Пролонгирование беременности. Переношенная и пролонгированная беременность

Многие женщины думают, что если переносят ребенка дольше на 1-2 недели, то ничего страшного не случится. Но это не так. Переношенная беременность, то есть такая, что длится дольше установленного срока на 10-15 дней, грозит здоровью ребенка и матери большими неприятностями.

Но следует различать естественное перенашивание и пролонгирование беременности. В первом случае возможны осложнения и «старение» плаценты. При пролонгированной (удлиненной) естественной беременности на 10-15 дней, женщина рожает здорового и зрелого малыша.

Природное перенашивание младенца встречается довольно редко, не чаще 2% от всех беременностей. Во время рождения переношенного ребенка отмечается сухость кожи малыша, изменения структуры плаценты, отсутствие родовой смазки при родах. Часто наблюдается также уменьшение количества околоплодных вод.

Перенашивание беременности объясняется гормональными нарушениями в организме женщины, прежде всего соотношения эстрогена и прогестерона. Но больные сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы также могут перенашивать. Возможно перенашивание и после частых абортов или при перенесенных ранее заболеваниях органов малого таза. Сейчас учеными доказано, что нарушения в работе печени, желудка и желудочно-кишечного тракта также может влиять на предрасположенность к перенашиванию ребенка, так как способствуют снижению возбудимости матки.

У женщин, склонных к перенашиванию, как правило, нарушен менструальный цикл, то есть возможно позднее или ранее начало менструации. Также можно назвать следующие причины возникновения перенашивания:

• длительный постельный режим, что препятствует своевременному опусканию головки плода в малый таз;
• тазовое предлежание;
• малоподвижный образ жизни и гиподинамия роженицы до беременности;
• угроза выкидыша и гормональное лечение невынашивания;
• поздний гестоз.

Как избежать возможных осложнений?

Если на 41 неделе у беременной не появляются первичные схватки, свидетельствующие о начале родов, ее направляют в отделение патологии беременности и там проводят детальное исследование причин отсутствия начала родовой деятельности. Если нет других противопоказаний, врачи вызывают роды с помощью стимуляции. Опасно, если в этот период снижается двигательная активность плода, уменьшается его сердечная деятельность.

Основной целью во время родовозбуждения является размягчение шейки матки, эту процедуру проводят с помощью специальных гормональных гелей.

Но самое главное – это предупредить перенашивание во время самой беременности, для этого следует регулярно посещать женскую консультацию и выполнять все рекомендации лечащего врача, что в значительной мере поможет выносить и родить здорового ребенка.

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy ), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery ). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant ). Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность , продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery ) перезрелым плодом, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого.

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем, носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий: тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины; мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони); уменьшение количества сыровидной смазки; истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка); крупные размеры ребёнка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности . Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Перинатальная смертность при перенашивании повышена. В структуре перинатальной смертности превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных

плодов достигает 30%. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

• позднее половое созревание;
• нарушение менструальной функции;
• инфантилизм;
• перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
• нарушения обмена веществ;
• эндокринные заболевания;
• воспалительные заболевания половых органов;
• психические травмы;
• гестозы;
• нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
• возраст беременной старше 30 лет;
• наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
• указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

• возраст беременной от 20 до 30 лет;
• нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
• расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые

тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины. При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте - превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Классификация

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Можно выделить 3 основные степени:

I степень – в пределах 1 недели (41-я неделя; частота аномалий при родах увеличивается, но хорошие приспособительно-защитные реакции матери и ребенка могут позволить пройти родам успешно); признаки перезрелости (по Клиффорду) - кожа новорожденного суховата, но цвет нормальный, сыровидной смазки на коже малыша почти нет, околоплодные воды светлые, но их мало, состояние малыша удовлетворительное. Такие дети, чаще всего не нуждаются в каком либо особом уходе.

II степень – 42-43 неделя (выраженное перенашивание беременности; сниженный биофизический профиль плода, гипоксия плода, снижение оценки по шкале Апгар; 20% новорожденных имеет сниженную массу телу или средний показатель, но есть вероятность рождения крупного плода); признаки перезрелости - сухость кожи выражена сильно, околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием (зеленые). Смертность среди детей с этой степенью переношенности очень высока.

III степень – тяжелая степень, более 43 недель беременности (тяжелая форма гипоксии плода, вторичная гипотрофия, наблюдается плохая адаптация ребенка в постнатальный период, оценка по шкале Апгар – от 0 до 3 баллов; повышается уровень перинатальной смертности в 8-10 раз). Признаки перезрелости - околоплодные воды желтые. При гипоксии сначала в околоплодных водах появляется меконий - первородный стул малыша - а если малыш это пережил, а роды так и не начались, то следующий стул малыша имеет желтоватый цвет. Именно он и дает желтую окраску околоплодных вод, кожи, ногтей. Это признаки глубокой переношенности.

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening ).

«Золотой стандарт» - определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion ) и дистоции плечиков;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE 2 , приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ 2 . После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона - механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes ) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания околоплодных вод и макросомии плода. Попадание в околоплодные воды мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в амниотическую жидкость. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают дистоцию плечиков. Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ. При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед. следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

Означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.

Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Различают:

* истинное (биологическое) перенашивание беременности

* мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

Этиология и патогенез

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Имеет значение и наследственный фактор. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, простагландины), ферментов, злектролитов и витаминов.

Определенное значение имеет также состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности, Одновременно происходят глубокие изменения в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ. Так создается замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

Клиническая картина переношенной беременности

Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты. ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов.

Словосочетание «41 неделя беременности» кажется непривычным и даже режет слух. Ведь в обывательском понимании беременность – это процесс, длящийся 40 недель. На практике не всё так однозначно, ведь возможны ошибки в подсчётах, либо имеет место быть так называемая пролонгированная (но не переношенная) беременность. В любом случае женщине, ожидающей ребёнка, уже не стоит переживать о неготовности малыша к внеутробной жизни.

40 недель – это стандартный, усреднённый срок вынашивания ребёнка. Отклонения по продолжительности на пару недель в ту или другую сторону – это не патология, а допустимая разновидность нормы. 41 неделя беременности означает то, что возраст плода составляет 39 недель. Но с учётом того, что у некоторых женщин менструальный цикл длится дольше стандартных 28 дней, а также овуляция может произойти позже, чем в середине цикла, то это не обязательно так.

По медицинским нормам роды до завершения 42 недели от даты последних месячных не являются запоздалыми, а беременность – переношенной, так как возраст плода может быть определён не точно, в связи опять же с тем, что точную дату зачатия в большинстве случаев определить затруднительно. Таким образом, женщине на 41 неделе беременности волноваться не о чем, если врачебные обследования и анализы не выявляют угроз для плода.

Однако беременность на 41 неделе требует тщательного контроля специалистов и качественного мониторинга плода, если по результатам УЗИ очевидно, что ребёнку в мамином животе больше 38-39 недель от зачатия. (Соответственно, сроки подсчитаны точно). Такая беременность является пролонгированной и, согласно статистике, чаще наблюдается у первородящих матерей в возрасте старше 30-35 лет.

Что ощущает женщина на 41 неделе беременности?

На «финишной прямой» беременности женщину всё чаще посещают мысли о том, как же скорее родить. Да и любопытные родственники, знакомые наверняка до ужаса надоели вопросами наподобие: «Ты когда уже?».

С одной стороны, беременная спокойна от того, что родить недоношенного ребёнка ей точно не грозит, а с другой – собственная тяжесть, неповоротливость и причиняемый этим дискомфорт конкретно раздражают. В конце концов, и с ребёночком хочется наконец-то увидеться! Женщина может испытывать в этот период самые разнообразные чувства – от глубокой подавленности до лёгкой эйфории, но они практически всегда сопровождаются сильным нетерпением, а мысли «забиты» предстоящими родами.

Среди физиологических симптомов, сопутствующих 41 неделе беременности следует отметить:

• Болевые ощущения в области поясницы, нижней части живота, промежности, интенсивность которых возрастает с каждым днём.
• Резкие смены аппетита: от желания кушать всё подряд и помногу до полного непринятия даже излюбленных кушаний.
• Бессонница, затруднение в принятии удобной позы.
• Исчезновение изжоги, одышки, существенное облегчение дыхания.

На 41 неделе многим будущим мамам может показаться, что движения ребёнка сократились по силе и частоте. Так происходит потому, что уже крупному плоду в матке тесно, особо некуда повернуться. Зато толчки могут быть очень интенсивными; в конце беременности есть ощущения, что ребёнок «бьёт» по рёбрам, сердцу, печени. В особо сложных случаях специалист прописывает беременной щадящие обезболивающие, которые не влияют на плод негативно.

В данный период слизистая пробка, надёжно зачищающая плод от проникновения инфекций, может отойти в любой момент – это знак того, что родовая деятельность откроется в течение ближайших 8-24 часов. Пробка выходит целиком (с кровяными прожилками), либо частями в виде слизи прозрачного, розового или кремоватого оттенка.

На 41 неделе также может в любой час начаться подтекание вод. Хорошо, если они прозрачные: если схватки ещё только едва начинают ощущаться, то в роддом можно собираться, не торопясь. А вот мутные, зеленоватые воды – неблагоприятный признак, указывающий на то, что ребёнок переживает кислородное голодание. Из-за дефицита воздуха у малыша раньше времени очищается кишечник, и амниотическую жидкость окрашивает в такой цвет меконий (первородный кал). Требуется немедленно ехать в роддом, пока ребёнок не наглотался «испорченных» вод. При необходимости роды простимулируют, либо, в крайнем случае, будет осуществлено оперативное родоразрешение.

41 неделя беремнности УЗИ УЗИ на 41 неделе беременности

В срочном порядке собираться в больницу необходимо также, если воды (пусть даже прозрачные) хлынули потоком: длительное нахождение в безводной среде губительно для плода. Ещё один тревожный знак – кровяные выделения из влагалища, которые сопровождаются резкими болями в животе. Точно можно сказать, что эти симптомы свидетельствуют об отслоении плаценты и прямой угрозе жизни крохи.

Что происходит с организмом будущей матери на 41 неделе беременности?

На таком сроке масса тела женщины, как правило, не увеличивается или даже немного уменьшается. Связано это с тем, что организм готовится к скорым родам и словно сбрасывает с себя всё лишнее, в основном, за счёт излишней жидкости в тканях. Общая прибавка веса обычно находится в пределах 15-16 кг, но может быть и больше.

Живот на 41 неделе остаётся максимально больших размеров – более 100 см в обхвате. Матка в высоту достигает 40 см от лонного сочленения и 16-20 см – от пупка. Практически всегда на этом сроке животик опущен вниз, а головка плода располагается в нижней части таза, прямо возле тазового кольца.

Плацента на заключительном этапе беременности стареет очень быстро. На 41 неделе оболочки, обособляющие плод от матери становятся более тонкими, их проницательная способность возрастает. Сейчас ребёнок получает первые антитела из маминой крови, которые в скором времени станут его надёжной защитой от негативных влияний мира, в который он вот-вот придёт.

В этот период идёт полным ходом у многих будущих мам выработка молозива из грудных желёз. Эту жидкость не стоит сцеживать, не посоветовавшись с ведущим беременность врачом, поскольку могут быть спровоцированы роды. Однако, когда родовую деятельность следует начинать как можно скорее, действительно прибегают к стимуляции сосков. Но опять же: по договорённости с врачом.

Материнский организм (за исключением патологических случаев) теперь уже абсолютно подготовлен к родам. Остаётся только ждать, когда будет запущен механизм одного из важнейших жизненных процессов.

Что происходит в организме плода на 41 неделе беременности?

Малыш совершенно готов к жизни вне маминого живота, поскольку все системы его организма, а также внутренние и внешние органы сформированы. Он уже едва теснится в пределах матки, но, тем не менее, продолжает расти. На 41 неделе масса плода достигает 3,6 кг и более, а длина от макушки до пяточек – 52-54 см и более.

В мамином животе ребёнок установил себе собственный режим, по которому спит и бодрствует. На сон уходит больше времени, чем в предыдущие недели: так кроха набирается сил перед предстоящим испытанием по переходу в непривычную среду. Движения плода становятся более резкими, но скованными: сказывается недостаток пространства. Что немаловажно, любое движение способствует активизации доставки питательных веществ и кислорода. Потому беременной женщине следует тщательно следить за шевелениями и пинками ребёночка.

Кстати, бывает и так, что днём малыш замирает, зато по ночам «разгуливается на всю катушку». Это вполне нормально. Главное просто учесть, что за сутки должно быть не менее 10 шевелений плода на этом сроке.

Частые и беспокойные толчки, либо, напротив, полнейшая пассивность «пузожителя» служит поводом для незамедлительной диагностики: вероятно, что-то пошло не так, и плод претерпевает в утробе негативные изменения в привычной для него «обстановке».

На 41 неделе у ребёнка продолжают активно расти ногти, которые уже могут доходить до кончиков пальцев. Поэтому в ближайшее время после рождения их желательно подстричь, чтобы малыш не навредил самому себе.

Нервная система развивается крайне интенсивно, улучшаясь ежеминутно.

Постепенно малыш теряет в этот период природную сыровидную смазку своего тела: она остаётся преимущественно в области подмышек и паха. Поэтому у ребёнка, появившегося на свет на 41 неделе или позже, кожа выглядит суховатой, бледного оттенка, а также склонна к шелушениям и трещинкам.

Головной мозг плода стал очень хорошо развит и обрёл повышенную чувствительность к любым негативным факторам, в том числе, к дефициту кислорода. Вместе с тем, из-за увядания плаценты дыхательные ресурсы могут не поступать в полном объёме, что чревато гипоксией.

Продолжается отложение солей в костных тканях, которые становятся всё более твёрдыми и плотными, утрачивается гибкость. А такое положение дел может существенно затруднить путь ребёнка по родовым путям.

На 41 неделе основная задача будущей мамы и участкового гинеколога заключается в том, чтобы пролонгированная беременность не перешла в категорию переношенных. Ведь перезревание малыша в мамином животе даже опаснее недозревания, так как чревато большими сложностями в процессе родовой деятельности. Причины таковы: большой размер ребёнка, отсутствие эластичности в его костях, недостаток смазки и т.п. Запоздалые роды многократно увеличивают риск травматизации половых путей и нередко завершаются экстренным кесаревым сечением.

Питание женщины на 41 неделе беременности

На столь позднем сроке беременности лишний вес абсолютно ни к чему. Ведь близится важное и ответственное испытание – роды, и оптимально, если женщина не будет чрезмерно грузной к этому моменту.

Малыш отлично воспринимает вкус на данном сроке беременности, и от того, что ест будущая мамочка, зависит вкус амниотической жидкости, которую плод заглатывает в небольших объёмах. Замечено, что ребёнок внутри мамы способен даже эмоционально реагировать на то, чем его «потчуют». Например, от чеснока он морщится, а сладости всегда воспринимаются им с удовольствием.

В последние дни перед родами женщине необходимо следить за тем, что она ест. В принципе, рацион особо не меняется на протяжении всего третьего триместра: как можно меньше сдобы, сахара и жареного, в приоритете – легкоусвояемые белки, которые придадут сил в течение предстоящих в ближайшие дни родов. Много полезных белков находится в твороге, отварных яйцах, куриной грудке, сыре, гречневой крупе. Рекомендуется употреблять хотя бы один из данных продуктов ежедневно. И, конечно, почаще стоит кушать сырые овощи и фрукты.

Само собой, что на этом сроке диета не является каким-либо строгим предписанием, которому нужно соответствовать неукоснительно. Но всё же имеет смысл стараться употреблять полезные для малыша продукты.

О чём действительно нужно помнить – это о запрете на потребление спиртного и курение. Эти вещи очень плохо влияют на уже оформившийся мозг крохи, а постаревшая плацента неэффективно фильтрует токсичные элементы, и потому они попадут в большом количестве к плоду.

Соблюдение несложных правил по питанию и избегание вредных факторов позволит сделать последние дни ожидания малыша лёгкими, радостными и позитивными, ведь за здоровье малыша можно не волноваться – эму и так комфортно «кушать» вкусную пищу, готовясь к великому «выходу в свет».

На данном сроке становится всё труднее сохранять по-настоящему радостный настрой, особенно, если выясняется, что родоразрешение должно совсем скоро произойти, а малыш не желает расставаться со своим «домиком» внутри матери. Остаётся строго следовать рекомендациям врача и, если будет необходимо, пройти предродовую госпитализацию. Чаще всего гинекологи перестраховываются и отправляют женщин, не родивших на 40 неделе, в больницу под неусыпное наблюдение специалистов.

В сложных случаях, когда присутствует прямая угроза состоянию плода или матери, применяется стимуляция родов или проводится плановое кесарево сечение. Показаниям к этим действиям являются:

• преждевременное отслоение плаценты;
• гестационный сахарный диабет;
• острое кислородное голодание плода (гипоксия);
• обвитие пуповиной;
• мутность и зелёный оттенок околоплодных вод;
• размер головы ребёнка, не соответствующий пропорциям;
• предлежание плаценты – полное или частичное;
• отсутствие схваток при излитии амниотической жидкости;
• замедленное внутриутробное развитие ребёнка;
• большой размер плода при узком тазе матери.

В ожидании главного события всей беременности рекомендуется общаться с соседками по палате в предродовом отделении в позитивном ключе и не принимать близко к сердцу «страшные истории». Ведь от психологического настроя во многом зависит протекание родовой деятельности.

Видео - 41 неделя беременности