32.lpp.

7. Ščerbakovs V.I. Priekšlaicīgas dzemdības un jaunas to korekcijas stratēģijas: literatūras apskats / V.I. Ščerbakovs, L.I. Eremejeva // SB RAMS biļetens. - 2008. - Nr.30 (131). - 38.-44.lpp.

8. Goldenberg R.L. Epidemioloģija un priekšlaicīgu dzemdību cēloņi / R.L. Goldenbergs, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero // Lancets. – 2008. – sēj. 371. – 75.–84. lpp.

9. McManemy J. Recidīvu risks priekšlaicīgas dzemdības / J. McManemy, E. Cooke, Amon E., Leet T. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – sēj. 196(6). – P. e1–6.

10. Morin M. Priekšlaicīgas dzemdības: evolūcija no 1994. līdz 2006. gadam / M. Morin, C. Arnaud, L. Germany, C. Vayssiere // Gynecol. Obstet. Auglīgs. – 2012. – sēj. 40 (12). – 746.–752. lpp.

Atbilstība. Priekšlaicīgu dzemdību izplatība pasaulē joprojām ir augsta un vidēji ir no 5 līdz 11%. Perinatālā mirstība priekšlaicīgas dzemdības ir 10 reizes augstāka nekā pilna laika dzemdībās un sasniedz 75% no visiem perinatālās nāves gadījumiem. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem bieži rodas elpošanas traucējumi, attīstās bronhopulmonāra displāzija, sepse, intraventrikulāra asiņošana un pēc tam cerebrālā trieka, kas galu galā izraisa pastāvīgas veselības problēmas ar traucētām uzvedības un kognitīvām funkcijām, tostarp invaliditāti. Būtiskākie faktori no mātes puses, kas nosaka priekšlaicīgu dzemdību iespējamību, ir vecums, izglītības līmenis, sociālekonomiskie faktori, dzemdību vēsture, somatiskās slimības, kaitīgie ieradumi un šīs grūtniecības norises īpatnības. Dažādu faktoru ieguldījums var atšķirties arī atkarībā no ģeogrāfiskā reģiona un etniskās piederības.

Mērķis. Novērtēt priekšlaicīgas dzemdību attīstības riska faktorus sievietēm ar priekšlaicīgu grūtniecību.

Materiāli un metodes. Pētījuma veids: gadījumu kontrole ar retrospektīvu kohortu. Pētījuma populācija: grūtnieces, kuras priekšlaicīgi dzemdējušas pilsētas centrā 2. reģionālās klīniskās slimnīcas un Čeļabinskas reģionālā perinatālā centra priekšlaicīgas dzemdības laika posmā no 2000. līdz 2015. gadam.

Pamatojoties uz noteiktā laika perioda medicīniskās dokumentācijas retrospektīvu analīzi, tika novērtēti sociāli higiēniskie un klīniski anamnēzes faktori sievietēm, kurām grūtniecība beidzās ar priekšlaicīgām dzemdībām (22-36 nedēļas): 1. grupā bija 89 sievietes ar perinatāliem zaudējumiem, 2. grupa - 1039 sievietes ar dzīva bērna piedzimšanu, kontroles grupā (3. grupa) bija 101 sieviete, kurai grūtniecība beidzās ar savlaicīgām dzemdībām (≥ 37 nedēļas) ar dzīva bērna piedzimšanu.

Datu statistiskā analīze tika veikta, izmantojot statistikas programmatūras pakotni Statistica for Windows 7.0 (StatSoftInc., ASV). Tika izmantoti Studenta t testi un Pīrsona hī kvadrāts (χ 2). Dati tekstā ir parādīti vidējā aritmētiskā un tā standartnovirzes (M±σ) veidā. Visām analīzēm p vērtības tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām.<0,05.

Rezultāti un diskusija. Sieviešu vecums bija no 16 līdz 42 gadiem un bija 26,5±4,8 gadi 1. grupā, 28,1±4,6 gadi 2. grupā, 30,5±5,7 gadi 3. grupā. Sieviešu skaits agrīnā reproduktīvā vecumā (mazāk par 20 gadiem) ) bija augstāks 1. grupā (19,1%, p 1-3 =0,006) un 2. grupā (14%, p 2-3 =0,01), salīdzinot ar kontroles grupu (5%). Tajā pašā laikā sievietes vecākajā reproduktīvā vecumā (vecākas par 35 gadiem) tika konstatētas grupās ar aptuveni vienādu biežumu (attiecīgi 10,1%, 9,2% un 8,9%).

Izglītības līmenis ir viens no būtiskiem ārstniecisko darbību ietekmējošiem faktoriem, kas izpaužas ārsta apmeklējumu regularitātē, ieteikumu izpildē un ierasto procedūru ievērošanā. 1. grupas pacientiem biežāk bija vidējā izglītība (43,8% pret 31,3% 2. grupā un 17,8% kontroles grupā, p 1-3<0,001), значительно реже - высшее образование (12,4% против 26,7% в группе 2 и 44,6% в группе 3, р 1-2,3 <0,001).

Sievietes sociālais statuss atspoguļo noteiktus apstākļus, dzīves līmeni un kvalitāti, kas ir svarīgi normālai grūtniecības norisei. Grūtnieču sociālā statusa pētījums salīdzināmajās grupās parādīja, ka 1. grupā bija vairāk sieviešu bez darba (62,5% pret 39,5% 2. grupā un 22,8% 3. grupā, p 1-2,3).<0,001). В группе 2 преобладали служащие (44,9% против 27% в группе 1 и 52,5% в группе 3, р 2-1 <0,001), а доля рабочих во всех группах была сопоставима (10,1% в группе 1, 12,5% в группе 2 и 13,9% в группе 3). Указаний на работу, связанную с профессиональными вредностями, среди исследуемых женщин не было.

Novērtējot ģimenes stāvokli, puse 1. grupas pacientu bija neprecējušies (50,6% pret 25,3% 2. grupā un 13,9% kontroles grupā, p 1-2,3).<0,001). В первом браке были зарегистрированы большая часть пациенток в группе 2 (66,2%, р 1-2 <0,001) и контрольной группе (76,2%, р 1-3 <0,001, р 2-3 =0,047). В повторном браке состояло 5,6% женщин в группе 1, 8,2% - в группе 2 и 9,9% - в группе 3.

Personas priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē atzīmēja 6,7% sieviešu 1. grupā (p 1-3 = 0,01) un 8,5% sieviešu 2. grupā (p 2-3 = 0,004), bet kontroles grupā šādas anamnēzes nebija.

Slikto ieradumu biežums, kas ietekmē ne tikai grūtniecības iznākumu, bet arī jaundzimušo veselību, ir parādīts 1. tabulā.

1. tabula

Slikto paradumu biežums pētītajiem pacientiem

Piezīme: * - 1.-3. lpp<0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1- 2 <0,05.

Grūtnieces 1. un 2. grupā biežāk smēķēja tabaku un ziņoja par alkohola lietošanu grūtniecības laikā, salīdzinot ar tām, kas bija kontroles grupā.

Pētot ginekoloģisko vēsturi, tika konstatēts, ka vidējais menarhijas vecums pētījuma grupās bija gandrīz vienāds un bija attiecīgi 13,3 ± 1,3 gadi 1. grupā, 13,1 ± 1,4 gadi 2. grupā un 12,7 ± 1 gadi 3. grupā (p>0,05). 1. grupas pacienti biežāk novēroja menstruāciju traucējumus, salīdzinot ar 2. un 3. grupu (attiecīgi 24,5% pret 11,4% un 10%, p 1-2<0,001, p 1-3 =0,007).

Grūtnieces 1. un 2. grupā biežāk sāka dzimumakti pirms 16 gadu vecuma, salīdzinot ar 3. grupas grūtniecēm (attiecīgi 32,6%, 18,6% un 5,9%, p 1-2 = 0,013, p 1-3).<0,001, р 2-3 <0,001). 22,5% пациенток 1-й группы имели трех и более половых партнеров, что значительно отличалось от группы 2 (12,7%, р=0,01) и группы контроля (8,9%, р=0,01).

Hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības (hronisks endometrīts, salpingooforīts) biežāk novēroja 1. grupas sievietēm (33,7%, p 1-3).<0,001) и группе 2 (32,2%, р 2-3 <0,001) по сравнению с контрольной группой (7,9%). Указания на наличие урогенитальных инфекций - уреаплазменной (20,2, 22,2 и 5% соответственно) и микоплазменной (18, 18,3 и 4% соответственно) чаще отмечено у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. Различий по частоте бесплодия и гормональных нарушений в исследуемых группах не выявлено.

Izvērtējot dzemdību vēsturi pētījuma grupās, atklājās, ka 1. grupas sievietēm primigravidas bija biežāk sastopamas, salīdzinot ar kontroles grupu (43,8% pret 30,7%, p 1-3).<0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р 2-3 =0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р 2-3 =0,024) по сравнению с контрольной группой. Среди пациенток группы 1 чаще выявлялся синдром потери плода по сравнению с таковыми в группах 2 и контрольной (5,6%, 1,4% и отсутствие в контрольной группе, р 1-2 =0,004, р 1-3 =0,02). Преждевременные роды в исходе предыдущей беременности чаще встречались в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной (9, 11,8 и 1,8% соответственно, р 1-3 =0,004, р 2-3 =0,014). Значимых различий по частоте искусственных абортов, эктопической беременности, неразвивающейся беременности в анамнезе в исследуемых группах не выявлено.

Lielu ieguldījumu mātes un perinatālās saslimstības un mirstības biežumā sniedz ekstraģenitālās patoloģijas klātbūtne, kuras īpatsvars nepārtraukti pieaug. Ekstragenitālās patoloģijas sastopamības biežums pētījuma grupās ir parādīts 2. tabulā.

2. tabula

Ekstragenitālās patoloģijas biežums pētījuma grupās

Slimības	1. grupa (n 89)	2. grupa (n 1039)	3. grupa (n 101)
Slimības
Sirds un asinsvadu slimības
Kuņģa-zarnu trakta slimības
Urīnceļu slimības
Liekais svars un aptaukošanās
Sākotnējais ķermeņa svara trūkums

Piezīme: * - 1.-3.lpp<0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1-2 <0,05.

Somatiskās patoloģijas struktūrā 1. grupā biežākās saslimšanas bija kuņģa-zarnu trakta slimības, uztura traucējumi un vielmaiņas traucējumi liekā svara un aptaukošanās veidā, kā arī sākotnējais nepietiekamais svars, salīdzinot ar kontroles grupu. 2. grupā dominēja sirds un asinsvadu sistēmas slimības kā apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas un hroniska arteriālā hipertensija, kuņģa-zarnu trakta slimības un vielmaiņas traucējumi.

Līdz ar to sociāli higiēnisko un klīniski anamnētisko faktoru izvērtēšana var kalpot kā papildu kritērijs priekšlaicīgu dzemdību attīstības prognozēšanai sievietēm gan pirmskoncepcijas stadijā, gan grūtniecības sākumā.

Secinājumi. 1. Sociālo un higiēnisko faktoru analīze parādīja, ka starp sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šajā grūtniecībā biežāk sastopamas agrīnā reproduktīvā vecuma pacientes, bezdarbnieki, neprecēti, ar vidējo izglītību, kuri grūtniecības laikā lietoja alkoholu un smēķēja. 2. Pētot klīniskos un anamnētiskos faktorus sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šīs grūtniecības laikā, priekšlaicīgu dzemdību anamnēzē, menstruāciju traucējumiem, agrīnu dzimumakta sākšanos, hroniskām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām, uroģenitālās infekcijas, augļa zuduma sindromu, priekšlaicīgas dzemdības. slimības vēsturē, kuņģa-zarnu trakta slimības, sākotnējais nepietiekamais svars, liekais svars un aptaukošanās, salīdzinot ar kontroles grupu. 3. Pacientiem ar priekšlaicīgām dzemdībām un dzīvām dzemdībām biežāk bija tādas medicīniskas un sociālas pazīmes kā agrs reproduktīvais vecums, vidējā izglītība, bezdarbnieki, darbinieki, agrīna dzimumdzīves sākšanās, pirmā laulība, hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, priekšlaicīgas dzemdības. dzemdības, smēķēšana grūtniecības laikā, sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi, salīdzinot ar kontroles grupu.

Recenzenti:

Uzlova T.V., medicīnas zinātņu doktore, Dienvidurālas Valsts medicīnas universitātes Dzemdību un ginekoloģijas katedras profesore, Krievijas Veselības ministrija, Čeļabinska;

Avilovs O.V., medicīnas zinātņu doktors, Sabiedrības veselības un veselības aprūpes katedras profesors, Dienvidurālas Valsts medicīnas universitātes, Krievijas Veselības ministrija, Čeļabinska.

Semenovs Ju.A., Čulkovs V.S., Saharova V.V., Moskvičeva M.G. PRIEKŠLAICĪGAS GRŪTNIECĪBAS RISKA FAKTORU NOVĒRTĒJUMS // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. – 2015. – Nr.4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=21356 (piekļuves datums: 03.03.2020.).

Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus

PĒCMAIRZES GRŪTNIECĪBA

Pēctermiņa grūtniecība ir problēma ar lielu zinātnisku un praktisku interesi dzemdniecībā. Tās nozīme ir izskaidrojama ar lielo komplikāciju skaitu dzemdību laikā un augsto perinatālo mirstību. Zinātniskā pieeja pēctermiņa grūtniecības problēmai tika noteikta 1902. gadā, kad Bellentīns un pēc tam Runge (1948) pirmo reizi aprakstīja jaundzimušā pārbrieduma pazīmes, un šo sindromu sauca par Bellentīna-Runges sindromu.

Mūsdienu dzemdniecībā ir patiesais (bioloģiskais) pēcbriedums grūtniecība un iedomāta (hronoloģiska) vai ilgstoša grūtniecība.

Patiešām pēctermiņa Grūtniecība jāapsver, ja tā turpinās vairāk nekā 10-14 dienas pēc paredzētā dzemdību datuma (290-294 dienas). Bērns piedzimst ar pārbrieduma pazīmēm un viņa dzīvība ir apdraudēta. Parasti šajos gadījumos placentā tiek noteiktas pārakmeņošanās, taukainā deģenerācija u.c.

Ilgstoši, jeb fizioloģiski pagarināta, jāuzskata par grūtniecību, kas ilgst vairāk nekā 294 dienas un beidzas ar pilna termiņa, funkcionāli nobrieduša bērna piedzimšanu bez pārbrieduma pazīmēm un apdraudējuma viņa dzīvībai.

ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE

Iepriekšējās bērnības infekcijas slimības, kā arī ekstragenitālās slimības, kas var būt priekšlaicīgas pēcdzemdību grūtniecības fons.

Infantilisms.

Endokrīnās slimības.

Garīgās traumas.

Gestoze (vēlu).

Nepareizs augļa stāvoklis un galvas ievietošana.

Augļa hipofīzes-virsnieru sistēmas traucējumi, nevis tikai placentas novecošanās. Augļa anomālijas ir biežākas. Daži autori uzskata, ka pēctermiņa grūtniecība ir saistīta ar dzemdību mehānisma pārkāpumu.

Dzemdes funkcionālā stāvokļa, tostarp dzemdību, neirohumorālajā regulēšanā vadošā loma ir hipotalāmam un limbiskā kompleksa struktūrām, galvenokārt amigdaloīdiem kodoliem un garozas veidojumiem, kas atrodas smadzeņu pusložu temporālajās daivās. Grūtniecības sākumā, tās norisē, attīstībā un raksturā liela nozīme ir estrogēniem, gestagēniem, kortikosteroīdiem, cilvēka horiona gonadotropīnam, dažiem audu hormoniem (acetilholīns, kateholamīni, serotonīns, kinīni, histamīni, prostaglandīni), fermenti, elektrolīti. , mikroelementi un vitamīni.

Pamatojoties uz daudzu autoru pētījumiem, ir konstatēts, ka normālas grūtniecības laikā estrogēna līmeņa paaugstināšanās tiek novērota līdz pat grūtniecības beigām. Estriola līmenis īpaši strauji palielinās pēc 32 grūtniecības nedēļām. Ir konstatēts, ka estronam un estriolam ir liela nozīme grūtnieces organisma sagatavošanā dzemdībām. Vislielākā estrogēna koncentrācija ir dzemdību laikā. Lielākā daļa autoru uzskata, ka estrogēna līmenim ir liela nozīme dzemdību sākumā, taču tas nav šī procesa izraisošais faktors. Estriola sintēzi veic fetoplacentālā sistēma. Tas sākas ar dehidroepianandrosteronu (DHEA) augļa virsnieru dziedzeros, kas augļa aknās tiek hidrolizēts līdz 16 DHEA un placentā pārvēršas par estriolu. Mātes ķermenī tiek ražots tikai neliels daudzums DHEA un 16 DHEA.

Ir konstatēts, ka augļa attīstības anomālijas, īpaši centrālās nervu sistēmas ar smagiem virsnieru dziedzeru bojājumiem, izraisa pēctermiņa grūtniecību. Tādējādi varam secināt, ka pēctermiņa grūtniecības cēlonis bieži vien ir saistīts ar augli un placentu, nevis ar primāro dzemdes inerci.

Izmaiņas, kas novērotas placentā pēctermiņa grūtniecības laikā, šķiet sekundāras. Tomēr nākotnē tiem var būt liela nozīme steroidoģenēzē, augļa stāvoklī un dzemdību sākšanās procesā. Attīstoties placentas nepietiekamībai, auglim rodas vielmaiņas traucējumi. Tā kā starp augli un placentu pastāv tik cieša saikne, augļa dzīvotspējas samazināšanās negatīvi ietekmē placentas darbību. Tas rada patoloģisko procesu loku, kas raksturīgs pēctermiņa grūtniecībai.

KLĪNIKA UN DIAGNOSTIKA

Grūtniecības un dzemdību ilgums tiek noteikts pēc šādiem datiem:

Pēc pēdējo menstruāciju datuma (280 dienas).

Ar apaugļošanu (268-275 dienas).

Pēc ovulācijas (266 dienas).

Pēc pirmās parādīšanās pirmsdzemdību klīnikā.

Pie pirmās kustības.

Pēc Jordānijas, Skulska u.c. formulām.

Dzemdību izmeklēšanas dati:

1) vēdera tilpuma samazināšanās par 5-10 cm, parasti pēc 290 dienām (dehidratācija);

2) pazemināts grūtnieču ādas turgors;

3) grūtnieces ķermeņa masas samazināšanās par 1 kg vai vairāk;

4) pubo-xiphoid attāluma samazināšanās (ar pēctermiņa grūtniecību - 36 cm; ilgstoša - 35 cm; pilna termiņa - 34 cm);

5) dzemdes blīvuma palielināšanās, kas ir saistīta ar ūdens daudzuma samazināšanos un dzemdes muskuļu ievilkšanu;

6) oligohidramnions, ierobežota augļa mobilitāte, dzemdes iestāšanās, maksts izmeklēšanas laikā - palielināts galvaskausa kaulu blīvums, šuvju un fontanellu šaurums;

7) augļa sirds skaņu rakstura izmaiņas auskultācijas laikā (skanības, ritma frekvences izmaiņas) nav raksturīgas pēctermiņa grūtniecībai, bet drīzāk liecina par placentas nepietiekamības izraisītu augļa hipoksiju;

8) piena izdalīšanās no piena dziedzeriem grūtniecības beigās, jaunpiena vietā;

9) bieža “nenobrieduša” dzemdes kakla klātbūtne.

Pēc dzemdībām konstatētie pēcbrieduma klīniskie simptomi ietver augļa pārbrieduma (pēcbriešanas) pazīmes un makroskopiskas izmaiņas placentā.

Pēcbrieduma pazīmes ir: tumši zaļa ādas, apvalku, nabassaites iekrāsošanās, ādas macerācija (dzīvam bērnam), īpaši uz rokām un kājām (vannas pēdām un plaukstām); sieram līdzīgas eļļošanas samazināšanās, zemādas taukaudu samazināšanās un kroku veidošanās, ādas turgora samazināšanās (bērna senils izskats); liels bērna augums (retāk nepietiekams uzturs), gari nagi, slikti noteikta galvas konfigurācija, blīvi galvaskausa kauli, šauras šuves un fontanelli. Augļus var uzskatīt par pēctermiņa (pārgatavinātu), ja ir vismaz 2-3 šo pazīmju kombinācija.

Augļa pārgatavošanās novērtējums saskaņā ar Klifordu (1965):

I grāds. Jaundzimušais ir sauss, bet tam ir normāla ādas krāsa. Sieram līdzīgā smērviela ir vāji izteikta. Amnija šķidrums ir viegls, bet tā daudzums ir samazināts. Jaundzimušā vispārējais stāvoklis ir apmierinošs.

II pakāpe. Ādas sausums ir izteiktāks, un ir pazīmes, kas liecina par augļa nepietiekamu uzturu. Augļu ūdeni, kā arī nabassaiti un jaundzimušā ādu mekonijs iekrāso zaļā krāsā. Perinatālā mirstība bērniem ar II pārgatavības pakāpi ir augsta.

III pakāpe. Amnija šķidrums ir dzeltens. Jaundzimušā āda un nagi ir dzelteni. Tās ir dziļākas hipoksijas pazīmes, taču šo bērnu mirstības līmenis ir zemāks.

Dati no laboratorijas un speciālām pētījumu metodēm

Augļa fono- un elektrokardiogrāfija

Šī metode ļauj netieši spriest par pēctermiņa augļa stāvokli (monotonija, izoritmija ir viens no galvenajiem augļa hipoksijas rādītājiem.). Noskaidrots, ka lielākais augļūdeņu daudzums tiek novērots 38. grūtniecības nedēļā, un pēc tam tā daudzums strauji samazinās (vidēji par 145 ml nedēļā), līdz 43. grūtniecības nedēļai sasniedzot 244 ml. Amnija šķidruma daudzuma samazināšanās tiek uzskatīta par placentas disfunkcijas un bioloģiskas pēctermiņa grūtniecības pazīmi.

Amnioskopija

1) neliels amnija šķidruma daudzums;

2) mekonija noteikšana;

3) neliels sieram līdzīgas smērvielas daudzums vai trūkums;

4) amnija maisiņa apakšējā pola membrānu atslāņošanās pakāpes noteikšana no dzemdes sienām, kā indikators mātes ķermeņa gatavībai dzemdību sākumam. Ja atslāņošanās ir 4 cm vai vairāk, dzemdības notiek 48 stundu laikā, bet ar mazāku membrānu atdalīšanās laukumu - daudz vēlāk.

Amniocentēze

Pamatojoties uz amnija šķidruma fizikāli ķīmiskajiem un bioķīmiskajiem rādītājiem, var spriest par augļa stāvokli un tā brieduma pakāpi:

1) osmotiskais spiediens pēctermiņa grūtniecības laikā ir samazināts (parasti 250 mol/kg);

2) palielinās kreatinīna koncentrācija augļa šķidrumā;

3) urīnvielas koncentrācija augļūdeņos ir lielāka par 3,8 mmol/l norāda uz pēcbriedumu;

4) pēctermiņa grūtniecības laikā kopējā proteīna koncentrācija augļūdeņos ir par 5% lielāka nekā pilnas un ilgstošas grūtniecības laikā;

5) nenobriedušam auglim raksturīga lecitīna un sfingomielīna attiecība, kas ir lielāka par 2, tiek novērota no 33 līdz 40 grūtniecības nedēļām un lielāka pēc grūtniecības. Šis tests ir svarīgs augļa plaušu brieduma rādītājs; (ZS līdz 40 nedēļām 2:1; ar pēcgatavību – 4:1);

6) glikozes koncentrācija pēctermiņa grūtniecības laikā (0,63 mmol/l), kas ir par 40% zemāka nekā pilnas un ilgstošas grūtniecības laikā;

Estriola izdalīšanās ar urīnu grūtniecei

Pieļaujamā estriolurijas apakšējā robeža ir 41,62 µmol/dienā. Tātad, ja estriola līmenis urīnā ir 41,62 µmol/dienā un augstāks, augļa stāvoklis ir labs, īstermiņa prognoze ir labvēlīga. Estriolurijas gadījumā prognoze ir apšaubāma. līmenis zem 10,40 µmol/dienā ir raksturīgs intrauterīnai augļa nāvei.

Maksts uztriepes citoloģiskā izmeklēšana

Šo diagnostikas metodi veiksmīgi izmanto ne tikai pēctermiņa grūtniecības atpazīšanai, bet arī augļa un placentas funkcionālā stāvokļa novērtēšanai. Par pēctermiņa grūtniecības citoloģisko pazīmi jāuzskata maksts uztriepes III-IV citotipa pagarināšanās (CPI >40%).

Ultraskaņas izmeklēšana

Šī ir visobjektīvākā pētījuma metode. Raksturīgās pēctermiņa grūtniecības ultraskaņas pazīmes ir: placentas biezuma samazināšanās, tās pārkaļķošanās, asa lobulācija, tauku deģenerācija un lieluma palielināšanās, oligohidramnijs, augļa galvas biparietālā izmēra palielināšanās trūkums, galvaskausa sabiezēšana. kauli, lielāki augļa izmēri. Lai noteiktu pēctermiņa grūtniecību, laika gaitā jāveic bioķīmiskie, hormonālie un instrumentālie pētījumi ar 24-48 stundu intervālu.

Grūtnieču pārbaudes shēma:

1) gestācijas vecuma noteikšana pēc anamnēzes un Negeles, Skulska, Jordānijas formulām un grūtniecības kalendāra utt.;

2) ārējā izmeklēšana (dzemdes dibena augstums, vēdera apkārtmērs u.c.) un iekšējā ("dzemdes kakla briedums, galvaskausa daļu blīvums, augļa šuvju un fontanellu stāvoklis) dzemdību izmeklēšana;

3) augļa fono- un elektrokardiogrāfija;

4) amnioskopija;

5)ultraskaņas skenēšana;

6) kolpocitoloģija;

7) estrogēnu, īpaši estriola un progesterona (pregnandiola) līmeņa noteikšana urīnā un amnija šķidrumā;

8) placentas laktogēna, cilvēka horiongonadotropīna, kortikosteroīdu un α-feto-proteīnu koncentrācijas noteikšana;

9) amniocentēze, kam seko amnija šķidruma (pienskābes, glikozes, kreatinīna, kopējā proteīna, lecitīna/sfingomielīna, LDH un TAL aktivitātes, citoloģijas u.c.) izmeklēšana;

10) funkcionālie testi (oksitocīna tests, atropīna tests, bezstresa tests, kardiotokogrāfija u.c.).

Novēlotas dzemdības ar pēctermiņa augli parasti ir šādas komplikācijas:

priekšlaicīga un agrīna ūdens plīsums;

darba anomālijas;

ilgstošs darbs;

hroniska augļa hipoksija, asfiksija un jaundzimušā traumas;

klīniski šaurs iegurnis (sliktas galvas konfigurācijas dēļ);

darbs tiek ierosināts mākslīgi;

pēcdzemdību infekcijas slimības.

Parādīšanās augļa hipoksija Pēcdzemdību grūtniecības laikā dzemdības veicina šādi faktori:

Traucēta uteroplacentārā cirkulācija placentas funkcionālo un morfoloģisko izmaiņu dēļ.

Iepriekšēja hroniska intrauterīna hipoksija, kas samazina pēctermiņa augļa rezerves kapacitāti.

Pavājināta augļa virsnieru garozas funkcija.

Lielāka pēctermiņa augļa jutība pret skābekļa deficītu dzemdību laikā, jo palielinās centrālās nervu sistēmas briedums.

Samazināta augļa galvas spēja veidot formu, pateicoties izteiktam galvaskausa kaulu blīvumam un šuvju un fontanelle šaurumam.

Liels augļu izmērs.

Priekšlaicīga ūdens plīsums ar sekojošu dzemdes ievilkšanu.

Bieži dzemdes kontraktilitātes traucējumi.

Darba ierosināšana vai stimulēšana dzemdē, kas izraisa uteroplacentālās asinsrites traucējumus.

Biežas ķirurģiskas iejaukšanās dzemdību laikā.

Pēcdzemdību periodā bieži bija asiņošanas hipotensijas vai dzemdes atonijas un mīksto dzemdību kanālu traumatisku bojājumu un infekcijas slimību rezultātā.

GRŪTNIECĪBAS UN BĒRNU PĀRVALDĪBA PĒCTERMIŅA GRŪTNIECĪBĀ

Lai gan joprojām ir konservatīvas dzemdību vadīšanas taktikas piekritēji pēctermiņa grūtniecības laikā, lielākā daļa dzemdību speciālistu un ginekologu pieturas pie aktīvas dzemdību vadīšanas taktikas, kurā perinatālā mirstība ir samazināta 2-3 reizes. Īpaša uzmanība novērošanas laikā pirmsdzemdību klīnikā jāpievērš grūtniecēm, kurām ir pēctermiņa grūtniecības risks. Ja grūtniecība ir ilgāka par 40 nedēļām, ieteicama hospitalizācija slimnīcā, lai noskaidrotu augļa gestācijas vecumu un stāvokli. Dzemdību jautājums tiek izlemts atkarībā no daudziem faktoriem: dzemdes kakla “brieduma”, augļa stāvokļa, pavadošās patoloģijas u.c. Konservatīvās dzemdību ierosināšanas metodes ietver nemedicīniskas (elektroanalģēzija, fizioterapeitiskā metode, akupunktūra u.c.) un ārstnieciskā (dzemdes kakla nehormonāla sagatavošana 5 dienu laikā un paātrināta dzemdību laikā). Lai izraisītu un stimulētu dzemdības, tiek ievadīts oksitocīns vai prostaglandīni. Ķirurģiskās dzemdību ierosināšanas metodes ietver amniotomiju. Pašlaik biežāk tiek izmantota kombinētā darba indukcijas metode. Dzemdību praksē viņi parasti apvieno medicīnisko dzemdību ierosināšanas metodi ar ķirurģisko vai ķirurģisko ar medicīnisko. Ja kombinētās dzemdību ierosināšanas metodes izmantošana ir nesekmīga, dzemdības jāpabeidz ar vēdera ķeizargriezienu. Ķeizargriezienu veic regulāri kopā ar citām relatīvām indikācijām (dzemdes kakla nenobriedums, ekstragenitāla un dzemdību patoloģija, neefektīva dzemdes kakla nehormonāla sagatavošana, pirmreizējās mātes vecums u.c.).

Priekšlaicīgas dzemdības (GRŪTNIECĪBAS MARTS)

Priekšlaicīgums grūtniecība tiek uzskatīta par tās spontānu pārtraukšanu laika posmā no 22 līdz 37 nedēļām. Grūtniecības pārtraukšana pirms 16 nedēļām agrīni spontāni aborti, no 16 nedēļām līdz 28 nedēļām - vēlīni spontāni aborti, no 28 nedēļām līdz 37 nedēļām - priekšlaicīgas dzemdības.

ETIOLOĢIJA

Priekšlaicīgas grūtniecības etioloģiskie faktori ir sarežģīti un dažādi. Tas rada ievērojamas grūtības diagnostikā, ārstēšanas metožu izvēlē un priekšlaicīgas grūtniecības novēršanā. Saskaņā ar termiņu "parasts aborts" Daudzi akušieri un ginekologi saprot grūtniecības pārtraukšanu 2 vai vairāk reizes.

Galvenie grūtniecības pārtraukšanas iemesli:

1.Ģenētiskais.

2. Neiro-endokrīnās (virsnieru izcelsmes hiperandrogēnisms, olnīcu izcelsmes hiperandrogēnisms, vairogdziedzera darbības traucējumi utt.).

3. Sieviešu dzimumorgānu infekcijas slimības, vispārējās infekcijas slimības.

4.Anomālijas sieviešu dzimumorgānu attīstībā.

5. Dzimumorgānu infantilisms.

6.Dzemdes mioma.

7. Ekstragenitālās dzemdes neinfekcijas slimības.

8.Sarežģīta grūtniecība.

9.Istmiska-dzemdes kakla mazspēja.

Ģenētiskās slimības. Svarīgu lomu spontānu abortu etioloģijā grūtniecības sākumā spēlē hromosomu anomālijas, kas izraisa embrija nāvi. Tātad līdz 6 grūtniecības nedēļām hromosomu anomāliju biežums ir 70%, 6 - 10 nedēļās - 45% un līdz 20 nedēļām - 20%. Citoloģiskā izmeklēšana atklāj dažādus hromosomu aberāciju variantus (trisomija, monosomija, translokācija u.c.). Lielākā daļa hromosomu traucējumu nav iedzimti un rodas vecāku gametoģenēzes laikā vai zigotas dalīšanās sākuma stadijā.

Neiroendokrīnas slimības. Virsnieru garozas retikulārās zonas hiperplāzijas vai audzēja veidošanās gadījumā, kas izraisa citu virsnieru dziedzeru slāņu atrofiju, adrenogenitālo sindromu var kombinēt ar Adisona slimību. Ar virsnieru garozas reticularis un fasciculata zonas hiperplāziju attīstās adrenogenitālais sindroms un Kušinga sindroms. Šādi smagi virsnieru garozas bojājumi nav raksturīgi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem.

Izdzēstas Kušinga sindroma formas var izraisīt spontānu abortu. Kušinga sindroms attīstās virsnieru garozas fasciculata zonas hiperplāzijas rezultātā, un, tāpat kā adrenogenitālo sindromu, to var izraisīt hiperplāzija vai audzējs. Ar virsnieru mazspēju (Adisona slimība) tiek atzīmēts arī augsts agrīnu un vēlu spontāno abortu biežums.

No visām slimībām, kuras pavada olnīcu hiperandrogēnisms, vissvarīgākā priekšlaicīgas dzemdības problēma ir Steina-Leventāla sindroms, kam ir vairākas formas. Pateicoties terapijas panākumiem, sievietēm, kas cieš no šīs slimības, var iestāties grūtniecība, kas bieži notiek ar spontāna aborta draudiem. Šajā gadījumā ir augsts spontānu abortu biežums. Steina-Leventāla sindroma pamatā ir steroidoģenēzes pārkāpums olnīcās.

Ar smagu vairogdziedzera hipofunkciju parasti rodas neauglība un vieglās formās - spontāns aborts. Ar vairogdziedzera hiperfunkciju spontāns aborts nav biežāks nekā populācijā. Smagas hipertireozes gadījumā grūtniecība ir kontrindicēta.

Sieviešu dzimumorgānu infekcijas slimības, vispārējas infekcijas slimības. Viens no biežākajiem priekšlaicīgas grūtniecības cēloņiem ir latentas infekcijas slimības, piemēram, hronisks tonsilīts, mikoplazmas infekcija, hroniskas sieviešu dzimumorgānu iekaisuma slimības, hlamīdijas un vīrusu slimības.

Dzemdes anomālijas pēdējos gados tās konstatētas nedaudz biežāk, pateicoties pētījumu metožu pilnveidošanai (histerosalpingogrāfija, ultraskaņas skenēšana). Sievietēm, kuras cieš no priekšlaicīgas grūtniecības, dzemdes anomālijas tika konstatētas 10,8% -14,3% gadījumu. Vairums pētnieku saskata reproduktīvās disfunkcijas cēloņus dzemdes anatomiskā un fizioloģiskā mazvērtībā, ar to saistītajā istmiskajā-dzemdes kakla nepietiekamībā un olnīcu hipofunkcijā.

Sieviešu dzimumorgānu anomālijas bieži tiek apvienotas ar urīnceļu sistēmas attīstības anomālijām, jo šīm sistēmām ir raksturīga kopīga ontoģenēze. Spontāna aborta gadījumā biežākie dzemdes anomāliju veidi ir: intrauterīnā starpsiena (parasti nepilnīga), divragaina, seglu formas, vienraga un ļoti reti dubultdzemde.

Abortu mehānisms dažu dzemdes anomāliju gadījumā ir saistīts ne tikai ar olnīcu hipofunkciju, bet arī ar apaugļotas olšūnas implantācijas procesa traucējumiem, nepietiekamu endometrija attīstību orgāna nepietiekamas vaskularizācijas dēļ, ciešām telpiskām attiecībām un funkcionālo stāvokli. miometrija iezīmes.

Dzimumorgānu infantilisms raksturo sieviešu dzimumorgānu nepietiekamu attīstību un dažādus traucējumus hipotalāma-hipofīzes-olnīcu-dzemdes sistēmā. Endometrija uztveršanas līmeņa noteikšana ļāva apstiprināt pieņēmumu, ka sievietes ķermenim ir nepietiekama audu reakcija uz olnīcu hormoniem.

Dzemdes fibroīdi- viens no grūtniecības pārtraukšanas iemesliem. Saskaņā ar E. M. Vikhlyaeva un L. N. Vasilevskaya (1981) teikto, katram 4-5 pacientam ar dzemdes fibroīdu grūtniecību sarežģī spontāna aborta draudi, un spontāni aborti tika novēroti 5-6% pacientu. Priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana ar dzemdes fibroīdiem var būt saistīta ar miometrija augsto bioelektrisko aktivitāti un palielinātu dzemdes kontraktilā kompleksa fermentatīvo aktivitāti. Dažreiz grūtniecības pārtraukšanas draudus izraisa mezglu nepietiekams uzturs vai to nekroze.

Mātes ekstragenitālās slimības ir viens no biežākajiem abortu cēloņiem (sirds un asinsvadu slimības, hipertensija, hroniskas plaušu, nieru, aknu slimības utt.).

Sarežģīta grūtniecība. Starp grūtniecības pārtraukšanas faktoriem liela nozīme ir tās sarežģītajai norisei. Toksikozes, īpaši smagas formas, gan agrīnā, gan vēlīnā, izraisa grūtniecības pārtraukšanu. Tas ietver arī neparastu augļa stāvokli, patoloģisku placentas piestiprināšanos, normāli novietotas placentas atgrūšanos, daudzkārtējas dzemdības, polihidramniju un oligohidramniju.

Istmiska-dzemdes kakla nepietiekamība rodas 20% līdz 34% gadījumu un var būt traumatisks (anatomisks) un hormonāls. Pirmajā gadījumā dzemdes kakla mazspēju izraisa dzemdes kakla trauma iekšējās OS zonā, otrajā - hormonālā mazspēja (nepietiekama progesterona ražošana).

PRIEKŠLAICĪGAS GRŪTNIECĪBAS IZMEKLĒŠANA

Sievietēm, kuras cieš no spontānā aborta, ir ieteicams sākt izmeklēšanu, kad paciente nav stāvoklī. Šajā periodā viņiem ir ievērojami lielākas iespējas diagnosticēt dzemdes kakla mazspēju, dzimumorgānu malformācijas, intrauterīnās saaugumus, dzimumorgānu infantilismu, kā arī endokrīno orgānu īpašību pētīšanai. Ar šādu izmeklēšanu tiek noteikts fons, uz kura notiek spontāns aborts vai priekšlaicīgas dzemdības, un tiek radīti priekšnoteikumi atbilstošas terapijas izmantošanai, lai novērstu abortu.

Helsinku konvencijā Krievija parakstīja līgumus, kuros cita starpā bija rekomendācijas apsvērt priekšlaicīgas dzemdības no 22 līdz 37 grūtniecības nedēļām, kad bērns piedzimst sver no 500 g līdz 2500 g, garums 35-45-47 cm. , ar nenobrieduma pazīmēm, priekšlaikus .

Pēc klīnikas domām, ir jānošķir: draudošs priekšlaicīgas dzemdības, sākums un sākums.

Apdraud priekšlaicīgas dzemdības ko raksturo sāpes jostas rajonā un vēdera lejasdaļā. Paaugstināta dzemdes uzbudināmība un tonuss, ko var apstiprināt ar hiperogrāfijas un tonusometrijas datiem. Maksts izmeklēšanas laikā tika saglabāts dzemdes kakls, slēgta dzemdes kakla ārējā atvere. Sievietēm, kurām ir vairākas dzemdības, tas var izlaist pirksta galu. Paaugstināta augļa aktivitāte. Augļa prezentējošā daļa tiek piespiesta iegurņa ieejai.

Plkst priekšlaicīgas dzemdības sākums- stipras krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā vai regulāras kontrakcijas, ko apstiprina histerogrāfijas dati. Maksts izmeklēšanas laikā tiek novērota dzemdes apakšējā segmenta atlocīšanās, dzemdes kakla saīsināšanās un bieži vien tā izlīdzināšana.

Par priekšlaicīgas dzemdības kam raksturīgs regulārs dzemdības un dzemdes kakla dilatācijas dinamika (vairāk nekā 3-4 cm), kas norāda uz progresējošu patoloģisku procesu un tā neatgriezeniskumu.

Priekšlaicīgas dzemdības gaitai ir vairākas pazīmes. Tie ietver biežu priekšlaicīgu amnija šķidruma plīsumu (40%), dzemdību anomālijas (vājums, koordinācijas traucējumi), ātras vai ātras dzemdības, ko izraisa dzemdes kakla mazspēja, vai ilgstošas dzemdības nenobrieduša dzemdes kakla dēļ, neirohumorālo un neiroendokrīno regulējošo mehānismu sistēmu nesagatavotība. , augļa hipoksija. Asiņošana ir iespējama pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā placentas atdalīšanas un placentas daļu aiztures mehānismu traucējumu, infekcijas komplikāciju dēļ dzemdību laikā (horioamnionīts) un pēcdzemdību periodā (endometrīts, flebīts utt.).

DIAGNOSTIKA

Gaidāmu un priekšlaicīgas dzemdību diagnoze bieži rada zināmas grūtības. Apskatot grūtnieci, nepieciešams noskaidrot: priekšlaicīgu dzemdību cēloni; nosaka grūtniecības ilgumu un paredzamo augļa svaru, tā stāvokli, izskatu, sirdsdarbību, maksts izdalījumu raksturu (ūdens, asiņaini izdalījumi), dzemdes kakla un augļa maisiņa stāvokli, infekcijas pazīmju esamību vai neesamību, priekšlaicīgas dzemdības attīstības stadija (draudoša, sākums, sākums), jo terapijai jābūt stingri diferencētai.

Lai objektīvāk novērtētu dzemdību situāciju priekšlaicīgu dzemdību laikā, var izmantot K. Baumgartena 1974. gadā piedāvāto tokolīzes indeksu (1. tabula). Kopējais punktu skaits sniedz priekšstatu par tokolīzes indeksu: jo zemāks tas ir, jo veiksmīgāka var būt terapija. Jo augstāks tas ir, jo lielāka iespēja, ka dzemdības ir iegājušas aktīvajā fāzē un grūtniecības saglabāšanas terapija būs neveiksmīga.

Dzemdību taktika

Atkarībā no situācijas, ievērojiet konservatīvs-gaidošais(grūtniecības pagarinājums) vai aktīvs priekšlaicīgas grūtniecības vadības taktika.

Vygovskaya L.E., Shulaev A.V., Zakirov I.K.

Tika veikta analīze par 222 bērniem, kas dzimuši dzīvi ar dažādu priekšlaicīgas dzemdības pakāpi. Veicot korelācijas un regresijas analīzi, tika identificētas perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru grupas, kas veicina priekšlaicīgi dzimuša bērna piedzimšanu un dzemdību smagumu pētītās kategorijas mātēm.

priekšlaicīgi dzimuši bērni

nelabvēlīgi perinatālā perioda faktori

Pēdējo piecu gadu laikā Krievijas Federācijā, ņemot vērā dzimstības pieaugumu, ir palielinājies perinatālās patoloģijas biežums, kas izraisa ilgstošas invaliditātes attīstības risku bērniem. Saskaņā ar PVO datiem katram divdesmitajam bērnam ir kādi attīstības traucējumi, kam nepieciešami īpaši medicīniski pasākumi.
Centrālās nervu sistēmas perinatālie bojājumi veido 60-80% no visām neiroloģiskām slimībām bērnībā. Viens no galvenajiem perinatālās patoloģijas objektiem ir priekšlaicīgi dzimuši bērni.

Pētījuma mērķis bija pētījums par perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru ietekmi uz priekšlaicīgas dzemdības veidošanos, gestācijas vecumu un priekšlaicīgi dzimuša bērna vispārējā stāvokļa smagumu.

Materiāls un izpētes metodes

Mēs pārbaudījām 222 priekšlaicīgi dzimušus mazuļus, kuri pēc dzemdību nama apmaiņas kartēm piedzima ar dažāda smaguma hipoksijas pazīmēm. Šie pacienti veidoja galveno pacientu grupu. Pēc gestācijas vecuma bērni tika sadalīti 4 apakšgrupās: no I posma. priekšlaicīga dzemdība (1.apakšgrupa) novērota 67 (30%) cilvēkiem; no II Art. priekšlaicīgi dzimušie (2.apakšgrupa) - 81 (36,5%) cilvēks, no III un IV stadijas. priekšlaicīgas dzemdības (3. un 4. apakšgrupa) - attiecīgi 52 (23,4%) un 22 (10%) pacienti.

Salīdzinājuma grupā bija 191 bērns. Pēc dzemdību namu apmaiņas kartēm visi bērni dzimuši priekšlaicīgi bez hipoksijas pazīmēm. Pēc gestācijas vecuma bērni arī tika sadalīti 4 apakšgrupās: no I posma. priekšlaikus (1.apakšgrupa) novēroja 67 (35%) cilvēkiem, sākot no II stadijas. priekšlaicīgi dzimušie (2.apakšgrupa) - 81 (42,4%) cilvēks; Ļoti priekšlaicīgi dzimušie bērni (III un IV apakšgrupa) bija attiecīgi 52 (27,2%) un 22 (11,5%) bērni.

Perinatālā perioda analīze ļāva konstatēt cēloņsakarību esamību starp nelabvēlīgiem perinatālā perioda faktoriem, kā arī izsekot šo faktoru ietekmei uz spontāno abortu veidošanos.

Pētījuma rezultāti un diskusija

Pētītajās grupās bija tieša saikne starp priekšlaicīgu dzemdību un mātes anamnēzi, kas liecināja par abortu (r xy = 0,3), spontāno abortu draudiem (r xy = 0,3), intrauterīnu infekciju (r xy = 0,45), anēmiju grūtniecēm (r xy = 0,3). 0,3) (lpp< 0,05).

Ekstragenitālās patoloģijas attīstība dažos gadījumos ir arī nelabvēlīgas dzemdību vēstures sekas: pastāv tieša saikne starp abortiem un hronisku pielonefrītu (r xy = 0,38), daudzaugļu grūtniecību un anēmiju (r xy = 0,74). Grūtniecības laikā pārciestās mātes infekcijas slimības var izraisīt spontānu abortu (r xy = 0,42); spontāna aborta draudiem ir cieša saistība ar abortu un mātes elpceļu vīrusu infekcijām (r xy = 0,7) (p< 0,01).

Farmakoloģisko zāļu lietošana pašreizējās grūtniecības laikā, spontāna aborta un grūtniecības toksikozes draudi veicina patoloģijas attīstību intranatālajā periodā (priekšlaicīgs amnija šķidruma pārrāvums) - (r xy = 0,35). Nelabvēlīgai pēcdzemdību perioda gaitai (hiperbilirubinēmijai) ir tieša saistība ar spontāno abortu draudiem (r xy = 0,7), akūtu elpceļu vīrusu infekciju un intrauterīnās infekcijas klātbūtni pašreizējās grūtniecības laikā (r xy = 0,35-0,48).

Mēs izsekojām perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru ietekmei uz gestācijas vecuma veidošanos priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem. Rezultāti, kas iegūti, pētot grūtniecības norisi visās apakšgrupās, liecina, ka patoloģiskie stāvokļi pamatgrupā tiek novēroti 91% pacientu un salīdzināšanas grupā 81,7% pacientu (p< 0,01).

Lielākajā daļā gadījumu mātes grūtniecība notikusi uz apgrūtinātas dzemdību vēstures un hroniskas placentas nepietiekamības fona, tomēr šo rādītāju kvalitatīvajos raksturojumos starp dažādiem gestācijas periodiem ir būtiskas atšķirības.

40% māšu 1.apakšgrupā, 51% sieviešu 2.apakšgrupā, attiecīgi 65 un 44% cilvēku 3. un 4.apakšgrupā anamnēzē bija indikācijas par atkārtotiem abortiem, bet 31 un 33% māšu gadā Pirmajās divās apakšgrupās abortu skaits nepārsniedza divus, savukārt ļoti priekšlaikus dzimušo māšu anamnēzē biežāk konstatēti vairāk nekā divi mākslīgas grūtniecības pārtraukšanas gadījumi (3. un 4.apakšgrupā 37 un 36). , attiecīgi) (lpp< 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Rīsi. 1. Perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru (aborts, grūtniecības kārtas numurs) ietekme uz gestācijas vecuma veidošanos pamatgrupā un salīdzināšanas grupā (%) (I - aborti: A - abortu skaits uz augšu līdz diviem, B - abortu skaits virs diviem II - grūtniecības kārtas numurs: A - līdz četriem, B - virs četriem;< 0,05; ** - p < 0,01)

Salīdzinoši augsts dzimumorgānu anomāliju un neauglības biežums bija 1.apakšgrupas sievietēm (67 un 80%), nedzīvi dzimušajiem - 2.apakšgrupas mātēm - 55% (p< 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Rīsi. 2. Pirmsdzemdību patoloģijas (daudzaugļu grūtniecības, spontāno abortu, nedzīvi dzimušu bērnu) rādītāju sadalījums spontāno abortu cēloņu struktūrā pacientiem ar dažādu priekšlaicīgas dzemdības pakāpi pamatgrupā un salīdzināšanas grupā (in%).
(I - daudzaugļu grūtniecība, II - nedzīvi dzimuši bērni, III - spontānie aborti:
A - viens, B - atkārtots; * - lpp< 0,05)

Rīsi. 3. Perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru (intrauterīnās infekcijas, neauglības, dzimumorgānu anomāliju) izpausmju biežums dzemdību vēstures raksturojumā priekšlaicīgi dzimušu pacientu mātēm ar dažādu gestācijas vecumu
galvenajā grupā un salīdzināšanas grupā (%)
(I - IUI, II - neauglība, III - dzimumorgānu anomālijas; * - lpp< 0,05)

Šīs grūtniecības gaitu vairākas reizes biežāk 1. un 2. apakšgrupas pacientu vēsturē sarežģīja toksikoze un grūtniecības pirmās un otrās puses pārtraukšanas draudi.

Mātes ekstragenitālās patoloģijas veido ievērojamu īpatsvaru starp spontāno abortu cēloņiem 1. un 2. pacientu apakšgrupā (attiecīgi 43,2 un 30,4%); Tajā pašā laikā anēmija grūtniecēm un akūtas elpceļu vīrusu infekcijas veido 17,5 un 11% visu somatisko slimību struktūrā 1. apakšgrupas mātēm (1. tabula).

Dažādu darba apdraudējumu un kaitīgo ieradumu ietekme uz grūtniecības gaitu daudzkārt biežāk tika novērota 1.pacientu apakšgrupā - 72% (p< 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Mēs analizējām vairāku nelabvēlīgu perinatālā perioda faktoru ietekmi uz vispārējā stāvokļa smagumu dzimšanas brīdī priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem dažādā gestācijas vecumā. Dati ir norādīti tabulā. 2

Tādējādi priekšlaicīgums, gestācijas vecums, kā arī vispārējā stāvokļa smagums bērna piedzimšanas brīdī ir atkarīgi no vairāku nelabvēlīgu faktoru kombinācijas perinatālajā periodā.

Secinājumi

1. Riska faktori pacientu piedzimšanai ar I-II stadiju. priekšlaicīgas grūtniecības ir: atkārtota grūtniecība līdz četrām, atkārtoti aborti līdz diviem, nedzīvi dzimuši bērni, vienreizēji spontānie aborti, dzimumorgānu anomālijas, neauglība, toksikoze un grūtniecības pirmās vai otrās puses pārtraukšanas draudi, elpceļu vīrusu infekcijas, arodbīstamība un slikti ieradumi, kā arī farmakoloģiskās zāles pašreizējās grūtniecības laikā.

2. Riska faktori, kas veicina ļoti priekšlaicīgi dzimušu bērnu piedzimšanu, kā arī ietekmē vispārējā stāvokļa smagumu dzimšanas brīdī šai pacientu kategorijai, ir atkārtota grūtniecība vairāk nekā četrām, atkārtoti aborti vairāk nekā diviem, atkārtoti spontānie aborti, daudzaugļu grūtniecība. Papildu faktori, kas ietekmē vispārējā stāvokļa smagumu ļoti priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem, ir toksikoze un spontāna aborta draudi, placentas atdalīšanās, ķeizargrieziens, intrapartum asfiksija (nabassaites sapīšanās).

3. Faktori, kas veicina pamatslimības smaguma pastiprināšanos priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem visās grūtniecības stadijās, ir hroniskas infekcijas perēkļi mātei un auglim (hronisks pielonefrīts, intrauterīna infekcija), anēmija grūtniecēm un ieguvumu izmantošana. intrapartum attīstības periodā.

1. tabula

Ekstragenitālās patoloģijas rakstura un biežuma salīdzinošā analīze
dažāda gestācijas vecuma priekšlaicīgi dzimušu bērnu mātēm
galvenajā grupā un salīdzināšanas grupā (abs/%)

< 0,05.

2. tabula

Perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru salīdzinošās īpašības,

kas ietekmē pamatstāvokļa smagumu dzimšanas brīdī priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dažādu gestācijas vecumu (%)


	gr. salīdziniet	gr. salīdziniet 31 cilvēks

Aborti (kopā)

Vairāk nekā 2
Nedzīvi dzimušie
Aborts (kopā)
Vienreizējs
Atkārtoti
Neauglība
Neoplazmas
Dzimumorgānu zonas anomālijas
Grūtniecības sērijas numurs

Vairāk nekā 4
Grūtniecības toksikoze (kopā)
es pusi
II puse
OPG-preeklampsija
Aborts draudi (kopā)
es pusi
II puse
Visā grūtniecības laikā
Placentas atdalīšanās
Intrauterīnā infekcija (kopā)
1 infekcija
Vairākas infekcijas
Kaitējums
Zāļu lietošana
Psihogēnie faktori
C-sekcija
Daudzkārtēja grūtniecība
Patstāvīgas dzemdības
Ātri
Swift
Uzkavēšanās
Priekšlaicīga amnija šķidruma plīsums

Nabassaites sapīšanās
Ekstragenitāla patoloģija
Hronisks pielonefrīts
Urolitiāze
Hronisks gastrīts
Hronisks holecistīts

Hronisks tonsilīts
Sirds defekti
Arteriālā hipertensija
Arteriālā hipotensija


Endokrīnās sistēmas patoloģija

Piezīme: * - atšķirību nozīme lpp< 0,05.

Atsauces

Priekšlaicīgi dzimuši bērni bērnībā un pusaudža gados / red. A.A. Baranova, V.Ju. Albitskis, S.Ya. Volgina [un citi]. - M., 2001. - 364 lpp.
Broņņikovs V.A. Perinatālo riska faktoru ietekme uz cerebrālās triekas spastisko formu smagumu // Krievijas perinatoloģijas un pediatrijas biļetens. - 2005. - Nr.3. - 42 s.
Mūsdienu bioķīmiskie kritēriji centrālās nervu sistēmas perinatālo hipoksisko bojājumu diagnosticēšanai jaundzimušajiem / O.V. Gončarova, M.I. Bakanovs, A.G. Mulatovs [u.c.] // Krievijas pediatrijas žurnāls. - 2007. - Nr.4. - 13.-18.lpp.
Džumagazievs A.A. Jaundzimušo ar hipoksiski išēmisku encefalopātiju prognozēšana un rehabilitācija / A.A. Džumagazijevs, V.V. Belopasovs, L.R. Rakhimova - Astrahaņa, 2001. - 294 lpp.
Zaidijeva Z.S., Mihailova O.I., Lukjanova E.V. Riska faktori un ārstēšanas pamatprincipi apdraudētām priekšlaicīgas dzemdībām // Krievijas Medicīnas žurnāls - 2009. - T. 17, Nr. 16. - 1013.-1015.lpp.
Zemlyanskaya N.V. Dažas centrālās nervu sistēmas perinatālo bojājumu pazīmes priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem: promocijas darba kopsavilkums. dis. ...cand. medus. Sci. - Rostova n/d, 2006. - 17 lpp.
Smadzeņu stumbra dzirdes un vizuāli izraisīti potenciāli bērniem ar Krabbe slimību / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - Nr.7. - R. 1653-1656.
Chung M.Y. Hemodinamiski nesaistītas cistiskās periventrikulārās leikomalācijas riska faktori priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar ļoti mazu dzimšanas svaru / M.Y. Čungs, P.C. Fangs, C. H. Čungs //J. Formos. Med. Asoc. - 2005. - Nr.8. - P. 571-577.
Garsija Āriass M.B. Mirstības riska faktori ļoti zema dzimšanas svara zīdaiņiem ar respiratorā distresa sindromu / M.B. Garsija Āriass, P. Zuluaga Āriass, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - Nr.2. - P. 109-115.
Jon E. Tyson et al. Intensīvā aprūpe ārkārtīgi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, kas pāriet pēc gestācijas vecuma // N Engl J Med. 17. aprīlis - 2008. - Nr.358(16). - R. 1672-1681.

Recenzenti:

Kuzņecova A.V., medicīnas zinātņu doktore, Slimnīcas pediatrijas katedras profesore ar ambulatorās pediatrijas kursu, Kazaņa;

Malaņičeva T.G., medicīnas zinātņu doktore, Bērnu slimību propedeitikas katedras un Pediatrijas fakultātes profesore ar Bērnu slimību kursu, Medicīnas fakultāte, KSMU, Kazaņa.

Darbs redaktorā saņemts 2011. gada 4. maijā.

1. grupa (n 89)

2. grupa (n 1039)

3. grupa (n 101)

Tabakas smēķēšana

Alkohola lietošana

Nav kaitīga

ieradumus

Vygovskaya L.E., Shulaev A.V., Zakirov I.K. PERINATĀLĀ PERIODA NELAIMĪGO FAKTORU IETEKMES UZ PRIEKŠLAIDOTS BĒRNU DZIMŠANAS MEDICĪNISKI STATISTISKĀ ANALĪZE // Fundamentālie pētījumi. – 2011. – Nr.9-2. – P. 223-227;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28127 (piekļuves datums: 03.03.2020.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus

Populārs kategorijā: