Czym jest konflikt Rhesus między matką a dzieckiem. Konflikt Rhesus: przyczyny i leczenie
Przez wiele lat niezgodność Rh w czasie ciąży była dla położników zagadką i przyczyną wielu, jak się wówczas wydawało, niewytłumaczalnych problemów związanych z ciążą i chorobą hemolityczną noworodka (stan, w którym komórki - są niszczone u płodu). A zaledwie około 60 lat temu, przy pomocy małp rezus, naukowcy odkryli system białek w ludzkich erytrocytach (czerwonych krwinkach), które były główną przyczyną niezgodności między matką a płodem. Te białka antygenowe nazywane są układem Rhesus. Później udowodniono, że to właśnie niezgodność krwi matki i płodu z tymi antygenami prowadzi do choroby hemolitycznej noworodka.
Na początek warto zrozumieć, czym jest czynnik Rh, kto go ma i w jakich warunkach staje się problemem dla rozwijającego się dziecka.
Jaki jest czynnik Rh?
To specjalne białko, które znajduje się na powierzchni czerwonych krwinek. Występuje u prawie wszystkich ludzi - są uważani za Rh dodatnich, a tylko 15% białej populacji go nie ma, ta niewielka grupa jest Rh ujemna. Czynnik Rh jest oznaczony dwiema literami łacińskimi - Rh - oraz znakami plus i minus.
Obecność czynnika Rh nie jest chorobą, podobnie jak jego brak, to tylko jedna z cech krwi. Tak jak wszyscy jesteśmy różni.
Dlaczego dochodzi do konfliktu Rhesus?
Konflikt Rh występuje, gdy kobieta z ujemnym Rh jest w ciąży z płodem z dodatnim Rh. W tym przypadku, w późnych stadiach ciąży, fragmenty Rh-dodatnich erytrocytów płodu dostają się do krwiobiegu matki, są postrzegane jako obce i powodują reakcję ochronną w jej ciele, której istotą jest tworzenie się anty-Rh przeciwciała. Oto one, wnikając z powrotem do dziecka przez łożysko i mogą spowodować zniszczenie krwinek czerwonych w jego krwi. Ten proces nazywa się hemolizą. Wraz ze zniszczeniem czerwonych krwinek we krwi płodu bilirubina zaczyna tworzyć się w dużych ilościach. Działa toksycznie. Ilość bilirubiny we krwi dziecka pomaga określić nasilenie konfliktu Rh.
Destrukcyjny wpływ Rh-dodatnich erytrocytów płodu nie występuje natychmiast. Najpierw we krwi kobiety Rh-ujemnej powstają immunoglobuliny anty-Rhesus M, co oznacza, że jest ona w ciąży z dzieckiem Rh-dodatnim i doszło do tzw. znajomości dwóch organizmów, w wyniku której nadwrażliwość komórek i tkanek ciała matki wzrasta (proces ten nazywa się uczuleniem). Jak dotąd nie jest to konflikt Rh, ponieważ immunoglobuliny M ze względu na swój duży rozmiar nie są w stanie przejść przez łożysko, a zatem nie mogą zaszkodzić rosnącemu płodowi. Następnie po około 8-9 tygodniach, a u niektórych kobiet nawet po 6 miesiącach pojawiają się immunoglobuliny G. Oznacza to, że wystąpiło uczulenie i teraz możliwy jest konflikt Rh, ponieważ te immunoglobuliny nie są tak duże i mogą już przeniknąć z powrotem od matki do dziecko przez łożysko. Po 28 tygodniach ciąży zwiększa się przepływ krwi między kobietą a płodem, co prowadzi do wzrostu ilości przeciwciał anty-Rhesus w organizmie dziecka i zwiększenia ich szkodliwego działania. Powodują sklejanie się erytrocytów płodu, co w przypadku nieodpowiedniego leczenia może prowadzić do tak poważnego powikłania, jak choroba hemolityczna noworodka.
W przyszłości, przy drugiej ciąży z płodem Rh-dodatnim, organizm matki natychmiast zaczyna wytwarzać immunoglobulinę G, co jest przyczyną wcześniejszego wystąpienia konfliktu Rh i jego silniejszej manifestacji.
Czynniki ryzyka rozwoju konfliktu Rh
Jeśli przyszła matka ma ujemny czynnik Rh, a ojciec dziecka ma dodatni czynnik Rh, wówczas czynnikami ryzyka rozwoju konfliktu Rh będą:
- druga i kolejne ciąże tego partnera - zarówno maciczne, jak i pozamaciczne;
- poronienia i aborcje od tego partnera;
- nadciśnienie tętnicze u przyszłej matki;
- cięcie cesarskie wykonane w poprzedniej ciąży oraz inwazyjne zabiegi ginekologiczne związane z ciążą: aborcja, ciąże pozamaciczne, poronienia wykonane bez podania immunoglobuliny przeciw Rh.
Diagnostyka
Diagnoza w konflikcie Rhesus ma na celu nie tylko rozpoznanie tego stanu, ale także ocenę stanu dziecka. Jakie badania będzie musiała przejść przyszła mama?
Oznaczanie czynnika Rh i. Wszystkie kobiety w ciąży podczas rejestracji, niezależnie od rodzaju ciąży, są badane pod kątem grupy krwi i czynnika Rh.
Oznaczanie przeciwciał anty-Rhesus. Analiza ta jest przeprowadzana przy rejestracji dla wszystkich przyszłych matek, kobiety Rh-ujemne otrzymują drugie skierowanie do tej analizy na okres 18–20 tygodni, niezależnie od czynnika Rh partnera. Jeśli partner ma krew Rh-dodatnią, oznaczanie przeciwciał anty-Rh powtarza się co miesiąc do 32 tygodnia ciąży (od 18-20 tygodnia), od 32 do 35 tygodnia ciąży, analizę przeprowadza się dwa razy w miesiącu, od 35 tygodnia ciąży – co tydzień w celu ustalenia strategii porodu. Obecność tych przeciwciał w dużych ilościach (lub, jak mówią lekarze, mianie) i/lub ich szybki i masowy wzrost wskazują na występowanie konfliktu Rh. W takich przypadkach ciężarna jest obserwowana wraz z lekarzami ośrodka okołoporodowego, gdzie zostaje skierowana do poradni przedporodowej.
Badanie ultrasonograficzne płodu w 18-20 tygodniu ciąży. Konflikt Rhesus można podejrzewać na podstawie następujących objawów USG:
- obrzęk i gromadzenie się płynu w jamach płodu;
- nienaturalna postawa płodu - tak zwana postawa Buddy, gdy z powodu dużej ilości płynu w brzuchu dziecko jest zmuszone rozchylać nogi na boki;
- podwójny kontur głowy;
- pogrubienie łożyska.
Kolejne badania ultrasonograficzne płodu są zwykle przeprowadzane w dynamice, aby ocenić stan dziecka w 24-26, 30-32 i 34-36 tygodniu.
Doppler i kardiotokografia pozwalają również zrozumieć, jak czuje się dziecko i czy potrzebuje aktywnych środków medycznych.
Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się inwazyjne metody diagnostyczne:
Amniocenteza- jest to badanie, w którym przez nakłucie błony pobiera się niewielką ilość płynu owodniowego do analizy w celu określenia poziomu bilirubiny.
Kordocenteza- jest to badanie, w którym przez nakłucie pępowiny pobiera się niewielką ilość krwi płodowej w celu określenia ilości bilirubiny.
Powikłania konfliktu Rhesus
Dlaczego lekarze zwracają tak dużą uwagę na czynnik Rh przyszłej matki? Faktem jest, że konflikt Rhesus może niekorzystnie wpłynąć na przebieg ciąży i stan płodu. Jest niebezpieczny z następującymi komplikacjami:
- poronienie;
- rozwój choroby hemolitycznej noworodków (HDN) jest najczęstszym powikłaniem konfliktu Rh. Choroba może występować w trzech różnych postaciach: obrzękowej, żółtaczkowej i anemicznej. Najbardziej niebezpieczną postacią HDN jest obrzęk, ponieważ obrzęk zakłóca normalne funkcjonowanie narządów dziecka. Takie dzieci często wymagają resuscytacji zaraz po urodzeniu i długotrwałego leczenia. Na drugim miejscu pod względem zagrożenia jest forma żółtaczkowa, ponieważ duża ilość bilirubiny uszkadza narządy dziecka - mózg, nerki. A na trzecim miejscu jest forma anemiczna, która nie jest tak niebezpieczna, ale wymaga kontroli i przywrócenia poziomu hemoglobiny;
- wewnątrzmaciczny.
Jednak przyszłe matki nie muszą się denerwować i panikować, ponieważ obecnie dzięki działaniom lekarzy w 90-97% przypadków można uniknąć powikłań konfliktu Rh.
Podczas pierwszej ciąży ryzyko wystąpienia konfliktu Rh wynosi około 10%, przy powtarzających się ciążach ryzyko to pozostaje takie samo, jeśli nie wykryto przeciwciał, lub wzrasta z każdą kolejną ciążą, jeśli przeciwciała zostały wyprodukowane. Wzrost ryzyka zależy od przebiegu ciąży, od miana (ilości) przeciwciał oraz od przeprowadzenia szczepienia. Po aborcji lub poronieniu u kobiety z ujemnym Rh, w ciąży z płodem Rh dodatnim, ryzyko wystąpienia konfliktu Rh wynosi około 3-5%.
Zarządzanie ciążą w konflikcie Rh
Głównym celem ginekologa jest zapobieganie rozwojowi powikłań, ponieważ nie można wyleczyć samego konfliktu Rh.
Ponieważ główną przyczyną cierpienia dziecka w konflikcie Rhesus jest niedotlenienie, większość manipulacji i leków ma na celu jego wyeliminowanie. Głównym zadaniem kobiety jest jak najdokładniejsze wypełnienie wszystkich zaleceń swojego lekarza. W końcu to jedyny sposób, aby uniknąć poważnych konsekwencji za to i, co ważne, za kolejne ciąże.
Jeśli we krwi przyszłej matki znajdują się przeciwciała anty-Rhesus, konieczne jest przeprowadzenie leczenia, które zapobiegnie wzrostowi ich liczby. W tym celu stosuje się niespecyficzne i specyficzne metody.
Niespecyficzne obejmują środki mające na celu wzmocnienie naczyń łożyska, co pomaga zmniejszyć ilość przenikających przez nie przeciwciał do płodu. Są to terapia witaminowa, terapia tlenowa, sesje naświetlania UV, plazmafereza.
Specyficzne leczenie polega na wprowadzeniu immunoglobuliny anty-Rhesus. Lek ten zapobiega uczuleniu (zwiększonej wrażliwości) kobiety Rh-ujemnej przez czerwone krwinki płodowe Rh-dodatnie. Podaje się go dwukrotnie - w 28. tygodniu ciąży i po porodzie, pod warunkiem, że dziecko urodziło się z dodatnim czynnikiem Rh. Aby uzyskać efekt ochronny, należy to zrobić w ciągu 48, maksymalnie 72 godzin po porodzie. Warto pamiętać, że niski poziom przeciwciał anty-Rhesus we krwi matki nie jest powodem odmowy szczepienia. W końcu wprowadzenie immunoglobuliny anty-Rhezus pomaga znacznie zmniejszyć powikłania konfliktu Rh w kolejnych ciążach, ale w zasadzie nie wyklucza konfliktu Rh. W niektórych przypadkach może być wymagane drugie szczepienie. Ponadto kobieta Rh-ujemna potrzebuje szczepionki na aborcje, transfuzje krwi, inwazyjne manipulacje położnicze.
Jak pomóc dziecku z konfliktem Rh?
W chwili obecnej istnieje tylko jedna metoda o udowodnionej skuteczności terapeutycznej - wewnątrzmaciczna transfuzja krwi. Stosuje się go od 1963 r. w ciężkich postaciach konfliktu Rh - opuchliźnie płodu, ciężkiej hipoksji i nieskuteczności powyższych metod. W chwili obecnej technika zabiegu jest w pełni rozwinięta, a ryzyko powikłań znacznie się zmniejszyło. Transfuzja krwi wewnątrzmaciczna wykonywana jest pod kontrolą USG przez małe nakłucie w brzuchu matki. Masę erytrocytów wstrzykuje się do pępowiny, co pozwala usunąć wewnątrzmaciczny głód tlenu płodu. Badania wykazały, że większość dzieci, które przeszły transfuzję wewnątrzmaciczną, rośnie i rozwija się normalnie.
Kolejne ciąże po konflikcie Rh
Wiele kobiet planujących po raz drugi zostać mamą niepokoi pytanie: jeśli pierwsza ciąża poprzedziła konflikt Rh, czy to oznacza, że następnym razem powinniśmy spodziewać się takiego samego rozwoju wydarzeń? Nie, nie jest. Ale aby wszystko było dobrze, konieczne są następujące warunki:
- Oczywiście idealnie byłoby, gdyby kobieta z ujemnym Rh zaszła w ciążę z dzieckiem z ujemnym Rh. Ale niestety nie możemy wpływać na ten czynnik.
- Terminowe podanie immunoglobuliny anty-Rhesus w pierwszej i obecnej ciąży - albo w 28. tygodniu ciąży, albo w ciągu 48-72 godzin później.
- Odmowa aborcji i transfuzji krwi bez użycia immunoglobuliny anty-Rhesus.
- Zgodność ze wszystkimi zaleceniami lekarza.
Poród z konfliktem Rhesus
Poród jest głównym „leczeniem” konfliktu Rhesus. Po zerwaniu łańcucha matka-płód organizm kobiety przestaje przekazywać dziecku przeciwciała anty-Rhesus, co umożliwia jego organizmowi powrót do zdrowia. Nie dzieje się to jednak od razu, ponieważ przeciwciała są obecne we krwi noworodka jeszcze przez kilka dni. Większość porodów z niezgodnością Rh występuje naturalnie. Ale w niektórych przypadkach wykonuje się cięcie cesarskie, ponieważ ta opcja porodu jest uważana za bardziej delikatną dla płodu, gdy dziecko cierpi na brak tlenu i jest osłabione.
Wskazaniem do przedwczesnego porodu w konflikcie Rh jest pogorszenie stanu płodu i stopień dojrzałości jego płuc.
Karmienie piersią z konfliktem Rh
Oczywiście pytanie, czy możliwe jest karmienie piersią dziecka z konfliktem Rh martwi wiele matek. Jednak eksperci wciąż nie mają wspólnej opinii w tej sprawie. Według najnowszych zaleceń karmienie piersią możliwe jest kilka dni po porodzie (zwykle 3-5 dni), do czasu usunięcia większości przeciwciał z organizmu matki, a przed karmieniem zaleca się odciąganie mleka w celu ustalenia laktacji.
Niektórzy eksperci uważają, że karmienie piersią nie wymaga żadnych ograniczeń. Tak naprawdę wszystko jest indywidualne i zależy od stanu zarówno matki, jak i dziecka po porodzie.
Podsumowując, chciałbym zauważyć, że w tej chwili, dzięki rozwojowi medycyny i kontroli lekarzy nad przebiegiem ciąży, któremu towarzyszy konflikt Rhesus, całkiem możliwe jest znoszenie i urodzenie zdrowego dziecka.
Czy można określić czynnik Rh płodu?
Oczywiście wygodnie byłoby wiedzieć, jaki rodzaj czynnika Rh ma przyszłe dziecko - w końcu od razu stanie się jasne, czy przyszła mama powinna regularnie oddawać krew na obecność przeciwciał i czy istnieje potrzeba wstrzykiwania anty- Immunoglobulina rezusowa. Jeśli matka Rh-ujemna ma również czynnik krwi Rh-ujemny, wszystkie te środki ostrożności nie będą potrzebne. Jednak do niedawna nie można było tego określić w sposób bezpieczny i ogólnodostępny dla rozwijającego się dziecka. Ale w tej chwili przyszłe matki mają taką możliwość - możliwe jest określenie czynnika Rh dziecka na podstawie krwi matki za pomocą metody PCR. Metoda opiera się na fakcie, że w czasie ciąży DNA dziecka dostaje się do krwiobiegu matki, co umożliwia określenie Rh DNA nienarodzonego dziecka. Badanie to można wykonać od 12. tygodnia ciąży.
Na otoczce czerwonych krwinek u 85% populacji znajduje się specjalny antygen, który daje ludziom dodatni czynnik Rh. Osoby z ujemnym czynnikiem Rh nie mają tego antygenu.
Czynnik Rh nie ma wpływu na zdrowie człowieka, jednak ujemny czynnik Rh może skomplikować przebieg ciąży u kobiety, wywołując konflikt Rh między matką a dzieckiem.
Fora o macierzyństwie zawierają pytania - co oznacza niezgodność Rh, kiedy dochodzi do konfliktu krwi, jak przebiega poród i czy można karmić piersią podczas konfliktu? Ten artykuł pomoże ci zrozumieć - jaka jest istota konfliktu Rh, jakie są jego konsekwencje w czasie ciąży i co powinna zrobić kobieta, jeśli zostanie wykryty.
Konflikt Rh podczas ciąży jest odpowiedzią immunologiczną kobiecego ciała o ujemnym Rh na antygeny płodu z dodatnim Rh, ciało kobiety postrzega białka (antygeny) dziecka jako obce i próbuje je zniszczyć. Konflikt Rhesus prowadzi do hemolizy czerwonych krwinek i powoduje zaburzenia rozwojowe u dziecka.
Konflikt Rh występuje, gdy erytrocyty matki i płodu spotykają się w szczelinie między łożyskiem a macicą i dochodzi do ich aglutynacji (sklejania), podczas gdy układ odpornościowy kobiety zaczyna wytwarzać immunoglobuliny – przeciwciała zapobiegające sklejaniu się erytrocytów z „konfliktu” . Przy pierwszym zderzeniu ujemnych erytrocytów matki z dodatnią krwią płodu powstają duże przeciwciała typu IgM, które jeśli wnikną do krwi, to w niewielkich ilościach. Na tej podstawie pierwsza ciąża stosunkowo rzadko jest obarczona konsekwencjami konfliktu krwi.
Ze względu na to, że krew dodatnia jest silniejsza, w sytuacji noszenia dziecka z krwią ujemną nie wystąpi konflikt na tle adhezji erytrocytów. Nie ma problemów w przypadku ujemnego Rh obojga rodziców, ponieważ dziecko genetycznie nabędzie ujemną krew. Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh jest wyraźnie pokazane w tabeli:
Na podstawie wskaźników tabeli możemy wywnioskować, że konflikt krwi z różnicą czynników Rh u rodziców nie zawsze się rozwija. W przypadku matki z ujemnym Rh dziecko może odziedziczyć ujemną krew, co eliminuje możliwość konfliktu.
Prawdopodobieństwo konfliktu Rh można śledzić na podstawie grup krwi rodziców na podstawie tabeli opracowanej na podstawie badania interakcji czerwonych krwinek:
| Ojciec | Matka | Dziecko | konflikt grup krwi |
| I | I | I | Nie |
| I | II | I lub II | Nie |
| I | III | I lub III | Nie |
| I | IV | II lub III | Nie |
| II | I | I lub II | 75% |
| II | II | I lub II | Nie |
| II | III | I lub II lub III lub IV | 70% |
| II | IV | II lub III lub IV | Nie |
| III | I | I lub III | 75% |
| III | II | I lub II lub III lub IV | 70% |
| III | III | I lub III | Nie |
| III | IV | I lub III lub IV | Nie |
| IV | I | II lub III | 100% |
| IV | II | II lub III lub IV | 50% |
| IV | III | II lub III lub IV | 50% |
| IV | IV | II lub III lub IV | Nie |
Powody, które prowokują konflikt w Rhesus to:
- Druga i kolejne ciąże. Jeśli we krwi kobiety podczas pierwszej ciąży zaczęły powstawać przeciwciała, będą one obecne w niej przez całe życie. Dlatego konflikt Rh podczas drugiej ciąży z wielokrotnym wejściem antygenów do krwiobiegu może rozwinąć się z większym prawdopodobieństwem.
- Aborcje, ciąża pozamaciczna, poronienia. Przy ujemnej krwi u kobiet nie zaleca się aborcji, ponieważ każda, nawet niepełna ciąża, zwiększa prawdopodobieństwo konfliktu Rhesus.
- Leczenie inwazyjne i testy.
Monitorowanie rozwoju konfliktu Rh matki i płodu
Gdy kobieta jest Rh ujemna, zaleca się wykonanie testu na przeciwciała między 8 a 18 tygodniem jej pierwszej ciąży. Przy mianie do 1:4 należy przeprowadzić powtórną analizę po 28-30 tygodniach, a w przypadku wyższych mian w I trymestrze częściej kontrolę dynamiki wzrostu przeciwciał – raz na dwa tygodnie, w zależności od stanu płodu.
Skuteczność leczenia ciąży z konfliktem Rh zależy od tego, jak długo stwierdzono niezgodność. Konflikt Rh występuje od 7-8 tygodnia płodu, kiedy dziecko wytworzyło własny czynnik Rh, podczas gdy przeciwciała mają tendencję do akumulacji, a sytuacja może się szybko zmienić.Nie ma objawów niezgodności Rh u kobiety w ciąży i nie ma zewnętrznych oznak manifestacji konfliktu. Wszystkie oznaki wskazujące na niezgodność można zobaczyć za pomocą specjalnej diagnostyki dla matki i dziecka.
W sytuacji konfliktu Rh, wraz z matczynymi testami na wykrycie przeciwciał, można przeprowadzić szereg badań stanu dziecka:
- USG, gdzie uwaga skierowana jest na obrzęk i wielkość narządów dziecka. Wyraźnym objawem konfliktu będzie pewna postawa dziecka z odsuniętymi kończynami z powiększonego brzucha.
- Dopplerometria – ocena pracy układu krążenia łożyska i dziecka.
- KTG w celu określenia funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego.
- Amniopunkcja – analiza płynu owodniowego na zawartość bilirubiny w celu określenia stopnia hemolizy.
- Kordocenteza - badanie krwi z pępowiny w celu dokładniejszego określenia stężenia bilirubiny.
Ostatnie dwa inwazyjne testy mogą prowadzić do poważnych powikłań, więc wysokie miano przeciwciał i śmierć płodu w wyniku konfliktu krwi w przeszłości będą dla nich wskazówką.
Konsekwencje konfliktu w Rhesus
Konflikt Rhesus grozi katastrofalnymi konsekwencjami dla rozwijającego się organizmu dziecka. Jest to niebezpieczne, ponieważ przeciwciała matczyne powodują hemolizę czerwonych krwinek, co zwiększa stężenie bilirubiny we krwi dziecka. Bilirubina może powodować poważne uszkodzenie mózgu. Konsekwencją braku czerwonych krwinek będzie rozwój anemii i niedotlenienie płodu.
Aby stale uzupełniać czerwone krwinki, wątroba i śledziona dziecka zaczną pracować w trybie rozszerzonym, co doprowadzi do zwiększenia ich wielkości i zakłócenia normalnego funkcjonowania. W przypadku poważnych uszkodzeń toksycznych może nastąpić śmierć płodu.
U dziecka po urodzeniu objawy konfliktu Rh mogą być niewielkie - niewielkie zmiany w wątrobie i śledzionie, żółtaczka lub poważna - ciężka choroba hemolityczna, padaczka, porażenie mózgowe.
Na forach macierzyńskich można znaleźć wiele smutnych historii matek, które zmagają się z wynikiem konfliktu w Rhesus. W wyniku uszkodzenia mózgu zauważają opóźnienia w rozwoju dziecka, czasami rozwija się utrata wzroku lub słuchu. Niektóre mamy z forum borykają się z drgawkami u dziecka lub stawiają na nogi niemowlęta z ciężkimi postaciami porażenia mózgowego i takie dzieci nie mają już możliwości powrotu do pełni zdrowia.
Ciężkie objawy choroby po urodzeniu dziecka można zauważyć przy wczesnym wewnątrzmacicznym zniszczeniu erytrocytów z poziomem bilirubiny większym niż 340 μmol / l, tylko w tym przypadku rozwijają się takie powikłania, o których wspomina się na forach. Przy niewielkiej niedokrwistości w wyniku braku tlenu nie obserwuje się poważnych konsekwencji.
Zapobieganie i leczenie konfliktu czynników Rh
Wstrzyknięcie immunoglobuliny służy jako środek zapobiegawczy w przypadku powikłań ciąży z konfliktem Rh. Substancję można wprowadzić po każdym czynniku zwiększającym stężenie przeciwciał we krwi kobiety - po aborcji, krwawieniu lub transfuzji krwi. Konieczne jest wykonanie immunoglobuliny w czasie ciąży przez okres 28 tygodni, po analizie przeciwciał, kiedy zaczynają być aktywnie syntetyzowane. Te zastrzyki nie pozwolą na powstanie przeciwciał, co zmniejszy prawdopodobieństwo konfliktów Rh.
Aby uniknąć konfliktu Rh w kolejnych ciążach, konieczne jest powtarzanie iniekcji, ponieważ leczenie immunoglobulinami zapewnia ochronę przed przeciwciałami tylko przez 12-14 tygodni.Niezgodność krwi nie wpływa na poczęcie i poronienie płodu i nie ma szans na uniknięcie ewentualnego rozwoju konfliktu Rh w okresie poczęcia.
Do leczenia konfliktu Rh w okresie prenatalnym stosuje się następujące metody:
- Kordocenteza z domaciczną transfuzją krwi do dziecka przez pępowinę. Należy wykonać transfuzję, aby zapobiec późnemu poronieniu i utrzymać pożądane stężenie czerwonych krwinek we krwi.
- Dieta witaminowa dla matki. Leczenie witaminami wzmocni barierę łożyskową dziecka i zmniejszy przenikanie przeciwciał przez łożysko.
- Wczesny poród, jeśli leczenie prenatalne nie przyniosło pożądanego efektu.
Poród i karmienie piersią
Ciąża z rozwojem konfliktu Rhesus kończy się przedwcześnie. Podczas porodu z pępowiny noworodka pobierana jest krew w celu zbadania poziomu bilirubiny. W procesie leczenia noworodka po konflikcie Rh bilirubina jest sprawdzana tak często, jak wymaga tego charakterystyka przebiegu choroby w każdym przypadku.
Na forach kobiety zauważają, że przy konflikcie Rh niewiele osób rodziło w sposób naturalny, najczęściej poród odbywa się przez cesarskie cięcie. Tak więc w Irkucku ci, którzy urodzili z konfliktem Rhesus, piszą na forum, że niektórzy eksperci zgadzają się na naturalny poród z uważnym monitorowaniem płodu i niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
Osobnym tematem dyskusji na forach jest pytanie - czy możliwe jest karmienie piersią w przypadku konfliktu Rh. W tej kwestii należy zauważyć, że w przypadku osłabienia z powodu choroby dziecku pokazano odpowiednie odżywianie, które może zapewnić karmienie piersią.
Takie dzieci są nie tylko możliwe, ale wręcz konieczne do zapewnienia stałego karmienia piersią. Nie można się obawiać, że przeciwciała matki wraz z mlekiem dostaną się do organizmu noworodka podczas karmienia i zaostrzą przebieg choroby, ponieważ przeciwciała w żołądku są szybko niszczone.Niezgodność krwi nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, jednak sposób karmienia (karmienie naturalne lub butelką z odciągniętym mlekiem) zaleci lekarz w zależności od zaawansowania stanu dziecka. W skrajnie ciężkich warunkach może być karmiony dożylnie.
Krew ludzka ma dwie ważne cechy - grupę krwi (układ AB0) i czynnik Rh (układ Rhesus). Najczęściej w czasie ciąży występują problemy z łożyskiem z powodu niezgodności właśnie według systemu Rhesus, więc najpierw to przeanalizujemy.
Jaki jest czynnik Rh?
Współczynnik Rh (Rh) jest antygenem erytrocytów układu Rhesus. Mówiąc najprościej, jest to białko znajdujące się na powierzchni czerwonych krwinek (erytrocytów).
Osoby, które mają to białko, są Rh+ dodatnie (lub Rh dodatnie). W związku z tym ujemny Rh Rh- (lub ujemny Rh) wskazuje na brak tego białka w ludzkiej krwi.
Czym jest konflikt Rh i dlaczego jest niebezpieczny dla płodu?
Konflikt Rhesus- odpowiedź immunologiczna organizmu matki na pojawienie się w nim „obcego” czynnika. Jest to tak zwana walka ciał Rh ujemnej krwi matki z ciałami Rh dodatniej krwi dziecka, która jest obarczona pojawieniem się niedokrwistości hemolitycznej lub żółtaczki, niedotlenienia, a nawet obrzęku płód.
Podczas pierwszej ciąży przepływ krwi matki i dziecka funkcjonuje oddzielnie od siebie i ich krew nie miesza się, ale podczas poprzednich porodów (być może także podczas aborcji i poronień) krew dziecka może dostać się do krwi matki i jako w rezultacie ciało kobiety z ujemnym czynnikiem Rh wytworzy przeciwciała przeciwko antygenowi jeszcze przed następną ciążą. Dlatego powtarzająca się ciąża może zakończyć się na wczesnym etapie wewnątrzmaciczną śmiercią zarodka, aw rezultacie poronieniem.
Pierwsza ciąża zwykle przebiega bez powikłań, ponieważ krew matki nie ma jeszcze przeciwciał przeciwko „obcej” krwi dziecka.
Mówiąc najprościej, komórki krwi płodu wnikają przez łożysko do krwi kobiety w ciąży, a jeśli krew jest niekompatybilna, ciało przyszłej matki postrzega dziecko jako „obcego”, po czym reakcja ochronna kobiety organizm wytwarza specjalne przeciwciała, które niszczą komórki krwi dziecka.
Zniszczenie czerwonych krwinek płodu przez przeciwciała nazywa się hemolizą, co prowadzi do anemii u dziecka. Jednocześnie stan kobiety w ciąży nie pogarsza się, a kobieta nawet nie zdaje sobie sprawy z wcześniejszego zagrożenia dla zdrowia dziecka.
Kiedy konflikt Rh występuje podczas ciąży?
Z pozytywną matką Rh konflikt Rh nigdy się nie pojawi, bez względu na krew ojca dziecka.
Przy ujemnym Rh oboje przyszli rodzice również nie mają powodów do zmartwień, dziecko również będzie miało ujemny czynnik Rh, nie może być inaczej.
Przy ujemnym czynniku Rh we krwi kobiety ciężarnej i dodatnim u ojca dziecka, dziecko może odziedziczyć zarówno czynnik Rh matki, jak i czynnik Rh ojca.
Jeśli ojciec dziecka jest Rh-dodatni, homozygotyczny i ma genotyp DD, kobieta w ciąży jest Rh-ujemna, to w tym przypadku wszystkie dzieci będą Rh-dodatnie.
Jeśli ojciec jest Rh-dodatni, heterozygotyczny i ma genotyp Dd, a kobieta w ciąży jest Rh-ujemna, to w takim przypadku dziecko może urodzić się zarówno z czynnikiem Rh-dodatnim, jak i Rh-ujemnym (prawdopodobieństwo w tym przypadku wynosi 50/50).
Dlatego też ważne jest, aby mężczyzna oddawał krew na czynnik Rh z określeniem genotypu z ujemną grupą krwi u kobiety planującej ciążę lub noszącej płód.
Z prawdopodobieństwem wystąpienia konfliktu Rh, ciężarnej kobiecie przepisuje się badanie krwi na obecność przeciwciał Rh.
Tabela 1 - Prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu Rh podczas ciąży
Sądząc po powyższej tabeli, możemy stwierdzić, że konflikt Rh występuje tylko wtedy, gdy ciężarna kobieta ma Rh ujemny, a ojciec dziecka Rh dodatni i tylko w 50 przypadkach na sto możliwych.
Oznacza to, że nie jest konieczne obserwowanie konfliktu Rh podczas ciąży. Płód może również odziedziczyć ujemny Rh od matki, wtedy nie będzie konfliktu.
Należy również zauważyć, że podczas pierwszej ciąży przeciwciała są wytwarzane po raz pierwszy, a zatem są większe niż podczas drugiej ciąży. Trudniej jest przeniknąć przez barierę łożyskową do krwi dziecka duże przeciwciała typu IgM, tak jakby nie mogły „przeczołgać się” przez ściany łożyska, a podczas kolejnej ciąży inne, bardziej „zmodyfikowane” przeciwciała typu IgG. Są mniejsze, a ich zdolność przenikania przez ściany łożyska jest znacznie wyższa, co jest bardziej niebezpieczne dla płodu. Następnie wzrasta miano przeciwciał.
Dlatego pierwiastki nie powinny przejmować się konfliktem Rh, tylko być czujnym (wystarczy raz w miesiącu określić miano przeciwciał) i cieszyć się okresem ciąży, ponieważ są troski o opiekę nad dzieckiem i jego wychowanie.
Zapobieganie i leczenie konfliktu Rhesus
Podczas pierwszej ciąży (czyli w przeszłości nie było aborcji i poronień) po raz pierwszy przeprowadza się analizę przeciwciał od 18-20 tygodni 1 raz w miesiącu (do 30 tygodni), a następnie od 30 do 36 tygodni - 2 razy w miesiącu, a po 36 tygodniach ciąży - 1 raz w tygodniu.
Przy powtarzającej się ciąży zaczynają oddawać krew na przeciwciała od 7-8 tygodnia ciąży. Jeśli miano nie przekracza 1:4, analiza ta jest wykonywana raz w miesiącu, a przy wzroście miana - częściej, raz na 1-2 tygodnie.
Miano przeciwciał do 1:4 włącznie jest uważane za dopuszczalne (normalne) w ciąży „konfliktowej”.
Tytuły 1:64, 1:128 i inne są uważane za krytyczne.
Jeśli istnieje ryzyko rozwoju ciąży „konfliktowej”, ale przeciwciała nigdy nie zostały wykryte przed 28 tygodniem (lub zostały wykryte, ale nie więcej niż 1: 4), to później mogą pojawić się w znacznych ilościach.
Dlatego w celach profilaktycznych kobietom ciężarnym w 28. tygodniu wstrzykuje się ludzką immunoglobulinę anty-Rhesus D, która blokuje pracę układu odpornościowego kobiety w celu niszczenia ciał obcych, tj. po wstrzyknięciu organizm kobiety nie będzie wytwarzał przeciwciał, które niszczą komórki krwi zarodka.
Wskazane jest wstrzyknięcie immunoglobuliny przy braku przeciwciał we krwi kobiety w ciąży, ponieważ w innych przypadkach jest to po prostu bezużyteczne.
Szczepionka nie wpływa negatywnie na zdrowie matki i płodu, jest całkowicie bezpieczna.
Po wstrzyknięciu (pod warunkiem, że nie ma przeciwciał we krwi na krótko przed wstrzyknięciem lub przynajmniej ich miano nie przekracza 1: 4), nie jest uzasadnione oddanie krwi na przeciwciała, ponieważ może być fałszywie dodatni wynik zauważony.
Wskazane jest również monitorowanie czynności serca dziecka poprzez regularne wykonywanie kardiotokografii (KTG), począwszy od 26 tygodnia.
Doppler lub doppler to ultrasonograficzne badanie przepływu krwi w naczyniach płodu, w tętnicach macicznych i pępowinie.
Jeśli płód cierpi, prędkość przepływu krwi (Vmax) w tętnicy środkowej mózgu będzie wyższa niż normalnie. Kiedy ten wskaźnik zbliża się do znaku 80-100, wykonuje się awaryjne CS, aby zapobiec śmierci dziecka.
Jeśli występuje wzrost przeciwciał, a stan zdrowia dziecka pogarsza się, oznacza to rozwój choroby hemolitycznej płodu (w skrócie GBP), konieczne jest przeprowadzenie leczenia polegającego na transfuzji krwi płodu domacicznego.
Przy „konfliktowym” przebiegu ciąży podczas badania ultrasonograficznego można zaobserwować następujące objawy choroby hemolitycznej płodu:
- wzrost brzucha płodu z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej, w wyniku czego dziecko przyjmuje „pozę Buddy”, rozkładając zgięte nogi na boki;
- obrzęk podskórnej tkanki tłuszczowej głowy (USG pokazuje „podwójny kontur” głowy płodu);
- wzrost wielkości serca (kardiomegalia), wątroby i śledziony;
- pogrubienie łożyska do 5-8 cm (normalnie 3-4 cm) i rozszerzenie żyły pępowinowej (powyżej 10 mm).
Z powodu zwiększonego obrzęku waga płodu wzrośnie 2 razy w porównaniu do normy.
Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie transfuzji krwi, konieczne jest omówienie kwestii wczesnego porodu. Nie możesz się wahać, a jeśli płuca dziecka już się uformowały (28. tydzień embrionalny lub więcej), konieczne jest wykonanie stymulacji porodu, w przeciwnym razie ciężarna kobieta ryzykuje utratę dziecka.
Jeśli dziecko ukończyło 24 tygodnie, można podać serię zastrzyków, aby dojrzeć płuca płodu, aby mógł samodzielnie oddychać po porodzie awaryjnym.
Po urodzeniu dziecko otrzymuje zastępczą transfuzję krwi, plazmaferezę (filtrację krwi z niebezpiecznych komórek) lub fototerapię, w przeciwnym razie niszczenie czerwonych krwinek dziecka będzie kontynuowane.
Nowoczesna usługa resuscytacji generycznej jest w stanie pozostawić wcześniaka nawet wtedy, gdy urodzi się w 22 tygodniu ciąży, dlatego w krytycznym przypadku należy powierzyć ratowanie życia dziecka wykwalifikowanym lekarzom.
Niezgodność grupowa matki i płodu
Rzadziej, ale nadal występuje niezgodność ze względu na grupę krwi.
Grupa krwi jest kombinacją antygenów powierzchniowych (aglutynogenów) erytrocytów układu AB0 genetycznie odziedziczonych po rodzicach biologicznych.
Każda osoba należy do określonej grupy krwi według systemu AB0: A (II), B (III), AB (IV) lub 0 (I).
System ten opiera się na analizie laboratoryjnej oznaczania dwóch aglutynogenów (A i B) w ludzkiej krwi.
- I grupa krwi - w przeciwnym razie jest to grupa 0 („zero”), gdy podczas badania krwi na przynależność do grupy na krwinkach czerwonych nie znaleziono aglutynogenów A ani B.
- Grupa krwi II to grupa A, gdy erytrocyty zawierają tylko aglutynogeny A.
- Grupa krwi III to grupa B, to znaczy znaleziono tylko aglutynogeny B.
- Grupa krwi IV to grupa AB, zarówno antygeny A, jak i B są obecne na erytrocytach.
Często obserwuje się niezgodność grupową, jeśli przyszła matka ma I grupę krwi, a przyszły ojciec dziecka IV-tą, wtedy płód odziedziczy II lub III grupę krwi. Ale istnieją inne opcje niezgodności według grupy krwi (patrz tabela 2).
Tabela 2 – Prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu w grupie krwi podczas ciąży
Zwykle niezgodność grupowa przebiega znacznie łatwiej niż Rhesus, więc konflikt grup krwi jest uważany za mniej niebezpieczny, a dzieci, które miały konflikt grup krwi, rodzą się ze zwykłą żółtaczką, która wkrótce znika.
Głównym zagrożeniem stwarzanym przez konflikt Rhesus podczas ciąży jest patologia krwi (hemoliza) rozwijającego się dziecka wewnątrzmacicznego lub urodzonego. Stanowi temu towarzyszy zniszczenie czerwonych krwinek. Prowadzi to do głodu tlenowego i zatrucia dziecka produktami przemiany materii.
Czynnik Rh: co to jest?
Krew krąży w naczyniach ludzkich, które składają się z płynu - osocza i komórek, z których większość to ciałka czerwone - erytrocyty. Zawierają hemoglobinę, która przenosi tlen i dwutlenek węgla. Na powierzchni erytrocytów znajdują się liczne cząsteczki białka. Jednym z nich jest białko Rh0(D), czyli czynnik Rh.
Białko to pojawia się w zarodku we wczesnej ciąży i występuje u 85% osób rasy kaukaskiej, które są uważane za Rh-dodatnie. Jeśli Rh0 nie ma na erytrocytach, są to pacjenci z ujemnym Rh. Sama obecność lub brak tego białka nie wpływa na zdrowie człowieka. Jednak niezgodność Rh podczas transfuzji krwi lub ciąży może powodować niekorzystne skutki.
Kiedy występuje konflikt Rh?
Jest to możliwe tylko wtedy, gdy matka nie ma czynnika Rh, ale płód ma.
Obecność czynnika Rh jest przekazywana dziecku wraz z genami ojca. U człowieka obecność tego białka jest kontrolowana przez geny zlokalizowane na parze chromosomów. Dodatni czynnik Rh jest kontrolowany przez parę genów. Występuje w dwóch przypadkach:
- Oba geny dominują u samców (DD). Widać to u 45% mężczyzn z dodatnim Rh. W takim przypadku dziecko zawsze urodzi się z dodatnim Rh.
- Samiec jest heterozygotą pod względem czynnika Rh, co oznacza, że jeden chromosom ma dominujący gen D, a drugi recesywny gen d (zestaw Dd). W takiej sytuacji ojciec przekaże dziecku gen Rh D-dodatni w połowie przypadków. Mężczyźni heterozygotyczni stanowią 55%.
Określenie genów D i d jest trudne i nie jest stosowane w praktyce. Aby uniknąć patologii u płodu, domyślnie uważa się, że jest to Rh dodatni. Chociaż po raz kolejny zauważamy, że około jedna czwarta mężczyzn Rh-dodatnich ma dziecko Rh-ujemne i w tym przypadku niezgodność nie występuje, pomimo innego rezusu rodziców.
Prawdopodobieństwo patologii można z góry przewidzieć tylko dzięki znajomości zestawu genów ojca (DD lub Dd). Jest ustalana tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Dlatego prawie niemożliwe jest wcześniejsze obliczenie możliwości narodzin dziecka z ujemnym Rh. Przy różnych Rh u rodziców może wynosić od 25 do 75%.
Prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności i konfliktu Rh, nawet z różnymi Rh matki i płodu, przy odpowiedniej taktyce postępowania w ciąży, jest niewielkie. Tak więc podczas pierwszej ciąży patologia rozwija się tylko w 5% przypadków.
Jak powstaje patologia?
W przypadku, gdy matka nie posiada Rh, jej organizm reaguje na nią jak na obce białko, produkując odpowiednie przeciwciała. Ta reakcja ma na celu ochronę środowiska wewnętrznego kobiety przed penetracją materiału obcego genetycznie. W odpowiedzi na jakikolwiek obcy antygen wytwarzane są różne przeciwciała.
Zwykle krew matki i płodu praktycznie nie miesza się w czasie ciąży, więc niezgodność Rh zwykle nie występuje podczas pierwszej ciąży. Jednak takie prawdopodobieństwo nadal istnieje, jeśli rodzeniu dziecka towarzyszy patologia łożyska i wzrost przepuszczalności jego naczyń.
Jak czerwone krwinki Rh-dodatnie dostają się do krwi pacjenta Rh-ujemnego:
- w czasie ciąży, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej groźba poronienia lub poważnych chorób kobiety; jednocześnie naruszona jest integralność naczyń łożyskowych, a krew płodu miesza się z krwią matki;
- z amniopunkcją, kordocentezą lub biopsją kosmówki - procedury diagnostyczne wykonywane w okresie rodzenia;
- z jego ręczną separacją, a także podczas cięcia cesarskiego;
- w wyniku poronienia, wywołanej aborcji, operacji ciąży pozamacicznej;
- w przypadku transfuzji krwi Rh-dodatniej.
W odpowiedzi na pierwsze uderzenie obcego białka w ciele kobiety syntetyzowane są przeciwciała klasy IgM. Ich cząsteczka jest duża i nie dostaje się do krwiobiegu płodu, więc najczęściej nie ma negatywnych konsekwencji dla dziecka podczas pierwszej ciąży. Odnotowano niewielki wzrost częstotliwości.
Drugiej ciąży z ujemnym Rh u matki towarzyszy wielokrotny kontakt jej ciała z dodatnim czynnikiem Rh płodu. W tym przypadku szybko wytwarzana jest duża liczba znacznie mniejszych przeciwciał klasy IgG. Z łatwością przenikają do naczyń łożyska i powodują u dziecka chorobę hemolityczną.
Przeciwciała w ciąży Rh-ujemnej wiążą się z antygenem Rh na powierzchni czerwonych krwinek płodu. W tym przypadku komórki krwi ulegają zniszczeniu, produkty ich rozpadu przekształcają się w substancję toksyczną - bilirubinę pośrednią. Spadek liczby czerwonych krwinek prowadzi do anemii, a bilirubina plami skórę, mocz i tym samym powoduje żółtaczkę.
Niedokrwistość (brak czerwonych krwinek, któremu towarzyszy głód tlenu - niedotlenienie) powoduje reakcję adaptacyjną - zwiększone tworzenie się w organizmie dziecka hormonu erytropoetyny, który stymuluje hematopoezę, czyli tworzenie czerwonych krwinek. Substancja ta działa nie tylko na szpik kostny, który normalnie syntetyzuje czerwone krwinki.
Pod jego wpływem pozaszpikowe (poza szpikem kostnym) ogniska syntezy erytrocytów powstają w śledzionie, nerkach, wątrobie, nadnerczach, jelicie płodowym i łożysku. Towarzyszy temu zmniejszenie światła żył pępowinowych i wątrobowych, wzrost ciśnienia w układzie żyły wrotnej, zaburzenia metaboliczne i upośledzona synteza białek w wątrobie.
W wyniku obrzęku dochodzi do ucisku najmniejszych naczyń - naczyń włosowatych, w których między krwią a tkankami wymieniany jest tlen, dwutlenek węgla i produkty przemiany materii. Jest głód tlenu. Z powodu braku tlenu gromadzą się niecałkowicie utlenione („nie spalone”) produkty przemiany materii, rozwija się zakwaszenie środowiska wewnętrznego organizmu (kwasica). W rezultacie we wszystkich narządach płodu występują wyraźne zmiany, którym towarzyszy gwałtowne naruszenie ich funkcji.
Bilirubina pośrednia dobrze wnika w tkankę mózgową i powoduje uszkodzenie ośrodków nerwowych - encefalopatię i kernicterus. W rezultacie u dziecka zaburzona jest praca ośrodkowego układu nerwowego: ruchy, odruch ssania, napięcie mięśniowe.
Czym więc jest konflikt Rh podczas ciąży? Jest to stan niezgodności między dzieckiem a matką według układu Rhesus, w wyniku którego erytrocyty płodu są niszczone przez przeciwciała pochodzące z krwi matki. Negatywne konsekwencje dla dziecka wiążą się z objawami choroby hemolitycznej.
Jak czynnik Rh wpływa na ciążę?
- Dla samej kobiety nie ma bezpośredniego zagrożenia; niebezpieczeństwem jest poronienie, przedwczesny poród i inne patologie wynikające z choroby hemolitycznej.
- W przypadku płodu Rh-ujemnego przebieg ciąży jest normalny, ponieważ organizm matki nie reaguje z czynnikiem Rh i nie wytwarza ochronnych przeciwciał IgG.
- Jeśli dziecko jest Rh-dodatnie, organizm matki wytwarza przeciwciała przeciwko jego białku i może rozwinąć się choroba hemolityczna.
- Ryzyko patologii wzrasta z każdą kolejną ciążą, co wiąże się z akumulacją IgG we krwi matki.
Dobrostan przyszłej mamy nie zmienia się, gdy jest badana przez lekarza, nie ma również żadnych patologicznych objawów.
W przypadku niezgodności z krwią matki według czynnika Rh, dziecko może odczuwać objawy konfliktu Rh. Tworzą obraz kliniczny choroby hemolitycznej rozwijającej się u płodu lub noworodka. Nasilenie objawów tej patologii może być różne - od łagodnej przejściowej żółtaczki po głębokie zaburzenia narządów wewnętrznych i mózgu.
Choroba hemolityczna może spowodować śmierć płodu w ciągu 20-30 tygodni.
Jeśli płód nadal się rozwija, nasilająca się niedokrwistość i wzrost zawartości bilirubiny we krwi prowadzą do pojawienia się takich objawów:
- zmniejszenie liczby czerwonych krwinek;
- wzrost masy płodu z powodu obrzęku narządów wewnętrznych i tkanki podskórnej;
- gromadzenie się płynu w jego jamach;
- obrzęk łożyska;
- naruszenie serca, odzwierciedlające brak tlenu.
Po urodzeniu dziecka, z powodu uszkodzenia układu nerwowego przez trującą bilirubinę (żółtaczka jądrowa), pojawiają się następujące objawy:
- słabe mięśnie;
- trudności w karmieniu;
- regurgitacja;
- wymiociny;
- zespół konwulsyjny, w szczególności opisthotonus - wyginanie się ze skurczem mięśni ramion i dłoni;
- wzrost brzucha;
- bladość lub zażółcenie skóry, spojówki oczu, obwódki warg;
- niepokój i ciągły przenikliwy płacz dziecka.
Druga lub nawet trzecia ciąża u matki z ujemnym Rh, jeśli wszystkie zalecenia lekarza będą przestrzegane, może zakończyć się szczęśliwie. W tym celu konieczne jest zapobieganie konfliktowi Rhesus. W szczególności konieczne jest terminowe podanie specjalnego leku, immunoglobuliny.
Jeśli matka jest Rh dodatnia, a dziecko Rh ujemne, wówczas niezgodność nie pojawia się, ciąża przebiega normalnie.
Diagnostyka
Aby rozpoznać konflikt Rh, stosuje się połączenie dwóch podejść:
- określenie uczulenia matki, czyli śladów kontaktu między jej krwią Rh-ujemną a erytrocytami Rh-dodatnimi;
- rozpoznanie choroby hemolitycznej.
Ciąża z ujemnym Rh u kobiety jest niebezpieczna dla rozwoju konfliktu Rh, jeśli w przeszłości doświadczyła takich sytuacji:
- transfuzja krwi niezgodnej z Rh;
- poronienie;
- sztuczna aborcja;
- śmierć wewnątrzmaciczna zarodka;
- choroba hemolityczna dziecka.
O której godzinie dochodzi do konfliktu Rhesus?
Pojawienie się tej patologii jest możliwe już od 6-8 tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego, kiedy odpowiednie białko pojawia się na erytrocytach płodu. Dlatego u kobiety Rh-ujemnej od momentu rejestracji na konsultację (6-12 tygodni) zaczynają regularnie określać zawartość przeciwciał anty-Rh. Analiza konfliktu Rh w czasie ciąży jest powtarzana co miesiąc.
Bezwzględna zawartość przeciwciał nie jest znacząca, ponieważ płód może być Rh-ujemny, a wtedy żadna ilość przeciwciał matczynych nie zaszkodzi mu. Lekarze zwracają uwagę na wzrost zawartości przeciwciał we krwi - wzrost ich miana.
Miano przeciwciał to najwyższe rozcieńczenie surowicy krwi matczynej, w którym ich ilość jest jeszcze określona, wystarczająca do sklejenia (aglutynacji) erytrocytów. Wyraża się to stosunkiem 1:2, 1:4, 1:8 i tak dalej. Im większa druga liczba w tym stosunku, tym wyższe stężenie immunoglobulin IgG.
Miano przeciwciał w okresie rozrodczym może się zmniejszać, zwiększać lub nie zmieniać. Jego gwałtowny wzrost lub nagła zmiana jest niebezpieczna.
Czy czynnik Rh może się zmienić w czasie ciąży?
Nie, ponieważ obecność lub brak tego białka jest genetycznie uwarunkowany, dziedziczony i nie zmienia się przez całe życie.
Badanie ultrasonograficzne (USG) płodu i łożyska służy do diagnozowania choroby hemolitycznej. Pierwsze oznaki tej patologii są widoczne, począwszy od 18-20 tygodni. Następnie USG wykonuje się w 24, 30, 36 tygodniu i przed porodem. W ciężkich przypadkach czas między badaniami skraca się do 1-2 tygodni, a czasami USG trzeba wykonywać co 3 dni lub nawet częściej.
Negatywny wpływ ultradźwięków na płód nie został udowodniony, ale konsekwencje nierozpoznanej choroby hemolitycznej mogą być smutne. Dlatego nie należy odmawiać ponownego badania, ponieważ pomoże to uratować życie i zdrowie dziecka, aw niektórych przypadkach matki.
Co to jest niebezpieczny konflikt Rh podczas ciąży według USG:
- pogrubienie łożyska, któremu towarzyszy naruszenie przepływu krwi i pogorszenie odżywiania płodu;
- powiększenie wątroby i śledziony;
- i anomalie rozwojowe;
- nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej płodu (wodobrzusze), w jamie opłucnej (wodopłucnej) i wokół serca (wysięk osierdziowy);
- powiększenie serca (kardiomegalia);
- obrzęk ściany jelita i tkanki podskórnej.
Badają również zawartość bilirubiny w płynie owodniowym, co pomaga ocenić intensywność rozpadu czerwonych krwinek. W tym celu stosuje się spektrofotometrię od 24 tygodnia, a fotoelektrokolorymetrię (FEC) od 34 tygodnia.
Badanie płynu owodniowego (amniopunkcja) jest przepisywane w takich sytuacjach:
- śmierć płodu z powodu choroby hemolitycznej w poprzedniej ciąży;
- ciężka choroba hemolityczna noworodka w poprzednim porodzie, wymagająca transfuzji krwi;
- Ultradźwiękowe objawy konfliktu Rh u płodu;
- miano przeciwciał 1:16 i wyższe.
- zabieg inwazyjny, który obejmuje nakłucie pęcherza płodowego i pobranie płynu owodniowego do analizy. Zwiększa ryzyko konfliktu Rh, ponieważ może mu towarzyszyć kontakt krwi między kobietą a jej dzieckiem. Dlatego w ostatnich latach jest coraz rzadziej używany.
Aby zawęzić wskazania do tego badania, USG określa prędkość przepływu krwi w środkowej tętnicy mózgowej płodu. Udowodniono, że im wyższy ten wskaźnik, tym niższy poziom hemoglobiny u dziecka i większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej. Jeśli przepływ krwi jest bliski normalnemu, nie można wykonać amniopunkcji. Jednak kwestię potrzeby procedury należy rozstrzygnąć, biorąc pod uwagę wszystkie inne dane dotyczące zdrowia kobiety i rozwijającego się dziecka.
Najdokładniejszą metodą diagnozowania konfliktu Rh jest badanie krwi pępowinowej lub kordocentezy. Jest przeprowadzany od 24 tygodni i jest przepisywany w takich przypadkach:
- wysoka gęstość bilirubiny według spektrofotometrii (2C lub 3);
- Ultradźwiękowe objawy choroby hemolitycznej;
- miano przeciwciał 1:32 lub więcej;
- patologia poprzedniej ciąży (patrz wskazania do amniopunkcji).
W krwi pępowinowej określa się grupę, Rhesus, hemoglobinę, czerwone krwinki, bilirubinę. Jeśli płód jest Rh ujemny, choroba hemolityczna jest niemożliwa. Dalsza obserwacja kobiety prowadzona jest jako zdrowa kobieta w ciąży.
Jeśli krew płodu jest Rh-dodatnia, ale zawartość hemoglobiny i hematokryt są w normie, po miesiącu wykonuje się powtórną kordocentezę. Przy złych analizach rozpoczyna się leczenie wewnątrzmaciczne.
Aby zdiagnozować głód tlenowy dziecka, wykonuje się powtórną kardiotokografię - badanie bicia serca.
Terapia
W łagodnych przypadkach leczenie ma na celu wzmocnienie naczyń łożyska, zapobieganie głodowi tlenowemu dziecka i utrzymanie ciąży. Kobieta jest umieszczona na specjalnym koncie, jej stan zdrowia jest stale monitorowany przez położnika-ginekologa.
Przepisywane są środki wzmacniające, witaminy, preparaty naczyniowe. W razie potrzeby stosuje się hormony chroniące rozwijający się płód (gestageny).
W przypadku zdiagnozowania choroby hemolitycznej rozpoczyna się leczenie konfliktu Rh podczas ciąży. Gdy życie dziecka jest zagrożone, wykonuje się transfuzję krwi domacicznej. Pozytywny wpływ tej procedury jest bardzo zauważalny:
- wzrasta poziom hemoglobiny i hematokrytu we krwi dziecka;
- zmniejsza prawdopodobieństwo najcięższej postaci choroby hemolitycznej - obrzęk;
- zapewnione jest zachowanie ciąży;
- przetoczenie przemytych erytrocytów osłabia odpowiedź immunologiczną organizmu matki i nasilenie konfliktu Rhesus.
Przed transfuzją domaciczną wykonuje się kordocentezę i analizuje zawartość hemoglobiny. Jeśli udało się określić grupę krwi płodu, to samo jest przetaczane. Jeśli takie określenie się nie powiedzie, stosuje się 1 grupę krwi Rh ujemną. W zależności od wieku ciążowego i parametrów laboratoryjnych określa się wymaganą objętość i powoli wstrzykuje do pępowiny. Następnie wykonaj kontrolne badanie krwi.
Ta procedura jest zwykle przeprowadzana w okresie dłuższym niż 22 tygodnie. W razie potrzeby transfuzję we wcześniejszym terminie można wstrzyknąć krew do jamy brzusznej płodu, ale skuteczność tej metody jest mniejsza.
Transfuzję wewnątrzmaciczną należy wykonywać w dobrze wyposażonym szpitalu. Może powodować różne komplikacje, aż do krwawienia i śmierci płodu. Dlatego zabieg przeprowadza się tylko wtedy, gdy ryzyko patologii dziecka z powodu choroby hemolitycznej przekracza prawdopodobieństwo powikłań. Wszelkie pytania na ten temat należy omówić z lekarzem.
Uważa się, że hematokryt w ciężkiej chorobie hemolitycznej zmniejsza się o 1% każdego dnia. Tak więc potrzeba drugiej procedury pojawia się po 2-3 tygodniach. Wielokrotne transfuzje w ciężkich przypadkach można wykonywać kilkakrotnie do 32-34 tygodnia, po czym następuje poród.
Można również zastosować plazmaferezę lub immunosorpcję. Są to metody oczyszczania krwi matki z przeciwciał anty-Rh za pomocą specjalnych filtrów, które wychwytują te immunoglobuliny. W rezultacie zmniejsza się stężenie IgG przeciwko czynnikowi Rh we krwi kobiety, zmniejsza się nasilenie konfliktu. Metody te związane są z detoksykacją pozaustrojową i wymagają nowoczesnego sprzętu oraz wykwalifikowanego personelu.
Taktyka porodu:
- w okresie powyżej 36 tygodni, przy przygotowanym kanale rodnym i łagodnym przebiegu choroby hemolitycznej możliwy jest poród naturalny;
- z ciężką postacią choroby lepiej jest przeprowadzić, aby uniknąć dodatkowego ryzyka dla dziecka.
Konsekwencje konfliktu Rh w czasie ciąży obejmują anemię, żółtaczkę płodu, obrzęk skóry i narządów wewnętrznych. Do leczenia stosuje się transfuzję krwi, osocza, erytrocytów, detoksykację, fototerapię. Karmienie piersią rozpoczyna się po poprawie stanu dziecka, zwykle 4-5 dni po urodzeniu. Przeciwciała zawarte w mleku matki nie przedostają się do krwiobiegu dziecka i nie są dla niego niebezpieczne.
Ostrzeżenie o niezgodności Rh
Zapobieganie konfliktowi Rh podczas ciąży obejmuje:
- transfuzja krwi tylko biorąc pod uwagę zgodność według grupy i czynnika Rh;
- zachowanie pierwszej ciąży u kobiety Rh-ujemnej;
- Profilaktyka Rh u pacjentki z ujemnym Rh po przerwaniu ciąży (poronienie, aborcja, poród);
- Profilaktyka Rh u kobiet w ciąży Rh-ujemnych bez objawów uczulenia.
Jeśli pacjentka jest Rh ujemna i nie doświadczyła jeszcze uczulenia, to znaczy nie miała kontaktu z czerwonymi krwinkami płodu, a zatem nie ma przeciwciał we krwi (na przykład podczas pierwszej ciąży), potrzebuje profilaktyki podawanie swoistych przeciwciał.
Immunoglobulina z ujemnym Rh w czasie ciąży jest specjalnym białkiem, które po dostaniu się do krwi kobiety wiąże jej przeciwciała, które mogą powstać w kontakcie z czerwonymi krwinkami Rh dodatnimi, to znaczy podczas uczulenia. Jeśli tak się nie stanie, wstrzyknięta immunoglobulina nie zadziała, ponieważ organizm pacjenta nie zacznie wytwarzać własnych IgM i IgG. Jeśli uczulenie nadal się pojawia, „szczepionka” z ujemnym Rh dezaktywuje matczyne przeciwciała, które są niebezpieczne dla płodu.
Jeśli podczas wstępnego oznaczania, a następnie przeciwciał nie pojawią się u kobiety, w 28. tygodniu z ujemnym Rh, wykonuje się „szczepienie”. Później erytrocyty płodowe mogą już przenikać do krwi matki i wywoływać odpowiedź immunologiczną, więc wprowadzenie immunoglobuliny w dłuższym okresie nie jest tak skuteczne.
Po 28 tygodniach, jeśli ojciec ma dodatni Rh (to znaczy, gdy istnieje możliwość konfliktu Rh), podaje się 300 μg specjalnie opracowanego leku, anty-Rh0 (D) -immunoglobuliny HyperROU S / D. Nie przenika przez łożysko i nie wpływa na płód. Wprowadzenie powtarza się po każdym zabiegu inwazyjnym (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki), a także w pierwszych 3 dniach (najlepiej w pierwszych 2 godzinach) po urodzeniu dziecka Rh dodatniego. Jeśli urodziło się dziecko z ujemnym Rh, nie ma zagrożenia uczuleniem matki iw tym przypadku nie podaje się immunoglobuliny.
Jeśli podczas porodu wykonano ręczne oddzielenie łożyska lub nastąpiło oderwanie, a także po cięciu cesarskim, dawkę leku zwiększa się do 600 mcg. Jest podawany domięśniowo.
W następnej ciąży, jeśli nie pojawiły się przeciwciała we krwi, powtarza się profilaktyczne podanie immunoglobuliny.
Immunoglobulina nie niszczy czerwonych krwinek płodu, jak czasem można odczytać. Nie jest skierowany przeciwko białku Rh, ale przeciwko białku matczynych przeciwciał anty-Rh. Z samym czynnikiem Rh, znajdującym się na powierzchni czerwonych krwinek, immunoglobulina profilaktyczna w żaden sposób nie reaguje.
Immunoglobulina profilaktyczna nie jest przeciwciałem przeciwko Rhesus. Po jego wprowadzeniu przeciwciała przeciwko Rh we krwi matki nie powinny pojawiać się, ponieważ ma to właśnie na celu zapobieganie ich wytwarzaniu. Na licznych stronach poświęconych temu tematowi wiele sprzecznych nieprofesjonalnych informacji. Wszelkie pytania dotyczące przeciwciał i profilaktycznej immunoglobuliny należy skonsultować z lekarzem.
Ujemny czynnik Rh w czasie ciąży nie jest wyrokiem dla kobiety. Nawet jeśli ma już uczulenie, a pierwsze dzieci urodziły się z ciężką chorobą hemolityczną, może urodzić zdrowe dziecko. Jest na to jeden warunek: ojciec dziecka musi być heterozygotą dla czynnika Rh, to znaczy mieć zestaw genów nie DD, ale Dd. W takim przypadku połowa jego plemników może dać dziecku ujemny Rh.
Aby rozpocząć taką ciążę, wymagane jest zapłodnienie in vitro. Po utworzeniu embrionów do implantacji w macicy wykorzystuje się tylko te, które odziedziczyły ujemny Rh po matce i ojcu. W tym przypadku konflikt Rh nie pojawia się, ciąża przebiega normalnie i rodzi się zdrowe dziecko.
Należy pamiętać o konieczności dokładnej diagnozy przed transfuzją krwi. Kobieta Rh-ujemna powinna być przetaczana tylko krwią Rh-ujemną, najlepiej z tej samej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się tabelę zgodności grup krwi:
Kobietom z pierwszą grupą krwi wolno przetaczać tylko to samo. Pacjenci z czwartej - krew dowolnej grupy. Jeśli występuje krew z grupy II lub III, zgodność należy wyjaśnić zgodnie z tabelą.
W żadnym wypadku nie należy rozszerzać pojęcia możliwości transfuzji krwi na zgodność małżeństwa! Osoby o dowolnej przynależności do grupy mogą mieć zdrowe dzieci, ponieważ czerwone krwinki matki i ojca nigdy nie mieszają się ze sobą. Konflikt między grupą krwi kobiety a jej dzieckiem jest również prawie niemożliwy.
Jeśli ojciec dziecka ma dodatni czynnik Rh, a matka ujemny czynnik Rh, należy zarejestrować się na czas, gdy zajdzie ciąża i postępować zgodnie ze wszystkimi zaleceniami lekarza:
- regularnie wykonuj analizę w celu określenia przeciwciał anty-Rhesus;
- czas na wykonanie USG płodu;
- jeśli we krwi nie występują przeciwciała, profilaktyczne podanie immunoglobuliny;
- wyrazić zgodę na te procedury, jeśli wymagana jest amniopunkcja lub kordocenteza.
Jeśli te warunki są spełnione podczas pierwszej i kolejnych ciąż, prawdopodobieństwo niezgodności Rh i choroby hemolitycznej jest znacznie zmniejszone.
Co oznacza pojęcie konfliktu Rh - jest to specjalne białko znajdujące się na powierzchni czerwonych krwinek. Mają go wszyscy ludzie, z wyjątkiem 15% mieszkańców planety. Dlatego większość z nich nazywana jest Rh-dodatnią, reszta - Rh-ujemną.
Czynnik Rh to immunologiczna jakość krwi, która w ogóle nie wpływa na zdrowie. Tylko krew Rh-dodatnia jest uważana za silniejszą.
Konflikt krwi między matką a dzieckiem w czasie ciąży
Po zetknięciu się ze sobą erytrocyty dodatnie i ujemne sklejają się. Proces ten praktycznie nie ma wpływu na krew Rh-dodatnią. U kobiet w ciąży z ujemnym Rh łożysko dziecka również będzie normalne. Zwłaszcza jeśli ojciec ma ten sam Rh.Konflikt Rh w czasie ciąży pojawia się, gdy u ojca zostanie stwierdzony dodatni Rh, wtedy najprawdopodobniej dziecko również będzie miało Rp+. W takim przypadku możliwy jest konflikt Rhesus.
Rp u dziecka można w bezpieczny sposób ustalić tylko w przybliżeniu, na podstawie współczynników rodziców.
Konflikt Rhesus występuje rzadko - tylko w 0,8% przypadków. Może to jednak mieć poważne konsekwencje. Czemu? Dziecko z dodatnim Rp dla matki z ujemną krwią jest poważnym niebezpieczeństwem. Aby sobie z tym poradzić, w kobiecym ciele zaczynają wytwarzać się przeciwciała, które reagują z czerwonymi krwinkami dziecka i niszczą je. To działanie nazywa się hemolizą. W przestrzeni między łożyskiem a macicą spotyka się krew matki i dziecka. I tutaj następuje wymiana: tlen i ważne składniki dostają się do krwi płodu, a produkty jego żywotnej aktywności dostają się do ciała matki. Jednocześnie część erytrocytów również zmienia miejsca, w wyniku czego dodatnie komórki płodu dostają się do krwi matki, jej erytrocyty, a co za tym idzie przeciwciała, do krwi dziecka.
Podczas drugiej ciąży wystąpienie konfliktu Rh jest znacznie bardziej prawdopodobne, ponieważ organizm kobiety, już w kontakcie z krwinkami Rh ujemnymi po raz drugi, zaczyna wytwarzać inne przeciwciała - IgG. Swobodnie dostają się do ciała dziecka przez łożysko. W rezultacie trwa tam hemoliza, w organizmie gromadzi się produkt rozpadu hemoglobiny, czyli toksyna bilirubina.
Tabela konfliktu Rh według grupy krwi podczas ciąży i dziedziczenia przez dziecko
| Ojciec | Matka | Dziecko | Prawdopodobieństwo konfliktu |
|---|---|---|---|
| 0 (1) | 0 (1) | 0 (1) | Nie |
| 0 (1) | (2) | 0 (1) lub A (2) | Nie |
| 0 (1) | W 3) | 0 (1) lub B (3) | Nie |
| 0 (1) | AB (4) | A (2) lub B (3) | Nie |
| (2) | 0 (1) | 0 (1) lub A (2) | 50% szans na konflikt |
| (2) | (2) | 0 (1) lub A (2) | Nie |
| (2) | W 3) | 25% szans na konflikt | |
| (2) | AB (4) | 0 (1) lub A (2) lub AB (4) | Nie |
| W 3) | 0 (1) | 0 (1) lub B (3) | 50% szans na konflikt |
| W 3) | (2) | dowolna 0 (1) lub A (2) lub B (3) lub AB (4) | 50% szans na konflikt |
| W 3) | W 3) | 0 (1) lub B (3) | Nie |
| W 3) | AB (4) | 0 (1) lub B (3) lub AB (4) | Nie |
| AB (4) | 0 (1) | A (2) lub B (3) | 100% szans na konflikt |
| AB (4) | (2) | 0 (1) lub A (2) lub AB (4) | 66% szans na konflikt |
| AB (4) | W 3) | 0 (1) lub B (3) lub AB (4) | 66% szans na konflikt |
| AB (4) | AB (4) | A (2) lub B (3) lub AB (4) | Nie |
Co to jest niebezpieczny konflikt Rhesus?
Płyn gromadzi się w narządach i jamach ciała dziecka, co zakłóca rozwój prawie wszystkich układów organizmu. Nawet po urodzeniu dziecka przeciwciała z krwi matki nadal działają w jego ciele przez pewien czas, co oznacza, że hemoliza trwa, w wyniku czego zaczyna się tak zwana choroba hemolityczna noworodka. Czasami dochodzi do poronienia z powodu konfliktu Rhesus. Zjawisko to jest często przyczyną poronienia.Objawy
Nie ma wyraźnych znaków. Przynajmniej dla matki. U płodu można je zobaczyć.Na USG można rozważyć nieprawidłowości u płodu - nagromadzony płyn w jamach, obrzęk; nienaturalna postawa płodu; brzuch jest powiększony, nogi rozstawione; podwójny kontur głowy; zmieniony rozmiar łożyska i średnica żyły pępowinowej.Istnieją trzy formy choroby: żółtaczkowa, obrzękowa, anemiczna.
Obrzęk jest najpoważniejszy i najbardziej niebezpieczny dla dziecka. Po porodzie często trafiają na intensywną opiekę. W postaci żółtaczkowej określa się ilość bilirubiny w płynie owodniowym. Postać anemiczna jest najłagodniejsza.
Jak ustalić obecność konfliktu Rhesus?
Test na przeciwciała jest jedną z metod określania obecności konfliktu Rh. Aby określić grupę ryzyka, robi się to również dla wszystkich kobiet w ciąży i ojców. Im wcześniej zostanie wykryta, tym więcej komplikacji obiecuje taka ciąża, ponieważ konflikt Rhesus się kumuluje. Uszkodzenie płodu: jak określić jego stopień?
Przede wszystkim od 18 tygodnia ciąży jest to USG. Lekarze zwracają uwagę na postawę dziecka, stan tkanek, łożysko itp.Za pomocą procedury dopplerometrii ocenia się czynność serca, określa się, z jaką prędkością przepływ krwi porusza się w naczyniach krwionośnych łożyska i dziecka.
Za pomocą CTG określa się stopień reaktywności układu sercowo-naczyniowego i obecność niedotlenienia.
Istnieją dwa inwazyjne sposoby oceny pozycji płodu. Amniocyntoza - po przekłuciu worka owodniowego i pobraniu płynu owodniowego do analizy. Pozwala to na ustawienie miary bilirubiny, a jednocześnie - bardzo dokładną ocenę stanu płodu.
Kordocentoza - przebicie pępowiny i pobranie krwi do analizy. Ta metoda jest jeszcze dokładniejsza. Z jego pomocą płód wykonuje się transfuzję krwi.
Podobnie jak amniopunkcja, ta metoda jest dość niebezpieczna. Prowadzi również do powikłań, powoduje ryzyko powstania krwiaka na pępowinie.
