Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. Aborts Ja nepieciešama steidzama hospitalizācija

Bibliogrāfiskā saite

Bibliogrāfiskā saite

mājas › Pārbaudes › Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. Aborts Ja nepieciešama steidzama hospitalizācija

Kā zināms, šobrīd liela nozīme medicīnā ir "dzimšanas traumu" problēmai. Tāpēc, neskatoties uz plašām zināšanām šajā jomā, individuālais spontānu dzemdību risks priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā bieži tiek novērtēts par zemu tikai tāpēc, ka šo sarežģīto procesu ir diezgan grūti un neparasti uzskatīt par "savainojumu".

Pateicoties mūsdienu dzemdību praksē izmantotajām metodēm (sonogrāfija, datortomogrāfija), tika pierādīts, ka pat pirmsdzemdību periodā, pirms dzemdību sākuma, ir iespējami asinsizplūdumi smadzenēs. Tajā pašā laikā bija iespējams iegūt zinātniskus pierādījumus par intrakraniālo asinsizplūdumu izcelsmi dzemdību sāpju tiešās ietekmes uz augļa galvaskausu dzemdību akta laikā. Tādējādi intrauterīnā spiediena ietekme uz augļa galvu otrajā darba stadijā var sasniegt 15 kg.

Daži ārzemju autori uzskata, ka patofizioloģiski un neiroķirurģiski dzemdības nenotiek bez slēpta galvaskausa smadzeņu bojājuma, t.i., bez vairākām spiediena izmaiņām galvaskausā un sejas galvaskausā, galvaskausa pamatnē un kraniocervikālajā pārejā uz mugurkaula aksiālo orgānu ar pavadošiem makroskopiskiem traucējumiem. - un mikrocirkulāciju. Embrionālajās smadzenēs no parādīšanās brīža ir pilnībā attīstījušies, diferencēti neironi, un tās nekādā gadījumā nav bezformīga, viendabīga masa. Tāpēc visā galvaskausa smadzeņu reģionā var veidoties neatgriezeniski asinsrites traucējumi ar plašām subdurālām un intraventrikulārām hematomām un intraokulāriem asinsizplūdumiem.

Tajā pašā laikā mikrocirkulācijas acidozes parādīšanās pārvēršas par dzīvībai bīstamu smadzeņu tūsku. Milzīgā slodze dzemdībās auglim slimības veidā var izpausties tikai pēc daudziem gadiem.

Atkarībā no ārsta darba stāža un darba pieredzes ķeizargriezienu biežumam pilnas grūtniecības laikā ir būtiskas svārstības. Apsverot jautājumu par ķeizargrieziena indikāciju paplašināšanu priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, ir svarīgi ņemt vērā sieviešu mirstību dzemdībās un pēcdzemdību periodā priekšlaicīgas dzemdības, kas saskaņā ar pētījumiem sastādīja 26,8% no kopējā mirušo skaita. grūtnieču, dzemdējošo un pēcdzemdību periodā. Galvenie nāves cēloņi bija vēlīnā toksikoze (26,8%), ekstragenitālās slimības (23,4%), asiņošana (21,9%), sepse (12,4%).

41,4% sieviešu ar vēlīnu toksikozi tika dzemdētas ar ķeizargrieziena palīdzību; ar ekstraģenitālu patoloģiju 13,4% tika dzemdēti ar ķeizargriezienu. Jāpiebilst, ka lielākā daļa sieviešu (61,8%) tika dzemdētas ar ķeizargrieziena palīdzību. Tajā pašā laikā priekšlaicīgu dzemdību nāves gadījumu analīze parādīja, ka 93,4% sieviešu nomira pēc dzemdībām. Tādējādi ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā, tāpat kā priekšlaicīgas dzemdības, joprojām ir augsta riska iejaukšanās mātes mirstības un saslimstības ziņā.

Perinatālās mirstības zinātniskās analīzes rezultāti liecina, ka tās galvenie cēloņi ir augļa placentas nepietiekamība vairāku grūtniecības komplikāciju un ekstragenitālu slimību (īpaši cukura diabēta) gadījumā, dzemdību traumas un dzemdību traumas kombinācija ar elpošanas mazspēju un plaušu atelektāzi, kā arī augļa malformācijas. Zināšanas par šiem galvenajiem perinatālās mirstības cēloņiem ļauj mums ieskicēt saprātīgus veidus, kā tos samazināt gan pirmsdzemdību, gan intranatālajā, gan pēcdzemdību periodā. Jo īpaši tiek mēģināts izpētīt aktīvās dzemdību fāzes un piegādes metodes ietekmi uz intrakraniālo asiņošanu biežumu. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka kopējais asinsizplūdumu biežums, kas attīstījās pirmajās 7 dzīves dienās, bija aptuveni tāds pats kā ar ķeizargriezienu dzemdību akta agrīnajā un vēlīnā stadijā, taču to rašanās laiks bija atšķirīgs. Lielākajai daļai bērnu, kas izņemti ar ķeizargriezienu pirms aktīvās dzemdību fāzes, asinsizplūdumi attīstījās pirmajā dzīves stundā. Bērniem, kas dzimuši aktīvajā dzemdību fāzē, tika novērota asiņošanas progresēšana līdz III-IV pakāpei neatkarīgi no dzemdību veida.

Iepriekšējos darbos tika apspriests jautājums par ķeizargrieziena veikšanu aizmugures prezentācijā priekšlaicīgas dzemdībās un dvīņu klātbūtni ar augļiem, kas sver mazāk par 2500 g, ja viens no tiem ir guļus stāvoklī. Tā, piemēram, ja ķeizargrieziens ar augļa mugurpusi un gestācijas vecumu 32-36 nedēļas tika veikts auglim, kas sver 1501-2500 g, tad pēc operācijas mirušo jaundzimušo skaits bija 16 reizes mazāks. nekā ar priekšlaicīgām dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu. Svarīgi atzīmēt, ka jaundzimušo stāvoklis, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, bija ievērojami labāks.

Tajā pašā laikā ar ķeizargriezienu dzimušo bērnu grupā smaga un vidēji smaga asfiksijas pakāpe bija 2,5 reizes mazāka. Tāpēc priekšlaicīgās dzemdībās šo operāciju ieteicams izmantot plašāk. Citi autori, neraugoties uz ķeizargrieziena biežuma palielināšanos augļa un priekšlaicīgu dzemdību gadījumā, nekonstatēja atšķirības bērnu stāvoklī, kas sver no 1501 līdz 2500 g, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši caur dabisko dzemdību kanālu. Tāpēc vairāki akušieri uzskata, ka perinatālās mirstības samazināšanai vajadzētu notikt, novēršot priekšlaicīgas dzemdības, nepārtraukti uzraugot augli.

Saskaņā ar mūsdienu datiem ķeizargrieziena biežums priekšlaicīgas grūtniecības laikā ir aptuveni 12%. Tajā pašā laikā gandrīz pusē gadījumu tas tiek veikts plānveidīgi, katrai piektajai sievietei - augļa asiņošanas un aizmugures vai tā nepietiekama uztura dēļ. Pusei sieviešu operācija tiek veikta dzemdību procesā. Lielākā daļa autoru tagad uzskata, ka ļoti zems ķermeņa svars (mazāk nekā 1500 g) ir ķeizargrieziens, kas ir pelnījis turpmāku izpēti. Ievērības cienīgi ir ķeizargrieziena rezultāti pirms 32 grūtniecības nedēļas. Tajā pašā laikā galvenās indikācijas operācijai ir: akūti augļa traucējumi, hroniska hipoksija, priekšlaicīgas dzemdības per se, daudzaugļu grūtniecība un neizbēgamas priekšlaicīgas dzemdības, mātes slimības, kombinētās indikācijas. Apmēram 70 % bērniem, kas dzimuši pirms 32 grūtniecības nedēļām, novērojot līdz 5 gadiem, bija normāla psihomotorā attīstība. Pārliecinoši ir parādītas operatīvas vēdera dzemdību priekšrocības priekšlaicīgas dzemdības gadījumā, ja auglis ir mugurā. Daži autori uzskata, ka operācijas iznākumu jaundzimušajam ietekmē iegriezums dzemdē, jo 26-32 grūtniecības nedēļās ir nepieciešamas īpaši rūpīgas dzemdības un auglis sver no 501 līdz 1500 g. Tajā pašā laikā šajos periodos ir slikta dzemdes apakšējā segmenta izvietojums, un galvas apkārtmērs 28 nedēļā ir 25 cm un aptuveni 30 cm 32 grūtniecības nedēļās, augļa garums, attiecīgi ir 23 cm 26. nedēļā un 28 cm 32. grūtniecības nedēļā.

Tajā pašā laikā daži autori uzskata, ka ar ķeizargrieziena palīdzību izņemtajiem priekšlaicīgi dzimušajiem jaundzimušajiem ir vairākas pazīmes jaundzimušo periodā. Operācijas iznākumu auglim nosaka grūtniecības komplikācijas, rētas esamība un stāvoklis uz dzemdes, mātes ekstraģenitālās slimības, kā arī augļa brieduma pakāpe. Tiek uzskatīts, ka mūsdienu apstākļos ķeizargrieziens priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā un it īpaši rētas klātbūtnē uz dzemdes jāveic tikai pēc stingrām mātes norādēm.

Neskatoties uz to, ka daudzi autori atturas no ķeizargrieziena, ja auglis sver mazāk par 1500 g, tomēr jāatzīmē, ka bērnu pēcdzemdību nāves biežums ķeizargrieziena laikā ir 2 reizes mazāks, kā arī zemo Apgar punktu skaits un intrakraniālās asiņošanas abās grupās neatšķīrās. Vislielākais operāciju biežums bija gestācijas vecumā no 29 līdz 34 nedēļām. Vienlaikus tika atzīmēts, ka ārstiem nav iespējas iemācīties dzemdēt ar augļa prezentāciju guļus, jo katrai audzēknei gadā ir divas dzemdības ar augļa prezentāciju. Tāpēc ķeizargrieziena biežums aizmugures prezentācijā nākotnē var palielināties un sasniegt 100%. Šobrīd, prezentējot aizmuguri, visas dzemdības jābeidz ar ķeizargriezienu. Tomēr nebija būtiskas attiecības starp perinatālās mirstības rādītājiem un ķeizargrieziena rādītājiem. Līdz ar to līdz šim ir aktuāla problēma – vai ķeizargrieziens samazina dzemdību risku priekšlaicīgu dzemdību laikā ar augli aizmugures stāvoklī.

Tādējādi ķeizargrieziena izmantošana nesamazina hipoksijas, dzemdību traumu, encefalopātijas vai jaundzimušo mirstības biežumu. Līdz ar to secināts, ka priekšlaicīgu dzemdību gadījumā ar augli aizmugures stāvoklī, ķeizargrieziena izmantošanai 29-36 nedēļā nav priekšrocību salīdzinājumā ar dzemdībām pa dabisko dzemdību kanālu. Vairumā gadījumu operācija pirms 29 nedēļām var būt attaisnojama. Ir arī konstatēts, ka augļa deformācijas un augļa elpošanas traucējumi biežāk tiek novēroti augļa prezentācijā aizmugures stāvoklī.

Liela uzmanība ir jāpievērš saslimstības un mirstības problēmai priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kas dzimuši guļus stāvoklī un kuru dzimšanas svars ir 1500 g vai mazāks, atkarībā no dzemdību veida (dzemdības vaginālās vai vēdera dobumā). Dažos pētījumos, kuru pamatā ir neliels novērojumu skaits, secināts, ka piegādes metodes ietekme uz bērnu mirstību nav noteikta. Zīdaiņu mirstības cēloņi abās grupās bija intrakraniālas asiņošanas un ārkārtējs nenobriedums. Objektīvas izpētes metodes (pH vērtība nabassaites asinīs, Apgara rādītājs utt.) liecina, ka ķirurģiski izņemtiem jaundzimušajiem bija labāki adaptīvie parametri, salīdzinot ar bērniem, kas dzimuši vagināli. Šie darbi liecina par savlaicīgu un saudzējošu dzemdību ar ķeizargriezienu labvēlīgo ietekmi uz bērniem ar zemu ķermeņa svaru, kas dzimuši guļus. Jo īpaši ķeizargrieziens var samazināt perinatālo mirstību par 50% jaundzimušajiem, kas dzimuši aizmugures stāvoklī un ar mazu dzimšanas svaru. Turklāt mazuļiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, bija mazāks sastopamības biežums, salīdzinot ar zīdaiņiem, kas dzimuši vagināli. Tāpēc tiek izdarīti secinājumi pat par indikāciju paplašināšanos dzemdībām vēderā bērniem ar mazu dzimšanas svaru.

Lielu uzmanību ir pelnījuši jautājumi, kas saistīti ar grūtniecības un dzemdību vadību vairāku grūtniecību gadījumā. Vairāki jaunākie pētījumi apšauba jautājumu par to, vai ķeizargrieziena biežuma palielināšana uzlabotu bērnu dzīves apstākļus dzimšanas brīdī. Jāuzsver, ka pēc 35 grūtniecības nedēļām jaundzimušo iznākums otrajam auglim nav atkarīgs no dzemdību veida. Citi autori uzskata, ka, ja otrais auglis nav galvas prezentācijā, tad ir nepieciešams veikt ķeizargriezienu, pat ja pirmais auglis ir dzimis caur dzemdību kanālu. Vairāki pētnieki uzskata, ka ar bērnu svaru virs 1500 g dzemdības caur dzemdību kanālu ir tikpat drošas kā ar ķeizargriezienu. Tajā pašā laikā daži autori uzskata, ka augļa ekstrakcija ar otrā augļa iegurņa galu, kas sver vairāk nekā 1500 g, ir vispiemērotākā alternatīva ķeizargriezienam un ārējai rotācijai. Tāpēc optimāla otrā dvīņu augļa piegādes metodes izvēle joprojām ir pretrunīgs jautājums mūsdienu dzemdniecībā. Otrā dvīņu augļa ārējā rotācija ir salīdzinoši jauna attīstība vairāku grūtniecību ārstēšanā. Tomēr vairāki pētījumi ir parādījuši, ka ārējā rotācija ir saistīta ar lielāku neveiksmi nekā augļa ekstrakcija iegurņa galā. Tomēr ar šīm piegādes metodēm nebija atšķirību jaundzimušo mirstībā. Tādējādi augļa ekstrakcija ar otrā augļa iegurņa galu no dvīņiem, kas sver vairāk par 1500 g, ir alternatīva ķeizargriezienam vai ārējai rotācijai. Tomēr joprojām ir maz salīdzinošu pētījumu par šo jautājumu. Iespējams, tas ir saistīts ar nepietiekamo pētījumu skaitu par augļa attīstību dvīņu grūtniecības laikā. Augļa attīstību dvīņu grūtniecības laikā ietekmē tādi parametri kā horiona stāvoklis un starpaugļu anastomožu klātbūtne placentā monozigotisko dvīņu gadījumā. Tiek atzīmēts, ka ar dvīņu grūtniecību 32-34 nedēļās sākas augļa augšanas palēninājums. Tādējādi jaundzimušo dvīņu ķermeņa svars ir par 10% mazāks nekā augļa svars vienreizējas grūtniecības laikā. Augšanas ātruma samazināšanās var skart abus dvīņus, kā arī vienu no viņiem, un šī atšķirība var būt 25%. Augļa attīstības palēnināšanās galvenokārt ietekmē mazuļa garumu un svaru. Pētot ar ķeizargrieziena palīdzību iegūto jaundzimušo stāvokli, jāņem vērā anestēzijas ietekme un intervāla ilgums: dzemdes griezums - dzemdības uz jaundzimušo stāvokli. Tajā pašā laikā, ja šī intervāla ilgums bija mazāks par 90 s, acidoze bija izteiktāka epidurālās atsāpināšanas apstākļos. Pagarinot šo intervālu vispārējā anestēzijā, tika novērots arī acidozes pieaugums. Lai mazinātu jaundzimušo, īpaši ar mazu dzimšanas svaru, traumatizāciju šobrīd ķeizargrieziena tehnikā liela nozīme tiek piešķirta dzemdes vertikālajam griezumam tās apakšējā segmenta reģionā, īpaši šķērspozīcijā, placentā. previa, histerektomijas laikā un dzemdes fibroīdu klātbūtne tās apakšējā segmentā. Šis jautājums joprojām ir īpaši aktuāls, ekstrahējot augli, kas sver 1000–1500 g (izmīliski-korporāls ar garenisku dzemdes griezumu).

Būtiski ir apzināties, ka ķeizargriezienu biežuma palielināšanās priekšlaicīgas grūtniecības laikā arvien vairāk balstās uz neonatoloģiskiem rādītājiem – nenobriedumu, perinatālo infekciju, dzemdību traumu risku mātei, auglim un jaundzimušajam. Tāpēc izskan balsis, kas aizstāv nostāju, ka ķeizargriezienu nedrīkst veikt pirms 32. grūtniecības nedēļas.

Priekšlaicīgi dzimušu augļu un augļu ar nepietiekamu uzturu (asa augļa augšanas aizkavēšanās) prognostiskajā novērtējumā: ar augļa augšanas aizkavēšanos bērnu izdzīvošanas rādītājs ķeizargrieziena laikā pašlaik ir gandrīz 40%, bet ar priekšlaicīgu dzemdību - 75%. Galvenie nāves cēloņi bija placentas previa (30%), augļa anomālijas, polihidramniji, rēzus konflikts. Kopumā mirstības risks augļiem, kas sver mazāk par 1500 g, ir ievērojami augstāks vaginālās dzemdībās nekā ķeizargrieziena gadījumā. Prognoze auglim, kura gestācijas vecums ir mazāks par 28 nedēļām, parasti ir apšaubāms, bet ar 28-32 nedēļu gestācijas vecumu tā ir labvēlīgāka. Ir svarīgi uzsvērt, ka respiratorā distresa sindroma attīstības risks jaundzimušajiem ir proporcionāls gestācijas vecumam un var būt lielāks jaundzimušajiem, kas dzimuši ar ķeizargriezienu, nekā ar maksts dzemdībām.

Literatūrā ir norādes uz paaugstinātu respiratorā distresa sindroma attīstības risku atkarībā no ķeizargrieziena indikācijām, tai skaitā pirmsdzemdību asiņošana, cukura diabēts, augļa patoloģiska kardiotokogramma, grūtnieču toksikoze. Respiratorā distresa sindroms palielinās, samazinoties mazuļa svaram: pie 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 - 14%; 2000-2499 - 7,1%.

Tādējādi nepieciešamība pēc operatīvas dzemdībām priekšlaicīgas grūtniecības laikā rodas gandrīz 75% gadījumu pirms dzemdību sākuma.

Galvenās indikācijas augļa ķeizargriezienam ir:

augļa hipoksija, galvenokārt placentas nepietiekamības dēļ novēlotas toksikozes dēļ, īpaši kombinācijā ar cukura diabētu;
augļa prezentācija aizmugures stāvoklī ar dzīvības pārkāpuma simptomu parādīšanos.

Gandrīz 50% ķeizargriezienu priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā tiek veikti, kad ir sākušās dzemdības. Visbiežākās indikācijas tam ir:

augļa šķērseniskais un slīpais stāvoklis;
augļa stāvokļa pasliktināšanās uz ekstraģenitālās patoloģijas (galvenokārt cukura diabēta) fona dzemdētājām;
draudošs dzemdes plīsums gar rētu;
darba ierosināšanas neefektivitāte pie amnija šķidruma aizplūšanas.

Noslēgumā jāatzīmē, ka perinatālā mirstība ķeizargrieziena laikā sievietēm ar priekšlaicīgu grūtniecību ir tikai 1,3 reizes augstāka nekā perinatālā mirstība maksts dzemdību laikā (pilnas grūtniecības laikā perinatālā mirstība ķeizargrieziena laikā ir 3-6 reizes lielāka nekā dzemdību laikā izmantojot dabiskos senču ceļus).

Vislielākie perinatālie zaudējumi tiek novēroti jaundzimušajiem, kuru svars ir 1500 g vai mazāk, gan operatīvās dzemdības, gan vaginālās dzemdības, un perinatālās mirstības rādītāji abos gadījumos ir gandrīz vienādi un pārsniedz 75% visos novērošanas gados. Tas nozīmē, ka, ja nav labi attīstīta augsti kvalificēta neonatoloģiskā dienesta, bērns, kura svars ir 1500 g vai mazāks, augļa interesēs ir relatīva kontrindikācija dzemdībām vēderā; ķeizargrieziens šādos apstākļos jāveic galvenokārt veselības apsvērumu dēļ mātes daļa.

Tādējādi sievietes ar priekšlaicīgām dzemdībām ir jāklasificē kā augsta riska grupa. Viņiem salīdzinoši bieži ir bijuši spontānie aborti, mākslīga grūtniecības pārtraukšana, dzimumorgānu attīstības anomālijas un ekstraģenitālas slimības. Tāpēc sieviešu grupā ar dažādām dzemdību komplikācijām priekšlaicīgu dzemdību biežums ir lielāks. Dzemdības jāveic specializētā dzemdību slimnīcā, kur ir iespējas novērst iespējamās komplikācijas no mātes un augļa.

zīmes	priekšlaicīga grūtniecība; nenobriedis bērns, priekšlaicīgas dzemdības	termiņa grūtniecība; nobriedis bērns, steidzama piegāde	ilgstoša grūtniecība, nobriedis bērns, steidzamas dzemdības	novēlota grūtniecība, pārgatavojies bērns, aizkavētas dzemdības
gestācijas vecums			vairāk nekā 42 nedēļas	vairāk nekā 42 nedēļas
mazuļa svars (g)		2500 un vairāk (4,5 lieli augļi, vairāk nekā 5 kg - milzīgi)		Vairāk nekā 3 kg
bērna augums		virs 47 cm		Virs 50 cm
	gaiši vai spilgti sarkani, ciāniski, sausi, var būt saplaisājuši.	rozā, mitrs, normāls turgors	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.	macerēti: “veļas mazgātavas pildspalvas”, “vannas kaudzes”
zemādas tauku slānis	vāji izteikts	labi izteikts	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.
Siera tauki	daudz uz ādas	cirkšņa krokās, uz pleciem	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā.
	nagu plāksne var nebūt pilnībā noslēgta			izvirzīta nagu plāksne
	daudz vellus matu		vellus mati galvenokārt muguras augšdaļā	nav vellus matu
nabas gredzens	tuvāk kaunuma locītavai	vidū starp xiphoid procesu un dzemdi	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā	tāpat kā pilnas grūtniecības laikā
dzimumorgāni	sēklinieki nav nolaisti sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas nesedz mazās		sēklinieki ir nolaisti sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas aptver mazās	sēklinieki ir nolaisti sēkliniekos, lielās kaunuma lūpas aptver mazās
refleksus	samazināts vai nav		normāla (ieskaitot gļotu nosūkšanu)	normāli, bet var samazināties, bērns ir letarģisks, muskuļu tonuss ir pazemināts.
Apgar rezultāts	asfiksija (mazāk nekā 8 punkti)	8-10 punkti	8-10 punkti	asfiksija (mazāk nekā 8 punkti)
jaundzimušais	pazīmes ne- briedums	pazīmes zaudējums	pazīmes zaudējums	pārgatavības pazīmes
	respiratorā distresa sindroms (SDR jeb respiratorā distresa sindroms) attīstās virsmaktīvās vielas trūkuma dēļ plaušās (hialīna membrānas slimība).Klīniski tas izpaužas ar plaušu atelektāzi.Surfaktants ir proteīnu un lipīdu maisījums, kas tiek sintezēts. alveolos, pārklāj alveolus un neļauj alveolām sabrukt izelpas laikā.			ir traucēta adaptācija, agrīna hiperbilirubinēmija un dzelte, raksturīgas hormonālās krīzes, neiroloģiski traucējumi, svara zudums, augsts intrauterīnās infekcijas risks, ir stafilokoku ādas bojājumi. Paaugstināts perinatālās mirstības risks asfiksijas, intrakraniālas asiņošanas dēļ galvas konfigurācijas trūkuma dēļ; turklāt infekcijas slimības, malformācijas
amnija	ar augļa hipoksiju var būt zaļš		ūdens viegls, caurspīdīgs 150-500 ml	oligohidramniji, dubļaini ūdeņi vellus matiņu satura, eļļošanas un epidermas pārslu dēļ. Ūdens trūkuma dēļ augļa kustīgums samazinās.
Galvaskausa kauli, fontanelli	liels fontanelis (vairāk nekā 2 cm)		galvaskausa kauli ir vidēja blīvuma, ir liels fontanelis (seja = 2 cm, maza nav)	var nebūt fontanellu, galvaskausa kauli ir blīvi, starp kauliem nav šuvju
placenta	placentas nepietiekamība ("spina placenta")			placenta ar novecošanās pazīmēm (vazospazmu rezultātā): pārkaļķošanās, pārakmeņošanās, taukainā deģenerācija.

Ilgstoša grūtniecība- šī ir grūtniecība, kurā palielinās gestācijas vecums, bet nav augļa, placentas un amnija šķidruma pārkāpumu.

priekšlaicīga grūtniecība:

Etioloģija priekšlaicīgums un pārbriedums ir vienādi:

Infekcija (gan dzimumorgānu, gan ekstragenitāla).

Grūtniecības komplikācijas (preeklampsija, neparasts augļa stāvoklis, polihidramniji).

Traumas (ieskaitot abortu, garīgās traumas).

Sieviešu dzimumorgānu anomālijas (infantilisms, ar vecumu saistīta fibromatoze, divragu dzemde utt.).

Endokrinopātija un citas ekstraģenitālas slimības.

Hromosomu anomālijas.

Sociāli profesionālie apdraudējumi.

Priekšlaicīgu dzemdību klasifikācija:

Draudošs (ko raksturo vilkšanas vai krampjveida sāpju parādīšanās vēderā vai muguras lejasdaļā, palielināts gļotādas izdalījumu daudzums no maksts, palielināts dzemdes tonuss).

Sāktas (kontrakcijas var būt gan regulāras, gan neregulāras, bet tās ir efektīvas (noved līdz dzemdes kakla atvēršanai). Ja atvērums ir lielāks par 2 cm, dzemdību sākums. Objektīvā diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz kontraktilās kardiomonitoringu. dzemdes aktivitāte 30 minūtes.

Ārstēšana. Terapijas saglabāšana grūtniecības patoloģijas nodaļā:

Gultas režīms.

Atpūta (mēs izslēdzam pat maksts pārbaudi).

Psihoterapija.

Sedatīvi līdzekļi, trankvilizatori.

Tokolīze (tokos (grieķu val.) - dzemdības, līze - izšķīdina, atslābina) - terapeitiskie pasākumi, kuru mērķis ir atslābināt dzemdes muskuļus. Ir 5 galvenie tokolītiskās grupas:

- adrenomimētiskie līdzekļi:

Partusisten;

Salbutamols;

Alupents;

Ritodrīns;

Genipral;

Brikanils.

Partusisten tiek piešķirts saskaņā ar shēmu:

Pirmkārt, 0,5 mg 10 ml zāļu izšķīdina 400 ml fizioloģiskā šķīduma. šķīdumu vai glikozi un injicējiet intravenozi 5-20 pilieni / min 8-12 stundas. 30 minūtes pirms pilinātāja beigām tiek ievadīta 1 tab (0,5 mg) partusistena, līdz 6 tabletēm dienā. Turpmākajās dienās tablešu preparāta devu samazina. Ārstēšanai jābūt ilgstošai (līdz 2 mēnešiem). Šīs zāles var izrakstīt līdz 37 grūtniecības nedēļām. Blakusparādības: tahikardija, hipotensija, sirdsklauves, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, ilgstoši lietojot - tendence uz aizcietējumiem (šajā gadījumā tiek parakstīts regulax). Šīs blakusparādības biežāk rodas pārdozēšanas un nepanesības gadījumā. Kontrindikācijas -mimētisko līdzekļu iecelšanai: dzemdes kakla atvērums vairāk nekā 2 cm, intrauterīna infekcija, smērēšanās, iedzimtas malformācijas un augļa nāve, sirds un asinsvadu patoloģijas, hipotensija. Lai novērstu blakusparādības, tiek noteikti 2. grupas tokolītiskie līdzekļi (kalcija antagonisti).

kalcija antagonisti:

Izoptīns (fenoptīns, verapamils);

Nifedipīns (Corinfar, Cordipin).

Deva: 0,04 mg (tab) 2-3 reizes dienā līdz 5 dienām.

Prostaglandīnu sintetāzes inhibitori:

Indometacīns (sveces vai tabletes). Deva: 200 mg dienā

Kurss - 5 dienas.

Oksitocīna izdalīšanās inhibitori un tā saistīšanās ar receptoriem:

10% etanola šķīdumu (5-6 ml 96% etilspirta, kas izšķīdināts 500 ml izotoniskā šķīduma vai glikozes) injicē intravenozi 4-12 stundu laikā, var atkārtot 2-3 dienas. Blakusparādība: alkohola intoksikācija auglim - letarģija, vājums, elpošanas centra nomākums.

Citi tokolītiskie līdzekļi:

Spazmolītiskie līdzekļi (no-shpa, papaverīns utt.).

Magnija sulfāts (in / m vai / 25% šķīdumā no 10 līdz 30 ml).

Priekšlaicīgas dzemdību gaita:

Priekšlaicīgs augļūdeņu plīsums (t.i., pirms dzemdību sākuma; agrs augļa ūdens plīsums - dzemdību sākumā, bet pirms dzemdes kakla atvēršanās). ārsta taktika – grūtniecības pagarināšana vai pārtraukšana – ir atkarīga no infekcijas esamības vai neesamības vai inficēšanās riska, no augļa iedzimtu anomāliju esamības vai neesamības. Ja noviržu nav un gestācijas vecums ir mazāks par 34 nedēļām, tad grūtniecība var ieilgt.

Darba aktivitātes anomālijas.

Augļa hipoksija (sirdsdarbības ātruma izmaiņas, zaļš amnija šķidrums).

Mātes un augļa ievainojumi (parasti intranatāli).

Asiņošana no dzemdes, dzimumorgānu trakta.

Priekšlaicīgas dzemdības vadība(speciālajā dzemdību namā priekšlaicīgi dzimušiem bērniem):

Hipoksijas ārstēšana.

Kardiomonitoringa pētījums (lai noteiktu dzemdību aktivitātes un augļa patoloģijas novirzes).

Anestēzijas īpatnība ir tāda, ka nav ieteicams lietot promedolu, labāk ir lietot ilgstošu epidurālo anestēziju.

Glikozes-vitamīna-hormonālā-kalcija fons (GVGKF).

Profilakse SDR 1. periodā ar glikokortikoīdiem, un, ja tie ir kontrindicēti - ar aminofilīnu.

2. periodā obligāta pediatra klātbūtne, nepieciešama rūpīga, maiga vadība. Pediatram jāsagatavo viss reanimācijai n/r: silta veļa, autiņbiksītes, apsildāms inkubators, kurā tiek veikta n/r primārā ārstēšana.

Starpenes muskuļu pretestības samazināšana pret bērna galvu (šim nolūkam tiek veikta pudendāla anestēzija, starpenes apūdeņošana ar lidokaīnu).

Ja augļa svars ir līdz 2 kg, dzemdības tiek veiktas bez starpenes aizsardzības. Ja augļa svars ir lielāks par 2 kg - perineo- vai epiziotomija.

Dzemdību knaibles neizmanto priekšlaicīgas grūtniecības laikā.

Priekšlaicīgas dzemdības profilakse:

Veselīgs dzīvesveids, miers.

Preklīniskā diagnostika (kolpocitoloģija, kariopiknotiskais indekss utt.).

Sanatorijas grūtniecēm.

Hospitalizācija kritiskos laikos (individuāli, piemēram, iepriekšējā spontānā aborta laiks).

Ātra hospitalizācija.

Pēcdzemdību atvaļinājums.

Pēctermiņa grūtniecība.

Pazīmes:

Grūtniecības svara pieauguma apturēšana.

Vēdera apkārtmēra samazināšana (oligohidramnija dēļ).

Augsts dzemdes dibena stāvoklis.

Augļa mobilitātes ierobežošana.

Augļa hipoksijas pazīmes (augļa sirdsdarbības ātruma izmaiņas un zaļš amnija šķidrums).

Dzemdes kakla brieduma trūkums, blīvi galvaskausa kauli, fontanellu šaurība (ar maksts pārbaudi).

Ar doplerometriju - uteroplacentārās asinsrites samazināšanās.

Ultraskaņa: placentas biezuma samazināšanās, kalcifikācija, oligohidramnions, liels auglis, reti - nepietiekams uzturs, nav palielināts biparietālais izmērs, galvaskausa kaulu sabiezēšana.

Organisms nav gatavs dzemdībām. Papildus dzemdes kakla pārbaudei oksitocīna, kolpocitoloģiskais tests ir negatīvs, raksturīgs 3. un 4. tipa uztriepes pagarinājums.

Hormonālais tests:  Estrogēna līmenis plazmā (noteiktam periodam).

Taktika:

Ar ilgstošu grūtniecību - gaidībās.

Pēctermiņa grūtniecībai:

pēctermiņa grūtniecība ir relatīva indikācija ķeizargriezienam.

pēc organisma sagatavošanas dzemdībām (GVGKF, prostaglandīnu (prepedil-gels (PgE2)) endocervikālā aplikācija) tiek veikta dzemdību indukcija (prostaglandīni ar oksitocīnu).Neefektīva dzemdību ierosināšana ir arī relatīva indikācija KS operācijai.

Virsdrēbes profilakse :

Veselīgs dzīvesveids.

Savlaicīga sievietes hospitalizācija grūtnieču patoloģijas nodaļā, īpaši tām, kurām ir iemesls pārspīlēti.

1 Krievijas Federācijas Veselības ministrijas valsts budžeta augstākās profesionālās izglītības iestāde "Dienvidu Urālu Valsts medicīnas universitāte"

Pamatojoties uz retrospektīvu medicīnisko ierakstu analīzi par 2000.–2015. tika veikts sociāli higiēnisko un klīniski anamnētisko faktoru novērtējums sievietēm, kurām grūtniecība beidzās ar priekšlaicīgām dzemdībām. 1. grupā bija 89 sievietes ar perinatāliem zaudējumiem, 2. grupā - 1039 sievietes ar priekšlaicīgām un dzīvām dzemdībām, kontroles grupā (3. grupā) bija 101 sieviete, kurai grūtniecība beidzās ar savlaicīgu dzemdībām ar dzīvām dzemdībām. Sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šajā grūtniecības laikā, pacientēm agrīnā reproduktīvā vecumā, bezdarbniekiem, neprecētām, ar vidējo izglītību, kuras grūtniecības laikā lietoja alkoholu un smēķēja, biežāk bijušas priekšlaicīgas dzemdības, menstruālā cikla traucējumi, agrīna dzimumakta sākums. , hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, uroģenitālās infekcijas, augļa zuduma sindroms, priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē, kuņģa-zarnu trakta slimības, sākotnējais nepietiekams svars, liekais svars un aptaukošanās salīdzinājumā ar kontroles grupu. Pacientēm ar priekšlaicīgām un dzīvām dzemdībām biežāk bija tādas medicīniskas un sociālas pazīmes kā agrs reproduktīvais vecums, vidējā izglītība, bezdarbnieki, darbinieki, agrīna dzimumdzīves sākums, pirmā laulība, hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, priekšlaicīgas dzemdības personīgā anamnēzē, smēķēšana grūtniecības laikā, sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi, salīdzinot ar kontroles grupu.

priekšlaicīgas dzemdības

perinatālie zaudējumi

sociāli higiēniskie faktori

ekstraģenitāla patoloģija

1. Vereina N.K. Iekšējo orgānu slimību, trombozes riska faktoru un hemostāzes stāvokļa nozīme ar trombofīliju saistīto grūtniecības komplikāciju attīstībā: Darba kopsavilkums. dis.. Dr. med. Zinātnes. - Čeļabinska, 2012. - 46 lpp.

2. Lyalichkina N.A. Priekšlaicīgas dzemdības izraisošie faktori (jauns skatījums uz problēmu) / N.A. Ļaličkina, L.P. Peševs, G.V. Fominova // Fundamentālie pētījumi. - 2015. - Nr.1-2. - S. 294-297.

3. Pekarevs O.G. XXI gadsimta problēma: priekšlaicīgas dzemdības / O.G. Pekarevs, N.V. Onoprienko, P.Ju. Štukkina, N.V. Starikovs N.V. utt // Medicīna un izglītība Sibīrijā. - 2013. - Nr. 4. - S. 39.

4. Semenova M.V. Priekšlaicīgas dzemdības: daži problēmas aspekti / M.V. Semenova, I.V. Fedorova, D.A. Nabeeva // Ekspertīzes problēmas medicīnā. - 2013. - T. 13. - Nr.4 (52). - S. 19-20.

5. Khodjaeva Z.S. Sieviešu ar idiopātiskām priekšlaicīgām dzemdībām klīniskās un anamnestiskās iezīmes uz slāvu iedzīvotāju piemēra / Z.S. Hodžajeva, O.I. Fedotovskaja, A.E. Doņņikovs // Dzemdniecība un ginekoloģija. - 2014. - Nr.3. - S. 28-32.

6. Čulkovs V.S. Grūtniecība, dzemdības un perinatālie iznākumi sievietēm ar lieko svaru un aptaukošanos / V.S. Čulkovs, N.K. Vereina, S.P. Siņicins // Ginekoloģijas, dzemdniecības un perinatoloģijas jautājumi. - 2011. - Nr.10 (2). - S. 29-32.

7. Ščerbakovs V.I. Priekšlaicīgas dzemdības un jaunas to korekcijas stratēģijas: literatūras apskats / V.I. Ščerbakovs, L.I. Eremejeva // SO RAMS biļetens. - 2008. - Nr.30 (131). - S. 38-44.

8. Goldenberg R.L. Epidemioloģija un priekšlaicīgu dzemdību cēloņi / R.L. Goldenbergs, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero // Lancets. - 2008. - Sēj. 371. – 75.–84. lpp.

9. McManemy J. Recidīvu risks priekšlaicīgas dzemdības / J. McManemy, E. Cooke, Amon E., Leet T. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Sēj. 196(6). – P. e1–6.

10. Morin M. Priekšlaicīgas dzemdības: evolūcija no 1994. līdz 2006. gadam / M. Morin, C. Arnaud, L. Germany, C. Vayssiere // Gynecol. obstet. auglīga. - 2012. - Sēj. 40(12). - P. 746-752.

Atbilstība. Priekšlaicīgu dzemdību izplatība pasaulē saglabājas augstā līmenī un vidēji ir no 5 līdz 11%. Perinatālās mirstības līmenis priekšlaicīgas dzemdībās ir 10 reizes augstāks nekā priekšlaicīgas dzemdības un sasniedz 75% no visiem perinatālās nāves gadījumiem. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem bieži rodas elpošanas traucējumi, attīstās bronhopulmonārā displāzija, sepse, intraventrikulāra asiņošana un nākotnē arī cerebrālā trieka, kas galu galā noved pie pastāvīgiem veselības traucējumiem ar traucētām uzvedības un kognitīvām funkcijām līdz invaliditātei. Būtiskākie faktori no mātes puses, kas nosaka priekšlaicīgu dzemdību iespējamību, ir vecums, izglītības līmenis, sociāli ekonomiskie faktori, dzemdību vēsture, somatiskās slimības, kaitīgie ieradumi un šīs grūtniecības norises īpatnības. Dažādu faktoru ieguldījums var atšķirties arī atkarībā no ģeogrāfiskā reģiona un etniskās piederības.

Mērķis. Novērtējiet priekšlaicīgas dzemdības riska faktorus sievietēm ar priekšlaicīgu grūtniecību.

Materiāli un metodes. Pētījuma veids: gadījumu kontrole ar retrospektīvu kohortu. Pētījuma populācija: grūtnieces, kuras priekšlaicīgi dzemdējušas pilsētas centrā priekšlaicīgām dzemdībām 2. reģionālajā klīniskajā slimnīcā un Čeļabinskas reģionālā perinatālā centra periodā no 2000. līdz 2015. gadam.

Pamatojoties uz noteiktā laika perioda medicīnisko ierakstu retrospektīvu analīzi, tika novērtēti sociāli higiēniskie un klīniskie un anamnēzes faktori sievietēm, kurām grūtniecība beidzās ar priekšlaicīgām dzemdībām (22-36 nedēļas): 1. grupā bija 89 sievietes ar perinatāliem zaudējumiem, 2. grupa - 1039 sievietes ar dzīvām dzemdībām, kontroles grupā (3. grupa) bija 101 sieviete, kurai grūtniecība beidzās ar savlaicīgām dzemdībām (≥ 37 nedēļas) ar dzīvām dzemdībām.

Statistisko datu analīze tika veikta, izmantojot statistikas programmatūras pakotni Statistica for Windows 7.0 (StatSoftInc., ASV). Tika izmantots Stjudenta t-tests un Pīrsona hī kvadrāts (χ 2). Dati tekstā uzrādīti kā vidējais aritmētiskais un tā standartnovirze (M±σ). Visu veidu analīzei p vērtības tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām.<0,05.

Rezultāti un to apspriešana. Sieviešu vecums svārstījās no 16 līdz 42 gadiem un bija 26,5±4,8 gadi 1. grupā, 28,1±4,6 gadi 2. grupā, 30,5±5,7 gadi 3. grupā. Vecums (mazāk par 20 gadiem) bija augstāks 1. grupā (19,1). %, p 1-3 = 0,006) un 2. grupā (14%, p 2-3 = 0,01), salīdzinot ar kontroles grupu (5%) . Tajā pašā laikā sievietes vecākajā reproduktīvā vecumā (virs 35) grupās tikās aptuveni vienādi (attiecīgi 10,1%, 9,2% un 8,9%).

Izglītības līmenis ir viens no būtiskiem ārstniecisko darbību ietekmējošiem faktoriem, kas izpaužas ārsta apmeklējumu regularitātē, ieteikumu ieviešanā un režīma momentu ievērošanā. 1. grupas pacientiem biežāk bija vidējā izglītība (43,8% pret 31,3% 2. grupā un 17,8% kontroles grupā, p 1-3<0,001), значительно реже - высшее образование (12,4% против 26,7% в группе 2 и 44,6% в группе 3, р 1-2,3 <0,001).

Sievietes sociālais stāvoklis atspoguļo noteiktus apstākļus, dzīves līmeni un kvalitāti, kas ir svarīgi normālai grūtniecības norisei. Grūtnieču sociālā statusa pētījums salīdzināmajās grupās parādīja, ka 1. grupā biežāk sastopamas nestrādājošas sievietes (62,5% pret 39,5% 2. grupā un 22,8% 3. grupā, р 1-2,3).<0,001). В группе 2 преобладали служащие (44,9% против 27% в группе 1 и 52,5% в группе 3, р 2-1 <0,001), а доля рабочих во всех группах была сопоставима (10,1% в группе 1, 12,5% в группе 2 и 13,9% в группе 3). Указаний на работу, связанную с профессиональными вредностями, среди исследуемых женщин не было.

Novērtējot ģimenes stāvokli, puse 1. grupas pacientu bija vientuļi (50,6% pret 25,3% 2. grupā un 13,9% kontroles grupā, p 1-2,3).<0,001). В первом браке были зарегистрированы большая часть пациенток в группе 2 (66,2%, р 1-2 <0,001) и контрольной группе (76,2%, р 1-3 <0,001, р 2-3 =0,047). В повторном браке состояло 5,6% женщин в группе 1, 8,2% - в группе 2 и 9,9% - в группе 3.

Personas priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē atzīmēja 6,7% sieviešu 1. grupā (p 1-3 = 0,01) un 8,5% sieviešu 2. grupā (p 2-3 = 0,004), ja kontroles grupā tādu nebija.

Slikto ieradumu biežums, kas ietekmē ne tikai grūtniecības iznākumu, bet arī jaundzimušo veselības stāvokli, parādīts 1. tabulā.

1. tabula

Slikto paradumu biežums pētītajiem pacientiem

Piezīme: * - 1.-3. lpp<0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1- 2 <0,05.

Grūtnieces 1. un 2. grupā biežāk smēķēja tabaku un norādīja uz alkohola lietošanu grūtniecības laikā, salīdzinot ar kontroles grupas sievietēm.

Pētot ginekoloģisko vēsturi, tika konstatēts, ka vidējais menarhijas vecums pētāmajās grupās bija gandrīz vienāds un sastādīja attiecīgi 13,3 ± 1,3 gadus 1. grupā, 13,1 ± 1,4 gadus 2. grupā un 12,7 ± 1. 0 gadi. 3. grupā (p>0,05). 1. grupas pacienti biežāk novēroja menstruāciju traucējumus, salīdzinot ar 2. un 3. grupu (attiecīgi 24,5% pret 11,4% un 10%, p 1-2<0,001, p 1-3 =0,007).

Grūtnieces 1. un 2. grupā biežāk sāka dzimumakti pirms 16 gadu vecuma, salīdzinot ar 3. grupas grūtniecēm (attiecīgi 32,6%, 18,6% un 5,9%, p 1-2 = 0,013, p 1-3).<0,001, р 2-3 <0,001). 22,5% пациенток 1-й группы имели трех и более половых партнеров, что значительно отличалось от группы 2 (12,7%, р=0,01) и группы контроля (8,9%, р=0,01).

Hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības (hronisks endometrīts, salpingooforīts) biežāk novēroja 1. grupas sievietēm (33,7%, p 1-3).<0,001) и группе 2 (32,2%, р 2-3 <0,001) по сравнению с контрольной группой (7,9%). Указания на наличие урогенитальных инфекций - уреаплазменной (20,2, 22,2 и 5% соответственно) и микоплазменной (18, 18,3 и 4% соответственно) чаще отмечено у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. Различий по частоте бесплодия и гормональных нарушений в исследуемых группах не выявлено.

Izvērtējot dzemdību vēsturi pētījuma grupās, tika konstatēts, ka 1. grupas sievietēm primigravīda bija biežāka, salīdzinot ar kontroles grupu (43,8% pret 30,7%, p 1-3).<0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р 2-3 =0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р 2-3 =0,024) по сравнению с контрольной группой. Среди пациенток группы 1 чаще выявлялся синдром потери плода по сравнению с таковыми в группах 2 и контрольной (5,6%, 1,4% и отсутствие в контрольной группе, р 1-2 =0,004, р 1-3 =0,02). Преждевременные роды в исходе предыдущей беременности чаще встречались в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной (9, 11,8 и 1,8% соответственно, р 1-3 =0,004, р 2-3 =0,014). Значимых различий по частоте искусственных абортов, эктопической беременности, неразвивающейся беременности в анамнезе в исследуемых группах не выявлено.

Lielu ieguldījumu mātes un perinatālās saslimstības un mirstības biežumā sniedz ekstraģenitālās patoloģijas klātbūtne, kuras īpatsvars nepārtraukti pieaug. Ekstragenitālās patoloģijas biežums pētāmajās grupās parādīts 2. tabulā.

2. tabula

Ekstragenitālās patoloģijas biežums pētītajās grupās

Slimības	1. grupa (n 89)	2. grupa (n 1039)	3. grupa (n 101)
Slimības
Sirds un asinsvadu slimības
Kuņģa-zarnu trakta slimības
Urīna dalīšanas sistēmas slimības
Liekais svars un aptaukošanās
Sākotnējais nepietiekamais svars

Piezīme: * - 1.-3. lpp<0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1-2 <0,05.

Somatiskās patoloģijas struktūrā 1.grupā biežāk sastopamās kuņģa-zarnu trakta slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi liekā svara un aptaukošanās veidā, kā arī sākotnējais nepietiekamais svars, salīdzinot ar kontroles grupu. 2. grupā dominēja sirds un asinsvadu sistēmas slimības kā apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas un hroniska arteriālā hipertensija, kuņģa-zarnu trakta slimības un vielmaiņas traucējumi.

Tādējādi sociāli higiēnisko un klīniski anamnētisko faktoru novērtējums var kalpot kā papildu kritērijs priekšlaicīgas dzemdību attīstības prognozēšanai sievietēm gan pregravid stadijā, gan no agrīnas grūtniecības.

Secinājumi. 1. Sociālo un higiēnisko faktoru analīze parādīja, ka starp sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šajā grūtniecības laikā bija vairāk pacientu agrīnā reproduktīvā vecumā, bezdarbnieku, neprecētu, ar vidējo izglītību, alkohola lietošanu un smēķēšanu grūtniecības laikā. 2. Pētot klīniskos un anamnētiskos faktorus sievietēm ar perinatāliem zaudējumiem šīs grūtniecības laikā, priekšlaicīgu dzemdību anamnēzē, menstruāciju traucējumiem, agrīnu dzimumakta sākšanos, hroniskām iegurņa orgānu iekaisuma slimībām, uroģenitālās infekcijas, augļa zuduma sindromu, priekšlaicīgas dzemdības. vēsturē, kuņģa-zarnu trakta slimības, sākotnējais nepietiekamais svars, liekais svars un aptaukošanās, salīdzinot ar kontroles grupu. 3. Pacientēm ar priekšlaicīgām un dzīvām dzemdībām biežāk bija tādas medicīniskas un sociālas pazīmes kā agrs reproduktīvais vecums, vidējā izglītība, bezdarbnieki, darbinieki, agrīna dzimumdzīves sākšanās, pirmā laulība, hroniskas iegurņa orgānu iekaisuma slimības, priekšlaicīgas dzemdības. dzemdības, smēķēšana grūtniecības laikā, sirds un asinsvadu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta slimības, ēšanas traucējumi un vielmaiņas traucējumi, salīdzinot ar kontroles grupu.

Recenzenti:

Uzlova T.V., medicīnas zinātņu doktore, Dzemdību un ginekoloģijas katedras profesore, Dienvidurālas Valsts Medicīnas universitāte, Čeļabinska;

Avilovs O.V., medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Veselības ministrijas SBEE HPE "Dienvidu Urālu Valsts medicīnas universitātes" Sabiedrības veselības un veselības aprūpes katedras profesors, Čeļabinska.

Semenovs Ju.A., Čulkovs V.S., Saharova V.V., Moskvičeva M.G. PRIEKŠLAICĪGAS GRŪTNIECĪBAS ATTĪSTĪBAS RISKA FAKTORU NOVĒRTĒJUMS // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. - 2015. - Nr.4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=21356 (piekļuves datums: 03.03.2020.).

Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabas vēstures akadēmija" izdotos žurnālus

PĒCPREGNOZE

Pēctermiņa grūtniecība ir problēma, kas rada lielu zinātnisku un praktisku interesi dzemdniecībā. Tās aktualitāte ir izskaidrojama ar lielu komplikāciju skaitu dzemdībās, augstu perinatālo mirstību. Zinātniskā pieeja atkārtotas grūtniecības problēmai tika noteikta 1902. gadā, kad pirmo reizi Bellentine, bet pēc tam Runge (1948) aprakstīja jaundzimušā pārmērīgas brieduma pazīmes, un šo sindromu sauca par Bellentine-Runge.

Mūsdienu dzemdniecībā ir patiesā (bioloģiskā) grūtniecība grūtniecība un iedomāta (hronoloģiska) vai ilgstoša grūtniecība.

Patiešām pēctermiņa jāapsver grūtniecība, kas turpinās vairāk nekā 10-14 dienas pēc paredzētā dzemdību datuma (290-294 dienas). Bērns piedzimst ar pārbrieduma pazīmēm un viņa dzīvība ir apdraudēta. Parasti šajos gadījumos placentā tiek noteiktas pārakmeņošanās, taukainā deģenerācija u.c.

ilgstoša, jeb fizioloģiski iegarena, jāuzskata grūtniecība, kas ilgst vairāk nekā 294 dienas un beidzas ar pilngadīga, funkcionāli nobrieduša bērna piedzimšanu bez pārbrieduma un dzīvības apdraudējuma pazīmēm.

ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE

Iepriekš pārnēsātas bērnu infekcijas slimības, kā arī ekstragenitālās slimības, kas var būt priekšlaicīgas pēcbriešanas fons.

Infantilisms.

Endokrīnās slimības.

Psihiska trauma.

Gestoze (vēlu).

Nepareizas augļa pozīcijas un galvas ievietošana.

Augļa hipofīzes-virsnieru sistēmas pārkāpumi, nevis tikai placentas novecošanās. Augļa anomālijas ir biežākas. Daži autori uzskata, ka grūtniecības atlikšana ir saistīta ar dzemdību mehānisma pārkāpumiem.

Dzemdes funkcionālā stāvokļa, tostarp dzemdību, neirohumorālajā regulēšanā vadošo lomu spēlē hipotalāms un limbiskā kompleksa struktūras, galvenokārt amigdalas kodoli un garozas veidojumi, kas atrodas smadzeņu pusložu temporālajās daivās. Estrogēniem, progestagēniem, kortikosteroīdiem, cilvēka horiona gonadotropīnam, dažiem audu hormoniem (acetilholīnam, kateholamīniem, serotonīnam, kinīniem, histamīniem, prostaglandīniem), enzīmiem, elektrolītiem, mikroelementiem un vitamīniem ir liela nozīme grūtniecības iestāšanās, tās norises, attīstības un darba aktivitātes raksturs.

Pamatojoties uz daudzu autoru pētījumiem, tika konstatēts, ka normālas grūtniecības laikā estrogēna līmeņa paaugstināšanās tiek novērota līdz pat grūtniecības beigām. Estriola līmenis īpaši strauji palielinās pēc 32 grūtniecības nedēļām. Konstatēts, ka estronam un estriolam ir liela nozīme grūtnieces organisma sagatavošanā dzemdībām. Augstākā estrogēna koncentrācija dzemdību laikā. Lielākā daļa autoru uzskata, ka estrogēna līmenim ir liela nozīme dzemdību sākumā, taču tas nav šī procesa izraisītājs. Estriola sintēzi veic fetoplacentālā sistēma. Tas sākas ar dehidroepianandrosteronu (DHEA) augļa virsnieru dziedzeros, kas aknās tiek hidrolizēts līdz 16 DHEA un placentā pārvēršas par estriolu. Mātes ķermenī tiek ražots tikai neliels daudzums DHEA un 16 DHEA.

Konstatēts, ka augļa attīstības anomālijas, īpaši centrālās nervu sistēmas ar smagiem virsnieru bojājumiem, noved pie ilgstošas grūtniecības. Tādējādi varam secināt, ka pēctermiņa grūtniecības cēlonis bieži vien ir saistīts ar augli un placentu, nevis ar primāro dzemdes inerci.

Izmaiņas, kas novērotas placentā pēctermiņa grūtniecības laikā, acīmredzot ir sekundāras. Tomēr nākotnē tiem var būt nozīmīga loma steroidoģenēzē, augļa stāvoklī un dzemdību sākumā. Attīstoties placentas nepietiekamībai, auglim rodas vielmaiņas traucējumi. Tā kā starp augli un placentu pastāv tik ciešas attiecības, augļa dzīvotspējas samazināšanās negatīvi ietekmē placentas darbību. Tas rada patoloģisko procesu loku, kas raksturīgs pēctermiņa grūtniecībai.

KLĪNIKA UN DIAGNOZE

Grūtniecības un dzemdību ilgumu nosaka šādi dati:

Līdz pēdējo menstruāciju datumam (280 dienas).

Ar apaugļošanu (268-275 dienas).

Pēc ovulācijas (266 dienas).

Pirmo reizi pirmsdzemdību klīnikā.

Ar pirmo gājienu.

Pēc Jordānijas, Skulska u.c. formulām.

Dzemdību izmeklēšanas dati:

1) vēdera tilpuma samazināšanās par 5-10 cm, parasti pēc 290 dienām (dehidratācija);

2) grūtnieces ādas turgora samazināšanās;

3) grūtnieces ķermeņa masas samazināšanās par 1 kg vai vairāk;

4) kaunuma-ksifoīda attāluma samazināšanās (ar pēctermiņa grūtniecību - 36 cm; ilgstoša - 35 cm; pilna termiņa - 34 cm);

5) dzemdes blīvuma palielināšanās, kas ir saistīta ar ūdens daudzuma samazināšanos un dzemdes muskuļu ievilkšanu;

6) oligohidramnions, augļa mobilitātes ierobežojums, dzemdes iesūkšanās, ar maksts izmeklēšanu - galvaskausa kaulu blīvuma palielināšanās, šuvju un fontanellu šaurums;

7) augļa sirds skaņu rakstura izmaiņas auskultācijas laikā (skaņas, ritma frekvences izmaiņas) nav specifiskas pēctermiņa grūtniecībai, bet drīzāk liecina par augļa hipoksiju placentas nepietiekamības dēļ;

8) piena izdalīšanās no piena dziedzeriem grūtniecības beigās, jaunpiena vietā;

9) bieža "nenobrieduša" dzemdes kakla klātbūtne.

Starp priekšlaicīgas dzemdības klīniskajiem simptomiem, kas konstatēti pēc dzemdībām, ir augļa pāraugšanas (priekšlaicības) pazīmes un makroskopiskas izmaiņas placentā.

Bērna pēcbrieduma pazīmes ir: tumši zaļa ādas krāsa, apvalki, nabassaite, ādas macerācija (dzīvam bērnam), īpaši uz rokām un kaudzēm (mazgāšanās pēdām un plaukstām); sieram līdzīgas eļļošanas samazināšanās, zemādas taukaudu samazināšanās un kroku veidošanās, ādas turgora samazināšanās (bērna senils izskats); liels bērna augums (retāk nepietiekams uzturs), gari nagi, slikti noteikta galvas konfigurācija, blīvi galvaskausa kauli, šauras šuves un fontanelli. Augli var uzskatīt par pārbriedušu (pārgatavojušu), ja ir vismaz 2-3 šo pazīmju kombinācija.

Augļu pārgatavošanās rādītājs saskaņā ar Klifordu (1965):

I grāds. Jaundzimušajam ir sausa, bet normāla ādas krāsa. Neapstrādāta eļļošana ir slikti izteikta. Amnija šķidrums ir viegls, bet to daudzums ir samazināts. Jaundzimušā vispārējais stāvoklis ir apmierinošs.

II pakāpe. Ādas sausums ir izteiktāks, ir augļa hipotrofijas pazīmes. Augļu šķidrums, kā arī nabassaite, jaundzimušā āda ir iekrāsota zaļā krāsā ar mekoniju. Perinatālā mirstība bērniem ar II pārgatavības pakāpi ir augsta.

III pakāpe. Amnija šķidrums dzeltens. Jaundzimušā āda un nagi ir dzeltenā krāsā. Tās ir dziļākas hipoksijas pazīmes, taču šo bērnu mirstība ir mazāka.

Dati no laboratorijas un speciālām pētījumu metodēm

Augļa fono- un elektrokardiogrāfija

Šī metode ļauj netieši spriest par pēctermiņa augļa stāvokli (monotoniskums, izoritmija ir viens no galvenajiem augļa hipoksijas rādītājiem.). Noskaidrots, ka lielākais augļūdeņu daudzums tiek novērots 38. grūtniecības nedēļā, un pēc tam tā daudzums strauji samazinās (vidēji par 145 ml nedēļā), līdz 43. grūtniecības nedēļām sasniedzot 244 ml. Amnija šķidruma daudzuma samazināšanās tiek uzskatīta par placentas disfunkcijas un bioloģiskas pēcgrūtniecības pazīmes.

Amnioskopija

1) neliels daudzums amnija šķidruma;

2) mekonija noteikšana;

3) maz vai nav sieram līdzīgas smērvielas;

4) augļa urīnpūšļa apakšējā pola membrānu atslāņošanās pakāpes noteikšana no dzemdes sieniņām, kā indikators mātes ķermeņa gatavībai dzemdību sākumam. Ja atdalīšanās ir 4 cm vai vairāk, dzemdības notiek 48 stundu laikā, bet ar mazāku membrānu atdalīšanās laukumu - daudz vēlāk.

Amniocentēze

Pamatojoties uz amnija šķidruma fizikāli ķīmiskajiem un bioķīmiskajiem parametriem, var spriest par augļa stāvokli un tā brieduma pakāpi:

1) osmotiskais spiediens pēctermiņa grūtniecības laikā ir samazināts (parasti 250 min/kg);

2) palielinās kreatinīna koncentrācija augļa šķidrumā;

3) urīnvielas koncentrācijas vērtība amnija šķidrumā, kas pārsniedz 3,8 mmol / l, norāda uz pārmērīgu briedumu;

4) pārnēsājoties, kopējā proteīna koncentrācija amnija šķidrumā ir par 5% lielāka nekā pilnas un ilgstošas grūtniecības gadījumā;

5) lecitīna un sfingomielīna attiecība, kas ir mazāka par 1, ir raksturīga nenobriedušam auglim, vairāk nekā 2 tiek novērota no 33 līdz 40 grūtniecības nedēļām un lielāka ar pārmērīgu briedumu. Šis tests ir svarīgs augļa plaušu brieduma rādītājs; (ZS līdz 40 nedēļām 2:1; ar pārmērīgu valkāšanu - 4:1);

6) glikozes koncentrācija pēctermiņa grūtniecības laikā (0,63 mmol / l), kas ir par 40% zemāka nekā pilnas un ilgstošas grūtniecības laikā;

Estriola izdalīšanās ar urīnu grūtniecei

Pieļaujamā estriolurijas apakšējā robeža ir 41,62 µmol/dienā. Tātad, ja estriola līmenis urīnā ir 41,62 µmol/dienā un vairāk, augļa stāvoklis ir labs, tūlītēja prognoze ir labvēlīga.Ar estrioluriju no 41,62 līdz 13,87 µmol/dienā prognoze ir apšaubāma; līmenis zem 10,40 µmol/dienā ir raksturīgs intrauterīnai augļa nāvei.

Maksts uztriepes citoloģiskā izmeklēšana

Šo diagnostikas metodi veiksmīgi izmanto ne tikai pārauglības atpazīšanai, bet arī augļa un placentas funkcionālā stāvokļa novērtēšanai. Maksts uztriepes III-IV citotipa pagarināšanās (CPI> 40%) jāuzskata par grūtniecības pārdozēšanas citoloģisko pazīmi.

Ultraskaņas procedūra

Šī ir visobjektīvākā pētījuma metode. Raksturīgās pēctermiņa grūtniecības ultraskaņas pazīmes ir: placentas biezuma samazināšanās, tās pārkaļķošanās, asa lobulācija, tauku deģenerācija un lieluma palielināšanās, oligohidramnijs, augļa biparietālā izmēra palielināšanās neesamība. galva, galvaskausa kaulu sabiezējums, lielāki augļa izmēri. Lai noteiktu pēctermiņa grūtniecību, bioķīmiskie, hormonālie un instrumentālie pētījumi jāveic dinamikā ar 24-48 stundu intervālu.

Grūtnieču pārbaudes shēma:

1) gestācijas vecuma noteikšana pēc anamnēzes un Negeles, Skulska, Jordānijas formulām un grūtniecības kalendāra utt .;

2) ārējā izmeklēšana (dzemdes dibena augstums, vēdera apkārtmērs u.c.) un iekšējā izmeklēšana ("dzemdes kakla briedums, galvaskausa daļu blīvums, šuvju un fontanellu stāvoklis auglim") dzemdību izmeklēšana;

3) augļa fono- un elektrokardiogrāfija;

4) amnioskopija;

5) ultraskaņas skenēšana;

6) kolpocitoloģija;

7) estrogēnu, īpaši estriola un progesterona (pregnandiola) līmeņa noteikšana urīnā, amnija šķidrumā;

8) placentas laktogēna, horiongonadotropīna, kortikosteroīdu un -feto-proteīnu koncentrācijas noteikšana;

9) amniocentēze ar sekojošu amnija šķidruma izmeklēšanu (pienskābe, glikoze, kreatinīns, kopējais proteīns, lecitīns/sfingomielīns, LDH un TAP aktivitāte, citoloģija utt.);

10) funkcionālie testi (oksitocīna tests, atropīna tests, bezstresa tests, kardiotokogrāfija u.c.).

Novēlota augļa piegāde pēcdzemdību periodā, kā likums, ir šāda komplikācijas:

priekšlaicīga un agrīna ūdens aizplūšana;

darba aktivitātes anomālijas;

ilgstošas dzemdības;

hroniska augļa hipoksija, asfiksija un jaundzimušā traumas;

klīniski šaurs iegurnis (sliktas galvas konfigurācijas dēļ);

dzemdības izraisa mākslīgi;

pēcdzemdību infekcijas slimības.

parādīšanās augļa hipoksija dzemdības grūtniecības laikā veicina šādi faktori:

Uteroplacentārās cirkulācijas pārkāpums placentas funkcionālo un morfoloģisko izmaiņu dēļ.

Iepriekšēja hroniska intrauterīna hipoksija, kas samazina pēctermiņa augļa rezerves kapacitāti.

Pavājināta augļa virsnieru garozas funkcija.

Lielāka pēcdzemdību augļa jutība pret skābekļa deficītu dzemdību laikā sakarā ar paaugstinātu centrālās nervu sistēmas briedumu.

Samazināta augļa galvas spēja mainīties izteiktā galvaskausa kaulu blīvuma un šuvju un fontanela šauruma dēļ.

Liels augļu izmērs.

Priekšlaicīga ūdens izdalīšanās, kam seko dzemdes ievilkšana.

Bieži dzemdes kontraktilitātes pārkāpumi.

Dzemdes darba aktivitātes ierosināšana vai stimulēšana, kas izraisa uteroplacentālās asinsrites traucējumus.

Biežas ķirurģiskas iejaukšanās dzemdībās.

Pēcdzemdību periodā bieži bija asiņošana hipotensijas vai dzemdes atonijas un mīksto dzemdību kanālu traumatisku traumu, infekcijas slimību rezultātā.

GRŪTNIECĪBAS PĀRVALDĪBA UN Dzemdības PĒCTERMIŅA GRŪTNIECĪBĀ

Lai gan joprojām ir konservatīvās dzemdību taktikas piekritēji pēctermiņa grūtniecības laikā, tomēr lielākā daļa akušieru-ginekologu ievēro aktīvo dzemdību vadīšanas taktiku, kurā perinatālā mirstība ir samazināta 2-3 reizes. Īpaša uzmanība novērošanas laikā pirmsdzemdību klīnikā jāpievērš grūtniecēm, kurām draud pārmērīga grūtniecība. Ja gestācijas vecums pārsniedz 40 nedēļas, ir ieteicama hospitalizācija, lai noskaidrotu gestācijas vecumu un augļa stāvokli. Dzemdību jautājums tiek izlemts atkarībā no daudziem faktoriem: dzemdes kakla "brieduma", augļa stāvokļa, vienlaicīgu patoloģiju uc Konservatīvās dzemdību ierosināšanas metodes ietver nemedikamentozās metodes (elektroanalģēzija, fizioterapija, akupunktūra utt.) medikamenti (dzemdes kakla nehormonāla sagatavošana 5 dienu laikā un paātrināta dzemdību laikā). Lai uzbudinātu un stimulētu dzemdību aktivitāti, tiek ievadīts oksitocīns vai prostaglandīni. Ķirurģiskās dzemdību ierosināšanas metodes ietver amniotomiju. Pašlaik biežāk tiek izmantota kombinētā darba indukcijas metode. Dzemdību praksē medicīnisko dzemdību ierosināšanas metodi parasti kombinē ar ķirurģisko vai ķirurģisko ar medikamentiem. Neveiksmīgi pielietojot kombinēto dzemdību ierosināšanas metodi, dzemdības jābeidz ar vēdera ķeizargriezienu. Ķeizargriezienu veic plānveidīgi kopā ar citām relatīvām indikācijām (dzemdes kakla nenobriedums, ekstragenitāla un dzemdību patoloģija, neefektīva dzemdes kakla nehormonāla sagatavošana, primipara vecums u.c.).

PRIEKŠLAICĪGAS DZIMŠANAS (GRŪTNIECĪBAS MĒRĶIS)

Priekšlaicīgums grūtniecība tiek uzskatīta par tās spontānu pārtraukšanu laika posmā no 22 līdz 37 nedēļām Grūtniecības pārtraukšana pirms 16 nedēļām ir agrīni spontāni aborti, no 16 nedēļām līdz 28 nedēļām - vēlīni spontāni aborti, no 28 nedēļām līdz 37 nedēļām - priekšlaicīgas dzemdības.

ETIOLOĢIJA

Priekšlaicīgas grūtniecības etioloģiskie faktori ir sarežģīti un dažādi. Tas rada ievērojamas grūtības priekšlaicīgas grūtniecības diagnostikā, ārstēšanas metožu izvēlē un profilaksē. Saskaņā ar termiņu "parasts aborts" daudzi akušieri-ginekologi abortu saprot 2 vai vairāk reizes.

Galvenie aborta iemesli:

1. Ģenētiskā.

2. Neiro-endokrīna (virsnieru ģenēzes hiperandrogēnisms, olnīcu ģenēzes hiperandrogēnisms, vairogdziedzera disfunkcija utt.).

3. Sieviešu dzimumorgānu infekcijas slimības, izplatītas infekcijas slimības.

4. Anomālijas sieviešu dzimumorgānu attīstībā.

5. Dzimumorgānu infantilisms.

6. Dzemdes mioma.

7. Ekstragenitālas dzemdes neinfekcijas slimības.

8. Sarežģīta grūtniecības gaita.

9. Istmiska-dzemdes kakla nepietiekamība.

Ģenētiskās slimības. Svarīgu lomu spontānu abortu etioloģijā grūtniecības sākumā spēlē hromosomu anomālijas, kas izraisa embrija nāvi. Tātad līdz 6 grūtniecības nedēļām hromosomu traucējumu biežums ir 70%, 6-10 nedēļās - 45% un līdz 20 nedēļām - 20%. Citoloģiskā izmeklēšana atklāj dažādus hromosomu aberāciju variantus (trisomija, monosomija, translokācija u.c.). Lielākā daļa hromosomu traucējumu nav iedzimti noteikti un rodas vecāku gametoģenēzē vai zigotas dalīšanās sākuma stadijā.

Neiro-endokrīnās slimības. Virsnieru garozas retikulārās zonas hiperplāzijas vai audzēja veidošanās gadījumā, kas izraisa citu virsnieru dziedzeru slāņu atrofiju, adrenogenitālo sindromu var kombinēt ar Adisona slimību. Ar virsnieru garozas retikulārās un fascikulārās zonas hiperplāziju attīstās adrenogenitālais sindroms un Kušinga sindroms. Šādi smagi virsnieru garozas bojājumi nav raksturīgi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem.

Izdzēstas Kušinga sindroma formas var būt spontāna aborta cēlonis. Kušinga sindroms attīstās virsnieru garozas fascikulārās zonas hiperplāzijas rezultātā un, tāpat kā adrenogenitālais sindroms, var būt saistīts ar hiperplāziju vai audzēju. Ar virsnieru mazspēju (Adisona slimību) tiek atzīmēts arī augsts agrīnu un vēlu spontāno abortu biežums.

No visām slimībām, kuras pavada olnīcu izcelsmes hiperandrogēnisms, priekšlaicīgas dzemdības problēmā vislielākā nozīme ir Šteina-Leventāla sindromam, kuram ir vairākas formas. Pateicoties terapijas panākumiem, sievietēm, kuras cieš no šīs slimības, var iestāties grūtniecība, kas bieži vien notiek ar draudoša aborta parādībām. Šajā gadījumā ir augsts spontānu abortu biežums. Steina-Leventāla sindroma pamatā ir steroidoģenēzes pārkāpums olnīcās.

Ar smagu vairogdziedzera hipofunkciju, kā likums, notiek neauglība, un vieglās formās - spontāns aborts. Ar vairogdziedzera hiperfunkciju spontāns aborts notiek ne biežāk kā vispārējā populācijā. Grūtniecība ir kontrindicēta smagas hipertireozes gadījumā.

Sieviešu dzimumorgānu infekcijas slimības, vispārējas infekcijas slimības. Viens no biežākajiem priekšlaicīgas grūtniecības cēloņiem ir latentas infekcijas slimības, piemēram, hronisks tonsilīts, mikoplazmas infekcija, hroniskas sieviešu dzimumorgānu iekaisuma slimības, hlamīdijas un vīrusu slimības.

Dzemdes attīstības anomālijas pēdējos gados tās tiek konstatētas biežāk, pateicoties pētniecības metožu pilnveidošanai (histerosalpingogrāfija, ultraskaņas skenēšana). Sievietēm, kuras cieš no priekšlaicīgas grūtniecības, dzemdes anomālijas tika konstatētas 10,8% -14,3% gadījumu. Lielākā daļa pētnieku saskata reproduktīvās disfunkcijas cēloņus dzemdes anatomiskajā un fizioloģiskajā nepilnībā, ar to saistītajā istmiskajā-dzemdes kakla nepietiekamībā un olnīcu hipofunkcijā.

Sieviešu dzimumorgānu anomālijas bieži tiek apvienotas ar urīnceļu sistēmas attīstības anomālijām, jo šīm sistēmām ir raksturīga kopīga ontoģenēze. Spontāna aborta gadījumā visbiežāk tiek konstatētas šāda veida dzemdes attīstības anomālijas: intrauterīnā starpsiena (parasti nepilnīga), divragaina, seglu formas, vienraga un ļoti reti dubultdzemde.

Abortu mehānisms dažu dzemdes anomāliju gadījumā ir saistīts ne tikai ar olnīcu hipofunkciju, bet arī ar augļa olšūnas implantācijas procesa pārkāpumu, nepietiekamu endometrija attīstību orgāna nepietiekamas vaskularizācijas dēļ, ciešām telpiskām attiecībām un funkcionāliem. miometrija iezīmes.

Dzimumorgānu infantilisms raksturo sieviešu dzimumorgānu nepietiekamu attīstību un dažādus traucējumus hipotalāma-hipofīzes-olnīcu-dzemdes sistēmā. Endometrija uztveršanas līmeņa noteikšana ļāva apstiprināt pieņēmumu, ka sievietes ķermenim ir nepietiekama audu reakcija uz olnīcu hormoniem.

dzemdes fibroīdi- viens no aborta iemesliem. Saskaņā ar E. M. Vikhlyaeva un L. N. Vasilevskaya (1981) teikto, katram 4-5 pacientam ar dzemdes miomu grūtniecību sarežģī pārtraukšanas draudi, un spontāni aborti tika novēroti 5-6% pacientu. Priekšlaicīga grūtniecības pārtraukšana dzemdes miomas gadījumā var būt saistīta ar miometrija augsto bioelektrisko aktivitāti un palielinātu dzemdes kontraktilā kompleksa fermentatīvo aktivitāti. Dažreiz aborta draudi rodas mezglu nepietiekama uztura vai to nekrozes dēļ.

Mātes ekstragenitālās slimības ir viens no biežākajiem abortu cēloņiem (sirds un asinsvadu slimības, hipertensija, hroniskas plaušu, nieru, aknu slimības utt.).

Sarežģīta grūtniecība. Starp grūtniecības pārtraukšanas faktoriem liela nozīme ir tās sarežģītajai norisei. Toksikoze, īpaši smagas formas, gan agrīna, gan vēlīna, izraisa grūtniecības pārtraukšanu. Tas ietver arī nepareizu augļa stāvokli, placentas piestiprināšanas anomālijas, normāli novietotas placentas atslāņošanos, daudzaugļu grūtniecību, polihidramniju, oligohidramniju.

Istmiska-dzemdes kakla nepietiekamība rodas 20% līdz 34% gadījumu un var būt traumatisks (anatomisks) un hormonāls. Pirmajā gadījumā dzemdes kakla mazspēju izraisa dzemdes kakla traumas iekšējās OS zonā, otrajā - hormonālais deficīts (progesterona ražošanas trūkums).

APTAUJA PAR SIEVIETĒM AR PREMIUM GRŪTNIECĪBU

Sievietēm, kuras cieš no priekšlaicīgas grūtniecības, izmeklēšanu vēlams sākt, kad paciente ir beigusies. Šajā periodā viņiem ir daudz plašākas iespējas diagnosticēt dzemdes kakla mazspēju, dzimumorgānu anomālijas, intrauterīnās saaugumus, dzimumorgānu infantilismu, kā arī endokrīno orgānu īpašību pētīšanai. Ar šādu izmeklēšanu tiek noteikts fons, uz kura notiek aborts vai priekšlaicīgas dzemdības, un tiek radīti priekšnoteikumi atbilstošas terapijas izmantošanai, lai novērstu abortu.

Helsinku konvencijā Krievija parakstīja līgumus, kuros cita starpā bija rekomendācijas apsvērt priekšlaicīgas dzemdības no 22 līdz 37 grūtniecības nedēļām, kad bērns piedzimst ar ķermeņa svaru no 500 g līdz 2500 g, garumā no 35 g. -45-47 cm, ar nenobrieduma pazīmēm, priekšlaikus .

Pēc klīnikas domām, ir jānošķir: draudošas priekšlaicīgas dzemdības, sākums un sākums.

Priekšlaicīgas dzemdības draud kam raksturīgas sāpes jostas rajonā un vēdera lejasdaļā. Paaugstinās dzemdes uzbudināmība un tonuss, ko var apstiprināt ar gisperogrāfiju un tonusometriju. Maksts izmeklēšanas laikā tiek saglabāts dzemdes kakls, slēgta dzemdes kakla ārējā atvere. Vairāku dzemdību gadījumā tas var izlaist pirksta galu. Paaugstināta augļa aktivitāte. Augļa prezentējošā daļa ir nospiesta pret ieeju mazajā iegurnī.

Plkst sākas priekšlaicīgas dzemdības- stipras krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā vai regulāras kontrakcijas, ko apstiprina histerogrāfijas dati. Maksts izmeklēšanas laikā tiek atzīmēta dzemdes apakšējā segmenta izvietošanās, dzemdes kakla saīsināšanās un bieži vien tā izlīdzināšana.

Priekš sākas priekšlaicīgas dzemdības raksturīga regulāra dzemdību aktivitāte un dzemdes kakla dilatācijas dinamika (vairāk nekā 3-4 cm), kas liecina par tālu progresējošu patoloģisku procesu un tā neatgriezeniskumu.

Priekšlaicīgas dzemdības gaitai ir vairākas pazīmes. Tie ietver biežu priekšlaicīgu amnija šķidruma plīsumu (40%), darba aktivitātes anomālijas (vājums, koordinācijas traucējumi), ātras vai ātras dzemdības dzemdes kakla nepietiekamības vai ilgstošas dzemdes kakla nepietiekamības dēļ, nenobrieduša dzemdes kakla dēļ, neirohumorālo un neiroendokrīno regulēšanas mehānismu sistēmu nesagatavotību, augļa hipoksija. Asiņošana pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā ir iespējama placentas atdalīšanās un placentas daļu aiztures mehānismu pārkāpumu, infekciozu komplikāciju dēļ dzemdību laikā (horioamnionīts) un pēcdzemdību periodā (endometrīts, flebīts utt.).

DIAGNOSTIKA

Draudošu un priekšlaicīgas dzemdību diagnoze bieži rada zināmas grūtības. Apskatot grūtnieci, jānoskaidro: priekšlaicīgu dzemdību cēlonis; noteikt gestācijas vecumu un augļa paredzamo svaru, tā stāvokli, izskatu, sirdsdarbību, maksts izdalījumu raksturu (ūdens, asiņaini izdalījumi), dzemdes kakla un augļa urīnpūšļa stāvokli, infekcijas pazīmju esamību vai neesamību, stadiju priekšlaicīgas dzemdības attīstība (draudoša, sākums, sākums), terapijai jābūt stingri diferencētai.

Lai objektīvāk novērtētu dzemdību situāciju priekšlaicīgas dzemdībās, var izmantot K. Baumgartena 1974. gadā piedāvāto tokolīzes indeksu (1. tabula). Rezultātu summa sniedz priekšstatu par tokolīzes indeksu: jo zemāks tas ir, jo veiksmīgāka var būt terapija. Jo lielāks tas ir, jo lielāka iespēja, ka dzemdības ir iegājušas aktīvajā fāzē un terapija grūtniecības saglabāšanai būs neveiksmīga.

dzemdību taktika

Atkarībā no situācijas, sekojiet konservatīvs gaidošais(grūtniecības pagarinājums) vai aktīvs vadības taktika priekšlaicīgas grūtniecības gadījumā.

Vygovskaya L.E., Shulaev A.V., Zakirov I.K.

Tika veikta analīze par 222 bērniem, kas dzimuši dzīvi ar dažādu priekšlaicīgas dzemdības pakāpi. Ar korelācijas un regresijas analīzes palīdzību tika identificētas perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru grupas, kas veicina priekšlaicīgi dzimuša bērna piedzimšanu un dzemdību smagumu pētāmās kategorijas mātēm.

priekšlaicīgi dzimuši bērni

perinatālā perioda nelabvēlīgie faktori

Pēdējo piecu gadu laikā Krievijas Federācijā, ņemot vērā dzimstības pieaugumu, ir palielinājies perinatālās patoloģijas biežums, kas provocē bērnu attālinātās invaliditātes attīstības risku. Saskaņā ar PVO datiem katram divdesmitajam bērnam ir tādi vai citi attīstības traucējumi, kas prasa īpašus medicīniskus pasākumus.
Centrālās nervu sistēmas perinatālie bojājumi veido 60-80% no visām neiroloģiskām slimībām bērnībā. Viens no galvenajiem perinatālās patoloģijas objektiem ir priekšlaicīgi dzimuši bērni.

Pētījuma mērķis bija pētījums par perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru ietekmi uz priekšlaikus dzimuša bērna veidošanos, gestācijas vecumu un vispārējā stāvokļa smagumu.

Materiāls un izpētes metodes

Mēs pārbaudījām 222 priekšlaicīgi dzimušus mazuļus pēc dzemdību nama apmaiņas kartēm ar dažāda smaguma hipoksijas pazīmēm. Šie pacienti veidoja galveno pacientu grupu. Pēc gestācijas vecuma bērni tika sadalīti 4 apakšgrupās: no I posma. priekšlaicīga dzemdība (1.apakšgrupa) novērota 67 (30%) cilvēkiem; no II Art. priekšlaicīgi dzimušie (2.apakšgrupa) - 81 (36,5%) cilvēks, ar III un IV stadiju. priekšlaicīgas dzemdības (3. un 4. apakšgrupa) - attiecīgi 52 (23,4%) un 22 (10%) pacienti.

Salīdzinājuma grupā bija 191 bērns. Pēc dzemdību namu apmaiņas kartēm visi bērni dzimuši priekšlaicīgi bez hipoksijas pazīmēm. Pēc gestācijas vecuma bērni arī tika sadalīti 4 apakšgrupās: no I posma. priekšlaicīgas dzemdības (1. apakšgrupa) novērotas 67 (35%) cilvēkiem, ar II st. priekšlaicīgi dzimušie (2.apakšgrupa) - 81 (42,4%) cilvēks; ļoti priekšlaicīgi dzimuši zīdaiņi (III un IV apakšgrupa) bija attiecīgi 52 (27,2%) un 22 (11,5%) bērni.

Perinatālā perioda analīze ļāva konstatēt cēloņsakarību esamību starp perinatālā perioda nelabvēlīgajiem faktoriem, kā arī izsekot šo faktoru ietekmei uz spontāno abortu veidošanos.

Pētījuma rezultāti un diskusija

Pētītajās grupās pastāv tieša saistība starp priekšlaicīgu dzemdību un aborta indikāciju (r xy = 0,3), aborta draudu (r xy = 0,3), intrauterīnās infekcijas (r xy = 0,45), anēmijas klātbūtni māšu anamnēzē. grūtniecēm (r xy = 0,3) (lpp< 0,05).

Ekstragenitālās patoloģijas attīstība dažos gadījumos ir arī sliktas dzemdību vēstures sekas: pastāv tieša saistība starp abortu un hronisku pielonefrītu (r xy = 0,38), daudzaugļu grūtniecību un anēmiju (r xy = 0,74). Grūtniecības laikā pārnestās mātes infekcijas slimības var izraisīt spontānu abortu (r xy = 0,42); aborta draudi ir cieši saistīti ar abortiem un mātes elpceļu vīrusu infekcijām (r xy = 0,7) (p< 0,01).

Farmakoloģisko preparātu lietošana pašreizējās grūtniecības laikā, grūtniecības pārtraukšanas un toksikozes draudi veicina intranatālā perioda patoloģijas attīstību (priekšlaicīga amnija šķidruma izdalīšanās) - (r xy = 0,35). Nelabvēlīgā pēcdzemdību perioda gaita (hiperbilirubinēmija) ir tieši saistīta ar aborta draudiem (r xy = 0,7), akūtu elpceļu vīrusu infekciju un intrauterīnās infekcijas klātbūtni pašreizējās grūtniecības laikā (r xy = 0,35-0,48).

Mēs izsekojām perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru ietekmei uz gestācijas vecuma veidošanos priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem. Rezultāti, kas iegūti, pētot grūtniecības norisi visās apakšgrupās, liecina, ka patoloģiskie stāvokļi tiek novēroti 91% pacientu pamatgrupā un 81,7% pacientu salīdzināšanas grupā (p< 0,01).

Lielākajā daļā gadījumu mātes grūtniecība noritēja uz apgrūtinātas dzemdību anamnēzes un hroniskas placentas mazspējas fona, tomēr šo rādītāju kvalitatīvajos raksturojumos starp dažādiem gestācijas vecumiem ir būtiskas atšķirības.

40% māšu 1.apakšgrupā, 51% sieviešu 2.apakšgrupā, 65% un 44% cilvēku 3.un 4.apakšgrupā pirmajās divās apakšgrupās abortu skaits nepārsniedza divus, savukārt anamnēzē plkst. ļoti priekšlaicīgi dzimušu mazuļu māmiņām biežāk konstatēti vairāk nekā divi mākslīgas grūtniecības pārtraukšanas gadījumi (3. un 4. apakšgrupā attiecīgi 37 un 36) (p< 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Rīsi. 1. att. Perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru (abortu, grūtniecības kārtas numurs) ietekme uz gestācijas vecuma veidošanos pamatgrupā un salīdzināšanas grupā (%) (I - aborti: A - abortu skaits līdz diviem, B - abortu skaits virs diviem; II - grūtniecības kārtas numurs: A - līdz četriem, B - virs četriem; * - p< 0,05; ** - p < 0,01)

Salīdzinoši augsts dzimumorgānu apvidus anomāliju un neauglības biežums tika novērots 1.apakšgrupas sievietēm (67 un 80%), nedzīvi dzimušajiem - 2.apakšgrupas mātēm - 55% (p< 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Rīsi. 2. att. Pirmsdzemdību patoloģijas (daudzaugļu grūtniecības, spontāno abortu, nedzīvi dzimušu bērnu) rādītāju sadalījums spontāno abortu cēloņu struktūrā pacientiem ar dažādu priekšlaicības pakāpi pamatgrupā un salīdzināšanas grupā (%)
(I - daudzaugļu grūtniecība, II - nedzīvi dzimis, III - spontānie aborti:
A - viens, B - atkārtots; *-lpp< 0,05)

Rīsi. 3. Perinatālā perioda nelabvēlīgo faktoru (intrauterīnās infekcijas, neauglības, dzimumorgānu anomāliju) izpausmju biežums dzemdību anamnēzes raksturojumā priekšlaicīgi dzimušu pacientu mātēm ar dažādiem grūtniecības periodiem.
galvenajā grupā un salīdzināšanas grupā (%)
(I - IUI, II - neauglība, III - dzimumorgānu zonas anomālijas; * - p< 0,05)

Šīs grūtniecības gaitu 1. un 2. apakšgrupas pacientēm anamnēzē vairākas reizes biežāk sarežģīja toksikoze un grūtniecības I un II puses pārtraukšanas draudi.

Mātes ekstragenitālā patoloģija ir ievērojams īpatsvars starp spontāno abortu cēloņiem 1. un 2. pacientu apakšgrupā (attiecīgi 43,2 un 30,4%); tajā pašā laikā anēmija grūtniecēm un akūtas elpceļu vīrusu infekcijas veido 17,5 un 11% visu somatisko slimību struktūrā 1. apakšgrupas mātēm (1. tabula)

Dažādu darba apdraudējumu un kaitīgo ieradumu ietekme uz grūtniecības gaitu daudzkārt biežāk tika novērota 1.pacientu apakšgrupā - 72% (p< 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Mēs analizējām vairāku nelabvēlīgu perinatālā perioda faktoru ietekmi uz vispārējā stāvokļa smagumu dzimšanas brīdī dažāda gestācijas vecuma priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem. Dati ir norādīti tabulā. 2

Tādējādi priekšlaicīgums, gestācijas vecums un vispārējā stāvokļa smagums bērna piedzimšanas brīdī ir atkarīgi no vairāku nelabvēlīgu faktoru kombinācijas perinatālajā periodā.

secinājumus

1. Riska faktori pacientu piedzimšanai ar I-II stadiju. priekšlaicīgas dzemdības ir: atkārtota grūtniecība līdz četrām, atkārtoti aborti līdz diviem, nedzīvi dzimuši bērni, vienreizēji spontānie aborti, dzimumorgānu anomālijas, neauglība, toksikoze un grūtniecības pirmās vai otrās puses pārtraukšanas draudi, elpceļu vīrusu infekcijas, arodbīstamība un slikti ieradumi, kā arī farmakoloģisko preparātu lietošana pašreizējās grūtniecības laikā.

2. Riska faktori, kas veicina ļoti priekšlaicīgi dzimušu bērnu piedzimšanu, kā arī ietekmē vispārējā stāvokļa smagumu dzimšanas brīdī šai pacientu kategorijai, ir vairāk nekā četras atkārtotas grūtniecības, vairāk nekā divi atkārtoti aborti, atkārtoti spontānie aborti, daudzaugļu grūtniecība. Papildu faktori, kas ietekmē vispārējā stāvokļa smagumu ļoti priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem, ir toksikoze un aborta draudi, placentas atdalīšanās, ķeizargrieziens, intranatālā asfiksija (nabassaites sapīšanās).

3. Faktori, kas veicina pamatslimības smaguma pastiprināšanos priekšlaicīgi dzimušiem pacientiem visos gestācijas vecumos, ir hroniskas infekcijas perēkļi mātei un auglim (hronisks pielonefrīts, intrauterīna infekcija), anēmija grūtniecēm un ieguvumu izmantošana intranatālais attīstības periods.

1. tabula

Ekstragenitālās patoloģijas rakstura un biežuma salīdzinošā analīze
dažāda gestācijas vecuma priekšlaicīgi dzimušu bērnu mātēm
galvenajā grupā un salīdzināšanas grupā (abs/%)

< 0,05.

2. tabula

Nelabvēlīgo faktoru salīdzinošās īpašības perinatālā periodā,

kas ietekmē pamatslimības smagumu dzimšanas brīdī priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dažādu gestācijas vecumu (%)


	gr. sast.	gr. sast. 31 cilvēks

Aborti (kopā)

Vairāk nekā 2
nedzīvi dzimis
Aborts (kopā)
Viens
Atkārtoti
Neauglība
Neoplazmas
Dzimumorgānu zonas anomālijas
grūtniecības sērijas numurs

Vairāk nekā 4
Grūtniecības toksikoze (kopā)
Es uz pusēm
II puse
OPG-preeklampsija
Bīstams aborts (kopā)
Es uz pusēm
II puse
Visa grūtniecība
Placentas atdalīšanās
Intrauterīnā infekcija (kopā)
1 infekcija
Vairākas infekcijas
kaitīgums
Zāļu lietošana
Psihogēnie faktori
C-sekcija
Daudzkārtēja grūtniecība
Patstāvīgas dzemdības
Ātri
Swift
kavējas
Priekšlaicīga amnija šķidruma izdalīšanās

auklas sapīšanās
Ekstragenitāla patoloģija
Hronisks pielonefrīts
Urolitiāzes slimība
Hronisks gastrīts
Hronisks holecistīts

Hronisks tonsilīts
Sirds defekti
arteriālā hipertensija
Arteriālā hipotensija


Endokrīnās sistēmas patoloģija

Piezīme: * - atšķirību ticamība lpp< 0,05.

Bibliogrāfija

Priekšlaicīgi dzimuši bērni bērnībā un pusaudža gados / red. A.A. Baranova, V.Ju. Albitskis, S.Ya. Volgina [i dr.]. - M., 2001. - 364 lpp.
Broņņikovs V.A. Perinatālo riska faktoru ietekme uz cerebrālās triekas spastisko formu smagumu // Krievijas perinatoloģijas un pediatrijas biļetens. - 2005. - Nr.3. - 42 s.
Mūsdienu bioķīmiskie kritēriji centrālās nervu sistēmas perinatālo hipoksisko bojājumu diagnostikai jaundzimušajiem / O.V. Gončarova, M.I. Bakanovs, A.G. Mulatovs [et al.] // Russian Pediatric Journal. - 2007. - Nr.4. - C. 13-18.
Džumagazievs A.A. Jaundzimušo ar hipoksiski išēmisku encefalopātiju prognoze un rehabilitācija / A.A. Džumagazijevs, V.V. Belopasovs, L.R. Rakhimova. - Astrahaņa, 2001. - 294 lpp.
Zaidijeva Z.S., Mihailova O.I., Lukjanova E.V. Riska faktori un terapijas pamatprincipi priekšlaicīgas dzemdību draudiem // Krievu medicīnas žurnāls - 2009. - V. 17, Nr. 16. - S. 1013-1015.
Zemlyanskaya N.V. Dažas centrālās nervu sistēmas perinatālo bojājumu pazīmes priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem: Ph.D. dis. ... cand. medus. Zinātnes. - Rostova n / D, 2006. - 17 lpp.
Smadzeņu stumbra dzirdes un vizuālās izraisītās iespējas bērniem ar Krabbe slimību / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - Nr.7. - R. 1653-1656.
Chung M.Y. Hemodinamiski nesaistītas cistiskās periventrikulāras leikomalācijas riska faktori priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar ļoti mazu dzimšanas svaru / M.Y. Čungs, P.C. Fangs, C.H. Čungs //J. Formos. Med. Asoc. - 2005. - Nr.8. - P. 571-577.
Garsija Āriass M.B. Mirstības riska faktori ļoti zema dzimšanas svara zīdaiņiem ar respiratorā distresa sindromu / M.B. Garsija Āriass, P. Zuluaga Āriass, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - Nr.2. - P. 109-115.
Jon E. Tyson et al. Intensīvā aprūpe ārkārtīgi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, kas pāriet pēc gestācijas vecuma // N Engl J Med. 17. aprīlis - 2008. - Nr.358(16). - R. 1672-1681.

Recenzenti:

Kuzņecova A.V., medicīnas zinātņu doktore, Slimnīcas pediatrijas katedras profesore ar ambulatorās pediatrijas kursu, Kazaņa;

Malaņičeva T.G., medicīnas zinātņu doktore, KSMU Medicīnas fakultātes Bērnu slimību propedeitikas katedras un Pediatrijas fakultātes profesore ar bērnu slimību kursu, Kazaņa.

Darbs redakcijā saņemts 04.05.2011.

1. grupa (n 89)

2. grupa (n 1039)

3. grupa (n 101)

Tabakas smēķēšana

Alkohola lietošana

Bez kaitīgiem

ieradumus

Vygovskaya L.E., Shulaev A.V., Zakirov I.K. PERINATĀLĀ PERIODA NELAIMĪGO FAKTORU IETEKMES UZ PRIEKŠLAIDOTS BĒRNU DZIMŠANAS MEDICĪNISKI STATISTISKĀ ANALĪZE // Fundamentālie pētījumi. - 2011. - Nr.9-2. – P. 223-227;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28127 (piekļuves datums: 03.03.2020.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabas vēstures akadēmija" izdotos žurnālus

Populārs kategorijā: