dom › Zdrowie › Ciąża w śródmiąższowej części jajowodu ma objawy. Ciąża śródmiąższowa - trudności diagnostyczne

Ciąża w śródmiąższowej części jajowodu ma objawy. Ciąża śródmiąższowa - trudności diagnostyczne

Uwzględniamy rzadkie formy ciąży pozamacicznej: śródmiąższową, międzywięzadłową, jajnikową, ciążę w rogu prymitywnym, brzuszną i jajowodowo-brzuszną, w tym doczesną, mnogą złożoną i wreszcie szyjną.
Ciąża śródmiąższowa lub śródmiąższowa występuje w około 1% ciąż pozamacicznych. Zlokalizowane w najwęższej części jajowodu o średnicy zaledwie 1 mm, zapłodnione zapłodnione jajo szybko wszczepia się w ścianę mięśniową kąta macicy, głównie wzdłuż jej tylnej ściany.

Ryc.: Zakłócona ciąża śródmiąższowa (widok z tyłu, diagram).

Rysunek: Śródmiąższowa ciąża pozamaciczna. Pęknięcie rogu macicy wraz z przejściem płodu.

A.I. Osyakina-Rozhdestvenskaya uważa adenomiozę jajowodów lub guzkowe zapalenie jajowodów za przyczynę ciąży śródmiąższowej. W miarę wzrostu zapłodnionego jaja macica nabiera nierównego kształtu z wysunięciem kąta ciążowego, podobnie jak w przypadku objawu Piskacka, ale w większym stopniu. Wynik takiej ciąży jest bardzo niebezpieczny: zwykle w 3. miesiącu następuje zewnętrzne pęknięcie worka płodowego z obfitym krwawieniem do jamy brzusznej i stanem szoku, przypominającym straszny obraz całkowitego pęknięcia macicy.
A.I. Osyakina-Rozhdestvenskaya zaleca zwrócenie uwagi przed udarem i na stole operacyjnym na następujące 4 objawy charakterystyczne dla ciąży śródmiąższowej: 1) ukośny kształt dna macicy z wysokim położeniem rogu ciężarnego; 2) zwężenie pomiędzy rogiem ciężarnym a pozostałą częścią dna macicy; 3) odejście więzadła okrągłego przyśrodkowo i poniżej worka ciążowego; 4) wysoka pozycja przydatków po stronie ciężarnej.
Ciążę międzywięzadłową lub między liśćmi więzadła szerokiego, krwiak międzywięzadłowy obserwuje się, gdy worek płodowy pęka w kierunku mesosalpinx pomiędzy liśćmi więzadła szerokiego.

Ryc.: Ciąża międzywięzadłowa (Hehne). 1 – macica; 2 – rura; 3 – jajnik; 4 – pojemnik na owoce.

W przyszłości może rozwinąć się rozległy krwiak przed macicą. Przy dobrym odżywianiu i dobrym schronieniu między liśćmi szerokiego więzadła zarodek czasami umiera późno. Więzadło okrągłe znajduje się z przodu lub z tyłu w kierunku wzrostu worka płodowego. Do diagnozy wymagane jest nakłucie tylnego (ostrożnie przedniego!) sklepienia. Podczas operacji nacina się otrzewną więzadła szerokiego.
Ciąża jajnikowa zdarza się bardzo rzadko i nawet w przypadku operacji nie jest łatwo ją wykazać. Jeśli komórka jajowa zostanie wszczepiona na powierzchnię jajnika, wówczas naczynie płodowe łatwo i wcześnie pęka. Jeżeli pojemnik na owoce znajduje się w strefie hylus ovarii, wrastając w więzadło szerokie, wówczas zapłodnionemu jaju powstają dobre warunki rozwoju. Pęknięciu worka płodowego towarzyszy silne krwawienie do jamy brzusznej i stan szoku. Ciążę zewnętrzną jajnika zwykle rozpoznaje się jako pękniętą jajowód; jej objawami są integralność jajowodu po stronie ciążowej, przejście tkanki jajnikowej i jej własnego więzadła do naczynia płodowego (należy potwierdzić histologicznie). Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu przydatków i worka płodowego.
Ciąża w pierwotnym rogu macicy. Ten typ ciąży, niebędący ciążą pozamaciczną w ścisłym tego słowa znaczeniu, należy do swojej odmiany ze względu na podobieństwo obrazu klinicznego i przebiegu z nią.
Diagnozę stawia się na podstawie znalezienia przegrody pochwy. Łodyga prymitywnego rogu różni się tym, że rozciąga się od macicy na poziomie ujścia wewnętrznego, jest szersza i bardziej płaska niż łodyga torbieli jajnika. Podstawowy róg pęka w 4-5 miesiącu, ale często ciąża osiąga jeszcze późniejsze stadia i jest nawet donoszona. Macica i szyjka macicy są odchylone w kierunku przeciwnym do rogu ciężarnego. Podczas badania palpacyjnego dna macicy górna powierzchnia nogi prymitywnego rogu znajduje się w postaci mostu łączącego oba rogi. Wyrostki i więzadło okrągłe wyrastają u podstawy pojemnika na owoce, bliżej zewnętrznej krawędzi rogu. Rozpoznanie pęknięcia rogu embrionalnego nie jest trudne, gdyż jego obraz przypomina pęknięcie ciężarnej jajowodu: następuje niespodziewanie, zwykle w górnej części rogu, towarzyszy mu silne krwawienie i wstrząs. Leczenie to pilna laparotomia.
Ciąża brzuszna może być pierwotna lub wtórna. Obecnie udowodniono możliwość pierwotnej implantacji zapłodnionego jaja do wolnej otrzewnej, czasami daleko od macicy i przydatków; pojemnik na owoce znaleziono w okolicy wątroby i śledziony.
Wtórna ciąża brzuszna występuje znacznie częściej niż ciąża pierwotna. Powstaje w wyniku pęknięcia worka płodowego, a następnie uwolnienia zapłodnionego jaja z nienaruszoną owodnią do jamy brzusznej; tutaj można ją doprowadzić do końca. Ciążę pozamaciczną można podejrzewać, jeśli w drugiej połowie ciąży występuje silny ból związany z ruchami płodu. Podczas badania przez pochwę czasami można wyczuć małą macicę obok głowy płodu. Pod koniec ciąży pojawiają się fałszywe skurcze, którym nie towarzyszy otwarcie gardła. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona, donoszony płód umiera i ulega mumii lub zwapnieniu (lithopedion).

Ryc.: Donoszona ciąża jajowodowo-brzuszna (przypadek własny). 1 – przygotowanie płodu z łożyskiem i pojemnikiem na owoce; 2 – usunięta macica.

Ryc.: Skamieniały płód przebywający w macicy od 14 lat (Steckel). 1 – łupina limonki; 2 – dno macicy; 3 – kości czaszki płodu.

Przedstawiamy własny przypadek donoszonej wtórnej ciąży brzusznej, którą operowaliśmy po trzyletnim pobycie płodu w jamie brzusznej.
Pacjent M.K., lat 44, został przyjęty do szpitala z powodu dolegliwości bólowych i obrzęków w podbrzuszu. Choruje od 3 lat. Przed wystąpieniem choroby miesiączka ustała i pacjentka uważała się za ciężarną, choć wcześniej nie była w ciąży od 10 lat. W 7. tygodniu po spóźnionym okresie pacjentka zemdlała, co powtórzyło się 4 razy w ciągu miesiąca. Od 5 miesiąca zaczęłam odczuwać ruchy płodu. Ruchy płodu odczuwalne były do 9. miesiąca życia, po czym rozpoczęły się skurcze, jak przed porodem. Skurcze wkrótce ustały, poród nie nastąpił, a pacjentka przestała odczuwać ruchy płodu. Brzuch zaczął się kurczyć, a po 3 miesiącach w brzuchu utworzył się gęsty, bolesny „guz”, przez co pacjentka prawie rok leżała w łóżku.
Badanie obiektywne: całą dolną część brzucha zajmuje gęsty guz wychodzący z miednicy, sięgający na wysokość 2 cm nad pępkiem; guz jest lekko ruchomy, lekko bolesny, jego powierzchnia jest lekko wyboista. Trzon macicy nie jest wyprofilowany i przechodzi bezpośrednio do guza. Rozpoznanie wahało się pomiędzy mięśniakami macicy a ciążą pozamaciczną. Operację przeprowadzono w znieczuleniu rdzeniowym. Jamę brzuszną otwarto poprzez nacięcie w linii pośrodkowej. Odkryto guz większy niż głowa osoby dorosłej. Okazało się, że guz na tylnej powierzchni był zrośnięty z esicą okrężnicy, a jego przednio-dolny odcinek z tylnym liściem więzadła szerokiego. Po usunięciu guza okazało się, że przylega on ściśle do macicy, przesunięty w prawą stronę.
Po oddzieleniu guza od macicy część lewego jajowodu pozostała w macicy, natomiast fimbrialny koniec jajowodu pozostał z guzem. Jajniki ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu. Wykonano nadpochwową amputację macicy i przydatków. Jama brzuszna jest szczelnie zszyta. Gładki przebieg pooperacyjny. Po przecięciu około łyżki słomkowego płynu wylewa się z gęstego włóknistego worka guza. W jamie worka, która okazała się naczyniem dla płodu, znaleziono dobrze zachowany płód żeński, w stanie zmumifikowany. Płód wydaje się być ściśnięty na całej długości: głowa jest w ostrym zgięciu, kończyny są przyciśnięte do klatki piersiowej i są zdeformowane, kręgosłup ma ostrą kifozę. Długość owocu około 50 cm, obwód główki 30 cm, masa owocu z torebką 1976 g, paznokcie wystają poza miąższ palców. Łożysko ma wielkość spodka, jest spłaszczone i leży po wewnętrznej stronie worka płodowego. Naczynie owocowe to skórka, gęsta błona tkanki łącznej ściśle przylegająca do owocu. Fimbrialny koniec lewej rurki jest przymocowany na zewnątrz pojemnika na owoce; jego koniec jest pokryty bliznami. Prawa rurka jest normalna; oba jajniki są torbielowate.
Diagnoza: wtórna ciąża brzuszna, donoszona. Zapłodnione jajo, które rozwinęło się w pobliżu brodawki lewej jajowodu, wkrótce (omdlenia od 7. tygodnia) wydostało się przez miejsce pęknięcia na wolnym brzegu jajowodu, gdzie wystąpiły zmiany bliznowate. Ponieważ owodnia i kosmówka były nienaruszone, komórka jajowa mogła się dalej rozwijać, głównie dzięki dobremu odżywianiu łożyska z trzech źródeł: poprzez sztukę. tubaria z rurki, z nowo powstałych naczyń wyrostka robaczkowego, epiploicae sigmy i znaczących naczyń sieci. Błony pokryły się filmem zapalnym, z którego następnie rozwinęła się gęsta włóknista torebka płodu.
Nie stwierdzono szczególnych deformacji płodu.
W sprzyjających warunkach ciąża pozamaciczna może osiągnąć późne stadia (6-7 miesięcy), a nawet zostać donoszona. Większość pacjentek w późnej ciąży pozamacicznej odczuwa ból brzucha towarzyszący ruchom płodu. Bólowi często towarzyszą wymioty, nudności i zaparcia. Im cieńszy pojemnik na owoce, tym silniejszy ból. Podczas diagnozowania późnej ciąży pozamacicznej ważne jest, aby móc odróżnić macicę od naczynia płodowego: między nimi określa się rowek. Niektórzy autorzy w celach diagnostycznych wstrzykują podskórnie 0,25-0,5 ml pituitryny; macica kurczy się, ale pozbawiony mięśni woreczek płodowy nie kurczy się wcale. V.K. Rymashevsky sugeruje badanie palpacyjne macicy, która dobrze się kurczy, w celu zdiagnozowania późnej ciąży pozamacicznej; Worek płodowy nie kurczy się podczas badania palpacyjnego, ale łatwo można w nim zidentyfikować części płodu.
Ciąża pozamaciczna mnoga i złożona nie jest często rozpoznawana. Dla diagnozy ważne jest, aby przy tej kombinacji nie było krwawienia z macicy, pomimo obecności innych objawów przerwanej ciąży pozamacicznej. Aby uniknąć powikłań, należy pilnie przeprowadzić operację tej choroby (chromektomię); W takim przypadku można zachować ciążę wewnątrzmaciczną. Opisano także przypadki obustronnej ciąży jajowodowej, litopedionu w przypadku ciąży wewnątrzmacicznej postępującej oraz obustronnej ciąży pozamacicznej. Powtarzająca się ciąża pozamaciczna występuje u około 5%.
Podczas ciąży szyjkowej w kanale szyjki macicy następuje implantacja komórki jajowej, rozwój trofoblastu i łożyska, natomiast kosmki kosmówkowe i łożysko wrastają w tkankę mięśniową szyjki macicy. Ciąża jest zwykle zakłócana we wczesnych stadiach i towarzyszy jej obfite krwawienie, które może spowodować śmierć matki z powodu ostrej niedokrwistości.
Ciąża szyjkowa jest bardzo rzadka. Spośród 38 opisanych przypadków tylko 22 zostały potwierdzone histologicznie.
Etiopatogeneza choroby jest podobna do etiopatogenezy łożyska przedniego – stan zanikowy i dystroficzny endometrium, powtarzające się poronienia, choroby gorączkowe poporodowe itp.
Objawy na początku choroby nie są wyraźne; później pojawia się ciemna krwawa wydzielina, która może nagle przekształcić się w krwawienie zagrażające życiu. Podczas badania za pomocą lusterek ujawnia się szyjka w kształcie kolby, zdeformowana z wysunięciem jednej ze ścian (miejsce implantacji jaja); gardło zewnętrzne jest przesunięte ekscentrycznie, wprowadzony tam palec wyczuwa zapłodnione jajo, ale nie może go ominąć ze względu na intymne wrastanie kosmków kosmówkowych w ścianę szyjki macicy.

Rysunek: Ciąża szyjna. Po prawej stronie kosmki są przymocowane do ściany szyjki macicy.

Objaw ten pozwala odróżnić ciążę szyjkową od zatrzymania zapłodnionego jaja w kanale szyjki macicy na skutek niecałkowitego poronienia; Drugim różnicowym objawem diagnostycznym jest ekscentryczne położenie gardła.

Zdjęcie: Niecałkowita aborcja.

Często ciąża szyjna łączy się z włókniakowatością. Łyżeczkowanie, zwłaszcza powtarzane, powoduje zwiększone krwawienie. Najbardziej radykalną metodą leczenia jest pilne wycięcie ściany jamy brzusznej macicy. Proponowane są również bardziej konserwatywne operacje. Dlatego P.I. Rulle i A.M. Mikhelson zalecili usunięcie zapłodnionego jaja podczas ciąży szyjkowej poprzez podłużne rozwarstwienie szyjki macicy.
Istnieją jedynie pojedyncze doniesienia o ciążach szyjkowych i cieśni szyjki macicy przeprowadzanych zachowawczo. W klinice Krymskiego Instytutu Medycznego K.K. Łapko przeprowadził przypadek sześciotygodniowej ciąży szyjno-cieśniowej (po trzech łyżeczkowaniach), zakładając trzy przerywane szwy jedwabne na tylną-lewą ścianę szyjki macicy na całej jej grubości. Krwawienie ustało. W 3 dobie zdjęto szwy. Wypisano ją do domu po 17 dniach leczenia z powodu niedokrwistości, w stanie zadowalającym.

CIĄŻA MIĘDZYMIASTOWA – TRUDNOŚCI W DIAGNOSTYCE

Fetishcheva L.E., Zakharov I.S., U Shakova GA, M ozy V.G., D Emianowa T.N., V Asiutyńska Yu.V., P etrich L.N.

GAUZ „Regionalny Szpital Kliniczny Ratownictwa Medycznego im. MAMA. Podgorbuński”,
FSBEI HE Kemerowo Państwowy Uniwersytet Medyczny Ministerstwo Zdrowia Rosji,
Kemerowo

Fetyszczewa Łarisa Jegorowna
lekarz oddziału ginekologicznegoGAUZ OKBSMP im. MAMA. Podgorbuński,Kemerowo, Rosja
E-mail: [e-mail chroniony]

Zacharow Igor Siergiejewicz
Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Położnictwa i Ginekologii nr 1, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kemerowie, Ministerstwo Zdrowia Rosji
mi- Poczta: isza@ Poczta. ru

Uszakowa Galina Aleksandrowna
Profesor, doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Położnictwa i Ginekologii nr 1, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kemerowie, Ministerstwo Zdrowia Rosji
E-mail: [e-mail chroniony]

Mojżesz Wadim Gelewicz
Doktor nauk medycznych, profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii nr 1, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kemerowie, Ministerstwo Zdrowia Rosji

Demyanova Tamara Nikołajewna
głowa oddział ginekologicznyKemerowo, Rosja

Wasyutyńska Julia Waleriewna
zastępca Naczelny Lekarz Opieki Położniczo-GinekologicznejGAUZ OKBSMP im. MAMA. PodgorbuńskiKemerowo, Rosja

Petrich Ljubow Nikitichna
lekarz oddziału ginekologicznegoGAUZ OKBSMP im. MAMA. PodgorbuńskiKemerowo, Rosja
E-mail: [e-mail chroniony]

Ektopowe położenie komórki jajowej uważane jest za jedno z najpoważniejszych powikłań procesu ciążowego. Częstość występowania ciąży pozamacicznej wynosi 1%, a śmiertelność matek sięga 7%. Ze względu na lokalizację dominuje ciąża pozamaciczna części bańkowej jajowodu, która występuje w 95% przypadków nietypowej lokalizacji komórki jajowej. Rzadszą postacią jest ciąża śródmiąższowa jajowodu. Jak podaje literatura, we wczesnych stadiach ciąży zarodek dość często lokalizuje się we wskazanym odcinku, następnie migruje do jamy macicy i tylko w nielicznych przypadkach do tej migracji nie dochodzi, co skutkuje ciążą pozamaciczną [3 ] Czasami ten wariant ciąży pozamacicznej może postępować aż do drugiego trymestru.
Wśród czynników ryzyka ciąży pozamacicznej wiodące miejsce zajmują choroby zapalne, wcześniejsze interwencje chirurgiczne, choroba adhezyjna narządów miednicy, antykoncepcja wewnątrzmaciczna itp. Warto zauważyć, że nawrót ciąży pozamacicznej występuje w 7,5–22% przypadków, a niepłodność wtórna występuje u 36–80% pacjentek. Ponadto zwiększone ryzyko ektopowego powstania komórki jajowej wiąże się ze stosowaniem technologii wspomaganego rozrodu. Według literatury częstość występowania ciąż zlokalizowanych w kącie macicy u kobiet po salpingektomii i indukcji ciąży wynosi około 27%.
Z reguły postępująca ciąża śródmiąższowa nie objawia się klinicznie, dopóki nie zostanie zakończona. Ta patologia stwarza największe niebezpieczeństwo, ponieważ zapłodnione jajo jest otoczone nie ścianą jajowodu, ale mięśniówką macicy. W rezultacie dochodzi do pęknięcia worka płodowego z powodu wzrostu kosmków kosmówkowych do mięśniówki macicy, co prowadzi do pęknięcia kąta macicy i obfitego krwawienia.
Biorąc pod uwagę niewielką liczbę publikacji na powyższy temat, poniżej przedstawiono przypadek kliniczny przebiegu ciąży indukowanej, która osiągnęła wiek ciążowy 20 tygodni, zlokalizowanej w śródmiąższowej części jajowodu.

PRZYPADEK KLINICZNY

Ciężarna Z. lat 35, obserwowano ciążę indukowaną w klinice przedporodowej w Kemerowie. Z wywiadu wynika, że jest to trzecia ciąża, do której doszło metodą zapłodnienia in vitro. Dwie pierwsze zakończyły się w latach 2007 i 2014 lokalizacjami jajowodów, co było powodem wykonania salpingektomii.
Z wywiadu wynika, że kobieta cierpi na przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, otyłość II stopnia i okresowe ostre choroby wirusowe układu oddechowego. W 2007 roku zachorowała na kiłę.
Z wywiadu położniczo-ginekologicznego: miesiączka rozpoczęła się w 12. roku życia, była regularna, co 5 dni, co 28 dni, umiarkowana, bezbolesna. Życie seksualne od 16 roku życia. Partner seksualny ma 38 lat. Jak już wspomniano, kobieta ma wtórną niepłodność, która powstała w związku z dwiema ciążami pozamacicznymi w lokalizacji jajowodów.
Na początku okresu ciąży w macicy znajdowały się dwa zarodki, ale jeden zmarł w 7 tygodniu. Spośród osobliwości kursu należy zauważyć, że podczas badania ultrasonograficznego po 8 tygodniach pojawiło się podejrzenie co do lokalizacji żywotnego zarodkaw śródmiąższowej części jajowodu. Jednak już podczas pierwszego badania USG odrzucono podejrzenie ciąży pozamacicznej.Podczas drugiego badania przesiewowego w 20. tygodniu ciąży nie wykryto nieprawidłowości w rozwoju płodu, jednakże zauważono, że ze względu na wydatną zawartość tłuszczu podskórnego u kobiety wizualizacja była utrudniona.
W dniu 30 października 2016 roku ciężarna została przyjęta do Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego im. MAMA. Podgorbunskiego w Kemerowie z dolegliwościami bólowymi, uczuciem ucisku w jamie brzusznej, pojedynczymi wymiotami, krwawą wydzieliną z dróg rodnych. W badaniu USG narządów jamy brzusznej stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego.
Biorąc pod uwagę obecność bólu w jamie brzusznej, przeprowadzono diagnostykę różnicową początku poronienia z chorobami chirurgicznymi (ostre zapalenie trzustki, kamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego).
W celu wyjaśnienia diagnozy wykonano diagnostyczną wideolaparoskopię, która ujawniła: dużą ilość krwi ze skrzepami we wszystkich przekrojach; w miednicy małej występuje wyraźny proces adhezyjny. Ze względu na masywne krwawienie do jamy brzusznej i brak możliwości rewizji operację rozszerzono o laparotomię w celu wyjaśnienia źródła utraty krwi.
Podczas wykonywania laparotomii w jamie brzusznej stwierdzono (ryc. 1):w okolicy prawego kąta macicy, chwytając część prawego żebra, dno i przednią ścianę, dokładnie prezentująca się okrągła, miękka formacja o wymiarach 20 * 15 * 20 cm, w kolorze niebiesko-fioletowym, z wyraźnym wzorem naczyniowym i tym podobne cienkie ścianki, przez które można było łatwo rozpoznać małe, oznaczały części owocu; W miejscu pęknięcia po lewej stronie doszło do pęknięcia zajmującej przestrzeń zmiany, w ranie której znajdowała się tkanka łożyskowa, a z miejsca pęknięcia wystąpiło skąpe krwawienie. Brak prawych przydatków i lewego jajowodu (wcześniej usunięte). W okolicy tylnego płatka więzadła szerokiego macicy po lewej stronie zidentyfikowano jajnik prawidłowej wielkości, uszczelniony za pomocą szorstkich zrostów. Dodatkowo w miejscu pęknięcia wykryto woreczek płodowy. Dopiero po otwarciu worka owodniowego i usunięciu płodu wyraźnie uwidoczniono trzon macicy, odchylony w lewo przez zbiornik płodowy. W tym przypadku wielkość trzonu macicy odpowiadała 7–8 tygodniom ciąży warunkowej, ściany macicy nie uległy zmianie. W prawym dolnym rogu, wraz z uchwyceniem prawego żebra, dokładnie zaprezentowano zbiornik płodowy, a do ścianek naczynia płodowego – łożysko. Usunięto odcinek macicy, w którym znajdował się woreczek płodowy ( Rysunek 2). Wykonano łyżeczkowanie jamy macicy i usunięto resztkową tkankę. Ściany macicy są zszyte.

Obrazek 1.Naczynie ciąży pozamacicznej, zlokalizowane w śródmiąższowej części prawego jajowodu, usunięte z rany operacyjnej

Rycina 2. Makropreparacja pojemnika płodowego

Całkowita utrata krwi wyniosła 2500 ml. W okresie pooperacyjnym prowadzono transfuzję krwi w odpowiedniej objętości.
W badaniu patomorfologicznym materiału histologicznego odkryto elementy jajowodu, co potwierdziło przypuszczenie, że zapłodniona komórka jajowa zlokalizowana była w obszarze śródmiąższowym jajowodu.

WNIOSEK

Przedstawiony przypadek kliniczny ektopowego umiejscowienia komórki jajowej w śródmiąższowej części jajowodu, w którym ciąża trwała do 20. tygodnia ciąży, jest sytuacją dość rzadką. Prawdopodobnie niemałe znaczenie dla implantacji na tym oddziale miał czynnik technologii wspomaganego rozrodu w połączeniu z usunięciem jajowodów. Trudności w postawieniu diagnozy w odpowiednim czasie wynikały z braku wyraźnej wizualizacji podczas badania USG ze względu na wyraźną warstwę tłuszczu podskórnego u kobiety. Na uwagę zasługuje naśladownictwo obrazu klinicznego aborcji, co stwarzało pewne trudności w przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej. Przedstawiony przypadek kliniczny potwierdza zatem tezę, że u kobiet poddanych zapłodnieniu in vitro istnieje duże ryzyko ektopowego umiejscowienia komórki jajowej.

LITERATURA/ BIBLIOGRAFIA

1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LDEktopowyciąża. M.: Medycyna, 2001. 215 P. Rosyjski. (Strizhakov A.N., Davydov A.I., Shakhlamova M.N., Belotserkovtseva L.D. Ciąża pozamaciczna. - M.: Medicine, 2001. 215 s.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ciąża pozamaciczna. M.: Medycyna Praktyczna, 2007. 96 s. Rosyjski. (Guriev T.D., Sidorva I.S. Ciąża pozamaciczna. - M.: Medycyna Praktyczna, 2007. 96 s.)
3. Hachkuruzov SG Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży pozamacicznej.M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 P. Rosyjski. (Khachkuruzov S.G. Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży pozamacicznej.– M.: MEDpress-inform, 2009. 448 s.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Choroby zapalne narządów miednicy u kobiet. Moskwa, 2015. Rosyjski. (Utkin E.V., Kulavsky V.A. Choroby zapalne narządów miednicy u kobiet. - Moskwa, 2015.)
5. Bezhenar VF, AI lamazyjski mi K. Ba Iliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI Etiologia, patogeneza i zapobieganie tworzeniu się spoidłów podczas operacji małej miednicy.Rossiyskiy westnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. Rosyjski. (Bezhenar V.F., Ailamazyan E.K., Baylyuk E.N., Tsypurdeeva A.A. Etiologia, patogeneza i zapobieganie zrostom podczas operacji na narządach miednicy // Rosyjski Biuletyn Położnika-Ginekologa.2011. № 2. Z . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Zrosty otrzewnowe: historia badań, klasyfikacja i patogeneza (przegląd). Problematyczna reprodukcja. 2013; (6): 7–13. Rosyjski. (Adamyan L.V., Kozachenko A.V., Kondratovich L.M. Proces adhezyjny w jamie brzusznej: historia badań, klasyfikacja, patogeneza (przegląd literatury) // Problemy reprodukcji. 2013. nr 6. s. 7–13. )
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Choroba zrostowa narządów miednicy: nowoczesne możliwości zapobiegania. Consilium Medicum. 2016; 18 ust. 6): 71–73.Rosyjski. (Zakharov I.S., Ushakova G.A., Demyanova T.N., Bolotova S.N., Fetishcheva L.E., Petrich L.N., Dodonova G.H. Choroba adhezyjna narządów miednicy: nowoczesne możliwości zapobiegania // Consilium Medicum.2016. T . 18, № 6. Z . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI Częstość występowania ciąży pozamacicznej we współczesnym świecie.Pediatria, położnictwo i ginekologia. 2001; (6): 106–108. Ukraiński. ( Gołota W . I ., Martinowa L . І . Szerokość błędności pomacicznej w obecnych umysłach // Pediatria , Położnictwo i ginekologia . 2001. № 6. Z. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM Skuteczność laparoskopii w badaniu i leczeniu kobiet chorych na endometriozę i niepłodność otrzewną złożoną z jajowodów.Zdrowie kobiet.2004; 3 (19): 126-129. Ukraiński. ( Iwaniuta L . І ., Barnasz A . M . Skuteczność zamkniętej laparoskopii u kobiet z endometriozą i jajowodami - otrzewnowa postać niepłodności // Zdrowie kobiet . 2004. T. 3, nr 19. s. 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopatogeneza ciąży jajowodowej i jej wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiet.Krymskie czasopismo medycyny eksperymentalnej i klinicznej. 2012; 2 (3-4): 4–9. Rosyjski. (Anikin S.S., Livshits I.V., Rybalka A.N. Etiopatogeneza ciąży jajowodowej i jej wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiet // Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2012. Vol. 2, No. (3-4). s. 4–9. )

Kończący się. Rozpoczyna się pod numerem 45 od 24.11.2010

Teraźniejszość.

Jeden z autorów tego eseju (L.A. Kozlov), będąc doktorantem Kliniki Położnictwa i Ginekologii nr 1 KSMI pod koniec lat 50. ubiegłego wieku, był świadkiem następujących klinicznych działań diagnostycznych i leczniczych personelu oddziału. Asystentka Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) dokonując sztucznego przerwania ciąży na okres 9-10 tygodni, usunęła płód i nie była w stanie usunąć tkanki kosmówkowej. Według struktury dowodzenia zadzwoniła do kierownika oddziału ginekologicznego, asystenta M.V. Monasypow. Podczas badania oburęcznego zauważyła asymetryczny kształt macicy wynikający z wysunięcia lewego kącika, co uznano za objaw Piskacka. Ku jej zaskoczeniu, po sprawdzeniu jamy macicy łyżeczką, również nie znalazła kosmówki. Marshida Valeevna była kiedyś zdolną studentką prof. V.S. Gruzdeva przypomniał sobie śródmiąższowy wariant lokalizacji zapłodnionego jaja. Ponadto asystent pracował z nią ramię w ramię. N.I. Frolova, która zaledwie 10 lat temu opublikowała dane dotyczące przypadków ciąży pozamacicznej obserwowanych w klinice w ciągu 10 lat, spośród których 2% miało lokalizację śródmiąższową. Prof. został natychmiast zaproszony na konsultację. P.V. Manenkow. Po uważnym wysłuchaniu relacji dwóch asystentów zbadał pacjenta, potwierdził przypuszczalną diagnozę i wykonał laparotomię. Obraz, który widziałem, wciąż mam w głowie: różowa macica i jej umiarkowanie niebieskawy wystający lewy róg, nieco bardziej z boku tylnej ściany. Po dotknięciu najmiększego obszaru występu Paweł Wasiljewicz jednym ruchem skalpela wykonał nacięcie, z którego natychmiast wyłoniła się bladoróżowa tkanka kosmówkowa. Po dokładnym usunięciu go zaszył wadę i operacja została zakończona. Dopiero teraz dla wszystkich obecnych stało się wreszcie jasne, że jest to jajowo-maciczny wariant ciąży śródmiąższowej

„Lepiej raz zobaczyć, niż usłyszeć sto razy”(przysłowie)

Właśnie w tym czasie ukazała się monografia R.R. Makarova „Ciąża pozamaciczna” (L., 1958). Wskazując, że „...w części śródmiąższowej ciąża rozwija się rzadko, bo tylko w 1 proc. wszystkich przypadków”, dopuszcza rozwój wariantu jajowodu. W diagnostyce sugeruje oparcie się na objawie Rugego (skośne dno macicy), ostrzega jednak przed możliwym błędem wynikającym z objawu Piskacka w prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej. Na stronie 69 czytamy: „podczas implantacji pęcherz płodowy bardzo szybko zagłębia się w warstwę mięśniową kąta macicy, aż do perforacji. Ten odcinek rurki przechodzi przez grubość kąta macicy bliżej tylnej ściany, dlatego w przypadku upośledzonej ciąży częściej stwierdza się wysunięcie i perforację na tylnej ścianie kąta macicy.

Wkrótce ukazała się kolejna monografia: M.S. Aleksandrow, L.F. Shinkarev „Ciąża pozamaciczna” (M., 1961). Na podstawie obszernego materiału z oddziału ginekologicznego Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego (5064 przypadków ciąży pozamacicznej) autorzy zauważają, że „szczególne miejsce zajmuje ciąża w śródmiąższowej części jajowodu, która jest stosunkowo rzadka i w swoich objawach klinicznych jest jedną z najniebezpieczniejszych form ciąży pozamacicznej .” Jego częstotliwość wzrosła. Jeśli A.D. Alovsky (1945) było to 2,9%, w G.E. Goffmana (1956) – 3,8%, następnie według ich danych – 9,45%. Autorzy rozróżniają formę „czystą” i formę „mieszaną”. Objawy kliniczne obejmują rozwój do „późniejszych stadiów” i pęknięcie jajowodu u 84,9% z ciężkim krwawieniem z powodu „...obfitego dopływu krwi do tego obszaru przez naczynia tętnic macicznych i jajnikowych”. U pozostałych 15,1% rozpoznano ciążę postępującą. Ponadto podkreślają (s. 61), że rozpoznanie ciąży śródmiąższowej „...jest najtrudniejsze... a rozpoznanie ustala się zwykle dopiero podczas operacji... Guz wymacany przez sklepienie jest trudny do wykrycia odróżnić od trzonu macicy.” Odnoszą się do objawu Ruge’a „...położenie dna macicy w pozycji stromo ukośnej i wyższe ustawienie przydatków po stronie chorej”. Leczenie ma charakter chirurgiczny, co „...wymaga szczególnej czujności i szybkości wykonania. Charakter operacji polega na wycięciu odpowiedniego kąta macicy wraz z jajowodem.”

Można z dużą dozą prawdopodobieństwa przyjąć, że monografia ta podsumowała pewien rezultat rozwoju doktryny ciąży pozamacicznej w naszym kraju. Potwierdza to wysoce profesjonalna analiza obszernego materiału klinicznego. Znanym i bardzo imponującym udziałem była śródmiąższowa lokalizacja komórki jajowej. Pomyślmy tylko, że jego częstość wynosząca 9,45% wyniosła w liczbach bezwzględnych 479 przypadków (!). To niewątpliwie pozwoliło autorom mówić na wiele sposobów już nie domysłowo, ale afirmatywnie. Monografia to jednak tylko publikacja doświadczeń konkretnej placówki medycznej i poszczególnych autorów. A jego nakład jest zwykle ograniczony. Potrzebne były wytyczne dla szerokiego grona lekarzy, a zwłaszcza dla lekarzy zajmujących się opieką doraźną. Wkrótce pojawiły się takie uogólnienia.

„Lekarz szukający rozwiązania trudnego problemu w książkach zwykle nie zadowala się podstawowymi zapisami zawartymi w podręcznikach... Podręcznik nie zawsze opisuje rzadkie formy patologii, czasem tylko je wspomina” (L.S. Persianinow)

Bohater pracy socjalistycznej, akademik Akademii Nauk ZSRR Leonid Semenowicz Persianinow, przez wiele lat będąc dyrektorem Ogólnounijnego Instytutu Badawczego Położnictwa i Ginekologii, zawsze wierzył, że „praktyczna działalność położnika-ginekologa jest wieloaspektowa , złożony i odpowiedzialny.” Miał ku temu podstawy, gdyż jako zwykły lekarz miał rozległą praktykę. Oto co napisał: „Pracując po ukończeniu studiów medycznych przez wiele lat w szpitalach lokalnych i powiatowych, szczególnie wyraźnie zrozumiałem i doceniłem wagę podręczników z zakresu położnictwa i innych dziedzin medycyny klinicznej”. Najwyraźniej to zrozumienie skłoniło go dosłownie rok po omówionej monografii do wydania wspólnie z prof. I.L. Książka Braude'a „Opieka w nagłych przypadkach w przypadku patologii położniczych i ginekologicznych” (M., 1962). We wstępie autorzy napisali: „Niniejsza instrukcja przeznaczona jest głównie dla lekarzy pracujących w szpitalach powiatowych i powiatowych”.

Jednocześnie w tych samych latach opracował i opublikował „Wielotomowy (sześć tomów) podręcznik położnictwa i ginekologii” (M., 1961-1964). W obu (M., 1962, t. 3, księga 1, s. 120-163) opublikował rozdziały dotyczące ciąży pozamacicznej, w których jej rzadkie formy stanowią odrębny wiersz. Wskazują miejsca montażu w danym momencie. Krótko opiszmy, co dotyczy ciąży śródmiąższowej:

1. Dokładna lokalizacja tej odmiany przed operacją zwykle nie jest możliwa.

2. Ciąża najczęściej kończy się w 3-5 miesiącu zewnętrznym pęknięciem z ciężkim, a czasem śmiertelnym krwawieniem.

3. Wyjątkiem może być wewnętrzne pęknięcie worka płodowego wraz z uwolnieniem zapłodnionego jaja do jamy macicy.

4. Znaki diagnostyczne:

- skośne położenie dna macicy (objaw Ruge-Simona);

- pojemnik na owoce posiada szeroką podstawę;

- na granicy z macicą znajduje się rowek (objaw M.S. Malinowskiego);

- pełna ruchliwość macicy;

- wolne i bezbolesne sklepienia pochwy.

5. Leczenie - chirurgiczne z wycięciem kąta macicy; czasami amputacja nadpochwowa lub deffundacja macicy.

Gwoli uczciwości należy stwierdzić, że wszystko to stanowiło logiczne rozwinięcie rozumowania L.S. Persianinow opisał to w pierwszym wydaniu bardzo popularnego „Seminarium Położniczego” (Mińsk, 1957, tom 1 i 1960, tom 2), a także w jego drugim wydaniu (Taszkent, 1973, t. 1, s. 205-212). jest już sześć stron poświęconych ciąży śródmiąższowej.

Drogi Czytelniku! Wszystko to w „Teraźniejszości” jest logicznym wnioskiem z „Przeszłości” ciąży śródmiąższowej, której wynik podsumował L.Ya. Tseitlin w „Przewodniku po chorobach kobiet” L.A. Krivsky (L., 1927, rozdz. 31, s. 876-877).

W kolejnych latach ukazały się jeszcze dwie monografie: M.M. Medvedkova, G.A. Dudkevich - „Ciąża pozamaciczna” (Jarosław, 1965) i I.M. Gryaznova - „Ciąża pozamaciczna” (M., 1980), ale nie było w nich nic nowego na temat ciąży śródmiąższowej.

„Każdy, kto nie przygotował się wystarczająco teoretycznie do kliniki, zawsze musi pokutować przy łóżku kobiety rodzącej, ponieważ nie ma ani czasu, ani możliwości, aby rozwodzić się nad wszystkimi teoretycznymi rozważaniami, które są niezbędne, aby prawidłowo i jasno zrozumieć proces, który ma miejsce przed nami.» (NI Rachinsky)

Po gruntownej rekonstrukcji klinikę położniczo-ginekologiczną nazwano im. prof. V.S. Gruzdeva wszedł do służby pod koniec 1988 roku. Od 1989 do 2010 roku odnotowano 399 przypadków ciąży pozamacicznej, w tym 7 (1,8%) przypadków z komórką jajową zlokalizowaną w śródmiąższowej części jajowodu. Oto krótki ich opis.

Obserwacja 1. M., lat 38, została przyjęta w celu przerwania ciąży zgodnie z zaleceniem lekarza. wskazania w 18 tygodniu. Z wywiadu: 2 porody, 1 poronienie, bez powikłań. Obiektywnie: VDM to 3 poprzeczne palce poniżej pępka. Bimanual: pochwa jest wolna, szyja jest cylindryczna, gardło jest zamknięte. Ciało macicy odpowiada 18 tygodniowi ciąży, przydatki nie są wyczuwalne, sklepienie jest wolne, wydzielina jest surowicza. Na etapie badania zewnętrznego i wewnętrznego lekarz nie zauważył żadnych osobliwości w wewnętrznych narządach płciowych. W USG stwierdzono położenie łożyska wzdłuż tylnej ściany i lewego żebra, rozchodzące się ku dołowi, dolnym brzegiem sięgającym do ujścia wewnętrznego. Biorąc pod uwagę dane uzyskane z obiektywnego badania, zdecydowano o podjęciu próby przerwania ciąży za pomocą przezszyjkowego wlewu hipertonicznego roztworu chlorku sodu na pełnej sali operacyjnej. Podczas wprowadzania igły z trzpieniem do kanału szyjki macicy napotkano przeszkodę. Manipulacja ustała. Nie ma krwawienia. Laparotomia. Okazało się, że do 18 tygodnia ciąży trzon macicy był powiększony, asymetryczny (!) ze względu na znaczne (!) wysunięcie lewej połowy. Prawa połowa jest znacznie mniejsza, gęsta, różowa. Lewa połowa jest przerzedzona, przesiąknięta krwią i przypomina macicę Cuvelera. W lewym rogu stwierdzono odcisk macicy dwurożnej z ciążą. Zwrócono uwagę na przedłużenie wypukłości bardziej do ściany przedniej z jej wyraźnym pocienieniem, ale bez wady. W tym obszarze wykonano nacięcie podłużne. Wyodrębniono płód żeński o wadze 400 gramów. Próba oddzielenia łożyska zakończyła się niepowodzeniem ze względu na jego głębokie wrastanie intymne w grubość mięśniówki macicy. Z powodu silnego krwawienia wykonano nadpochwową amputację trzonu macicy bez przydatków. Całkowita utrata krwi 800 ml. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Wypisany w 9 dniu z wyzdrowieniem.

Preparat makro: na amputowanym odcinku macicy znajduje się otwór o średnicy 3 mm, przez który sonda przeszła na głębokość 5 cm, odchylając się w prawo, w obszar mniejszy, gęsty i zewnętrznie połowa bez zmian. W części tej okolicy uwidoczniono gładką jamę macicy z przerośniętym endometrium o pogrubionych ściankach i całkowicie pozbawioną elementów zapłodnionego jaja. Przez nacięcie lewej połowy widoczne jest zamknięte zagłębienie w grubości macicy z znajdującymi się w niej częściami tkanki łożyska, wrastającymi ściśle w myometrium, obficie nasyconym krwią. Dokładne zbadanie tego obszaru nie ujawniło obrazu przypominającego jamę macicy. Ostateczna diagnoza: ciąża śródmiąższowa lewostronna (śródścienna) z zajęciem grubości ściany przedniej (wg V.S. Gruzdeva, ryc. 1, poz. 5). Fotografia makroskopowego okazu przechowywana jest w muzeum wydziału. Obserwacja ta potwierdza zatem, że późna diagnostyka przedoperacyjna jest trudna zarówno dla klinicysty, jak i diagnosty ultrasonograficznego.

Obserwacja 2. M., lat 34, została przyjęta z podejrzeniem ciąży pozamacicznej. 2 porody, 3 aborcje, żadnych powikłań. W przeszłości przeszła diatermokonizację szyjki macicy.Z wywiadu: na tle 2-tygodniowego opóźnienia miesiączki pojawił się dokuczliwy ból w podbrzuszu. Domowy test hCG jest pozytywny. Obiektywnie: brzuch ma regularny kształt, uczestniczy w akcie oddychania, jest miękki, bezbolesny. Bimanual: pochwa jest wolna, szyja jest cylindryczna, gardło jest zamknięte. Trzon macicy jest w pozycji anteversio-flexio, równomiernie powiększony do 4-5 tygodnia ciąży, gęsty, bezbolesny. Znak Horwitza-Hegara nie jest wyrażony. Przydatki po obu stronach nie są wyczuwalne. Łuki są wolne i bezbolesne. Wydzielina jest surowicza. W badaniu ultrasonograficznym nie wykryto zapłodnionego jaja w jamie macicy, natomiast w prawym rogu macicy poza jej jamą, w śródmiąższowym odcinku jajowodu, zlokalizowano zapłodnione jajo z żywym zarodkiem, którego CTE wyniosło 6 mm . Ale z jakiegoś powodu lekarz wykonujący USG zwątpił we mnie i postawił drugą diagnozę - ciążę w prawym rogu macicy. Na powtórnym USG 3 dni później z całą pewnością stwierdził, że pacjentka jest w 4 tygodniu ciąży w prawym rogu macicy. Na tym etapie postępowania podjęto decyzję i wykonano łyżeczkowanie jamy macicy. Uzyskano obfite zeskrobanie (w badaniu ultrasonograficznym endometrium miało średnicę 13 mm), makroskopowo przypominające tkankę kosmówkową (próba zimnej wody). Późniejsze obserwacje i USG dynamiczne wykazały wzór przypominający resztki tkanki kosmówkowej w prawym rogu, a oburęczną asymetrię macicy stwierdzono na skutek wysunięcia prawego kącika, ostatecznie rozpoznanie kliniczne wskazywało na śródmiąższową ciążę pozamaciczną. Wykonano laparotomię i okazało się, że trzon macicy jest asymetryczny na skutek zaokrąglonego wysunięcia prawego rogu, w kolorze niebieskofioletowym ze zmiękczeniem wzdłuż tylnej ściany. W tym obszarze wykonano 2 cm nacięcie i natychmiast wyłoniła się wyraźna tkanka kosmówkowa. Wykonano prawostronną tubektomię z resekcją kąta prostego. Wada macicy zostaje zszyta. Według Kirchhoffa na prośbę kobiety podwiązano lewy jajowód. Zwolniony z wyzdrowieniem.

Preparat makro: jajowód z wyciętym kątem macicy, w grubości którego znajdowała się duża ilość tkanki kosmówkowej. Teraz wątpliwości specjalisty USG i trudność diagnozy stały się jasne. W tej obserwacji występował jajowo-maciczny wariant ciąży śródmiąższowej (wg V.S. Gruzdev, ryc. 1, akapit 3)

Obserwacja 3. G., została przyjęta z powodu DUB i podejrzenia ciąży pozamacicznej. Historia choroby: 8 miesięcy temu usunęłam wkładkę, którą nosiłam 4,5 roku. Natychmiast pojawiła się ciąża. Miniaborcja, po której miesiączka zaczęła pojawiać się nieregularnie i z opóźnieniem. Na miesiąc przed przyjęciem, z kolejną zwłoką, wykonano badanie USG: „ciąży nie ma, ale niedługo będzie miesiączka”. I rzeczywiście po 10 dniach przyszła następna miesiączka, ale trwała dłużej i obficiej niż zwykle. 4 dni po zakończeniu miesiączki, po stosunku, krwawienie pojawiło się bez bólu. Stopniowy wzrost skłonił ich do wizyty u lekarza. Powiedzieli: „Wszystko w porządku”. Doszło jednak do silnego krwawienia, co zmusiło ją do udania się do szpitala, gdzie w celu uzyskania hemostazy wyleczono jamę macicy. Uzyskane zeskrobiny były skąpe w postaci skrawków tkanek. Krwawienie zmniejszyło się. Dwuręczny: pochwa wolna, szyja cylindryczna, umiarkowanie przerośnięta, gardło zamknięte. Trzon macicy jest w pozycji przednio-zgięciowej, nieco większy niż normalny rozmiar, gęsty, bezbolesny. Boczne przesunięcie macicy powoduje lekki ból bez dokładnej lokalizacji, objaw Horwitza-Hegara jest ujemny. Lewe przydatki nie są wyczuwalne. Po prawej stronie i nieco z przodu wyczuwalna jest gęsta (!) formacja 4 × 4,5 cm, lekko bolesna o nierównej powierzchni i dość wyraźnych konturach. Formacja ta jest połączona szeroką podstawą z prawym kątem macicy. Wykonano awaryjne domowe badanie hCG - wynik pozytywny. USG wykazuje podejrzenie ciąży pozamacicznej z możliwością lokalizacji śródmiąższowej. Ale może również występować podskórny węzeł włóknisty z martwicą i tworzeniem się jamy remalacyjnej.

Drogi Czytelniku! Tutaj odwrócimy Twoją uwagę i przypomnimy, że martwica i remalacja to procesy ze sobą powiązane. W wyniku remalizacji węzła powstają ubytki (pseudocysty) z detrytusem, przypominające martwe zapłodnione jajo. V.N. Demidov i in. napisz: „Jeżeli w wyniku martwicy nowotworu powstaje jama, to na skanogramach ujawnia się ona jako formacja bezechowa o gładkich lub nierównych konturach, w niektórych przypadkach otoczona brzegiem tkanki o nieco podwyższonej echogeniczności” (Diagnostyka USG w ginekologii. M., 1990, s. 60-71). To zdjęcie można pomylić z ciążą. Kiedyś mieliśmy kilka takich obserwacji. Jedna z nich została opublikowana w „Kazan Medical Journal” 1997, nr 6, s. 460-461. U pacjentki będącej w 4 tygodniu ciąży przeprowadzono miniaborcję. Następnie w ciągu miesiąca postawiono diagnozę: ciąża postępująca z powtarzającym się łyżeczkowaniem, ciąża w rogu atretycznym i wreszcie węzeł włóknisty z martwicą, co potwierdzono laparotomią i badaniem histologicznym.

Wróćmy do naszej obserwacji. Następnego dnia zgodnie z planem wykonano laparotomię. Okazało się, że korpus macicy jest nieco większy niż normalny rozmiar. Prawy róg koloru ciemnofioletowego wystaje ostro z formacją o wymiarach 4×5 cm, połączoną z korpusem szeroką podstawą. Odchodzi od niego jajowód. Prawe więzadło okrągłe jest przymocowane do macicy przyśrodkowej do tej formacji. Lewe dodatki bez zmian. Wykonano wycięcie prawego kącika macicy w obrębie tkanki zdrowej, bez penetracji jamy macicy. Wada jest zszyta. Powrót do zdrowia.

Okaz makroskopowy: na przekroju zapłodnione jajo znajduje się na przejściu części śródmiąższowej do części przesmykowej. Zatem ta obserwacja pokazuje śródmiąższowo-cieśniową lokalizację płodowego jaja (według V.S. Gruzdeva, ryc. 1, akapit 4).

Obserwacja 4. L., lat 39, została przyjęta w celu wykonania aborcji według własnego uznania w czasie ciąży 10-11 tygodnia. Historia: 1 poród, 6 aborcji – bez powikłań. Bimanual: pochwa jest wolna, szyja jest cylindryczna, gardło jest zamknięte. Ciało macicy w retrowersji-flexio jest powiększone do 11 tygodni, odchylone w prawo, asymetryczne ze względu na wzrost lewego kąta, miękka konsystencja. Dodatki nie są wyczuwalne. Skarbce są bezpłatne. Wydzielina jest surowicza. Sugerowano, że ciąża występuje w lewym rogu macicy. Zbadano macicę: sonda idzie prosto w górę, ale nie wchodzi do lewego rogu. Kanał szyjki macicy został poszerzony do numeru 12. Podczas łyżeczkowania uzyskano zeskrobanie składające się z tkanki resztkowej, nie było elementów zapłodnionego jaja. USG (cito) - trzon macicy ma wymiary 78 × 51 × 73 mm, po lewej stronie w dnie znajduje się zapłodnione jajo z żywym zarodkiem. KTE = 53 mm. Wniosek: 12 tydzień ciąży w rogu pierwotnym. Powtórne badanie oburęczne sugerowało ciążę śródmiąższową, gdyż trzon macicy miał „małe wgłębienie w kształcie swetra” pomiędzy prawą i lewą połową (objaw M.S. Malinowskiego). Awaryjna laparotomia. Okazało się, że samo ciało macicy odpowiadało 8 tygodniom ciąży. Lewy róg równomiernie powiększony o średnicy do 8 cm, siniczy, zawiera zapłodnione jajo, wycięty. Wada jest zszyta. Na prośbę kobiety podwiązano prawą rurkę według V.S. Gruzdeva. Powrót do zdrowia. Wniosek - ta obserwacja jest najbardziej podobna do prawdziwej ciąży śródmiąższowej (według V.S. Gruzdeva, ryc. 1, akapit 2). Przedmiot obserwacji: rozpoznanie ciąży śródmiąższowej podczas badania przed laparotomią.

Obserwacja 5. N., lat 31, została przyjęta z rozpoznaniem „niecałkowitej aborcji”. Historia: 1 poród, 2 aborcje bez powikłań. Ostatnia miesiączka 2,5 miesiąca temu. Historia przypadku: W miejscu zamieszkania na terenie wykonano miniaborcję w czasie ciąży trwającej 6 tygodni (USG nr 1, UDPJ = 14mm). W związku z nieustającym krwawieniem wykonano USG nr 2 – hematometr i kontynuowano obserwację. Po 5 dniach na USG nr 3 widać pozostałości zapłodnionego jaja w lewym rogu. Wysłano do Kazania, gdzie w ambulatoryjnym USG nr 4 stwierdzono „objawy malformacji tętniczo-żylnej, które mogły powstać w wyniku stopienia mięśniówki macicy przez agresywną kosmówkę”. Wysłany do szpitala. Dwuręczny: szyja jest uformowana, gardło jest zamknięte. Ciało macicy w przednim zgięciu jest nieco większe niż normalny rozmiar, gęste, bezbolesne. Dodatki bez cech. Skarbce są bezpłatne. Wydzielina jest krwawa i umiarkowana. Potwierdzono rozpoznanie poronienia niepełnego i wykonano łyżeczkowanie jamy macicy. W zeskrobaniu nie stwierdzono elementów tkanki kosmówkowej. Podejrzewa się ciążę pozamaciczną. USG nr 5 (cito) - trzon macicy ma wymiary 60×46×58 mm, w lewym rogu, w śródmiąższowej części jajowodu, uwidoczniono formację płynną o średnicy 6 mm. Test HCG = 522,8 IU\ml. Rozpoznanie kliniczne: ciąża śródmiąższowa. Laparotomia. Okazało się: trzon macicy jest nieco powiększony, lewy róg jest wybrzuszony, siniczy. Dodatki bez zmian. Otwarto kąt w najmiększym miejscu i odkryto kosmówkę. Wykonano lewostronną tubektomię z resekcją kąta. Wada jest zszyta. Powrót do zdrowia. Obserwacja wskazuje na trudność diagnozy we wczesnych stadiach i dopiero kompleksowe badanie dynamiczne pozwoliło ustalić śródmiąższową lokalizację jaja płodowego przed operacją (wg V.S. Gruzdeva, ryc. 1, pkt 2).

Obserwacja 6. K., lat 32, o godz. 20.10 został przywieziony ambulansem ze zdjęciem „ostrego brzucha”. Historia: 3 porody, 2 aborcje - bez powikłań. Na tle następnej miesiączki włożono wkładkę domaciczną. Po 3 tygodniach wieczorem pojawił się ból w podbrzuszu i krwawa wydzielina z dróg rodnych. Następnego ranka ból i krwawienie nasiliły się. Wieczorem zadzwoniłem po karetkę. Obiektywnie: stan jest umiarkowanie nasilony, świadomy, odpowiada na pytania adekwatnie, ale zahamowany. Ciśnienie krwi 80/60 mm Hg, tętno 98 na minutę, słabe wypełnienie. Oddech jest płynny, bez duszności. Podczas badania palpacyjnego brzuch jest ostro bolesny w dolnych partiach, objaw Szczetkina-Blumberga jest pozytywny. Opukiwanie jamy brzusznej oceniano na podstawie obecności wolnego płynu. Dwuręczny: pochwa jest wolna, szyjka macicy jest cylindryczna, gardło jest zamknięte, czubek palca może przejść. Ze względu na silny ból nie można jednoznacznie zidentyfikować trzonu macicy. Łuk tylny jest wysunięty i bolesny. USG (cito) - trzon macicy 42× 40×52 mm, w pozycji retrowersyjno-flexio, wkładka do jamy macicy, endometrium 8 mm. Z tyłu macicy znajduje się heterogeniczna struktura o wymiarach 90 x 51 mm zawierająca element bezechowy o średnicy 5,7 mm. Rozpoznanie kliniczne: ostry brzuch, podejrzenie ciąży pozamacicznej, zakończonej pęknięciem zewnętrznym. Wstrząs krwotoczny o wartości 1-2 stopni. Awaryjna laparotomia. Okazało się, że w jamie brzusznej było 700 ml ciemnej krwi ze skrzepami. Ciało macicy jest powiększone do 6-7 tygodnia ciąży. Tubus lewy w obszarze kąta tubusu mocno rozszerzony z niebieskawym wybrzuszeniem i ubytkiem. Wykonano lewostronną tubektomię z wycięciem lewego kąta macicy. Wada jest zszyta. Terapia infuzyjna. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Powrót do zdrowia. Ciekawa obserwacja: po raz kolejny potwierdzono trudność w rozpoznaniu ciąży śródmiąższowej przed operacją i jej śmiertelne niebezpieczeństwo w postaci obfitego krwawienia na skutek pęknięcia zewnętrznego.

Obserwacja7. Obserwacja ta jest szczególnie interesująca, ponieważ wystąpiło połączenie anomalii w rozwoju macicy (macica dwurożna, forma niepełna) ze śródmiąższową lokalizacją zapłodnionego jaja w jednym z rogów.

T., lat 36, została przyjęta w 8. tygodniu ciąży w celu wykonania aborcji według własnego uznania. Historia: 4 porody - bez żadnych osobliwości, bez aborcji. HCG – 4280 IU/ml. Dwuręczny: szyjka macicy jest cylindryczna, jedna, gardło jest szczelinowe, zamknięte. Trzon macicy jest dwurożny, każdy róg trwa do 6 tygodnia ciąży. Dodatki nie są wyczuwalne. Skarbce są bezpłatne. Wydzielina jest surowicza. Sondowanie: sonda wchodzi swobodnie do obu rogów na głębokość 9 cm, poszerzenie kanału szyjki macicy do nr 12. Z każdego rogu uzyskano obfite zeskrobanie niezawierające tkanki kosmówkowej. Histologicznie: endometrium w ciąży, tkanka resztkowa, brak kosmków kosmówkowych. USG: macica dwurożna. W lewym rogu znajduje się formacja przypominająca zapłodnione jajo z zarodkiem. KTR= 19 mm. Rozpoznanie kliniczne: śródmiąższowa lokalizacja płodowego jaja w lewym rogu macicy. Laparotomia. Okazało się, że ciało macicy jest podzielone na 2 połowy. W lewym rogu niebiesko-fioletowa formacja o wymiarach 5x6 cm, dodatki bez zmian. Biorąc pod uwagę wiek i obecność trojga żyjących dzieci, wykonano wysoką nadpochwową amputację trzonu macicy bez przydatków. Powrót do zdrowia. Makropreparat (przechowywany w muzeum oddziału): ciało macicy składa się z 2 rogów, które w dolnej części łączą się w jedno ciało macicy (forma niekompletna). Kąt lewego rogu zwiększa się z powodu występu niebiesko-fioletowej formacji z obecnością fluktuacji. W odcinku przednim wyraźnie widoczne są dwie prawie identyczne jamy macicy o gładkiej powierzchni, łączące się w dolnej części w jedną jamę. W lewym rogu, w rzucie śródmiąższowej części jajowodu, znajduje się zapłodnione jajo o średnicy 2,5×3 cm z dobrze odgraniczoną tkanką kosmówkową. Ściany kąta są cieńsze do 1-1,5 mm, wokół występuje krwotok. Obserwacja koncentruje się na rzadkim połączeniu dwóch patologii oraz na diagnostyce lokalizacji płodowego jaja przed operacją.

Zatem patrząc wstecz na wszystko, co „obecne”, możemy stwierdzić, że w klinice położniczo-ginekologicznej prof. VS. Gruzdev stosuje się do zaleceń akademika L.S. podczas chirurgicznego leczenia ciąży śródmiąższowej. Persianinowa, a mianowicie: tubektomia z resekcją kąta lub nadpochwową amputacją trzonu macicy. W diagnostyce w połączeniu z wykorzystaniem ultradźwięków można dziś rozpoznać śródmiąższową lokalizację komórki jajowej przed laparotomią, pod warunkiem, że kobiety zastosują się we wczesnym stadium. Ta ostatnia okoliczność zobowiązuje lekarza-położnika-ginekologa do badania kobiet w takich przypadkach ze szczególną ostrożnością.

„Medycyna nie narodziła się dziś, ani wczoraj, i że stan tej nauki to tylko chwila, etap w jej ciągłym posuwaniu się do przodu”. (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostyka. Wiadomo, że rozpoznanie „ciąży” stawia się na podstawie identyfikacji 3 grup objawów: wątpliwych, prawdopodobnych i pewnych. Warunki mówią same za siebie. W niedawnej przeszłości ostateczną diagnozę stawiano dopiero później, gdy zidentyfikowano wiarygodne objawy. Są ich tylko 4: wykrywanie części płodu, jego ruchów, słuchanie bicia serca i identyfikacja szkieletu płodu. Dziś identyfikacja tych objawów za pomocą ultradźwięków stała się możliwa już we wczesnych stadiach ciąży. A.N. Strizhakov i in. w książce „Diagnostyka ultrasonograficzna w klinice położniczej” (M., 1990, s. 14-19) wskazują, że bicie serca zarodka można zobaczyć w 3-4 tygodniu ciąży, a nieco później - części płód i jego ruchy. Ich zdaniem ciążę można rozpoznać już po „5-6 tygodniach od pierwszego dnia ostatniej miesiączki”. Dlatego też algorytm działań diagnostycznych lekarza był zauważalnie bardziej szczegółowy: opóźniona miesiączka – dodatni wynik testu hCG – badanie lekarskie, diagnoza wstępna – USG – diagnoza ostateczna, wybór postępowania terapeutycznego. Badanie USG w tym algorytmie nabiera szczególnego znaczenia, ponieważ oprócz potwierdzenia diagnozy pozwala lekarzowi ustalić lokalizację płodowego jaja. Mając to na uwadze, można rutynowo zidentyfikować każdą lokalizację ektopową, także w śródmiąższowej części jajowodu. Jak wykazała powyższa analiza obserwacji, jest to możliwe dzięki przyjaznemu badaniu pacjenta przez lekarza klinicystę i ultrasonografistę. Na marginesie zauważamy, że większość kobiet została przyjęta do szpitala w celu sztucznego przerwania ciąży. Uważamy również za konieczne przestrzec czytelnika przed możliwym błędem w rozpoznaniu ciąży ze względu na szczególny obraz zmian martwiczych i remalacyjnych w małych węzłach włóknistych.

Znane są 4 kryteria diagnostyczne USG ciąży śródmiąższowej: pusta jama macicy, zapłodnione jajo jest uwidocznione oddzielnie od jamy macicy, cienka warstwa mięśniówki macicy otaczająca zapłodnione jajo oraz „linia śródmiąższowa” – hiperechogeniczna strefa oddzielająca zapłodnione jajo. jajo z jamy macicy (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Linia śródmiąższowa: stwierdzenie ultrasonografii w śródmiąższowej ciąży ektopowej rogówki. Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch i in.).

Niestety rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest nadal trudne. Według Chan i wsp. (2003) przy pierwszym badaniu diagnoza była błędna u 41,7% chorych. Pod tym względem laparoskopię, która ugruntowała się w praktyce, można uznać za obiecującą metodę. Histeroskopia w połączeniu z tuboskopią przy odpowiednim wsparciu technicznym daje wielkie nadzieje (N.L. Piganova - „Tuboskopia: zastosowanie diagnostyczne i terapeutyczne”. Obstetrics and Gynecology, 1994, nr 6, s. 11-13.)

Leczenie. Jak dotąd główną metodą leczenia śródmiąższowej lokalizacji komórki jajowej pozostaje leczenie chirurgiczne z różnymi modyfikacjami: ewakuacja komórki jajowej (cornuostomia), tubektomia z wycięciem kąta macicy, wycięcie kąta macicy z późniejszym przeszczepieniem jajowodu (na życzenie kobiety ), defundację, nadpochwową amputację trzonu macicy. Metodę laparochirurgiczną należy uznać za obiecującą, pozwalającą na maksymalne zachowanie integralności macicy i jej jajowodów we wczesnych stadiach.

Wraz z rozwojem chemioterapii stała się możliwa możliwość nieoperacyjnego leczenia ciąży pozamacicznej. Po raz pierwszy T. Tanaka (1982) zaproponował leczenie ciąży śródmiąższowej metotreksatem. Możliwe jest leczenie prostaglandyną F2α, aktynomycyną D itp. A.A. Semendyaev („Gynecology”, 2001, t. 3, nr 4, s. 152-154) uważa, że metotreksat zapewnia wyleczenie u 80,1-95,7% pacjentów, i przywrócenie drożności jajowodów u 50-75% obserwowanych kobiet. Zaproponował łączoną metodę leczenia ciąży jajowodowej: „ugniatanie” lub „wyciskanie” zapłodnionego jaja, a następnie podanie imozimazy. Następnie płukanie jajowodów i hydrotubacja 1% roztworem błękitu metylenowego. U wszystkich 38 kobiet uzyskał 100% zachowanie jajowodów i ich drożności. Rok później 9 z nich zaszło w ciążę wewnątrzmaciczną.

Wskazaniami do leczenia nieoperacyjnego są wielkość komórki jajowej poniżej 3 cm i poziom hCG poniżej 3500 IU/l. Warunki obejmują stabilność parametrów hemodynamicznych, możliwość powtórnych wizyt i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Niestety leczenie zachowawcze nie wyklucza całkowicie interwencji chirurgicznej. Dlatego opinia naukowców jest nadal niejednoznaczna. A.N. Strizhakov i in. w swojej monografii (1998) uważają farmakoterapię ciąży jajowodowej za mało obiecującą ze względu na fakt, że konkretna częstość rozpoznawania ciąży postępującej „nie przekracza 5-8% wszystkich zmian pozamacicznych”. Jednakże N.L. Piganova w swojej pracy odwołuje się do F. Risqueza i wsp. (1993), którzy wykorzystali „...tuboskopię do uwidocznienia ciąży jajowodów, a nawet do wypłukania komórki jajowej”. Można przypuszczać, że histeroskopia przezszyjkowa w połączeniu z tuboskopią umożliwi wprowadzenie leków do zapłodnionego jaja, zlokalizowanego w śródmiąższowej części jajowodu.

Zakończymy przeglądem najciekawszych i niedostatecznie zbadanych lokalizacji śródmiąższowych komórki jajowej nadzieją na perspektywę jej wczesnego rozpoznania i racjonalnego wyboru leczenia w każdym indywidualnym przypadku. W pełni zgadzamy się z opinią V.V. Abramczenki, że „często głównym problemem w rozwoju opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem nie jest brak podstawowej wiedzy, ale nieumiejętność zastosowania tej wiedzy w organizowaniu właściwej opieki nad matką i dzieckiem” („Perinatologia kliniczna”. St. Petersburg, s. 1998, s. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus – pacjenta leczy się nie lekami, lecz umysłem lekarza.

prof. LA. Kozłow, szef Gin. dział KMU S.G. Khairutdinova, dr, doc. N.V. Jakowlew, art. 6 rok G.O. Cleveland. - Oddział Położnictwa i ginekolog. Nr 1 KSMU (główny profesor A.A. Khasanov).

Podczas normalnego przebiegu ciąży zapłodnione jajo przyczepia się do ściany macicy, gdzie następuje dalszy rozwój zarodka.

Wszczepienie zapłodnionego jaja do błony śluzowej jajnika, jajowodu lub jamy brzusznej nazywa się ciążą pozamaciczną.

Rodzaje ciąży pozamacicznej

W zależności od miejsca przyczepienia zapłodnionego jaja ciąża pozamaciczna może być jajowodowa, jajnikowa, szyjna i brzuszna.

Rodzaje ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna jajowodów

Ciąża jajowodów występuje w 98% ciąż pozamacicznych.

Ten rodzaj ciąży pozamacicznej występuje, ponieważ zapłodnione jajo nie porusza się wzdłuż jajowodu, aby wyjść do jamy macicy i zdobyć tam oparcie, ale jest wszczepiane w ścianę samej rurki.

Ciąża jajowodowa może rozwijać się w różnych częściach jajowodu i zgodnie z tym dzieli się ją na ampułkową (stanowi 80% wszystkich przypadków ciąż jajowodowych), cieśniową (stanowi 13% całkowitej liczby ciąż jajowodowych), śródmiąższową (stanowi 2%) i fimbrial (stanowi 5%).

W ciąży jajowodowej pęknięcie jajowodu następuje zwykle nieco później niż w innych przypadkach, około 8-12 tygodni, ponieważ ta część jajowodu jest najszersza i płód może osiągnąć duże rozmiary, aż do momentu, gdy stanie się ciasny i pęknie jajowodów. jajowód. Mniej powszechny, ale nadal możliwy jest inny skutek – aborcja jajowodów.

Ciąża cieśniowa jajowodów najczęściej kończy się pęknięciem jajowodu już na wczesnym etapie, około 4-6 tygodnia ciąży, gdyż cieśnina jajowodu jest jej najwęższą częścią. Po pęknięciu jajowodu jajo zostaje uwolnione do jamy brzusznej.

W przypadku śródmiąższowej ciąży jajowodów ciąża może rozwijać się do 4 miesięcy (14-16 tygodni), ponieważ mięśniówka macicy tej części jajowodu może rozciągać się do dużych rozmiarów. To właśnie ten odcinek jajowodu łączy się bezpośrednio z macicą, ma rozwiniętą sieć ukrwienia, dlatego pęknięciu jajowodu towarzyszy duża utrata krwi, która może być śmiertelna. Jeśli macica jest znacznie uszkodzona, zaleca się wytępienie (usunięcie).

W ciąży jajowodów fimbrialnych płód rozwija się na wyjściu jajowodu (w fimbriach - kosmkach).

Każdy rodzaj ciąży pozamacicznej jajowodów kończy się zakończeniem i objawia się pęknięciem jajowodu lub oddzieleniem zapłodnionego jaja od ściany jajowodu i jego wydaleniem do jamy brzusznej, a następnie śmiercią płodu (proces ten nazywa się jajowodami). poronienie).

Ciąża pozamaciczna jajnika

Ciąża jajnikowa występuje u około 1% kobiet wśród ogółu kobiet z ciążą pozamaciczną.

Ciąża pozamaciczna jajników ma miejsce, gdy plemnik zapładnia komórkę jajową, która nie została jeszcze uwolniona z pęcherzyka dominującego lub zapłodnione jajo przyczepia się do jajnika, zamiast przemieszczać się przez jajowody w kierunku jamy macicy.

Zatem ciąża jajnikowa dzieli się na dwie formy: wewnątrzpęcherzykową - gdy implantacja następuje wewnątrz pęcherzyka i epioforalną - gdy implantacja następuje na powierzchni jajnika.

Ciąża szyjna

Ciąża w kanale szyjki macicy jest dość rzadka, tj. 0,1% wszystkich przypadków ciąży pozamacicznej. Podczas ciąży szyjkowej zapłodnione jajo przenika przez błonę śluzową szyjki macicy.

Istnieje również ciąża typu szyjno-cieśniowego, kiedy zapłodnione jajo przyczepia się do przesmyku macicy.

Ciąża szyjna może rozwijać się do drugiego trymestru ciąży.

Ciąża brzuszna

Jest to rzadki przypadek ciąży pozamacicznej. Ciąża brzuszna może być pierwotna lub wtórna.

Podczas pierwotnej ciąży brzusznej zapłodnienie komórki jajowej i zagnieżdżenie samego zapłodnionego jaja następuje w jamie brzusznej.

Podczas wtórnej ciąży brzusznej do zapłodnienia dochodzi w jajowodzie, a następnie zapłodnione jajo zostaje uwolnione do jamy brzusznej, gdzie przyczepia się do narządu wewnętrznego otrzewnej (wątroby, śledziony itp.). Wtórna ciąża brzuszna jest konsekwencją poronienia jajowodów, zatem przerwana ciąża jajowodowa rozwija się w inny rodzaj ciąży pozamacicznej.

Ciąża brzuszna niezwykle rzadko donoszona jest do terminu porodu, jeżeli jednak płód zdoła zagnieździć się w tkankach o dobrym ukrwieniu, w wyniku takiej ciąży dziecko rodzi się, ale z wadami i wkrótce umiera.

Ciąża brzuszna powoduje znaczne uszkodzenie narządów matki sąsiadujących z rozwijającym się płodem, co jest niezwykle niebezpieczne dla życia kobiety.

Ciąża pozamaciczna w pierwotnym rogu macicy

Ciąża w pierwotnym rogu macicy jest zjawiskiem dość rzadkim, które zwykle klasyfikuje się również jako typ ektopowy, ponieważ płód przyczepia się do ściany wadliwej macicy i prowadzi do poronienia z pęknięciem rogu macicy.

Dzieje się tak tylko u kobiet z wrodzoną anomalią budowy anatomicznej macicy, gdy nawet podczas tworzenia i rozwoju własnego układu rozrodczego, będąc w łonie matki, doszło do niepowodzenia w tworzeniu wewnętrznych narządów płciowych (stało się to gdzieś w 13-14 tygodniu rozwoju embrionalnego).

Żaden z opisanych powyżej typów ciąży nie może zakończyć się urodzeniem zdrowego dziecka, gdyż płód nie może się prawidłowo rozwijać i osiągnąć pełnej dojrzałości, nie będzie miał wystarczającej ilości składników odżywczych i przestrzeni do rozwoju.

Ciąża pozamaciczna kończy się poronieniem (spontanicznym lub mechanicznym) lub, w przypadku przedwczesnej diagnozy, interwencją chirurgiczną i/lub pęknięciem tkanek narządów rozrodczych.

Objawy ciąży pozamacicznej

Zwykle w przypadku ciąży pozamacicznej wszystkie objawy prawidłowej ciąży pozostają: opóźniona miesiączka, poranne mdłości, piersi są pełne i bolesne, pojawia się nietypowy smak w ustach, odczuwane jest osłabienie w organizmie, a test ciążowy wykazuje dwa linie. Co więcej, poziom hCG może rosnąć w normalnym tempie, ale jeśli dynamika poziomu hCG wskazuje na powolny wzrost poziomu hCG (tj. Poziom hCG rośnie wolniej niż 50% co 2 dni), to jest to pierwszy oznaka ciąży pozamacicznej.

Ogólnie rzecz biorąc, pierwszymi objawami ciąży pozamacicznej we wczesnych stadiach są przedłużające się plamienie, plamiący ból w miejscu, w którym rozwija się ciąża pozamaciczna, dokuczliwy ból w podbrzuszu lub ból promieniujący do dolnej części pleców lub odbytu.

W późniejszych stadiach głównymi objawami ciąży pozamacicznej są nasilający się ból, którego nie można tolerować, podwyższona temperatura ciała i utrata przytomności w wyniku bolesnego wstrząsu. Ten stan jest typowy dla pęknięcia narządu i dużej utraty krwi.

Dokładne określenie, czy ciąża jest pozamaciczna, możliwe jest tylko za pomocą ultradźwięków.

Lekarz-diagnosta, za pomocą specjalnego sprzętu do skanowania narządów miednicy, zbada jamę macicy w celu ustalenia, czy zadomowiło się w niej zapłodnione jajo. Jeżeli w macicy nie wykryto zapłodnionego jaja, uwidoczniono płyn w jamie brzusznej i/lub przestrzeni zamacicznej oraz skrzepy krwi, wówczas taką ciążę określa się jako ektopową.

Przyczyny ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna może rozwinąć się z różnych powodów. Poniżej znajdują się przyczyny ciąży pozamacicznej w zależności od konkretnego typu ciąży pozamacicznej.

Przyczyny ciąży jajowodów

Zwykle dzieje się tak z powodu naruszenia perystaltyki jajowodu, to znaczy z powodu naruszenia jego zdolności do kurczenia się lub z powodu innych procesów, które utrudniają drożność jajowodów (ze zrostami, guzami, przerwaniem struktura fimbrii, zgięcie rurki, niedorozwój rurek (infantylizm narządów płciowych) itp.)

Zatem przedwczesne leczenie chorób zapalnych jajowodów (na przykład zapalenie jajowodów, wodniak) lub wcześniejsze operacje jajowodów są zwykle przyczyną rozwoju ciąży jajowodów.

Przyczyny ciąży jajnikowej

Po pęknięciu pęcherzyka dominującego komórka jajowa spotyka się z plemnikiem jeszcze w jajniku. Co więcej, zapłodnione jajo z tego czy innego powodu nie kontynuuje ruchu do jamy macicy, ale jest przyczepione do jajnika.

Przyczyną takiego niepowodzenia w czasie ciąży może być wcześniejsza choroba zakaźna przydatków macicy lub zapalenie endometrium, niedrożność jajowodów, zaburzenia endokrynologiczne i genetyczne itp.

Przyczyny ciąży szyjnej

Ciąża szyjna występuje, ponieważ zapłodnione jajo nie może przyczepić się do ściany macicy. Wszczepienie zapłodnionego jaja do ściany kanału szyjki macicy następuje w wyniku wcześniejszej aborcji mechanicznej lub cięcia cesarskiego, powstania zrostów w jamie macicy, mięśniaków oraz z powodu różnych nieprawidłowości w rozwoju macicy.

Przyczyny ciąży brzusznej

Ciąża brzuszna rozwija się z niedrożnością jajowodów i innymi patologiami nabytymi lub wrodzonymi.

Zazwyczaj ciąża brzuszna jest konsekwencją uwolnienia zapłodnionego jaja do jamy brzusznej po pęknięciu jajowodu (po aborcji jajowodów).

Konsekwencje ciąży pozamacicznej

Nierozpoznana w porę ciąża pozamaciczna może prowadzić do pęknięcia jajowodu i dalszego chirurgicznego usunięcia (w przypadku ciąży jajowodowej), jajnika (w przypadku ciąży jajnikowej), dużej utraty krwi i usunięcia macicy (w przypadku ciąży szyjkowej), a nawet śmierci .

Leczenie ciąży pozamacicznej

Istnieją dwa sposoby leczenia ciąży pozamacicznej: farmakologiczne i chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne polega na przyjmowaniu leku (zwykle wstrzyknięcia metotreksatu), który powoduje śmierć płodu wraz z jego dalszą resorpcją. W ten sposób można uratować jajowód lub jajnik, co umożliwi normalne zajście w ciążę i urodzenie dziecka w przyszłości.

Leczenie chirurgiczne polega na wyłyżeczkowaniu płodu i/lub usunięciu miejsca jego przyczepu (jajowodu, jajnika lub rogu macicy).

Istnieją dwa sposoby dostępu do narządów miednicy - laparoskopowy i laparotomia.

Laparotomia- jest to nacięcie w przedniej ścianie brzucha, jak w przypadku konwencjonalnej operacji, a laparoskopia to małe nakłucia brzucha, przez które odbywają się wszystkie manipulacje.

Laparoskopia to nowoczesny rodzaj interwencji chirurgicznej, po której nie pozostają żadne blizny, a okres rekonwalescencji pooperacyjnej jest zminimalizowany

W przypadku ciąży pozamacicznej jajowodów możliwe są dwa rodzaje interwencji chirurgicznej z dostępu laparoskopowego: salpingotomia lub tubotomia (operacja zachowawcza, podczas której usuwa się zapłodnione jajo z zachowaniem jajowodu) oraz salpingektomia lub tubektomia (radykalny rodzaj operacji, podczas której jajowód zostaje usunięty wraz z płodem).

Ale zachowanie jajowodu jest możliwe tylko na postępującym etapie ciąży pozamacicznej, to znaczy, gdy nastąpiło przywiązanie zapłodnionego jaja, ale nie nastąpiło jeszcze pęknięcie lub silne rozciągnięcie ściany jajowodu.

Ponadto, aby podjąć decyzję o opuszczeniu jajowodu, chirurg musi wziąć pod uwagę następujące czynniki:

czy pacjentka chce w przyszłości mieć więcej dzieci (przeważnie kobiety, które już mają dzieci, nie chcą ryzykować w przyszłości, ale prawdopodobieństwo powtórnej ciąży pozamacicznej jest bardzo duże, mówią lekarzowi, że ta ciąża i tak nie była chciana i nie zamierzają mieć więcej dzieci);
obecność i stopień zmian strukturalnych w ścianie jajowodu (na przykład silne rozciągnięcie ściany jajowodu przez rosnący płód), stan nabłonka i fimbrii jajowodu, nasilenie procesu adhezyjnego ( najczęściej stan rurki jest na tyle zły, że nie będzie mogła ona w przyszłości w pełni spełniać swoich funkcji, rurka taka nie może uczestniczyć w prawidłowym przebiegu ciąży, a prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej jest tak duże, że istnieje nie ma sensu tego zostawiać);
czy ciąża pozamaciczna jest powtarzana dla danej jajowodu (co do zasady, jeśli ciąża pozamaciczna powtarza się w tym samym jajowodzie, jest ona usuwana, ponieważ późniejszy rozwój nieprawidłowej ciąży w tej samej jajowodzie jest nieunikniony);
czy wcześniej wykonano rekonstrukcyjną operację plastyczną w celu przywrócenia drożności tego jajowodu (jeśli „tak, taka operacja była kiedyś wykonywana na tej jajowodzie”, to nie przeprowadza się jej konserwacji, nie nadaje się już);
miejsce przyczepu zapłodnionego jaja (w przypadku wszczepienia zapłodnionego jaja w ścianę śródmiąższowego odcinka jajowodu – w jego najwęższej części – zwykle nie wykonuje się operacji zabezpieczającej jajowód);
stan drugiego jajowodu (w przypadku braku drugiej jajowodu lub gdy jej stan jest gorszy niż stan kobiety operowanej, podejmuje się decyzję o opuszczeniu jajowodu, aby kobieta miała w przyszłości szansę na zajście w ciążę ).

W przypadku obfitego krwawienia wewnętrznego, jedynym sposobem na uratowanie życia kobiety jest laparotomia (usunięcie jajowodu).

Po usunięciu nie przeprowadza się odtworzenia jajowodu, ponieważ jajowód ma tendencję do kurczenia się, co ułatwia zapłodnionemu jaju przemieszczanie się z jajnika w kierunku jamy macicy, co nie jest możliwe w przypadku wszczepienia sztucznego odcinka jajowodu.

W przypadku ciąży pozamacicznej jajników leczenie obejmuje usunięcie zapłodnionego jaja i klinową resekcję jajnika (w tym przypadku jajnik zostaje zachowany i po pewnym czasie przywraca swoje funkcje) lub w krytycznym przypadku wycięcie jajnika (usunięcie jajnika ).

Ciąża szyjkowa stanowi największe zagrożenie dla kobiety. Wcześniej za jedyny sposób leczenia ciąży szyjkowej uważano wytępienie lub histerektomię (usunięcie macicy), ponieważ tkanki w tym obszarze zawierają wiele naczyń krwionośnych i węzłów, a każda operacja jest obarczona dużą utratą krwi i ryzykiem śmierć jest bardzo wysoka. Ale współczesna medycyna ma na celu zachowanie macicy, dlatego stosuje się delikatne metody leczenia - aborcję medyczną (przy użyciu zastrzyku metotreksatu), jeśli ciąża pozamaciczna zostanie wykryta we wczesnym stadium, a jeśli ciąża pozamaciczna zostanie zdiagnozowana późno i rozpocznie się ciężkie krwawienie, środki hemostatyczne przeprowadza się (tamponadę szyjki macicy cewnikiem Foleya, założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych itp.), a następnie usunięcie zapłodnionego jaja.

Leczenie ciąży brzusznej jest skomplikowaną operacją polegającą na usunięciu płodu z otrzewnej. W zależności od złożoności przypadku interwencja chirurgiczna może być laparoskopowa lub laparotomia.

Wykonaj badanie moczu na obecność hCG, aby potwierdzić ciążę, a po 2-3 dniach wykonaj ten test ponownie, aby śledzić zmiany w hCG;
Zgłoś się do swojego ginekologa ze skargą dotyczącą krwawej wydzieliny z dróg rodnych lub bólu brzucha (jeśli występuje), przedstawiając wynik badania moczu na obecność hCG jako dowód ciąży;
Wykonaj USG, aby określić rodzaj ciąży (maciczna lub pozamaciczna);
W przypadku ciąży pozamacicznej należy ponownie zgłosić się do ginekologa w celu leczenia farmakologicznego (we wczesnym stadium) lub skierowania na operację (w nagłym przypadku, gdy ciąża pozamaciczna została wykryta późno).

Przypadek z praktyki położniczej

W mojej praktyce położniczej zdarzały się przypadki, gdy miesiączka wydawała się przychodzić o czasie lub z lekkim opóźnieniem, a przed miesiączką test pokazywał wynik negatywny, ale zaraz po niej test ciążowy pokazywał, choć blady, drugą kreskę i poziom hCG również potwierdza ciążę. Po pewnym czasie ciąża kobiety na podstawie badania USG zostaje uznana za ektopową.

Zakłada się, że pierwszy test nie był jeszcze w stanie wykryć ciąży, a krwawienie nie było normalną miesięczną miesiączką, ale reakcją endometrium na nietypową ciążę.

Ciąża rozwinęła się w jajowodzie i niestety chirurg był zmuszony ją usunąć, co nie nadawało się do dalszego użytku. Dwa lata po tym zdarzeniu ponownie odwiedziła mnie ta młoda kobieta, która nosiła pod sercem dziecko, które teraz szybko biegnie po schodach na plac zabaw.

A w mojej praktyce zdarzają się dziesiątki, a nawet setki takich przypadków zajścia w ciążę przy obecności tylko jednej rurki (nawet jeśli jest ona wąskoprzepustowa) i to jest świetne!

A. Berezhnaya, położnik-ginekolog

Niedopuszczalna jest samodiagnoza i samoleczenie w czasie ciąży pozamacicznej.

Prowadzi to do jego przedwczesnego wykrycia, a w konsekwencji do rozległego krwawienia wewnętrznego, a nawet śmierci.

Kobieta może jedynie zakładać, że ciąża jest pozamaciczna, ale nie może jej leczyć samodzielnie bez pomocy specjalistów.

Przy pierwszych oznakach lub podejrzeniach, w trosce o własne zdrowie, skontaktuj się z ginekologiem. Dzięki temu w przyszłości będziesz mieć szansę na bycie szczęśliwą mamą.

Bądź zdrowy i rozsądny!

Ciąża śródmiąższowa. Ciąża w śródmiąższowej (śródściennej) części jajowodu z reguły jest przerywana we wczesnych stadiach przez rodzaj pęknięcia jajowodu, któremu zawsze towarzyszy silne krwawienie. W niezwykle rzadkich przypadkach ciąża śródmiąższowa jajowodów utrzymuje się do 16-17 tygodni. a ciężkie krwawienie po przerwaniu ciąży jest niezwykle niebezpieczne dla życia kobiety. Dzieje się tak dlatego, że w pobliżu kąta macicy znajduje się więcej odgałęzień tętnicy macicznej niż w obwodowej części jajowodu, a jeśli pęknie w tym obszarze, rozpoczyna się silne krwawienie.

Objawy kliniczne zaburzeń takiej ciąży sprowadzają się głównie do obrazu ostrego krwawienia śródbrzusznego. Ciąża Mizhzvyazkovej. Wszczepione po krezkowej stronie jajowodu zapłodnione jajo topi ścianę jajowodu wraz z kosmkami trofoblastu i przepływa pomiędzy liśćmi więzadła szerokiego macicy. Dalszy wzrost macicy może przebiegać w dwóch kierunkach - w kierunku przedniego liścia więzadła szerokiego macicy i w kierunku jego tylnego liścia. Ciąża średnioterminowa jest zwykle przerywana wcześniej. Płód zwykle umiera. W tym przypadku pomiędzy liśćmi więzadła szerokiego macicy tworzy się krwiak, którego wielkość zależy od czasu trwania ciąży i wielkości pękających naczyń. Bliskość krwiaka środkowej części odbytnicy i upośledzona przepuszczalność tkanek w momencie zakończenia ciąży mogą prowadzić do zakażenia krwiaka. Obraz kliniczny w tym przypadku może być inny. W niektórych przypadkach na pierwszy plan wysuwa się obraz krwawienia, w innych - ostrej choroby zapalnej. Ciąża jajnikowa jest zwykle przerywana wcześniej. Obraz kliniczny zależy od intensywności krwawienia. Jeśli jest mały, może powstać krwiak.

Obraz kliniczny przedłużającego się krwawienia do jamy brzusznej nie różni się od obrazu występującego podczas ostrego przerwania ciąży jajowodowej. Ciąża brzuszna. Cechą tej formy ciąży pozamacicznej jest to, że otrzewna w miejscu przyczepu worka owodniowego nie jest w stanie wytworzyć ciągłej błony torebkowej, w wyniku czego worek płodowy początkowo pozostaje „otwarty”. Następnie kapsułką „otwartej” części worka owodniowego jest otrzewna narządów jamy brzusznej, sieć, pętle jelitowe itp. Przerwanie ciąży brzusznej następuje w większości przypadków w późnych stadiach i zawsze towarzyszy jej obraz kliniczny wstrząsu , ostry brzuch i rosnąca anemia. Czasami może wystąpić infekcja, a wtedy obraz kliniczny przypomina proces zapalny i staje się ostry lub długotrwały.

W niektórych przypadkach możliwe jest doniesienie ciąży. Ciąża w pierwotnym rogu macicy. Zakończenie takiej ciąży najczęściej następuje w 3-5 miesiącu. Istnieje możliwość doniesienia ciąży. Obraz kliniczny podczas przerywania ciąży w pierwotnym rogu macicy różni się od zakończenia ciąży jajowodowej i innych postaci ciąży pozamacicznej bardzo obfitym krwawieniem. Obustronna ciąża jajowodowa pod względem obrazu patologicznego i klinicznego nie różni się istotnie od zwykłej jednostronnej ciąży jajowodowej. Podczas operacji ciąży jajowodowej po jednej stronie lekarz wymaga większej uwagi od przydatków drugiej strony.

Popularne w kategorii: