dom › To jest interesujące › Algorytm resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci i dorosłych: zasady udzielania pomocy w nagłych wypadkach. Technika sztucznej wentylacji płuc: opis, zasady, kolejność czynności i algorytm prowadzenia wentylacji mechanicznej

Algorytm resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci i dorosłych: zasady udzielania pomocy w nagłych wypadkach. Technika sztucznej wentylacji płuc: opis, zasady, kolejność czynności i algorytm prowadzenia wentylacji mechanicznej

Kolejność trzech najważniejszych metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej P. Safar (1984) sformułował jako regułę ABC:

Aire way orep („otwarcie drogi dla powietrza”) oznacza konieczność udrożnienia dróg oddechowych od przeszkód: zapadania się nasady języka, gromadzenia się śluzu, krwi, wymiocin i innych ciał obcych;
Oddech dla ofiary („oddech dla ofiary”) oznacza wentylację mechaniczną;
Krążenie jego krwi („krążenie jego krwi”) oznacza pośredni lub bezpośredni masaż serca.

Działania mające na celu przywrócenie drożności dróg oddechowych przeprowadza się w następującej kolejności:

ofiarę umieszcza się na sztywnym podłożu na wznak (twarzą do góry), a jeśli to możliwe - w pozycji Trendelenburga;
wyprostować głowę w okolicy szyjnej, przesunąć dolną szczękę do przodu i jednocześnie otworzyć usta ofiary (potrójna technika R. Safara);
uwolnić usta pacjenta z różnych ciał obcych, śluzu, wymiocin, skrzepów krwi palcem owiniętym w chusteczkę, odessać.

Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych należy niezwłocznie przystąpić do wentylacji mechanicznej. Istnieje kilka głównych metod:

metody pośrednie, manualne;
metody bezpośredniego wdmuchiwania powietrza wydychanego przez resuscytator do dróg oddechowych poszkodowanego;
metody sprzętowe.

Te pierwsze mają głównie znaczenie historyczne i nie są w ogóle uwzględniane we współczesnych wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jednocześnie nie należy zaniedbywać technik wentylacji manualnej w sytuacjach trudnych, gdy nie ma możliwości udzielenia pomocy poszkodowanemu w inny sposób. W szczególności możliwe jest zastosowanie rytmicznych uciśnięć (jednocześnie obiema rękami) dolnych żeber klatki piersiowej poszkodowanego, zsynchronizowanych z jego wydechem. Technika ta może być przydatna podczas transportu pacjenta w ciężkim stanie astmatycznym (pacjent leży lub półsiedzący z głową odrzuconą do tyłu, lekarz stoi z przodu lub z boku i podczas wydechu rytmicznie ściska klatkę piersiową z boków). Odbiór nie jest wskazany w przypadku złamań żeber lub ciężkiej niedrożności dróg oddechowych.

Zaletą metod bezpośredniego nadmuchiwania płuc poszkodowanego jest to, że jednym wdechem wprowadza się dużą ilość powietrza (1-1,5 l), przy aktywnym rozciąganiu płuc (odruch Heringa-Breuera) i wprowadzaniu mieszanki powietrza zawierający zwiększoną ilość dwutlenku węgla (karbogenu) pobudza ośrodek oddechowy pacjenta. Stosowane są metody usta-usta, usta-nos, usta-nos i usta; ta druga metoda jest zwykle stosowana w resuscytacji małych dzieci.

Ratownik klęka obok poszkodowanego. Trzymając głowę w wyprostowanej pozycji i zatykając nos dwoma palcami, szczelnie zakrywa ustami usta poszkodowanego i wykonuje 2-4 energiczne, niezbyt szybkie (w ciągu 1-1,5 s) wydechy z rzędu (klatka piersiowa pacjenta powinno być zauważalne). Dorosły ma zwykle do 16 cykli oddechowych na minutę, dziecko - do 40 (biorąc pod uwagę wiek).

Wentylatory różnią się złożonością konstrukcji. Na etapie przedszpitalnym można zastosować samorozprężalne worki oddechowe typu Ambu, proste urządzenia mechaniczne typu Pnevmat lub przerywacze stałego przepływu powietrza np. metodą Eyre (przez trójnik - palcem) . W szpitalach stosuje się złożone urządzenia elektromechaniczne, które zapewniają wentylację mechaniczną przez długi okres (tygodnie, miesiące, lata). Krótkotrwała wymuszona wentylacja jest zapewniona przez maskę nosową, długotrwała - przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną.

Zwykle wentylację mechaniczną łączy się z zewnętrznym, pośrednim masażem serca, uzyskiwanym za pomocą kompresji - ucisku klatki piersiowej w kierunku poprzecznym: od mostka do kręgosłupa. U starszych dzieci i dorosłych jest to granica między dolną i środkową trzecią częścią mostka, u małych dzieci jest to linia warunkowa przechodząca jednym poprzecznym palcem nad sutkami. Częstotliwość uciśnięć klatki piersiowej u dorosłych wynosi 60-80, u niemowląt 100-120, u noworodków 120-140 na minutę.

U niemowląt jeden oddech przypada na 3-4 uciśnięcia klatki piersiowej, u dzieci starszych i dorosłych stosunek ten wynosi 1:5.

O skuteczności pośredniego masażu serca świadczy zmniejszenie sinicy warg, małżowin usznych i skóry, zwężenie źrenic i pojawienie się fotoreakcji, wzrost ciśnienia krwi oraz pojawienie się indywidualnych ruchów oddechowych u pacjenta.

Z powodu nieprawidłowego ułożenia rąk resuscytatora i nadmiernego wysiłku możliwe są powikłania resuscytacji krążeniowo-oddechowej: złamania żeber i mostka, uszkodzenia narządów wewnętrznych. Bezpośredni masaż serca odbywa się za pomocą tamponady serca, mnogich złamań żeber.

Specjalistyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa obejmuje bardziej odpowiednią wentylację mechaniczną, a także leki dożylne lub dotchawicze. Przy podawaniu dotchawiczym dawka leków u dorosłych powinna być 2 razy, a u niemowląt 5 razy większa niż przy podawaniu dożylnym. Dosercowe podawanie leków nie jest obecnie praktykowane.

Warunkiem powodzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci jest udrożnienie dróg oddechowych, wentylacja mechaniczna i dopływ tlenu. Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest hipoksemia. Dlatego podczas RKO 100% tlenu jest dostarczane przez maskę lub rurkę dotchawiczą. VA Mikhelson i in. (2001) uzupełnili regułę „ABC” R. Safara o 3 kolejne litery: D (Drag) – leki, E (EKG) – kontrola elektrokardiograficzna, F (Fibrillation) – defibrylacja jako metoda leczenia zaburzeń rytmu serca. Współczesna resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci jest nie do pomyślenia bez tych elementów, jednak algorytm ich zastosowania zależy od wariantu dysfunkcji serca.

W przypadku asystolii stosuje się dożylne lub dotchawicze podawanie następujących leków:

adrenalina (roztwór 0,1%); I dawka – 0,01 ml/kg, kolejna – 0,1 ml/kg (co 3-5 minut do uzyskania efektu). Po podaniu dotchawiczym dawka jest zwiększona;
atropinę (przy asystolii jest nieskuteczna) podaje się zwykle po adrenalinie i odpowiedniej wentylacji (0,02 ml/kg 0,1% roztwór); powtórzyć nie więcej niż 2 razy w tej samej dawce po 10 minutach;
wodorowęglan sodu podaje się tylko w warunkach długotrwałej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, a także jeśli wiadomo, że nastąpiło zatrzymanie krążenia na tle niewyrównanej kwasicy metabolicznej. Zazwyczaj stosowana dawka to 1 ml 8,4% roztworu. Powtórzenie wprowadzenia leku jest możliwe tylko pod kontrolą CBS;
dopamina (dopamina, dopmina) jest stosowana po przywróceniu czynności serca na tle niestabilnej hemodynamiki w dawce 5-20 μg / (kg min), w celu poprawy diurezy 1-2 μg / (kg-min) przez długi czas czas;
lidokainę podaje się po przywróceniu czynności serca na tle poresuscytacyjnej tachyarytmii komorowej w bolusie w dawce 1,0-1,5 mg/kg, a następnie we wlewie w dawce 1-3 mg/kg-h) lub 20- 50 mcg/(kg-min).

Defibrylację przeprowadza się na tle migotania komór lub częstoskurczu komorowego przy braku tętna na tętnicy szyjnej lub ramiennej. Moc pierwszego wyładowania wynosi 2 J/kg, kolejnych 4 J/kg; pierwsze 3 wyładowania można podać z rzędu bez monitorowania przez monitor EKG. Jeśli urządzenie ma inną skalę (woltomierz), pierwsza kategoria u niemowląt powinna mieścić się w zakresie 500-700 V, powtórzona - 2 razy więcej. U dorosłych odpowiednio 2 i 4 tys. V (maksymalnie 7 tys. V). Skuteczność defibrylacji zwiększa się poprzez wielokrotne podawanie całego kompleksu terapii lekowej (w tym mieszaniny polaryzacyjnej, a czasem siarczanu magnezu, aminofiliny);

W przypadku EMD u dzieci bez tętna na tętnicy szyjnej i ramiennej stosuje się następujące metody intensywnej terapii:

adrenalina dożylnie, dotchawiczo (jeśli cewnikowanie nie jest możliwe po 3 próbach lub w ciągu 90 sekund); I dawka 0,01 mg/kg, kolejne - 0,1 mg/kg. Wprowadzenie leku powtarza się co 3-5 minut do uzyskania efektu (przywrócenie hemodynamiki, tętna), następnie w postaci wlewów w dawce 0,1-1,0 μg/(kgmin);
płyn do uzupełniania ośrodkowego układu nerwowego; lepiej jest użyć 5% roztworu albuminy lub stabizolu, można szybko reopoliglyukin w dawce 5-7 ml / kg, kapać;
atropina w dawce 0,02-0,03 mg/kg; ponowne wprowadzenie jest możliwe po 5-10 minutach;
wodorowęglan sodu - zwykle 1 raz 1 ml 8,4% roztworu dożylnie powoli; skuteczność jego wprowadzenia jest wątpliwa;
z nieskutecznością wymienionych środków terapii - elektrokardiostymulacja (zewnętrzna, przezprzełykowa, wsierdziowa) bezzwłocznie.

Jeśli u dorosłych częstoskurcz komorowy lub migotanie komór są głównymi formami zatrzymania krążenia, to u małych dzieci są one niezwykle rzadkie, więc defibrylacja prawie nigdy nie jest u nich stosowana.

W przypadkach, gdy uszkodzenie mózgu jest tak głębokie i rozległe, że przywrócenie jego funkcji, w tym funkcji pnia, staje się niemożliwe, stwierdza się śmierć mózgu. To ostatnie jest równoznaczne ze śmiercią organizmu jako całości.

Obecnie nie ma podstaw prawnych do zaprzestania rozpoczętej i aktywnie prowadzonej intensywnej terapii dzieci przed wystąpieniem naturalnego zatrzymania krążenia. Resuscytacja nie rozpoczyna się i nie jest prowadzona w obecności przewlekłej choroby i patologii niezgodnej z życiem, co jest z góry ustalone przez radę lekarską, a także w obecności obiektywnych oznak śmierci biologicznej (plamy zwłok, stężenie pośmiertne) . We wszystkich innych przypadkach resuscytację krążeniowo-oddechową u dzieci należy rozpoczynać od nagłego zatrzymania krążenia i prowadzić zgodnie ze wszystkimi zasadami opisanymi powyżej.

Czas trwania standardowej resuscytacji przy braku efektu powinien wynosić co najmniej 30 minut po zatrzymaniu krążenia.

Przy skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci możliwe jest przywrócenie funkcji serca, czasem jednocześnie oddychania (reanimacja pierwotna) u co najmniej połowy poszkodowanych, jednak w przyszłości przeżycie pacjentów jest znacznie rzadsze. Powodem tego jest choroba poresuscytacyjna.

O wyniku resuscytacji w dużej mierze decydują warunki ukrwienia mózgu we wczesnym okresie poresuscytacyjnym. W ciągu pierwszych 15 minut przepływ krwi może przekroczyć początkowy 2-3 razy, po 3-4 godzinach spada o 30-50% w połączeniu z 4-krotnym wzrostem oporu naczyniowego. Ponowne pogorszenie krążenia mózgowego może wystąpić 2-4 dni lub 2-3 tygodnie po RKO na tle prawie całkowitego przywrócenia funkcji OUN - zespół opóźnionej encefalopatii po niedotlenieniu. Pod koniec 1. do początku 2. doby po resuscytacji krążeniowo-oddechowej może dojść do powtarzającego się spadku utlenowania krwi związanego z niespecyficznym uszkodzeniem płuc – zespołem zaburzeń oddychania (RDS) i rozwojem niewydolności oddechowo-przetokowej.

Powikłania choroby poresuscytacyjnej:

w pierwszych 2-3 dniach po resuscytacji - obrzęk mózgu, płuc, zwiększone krwawienie tkanek;
3-5 dni po resuscytacji - naruszenie funkcji narządów miąższowych, rozwój jawnej niewydolności wielonarządowej (MON);
w późniejszych okresach - procesy zapalne i ropne. We wczesnym okresie poresuscytacyjnym (1-2 tygodnie) intensywna terapia
przeprowadzane na tle zaburzeń świadomości (senność, otępienie, śpiączka) IVL. Jej głównymi zadaniami w tym okresie jest stabilizacja hemodynamiki i ochrona mózgu przed agresją.

Przywrócenie BCP i właściwości reologicznych krwi przeprowadza się za pomocą hemodilutantów (albumina, białko, osocze suche i natywne, reopoliglyukin, roztwory soli, rzadziej mieszanina polaryzacyjna z wprowadzeniem insuliny w ilości 1 jednostki na 2-5 g suchej glukozy). Stężenie białka w osoczu powinno wynosić co najmniej 65 g/l. Poprawę wymiany gazowej uzyskuje się poprzez przywrócenie pojemności tlenowej krwi (transfuzja krwinek czerwonych), wentylację mechaniczną (przy stężeniu tlenu w mieszaninie powietrza najlepiej poniżej 50%). Przy niezawodnym przywróceniu spontanicznego oddychania i stabilizacji hemodynamiki możliwe jest przeprowadzenie HBO w ciągu 5-10 zabiegów dziennie, 0,5 ATI (1,5 ATA) i plateau 30-40 minut pod osłoną terapii antyoksydacyjnej ( tokoferol, kwas askorbinowy itp.). Utrzymanie krążenia krwi zapewniają małe dawki dopaminy (1-3 mcg/kg na minutę przez długi czas), prowadzenie podtrzymującej terapii kardiotroficznej (mieszanka polaryzacyjna, panangin). Normalizację mikrokrążenia zapewnia skuteczne uśmierzanie bólu w przypadku urazów, blokada neurowegetatywna, podawanie leków przeciwpłytkowych (Curantyl 2-Zmg/kg, heparyna do 300 j./kg dziennie) i rozszerzających naczynia krwionośne (Cavinton do 2 ml w kroplówce lub trental 2-5 mg/kg dziennie w kroplówce, Sermion, eufillin, kwas nikotynowy, skarga itp.).

Przeprowadza się kurację hipoksemiczną (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturany w dawce wysycającej do 15 mg/kg na 1 dzień, w kolejnych dniach do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg po 4-6 godzinach enkefaliny, opioidy) i przeciwutleniacz (witamina E - 50% roztwór oleju w dawce 20-30 mg / kg ściśle domięśniowo dziennie, w ciągu 15-20 wstrzyknięć). Aby ustabilizować błony, znormalizować krążenie krwi, duże dawki prednizolonu, metipredu (do 10-30 mg / kg) są przepisywane dożylnie w postaci bolusa lub frakcji w ciągu 1 dnia.

Zapobieganie obrzękowi mózgu po niedotlenieniu: hipotermia czaszkowa, podawanie leków moczopędnych, deksazon (0,5-1,5 mg/kg dziennie), 5-10% roztwór albuminy.

Korygowane są VEO, KOS i metabolizm energetyczny. Prowadzona jest terapia detoksykacyjna (terapia infuzyjna, hemosorpcja, plazmafereza zgodnie ze wskazaniami) w celu zapobiegania toksycznej encefalopatii i wtórnemu toksycznemu (autotoksycznemu) uszkodzeniu narządów. Dekontaminacja jelit aminoglikozydami. Terminowa i skuteczna terapia przeciwdrgawkowa i przeciwgorączkowa u małych dzieci zapobiega rozwojowi encefalopatii po niedotlenieniu.

Konieczna jest profilaktyka i leczenie odleżyn (leczenie olejkiem kamforowym, kuriozyną miejsc z zaburzeniami mikrokrążenia), zakażeń szpitalnych (aseptyka).

W przypadku szybkiego wyjścia pacjenta ze stanu krytycznego (w ciągu 1-2 godzin) kompleks terapii i czas jej trwania należy dostosować w zależności od objawów klinicznych i obecności choroby poresuscytacyjnej.

Leczenie w późnym okresie poresuscytacyjnym

Terapia w późnym (podostrym) okresie poresuscytacyjnym prowadzona jest przez długi czas – miesiące i lata. Jego głównym kierunkiem jest przywrócenie funkcji mózgu. Leczenie odbywa się we współpracy z neuropatologami.

Zmniejsza się wprowadzanie leków zmniejszających procesy metaboliczne w mózgu.
Przepisuj leki stymulujące metabolizm: cytochrom C 0,25% (10-50 ml/dobę 0,25% roztworu w 4-6 dawkach, w zależności od wieku), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g kroplówki dożylnej na 5% roztwór glukozy przez 6 godzin) , piracetam (10-50 ml/dobę), cerebrolizyna (do 5-15 ml/dobę) starszym dzieciom dożylnie w ciągu dnia. Następnie encefabol, acefen, nootropil są przepisywane doustnie przez długi czas.
2-3 tygodnie po RKO wskazana jest (podstawowa lub powtórna) kuracja HBO.
Kontynuuj wprowadzanie przeciwutleniaczy, leków przeciwpłytkowych.
Witaminy z grupy B, C, multiwitaminy.
Leki przeciwgrzybicze (diflukan, ankotyl, kandizol), leki biologiczne. Zakończenie antybiotykoterapii zgodnie ze wskazaniami.
Stabilizatory błon, fizjoterapia, terapia ruchowa (LFK) i masaż według wskazań.
Ogólna terapia wzmacniająca: witaminy, ATP, fosforan kreatyny, biostymulanty, adaptogeny na długo.

Główne różnice między resuscytacją krążeniowo-oddechową u dzieci i dorosłych

Stany poprzedzające zatrzymanie krążenia

Bradykardia u dziecka z problemami układu oddechowego jest oznaką zatrzymania krążenia. Noworodki, niemowlęta i małe dzieci rozwijają bradykardię w odpowiedzi na niedotlenienie, podczas gdy starsze dzieci najpierw rozwijają tachykardię. U noworodków i dzieci z częstością akcji serca poniżej 60 na minutę i objawami słabego ukrwienia narządowego, jeśli po rozpoczęciu sztucznego oddychania nie następuje poprawa, należy wykonać masaż serca na zamkniętym ciele.

Po odpowiednim natlenieniu i wentylacji lekiem z wyboru jest epinefryna.

Ciśnienie krwi należy mierzyć za pomocą mankietu o odpowiednim rozmiarze, a inwazyjny pomiar ciśnienia krwi jest wskazany tylko wtedy, gdy dziecko jest bardzo ciężkie.

Ponieważ wskaźnik ciśnienia krwi zależy od wieku, łatwo zapamiętać dolną granicę normy w następujący sposób: mniej niż 1 miesiąc - 60 mm Hg. Sztuka.; 1 miesiąc - 1 rok - 70 mm Hg. Sztuka.; powyżej 1 roku - 70 + 2 x wiek w latach. Należy zauważyć, że dzieci są w stanie utrzymać ciśnienie przez długi czas dzięki silnym mechanizmom kompensacyjnym (zwiększona częstość akcji serca i obwodowy opór naczyniowy). Jednak po niedociśnieniu bardzo szybko następuje zatrzymanie akcji serca i oddychania. Dlatego nawet przed wystąpieniem niedociśnienia wszystkie wysiłki należy skierować na leczenie wstrząsu (którego objawami są przyspieszenie akcji serca, zimne kończyny, nawrót naczyń włosowatych przez ponad 2 s, słabe tętno obwodowe).

Sprzęt i środowisko

Rozmiar sprzętu, dawka leku i parametry RKO zależą od wieku i masy ciała. Przy doborze dawek wiek dziecka należy zaokrąglić w dół, np. w wieku 2 lat przepisywana jest dawka dla wieku 2 lat.

U noworodków i dzieci wymiana ciepła jest zwiększona ze względu na większą powierzchnię ciała w stosunku do masy ciała i niewielką ilość tłuszczu podskórnego. Temperatura otoczenia podczas i po resuscytacji krążeniowo-oddechowej powinna być stała i mieścić się w zakresie od 36,5°C u noworodków do 35°C u dzieci. Przy podstawowej temperaturze ciała poniżej 35°C prowadzenie RKO staje się problematyczne (w przeciwieństwie do korzystnego wpływu hipotermii w okresie poresuscytacyjnym).

Drogi oddechowe

Dzieci mają cechy strukturalne górnych dróg oddechowych. Rozmiar języka w stosunku do jamy ustnej jest nieproporcjonalnie duży. Krtań jest położona wyżej i bardziej pochylona do przodu. Nagłośnia jest długa. Najwęższa część tchawicy znajduje się poniżej strun głosowych na poziomie chrząstki pierścieniowatej, co umożliwia stosowanie rurek bez mankietu. Proste ostrze laryngoskopu pozwala na lepszą wizualizację głośni, ponieważ krtań jest położona bardziej brzusznie, a nagłośnia jest bardzo ruchoma.

Zaburzenia rytmu

W przypadku asystolii nie stosuje się atropiny i sztucznej stymulacji.

VF i VT z niestabilną hemodynamiką występuje w 15-20% przypadków zatrzymania krążenia. Wazopresyna nie jest przepisywana. Podczas kardiowersji siła wstrząsu powinna wynosić 2-4 J/kg dla defibrylatora jednofazowego. Zaleca się rozpoczęcie od 2 J/kg i zwiększanie w razie potrzeby do maksymalnie 4 J/kg przy trzecim wstrząsie.

Statystyki pokazują, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci pozwala co najmniej 1% pacjentów lub ofiar wypadków na powrót do normalnego życia.

Urządzenia do sztucznej wentylacji płuc (ALV) to urządzenia, które zapewniają okresowy przepływ gazów oddechowych do płuc pacjenta w celu zapewnienia lub utrzymania wentylacji płuc. Zasady działania respiratorów mogą być różne, ale w medycynie praktycznej stosuje się głównie urządzenia do sztucznej wentylacji płuc działające na zasadzie wdmuchiwania. Źródłem energii dla nich może być sprężony gaz, prąd lub siła mięśni.

Aparat do manualnej wentylacji płuc

Wentylacja płuc workiem Ambu

Do ręcznej wentylacji płuc w warunkach intensywnej terapii zwykle stosuje się samorozprężalne worki oddechowe.Najbardziej znani producenci tych urządzeń to Ambu (Dania), Penlon (Wielka Brytania), Laerdal (Norwegia). Worek posiada system zaworów regulujący kierunek przepływu gazu, standardowe złącze do podłączenia do maski twarzowej lub rurki dotchawiczej oraz złączkę do podłączenia do źródła tlenu. Podczas ręcznego ściskania worka mieszanina gazów dostaje się do dróg oddechowych pacjenta, następuje wydech do atmosfery. Parametry wentylacji zależą od częstotliwości i intensywności uciśnięć worka. Aby zapobiec możliwości urazu barotraumy, większość samorozprężających się worków ma „zawór bezpieczeństwa”, który odprowadza do atmosfery nadciśnienie wynikające z nadmiernej silnej kompresji.

Samorozprężające się przeciwpłuca są powszechnie stosowane do krótkotrwałej wentylacji mechanicznej podczas resuscytacji i przenoszenia pacjenta.

Podczas znieczulenia ręczna wentylacja płuc odbywa się zwykle za pomocą worka oddechowego lub futra aparatu anestezjologicznego.

Urządzenia do automatycznej wentylacji płuc

Półmaski automatyczne stosowane są głównie do ciągłej wentylacji na oddziałach intensywnej terapii oraz podczas znieczulenia. Obecnie na świecie produkuje się dużą liczbę różnych urządzeń do sztucznej wentylacji płuc, które ze względu na charakterystykę techniczną i funkcjonalną dzieli się na kilka grup. Niemniej jednak można pokusić się o sformułowanie ogólnych wymagań dla nowoczesnych respiratorów.

Urządzenie zapewnia możliwość wentylacji płuc w trybie kontrolowanym oraz jednym lub kilku trybach pomocniczych, umożliwia szeroki zakres regulacji częstotliwości wentylacji, objętości oddechowej, stosunku faz cyklu oddechowego, ciśnienia i natężenia przepływu gazów podczas wdechu oraz dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, stężenie tlenu, temperatura i wilgotność mieszaniny oddechowej. Ponadto urządzenie musi mieć wbudowaną jednostkę monitorującą, która kontroluje co najmniej wystąpienie sytuacji krytycznych (rozszczelnienie układu oddechowego, spadek objętości oddechowej, spadek stężenia tlenu). Niektóre nowoczesne respiratory posiadają tak rozbudowany system monitoringu (m.in. analizatory gazów i rejestratory mechaniki oddechowej), że pozwalają na precyzyjną kontrolę wentylacji i wymiany gazowej przy niewielkiej lub żadnej pomocy ze strony laboratoriów.

Ponieważ wiele wskaźników wentylacji jest ściśle ze sobą powiązanych, zasadniczo niemożliwe jest stworzenie respiratora z całkowicie niezależną regulacją wszystkich ustawień. Dlatego w praktyce tradycyjnie stosuje się klasyfikację respiratorów zgodnie z zasadą zmiany faz cyklu oddechowego, a raczej według tego, który z ustalonych parametrów jest gwarantowany i nie można go zmienić w żadnych warunkach. Zgodnie z tym respiratorami można sterować objętościowo (gwarantowana jest objętość oddechowa), ciśnieniowo (gwarantowane jest ustawione ciśnienie wdechowe) i czasowo (gwarantowana jest niezmienność czasu trwania faz cyklu oddechowego).

W praktyce pediatrycznej do wentylacji tradycyjnej (konwencjonalnej) najczęściej stosuje się takie urządzenia, jak półmaski czasowo-cykliczne („Sechrist”, USA; „Bear”, USA; „Babylog”, Niemcy) i wolumetryczne („Evita”, Niemcy). używany. Puritan-Bennet, USA).

Podczas wentylacji płuc u noworodków i małych dzieci preferowane są maski oddechowe z cyklem czasowym ze stałą cyrkulacją gazów w obwodzie oddechowym. Zalety i wady urządzeń tego typu przedstawiono w tabeli.

Wentylator dla dzieci

W tabelach przedstawiono urządzenia, które przeprowadzają sztuczną wentylację płuc u małych dzieci:

Tabela. Respiratory cykliczne w czasie

U dzieci o masie ciała powyżej 10-15 kg objętość oddechowa w znacznie mniejszym stopniu niż u noworodków zależy od zmian oporu aerodynamicznego dróg oddechowych i podatności płuc. Dlatego podczas wentylacji dzieci w wieku powyżej 2-3 lat preferowane są zwykle maski oddechowe masowe (tabela).

Tabela. Respiratory wolumetryczne

Ostatnio popularność zyskała jedna z metod nietradycyjnej sztucznej wentylacji płuc, wentylacja oscylacyjna o wysokiej częstotliwości. Przy takiej wentylacji płuc urządzenie generuje fluktuacje od 6 do 15 Hz (360-900 oddechów na 1 min.). Przy wentylacji oscylacyjnej objętość oddechowa jest mniejsza niż objętość anatomicznej przestrzeni martwej, a wymiana gazowa w płucach odbywa się głównie na drodze dyfuzji.

Respiratory oscylacyjne dzielą się na „prawdziwe” oscylatory („Sensormedics”, USA) i przerywacze przepływu („SLE”, Wielka Brytania). Ponadto istnieją tak zwane oscylatory hybrydowe, które łączą w sobie cechy wyłączników przepływu i wentylatorów oscylacyjnych („Infrasonic Infant Star”, USA). To ostatnie urządzenie pozwala również łączyć tradycyjną wentylację konwekcyjną z wentylacją oscylacyjną. Niektóre cechy odnotowane podczas wentylacji oscylacyjnej podano w tabeli.

Tabela. Wentylatory oscylacyjne

Przeprowadzanie sztucznej wentylacji płuc

Do wentylacji płuc stosuje się wydechowe (tj. wydychane powietrze rewitalizujące) metody sztucznej wentylacji płuc - z ust do ust lub z ust do nosa.

U małych dzieci sztuczna wentylacja płuc odbywa się w następujący sposób: objętość powietrza musi być wystarczająca do zapewnienia dziecku odpowiedniego ruchu klatki piersiowej. W takim przypadku czas trwania wdechu zmniejsza się do 1 - 1,4 s. W celu wentylacji mechanicznej u dziecka do 1 roku życia zasłania się jednocześnie nos i usta, a u starszych dzieci wykonuje się sztuczną wentylację płuc metodą usta-usta.

Sztuczna wentylacja usta-usta

Przeprowadzenie sztucznej wentylacji płuc u dzieci od ust do nosa jest konieczne, jeśli:

konwulsyjne ściskanie szczęk u pacjenta;
występowanie trudności w zapewnieniu szczelności podczas wentylacji mechanicznej usta-usta;
uraz warg, języka, żuchwy.

Najpierw rewiwalista wykonuje 1-2 oddechy próbne. Jeśli nie ma ruchu klatki piersiowej, należy powtórzyć udrożnienie dróg oddechowych. Jeśli po tym nie następuje uniesienie klatki piersiowej podczas oddechów próbnych, oznacza to niedrożność dróg oddechowych ciałem obcym. W takich przypadkach konieczne jest skorzystanie z metod jego usunięcia.

Jeżeli przy prawidłowo wykonanych oddechach próbnych u dziecka obserwuje się uniesienie klatki piersiowej, wówczas drogi oddechowe są przejezdne. W takich przypadkach kolejnym krokiem powinno być określenie bezpieczeństwa czynności serca. Oceny takiej dokonuje się poprzez rejestrację tętna na dużych naczyniach głównych: tętnicach szyjnych lub ramiennych.

Wyczuwanie pulsu u dzieci

Tętno na ramieniu jest zwykle mierzone u dzieci poniżej 1 roku życia, ponieważ ich krótka, okrągła szyja utrudnia rejestrację tętna na tętnicy szyjnej. Tętnicę ramienną wyczuwa się wzdłuż wewnętrznej powierzchni górnej części barku między stawem łokciowym a barkowym.

Tętno na tętnicy udowej można oznaczyć u dzieci w każdym wieku. Najczęściej robi to przeszkolony personel. Tętnicę udową bada się palpacyjnie w okolicy pachwinowej poniżej więzadła pachwinowego, mniej więcej w połowie odległości między stawem łonowym a kolcem biodrowym przednim.

Tętno na tętnicy szyjnej jest zwykle badane u dziecka powyżej 1 roku życia. Aby to zrobić, głowa dziecka jest odrzucana do tyłu, chrząstka tarczycy jest określana przez badanie dotykowe, a następnie palce są opuszczane do przestrzeni między tchawicą a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Tętnicę delikatnie dotyka się, starając się nie uszczypnąć jej całkowicie.

Jeśli czynność serca jest zachowana, wówczas pomoc ogranicza się do wykonania środków A i B: zachowana jest drożność dróg oddechowych i wykonywana jest sztuczna wentylacja. W tym przypadku wentylacja mechaniczna jest wykonywana z częstotliwością nacisku na mostek 20 razy na 1 min (czas trwania całego cyklu oddechowego wynosi 3 s). Szczególną uwagę zwraca się na utrzymanie drożności dróg oddechowych podczas wydechu.

Powikłania sztucznej wentylacji

Są to powikłania wynikające z pęknięcia pęcherzyków płucnych i gromadzenia się powietrza w otaczających przestrzeniach i tkankach. Powikłania te mogą rozwinąć się samoistnie u noworodków (bez związku z zabiegami terapeutycznymi), ale częściej występują przy sztucznej lub wspomaganej wentylacji płuc, a także podczas stosowania techniki PPD.

Zespół wycieku powietrza - powikłanie po wentylacji mechanicznej

Patogeneza tych powikłań wentylacji mechanicznej jest dobrze poznana. Wprowadzenie lub zatrzymanie nadmiaru powietrza w płucach prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego i pęknięcia podstawy pęcherzyków płucnych. Powietrze przedostaje się przez komórki sieci naczyń włosowatych i rozprzestrzenia się przez przestrzenie okołonaczyniowe w kierunku korzenia płuca. I chociaż przestrzenie okołonaczyniowe mogą rozciągać się w dużym stopniu, nagromadzone powietrze nieuchronnie ściska otaczające naczynia, stwarzając warunki wstępne do hipoperfuzji płuc.

Ponadto powietrze może przenikać do śródpiersia (odma śródpiersia), jamy opłucnej (odma opłucnowa), a czasem do przestrzeni osierdziowej (odma osierdziowa). W rzadkich przypadkach powietrze ze śródpiersia rozchodzi się przez otwory w przeponie i gromadzi w przestrzeni zaotrzewnowej, a stamtąd przedostaje się do jamy brzusznej (odma otrzewnowa).

Odma śródmiąższowa – powikłanie po wentylacji mechanicznej

Nagromadzenie powietrza w przestrzeni śródmiąższowej może nie mieć żadnych objawów klinicznych. Jeśli jednak u wentylowanych dzieci rozwinie się ciężka odma śródmiąższowa, zwykle występuje wzrost zapotrzebowania na tlen, jak również tendencja do wzrostu PaCO2. Na pierwszy plan wysuwają się więc zaburzenia wentylacji, podczas gdy krytyczne zaburzenia związane z kompresją naczyń zwykle nie są obserwowane. Postęp rozedmy śródmiąższowej w około 50% przypadków prowadzi do rozwoju odmy opłucnowej.

Rozedma śródmiąższowa może być zdiagnozowana tylko za pomocą zdjęcia rentgenowskiego. Typowymi objawami w tym przypadku są oświecenia torbielowate i liniowe. Liniowe oświecenia różnią się znacznie szerokością, wyglądają dość szorstko i nie rozgałęziają się. Są dobrze widoczne zarówno w centrum, jak i na obrzeżach pól płucnych, dzięki czemu łatwo je odróżnić od bronchogramów powietrznych, które mają bardziej równomierny zarys, rozgałęzioną strukturę i nie są widoczne na obrzeżach płuc. Nagromadzenie małych torbielowatych prześwitów nadaje płucom charakterystyczny gąbczasty wygląd. Proces ten z reguły obejmuje oba płuca, chociaż w rzadkich przypadkach może dotyczyć jednego płuca, a nawet jednego płata.

Niestety, nie ma definitywnego leczenia rozedmy śródmiąższowej. Działania terapeutyczne powinny mieć na celu zminimalizowanie szczytowego ciśnienia wdechowego, czasu wdechu i dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego. W ciężkich przypadkach dobry efekt można uzyskać stosując sztuczną wentylację płuc o wysokiej częstotliwości.

Odma opłucnowa u dzieci – powikłanie po wentylacji mechanicznej

Samoistna bezobjawowa odma opłucnowa występuje u 1-2% noworodków. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę jej rozwoju uważa się wysokie ujemne wartości ciśnienia wewnątrzopłucnowego, które występują podczas pierwszych oddechów dziecka. Czynnikami predysponującymi są wczesny wiek ciążowy i zespół niewydolności oddechowej. Wiadomo, że u wcześniaków z RDS odmę opłucnową obserwuje się 3,5-4 razy częściej niż w jakiejkolwiek innej patologii.

Tylko w 10-20% przypadków samoistna odma opłucnowa ma objawy kliniczne w postaci tachypnoe i sinicy. Jednocześnie zdecydowana większość dzieci wymaga jedynie zwiększenia stężenia tlenu w mieszance oddechowej i nie wymaga nakłucia ani drenażu jamy opłucnej.

Ciężka odma opłucnowa występuje znacznie częściej u noworodków otrzymujących wspomaganie oddychania. Według różnych badaczy u noworodków z RDS wentylowanych mechanicznie odma opłucnowa występuje w 35-50% przypadków. Z reguły jest to ciężka odma prężna, wymagająca natychmiastowej diagnozy i leczenia doraźnego.

Rozpoznanie odmy prężnej zwykle nie jest trudne. Stan dziecka nagle gwałtownie się pogarsza, pojawia się uogólniona sinica. Często można zauważyć wyraźny występ dotkniętej połowy klatki piersiowej, wzdęcia. Cenną cechą diagnostyczną jest przemieszczenie uderzenia wierzchołkowego w przeciwnym kierunku. Podczas osłuchiwania następuje gwałtowne osłabienie dźwięków oddechowych, głuchota tonów serca, tachykardia. Wczesnym objawem diagnostycznym jest około 2-krotny spadek napięcia zespołu QRS na monitorze pracy serca. Pewną pomoc w diagnostyce może stanowić prześwietlenie klatki piersiowej światłowodem (metoda transiluminacyjna). Dotknięty obszar jest jasny. Rozpoznanie potwierdza badanie rentgenowskie. Na zdjęciu nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcie płuca i przemieszczenie śródpiersia w kierunku zdrowym.

Praktyka pokazuje, że przy prężnej odmie opłucnowej zawsze wymagany jest drenaż jamy opłucnej, dlatego nakłucie jest dopuszczalne tylko w absolutnie nagłych sytuacjach.

Skórę w miejscu założenia drenażu (4-5 przestrzeni międzyżebrowych wzdłuż pach przednich lub środkowych lub 3 przestrzenie międzyżebrowe wzdłuż linii środkowo-obojczykowej) traktuje się roztworem dezynfekującym i wykonuje znieczulenie miejscowe za pomocą 0,5-1,0% roztwór nowokainy. Wzdłuż górnej krawędzi żebra wykonuje się nacięcie skóry o długości 1 cm, następnie tępo oddziela mięśnie międzyżebrowe. Rurkę drenażową o średnicy 2,5-3,5 mm wprowadza się do jamy opłucnej za pomocą trokara w kierunku do góry i do przodu na głębokość 2-3 cm, po utrwaleniu drenaż podłącza się do stałego układu ssącego pod próżnią 10 cm wody. Sztuka. Następnie wykonaj kontrolne badanie rentgenowskie. Jeśli dren jest drożny, a płuco nie rozszerza się całkowicie, można włożyć kolejną rurkę drenażową.

Odma osierdziowa u dzieci – powikłanie po wentylacji mechanicznej

Odma osierdziowa jest znacznie rzadszym powikłaniem niż odma opłucnowa czy rozedma śródmiąższowa. Często wiąże się z rozedmą śródmiąższową prawej komory, ale może również wystąpić z odmą śródpiersia i/lub odmą opłucnową. Nasilenie objawów klinicznych odmy osierdziowej jest bardzo zróżnicowane. Często diagnozowana jest przypadkowo na kontrolnym zdjęciu rentgenowskim przez charakterystyczny ciemny brzeg powietrza gromadzącego się w przestrzeni osierdziowej i otaczającej serce. Jednak napięta odma osierdzia prowadzi do tamponady serca i dlatego wymaga pilnego leczenia. Rozwój tego powikłania można podejrzewać w przypadku nagłego gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta, zwiększonej sinicy. Tony serca podczas osłuchiwania są mocno stłumione lub nie słychać ich wcale.

Aby usunąć powietrze, konieczne jest wykonanie nakłucia osierdzia. Kaniula na igle G21 jest połączona poprzez trójdrożny kranik ze strzykawką 10 ml. Nakłucie wykonuje się pod łukiem żebrowym na lewo od wyrostka mieczykowatego. Igła jest skierowana w górę pod kątem 45o do płaszczyzny poziomej i 45o do linii środkowej. Po włożeniu igły pociąga się tłok strzykawki, tworząc niewielkie podciśnienie. Na głębokości około 1 cm igła dociera do przestrzeni osierdziowej i do strzykawki zaczyna napływać powietrze. Po nakłuciu w około 50% przypadków dochodzi do ponownego gromadzenia się powietrza. W tym przypadku kaniulę pozostawia się w przestrzeni osierdziowej, połączoną z zaworem wodnym.

Samoistna odma śródpiersia występuje u około 0,25% wszystkich noworodków. Jej geneza jest taka sama jak samoistnej odmy opłucnowej. Powikłanie to nieco częściej występuje po wentylacji workiem Ambu na sali porodowej, a także u dzieci z RDS i zespołem aspiracji smółki. Klinicznie odma śródpiersia po wentylacji mechanicznej objawia się zwykle tachypnoe, głuchotą tonów serca, a niekiedy sinicą. Diagnozę stawia się na podstawie badania rentgenowskiego. Najbardziej pouczający jest rzut boczny, który wyraźnie pokazuje strefę oświecenia, znajdujący się za mostkiem lub w górnej części śródpiersia, jeśli dziecko jest w pozycji pionowej. Na bezpośrednim rentgenogramie czasami nagromadzone powietrze w śródpiersiu oddziela cień serca od grasicy. Ten znak radiologiczny nazywa się „skrzydłami motyla” lub „żaglami”.

Powietrze ze śródpiersia zwykle ustępuje samoistnie i nie są wymagane żadne dodatkowe środki terapeutyczne.

U dzieci zatrzymanie krążenia z przyczyn sercowych występuje bardzo rzadko. U noworodków i niemowląt przyczyną zatrzymania krążenia mogą być: zamartwica, zespół nagłej śmierci noworodków, zapalenie płuc i skurcz oskrzeli, utonięcia, posocznica, choroby neurologiczne. U dzieci w pierwszych latach życia główną przyczyną śmierci są urazy (drogowe, piesze, rowerowe), uduszenie (w wyniku chorób lub zaaspirowania ciałami obcymi), utonięcia,

Oparzenia i rany postrzałowe. Technika manipulacji jest w przybliżeniu taka sama jak u dorosłych, ale istnieją pewne cechy.

Określenie tętna na tętnicach szyjnych u noworodków jest dość trudne ze względu na krótką i okrągłą szyję. Dlatego zaleca się sprawdzanie tętna u dzieci do 1 roku życia na tętnicy ramiennej, a u dzieci powyżej 1 roku na tętnicy szyjnej.

Drożność dróg oddechowych uzyskuje się przez proste uniesienie podbródka lub wypchnięcie żuchwy do przodu. W przypadku braku oddychania spontanicznego u dziecka w pierwszych latach życia, najważniejszym sposobem resuscytacji jest wentylacja mechaniczna. Podczas przeprowadzania IVL u dzieci przestrzegane są następujące zasady. U dzieci do 6 miesiąca życia wentylację mechaniczną przeprowadza się poprzez jednoczesne wdmuchiwanie powietrza do ust i nosa. U dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy oddychanie odbywa się z ust do ust, jednocześnie ściskając nos dziecka palcami I i II. Należy zachować ostrożność w odniesieniu do objętości wdmuchiwanego powietrza i ciśnienia w drogach oddechowych wytwarzanego przez tę objętość. Powietrze jest wdmuchiwane powoli przez 1-1,5 s. Objętość każdego oddechu powinna powodować delikatne unoszenie się klatki piersiowej. Częstotliwość wentylacji mechanicznej u dzieci w pierwszych latach życia wynosi 20 ruchów oddechowych na 1 min. Jeśli klatka piersiowa nie unosi się podczas wentylacji mechanicznej, oznacza to niedrożność dróg oddechowych. Najczęstszą przyczyną obturacji jest niepełne udrożnienie dróg oddechowych spowodowane niedostatecznie prawidłowym ułożeniem głowy resuscytowanego dziecka. Należy ostrożnie zmienić pozycję głowy, a następnie ponownie rozpocząć wentylację.

Objętość oddechową określa się ze wzoru: DO (ml) = masa ciała (kg) x10. W praktyce skuteczność wentylacji mechanicznej ocenia się na podstawie ruchu klatki piersiowej i przepływu powietrza podczas wydechu. Szybkość wentylacji u noworodków wynosi około 40 na minutę, u dzieci powyżej 1 roku życia - 20 na minutę, u nastolatków - 15 na minutę.

Zewnętrzny masaż serca u niemowląt wykonuje się dwoma palcami, a punkt ucisku znajduje się 1 palec poniżej linii między sutkami. Opiekun podtrzymuje główkę dziecka w pozycji zapewniającej drożność dróg oddechowych.

Głębokość uciśnięć mostka wynosi od 1,5 do 2,5 cm, częstotliwość ucisków wynosi 100 na minutę (5 uciśnięć w ciągu 3 sekund lub szybciej). Współczynnik kompresji: wentylacja = 5:1. Jeśli dziecko nie jest zaintubowane, cykl oddechowy podaje się 1-1,5 s (w przerwie między uciśnięciami). Po 10 cyklach (5 uciśnięć: 1 wdech) należy spróbować określić tętno na tętnicy ramiennej przez 5 sekund.

U dzieci w wieku 1-8 lat naciskają na dolną jedną trzecią mostka (grubość palca powyżej wyrostka mieczykowatego) podstawą dłoni. Głębokość ucisku mostka wynosi od 2,5 do 4 cm, częstotliwość masażu wynosi co najmniej 100 na minutę. Po każdym piątym uciśnięciu następuje przerwa na wdech. Stosunek częstości uciśnięć do częstości oddechów u dzieci w pierwszych latach życia powinien wynosić 5:1, niezależnie od liczby osób zaangażowanych w resuscytację. Stan dziecka (tętno na tętnicy szyjnej) ocenia się po 1 minucie od rozpoczęcia resuscytacji, a następnie co 2-3 min.

U dzieci w wieku powyżej 8 lat technika RKO jest taka sama jak u dorosłych.

Dawkowanie leków u dzieci z CPR: adrenalina - 0,01 mg / kg; lidokaina - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% roztworu; wodorowęglan sodu - 1 mmol / kg \u003d 1 ml 8,4% roztworu.

Wprowadzając dzieciom 8,4% roztwór wodorowęglanu sodu, należy go rozcieńczyć w połowie izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Defibrylację u dzieci poniżej 6 roku życia wykonuje się przy wyładowaniu 2 J/kg masy ciała. Jeśli konieczna jest ponowna defibrylacja, wstrząs można zwiększyć do 4 J/kg masy ciała.

oparzenia i rany postrzałowe. Technika manipulacji jest w przybliżeniu taka sama jak u dorosłych, ale istnieją pewne cechy.

U dzieci w wieku powyżej 8 lat technika RKO jest taka sama jak u dorosłych.

Dawkowanie leków u dzieci z CPR: adrenalina - 0,01 mg / kg; lidokaina - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% roztworu; wodorowęglan sodu - 1 mmol / kg \u003d 1 ml 8,4% roztworu.

Wprowadzając dzieciom 8,4% roztwór wodorowęglanu sodu, należy go rozcieńczyć w połowie izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Defibrylację u dzieci poniżej 6 roku życia wykonuje się przy wyładowaniu 2 J/kg masy ciała. Jeśli konieczna jest ponowna defibrylacja, wstrząs można zwiększyć do 4 J/kg masy ciała.

Okres POST-resuscytacji

Pacjenci, u których doszło do zatrzymania krążenia, powinni znajdować się pod stałą kontrolą lekarską. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę pełną ocenę kliniczną stanu chorego oraz dane z nieinwazyjnych metod badawczych. Wskazania do innych, bardziej złożonych metod badawczych (monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego, pomiar PAWP itp.) muszą być ściśle uzasadnione.

Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego obejmuje stałe monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, CVP, EW, BCC. Ważne jest, aby zapobiegać hiperperfuzji i utrzymywać prawidłowe ciśnienie. W celu wyeliminowania zastoju mikrokrążenia zaleca się: krótkotrwałe łagodne nadciśnienie tętnicze, stosowanie środków reologicznych oraz umiarkowaną hemodylucję. Istotne jest szybkie rozpoznawanie i eliminowanie zaburzeń rytmu serca, w zależności od wyjściowej patologii (niedokrwienie, blok AV itp.) oraz zaburzeń indukowanych katecholaminami, związanych ze stosowaniem leków inotropowych i innych. Diagnostyka EKG zaburzeń rytmu wymaga jednoznacznej interpretacji krzywej R i złożone Zespoły QRS(standardowy przewód V i II). Wskaźniki te nie wystarczą do wykrycia niedokrwienia. Epizody utajonego niedokrwienia mogą pozostać niezauważone. Odprowadzenie piersiowe V5 lub jego modyfikacje wskazują na niedokrwienie przegrody i ściany bocznej lewej, a odprowadzenie dwubiegunowe II z kończyn wskazuje na niedokrwienie dolnej części mięśnia sercowego w obrębie prawej tętnicy wieńcowej.

Ważnych informacji dostarcza pomiar parametrów hemodynamiki centralnej. W tym celu można polecić urządzenie domowe „Reodin”.

W celu zapobiegania nawrotom VF po udanej kardiowersji i leczenia wielu dodatkowych skurczów komorowych można przepisać lidokainę we wlewie dożylnym z szybkością 1-4 mg/min.

W przypadku bradyarytmii (bradykardia zatokowa, całkowity blok przedsionkowo-komorowy), które nie reagują na leczenie atropiną, może być konieczna stymulacja, zwłaszcza w przypadkach, gdy blokowi przedsionkowo-komorowemu lub wolnemu rytmowi idiokomorowemu towarzyszą zaburzenia hemodynamiczne.

We wstrząsie kardiogennym spowodowanym zmniejszeniem funkcji pompowania serca wskazane jest dożylne podanie dobutaminy (3-12 μg/kg/min) i dopaminy (2-10 μg/kg/min).

Monitorowanie układu oddechowego. W okresie poresuscytacyjnym ważne jest obniżenie stężenia Oz we wdychanym powietrzu do 50%, aby uniknąć konsekwencji hiperoksygenacji. Konieczne jest utrzymanie PaOz na poziomie zbliżonym do 100 mm Hg. Sztuka. Zalecany poziom PaCO2 to 25-35 mm Hg, a przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego średnio 25 mm Hg. Korektę gazometrii uzyskuje się za pomocą wentylacji mechanicznej w trybie lekkiego PEEP. IVL trwa do momentu pełnego przywrócenia najważniejszych funkcji (świadomości, prawidłowego oddychania spontanicznego, stabilnej hemodynamiki).

Monitorowanie funkcji neurologicznych. Wiarygodną podstawą monitorowania OUN u pacjentów po zatrzymaniu krążenia jest skala Glasgow z reakcją otwarcia oczu, odpowiedzią ruchową i werbalną w połączeniu z danymi EEG. W celach terapeutycznych, "w celu ochrony mózgu", wskazane jest podawanie dużych dawek kortykosteroidów (na przykład Celeston 8-12 mg co 6 godzin dożylnie).

Ze wzrostem aktywności EEG i tendencją do drgawek wskazany jest diazepam (seduxen, valium, relanium, sibazon, apaurin) - przeciwlękowy, przeciwdrgawkowy, uspokajający. Z ciężkim zespołem konwulsyjnym - tiopental sodu (5 mg / kg), zgodnie ze wskazaniami - środki uspokajające i przeciwbólowe. Ważne jest utrzymanie normotermii.

Równowaga wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa. Prowadź stałą kontrolę ilości wstrzykiwanych płynów, diurezy i ewentualnych strat pozanerkowych. Do infuzji zaleca się stosowanie izotonicznych roztworów elektrolitów w połączeniu z niewodnymi 10% roztworami glukozy. Ht utrzymuje się na poziomie 0,30-0,35; KOD osocza - 20-25 mm Hg; osmolarność osocza oraz zawartość elektrolitów i glukozy mieszczą się w normalnym zakresie. Umiarkowana kwasica metaboliczna jest dopuszczalna i pożądana (pH = 7,25-7,35), gdyż w tych warunkach tkanki są lepiej dotlenione i wzrasta stężenie CO. Ponadto po udanej resuscytacji często dochodzi do obniżenia stężenia K-^ w surowicy, a nadmierna korekcja kwasicy może nasilić hipokaliemię i doprowadzić do ponownego zatrzymania krążenia.

Wynik leczenia zależy od głównej przyczyny, która spowodowała zatrzymanie krążenia, czasu jego trwania, terminowości i jakości resuscytacji oraz wysoko wykwalifikowanej intensywnej opieki w okresie poresuscytacyjnym. Najważniejszym ogniwem w terapii jest przywrócenie funkcji OUN. Technika resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest stale udoskonalana i być może w niedalekiej przyszłości ulegnie istotnym zmianom.

Rozdział 33

NOWE ZASADY REANIMACYJNE

Do ostatnich lat uważano to za niewzruszoną zasadę postępowania RKO zgodnie ze znanym algorytmem resuscytacji, który obejmuje główne punkty resuscytacji.

Etap A (droga powietrzna) w standardowej transkrypcji oznacza środki doraźne w celu przywrócenia drożności dróg oddechowych, tj. zapobieganie retrakcji języka, możliwa jest wczesna intubacja dotchawicza z całkowitym przywróceniem drożności drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Etap B (oddychanie) wymaga wdrożenia natychmiastowej wentylacji na różne sposoby, od najprostszych („usta-usta”, „usta-nos”) do najbardziej zaawansowanych (wentylacja mechaniczna).

Etap C (krążenie) zapewnia przywrócenie krążenia krwi, co w ostatnich latach interpretowano jako pośrednią lub zamkniętą metodę masażu serca. Historycznie metoda bezpośredniego masażu serca była wcześniejsza, ale w latach 60-tych została faktycznie zastąpiona metodą zamkniętą.

masaż serca, a masaż otwarty wykonywano tylko w ograniczonych wskazaniach.

Etap D (różnicowanie, leki, defibrylacja) wymagała szybkiego rozpoznania postaci zatrzymania krążenia, zastosowania farmakoterapii oraz elektrycznej defibrylacji serca w obecności tonicznego migotania komór.

Bez względu na postać zatrzymania krążenia zalecano wszystkie powyższe etapy resuscytacji. Trzeba powiedzieć, że ta doktryna resuscytacji była wyznawana przez długi czas, jest stosowana do dziś. Dzięki jasnej argumentacji etapów ABCD ogromna liczba osób ponownie otrzymała prawo do życia.

W ostatnich latach prowadzone są badania eksperymentalne i kliniczne nad nowymi alternatywnymi metodami, które powinny poprawić przepływ krwi podczas RKO i przeżycie pacjentów. Zaproponowano technologie, które obejmują metody przerywanego uciskania klatki piersiowej i brzucha z jednoczesną wentylacją płuc. Badania kliniczne wykazały, że te metody poprawiają przeżywalność w porównaniu z konwencjonalną resuscytacją krążeniowo-oddechową podczas resuscytacji wewnątrzszpitalnej. Do RKO najczęściej stosuje się kompresory mechaniczne, które nie zastępują manualnego uciskania klatki piersiowej, a jedynie je uzupełniają. Uzyskane wyniki pozwalają na świeże spojrzenie na możliwości skuteczniejszych metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Największym zmianom uległo postępowanie w przypadku zatrzymania krążenia spowodowanego zaburzeniami rytmu – VF i VT. Szybkie przywrócenie własnego rytmu serca za pomocą natychmiastowej terapii antyarytmicznej (głównie defibrylacja serca, rzadziej - wstrząs przedsercowy) jeszcze przed zastosowaniem etapów ABC jest całkiem możliwe i potwierdzone dużą liczbą obserwacji klinicznych.

Wierzymy, że istotne zmiany nastąpią na wszystkich etapach resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Argumentacja nowych poglądów opiera się na fakcie, że uciśnięcia klatki piersiowej zapewniają co najwyżej 30% prawidłowej perfuzji, a tym samym nie mogą przywrócić dostatecznego przepływu mózgowego i wieńcowego. Niezadowolenie ze standardowej metody resuscytacji krążeniowo-oddechowej polegającej na ręcznym uciskaniu klatki piersiowej, prowadzącej do przywrócenia niskiego krążenia, wymaga opracowania nowych podejść do rozwiązania tego problemu. Obecnie nie ma dobrych kryteriów prognostycznych oceny skuteczności RKO. Badania na zwierzętach wykazały, że najlepszym kryterium prognostycznym jest ciśnienie w aorcie, mięśniu sercowym i prawym przedsionku, które koreluje z pomyślnymi wynikami resuscytacji. Największe znaczenie przywiązuje się do ciśnienia perfuzji wieńcowej, od którego bezpośrednio zależy powodzenie resuscytacji. Jeśli ciśnienie perfuzji wieńcowej jest mniejsze niż 15 mmHg, odsetek osób, które przeżyły, wynosi 0. Jeśli ciśnienie perfuzji wieńcowej jest większe niż 25 mmHg. Hg, wtedy reanimacja jest skuteczna w 80% przypadków. Wytworzenie wysokiego ciśnienia perfuzji wieńcowej jest możliwe tylko w określonych warunkach. W tym celu konieczne jest zwiększenie ciśnienia wewnątrzaortalnego, wytworzenie znacznego gradientu ciśnień między aortą a prawym przedsionkiem, tj. zmniejszyć ciśnienie tak bardzo, jak to możliwe. Jednym z takich stanów jest spadek oporu śródsercowego, który wzrasta wraz z postępem niedokrwienia mięśnia sercowego i jego podatnością.

Nowe metody, które nie zyskały jeszcze powszechnego uznania, promują stosowanie nie tylko ucisku, ale także odbarczenia klatki piersiowej i wytworzenia ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Pomiędzy kolejnymi uciśnięciami klatki piersiowej dochodzi do ucisku brzucha, co powoduje wzrost ciśnienia w aorcie. W momencie biernego rozluźnienia klatki piersiowej dochodzi do wypełnienia prawego serca i żył płucnych.

Rozwój resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci Jest to niezwykle potrzebne każdemu pracownikowi medycznemu, ponieważ od odpowiedniej pomocy czasami zależy życie dziecka.

Aby to zrobić, musisz być w stanie zdiagnozować stany terminalne, znać metodę resuscytacji, wykonywać wszystkie niezbędne manipulacje w ścisłej kolejności, aż do automatyzmu.

Metody udzielania pomocy w warunkach terminalnych są ciągle udoskonalane.

W 2010 roku w międzynarodowym stowarzyszeniu AHA (American Heart Association) po długich dyskusjach wydano nowe zasady prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Zmiany dotyczyły przede wszystkim kolejności resuscytacji. Zamiast wcześniej wykonywanego ABC (drogi oddechowe, oddychanie, uciśnięcia) zaleca się obecnie CAB (masaż serca, udrażnianie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie).
Nowe zalecenia wydawane są głównie dla dorosłych i dlatego wymagają korekty dla ciała dziecka.

Teraz rozważ podjęcie pilnych działań w przypadku śmierci klinicznej.

Śmierć kliniczną można rozpoznać po następujących objawach:
nie ma oddychania, nie ma krążenia krwi (tętno na tętnicy szyjnej nie jest określone), odnotowuje się rozszerzenie źrenic (nie ma reakcji na światło), świadomość nie jest określona, odruchy są nieobecne.

W przypadku stwierdzenia śmierci klinicznej:

Zapisz czas, w którym nastąpił zgon kliniczny i czas rozpoczęcia resuscytacji;
Ogłoś alarm, wezwij zespół resuscytacyjny po pomoc (jedna osoba nie jest w stanie zapewnić resuscytacji na wysokim poziomie);
Resuscytację należy rozpocząć natychmiast, nie tracąc czasu na osłuchiwanie, mierzenie ciśnienia krwi i ustalanie przyczyn stanu terminalnego.

Sekwencja RKO:

1. Resuscytację rozpoczynamy od uciśnięć klatki piersiowej niezależnie od wieku. Jest to szczególnie prawdziwe, jeśli resuscytowana jest jedna osoba. Natychmiast zaleć 30 uciśnięć z rzędu przed rozpoczęciem sztucznej wentylacji.

Jeśli resuscytację przeprowadzają osoby bez specjalnego przeszkolenia, to wykonywany jest tylko masaż serca bez prób sztucznego oddychania. Jeżeli resuscytację przeprowadza zespół resuscytatorów, wówczas masaż serca w zamkniętym układzie wykonuje się jednocześnie ze sztucznym oddychaniem, unikając przerw (bez przerw).

Uciśnięcia klatki piersiowej powinny być szybkie i mocne, u dzieci do roku o 2 cm, w wieku 1-7 lat o 3 cm, powyżej 10 lat o 4 cm, u dorosłych o 5 cm.Częstotliwość uciśnięć u dorosłych i dzieci wynosi do 100 razy na minutę.

U niemowląt do pierwszego roku życia masaż serca wykonuje się dwoma palcami (wskazującym i serdecznym), od 1 do 8 roku życia jedną dłonią, u dzieci starszych dwiema dłońmi. Miejscem ucisku jest dolna trzecia część mostka.

2. Przywrócenie drożności dróg oddechowych (dróg oddechowych).

Konieczne jest oczyszczenie dróg oddechowych ze śluzu, popchnięcie żuchwy do przodu i do góry, lekkie odchylenie głowy do tyłu (w przypadku urazu okolicy szyjnej jest to przeciwwskazane), wałek jest umieszczony pod szyją.

3. Przywrócenie oddychania (oddychanie).

Na etapie przedszpitalnym wentylacja mechaniczna prowadzona jest metodą „usta usta i nos” u dzieci do 1 roku życia, metodą „usta usta” u dzieci powyżej 1 roku życia.

Stosunek częstości oddechów do częstotliwości wstrząsów:

Jeśli jeden ratownik prowadzi resuscytację, to stosunek wynosi 2:30;
Jeśli kilku ratowników przeprowadza resuscytację, oddech jest wykonywany co 6-8 sekund, bez przerywania masażu serca.

Wprowadzenie przewodu powietrznego lub maski krtaniowej znacznie ułatwia IVL.

Na etapie opieki medycznej do wentylacji mechanicznej stosuje się ręczny aparat oddechowy (worek Ambu) lub aparat anestezjologiczny.

Intubacja dotchawicza powinna przebiegać płynnie, oddychać maską, a następnie intubować. Intubację wykonuje się przez usta (metoda ustno-tchawiczna) lub przez nos (metoda nosowo-tchawicza). Która metoda preferowania zależy od choroby i uszkodzenia czaszki twarzy.

4. Wprowadzenie leków.

Leki podaje się na tle trwającego masażu zamkniętego serca i wentylacji mechanicznej.

Drogą podawania jest korzystnie dożylna, jeśli nie jest to możliwe, dotchawiczna lub dokostna.

Po podaniu dotchawiczym dawkę leku zwiększa się 2-3 razy, lek rozcieńcza się solą fizjologiczną do 5 ml i wstrzykuje do rurki dotchawiczej przez cienki cewnik.

Śródkostnie igłę wprowadza się do kości piszczelowej w jej przedniej powierzchni. Można zastosować igłę rdzeniową lub igłę do szpiku kostnego.

Podawanie wewnątrzsercowe u dzieci nie jest obecnie zalecane ze względu na możliwe powikłania (połowicze osierdzie, odma opłucnowa).

W śmierci klinicznej stosuje się następujące leki:

Hydrowinian adrenaliny 0,1% roztwór w dawce 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg). Lek można podawać co 3 minuty. W praktyce rozcieńczyć 1 ml adrenaliny solą fizjologiczną
9 ml (co daje całkowitą objętość 10 ml). Z otrzymanego rozcieńczenia podaje się 0,1 ml/kg. Jeśli po dwukrotnym podaniu nie ma efektu, dawkę zwiększa się dziesięciokrotnie
(0,1 mg/kg).
Wcześniej podawano 0,1% roztwór siarczanu atropiny 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg). Teraz nie jest zalecany do asystolii i elektromecha. dysocjacja z powodu braku efektu terapeutycznego.
Dawniej wprowadzanie wodorowęglanu sodu było obowiązkowe, obecnie tylko ze wskazań (przy hiperkaliemii lub ciężkiej kwasicy metabolicznej).
Dawka leku wynosi 1 mmol/kg masy ciała.
Suplementy wapnia nie są zalecane. Są przepisywane tylko wtedy, gdy zatrzymanie akcji serca jest spowodowane przedawkowaniem antagonistów wapnia, z hipokalcemią lub hiperkaliemią. Dawka CaCl2 - 20 mg/kg

5. Defibrylacja.

Pragnę zaznaczyć, że u dorosłych defibrylacja jest priorytetem i powinna rozpoczynać się jednocześnie z masażem serca w trybie zamkniętym.

U dzieci migotanie komór występuje w około 15% wszystkich przypadków zatrzymania krążenia i dlatego jest rzadziej stosowane. Ale jeśli zostanie zdiagnozowane migotanie, należy je przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe.

Istnieje defibrylacja mechaniczna, medyczna, elektryczna.

Defibrylacja mechaniczna obejmuje uderzenie przedsercowe (uderzenie w mostek). Teraz w praktyce pediatrycznej nie jest używany.
Defibrylacja medyczna polega na zastosowaniu leków przeciwarytmicznych - werapamilu 0,1-0,3 mg/kg (nie więcej niż 5 mg jednorazowo), lidokainy (w dawce 1 mg/kg).
Defibrylacja elektryczna jest najskuteczniejszą metodą i niezbędnym elementem resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Zaleca się przeprowadzenie elektrycznej defibrylacji serca od trzech wstrząsów.
(2J/kg - 4J/kg - 4J/kg). Jeśli nie ma efektu, to na tle trwającej resuscytacji można ponownie przeprowadzić drugą serię wyładowań, zaczynając od 2 J / kg.
Podczas defibrylacji należy odłączyć dziecko od sprzętu diagnostycznego i respiratora. Elektrody umieszcza się - jedną po prawej stronie mostka pod obojczykiem, drugą po lewej stronie i pod lewym sutkiem. Pomiędzy skórą a elektrodami musi znajdować się roztwór soli fizjologicznej lub krem.

Resuscytację przerywa się dopiero po pojawieniu się objawów śmierci biologicznej.

Resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie rozpoczyna się, gdy:

Minęło ponad 25 minut od zatrzymania krążenia;
Pacjent jest w terminalnym stadium nieuleczalnej choroby;
Pacjent otrzymał pełny kompleks intensywnego leczenia i na tym tle doszło do zatrzymania krążenia;
Ogłoszono śmierć biologiczną.

Podsumowując, chciałbym zauważyć, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być prowadzona pod kontrolą elektrokardiografii. Jest to klasyczna metoda diagnostyczna dla takich schorzeń.

Na elektrokardiografie lub monitorze można zaobserwować pojedyncze zespoły sercowe, migotanie dużych lub małych fal lub izolinie.

Zdarza się, że przy braku rzutu serca rejestrowana jest prawidłowa czynność elektryczna serca. Ten rodzaj zatrzymania krążenia nazywany jest dysocjacją elektromechaniczną (dzieje się tak przy tamponadzie serca, odmie prężnej, kardiogennej itp.).

Zgodnie z danymi elektrokardiografii możesz dokładniej udzielić niezbędnej pomocy.

Popularne w kategorii: